Zinn小帯断裂例，水晶体亜脱臼・脱臼例ManagementofZonularDialysisorSubluxatedLensinPhacoemulsi.cationandIntraocularLensImplantation稲村幹夫＊德田芳浩＊＊はじめに白内障で眼内レンズ（IOL）手術を行う場合に難症例の一つとしてZinn小帯断裂，水晶体亜脱臼・脱臼がある．これらはさまざまな原因で起こり，しかも程度もさまざまである．手術を始めてみるまでそれに気づかないこともしばしばあり，予想がつけにくいことも難症例となる一因である．このような症例の一部には水晶体.拡張リング（capsulartensionring：CTR）を使うことで手術をスムーズに行い，IOLの固定も良好となり，術後長期予後の良い例がある1）．もちろんCTRを使っても手術が続行できないこともある．これらの方法について知っておくとよいと思われることを中心に述べたい．IZinn小帯断裂，水晶体脱臼・亜脱臼の原因疾患Zinn小帯断裂は全体の一部に断裂があるもの，Zinn小帯全体の弱っているものがある．また，水晶体脱臼はZinn小帯全体が切れて水晶体が硝子体腔や前房内に落ちたものをいう．亜脱臼はZinn小帯が完全に切れていないものである．Zinn小帯部分断裂の原因疾患は鈍的眼外傷，先天異常（コロボーマ），手術時の医原性損傷などである．Zinn小帯全体が弱っているものには水晶体（偽）落屑症候群，アトピー白内障，先天異常（Mar-fan症候群など），強度近視などがある．閉塞隅角緑内障発作の起こるような眼もZinn小帯の脆弱がある．IIZinn小帯断裂，水晶体脱臼・亜脱臼の症状患者の自覚症状はよほど水晶体が偏位したり変形したりしていなければはっきりしないことが多く，白内障による症状が主である．他覚症状では細隙灯顕微鏡所見でほとんど異常がみられないものから，水晶体が動揺しているもの，水晶体が偏位しているものがある．外傷によるZinn小帯の一部断裂では一般にみられる加齢性の変化とは異なる前.下の局所混濁，隅角解離などの異常をみることがある（図1，2）．水晶体に変形がみられる場合もある．外傷歴があればより確実であるが，患者本人が忘れている場合も多々ある．特に比較的若い男性で片眼のみの水晶体前.下局所の混濁の白内障では注意が必要である．水晶体が眼球運動により動揺している場合はZinn小帯脆弱・断裂は確実である．IIIZinn小帯断裂・脆弱の程度分類水晶体の観察だけでZinn小帯の脆弱・断裂の程度分類は困難であるので，白内障手術をした場合の所見から程度分類を筆者の経験からまとめてみた（表1）．1°は前.切開（continuouscurvilinearcapsulorrhe-xis：CCC）を行う際に前.にシワができる程度で注意深く行うことで通常の手術ができる．2°は水晶体がぐらぐらして手術を続行するにはかなり苦労するが，CTRを挿入することにより手術を遂行でき術後にも問題ない程度のもの．＊MikioInamura：稲村眼科クリニック＊＊YoshihiroTokuda：井上眼科病院〔別刷請求先〕稲村幹夫：〒231-0045横浜市中区伊勢佐木町5-125伊勢佐木クイントパラディオ2階稲村眼科クリニック0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（15）163図1外傷を疑わせる細隙灯顕微鏡所見（1）図2外傷を疑わせる細隙灯顕微鏡所見（2）61歳，男性，右眼．外傷の記憶はないが手術中にZinn小帯部74歳，男性，右眼．本人は外傷の記憶はないが限局した白内分断裂が判明，硝子体索が断裂部から観察されたので処理し手障，虹彩損傷，隅角鏡検査では隅角解離がみられ外傷が疑われ術は無事終了した．たが，手術は問題なく行えた．表1白内障手術中所見からみたZinn小帯断裂の程度分類Zinn小帯のダメージの程度特別な処置1°水晶体はぐらぐらするが手術は通常の方法で可能特に特別なものは必要ない2°そのままでは手術がむずかしいがCTRを使用することで手術が可能CTRを入れる，IOL縫着は不要3°そのままでは手術がむずかしいがCTRとカプセルレトラクターで手術が可能CTRとカプセルレトラクターを使用する，IOL縫着が必要4°CCC，超音波手術はできないほどのZinn小帯ダメージ全摘出してIOL縫着が必要3°は2°よりもZinn小帯のダメージが大きく，IOL挿入まで可能でも長期予後を考えるとできれば縫着が望ましい．4°は水晶体の偏位が明らかで超音波手術を行うことが困難なため水晶体全摘出術を行ってIOLの縫着をする．以上の程度は，術前に判断がむずかしく，術中にはっきりする場合が多い．IVZinn小帯断裂例の手術の実際Zinn小帯断裂例の手術の実際を図3.5に示す．図3術中におけるZinn小帯断裂の判明術前には予想できなかったが，皮質吸引中にZinn小帯断裂部を吸引して水晶体赤道部が見えたところ．V水晶体.拡張リング（capsulartensionring：CTR）についてCTRはわが国では認可されていないが，Zinn小帯断裂に，症例によっては有用な器具である．1.CTRの原理細いポリメチルメタクリレート（PMMA）製リングを水晶体.内に挿入して.を内側からテンションをかけることによって，.の形状を保ちZinn小帯の健全な部分164あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（16）図4CTRの挿入（1）Zinn小帯の断裂部分に対して先端をすすめるうようにCTRを射出していく．図6レギュラータイプのCTR基本的なCTRで直径はループ閉鎖時で10，11，12mmのものがある．で脆弱部分を支える器具である．IOLの良好な固定が可能となる．2.CTRの形状と種類CTRはレギュラータイプと縫着可能なタイプに大きく分けることができる．多くの種類がある．レギュラータイプのCTR図6に代表的なものを示すが，細く成型されたPMMA製のオープンループである．しなやかであるが一定のテンションをもち両端にフックをひっかける小孔がある．閉じたときの直径が10.12mm．CTR専用のインジェクターを使用すると.内に挿入しやすい．最近ではディスポーザブルのインジェクターにCTRがセットされ，滅菌パックされている製品があり非常に便利で図5CTRの挿入（2）CTRが.内にほとんど収まったらCTRの後端にひっかけてあるフックからCTRをリリースして.内に完全に収める．図7デスポーザブルのインジェクターとCTR滅菌パックを開けるとCTRがインジェクターにセットされていてすぐに挿入できる（EyeJetCTRR，Morcher社製）．図8縫着用CTR（Cionniリング）レギュラータイプのCTRに小ループ1つまたは2つが付加されていて，この部分を.外に出して小孔に糸を通し強膜に縫着する（図10）．ある（図7）．3.縫着可能なCTR強膜に縫着可能なCTRがある．これらは通常のCTRに小さなリングが付加されていて，その先端を強膜に縫（17）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012165図9カプセルテンションセグメントCionniリングを部分的に使えるようにしたもので，挿入しやすく任意の位置に使える．図10Cionniリングを強膜に縫着した図小ループは.外に出して強膜に糸で縫着する．着できるようになっている．代表的なものがCionniリング2）（図8，10）である．Cionniリングを分割したタイプのカプセルテンションセグメント3）もある（図9）．4.CTRの適応と禁忌CTRを挿入してもZinn小帯断裂があまり広範囲だと支えることができない．Zinn小帯のダメージが3分の1周，すなわち120°くらいまでは支えることがきると考えられる．それ以上広範囲の断裂の場合は，縫着を併用するのがよい．IOLの縫着は同時に行う場合と白内障摘出後二次的にIOLの挿入を行う方法とがある．はなはだしいZinn小帯断裂や脆弱例ではCTR自体を挿入できなくなることがある．CCCが完成していないか後.が破損している場合はCTRを挿入できない．5.CTRの他の効用CTRは.の安定以外にIOLのセンターリングを良好に保ったり，後.の透明性を維持する効果がある．図11谷口・小澤式カプセルエキスパンダー先端がT字型をしていて虹彩レトラクターと同様に角膜輪部から4箇所穿刺して.にかけて使用する．6.カプセルエキスパンダー（図11）これはCTRを入れることができないほどZinn小帯のダメージが大きい場合に，CCCにフックをかけて水晶体.を伸展して手術をしやすくする器具である．谷口・小澤式カプセルレトラクター4），Mackoolcataractsupportsystemなどがある．通常は手術終了時に抜去する器具であるが，最近では谷口らがパーマネントに縫着可能な器具5）を開発している．7.粘弾性物質の使い方CTR挿入時には粘弾性物質を.内に満たして挿入すると挿入しやすい．使用する粘弾性物質の種類は特に問わないが，高濃度ヒアルロン酸製剤は空間保持能にすぐれている．粘弾性物質は眼内に残すと術後高眼圧が起こるので，最後にIOL後方にIA（irrigationandaspira-tion）チップを持っていって十分吸引しておくことが重要である．8.トリアムシノロンによる前房内硝子体の可視化Zinn小帯断裂部から硝子体が前房内に出て手術操作を妨げる場合がある．この場合に硝子体を処理しやすくするためにトリアムシノロンを前房内に入れると，硝子体索にトリアムシノロンが付着して見やすくなり処理しやすい（図12，13）．166あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（18）図12硝子体索の可視化（1）前房内にトリアムシノロンを注入すると硝子体に付着して見やすくなる．VIZinn小帯断裂・脆弱の白内障手術後の長期予後Zinn小帯断裂が部分的でそのダメージが限局しているものであれば，CTRの挿入によりIOLの固定が良いことがほとんどであるが，術後数年.10年以上経過してからカプセルごとIOLが偏位や脱臼を起こす例がある．これはZinn小帯のダメージが進行するためと考えられる．偏位・脱臼した場合はそのまま縫合したり，摘出して新たにIOLを挿入縫合したりする．CTR挿入例は長期予後に注意すべきである．おわりにZinn小帯断裂例，水晶体亜脱臼・脱臼例には程度がさまざまある．その程度によりCTRやカプセルエキスパンダーを使用することで手術を完遂することができるが，長期予後を考え適宜IOLの強膜縫着などの処置が必要である．VIIMarfan症候群について1.単純水晶体切除Marfan症候群の水晶体偏位は比較的若い年代から発生するので，経毛様体扁平部水晶体切除術でソフトな水晶体を硝子体カッターで切除するのはむずかしい手技ではない．ただ，難治性網膜.離が懸念されるMarfan症図13硝子体索の可視化（2）トリアムシノロンの付着した硝子体索を剪刀で切除しているところ．候群で硝子体腔側からのアプローチは長期予後に不安を残す．今日，豊富な粘弾性物質と白内障手術装置付属の高性能硝子体カッターは，角膜サイドポートからの偏位水晶体の切除を可能にしている．この方法は，毛様体扁平に切開創を作ることから発生する合併症を防ぐことが可能であり，網膜.離の発生率を低下させると推定される．2.IOLの適応IOLを挿入する場合，縫着術が第一選択となる．成人図14Marfan症候群の手術7歳，女性．角膜サイドポートからのA-vitカッターによるバイマニュアル吸引切除．皮質は吸引のみで除去し，水晶体.と前部硝子体はカットして切除する．（19）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012167例であれば，単純に縫着することは問題ないと思われるが，小児への適応は現時点ではまだ症例数が少なく，成績や長期予後は不明である．また，先に述べた難治性網膜.離の合併は，IOLの縫着を躊躇させる要因の一つである．筆者の現時点での適応は，20歳未満は前述の手技による水晶体単純切除に留め，30歳以上であればIOLの縫着を行っている．20歳代の適応はケースバイケースである．いずれにせよ，毛様体扁平部からのアプローチは行わず，インデントして基底部の硝子体は十分に処理して，少しでも網膜.離のリスクを下げておく努力は必要である．本稿の執筆は，「はじめに」，「I.VI項」および「おわりに」を稲村が，「VII項」を德田が担当した．文献1）GimbelHV,SunR,HestonJP：Managementofzonulardialysisinphacoemulsi.cationandIOLimplantationusingthecapsulartensionring.OphthalmicSurgLasers28：273-281,19972）CionniRJ,OsherRH：Managementofprofoundzonulardialysisorweaknesswithanewendocapsularringdesignedforscleral.xation.JCataractRefractSurg24：1299-1306,19983）AhmedII,ChenSH,KranemannCetal：Surgicalreposi-tioningofdislocatedcapsulartensionrings.Ophthalmology112：1725-1733,20054）小澤忠彦：カプセルエキスパンダーを用いたZinn小帯脆弱例の超音波白内障手術．あたらしい眼科21：773-774,20045）YaguchiS,YaguchiS,AsanoYetal：Repositioningandscleral.xationofsubluxatedlensesusingaT-shapedcap-sulestabilizationhook.JCataractRefractSurg37：1386-1393,2011168あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（20）
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Zinn小帯断裂例，水晶体亜脱臼・脱臼例
2012年2月29日 水曜日緑内障合併例の白内障手術の留意点
2012年2月29日 水曜日緑内障合併例の白内障手術の留意点CataractSurgeryinGlaucoma：ManagementofSeriousCases石井清＊はじめに他眼科疾患の合併症例の白内障手術には，注意点や難症例が多く，普段と違った対応と，周術期を含めたさまざまな留意点があると思われる．本稿では，緑内障合併症例の白内障手術の対処方法について，以下筆者が通常扱っている対策と方法を述べる．I緑内障の分類症例（今回は難症例という敵？）を知らないで，手術戦略を練ることはできないので，緑内障を知るために，まず表1に緑内障の分類を示す．緑内障は表1のように4カテゴリーの大分類があり，さらに中分類としてⅠの原発緑内障は開放隅角と閉塞隅角の2つに分類され（表2），特に白内障手術のうえで難症例となりやすいのが閉塞隅角緑内障（狭隅角眼を含む）であり，その閉塞隅角緑内障の定義を表3に示す．さらに，白内障手術で難症例に含まれる.性緑内障は表1のIIの続発緑内障に含まれる．表1緑内障分類I原発緑内障眼圧上昇の原因が他にない（視神経乳頭萎縮をきたす）II続発緑内障他の眼疾患，全身疾患薬物使用による原因III発達緑内障胎生期の隅角発達異常が原因IV小児の続発緑内障未熟児網膜症，腫瘍緑内障は大きく4カテゴリーに分類される．表2原発緑内障の分類1．原発開放隅角緑内障（広義）A．原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）B．正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）2．原発閉塞隅角緑内障A．原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）B．プラトー虹彩緑内障（plateauirissyndrome）開放隅角と閉塞隅角に分類される．表3閉塞隅角の定義・他の要因なく隅角閉塞により眼圧上昇をきたす・隅角閉塞が証明されているが，眼圧上昇，視神経の変化がないものも含むA．相対的瞳孔ブロックB．プラトー虹彩C．原発閉塞隅角症（primaryangleclosure：PAC）閉塞が他疾患に起因しないことが条件．以下，それぞれ難症例と考えられる閉塞隅角緑内障と.性緑内障の白内障手術における特徴について述べる．II閉塞隅角緑内障（狭隅角眼を含む）の白内障手術完全に隅角が閉塞している場合はもちろんであるが，どの程度からの隅角所見が閉塞隅角緑内障を起こす危険性が高いかは，VanHerick前房深度測定法（図1）でII度程度の狭隅角眼とされている．正確には隅角鏡を用い＊KiyoshiIshii：さいたま赤十字病院眼科〔別刷請求先〕石井清：〒338-0001さいたま市中央区上落合8-3-33さいたま赤十字病院眼科0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（9）157abcdeGradeⅣⅢⅡⅠ0角膜厚に対する＞1/11/2～1/41/4＜1/4なし前房深度図1VanHerick前房深度測定法60°の角度で角膜輪部にスリット光をあて角膜厚との相対的比較で決定する．図2正常眼のUBM所見隅角は十分開いており，隅角鏡による隅角検査を行えば強膜岬（scleralsper：SS）が十分観察できる．図3浅前房のUBM所見隅角は正常に比べ非常に狭く，中心部も非常に浅いことが観察される．表4狭隅角眼の白内障手術における特徴①前房症例②小瞳孔症例（ピロカルピン使用後を含む）③内皮細胞減少症例（レーザー虹彩切開術後を含む）③Zinn小帯脆弱症例た検査が必要なので，成書を参考にされたい．狭隅角眼の特徴を表4に示す．1.浅前房文字通り前房が浅い症例であるが，浅前房の原因は小眼球（眼軸長20mm未満），水晶体厚の増加およびZinn小帯の脆弱による水晶体の前方移動である．正常眼と浅前房のultrasoundbiomicroscopy（UBM）所見を図2，3に示す．正常眼が虹彩根部と角膜輪部と十分な距離があるのに比べ，浅前房眼では虹彩と角膜の間の隙間が非常に狭いのが特徴である．手術時には高分子量，高濃度の粘弾性物質（ophthal-micviscosurgicaldevice：OVD），たとえばHealonVRを使用することにより，十分な術中の前房深度確保を行うことで，前房内の手術操作を安定した状態で継続することが可能となる．特に前.切開をカプセル鑷子で行う術者には，必要である．158あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（10）図4Multiplesmallsphincterotomies虹彩の瞳孔括約筋をVannas式剪刀で数箇所切開を入れる．2.瞳孔長期間のピロカルピン使用による縮瞳状態の継続や，閉塞隅角緑内障発作の繰り返しにより炎症をきたし，虹彩と水晶体の癒着が生じ，小瞳孔となった症例にも，前述と同様の高分子量，高濃度のOVDを使用することにより，ある程度の瞳孔拡大が可能である．不十分な場合は，multiplesmallsphincterotomies（図4）により虹彩の瞳孔括約筋に数箇所切開を入れ散瞳させる方法1）やBeehlerpupildilatorを用いて，虹彩を4方向に引っ張り散瞳を得る方法がある（図5）．しかし広げるというより引き裂く感が否めず，さらにOVDの前房内からの消失とともに，縮瞳することが多く，筆者は，Malyuginringの使用にて，瞳孔の拡大を最近行っている（図6）2）．この場合も前述のHealonVRを使用し，十分な前房深度を確保し，器具の術中の角膜内皮への接触を防ぐことが肝要である．角膜切開でも2.2mmの切開創からインジェクターを用いて挿入可能であり，通常の切開創から操作摘出すべてが可能である．注意点としては，リングにより虹彩にストレッチがかかるため，事前に前房内もしくはTenon.下麻酔などを行っておく必要がある．3.角膜内皮減少症例緑内障発作の既往がある場合やレーザー虹彩切開術後に散見される．この場合は分散型と凝集型の2種類のOVDを使用したsoftshelltechnique3）を用いたほうが内皮保護に効果的である．最初に分散型OVDを注入後，図5Beehlerpupildilatorによる瞳孔拡張20ゲージ程度のガイド筒の内部から，3本の虹彩輪部を指示するフック付きの枝と，ガイド下部に手前の虹彩輪部を押さえるためのフックがついており，計4箇所で瞳孔を拡張する．図6Malyuginringを用いた術中所見4箇所のリング（5-0ポリプロピレン）が虹彩を約6mmの面状に広げるので，眼内レンズ挿入まで縮瞳を防止できる．凝集型OVDを注入し，角膜内皮に分散眼OVDを均一にコーティングし，内皮保護効果を上昇させる（図7）3）．HealonVRはViscoadaptive型OVDといわれ，前房内では吸引流量が22ml/min以下では分散型，23ml/min以上で凝集型の粘弾性をもつとされているため，水晶体乳化吸引術（PEA）の際に吸引流量22ml/min以下に設定することでPEA時の前房内滞留により角膜内皮保護作用が高くなる．4.Zinn小帯脆弱狭隅角眼はZinn小帯脆弱による，水晶体の前方移動（11）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012159を伴っていることもあり，術前の診察だけでは，判別が不可能な場合がある．気がつくのは，前.切開のときに多く，前.切開フラップと前.の間に皺襞が入った，水晶体動揺のため，前.切開のコントロールが思ったよりむずかしく，小さなcontinuouscurvilinearcapsulor-rhexis（CCC）になるケースも生じる．CCCが終了した時点で，カプセルエキスパンダー（図8）や水晶体.拡ab図7Softshelltechnique法1m/lほど注入.）を0R：分散型粘弾性物質（ビスコートaの後，b：凝集型粘弾性物質を注入する．（文献3より）張リング（capsulartensionring：CTR）を使用する（図9）と，PEA時やirrigationandaspiration（I/A）時の水晶体.誤吸引を防ぐことにより，医原性Zinn小帯断裂の進行を防ぐことが可能である．さて切開創の作製場所であるが，緑内障眼では角膜切開が基本になる場合が多い．閉塞隅角緑内障で単独の線維柱帯切除術を行うと，眼圧は下降するが，浅前房がより進行することがあるため，周辺虹彩前癒着（peripher-alanteriorsynechia：PAS）が多い場合（全周の約60％以上）は白内障手術と同時に，隅角癒着解離術（gonio-synechiolysis：GSL）を行う（図10）．それでも下がら図8カプセルエキスパンダー使用時の様子サイドポートからカプセルエキスパンダーをCCC辺縁に掛け，水晶体.の動揺を防ぐ．図9水晶体.拡張リング使用時の所見図10隅角癒着解離術の術中写真水晶体.拡張リングにより水晶体.の全体の張りが出ることに隅角癒着解離針で虹彩根部の癒着を.離している．より，水晶体.の誤吸引を防ぎ，眼内レンズ挿入後のレンズ中央固定も改善される．160あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（12）図11緑内障手術後の白内障切開創作製濾過胞を避けた部位からの切開創を作製．ない場合は線維柱帯切除術を追加するため，濾過胞の作製場所を確保する目的で，角膜切開を基本とし，すでに濾過胞が存在する場合は，濾過胞を避けた部位より切開創を作製し，灌流ボトルを低くし，濾過胞に過剰な圧力が加わらないように手術を行うのが望ましい（図11）．III.性緑内障の白内障手術.性緑内障はフケ様沈着物が，虹彩前面や瞳孔領，および水晶体前面に付着している症例が多く（図12），鑑別は比較的簡便である．一方，難症例とよばれる由縁は，緑内障分類でも説明したように，続発緑内障に属しているが，前述の閉塞隅角緑内障の特徴をもつ症例と，開放隅角でありながら，散瞳不良やZinn小帯脆弱の性質も併せもち，術前の眼圧コントロールが良好であっても，術後一時的に眼圧が上昇する症例がみられるためである．.性緑内障で，閉塞隅角である症例のほとんどは，前述の1.4項まですべての対策が必要であり，特に4項のZinn小帯脆弱は眼軸長の有無にかかわらず必発であると考えてよい．開放隅角の場合でも，Zinn小帯脆弱がみられる場合があり，予断を許さない症例であることは間違いない．特に開放隅角の場合は，すでに水晶体動揺が術前からみられる場合があり，PEAの完遂どころか，眼内レンズの縫着に至るケースも少なくないので，術前の患者への説明は十分行い，眼内レンズの.内固定が不可能に至る場合を想定した手術準備にも怠ることが図12.性緑内障の前眼部所見a：散瞳は不良でフケ様沈着物が瞳孔領，虹彩面上および水晶体前面に観察される．b：同症例のスリット所見．浅前房であることが観察される．ないように心がけるべきである．IV術後の注意1.悪性緑内障浅前房症例では，手術後に隅角が開大し，前房も深くなる．しかし，まれに術後も浅前房で眼圧上昇をきたすことがあり，これが悪性緑内障である．対処方法は前房と後房の交通を作ることなので，YAGレーザーによる後.切開を行うか，前部硝子体切除術を行って硝子体と後.の間の房水動態を改善させる必要がある．2.眼圧上昇緑内障眼では，術後一過性に眼圧上昇をきたすことがある．眼圧の程度に応じて眼圧下降点眼薬や内服薬を追加する．ただし，プロスタグランジン製剤は，.胞様黄（13）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012161斑浮腫（cystoidmacularedema：CME）4）が生じることが報告されているので，躊躇される場合は，bブロッカーや炭酸脱水酵素阻害薬（carbonicanhydraseinhi-bitor：CAI）の点眼を選択する．最近ではコソプトR（bブロッカーとCAIの配合剤点眼）も登場し，白内障手術後の点眼との併用が，患者にとっても簡便化される．手術直後の一過性眼圧上昇を除けば，術後眼圧は低くなることが多いが，長期的には再度上昇するケースも散見されるため，経過観察は怠らないことが重要である．文献1）FineIH,MasketS：Smallpupilphacoemulsi.cationandaspirationofcataract：SurgicalTechniquesComplications,andResults,p45-48,CVMosby,StLouis,19792）MalyuginB：Smallpupilphacosurgery：anewtech-nique.AnnOphthalmol（Skokie）39：185-193,20073）石井清：〔白内障手術の進化ここ10年余りの変遷〕粘弾性物質の進化．あたらしい眼科26：1039-1045,20094）MiyakeK,OtaI,MaekuboKetal：Latanoprostacceler-atesdisruptionoftheblood-aqueousbarrierandtheinci-denceofangiographiccystoidmaculaedemainearlypost-operativepseudophakias.ArchOphthalmol177：34-40,1999162あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（14）
角膜内皮障害例
2012年2月29日 水曜日角膜内皮障害例CataractSurgeryforCornealEndothelialDysfunction子島良平＊宮田和典＊2,000cells/mm2以下の症例数症例数800ある．近年では手術手技や機器の進歩により，白内障手600術の安全性は高まってきている．しかし，白内障手術のる．水疱性角膜症は，角膜実質の膨潤圧と角膜内皮細胞0のポンプ機能のバランスが破綻した状態であり，角膜内皮細胞密度が約500cells/mm2まで低下すると発症する．このため，角膜内皮細胞密度の低下している症例では，白内障手術により水疱性角膜症をきたす可能性があることを念頭に入れ，治療方針を考える必要がある．そこで本稿では，角膜内皮細胞密度が低下した症例での白内障手術の注意点について，手術前，術中，術後の注意点について説明していく．I手術前の注意点本章では，どのような疾患が内皮減少をきたすかについて，そして診察室でできる内皮観察法および患者への説明について述べる．1.角膜内皮細胞密度が減少する疾患現在では白内障の手術前に，スペキュラーマイクロスコープを用いた角膜内皮細胞密度の測定は必須の検査となっている．当院のデータ（図1）を見てみると，角膜内皮細胞密度の平均は2,673±320cells/mm2であり，細胞密度（cells/mm2）図1宮田眼科病院における白内障手術前の角膜内皮細胞密度の分布（文献1より）そのなかで内皮細胞密度が2,000cells/mm2以下の症例は約2％程度であることがわかる1）．その原因疾患を詳しくみると，レーザー虹彩切開術後，閉塞隅角緑内障，落屑症候群など，緑内障関連の疾患が多い．このことから細隙灯顕微鏡で上記のような疾患を診察した際には，角膜内皮細胞密度が減少している可能性を念頭に置き，手術を検討する必要がある．また角膜疾患でも内皮が障害されている場合がある．臨床でもしばしば遭遇する疾患として，角膜移植後や滴状角膜，ICE（iridocornealendothelial）症候群などがあげられる．所見として，滴状角膜では角膜内皮面に輝度の高い混濁を（図2），ICE症候群では虹彩萎縮や虹彩前癒着を認めることがある（図3）．このような症例でも，手術は慎重に検討すべき＊RyoheiNejima&KazunoriMiyata：宮田眼科病院〔別刷請求先〕子島良平：〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（3）151図2滴状角膜の前眼部写真角膜内皮面に輝度の高い混濁を認める．図3ICE症候群の前眼部写真虹彩萎縮およびDescemet膜皺襞を認める．である．2.細隙灯顕微鏡を用いた内皮細胞の観察法スペキュラーマイクロスコープがない場合でも，細隙灯顕微鏡での鏡面反射法で角膜内皮細胞の観察が可能である．鏡面反射法の方法は，細隙灯顕微鏡の光源と観察系を60°にセットし，角膜の表面に焦点を合わせ，そこからの反射光が最も強くなる位置を探す．その場所が確認できたら，焦点を角膜内皮側に移動させると内皮の状態が確認できる．定量はむずかしいが，細胞の大まかな形態が観察できる．細隙灯顕微鏡のみで簡便に行うことが可能であるため，角膜内皮細胞が障害されていることが予想される症例では積極的に観察したい．3.内皮細胞が低下している症例に対するインフォームド・コンセント術前検査で角膜内皮細胞密度が低下していることがわかった場合，患者や家族に対して，術後に水疱性角膜症をきたす可能性があることを十分に説明する．すでに水疱性角膜症をきたしている症例では，術中の視認性によっては手術を中断せざるを得ない場合があることも事前に話しておいたほうがよい．術後に水疱性角膜症になった場合に備え，角膜移植が可能な施設への紹介も想定しておく．自らの白内障手術での角膜内皮細胞密度の減少率を把握しておくことも重要である．症例によっては，熟練した術者に手術を依頼したほうが，患者の利益になる場合があることを考慮する．II手術中の注意点白内障の術前検査で，角膜内皮細胞密度が低いことがわかった場合，手術時には角膜内皮保護に最大限の努力を払わなければならない．そこで本章では，どのような因子が角膜内皮細胞の減少と関係しているかについて，手術中の工夫や超音波乳化吸引（phacoemulsi.cationandaspiration：PEA）装置の特徴，OVD（ophthalmicviscosurgicaldevice）の使い分けについて述べる．1.内皮細胞減少の原因となるパラメータこれまでに高齢，小瞳孔，短眼軸眼，硬い核，大きな核，多い灌流量，長い超音波時間，長い手術時間などの因子が，角膜内皮細胞の減少と関連していると報告されている2.4）（表1）．当院でも術後3カ月目の角膜内皮細胞減少率と，術前，術中，術後のどのような因子が関連しているかを検討した5）．結果は，術前の因子として前房深度・角膜厚が，術中の因子として手術時間・超音波時間・灌流量が，術後の因子として術翌日の角膜厚変化量・1週目のフレア値が有意な相関を示した．このことから，硬い核や大きな核，浅前房といった症例では，角膜内皮細胞により大きなダメージを与える可能性がある152あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（4）表1角膜内皮細胞の減少に影響を与える術前，術中，術後の因子時期因子術前・高齢・小瞳孔・高い核硬度・大きな核・短眼軸長眼術中・長い超音波時間・高い平均超音波パワー・長い手術時間・高灌流量術後・術翌日の角膜厚増加・術後1週まで続く炎症の遷延化（文献1より）ことを念頭に置いて，超音波時間や灌流量を低く抑えて手術を行う必要がある．術後の経過観察の注意点としては，術翌日に角膜の浮腫やDescemet膜皺襞を認めた症例，および術後1週間たっても炎症が遷延化している症例では，特に内皮の減少に注意してみていく必要がある．2.手術中の工夫およびPEA装置の特徴白内障手術は，現在ほとんどの症例がPEAで行われている．先述したように，角膜内皮細胞減少にかかわる白内障手術の術中因子としては，長い手術時間・超音波時間，高い平均超音波パワー，高い灌流量などがある．特に超音波については，硬い核に対する手術において超図5水疱性角膜症症例に対する白内障手術上皮.離後は透見性が向上していることがわかる．図4術中の核処理の工夫核を分割した後で，超音波チップの先端を横方向にし，核を回転させながら処理することで，核片を散らさないようにすることができる．音波のパワーが大きく，時間が長くなりやすい．このため，硬い核に対しては，フェイコチョップ法を用いるなど，フックを有効に使って核を分割し，超音波の使用をなるべく少なくすることが重要である．また，術中に超音波チップの先端を横方向に向け，分割した核片の円弧の頂点から吸引すると，核を回転させながら処理することができ，核片を撒き散らさずに手術を行うことが可能である（図4）．すでに水疱性角膜症をきたしている症例では，診察室での細隙灯顕微鏡による観察では手術が可能なようにみえても，実際に手術用顕微鏡でみると視認性が低下して手術に支障をきたす場合がある．このような症例に対し視認性を向上させる工夫として，手術用顕微鏡に搭載されているスリット光を用いる方法や，硝子体手術に用い上皮.離前.離後（5）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012153られるシャンデリア照明を使用することにより安全に手術が可能となる場合がある6）．上皮に浮腫をきたし，透見性が低下している場合には，術中に上皮を掻爬することで，簡便に視認性を向上させることが可能となる場合がある（図5）．2005年にアルコン社から発売されたOZilRTorsionalHandpieceでは，超音波チップを横にねじれる方向に動かすことで，硬い核を短時間で，核片を散らさないように処理することが可能となった7）．ねじれ運動を行うために超音波チップが屈曲していることから，操作に慣れるまで注意が必要であったが，現在では屈曲の少ないチップも使用可能となり，安全性が高まっている．AMO社も同様のシステムを搭載した機器を発売しており，内皮細胞が少なく，核硬度の高い症例では，積極的に使用してよいと思われる．これ以外にも吸引ポンプシステムの改良や，前房の安定性の向上など，PEA装置は年々進歩している．自らの施設で使用しているPEA装置の利点を十分に把握し，内皮細胞のダメージを少なくする手術を心がけたい．3.OVDの使い分け粘弾性物質は，手術時にまるで器具のような使われ方をすることから，近年ではOVDとよばれるようになってきている．このOVDの特徴を知ることにより，より内皮に障害を与えない手術が可能となる．OVDの成分はヒアルロン酸ナトリウムおよびコンドロイチン硫酸ナトリウムであり，その濃度，分子量および組み合わせにより性質が異なる．大きく分けると，凝集型，分散型，viscoadaptive型，viscousdispersive型の4種類がある表2OVDの種類素材分子量（Da）凝集型（低分子）（高分子）1％ヒアルロン酸1％ヒアルロン酸60万.150万190万.390万分散型3％ヒアルロン酸4％コンドロイチン硫酸50万2万Viscoadaptive型2.3％ヒアルロン酸400万Viscousdispersive型1.65％ヒアルロン酸4％コンドロイチン硫酸160万2万現在4種類のタイプが使用可能である．（表2）．凝集型および分散型OVDの性質は，前房形成能と前房滞留能に注目すると理解しやすい．一般的にヒアルロン酸ナトリウムの濃度が高くなると前房形成能は高くなり，コンドロイチン硫酸ナトリウムはヒアルロン酸ナトリウムに比べ前房滞留能が高い．前房形成能が高い凝集型OVDは一塊として眼内で行動するため，レンズ挿入など前房が深く保ちたいときには有効だが，角膜内皮細胞の保護効果は高くない．一方，前房滞留能が高い分散型OVDは，角膜内皮細胞の保護効果には優れているが，眼内で一塊として振る舞わないため，前房形成能は低くなる．それぞれのOVDの特徴を理解し，その場に応じた使い分けが望ましい．凝集型の前房形成能と，分散型の前房滞留能の利点を組み合わせたソフトシェルテクニック8）は，内皮細胞が減少した症例や硬い核に対する白内障手術における内皮細胞保護において有用な方法である（図6）．Viscoadaptive型はヒアルロン酸ナトリウムの濃度が，従来の凝集型OVDの約2倍となっているため，前房形①②③④図6ソフトシェルテクニック分散型と凝集型OVDを使用し，内皮細胞を保護する．（文献1より）154あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（6）成能は非常に高い．さらにviscoadaptive型の最大の特徴は，眼内での吸引流量により，分散型と凝集型の2面性をもつことにある．具体的には，吸引流量が低い場合には分散型の，高くなると凝集型の性質を示すため，使い方によっては，高い前房形成能に加え，角膜内皮保護効果も期待できる．しかし，分子量が大きいため，取り残しがあると術後に眼圧上昇をきたすため注意が必要である．2010年にわが国で発売されたviscousdispersive型は，分散型OVDと同様にヒアルロン酸ナトリウムとコンドロイチン硫酸ナトリウムの合剤であるが，ヒアルロン酸ナトリウムの濃度が約半分に，分子量が3.4倍となっている（図6）．このため，viscousdispersive型OVDでは，凝集型および分散型OVDの両性質を併せもつ．具体的には，前.切開時，眼内レンズ挿入時には高い前房形成能をもち，PEA時には高い前房滞留能を示し，角膜内皮細胞の保護にも有効であると報告9）されており，今後の白内障手術時のOVDの選択肢の一つとして注目される．III術後の注意点角膜内皮細胞密度が減少した症例では，術中に細心の注意を払ったとしても，不幸にして水疱性角膜症に至る場合がある．その際に行うべき治療法について，保存的療法，手術療法に分けて述べる．1.保存的療法水疱性角膜症が軽度の場合は，高張食塩水を点眼させることにより，浸透圧差を利用して，角膜の浮腫を軽減できる可能性がある．また，感染やステロイド緑内障などのリスクに注意しなければならないが，ステロイド薬の点眼により内皮細胞を賦活化させることで浮腫を軽減させ，症状がある程度改善できる場合もある．疼痛が強い場合には，医療用のコンタクトレンズ装用，もしくは軟膏＋圧迫眼帯で痛みを軽減させることができる．しかし，長期間，水疱性角膜症の状態が持続すると，実質内に混濁をきたすことがあり，角膜内皮移植術の適応から外れてしまうことになりかねない．そのため状況によって，患者の行動様式や生活環境を考慮して手術時期を検討する必要がある．2.手術療法従来，水疱性角膜症の手術治療は，全層角膜移植術が一般的であった．しかし，その治療成績は，角膜白斑など他の疾患と比較して不良であるといった問題点があった10）．新しい角膜内皮移植術であるDSAEK（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）の登場により，現在，水疱性角膜症に対する手術治療は大きく変化している．実際に当院でも，2011年に行った水疱性角膜症に対する角膜移植は，ほとんどの症例をDSAEKで行っている（図7）．DSAEKは，移植片を折術前術後図7白内障手術後の水疱性角膜症に対しDSAEKを行った症例術前視力0.02から術後1週目で0.7に改善した．（7）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012155り曲げて挿入する二つ折り法の頃は，移植片がうまく開かないこともあり，内皮細胞の障害が大きいという問題点があった．その後，移植片を眼内に引っ張り込むためのグライドが開発され，引っ張り込み法が主流になってから，手術手技が簡便になってきている．従来の全層角膜移植と同様に，拒絶反応や緑内障のリスクは存在するものの，乱視の軽減，眼球構造の強度の点で，全層角膜移植術より優れていると考えられ，現在では広く行われるようになってきた．DSAEKを行う時期については慎重に検討する必要があるが，実質内に混濁が認められるほど水疱性角膜症が進行した症例では，手術を行っても視機能の回復が十分に得られない場合もあるため注意しなければならない．DSAEKと白内障手術との同時手術については，絶対的な適応はないが，海外では良好な結果が報告されている11）．同時手術の利点としては，患者の負担が軽くなることがあげられるが，一方では白内障手術時に何らかのトラブルが起き，DSAEKが行えなくなった場合，移植片が無駄になる可能性もある．このことから同時手術については，患者の要望また術者の手術の力量により検討する必要がある．おわりに角膜内皮細胞が減少している症例は，日常の臨床でも診察する機会が多い．そこで本稿では，術前，術中，術後■用語解説■凝集型OVD：凝集型OVDはその分子量により，低分子，高分子型に分類される．高分子型のほうが，前房形成能が高い．ソフトシェルテクニック：角膜内皮に近い場所に分散型OVDを挿入し，その下に高分子凝集型OVDを，先に入れた分散型OVDが内皮面に広がるように入れる．分散型OVDの角膜内皮細胞の保護効果と，凝集型OVDの前房形成能の効果が組み合わさることにより，内皮へのストレスが軽減される．DSAEK：2004年にMellesらにより報告された術式．それまでの角膜内皮移植術に比べ手技が簡便であることから，広く普及してきている．の注意点について述べた．角膜内皮変性症が多い欧米とは違い，わが国での水疱性角膜症の原疾患は，レーザー虹彩切開術後や白内障手術後といった医原性のものが多い．治療する医療関係者からみれば数多くの症例のなかの一例であっても，治療を受ける患者からすれば二つしかない眼の一つである．角膜内皮細胞が障害されている症例に対する白内障手術では，正確な知識，適切な手術手技，そして目の前の患者を治したい，見えるようにしてあげたいという思いをもち，治療に当たることが重要である．文献1）子島良平，宮田和典：角膜内皮減少．眼科手術20：465-471,20072）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Riskfactorsforcornealendothelialinjuryduringphacoemulsi.cation.JCataractRefractSurg22：1079-1084,19963）WalkowT,AndersN,KlebeS：Endothelialcelllossafterphacoemulsi.cation：relationtopreoperativeandintraop-erativeparameters.JCataractRefractSurg26：727-732,20004）O’BrienPD,FitzpatrickP,KilmartinDJetal：Riskfactorsforendothelialcelllossafterphacoemulsi.cationsurgerybyajuniorresident.JCataractRefractSurg30：839-843,20045）宮井尊史，宮田和典：白内障手術と角膜内皮．IOL&RS20：367-371,20066）井上智之：【角膜内皮移植術の進歩】DSAEKと白内障手術．眼科手術22：449-453,20097）FakhryMA,ElShazlyMI：Torsionalultrasoundmodeversuscombinedtorsionalandconventionalultrasoundmodephacoemulsi.cationforeyeswithhardcataract.ClinOphthalmol5：973-978,20118）Arshino.SA：Dispersive-cohesiveviscoelasticsoftshelltechnique.JCataractRefractSurg25：167-173,19999）OshikaT,Bissen-MiyajimaH,FujitaYetal：ProspectiverandomizedcomparisonofDisCoViscandHealon5inphacoemulsi.cationandintraocularlensimplantation.Eye24：1376-1381,201010）原田大輔，宮井尊史，子島良平ほか：全層角膜移植術後の原疾患別術後成績と内皮細胞密度減少率の検討．臨眼60：205-209,200611）TerryMA,ShamieN,ChenESetal：Endothelialkerato-plastyforFuchs’dystrophywithcataract：complicationsandclinicalresultswiththenewtripleprocedure.Oph-thalmology116：631-639,2009156あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（8）
序説：近年の難症例への対処法
2012年2月29日 水曜日近年の難症例への対処法RecentManagementofComplicatedCasesビッセン宮島弘子＊宮田和典＊＊白内障手術は，多くの術者が安全かつ確実に行える手技が確立し，近年，あまり新しい話題がないとされている．《あたらしい眼科》の特集で白内障手術が最後に取り上げられたのが2009年，そのときのタイトルが“白内障手術の進化─ここ10年余りの変遷─”であった．内容は，切開から超音波乳化吸引，眼内レンズ挿入までの手術法，超音波乳化吸引装置，眼内レンズ，手術補助器具，粘弾性物質，顕微鏡の進化が非常にわかりやすくまとめられており，3年後の今日にも通用する．すなわち，白内障手術は，これらの基本的な部分において，近年，大きな革新はなかったといえる．しかし，難症例においては，その対処法が進化し続けている．難症例は，白内障術者であれば症例数を重ねることで，かなり高い確率で遭遇する．本特集では，角膜内皮障害，緑内障合併，Zinn小帯断裂，小児といった白内障手術の技術面で困難な症例への対処法と，術後の視機能回復に重要な眼内レンズの選択そして度数計算が困難な強度近視，屈折矯正手術後例への対処法と範囲を広げた．そのため，タイトルをあえて白内障手術とせず眼内レンズ手術とした．本特集を読んで，難症例への対処として，手術前に難症例であることを認知していることがいかに重要かがわかるであろう．角膜内皮に関して，わが国では白内障術前検査として全例にスペキュラーマイクロスコピーで内皮細胞密度を測定している施設が多いが，驚くことに欧米ではほとんど施行されていない．細隙灯顕微鏡検査でわからない内皮障害例を術前に把握し，術中に対処することで良好な手術成績が望める．一方，水疱性角膜症を発症した例では，近年，角膜内皮移植の適応範囲が広がり，角膜全層移植に比べ患者への負担，術後視機能の面から大きな進歩を遂げた．緑内障合併例や強度近視例も手術の難易度，術後視力予後を知るうえで術前検査が重要である．緑内障例では，浅前房，散瞳不良，Zinn小帯脆弱を伴うことが多く，.性緑内障例では，術前に明らかな兆候がなかったのに，前.切開時にZinn小帯に問題があることに気づくことが少なくない．このような症例への対処法として，瞳孔を拡張する器具，水晶体.拡張リングはわが国では承認されていないが，非常に有用である．Zinn小帯断裂，水晶体亜脱臼は，どんなに熟練した術者でも対処に苦労する症例である．そして，程度によってどのようなアプローチにするか術前に計画することが重要で，多くの場合，眼内レンズ縫着が必要になる．近年，光学径の大きな折りたたみ式眼内レンズを小さな切開から挿入し，毛様溝縫着するが，そのコツも学んでおくべきである．強度近視例では，目標術後屈折値，眼内レンズ度数決定に悩むことが多いばかりでなく，術後に屈折ずれが起ききた場合の対処＊HirokoBissen-Miyajima：東京歯科大学水道橋病院眼科＊＊KazunoriMiyata：宮田眼科病院0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（1）149法まで熟知しておく必要がある．小児の白内障については，術式や眼内レンズの選択は年齢によって異なるが，後.の取り扱い，眼内レンズ度数決定など，議論が多いところである．その他，合併症のない白内障例で，近年注目されているのが屈折矯正手術後例である．手術手技そのものは通常の症例と大きな違いはないが，眼内レンズ度数計算が問題である．数多くの眼内レンズ度数決定法があるなかで，近年，新しい測定法，計算方法が開発され，より精度が高くなっている．難症例というカテゴリーではないかもしれないが，片眼失明例の白内障手術は，術者にとっては難症例のような緊張感がある．それは，失明に至った症例の僚眼に何らかの問題が潜んでいる可能性があること，もし術中合併症が生じれば両眼失明に至り患者の生活に大きな影響を与えるからである．このような症例の実態を把握する機会がなかなかないので，本特集の難症例としてとりあげさせていただいた．眼内レンズ手術は非常に完成度が高いといっても過言ではないが，今後の課題は難症例への対処法であろう．本特集では，形にとらわれず，日ごろ白内障術者が遭遇する難症例と思われるいろいろな状況を採り上げた．術前検査の重要性，事前にあらかじめどのようなアプローチをするかという計画，準備しておくと役に立つ器具，粘弾性物質の上手な使い方，手術手技におけるポイント，眼内レンズの選択法について，各著者が多くの経験から学んだノウハウをわかりやすくまとめてくださった．難症例への対処法をもう一度復習するとともに知識をアップデートし，臨床に応用していただければ幸いである．150あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（2）
乱視眼のコントラスト視力に及ぼす瞳孔径の影響
2012年1月31日 火曜日0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（139）139《原著》あたらしい眼科29（1）：139?143，2012cはじめに瞳孔径の大きさは焦点深度，球面収差，網膜照度，回折現象などに関与し，視機能に大きな影響を与えることが知られている1）．瞳孔径が小さいと焦点深度は深くなり球面収差は減少するが，網膜照度は低下し回折現象が大きくなる．瞳孔径が大きいと焦点深度は浅くなり球面収差は増大するが，網膜照度が増加し回折現象が小さくなる．その他，Stiles-Crawford効果2），瞳孔中心の偏位3）なども関係し，瞳孔径の大小に視力の向上と低下の要素がそれぞれ存在する．しかし，そのような報告は正視を対象としたものが多く4,5），乱視を対象として瞳孔径の大きさが視力に与える影響についての報告6）は少ない．乱視眼において瞳孔径の影響により視力低下が軽減，増大している可能性があるため，乱視眼において瞳孔径の大きさが視力にどのように影響を与えているのかを研究することは重要である．本研究は人工的に乱視を作り，瞳孔径を1，2，3mmにした状態で，より日常的な見え方を知るためにコントラスト視力7）を測定した．その結果の一因と考えられた焦点深度，乱視度数の変化を測定し検討した．〔別刷請求先〕魚里博：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻Reprintrequests：HiroshiUozato,Ph.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthSciences,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara252-0373,JAPAN乱視眼のコントラスト視力に及ぼす瞳孔径の影響中谷勝己＊1,4中山奈々美＊1内山仁志＊3吉原浩二＊4魚里博＊1,2＊1北里大学大学院医療系研究科＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻＊3鳥取大学地域学部地域教育学科＊4松江総合医療専門学校視能訓練士科EffectofPupilDiameteronContrastVisualAcuityinAstigmaticEyesKatsumiNakatani1,4）,NanamiNakayama1）,HitoshiUchiyama3）,KojiYoshihara4）andHiroshiUozato1,2）1）KitasatoUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthSciences,3）DepartmentofEducation,FacultyofRegionalSciences,TottoriUniversity,4）DepartmentofOrthoptics,MatsueCo-MedicalCollege目的：乱視眼において瞳孔径がコントラスト視力に及ぼす影響について検討した．方法：矯正視力1.2以上を有する16名16眼を対象とした．検眼用レンズを使用して，正視，0.75Dおよび1.50Dの近視性単性倒乱視の3種類の屈折状態とし，各屈折状態に人工瞳孔（1，2，3mm）を挿入した．コントラスト視力の測定にはCAT-2000を用いた．結果：0.75Dの乱視眼ではほとんどのコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は良好であった．1.50Dの乱視眼の場合，すべてのコントラストにおいて0.75Dの乱視眼と同様の結果となった．結論：乱視眼のコントラスト視力は瞳孔径の影響を受けるため，視力検査時には瞳孔径を考慮する必要がある．Purpose：Weevaluatedhowpupildiameteraffectscontrastvisualacuityinastigmaticeyes.Methods：Thesubjectsofthisstudywere16eyesof16volunteerswithcorrectedvisualacuityof1.2orbetter.Weexaminedthemonthepremisethattherefractiveconditionwasemmetropia,0.75Dand1.50Dsimplemyopicinverseastigmatism.Pupildiameterwassetat1,2and3mmviapinholes.WemeasuredcontrastvisualacuityusingaCAT-2000.Results：In0.75Dastigmatism,visualacuitywassignificantlybetterat1mmpupildiameterthanat3mm,atalmostallcontrasts.In1.50Dastigmatism,theresultwassimilartothatfor0.75Dastigmatism,atallcontrasts.Conclusion：Sincecontrastvisualacuityinastigmaticeyesdependsonpupildiameter,weshouldtakethefactwellintoconsiderationwhenevertestingvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：139?143,2012〕Keywords：乱視，コントラスト視力，瞳孔径，焦点深度，視機能．astigmatism,contrastvisualacuity,pupildiameter,depthoffocus,visualfunction.140あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（140）I方法1.対象遠見矯正視力1.2以上を有する屈折異常以外に眼科的疾患のない16名16眼（平均年齢21.5±3.4歳）を対象とした．明所にて三田式万能計測器（はんだや社）を用いて瞳孔水平径（入射瞳径）を測定し，3.5mm以上ある優位眼を被験眼とした．本研究に際し，北里大学医療衛生学部研究倫理審査委員会の承認を受け，被験者から事前に文書による同意を得たうえで研究を実施した．2.屈折状態と瞳孔径の設定屈折状態の設定は検眼レンズを使用し，眼前1.2cmに位置するようにした．完全屈折矯正のレンズを装用した正視，完全屈折矯正レンズに凸円柱レンズを軸90°にして加えた近視性単性倒乱視の設定とした．コントラスト視力の測定をする際の屈折状態は正視，0.75D，1.50Dの乱視とした．焦点深度の測定は完全屈折矯正のレンズを装用した正視，完全屈折矯正レンズに凸円柱レンズと凸円柱レンズ度数の半分の凹球面レンズを加えた0.50Dから1.50Dまでの0.25D刻みの混合性倒乱視とした．乱視度数の変化量の測定は0.50Dから1.50Dまでの0.25D刻みの近視性単性倒乱視とした．それぞれの測定において，各屈折状態の眼に人工瞳孔をテストフレームに眼前1cmに位置するように挿入し，1，2，3mmの瞳孔径の設定とした．3.測定コントラスト視力の測定にはCAT-2000（メニコン社）8）を使用した．環境設定は平均100cd/m2の視標背景輝度（昼間視），100，25，10，5，2.5％の5つのコントラストの視標を用いた．半暗室にて15分の暗順応後に遠見，オートモードにて行った．視力値の決定は視標を3つ呈示し，2つ以上の正答でその視力値とした．各屈折状態，各コントラストにて1，2，3mmの瞳孔径での視力値を比較した．焦点深度の測定にはワイヤレスリモートコントロール視力検査装置K-3435（イナミ社）のLandolt環を視標として用いた．明室にて行い，5m（遠見）の距離にて視標を判別できる大きさのLandolt環を注視させた状態で凸球面レンズを小さい度数から順にかざし，自覚的に鮮明さが変わらない最大の凸球面レンズ度数を求め，それを焦点深度とした．各屈折状態にて1，2，3mmの瞳孔径での焦点深度の大きさを比較した．乱視度数の変化量の測定はK-3435（イナミ社）のLandolt環を視標として，±0.25DのクロスシリンダーK-0251（イナミ社）を用いた．明室にて行い，5m（遠見）の距離にて視標を判別できる大きさのLandolt環を注視させた状態で自覚的屈折検査を行った．各屈折状態にて1，2，3mmの瞳孔径での減少した乱視度数を比較した．4.統計解析各測定における統計解析は得られた値に対して一元配置分散分析（One-wayANOVA）を行い，Bonferroni法による多重比較を行った．有意水準は5％未満とした．II結果1.コントラスト視力各コントラストにおける各屈折状態の瞳孔径を変化させたときのlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）値を表1に示す．コントラスト100％において瞳孔径1，2，3mmのlogMAR値は，正視では?0.044，?0.109，0.006，0.75Dの乱視では?0.019，0.031，0.088，1.50Dの乱視では0.025，0.113，0.238であった．正視の場合，各コントラストにおいて瞳孔径の違いにより有意な視力差はなかった（One-wayANOVA，p＞0.05）（図1）．表1各コントラストにおける各屈折状態の瞳孔径を変化させたときのlogMAR値コントラスト100％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視?0.044±0.109?0.019±0.1520.006±0.1240.75D乱視?0.019±0.0980.031±0.1700.088±0.1631.50D乱視0.025±0.1180.113±0.1670.238±0.225コントラスト25％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.044±0.1500.038±0.2130.019±0.1600.75D乱視0.106±0.1570.113±0.1960.231±0.2411.50D乱視0.094±0.0930.269±0.1490.356±0.242コントラスト10％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.188±0.1310.144±0.2340.175±0.2540.75D乱視0.231±0.1140.263±0.2130.350±0.2281.50D乱視0.294±0.1480.419±0.1420.556±0.182コントラスト5％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.363±0.1500.275±0.2490.331±0.2960.75D乱視0.394±0.1120.400±0.2370.550±0.2611.50D乱視0.431±0.1010.525±0.2020.706±0.214コントラスト2.5％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.694±0.1060.625±0.2520.731±0.2890.75D乱視0.675±0.1390.750±0.1590.869±0.2121.50D乱視0.750±0.1030.813±0.1360.956±0.141（141）あたらしい眼科Vol.29，No.1，20121410.75Dの乱視の場合，コントラスト10％以外において3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.145のlogMAR値の差があった（図2）．1.50Dの乱視の場合，すべてのコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.244のlogMAR値の差があった．10，25％のコントラストにおいて2mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.150のlogMAR値の差があった．10％以下のコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも2mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05）（図3），平均0.154のlogMAR値の差があった．2.焦点深度すべての屈折状態において2，3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に焦点深度は深く（Bonferroni法，p＜0.05），全体的に瞳孔径が小さいほど焦点深度は深い傾向がみられた（図4）．3.乱視度数の変化量0.50，1.00，1.25Dの乱視眼において3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に乱視度数は減少した（Bonferroni法，p＜0.05）（図5）．全体的に瞳孔径が小さいほど乱視度数は減少する傾向がみられ，瞳孔径1，2，3mmの乱視度数は，それぞれ平均67，41，34％減少した．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力正視図1正視眼における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力1.50D乱視＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図31.50D乱視における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．0.50D乱視0.75D乱視1.00D乱視1.25D乱視1.50D乱視屈折状態1.61.41.210.80.60.40.20減少した乱視度数（D）＊＊＊＊図5各屈折状態における1，2，3mmの瞳孔径の減少した乱視度数■：瞳孔径1mm，■：瞳孔径2mm，■：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力0.75D乱視＊＊＊＊＊図20.75D乱視眼における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．正視0.50D乱視0.75D乱視1.00D乱視1.25D乱視1.50D乱視屈折状態21.81.61.41.210.80.60.40.20焦点深度（D）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図4各屈折状態における1，2，3mmの瞳孔径の焦点深度■：瞳孔径1mm，■：瞳孔径2mm，■：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．142あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（142）III考按瞳孔径が視機能に影響することはよく知られており，いくつかの因子が複雑に関係している．瞳孔径が大きくなると焦点深度は下降し，2mmの瞳孔径で0.86D，4mmの瞳孔径で0.59Dとなる9）．球面収差については無調節時で約0.3Dである10）という報告がある．約2.5mm以下の瞳孔径では回折現象により視力が制限されるようになり11），0.5mm以下になると屈折異常や像のぼけは関係なく回折現象だけで視力は決まる12）．Stiles-Crawford効果については3mm以上の瞳孔径で支配的となり，5mmから6mm以上になれば，視力低下への影響はなくなる12）．その他，瞳孔径の大きさにより，網膜に達する光の量（網膜照度）は変化し，瞳孔の中心が偏位する3）ことも視機能に関係している．しかし，これは屈折異常がない眼を対象とした報告であり，乱視眼を対象とした瞳孔径の影響についての報告は少ない．本検討におけるコントラスト視力については，正視眼では各コントラストで視力に有意な差はなかった．ただ，瞳孔径2mmが他の瞳孔径と比べ，コントラスト視力が良好である傾向があり，視機能に最適な瞳孔径は2.4mmである13），視力は瞳孔径2.0mmで最も高値であった14）という報告とほぼ同じ結果になった．0.75Dの乱視眼では1mmと3mmの瞳孔径を比べるとほとんどのコントラストで1mmのほうが有意に視力は低下しにくく，1.50Dの乱視眼ではすべてのコントラストにおいて小さい瞳孔径のほうが視力は低下しにくいという傾向が顕著にみられた．これは瞳孔径が小さいほど視力が低下しにくいということと，乱視度数が大きいほど瞳孔径の影響を受けるということを示唆している．前者においては，直乱視と倒乱視の眼における裸眼視力はより小さい瞳孔径において比較的良好である6）という報告と一致する．乱視眼において視機能に最適な瞳孔径は程度によって異なるだろうが，2.4mmより小さい可能性がある．今後も検討が必要である．本検討における乱視眼の焦点深度の測定については，設定した乱視にさらに凸円柱レンズ度数の半分の凹球面レンズを加え，網膜上に最小錯乱円がある状態を基準として行った．これは乱視があっても視力が比較的良好な状態を基準とするためである．より詳しく調べるために0.75，1.50D以外の乱視も加えて検討した．正視眼，乱視眼とも2，3mmの瞳孔径と比べ，1mmでは有意に焦点深度は深いという結果となった．屈折異常のない眼を対象として瞳孔径が大きくなると焦点深度は下降する9）という報告があるが，今回の検討から乱視眼においても同様の結果となった．ただ，人眼での焦点深度は0.4Dから0.7Dである15）という報告と比べ，乱視眼の焦点深度は深い傾向を認めた．乱視眼においても小さい瞳孔径では入射する光の量が制限され，乱視による像のぼけが増加しにくくなるため，焦点深度は深くなると考えられる．Gullstrandの模型眼で計算すると瞳孔径が3mmのときに，視力1.0，0.5，0.2の視標が見える焦点深度はそれぞれ0.25，0.50，1.50D程度である16）という報告がある．これは視力が低いときほど焦点深度は深いということを示している．本検討においても，乱視眼の2，3mmの瞳孔径での結果では乱視の程度が強いほど焦点深度は深くなった．これは網膜上に焦点ではなく最小錯乱円がある状態を基点としたことで，元々像のぼけが生じていたため，凸レンズを加えたことによる像のぼけの差を自覚しにくかったことが原因であり，その結果，乱視度数が大きいほど瞳孔径の影響を受けたと考えられる．本検討における自覚的な乱視度数の変化量については，ほとんどの屈折状態で1，2，3mmの瞳孔径の順に乱視度数が減少する傾向にあり，このような結果となった原因として，角膜や水晶体の強主経線と弱主経線の曲率半径の差が中心部と比べ周辺部のほうが大きいためと考えられる．瞳孔径が大きい場合は中心部を含め周辺部での曲率半径の差が大きい部位を光が通過するので乱視が強くなり，瞳孔径が小さい場合は曲率半径の差が小さい中心部のみを光が通過するので乱視は弱くなる．その他の原因として瞳孔径が小さくなることで焦点深度が深くなり，像のぼけが軽減したことも結果に影響したと考えられる．ただ，理論的に考えて瞳孔径の影響を受け，乱視度数が大きくなるほど乱視度数の減少の程度に差が出るはずであるが，1.50Dの乱視眼で有意な差はなかった．その原因は症例数が少なかったためではないかと推測する．今後，症例数を増やして再検討する必要があるだろう．今回は1，2，3mmの瞳孔径で検討したが，瞳孔径5mmと比べ3mmのほうが他覚乱視は減少する（第45回日本眼光学学会，川守田ら）という報告から，3mm以上の瞳孔径になると自覚的にもより乱視は強くなる可能性がある．本検討から乱視眼において瞳孔径の大きさにより焦点深度，乱視度数に変化をもたらし，それらがコントラスト視力に影響した一因として考えられる．具体的には乱視眼において瞳孔径が小さいと，焦点深度が深く乱視が減少することによってコントラスト視力が低下しにくい．瞳孔径が大きいと，焦点深度が浅く乱視が増大することによってコントラスト視力が低下しやすいということが考えられる．今回，3mmまでの瞳孔径の設定としたが，3mm以上の瞳孔径になった場合，さらに焦点深度は浅く，乱視は増大し，コントラスト視力が低下しやすいと推測される．瞳孔緊張症，外傷，散瞳薬使用時に散瞳がみられるが，その眼に乱視がある場合，日常視において視機能がより低下していると考えられる．ArgyllRobertson瞳孔，Horner症候群，糖尿病の罹患時，縮瞳薬使用時に縮瞳がみられるが，乱視があっても視機能の低下を軽減していると考えられる．し（143）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012143かし，視力検査時に注意が必要である．本検討の結果を基に例をあげると，瞳孔径が通常3mmある1.50Dの乱視眼での視力が0.6であった場合，一時的に瞳孔径が1mmあるいは2mmになると視力はそれぞれ1.0，0.8となり，視力を過大評価することになる．本検討における制限として眼前に乱視，瞳孔を人工的に作ったため，実際の位置とは異なっていたことがあげられる．使用したCAT-2000は覗き込んで視標を見る機器であり日常とは異なった環境であった．瞳孔は生理的状態では通常2～4mm，薬物投与などによって約1.5～8mm直径が変化するので，1，2，3mm以外の瞳孔径でも今後，検討する必要がある．瞼裂幅を狭くしたときに垂直方向の屈折の成分が減少してしまうことを避けるため，本検討では水平方向に屈折異常がある倒乱視の設定としたが，その他の種類の乱視においても，他覚的な面からも今後検討する必要がある．今回の検討から，乱視眼のコントラスト視力は瞳孔径の影響を受けるため，視力検査時には瞳孔径を考慮する必要がある．疾患や瞳孔に作用する薬品の投与により，瞳孔径が一時的に小さい場合の視力は過大評価となり，瞳孔径が大きい場合の視力は過小評価となる．視力や眼の屈折を適切に評価するためにそのときの瞳孔径を考慮することが重要であると考える．本論文の要旨は，第46回日本眼光学学会総会にて発表した．文献1）ApplegateRA：Glennfryawardlecture2002：Wavefrontsensing,idealcorrections,andvisualperformance.OptomVisSci81：167-177,20042）AtchisonDA,ScottDH,StrangNC：TheStiles-Crawfordeffectapodizationonvisualacuity.JOptSocAmA19：1073-1083,20023）WilsonM,CampbellM,SimonetP：TheJuliusF.NeumuellerAwardinOptics,1989：Changeofpupilcentrationwithchangeofilluminationandpupilsize.OptomVisSci69：129-136,19924）魚里博，川守田拓志：両眼視と単眼視下の視機能に及ぼす瞳孔径と収差の影響．あたらしい眼科22：93-95,20055）川守田拓志，魚里博：両眼視と単眼視下における瞳孔径が昼間視と薄暮視下の視機能に与える影響．視覚の科学26：71-75,20056）KamiyaK,KobashiH,ShimizuKetal：Effectofpupilsizeonuncorrectedvisualacuityinastigmaticeyes.BrJOphthalmol.2011Apr21.［Epubaheadofprint］7）魚里博：低コントラスト視力．IOL&RS15：200-204,20018）森田勝典：コントラスト感度視力検査装置CAT-2000．視覚の科学23：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健康成人の片眼に発症した内因性真菌性眼内炎
2012年1月31日 火曜日0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（135）135《原著》あたらしい眼科29（1）：135?138，2012cはじめに内因性真菌性眼内炎は経中心静脈内高カロリー輸液（intravenoushyperalimentation：IVH）留置，または悪性腫瘍，臓器移植後，あるいは免疫抑制薬の長期投与など，免疫能の低下を招く基礎疾患を背景に発症することが広く知られている．約78％が両眼性発症であり1），片眼性は少ない．今回筆者らは，上述する発症因子のみられない健康成人の片眼に発症し，診断・治療に苦慮したが，最終的に硝子体手術検体の鏡検で確定診断がついた真菌性眼内炎の1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕宇野友絵：〒060-8638札幌市北区北15条7丁目北海道大学大学院医学研究科眼科学分野Reprintrequests：TomoeUno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,Kita15,Nishi7,Kita-ku,Sapporo060-8638,JAPAN健康成人の片眼に発症した内因性真菌性眼内炎宇野友絵＊1,2南場研一＊1加瀬諭＊1齋藤航＊1北市伸義＊3,4大野重昭＊4石田晋＊1＊1北海道大学大学院医学研究科眼科学分野＊2函館中央病院眼科＊3北海道医療大学個体差医療科学センター眼科＊4北海道大学大学院医学研究科炎症眼科学講座ACaseofUnilateralCandidaEndophthalmitisinaHealthyFemaleTomoeUno1,2）,KenichiNamba1）,SatoruKase1）,WataruSaito1）,NobuyoshiKitaichi3,4）,ShigeakiOhno4）andSusumuIshida1）1）DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,HakodateCentralGeneralHospital，3）DepartmentofOphthalmology,HealthSciencesUniversityofHokkaido，4）DepartmentofOcularInflammationandImmunology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：健康成人に発症した片眼性真菌性眼内炎の1例について報告する．症例：69歳，女性．眼および全身に既往歴はない．初診時の視力は右眼0.9で，右眼に線維素析出を伴う前房炎症および一部塊状の硝子体混濁がみられた．ステロイド薬の局所治療を行ったが，強膜充血，前房蓄膿の形成，硝子体混濁の増強および斑状網膜滲出斑が出現した．ステロイド薬全身投与後にさらに増悪したため，硝子体切除術を施行した．硝子体液の培養および血清中b-d-グルカンは陰性であったが，硝子体液中のb-d-グルカン濃度は711.6pg/mlと高値を示し，硝子体細胞診のperiodicacidSchiff（PAS）染色で多数のカンジダ菌糸が確認された．結論：非典型的な内因性真菌性眼内炎の診断には，血中だけではなく，硝子体液中のb-d-グルカン測定や切除検体の組織学的検査が有用である．Purpose：Toreportacaseofunilateralfungalendophthalmitisinahealthyfemale.Case：A69-year-oldhealthyfemalewithconjunctivalrednessandocularpainof6days’durationinherrighteyewasseenataneyeclinic.Sincecorticosteroideyedropshadnoeffect,shewasreferredtotheDepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityHospitalatonemonthafteronsetofsymptoms.Historyofoculartraumaorsurgerywasneverreported.Severeanterioruveitiswithfibrinandposteriorsynechia,andvitreoushazewereobservedinherrighteye.Visualacuitywas0.9,righteye.Despitetreatmentwithlocalandsystemiccorticosteroids,theocularinflammationandvitreoushazegraduallyworsened.ChestandbodyX-ray,andbloodtestresultswerenormal.Serumb-d-glucanwasnegative.Sixmonthslater,vitrectomywasperformedonherrighteye.Theb-d-glucanvaluewaselevatedto711.6pg/mlinthevitreousfluid.VitreouscytologydisclosedCandidawithperiodicacid-Schiffstaining.Conclusion：Indiagnosingatypicalfungalendophthalmitis,vitreousfluidb-d-glucandeterminationandvitreouscytologyareusuful.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：135?138,2012〕Keywords：真菌性眼内炎，b-d-グルカン，硝子体手術，カンジダ，periodicacidSchiff（PAS）染色．fungalendophthalmitis,b-d-glucan,vitrectomy,Candida,periodicacid-Schiffstain（PASstain）.136あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（136）I症例患者：69歳，女性．主訴：右眼充血，眼痛．現病歴：2008年7月19日右眼に充血，眼痛が出現した．改善がみられないため7月25日近医を初診した．右眼に線維素析出，虹彩後癒着を伴う前房炎症がみられ，ステロイド薬の点眼治療で改善がみられないため，発症から約1カ月後の8月18日に北海道大学病院眼科を紹介され初診した．既往歴：1998年に大腸癌で大腸部分切除術を受けているが，その後再発や転移はみられていない．内眼手術や眼外傷の既往はない．初診時眼所見：視力は右眼0.9（矯正不能），左眼0.3（0.8×＋1.25D），眼圧は右眼14mmHg，左眼21mmHgであった．右眼に線維素析出，虹彩後癒着を伴う前房炎症，そしてびまん性，一部塊状の硝子体混濁がみられた（図1）．一方，網膜滲出斑，出血，網膜血管の白鞘化はみられなかった．また，左眼に異常はみられなかった．検査所見：血液検査，尿検査では血清b-d-グルカンを含め異常はみられず，胸部X線写真でも異常所見はなかった．加えて全身的に真菌感染症を疑う所見はなく，この時点でぶどう膜炎の原因同定には至らなかった．経過：2008年8月から2009年2月までの経過を図2に示す．初診時からステロイド薬の点眼治療のみで経過をみていたが，前房炎症・硝子体混濁は持続した．炎症悪化時にはデキサメタゾン結膜下注射やトリアムシノロンアセトニド後部Tenon?下注射を適宜施行したが，反応は乏しかった．図1初診時の右眼眼底写真びまん性および一部塊状の硝子体混濁がみられる．前房炎症前房蓄膿硝子体混濁視力トリアムシノロン40mg後部Tenon?下注射デキサメタゾン4mg結膜下注射プレドニゾロン30mg内服2008年8月9月10月11月12月2009年1月10.80.60.40.20図22008年8月から2009年2月までの右眼視力と炎症所見の推移図32008年10月時の右眼前眼部写真右眼視力は0.01（矯正不能）に低下し，強い強膜充血と前房蓄膿の形成がみられる．図42009年2月時の右眼眼底写真硝子体混濁は増悪し雪土手状滲出性病変が出現している．（137）あたらしい眼科Vol.29，No.1，20121372008年10月右眼炎症所見が増悪し，右眼矯正視力は0.01に低下した．強膜充血，前房蓄膿の形成（図3），硝子体混濁の増強および斑状網膜滲出斑が出現した．プレドニゾロン内服を開始したが右眼炎症所見は改善しなかった．その後，耳側網膜周辺部に円周状の白色混濁が集積した雪土手状滲出性病変が出現し，硝子体混濁も増悪した（図4）．再び原因検索のため，前房水を採取してpolymerasechainreaction（PCR）検査を行ったが，水痘帯状ヘルペスウイルス，単純ヘルペスウイルス，サイトメガロウイルスのいずれのDNAも検出されなかった．血液中のb-d-グルカン値，カンジダ抗原，トキソカラ抗体（enzyme-linkedimmunosorbentassay：ELISA法）検査もいずれも陰性であった．この時点で診断的硝子体手術を考慮したが患者の同意が得られなかった．積極的に感染症を疑う根拠に乏しく，炎症性疾患を考えてステロイド薬治療を継続し，改善・悪化がみられず経過した．しかし，ステロイド薬への反応が乏しいこと，病状の進行が比較的緩やかであること，雪土手状滲出性病変の存在から真菌性眼内炎を疑い，2009年2月19日から抗真菌薬（ミカファンギン）の点滴を開始し，2月22日，患者の同意が得られたため右眼硝子体切除術を施行した．採取された硝子体液の培養検査では菌の発育はなかったが，硝子体液中のb-d-グルカンの濃度は711.6pg/mlと高値を示した．また，硝子体細胞診のperiodicacidSchiff（PAS）染色標本に多数のカンジダ菌糸が確認され（図5），真菌性眼内炎と診断した．手術翌日の2月23日からボリコナゾール点滴に変更したが，3月2日に右眼は網膜全?離に至り，3月3日に再度硝子体手術を行った．術中，網膜の全面にわたって線維血管増殖膜形成を伴う網膜?離がみられたため，増殖膜を除去しシリコーンオイルタンポナーデを行った．その後再?離したが，患者は積極的治療を望まないため，経過を観察している．ボリコナゾール投与は38日間行い，前房，硝子体中の炎症所見は消失した．現在，右眼視力は眼前手動弁で炎症の再燃はない．II考按健康成人の片眼に発症した非典型的な内因性真菌性眼内炎の1例を経験した．内因性真菌性眼内炎は，通常IVH留置や免疫低下を招く基礎疾患を背景に血行性に発症する．診断の確定には，前房水あるいは硝子体液からの真菌の検出が必要であるが，実際に眼内組織から真菌が分離，培養される頻度は30?50％と低い2?5）．一方，一般的に他臓器もしくは全身性の真菌感染症が先行するため血中b-d-グルカン値の測定が診断に有用である．実際Takebayashiら1）は，真菌性眼内炎における血中b-d-グルカンの陽性率は95％と報告しており，感度の高い検査といえる．しかしながら，本症例のように血中b-d-グルカンの上昇を伴わない内因性真菌性眼内炎の報告もある．表1に示すように，健康成人に発症した内因性真菌性眼内炎は本症例を含めて9例6?11）報告されている．Schmidらの報告6）では，片眼，両眼の記載がなく詳細は不明であるが，その他の報告では7例のうち6例が片眼性であり，健康成人に発症する真菌性眼内炎は片眼性が多い．また，藤井ら10）や岩瀬ら11）の報告例，および本症例では血中b-d-グルカンは陰性であった．したがって片眼性の症例では，外因性の真菌感染を疑う必要があるが，本症例では内眼手術および眼外傷の既往がなく，表1健康成人に発症した真菌性眼内炎の報告症例数片眼or両眼血中b-d-グルカン硝子体液中b-d-グルカン文献Schmidら2例不明（培養のみ）（培養のみ）Infection,19916）Kostickら1例片眼（培養のみ）（培養のみ）AmJOphthalmol,19927）酒井ら2例片眼片眼（培養のみ）（培養のみ）（培養のみ）（培養のみ）臨眼，19978）板野ら1例片眼＋＋眼臨，20069）藤井ら1例片眼?＋臨眼，200910）岩瀬ら1例両眼?＋あたらしい眼科，201011）本症例1例片眼?＋図5硝子体液のPAS染色標本PAS陽性のカンジダ菌糸が多数検出された．138あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（138）角膜，結膜，強膜，虹彩，水晶体に外傷の痕跡はなかった．最近，硝子体液中のb-d-グルカンが真菌性眼内炎の診断に有用であることが示唆されている．真保ら12）は真菌性眼内炎2例を含む26症例について硝子体液中のb-d-グルカン値を測定し，硝子体液中b-d-グルカンの基準値は10.0pg/ml以下とした．b-d-グルカン値の測定は培養検査よりも真菌に対して感度が高く簡便であるため，真菌性眼内炎の診断をするうえでの適切な指標となりうると報告している7）．前述した健康成人に発症した真菌性眼内炎の報告のなかで，硝子体液中のb-d-グルカンの測定値についても記載があり，板野らの報告9）では血中および硝子体液中のb-d-グルカンがともに陽性であった（表1）．一方，藤井らや岩瀬らの報告および本症例では血中b-d-グルカンは陰性であるが硝子体液中のb-d-グルカンは陽性を示しており，血中よりも有用であることが示唆される．したがって，真菌感染症を疑わせる背景のない患者で眼所見から内因性真菌性眼内炎が疑われる場合や，外因性（外傷，術後）眼内炎で真菌が原因である可能性がある場合には，硝子体液中b-d-グルカン値の測定が有用であると考えられる．一般に内因性真菌性眼内炎は血行感染であり，結果として両眼性が多いが，健康成人の片眼に発症する真菌性眼内炎は一般的な真菌性眼内炎とは発症経路が異なる可能性が考えられる．Kostickらの報告7）では，片眼の真菌性眼内炎を発症した健康成人の腟および爪からカンジダが検出されており，その発症となんらかの関連があることが示唆されている．しかし，その感染経路の詳細については言及されていない．本症例でも感染経路の特定はできなかった．本症例は真菌性眼内炎に特徴的な発症因子がなく，血清b-d-グルカンが陰性であったこと，加えて本人が手術に消極的であったことが真菌性眼内炎の診断が遅れる結果となった．真菌の侵入経路はいまだに不明であるが，内因性真菌性眼内炎が健康成人の片眼に生じうる可能性を認識しておくべきである．眼所見から真菌性眼内炎が疑われる症例では積極的に硝子体切除術を行い，眼内液の培養以外にも硝子体液中b-d-グルカンの測定，硝子体液の細胞診を行うことが大切である．文献1）TakebayashiH,MizotaA,TanakaM：Relationbetweenstageofendogenousfungalendophthalmitisandprognosis.GraefesArchClinExpOphthalmol244：816-820,20062）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状．日眼会誌95：369-376,19913）金子尚生，宮村直孝，沢田達宏ほか：内因性眼内炎の予後．眼紀44：469-474,19934）川添真理子，沖波聡，齊藤伊三雄ほか：内因性真菌性眼内炎に対する硝子体手術．臨眼48：753-757,19945）久保佳明，水谷聡，岩城正佳ほか：真菌性眼内炎の硝子体手術による治療．臨眼48：1867-1872,19946）SchmidS,MartenetAC,OelzO：Candidaendophthalmitis：Clinicalpresentation,treatmentandoutcomein23patients.Infection19：21-24,19917）KostickDA,FosterRE,LowderCYetal：EndogenousendophthalmitiscausedbyCandidaalbicansinahealthywoman.AmJOphthalmol113：593-595,19928）酒井理恵子，川島秀俊，釜田恵子ほか：健常者に発症した真菌性眼内炎の2症例．臨眼51：1733-1737,19979）板野瑞穂，植木麻理，岡田康平ほか：血中b-D-グルカン測定が診断に有用であった健常者発症真菌性眼内炎の1例．眼臨100：758-760,200610）藤井澄，岡野内俊雄：硝子体液中b-D-グルカンおよび真菌PCRが眼内炎の診断・治療に有用であった1例．臨眼63：69-73,200911）岩瀬由紀，竹内聡，竹内正樹ほか：健康な女性に発症した両眼性の真菌性眼内炎の1例．あたらしい眼科27：675-678,201012）真保雅乃，伊藤典彦，門之園一明ほか：硝子体液中b-D-グルカン値の臨床的意義の検討．日眼会誌106：579-582,2002＊＊＊
明らかな前眼部炎症を生じずに水晶体内に留まった眼内ステンレス片の1 例
2012年1月31日 火曜日0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（131）131《原著》あたらしい眼科29（1）：131?134，2012cはじめに穿孔性眼外傷により金属異物が眼内に飛入した場合，異物残存部位によっては視機能に重篤な影響を及ぼす合併症をもたらすため，早期診断，早期治療を行うことが重要である1）．眼内異物は，網膜内，または二重穿孔により眼窩内に認められることが多く，視力予後は前房，水晶体，硝子体，網膜の順に悪くなる2）．水晶体内に留まることはまれである3）が，水晶体内異物では角膜損傷部位は開放創となり，前房の消失，外傷性白内障を生じ，強い前眼部炎症とともに視力障害，充血，疼痛などの強い自覚症状を示す．異物飛入により水晶体物質が?外に脱出することにより惹起される水晶体起因性ぶどう膜炎，続発緑内障，感染を惹起することも少なくない．異物が小さく，高速で眼内に飛入した場合，組織損傷は少なく，受傷後の自覚症状も違和感程度で軽微であること〔別刷請求先〕高山圭：〒359-8513所沢市並木3-2防衛医科大学校眼科学教室Reprintrequests：KeiTakayama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3-2Namiki,TokorozawaCity,Saitama359-8513,JAPAN明らかな前眼部炎症を生じずに水晶体内に留まった眼内ステンレス片の1例高山圭佐藤智人桜井裕竹内大防衛医科大学校眼科学教室ACaseofIntralenticularForeignStainlessSteelBodywithoutApparentAnteriorInflammationKeiTakayama,TomohitoSato,YuuSakuraiandMasaruTakeuchiDepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege目的：角膜刺入創は自己閉鎖し，明らかな前眼部炎症はなく，外傷性白内障もごく軽度であった水晶体内ステンレス片の1例を経験したので報告する．症例：58歳の男性．解体業の仕事中に右眼に違和感を自覚．2週間後に近医を受診したところ，外傷性角膜裂傷，水晶体内異物の診断にて当科紹介となる．右眼の矯正視力0.4，眼圧15mmHg，角膜に刺入痕があり水晶体内異物を認めたが，角膜創は自己閉鎖しており前房深度は正常，明らかな前眼部炎症はなく水晶体混濁はその周囲のみで後?破損は認めなかった．2×1×0.2mmの水晶体内異物を除去した後に超音波乳化吸引術を施行し，現在矯正視力1.0で経過良好である．異物はステンレスであった．結論：眼内異物がステンレスであり，角膜穿孔創が自然閉鎖している水晶体内異物の場合，前?損傷も軽度であれば異物に伴う眼内炎症も軽度であり，炎症が自然消退する可能性が示唆された．Purpose：Toreportacaseofintralenticularforeignbodywithoutapparentanteriorinflammation.Casereport：A58-year-oldmalefeltanoddsensationinhisrighteyeduringdemolitionwork.Twoweekslater,hevisitedourdepartmentwithadiagnosisoftraumaticcorneallacerationandintralenticularforeignbodyinhisrighteye.Best-correctedvisualacuity（BCVA）inhisrighteyewas20/50；intraocularpressurewas15mmHg.Thecornealwoundhadclosedspontaneously,andnoanteriorinflammationwasapparent.Althoughtheintralenticularforeignbodywasobservedintheeye,cataractformationwasconfined.Theforeignbody,2×1×0.2mminsize,wassurgicallyremovedandtheusualcataractsurgerywasperformed.PostoperativeBCVAwas20/20,andtheforeignbodywasfoundtobestainlesssteel.Conclusion：Ifaforeignbodyisstainlesssteelandthecornealwoundclosesspontaneously,theforeignbodycanoccasionallyremaininthelenswithoutsevereocularinflammation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：131?134,2012〕Keywords：水晶体内異物，外傷性白内障，ステンレス，眼内異物，外傷性角膜裂傷．intralenticularforeignbody,traumaticcataract,stainless,intraocularforeignbody,traumaticcorneallaceration.132あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（132）が多い4）．長期間放置された後に白内障手術時や検診時などに発見された報告はあるが，外傷性白内障は通常外傷後急速に進行し，また，眼内異物の種類によっては重篤な視力障害につながる金属症が出現することがあるため，水晶体内異物でのこのような報告は少ない2,5?7）．眼内異物については，76?90％が鉄片であり3,8），ステンレス片による水晶体内異物の報告は筆者らが検索した限り今まで認められない．今回，明らかな前眼部炎症を生じずに水晶体内に留まった眼内ステンレス片の1例を経験したので報告する．I症例患者は58歳の男性．平成23年5月10日，家屋の解体作業中，右眼に違和感が出現し，軽度の視力障害を自覚したが，疼痛もないため放置していた．しかし，症状の改善がみられないため5月19日に近医受診．右眼の角膜裂傷の診断にてレボフロキサシン点眼薬を処方されたが，5月27日の再診時，右眼水晶体内異物を指摘され当科紹介となった．右眼視力低下を主訴に同日初診となり，右眼視力0.4（矯正不能），右眼眼圧は15mmHgであり，家族歴・既往歴に特記すべきことはなかった．充血，流涙，眼痛などの症状はなく，細隙灯顕微鏡検査で右眼の結膜に発赤はみられず，角膜耳側瞳孔領に穿孔創が認められたが，創からの前房水の漏出はなく自己閉鎖していた．前房深度に左右差はなく，前房内に浸潤細胞はみられなかった（図1）．水晶体前?下に金属異物が認められたが，異物は水晶体皮質下にあり，水晶体混濁は異物周囲のみで，全体的な水晶体混濁は左右同程度であっ図1初診時の右眼前眼部写真右眼の角膜瞳孔領のやや耳側に自己閉鎖された穿孔創が認められた（矢印）．水晶体内の瞳孔領近くに金属異物が認められた．前房内に炎症細胞は認められず，水晶体後?に異常は認められなかった．異物は水晶体皮質下にあった．図2初診時の反対眼前眼部写真外傷眼と同程度の白内障を認め，左右差はなかった．図3初診時のCT写真水晶体内に異物を認めたが，それ以外の部位に異物を認めなかった．（133）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012133た（図2）．眼底に特記すべき異常はみられず，CT（コンピュータ断層撮影）検査においてもその他眼球内，眼窩内に異物は認められなかった（図3）．外傷性穿孔による眼内異物では感染や炎症，眼球鉄症が生じる可能性があるため早期手術が基本であるが，検眼鏡的に明らかな炎症所見がみられず，外傷性白内障も進行していなかったため，翌週の6月1日に入院，6月2日に右眼水晶体内異物除去，超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入術を施行した．手術は点眼麻酔下にて術創2.2mmの極小切開白内障手術に準じて施行した．粘弾性物質にて前房を形成後，前?創部をきっかけとしてcontinuouscurvilinearcapsulorrhexisを作製し，鑷子で水晶体内金属異物を手術創から摘出した．摘出物は大きさ2×1×0.2mm，重さ3.1g，比重7.8，磁石に付着しない金属片であり，ステンレス製の釘を使っていた部分の解体中に生じたとの患者の報告から，ステンレス片と断定した（図4）．その後，通常の超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行し，手術終了時にデキサメタゾン0.3mlとトブラマイシン0.3mlの結膜下注射を行った．術中合併症はなく，術翌日からのモキシフロキサシン4回/日，0.1％ベタメタゾン4回/日，ブロムフェナクナトリウム水和物2回/日の点眼加療により術後炎症は速やかに消退した（図5）．術後右眼の矯正視力1.0，眼圧12mmHgと良好であり，その後の異常も認められていない．II考按眼内異物は外来でしばしば遭遇する疾患であり，眼内異物の種類としては鉄片が76?90％と最多である3）．眼内異物の侵入部位は角膜が63％，強膜が32％，強角膜が5％，眼内異物の存在部位では硝子体が50％，続いて網膜あるいは前房の順であり，水晶体内は9％3,8）とされる．穿孔性外傷による水晶体内異物では，視力低下や疼痛，充血などの自覚症状がみられ，角膜混濁や前房内炎症も強く，眼圧の変化を伴うことが多い1）．その25％に後?破損を伴い9），水晶体損傷による外傷性白内障は急速に進行しやすく，さらなる視力低下をきたす．しかし，自覚症状がほとんどなく，本症例のように眼科を受診しても見落とされた眼内異物の報告もみられる5）．白石ら7）は，①鉄片が小さく角膜損傷部位が瞳孔領中心から外れていること，②前?損傷がわずかで異物が水晶体中央部に留まり後?破損を伴わない，③経過内に合併症を生じない場合，眼内異物による症状は比較的少ないと述べている．また，水晶体自体が異物の毒性を防ぐためのnaturalbarrierとして働くことが知られており10），2mm以下の小さい異物であれば損傷部位周囲の残存水晶体上皮細胞が増殖し，コラーゲン線維などにより異物を被覆することが報告されている11,12）．今回の症例では，①2×1×0.2mmと過去の報告と比較して同程度かやや大きめだが厚さが薄く，侵入部位が角膜中央からやや耳側で創が自己閉鎖していたこと，②前?損傷は小さく後?破損を伴っていなかったこと，③合併症を伴っていなかったことから，白石らの見解と矛盾はない．また，水晶体起因性ぶどう膜炎の発症に至らなかった理由としては，水晶体前?の破損がわずかであり混濁も異物周囲のみであったこと，水晶体皮質下に異物全体が存在したことから，上述の水晶体上皮細胞によるnaturalbarrierが生じていた可能性が考えられる．金属片が鉄や銅の場合，眼内に飛入すると眼球鉄症13）や眼球銅症14）といった金属症が出現する．眼球鉄症は眼内組織に広範囲に鉄が沈着し，白内障，緑内障，虹彩異色，瞳孔散大，色素上皮萎縮，網膜電図の振幅低下がみられる．眼球銅症は角膜や網膜に銅沈着，線維性の硝子体混濁をきたす．今回の症例のようなステンレス片による眼症の報告はなく，緑内障手術の際に用いられるex-pressdevice，裂孔原性網膜?離の手術資材であるretinaltackなどには眼組織への毒図4眼内異物摘出物は大きさ2×1×0.2mm，重さ3.1g，比重7.8，磁石に付着しない金属片であり，ステンレス製の釘を使っていた部分の解体中に生じたとの患者の報告から，ステンレス片と断定した．図5術後前眼部写真術後7日目．術後炎症は軽度であり矯正視力1.0，眼圧15mmHgと視力改善した．134あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（134）性が低いステンレスが使用されている15,16）．今回の症例では，眼内異物がステンレスであったことから金属症を生じず，炎症反応が軽度であったと考えられる．III結論自覚症状に乏しく，明らかな検眼鏡的な前眼部炎症を生じなかった水晶体内異物の1例を経験した．眼内異物がステンレスであり，角膜穿孔創が自然閉鎖している水晶体内異物の場合，前?損傷も軽度であれば異物に伴う眼内炎症も軽度であり，炎症が自然消退する可能性が示唆された．文献1）谷内修：眼内異物．眼科診療プラクティス15，眼科救急ガイドブック，p228-231，文光堂，19952）来栖昭博，藤原りつ子，長野千香子ほか：28年間無症状であった眼内鉄片異物の症例．臨眼51：1169-1172,19973）樋口暁子，喜多美穂里，有澤章子ほか：外傷性眼内異物の検討．眼臨96：60-62,20024）下浦やよい，佐堀彰彦，井上正則：長期間無症状で経過した金属性異物の1例．臨眼85：56-59,19915）竹内侯雄，大黒浩，山崎仁志ほか：発見が遅れた水晶体鉄片異物の1例．眼科44：1379-1381,20026）松本行弘，馬場賢，筑田眞：5カ月以上経って発見された水晶体内鉄片異物の1例．眼臨紀1：1084-1089,20087）白石さや香，上山杏那，岡崎光彦ほか：20年間無症状で経過した水晶体内鉄片異物の1例．日眼会誌112：882-886,20088）ColemanDJ,LucasBC,RondeauMJetal：Managementofintraocularforeignbodies.Ophthalmology94：1647-1653,19879）GrewalSP,JainR,GuptaRetal：RoleofScheimpflugimagingintraumaticintralenticularforeignbodies.AmJOphthalmol142：675-676,200610）LeeW,ParkSY,ParkTKetal：Maturecataractandlens-inducedglaucomaassociatedwithanasymptomaticintralenticularforeignbody.JCataractRefractSurg33：550-552,200711）宇賀茂三，西本浩之：外傷に対する水晶体上皮細胞の反応．眼科手術3：227-235,199012）渡名喜勝，平岡俊彦：白色家兎水晶体上皮細胞の性状─形態学的変化とその影響（紡錘形細胞を中心として）─．日眼会誌100：192-200,199613）KurzGH,HenkindP：Siderosislentisproducedbyanintralenticularforeignbody.ArchOphthalmol73：200-201,196514）KurnF,MesterV,MorrisR：Intralenticularforeignbodies.OcularTrauma,p235-263,Thieme,NewYork,200215）FeoDF,BagnisA,BricolaGetal：Efficacyandsafetyofastealdrainagedeviceimplantedunderascleralflap.CanJOphthalmol44：57-62,200916）JaveyG,SchwartzSG,FlynnHWJretal：Lackoftoxicityofstainlesssteelretinaltacksduring21yearsoffollow-up.OphthalmicSurgLasersImaging40：75-76,2009＊＊＊
Nd：YAG レーザーを用いた前部眼内レンズ表面沈着物の除去
2012年1月31日 火曜日126（12あ6）たらしい眼科Vol.29，No.1，20120910-1810/12/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科29（1）：126?130，2012cはじめに種々の手術後，特に長時間を要する侵襲の大きい複雑な硝子体手術の後，しばしば虹彩後癒着や眼内レンズ表面に沈着物1?5）や色素塊が付着する6）．眼内レンズ前面の増殖物は，直接視力に影響することは少ないとされている7）が，コントラスト感度の低下を招いたり7），術後の検査に支障となることがある．そこで，今回の研究では，眼内レンズ表面に付着した沈着物の除去を目的としてNd：YAGレーザーを用い，その有用性と安全性について検討した．I対象および方法対象は，10例10眼（54.3±10.2歳）で，その内訳を表1に示す．全症例とも硝子体手術および水晶体再建術（眼内レンズ挿入）の同時手術を施行してから3?14カ月間のステロ〔別刷請求先〕五十嵐弘昌：〒085-8512釧路市新栄町21-14釧路赤十字病院眼科Reprintrequests：HiromasaIgarashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KushiroRed-CrossHospital,21-14Shinei-cho,Kushiro085-8512,JAPANNd：YAGレーザーを用いた前部眼内レンズ表面沈着物の除去五十嵐弘昌＊1五十嵐幸子＊2鈴木裕嗣＊1鈴木詠子＊2＊1釧路赤十字病院眼科＊2さくら眼科RemovalofAnteriorIntraocularLensSurfaceDepositsusingNeodymium-Doped,YttriumAluminumGarnetLaser（Nd：YAGLaser）HiromasaIgarashi1）,SachikoIgarashi2）,YujiSuzuki1）andEikoSuzuki2）1）DepartmentofOphthalmology,KushiroRed-CrossHospital,2）SakuraEyeClinic目的：術後に発生する眼内レンズ（IOL）表面への付着物をNd：YAGレーザーにて除去する．対象および方法：対象は，10例10眼（54.3±10.2歳）で，ぶどう膜炎の術後3眼，増殖硝子体網膜症術後4眼，糖尿病網膜症術後が3眼であった．ELLEX社のULTRA-QOphthalmicLaserを用い，術前および術後1時間および24時間後に眼圧を測定し，さらに，術前および術後24時間後に視力測定と眼底写真撮影を行った．結果：全症例ともIOLに亀裂を生じることなく，付着物をほぼ完全に除去可能で，術直後に一過性に眼圧が1?2mmHgの上昇を認めたが，24時間後には全例術前値に回復した．視力は，logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）0.2の視力改善は1例，0.1の改善が4例で，5例に変化を認めなかったが，悪化例はなかった．結論：本法は，特別な合併症を併発することなく，IOL表面の付着物を完全に除去可能である．Purpose：Toremoveaccumulatedsurfacedepositsfromanteriorintraocularlenses（IOL）aftervarioussurgeries.Methods：Subjectsofthisstudycomprised10eyesof10patients（54.3±10.2yearsofage）；3eyeshadundergonesurgeryforcomplicatedcataractassociatedwithuveitis,4forproliferativevitreoretinopathyand3fordiabeticretinopathy.UltraQOphthalmicLaser（Ellex）wasused.Intraocularpressure（IOP）wasmeasuredjustbeforesurgeryandat1and24hourspostoperatively.Visualacuity（VA）wasmeasuredandfundusphotographywascarriedoutpreoperativelyandat24hourspostoperatively.Results：Inallpatients,mostdepositswereremovedcompletely.IOPincreasedtransientlyby1to2mmHgimmediatelypostsurgery,butreturnedtobaselinewithin24hours.In1patientanimprovedlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）VAof0.2wasnoted,4hadimprovementsof0.1andin5theVAremainedunchanged.Conclusion：TheNd：YAGlaserenablescompleteremovalofsurfacedeposits,withoutsubstantialcomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：126?130,2012〕Keywords：沈着物，色素塊，眼内レンズ，Nd：YAGレーザー，高眼圧．deposit,pigmentclumps,intraocularlens,Nd：YAGlaser,intraocularhypertension.（127）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012127イド薬および抗生物質点眼の使用を経て，細隙灯顕微鏡所見および眼底所見で活動性の炎症所見がないにもかかわらず，術後に発生した眼内レンズ表面の沈着物や色素塊が術後2年以上残存し，これらが詳細な眼底検査（眼底写真撮影を含む）を困難としていると考えられた症例である．なお，全症例とも眼内レンズには，AMO社製アクリル眼内レンズ（AR40e）を使用していた．使用したNd：YAGレーザー装置（以下，YAGレーザー）は，ELLEX社製のULTRA-QOphthalmicLaserで，条件としては，wavelength：1,064nm，energy：0.6?0.8mJ，pulseduration：4ns，burstmodepulsesetting：1pulsepershot，treatmentbeamspotsize：11μm（fullwidthhalfmaximum，半値全幅：8μm），posterioroffset：150μmで行った．また，コンタクトレンズとしては，ionVISion社製の後発切開用コンタクトレンズDirectViewCapsulotomy（P-IOV-030）を使用した．操作方法としては，特別な技法を駆使することなく，上記の単一条件で通常の後発切開と同様の操作で施行した8）が，これまでの報告で，眼内レンズ表面のフィブリンなどの沈着物を除去するためのYAGレーザーの操作方法として，ターゲットに直接フォーカシングする方法9,10）と，ターゲットより意図的に焦点を前方にずらし，レーザーの衝撃波で間接的に除去する方法11,12）が報告されている．今回の筆者らの方法は，ターゲット（沈着物）の表面に焦点を置いているので，操作そのものは前者と同様であるが，150μmのposterioroffsetを設定していることより，実際の焦点は術者が合わせた焦点より後方にあり，厳密な意味では今回の手法はどちらの報告とも異なると考えている．ショット数は，各症例の眼内レンズ表面沈着物の大きさと数により異なるが，原則として，1つの沈着物に対し1ショットとし，最高で計55ショット，平均47ショット±4.5であった．また，術直前および術後1および24時間後に眼圧を測定し，さらに術前および術後24時間後に視力測定と眼底写真撮影を施行した．なお，術前1時間前および術直後に，1％アプラクロニジンを点眼した．また，研究に先立ち，患者へ本研究の目的と方法を十分説明したうえで，本人の自由意志による同意のもと本研究を施行した．II結果全症例ともに，眼内レンズに亀裂を作ることなく，沈着物はほぼ完全に除去可能であり，それに伴い良好な眼底検査（眼底写真撮影）も可能となった．その代表例の術前（図1a，2a，3a）および術後（図1b，2b，3b）の前眼部写真と，眼底写真を図4a，bに示す（術中の動画は配信可）．また，眼圧は，術後1時間後に一過性に1?2mmHgの上昇（平均1.25±0.30）を認めたが，24時間後には術前値まで低下していた（表1）．視力については，logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）0.2以上の視力改善は1例，0.1以上の改善が4例と，それほど顕著な上昇を認めなかったが，悪化例は認めなかった（表1）．なお，今回の検討ではコントラスト感度の測定は行っていないため，その客観的な評価は行っていない．III考按現在の硝子体手術は，同時に眼内レンズ挿入術を併施することが一般的に承認されているため，術中操作および術後の眼底検査が，水晶体の混濁により困難となることはない．し表1対象症例の内訳症例年齢（歳）ショット数眼圧（mmHg）視力（logMAR）原疾患術前術後1時間術前術後1664710120.30.3増殖糖尿病網膜症（BIII）2504418190.40.3サルコイドーシス3555017190.20.1PVR（硝子体手術後）4485214150.50.4PVR（強膜バックリング術後）5465515161.01.0増殖糖尿病網膜症（BIV）6463914150.40.3サルコイドーシス7674417180.70.7鉄片眼内異物による眼内炎8554817190.30.1増殖糖尿病網膜症（BII）970459100.50.5PVR（硝子体手術後）10404616170.40.4PVR（強膜バックリング術後）①PVR（増殖硝子体網膜症）の括弧内は，網膜?離の復位を目的とした初回術式を示す．②PVRを除きすべて初回手術．③増殖糖尿病網膜症の括弧内は，新福田分類を示す．128あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（128）ab図1代表例のYAGレーザー施行前・後の前眼部写真（その1）a：施行前，眼内レンズ表面に多数の沈着物を認める．b：施行後，眼内レンズ表面の沈着物はほぼ除去されている．ab図3代表例のYAGレーザー施行前・後の前眼部写真（その3）a：施行前，眼内レンズ表面に多数の沈着物を認める．b：施行後，眼内レンズ表面の沈着物はほぼ除去されている．ab図2代表例のYAGレーザー施行前・後の前眼部写真（その2）a：施行前，眼内レンズ表面に多数の沈着物を認める．b：施行後，眼内レンズ表面の沈着物はほぼ除去されている．（129）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012129かし，術後に発生する前部眼内レンズ表面への沈着物や色素塊6）は，今回の術前・術後の視力の比較からも明らかなように，沈着物自体による視力への影響は幸いさほどないようだ（表1）が，眼底検査については，それが詳細な検査になればなるほどそれらが障害となり，鮮明な眼底写真の撮影も困難となる（図4a，b）．そこで，今回の研究目的は，それらをより安全にかつ確実に除去する方法の検討である．KwasniewskaとFrankhauserら13）は，眼内レンズ挿入術後の眼内レンズ表面に付着した沈着物の除去にYAGレーザーを使用している．しかし，彼らの症例は，眼内レンズ全面をカーペット状に被い顕著な視力低下をきたすような沈着物で，筆者らの症例（図1a，2a，3a）のように小さな島状・点状の散在する沈着物とは異なり，膜状物の切開に近い症例であり，今回の報告とは，その手技や効果などを単純に比較できないものと推測される．術後の眼内レンズ表面への沈着物は，術後炎症が長期にわたった場合，術中操作や血液房水柵の崩壊により放たれた赤血球・炎症細胞・フィブリン・色素・蛋白性物質などが線維増殖を伴って膜を形成するために起こる1?5）．したがって，その予防や治療として，ステロイド薬の点眼が最も有効な手段と考えられる9,10）．しかし，今回の症例のように，術直後より比較的長期間にわたりステロイド薬を含む点眼により加療されたにもかかわらず，眼内レンズ表面に沈着物が付着し，最終的に2年以上が経過しても消退しない場合，さらにいかなる薬物治療を追加しても，一般的にほとんど効果は期待できないものと推測される．このようなとき，外科的な対応，すなわち眼内レンズ表面の直接的研磨も可能かもしれないが，先にも述べたように，眼内レンズ表面の沈着物による視力障害がそれほど顕著ではないにもかかわらず（表1），観血的な手術の選択は躊躇される．そこで，筆者らは，今回，非観血的な手法としてYAGレーザーを選択した8）．しかし，本法にもいくつかの懸念される問題がある14?20）．なかでも，合併症のなかで最も頻度が高いとされる眼圧の上昇16）と，不可逆性の損傷となる眼内レンズへのダメージ（亀裂）である．しかし，今回の結論からも明らかなように，本法は，眼内レンズにスリットランプで確認できるような亀裂を生ずることなく，ほぼ完全に沈着物の除去が可能であり，さらには，1％アプラクロニジンは使用したものの，憂慮されるような顕著な眼圧の上昇も認めることはなかった．眼内レンズ表面に亀裂が生じなかった理由については，今回の研究だけでは推測の域を出ないが，今回，筆者らの使用した条件が，通常ある程度の厚さをもって眼内レンズ表面に付着する沈着物に対して，適当なoffsetとパワーであったのではないかと推測している．本法は，特別な合併症を併発することなく術後の眼内レンズ表面に付着する沈着物を完全に除去可能であった．本研究は，1種類の眼内レンズ，1種類の照射条件での検討であるので，今後，他の眼内レンズでの検討，種々のレーザー条件の検討，長期的な術後の経過観察などのいくつかの課題は残すが，有用な手段であることは明らかであり，今後，臨床の場で広く普及することが期待された．本論文の要旨の一部は，ARVO2011（2011年，フォートラーダーデール）にて発表した．文献1）EifzigDE：Depositsonthesurfaceoftheintraocularlens：apathologicstudy.SouthMedJ73：6-8,19862）AppleDJ,MamalisN,LoftfieldKetal：Complicationsofintraocularlenses─ahistoricalandhistopathologicalab図4YAGレーザー施行前・後の眼底写真a：施行前．b：施行後，aと比較し明らかに眼底が明るく撮影されている．130あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（130）review.SurvOphthalmol29：1-53,19843）UenoyamaK,KanagawaR,TamuraMetal：Experimentalintraocularlensimplantationintherabbiteyeandinthemouseperitonealspace─partI：cellularcomponentsobservedontheimplantedlenssurface.JCataractRefractSurg14：187-191,19884）WolterJR：Foreignbodygiantcellsonintraocularlensimplants.GraefesArchClinExpOphthalmol219：103-111,19885）WolterJR：Cytopathologyofintraocularlensimplantation.Ophthalmology92：135-142,19856）WolterJR：Pigmentincellularmembranesonintraocularlensimplant.OphthalmicSurg13：726-732,19827）林研：前?収縮．眼科プラクティス18巻（大鹿哲郎編），p413-414，文光堂，20078）GandhamSB,BrownRH,KatzLJetal：Neodymium：YAGmembranectomyforpapillarymembranesonposteriorchamberintraocularlenses.Ophthalmology102：1846-1852,19959）NorisWJ,ChizlsIA,SantryGJetal：Severefibrinousreactionaftercataractandintraocularlensimplantationsurgeryrequiringneodymium：YAGlasertherapy.JCataractRefractSurg16：637-639,199010）MiyakeK,MaekuboK,MiyakeYetal：Pupillaryfibrinmembrane：afrequentearlycomplicationafterposteriorchamberlensimplantationinJapan.Ophthalmology96：1228-1233,198911）VajpayeeRB,AngraSK,HonavarSGetal：Nd：YAG“sweeping”─anindirecttechniqueforclearingintraocularlensdeposits.OphthalmicSurg24：489-491,199312）KumarH,HonavarSG,VajpayeeRB：Nd：YAGlasersweepingoftheanteriorsurfaceofanintraocularlenses：anewobservation.OphthalmicSurg25：409-410,199413）FrankhauserF,KwasniewskaS：Neodymium：yttriumaluminumgarnetlaser.OphthalmicLasers（L’EsperanceFAJred）,volII,p839-846,Mo：CVMosby,StLouis,199314）SteinertRF,PuliafitoCA,KumarSRetal：Cystoidmacularedema,retinaldetachment,andglaucomaafterNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.AmJOphthalmol112：373-380,199115）HolwegerRR,MarefatB：Intraocularpressurechangeafterneodymium：YAGcapsulotomy.JCataractRefractSurg23：115-121,199716）AltamiranoD,Guex-CrosierY,BoveyE：ComplicationsofposteriorcapsulotomywithNd：YAGlaser.KlinMonatsblAugenheilkd204：286-287,199417）ChannelMM,BeckmanH：IntraocularpressurechangesafterNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.ArchOphthalomol102：1024-1026,198418）FourmanS,ApissonJ：Late-onsetelevationinintraocularpressureafterNd-YAGlaserposteriorcapsulotomy.ArchOphthalmol109：511-513,199119）Richman-BargerL,CraigWF,LarsonRSetal：RetinaldetachmentafterNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.AmJOphthalmol107：531-536,198920）SteinertRF,PuliafitoCA,KumarSRetal：Cystoidmacularedema,retinaldetachment,andglaucomaafterNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.AmJOphthalmol112：373-380,1991＊＊＊
細菌性眼内炎治療後ソフトコンタクトレンズ装用者に発症した角膜潰瘍の1 例
2012年1月31日 火曜日0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（123）123《原著》あたらしい眼科29（1）：123?125，2012cはじめに角膜潰瘍に眼内炎が併発したとする報告は散見されるが，大半は角膜潰瘍が先行し，その炎症が眼内に波及したものである．今回，術後眼内炎治療後に一旦改善しソフトコンタクトレンズ（ブレス・オーR；無水晶体眼用，TORAY社）を装用していた同一眼に角膜潰瘍が発症した症例を経験したの〔別刷請求先〕中矢絵里：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EriNakaya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,TakatsukiCity,Osaka569-8686,JAPAN細菌性眼内炎治療後ソフトコンタクトレンズ装用者に発症した角膜潰瘍の1例中矢絵里清水一弘服部昌子向井規子佐藤孝樹勝村浩三舟橋順子馬渕享子池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CornealUlcerafterRecoveryfromPostoperativeBacterialEndophthalmitisinaSoftContactLensUserEriNakaya,KazuhiroShimizu,MasakoHattori,NorikoMukai,TakakiSato,KozoKatsumura,JunkoFunahashi,TakakoMabuchiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege術後眼内炎治療後，改善していた同一眼に角膜潰瘍が発症した症例を経験した．症例は79歳，女性．2009年3月12日他院にて左眼PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）を施行．3月14日左眼飛蚊症・視力低下を自覚し，翌日眼内炎の診断で当科紹介となった．ただちに緊急硝子体手術を施行し，10日後退院となった．眼房水からはStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．退院後は他院にて経過観察され，無水晶体眼にブレス・オーRを装着し，1カ月ごとの交換を行っていた．2009年11月8日左眼眼痛を自覚し，角膜潰瘍の診断で再び当科紹介となった．角膜上皮からはcoagulase-negativestaphylococci，Corynebacteriumが検出された．本症例は，眼内炎と角膜潰瘍の起炎菌が同種であったことより，易感染性が背景にあり，それにコンタクトレンズの連続装用が誘因となり同一眼に2種類の感染が発症したものと考えられた．Wereportthecaseofa79-year-oldfemalewhopresentedwithcornealulcerafterrecoveringfrompostoperativebacterialendophthalmitis.ThepatienthadpreviouslyundergonecataractsurgeryonherlefteyeonMarch12,2009atanotherhospital.Twodaysaftersurgery,sheexperienceddecreasedvisualacuity.ShewasdiagnosedwithpostoperativebacterialendophthalmitisandreferredtoourhospitalonMarch14,2009.Uponpresentation,weimmediatelyperformedavitrectomy；thepatientwasdischargedfromourhospital10daysaftersurgery.Staphylococcuscapitis,Corynebacterium,andStreptococcuswereisolatedfromthepatient’saqueoushumor.Postoperatively,thepatientusedanextendedwearsoftcontactlens（Breath-OR；TorayIndustries,Inc.,Tokyo,Japan）,replacingthelenswithanewoneeverymonth.ShesubsequentlypresentedattheotherhospitalwithpaininherlefteyeonNovember8,2009.Shewasdiagnosedwithcornealulcerandwasonceagainreferredtoourhospital.coagulase-negativestaphylococciandCorynebacteriumwereisolatedfromcornealscrapings.Duetothefactthatthecausativebacteriainthiscasewerethesameintwolesions,wetheorizethattheextendedwearsoftcontactlenswasineffectiveandbecameaconduitfortwokindsofinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：123?125,2012〕Keywords：術後眼内炎，角膜潰瘍，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，コリネバクテリウム，コンタクトレンズ．postoperativeendophthalmitis,cornealulcer,coagulase-negativestaphylococci,Corynebacterium,contactlens.124あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（124）で，眼内炎と角膜潰瘍の因果関係につき考察を加えて報告する．また，当院における人工的無水晶体眼に対するコンタクトレンズによる矯正手段の現状と感染症の発生頻度について調べたので併せて報告する．I症例患者：79歳，女性．既往歴：高血圧，高脂血症，陳旧性心筋梗塞．主訴：左眼視力低下．現病歴：2009年3月12日，他院にて左眼白内障手術〔PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）〕を施行．術中合併症はなく，翌日退院となった．3月14日，左眼飛蚊症が出現し視力低下を自覚した．翌日，同病院を受診し眼内炎の診断で同日当科紹介受診となった．初診時の左眼の視力は20cm/手動弁．眼圧は右眼14mmHg，左眼12mmHg．強い結膜充血，毛様充血，角膜上皮浮腫，Descemet膜皺襞，前房蓄膿，前房内を覆うようなフィブリンを認めた．中間透光体，眼底は透見不能であった．Bモードエコーでは硝子体内に混濁を認めた．同日，緊急硝子体手術を施行し，硝子体を切除し硝子体内の白色塊を切除した後，バンコマイシン・セフタジジムの硝子体注射を行った．術中に採取した眼房水よりStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．術翌日よりレボフロキサシン，セフメノキシム，トロピカミド，フェニレフリン，0.1％フルオロメトロンの点眼，イミペネムの点滴を開始した．徐々に炎症所見は改善し，眼底も透見可能となり，3月25日退院となった．その後は他院にて外来followされており，人工的無水晶体眼に対してブレス・オーRを装着し，1カ月ごとの交換を行っていた．最終交換は10月14日であり，左眼矯正視力は1.0であった．順調に経過していたが11月8日，左眼眼痛を自覚し，翌日他院を受診し，左眼角膜潰瘍を認めたため，同日当科紹介受診となった．結膜充血，毛様充血，強い角膜浮腫と一部角膜浸潤，前房蓄膿を認め（図1），前房細胞は角膜の混濁のため確認できなかった．角膜上皮を掻爬し，ガチフロキサシン，セフメノキシムの頻回点眼，塩酸セフォゾプランの点滴を開始した．角膜擦過培養からはcoagulasenegativestaphylococci（CNS），Corynebacteriumが検出された．その後徐々に改善し，入院8日目には潰瘍は消失し，淡い浮腫とDescemet膜皺襞を残すのみとなり退院となった（図2）．一方，ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者の角膜感染症のリスクがどの程度であるかを検討するため，当院通院中の人工的無水晶体眼のコンタクトレンズ装用者14例16眼の経過を調べてみたところ，ハードコンタクトレンズ（HCL）5例7眼，ブレス・オーR7例7眼，メニコンSCL1例1眼，ワンデーアキュビューR1例1眼であり，そのうち経過中にトラブルを起こした症例は，結膜炎や点状表層角膜症（SPK）を起こした症例が1例1眼のみであり，重篤な感染を起こした症例は認めなかった．II考按白内障手術後に術後眼内炎を発症する確率は0.04?0.2％と報告されており1?3），術後早期（1?5日目）に発症する急性眼内炎はブドウ球菌，とりわけメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA），腸球菌を中心としたグラム陽性菌が起炎菌となりやすく重症化しやすいといわれている．また，グラム陽性菌の感染経路としては睫毛や涙器が考えられている．今回眼房水よりStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．術後早期眼内炎からのStaphylococcuscapitisを含んだCNSの検出率は秦野らの報告では17％であり4），術後早期眼内炎の最多起炎菌である．図1角膜潰瘍発症時の前眼部写真結膜充血，毛様充血，強い角膜浮腫と一部角膜浸潤，前房蓄膿を認めた．図2角膜潰瘍が軽快した退院時の前眼部写真潰瘍は消失し，淡い浮腫とDescemet膜皺襞を残すのみとなった．（125）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012125Streptococcusもまた術後早期眼内炎の代表的な起炎菌である．Corynebacteriumは結膜?常在細菌であり，一般的には起炎菌と考えられにくいが，眼内炎の起炎菌となった報告もある5）．DNA解析を行っていないため同一かどうかは不明だが，今回角膜潰瘍・眼内炎両方からCNSとCorynebacteriumという同種の菌が検出された．角膜潰瘍の起炎菌としては肺炎球菌やブドウ球菌などのグラム陽性球菌と緑膿菌，モラクセラやセラチアなどのグラム陰性桿菌がよく知られているが，Corynebacteriumによる角膜潰瘍も少ないながら報告されている6）．角膜炎と眼内炎が同時に発症した報告は散見される7?12）が，大半は角膜潰瘍が先行し，その炎症が眼内に波及したものである．本呈示例は，術後眼内炎を発症し，炎症が鎮静化して後に角膜潰瘍を生じた．眼内炎と角膜潰瘍がたまたま合併したとも考えられるが，起炎菌が同一であったことからなんらかの因果関係がある可能性が考えられる．須田らの報告によると内眼手術予定患者を対象にガチフロキサシンを点眼し，結膜?細菌培養を行ったところ，点眼前にはCNS，Corynebacteriumが多く検出され，Corynebacteriumは点眼後も多く検出される傾向があった13）．本症例にもCNS，Corynebacteriumが常在しており，手術やSCLによる免疫低下などが誘因となって感染に至ったと考えられる．今回当院通院中の人工的無水晶体眼のコンタクトレンズ装用者13例15眼でも調査してみた．症例は10?90歳で，コンタクトレンズの使用期間は3?31年である．そのうち，トラブルを起こした症例は結膜炎やSPKを起こした症例が4例4眼のみであり，重篤な感染を起こした症例は認めなかった．4例の装用期間は5年間が1例，6年間が2例，31年間が1例であった．過去の報告でも，連続装用のSCL使用者に軽度の角膜障害などは認めても重篤な合併症は認めなかったとするものがあるものの14?16），やはり連続装用のSCL使用中に重篤な感染を認めたとする報告も多い17?19）．今回は本症例に易感染性もあったのではないかと推察される．連続装用による低酸素状態や上皮障害，角膜知覚の低下，涙液の減少などが基盤にあり，感染に対し抵抗力が低下し，また高齢も感染症重症化の一因であったと考えられる．術後細菌性眼内炎の既往のある患者に，SCLを装用する場合には，結膜?常在細菌の存在と易感染性の可能性も考慮に入れ，コンタクトレンズのケアをいっそう注意して行っていく必要があると考えられた．本稿の要旨は第47回日本眼感染症学会にて発表した．文献1）AabergTMJr,FlynnHWJr,SchiffmanJetal：Nosocomialacute-onsetpostoperativeendophahtalmitissurvey.A10-yearreviewofincidenceandoutcomes.Ophthalmology105：1004-1010,19982）佐藤正樹，大鹿哲郎，木下茂：2004年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS19：338-360,20053）WestES,BehrensA,McDonnellPJetal：TheincidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryamongtheU.S.Medicarepopulationincreasedbetween1994and2001.Ophthalmology112：1388-1394,20054）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌．日眼会誌95：369-376,19915）FoxGM,JoondephBC,FlynnHWetal：Delayed-onsetpseudophakicendophthalmitis.AmJOphthalmol111：163-173,19916）佐藤克俊，松田彰，岸本里栄子ほか：オフロキサシン耐性Corynebacteriumによる周辺部角膜潰瘍の1例．臨眼58：841-843,20047）稲毛道憲，鈴木久晴，國重智之ほか：白内障手術後のPaecilomyceslilacinus角膜炎・眼内炎の1例．あたらしい眼科26：1108-1112,20098）峰村健司，永原幸，蕪城俊克ほか：ミュンヒハウゼン症候群が疑われた内因性真菌性眼内炎を繰り返した1例．日眼会誌110：188-192,20069）一色佳彦，木村亘，木村徹ほか：放射状角膜切開術後7年で細菌性角膜潰瘍・創離開・眼内炎を発症した1例．あたらしい眼科20：1289-1292,200310）ValentonM：Woundinfectionaftercataractsurgery.JpnJOphthalmol40：447-455,199611）宮嶋聖也，松本光希，宮川真一ほか：熊本大学における過去20年間の細菌性眼内炎の検討．眼臨89：603-606,199512）橋添元胤，森秀夫，山下千恵ほか：眼内感染症に対する硝子体手術の自験例．眼紀45：319-322,199413）須田智栄子，戸田和重，松田英樹ほか：周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜?細菌叢へ及ぼす影響．あたらしい眼科27：982-986,201014）高柳芳記，岡本寧一，井上紀久子ほか：無水晶体眼に対するブレスオー連続装用者の5年間の経過について．日コレ誌30：44-49,198815）伊東正秀，大原孝和：松坂中央病院における長期連続装用SCLの使用成績について．眼臨81：735-738,198716）北川和子，武田秀利，渡辺のり子：コンタクトレンズ装用者にみられた細菌性角膜炎の検討．あたらしい眼科6：139-143,198917）横山利幸，小澤佳良子，佐久間敦之ほか：ソフトコンタクトレンズ装用中にPaecilomyceslilacinusによる重篤な角膜真菌症を生じた1症例．日コレ誌32：231-237,199018）岩崎博之，青木佳子，黄亭然ほか：ソフトコンタクトレンズ連続装用中に生じた難治性角膜潰瘍の1症例．日コレ誌35：107-110,199319）森康子，本倉眞代，坂本信一ほか：ソフトコンタクトレンズ連続装用者に発生した角膜潰瘍の1例．大警病医誌16：199-202,1992＊＊＊
岐阜大学およびその関連病院におけるアカントアメーバ角膜炎の12 症例
2012年1月31日 火曜日0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（117）117《原著》あたらしい眼科29（1）：117?122，2012c岐阜大学およびその関連病院におけるアカントアメーバ角膜炎の12症例大家進也＊1小森伸也＊1高橋伸通＊1堅田利彦＊1望月清文＊1堀暢英＊2石橋康久＊3大楠清文＊4呉志良＊5高橋優三＊5末松寛之＊6浅野裕子＊7＊1岐阜大学大学院医学系研究科眼科学＊2大垣市民病院眼科＊3東鷲宮病院眼科＊4岐阜大学大学院医学系研究科病原体制御分野＊5岐阜大学医学部寄生虫学教室＊6JA岐阜中濃厚生病院検査室＊7大垣市民病院検査室EpidemiologicalFeatures,MicrobiologicalDiagnosisandTreatmentOutcomeofAcanthamoebaKeratitis：ARetrospectiveStudyof12CasesShinyaOie1）,ShinyaKomori1）,NobumichiTakahashi1）,ToshihikoKatada1）,KiyofumiMochizuki1）,NobuhideHori2）,YasuhisaIshibashi3）,KiyofumiOhkusu4）,WuZhiling5）,YuzoTakahashi5）,NoriyukiSuematsu6）andYukoAsano7）1）DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,OgakiMunicipalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,Higashi-WashinomiyaHospital,4）DepartmentofMicrobiology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,5）DepartmentofParasitology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,6）DepartmentofClinicalLaboratory,JAGifuKoserenChunoGeneralHospital,7）DepartmentofClinicalLaboratory,OgakiMunicipalHospital目的：岐阜大学およびその関連病院眼科にてアカントアメーバ角膜炎と診断し治療を行った12例の概要報告．方法：2002年6月から2009年12月の間にアカントアメーバ角膜炎と診断された12例14眼（男性4例，女性8例）を対象に，初診時の病期，治療法や治療経過などについて検討した．結果：平均年齢は30.5歳で両眼発症が2例あった．全例がコンタクトレンズ装用者で5例が前医でヘルペス性角膜炎と診断されていた．初診時の病期は初期10眼，移行期3眼，完成期1眼であった．全症例で角膜擦過物の検鏡および培養を行い，検鏡にてシストを認めたものが11眼，培養陽性が10眼であった．Polymerasechainreaction（PCR）法を行った5眼はすべて陽性で，うち検鏡および培養ともに陰性であった3眼ではPCR法にて診断に至った．種の検索を行った5例はすべてAcanthamoebapolyphagaであった．治療として3者併用療法（病巣掻爬，抗真菌薬と消毒薬の頻回点眼，抗真菌薬の全身投与）を行い全例で瘢痕治癒を得た．最終矯正視力は1.0以上が9眼で，初診時に完成期であった1例では指数弁に留まり，早期治療の必要性が示された．結論：アカントアメーバ角膜炎の診断において培養陰性例ではPCR法が補助診断として有用であった．また，病初期からの3者併用療法は有効であるが，重症例をなくすためにもアカントアメーバ角膜炎のさらなる啓蒙が重要である．Purpose：Toreporttheclinicalfeaturesandtreatmentof12patientswithAcanthamoebakeratitisdiagnosedattheDepartmentofOphthalmologyofGifuUniversityGraduateSchoolofMedicineandUniversityofGifuaffiliatedhospitals.Methods：Thisretrospectivestudyinvolved14eyesof12patients（4males,8females）whohadbeendiagnosedwithAcanthamoebakeratitisbetweenJune2002andDecember2009.Results：Meanpatientagewas30.5years；2patientswereaffectedinbotheyes；5hadbeendiagnosedwithherpetickeratitisbeforevisitingus.Allpatientswerecontactlensusers.Ofthe14eyes,10werediagnosedasinitialstage,3astransitstageand1asestablishingstage.Allpatientsunderwentcornealbiopsy,cytologicalexaminationandculturing；11eyeswerecytologypositive；10wereculture-positive.Polymerasechainreaction（PCR）wasperformedon6eyesof5patients；alleyeswerepositiveforAcanthamoeba.ThreeofthepatientswerePCRpositive,butnegativeinbothcultureandcytology.PCRresultsshowedthatthe5patientswithpositivecultureswereinfectedwithAcanthamoebapolyphaga.Thecorneallesionsofallpatientswhounderwentcornealscrapingandsystemicadministrationofanantifungalagent,antifungaleyedropsandadditionalapplicationofdisinfectanteyedropshealedwith〔別刷請求先〕大家進也：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学大学院医学系研究科眼科学Reprintrequests：ShinyaOie,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Yanagido,Gifu-shi501-1194,JAPAN118あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（118）はじめにアカントアメーバ角膜炎は1974年に英国で初めて報告された難治性疾患である1）．誘因はコンタクトレンズ（CL）ではなく外傷が示唆された症例であった．1980年代に入りCLとの関連が指摘され2），1988年に石橋らにより非含水性ソフトCL（SCL）（ソフィーナR）装用者に生じた1例がわが国で最初に報告された3）．当初比較的まれな疾患とされていたが，米国では2004年以降急激な増加が指摘され4）2006年の時点で推定患者数は少なくとも5,000例と報告され5），わが国でも同様に今世紀から増加傾向にある6）．その要因としてCL装用者の増加，多目的用剤（multi-purposesolution：MPS）使用の増加およびそれらに付随した不適切なCL管理があげられている6,7）．本症では特異的な臨床像を呈し，その確定診断には角膜病変部から採取した標本の検鏡あるいは培養が以前から行われ，最近ではpolymerasechainraction（PCR）法やレーザー共焦点顕微鏡による生体観察なども用いられている8）．治療法として消毒薬および抗真菌薬による薬物療法ならびに病巣掻爬が有効とされ9），その視力予後は初期では比較的良好であるが，完成期では不良例が多い6）．今回，岐阜大学（以下，当院）およびその関連病院にてアカントアメーバ角膜炎と診断された12症例につき，その疫学的特徴，臨床像，発症の契機，治療法および視力予後などについてレトロスペクティブに検討したので報告する．I対象および方法対象は2001年1月から2009年12月までの8年間に当院，大垣市民病院および中濃厚生病院眼科にて経験したアカントアメーバ角膜炎症例である．初診時の病期分類および臨床所見，前医における診断ならびに投薬内容，CL装用の有無，保存液の種類，検鏡・培養・PCR法による検出率，当院眼科における治療法ならびに視力予後などについて検討した．本研究でアカントアメーバ角膜炎と確定診断したのは，特徴ある臨床経過と臨床所見からアカントアメーバ角膜炎を疑い，病巣部の擦過標本から直接検鏡，分離培養あるいはPCR法にてアカントアメーバの存在を確認できた症例である．なお，直接検鏡にはパーカーインクKOH法，グラム染色，パパニコロウ染色あるいはファンギフローラYR染色などを用いて観察した．培養には大腸菌の死菌あるいは納豆菌を塗布した無栄養寒天培地を用いた．なお，病巣擦過物からのPCR法には標的領域18SrRNA遺伝子で増幅産物のサイズ（basepair）180および500前後とする既報10,11）に基づいて設計し2つのプライマーを用いた．今回は培養にて得られた検体のみアカントアメーバの種の同定を行った．同定には3種のAcanthamoeba（以下A.と略す）（A.polyphage，A.astronyxisおよびA.culbertsoni）を参考に標的領域を18SrRNA遺伝子としたプライマー（Primersequence；Forward：GGCCCAGATCGTTTACCGTGAA,Reverse：TCTCACAAGCTGCTAGGGGAGTCA）を新たに設計しPCRを行い，電気泳動にて行った．病期の診断には細隙灯顕微鏡所見から石橋の分類に基づいて病期分類を行った12）．なお，患者から採取した検体の検索に関しては，患者に詳細な説明および十分な理解のもとに，同意を得た．II結果アカントアメーバ角膜炎と診断され加療を行った症例数は12例14眼であった．患側では右眼6例，左眼4例および両眼2例であった．性別では男性3例，女性9例で，平均年齢は30.5±12.9歳（16?54歳）で，平均経過観察期間は469.25±323.6日（37?973日）であった．なお，年齢分布では10歳代3例，20歳代4例，30歳代1例，40歳代3例および50歳代1例であった．1.原因CLならびにCL消毒剤の種類12例全例がCL装用者であった．CLの種類では，ディスポーザブルソフトコンタクトレンズ（DSCL）2例（17％），頻回交換型ソフトコンタクトレンズ（FRSCL）5例（42％），定期交換型ソフトコンタクトレンズ（PRSCL）2例（17％）および従来型SCL3例（25％）であった．なお，ハードコンタクトレンズ（HCL）および非含水SCL症例は1例もなかった．SCL装用者の中で使用していたケア用品の記載があったものは7例であった．うち6例ではMPSを，残り1例では過酸化水素を使用していた．DSCL装用にて発症した2例でsomescarring.Best-correctedvisualacuityin9eyeswas1.0orbetter.Astothe1eyetreatedattheestablishingstage,finalvisualacuitywasfingercounting.Conclusion：TheidentificationofAcanthamoebaDNAwithPCRwasusefulintheculture-negativecasesasaconfocaldiagnosisofAcanthamoebakeratitis.CombinationtreatmentatanearlystageiseffectiveagainstAcanthamoebakeratitis.ThereisneedformoreeducationofcontactlenswearersregardingtheriskofdevelopingAcanthamoebakeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：117?122,2012〕Keywords：アカントアメーバ，角膜炎，コンタクトレンズ，遺伝子解析，地域分布．Acanthamoeba,keratitis,contactlens,geneanalysis,arealdistribution.（119）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012119は，井戸水で洗浄，その後保存（保存液不明）していた．2.発症月別症例数紹介状あるいは診療録から推定された発症月および月別症例数（図1）は，1月1例，4月2例，5月1例，7月4例，9月2例，11月1例および12月1例であった．3.発生地域12例中11例が岐阜県内で，残り1例は静岡県下田市からの紹介患者であった．図2に岐阜県内発症患者を市町村別（現住所による，就業あるいは就労先住所は不明）で示す．東濃地区の症例はなく，西濃地区5例および中濃地区6例であった．具体的には関市2例，富加町2例，郡上市1例，岐阜市1例，安八町2例，北方町1例，垂井町1例および大垣市1例であった．分離培養された8例のうち5例6眼で種の検索を行い，全例A.polyphagaが同定された．地域として関市2例，大垣市1例，郡上市1例および安八町1例であった（図2白抜き数字）．4.初期症状および前医における診断ならびに治療初期自覚症状では，疼痛12例（100％），流涙（33％），充血（83％），眼脂（8％）および視力障害（83％）であった．7例で眼窩部MRI（磁気共鳴画像）を施行したところ，全例でT2強調画像にて患側涙腺のhighintensityを認めた．ヘルペス性角膜炎あるいは細菌性角膜炎として診断あるいは治療されていた症例はそれぞれ5例であった．前医でアカントアメーバ角膜炎を疑われ紹介された症例は1例のみであった．確定診断されるまでの投薬歴（重複あり）として，抗菌薬では眼軟膏3例および点眼薬10例で，うち3例では複数の点眼薬を使用していた．アシクロビル眼軟膏は5例で使用され，副腎皮質ステロイド薬では点眼薬4例，結膜下注射2例および全身投与1例であった．5.検査法およびその検出率病巣擦過標本の検鏡ならびに分離培養は14眼全例で，PCR法は5眼で施行した．検出率は，検鏡では78％（11眼/14眼），分離培養では71％（10眼/14眼）およびPCR法では100％（5眼/5眼）であった．なお，PCR法が陽性であった5眼中3眼では検鏡および分離培養ともに陰性であった．6.治療法治療として病巣掻爬，抗真菌薬と消毒薬の頻回点眼および抗真菌薬の全身投与の3者併用療法を行った（表1）．点眼薬として具体的には，消毒薬では0.02％クロルヘキシジンおよび0.025％塩化ベンザルコニウムをそれぞれ12例および3例に（重複あり），抗真菌薬では0.2％フルコナゾール，0.1％ミコナゾール，0.2％ミカファンギン，1.0％ボリコナゾールおよび5％ピマリシンをそれぞれ9例，3例，3例，7例および5例に用いた（重複あり）．抗菌薬として2例で0.5％硫酸フラジオマイシン点眼液を用いた．なお，二次感染予防のために全例でフルオロキノロン系点眼薬を併用した．5例で抗真菌薬である1％ピマリシン眼軟膏を用いた．抗真菌薬の全身投与薬剤ではイトラコナゾール，フルコナゾール，ミカファンギンおよびボリコナゾールをそれぞれ12例，8例，1例および2例に用いた（重複あり）．なお，全例角膜病巣掻爬を併用した．7.受診時の病期および視力予後12例14眼の石橋分類による病期別症例数は，初期，移行期および完成期においてそれぞれ10眼，3眼および1眼であった．病期別初診時視力と最終視力を図3に示す．病期が初期であった10眼すべてで最終矯正視力は0.9以上であった．初診時すでに完成期であった1眼では指数弁であった．1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1214211図1月別症例数??????????????????????????????11図2岐阜県内での発生地域黒抜き数字：種の検索を行わなかった症例．白抜き数字：種の検索の結果A.polyphagaであった症例．120あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（120）III考按本研究ではアカントアメーバ角膜炎の発症平均年齢は30歳であったが，10歳代あるいは50歳代の症例にも認められ，既報6）同様にアカントアメーバ角膜炎症例の低年齢化ならびに長期CL使用者での発症が危惧される．患側では右眼6例，左眼4例および両眼2例と左右差はほとんどなく，両眼発症に関しては石橋6）や米国の報告13）と同様な傾向であった．性別では，米国では性差はない13）とされるが，本研究では男性4例，女性8例とやや女性に多い傾向を認めた．この結果はわが国におけるCL装用者の男女比を反映したものと推定される6）．アカントアメーバ角膜炎では症例の85?90％がCL装用者に発症する6）とされ，本研究においても12例全例がCL装用者であった．その内訳ではFRSCL使用例が5例（42％）と最も多く，HCL装用者は1例も認めなかった．これは，HCLがSCLより感染リスクが低いわけではなく，最近のCL販売数を反映したものと考えられる6,14）．CL消毒剤としてMPSが最近の主流であるが，MPS単独ではアカントアメーバに対する消毒効果は不十分であるという16）．MPSを使用する際には残存するアカントアメーバを完全に除去するために，こすり洗いとすすぎ，レンズケースの洗浄および交換の徹底による清潔管理が重要である．月別の症例数では，4月から9月の6カ月間に10例（83％）と比較的気温が高い時期に多い傾向を認めた．米国ではアカントアメーバ発生数は夏から初秋に多いと報告されてい表1アカントアメーバ角膜炎症例のCL種類と治療の概要症例年齢（歳）性別患側CL種類治療矯正視力角膜擦過局所投与全身投与消毒薬抗真菌薬ピマリシン0.5％FRMアトロピン抗真菌薬初診時最終139女性左眼DSCL＋0.02％クロルへキシジン1.0％VRCZ点眼?＋ITCZ,F-FLCZ0.150.2216女性右眼PRSCL＋0.025％ベンザルコニウム1.0％VRCZ点眼?＋ITCZ0.31.5324女性左眼FRSCL＋0.025％ベンザルコニウム0.2％FLCZ─?＋ITCZ,F-FLCZ0.081.0441女性右眼FRSCL＋0.025％ベンザルコニウム0.2％FLCZ1.0％VRCZ0.2％MCFG点眼?＋ITCZ,F-FLCZ,MCFG手動弁指数弁522女性右眼PRSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ1.0％VRCZ0.2％MCFG眼軟膏?＋ITCZ,F-FLCZ,VRCZ1.01.0642女性右眼DSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.1％MCZ─＋＋ITCZ,FLCZ1.01.2717男性両眼従来型SCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.1％MCZ0.2％MCFG眼軟膏＋＋ITCZ,FLCZ両眼0.4左眼1.0右眼1.2844女性左眼従来型SCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ1.0％VRCZ眼軟膏?＋ITCZ,FLCZ1.20.9916女性左眼FRSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ1.0％VRCZ眼軟膏?＋ITCZ,F-FLCZ0.61.51054男性右眼FRSCL＋0.02％クロルへキシジン1.0％VRCZ眼軟膏?＋ITCZ,VRCZ0.011.21127男性右眼従来型SCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.1％MCZ点眼??ITCZ0.011.01224男性両眼FRSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.2％MCFG点眼?＋ITCZ両眼0.3両眼0.6SCL：ソフトコンタクトレンズ，DSCL：ディスポーザブルソフトコンタクトレンズ，FRSCL：頻回交換型ソフトコンタクトレンズ，PRSCL：定期交換型ソフトコンタクトレンズ，VRCZ：ボリコナゾール，FLCZ：フルコナゾール，MCFG：ミカファンギン，MCZ：ミコナゾール，ITCZ：イトラコナゾール，F-FLCZ：ホスフルコナゾール，FRM：フラジオマイシン．：初期：移行期：完成期1.01.00.10.10.010.01CFCFHM初診時視力最終視力＊図3病期別初診時視力と最終視力＊：2眼重複．（121）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012121る8）が，インドにおける外傷を契機に発症したアカントアメーバ角膜炎の検討では季節性はなかったという17）．アカントアメーバの培養可能温度の上限が26?29℃で，逆に15℃前後では運動が阻害されかつ8℃以下では増殖困難になる18）ことから，わが国では季節として初夏および初秋に注意すべきと思われる．アカントアメーバ角膜炎の確定診断には，病巣部擦過標本の直接検鏡，分離培養，PCR法，病理診断あるいは電子顕微鏡検査によるアカントアメーバの同定である．直接検鏡は簡便でかつ短時間に検出可能な検査であるが判定には経験を要し，その検出率は30?60％という8）．分離培養での検出率は50?60％とされ8），種の同定や薬剤感受性試験への利用が可能である．PCR法は特異度100％，感度80％以上とされる8,19）．本研究では直接検鏡，分離培養あるいはPCR法を用いた．その検出率は直接検鏡，分離培養およびPCR法において，それぞれ75％，67％および100％であった．よって，アカントアメーバ角膜炎の検出にはPCR法が有効と考えられたが，最も大切なことは十分な検体の採取と迅速な検体処理にあると思われる．角膜炎を惹起するアカントアメーバとしてA.castellanii，A.polyphaga，A.lenticulata，A.hatchetti，A.astronyxis，A.culbertsoniおよびA.rhysodesなどが知られている17）．なかでもA.castellaniiおよびA.polyphagaが最も多いという8）．本研究でも異なる地域から同種のA.polyphagaが分離され，アカントアメーバ角膜炎の原因アメーバとしてその存在が再認識された．一方で，2種のアカントアメーバによる角膜炎3）あるいは異種アカントアメーバによる時期を異にした角膜炎の報告20）もあるので，種の同定は重要といえる．ところで，18SrRNAを用いた遺伝子型分類では，遺伝子型としてT1?T15の15種類に分類され，なかでもT4がアカントアメーバ角膜炎から最も分離され角膜に対し病原性を有する可能性が示唆されている21）．本研究では病巣擦過物からのPCR法にT4を含むプライマーを用いたが，得られたPCR産物の塩基配列は決定していない．しかし，アカントアメーバの種や遺伝子型の分類はアカントアメーバ角膜炎の疫学，予防，診断ならびに治療方針などの確立に重要であり，今後当施設においても検討する予定である．アカントアメーバ角膜炎の治療には①角膜病巣掻爬，②抗アメーバ作用のある薬剤の点眼，③抗真菌薬の全身投与の3者併用療法が有効15,22）とされ，今回12例全例で3者併用療法を行った．現在わが国における点眼薬の中心は消毒薬であるクロルヘキシジンで今回の12症例全例に対しても用いた．他の消毒薬では海外で使用されているpolyhexametylenebiquanide（PHMB）があり，近年わが国でもその有効例が散見される7）．アゾール系抗真菌薬では初期にはフルコナゾールあるいはミコナゾールを中心に用いていたが，現在では1％ボリコナゾール23）あるいは0.1％ミカファンギンが主体となっている．抗真菌薬の全身投与ではイトラコナゾールを全例で用い，前房内炎症所見が高度な例あるいは移行期以降など病態に応じてフルコナゾールあるいはボリコナゾールなどを併用した．ところで，アカントアメーバの栄養体とシストに対しinvitroで殺菌作用を示す薬剤はPHMB，クロルヘキシジンおよびプロパミジンで，フルコナゾール，ミコナゾールおよびアムホテリシンBなどの抗真菌薬では効果がないという24）．アカントアメーバに対する薬剤感受性に関してその試験法，検査基準ならびに種間での感受性などいまだ確立されておらず，今後早急に検討すべき課題といえる．最後に，アカントアメーバ角膜炎は近年増加傾向にある疾患である．今後，利便性や簡便性からFRSCLあるいはDSCLのシェア拡大が予想され，オルソケラトロジーの普及あるいはカラーCLのネット販売などにも鑑み，アカントアメーバ角膜炎症例の増加が危惧される．一方で，アカントアメーバ培養陰性例ではPCR法が補助診断として有用であったので，今後眼感染症専門検査機関での導入が望まれる．重症例をなくすためにも一般眼科医に対するアカントアメーバ角膜炎のさらなる啓蒙およびCLユーザーに対する十分な教育が重要といえる．本論文の要旨は第47回日本眼感染症学会（2010）にて発表した．文献1）NagintonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfectionoftheeye.Lancet2（7896）：1537-1540,19742）JonesDB：Acanthamoeba─theultimateopportunist?.AmJOphthalmol102：527-530,19863）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの1例─臨床像，病原体検査法および治療についての検討─．日眼会誌92：963-972,19884）ThebpatiphatN,HammersmithKM,RochaFNetal：Acanthamoebakeratitis：aparasiteontherise.Cornea26：701-706,20075）VisvesvaraGS,MouraH,SchusterFL：Pathogenicandopportunisticfree-livingamoebae：Acanthamoebaspp.,Balamuthiamandrillaris,Naegleriafowleri,andSappiniadiploidea.FEMSImmunolMedMicrobiol50：1-26,20076）石橋康久：最近増加するアカントアメーバ角膜炎─報告例の推移と自験例の分析─．眼臨紀3：22-29,20107）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近11年間に経験したアカントアメーバ角膜炎28例の臨床的検討．あたらしい眼科27：680-686,20108）DartJK,SawVP,KilvingtonS：Acanthamoebakeratitis；diagnosisandtreatmentupdate2009.AmJOphthalmol148：487-499,20099）石橋康久：眼感染症Now!眼感染症医療の標準化ガイドラインのポイントはこれだアカントアメーバ角膜炎の治療のポイントは?あたらしい眼科26（臨増）：38-43,2010122あたらしい眼科Vol.29，No.1，201210）QvarnstromY,VisvesvaraGS,SriramRetal：Multiplexreal-timePCRassayforsimultaneousdetectionofAcanthamoebaspp.,Balamuthiamandrillaris,andNaegleriafowleri.JClinMicrobiol44：3589-3595,200611）SchroederJM,BootonGC,HayJetal：Useofsubgenic18SribosomalDNAPCRandsequencingforgenusandgenotypeidentificationofAcanthamoebaefromhumanswithkeratitisandfromsewagesludge.JClinMicrobiol39：1903-1911,200112）石橋康久，本村幸子：眼感染症アカントアメーバ角膜炎の診断と治療．眼科33：1355-1361,199113）Stehr-GreenJK,BaileyTM,VisvesvaraGS：TheepidemiologyofAcanthamoebakeratitisintheUnitedStates.AmJOphthalmol107：331-336,198914）能美典正，近間泰一郎，守田裕希子ほか：アカントアメーバ角膜炎の臨床像の推移．臨眼63：1385-1390,200915）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎の治療─トリアゾール系抗真菌剤の内服，ミコナゾール点眼，病巣掻爬の3者併用療法．あたらしい眼科8：1405-1406,199116）森理：マルチパーパスソリューション（MPS）の消毒効果．あたらしい眼科26：1173-1177,200917）ManikandanP,BhaskarM,RevathyRetal：Acanthamoebakeratitis─asixyearepidemiologicalreviewfromatertiarycareeyehospitalinsouthIndia.IndianJMedMicrobiol22：226-230,200418）鶴原喬，富山康，石橋康久ほか：Acanthamoebaの土壌内分布．臨眼47：1665-1669,199319）MathersWD,NelsonSE,LaneJLetal：ConfirmationofconfocalmicroscopydiagnosisofAcanthamoebakeratitisusingpolymerasechainreactionanalysis.ArchOphthalmol118：178-183,200020）TuEY,JoslinCE,ShoffMEetal：SequentialcornealinfectionwithtwogenotypicallydistinctAcanthamoebaeassociatedwithrenewedcontactlenswear.Eye24：1119-1121,201021）BootonGC,VisvesvaraGS,ByersTJetal：IdentificationanddistributionofAcanthamoebaspeciesgenotypesassociatedwithnonkeratitisinfections.JClinMicrobiol43：1689-1693,200522）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン．日眼会誌111：770-809,200723）BangS,EdellE,EghrariAOetal：Treatmentwithvoriconazolein3eyeswithresistantAcanthamoebakeratitis.AmJOphthalmol149：66-69,201024）加治優一：アカントアメーバ角膜炎に対するPHMB単独療法．大橋裕一編：眼科プラクティス28，眼感染症の謎を解く，文光堂，p446-447,2009（122）＊＊＊