あたらしい眼科

《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34（5）：722.725，2017c僚眼に視神経乳頭炎を併発した急性網膜壊死の1例藤井敬子毛塚剛司臼井嘉彦阿部駿後藤浩東京医科大学眼科学教室ACaseofAcuteRetinalNecrosiswithOpticNeuritisinFellowEyeKeikoFujii,TakeshiKezuka,YoshihikoUsui,SyunAbeandHiroshiGotoDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity僚眼に視神経乳頭炎を併発した急性網膜壊死（ARN）の1例を経験したので報告する．症例は74歳の男性で，左眼視力低下を自覚した2週間後に東京医科大学病院眼科を紹介受診となった．初診時，右眼矯正視力0.7，左眼0.05（矯正不能）で，左眼には周辺部網膜に融合した黄白色病変が，右眼には視神経乳頭の腫脹がみられた．左眼の前房水から水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）が検出されたため，左眼ARN，右眼視神経乳頭炎と診断し，アシクロビルの点滴静注を開始した．その後，ベタメタゾンの点滴静注を追加し，左眼ARNに対して硝子体切除術を行った．しかし，初診から4カ月後に左眼に視神経乳頭炎の再発を認めたため，アシクロビルおよびベタメタゾンの点滴静注を再開した．ARNにおける視神経乳頭炎の発症には，VZVの関与が考えられ，視神経を介して僚眼に重篤な視神経障害を引き起こす可能性が示唆された．Wereportacaseofacuteretinalnecrosis（ARN）withopticneuritis（ON）developedinthefelloweye.A74-year-oldmalepresentedwitha2-weekhistoryofdecreasedvisualacuityinhislefteye.Hisbest-correctedvisualacuitieswere0.7righteyeand0.05lefteye；fundusexaminationrevealedwhite-yellowishretinallesionsatthemidperipheryinthelefteyeandswollenopticdiscintherighteye.Varicellazostervirus（VZV）wasdetectedfromaqueoushumorbyPCR.Aftersystemicadministrationofacyclovirandbetamethasone,vitrectomywasper-formedinthelefteye.Fourmonthsafterinitialpresentation,ONrecurredinthelefteye.Treatmentwithacyclo-virandbetamethasonewasrepeated.ItissuggestedthatARNcausedbyVZVmaydevelopsight-threateningONinthefelloweye.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：722.725,2017〕Keywords：急性網膜壊死，水痘帯状疱疹ウイルス，視神経乳頭炎．acuteretinalnecrosis,varicellazostervirus,opticneuritis.はじめに急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN，桐沢型ぶどう膜炎）は，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）または水痘帯状疱疹ウイルス（varicellazostervirus：VZV）の眼内感染により生じるきわめて予後不良な疾患である1）．患眼の網膜壊死とともに視神経障害により視機能の低下をきたすことがあるが2），僚眼に視神経症を主体とした病変を発症することはまれである3）．今回，片眼の急性網膜壊死と同時に僚眼にも視力予後不良な視神経乳頭炎（opticneuritis：ON）を発症した1例を経験したので報告する．I症例患者：74歳，男性．主訴：左眼の視力低下．既往歴：糖尿病（当院受診時のHbA1C：6.2％）．現病歴：2015年6月より左眼の視力低下を自覚し，その2週間後に近医を受診したところ，眼底所見からARNが疑われたため，東京医科大学病院眼科へ紹介受診となった．初診時眼所見と経過：視力は右眼0.6（0.7×sph＋0.50D），左眼0.05（矯正不能）で，眼圧は右眼11mmHg，左眼9mmHgであった．左眼には小白色の角膜後面沈着物と一部，〔別刷請求先〕藤井敬子：〒160-0023東京都新宿区西新宿6-7-1東京医科大学眼科学教室Reprintrequests：KeikoFujii,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityHospital,6-7-1Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo160-0023,JAPAN722（120）右眼左眼図1初診時眼底所見右眼で視神経乳頭の発赤がみられ，左眼で周辺部網膜に融合した黄白色病変がみられる．虹彩後癒着を認め，前房内には細胞（1＋）がみられた．右眼の前眼部と中間透光体には異常を認めなかった．左眼の眼底周辺部には融合した網膜黄白色病変および視神経乳頭の腫脹がみられ，右眼の視神経乳頭には浮腫を生じていた（図1）．以上の臨床所見に加え，左眼の前房水を用いたpolymerasechainreaction（PCR）法によるウイルス検索の結果，VZVが検出（5.96×105copies/ml）されたため，左眼はARNと診断した．入院のうえ，アシクロビル2,250mg/日の点滴静注を開始した．糖尿病の既往があったことから，治療開始当初はステロイドの全身投与は併用しなかった．しかし，治療開始後3日目に乳頭浮腫のみられた右眼の視力が右30cm手動弁（矯正不能）と著しく低下，左眼視力もこの時点で0.02（矯正不能）まで低下した．右眼のONの悪化を考え，血糖コントロールに注意しながらベタメタゾン8mg/日の併用を開始した．しかし，その2日後には右眼指数弁，左眼手動弁まで視力低下をきたし，左眼の眼底では網膜の黄白色病変が全周性に融合，拡大し，硝子体混濁も増強した（図2）．網膜.離の発症予防も兼ねて，初診から10日後に左眼に対して水晶体乳化吸引術，硝子体切除術，シリコーンオイル充.術および輪状締結術を施行した．アシクロビル1,500mg/日とデキサメタゾン6mg/日の点滴静注は継続した．なお，ヘルペス脳炎の除外目的に頭部核磁気共鳴画像法（magneticres-onanceimage：MRI）を撮像したが，脳炎併発の可能性は否定された．術後2日目の時点で左眼視力は0.01（0.08×sph＋8.00D（cyl.2.50DAx180°）まで回復したが，求心性視野狭窄をきたしており，この時点で右眼視力は0.02（矯正不能），視野には中心暗点が残存していた（図3）．その後，右眼視神経乳頭の発赤と腫脹は徐々に軽減したが，両眼とも次第に視神経乳頭は蒼白になっていった．初診時から2カ月後にはバラシクロビルおよびプレドニゾロン内服を中止したが，視力は右眼0.05（矯正不能），左眼図2初診から5日目の左眼眼底所見網膜黄白色病変はさらに融合，拡大している．（0.3×sph＋7.00D（cyl.4.00DAx125°）と回復傾向にあった．しかし，その2カ月後，左眼視力30cm手動弁と再び視力の低下をきたし，視野も鼻側にわずかに残存する状態となった（図4）．左眼の眼内に新たな炎症所見はみられず，視神経乳頭にわずかな腫脹がみられたため，左眼にも右眼と同様のONを発症したものと判断，緊急入院のうえ，アシクロビル1,500mg/日，ベタメタゾン6mg/日の点滴静注を再度開始した．その結果，視力・視野ともに大きな改善はないものの，自覚症状は改善したためバラシクロビルおよびプレドニゾロン内服に切り替え，退院となった．退院から8カ月後にはバラシクロビルおよびプレドニゾロンの内服を中止し，視力は右眼0.03（矯正不能），左眼0.04（矯正不能）となっている（図5）．II考按ARNの視力予後不良因子として，網膜.離の有無や硝子体手術後の増殖硝子体網膜症，病因ウイルスとしてのVZVなどがあげられるが，網膜病変のみでなく，視神経障害の存左眼右眼図3初診から12日目の左眼の硝子体手術後，動的視野検査右眼では中心暗点，左眼では求心性視野狭窄がみられる．左眼右眼図4視神経炎再発後の動的視野検査プレドニゾロンの内服中止から2カ月後に再び，右眼0.03，左眼30cm手動弁まで視力低下をきたし，左眼では鼻側にわずかに視野を残すのみとなった．在も視力予後不良な原因と考えられている1,4）．硝子体切除術により網膜復位が得られても視力予後不良な例，もしくは視力は良好だが重篤な視野障害が残存してしまう例は以前より報告されている2,5）．また，ARNに対する硝子体手術および網膜復位術後のシリコーンオイル抜去について，最終的にシリコーンオイルを抜去できない割合は約23.1％という報告もある2）．この硝子体切除術後の視機能障害の原因としては，視神経に対する何らかの障害が推測される．筆者らは以前，ARNの罹患眼では僚眼と比較して乳頭周囲網膜神経線維が菲薄化し，視神経乳頭辺縁部の形態異常と乳頭陥凹の拡大がみられることを報告している2）．すなわち，ARNの視力予後には，網膜障害だけでなく視神経障害が関与していることが考えられる．ARNにおける視神経障害の要因として，ウイルスによる視神経への直接的な障害以外にも炎症性サイトカインの関与も考えられる．以前よりINF-gとTNF-aは神経障害因子として，IL-6は神経保護因子として知られており，ARNではTh1関連サイトカインであるIFN-gおよびTNF-aが硝子体液中で高値であったとする報告がある6）．また，ARNと僚眼の視神経症の関係については，マウスARNモデルにおいて羅患眼の前房内に注入したHSVが視神経および中枢神経を介して10.14日後に僚眼へ到達することを証明した報告7.10）や，病初期では視神経症しか認めなくとも，その後網膜壊死を発症するとの報告4,11,12）がある．三叉神経節・毛様体神経節にHSV-1およびVZVが潜伏しているとの報告13）も併せると，眼内に潜伏したウイルスが視神経を経て網膜へ波及する可能性が推測される．今回の症例では，経過中に罹患眼と僚眼に視神経症をきたしており，毛様体神経節に潜伏していたVZVが左眼にARNを発症させた後，視神経から視交叉を介して右眼の視神経へと波及することで僚眼にONをきたした可能性が推測される．ただし，今回の症例も右眼の視神経病変が左眼の網膜病変と並行して進行していったのか否か，その詳細については不明である．アシクロビル2,250mg/日1,500mg/日1,500mg/日デキサメタゾン8mg/日6mg/日6mg/日バラシクロビル1,500mg/日～矯正視力0.2（logMAR）0.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2右眼左眼左眼視神経症発症手術施行視神経症発症図5視力と手術・薬物加療の推移点滴薬としてアシクロビル・デキサメタゾンを，内服薬としてバラシクロビル・プレドニゾロンを投与した．なお，バラシクロビルは1カ月ごとに500mgずつ，プレドニゾロンは1週間ごとに5mgずつ漸減している．今回経験した症例から，改めてARNの視力予後を向上させるには視神経障害を最小限に抑えることが重要であると再認識させられた．視神経障害の発症メカニズム，視神経障害と眼内液中の液性因子の関連，さらには治療法の改善などにつなげていくことが重要であろう．III結論ARNとともに僚眼に予後不良なONを発症した1例を経験した．ONの発症にもVZVの関与が考えられ，視神経を介した感染ルートが推察された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）臼井嘉彦，竹内大，毛塚剛司ほか：東京医科大学における急性網膜壊死（桐沢型ぶどう膜炎）の統計的観察．眼臨101：297-300,20072）臼井嘉彦，竹内大，山内康行ほか：硝子体手術を施行した急性網膜壊死（桐沢型ぶどう膜炎）52例の検討．日眼会誌114：362-368,20103）西村彰，鳥崎真人，棚橋俊郎ほか：片眼の視神経腫脹を伴った両眼急性網膜壊死症候群の1症例．臨眼45：1291-1296,19914）FriedlanderSM,RahhalFM,EricsonLetal：Opticneu-ropathyprecedingacuteretinalnecrosisinacquiredimmunode.ciencysyndrome.ArchOphthalmol114：1481-1485,19965）臼井嘉彦，毛塚剛司，竹内大ほか：急性網膜壊死患者における網膜視神経線維層厚と乳頭形状の検討．あたらしい眼科27：539-543,20106）柴田匡幾，佐藤智人，田口万蔵ほか：ぶどう膜炎における硝子体液中のヘルパーTおよび制御性T細胞関連炎症性サイトカインの解析．日眼会誌119：395-401,20157）AthertonSS,StreileinJW：TwowavesofvirusfollowinganteriorchamberinoculationofHSV-1.InvestOphthalmolVisSci28：571-579,19878）WhittumJA,McCulleyJP,NiederkornJYetal：Ocularsideaseinducedinmicebyanteriorchamberinoculationofherpessimplexvirus.InvestOphthalmolVisSci25：1065-1073,19849）VannVR,ArthertonSS：Neuralspreadofherpessimplexvirusafteranteriorchamberinoculation.InvestOphthal-molVisSci32：2462-2472,199110）LabetoulleM,KuceraP,UgoliniGetal：Neuralpathwaysforthepropagationofherpessimplexvirustype1fromoneretinatotheotherinamurinemodel.JGenVirol81：81：1201-1210,200011）GrevenCM,SinghT,StantonCAetal：Opticchiasm,opticnerve,andretinalinvolvementsecondarytoVaricel-la-Zostervirus.ArchOphthalmol119：608-610,200112）KamgSW,KimSK：Opticneuropathyandcentralretinalvascularobstructionasinitialmanifestationsofacutereti-nalnecrosis.JpnJOphthalmol45：425-428,200113）RichterER,DiasJK,GillbertJEetal：DistributionofHSV-1andVZVingangliaofthehumanheadandneck.JInfectDis200：1901-1906,2009

《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（5）：713.717，2017c短期間に自然消退傾向を呈した標的黄斑病巣福富啓＊1眞下永＊1新田進人＊2吉岡茉衣子＊1春田真実＊1南高正＊1下條裕史＊1大黒伸行＊1＊1地域医療機能推進機構大阪病院眼科＊2にった眼科クリニックACaseReportofTarget-likeSubmaculopathywithSpontaneousDisappearanceAkiraFukutomi1）,HisashiMashimo1）,NobutoNitta2）,MaikoYoshioka1）,MamiHaruta1）,TakamasaMinami1）,HiroshiShimojo1）andNobuyukiOhguro1）1）JapanCommunityHealthCareOrganizationOosakaHospital,DepartmentofOphthalmology2）NittaGannkaClinic症例：73歳，男性．経過：左眼黄斑部に拡大傾向のある黄白色の標的病巣を認められ当科紹介受診．初診時VS＝（0.3），左眼網膜下に境界明瞭で均一な高輝度病変を認めた．自発蛍光検査・フルオレセイン蛍光眼底造影検査では同部位に異常所見は得られなかった．眼内悪性リンパ腫の鑑別のため前房水サイトカイン測定を施行．IL-10/IL-6＝11とIL-10の異常高値を認めた．全身CT・造影MRI・髄液検査では異常所見は指摘されなかった．精査期間中に病巣は徐々に縮小していき，当科受診から約2カ月経過した時点で病巣は消退．矯正視力もVS＝（1.0）まで改善した．自然消退傾向を呈する黄斑病巣を伴う症例で数カ月後に悪性リンパ腫と診断された報告があるが，本症例では自覚症状出現より1年程度経過するにもかかわらず眼局所また全身的な異常所見を認めていない．本症例が悪性リンパ腫であるかの判断にはもう少し長い経過観察が必要と考えられた．Case：73y/omale.Medicalhistory：Thepatienthadareferralvisittoourhospitalwithexpandingyellowishtarget-likesubmaculopathy.Atinitialvisit,leftcorrectedvisualacuitywas0.3andwefoundaclear-boundary,high-densitylesioninthesubretinalspace；therewerenoabnormal.ndingswithFAForFAatthesamesite.Weexaminedanteriorchambercytokine；interleukin-10intheanteriorchamberwashighatIL-10/IL-6＝11.Therewerenoabnormal.ndingsviawholebodyCT,contrastMRIorcerebrospinal.uidexamination.Duringtheperiodofscrutinythefocusdecreasedspontaneously.At2monthsfromappearanceofsubjectivesymptoms,thefocuswasdisappearedcompletely,andcorrectedvisualacuityhasimprovedto1.0.Inthepreviousreport,thespontaneousdisappearanceoffocusmayhavebeenparaneoplasticsyndrome,butinthisinstance,atoneyearsincesubjectivesymptomappearance,thereisnoproblemwithanyexamination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：713.717,2017〕Keywords：眼悪性リンパ腫，標的黄斑病巣，自然消退．intraocularmalignantlymphoma,target-likesubmacro-pathy,spontaneousdisappearance.はじめに眼内悪性リンパ腫は眼科で遭遇する致死的な疾患の一つである．60歳以上の高齢者に多いとされているが，まれに易感染状態などの若年者でも発症することがある．いったん，病変が中枢神経系に出現すると，5年生存率が61％との報告もある1,2）．疾患の早期発見が重要と考えられるが，仮面症候群といわれているように，ぶどう膜炎などの炎症性疾患と所見が類似しており，診断が遅れることがある．眼内悪性リンパ腫に特徴的といわれている所見は，均一で大きな硝子体細胞や大小不同の散在する黄白色の網膜下病変との報告3）もあるが，臨床像はさまざまであり，臨床所見のみでは診断することは困難である．眼内悪性リンパ腫の確定診断は細胞診によるが，硝子体混濁の有無で細胞診の陽性率に差があるとの報告4）があり，症例によっては細胞診の結果に信頼をもてないものもある．しかしながら，サイトカイン測定検査では硝子体混濁の有無にかかわらず異常を認めることから，眼〔別刷請求先〕福富啓：〒553-0003大阪市福島区福島4-2-78地域医療機能推進機構大阪病院眼科Reprintrequests：AkiraFukutomi,JapanCommunityHealthCareOrganizationOosakaHospital,DepartmentofOphthalmology,4-2-78Fukusima,Fukusima-ku,Osakacity,Osaka553-0003,JAPAN内悪性リンパ腫の補助的な検査としてサイトカイン検査は重要であると考えられている．眼内悪性リンパ腫の約80％の症例は中枢神経系悪性リンパ腫へ進むと報告されているが5），中枢神経病巣は脳内にびまん性にあるものや局所に留まるものまでさまざまである．多くは前頭葉に病変を認め，性格や振る舞いの変化をきたし，一方で他の領域への浸潤では片麻痺や運動失調などの神経症状を呈し，軟膜へ浸潤すると運動・感覚ともに広範囲に障害される6）．眼内悪性リンパ腫に対する眼局所治療が生命予後に影響するかは不明であるが，早期の全身的な治療介入が中枢神経症状の出現を遅らせ，さらには生命予後を延長すると報告されており，眼悪性リンパ腫の早期発見と，その後の全身検索また早期の治療介入は重要であるといえる5）．今回，筆者らは眼底所見，またサイトカイン検査結果から眼内悪性リンパ腫が疑われたが，無治療経過観察中の短期間に眼底所見は消失し，その後約1年経過するも眼所見，また眼外病変を認めない症例を経験したので報告する．I症例患者：73歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記事項なし．家族歴：特記事項なし．現病歴：2015年9月頃左眼視力低下を自覚し近医受診．VD＝（1.2），VS＝（0.15）と左眼の視力低下と左眼黄斑部に黄白色の網膜下病巣（図1）を認めた．その後，黄斑部周囲にも同様の病巣が出現した（図2）として当科紹介受診．初診時視力VD＝（1.5×sph＋4.25D（cyl.1.25DAx80°），VS＝（0.3×sph＋3.50D（cyl.1.00DAx100°），前眼部に異常所見は認めず，左眼後眼部に軽度の硝子体混濁と黄斑部網膜下に卵黄様の黄白色病巣を認めるのみであった（図3）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（図4）や自発蛍光検査（図5）では両眼に明らかな異常所見を認めず，ウイルス抗体価を含めた採血検査やツベルクリン反応検査を施行したが異常所見は認めなかった．経過：眼内悪性リンパ腫の可能性も考慮し，前房水サイトカインを測定．IL-10＝70pg/ml,IL-6＝6.4pg/mlと眼内悪性リンパ腫を疑う所見が得られた．その後，頭部MRI，全身PET，髄液検査を施行したが異常所見は認められなかった．これらの検査期間中に，黄斑部の病巣は縮小傾向を示し（図6），自覚症状出現より3カ月程度経過した時点で病変は図1近医受診時左眼黄斑部に境界明瞭な黄白色の網膜下病巣を認める．図2自覚症状出現より2週間後黄斑部周囲に小さな黄白色病巣の出現を認める．黄斑部の病巣はやや拡大傾向である．図3当院初診時病巣は縮小傾向である．図4左眼フルオレセイン蛍光眼底検査図5自発蛍光検査図6自覚症状出現より2カ月後病巣はさらに消退傾向を示した．図7自覚症状出現より3カ月後病巣は消退した．消退（図7），矯正視力はVS＝（1.0）まで改善した．その後，自覚症状出現より約1年が経過しており，月に1度の間隔で経過観察しているが自覚症状，また他覚的所見に異常所見を認めていない．II考察今回，筆者らは短期間に網膜下の黄白色黄斑病巣が自然消退し，その後1年経過するも眼病変の再発もしくは眼外病変を認めない症例を経験した．既報では本症例と同様に経過観察中に自然消退を呈した黄斑部卵黄様病巣3例が報告されている7）．3例のうち2例ではともに自覚症状出現より約2カ月後に眼所見が消退し，その後不全麻痺などの神経症状出現にて頭部MRIを施行され，自覚症状出現より6カ月経過した時期に中枢神経系悪性リンパ腫の診断を受けた．他の1例では，黄斑部の病巣は自覚症状出現より3カ月後に自然消退したが，周辺部に新たな病巣が認められ，自覚症状出現より9カ月経過した時点で網膜下病巣の穿刺吸引細胞診検査にて眼内悪性リンパ腫の診断を受けている．これらの3例より，自然消退傾向を呈する網膜下黄斑病巣は腫瘍に随伴する所見である可能性が示唆される．一方，筆者らの症例では自覚症状出現より1年程度経過しているが，眼所見は自然消退したまま再発を認めていない．当初の病巣も黄斑部であり，また硝子体混濁を認めないことから，穿刺吸引細胞診や硝子体生検は施行せず，前房水サイトカイン検査のみ施行した．その結果は眼内悪性リンパ腫に矛盾するものではなかったが，この結果だけで本症例を眼内悪性リンパ腫と断定するには不十分ではないかと考えられる．眼内悪性リンパ腫の確定診断は細胞診あるいは組織診断が原則であるが，細胞診には高度な検査技術が必要とされ，また技術が十分にあったとしても，悪性細胞の脆弱性や，ステロイドの全身投与による腫瘍細胞の弱体化8），また検体採取時の硝子体カッターによる腫瘍細胞への直接的な障害が細胞診の悪性細胞の検出率に影響を及ぼすと考えられている．また，眼内悪性リンパ腫のうちでも硝子体混濁のある症例では47.1％の検出率であるのに対し，硝子体混濁のない症例では10.0％の検出率であり，細胞診の検出率には硝子体混濁の有無で大きな差があるとの報告4）もある．また，組織診断は，病巣が周辺網膜にある場合には試みてもよいかもしれないが，本症例のように黄斑部に病巣が限局している症例では実施は現実的に困難である．一方でサイトカイン測定検査は硝子体混濁の有無にかかわらず90％以上の検出率を示すとの報告4,9）や，眼内悪性リンパ腫の症例で前房水と硝子体液のIL-10濃度に相関がみられ，硝子体生検よりも安全な前房水採取でのサイトカイン測定検査も有用であるとの報告もあり10），サイトカイン測定検査は補助的な検査として有用であると考えられている．しかしながら，本症例のように細胞診や組織診ができないような症例において，サイトカインの結果のみで眼内リンパ腫と診断してよいかどうか，今後多数症例による検討が待たれるところである．画像診断においては，蛍光眼底造影検査が眼炎症疾患との鑑別に有用であるという報告もあるが，眼内悪性リンパ腫ではwindowdefect，血管炎様所見，.胞様黄斑浮腫様所見，また所見のないものもあり，蛍光眼底造影検査での診断は困難であり11），また，自発蛍光検査においても過蛍光や低蛍光また所見のないものまで多様であり12），自発蛍光検査でも眼内悪性リンパ腫を診断することは困難と考えられた．眼内悪性リンパ腫は多くの臨床所見を呈するため，さまざまな所見から総合的に判断することが必要である．本症例ではサイトカインのみ悪性リンパ腫の可能性を示唆していたが，経過観察にて黄斑病巣も自然消退し，その後も自覚症状やその他の所見も認めず，眼内リンパ腫であるという確定診断には至っていない．自然消退傾向を呈する黄斑部卵黄様病巣は腫瘍に随伴する所見との報告があるが7），本症例のように1年経過した後でもまったく症状の再発を認めないものもある．本症例が眼内悪性リンパ腫であるかどうかの結論を得るためには，今後長期にわたる経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CouplandSE,HeimannH,BechrakisNE：Primaryintra-ocularlymphoma：areviewoftheclinical,histopathologi-calandmolecularbiologicalfeatures.GraefesArchClinExpOphthalmol242：901-913,20042）ChanCC,RubensteinJL,CouplandSEetal：Primaryvit-reoretinallymphoma：areportfromaninternationalpri-marycentralnervoussystemlymphomacollaborativegroupsymposium.Oncologist16：1589-1599,20113）MashayekhiA,ShuklaSY,ShieldsJAetal：Choroidallymphoma：clinicalfeaturesandassociationwithsystemiclymphoma.Ophthalmology121：342-351,20144）KimuraK,UsuiY,GotoH：TheJapaneseIntraocularLymphomaStudyGroup：Clinicalfeaturesanddiagnosticsigni.canceoftheintraocular.uidof217patientswithintraocularlymphoma.JpnJOphthalmol56：383-389,20125）CouplandSE,DamatoB：Understandingintraocularlym-phomas.ClinExpOphthalmol36：564-578,20086）DeAngelisLM：Primarycentralnervoussystemlympho-mas.CurrTreatOptionsOncol2：309-318,20017）PangCE,ShieldsCL,JumperJMetal：Paraneoplasticcloudyvitelliformsubmaculopathyinprimaryvitreoreti-nallymphoma.AmJOphthalmol158：1253-1261,20148）WhitcupSM,deSmetMD,RubinBIetal：Intraocularlymphoma.Clinicalandhistopathologicdiagnosis.Ophthal-mology100：1399-1406,199310）WhitcupSM,Stark-VancsV,WittesREetal：Associa-tionofinterleukin10inthevitreousandcerebrospinal.uidandprimarycentralnervoussystemlymphoma.ArchOphthalmol115：1157-1160,199711）CassouxN,GironA,BodaghiBetal：IL-10measurementinaqueoushumorforscreeningpatientswithsuspicionofprimaryintraocularlymphoma.InvestOphthalmolVisSci48：3253-3259,200712）VelezG,ChanCC,CsakyKG：Fluoresceinangiographic.ndingsinprimaryintraocularlymphoma.Retina22：37-43,200213）CasadyM,FaiaL,NazemzadehMetal：Fundsauto.uo-rescenepatientsinprimaryintraocularlymphoma.Retina34：366-372,2014＊＊＊

《第50回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科34（5）：701.706，2017c視神経乳頭腫脹で発症した眼トキソプラズマ症の1例庄田裕美＊1小林崇俊＊1高井七重＊1松尾純子＊1多田玲＊1,2丸山耕一＊1,3竹田清子＊1岡本貴子＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2多田眼科＊3川添丸山眼科ACaseofOcularToxoplasmosiswithOpticDiscSwellingHiromiShoda1）,TakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,JunkoMatsuo1）,ReiTada1,2）,KoichiMaruyama1,3）,SayakoTakeda1）,TakakoOkamoto1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TadaEyeClinic,3）KawazoeMaruyamaEyeClinic目的：全身のトキソプラズマ症が再活性化し，視神経乳頭腫脹で発症したと考えられた眼トキソプラズマ症の1例を報告する．症例：47歳，女性．約2週間前からの右眼の視力低下と眼痛を主訴に大阪医科大学眼科紹介受診．初診時，矯正視力は（0.6）．右眼のみにぶどう膜炎と視神経乳頭腫脹を認めた．原因の精査中に視力は（0.2）に低下．採血では抗トキソプラズマIgM抗体は陰性であったが，IgG抗体は陽性．眼所見，全身検査，南米赴任時の全身のトキソプラズマ症による発熱の既往などから，全身のトキソプラズマ症が再活性化し，視神経乳頭腫脹で発症した眼トキソプラズマ症と診断した．抗菌薬とステロイドの内服によって炎症は鎮静化し，視神経乳頭腫脹も改善．視力は（0.7）まで回復したが，視野障害は残存した．結論：非典型的な眼トキソプラズマ症では，眼所見，全身検査，問診などから鑑別診断を慎重に行い，視機能保護のため可能なかぎり速やかに治療を開始することが重要である．Purpose：Toreportacaseofoculartoxoplasmosiswithopticdiscswelling.CaseReport：Ina47-year-oldfemalereferredtoOsakaMedicalCollegeHospital,funduscopicexaminationoftherighteyedisclosedswellingoftheopticdisc；visual.eldtestingoftheeyeshowedablindspotofMariotteenlargedwithcecocentralscotoma.Testingofthepatient’sserumshowednegativeforToxoplasma-speci.cIgMantibodies,butpositiveforToxoplasma-speci.cIgGantibodies.Thepatienthadamedicalhistoryoftoxoplasmosiswithouteyesymptoms,accompaniedbyfever,whileonanoverseasassignmentinSouthAmerica,sowediagnosedhermanifestationasreactivationoftoxoplasmosis.Aftertreatmentwithsystemicantibioticsandsteroids,theopticdiscswellingshowedremissionandvisualacuityrecoveredto0.7OD,butthevisual.elddefectremained.Conclusions：Althoughsomeatypicalcasesofoculartoxoplasmosisaredi.culttodiagnose,itisimportanttoinitiatetreatmentassoonaspossi-ble,inordertoprotectvisualfunction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（5）：701.706,2017〕Keywords：トキソプラズマ症，先天感染，後天感染，視神経乳頭腫脹，再活性化．toxoplasmosis,congenitalin-fections,acquiredinfections,opticdiscswelling,reactivation.はじめにトキソプラズマ感染症は，トキソプラズマ原虫の細胞内寄生により発症する人畜共通感染症であり，全身や眼球にさまざまな症状を引き起こす．眼球に生じる眼トキソプラズマ症は，感染時期により先天感染と後天感染に分類され，先天感染では両眼の瘢痕病巣，後天感染では片眼性の限局性滲出性網脈絡膜炎といった特徴的な眼所見を呈する．そのため診断に迷うことは比較的少ないが，非典型的な病像を呈する場合には診断がむずかしい場合があり注意が必要である1.3）．また，炎症を鎮静化させることは他のぶどう膜炎よりも比較的容易と考えられるが，なかには網膜新生血管が生じて硝子体出血を繰り返す症例や4），炎症の鎮静化が困難であった症例など難治例の報告も散見され5），視力予後は病変の発症部位にも左右される．〔別刷請求先〕庄田裕美：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiromiShoda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN今回，全身のトキソプラズマ症が再活性化し，片眼の視神経乳頭近傍で発症し，炎症は鎮静化したものの視野障害が残存した眼トキソプラズマ症の1例を経験したので報告する．I症例患者：47歳，女性．主訴：右眼視力低下，眼痛．現病歴：平成27年5月，約2週間前からの右眼の疼痛と視力低下を自覚して近医眼科を受診．右眼のぶどう膜炎と視神経乳頭腫脹を指摘され，精査加療目的にて大阪医科大学眼科へ紹介受診となった．既往歴：副鼻腔炎（手術加療は2回）．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼（0.6×sph.4.25D（cyl.1.00DAx10°），左眼（1.2×sph.3.25D（cyl.1.00DAx160°）．眼図1初診時の右眼眼底写真視神経乳頭耳側に乳頭腫脹を認める．図3初診時の右眼視野検査結果Mariotte盲点の拡大と盲点中心暗点を認める．圧は右眼26mmHg，左眼16mmHg．右眼の相対的瞳孔求心路障害（relativea.erentpupillarydefect：RAPD）は陽性であり，中心フリッカー値は右眼30Hz，左眼40Hzであった．前眼部の細隙灯顕微鏡検査では，右眼の前房内に2＋程度の炎症細胞が観察され，肉芽腫性の角膜後面沈着物を伴っていた．眼底検査では，右眼の視神経乳頭の腫脹があり，とくに耳側の境界が不明瞭であった．萎縮瘢痕病巣は眼底周辺部も含めて認めなかった（図1）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（.uoresceinangiography：FA）では，右眼の視神経乳頭耳側に，初期で中央部が低蛍光，周辺部が輪状過蛍光を呈し，後期で視神経乳頭全体が過蛍光を呈する所見が得られた（図2）．動的量的視野検査では，右眼でMariotte盲点の拡大と盲点中心暗点が検出された（図3）．なお，初診時，経過中を含めて，左眼には炎症所見を認めず，発熱やリンパ節腫脹などの全身症状も認めなかった．図2初診時の右眼蛍光眼底造影写真a：初期．視神経乳頭は，中央部が低蛍光，周辺部が輪状過蛍光を呈している．b：後期．視神経乳頭全体が過蛍光を呈している．初診時血液検査所見：WBC5,560/μl（Neut54.4％，Mono4.9％，Eos1.4％，Baso0.3％，Lymph36.6％），RBC4.03×106/μl，Plt249×103/μl，CRP0.01mg/dl，ACE7.6U/l，IgG1,229mg/dl，IgA120mg/dl，IgM87mg/dl，totalIgE25.9IU/ml，抗トキソプラズマIgM抗体0.3IU/ml（正常値：6未満）経過：ぶどう膜炎に関連して生じた片眼性の視神経乳頭腫脹と考え，原因検索のため，採血検査，胸部X線写真，心電図検査を行った．前医からのステロイド点眼薬を続行とし，1週間後に再診したが，右眼矯正視力は（0.6）のままであった．初診時のFA所見から眼トキソプラズマ症を疑ったものの，抗トキソプラズマIgM抗体は正常範囲内であった．そのため，抗トキソプラズマIgG抗体を追加で測定するとともに，再度問診を行い，既往歴を改めて確認したところ，10年以上前に南米に数年間赴任して勤務した経験があり，その当時に発熱し，現地の病院にてトキソプラズマ症と診断され内服薬にて治癒した，という既往歴が判明した．そのときは眼症状はなく，その後に中米への赴任も経験し，旅行で南米を再訪したこともある，とのことであった．また，犬の飼育歴はあったが生肉食の嗜好や喫食はなかった．抗トキソプラズマIgG抗体の結果を待ってから治療を開始する方針としたが，視神経乳頭耳側に白色滲出斑と，網膜出血が出現し，矯正視力が（0.2）に低下したため，アセチルスピラマイシンR1,200mg/日の内服とプレドニゾロン30mg/日の内服を開始した（図4）．ほぼ同時に抗トキソプラズマIgG抗体が上昇しているこ図4白色滲出斑出現時の右眼眼底写真視神経乳頭耳側に白色滲出斑と，網膜出血を認めた．図5内服治療開始直後の右眼光干渉断層計画像白色滲出斑に一致して網膜内層が隆起しており，病変が網膜内層に存在していると考えられる．また，黄斑部には滲出性網膜.離を認める．図6治療後の右眼眼底写真視神経乳頭耳側の白色滲出斑は消退している．とが判明し〔抗トキソプラズマIgG抗体77IU/ml（正常値：6未満）〕，一連の経過から，本症例の視神経乳頭腫脹は，全身のトキソプラズマ症が再活性化して生じた眼トキソプラズマ症が原因であると診断した．なお，経過中に施行した光干渉断層計（opticalcoherecetomography：OCT）では，白色滲出斑の部位では網膜内層が隆起しており，その部位に病変が局在していることが示唆された（図5）．内服開始後，経過中に硝子体混濁の出現や滲出性網膜.離を認めたが，治療開始後1カ月の時点で右眼矯正視力は（0.35），3カ月で（0.5），6カ月で（0.6）と徐々に改善した．なお，プレドニゾロンは経過をみながら約1カ月ごとに5mg/dayずつ漸減とし，約6カ月後には内服中止とした．また，アセチルスピラマイシンRも同時に内服中止とした．右眼の最終視力は（0.7）であり，硝子体混濁や滲出性網膜.離も消退した．視神経乳頭耳側の白色滲出斑も徐々に縮小し，現在は瘢痕化しつつある（図6）．また，視野障害は残存している（図7）．治療後の抗トキソプラズマIgG抗体について，測定はしていない．II考按眼トキソプラズマ症は，日本のぶどう膜炎の原因疾患のなかで，三大ぶどう膜炎のつぎの位置を占めていた時代もあったが6），2009年のぶどう膜炎初診患者の全国疫学調査の報告では，眼結核症に続いて13位となっている7）．しかし，依然としてぶどう膜炎の原因疾患として重要であることに変わりはない．典型的な病像を呈するものは診断，治療も比較的容易であり，予後は良好と考えられるが，非典型的な病像を呈するものや，典型的な病像であっても発症部位によっては予後不良となることがあり，現在も従来と変わらずわれわれ眼科医を悩ませる疾患であり，注意が必要である3）．図7治療後の右眼視野検査結果視野障害は残存している．本症例は，今回の血液検査で抗トキソプラズマIgG抗体（以下，IgG抗体）の上昇を認めていること，経過中に特徴的な白色滲出斑と硝子体混濁が出現したこと，眼底に他に萎縮瘢痕病巣を認めなかったこと，FAで得られた画像所見，そして，以前の南米赴任時に眼症状を伴わない全身のトキソプラズマ症と診断されていること，などから，全身のトキソプラズマ症が再活性化した結果，後天性に眼トキソプラズマ症が発症し，それに伴って生じた視神経乳頭腫脹と診断した．初診時に特徴的な白色滲出斑が出現していなかったため，ほかのぶどう膜炎の原因との鑑別がむずかしく，確定診断に至るまでに時間を要し，眼トキソプラズマ症に対する治療がやや遅くなった点は否定できない．とくに画像所見では，初診時のFAにおいて，耳側の視神経乳頭腫脹の部位では，初期に中心部が低蛍光，後期に過蛍光を呈する眼トキソプラズマ症に特徴的な画像が得られていた8）．その時点で眼トキソプラズマ症を疑い，早急に治療を開始するべきであったかもしれないが，抗トキソプラズマIgM抗体（以下，IgM抗体）が正常範囲内であったことから，後天性眼トキソプラズマ症ではない可能性があると判断し，抗菌薬の内服開始が遅れた．眼トキソプラズマでは，速やかな治療が予後に直結することから2），抗菌薬の内服開始が遅れた点は反省しなければならない．本症例を振り返ると，その特徴の一つは，全身のトキソプラズマ症が再活性化した結果，後天性の眼トキソプラズマ症が発症したと考えられる点である．先天性の眼トキソプラズマ症の再発であったとしても同様にIgM抗体は低下しているが，眼内の他の部位に先天性を示唆する萎縮瘢痕病巣はなく，先天性眼トキソプラズマ症の再発とは考えにくい状況であった．既往歴と眼所見から考えると，過去に全身性のトキソプラズマ症に罹患しており，その際に潜伏感染したトキソプラズマ原虫が何かが契機となって眼内に侵入し，眼トキソプラズマ症を発症したものと考えた．全身のトキソプラズマ感染の既往のある患者が免疫不全状態に陥ったときにトキソプラズマ脳症を発症する場合があるが，免疫状態に問題がなくてもトキソプラズマ脳症を発症している報告も存在し9），眼トキソプラズマ症は，その発症に免疫状態は関係ないとされている10）．免疫正常者の血液中からトキソプラズマ原虫が見つかったとする報告もあり11），本症例も血流を介して眼内に感染したと考えても矛盾はない．なお，今回のようにIgM抗体陰性かつIgG抗体陽性であればIgGavidityを検査し，IgGと抗原の結合状態を測定することによって感染時期を推定することが可能である．すなわち，IgGavidityが高値（＞40％）であれば感染から一定の期間が経過しており，低値（≦40％）であれば感染成立は比較的最近である，というように推定し，治療方針に影響する可能性があるため，検査を推奨している報告もある10）．ただしIgGavidityは，トキソプラズマの初感染が疑われる妊婦の場合には，先天性トキソプラズマ症が関係するため非常に重要であるが，後天性の眼トキソプラズマ症の場合はIgGavidityの結果で治療方針が影響を受けることは少ないため，本症例でも測定を行っていない．眼トキソプラズマ症においては，生肉食などの嗜好や喫食歴がなく，トキソプラズマ原虫の感染経路が判然としないケースにしばしば遭遇するが，そのなかには，今回のように全身のトキソプラズマ症に罹患した結果，潜伏感染へ移行し，のちにトキソプラズマ症が再活性化して眼内で眼トキソプラズマ症の形で発症した，という経過を辿った症例が一定の割合で含まれていると考えられ，IgGavidityを測定すれば，その点が明確になる可能性が高い．本症例の特徴の二つ目は，眼トキソプラズマ症が視神経乳頭に隣接した部位に発症した点である．同様な症例の存在は古くから知られており，かつてはEdmund-Jensen型の乳頭隣接網脈絡膜炎とよばれていた12）．しかし，その主原因がトキソプラズマであることが次第に判明し13），最近ではEdmund-Jensen型と記載されることは少なくなってきている．わが国でも複数の報告があるが，いずれの報告でも，欧米では珍しくないが，わが国では比較的少ないと述べられており，事実，わが国の症例報告は決して多くはない13.17）．ただ，本症例のように非典型的な眼トキソプラズマ症があることは熟知しておく必要がある．さらに，病変の主座に関しては，本症例のOCT画像では網膜内層が隆起しており，脈絡膜に明らかな変化は確認できなかった．Edmund-Jensen型の乳頭隣接網脈絡膜炎における病変の主座が網膜に存在するのか，あるいは脈絡膜に存在するのかについては意見が分かれ断定はできないとされていたが13），今後はOCTを活用することによって，その点についても新たな知見が得られる可能性が高い．最後に，本症例においては今後，今回の病巣に隣接して再発病変が生じてくることに注意しなければならない．事実，沖波らは，11年後に再発したものの，早急に治療を行い，視力が保たれた1例を報告している14）．再発率については，約30％再燃するという報告があるようだが，わが国での再発例については，調べる限りでは沖波らの症例のみであった．今後の再発は視野障害の拡大と視力障害に直結することから，長期間にわたる慎重な経過観察が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DelairE,LatkanyP,NobleAGetal：Clinicalmanifesta-tionsofoculartoxoplasmosis.OculImmunolIn.amm19：91-102,20112）AtmacaLS,SimsekT,BatiogluF：Clinicalfeaturesandprognosisinoculartoxoplasmosis.JpnJOphthalmol48：386-391,20043）SmithJR,CunninghamETJr：Atypicalpresentationsofoculartoxoplasmosis.CurrOpinOphthalmol13：387-392,20024）小林崇俊，高井七重，家久来啓吾ほか：硝子体出血を繰り返したトキソプラズマ網脈絡膜炎の1例．眼臨紀5：568-573,20125）ReichM,RuppensteinM,BeckerMDetal：Timepat-ternsofrecurrencesandfactorspredisposingforahigherriskofrecurrenceofoculartoxoplasmosis.Retina35：809-819,20156）小沢博子，佐賀歌子，宗司西美：慶大眼科におけるぶどう膜炎の統計的考察．眼臨76：1704-1708,19827）OhguroN,SonodaKH,TakeuchiMetal：The2009pro-spectivemulti-centerepidemiologicsurveyofuveitisinJapan.JpnJOphthalmol56：432-435,20128）IijimaH,TsukaharaY,ImasawaMetal：Angiographic.ndingsineyeswithactiveoculartoxoplasmosis.JpnJOphthalmol39：402-410,19959）KannoA,SuzukiY,MinamiMetal：Ahealthy,81-year-oldwomanwithtoxoplasmicencephalitis.GeriatrGerontolInt12：759-761,201210）VillardO,CimonB,L’OllivierCetal：Serologicaldiagno-sisofToxoplasmagondiiinfection：RecommendationsfromtheFrenchNationalReferenceCenterforToxoplas-mosis.DiagnMicrobiolInfectDis84：22-33,201611）SilveiraC,VallochiAL,RodriguesdaSilvaUetal：Toxo-plasmagondiiintheperipheralbloodofpatientswithacuteandchronictoxoplasmosis.BrJOphthalmol95：396-400,201112）JensenE：Retino-chorioiditisjuxtapapillaris.GraefesArchOphthalmol69：41-48,190813）谷口慶晃，原田一道，藤田晋吾ほか：乳頭隣接網脈絡膜炎（Jensen）の6例─トキソプラズマ症との関連について─．眼紀25：822-830,197416）菊池豊彦，神戸孝，石嶋清隆ほか：トキソプラズマによ14）沖波聡，岩城正佳，仁平美果ほか：11年後に再燃した乳頭る乳頭隣接網脈絡膜炎の1例．眼科42：189-192,2000隣接網脈絡膜炎の症例．眼紀43：39-42,199217）小國務，川瀬和秀：トキソプラズマによる乳頭隣接網脈15）三宅睦子，砂川光子：トキソプラズマによる乳頭隣接網脈絡膜炎（Edmund-Jensen）の1例．眼臨101：786-789,絡膜炎（Edmund-Jensen）の1症例．臨眼51：405-408,20071997＊＊＊