脈絡膜の最新の画像検査CurrentStatusofChoroidalAnalysis川野浩輝＊園田祥三＊I脈絡膜の解剖と血流脈絡膜とは強膜と網膜の間に位置する厚さ0.1～0.3mmの血管と色素に富んだ黒褐色の膜で，眼球の内面の3/4の広い面積を覆っており，最内側のBruch膜（Bruchmembrane）とその外層の血管層からなる．Bruch膜は電子顕微鏡では5層に区別され，網膜側より網膜色素上皮細胞（retinalpigmentepithelium：RPE）の基底板，内側膠原線維層，弾性線維層，外側膠原線維層，毛細血管板内皮細胞の基底板からなり，網膜と脈絡膜の接着や物質代謝に関与し，外血液網膜柵としての重要な機能がある．加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）の前駆病変として知られているドルーゼンはBruch膜内の膠原線維層内に沈着していることが知られている．血管層はさらに内側から脈絡膜毛細血管板（chorio-capillaris）とSattlerlayer,Hallerlayerに分けられる1）．脈絡膜毛細血管板は，厚さ数μm，幅10～20数μmの扁平な有窓型の毛細血管が二次元的に密集した血管網で，栄養の運搬や，網膜で生じた熱を放熱するラジエーターとしての機能があるとされている．その外側の血管層のSattlerlayerとHallerlayerとの間に明確な境界はないが，一般的に大血管は強膜よりに，中等大血管は網膜よりに位置しており，血管層の容積は血流量によって変化している2）．近年は脈絡膜の血管面積や血流を定量的に評価しようという試みが数多くなされているが，この脈絡膜血管は眼動脈から分枝した短後毛様動脈から動脈血の供給を受け，一部，長後毛様動脈，前毛様動脈の反回枝からも供給を受けており，静脈血は赤道部にある過静脈から排出されている．脈絡膜の血流は眼血流量の70％以上を占めているが，とくに錐体細胞の密集している後極部の脈絡膜は動脈の占める割合が周辺部よりも大きく，血流が豊富である．赤道部の過静脈付近では巨大な脈絡膜静脈が集中しているが，水平径線上では脈絡膜動脈が占める割合が大きい．さらに周辺部では静脈が90％以上を占める3）．このように脈絡膜は動脈と静脈が複雑に入り組んだ血流の豊富な組織であり，さまざまな疾患の病態へ関与しているであろうことは想像にかたくない．しかし，検眼鏡的に評価しやすい網膜血管とは違い，脈絡膜はRPEの裏側にあるために観察がむずかしい組織であった．II脈絡膜の画像検査1.IAが主体であった脈絡膜の評価網脈絡膜血流評価の方法にはフルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）やインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocianinegreenangiography：IA）があり，それぞれおもに網膜，脈絡膜の評価に長年使用されてきた．IAは脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）や，ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalchoroidalvasculopathy：＊HirokiKawano&＊ShozoSonoda：鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学眼科学〔別刷請求先〕園田祥三：〒890-8520鹿児島市桜ヶ丘8-35-1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科感覚器病学眼科学0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（3）1641図1インドシアニングリーン蛍光眼底造影検査による特徴的な画像a：ポリープ状脈絡膜血管症．明瞭なネットワークとポリープ状病巣が確認できる．b：網膜内血管腫状増殖（RAP）．網膜血管とCNVの吻合が明らかである．8,9）．“Pachy”とは“厚い”という意味であるが，中でもCSCの特徴（異常に厚い脈絡膜，IAでの脈絡膜血管透過性亢進所見など）をもちながら，CSCにみられる漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）やFAでの明らかな漏出を示さないpachychoroidpig-mentepitheliopathyや，さらにこれらにCNVを生じたpachychoroidneovasculopathyが注目されている．欧米人のneovascularAMDでは高頻度に軟性ドルーゼンがみられ，ドルーゼンが病態に深く関与しているとされているが，アジア人のAMD，とくにPCV例では，ドルーゼンがなく，脈絡膜が厚く，CSCの既往をもつ例が少なくない．こういったアジア人に特有のAMDをpachychoroidneovasculopathyとして，欧米型のneo-vascularAMDと区別することで，両者の表現型の違いを説明できるのではないかと考えられつつある．また，遺伝学的にもpachychoroidneovasculopathyとneovas-cularAMDは異なっていることが示されており10），さらなる病態解明により，治療法の選択に影響するような鑑別となりうる可能性もある．3.厚みから2階調化による質的評価への移行その後，脈絡膜研究は徐々に質的な評価軸へと移行した．筆者らはOCTB-scan像において，脈絡膜は血管腔が黒っぽく，間質が白っぽく描出されることに注目し，2階調化の手法によって，脈絡膜血管腔とそれ以外の成分を分けて解析する方法を考案した11）．階調とは色の濃淡の変化のことで，通常のデジタル画像は256階調で表現されるが，これを白と黒に置き換えるのが2階調化である．この手法によって，脈絡膜の血管腔・間質を客観的に定量解析することが可能となった（図2）．筆者らはこの方法で健常眼，PCVに対するPDT前後，原田病に対するステロイド加療前後，網膜色素変性（retinitispigmentosa：RP）眼，CSC眼についての報告を行った．一般的に脈絡膜厚は加齢に伴って減少するが，脈絡膜面積においては，間質よりも管腔の減少が大きい12）．また，PCV患者にPDTを行うと脈絡膜厚が減少することは知られているが，減少率は間質よりも血管腔のほうが大きく，PDTがおもに脈絡膜血管に対して作用をしていることが再確認された11）．原田病ではステロイド大量療法後に脈絡膜厚が減少するが，間質の減少率が管腔よりも大きいことがわかり，脈絡膜内への細胞浸潤がステロイドにより改善するという病理学的検討と一致する結果となった13）．RPにおいては自発蛍光でauto.uorescentring（AFring）とよばれるドーナツ状の異常過蛍光がみられ，AFringの外側ではellipsoidzoneと外境界膜（externallimitingmembrane：ELM）が消失し，脈絡膜厚が薄くなっていることが知られている．このAFringの内側と外側で2階調化による構造解析を行うと，AFringの外側では内側に比べて，実質よりも管腔の割合が減少していることがわかった14）．これはAFringの外側ではRPEが障害されているために脈絡膜血管構造が維持できないという考察もでき，興味深い結果である（図3）．さらに筆者らは，この2階調化にBranchiniらが報告している15）脈絡膜の層別解析を加えての検討も行った．CSCでは脈絡厚が厚いことが知られているが，脈絡膜内層と外層の層別で検討すると，CSC眼では正常眼と比べ，脈絡膜内層では間質比率が拡大し，逆に外層では血管腔比率が拡大していた．CSCにPDTを行うと，脈絡膜厚は減少し正常対照群に近づくが，この際，脈絡膜内層は間質，外層は管腔面積が減少することで正常に近づくことがわかった16）．これはCSCにおける脈絡膜毛細管板レベルでの血管閉塞や脈絡膜大血管のうっ血が，（5）あたらしい眼科Vol.34，No.12，20171643図32階調化による網膜色素変性（RP）眼の脈絡膜の構造解析a：RPの自発蛍光ではCAFringとよばれるドーナツ状の異常過蛍光がみられる．Cb：AFringの外側ではCellipsoidzoneと外境界膜（ELM）が消失し，脈絡膜厚が薄くなっている．Cc：2階調化による解析でCAFringの外側の脈絡膜は，網膜色素上皮細胞（RPE）が比較的保たれているCAFringの内側に比べて，実質よりも管腔割合が低下していた．図42階調化による中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）眼の脈絡膜の構造解析左段は健常対照眼，中央段はCCSC罹患眼，右段はCCSC眼の僚眼．CSC眼でとくにCHallerlayerの拡張がみられる．図5ポリープ状脈絡膜血管症（PCV）症例のインドシアニングリーン蛍光眼底検査（IA）とOCTangiographyの所見の違いa：OCT水平スキャン像．doublelayersignとして示されるネットワーク血管から連なるポリープ状病巣を示す網膜色素上皮.離（PED）が確認できる．Cb：IA．明瞭なポリープ状病巣と淡く描出されるネットワーク血管が確認できる．c：OCTangiography．ネットワーク血管は高輝度かつ辺縁明瞭であるのに対し，ポリープ状病巣はやや輝度が低く描出される．C図6OCTangiographyで観察される脈絡膜a：通常，OCTangiographyにおいて，描出セグメントを脈絡膜に合わせると，脈絡膜血管は低輝度で描出されてしまう．Cb：脈絡膜が薄い強度近視眼において，描出セグメントを強膜側にずらすと，強膜がスクリーンの役割を果たしCprojectionartifactにより脈絡膜血管が高輝度として描出される．cd図7APachychoroidneo-vasculopathy（53歳，男性）．右眼．視力0.5．a：右眼眼底写真．中心窩近傍に網膜出血がある．Cb：OCT水平スキャン像．Dou-bleClayerCsingと，わずかに下液認める．Cc：OCTCangi-ography．明瞭な脈絡膜新生血管（CNV）が確認できる．Cd：インドシアニングリーン蛍光眼底検査（IA）．過蛍光領域あり脈絡膜血管透過性亢進を認める．C図7B図7Aの同一症例の左眼CSC．視力1.2a：左眼眼底写真．Cb：OCT水平スキャン像．中心窩付近に下液はないが黄斑の耳上側に漿液性網膜.離（SRD）を認める．Cc：フルオレセイン蛍光眼底検査（FA）（早期と後期）．SRDの部位は過蛍光点が時間経過とともに円形に拡大している．耳下側には網膜色素上皮細胞（RPE）萎縮（atrophicCtract）も観察できる．d：IA．散在する過蛍光領域あり脈絡膜血管透過性亢進を認める．はおもに脈絡膜深部の血流を反映すると考えられている．原田病の急性期には，MBRは低下しているが，ステロイド加療後に増加する24）．また，CSCの急性期はMBRが増加しており，SRDの消失に伴い低下することが示されている25）．前述のとおり，原田病においては急性期に脈絡膜内に炎症細胞浸潤があるためにCLSFGでは血流が低下していると推察される．また，CSCにおいては脈絡膜血管透過性亢進が病態の主体であると考えられており，LSFGもこれを支持する結果であった．これらの結果は，筆者らのC2階調化による研究結果とも合致しており，さまざまな機器や解析方法を組み合わせたmultimodalimagingにより，既存疾患の病態が新たに解明されつつある．CIII代表症例ここまでの検査などを組み合わせることが診断に有用であった代表症例を示す．53歳，男性．両眼のCHallerlayerを中心とした血管拡張のあるCpachychoroidがある．右眼は中心窩付近に網膜出血があり，OCTでは中心窩上方にわずかに下液を認め，CNVを示すCdoublelayerCsignがある．同部位はCOCTCangiographyで明瞭にCCNVが確認できる．IAでは過蛍光領域が散在し，脈絡膜血管透過性亢進所見を認める．左眼は黄斑耳上側に限局したCSRDを認める．同部位にはCFAで拡大する蛍光漏出点があり，さらにその下方のCatrophictractは網膜下液漏出の既往があったことをうかがわせる．IAでは右眼同様に脈絡膜血管透過性亢進が散在している．以上より右眼はCpachychoroidCneovasculopathy，左眼はCCSCと診断とした（図7）．両眼ともドルーゼンはなく，いわゆるCpachychoroidをベースとした病態が発症に関与していると考えられ，今後このようなケースを大規模で検討することで，日本人のCAMDの病態解明や，より適した治療法の選択につながるのではないかと期待される．おわりに脈絡膜の構造と血流，その検査法としてのIA，OCT，LSFGが脈絡膜研究にどのように影響を与え，変遷していったかについて述べた．従来評価困難とされ眼球の中の“enigma”であった脈絡膜はさまざまな手法で徐々に解明されつつある．近年，見直されつつあるCPDTもpachychoroidという概念と密接にかかわっており，今後も脈絡膜研究から目が離せない．文献1）猪俣孟：脈絡膜．目の組織・病理アトラス．p126-127，医学書院，20012）佐々由季生・畑快右：脈絡膜の血管構造と血流．大鹿哲郎（編）：眼科プラクティスC6眼科臨床に必要な解剖生理．p243-247，文光堂，20053）島田下佳明・米谷新：脈絡膜の血管構造と血流．大鹿哲郎（編）：眼科プラクティスC6眼科臨床に必要な解剖生理．p248-253，文光堂，20054）日本ポリープ状脈絡膜血管症研究会：ポリープ状脈絡膜血管症の診断基準．日眼会誌109：417-427,C20055）KoizumiCH,CYamagishiCT,CYamazakiCTCetCal：RelationshipCbetweenCclinicalCcharacteristicsCofCpolypoidalCchoroidalCvasculopathyCandCchoroidalCvascularChyperpermeability.CAmJOphthalmolC155：305-313,C20136）MarukoCI,CIidaCT,CSuganoCYCetCal：SubfovealCretinalCandCchoroidalCthicknessCafterCvertepor.nCphotodynamicCthera-pyCforCpolypoidalCchoroidalCvasculopathy.CAmCJCOphthal-mol151：594-603,C20117）SpaideCRF：EnhancedCdepthCimagingCopticalCcoherenceCtomographyCofCretinalCpigmentCepithelialCdetachmentCinCage-relatedCmacularCdegeneration.CAmCJCOphthalmolC147：644-652,C20098）WarrowCDJ,CHoangCQV,CFreundCKB：PachychoroidCpig-mentepitheliopathy.RetinaC33：1659-1672,C20139）PangCCE,CFreundCKB：PachychoroidCneovasculopathy.CRetinaC35：1-9,C201510）MiyakeM,OotoS,YamashiroKetal：Pachychoroidneo-vasculopathyCandCage-relatedCmacularCdegeneration.CSciCRepC5：16204,C201511）SonodaCS,CSakamotoCT,CYamashitaCTCetCal：ChoroidalCstructureinnormaleyesandafterphotodynamictherapydeterminedCbyCbinarizationCofCopticalCcoherenceCtomo-graphicimages.InvestOphthalmolVisSciC55：3893-3899,C201412）SonodaCS,CSakamotoCT,CYamashitaCTCetCal：LuminalCandCstromalareasofchoroiddeterminedbybinarizationmeth-odCofCopticalCcoherenceCtomographicCimages.CAmCJCOph-thalmol159：1123-31,C201513）KawanoH,SonodaS,YamashitaTetal：Relativechang-esinluminalandstromalareasofchoroiddeterminedbybinarizationCofCEDI-OCTCimagesCinCeyesCwithCVogt-Koy-anagi-HaradaCdiseaseCafterCtreatment.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC25：421-426,C201614）KawanoCH,CSonodaCS,CSaitoCSCetCal：ChoroidalCstructureCalteredCbyCdegenerationCofCretinaCinCeyesCwithCretinitisC1648あたらしい眼科Vol.34，No.12，2017（10）-
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脈絡膜の最新の画像検査
2017年12月31日 日曜日序説：脈絡膜疾患：ここまで解明できる！
2017年12月31日 日曜日脈絡膜疾患：ここまで解明できる！ChoroidalDisorders：NewInsightsandFuturePerspectives古泉英貴＊岡田アナベルあやめ＊＊脈絡膜は眼血流の80％以上を担っており，網膜色素上皮および網膜外層の恒常性維持に不可欠な組織である．一方，その血流の豊富さゆえ，さまざまな循環障害や炎症，血管新生の首座となり，それらはときに重篤な視機能障害を引き起こす．脈絡膜の画像診断は古くは超音波検査に始まり，その後インドアシアニングリーン蛍光眼底造影（IA）の登場により飛躍的に進歩した．いずれも現在でも有用な検査であることは間違いないが，超音波検査は解像度の点から難があり，IAは平面的な画像情報しか得られないことに加え，造影剤を用いるため頻回の検査は困難である．そのような理由から長年の間，脈絡膜は未知の部分が多い，いわばブラックボックスのような存在であった．脈絡膜研究の大きなブレークスルーとなったのは光干渉断層計（OCT）の技術革新，とりわけenhanceddepthimaging（EDI）-OCTや高侵達スウェプトソースOCTの登場により，脈絡膜断層像が臨床現場でも容易に観察可能になったことであろう．これらの手法を用いて多くの網脈絡膜疾患の病態研究が行われ，世界中から報告が相次いだ．当初は脈絡膜厚の評価が主であったが，近年は二階調化の手法を用いた質的解析や，脈絡膜血管の層別解析といった，脈絡膜内部構造に関する研究が精力的に行われるようになってきている．OCTangiographyは非侵襲的に網脈絡膜血管の構造評価，血流評価を可能とする装置であり，最近のホットトピックスの一つである．OCTをベースとした機器であり，深さ方向の情報を同時に有することから層別の解析が行えるのも有利な点である．レーザースペックルフローグラフィはわが国で開発された技術であり，血球のスペックル現象を利用して網脈絡膜の血行動態を非侵襲的に評価可能とする装置である．以前より存在していた機器であるが，近年脈絡膜研究が活発になるにつれて，とくに黄斑部における脈絡膜血流指標を客観的に数値化できることから最近注目されている．これらを含む複数の診断機器を組み合わせて病態を総合的に評価する“MultimodalImaging”という考え方が広く普及し，脈絡膜疾患のより深い理解にとどまらず，いくつかの新しい疾患概念も産み出されている．治療経過や予後に関連する脈絡膜所見も次々と報告され，これからの後眼部疾患診療は網膜のみならず，脈絡膜も同時に評価しながらマネージメントを行う時代が到来したといっても過言ではない．このように，急速に発展する脈絡膜研究の流れに取り残されないよう，現時点での最新情報を整理す＊HidekiKoizumi：琉球大学大学院医学研究科・医学専攻眼科学講座＊＊AnabelleAyameOkada：杏林大学医学部眼科学教室0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（1）1639
多局所網膜電図刺激装置（LE-4100）において適切な近見矯正レンズの選択が可能となる入力システムの改良
2017年11月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科34（11）：1629.1633，2017c多局所網膜電図刺激装置（LE-4100）において適切な近見矯正レンズの選択が可能となる入力システムの改良横山健治竹中丈二木内良明広島大学病院眼科ImprovementofMultifocalElectroretinogramStimulationDevice（LE-4100）EntrySystem,EnablingChoiceofAppropriateCorrectiveLensforNearVisionKenjiYokoyama,JojiTakenakaandYoshiakiKiuchiCDepartmentofOphthalmology,HiroshimaUniversityHospital目的：多局所網膜電図（multifocalelectroretinogram：mfERG）の安定した記録のためには適切な近見矯正が重要である．筆者らは，コンタクトレンズ電極（CL電極）が他覚的屈折度数に与える影響とCmfERGの波形に与える影響について検討し，CL電極装用による矯正効果は角膜曲率半径と強い相関があること，適切な近見矯正を行うことでmfERGの振幅は有意に大きくなることを報告した．今回症例数を増やして追加検証するとともに，簡便に適切な矯正レンズを選択できるようにCLE-4100（メイヨー）の解析ソフトウェアの改良を行った．対象および方法：対象は眼疾患を有しない健常成人C9名C15眼と，2014年C5月.2016年C2月に広島大学病院眼科を受診し，mfERGを測定したC47名87眼の計C102眼である．mfERG装置は，視覚誘発装置にはCLE-4000（トーメーコーポレーション）を，刺激装置にはLE-4100を使用した．裸眼の屈折値とCCL電極装用上の屈折値の差をCCL電極による度数変化とし，裸眼の角膜曲率半径との相関関係をCPearsonの相関係数を用いて検定した．結果：角膜曲率半径が大きいほど，CL電極装用時の近視化傾向は弱くなり，角膜曲率半径とCCL電極による度数変化には強い相関があった（r＝0.87,Cp＜0.01）．その結果をもとにCLE-4100の入力画面で，裸眼の他覚的屈折値と角膜曲率半径を入力するだけで，CL電極による屈折度数の変化を考慮した適切な推奨矯正レンズを選択できるように改良した．改良した新システムを使うと，測定の際の近見矯正レンズ度数を簡便に選択でき振幅は増大し，信頼性の高いCmfERGの結果を導き出すことができた．結論：新システムにより簡便に適切な近見矯正レンズを選択できるようになった．CPurpose：AppropriateCcorrectiveClensCforCnearCvisionCisCnecessaryCforCtheCstableCrecordingCofCmultifocalCelec-troretinograms（mfERG）.Weinvestigatedcontactlenselectrode（CLelectrode）e.ectsonobjectiverefractionandmultifocalelectroretinogram（mfERG）waveform.Therewassigni.cantcorrelationbetweenmeanofcornealradiusofcurvatureandCLelectrodecorrectione.ect.AmplitudeofmfERGwassigni.cantlyimprovedbysettingappro-priateCcorrectiveClensCforCnearCvision.CInCthisCstudy,CweCinspectedCmoreCcasesCandCimprovedCtheCLE-4100（Mayo）CanalysisCsoftware,CenablingCeasyCselectionCofCtheCappropriateCcorrectiveClensCforCnearCvision.CSubjectsandMeth-ods：Subjectswere15eyesof9normalsubjectswhohadnoophthalmicdiseasesand87eyesof47patientswhovisitedtheHiroshimaUniversityHospitalDepartmentofOphthalmologyandrecordedtheirmfERGbetweenMay2014CandCFebruaryC2016.CWeCusedCLE-4000（Tomey）asCvisionCevokedCdeviceCandCLE-4100CasCstimulator.CWeCde.nedCtheCdi.erencesCbetweenCnakedCeyeCrefractionCandCCLCelectrode-wearingCeyeCasCrefractiveCchangeCbyCCLCelectrode.WealsoexaminedcorrelationbetweencornealradiusofcurvatureandrefractivechangeusingthePear-soncorrelationcoe.cient.Result：LargercornealradiusofcurvatureshowedlessmyopiawhilewearingCLelec-trode.StrongcorrelationwasobservedbetweencornealradiusofcurvatureandrefractivechangebyCLelectrode（r＝0.87,p＜0.01）C.Onthebasisofthisstudy,weimprovedtheanalysissoftwareoftheLE-4100,enablingchoiceofCappropriateCcorrectiveClens,CconsideredCaCchangeCofCtheCrefractionCbyCCLCelectrodeCjustCtoCinputCtheCobjectiveCrefractionClevelCofCtheCnakedCeyeCandCtheClevelCofCcornealCradiusCofCcurvature.CWeCareCableCtoCeasilyCchooseCtheC〔別刷請求先〕横山健治：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学病院眼科Reprintrequests：KenjiYokoyama,DepartmentofOphthalmology,HiroshimaUniversityHospital,Kasumi1-2-3,Minami-ku,HiroshimaCity734-8551,JAPANappropriatecorrectivelensfornearvisionandobtainamuchmorereliableresultusingthisnewsystem.Conclu-sion：Weareabletoeasilychoosetheappropriatecorrectivelensfornearvision,usingthisnewsystem.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（11）：1629.1633,C2017〕Keywords：多局所網膜電図，コンタクトレンズ電極，LE-4000，LE-4100．multifocalelectroretinogram,contactlenselectrode,LE-4000,LE-4100.Cはじめに多局所網膜電図（multifocalCelectroretinogram：mfERG）は，後極部網膜における障害の範囲，程度が定量的に測定可能であり，網膜の他覚的機能検査として有用であることがわかっている1.5）．筆者らは過去に，測定に使用するコンタクトレンズ電極（CL電極）が他覚的屈折度数に与える影響とmfERGの波形に与える影響について検討した．そして，CL電極装用による矯正効果は角膜曲率半径と強い相関があること，適切な近見矯正を行うことで，mfERGの振幅は有意に大きくなること，またCmfERGの安定した記録のためには適切な近見矯正が重要であることを報告した6）．今回症例数を増やして追加検証するとともに，簡便に適切な矯正レンズを選択できるようにCLE-4100の解析ソフトウェアの改良を行った．CI対象および方法対象は，健常者C9名C15眼（男性C3名，女性C6名，32.8C±7.5歳，平均C±標準偏差）と，2014年C5月.2016年C2月に広島大学病院眼科を受診し，錐体杆体ジストロフィやCoccultmacularCdystrophyなどの遺伝性黄斑疾患疑いのためにmfERGを測定した47名87眼（男性26名，女性21名，C45.9±19.4歳）の計C56名C102眼である．疾患の内訳は，黄斑ジストロフィC42眼，ぶどう膜炎C6眼，視神経炎C5眼，緑内障C4眼，網膜色素変性症C3眼，網膜動脈分枝閉塞症C2眼，屈折値の差＝（裸眼－CL電極）矯正効果（D）2.000.00－2.00－4.00－6.00－8.007.207.407.607.808.008.208.408.60角膜曲率半径の平均（mm）図1角膜曲率半径の平均値とCL電極装用による度数変化の相関関係度数変化＝裸眼等価球面度数C.CL電極装用上等価球面度数とする．角膜曲率半径の平均値とCCL電極装用による度数変化には，有意な正の相関が認められた（r＝0.87，p＜0.01）．その他C25眼であった．方法は，トロピカミドC0.5％・フェニレフリン塩酸塩C0.5％（サンドールCPCR）で散瞳した後，オートレフケラトメータKR-800（トプコン）で裸眼の屈折値と，CL電極CEC-103装用上の屈折値を測定した．なお，CL電極の角膜部曲率半径はC8.00mmである．mfERGの測定は，測定装置であるLE-4000と刺激装置であるCLE-4100を用い行った．また，CL電極にはCEC-103（メイヨー）を用いた．CL電極による屈折度数の変化は，裸眼の等価球面度数とCL電極装用上の等価球面度数の差を度数変化とし，裸眼の角膜強主経線と弱主経線の曲率半径の平均値との相関関係をPearsonの相関係数を用い検定した．なお，本研究はヘルシンキ宣言の理念に則り，個人情報保護法および関連する指針に準拠し対象者の自由意思による同意を得た．CII結果今回の研究においても，角膜曲率半径とCCL電極装用による度数変化には有意な正の相関があった（r＝0.87,Cp＜0.01,図1）．この相関が有意で強いことと，CL電極上から屈折度数を測定するのが煩雑であるため，裸眼の屈折度数と曲率半径を入力するだけで推奨近見矯正レンズを表示できるように入力システムの改良を行った．新しく改良された新システムの入力画面（図2）では以前の入力画面になかった裸眼の他覚的屈折度数，曲率半径，使用電極サイズを入力する項目があり，値を入力することで推奨矯正レンズ値が表示されるようになった．推奨矯正レンズの算出法について説明する．CL電極による度数変化CDadj（D）は，今回のデータの近似直線を利用して求められる．つまり，Dadj＝5.8309×角膜曲率半径の平均値.48.232（D）である．被検者の等価球面度数CDeqv（D）を入力された他覚的屈折度数から計算する．Deqv＝球面度数＋円柱度数/2（D）．検査距離がC164.135Cmmであることから，正視（0D）の場合に使用するレンズをC6.092546Dとする．ここから推奨矯正レンズCDrecm（D）をつぎの式を用いて計算する．Drecm＝Deqv＋6.092546-Dadj（D）．Drecmの度数にもっとも近くて，実在する矯正レンズを選択する．この新システムを使用して強度近視のC28歳，女性，健常者のCmfERGを測定した（症例1）．CL電極装用による度数C図2LE-4100の新システムの入力画面裸眼の他覚的屈折度数，ケラト値，使用電極サイズを入力することで自動で推奨矯正レンズ値を表示できるようになった．【従来の方法】【新システム】図3症例1（強度近視，28歳，健常者）の新旧システムで測定したmfERGの結果新システムで中心部の反応が向上している．【従来の方法】【新システム】図4症例2（中程度乱視，51歳，健常者）の新旧システムで測定したmfERGの結果新システムで中心部の反応が向上し，全波形表示においても全体的に向上している．変化は，裸眼の他覚的屈折度数のC.7.25DCcyl.0.75DCAx150°からCCL電極装用後はC.2.75DCcyl.0.50DCAx73°へと大きな度数変化があった．また従来の方法と，新システムで測定した結果をみると（図3），中心の陽性波振幅は従来の方法でC60.49CnV/degC2，新システムでC75.59CnV/degC2となり，新システムで上昇した．つぎに中程度乱視があるC51歳，女性，健常者のCmfERGを測定した（症例2）．CL電極装用による度数変化は，裸眼の他覚的屈折度数の.6.50DCcyl.2.50DCAx173°からCCL電極装用後は.3.00DCcyl.0.25DCAx84°へと大きく，乱視度数もCCL電極が角膜乱視を打ち消すことから，大きく減少した．また，従来の方法と，新システムで測定した結果をみると（図4），中心の陽性波振幅は従来の方法でC22.35nV/Cdeg2，新システムでC40.01CnV/degC2となり，新システムで上昇した．また，全体の陽性波振幅も新システムで上昇した．CIII考按今回の研究においても，CL電極の矯正効果と角膜曲率半径の相関が強いことを確認した．裸眼の角膜曲率半径の平均値と，CL電極の角膜部曲率半径であるC8.00Cmmとの差が大きいほど，裸眼の屈折値とCCL電極装用上の屈折値との度数変化が大きかった．その理由として，CL電極と角膜との間の涙液や角膜保護剤が涙液レンズの役割を果たし，CL電極による屈折矯正効果が大きく現れたのではないかと考えた．近藤7）は刺激画面の像が不鮮明な状態で記録を行うと，刺激に対応した網膜からの反応が低下することが予想されると述べている．また，森ら8）はレンズに貼付することができる，不透明な薄い膜である眼鏡箔で健常者の視力を低下させてmfERGを記録した結果，中心部の振幅の低下が認められたと報告している．筆者ら6）は前回の研究でCCL電極による屈折度数の変化は，測定時の適切な矯正レンズ度数の選択に誤差を与え，とくに中心部のCmfERGの波形にも影響を与えると報告した．mfERGのもう一つの代表的な記録装置であるCVERIS（visualevokedresponseimagingsystem,Electro-Diagnos-ticImaging）はオプションにより刺激装置に取り付けるレフラクター・カメラにより屈折矯正を行うことができる9.11）．このリフラクター・カメラは屈折矯正用のレンズと被験者の固視監視用のCTVカメラで構成され，本体側面のダイアルを調節することで屈折矯正が可能であり，屈折矯正用の球面レンズを必要としない．小片ら12）はレフラクター・カメラの使用時と非使用時でCmfERGの振幅を比較した結果，レフラクター・カメラ使用時に中心部からの反応が有意に増大したと報告している．これまでCLE-4100には適切な近見矯正装置が装備されておらず，裸眼の屈折値から検者が算出した近用レンズをレンズホルダークリップに装着，矯正して測定13）しなければならなかった．したがって，今まではCLE-4100の測定において，CL電極による度数変化により近見矯正レンズ度数に誤差が生じて指標が不鮮明になり，正しい検査結果が得られない可能性もあったと考えられる．今回の研究結果をもとにCLE-4100の入力画面で，裸眼の他覚的屈折値と角膜曲率半径を入力するだけで，CL電極による屈折度数の変化を考慮した適切な推奨矯正レンズを選択できるように改良した．改良した新システムを使用することにより，測定の際の近見矯正レンズを簡便に選択でき，信頼性の高いCmfERGの結果を導き出すことができると考える．本論文の要旨は第C64回日本臨床視覚電気生理学会にて発表した．文献1）近藤峰生：多局所網膜電図の基礎と臨床応用について教えてください．あたらしい眼科19（臨増）：28-33,C20022）大黒浩，高谷匡雄，三浦道子ほか：多局所CERG（網膜電図）の信頼性についての検討．あたらしい眼科C14：277-279,C19973）堀口正之：多局所網膜電図（MultifocalCERG）の臨床応用．臨眼51：1764-1768,C19974）近藤峰生，三宅養三，堀口正之ほか：正常者における多局所網膜電図の応答密度の検討．日眼会誌C100：810-816,C19965）近藤峰生，三宅養三，堀口正之ほか：多局所CERG．眼紀C46：469-477,C19956）横山健治，近間泰一郎，木内良明：多局所網膜電図波形に対するコンタクトレンズ電極が及ぼす影響．日本視能訓練士協会誌45：315-321,C20167）近藤峰生：4多局所CERGを臨床に生かす．どうとる？どう読む？ERG（山本修一ほか編），p58-61，メジカルビュー社，20048）森敏郎，加藤千晶，中島理子ほか：多局所網膜電図の応答と視力の相関．臨眼51：485-488,C19979）堀口正之：多局所網膜電図．眼科プラクティスC2（樋田哲夫編），p179-183，文光堂，200510）川端秀仁，村山耕一郎，安達恵美子：近視眼における多局所網膜電図第C1報．眼紀C47：509-513,C199611）島田佳明：多局所ERG．眼科56：983-988,C201412）小片一葉，林昌宣，山本修一：屈折矯正・固視監視装置が多局所網膜電図に及ぼす影響．あたらしい眼科C20：420-422,C200313）島田佳明：最新の多局所CERG記録装置の有用性について教えてください．あたらしい眼科27（臨増）：113-116,C2010＊＊＊
漿液性網膜剝離および網膜細動脈瘤を認めたサルコイドーシスの3症例
2017年11月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科34（11）：1625.1628，2017c漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を認めたサルコイドーシスの3症例坂井摩耶＊1大野新一郎＊1江内田寛＊1沖波聡＊2＊1佐賀大学医学部眼科学講座＊2倉敷中央病院眼科CSerousRetinalDetachmentandRetinalMacroaneurysminThreeCasesofSarcoidosisMayaSakai1）,ShinichirouOono1）,HiroshiEnaida1）andSatoshiOkinami2）1）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital目的：漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を認めたサルコイドーシスC3症例の報告．症例：症例C1はC68歳，女性．ぶどう膜炎と漿液性網膜.離を生じ紹介受診．テント状周辺虹彩前癒着（PAS），数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，網膜細動脈瘤を認め，サルコイドーシスと診断．トリアムシノロンCTenon.下注射（STTA）を施行し，漿液性網膜.離は改善した．症例C2はC63歳，女性．網膜細動脈瘤，漿液性網膜.離が出現し，その後CPAS，数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎を認め紹介受診．サルコイドーシスの診断でCSTTA，プレドニゾロン内服を施行し，漿液性網膜.離は改善した．症例C3はC81歳，女性．右眼瞼下垂の精査で紹介受診．隅角結節，網膜動静脈炎，漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤を認めた．サルコイドーシスの診断で，ステロイド点眼にて改善傾向である．結論：漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を伴うぶどう膜炎をみた場合，サルコイドーシスも鑑別にあげる必要がある．CWeCreportC3CcasesCofCsarcoidosisCwithCserousCretinalCdetachmentCandCretinalCmacroaneurysm.CCaseC1,CaC68-year-oldfemale,wasreferredtousforserousretinaldetachmentwithuveitis.Shehadtent-shapedperipheralanteriorsynechia（PAS）C,vitreousopacities,retinalvasculitisandretinalmacroaneurysm.Serousretinaldetachmentimprovedaftersub-Tenoninjectionoftriamcinoloneacetonide（STTA）C.Case2,a63-year-oldfemale,wasreferredtoCusCforCuveitisCwithCPAS,CvitreousCopacitiesCandCretinalCvasculitis,CinCadditionCtoCretinalCmacroaneurysmCandCserousretinaldetachment.STTAandoralprednisoloneresultedinimprovementoftheserousretinaldetachment.CaseC3,CanC81-year-oldCfemaleCreferredCtoCusCforCinvestigationCofCblepharoptosis,CturnedCoutCtoChaveCuveitisCwithCtrabecularmeshworknodules,retinalvasculitis,serousretinaldetachmentandretinalmacroaneurysm.SkinbiopsydemonstratedCsarcoidosis.CIntraocularCin.ammationCimprovedCwithCbetamethasoneCeyedrops.CUveitisCwithCserousCretinaldetachmentandretinalmacroaneurysmmaybecausedbysarcoidosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（11）：1625.1628,C2017〕Keywords：サルコイドーシス，漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤．sarcoidosis,serousretinaldetachment,retinalmacroaneurysm.Cはじめにサルコイドーシスは非乾酪性類上皮細胞肉芽腫病変であり，多臓器に症状を呈する疾患である1）．眼所見として汎ぶどう膜炎を認めるが，漿液性網膜.離や網膜細動脈瘤を合併するのはまれである2,3）．今回，筆者らは，漿液性網膜.離および網膜細動脈瘤を同時に認めたサルコイドーシスのC3例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕68歳，女性．主訴：両眼霧視．既往歴：高血圧，上室性期外収縮．現病歴：2010年C3月に両眼ぶどう膜炎と診断され，ベタメタゾン点眼で加療されていたが，2013年C2月に左眼漿液〔別刷請求先〕坂井摩耶：〒849-8501佐賀市鍋島C5-1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MayaSakai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1,Nabeshima,Saga849-8501,JAPAN図1症例1の初診時所見上：左眼眼底写真，フルオレセイン蛍光眼底造影：網膜細動脈瘤（.）を認めた．下：OCT．黄斑部に漿液性網膜.離（.）を認めた．性網膜.離を認めたため，同年C3月に佐賀大学医学部附属病院（以下，当院）紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼C0.7（矯正不能），左眼C0.3（矯正不能）．眼圧は右眼C15CmmHg，左眼C16CmmHg．前眼部は両眼毛様充血，微細角膜後面沈着物，前房内Ccell（＋），フレア（＋），隅角に周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorCsyn-echia：PAS）を認めた．隅角は狭隅角であった．眼底は両眼数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，網膜細動脈瘤，周辺部の網脈絡膜滲出物，左眼黄斑部に漿液性網膜.離を認めた（図1）．フルオレセイン蛍光眼底造影では早期相で網膜細動脈瘤からの漏出と脈絡膜の充盈遅延を認めた．全身検査所見：ツベルクリン反応陰性，胸部単純CX線検査および胸部CCTで肺門リンパ節腫脹（BHL），気管支鏡肺生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた．経過：サルコイドーシスと診断し，両眼にベタメタゾン点眼を継続しながら，まず左眼にトリアムシノロンCTenon.下注射（sub-tenonCinjectionCofCtriamcinoloneCacetonide：STTA）20Cmgを施行したところ，2カ月後には漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤は消失した．2013年C6月に眼圧が右眼22CmmHg，左眼C26CmmHgと上昇したため，ドルゾラミド点眼，ブナゾシン点眼を追加した．ぶどう膜炎は鎮静化していたため，狭隅角による影響も考え，2013年C9月に左眼超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術，2013年C12月に右眼超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した．術後に両眼とも前部ぶどう膜炎，網膜静脈炎が再燃したため，両眼にCSTTA20mgを施行し，プレドニゾロン（以下，PSL）内服をC20Cmgより開始した．PSLを漸減しながら経過観察し，ぶどう膜炎が沈静化したため，2014年C5月にCPSL内服を中止したところ，2015年C7月に今度は右眼漿液性網膜.離を生じた．右眼にCSTTA20Cmgを施行し，2015年C9図2症例2の初診時所見上：左眼眼底写真とフルオレセイン蛍光眼底造影．網膜細動脈瘤（.）と耳下側に網脈絡膜滲出物（→）を認めた．下：OCT．黄斑部と耳下側周辺部に漿液性網膜.離（.）を認めた．月には漿液性網膜.離は消失したが，ステロイドによる眼圧上昇をきたし，ビマトプロスト点眼，ブリンゾラミド/チモロール点眼，ブリモニジン点眼，リパスジル点眼で眼圧コントロールが不可能となったために右眼線維柱帯切開術を施行した．現在はC0.1％フルオロメトロン点眼のみでぶどう膜炎および漿液性網膜.離は沈静化し，眼圧も下降している．〔症例2〕63歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：脂質異常症，大動脈石灰化．現病歴：2015年C8月に近医で左眼漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤を指摘された．そのC4日後に初めて汎ぶどう膜炎と診断され，当院紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼C1.2（矯正不能），左眼C0.2（矯正不能）．眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C13CmmHg．前眼部は左眼微細角膜後面沈着物，前房内Ccell（2＋），フレア（＋），隅角にCPAS，隅角結節を認めた．眼底は左眼に数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，網膜細動脈瘤，黄斑部に漿液性網膜.離，耳下側周辺部に滲出性病変を認めた（図2）．フルオレセイン蛍光眼底造影では，網膜細動脈瘤および滲出性病変からの漏出および脈絡膜の充盈遅延を認めた．全身検査所見：ツベルクリン反応陰性，胸部単純CX線検査および胸部CCTでCBHLを認めた．経過：気管支鏡肺生検では肉芽腫は指摘できなかったものの，気管支肺胞洗浄でCCD4/CD8比がC6.23と高値であり，サルコイドーシスと臨床診断した．左眼ベタメタゾン点眼を開始し，2015年C9月にCSTTA20Cmgを施行したものの，ぶどう膜炎の改善に乏しかったため，2015年C11月よりCPSL30mg内服を開始した．治療を開始してC5カ月後には漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤はともに消退し，網膜動静脈炎も鎮静化したものの，黄斑上膜の出現を認めている．〔症例3〕81歳，女性．主訴：右眼瞼下垂．既往歴：脳血管CParkinson症候群，高血圧．現病歴：2015年C10月に右眼瞼下垂を自覚した．近医で精査を受けるも原因不明であったため，同年C11月に当院紹介となった．初診時眼所見：視力は右眼C0.4（0.6C×.1.00D），左眼C0.15（0.2×＋1.00D）．眼圧は右眼C12mmHg，左眼C13mmHg．眼位，眼球運動，対光反応は異常なく，右眼瞼下垂を認めた．前眼部は両眼に前房内Ccell（2＋），フレア（＋），隅角にPAS，隅角結節を認めた．眼底は両眼に数珠状硝子体混濁，網膜動静脈炎，黄斑部に漿液性網膜.離を認め，右眼には網膜細動脈瘤，周辺部の網脈絡膜滲出物を認めた（図3）．フルオレセイン蛍光眼底造影では網膜細動脈瘤，周辺部の網脈絡膜滲出物からの漏出を認めた．全身検査所見：ツベルクリン反応陰性，胸部単純CX線検査および胸部CCTでCBHL，皮膚生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めた．経過：神経サルコイドーシスによる右眼瞼下垂と判断し，両眼にベタメタゾン点眼を開始した．ぶどう膜炎の診断は今回が初めてであった．点眼のみで眼瞼下垂は改善し，硝子体混濁，網膜動静脈炎および漿液性網膜.離，網膜細動脈瘤は消退傾向にある．CII考按一般的にサルコイドーシスは非乾酪壊死性の肉芽腫性病変を全身に生じる原因不明の慢性炎症である．眼所見として肉芽腫性ぶどう膜炎が生じ，前部ぶどう膜炎，角膜後面沈着物，隅角・虹彩結節，PAS，数珠状硝子体混濁，網脈絡膜滲出物，網膜静脈周囲炎が特徴的な所見である4）．今回の症例は通常の所見とは異なり，網膜細動脈瘤と漿液性網膜.離を伴っていた．症例C1とC3は組織診断群，症例C2は臨床診断群の基準からサルコイドーシスと診断した．網膜細動脈瘤は一般的にC60歳以上の高血圧や動脈硬化性疾患を有する女性に好発するが5），サルコイドーシスへの合併頻度はC2.3.8.8％と少ない6）．Yokoiらはサルコイドーシスに合併する網膜細動脈瘤は両眼性，多発性が多く，7例中6例は発症からC3年以上経過した慢性期に合併していたが，1例ではぶどう膜炎の初発時から認めたと報告している6）．また，Yamanakaらは網膜細動脈瘤を認めたぶどう膜炎C14例中C5例（35.7％）が周辺部の網脈絡膜滲出物を伴うサルコイドーシスであったとしている7）．筆者らの症例はすべて片眼性で，症例C3以外は単発性の病変であった．また，すべて急性期のサルコイドーシスに合併し，症例C1とC3では周辺部の網脈絡膜滲出物を伴っていた．通常，網膜細動脈瘤は高血圧などによる慢性的な血管壁の透過性亢進，内皮障害が生じて形成されるが，非常に強い炎症が生じた際には短期間に血管壁が障害され動脈瘤が生じると考えられる．また，サルコイドーシスに合併する網膜細動脈瘤には心疾患の有無も関連しているとの報告もあり8），もともと血管の脆弱性が関与しているとも考えられる．今回の症例はすべて動脈硬化性疾患図3症例3の初診時所見上：右眼眼底写真．網膜細動脈瘤（.）を認めた．中，下：OCT．両眼の黄斑部に漿液性網膜.離（.）を認めた．表1各症例のまとめ症例年齢（歳）性別高血圧心疾患網膜細動脈瘤の合併眼（数）漿液性網膜.離の合併眼C1C68女性＋＋（心室期外収縮）左眼（1）両眼C2C63女性C.＋（大動脈石灰化）左眼（1）左眼C3C81女性＋.右眼（2）両眼や心疾患を伴うC60歳以上の女性であり，網膜細動脈瘤を好発しやすい特徴を備えているが，ステロイド加療によって消失していることから，炎症が関連した病態と推測される．網膜細動脈瘤は自然消退するものも報告されており7），今回のようにレーザー光凝固は施行せずに経過観察でよいと考える．さらに，今回の症例では漿液性網膜.離も合併していた．活動期のサルコイドーシスに漿液性網膜.離を合併した過去の報告では，ステロイドの関与や脈絡膜肉芽腫に伴うものがあるが9,10），今回の症例はすべてステロイドの全身投与歴はなく，光干渉断層計では脈絡膜肉芽腫は認めていない．また，網膜細動脈瘤との連続も明らかではなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査で漏出のあった部位へ網膜レーザー光凝固術を施行して漿液性網膜.離の改善を得た症例もあるが3），今回の症例では漏出部位は認めなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査では症例C1，2において脈絡膜の充盈遅延があり，活動性のぶどう膜炎によって脈絡膜循環障害，網膜色素上皮の障害を生じて漿液性網膜.離を生じたと考えられる．網膜細動脈瘤，漿液性網膜.離を合併するぶどう膜炎をみた場合にサルコイドーシスの可能性も考慮する必要があり，今後の症例の蓄積でさらに病態の理解を深める必要がある．文献1）石原麻美：サルコイドーシス．眼科臨床エキスパート所見から考えるぶどう膜炎（園田康平，後藤浩編）．p127-133，医学書院，20132）大谷壮志，後藤浩，坂井潤一ほか：網膜細動脈瘤を合併したサルコイドーシスのC4例．臨眼C57：989-992,C20033）清武良子，沖波聡，石川慎一郎ほか：漿液性網膜.離を認めたサルコイドーシスのC2症例．眼科C54：1071-1076,C20124）望月學：サルコイドーシスに伴うぶどう膜炎の診断と治療．日サ会誌C24：11-19,C20045）RabbMF,GaglianoDA,TeskeMP：Retinalarterialmac-roaneurysms.SurvOphthalmolC33：73-96,C19886）YokoiK,OshitaM,GotoH：Retinalmacroaneurysmasso-ciatedwithocularsarcoidosis.JpnJOphthalmolC54：392-395,C20107）YamanakaE,OhguroA,KubotaAetal：Featuresofreti-nalarterialmacroaneurysmsinpatientswithuveitis.BrJOphthalmolC88：884-886,C20048）RothovaCA,CLardenoyeCC：ArterialCmacroaneurysmsCinCperipheralCmultifocalCchorioretinitisCassociatedCwithCsar-coidosis.OphthalmologyC105：1393-1397,C19989）WattsCPO,CMantryCS,CAustinCM：SerousCretinalCdetach-mentCatCtheCmaculaCinCsarcoidosis.CAmCJCOphthalmolC129：262-264,C200010）ModiCYS,CEpsteinCA,CBhaleeyaCS：MultimodalCimagingCofCsarcoidCchoroidalCgranulomas.CJCOphthalCIn.ammCInfectC3：58-61,C2013＊＊＊
非典型的な経過をたどった原田病と考えられた1例
2017年11月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科34（11）：1622.1624，2017c非典型的な経過をたどった原田病と考えられた1例多田篤史西村智治町田繁樹獨協医科大学越谷病院眼科CAtypicalCaseofVogt-Koyanagi-HaradaSyndromewithSpontaneousResolutionAtsushiTada,TomoharuNishimuraandShigekiMachidaCDepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversityKoshigayaHospital目的：漿液性網膜.離（SRD）と脈絡膜の肥厚が認められたが，Vogt-小柳-原田病（原田病）の診断に至らず，経過観察した症例を報告する．症例：症例はC29歳女性で出産後C8カ月の授乳婦である．1カ月前からの視力低下を主訴に紹介受診した．眼外症状なし．初診時の矯正視力は両眼C1.0で，光干渉断層計（OCT）では，両黄斑部のCSRDおよび脈絡膜肥厚が認められた．蛍光眼底造影では本症の典型的所見はみられなかった．原田病を疑ったが，授乳婦であったため，ステロイド全身投与は行わず厳重に経過観察した．SRDおよび脈絡膜肥厚は，それぞれ初診からC1およびC2カ月で消失した．自覚症状は改善したが，夕焼け状眼底を呈した．初診からC17カ月まで炎症の再燃はなく経過した．結論：本症例は，経過観察中に脈絡膜肥厚の改善および夕焼け状眼底が観察されたことから，軽症で非典型的な原田病と考えられ，ステロイド治療なしでも寛解が得られた．CPurpose：WeobservedacaseinwhichVogt-Koyanagi-HaradaSyndrome（Harada’sdisease）washighlysus-pectedCbecauseCofCtheCpresenceCofCbilateralCmacularCdetachmentCandCchoroidalCthickening.CCasereport：A29-year-oldfemalevisiteduscomplainingofblurredvisioninbotheyes.Shehadserousretinaldetachmentsandchoroidalthickeningthatdidnotshowtypicalangiographic.ndings.AlthoughHarada’sdiseasewassuspected,shewasCobservedCwithoutCsystemicCadministrationCofCcorticosteroidsCbecauseCsheCwasClactating.CTheCserousCretinalCdetachmentsandchoroidalthickeningdisappeared1and2monthsaftertheinitialvisit,respectively.Sunsetfundidevelopedwithoutleavingintraocularin.ammatorychangesonthefollowingvisits,until17months.Conclusions：CSinceimprovementofchoroidalthickeninganddevelopmentofsunsetfundiwereseenduringobservation,shewasdiagnosedashavingHarada’sdisease.TherecanbecasesofHarada’sdiseasewithmildin.ammationinwhichsys-temicadministrationofhigh-dosecorticosteroidsmaynotbenecessary.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（11）：1622.1624,C2017〕Keywords：Vogt-小柳-原田病，漿液性網膜.離，脈絡膜肥厚，夕焼け状眼底，授乳婦．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,serousretinaldetachment,choroidalthickening,sunsetfundus,lactating.CはじめにVogt-小柳-原田病（以下，原田病）は，全身のメラノサイトに対する自己免疫反応による汎ぶどう膜炎である．症状は，前駆期に感冒様症状が多く，眼外症状では，耳鳴り，難聴，頭皮違和感などが認められる．急性期所見では，肉芽腫性の前眼部炎症，毛様体の浮腫と脈絡膜.離による浅前房，両眼性の胞状・多房性の漿液性網膜.離および視神経乳頭の浮腫がみられ，回復期の所見として，夕焼け状眼底および眼底周辺部の斑状網脈絡膜萎縮病巣などがあげられる1）．治療としてはステロイド大量投与あるいはステロイドパルス療法が行われ，治療後の視機能は良好である．今回筆者らは，両側の漿液性網膜.離と脈絡膜の肥厚が認められたが，典型的な造影所見を呈さず，軽症の原田病と考えられた一例を経験した．授乳婦であったため，ステロイド全身投与を行わず経過観察したところ，夕焼け状眼底を呈して治癒した．眼所見，経過および原田病の国際診断基準2）から，probableCVogt-Koyanagi-HaradaCsyndromeと思われた原田病と考えられた．〔別刷請求先〕町田繁樹：〒343-8555埼玉県越谷市南越谷C2-1-50獨協医科大学越谷病院眼科Reprintrequests：ShigekiMachida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversityKoshigayaHospital,2-1-50Minamikoshigaya,Koshigaya,Saitama343-8555,JAPAN1622（138）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（138）C16220910-1810/17/\100/頁/JCOPYI症例患者：29歳，女性．主訴：1カ月前から両眼の霧視感．既往歴：橋本病（経過観察），授乳婦，アレルギー歴や常用の内服薬なし，妊娠高血圧症などの既往はない．現病歴：数日前から両眼の霧視感で近医を受診した．両眼底の視神経乳頭から黄斑にかけて漿液性網膜.離が認められ，ピット黄斑症候群の疑いで当院へ紹介受診となった．頭痛，難聴，感冒様症状などの全身症状はなかった．初診時所見：視力は，右眼C1.0（1.0C×.0.75D），左眼C1.0（1.0C×.1.00D），眼圧は両眼11mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査では前房および硝子体内に炎症所見はなく，眼底所見として，両眼の黄斑部に漿液性網膜.離が認められたが，視神経乳頭に乳頭小窩は観察されなかった（図1a,b）．また，図1初診時の眼底所見とフルオレセイン蛍光眼底造影の後期像右眼左眼初診時初診から1週間後初診から2カ月後図3初診時，初診から1週および2カ月の光干渉断層像矢印は脈絡膜と強膜との境界を示している．眼底の色調は正常であった．前房隅角所見では，周辺虹彩前癒着はなく，軽度の色素沈着が観察された．フルオロセイン蛍光眼底造影（fluoresceinCangiography：FAG）（図1c,d），およびインドシアニングリーン蛍光眼底造影検査（indocya-ninCgreenCangiography：ICGA）でも，後期の低蛍光斑を含めた特徴的な所見は認められなかった（図2）．光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomography：OCT）検査では，両眼の黄斑部の網膜.離が認められ，脈絡膜の肥厚が疑われた（図3）．全身検査所見：採血結果はASTC17U/l,ALT11U/l,ALPC165CU/l,LDH367CU/l,gGTPC17CU/l,CNaC140Cmmol/l，KC4.1Cmmol/l,CUNC9Cmg/dl，CrC0.7Cmg/dl，WBCC7300/ul，RBCC464万/ul，PLT33.5万/ul，CRPC0.06Cmg/dl．HLA検査ならびに髄液検査は患者から同意が得られず，施行しなかった．経過：難聴，頭痛，皮膚症状などの身体症状に乏しかったが，漿液性網膜.離および脈絡膜肥厚疑いの眼底所見およびOCT所見から原田病を疑った．鑑別診断として，中心性漿液性網脈絡膜症，後部強膜炎，uvealCe.usionCsyndromeおよび妊娠中毒症があげられたが，FAGおよびCICGAでこれ図2初診時のインドシアニングリーン赤外蛍光眼底造影上段：初期像，下段：後期像．C図4初診から3カ月後の眼底所見（139）Cあたらしい眼科Vol.34，No.11，2017C1623らの疾患を示唆する所見は認められなかった．原田病の確定診断に至らず授乳婦であり，ステロイドの全身投与が授乳に与える影響を考慮し，患者と相談のうえ，無治療で厳重に経過観察とした．また，前眼部の炎症も認められなかったため，ステロイド点眼も行わなかった．初診からC1週間後，視力は両眼C1.2（n.c.）となり，霧視感は改善した．OCTでは両眼とも漿液性網膜.離は減少していた（図3）．漿液性網膜.離は初診からC1カ月後で消失した．初診からC2カ月後，漿液性網膜.離の再発はなく，脈絡膜と強膜の境界線が明瞭となり（図3，矢印），脈絡膜の肥厚が改善していた．初診からC3カ月後には眼底の色素は脱失し，いわゆる夕焼け状眼底を呈した（図4）．初診からC17カ月まで漿液性網膜.離の再発ならびに炎症所見はみられずに経過している．経過中に皮膚白斑や白髪などの全身所見はみられなかった．CII考按本症例は，経過観察のみで治癒した軽症型の原田病と考えられる．原田病は診断後早期にステロイド全身投与することが多い3）．ステロイドにより経過が修飾され，本来の重症度の評価が困難である3）．また，軽症例の明確な基準はなく，報告も少ない3）．筆者が調べた限り，無治療で緩解した報告は非常に少なく3,4），本症例は貴重なC1症例と考えられる．本症例は授乳婦であり，ステロイド全身投与を回避した．ステロイドの母乳への移行は，母体血中濃度のC5.25％程度と報告され5），ステロイドが乳児に移行する場合，乳児の成長障害が問題となる5,6）．したがって，授乳婦に対して大量ステロイド療法を行う場合は，ステロイド投与と授乳の間隔を設けることや，母乳からミルクに切り替えることを考慮する必要がある．本症例の初診時では，漿液性網膜.離および脈絡膜肥厚疑いの所見が原田病に合致したが，炎症所見がなく，造影所見は典型的所見を呈さなかった．初診時に原田病の診断に至らなかったが，経過中に夕焼け状眼底を呈したことで原田病と確定診断できた．本症例のように，夕焼け状眼底により原田病と確定診断した症例は報告されている7）．一方で，速やかに消炎した場合，回復期に夕焼け状眼底を呈さないことがある3）．夕焼け状眼底は必ずしも無症状ではなく，コントラスト感度の低下あるいは後天性色覚異常が報告されている7）．ステロイドパルス療法を行った場合，夕焼け状眼底の頻度が少なく視力予後が良好であったとの報告があり6），速やかな消炎により夕焼け状眼底を回避できると考えられ，本症例のように経過観察のみの軽症例が夕焼け状眼底を呈しやすいのかもしれない3）．本症例が軽症型として発症した原因として，妊娠もしくは授乳が要因の可能性がある．免疫寛容状態にある妊婦は原田病に罹患しにくいとういう報告もある6）．過去の報告では，妊娠中に発症した原田病に対し，ステロイドパルス療法もしくはステロイドCTenon.下注射など局所治療により，いずれも緩解し，比較的良好な経過をたどっている8.11）．原田病が妊娠を契機に自然軽快あるいは妊娠中に自然治癒したとの報告がある12）．授乳期における原田病の発症は，筆者が調べた限りその報告はなく，授乳と原田病の経過との関係は不明である．しかし，ぶどう膜炎と月経との関連を指摘する報告では，エストロゲンやプロゲステロンなどの性ホルモンとぶどう膜炎の消長との間の関連を推察しており12），月経直前から月経中に症状が悪化する症例が報告されている．授乳期では月経が休止するため，原田病の自然経過に好影響を与えた可能性がある．文献1）丸尾敏夫，本田孔子，薄井正彦ほか：ぶどう膜，眼科学第2版（大鹿哲郎編），p307-310，文光堂，20112）RussellCWR,CCaryCNH,CNarsingCARCetCal：RevisedCdiag-nosticCcriteriaCforCVogt-Koyanagi-HaradaCdisease：reportCofCanCinternationalCcommitteeConCnomenclature.CAmCJOphthalmolC131：647-652,C20013）早川むつ子，穂積沙紀，小沢佳良子ほか：原田病軽症例の臨床所見．眼臨C87：637-644,C19934）NoharaCM,CNoroseCK,CSegawaCK：Vogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCduringCpregnancy.CBrCJCOphthalmolC79：94-95,C19955）蕪城俊克：眼科におけるステロイド大量全身投与目的，薬剤選択と投与量，投与前検査，注意すべき症例．眼科C58：285-291,C20166）小林崇俊，丸山耕一，庄田裕美ほか：妊娠初期のCVogt-小柳-原田病にステロイドパル療法を施行したC1例．あたらしい眼科C32：1618-1621,C20157）安積淳：Vogt-小柳-原田病（症候群）の診断と治療1．病態：定型例と非定型例．眼科47：929-936,C20058）奥貫陽子，後藤浩：【眼科薬物療法】ぶどう膜Vogt-小柳-原田病．眼科54：1345-1352,C20129）MiyataCN,CSugitaCM,CNakamuraCSCetCal：TreatmentCofCVogt-Koyanagi-Harada’sCdiseaseCduringCpregnancy.CJpnJOphthalmolC45：177-180,C200110）松本美保，中西秀雄，喜多美穂里：トリアムシノロンアセトニドのテノン.下注射で治癒した妊婦の原田病のC1例．眼紀C57：614-617,C200611）正木究岳，林良達，劉百良ほか：トリアムシノロンアセトニドCTenon.下注射が奏効した妊婦の原田病のC1例．あたらしい眼科C28：711-714,C201112）高橋任美，杉田直，山田由季子ほか：ぶどう膜炎と月経との関係に関する調査．臨眼C63：1281-1283,C2009＊＊＊（140）
広義・原発開放隅角緑内障眼の中心窩閾値と矯正視力，傍中心窩視野感度閾値の相関
2017年11月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科34（11）：1617.1621，2017c広義・原発開放隅角緑内障眼の中心窩閾値と矯正視力，傍中心窩視野感度閾値の相関本間友里恵栂野哲哉宮本大輝坂上悠太五十嵐遼子福地健郎新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野CRelationshipbetweenFovealThresholdandVisualAcuityorParacentralVisualFieldSensitivityinEyeswithPrimaryOpen-angleGlaucomaYurieHonma,TetsuyaTogano,DaikiMiyamoto,YutaSakaue,RyoukoIgarasiandTakeoFukuchiCDivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity目的：広義・原発開放隅角緑内障（POAG）眼の中心窩閾値（FT）と矯正視力との相関，Humphrey視野（HFA）10-2プログラムの傍中心窩測定点視野感度閾値（PFT）との相関について調べた．対象および方法：対象はCHFA10-2測定を行ったCPOAG眼C103例C103眼である．年齢はC54.4C±9.7（23.70）歳，等価球面度数C.4.5±3.9（＋2.0.14.5）ジオプトリー，病型は狭義CPOAG56眼，正常眼圧緑内障C47眼である．FTは直近C3回のCHFA24/30-2もしくはC10-2測定時の測定値を平均し，矯正視力（logMAR）は直近C2回の測定値を平均した．FTと矯正視力の相関，またCFTとHFA10-2傍中心C4点の実測感度閾値（PFT）との相関を調べた．結果：FTと矯正視力は統計学的に有意に相関した（r2＝0.537，p＜0.001）．FTとCPFTは単回帰分析ではC4点とも有意に相関し，その程度は耳側上方（rC2＝0.481，p＜0.001），耳側下方（rC2＝0.443，p＜0.001），鼻側下方（rC2＝0.210，p＜0.001），鼻側上方（rC2＝0.055，p＝0.017）の順であった．FTとCPFTの重回帰分析では，耳側上方と下方，鼻側下方のC3点が有意に相関した．結論：広義CPOAG眼においてCFTと矯正視力は有意に相関し，FT測定は広義CPOAG眼の矯正視力推定に有用な可能性がある．FT低下とHFA10-2における傍中心視野障害のパターンには関連があると考えられた．CPurpose：Correlationsbetweenfovealthreshold（FT）andcorrectedvisualacuityinprimaryopen-angleglau-coma（POAG）eyesandbetweenFTandparacentralvisual.eldsensitivitiesofHumphreyVisualFieldAnalyzerII（HFA）10-2wereexamined.SubjectsandMethods：Includedinthisstudywere103POAGeyesfrom103cases.HFA10-2Cage：54.4C±9.7（23-70）years；equivalentCsphericalCpower：＋2±.14.5（C.4.5-±3.9）diopters；diseasetype：POAGC56Ceyes,Cnormal-tensionCglaucomaC47Ceyes.CFTCisCtheCaverageCmeasuredCvalueCofCtheCmostCrecentthreeCHFA24/30-2CorC10-2Cmeasurements,CcorrectedCvisualCacuity（logMAR）isCtheCaverageCofCtheClastCtwoCmea-surements.CForCFTCandCcorrelationCofCcorrectedCvision,CweCalsoCexaminedCtheCcorrelationCbetweenCtheCmeasuredsensitivitythresholdofFTandHFA10-2nearcenterfourpoints（PFT）C.Result：FTandcorrectedvisualacuityshowedstatisticallysigni.cantlycorrelation（rC2＝0.537,p＜0.001）C.FTandPFTisalsocorrelatedwithafour-pointsigni.cantlyinsingleregressionanalysis,theextentofearsideupward（rC2＝0.481,p＜0.001）,earsidedown（rC2＝0.443,p＜0.001）,nosesidedown（rC2＝0.210,p＜0.001）,andwasintheorderofthenosesideupper（rC2＝0.055,Cp＝0.017）C.InmultipleregressionanalysisofFTandPFT,earsideaboveandbelow,arethreepointsonthenosesidedownCshowedCsigni.cantCcorrelation.CConclusions：SinceCFTCandCcorrectedCvisualCacuityCinCglaucomaCshowedCsigni.cantCcorrelation,CFTCisCpotentiallyCusefulCforCestimatingCcorrectedCvisualCacuityCinCglaucoma.CTheCpatternCofCparacentralvisual.elddefectsobservedwiththeHFA10-2mightpredictFTreduction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（11）：1617.1621,C2017〕Keywords：広義・原発開放隅角緑内障，ハンフリー視野，中心窩閾値，矯正視力，傍中心窩感度閾値．primaryopen-angleglaucoma（POAG）C,Humphrey.eldanalyzer,fovealthreshold,correctedvisualacuity,parafovealCthresholdsensitivity.C〔別刷請求先〕本間友里恵：〒951-8510新潟市中央区旭町通C1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野Reprintrequests：YurieHonma,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachidori,Chuo-ku,Niigata-shi,Niigata951-8510,JAPANはじめに視力は生活の質（qualityoflife：QOL）や視覚の質（quali-tyCofCvision：QOV）にとってもっとも重要な視機能の一つであるが，緑内障においても疾患の進行に伴って視力低下をきたす1）．緑内障は視神経が障害され，その領域に応じた視野閾値感度が低下する疾患であり，緑内障による視力低下は視神経障害および視野障害が進行することによって生ずる．光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomography：OCT）の高性能化と普及によって，一般臨床の場で緑内障眼の黄斑部解析が可能となった2）．その結果，緑内障眼における黄斑部の障害は従来考えられていたよりもはるかに早期から生じていることが明らかになった3,4）．緑内障の一般的な診断と経過観察に使われるCHumphrey視野（HFA）24-2では異常の検出されない症例のC16％に，すでにCHFA10-2で異常が検出されたとの報告がある5）．緑内障による黄斑部の障害は古くから知られていたにもかかわらず，その進行過程や背景因子などについて，十分に解明されていない．また，黄斑部の障害が先行する症例では近視と関連していることが多いとの報告がある6）．緑内障による黄斑部，とくに傍中心視野欠損を伴う症例は周辺部視野欠損から始まる症例に比較して無治療時眼圧が低く，乳頭出血の頻度が高いとの報告がある7）．さらには，どのような黄斑部の障害をもつ症例で，どのような過程を経て視力が低下していくのかについては明らかにされていない．これらの問題は緑内障患者のCQOL/QOVを守るという緑内障治療の本来の目的から，重要な意味を持っている8.10）．そこで，この研究では広義・原発開放隅角緑内障（prima-ryCopen-angleCglaucoma：POAG）眼における視力低下と視野障害の関連について検討することを目的として，中心窩閾値（fovealCthreshold：FT）と矯正視力の相関について調べた．さらに，FTと中心C10°内視野測定における傍中心窩測定点の視野感度閾値との相関について調べた．CI対象および方法対象は2013年1.4月にHumphreyCFieldCAnalyzer（HFA；CarlCZeissCMeditec）の中心C10-2CSITACstandardプログラムによる視野測定を行った症例のうち，以下の条件を満たしたC103例C103眼である．広義CPOAGの診断，HFA24/30-2SITACstandardプログラムによる測定で緑内障性視野障害（Anderson&Patellaの基準）11）を伴う，HFA24/30-2SITAstandard，10-2CSITACstandardのいずれの結果も信頼性の指標，固視不良＜20％，疑陽性/偽陰性＜15％を満たす，年齢はC20歳以上C70歳未満である．広義CPOAGの診断は「緑内障診療ガイドライン」第C3版12）に準じて行った．両眼とも対象となった場合にはランダムに左右を選択した．以下の症例は対象から除外した．すなわち，矯正視力C0.2未満，屈折異常（C.15D以下の近視，3D以上の乱視），白内障手術，緑内障手術を含む内眼手術の既往，黄斑牽引症候群，網膜前膜などの黄斑部疾患を伴う，視野，視力に影響を及ぼす可能性のある白内障，視神経炎，視神経低形成などの視神経疾患を伴う症例である．本研究はヘルシンキ宣言および厚生労働省の定める臨床研究に関する倫理指針に基づき，新潟大学医学部倫理委員会で承認されている．また，インフォームド・コンセントのうえ，同意が得られた症例を対象とした．FTはCHFA24/30-2CSITACstandardプログラム，10-2SITAstandardプログラムによる測定の際に得られた直近C3回の測定値を平均した．3回の測定はC6カ月以内とし，3回の測定結果がC5CdB以上異なる症例は対象から除外した．一方，矯正視力はCHFA10-2測定の前後C1カ月以内の視力検査の結果を用いた．少数視力はClogMAR値に換算し，2回の測定結果を平均して統計に用いた．この研究ではまずCFTと矯正視力の相関について調べた．つぎにCFTとCHFA10-2測定点のうち中心窩にもっとも近い4つの測定点における実測感度閾値（傍中心窩感度閾値：PFT）との相関を調べた．統計学的分析としてCSPSSStatis-ticsCver.20.0.0（日本CIBM）を用いて単回帰および重回帰分析を行った．いずれも有意水準はp＜0.05とした．CII結果症例の平均年齢はC54.4C±9.7歳（平均C±標準偏差，以下同様）．男性C48例，女性C55例，緑内障病型の内訳はCPOAG56例，正常眼圧緑内障（NTG）47例．等価球面度数はC.4.5±3.9（＋2..14.5）ジオプトリーであった．HFAC30/24-2SITACstandardプログラムによるCmeanCdeviation（MD）値は.15.1±8.0CdB，VFI（visualC.eldCindex）値はC52.1C±26.0％，HFA10-2SITAプログラムによるCMD値はC.17.6±8.6dBであった．FTと矯正視力の散布図および単回帰直線を図1に示した．FTと矯正視力は統計学的に有意な負の相関がみられた（回帰直線：logMAR＝.0.033×FT＋1.079，決定係数CrC2＝0.537,p＜0.0001，以下同様）．FTとCPFTの散布図および単回帰直線を図2に示した．単回帰分析の結果，鼻側上方（FT＝0.070×PFT＋30.2，rC2＝0.055，p＝0.017），耳側上方（FT＝0.235×PFT＋26.2，rC2＝0.481，p＜0.0001），鼻側下方（FT＝0.151×PFT＋27.9，rC2＝0.210，p＜0.0001），耳側下方（FT＝0.237×PFT＋25.5，rC2＝0.443，p＜0.0001）とC4点いずれのCPFTともCFTと統計学的に有意に相関した．鼻側上方の相関は著しく弱かった．FTを目的変数，PFTを説明変数とした重回帰分析の結果（表1）では，耳側上方（標準偏回帰係数：0.539，p＜0.0001，以下同様），鼻側下方（0.239，p＝0.0007），耳側下方（0.304，n＝103r2＝0.537，p＜0.001矯正視力（logMAR）10.80.60.40.20－0.21.01.22025303540中心窩閾値（dB）図1中心窩閾値と矯正視力（logMAR）の相関A：鼻側上方B：耳側上方傍中心窩閾値感度（dB）傍中心窩閾値感度（dB）403020100傍中心窩閾値感度（dB）傍中心窩閾値感度（dB）40302010020253035402025303540中心窩閾値（dB）中心窩閾値（dB）C：鼻側下方D：耳側下方40302010040302010020253035402025303540中心窩閾値（dB）中心窩閾値（dB）図2中心窩閾値と傍中心窩閾値感度の単回帰分析による相関p＝0.0001）のC3点で統計学的に有意な相関がみられた．鼻表1中心窩閾値と傍中心窩閾値感度の重回帰分析による相関側上方（C.0.033，p＝0.1073）では有意な相関はみられなかった．CIII考按この研究では広義CPOAG症例におけるCHFAにおけるCFTと矯正視力の相関，FTとCPFTの相関について検討した．FTによって矯正視力の推定が可能かどうかということ，PFTの障害パターンとCFTの低下との関連について検討す傍中心窩閾値感度中心窩閾値（dB）（dB）偏回帰係数（標準誤差）Cp＝鼻側上方C鼻側下方耳側上方耳側下方.0.033（C0.029）C0.1073C0.239（C0.023）C0.0007C0.539（C0.026）＜C0.0001C0.304（C0.027）C0.0001FTは光覚であり，白色光に対する感度閾値として測定さることが目的である．その結果，FTと矯正視力は強く相関れている．一方，視力は形態覚でありC2点の分離能で測定さし，PFTでは測定点C4点のうち耳側上下，鼻側下方のC3点れている．つまり，根本的には両者は視覚のうちの異なったでCFTと有意に相関した．機能である．しかし，緑内障の疾患としての本態は網膜神経節細胞の障害と脱落に伴う視野障害であり，視力低下も視野障害の進行と関連づけて考える必要がある．HFAによるCFTと矯正視力の関連についてはすでにいくつかの報告がある13.15）．Flaxelら13）は対象に緑内障眼だけでなく黄斑疾患も含まれているが，中心窩閾値と視力は有意な相関があるため中心窩閾値を測定することは視力低下を予測するのに有用である，と報告している．Bobakら14）はさまざまな視神経症を対象にした報告のなかで，視力予測には中心窩閾値が有用，としている．朝岡ら15）は進行した緑内障眼を対象に，視力と視野感度の間には強い相関があり傍中心の視野感度を保つことは視力の維持に重要であると報告している．本研究でもCFTと矯正視力には有意な強い相関がみられた．加えて，今回の症例の結果では，矯正視力C1.2（log-MAR値C.0.08）にはCFT29dB以上，同じくC1.0（logMAR値0）にC25CdB以上が必要であると考えられた．FTの測定は広義CPOAG眼における矯正視力を推定するための一つの方法として有用であると考えられた．しかし，FT25CdB以上であっても矯正視力C0.6やC0.4の症例など，個々の症例でみるとCFTと矯正視力の間に大きな解離がみられる．その理由としてはいくつか考えられる．矯正視力もCFTのいずれの測定も自覚検査であり，とくに障害された症例では測定機会ごとの変動が大きく生じている可能性がある．また，いずれの測定値も屈折や眼表面の状態に影響されると考えられ，その影響が個々の症例によって異なっている可能性も考えられる．また，HFAによるCFT測定では，中心窩で正確に固視しているのかどうかを確認することはできない．今後，さらに検討の必要がある．さらに，FTと中心窩周囲の視野感度の関連について明らかにすることを目的に，FTとCPFTの相関を検討した．その結果，HFA10-2の傍中心測定点C4点のうち鼻側上方を除くC3点で有意な相関がみられ，とくに耳側C2点での相関が高かった．おそらくこのパターンには乳頭・黄斑線維束の分布と走行が関係していると考えられる．一般に視神経乳頭は黄斑部より上方に位置しており，網膜神経線維束の乳頭・黄斑線維は黄斑部からやや耳側下方に向かって走行する16）．傍中心C4点のうち耳側上下と鼻側下方のC3点は乳頭・黄斑線維束に含まれ，鼻側上方は含まれていない可能性がある．網膜神経線維と視神経乳頭の構造は個体差があるが，耳側傍中心の視野領域は比較的保たれやすいとの報告がある17）．この結果から，HFA10-2測定による傍中心C4点の異常を検出することでもCFTの低下を推定することができる可能性がある．OCTによる黄斑部解析が可能となったことから，従来考えられていたよりもはるかに緑内障の早期の段階から，多くの症例で黄斑部障害を伴っていることが明らかになってきた3,4）．緑内障眼における黄斑部機能評価としてはCHFAのほかに，マイクロペリメータ，電気生理学的検査を用いた研究が報告されている18,19）．マイクロペリメータにおける網膜感度低下と固視不良との間には相関があると報告されている18）．また，多局所網膜電図における振幅と黄斑部網膜厚やHFA10-2測定の閾値との間には有意な相関があるとの報告がみられる19）．OCTによる黄斑部解析の領域はCHFAやオクトパス視野では中心C10°内の領域に相当する．中心10°内視野障害の検出の重要性について再認識されている一方で，この領域の視野障害がどのようなパターンで生じ，進展していくのか，進行した緑内障眼でどのような過程を経て中心窩の視野障害，それに伴う視力低下が生ずるのかについては今後さらに検討される必要がある20）．まれではあるが緑内障の症例のなかには他の領域に先行して乳頭・黄斑領域が障害され，FTと矯正視力の低下が生ずる例がある．そのような症例ではどのような視野のパターンを呈し，どのように進展していくのかについても検証する必要がある．今回の研究の方法では，矯正視力，FTが低下した症例で，正確に中心窩で固視しているかについて検証することはむずかしい．また，測定中，測定回ごとの固視ずれが原因によるHFA10-2における測定誤差については検討がされていない．今後，方法を変えて新たに検討の予定である．本稿の一部は第C24回日本緑内障学会（東京，2013年）で口頭発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DeCMoraesCCG,CLiebmannCJM,CMedeirosCFACetCal：Man-agementCofCadvancedCglaucoma：CharacterizationCandCmonitoring.SurvOphthalmolC61：597-615,C20162）TanO,ChopraV,LuATetal：Detectionofmaculargan-glionCcellClossCinCglaucomaCbyCFourier-domainCopticalCcoherenceCtomography.COphthalmologyC116：2305-2314,C20093）HoodCDC,CRazaCAS,CdeCMoraesCCGCetCal：GlaucomatousCdamageofthemacula.ProgRetinEyeResC32：1-21,C20134）HoodCDC,CSlobodnickCA,CRazaCASCetCal：EarlyCglaucomaCinvolvesCbothCdeepClocal,CandCshallowCwidespread,CretinalCnerve.berdamageofthemacularregion.InvestOphthal-molVisSciC55：632-49,C20145）TraynisI,DeMoraesCG,RazaASetal：Prevalenceandnatureofearlyglaucomatousdefectsinthecentral10°Cofthevisual.eld.JAMAOphthalmolC132：291-297,C20146）AraieM：Patternofvisual.elddefectsinnormal-tensionandChigh-tensionCglaucoma.CCurrCOpinCOphthalmolC6：C36-45,C19957）ParkSC,DeMoraesCG,TengCCetal：Initialparafovealversusperipheralscotomasinglaucoma：riskfactorsandvisualC.eldCcharacteristics.COphthalmologyC118：1782-1789,C20118）SumiCI,CShiratoCS,CMatsumotoCSCetCal：TheCrelationshipCbetweenCvisualCdisabilityCandCvisualC.eldCinCpatientsCwithCglaucoma.OphthalmologyC110：332-339,C20039）SawadaH,FukuchiT,AbeH：Evaluationoftherelation-shipCbetweenCqualityCofCvisionCandCtheCvisualCfunctionCindexCinCJapaneseCglaucomaCpatients.CGraefesCArchCClinCExpOphthalmolC249：1721-1727,C201110）QuarantaL,RivaI,GerardiCetal：Qualityoflifeinglau-coma：Areviewoftheliterature.AdvTherC33：959-981,C201611）AndersonCDR,CPetellaCVM：AutometedCStaticCPerimetry.C2ndCedition,Mosby,St.Louis,p121-190,1999C12）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌C1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携帯式眼圧計アイケアHOMEの精度と再現性の検討
2017年11月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科34（11）：1610.1616，2017c携帯式眼圧計アイケアHOMEの精度と再現性の検討塩川美菜子＊1方倉聖基＊1井上賢治＊1狩野廉＊2桑山泰明＊2＊1井上眼科病院＊2福島アイクリニックCEvaluatingthePrecisionandReproducibilityofSelf-measuredIntraocularPressurewithIcareHOMEReboundTonometerMinakoShiokawa1）,SeikiKatakura1）,KenjiInoue1）,KiyoshiKano2）andYasuakiKuwayama2）1）InouyeEyeHospital,2）FukushimaEyeClinic目的：アイケアCHOMEによる眼圧自己測定の精度と再現性，問題点を検討する．対象および方法：井上眼科病院と福島アイクリニックの有志職員C67例C134眼（平均年齢C31.8±10.7歳，利き手：右C61例，左C6例）を対象とした．アイケアCHOMEによる眼圧自己測定を左右各々C5回の測定値が得られるまで連続で行い，平均眼圧とCGoldmann圧平式眼圧計（GAT）による眼圧を比較した．測定値の変動幅と変動係数により再現性を評価した．測定エラーの回数を記録した．結果：アイケアCHOMEの測定値はCGATの測定値より右眼でC1.5CmmHg，左眼はC1.2CmmHg過小評価だった．変動係数は右眼C8.7±5.8％，左眼C10.5±6.8％，変動幅は右眼C2.3±1.7CmmHg，左眼C2.9±1.9CmmHgで左眼が有意に大きかった（p＝0.0194）．エラー回数は右眼がC1.8±3.5回，左眼がC3.3±4.8回で左眼が有意に多かった（p＝0.0161）．結論：アイケアCHOMEによる眼圧自己測定の精度は比較的良好だが，左眼の測定が課題である．CPurpose：Toevaluatetheprecision,variationandproblemsofself-measuringintraocularpressure（IOP）withIcareHOMEreboundtonometer.MethodsandSubjects：Botheyesof67normativevolunteersfromInouyeEyeHospitalCandCFukushimaCEyeCClinicCwereCenrolled.CIOPsCwereCself-measuredCusingCtheCIcareCHOME.CAllCsubjectsCcontinuedtomeasureuntilthecompletionof5measurements.Additionally,IOPwithGoldmannapplanationtonom-etry（GAT）wasCrecorded,CasCwereCtheCnumberCofCmeasurementCerrors.CResults：TheCmeanCdi.erenceCbetweenIcareCHOMECandCGATCmeasurementsCofCRightCeye（R）andCLeftCeye（L）wereC.1.5CmmHgCandC.1.2CmmHg,respectively.IcareHOMEunderestimatedIOPincomparisonwithGAT.Thecoe.cientofvariation（CV）was8.7C±5.8％（R）andC10.5±6.8％（L）.CMeasurementCerrorCincidencesCweC1.8±3.5（R）andC3.3±4.8（L）,Cmeasurementerrorsoccurringmorefrequentlywiththelefteyethanwiththeright（p＝0.0161）.CConclusion：IcareHOMEmaybeCusefulCasCequipmentCenablingCpatientsCtoCself-measureCIOP.CHowever,Cself-measuringCtheCIOPCofCtheCleftCeyeCrequirestraining.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（11）：1610.1616,C2017〕Keywords：アイケアHOME，眼圧，自己測定，変動，測定エラー．IcareHOMEreboundtonometer,intraocularpressure,self-measurement,variation,measurementerrors.CはじめにアイケアCHOME（icareCFinland社製）は眼科医の指導のもと，患者自身による眼圧自己測定を目的に開発された携帯式眼圧計である．先行のアイケアCONEに改良を加えた機器で，わが国ではC2014年C10月に承認され，2015年C2月に発売された．アイケア1,2）（icareCFinland社製）と同様のCreboundtonometerで，プローブが角膜にあたったときの動きを電気信号へ変換することで眼圧を測定する．点眼麻酔不要で測定でき，プローブの先端が小さいため瞼裂が狭い症例や小児でも測定が可能である．アイケアCHOMEの外観を図1aに，背面パネルを図1bに示す．大きさはC11×8×3cm，重さはC150gでアイケアCONEと変わらない．測定方法もアイケアCONEと同様に直径C1.73mmのプラスチック製のヘッドがついているディスポーザブ〔別刷請求先〕塩川美菜子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：MinakoShiokawa,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN1610（126）b図1アイケアHOMEの外観a：全体，b：背面パネル．Cルのプローブを本体にセットし，ヘッドが被験者の角膜頂点からC4.8Cmmに位置するように額，頬あてを調整のうえ，被験者自身が壁掛け鏡を見ながらプローブが角膜中央に正面から垂直にあたるようにアイケアCHOMEを保持し，測定ボタンを押す．測定はC1回モードと通常モードがある．通常モードではC6回測定（角膜にC6回，プローブのヘッドがあたる）をC1セットとし，6回すべてが正しく測定され，測定値が安定していれば測定が完了し本体背面パネルの「DONE」の上方にチェックマークが緑で点灯し，測定結果が本体に内蔵されたメモリに日時とともに記録される．睫毛にプローブがあたる，ポジションが悪いなどにより正しく測定できていないときや測定結果にばらつきがあると，背面パネルの「REPEAT」の上方に繰り返しを示す矢印が橙色で点灯，あるいは背面パネルのどこにも点灯，点滅しない状態で測定エラーとなり，結果は記録されず再測定となる．アイケアCONEからの改良点は，センサーで左右の測定眼を自動で識別する機能と測定位置が正しいかをプローブベースのCLEDで知らせる機能（正しければ緑が点灯し測定可，正しくなければ赤が点灯し測定不可）が加わったことである．反対にアイケアCONEでは内蔵メモリに測定結果が保存されるほかに，本体背面パネルにも眼圧（5.50CmmHg）をC11段階に分けて表示されるので，検者，被験者はおおよその眼圧測定結果をその場で知ることができたが，アイケアCHOMEでは測定結果は本体のパネルに表示されないため，IcareLinkソフトウエアを使用してパソコンで確認しない限り測定結果を知ることはできない．アイケアCONEはCGoldmann圧平式眼圧計（GoldmannCappla-nationCtonometer：GAT）との互換性が報告されており3,4），筆者らも健常者を対象にアイケアCONEを用いてC24時間眼圧自己測定を行い報告した5）．今回はアイケアCHOMEによる眼圧自己測定を行い，その精度，再現性と問題点を検討した．CI対象および方法本研究の趣旨に賛同のうえ，2015年C3.8月に文書で同意を得た全身疾患，眼疾患を有しない井上眼科病院および福島アイクリニックの職員C67例C134眼を対象とした．屈折矯正手術の既往がある症例は除外した．性別は男性C19例，女性48例，年齢はC20.67歳（平均年齢C31.8C±10.7歳）であった．方法は，まず被験者に合わせてアイケアCHOMEの額，頬あてを調整し，操作と測定方法を口頭で指導した後に眼圧自己測定を数回練習し測定ができることを確認した．指導と練習は医師あるいは視能訓練士が行った．その後，右眼，左眼の順で通常モードで測定を開始しC5回測定が完了するまで連続で測定を繰り返した．さらにC5回の測定が完了するまでの測定エラーの回数を記録した．アイケアCHOMEによる眼圧自己測定時間の前あるいは後，15分以内にCGATによる眼圧測定をC1回行った．GATによる眼圧測定は井上眼科病院ではC2名，福島アイクリニックではC1名の眼科医が行った．背景因子として矯正視力，屈折，中心角膜厚（centralcor-nealthickness：CCT），瞼裂幅の測定と利き手を調査した．CCTの測定はポータブル超音波角膜厚測定装置で行い，井上眼科病院はCTOMEY社製CAL4000，福島アイクリニックはCTOMEY社製CSP100を用いた．全測定終了後にアイケアCHOMEによる眼圧自己測定についてアンケート調査を行った．項目は以下のとおりである．1）操作，取扱いはどうでしたか①簡単，②どちらかといえば簡単，③どちらかといえば難しい，④難しい2）測定は簡単でしたか①簡単，②どちらかといえば簡単，③どちらかといえば難しい，④難しい3）測定は怖かったですか①怖い，②怖くない4）左右どちらが測定しやすかったですか①右，②左，③どちらでもない5）患者でも自己測定が可能であると思いますか①できる，②できない6）自由記載測定結果の分析は以下について行った．1）アイケアCHOMEの測定値とCGATの測定値の比較アイケアCHOMEのC5回の測定結果から平均眼圧（以下，アイケア平均眼圧）を算出し，GATによる眼圧測定値と比較した．統計学的検討はCSpearman順位相関の係数を求め，さらにCBland-AltmanPlotsのC95％信頼区間を用いて評価した．2）アイケアCHOMEの再現性アイケアCHOMEによる眼圧自己測定値の再現性を検討するために変動幅（最高眼圧値C.最低眼圧値）と変動係数（（標準偏差/平均値）C×100）を求めた．さらに左右眼の変動幅と変動係数を比較した．統計学的検討は対応のあるCt検定を用いた．3）測定エラーの回数測定エラーの回数を左右眼で比較した．統計学的検討には対応のあるCt検定を用いた．4）アイケアCHOMEによる眼圧自己測定の測定エラーの回数，変動幅と背景因子との相関測定エラーの回数と年齢，測定エラーの回数と変動幅，測定エラーの回数と瞼裂幅，変動幅と年齢，変動幅と瞼裂幅についてCSpearman順位相関の係数を求めた．5）アイケア平均眼圧とCCCTアイケア平均眼圧とCCCTについてCSpearman順位相関の係数を求めた．いずれにおいても左右眼の比較についての統計解析は対応のあるCt検定を用い，有意水準はCp＜0.05とした．なお本研究は井上眼科病院倫理委員会の承認を得て行った．CII結果1.背.景.因.子矯正視力，屈折値，瞼裂幅，CCT，GATによる眼圧を表1に示す．矯正視力はClogMAR視力で右眼C.0.07±0.03，左眼.0.04±0.25，屈折値は右眼C.2.9±2.8D，左眼C.2.7±3.1D，瞼裂幅は右眼C9.9C±1.4mm，左眼C9.7C±1.3Cmmであった．CCTは右眼C541.9C±40.9μm，左眼C547.1C±36.0Cμm，GATによる眼圧は右眼C13.4C±1.9CmmHg，左眼C13.2C±1.9CmmHgであった．瞼裂幅が右眼のほうが左眼に比べて有意に大きいほかは左右眼に差はなかった．利き手は右がC61例，左がC6例であった．C2.アイケア平均眼圧とGATによる眼圧測定値の比較アイケア平均眼圧とCGATの眼圧は右眼が相関係数（corre-lationCcoe.cient：以下，r）r＝0.455，p＜0.0001，左眼がCr＝0.491，p＜0.0001でいずれも中等度の有意な相関があった（図2）．Bland-Altman解析を図3に示す．右眼は平均がC.1.5CmmHg，95％信頼区間はC.6.8.3.9CmmHg，左眼は平均が.1.2mmHg，95％信頼区間はC.6.3.3.8CmmHgであり，右眼，左眼ともにアイケアCHOMEがCGATよりも過小評価表1症例の背景因子右眼左眼p矯正視力（logMAR）C.0.07±0.03（C.0.08.C0.05）C＊.0.04±0.25（C.0.08.C2.0）0.5002屈折値（D）C.2.9±2.8（＋1.5.C.11.5）C.2.7±3.1（＋5.25.C.11.75）C0.5152瞼裂幅（mm）C9.9±1.4（6.12）C9.7±1.3（6.12）C0.0064CCT（Cμm）C541.9±40.9（4C03.6C88）C547.1±36.0（4C72.6C61）C0.0839GATによる眼圧（mmHg）C13.4±1.9（9.19）C13.2±1.9（9.18）C0.1024＊弱視C1眼を含む．右眼左眼20r＝0.455p＜0.0001r＝0.491p＜0.0001n＝6720アイケ平均眼圧（mmHg）151015105551015205101520GAT（mmHg）GAT（mmHg）図2アイケアHOMEとGATの眼圧測定値の相関（128）右眼左眼アイケア平均－GAT（mmHg）86420－2－4－6－8－1061116（GAT＋アイケア平均）/2（mmHg）図3Bland.Altman解析によるアイケアHOMEとGATの眼圧測定値の比較右眼左眼右眼左眼6～10mmHg5mmHg4.5％0mmHg6～10mmHg0mmHg1.5％1.5％5mmHg7.5％1.5％4mmHg7.5％7.5％4回1.5％平均：1.8±3.5回平均：3.3±4.8回＊＊p＝0.0161対応のあるt検定図4アイケアHOMEによる5回の眼圧自己測定の変動幅表2測定エラーの回数および測定値の変動幅と年齢，瞼裂幅の関係右眼左眼Cprprエラー回数と変動幅C0.2858C.0.133C0.7780C0.035エラー回数と瞼裂幅C0.4741C.0.089C0.3048C0.128エラー回数と年齢C0.1848C.0.164C0.3561C.0.115変動幅と瞼裂幅C0.4474C.0.095C0.1938C.0.161変動幅と年齢C0.1258C0.189C0.0191C0.285であった．C3.アイケアHOMEによる眼圧自己測定値の再現性アイケア平均眼圧は右眼C11.9C±3.0mmHg，左眼C12.0C±2.9mmHgであった．眼圧変動幅がC0.2CmmHgと少なかった症例は右眼で約C70％であった．左眼はC50％に満たなかった（図4）．平均変動幅は右眼C2.3C±1.7mmHg，左眼C2.9C±1.9mmHgで左眼が有意に大きかった（p＜0.0194）．平均変動係数は右眼C8.7C±5.8％，左眼C10.5C±6.8％，変動係数C10％以図5アイケアHOMEによる5回の眼圧自己測定における測定エラーの回数下の症例は右眼でC74.6％，左眼でC55.2％であった．C4.測定エラーの回数測定エラーの回数は右眼がC1.8C±3.5回，左眼がC3.3C±4.8回で左眼が有意に多かった（p＝0.0161，図5）．C5.測定エラーの回数および変動幅と背景因子の相関（表2）測定エラーの回数と変動幅，瞼裂幅，年齢，および変動幅と瞼裂幅の間に有意な相関はなかった．変動幅と年齢では右眼は相関がなかったが，左眼に有意な弱い相関があった（r＝0.281，p＜0.05）．右利き（n＝61）の症例では右眼はC1.8C±3.5回，左眼はC3.5C±5.0回と左眼の測定エラー回数が有意に多かった（p＜0.05）．左利きの症例（n＝6）では右眼はC1.0C±1.7回，左眼はC1.2C±1.2回で有意差はなかった．C6.アイケア平均眼圧とCCT（図6）アイケア平均眼圧とCCCTは右眼においてはCr＝0.004，p＝0.9758で相関はなかった．左眼においてはCr＝0.256，p＝0.0361で弱い相関があった．右眼左眼p＝0.9758r＝0.00420p＝0.0361r＝0.256201818y＝0.0039x＋9.8282y＝0.0207x＋0.7058アイケア平均眼圧（mmHg）16141210864アイケア平均眼圧（mmHg）161412108642200400500600700400500600700中心角膜厚（μm）中心角膜厚（μm）図6アイケア平均眼圧とCCTの関係■簡単操作，取り扱いはどうか■どちらかといえば簡単■どちらかといえば難しい測定は簡単か■難しい0％50％100％■怖くない測定は怖かったか■怖い0％50％100％■右左右どちらが■どちらでもない測定しやすいか■左0％50％100％患者でも自己■できる測定できるか■できない0％50％100％図7眼圧自己測定後のアンケート調査結果7.アンケート調査（図7）60例から回答を得た．1）「操作，取扱い」については約C80％の症例が難しくないと回答した．2）「測定」についてはC70％の症例が測定は難しくないと回答した．3）測定は「怖くなかった」がC45例C75％であった．4）測定しやすかったのは「右眼」または「どちらでもない」が大多数を占めた．5）「患者でも自己測定できる」との回答はC34例C56.7％であった．自由記載で多かった意見として，「高齢者や視機能障害者による眼圧自己測定は困難と思う」（28例），「慣れれば眼圧自己測定は容易」（24例），「裸眼視力が悪いので位置をあわせるのが難しい」（11例）「眼圧自己測定は他者の監視下で行うほうがよい」（8例）など，があった．CIII考按緑内障診療を行ううえで眼圧日内変動を把握することは有益である．しかし，日内変動を知るためには患者を入院という非日常の環境においたうえでC24時間の眼圧測定を行わなければならず，医師にとっても患者にとっても負担を強いるため容易ではない．携帯式眼圧計による眼圧自己測定ができれば，簡便に眼圧日内変動を知ることが可能になるが，実際に緑内障患者に眼圧自己測定を行ってもらうためには使用する眼圧計の安全性，再現性，操作性と精度を検証する必要がある．さらに種々の背景因子と眼圧自己測定結果の関連を知ることは患者の眼圧自己測定の可否，結果の信憑性を評価するうえで参考となる．本研究においてアイケアCHOMEの測定値とCGATの測定値には有意な相関があったが，アイケアCHOMEの測定値はGATの測定値よりも過小評価される傾向にあった．GATとアイケアCHOMEの眼圧測定値を比較した研究は調べた限りではまだ少ない6.9）．DabasiaらはC76例を対象にアイケアHOMEを用いて検者による眼圧測定と眼圧自己測定をC3回ずつ行い，GATによる眼圧測定と比較しアイケアCHOMEの眼圧自己測定値はCGATの測定値よりもC0.3CmmHg過小評価であったと報告している6）．Termuhlenらは緑内障患者を含むC154例を対象にアイケアCHOME，アイケアCONEを用いた医師による眼圧測定と患者による眼圧自己測定，GATによる眼圧測定を比較した研究で，アイケアCHOMEによる医師による眼圧測定と患者による眼圧自己測定の結果は同等で，アイケアCHOMEの医師による眼圧測定とCGATの測定結果を比較するとアイケアCHOMEはCGATよりもC0.82mmHg過小評価であったと報告している7）．Noguchiらは若年健常者C43例を対象にC8.18時までC2時間ごとにアイケア，GATによる測定とアイケアCHOMEによる眼圧自己測定を行った研究で，アイケアCHOMEの眼圧自己測定値はCGATの測定値よりもC1.03CmmHgの過小評価であったと報告している8）．Mudieらは緑内障患者（疑いを含む）189例を対象にアイケアによる眼圧測定とアイケアCHOMEによる眼圧自己測定，GATによる眼圧測定を行い，すべての測定が可能であった164例を解析した結果，アイケアCHOMEの眼圧自己測定値はCGATの測定値よりもC0.33CmmHgの過小評価であったと報告している9）．眼圧測定値の差は報告によって異なるが，これまでのところアイケアCHOMEの眼圧測定値はCGATの眼圧測定値よりも過小評価であるという点は一致しており，本研究結果も既報と同様であった．アイケアCHOMEの測定値がCGATの測定値よりも過小評価となる一因として，プローブが角膜中央に正確にあたっていなかった可能性がある．アイケアCHOMEの測定ボタンはアイケアと異なり図1に示したように本体の上方に位置している．タッチ式ではないためボタンを押すために力を加えた際に本体の保持が不安定であると，本体ごとプローブが下方に移動する．それによりプローブが角膜中央にあたらず，プローブと角膜の距離も変わるため反跳に変化が生じたと考えた．アイケアCHOMEの眼圧自己測定値の再現性では，平均変動幅は左眼が有意に大きく，平均変動係数は左右差があり，測定エラーの回数は左眼が有意に多かった．Mudieらは，アイケアCHOMEでC3回眼圧自己測定を行い，変動係数は最初のC2回の測定ではC7.02％，3回すべての測定ではC8.20％であったと報告しており9），本研究のほうが変動係数は高かった．Mudieらの研究は対象がC1例C1眼で，測定回数も異なるため一概に比較はできないが，Mudieらの研究でC2回の測定よりもC3回の測定で変動係数が高くなっていたこと，本研究の測定回数がC5回であったことから，本研究における変動係数は右眼についてはCMudieらの研究とほぼ同等と推察された．左眼の再現性が低く測定エラーが多い要因としては，左眼の測定時に機器保持が不安定になりやすいことが考えられた．本研究では測定時のアイケアCHOMEの把持は各被験者に一任したため，右眼は右手，左眼は左手で把持，両眼とも利き手で把持，両眼とも両手で把持など被験者により異なったため角膜中央にプローブが正確にあたっていなかった症例もあったと考えられた．また，優位眼が右眼の場合に左眼の位置決めが不正確になることも一因と考えられた．本研究では調査しなかったが，今後は優位眼と測定エラーの関連についても検討する必要がある．測定エラーの回数と変動幅，測定エラーの回数と瞼裂幅，測定エラーの回数と年齢，変動幅と瞼裂幅に相関はなかった．アイケアCHOMEはプローブの先端が小さいため瞼裂幅が狭い症例でも測定が可能であることが機器の長所の一つであり，今回の結果からも瞼裂幅にかかわらず自己測定が可能であることが示唆された．変動幅と年齢では統計学的には左眼のみに有意な弱い相関があったが，左眼は測定エラー，変動が多く測定自体が右眼よりも不正確であると考えられることから信頼性に乏しいと解釈した．年齢については，比較的若年者では自己測定が可能な症例が多いと思われるが，本研究の対象は高齢者がほとんど含まれていなかったため，今後高齢者に対する調査が必要である．アイケア平均眼圧とCCCTは右眼では相関がなかったが左眼では弱い相関があったCDabasiaらの報告ではCCCTがC500μmより薄い症例ではアイケアCHOMEはCGATよりもC1.9mmHgの過小評価，500.600CμmではアイケアCHOMEはGATよりもC0.1CmmHgの過大評価，600Cμmより厚い症例ではアイケアCHOMEはCGATよりもC1.0CmmHgの過小評価となっている6）．Termuhlenらの報告では右眼においてアイケアCHOMEの測定値と中心角膜厚の相関はなかったが，左眼では有意な正の相関があったとしている7）．CCTとアイケアCHOMEの眼圧測定値の関連については症例数を増やしてさらに検討が必要である．アンケート調査では約C80％の症例が操作，取扱い，測定は難しくないと回答し，70％の症例が測定は難しくないと回答した．アイケアCHOMEの眼圧自己測定はCDabasiaらの報告6）ではC84％，Noguchiらの報告8）ではC86％が難しくないと回答しており本研究結果と同様であった．これらのことからアイケアCHOMEは比較的簡便に眼圧自己測定を施行できる機器であると考えられた．一方で，25％の症例は測定が怖いと回答しており，自己測定にあたっては事前に十分に練習を行って機器に慣れる必要があることも示唆された．本研究結果からアイケアCHOMEはCGATよりも過小評価であるが相関があり，比較的簡便に眼圧自己測定を可能にする携帯式眼圧計として一定レベルの有用性が期待できると考えた．しかし，左眼は変動幅が大きく測定エラー回数も多かったことから左眼の測定は課題であり，これらの原因究明と測定精度を向上させるための練習や測定の要領を見出す必要があると考えた．さらにアンケート調査でも高齢者や視機能障害者による眼圧自己測定は困難，裸眼視力が悪いので位置をあわせるのが難しい，眼圧自己測定は他者の監視下で行うほうがよいなどの意見があった．緑内障患者でC24時間眼圧自己測定を完了するにはプローブをプローブベースにセットする作業や機器の操作，測定を医療従事者の監視なしですべて患者自身が行わなければならないため．アイケアCHOMEによるC24時間眼圧自己測定の可否には裸眼視力，屈折，視野障害の程度やパターン，年齢，さらには手指の関節や筋力の状態，使用経験のない機械への苦手意識，自己測定への意欲など種々の要因を考慮しなければならないと考えられる．本研究は健常者を対象に行ったが，今後は緑内障患者を対象に自己測定を行い，さらなる検証を進めたい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）中村誠：新しい眼圧計アイケア．あたらしい眼科C23：893-894,C20062）坂田礼：アイケア眼圧計の使い方について教えてください．あたらしい眼科27（臨増）：176-178,C20103）GandhiCNG,CPrakalapakornCSG,CEL-DairiCMACetCal：IcareCONEreboundversusGoldmannapplanationtonometryinchildrenCwithCknownCorCsuspectedCglaucoma.CAmCJCOph-thalmolC154：843-849,C20124）SakamotoM,KanamoriA,FujiharaMetal：AssessmentofIcareONEreboundtonometerforself-measuringintra-ocularpressure.ActaOphthalmolC92：243-248,C20145）塩川美菜子，方倉聖基，井上賢治ほか：携帯式眼圧計アイケアCONECRによるC24時間眼圧自己測定の検討．あたらしい眼科C32：1173-1178,C20156）DabasiaCPL,CLawrensonCJG,CMurdochCIE：EvaluationCofCaCnewreboundtonometerforself-measurementofintraocu-larpressure.BrJOphthalmolC100：1139-1143,C20167）TermuhlenCJ,CMihailovicCN,CAlnawaisehCMCetCal：Accura-cyCofCMeasurementsCWithCtheCiCareCHOMECReboundCTonometer.JGlaucomaC25：533-538,C20168）NoguchiA,NakakuraS,FujioYetal：ApilotevaluationassessingCtheCeaseCofCuseCandCaccuracyCofCtheCnewCself/Chome-tonometerCIcareCHOMECinChealthyCyoungCsubjects.CJGlaucomaC25：835-841,C20169）MudieL,LaBarreS,VaradarajVetal：TheIcareHOME（TA022）studyCperformanceCofCanCintraocularCpressureCmeasuringCdeviceCforCself-tonometryCbyCglaucomaCpatients.OphthalmologyC123：1675-1684,C2016＊＊＊
角膜混濁と病的近視のある成熟白内障に超音波白内障手術を行った1例
2017年11月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科34（11）：1606.1609，2017c角膜混濁と病的近視のある成熟白内障に超音波白内障手術を行った1例上.甲.覚国立病院機構東京病院眼科CMatureCataractSurgeryinaPatientwithOpaqueCorneaandPathologicMyopiaSatoruJokoCDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoNationalHospital目的：角膜混濁と強度近視のある成熟白内障に，超音波水晶体核乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行ったC1症例の報告．症例：74歳，女性，左眼の白内障治療目的で受診した．幼小時に流行性角結膜炎の既往があった．所見と経過：初診時，左眼の矯正小数視力は手動弁で，成熟白内障と角膜混濁と強度近視を認めた．左眼の眼軸長は超音波CAモードでC30.33Cmmであった．術中合併症はなかった．術後最終視力はC0.04であったが，患者は結果に満足している．術後の経過観察期間はC3年で，合併症は生じていない．結論：角膜混濁と病的近視のため術後視力の改善は限定的だったが，患者の満足は得られた．今後，同様な疾患の症例が増えれば，インフォームド・コンセントに有用な手術成績の検討が可能になると考えた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCmatureCcataractCwithCopaqueCcornealCandCpathologicCmyopiaCthatCunderwentCphacoemulsi.cationCcataractCsurgery.CCase：AC74-year-oldCfemaleCwhoCwasCreferredCtoCourChospitalCforCcataractCsurgeryconsultationhadahistoryofepidemickeratoconjunctivitisatyoungelementaryschoolage.FindingsandProgress：CorrectedCvisualCacuityCinCherCleftCeyeCwasChandCmovementCatC.rstCvisitCtoCourChospital.CTheCeyeCshowedsignsofmaturecataract,cornealopacityandhighmyopia.Axiallengthoftheeyewas30.33Cmminultra-sonicAmode.Therewerenointraoperativecomplications.At3yearsaftercataractsurgery,lefteye.nalvisualacuityCwasC0.04.CThereCwereCnoCpostoperativeCcomplications.CConclusion：ThoughCpostoperativeCvisualCacuityCimprovementwaslimitedtopathologicmyopiawithopaquecornea,herresultwassatisfactory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（11）：1606.1609,C2017〕Keywords：成熟白内障，角膜混濁，病的近視，超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ．matureCcataract,CopaqueCcornea,pathologicmyopia,phacoemulsi.cationandaspiration,intraocularlens.Cはじめに超音波水晶体乳化吸引術（phacoemulisi.cationCandCaspi-ration：PEA）を行う症例のなかで，角膜混濁のある白内障は難症例の一つと考えられている1.5）．また，成熟白内障も難症例の一つと考えられている6,7）．さらに，強度近視のある白内障も術中に注意すべき点がある8,9）．これまでに，角膜混濁と強度近視をともに合併した白内障症例に対する超音波白内障手術の報告はまれで，その手術結果はあまり知られていない10,11）．今回，角膜混濁と強度近視のある患者の成熟白内障に，PEAと眼内レンズ（intraocularClens：IOL）挿入術を行った1症例を経験したので報告する．CI症例患者：74歳，女性．主訴：左眼の視力低下．現病歴：左眼の白内障手術目的で紹介受診した．受診のC3カ月前より視力低下が強くなった．初診時所見：矯正視力は右眼0.3（0.6×.2.00D（cyl.1.75DAx75°），左眼は20cm手動弁（矯正不能）であった．眼圧〔別刷請求先〕上甲覚：〒204-8585清瀬市竹丘C3-1-1国立病院機構東京病院眼科Reprintrequests：SatoruJoko,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoNationalHospital,3-1-1TakeokaKiyose,Tokyo204-8585,JAPAN1606（122）は右眼C17CmmHg，左眼C18CmmHgであった．左眼は角膜混濁と成熟白内障を認めた（図1）．右眼も白内障はあったが，角膜混濁は合併していなかった．左眼の超音波CBモードエコーでは，後部ぶどう腫の所見を認めた（図2）．既往歴：4歳頃に流行性角結膜炎を罹患し，左眼は当時より視力が不良であった．術前検査：超音波CAモードでは，右眼の眼軸長はC26.28mm，左眼の眼軸長はC30.33Cmmであった．角膜内皮細胞密度は，右眼C2,839/mmC2，左眼C2,597/mmC2であった．白内障手術：手術は通常の顕微鏡照明下で行った．角膜耳側切開を行い，前.はインドシアニングリーンで染色した後，連続円形切.（continuousCcurvilinearCcapsulorhexis：CCC）を施行した．PEAとCIOL挿入術後，切開創は無縫合で終了した．術中合併症はなかった．術後経過：術後視力は改善し，最高視力はC0.07であった．術後早期の前眼部写真を図3に示した．術後の眼底検査で，黄斑部を含めた後極部に網脈絡膜萎縮を認めた（図4）．術後の経過観察期間はC3年で，最終視力はC0.04であるが，患者は結果に満足している．術後の合併症は生じていない（図5）．なお，右眼は，左眼の術C5カ月後に白内障の手術を施行し図1術前の前眼部写真角膜混濁（Ca）と成熟白内障（Cb）を認める．C図2術前の超音波Bモードエコー強膜が後方に突出している．図3術5カ月後の前眼部写真前眼部の状態は，術前と変わりない．図4術後の眼底写真黄斑部を含む後極部に網脈絡膜萎縮を認める．図5術3年後の前眼部写真明らかな前.の収縮や後.混濁もなく，IOLの偏位もない．C表1筆者の角膜混濁・病的近視の超音波白内障手術報告例報告年年齢・性患眼眼軸Cmm術前視力術後最高視力既往症例C1＃177・女右C28.47C0.01C0.04麻疹C2013（左眼C0.9）（幼小時）症例C2＃278・女右C29.82C0.08C0.5CpトラコーマC2015左C29.88C0.08C0.3（幼小時）本症例74・女左C30.33手動弁C0.07流行性角結膜炎（右眼C1.0）（4歳頃）＃1，2：便宜上，過去に報告した症例をC1とC2とした．た．術中・術後に合併症はなく，最高視力はC1.0であった．CII考察角膜混濁の程度は，眼内の術中操作の難易度に強く影響を与える．通常，特定の限られた疾患以外は，角膜混濁併発例の白内障症例の数は多くはない12.15）．したがって，そのような症例に慣れている術者は少ないと考える．最近，さまざまな角膜混濁モデル眼の作製が可能になった16.19）．実際の症例に類似した模擬眼で練習を行えば，ある程度慣れることは可能と考える．角膜混濁症例の対策として，治療的角膜表層切除12,14）や「特殊な照明法」を利用する方法1.5）がある．また，水晶体核の処理方法として，水晶体.外摘出術の選択もある．事前に考えた手術計画は，角膜混濁モデル眼を利用して試すことも可能である．今回は，角膜混濁の範囲が限定的なので，通常の顕微鏡照明下で眼内の操作が可能であった．ただし，成熟白内障もあるため，前.染色法を利用してCCCCを行った．CCCはその後の手術操作に大きく影響するので，確実に行う必要がある．慣れていない術者は，事前に成熟白内障モデル眼で，CCCの練習を行うことも可能である20,21）．さらに，術中の視認性対策以外に，強度近視眼の注意点も知っておく必要がある．強度近視は強膜が薄いこと，Zinn小帯が脆弱で液化硝子体のため前房深度が不安定になることがある8）．黄斑障害のある病的近視眼では，固視の不良にも注意が必要である．ただし，強度近視の白内障モデル眼は調べた限りないので，実際の手術で慣れる必要がある．これまでに，筆者は強度近視と角膜混濁を併発した白内障手術をC2例報告している10,11）．本症例を含めた臨床所見のまとめを表1に示した．各症例の角膜混濁の程度は異なるが，共通して幼小時に感染症による角膜障害の既往があり，視力は不良であった．幼小時の眼感染症疾患の治療は，適切に対応する必要がある．白内障手術時の年齢はC3例ともC70歳以上で，通常の強度近視に伴う白内障手術時の年齢より高い傾向である22）．角膜混濁と黄斑病変の合併があるので，白内障がかなり進行しないと適応になりにくいことが理由として考えられる．その分，手術の難易度はさらに増すことになる．病的近視のない角膜混濁症例の白内障手術では，患者の満足度の高い報告がある1）．本症例と症例C2（表1）の患者は，術後視力の改善は限定的だが，手術の結果に満足している．症例C1の右眼は，術中・術後に特記すべき合併症は生じていないが，患者の満足は得られなかった．ただし，その症例の左眼は病的近視がなく，白内障手術後の視力は良好なので，左眼の結果には満足している．病的近視の併発している角膜混濁症例は，その手術適応の判断はむずかしい．本症例の左眼の視力は，幼小時より中心視力は不良であった．ただし，周辺部はそれなりに見えて，役にたっていたことが，術前の問診でわかっていた．術前の超音波CBモードエコーの結果も踏まえて，最近の視力低下の原因はおもに成熟白内障にあると考え，手術の適応があると判断した．今後，同様な疾患の手術症例数が増えれば，これまで以上にインフォームド・コンセントに有用な手術成績の検討が可能になると考えた．本論文の要旨は，第C1回CTokyoOphthalmologyClub学術講演会（2015年C9月C12日）にて発表した．文献1）FarjoCAA,CMeyerCRF,CFarjoCQA：Phacoemulsi.cationCinCeyesCwithCcornealCopaci.cation.CJCCataractCRefractCSurgC29：242-245,C20032）NishimuraCA,CKobayashiCA,CSegawaCYCetCal：EndoillumiC-nation-assistedcataractsurgeryinapatientwithcornealopacity.JCataractRefractSurgC29：2277-2280,C20033）岡本芳史，大鹿哲郎：手術顕微鏡スリット照明を用いた白内障手術．眼科手術17：365-367,C20034）西村栄一，陰山俊之，谷口重雄ほか：角膜混濁例に対する前房内照明を用いた超音波白内障手術．あたらしい眼科C21：97-101,C20045）OshimaCY,CShimaCC,CMaedaCNCetCal：ChandelierCretroilluC-mination-assistedtorsionaloscillationforcataractsurgeryinpatientswithseverecornealopacity.JCataractRefractSurgC33：2018-2022,C20076）HoriguchiM,MiyakeK,OhtaIetal：StainingofthelenscapsuleCforCcircularCcontinuousCcapsulorrhexisCinCeyesCwithCwhiteCcataract.CArchCOphthalmolC116：535-537,C19987）MellesCGR,CdeCWaardCPW,CPameyerCJHCetCal：TrypanCbluecapsulestainingtovisualizethecapsulorhexisincat-aractsurgery.JCataractRefractSurgC25：7-9,C19998）原優二：強度近視眼の白内障．臨眼C58（増刊号）：225-227,C20049）ZuberbuhlerCB,CSeyedianCM,CTuftCS：Phacoemulsi.cationCinCeyesCwithCextremeCaxialCmyopia.CJCCataractCRefractCSurgC35：335-340,C200910）上甲覚：超音波白内障手術の長期経過観察ができたぶどう膜炎併発強皮症のC1例．臨眼67：1713-1718,C201311）上甲覚：超音波白内障手術後に強膜炎を合併した，角膜混濁と強度近視のあるC1症例．臨眼69：493-497,C201512）SalahT,ElMaghrabyA,WaringGO3rd.：ExcimerlaserphtotherapeuticCkeratectomyCbeforeCcataractCextractionCandintraocularlensimplantation.AmJOphthalmolC122：C340-348,C199613）上甲覚：ハンセン病患者の白内障に対する超音波水晶体乳化吸引術と眼内レンズ挿入術．日本ハンセン病学会雑誌C65：170-173,C199614）兼田英子，根岸一乃，山崎重典ほか：治療的レーザー角膜切除施行眼に対する白内障手術における術後屈折値予測精度．眼紀55：706-710,C200415）上甲覚：Hansen病性ぶどう膜炎患者の白内障手術（2）実践編．あたらしい眼科26：491-492,C200916）上甲覚：白内障手術練習用の豚眼による角膜混濁モデルの作製と使用経験．臨眼C64：465-469,C201017）上甲覚：初級者向けの白内障手術練習用の豚眼による角膜混濁モデルの試作．あたらしい眼科C27：1707-1708,C201018）上甲覚：豚眼による白内障モデルの試作と使用経験．あたらしい眼科28：1599-1601,C201119）上甲覚：角膜混濁モデルによるウエットラボ．眼科手術5白内障（大鹿哲郎編），p93-94，文光堂，201220）VanCVreeswijkCH,CPameyerCJH：InducingCcataractCinCpostmortemCpigCeyesCforCcataractCsurgeryCtrainingCpur-poses.JCataractRefractSurgC24：17-18,C199821）上甲覚：成熟白内障モデル眼の試作．あたらしい眼科C33：1801-1803,C201622）森嶋直人，中瀬佳子，林一彦ほか：強度近視の白内障術後視力．眼臨81：88-91,C1987＊＊＊
両眼性サイトメガロウイルス角膜内皮炎に併発した水疱性角膜症に対してDSAEKを施行した1例
2017年11月30日 木曜日《原著》あたらしい眼科34（11）：1601.1605，2017c両眼性サイトメガロウイルス角膜内皮炎に併発した水疱性角膜症に対してDSAEKを施行した1例嵩翔太郎門田遊田口千香子山川良治久留米大学医学部眼科学講座CClinicalOutcomeofDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyforBullousKeratopathyinaPatientwithCytomegalovirusCornealEndotheliitisShotaroDake,YuMonden,ChikakoTaguchiandRyojiYamakawaCDepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine両眼のサイトメガロウイルス（CMV）角膜内皮炎から水疱性角膜症に至り，両眼に角膜内皮移植（DSAEK）を施行したC1例を報告する．症例はC72歳，男性．両眼白内障術後で，虹彩炎，続発緑内障のため当科を紹介受診した．両眼に白色円形の角膜後面沈着物（KP），角膜浮腫，角膜内皮細胞密度の減少を認めた．両眼眼圧コントロール不良のため両緑内障手術を施行し，そのときの左眼前房水CPCR検査にてCCMV陽性のため，両眼CCMV角膜内皮炎と診断した．ガンシクロビル（GCV）点滴を行いCKPは消失したが，その後両眼の水疱性角膜症を併発したため，両眼CDSAEKを施行した．術後CGCV点滴を行ったが中止後C4カ月で角膜内皮炎の再燃を認め，GCV点眼を行い改善したが，点眼の減量・中止に伴い再燃を繰り返し，点眼を継続している．CMV角膜内皮炎に対してCGCV点眼が有効であるが，点眼中止後の再発が問題であり，DSAEK後もCGCV点眼の継続が望ましいと考えられた．ThisreportstheclinicaloutcomeofDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）forbul-louskeratopathyinapatientwithcytomegalovirus（CMV）cornealendotheliitis.A72-year-oldmalewhohadbeenreceivingCtreatmentCforCbilateralCrecurrentCiritisCandCsecondaryCglaucomaCafterCcataractCsurgeryCpresentedCwithwhitish,Ccoin-shapedCkeraticCprecipitates（KPs）C,CcornealCedemaCandCdecreasedCendothelialCcellCdensitiesCinCbothCeyes.CUncontrolledCintraocularCpressureCinCbothCeyesCrequiredCtrabeculectomy.CPolymeraseCchainCreactionCanalysisdetectedCMV-DNAintheaqueoushumorsample（collectedfromthelefteyeduringtrabeculectomy）C,leadingtoaCdiagnosisCofCbilateralCCMVCcornealCendotheliitis.CAfterCtreatmentCwithCintravenousCganciclovir,CKPsCresolved；Chowever,thepatientdevelopedbilateralbullouskeratopathyandunderwentDSAEKinbotheyes.HewastreatedwithintravenousganciclovirafterDSAEK,butCMVendotheliitisrecurred4monthsaftercessationoftheintrave-nousCtreatment.CTreatmentCwithCtopicalCganciclovirCwasCinitiated,CandCclinicalCimprovementsCwereCnoted.CIn.ammationrepeatedlyrecurredwhentopicalganciclovirwasreducedordiscontinued,andthetopicaltreatmentwascontinued.ThiscasestudysuggeststhatcontinueduseoftopicalganciclovirafterDSAEKmaybebene.cialforpreventingrecurrenceofCMVendotheliitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（11）：1601.1605,C2017〕Keywords：サイトメガロウイルス，角膜内皮炎，角膜内皮移植，ガンシクロビル．cytomegalovirus,cornealen-dotheliitis,Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）C,ganciclovir.Cはじめに体炎や続発緑内障を合併し，治療としてガンシクロビルサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）角膜内（ganciclovir：GCV）の全身投与，局所投与が行われている．皮炎はC2006年にCKoizumiら1）によって報告されて以降，おまた，GCVの治療中止に伴い角膜内皮炎が再燃し，進行すもにアジアから多数の症例が報告されている2.8）．虹彩毛様る角膜内皮細胞密度の減少に伴い水疱性角膜症に至った症例〔別刷請求先〕嵩翔太郎：〒830-0011久留米市旭町C67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：ShotaroDake,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume,Fukuoka830-0011,JAPANもある．今回，両眼性のCCMV角膜内皮炎の経過中に水疱性角膜症に至り角膜内皮移植術（DescemetC’sCstrippingCauto-matedCendothelialCkeratoplasty：DSAEK）を施行した症例を経験したので報告する．CI症例患者：66歳，男性．主訴：両眼の眼圧上昇．現病歴：2000年に近医で両眼白内障手術を施行され，その後，両眼虹彩炎，角膜内皮炎，続発緑内障の診断で加療されていた．両眼ともにC0.5％マレイン酸チモロール点眼，1％ドルゾラミド点眼，ブナゾシン塩酸塩点眼，0.1％デキサメタゾン点眼による加療を継続されていたが眼圧コントロール不良となり精査加療目的にC2008年に久留米大学病院眼科を紹介受診した．既往歴：2003年に胃癌に対して胃全摘出術後，高血圧症．初診時所見：視力は右眼C0.8C×IOL（1.2C×.0.25D（cyl.1.25DCAx80°），左眼0.7C×IOL（1.0C×cyl.1.00DCAx65°）．眼圧：右眼C31CmmHg，左眼C27CmmHg．角膜内皮細胞密度は右眼C1,518Ccells/mmC2，左眼C1,628Ccells/mmC2．両眼ともに下方に限局した角膜上皮浮腫，および白色円形の角膜後面沈着物（keraticCprecipitates：KP）を認め，前房内炎症細胞は認めなかった（図1）．両眼眼内レンズ挿入眼で，両眼の視神経乳頭は乳頭陥凹/乳頭比C0.9.1.0であった．動的量的視野検査は，湖崎分類右眼CIIIa期，左眼CIIIa期であった．経過：受診時は両眼の眼圧は高値でありC2008年C3月に右眼，4月に左眼の線維柱帯切除術を施行し眼圧は低下した．その際，術中に採取した左眼前房水のCPCR検査にて単純ヘルペスウイルス，水痘・帯状疱疹ウイルスは陰性でありCMVのみ陽性であったため両眼CCMV角膜内皮炎と診断した．術後から両眼ともに前房内炎症細胞の遷延がみられたため，6月にCGCV点滴C600Cmg/日をC14日間，300Cmg/日をC7図1両眼前眼部写真（初診時）a：右眼，b：左眼．両眼ともに角膜上皮浮腫，白色円形の角膜後面沈着物を認める．Cガンシクロビル点滴(術後7日間)ガンシクロビル点眼ベタメタゾン点眼炎症所見前房水PCR（CMV-DNA）（+）（-）（-）矯正視力（1.0）（1.0）（0.7）（0.5）角膜内皮細胞密度(個/mm2)2011年図3左眼前眼部写真（DSAEK施行後4カ月）2012年左眼矯正視力（1.0）．白色の角膜後面沈着物（→）を認め，一部コイン状の配列（coinlesion）を認める（○内）．ガンシクロビル点眼ベタメタゾン点眼炎症所見前房水PCR（-）（-）2013年（CMV-DNA）矯正視力3,000角膜内皮2,000細胞密度（個/mm2）1,00002014年図4右眼DSEAK後の治療経過ガンシクロビル点眼の中止後に炎症所見は再燃し，現在も点眼を継続している．日間行った．徐々に前房内炎症所見の改善を認め，経過中，両眼ともに眼圧は良好であった．しかし，両眼とも角膜内皮細胞密度は低下し，左眼は水疱性角膜症となり，矯正視力も（0.06）と低下したため，2010年C6月に左眼CDSAEKを施行した．左眼CDSAEK後の経過を図2に示す．術中に採取した前房水のCPCRではCCMV-DNAは検出されなかったが，CMV角膜内皮炎の再燃予防を目的に術後C7日間CGCV点滴600mg/日を行った．その後はC1.5％レボフロキサシン点眼C4回/日，ベタメタゾン点眼C4回/日を継続していた．術後C4カ月に矯正視力は（1.0）と良好であったが色素性CKPが出現し，続いて前房内炎症細胞を認めた．まず移植後拒絶反応を疑い，ベタメタゾン点眼回数を増やしたが炎症は改善せず，3週後に白色のCKP（図3）を認め，一部はコイン状の配列（coinlesion）を呈していた．CMV角膜内皮炎の再燃を疑い，前房水を採取したのちに，自家調整C0.5％CGCV点眼を左眼C4回/日で開始した．その後，PCRの結果CCMV-DNAを検出（1.25C×104copies）したため，CMV角膜内皮炎に伴う炎症の再燃と診断した．点眼開始後は徐々にCKPおよび前房炎症の消退を認め，点眼開始C10カ月後に中止とした．しかし，点眼中止C4カ月後に再度CKPと前房内炎症細胞が出現した．採取した前房水からCMV-DNAは検出されなかったが，CMV角膜内皮炎を繰り返している経過からCCMV角膜内皮炎の再燃を疑い，GCV点眼を再開した．GCV点眼再開後にKPと前房内炎症細胞の消退を認め，その後さらにC5カ月間GCV点眼を継続し中止したが，KPが出現したため点眼を再開した．KPが消退したことを確認しCGCV点眼回数を減量してみたが，KPが増加するため，最終的にCGCV点眼C4回/日を継続し再燃なく経過している．また．経過中，眼圧上昇は認めなかったが，角膜内皮細胞密度はCDSAEK術後C2,192Ccells/mm2から術後C3年C5カ月でC448Ccells/mmC2に低下し，矯正視力も（0.7）まで低下した．その後角膜内皮細胞密度は測定不能となり角膜浮腫が出現し，矯正視力（0.5）と低下したため再度CDSAEKを検討している．右眼も水疱性角膜症となり矯正視力（0.1）と低下したため，前房水中のCCMV-DNA陰性を確認し，2011年C5月にDSAEKを施行した．右眼CDSAEK後の経過を図4に示す．手術時に採取した前房水，虹彩のCPCR検査ではCCMV-DNAは検出されず，角膜内皮からはCCMV-DNAを検出するも定量では検出限界以下であった．左眼の経過を考慮し，右眼は術後CGCV点眼をC4カ月間行い中止した．中止後C1.5カ月時点での前房水からはCCMV-DNAは検出されず，その後も炎症再燃なく経過したが，中止後C12カ月で左眼と同時期にKPが出現したため，GCV点眼を再開した．左眼がCGCV点眼の中止・減量で炎症の再燃を繰り返していることを考慮し，現在もCGCV点眼を継続している．左眼同様に角膜内皮細胞密度はCDSEAK術後C1,724Ccells/mmC2から術後3年4カ月でC466Ccells/mmC2と減少を認めているが，矯正視力は（1.2）で保たれており現在経過観察中である．CII考按CMV角膜内皮炎の診断には，角膜浮腫やコイン状に配列（coinlesion）するCKPの特徴的な所見や眼圧上昇などの経過からCCMV角膜内皮炎を疑い，診断確定には前房水CPCRによるCCMV-DNAの検出が有用である．また，治療に対する経過も参考所見となりうるとされている9,10）．現在，治療は0.5％CGCV点眼（自家調整薬）の使用や点滴による全身投与，GCVをプロドラック化したバルガンシクロビル（valganci-clovir：VGCV）の内服が行われている．その際，GCVやVGCVの全身投与に関しては骨髄抑制や腎機能障害の副作用に対する注意が必要となるが，GCV点眼は副作用が少なく長期の治療継続に適していると考えられる．一方でこれらの治療中止に伴う炎症の再燃が問題とされており，いつまで加療継続するべきかについては現時点で明確な指針が立っていない．また，経過中に角膜内皮機能の低下に伴い水疱性角膜症に至る症例も少なくない．2015年にCKoizumiらによって報告されたC106眼のCCMV角膜内皮炎を対象とした多施設研究においてもC106眼中C39眼で炎症の再燃を認め，またC43眼（39.4％）は経過中に水疱性角膜症に至り，そのうちC20眼（18.3％）に対して角膜移植が施行されている10）．また，本症例と同様にわが国において水疱性角膜症に対して角膜移植を施行されたCCMV角膜内皮炎の症例C3例C3眼の報告がある3.5）．3例ともに全層角膜移植を施行されているが，1例は術後約半年後に炎症を認めCCMV角膜内皮炎と診断しバラガンシクロビル内服（900Cmg/日）を開始し，内服中止に伴い炎症の再燃をC2回認めている．その他のC2例は，術後にCMV角膜内皮炎と診断されGCV点眼を使用し，1例はGCV点眼を継続して再燃なく経過しているが，もうC1例は点眼中止後にCCMV角膜内皮炎の再燃を認めたため点眼を再開し，以降は点眼継続で再燃なく経過している．いずれの症例も角膜移植後にCGCV点眼，もしくはバルガンシクロビル内服を開始されているが，3例中C2例において抗CCMV治療を中止し炎症が再燃している．本症例でも，経過中に水疱性角膜症に至り両眼ともにCDSAEKを施行し，術後にCGCV全身投与や点眼加療を行ったが，抗CCMV治療の中止・減量に伴い，複数回の再燃がみられている．うち一度はCGCV点眼を中断していた時期の両眼同時の再燃であった．CMV角膜内皮炎に伴う水疱性角膜症のため角膜移植術を施行した症例でも，GCV点眼など抗CCMV治療は継続の必要があると考えられた．今回の症例において，左眼CDSAEK後にはじめて炎症再燃を認めた際の前房水CPCR検査ではCCMV-DNA陽性であったが，以降の炎症再燃時に施行した検査ではCCMV-DNAは検出されていない．この点からは移植後の拒絶反応も否定はできないが，ステロイド点眼への反応は乏しい一方でGCV点眼にて比較的速やかにCKPなどの炎症所見の改善を認め，加えてその経過に再現性があることからもCCMV内皮炎の再燃と考えた．現時点でCCMVの角膜内皮細胞への感染経路は解明されていないが，単純ヘルペスウイルス同様に骨髄前駆細胞やマクロファージなど全身に潜伏感染したCCMVが前房に特異な免疫環境である前房関連免疫偏位（anteriorchamber-associatedCimmuneCdeviation：ACAID）を背景として角膜内皮細胞に感染すると考えられている9,11）．一方でGCVに関してはCCMVのCDNA合成を阻害することで作用するが，ウイルス遺伝子を発現していない潜伏感染中のCMVに対しては効果を示さない．これらの点から，角膜移植後もCCMV角膜内皮炎の再燃を予防するためには，何らかの経路で潜伏状態から再活性化して移植角膜内皮細胞に再感染しようとするCCMVを標的として永続的に予防し続けなければならない可能性もある．本症例の経過からも，前房水中のCCMV-DNAの陰性化は治療中止の基準にならない可能性もあり，予防的治療を継続することが望ましいと考えられた．CMV角膜内皮炎は経過中に水疱性角膜症をきたす可能性があり，本症例と同様に角膜移植が必要となる症例は少なからず存在する．虹彩毛様体炎，続発緑内障を合併した原因不明の角膜内皮炎を認めた際にはCCMVの関与も念頭に置いて，早期に精査・加療を行い，角膜内皮機能を維持することが重要である．以上よりCCMV角膜内皮炎によって水疱性角膜症に至った際には適切な時期に角膜移植を行い，移植後のステロイド点眼によりCCMVが再活性化しやすくなる可能性を考慮し，長期にわたりCGCV点眼を継続することが望ましいと考えられた．文献1）KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendotheli-itis.AmJOphthalmolC141：564-565,C20062）CheeCSP,CBacsalCK,CJapCACetCal：CornealCendotheliitisCassociatedCwithCevidenceCofCcytomegalovirusCinfection.COphthalmologyC114：798-803,C20073）細谷友雅，神野早苗，吉田史子ほか：両眼性サイトメガロウイルス角膜内皮炎のC1例．あたらしい眼科C26：105-108,C20094）唐下千寿，矢倉慶子，郭權慧ほか：バルガンシクロビル内服が奏効した再発性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例．あたらしい眼科27：367-370,C20105）三瀬一之，木村章，大浦福市ほか：ぶどう膜炎による続発性緑内障に認められたサイトメガロウイルス角膜内皮炎の一例．眼臨紀C3：598-601,C20106）猪俣武範，武田淳史，本田理峰ほか：ガンシクロビル点滴と点眼が奏効したサイトメガロウイルス角膜内皮炎のC1例．臨眼C65：875-879,C20117）山下和哉，松本幸裕，市橋慶之ほか：虹彩炎に伴う続発緑内障として加療されていたサイトメガロウイルス角膜内皮炎のC2症例．あたらしい眼科29：1153-1158,C20128）KoizumiCN,CSuzukiCT,CUenoCTCetCal：CytomegalovirusCasCanCetiologicCfactorCinCendotheliitis.COphthalmologyC115：C292-297,C20089）小泉範子：サイトメガロウイルス角膜内皮炎．あたらしい眼科C28：1439-1440,C201110）KoizumiCN,CInatomiCT,CSuzukiCTCetCal：ClinicalCfeaturesCandCmanagementCofCcytomegalovirusCcornealCendotheli-itis：analysisCofC106CcasesCfromCtheCJapanCcornealCendo-theliitisstudy.BrJOphthalmolC99：54-58,C201511）ZhengX,YamaguchiM,GotoTetal：Experimentalcor-nealendotheliitisinrabbit.InvestOphthalmolVisSciC41：C377-385,C2000＊＊＊
基礎研究コラム 6．上皮間葉転換（網膜）
2017年11月30日 木曜日上皮間葉転換（網膜）上皮間葉転換とは上皮細胞は通常，細胞間接着分子を介して整然と並んでおり，組織のなかでバリア機能などの役割を果たしています．組織の傷害やストレスなどが加わると，上皮細胞は細胞間接着を失い，細胞の形の変化や機能的な変化が起こり，間葉細胞の性質を獲得します．この上皮細胞が形や性質（形質）を変えて間葉細胞へと分化する現象を上皮間葉転換といいます．上皮間葉転換は，組織の発生や創傷治癒において必須であり，また線維化や癌の進展に関与していることがわかっています1）．網膜疾患における上皮間葉転換増殖硝子体網膜症（proliferativevitreoretinopathy：PVR）や滲出型加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegen-eration：AMD）において，網膜前後面の線維（血管）増殖組織の形成は，網膜.離や網膜変性を引き起こすため，視機能障害の原因となる重要な病態です．PVRでは，網膜.離や外傷などの機械的刺激により細胞間接着を失った網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）は遊離して網膜前後面に生着し，上皮間葉転換を起こします．AMDでは，慢性炎症などにより傷害されたRPEはさまざまな炎症性サイトカインの影響を受けて上皮間葉転換を起こします．実際，線維増殖組織中において，RPEは上皮間葉転換を経て，細長く間葉細胞へ分化した状態で存在していることが組織学的な検討で明らかとなっています．上皮細胞であるRPEは，間葉細胞へ分化すると形態が変化するのみならず，増殖，遊走，細胞外マトリクス産生能を獲得する（図1）ため，上皮間葉転換は線維増殖組織形成において非常に重要なプロセスであると考えられています．上皮間葉転換を誘導，調節する因子として，TGF（trans-forminggrowthfactor）-bに代表されるさまざまなサイトカインや成長因子，SnailやSMADなどの転写因子や細胞内情報伝達分子が報告されており，そのメカニズムが少しずつ明らかになってきています2）．今後の展望PVRやAMDにおいて視機能を脅かす直接的な原因となる眼内線維増殖は，抗VEGF療法が無効な病態で，有効な治療法がないのが現状です．今後の研究により，線維増殖に必須の初期プロセスである上皮間葉転換を制御できる薬剤が石川桂二郎九州大学大学院医学研究院眼科学分野上皮細胞線維芽細胞培養ヒトRPE細胞増殖，遊走，細胞外マトリクス産生能図1上皮間葉転換と線維化網膜色素上皮（RPE）は通常，細胞間接着が密な状態で存在するが，外部からの刺激などにより細胞間接着を失うと，線維芽細胞様に形態が変化する（上皮間葉転換）．これに伴い，細胞の増殖，遊走，細胞外マトリクス産生能を獲得し，線維組織の形成を促進する．図2上皮間葉転換を標的とした抗線維化治療の可能性上皮間葉転換を標的とした治療薬開発により，眼内線維性増殖を制御できる可能性がある．PDR：増殖糖尿病網膜症，PVR：増殖硝子体網膜症，AMD：加齢黄斑変性．開発されれば，不可逆性の視機能障害をもたらす網膜前後面の線維性瘢痕を予防できる可能性があります（図2）．文献1）LamouilleS,XuJ,DerynckR：Molecularmechanismsofepithelial-mesenchymaltransition.NatRevMolCellBiol15：178-196,20142）IshikawaK,KannanR,HintonDR：Molecularmecha-nismsofsubretinal.brosisinage-relatedmaculardegen-eration.ExpEyeRes142：19-25,2016（105）あたらしい眼科Vol.34，No.11，201715890910-1810/17/\100/頁/JCOPY