あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科33（11）：1662?1665，2016c網膜動脈分枝閉塞症を続発したIntrapapillaryHemorrhagewithAdjacentPeripapillarySubretinalHemorrhage（IHAPSH）の1例佐藤茂内堀裕昭林仁堺市立総合医療センターアイセンターACaseofBranchRetinalArteryOcclusioninIntrapapillaryHemorrhagewithAdjacentPeripapillarySubretinalHemorrhageShigeruSato,HiroakiUchihoriandHitoshiHayashiDepartmentofOphthalmology,SakaiCityMedicalCenterIntrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageの経過中に網膜動脈分枝閉塞症を生じた症例を経験したので報告する．症例は42歳，女性．主訴は右眼飛蚊症．初診時，矯正視力は両眼とも1.2，眼圧は右眼15mmHg，左眼17mmHgであった．右眼には軽度の硝子体出血および視神経乳頭鼻上側の乳頭部出血，視神経乳頭辺縁部鼻上側に網膜下出血を認めた．網膜動静脈の拡張や蛇行は認めなかった．無投薬で経過を観察したが，初診より5日後，視神経乳頭鼻側に小さな網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）を認めた．全身検査を行ったが，有意な所見を認めなかった．初診より5日後からアスピリン100mg/日内服を開始したところ，出血は徐々に吸収され，飛蚊症は消失し，視力も保たれた．約7カ月の経過観察中に再出血や新たなBRAOの発症は認めなかった．Wereportthecaseofa42-year-oldfemalewhosufferedintrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageanddevelopedanadjacentperipapillarybranchretinalarteryocclusioninherrighteye.Hermaincomplaintwasfloatersintherighteye.Ourinitialexaminationrevealedcorrectedvisualacuityof1.2inbotheyes,andintraocularpressureof15mmHgand17mmHgintherightandlefteyes,respectively.Ophthalmoscopicexaminationdisclosedmildvitreoushemorrhage,nasalintrapapillaryhemorrhageandadjacentperipapillarysubretinalhemorrhageinherrighteye.Fivedayslater,wefoundanadjacentperipapillarybranchretinalarteryocclusionintherighteye,andinitiatedprescriptionoforalaspirin（100mg/day）.Thehemorrhagegraduallydisappearedandthefloatersfadedaswell.Visualacuitywasmaintained.Therehasbeennorecurrencethusfar.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1662?1665,2016〕Keywords：視神経乳頭周囲に網膜下出血を伴う乳頭部出血，網膜動脈分枝閉塞症，硝子体出血，網膜下出血，近視．intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage（IHAPSH）,branchretinalarteryocclusion（BRAO）,vitreoushemorrhage,subretinalhemorrhage,myopia.はじめに若年者に片眼性視神経乳頭部出血をきたす疾患として，視神経乳頭血管炎1），虚血性視神経症2），視神経乳頭部ドルーゼン3），後部硝子体?離に伴う乳頭部出血4,5），Leber特発性星芒状視神経網膜炎2,6,7），視神経乳頭部細動脈瘤8），視神経乳頭周囲に網膜下出血を伴う乳頭部出血（intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage：IHAPSH）2）などが報告されている．このなかで，IHAPSHは片眼性の視神経乳頭部出血に加え視神経乳頭部周囲網膜下出血を伴う症候群で，その原因としてさまざまな機序が考察されているものの，現在のところ詳細は不明である．硝子体出血を合併することもあり，飛蚊症の訴えにて受診され発見されることもある．出血は自然吸収傾向にあり，視力予後も良好で再発は少ないとされている2）．今回，IHAPSHの経過観察中，視神経乳頭出血部位に近接した網膜動脈分枝閉塞症（branchretinalarteryocclusion：BRAO）を生じた症例を経験したので報告する．I症例患者：42歳，女性．主訴：右眼飛蚊症．既往歴：特記すべきものなし．現病歴：2015年2月より右眼の飛蚊症を自覚．近医受診したところ視神経乳頭部出血を指摘された．精査目的にて紹介となり，2日後に当科初診となった．初診時所見：視力は右眼0.05（1.2×sph?4.5D（cyl?0.5DAx60°），左眼0.1（1.2×sph?2.5D（cyl?0.5DAx150°）．眼圧は右眼15mmHg，左眼17mmHgであった．右眼には軽度の硝子体出血および視神経乳頭鼻上側の乳頭部出血，その辺縁部に網膜下出血を認めた．網膜血管動静脈の拡張や蛇行は認めず，黄斑周囲の星芒状白斑も認めなかった（図1a）．右眼前眼部は特記すべき所見を認めなかった．また，左眼には特記すべき所見を認めなかった．矯正視力良好であり，自覚症状も軽度であったため，投薬は行わず経過観察をすることとした．経過：初診より5日後再診したところ，飛蚊症が少し濃くなった印象があるとのことであった．検眼鏡的には，硝子体出血はかなり吸収されており，網膜下出血の増悪は認めないものの，若干の乳頭部出血の増加および視神経乳頭鼻側に小さなBRAOを認めた（図1b）．同日施行したフルオレセイン蛍光眼底造影検査（fluoresceinangiography：FA）では，BRAO部を走行する動脈は動脈相早期ですでに充盈が始まっており，他の動脈に比して充盈遅延は認めなかった（図1c）．また，網膜炎を疑うびまん性蛍光漏出や，網膜血管からのシダ状蛍光漏出，無血管領域，新生血管を認めなかった．視神経乳頭部は出血によるブロックと考える低蛍光を示したが，後期でも乳頭浮腫，血管腫や新生血管を疑う過蛍光は確認できなかった（図1d）．OCTでは，視神経乳頭出血に一致した乳頭辺縁部の肥厚および網膜下出血と考える網膜下高反射像を認めた．また，硝子体出血と考えられる高反射も認めた．BRAO部では網膜内層の高反射を認めたが，視神経乳頭への硝子体牽引は明らかではなかった（図2a～d）．本症例は中等度近視であり，3D解析を行ったところ傾斜乳頭の像を示した（図2e）．中心フリッカー値は両眼ともに41Hzであった．全身検査では，心電図は正常範囲内で，心房細動は認めなかった．頸部エコーでは，両側頸動脈にプラークや狭窄を認めなかった．血液学的検査では，凝固能，抗核抗体やb2マイクログロブリン抗体を含めて有意な所見を認めなかった．本人と相談のうえ，アスピリン100mg/日内服を開始した．その後，出血は徐々に吸収され，飛蚊症の自覚も消失した．初診から約2カ月後にいったん受診が途絶えた．それに伴い，アスピリン内服も自己中断となった．初診から5カ月半後に再診されたところ，出血は完全に吸収されており，表在性視神経乳頭ドルーゼンを認めなかった（図3a）．視力は維持されていたが，自動視野計では，右眼Mariotte盲点の耳側への拡大を認めた．初診から6カ月後のFAでは，ブロックは消失し，視神経乳頭部に浮腫，血管腫や新生血管を疑う過蛍光は認めなかった（図3b）．BRAO領域は検眼鏡や造影検査を含め，通常の検査では確認が困難であったが，FA後のマルチカラー眼底撮影では，短波長（488nm）と中間波長（518nm）レーザー撮影において，BRAOの領域に一致して，明らかな色調変化が認められた（図3c,d）．II考按今回筆者らは，IHAPSHの経過中にBRAOを続発したと考えられる症例を経験した．IHAPSHは，2004年にKokameらが10眼の臨床報告を行い提唱した症候群名である2）．それ以前には，1975年のCibisらの報告4）に続き，わが国でも1981年以降に同様の所見を示す症例が相ついで報告され，1989年には廣辻らが10眼の臨床報告を行い，近視性乳頭出血との名称を提唱している5）．Kokameらは，この症候群の特徴として①視神経乳頭部からの出血，②近視眼の傾斜乳頭で頻度が上昇する，③視神経乳頭の上方もしくは鼻側に出血することが多い，④急性発症で視力予後良好である，⑤同一眼に再発を認めないとの5つの特徴をあげているが，それ以外にも⑥出血は自然消退する，⑦神経や網膜に明らかなダメージを残さない，⑧アジア系に多くそれ以外の人種では稀，⑨女性に多い，⑩平均発症年齢は47歳などと述べている2）．本症例は上記特徴に合致しており，IHAPSHであると考えた．BRAOについては，一般に塞栓源の検索が重要であるが，本症例では塞栓源は特定できなかった．また，特記すべき既往症はなく，発症年齢が比較的若く，血液検査でも凝固系や抗リン脂質抗体症候群を疑う異常所見を認めなかった．さらにIHAPSHの推定発症から1カ月以内に病変の直近に発症している．以上から本症例のBRAOはIHAPSHに続発したと考えた．IHAPSHと鑑別すべき疾患として，視神経乳頭血管炎1），虚血性視神経症2），視神経乳頭部ドルーゼン3），視神経乳頭部細動脈瘤8）を考慮した．まず，視神経乳頭血管炎であるが，全身疾患を伴わない若年性の網膜中心静脈閉塞症が高齢者の病態とは異なるとの考え方から，さまざまな名称でよばれてきた臨床概念である1）．本症例では網膜血管の拡張・蛇行を認めず，視神経乳頭部の腫脹は軽度で，出血を認める上方?鼻側に限局しており，耳側?下方の視神経乳頭の腫脹は認めない（図1a～d,2a～e）．FAでは網膜血管からのシダ状蛍光漏出など網膜中心静脈閉塞症に共通する所見を認めなかった．また，FAの後期像で視神経乳頭からの著明な蛍光漏出は認めなかった（図1d）．以上のことから視神経乳頭血管炎は除外されると考える．虚血性視神経症では，視神経乳頭は急性期に閉塞部の蒼白浮腫と非閉塞部の発赤浮腫を認め，水平半盲などの閉塞部に一致した永続する視野障害を認めることが多い．本症例では，BRAOに伴うMariotte盲点の拡大を認めるのみで，視神経乳頭部出血に一致した視野障害を認めなかった．また，出血の吸収後の視神経乳頭に蒼白化を認めなかったことから除外した（図3a）．視神経乳頭部ドルーゼンについては，出血吸収後に検眼鏡的には表在性の視神経乳頭ドルーゼンを認めなかった（図3a）．しかし，超音波Bモード，CTなどを行っていないため，深部に潜在するドルーゼンは完全に否定できなかった．視神経乳頭部細動脈瘤は視神経乳頭部出血やBRAOを生じることがある8）．しかし，本症例では視神経乳頭部血管瘤は検出されなかった（図3a,b）．IHAPSHの原因は未解明であるが，その病因として近視に伴う脈絡膜乳頭境界部での解剖学的脆弱性5），後部硝子体?離に伴う視神経乳頭部牽引4），Valsalva手技による破綻性出血9）やLeber特発性星芒状視神経網膜炎などが考えられている2,6,7）．今回の症例では，中等度近視で傾斜乳頭であるものの，OCTにおいて後部硝子体?離に伴う視神経乳頭部牽引は認めなかった（図2a～d）．そのため，本症例に関して，硝子体牽引は病因の可能性としては低いと考えた．Valsalva手技による視神経乳頭部の破綻性出血については，発症直前のエピソードに関して積極的には問診を行ったわけではないものの，とくに申告はなく，また後日BRAOが続発したことを説明できない．Leber特発性星芒状視神経網膜炎は，黄斑部に星芒状白斑を伴う視神経網膜炎であるが，ネコひっかき病を含めたさまざまな原因で起こるとされており，IHAPSHに似た所見を示すことがあると報告されている6,7）．ネコひっかき病はグラム陰性菌のBartonellahenselae感染が原因であると報告されているが，近年このBartonellahenselae感染とBRAOの関連が指摘されている10）．Bartonellahenselaeは血管内皮に侵入する傾向がある11）ので，血管内皮のダメージの結果としての血管閉塞や血管増殖が想定されている12）．本症例では，Bartonellahenselae感染の血液学的検索や猫の接触歴や飼育歴の聴取を行っていなかった．今後，IHAPSHとBartonellahenselae感染の関連については検討の価値があると考える．BRAO発症半年後，検眼鏡やFAではBRAO部を同定することが困難であった（図3a,b）しかし，OCTでは，網膜の限局性菲薄化が認められ，FA後のマルチカラー眼底撮影では短波長（488nm）と中間波長（518nm）レーザーにて撮像した画像では，はっきりと閉塞部を同定することができた（図3c,d）．マルチカラー眼底撮影は陳旧性BRAOの閉塞領域を同定するのに有用である可能性がある．最後に，IHAPSHは自然軽快し，予後良好と報告されているが，BRAOを続発する可能性があるので，発症早期はBRAOの続発に注意すべきと考えられた．文献1）FongAC,SchatzH：Centralretinalveinocclusioninyoungadults.SurvOphthalmol37：393-417,19932）KokameGT,YamamotoI,KishiSetal：Intrapapillaryhemorrhagewithadjacentperipapillarysubretinalhemorrhage.Ophthalmology111：926-930,20043）LeeKM,HwangJM,WooSJ：Hemorrhagiccomplicationsofopticnerveheaddrusenonspectraldomainopticalcoherencetomography.Retina34：1142-1148,20144）CibisGW,WatzkeRC,ChuaJ.：Retinalhemorrhagesinposteriorvitreousdetachment.AmJOphthalmol80：1043-1046,19755）廣辻徳彦，布出優子，中倉博延ほか：近視性乳頭出血．眼紀40：2787-2794,19896）KokameGT：Intrapapillary,peripapillaryandvitreoushemorrhage［letter］.Ophthalmology102：1003-1004,19957）CassonRJ,O’DayJ,CromptonJL：Leber’sidiopathicstellateneuroretinitis：differentialdiagnosisandapproachtomanagement.AustNZJOphthalmol27：65-69,19998）MitamuraY,MiyanoN,SuzukiYetal：Branchretinalarteryocclusionassociatedwithruptureofretinalarteriolarmacroaneurysmontheopticdisc.JpnJOphthalmol49：428-429,20059）里見あづさ，大原むつ：Valsalva手技が誘因と思われる若年者乳頭出血の1例．眼臨90：981-983,199610）Eiger-MoscovichM,AmerR,OrayMetal：RetinalarteryocclusionduetoBartonellahenselaeinfection：acaseseries.ActaOphthalmol94：e367-e370,201611）KirbyJE：InvitromodelofBartonellahenselae-inducedangiogenesis.InfectImmun72：7315-7317,200412）PinnaA,PugliaE,DoreS：Unusualretinalmanifestationsofcatscratchdisease.IntOphthalmol31：125-128,2011〔別刷請求先〕佐藤茂：〒593-8304大阪府堺市西区家原寺町1-1-1堺市立総合医療センターアイセンターReprintrequests：ShigeruSatoM.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,SakaiCityMedicalCenter,1-1-1Ebaraji-cho,Nishi-ku,Sakai,Osaka593-8304,JAPAN1662（124）0910-1810/16/\100/頁/JCOPY図1眼底写真およびFAa：初診時右眼眼底写真．視神経乳頭鼻上側に出血，網膜下出血，浮腫を認める．網膜血管の拡張は認めない．b：初診から5日後．視神経乳頭部出血の軽度増加と視神経乳頭鼻側にBRAOを認める．c：FA早期像．BRAO部の動脈の充盈を認める．d：FA後期像．網膜血管からの蛍光漏出や視神経乳頭部の著明な過蛍光を認めない．（125）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161663図2OCT像a,b：OCTの網膜下出血部のスキャン位置と断層像．b：出血部に一致した網膜肥厚と網膜下出血と思われる反射を認める．硝子体には出血と思われる点状高反射を認めるが，明らかな後部硝子体?離を認めない．c,d：OCTのBRAO部のスキャン位置と断層像．d：網膜内層に高反射像を認める．e：右視神経乳頭部のOCTによる3D再構成像．傾斜乳頭を認める図3眼底写真とマルチカラー眼底写真a：初診から5カ月半後の右眼眼底写真．出血は吸収され，血管瘤や表在性の視神経乳頭部ドルーゼンを認めない．BRAO部は同定できない．b：初診から6カ月後のFA後期像．視神経乳頭部に異常所見を認めない．BRAO部は同定できない．c,d：FA後のマルチカラー眼底撮影（c＝488nm，d＝518nm）BRAO部が同定可能．1664あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（126）（127）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161665

《原著》あたらしい眼科33（11）：1656?1661，2016c視野障害進行中の正常眼圧緑内障患者に対するカシスアントシアニンの視野障害進行抑制効果井上賢治＊1山本智恵子＊1塩川美菜子＊1比嘉利沙子＊1藤本隆志＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科EffectsofBlackCurrantAnthocyaninsonVisualFieldDefectsinNormal-tensionGlaucomaKenjiInoue1）,ChiekoYamamoto1）,MinakoShiokawa1）,RisakoHiga1）,TakayukiFujimoto1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：カシスアントシアニンが緑内障性視野障害進行を抑制するかを前向きに検討する．対象および方法：meandeviation（MD）値変化が?0.5dB/年以下の正常眼圧緑内障28例28眼を対象とした．点眼薬治療を継続し，カシスアントシアニン50mgを含む試験食品を1日3粒2年間摂取した．摂取前後2年間のMD値，patternstandarddeviation（PSD）値，visualfieldindex（VFI）値変化を比較した．結果：MD値変化は，摂取後（?0.18±0.64dB/年）は摂取前（?0.98±0.48dB/年）に比べて有意に改善した（p＜0.0001）．PSD値変化は摂取前後で同等であった．VFI値変化は，摂取後（?0.94±2.58/年）は摂取前（?2.53±2.00/年）に比べて有意に改善した（p＜0.001）．結論：カシスアントシアニンは緑内障性視野障害進行を抑制する可能性がある．Purpose：Weprospectivelyinvestigatedtheeffectsofblackcurrantanthocyanins（BCAC）onglaucomatousvisualfielddefects.Methods：Thestudyincluded28participants（28eyes）withnormal-tensionglaucoma（NTG）whosemeandeviations（MDs）were??0.5dB/yearduringtheprevious24months.BCACtabletswereaddedtoongoingeyedroptreatments；3tablets（50mg/day）wereadministeredonceadayfora24-monthperiod.MDslope,patternstandarddeviation（PSD）slopeandvisualfieldindex（VFI）slopeduringthe24monthsafteradministrationwerecomparedwiththerespectivevaluesduringthe24monthsbeforeinitiationoftreatment.Results：MDslopeimprovedfrom?0.98±0.48dB/yearto?0.18±0.64dB/year（p＜0.0001）.VFIslopeimprovedfrom?2.53±2.00/yearto?0.94±2.58/year（p＜0.001）.TherewasnosignificantchangeinPSDslope.Conclusion：BCACcouldeffectivelyslowtheprogressionofglaucomatousvisualfielddefectsinNTGpatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1656?1661,2016〕Keywords：カシスアントシアニン，視野障害，正常眼圧緑内障，MD，PSD，VFI．blackcurrantanthocyanins,visualfielddefects,normal-tensionglaucoma,meandeviation,patternstandarddeviation,visualfieldindex.はじめに緑内障治療の最終目標は患者の視野障害進行の抑制である．視野障害進行抑制に対して唯一エビデンスが得られているのが眼圧下降である1,2）．しかし，眼圧を十分に下降させても視野障害が進行する症例も存在する．そのような症例では眼圧以外の要因が視野障害進行に関与していると考えられる．その要因として，血流障害や神経細胞死があり，血流改善3）や神経保護作用4）が視野障害進行抑制に効果的だったと報告されている．一方，昔からブルーベリーは眼によいといわれている．しかし，ブルーベリーなどの果実を毎日多量に摂取するのは困難なので，錠剤にしたサプリメントが世界的に発売されている．ヨーロッパではサプリメントは一部医薬品として登録されている．実際に緑内障性視野障害の進行抑制効果がイチョウ葉エキスやビルベリーアントシアニンで報告されている5）．アントシアニンの目に対する効果としてロドプシンの再合成促進作用6），血流改善7,8），毛様体筋緊張の緩和9），近視抑制10），眼精疲労軽減11）などが報告されている．アントシアニンを多量に含有する果実としてカシスがある．カシスアントシアニンによる緑内障性視野障害の進行抑制効果が日本人原発開放隅角緑内障患者で報告された7）．今回，この論文を再検証する目的で，カシスアントシアニンが緑内障性視野障害の進行抑制に寄与するかを，日本人正常眼圧緑内障患者を対象にして前向きに検討した．I方法2011年9月?2012年10月に井上眼科病院に通院中の20歳以上75歳以下の正常眼圧緑内障患者のうち，本研究の主旨を説明し本人の文書による同意が得られ，以下の選択基準を満たし除外基準に抵触しない症例を対象とし，前向き一般臨床試験で実施した．選択基準は緑内障点眼薬治療を2年間以上受けており，試験開始前2年間のHumphrey視野検査プログラム中心30-2SITA-Standard（以下，HFA30-2）のmeandeviation（MD）値が悪化している症例，MD値?12.0dB以上の早期から中期の緑内障性視神経障害があり，矯正視力0.7以上で，試験開始前2年間の眼圧に変化がない症例とした．除外基準は緑内障以外に視野検査に影響する疾患を有する症例，白内障手術後1年以内の症例，食物アレルギーを有する症例，重篤あるいは進行性の全身性疾患を有する症例，本研究に影響する可能性のある健康食品を常用している症例，妊婦や授乳中の症例とした．カシスアントシアニン摂取24カ月前から摂取開始日までの6カ月ごとのHFA30-2のMD値の変動が2.0dBを超える症例，HFA30-2で信頼性が低い（固視不良20％以上，偽陽性または偽陰性反応33％以上），あるいは検査実施日が規定の検査日±3カ月を超えていて摂取24カ月前から摂取開始日までにHFA30-2で4回以上のデータがない症例，摂取開始日のHFA30-2の信頼性が低い症例は除外した．解析時にはHFA30-2のMD値が悪化している基準として摂取前24カ月間のHFA30-2のMD値変化が?0.5dB/年以下とした．両眼該当例では視野障害が重度のほうの眼を解析に用いた．試験期間中は従来からの緑内障点眼薬治療（表1）を継続し，さらにカシスアントシアニンを含む試験食品（カシス-iR，明治）を1日1回3粒，2年間摂取した．試験食品は1日量（3粒）当たりカシス抽出物（カシスアントシアニン50mg含有），b-カロテン1,800μg，ルテイン0.5mgの他，オリーブ油，大豆レシチン，グリセリン脂肪酸エステルを，ゼラチンおよびグリセリン製軟カプセルに充?した軟カプセル剤である．受診ごとに試験食品の摂取状況を確認した．測定項目は，眼圧，MD値，patternstandarddeviation（PSD）値，visualfieldindex（VFI）値，自己記入式アンケート（表2）とした．眼圧は受診ごとにGoldmann圧平眼圧計で測定し，6カ月ごとの測定値を解析に用いた．HFA30-2と自己記入式アンケートは6カ月ごとに実施した．また，摂取前24カ月間と摂取後24カ月間のMD値，PSD値，VFI値の変化量が改善，不変あるいは悪化した症例数をそれぞれ調べた．統計学的検討は，摂取前24カ月間と摂取後24カ月間のMD値変化（dB/年），PSD値変化（dB/年），VFI値変化（/年）をWilcoxonsignedranktestで，眼圧変化はANOVAおよびBonfferoni/dunn検定で比較した．自己記入式アンケートは摂取開始日と摂取24カ月後についてWilcoxonsignedranktestで比較した．統計学的検討における有意水準はp＜0.05とした．眼圧下降が視野障害進行抑制に効果を示すことは証明されている1,2）ことから，その影響を除外する目的で試験食品摂取前と摂取24カ月後で眼圧が有意（p＜0.05，ANOVAおよびBonfferoni/dunn検定）に下降した症例は解析から除外した．その他，摂取率が80％以下の症例は解析対象から除外した．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得て実施した．II結果同意を得られた72例のうち摂取前24カ月間のHFA30-2のMD値の変動が大きかった症例（4例），HFA30-2で信頼性が低いあるいは検査実施日が規定検査日±3カ月を超えていて摂取24カ月前から摂取開始日までにHFA30-2で4回以上のデータがない症例（19例），摂取開始日のHFA30-2の信頼性が低い症例（4例）の合計27例は摂取6カ月後までに中止として，45例で摂取を継続した．さらに摂取前24カ月間のHFA30-2によるMD値変化が?0.5dB/年よりも大きい11例と同意を撤回した2例を除外した32例を本試験の対象者とした．摂取率80％以下の2例，摂取開始後に眼圧が有意に下降した2例を除いた28例にて解析を行った（図1）．解析対象28例（男性8名，女性20名）の平均年齢は59.1±11.8歳，（平均±標準偏差，30?74歳），使用中の緑内障点眼薬は平均1.6±0.8剤で，1剤15例，2剤9例，3剤3例，4剤1例であった（表1）．MD値は摂取24カ月前（?4.45±2.71dB）から摂取開始日（?5.55±2.76dB）では有意に低下し（p＜0.0001），摂取開始日から摂取24カ月後（?6.33±3.20dB）では変化はなかった（p＝0.0992）．MD値変化は摂取24カ月前から摂取開始日では?0.98±0.48dB/年，摂取開始日から摂取24カ月後では?0.18±0.64dB/年で，摂取開始後に有意に改善した（p＜0.0001）．MD値変化量および変化（傾き）を図2に示した．MD値変化が摂取前24カ月間に比べて摂取後24カ月間のほうが改善した症例は24例（85.7％），不変あるいは悪化した症例は4例（14.3％）だった．PSD値は摂取24カ月前（8.74±3.90dB）から摂取開始日（9.40±3.81dB）では有意に上昇し（p＜0.05），摂取開始日から摂取24カ月後（10.12±3.53dB）では変化はなかった（p＝0.8083）．PSD値変化は摂取24カ月前から摂取開始日までは0.79±1.01dB/年，摂取開始日から摂取24カ月後では0.32±0.95dB/年で変化はなかった（p＝0.060）．PSD値変化量および変化（傾き）を図3に示した．PSD変化が摂取前24カ月間に比べて摂取後24カ月間のほうが改善した症例は16例（57.1％），不変あるいは悪化した症例は12例（42.9％）だった．VFI値は摂取24カ月前（86.25±8.54）から摂取開始日（85.26±8.49）では有意に低下し（p＜0.001），摂取開始日から摂取24カ月後（82.38±9.33）では変化はなかった（p＝0.2362）．VFI値変化は摂取24カ月前から摂取開始日では?2.53±2.00/年，摂取開始日から摂取24カ月後では?0.94±2.58/年でカシス摂取後に有意に改善した（p＜0.001）．VFI値変化量および変化（傾き）を図4に示した．VFI値変化が摂取前24カ月間に比べて摂取後24カ月間のほうが改善した症例は23例（82.1％），不変あるいは悪化した症例は5例（17.9％）だった．MD値，PSD値，VFI値のすべての変化（傾き）が改善した症例は13例（46.4％）だった．MD値変化とPSD値変化のみが改善した症例は1例（3.6％），MD値変化とVFI値変化のみが改善した症例は7例（25.0％），PSD値変化とVFI値変化のみが改善した症例は2例（7.1％）だった．MD値，PSD値，VFI値のすべての変化が不変あるいは悪化した症例は1例（3.6％）だった（図5）．眼圧は，摂取24カ月前は13.5±2.7mmHg，摂取18カ月前は13.3±2.6mmHg，摂取12カ月前は13.5±2.4mmHg，摂取6カ月前は13.2±2.3mmHg，摂取開始日は12.7±2.0mmHgで摂取前まで変化がなく（p＝0.054），摂取6カ月後は12.7±2.3mmHg，摂取12カ月後は12.5±2.1mmHg，摂取18カ月後は12.9±2.5mmHg，摂取24カ月後は12.6±2.3mmHgで，摂取後も変化はなかった（p＝0.698）．自己記入式アンケート調査では「眼が疲れる」「涙が出る」「いらいらする」の3項目において，摂取開始日に比べて摂取24カ月後に有意に改善した（p＜0.05，p＜0.05，p＜0.01）（図6）．III考按カシスアントシアニンによる原発開放隅角緑内障患者の視野障害進行抑制がOhguroらの研究により報告されている7）．そこで，当院においても，カシスアントシアニンを含む食品の摂取が，視野障害進行中の緑内障患者の視野障害進行を抑制するかについて検討を行った．日本人においては，原発開放隅角緑内障患者の多くは正常眼圧緑内障患者12）であることから，本試験の対象は視野障害が進行中の正常眼圧緑内障患者を対象とした．眼圧下降による視野障害進行抑制作用は証明されている1,2）ので，摂取後に眼圧が有意に下降した症例は解析からは除外し，眼圧非依存性での要因を検討した．今回，視野障害進行症例の判断基準としてHFA30-2によるMD値変化が?0.5dB/年以下とした．過去の緑内障を治療中の患者の視野障害の進行速度は?0.41dB/年13），?0.34±0.17dB/年14），あるいは進行症例は?0.71dB/年で非進行症例は?0.01dB/年15）と報告されている．一方，緑内障を無治療で経過観察している患者の視野障害の進行速度は?0.36dB/年16），?0.41dB/年17）と報告されている．過去の報告13?17）の視野障害進行速度を基にして今回の基準を設定した．カシスアントシアニンの緑内障患者に対する効果はOhguroらにより多数報告されている7,8,18）．カシスアントシアニンの緑内障性視野障害進行抑制に対する無作為化プラセボ対照二重盲検比較試験の報告では，カシスアントシアニン摂取群（カシスアントシアニン50mg/day）20例とプラセボ群20例で摂取前後2年間の眼圧，視野MD値，眼血流を評価した．眼圧は両群とも摂取前後で変化なく，両群間にも差がなかった．MD値の変化は，カシスアントシアニン摂取群では，摂取後にMD値の悪化が抑制された．眼血流はカシスアントシアニン摂取群でプラセボ群に比べて，有意に血流が増加した7）．一方，健常人のボランティアにカシスアントシアニンあるいはプラセボを投与したところ，眼圧は投与2週間後ではカシスアントシアニン群がプラセボ群に比べて有意に下降したが，投与4週間後では2群で同等だったと報告した18）．正常眼圧緑内障患者30例でカシスアントシアニン（50mg/day）を摂取し，6カ月間経過観察した研究では，摂取前後で眼圧に差はなく，視神経乳頭および乳頭周囲網膜の血流量は有意に増加した．また，摂取後に血中エンドセリン-1濃度は有意に増加した8）．MD値とVFI値の変化は摂取前24カ月間に比べて摂取後24カ月間で有意に改善し，OhguroらのMD値の報告7）と同様の結果を得た．また，PSD値変化では摂取前後で有意な変化はみられなかったものの，摂取前24カ月間では有意に上昇していたのに対し，摂取後24カ月間では変化がみられなかった．症例を個別に検討したところ，MD値変化がカシス摂取前24カ月間に比べてカシス摂取後24カ月間のほうが改善した症例が85.7％と多数みられた．同様にPSD値変化，VFI値変化が改善した症例が各々57.1％と82.1％にみられた．MD値，PSD値，VFI値のすべての変化が改善した症例も46.4％存在した．試験食品摂取後の視野障害進行抑制作用は，Ohgroらの報告8）から視神経乳頭の眼血流改善によるものと推測され，その作用は眼圧非依存的であることが示唆された．今回摂取した試験食品はカシスアントシアニンのほかに，目によい成分とされるbカロテン1,800μg，ルテイン0.5mgを含有しており，それらによる影響も考えられるが，それらの含有量はこれまでに有効性の報告された量19）に比べると非常に少ないことから，本作用はカシスアントシアニンによるものが大きいと考える．また，自己記入式アンケートにて有意な改善がみられた「眼が疲れる」は，カシスアントシアニンの血流改善作用8）と毛様筋緊張の緩和9）によると推測される．今回，過去2年間に眼圧に変化がないのに視野障害が進行している正常眼圧緑内障患者に，従来の点眼薬治療を継続しながら，カシスアントシアニンを2年間摂取してもらった．全体では視野障害進行は抑制された．個別の検討ではMD値，PSD値，VFI値のいずれかの変化量が改善した症例は57.1?85.7％だった．眼圧が下降した症例は解析から除去したので，眼圧非依存性にカシスアントシアニンにより正常眼圧緑内障患者で進行中の視野障害を抑制できる可能性が示唆された．文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）TheAGISInvestigators：TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy（AGIS）：7.Therelationshipbetweencontrolofintraocularpressureandvisualfielddeterioration.AmJOphthalmol130：429-440,20003）KosekiN,AraieM,TomidokoroAetal：Aplacebo-controlled3-yearstudyofacalciumblockeronvisualfieldandocularcirculationinglaucomawithlow-normalpressure.Ophthalmology115：2049-2057,20084）KrupinT,LiebmannJM,GreenfieldDSetal：Arandomizedtrialofbrimonidineversustimololinpreservingvisualfunction：resultsfromtheLow-PressureGlaucomaTreatmentStudy.AmJOphthalmol151：671-681,20115）ShimSH,KimJM,ChoiCYetal：Ginkgobilobaextractandbilberryanthocyaninsimprovevisualfunctioninpatientswithnormaltensionglaucoma.JMedFood15：818-823,20126）MatsumotoH,NakamuraY,TachibanakiSetal：Stimulatoryeffectofcyanidin3-glycosidesontheregenerationofrhodopsin.JAgricFoodChem51：3560-3563,20037）OhguroH,OhguroI,KataiMetal：Two-yearrandomized,placebo-controlledstudyofblackcurrantanthocyaninsonvisualfieldinglaucoma.Ophthalmologica228：26-35,20128）OhguroI,OhguroH,NakazawaM：Effectsofanthocyaninsinblackcurrantonretinalbloodflowcirculationofpatientswithnormaltensionglaucoma.Apilotstudy.HirosakiMedJ59：23-32,20079）MatsumotoH,KammKE,StullJTetal：Delphinidin-3-rutinosiderelaxesthebovineciliarysmoothmusclethroughactivationofETBreceptorandNO/cGMPpathway.ExpEyeRes80：313-322,200510）IidaH,NakamuraY,MatsumotoHetal：Differentialeffectsofblackcurrantanthocyaninsondiffuser-ornegativelens-inducedocularelongationinchicks.JOculPharmacolTher29：604-609,201311）NakaishiH,MatsumotoH,TominagaSetal：EffectsofblackcurrentanthocyanosideintakeondarkadaptationandVDTwork-inducedtransientrefractivealterationinhealthyhumans.AlternMedRev5：553-562,200012）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,200413）SakataR,AiharaM,MurataHetal：Contributingfactorsforprogressionofvisualfieldlossinnormal-tensionglaucomapatientswithmedicaltreatment.JGlaucoma22：250-254,201314）TomitaG,AraieM,KitazawaYetal：Athree-yearprospective,randomizedandopencomparisonbetweenlatanoprostandtimololinJapanesenormal-tensionglaucomapatients.Eye18：984-989,200415）NaitoT,YoshikawaK,MizoueSetal：Relationshipbetweenprogressionofvisualfielddefectandintraocularpressureinprimaryopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol9：1373-1378,201516）HeijlA,BengtssonB,HymanLetal：Naturalhistoryofopen-angleglaucoma.Ophthalmology116：2271-2276,200917）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Naturalhistoryofnormal-tensionglaucoma.Ophthalmology108：247-253,200118）OhguroH,OhguroI,YagiS：Effectsofblackcurrantanthocyaninsonintraocularpressureinhealthyvolunteersandpatientswithglaucoma.JOculPharmacolTher29：61-67,201319）一般社団法人日本健康食品・サプリメント情報センター：NaturalMedicinesComprehensiveDatabaseConsumerVersion．p.767-770，918-919，同文書院，2015〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN1656（118）表1使用している緑内障点眼薬1剤ラタノプロスト9例持続性カルテオロール2例イソプロピルウノプロストン1例ニプラジロール1例レボブノロール1例タフルプロスト1例2剤ラタノプロスト＋ゲル化チモロール2例ラタノプロスト＋ブリンゾラミド2例ラタノプロスト＋レボブノロール1例ラタノプロスト＋ベタキソロール1例トラボプロスト＋ゲル化チモロール1例トラボプロスト＋ニプラジロール1例ラタノプロスト/チモロール配合剤1例3剤ラタノプロスト＋ゲル化チモロール＋ドルゾラミド1例ラタノプロスト＋持続性カルテオロール＋ドルゾラミド1例トラボプロスト＋ゲル化チモロール＋ドルゾラミド1例4剤ラタノプロスト＋ゲル化チモロール＋ブリンゾラミド＋ブナゾシン1例表2カシス摂取24カ月後のアンケート結果（カシス摂取開始日との比較）1.眼が疲れる2.眼が痛む3.眼がかすむ4.涙が出る5.眼が赤くなる6.物がちらついて見える（眼がチカチカする）7.首や肩，腰がこる8.いらいらする9.頭が重い10.頭が痛い11.まぶたがピクピクする（まぶたが痙攣する）12.視野が狭く（暗く）感じる約1週間前?現在の自覚症状を「まったくなかった，ほとんどなかった時々あった，よくあった，常にあった」の5段階で評価（119）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161657図1症例の内訳1658あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（120）図2カシス摂取前後24カ月間のMD値変化量図3カシス摂取前後24カ月間のPSD値変化量図4カシス摂取前後24カ月間のVFI値変化量図5カシス摂取後24カ月間のMD値変化量，PSD値変化量，VFI値変化量改善症例121）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161659図6自己記入式アンケート集計結果（n＝28）（Wilcoxsonsignedranktest）1660あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（122）（123）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161661

《原著》あたらしい眼科33（11）：1651?1655，2016c高度緑内障性視野障害のある水疱性角膜症に対する角膜内皮移植術の視機能への影響豊川紀子＊1佐々木香る＊2松村美代＊1黒田真一郎＊1＊1永田眼科＊2JCHO星ヶ丘医療センター眼科ImpactofDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyonVisualFunctioninEyeswithAdvancedGlaucomaNorikoToyokawa1）,KaoruAraki-Sasaki2）,MiyoMatsumura1）andShinichiroKuroda1）1）NagataEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganization（JCHO）HoshigaokaMedicalCenter目的：角膜内皮移植術（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：DSAEK）は術中眼圧変動の大きい術式である．視神経障害進行眼では，術中眼圧変動で視野障害が進行する可能性がある．高度緑内障性視神経障害のある水疱性角膜症に対しDSAEKを施行した症例を対象に，同手術が視機能へ与える影響を検討する．対象および方法：対象は永田眼科でDSAEKを施行された緑内障進行例の水疱性角膜症8例8眼．前向きにDSAEK術前後の視力，眼圧，Goldmann視野，Humphrey視野（中心10-2）を検討した．結果：術後平均経過観察期間は6カ月，患者の手術時平均年齢は73歳，男性5例，女性3例，濾過手術既往6眼中5眼に機能性濾過胞が存在した．全例で移植片の接着が得られた．術後，Goldmann視野では全例でV-4イソプターの拡大または内部イソプターで改善を認め，Humphrey視野（中心10-2）では7眼で平均偏差（meandeviation：MD）または中心4点内の感度の改善が認められた．MDは，術前?25.4±5.7dB，術後平均6カ月の測定で?18.8±6.3dBであった．術後の視力，視野が術前より悪化したものはなかった．術後眼圧は全例で薬剤によりコントール可能であった．結論：緑内障進行例において，DSAEK術中眼圧変動に起因すると思われる視機能の悪化は認めなかった．Purpose：Toinvestigatetheimpactofintraocularpressure（IOP）fluctuationduringDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）onvisualfunctionineyeswithadvancedglaucoma.Patientsandmethod：Thisprospectivestudywasconductedon8eyesof8patientswithbullouskeratopathyandadvancedglaucoma.ResultsofGoldmannperimetry,Humphreyvisualfieldtest（C10-2）,visualacuityandIOPwerecomparedbeforeandafterDSAEK.Results：Patientmeanagewas73years.AlleyesshowedimprovementsinGoldmannperimetrywithV-4isopterand/orinnerisoptersafterDSAEK.In7ofthe8eyes,meandeviationorsensitivitywithincentral4pointsofHumphreyvisualfieldtestimprovedafterDSAEK.Noeyesshowedvisualfielddeteriorationpostoperatively.Best-correctedvisualacuityimprovedpostoperativelyinalleyes,althoughitwasnotsignificant.Conclusions：IntraocularpressurefluctuationduringDSAEKhadnonegativeimpactonvisualfunctioninadvancedglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1651?1655,2016〕Keywords：角膜内皮移植術，緑内障進行例，水疱性角膜症，術中眼圧変動，視機能．Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty,advancedglaucoma,bullouskeratopathy,intraocularpressurefluctuationduringsurgery,visualfunction.はじめにMellesらにより報告された現在のDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）の基本となる術式1）は，2003年の報告以降，術式の洗練と確立がなされ，良好な手術成績の報告2?5）とともに急速に普及した．米国のアイバンク調査では，2011年以降DSAEKの手術件数は全層角膜移植術を上回った状態が持続している6）．DSAEKには，全層角膜移植で問題となる移植片の縫合糸感染の問題がない，術後炎症が軽く惹起乱視もごくわずかであるため術後の視力回復が早い，前眼部免疫抑制機構（anteriorchamber-associatedimmunedeviation：ACAID）が働く前房内への移植のため拒絶反応が少ない，耳側5mmの角膜切開創のためオープンスカイにならないなどの多くの利点がある2,3）．近年，緑内障（手術）既往眼にもDSAEKの適応が広がっているが，緑内障手術後の濾過胞を有する眼（濾過胞眼）はDSAEK術中に濾過胞や後房への空気迷入が生じ，眼圧上昇を得ることが困難なことが多く，手術難易度が高いとされている7）．緑内障眼でのDSAEKの適応を考える際，緑内障性視神経障害の進行度が重視される．たとえ角膜の透明治癒が得られても，すでに中心視野がなければ視力回復は望めず，視機能回復は限定的であるため手術適応に悩むことが多い．さらに視神経が脆弱化し余力のない緑内障進行例では，術中や術後の眼圧変動で視神経障害がさらに進行し，視野障害が急激に悪化することがある8）．これまでに緑内障眼，濾過胞眼におけるDSAEKに関して，術後早期の比較的良好な成績9,10）や視力についての報告11,12）はあるが，視野についての検討はまだされていない．今回，高度緑内障性視野障害のある緑内障進行例にDSAEKを施行し，術前後の視力と視野変化を調べ，DSAEKが緑内障進行例の視機能へ与える影響を検討した．I対象および方法1.対象および方法対象は高度緑内障性視野障害のある水疱性角膜症で2014年8月?2015年11月に，永田眼科でDSAEKを施行された8例8眼である．全例，過去に白内障手術を施行された眼内レンズ挿入眼で，濾過手術既往6眼中5眼で機能性濾過胞が存在した．前向きにDSAEK術前後で最高矯正小数視力（bestcorrectedvisualacuity：BCVA），Goldmann視野，Humphrey視野（中心10-2），眼圧を調査した．術前の視野検査では，視力不良のため視野の固視灯がわかりにくい症例では，中心固視点の誘導を行いながら検査を施行した．術前に，術後の見え方の改善は予測できないことを患者と家族に十分に説明しインフォームド・コンセントを得た．本研究は永田眼科倫理委員会の承認を得て行われた．2.手術手技ドナーは海外ドナーのprecut輸入角膜を使用し，グラフト径を8mmに作製した．全例耳側5mmの角膜切開創から，Businグライドと引き込み鑷子を用いた引き込み法（pullthroughtechnique）で施行し，全例ホスト角膜のDescemet膜は?離しなかった（non-Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty：nDSAEK）4）．術中空気注入時の眼圧は空気灌流圧または手動で30mmHgとし，空気抜去は行わなかった．機能過多の濾過胞，損傷しやすい壁の薄い濾過胞はなかったため，濾過胞に対する特別な手技7）は用いなかった．メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム125mgを術中と術後に点滴し，術翌日からプレドニゾン10mgを7日間経口投与した．術後点眼は，レボフロキサシンとリン酸ベタメタゾンを1日5回投与した．3.統計的解析法視力は小数視力で測定し，統計解析にはlogMAR換算し平均視力を算出した後に小数視力へ変換した．II結果患者の手術時の平均年齢は73±6歳，男性5例，女性3例であった．患者背景を表1に示す．術後平均観察期間は6±4カ月であった．1.移植片の接着8眼中7眼で，術翌日に移植片の接着が得られた．1眼（表1症例3の濾過胞眼）は，移植片接着不良のため術後2日目に前房内に空気を再注入し移植片の接着を得た．2眼で術後に空気の後房迷入を認めたが，術後体位の変換にて対処可能であり，空気の再注入を必要としなかった．2.BCVA術後最終受診時（平均6±4カ月）の平均BCVAは0.1（0.01?0.4）で，全例で術前以上の視力が得られた．各症例の術前，術後視力を表1に示す．なお，全例緑内障進行例であり，一般的なDSAEKの術後視力より不良であった．3.眼圧術前平均眼圧は13.1±4.7mmHg，術後2カ月の平均眼圧は12.8±4.6mmHg，全例薬剤で眼圧コントール可能であった．有濾過胞眼5眼では，経過中濾過胞の形態に変化を認めず，低眼圧になった症例はなかった．4.視野術後視野検査の結果が改善したGoldmann視野の代表症例を図1，Humphrey視野の代表症例を図2に示す．Goldmann視野の結果は，8眼中4眼でV-4イソプターと内部イソプターで改善が認められ，4眼では内部イソプターのみで改善が認められた．Humphrey視野（中心10-2）の結果は，8眼中7眼で平均偏差（meandeviation：MD）または中心4点内の感度改善が認められた．Humphrey視野で改善がなかった1例（症例1）はGoldmann視野では改善が認められた（図1）．全例の平均MDは術前?25.4±5.7dB，術後平均6カ月の測定で?18.8±6.3dBであった．5.自覚症状術後問診にて，術前と比して自覚症状が改善したと答えた患者は8例中6例であった．III考按濾過手術である線維柱帯切除術の晩期合併症として，とくに複数回施行した場合，水疱性角膜症を発症することがある．水疱性角膜症に至らなくとも濾過手術後に角膜内皮細胞は減少する13,14）．一般的に，濾過手術既往眼では緑内障病期が進行していることが多い．水疱性角膜症では視野検査が正確に施行できず視神経所見だけでは緑内障眼の残存視機能を正確に予測できないという問題に直面し，視機能予後不良の可能性からDSAEKの適応判断に苦慮する．今回，高度緑内障性視野障害のある緑内障進行例8眼にDSAEKを施行し，有意とはいえない改善も含めてであるが，全例で術後視野検査の結果が改善した．これは，角膜の透明性を回復したことにより，水疱性角膜症の浮腫状角膜を通して患者が見ていた視野に比して，術後の実用視野が改善したと考える．症例4（図1）では，術前はほとんど測定できなかった視野が，実はある程度存在していたことが術後にわかった．水疱性角膜症を併発すると残存している視野を正確に検出できず，実際よりも視機能が過少評価されることがあると思われた．もちろん，実際に視野障害が進行していればたとえDSAEKに成功しても患者満足度が低い可能性があるため，術前のインフォームド・コンセントの際には，濾過手術既往眼ではDSAEK移植片の長期生存率が不良であること5,15），緑内障進行例では術後視機能の改善は予測不能であることなどマイナス面を十分に説明する必要がある．DSAEK術前の真の緑内障性視野障害は測定することはできず，DSAEKが本当に緑内障性視野障害へ悪影響がなかったかどうかは確認する方法がないが，今回の検討で術前に比して術後に視力，視野が悪化した症例はなかった．さらに水疱性角膜症では角膜浮腫のため視野も眼圧も正確に測定できないため，緑内障進行判定も正確にできない状態に陥っているが，角膜の透明性回復により，視野，眼圧検査が正確に施行できるようになり緑内障の進行判定を再開できた利点もあった．術後の平均小数視力は0.1と不良であったが，これは緑内障視野障害進行例でDSAEKに成功しても視力が上昇しない症例が含まれていたためであり，Riaz，VajarranantらもDSAEK術後も緑内障進行眼では視力不良例が存在したと報告している11,12）．しかし，術後視力不良例でも，周辺視野の拡大，中心視野感度の改善は多少なりとも視機能改善に寄与すると思われ，白濁した角膜が透明化することで整容上の利点もあり，8例中6例で自覚的にも手術施行に関して満足されていた．今回の症例の検討では，残存視機能への悪影響がなかったと判断され，DSEAKは高度緑内障性視神経障害のある緑内障患者にも適応になりうると思われた．従来の全層角膜移植では，緑内障の発症，悪化は重篤な手術合併症であり角膜移植不成功因子16,17）であるが，DSAEK術後の眼圧上昇の多くは薬剤コントロール可能10,12）で，追加緑内障手術の頻度も高くない10,12）ため，緑内障進行例では全層角膜移植よりもDSAEKが望ましいと思われる．いずれにせよ，これらの光学的角膜移植は新鮮ドナー角膜が必要な手術であり，視力回復の可能性が低い症例，不確実な症例の手術適応は，角膜以外の眼疾患の状況，他眼の状況，全身状態，患者と家族の手術説明に対する理解度など複数の観点から個々の症例で総合的に判断することが必要である．しかし，低視力でも残存視野が活用できる利点18）も考慮して適応を決定してもよいと思われる．今回，濾過胞眼に対して特別な手技7）は用いなかったが，前房内を空気で充満させるのではなく，ドナーグラフト直径を覆うのに必要な空気量だけを注入し，眼圧上昇を30mmHgに留め，術後の仰臥位安静を徹底した．その結果，術中の濾過胞や後房への空気迷入や濾過胞の破裂などの術中合併症は生じなかった．DSAEKのドナー内皮グラフトの5年生存率は，Fuchs角膜内皮ジストロフィーでは95％5）であるのに対し，濾過胞眼では40?48％5,15）と不良であると報告され，さらに，緑内障インプラント眼は5年生存率25％と不良15）である．したがって，これらの長期予後も鑑み，年齢も考慮して，どのような症例までDSAEKの適応を拡大できるかの判断基準を確立することは今後の課題であると思われる．以上，水疱性角膜症を発症している緑内障進行例のなかにも，悪いなりにも残存視野を有する症例，予想以上に機能が残存している症例など，結果論でしかわからない視機能の潜在する症例が存在し，たとえ術前に進行した視野欠損を呈する症例であってもDSAEKが適応可能な症例があると思われた．文献1）MellesGR,KammingaN：Techniquesforposteriorlammelarkeratoplastythroughascleralincision.Ophthalmologe100：689-695,20032）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplastyin200eyes：earlychallengesandtechniquestoenhancedonoradherence.JCataractRefractSurg32：411-418,20063）PriceMO,PriceFWJr：Descemet’sstrippingwithendothelialkeratoplasty：comparativeoutcomeswithmicrokeratome-dissectedandmanuallydissecteddonortissues.Ophthalmology113：1936-1942,20064）KobayashiA,YokogawaH,SugiyamaK：Non-Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyforendothelialdysfunctionsecondarytoargonlaseriridotomy.AmJOphthalmol146：543-549,20085）PriceMO,FairchildKM,PriceDAetal：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplastyfive-yeargraftsurvivalandendothelialcellloss.Ophthalmology118：725-729,20116）EyeBankAssociationofAmerica：2014EyeBankingStatisticalReport.Availableatwww.restoresight.org7）小林顕：濾過手術後の角膜移植．眼科手術28：505-509,20158）CostaVP,SmithM,SpaethGLetal：Lossofvisualacuityaftertrabeculectomy.Ophthalmology100：599-612,19939）PhillipsPM.TerryMA,ShamieNetal：Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyineyeswithprevioustrabeculectomyandtubeshuntprocedures：Intraoperativeandearlypostoperativecomplications.Cornea29：534-540,201010）QuekDT,WongT,TanDetal：CornealgraftsurvivalandintraocularpressurecontrolafterDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyineyeswithpre-exisitingglaucoma.AmJOphthalmol152：48-54,201111）RiazKM,SugarJ,TueYetal：EarlyresultsofDescemet-strippingandautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）inpatinetswithglaucomadrainagedevices.Cornea28：959-962,200912）VajaranantTS,PriceMO,PriceFWetal：VisualacuityandintraocularpressureafterDescemet’sstrippingendothelialkeratoplastyineyeswithandwithoutpreexistingglaucoma.Ophthalmology116：1644-1650,200913）ArnavielleS,LafontainePO,BidotSetal：Cornealendothelialcellchangesaftertrabeculectomyanddeepsclerectomy.JGlaucoma16：324-328,200714）Storr-PaulsenT,NorregaardJC,AhmedSetal：CornealendothelialcelllossaftermitomycinC-augmentedtrabeculectomy.JGlaucoma17：654-657,200815）AnshuA,PriceMO,PriceFW：Descemet’sstrippingendothelialkeratoplasty：long-termgraftsurvivalandriskfactorsforfailureineyeswithpreexisitingglaucoma.Ophthalmology119：1982-1987,201216）Al-MohaimeedM,Al-ShahwanS,Al-TorbakAetal：Escalationofglaucomatherapyafterpenetratingkeratoplasty.Ophthalmology114：2281-2286,200717）StewartRMK,JonesMNA,BatterburyMetal：Effectofglaucomaoncornealgraftsurvivalaccordingtoindicarionforpenetratingkeratoplasty.AmJOphthalmol151：257-262,201118）DiveS,RoulandJF,LenobleQetal：Impactofperipheralfieldlossontheexecutionofnaturalactions：Astudywithglaucomatouspatientsandnormallysightedpeople.JGlaucomaE-pub,2016〔別刷請求先〕豊川紀子：〒631-0844奈良市宝来町北山田1147永田眼科Reprintrequests：NorikoToyokawa,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147KitayamadaHourai,Nara-City,Nara631-0844,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（113）1651表1患者背景と術前，術後視力症例年齢緑内障病型緑内障手術既往術前視力術後視力175EXGLOT/SIN0.050.1273EXGLOT/SINLect2回指数弁0.3364POAGVIscoLect4回0.010.15466SOAGLect手動弁0.05571EXGLect2回0.040.07681EXGLOT/SIN2回指数弁0.15Lect776EXGなし指数弁0.4880EXGLOT/SIN2回Lect3回指数弁0.01EXG：落屑緑内障，LOT/SIN：Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術，Lect：線維柱帯切除術，POAG：原発開放隅角緑内障，SOAG：続発開放隅角緑内障，Visco：ビスコカナロストミー．1652あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（114）図1Goldmann視野の結果が術後に改善した代表症例症例1，症例2，症例3は術後にI-3イソプターの内部イソプターでも視野検出可能となり，V-4イソプターも拡大した．症例4は術前視野測定不能であったが，術後にII-4イソプターまで検出可能となり，視野検査が可能となった．（115）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161653図2Humphrey視野の結果が術後に改善した代表症例症例2，症例7ともに術前の中心視野の結果は不良であったが，術後に中心視野が残存していることがわかった．MD：meandeviation．1654あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（116）（117）あたらしい眼科Vol.33，No.11，20161655

《原著》あたらしい眼科33（11）：1645?1650，2016cマイクロチューブシャント（エクスプレスR）を用いた濾過手術後の角膜内皮細胞変化宮本大輝＊1坂上悠太＊1,2栂野哲哉＊1末武亜紀＊1佐々木藍季子＊1福武慈＊1本間友里恵＊1福地健郎＊1＊1新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚医学統合講座視覚病態学分野＊2新潟大学地域医療教育センター魚沼基幹病院CornealEndothelialCellChangeafterFiltrationSurgeryUsingaMicro-tubeShunt（Ex-PRESSR）DaikiMiyamoto1），YutaSakaue1,2），TetsuyaTogano1），AkiSuetake1），AkikoSasaki1），MegumiFukutake1），YurieHonma1）andTakeoFukuchi1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,2）RegionalMedicalEducationCenterofNiigataUniversity,UonumaKikanHospital目的：エクスプレス併用濾過手術後の角膜内皮細胞所見について検討した．対象および方法：対象はエクスプレス併用濾過手術を施行し，術後3カ月以上スペキュラーマイクロスコープによって角膜内皮細胞を観察できた32例37眼である．年齢は70.8±10.4歳で，病型は広義・原発開放隅角緑内障眼19例21眼（POAG群），落屑緑内障群10例13眼（XFG群），その他3例3眼であった．このうち眼内レンズ挿入眼は28例32眼であった．内皮細胞密度（CD），六角形細胞出現率（6A），変動係数（CV）の経時変化について検討した．結果：CDは術前2,292±563/mm2に対して，平均術後観察期間13.7±8.5カ月の最終観察時に2,059±614/mm2と有意に減少した（p＝0.0002）．病型別にPOAG群CDは術前2,359±487/mm2が術後最終2,244±574/mm2に対して，XFG群CDは術前2,196±671/mm2が術後最終1,808±555mm2と，XFG群で有意に大きく減少していた（p＝0.037）．6A，CVでは有意な差はみられなかった．術後にCDが500以上減少した例は6眼，20％以上減少した眼は7眼であった．結論：エクスプレス併用濾過手術後に角膜内皮細胞密度が低下する可能性がある．落屑緑内障眼ではより減少する可能性がある．Purpose：WeexaminedcornealendothelialcellsinfiltrationsurgeryusingEX-PRESSR.SubjectsandMethods：Subjectscomprised37eyesof32patientswhounderwentfiltrationsurgeryusingEX-PRESSR；theircornealendothelialcellswereobservedbyspecularmicroscopeformorethan3monthsafteroperation.Averageagewas70.8±10.4years；diseasetypewasprimaryopen-angleglaucomain21eyesof19patients（POAGgroup）,exfoliationglaucomain13eyesof10patients（XFGgroup）andotherglaucomain3eyesof3patients.Ofthese,pseudophakiawaspresentin32eyesof28patients.Weexaminedtimevariationofcornealendothelialcelldensity（CD）,meanarea,hexagonality（6A）andcoefficientofvariationincellarea（CV）.Results：CDsignificantlydecreasedatthemeanlastfollowupof13.7±8.5months,with2,059±614/mm2forpreoperative2,292±563/mm2（p＝0.0002）.PreoperativeandlastfollowupofPOAGgroupwere2,359±487/mm2and2,244±574/mm2,XFGgroup2,196±671/mm2and1,808±555mm2；XFGgroupdecreasedsignificantlymorethanPOAGgroup（p＝0.037）；6AandCVshowednosignificantdifference.In6eyes,CDdecreasedmorethan500/mm2postoperatively,andin7eyesdecreasedmorethan20％.Conclusion：CDmaydecreaseafterfiltrationsurgeryusingEX-PRESSR,andmaydecreasemoreinXFG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1645?1650,2016〕Keywords：エクスプレス併用濾過手術，角膜内皮細胞密度，落屑緑内障．filtrationsurgerywithuseofEXPRESSR，cornealendothelialcelldensity,exfoliationglaucoma.はじめにエクスプレスR（Ex-PRESSR，日本アルコン）は緑内障濾過手術のためのステンレス製のマイクロチューブデバイスで，2012年6月に認可され日本国内でも正式に使用可能となった．エクスプレスRを用いた緑内障濾過手術は，元々は強膜を全層貫通させる術式として考案された1）が，術後早期の低眼圧，浅前房，他の合併症が問題となり2,3），修正され，現在では強膜弁下から前房内へ挿入し，結膜下に濾過胞を形成する濾過手術の術式として用いられている4?9）．結果的に濾過手術としてはトラベクレクミー（以下，レクトミー）と類似の術式となったが，線維柱帯と虹彩の切除が不要であることから，術中の眼内出血，硝子体脱出を予防することができる利点がある．また，日本で用いられているエクスプレスRは内径50μmと小さく，房水流量が一定で術後低眼圧を生じにくいと考えられている．したがって，わが国で導入された際には，術後眼圧は従来のトラベクレクトミーと同等でありながら，術後合併症は少ない点が利点である術式として紹介された8?12）．エクスプレス併用濾過手術と称されている．その一方で，使用され始めた当初から挿入位置や角度を適切，かつ一定にすることがむずかしく，しばしば虹彩や角膜に接触する例が生ずることが指摘されていた．そのため術式に関連した前房内炎症や角膜内皮障害のリスクに対する検証が必要と考えられている．そこで，この研究ではエクスプレス併用濾過手術を施行された症例における術後角膜内皮細胞変化と，関連する諸因子について検討した．I対象および方法対象は新潟大学医歯学総合病院眼科で2012年8月?2015年2月にエクスプレス併用濾過手術を施行した54例61眼のうち，3カ月以上の経時的なスペキュラーマイクロスコープによる角膜内皮細胞の観察が可能であった32例37眼である．いずれも術前に手術の術式と，従来のトラベクレクトミーに対してエクスプレスRを併用する利点と欠点について十分な説明を行い，同意を得られた症例である．術後のニードリング，観血的濾過胞再建，前房再形成による外科的な追加処置が行われた症例は，今回の研究に関してはその時点で観察終了とした．今回の症例には同時に白内障手術を施行した症例は含まれていない．内訳は男性17例19眼，女性15例18眼で，右眼18眼，左眼19眼であった．平均年齢は70.0±9.9歳（平均±標準偏差）（50?86歳），平均経過観察期間は13.7±8.5カ月（4?32カ月）であった．病型は広義・原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG群）19例21眼，そのうち狭義・原発開放隅角緑内障16例18眼，正常眼圧緑内障3例3眼であった．落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG群）10例13眼，発達緑内障2例2眼，ステロイド緑内障1例1眼であった．眼内レンズ挿入眼は28例32眼，有水晶体眼4例5眼，そのうち強度近視眼は3例4眼であった．眼内レンズ挿入からエクスプレス併用濾過手術までの平均期間は79.5±47.5カ月（14?170カ月）であった．手術方法は輪部基底結膜弁法16例18眼，円蓋部基底結膜弁16例19眼で，強膜弁作製（四角，3.5×3.5?4.0×4.0mm）後にマイトマイシンC（MMC）を3.8±0.6分（3?5分）塗布し，生理食塩水200mlで洗浄した．25ゲージ注射針で穿刺後にエクスプレスRを前房へ挿入，強膜弁縫合は10-0ナイロン糸で4.3±1.1本縫合し，さらに結膜縫合は10-0ナイロン糸で端々縫合および連続縫合した．術者は統一しておらず，3名で行われた．術後レーザー切糸は平均で2.5±1.4本行われ，平均開始日は術後7.2±17.1日であった．術後に自己マッサージを行った症例は14例15眼で，行わなかった症例は17例22眼であった．術後には抗菌薬点眼（レボフロキサシンほか），ステロイド点眼（リン酸ベタメタゾン）を約3カ月間，トラニラスト点眼を術後から連続して継続した．角膜内皮細胞所見の観察は，スペキュラーマイクロスコープ（KONANFA-3709P，コーナンメディカル）を用いて術前および術後に角膜内皮細胞を撮影した．センター法解析にて3回解析し，細胞密度（CD），六角形細胞出現率（6A），変動係数（CV），それぞれの平均値で，術前と術後最終までの時間経過を検討した．術前と術後最終の各パラメータを病型別，術後合併症別，自己マッサージの有無別で統計学的検討を行い，有意水準はp＜0.05とした．II結果術前平均眼圧値19.7±7.2mmHg（10?38mmHg）は，術後最終平均眼圧値7.9±3.3mmHg（1?15mmHg）へと低下した．術後早期合併症を生じた症例は19例20眼で，その内訳は，5mmHg未満の低眼圧16例16眼，浅前房8例8眼，脈絡膜?離10例10眼，房水濾出5例5眼であった．エクスプレスRの虹彩への接触は8例9眼，角膜への接触は2例2眼であった．術前後のCDの分布と平均CDの変化を図1および図2に示す．術前平均CD2,292±563/mm2は，術後1カ月2,184±570/mm2，術後3カ月2,202±570/mm2，術後6カ月2,165±659/mm2，術後12カ月2,048±552/mm2，術後最終観察13.7±8.5カ月で2,059±614/mm2であった．術後最終観察時の平均CDは，術前と比較すると有意に減少していた（p＝0.0002）．術前から術後最終までに500/mm2以上減少した例は6眼で，20％以上減少した例は7眼であった．6Aは術前63.5±9.7％に対して，術後最終観察時には60.9±10.3％と有意な差は認めなかった（p＝0.292）．CVは術前29.9±5.2，術後最終で31.7±5.1と有意差は認めなかった（p＝0.116）．眼内レンズ挿入眼28例32眼と有水晶体眼4例5眼の比較では，術前CDは眼内レンズ挿入眼が2,219±567/mm2で，有水晶体眼2,757±226/mm2に対し有意に少なかった（p＝0.045）．術後最終観察時でのCDの減少率は眼内レンズ挿入眼?12±16％，有水晶体眼?5±6％と有意な差は認められなかった（p＝0.348）．病型別の比較を表1に示す．POAG群19例21眼とXFG群10例13眼を術前と術後最終観察時でそれぞれ比較した．CDは術前がPOAG群2,359±487/mm2，XFG群2,196±671/mm2と有意な差は認められなかった（p＝0.417）が，術後最終観察時にはPOAG群2,244±574/mm2に対して，XFG群1,808±555mm2と有意に少なかった（p＝0.037）．角膜内皮細胞減少率はPOAG群?5.6±3.6％に対して，XFG群?16.3±3.6％とXFG群が少ない傾向がみられた（p＝0.0516）．6A，CVについては術前，術後とも両群の間で有意な差は認められなかった．術後浅前房の有無（表2），術後脈絡膜?離の有無（表3），術後自己マッサージの有無（表4）によって術前，術後CD，6A，CVを比較したが，いずれに関しても有意な差を認めなかった．III考按チューブシャント手術が日本国内で正式に用いられるようになって，すでに3年が経過した．エクスプレス併用濾過手術に関しても，すでに短期から中期の手術成績が報告されている9,13,14）．いずれも濾過手術ではあるものの，従来のレクトミーとは異なった特徴があり，別な対象や別な目的で用いられている．その一方で合併症についての報告も散見されるが，多数例での検討はまだ不十分である14,15）．現在までのところ，エクスプレス併用濾過手術の術後角膜内皮細胞について検討した研究は限られている．Casiniら16）はレクトミー，エクスプレス併用濾過手術，アーメドインプラントの術後角膜内皮細胞について検討し，術後1カ月，3カ月でレクトミー，アーメドインプラントでは明らかなCD減少が認められたが，エクスプレス併用濾過手術では有意な差はみられなかったと報告している．前田ら13）はレクトミーとエクスプレス併用濾過手術の早期成績を比較し，術後3カ月までの経過で，両群とも術前術後で有意なCDの変化はなかったと報告している．Wagschalら11）は同じくレクトミーとエクスプレス併用濾過手術の1年までの術後成績を比較し，この研究では角膜厚は術前と術後で有意な変化はなく，明らかな角膜内皮機能低下の所見はなかったと報告している．一方で，山崎ら（2015年4月，第119回日本眼科学会総会にて発表）はレクトミーとエクスプレス併用濾過手術約1年後のCDを両群で比較し，エクスプレス併用濾過手術群でのみ有意な減少を認めたと報告している．また，Tojoら15）は術前のCD2,228/mm2がエクスプレス併用濾過手術9カ月後に584/mm2に減少した75歳のXFGの1例を報告している．この研究では，エクスプレス併用濾過手術後の角膜内皮細胞変化について非接触型スペキュラーマイクロスコープを用いて調べた．その結果，平均約1年の観察期間で，エクスプレス併用濾過手術の術後から，CDは経時的に減少している傾向がみられた．POAG群と比較してXFG群でより大きくCDが減少している傾向がみられた．6A，CVには有意な変化はみられなかった．この結果を既報と比較した場合，Casiniら16）の報告は3つの濾過手術後のCDを比較しているが，3カ月までの短期の検討である点，手術そのものによる変化を検討するため，浅前房などの合併症を生じた症例や手術既往眼，術前からCDが少ない例などの危険因子をもつ症例が省かれている点で異なっている．前田ら13）の報告も同様に3カ月までの報告である点，症例が10例と少ない点が研究の問題点としてあげられる．山崎の報告は術後約1年までの検討で，本研究に近く，CDが有意に減少した点でも一致している．この報告ではCDは術前2,560/mm2から1,985/mm2へと約20％減少したのに対して，筆者らの例では約10％とやや減少率は小さかった．以上から考えると，エクスプレス併用濾過手術によって長期経過観察ではCDが減少する可能性は高いと考えられる．CDが減少する原因については不明である．エクスプレスRの刺入位置が角膜寄りであること，角度が角膜側であること，また虹彩に接触して慢性的な虹彩炎を生ずることなどが可能性として考えられている．Tojoら15）の報告は角膜側から刺入されたことが原因ではないかと推測しており，術後の前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）所見でも刺入部位周囲の角膜厚が著明に肥厚したことが示されている．さらに，この研究では角膜内皮細胞変化に関与する可能性のあるいくつかの背景因子について検討した．その結果，POAG群に対してXFG群でより明らかにCDが減少していることが考えられた．坂上ら17）は，POAG群と比べ，XFG群のCDが有意に少ないこと，またXFGでは，偽落屑物質を伴っていない他眼に比べてCDが有意に少ないことを報告している．落屑症候群には角膜内皮細胞の易障害性があり，角膜内皮障害の原因となりうることが指摘されている18,19）．今回のエクスプレス併用濾過手術の術後だけでなく，レクトミーやチューブシャント手術術後の影響について，今後，改めて検討する必要がある．レクトミー術後のCD変化に浅前房とその程度が大きく影響することについては，いくつかの報告がある19?21）．エクスプレス併用濾過手術に関しては，術後に浅前房を生じた場合には，ある程度の期間，エクスプレスRが角膜や虹彩へより強く接触する可能性が考えられる．そのため，浅前房や脈絡膜?離を生じた症例と生じなかった症例の差について検討したが，明らかな差はみられなかった．術後に濾過胞を維持する方法として，しばしば眼球マッサージが用いられるが，これによってもエクスプレスRが角膜や虹彩と機械的に接触する可能性がある．しかし，この場合も同様に明らかな傾向はみられなかった．今回の研究は後ろ向き研究であること，レクトミー症例との比較研究ではない点などが問題点や限界としてあげられる．また，エクスプレスRの位置や角度と，角膜内皮細胞変化の関連性について，さらに検討が必要である．Verbraakら22）は前眼部光干渉断層計によってエクスプレスRの挿入位置や角度の観察が可能であることを報告しており，このような方法を併用することにより詳細な検討が可能と考えられる．また，今回の研究は角膜中央部における内皮細胞所見のみの検討である．今回の結果ではCDは平均では時間経過とともに減少する傾向であったが，個々の症例でみると減少する時期はさまざまである．周辺部角膜で内皮障害が生じても，内皮細胞の再配置によって中央部へ影響が到達するには時間経過が必要であり，さらにこれは個々の症例によって異なる可能性がある．最近のスペキュラーマイクロスコープでは，中央および周辺8方向の計9方向の角膜内皮細胞観察が可能である23）．今後のエクスプレス併用濾過手術症例では，この9方向における内皮細胞観察を経時的に行って，影響を受ける位置や方向，時間経過など，より詳細な検討を行う予定である．また，この研究では個々の症例における詳細な検討は行っていない．今回の症例のなかには，術後にCDが500/mm2以上減少した例が6眼，20％以上減少した例が7眼あり，これらにおける角膜内皮細胞所見の経過や，それぞれにおけるCD減少の原因と考えられる問題点などの詳細について，今後改めて検討する必要がある．今回CDが大きく減少した1例について報告する．82歳，女性，他院にて平成12年に両眼白内障手術を受け，平成26年6月XFGとして当科に紹介された．初診時眼圧はGoldmann圧平式眼圧計で左眼28mmHgであった．点眼アドヒアランスを確認し，経過観察としたが，点眼指導と家族点眼でも29mmHg，CD2,937/mm2で，同12月に左眼エクスプレス併用濾過手術となった．術後合併症はなく，エクスプレスの挿入位置は角膜寄り．眼圧は術後1カ月で28mmHg，自己マッサージ後18mmHg，CD2,506/mm2と低下したため自己マッサージ開始とした．術後2カ月で17mmHg，3カ月で18mmHg，CD2,084/mm2となり，内皮細胞減少傾向のため自己マッサージ中断となった．本人が近医にかかりたいと希望され，術後4カ月，5カ月でどちらも18mmHgと安定していたため，近医紹介となった．エクスプレス併用濾過手術とレクトミーを比べて，術後の眼圧下降効果が本当に同等で，合併症が本当に少ないのかに関して，現在ではさまざまな意見がある11）．しかし，エクスプレス併用濾過手術では，確かに虹彩切除は不要で，眼球が完全に開放される時間は最小限である．これらの術式の違いは，強度近視眼において虹彩切除部からの硝子体脱出の予防，術中の脈絡膜出血の予防，また落屑緑内障眼でZinn小帯が脆弱化した症例で眼内操作を減らすなどの点で，レクトミーに対する明らかな利点である．この手術方法の利点を生かして，緑内障手術の一方法として有効に利用していくために，角膜内皮への影響やその予防手段などについてさらに検討することが必要である．本論文の要旨は第26回日本緑内障学会にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NyskaA,GlovinskyY,BelkinMetal：BiocompatibilityoftheEx-PRESSminiatureglaucomadrainageimplant.JGlaucoma12：275-280,20032）WamsleyS,MosterMR,RaiSetal：ResultsoftheuseoftheEx-PRESSminiatureglaucomaimplantintechnicallychallenging,advancedglaucomacases：aclinicalpilotstudy.AmJOphthalmol138：1049-1051,20043）StewartRM,DiamondJG,AshmoreEDetal：ComplicationsfollowingEx-PRESSglaucomashuntimplantation.AmJOphthalmol140：340-341,20054）DahanE,CarmichaelTR：Implantationofaminiatureglaucomadeviceunderascleralflap.JGlaucoma14：98-102,20055）GoodTJ,KahookMY：AssessmentofblebmorphologicfeaturesandpostoperativeoutcomesafterEx-PRESSdrainagedeviceimplantationversustrabeculectomy.AmJOphthalmol151：507-513,20116）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：9-14,20077）KannerEM,NetlandPA,SarkisianSRetal：Ex-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderascleralflapaloneorincombinationwithphacoemulsificationcataractsurgery.JGlaucoma18：488-491,20098）MarzetteL,HerdonLW：AcomparisonoftheEx-PRESSTMminiglaucomashuntwithstandardtrabeculectomyinthesurgicaltreatmentofglaucoma.OphthalmicSurgLasers42：453-459,20119）SugiyamaT,ShibataM,KojimaSetal：Thefirstreportonintermediate-termoutcomeofEx-PRESSglaucomafiltrationdeviceimplantedunderscleraflapinJapanesepatients.ClinOphthalmol5：1063-1066,201110）DeJongLA,LaumaA,AguadeASetal：Five-yearextensionofaclinicaltrialcomparingtheEx-PRESSglaucomafiltrationdeviceandtrabeculectomyinprimaryopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol5：527-533,201111）WagschalLD,TropeGE,JinapriyaDetal：ProspectiverandomizedstudycomparingEx-PRESStotrabeculectomy：1-yearresults.JGlaucoma24：624-629，201512）Gonzalez-RodriguezJM,TropeGE,Drori-WagschalLetal：ComparisonoftrabeculectomyversusEx-PRESS：3-yearfollow-up.BrJOphthalmol.2015.（Epubaheadofprint）13）前田征宏，近藤奈津，大貫和徳：Ex-PRESSTMを用いた濾過手術の術後早期成績：Trabeculectomyとの比較．あたらしい眼科29：1563-1567,201214）輪島良太郎，新田耕治，杉山和久ほか：Ex-PRESSR併用と非併用濾過手術の術後成績．あたらしい眼科32：1477-1481,201515）TojoN,HayashiA,MiyakoshiA：CornealdecompensationfollowingfilteringsurgerywiththeEx-PRESS（R）miniglaucomashuntdevice.ClinOphthalmol9：499-502,201516）CasiniG,LoiudiceP,PellegriniMetal：TrabeculectomyversusEx-PRESSshuntversusahmedvalveimplant：Short-termeffectsoncornealendothelialcells.AmJOphthalmol160：1185-1190,201517）坂上悠太，福地健郎，関正明ほか：落屑緑内障の角膜内皮細胞所見の検討．あたらしい眼科28：430-434,201118）NaumannGOH,Schlotzer-SchrehardtU：Keratopathyinpseudoexfoliationsyndromeasacauseofcornealendothelialdecompensation.Aclinicopathologicstudy.Ophthalmology107：1111-1124,200019）VannasA,SetalaK,RuusuvaaraP：Endothelialcellsincapsularglaucoma.ActaOphthalmol55：951-958,197720）ArnavielleS1,LafontainePO,BidotSetal：Cornealendothelialcellchangesaftertrabeculectomyanddeepsclerectomy.JGlaucoma16：324-328,200721）佐野友紀，福地健郎，沢口昭一ほか：マイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術後の角膜内皮細胞の変化．日眼会誌102：365-370,199822）VerbraakFD,BruinDM,SulakMetal：OpticalcoherencetomographyoftheEx-PRESSminiatureglaucomaimplant.LasersMedSci20：41-44,200523）今井和行，澤田英子，福地健郎：うつむき位超音波生体顕微鏡検査を施行したレーザー虹彩切開術後に角膜内皮細胞が減少しているプラトー虹彩の2例．日眼会誌119：68-76,2015〔別刷請求先〕宮本大輝：〒951-8510新潟市中央区旭町通1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚医学統合講座視覚病態学分野（眼科）Reprintrequests：DaikiMiyamoto,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,Asahimachi-dori,1-757,Chuou-ku,NiigataCity951-8510,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY1646あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（108）図1術前と術後最終のCD散布図図2術後平均CD経過表1病型別比較POAG19例21眼XFG10例13眼p値CD術前2,359±4872,196±6710.417術後最終2,244±5741,808±5550.037＊6A術前62.4±10.664.2±8.90.614術後最終60.1±8.261.0±13.50.800CV術前29.3±4.031.2±6.90.336術後最終31.9±4.932.4±5.80.770いずれも対応のないt検定表2術後浅前房の有無による比較あり8例8眼なし26例29眼p値CD術前2,276±5052,296±5870.942術後最終2,073±6942,055±6030.9436A術前63.7±10.963.4±9.50.956術後最終65.6±7.859.7±10.70.153CV術前28.9±3.630.1±5.60.547術後最終29.4±3.632.4±5.40.153いずれも対応のないt検定表3術後脈絡膜?離の有無による比較あり10例10眼なし25例27眼p値CD術前2,383±6182,258±5500.558術後最終2,130±6202,032±6210.6736A術前61.7±10.364.2±9.50.499術後最終65.1±9.059.4±10.50.137CV術前29.9±3.530.1±3.00.996術後最終29.9±5.832.3±5.70.141いずれも対応のないt検定表4術後自己マッサージの有無による比較あり14例15眼なし17例22眼p値CD術前2,433±5212,195±5820.212術後最終2,207±6661,958±5690.2306A術前62.3±10.064.3±9.60.553術後最終61.0±12.260.9±9.10.976CV術前31.1±6.229.0±4.40.238術後最終30.4±5.632.6±4.70.198いずれも対応のないt検定（109）あたらしい眼科Vol.33，No.11，201616471648あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（110）（111）あたらしい眼科Vol.33，No.11，201616491650あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（112）

《第4回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科33（11）：1633?1639，2016c涙?鼻腔吻合術鼻内法における画像支援型磁場式ナビゲーションシステムの有用性高橋辰＊1高橋佳奈＊2＊1高橋耳鼻咽喉科眼科クリニック＊2条里コスモス眼科UtilityofImage-guidedElectromagneticNavigationSysteminEndoscopicEndonasalDacryocystorhinostomyShinTakahashi1）andKanaTakahashi2）1）TakahashiENT&EyeClinic,2）JhoriKosumosuEyeClinic目的：画像支援型磁場式ナビゲーションシステム（以下，ナビシステム）は，危険部位を回避して病変に確実にアプローチするための手術支援機器の一つである．涙?鼻腔吻合術鼻内法（endoscopicendonasaldacryocystorhinostomy：en-DCR）におけるナビシステムの有用性を検討した．対象：対象は，筆者らの施設でナビシステムを併用してen-DCRを行った19例（以下，ナビ併用群）と，ナビシステムを使わずにen-DCRを行った21例（以下，ナビ非併用群）である．手術記録とビデオ画像を評価し，手術時間と合併症の有無を比較した．結果：骨壁削除時間の平均値は，ナビ併用群36.8±5.2分，ナビ非併用群45.4±8.4分で，ナビ併用で骨壁削除時間は有意に短縮した．ナビ非併用群では2例に手術合併症を認めたが，ナビ併用群では合併症はなかった．限界域の判断がむずかしい骨壁の厚い例，再手術例，総涙小管閉塞例では，ナビシステムを併用することで涙?の位置を正確に評価できた．結論：ナビシステムは，en-DCRの手術支援器機として有用である．Purpose：Inthispaper,wereportourclinicalexperiencesandevaluatetheutilityoftheimage-guidedelectromagneticnavigationsystem（IGS）inendoscopicendonasaldacryocystorhinostomy（en-DCR）.Subjects：Weexaminedthesurgicalrecordsof19patientswhohadundergoneen-DCRwithIGS（IGSgroup）；21patientswhohadundergoneen-DCRwithoutIGS（non-IGSgroup）werealsoexaminedretrospectively.Weevaluatedtheoperatingtimeandsurgicalcomplicationsinthesetwogroups.Result：Theaveragedrillingtimeforexposingthelacrimalsacwas36.8±5.2minutesinIGSgroupand45.4±8.4minutesinnon-IGSgroup.DrillingtimesinIGSgroupwerestatisticallyshorterthaninnon-IGSprocedures.TherewerenosurgicalcomplicationsinIGSgroup.IGSmayprovideusefulanatomicalinformationforassistingwideexposureofthelacrimalsac,particularlyincaseswiththickmaxillarybone,revisionproceduresandcommoncanaliculiobstruction.Conclusion：Theimage-guidedelectromagneticnavigationsystemmightbeausefultoolinen-DCR.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（11）：1633?1639,2016〕Keywords：涙?鼻腔吻合術鼻内法，画像支援型磁場式ナビゲーションシステム，鼻涙管閉塞，総涙小管閉塞，内視鏡下副鼻腔手術．endoscopicendonasaldacryocystorhinostomy,image-guidedelectromagneticnavigationsystem,lacrimalductobstruction,commoncanaliculiobstruction,endoscopicendonasalsinussurgery.はじめに涙?鼻腔吻合術鼻内法（endoscopicendonasaldacryocystorhinostomy：en-DCR）は，近年の鼻内手術用の内視鏡の開発により，眼科・耳鼻科の両科で普及してきている．手術では外切開を行わずに鼻内視鏡下に涙?窩骨壁を削除し，涙?を鼻内に大きく開窓する．涙?全体を広く露出するためには，CT画像やライトガイド光をもとに，涙?の位置をできるだけ正確に把握して手術を行う必要がある．一方で，画像支援型ナビゲーションシステムが耳鼻咽喉科領域にも応用され，内視鏡下副鼻腔手術（endoscopicendonasalsinussurgery：ESS）の手術支援機器として広く普及してきている．これは，鼻内視鏡下の手術操作部位をリアルタイムにCT画像上に表示し，手術を安全確実に支援するシステムである．今回筆者らは，耳鼻科手術用画像支援型磁場式ナビゲーションシステム（以下，ナビシステム）を併用してen-DCRを行ったので，その実際と有用性について報告する．I対象および方法ナビシステムはMedtronic社製FUSIONRENTを使用した．対象は，筆者らの施設でナビシステムを併用してen-DCRを行った19例（以下，ナビ併用群）とナビシステムを併用せずにen-DCRを行った21例（以下，ナビ非併用群）である．ナビ併用群は，鼻涙管閉塞13例・総涙小管閉塞6例，男性2例・女性17例，年齢は56?86歳（平均74.2±8.8歳）で，2014年10月?2015年5月に手術を施行した症例である．ナビ非併用群は，鼻涙管閉塞17例・総涙小管閉塞4例，男性2例・女性19例，年齢は58?90歳（平均76.9±9.1歳）で，2012年10月?2014年10月に手術を施行した症例である．必要な場合は鼻中隔矯正手術や副鼻腔手術を同日併施した．全症例で術前にナビシステム用のCT検査を施行した．各症例のCT所見および手術記録とビデオ画像を評価し，手術時間，合併症の有無を比較検討した．手術は全例局所麻酔下で施行し，Wormald1）やYoshidaら2）の方法に準じて行った．ナビ併用群では手術開始前にレジストレーションを行い，骨壁削除の際に併用した．【粘膜弁作製】ラジオ波高周波メスで中鼻甲介基部に茎をもつU字型粘骨膜弁を作製して，上顎骨前頭突起と涙骨を露出した．【骨壁削除】ナビ併用群では，ナビシステムの探索子を用いて骨面上で涙?上縁（涙?円蓋の高さ）・前縁・後縁（篩骨眼窩板との境界）に相当する位置を確認して骨壁削除の範囲を決定した．DCR骨削開用バーを用いて上顎骨前頭突起と涙骨を削開した．削開中も必要に応じて探索子で涙?の位置を確認し，涙?を広く鼻腔内に開放した．ナビ非併用群では，鼻内の解剖学的指標と涙?内のライトガイド光を参考にして涙?の位置を推定して骨壁削除を行った．【涙?開窓】ラジオ波高周波メスを用いて涙?を花弁状に開窓した．さらに総涙小管閉塞例では，涙?内腔を開放後，総涙小管内のライトガイド光を指標にしてラジオ波高周波メスで閉塞部位を明視下に切開した．全例にて涙管チューブを1本留置した．今回使用したナビシステムは操作性・安定性に優れた磁場式である．この方式では，患者頭部横に設置した磁場発生装置で，頭部顔面領域に限局した低エネルギー磁場を生成する．この磁場内で術野に挿入した探索子などの磁場センサー付手術器機を操作すると，器機先端部分の位置がナビ用モニターのCT画像にリアルタイムで表示される（図1）．術者は内視鏡下の手術操作部位を，内視鏡用モニター画像とナビ用モニターのCT画像とで同時に確認しながら手術を進めることができる．事前に症例ごとの実解剖の位置（顔面表面）とCT画像データとを適合する登録作業（レジストレーション）が必要になるが，この作業は手術直前に短時間で施行可能である．〔別刷請求先〕高橋辰：〒013-0037秋田県横手市前郷二番町4-25高橋耳鼻咽喉科眼科クリニックReprintrequests：ShinTakahashi,M.D.,TakahashiENT&EyeClinic,2-4-25MaegoYokote-shi,Akita013-0037,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（95）1633図1磁場発生装置と磁場領域提供：日本メドトロニック（株）1634あたらしい眼科Vol.33，No.11，2016（96）