性感染症における眼感染症多項目PCR検査（ぶどう膜炎前房水スクリーニング検査）Muliti-plexPCRTestandScreeningofAqueousHumor中野聡子＊はじめに感染症診断の基本的な流れには，①病歴や臨床所見から臨床診断をつける．②ターゲットとした病原体を検出可能な検査を組み合わせ，感染部位から得た検体を分配する．③検査結果や治療への反応を総合して，最終的に医師が起炎病原体を診断する．④病原体量がわかる検査で病勢や治療効果を判定する．という段階がある．性感染症では，病歴について患者から正確な情報が得られない場合が多い．梅毒性ぶどう膜炎やヒトT細胞白血病ウイルス1型（humanT-cellleukemiavirustype1：HTLV-1）関連ぶどう膜炎など，特徴的な臨床所見を示さず，腫瘍性を含めた他疾患の除外が必須となる疾患がある．また，眼症状で初診した場合は眼外病変が見逃されやすい一方で，経過中に重篤な全身病変を生じる疾患もある．早期に明確な診断を示さなければ，治療に協力的でない患者が存在する．以上の特徴から，他の眼感染症よりも客観的な病因検査の重要性が高い．I性感染症と眼科検体検査性感染症の病原体のうち，淋菌は塗抹鏡検が有用であるが，温度変化や乾燥に弱く輸送に注意が必要である．ほかにも塗抹鏡検，培養が困難な病原体が多く，他科では血清学的検査や，腟分泌物，子宮頸管擦過物，咽頭拭い液を用いた遺伝子検査が一般化している．日本性感染症学会が編集した「性感染症診断・治療ガイドライン2020」1）が参考になる．ただし，全身検査結果が必ずしも眼病変を反映しているとは限らないため，眼局所の診断には眼科検体を用いることが望ましい．しかし，既存の遺伝子検査は眼科微量検体に対応せず，陰性結果が検体量不足によるものか，真陰性か，明確ではなかった．眼科微量検体に適する病因検査の一つに，マルチプレックスポリメラーゼ連鎖反応（polymerasechainreac-tion：PCR）法（複数の蛍光色素で測定するリアルタイムPCR）を用いた多項目PCR検査「DirectStripPCR法」2）があり，核酸抽出不要で，20μlの前房水から9項目の病原体を診断，または除外可能である．II感染性，腫瘍性鑑別のための「前房水スクリーニング検査」ぶどう膜炎診断では，治療が異なる感染性，非感染性（免疫），腫瘍性（仮面症候群）の三つを，まず明確に鑑別する必要がある．非感染性に対するステロイド治療や免疫抑制薬，生物学的製剤は感染を悪化させ，腫瘍性を見逃すと生命予後に影響する．従来から行われている採血（HLA含む），胸部X線写真などの「全身スクリーニング検査」は，サルコイドーシスなどの非感染性の診断には有用であったが，眼局所の感染や腫瘍性病変を発見する力が弱かった．「前房水スクリーニング検査」では，初診時の病原体や炎症に富む前房水（20～150μl）を，臨床所見に基づいて，塗抹鏡検，培養，多項目PCR検査，サイトカイン検査（IL-10，IL-6）3），細胞診などの必要な検査に上＊SatokoNakano：大分大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕中野聡子：大分県由布市迫間町医大ケ丘1-1大分大学医学部眼科学講座0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（21）1143手に振り分けて，見逃してはならない眼感染症や腫瘍をまず除外する．サイトカイン検査は60～80μl，他は20μlずつ分配すればよい．いずれも先進医療や保険で実施可能で，従来の全身スクリーニング検査と組み合わせることで，ぶどう膜炎専門医でなくても，感染性，非感染性，腫瘍性が客観的に診断，または除外可能である．特徴的な所見に乏しく，腫瘍性も含めた他疾患の除外を要する性感染症には最適である．ただし，性感染症を生じる患者背景を考えると，費用面や施設面でのハードルがある．2023年現在，梅毒，HTLV-1を含む感染性ぶどう膜炎キットは先進医療から保険適用をめざした医師主導臨床性能試験中で，淋菌，クラミジア，アデノウイルスを含む角結膜炎キットも保険適用を念頭に，先進医療が準備されている．また，これらの先進医療は，従来は基幹病院規模の施設に限定されていたが，先進医療届出要件の緩和が検討されており，近い将来，気軽に実施できるようになることが期待されている．III梅毒，HTLV-1を含む感染性ぶどう膜炎キット1.適応症単純ヘルペスウイルス1型（herpessimplexvirus-1：HSV1）・2型（HSV2），水痘帯状疱疹ウイルス（vari-cellazostervirus：VZV），Epstein-Barrウイルス（Epstein-Barrvirus：EBV），サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV），ヒトヘルペスウイルス6（humanherpesvirus6：HHV6），HTLV-1，梅毒トレポネーマ，トキソプラズマを対象とした多項目PCR検査キット2）の適応症は感染性ぶどう膜炎疑いであリ，眼科微量検体に対応する．性感染症に関連する病原体として，梅毒，HTLV-1が含まれており，海外版ではヒト免疫不全ウイルス（humanimmunode.ciencyvirus：HIV）も含む．結核，トキソカラは，とくに先進国では免疫反応性で，眼内に病原体遺伝子がほぼ存在しないことからキットに含まれず，診断には採血や胸部X線写真といった全身検査が必要である．現行の先進医療は適応症に制約があり，豚脂様角膜後面沈着物，眼圧上昇，網膜壊死病巣を有するヘルペス性ぶどう膜炎とその鑑別疾患が対象である．2.検体眼内液（前房水・硝子体）を用いる．炎症の主座に近い部位の検体が望ましいが，後眼部が主座の病変でも硝子体手術に至らない患者では前房水で代用する．その場合は，陰性結果の解釈は真陰性なのか，採取した検体中に病原体がいないのかという考察を要する．3.前房水採取方法房水ピペット（ニプロ，型番NIP-021）を推奨する．30ゲージ（G）針がついたディスポーザブルシリンジで，シリンジ部分はストロー状の閉鎖腔となっているため，片手操作が可能で，指でつまむ幅で採取量を調整可能である．過剰採取による低眼圧や出血，感染を生じることはきわめてまれで，受診が途切れがちな性感染症患者でも安心して採取できる．1ccシリンジと30G針で代用する場合は，シリンジの押し子をはずして自然吸引にする．浅前房ではない場合は，前房水は20～150μlが採取可能で，臨床診断に基づいて必要な検査に配分する．多項目PCR検査は20μlで十分で，保管は冷凍（-20～-80℃，家庭用で可）である．検査ごとの必要検体量，保管方法を事前に確定させてから採取に臨む．4.硝子体採取方法水晶体などの不純物を含まない，無灌流下で採取した無希釈硝子体が望ましい．眼底が透見できる程度の軽微な出血であれば核酸抽出を省いた直接PCRが可能である．5.検査の実際簡便で，眼科外来でも試薬調製が可能で，小型PCR機器を用いた臨床現場即時検査としとて行われている施設もあり，病因診断に基づいて初診日から治療開始が可能である．①眼内液を採取後，手袋のままピペットで眼内液20μlを取り，PCR反応液に混合し，キットに20μlずつ分注する（用手操作1分）4）．②攪拌後，PCR機器にセッティングし，32分程度で結果が判明する．検査部検査では，新型コロナウイルス感染症の検査状況1144あたらしい眼科Vol.40，No.9，2023（22）図1梅毒性ぶどう膜炎図2CMV感染症を契機にATLと診断されたHTLV-1キャリア細胞診，および血中C7-HRPは陰性であった．HTLV-1キャリアとして，他院血液内科で半年前も全身合併症なく経過観察をされていたが，眼科の診療情報提供後，再検査となり，成人CT細胞白血病（adultCT-cellleukemia：ATL）くすぶり型と診断された．バルガンシクロビル内服は副作用で継続できず，眼病変はガンシクロビル硝子体内注射および点眼（倫理委員会承認済）にて軽快した．C9.HIV感染に伴う日和見感染症（トキソプラズマ，CMV）の検査法としての眼内液多項目PCR検査日和見感染症（トキソプラズマ，CMV）の診断，除外診断は，多項目CPCR検査がもっとも得意とするところである．海外版キットにはCHIVも含むが実検体での検証例はない．トキソプラズマはわが国の成人のC20～30％が不顕性感染で，後天性感染を示唆するCIgM抗体も感染後長期陽性になることもあり，再燃時にも上昇しない．CMVも多くは幼児期に不顕性感染するため，抗体保持率はC70～90％で参考にならない．欧米では感度が高いリアルタイムCPCR法（血漿または血清）が主流であるが，わが国では保険適用がなく，CMV抗原血症検査（C7-HRP法，C10/11法）10）が主流である．両者ともに全身的な病勢や治療経過とは相関する．抗原血症検査のCCMV網膜炎に対する感度はとくに低く，陰転化して内科での抗ウイルス薬治療が終了されても，CMV網膜炎が悪化したり，眼内の病原体コピー数が陰転化しないことがよくある（抗ウイルス薬治療で眼所見が改善した場合は，しばらくは低コピー数でCPCR陽性が続くが，のちに陰転化する）．ガンシクロビル硝子体内注射の際に抜いた前房水C5Cμlで，安価に頻回測定できるCCMV単項目CPCRキットがあり，治療効果判定・経過観察に有用である．オーダリング画面上に時系列表示された病原体コピー数と臨床所見をモニタリングし，ガンシクロビル硝子体内注射の回数や濃度を調整することが試みられている．IV淋菌，クラミジア，アデノウイルスを含む角結膜炎キット1.適応症HSV1，VZV，アカントアメーバ，淋菌，クラミジア，アデノウイルスを対象としており，適応症は感染性角結膜炎疑いで，先進医療化が準備されている．RNAウイルスであるエンテロウイルスは検査時間の都合上，キットに含んでいない．性感染症に関連する病原体として，淋菌，クラミジアが含まれている．C2.検査の時期・検体病原体に富む治療前検体が望ましい．アデノウイルス抗原検査陰性の場合や，臨床診断からクラミジアやHSV1が疑われる場合は，初診時にCPCR検査を実施する．または，保管の同意を得て，初診時の結膜拭い液を冷凍保存しておき，後日，診断に苦慮した場合に検査に用いることもある．採取，保管中に環境汚染がないよう，容器外への検体の付着，廃棄時の取り扱いに注意する．なお，さまざまな治療を試してこじれた後は，検査に十分な量の病原体の確保がむずかしくなっているため，検体検査の適応はない．C3.結膜拭い液（結膜擦過物）の採取方法細胞内増殖の病原体では結膜上皮細胞を綿棒でしっかり擦過して検体とする．アデノウイルスの抗原検査（イムノクロマト法）では，ウイルス表面を構成するヘキソン蛋白を涙液から検出できるクイックチェイサーAdeno眼（ロートニッテン）もある．乾燥して固形となった眼脂は検査に適さず，濾胞間のウエットな眼脂や涙液をスワブで十分に吸い取る．スワブは綿棒でもよいが，病原体離れがよいフロックスワブを用いるとよい．塗沫でクラミジア封入体をみつけるのは初心者には困難だが，クラミジア結膜炎は好中球，ウイルス性結膜炎はリンパ球優位である点も鑑別になる．角膜病変を伴う場合は角膜潰瘍部分と正常の「キワ」に病原体が多く存在するため，遺伝子の付着していないディスポーザブルの円刃刀などを用いて角膜細胞を擦過する．（25）あたらしい眼科Vol.40，No.9，2023C11474.検査の実際ぶどう膜炎キットと検査プロトコルが共通で同時検査可能であるが，別に，PCR反応液の事前加熱（20分）を要する．C5.結果の解釈角結膜炎の臨床では，病原体量の単位はコピー数/検体がよく用いられる．拭い液が倍量とれたとしても，病原体コピー数の幅がC10C2～10C9コピー/検体と幅広いため，病勢判断に大きな影響は与えないためである．角結膜炎キットに含まれるCHSV1やアカントアメーバでは角膜擦過が治療の一環で，病原体コピー数の確認が擦過継続・終了の目安になるる．また，HSV1ではCshed-ding（正常者の微量分泌）もあるため，抗原検査よりも定量性があるリアルタイムCPCRが好ましい．C6.淋菌・クラミジアの鑑別法としての多項目PCR検査新生児膿漏眼の代表としてクラミジア結膜炎，淋菌性結膜炎があり，重複もある11）．淋菌は多剤耐性で，セフェム系で治療するため，病因診断をつけることが望ましい．塗抹鏡検が迅速であるが，輸送中に死滅しやすいため，提出方法について検体採取前に検査部と打ち合わせておく．他科には死菌でも検出できるCPCR検査を含む核酸増幅法（例：APTIMACCombo2クラミジア/ゴノレア，ホロジックジャパン）が多数存在し，子宮頸管擦過物，男性尿道擦過物，咽頭擦過物などが対象である．結膜炎では得られる検体量は多いため，眼科微量検体に特化しない従来型検査でも比較的陽性が出やすい．C7.アデノウイルス・クラミジア・HSV1の鑑別法としての多項目PCR検査急性濾胞性結膜炎を呈する病原体として，アデノウイルス・クラミジア・HSV1がある．アデノウイルスと比較して，クラミジアは粘液膿性眼脂で，濾胞が大型・充実性，癒合するが11），初期は鑑別がむずかしい．HSV1も眼瞼ヘルペスや角結膜上皮病巣を伴わない場合は鑑別がむずかしい．アデノウイルスは眼科検体を対象とした抗原検査キットが豊富にある．出席停止措置を考えると，少しでも感度・特異度が高いCPCR検査で確定診断したいところであるが，価格は同等でも，検査時間が長いこと（抗原検査約C10分，PCR32分），高コピー数で検査環境が汚染されやすいことから，PCR検査は推奨せず，抗原検査を推奨する．検査のタイミングにもよるが，抗原検査でも高率に検出できる．臨床所見に応じて他の抗原検査を実施することもある．HSVはチェックメイト・ヘルペスアイ（わかもと製薬）が保険適用で，HSV・VZVはデマルクイック（マルホ）が医師主導臨床性能試験として使用可能である．臨床所見から複数病原体の鑑別が必要であれば，抗原検査よりも初診時に多項目CPCR検査を実施することが，検体量の面からは効率的である．クラミジアは不妊症などの重篤かつサイレントな全身合併症を伴うことを考えると，結膜炎としては軽微でも，病因診断をつけて全身治療に誘導することは眼科医の責務である．ただし，患者背景として再来が期待できない場合もあり，当日結果が得られない施設では，重要な結果が出た場合は電話連絡することなどをあらかじめ伝えておく．CV先進医療2023年現在，眼感染症多項目CPCR検査のうち，感染性ぶどう膜炎（おもにヘルペスウイルス性ぶどう膜炎），感染性眼内炎（おもに急性細菌性眼内炎）は，先進医療として実施可能である．感染性角結膜炎に対するキットも，先進医療症例集積が開始されている．先進医療は届出施設限定で，届出後約C1カ月で承認される．新型コロナウイルス感染症のために普及したCPCR機器の活用法が全国で模索されており，眼感染症CPCR検査導入の好機である．倫理審査も一括審査になって簡便になった．①院内にリアルタイムCPCR機器，またはマルチプレックスCPCR機器があること，②検査部が月数件，用手操作C1分の眼感染症を受けてくれること，このC2点だけ確認できれば，大分大学にて導入支援を実施している．ホームページ上に検査部への説明資料や動画も公開されており，検査部や医事課などへの説明もCweb上で実施されている．先進医療では，検査費用のみが患者自己負担（感染性ぶどう膜炎では平均価格がC2万円台半ば）で，先進医療特約先保険でほぼ全額が給付される．なお，現1148あたらしい眼科Vol.40，No.9，2023（26）–’C
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性感染症における眼感染症多項目PCR 検査 （ぶどう膜炎前房水スクリーニング検査）
2023年9月30日 土曜日アデノウイルス結膜炎
2023年9月30日 土曜日アデノウイルス結膜炎AdenoviralConjunctivitis内尾英一＊はじめにアデノウイルス（Adenovirus：AdV）はウイルス性結膜炎の主たる病因微生物であり，臨床的にCAdV結膜炎には流行性角結膜炎（epidemicCkeratoconjunctivitis：EKC）と咽頭結膜熱とがある．近年CAdV結膜炎の原因として新型のCAdVが注目を集めている．眼科医にとってCAdVはウイルス性結膜炎との関連しか考えにくいが，実はCAdVは咽頭炎，気管支炎，肺炎などの呼吸器系感染症の原因など，全身感染症としての一面もある．さらに尿道炎，それも性感染症（sexuallyCtransmittedCdis-ease：STD）として発症する尿路感染症の中でも，上位の頻度で病因となるウイルスでもある．本稿ではCAdV感染症について，STDと結膜炎との関連なども含めて最近の知見を中心に解説する．CIアデノウイルスと性感染症1.性感染症の原因としてのアデノウイルスの認識アデノウイルスは結膜炎，咽頭炎そして気管支炎などの原因として長く認識されていたが，AdVによる子宮頸管炎あるいは尿道炎など生殖器系への感染がC1977年にオーストラリアで初めて報告された1）．また，同様にオーストラリアのホモセクシュアリティーコミュニティーの患者を診察したCSTD診療所の症例の男女両性の尿道炎から分離されたものからも，STDとしての尿路感染症との関連が広く知られるようになった2）．AdV19型はC1955年に結膜炎から始めて分離され3），その後欧米で結膜炎から報告されていたが，これ以降標準株であるCAd19pは，結膜からは分離検出されなくなり，結膜炎からはCAd19aという臨床株のみが分離され，その変化の理由は長く不明であった．遺伝子型というのはゲノムの制限酵素切断解析法によって行われた分類であり，血清型の中で生じた変異を示すものである．標準株はprototypeなのでCpと，その後に報告されるものは順次a，b，cというふうに名づけられる（図1）．C2.尿道炎の原因としての19型と37型一方，これらCAdV19型の関与と考えられていた尿道炎の原因が後に，その多くではCAdV37型が病因であったことがわかった4.7）．分離培養および中和法によって血清型が診断されていた時代には，AdV19型とCAdV37型は区別が困難であった．つまりC19型の中和抗体でも不完全にC37型で中和することができた．AdV19型と37型はゲノム，とくにヘキソンの配列が類似していたからである．1980年代以降，ゲノムの制限酵素切断解析法によって，AdV19型と同定されていたものがAdV37型であったことを，結膜炎の院内感染例からだが，実際に筆者らが報告した（図2）8）．C3.新型になった19型結膜炎そして，次世代シークエンサーの導入によって，全ゲノム解析が行われ，2005年以降全ゲノム変異率によって新型とされることにになった．目安は既存のどの血清＊EiichiUchio：福岡大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕内尾英一：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（15）C1137図1アデノウイルスの遺伝子型が生じる模式図仮にC1,2およびC3の型があるとして，それぞれの型において中和抗体への反応性からCaからCbへと遺伝子型が変化すると，流行性が増し，患者が増える．そのサイクルがそれぞれの型で行われているために，年によってその頻度が変わるわけである．表1尿路感染症を生じるアデノウイルス型とおもな新型アデノウイルスのウイルス学的形質型ペントンベースヘキソンファイバー2C2C2C2C8C8C8C8C11C11C11C11C19C19C19C19C37C37C37C37C5337C22C8C5454C54C8C569C15C9C6422C19C37C8537C19C8太字が新型を示す．図2アデノウイルス37型によるウイルス性結膜炎院内感染例から分離され，点状出血を伴う急性濾胞性結膜炎を呈した．表2ヒトアデノウイルスの分類種型AC12,C18,C31,C61CBC3,7,11,C14,C16,C21,C34,C35,C50,C55,C66,C76,C77-79CCC1,2,C5,C6,C57,C89,C104C8,C9,C10,C13,C15,C17,C19,C20,C22-30,C32,C33,C36,C37,C38,C39,CDC42-49,C51,C53-54,56,C58-60,C62,C63,C64,C65,C67-75,C80-84,C85,C86-103,C105,C106-113CEC4FC40,C41CGC52主要な結膜炎起炎型を太字で示す．尿路感染症起炎型を下線で示す．図3アデノウイルス56型によるウイルス性結膜炎結膜充血，濾胞がみられ，中等度の症例である．図4結膜の組織像図5結膜上皮の杯細胞多数の上皮層からなる重層円柱組織であるが，杯細胞が少ない粘液分泌能をもつ杯細胞が上皮細胞の中に混じってみられるこのような部位では重層扁平上皮に近い組織を呈する．しか（ヘマトキシリンエオジン染色，400倍）．し，角膜と異なり，上皮下には多数の血管や炎症細胞が正常でもみられる（ヘマトキシリン・エオジン染色，100倍）．C-図6アデノウイルス7型の遺伝子型制限酵素で切断したパターンによって，複数の遺伝子型が区別される．■用語解説■新型アデノウイルス：アデノウイルスは結膜擦過物などの検体を培養細胞で増殖させる過程で，あらかじめ血清型特異的な中和抗体（抗血清）を作用させると，細胞変性効果が生じない中和抗体の血清型によって，型別が決定されていた．これを分離中和法といった．しかし，血清型がC50を超えて，すべての抗血清を準備することがむずかしくなり，21世紀に入ってから次世代シークエンサーで容易に全ゲノムの配列を読む（シークエンシング）が可能になったので，既存の型との変異率によって，新型を決定することになった．そのため，52型以降は血清型ではなく遺伝子型で，現在C110型を超えている状況である．—
クラミジア結膜炎
2023年9月30日 土曜日クラミジア結膜炎Chlamydial“AdultInclusion”Conjunctivitis戸所大輔＊はじめにクラミジア結膜炎（封入体結膜炎）には，青壮年の性感染症として起こる成人クラミジア結膜炎と性器クラミジアに感染した母親から出生した児に生じる新生児クラミジア結膜炎がある．いずれも原因となるのはクラミジア・トラコマチス（Chlamydiatrachomatis）である．クラミジアは細胞内寄生菌であり，クラミジア感染症の病態，診断法，治療薬を理解するためには，その特殊な生態を理解する必要がある．CIクラミジア発見の歴史トラコーマの研究をしていたCHalberstadterとCvonProwazekはC1909年にトラコーマ患者の結膜上皮細胞の細胞質にギムザ染色で赤紫～青色に濃染する小体を発見し，トラコーマの病原体として報告した．その後，同様の小体はオウム病や鼠径リンパ肉芽腫の患者からも見つかったが，培養することはできなかった．1957年にCT’angらが孵化鶏卵内での分離培養に成功するが，やはり人工培養はできず大型のウイルスと考えられていた．1965年に細胞壁の性質などからこの病原体は細菌であると認知されるようになったが，リケッチアの一種と考えられていた．翌C1966年に細菌リボソームリボ核酸（ribonucleicacid：RNA）の遺伝子配列解析から，この病原体がリケッチアとは異なる新種の細菌であることが明らかにされ，Chlamydiaと属名が与えられた1）．IIクラミジアとはクラミジアは細菌に分類されるが一般細菌とは異なり，上皮細胞内でしか増殖できない偏性細胞内寄生性細菌である．エネルギー産生系をもたず，感染した宿主細胞にエネルギー源であるアデノシン三リン酸（adenos-inetriphosphate：ATP）を依存しているため，人工培地では発育しない．クラミジアには，トラコーマや性器クラミジアを起こすCChlamydiatrachomatis以外にも，オウム病を起こすCC.psittaciやクラミジア肺炎の原因となるCC.pneumoniaeなど数種がある（表1）．クラミジアはC48～72時間からなる特殊な増殖サイクルをもち，基本小体，網様体，中間体などさまざまな形態をとる．基本小体は感染能力をもつが，分裂能をもたない．基本小体の状態で上皮細胞に感染し，感染細胞内で封入体を形成する．基本小体は封入体内で網様体へ変化し，増殖する．封入体内で増殖した網様体は再び基本小体へ変化し，宿主細胞死により基本小体が放出され，周囲の細胞へ感染を広げる．抗菌薬は網様体にのみ有効で，基本小体に対しては効果がない（図1）．CIII性感染症としてのクラミジア症C.trachomatisは細胞壁外膜蛋白質COmpAの多様性に由来する血清型の違いによって組織親和性が異なる．血清型A～Cはトラコーマ，血清型D～Kは封入体結膜炎や性器クラミジア，血清型CLは鼠径リンパ肉芽腫を＊DaisukeTodokoro：群馬大学大学院医学系研究科病態循環再生学講座眼科学分野〔別刷請求先〕戸所大輔：〒371-8511群馬県前橋市昭和町C3-39-15群馬大学大学院医学系研究科病態循環再生学講座眼科学分野C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（9）C1131表1各種クラミジアと感染症クラミジアの種血清型A～CCChlamydiatrachomatis血清型D～K血清型CLCChlamydiapneumoniaeCChlamydiapsittaci基本小体核網様体上皮細胞封入体図1クラミジアの増殖サイクル基本小体が宿主細胞に取り込まれ，細胞質内で封入体を形成する．基本小体は封入体内で網様体へ変換される．網様体は封入体内で活発に分裂・増殖したのち，再び基本小体へ変換される．基本小体は細胞外へ放出され，隣接する細胞へ感染する．抗菌薬は網様体にのみ有効で，基本小体に対しては効果がない．起こす2）（表1）．ただし，血清型分類と臨床症状は完全に一致するものではなく，尿または陰部検体からトラコーマ型が分離されることもある3）．性器クラミジアは，男性では尿道炎や精巣上体炎を起こし，女性では子宮頸管炎などを起こす．子宮頸管炎のC10～20％は咽頭からもCC.trachomatisが検出される．性器クラミジアの治療はアジスロマイシン，クラリスロマイシン，ミノサイクリン，ドキシサイクリン，レボフロキサシンなどの内服が推奨されている．また，パートナーのスクリーニングを行うことが推奨されている4）．疾患トラコーマ封入体結膜炎，性器クラミジア，新生児肺炎，新生児膿漏眼鼠径リンパ肉芽腫肺炎，上気道炎オウム病図2結膜上皮細胞内の封入体（ディフクイック染色1,000倍）結膜上皮細胞の細胞質内に核に隣接する封入体が認められる（）．封入体内には微細な顆粒が充満している．結膜上皮細胞の周囲には多核球がみられる．（眼科検査ガイド第C3版，文光堂，2022年より許可を得て転載）CIVクラミジア結膜炎の臨床所見クラミジア結膜炎は結膜上皮細胞の塗抹鏡検で封入体（図2）を認めることから，封入体結膜炎ともよばれる．クラミジア結膜炎には新生児クラミジア結膜炎と成人クラミジア結膜炎があり，眼所見が大きく異なる．新生児クラミジア結膜炎はクラミジアに感染した母体からの産道感染である．多量の眼脂を伴い，いわゆる膿漏眼の所見を呈する．成人のようなリンパ濾胞はみられない．成人では，急性濾胞性結膜炎を起こす．約C1週間の潜伏期を経て，結膜充血，粘液膿性眼脂を生じ，結膜濾胞および耳前リンパ節腫脹がみられる．発症初期の病像はアデ1132あたらしい眼科Vol.40，No.9，2023（10）図3成人クラミジア結膜炎いずれも結膜充血と下眼瞼円蓋部に敷石状の大型濾胞を認めるCa：20歳代，女性．Cb：50歳代，男性．Cc：20歳代，男性．（文献C6より許可を得て転載）図4アジスロマイシン点眼が著効した成人クラミジア結膜炎（20歳，女性）4日前から両眼の充血，眼脂，眼痛，視力低下があり受診した．両眼とも堤防状の結膜リンパ濾胞および耳前リンパ節腫脹を認めた．結膜擦過物のCPCRでCChlamydiatrachomatisのCDNA増幅を認め，擦過物塗抹標本で封入体を認めた（図C2と同一症例）．アジスロマイシン点眼を眼瞼炎に準じてC2週間使用したところ症状は消失し，再発を認めなかった．a：右眼（診断時）．b：左眼（診断時）．c：右眼（治療開始C4週間後）Cd：左眼（治療開始C4週間後）．
淋菌性結膜炎
2023年9月30日 土曜日淋菌性結膜炎GonococcalConjunctivitis堀田芙美香＊はじめに淋菌性結膜炎はクラミジア結膜炎とともに眼科領域の性感染症の代表的疾患である．結膜炎といえども激烈な炎症を引き起こし，角膜融解・穿孔を併発することがあるため，早期に的確な診断と治療を行う必要がある．治療を行ううえで留意しなければいけないのは，淋菌の薬剤耐性である．多剤への耐性化が進行しているため，推奨される初期治療を確実に開始するとともに，培養検査を実施し起炎株の薬剤感受性を把握することが重要である．本稿では，淋菌感染症の発生動向，淋菌性結膜炎の臨床所見，診断，薬剤耐性，治療について概説する．CI淋菌感染症の発生動向淋菌感染症は感染症法でC5類感染症に分類されており，発生動向調査として定点把握が行われている．図1は国立感染症研究所が公表している感染症発生動向調査年別一覧（定点把握）のデータ1）から作成した「定点当たりの淋菌感染症報告数」である．報告数はC2002年をピークに減少傾向にあったが，近年はやや増加傾向にある．CII淋菌性結膜炎淋菌（Neisseriagonorrhoeae）はヒトを自然宿主とし，感染者の体内で生存・増殖しているが，外界での抵抗力が弱いため環境中では生存できず，粘膜から離れると数時間で感染性を失う．よって，おもな感染経路は性行為である．成人で泌尿生殖器系の感染症（男性では尿道炎，女性では子宮頸管炎が代表的）を引き起こし，手指などを介して結膜に淋菌が感染することで淋菌性結膜炎を併発することが多い．性行為を介さない感染経路として，感染者の膿への濃厚接触や産道感染（新生児膿漏眼）があるが，頻度は低い．C1.臨床所見数日の潜伏期を経て発症する．成人や小児では片眼性，新生児では両眼性であることが多い．膿性眼脂，結膜充血，浮腫，眼瞼腫脹がみられ（図2,3），強い炎症所見を呈する．とくに眼脂は「拭き取ってもまたすぐに出てくる」「溢れるように流れ出てくる」と表現されるほど多量である．成人では耳前リンパ節腫脹，新生児では偽膜形成がみられることもある．また，治療が遅れると角膜潰瘍を併発し，角膜穿孔を起こすことがある（図4）．C2.診断眼所見から淋菌性結膜炎が疑われたら，生活歴や泌尿生殖器系の症状の有無について十分な問診を行う．一部の淋菌感染症患者（とくに女性）は泌尿生殖器系に症状を有さないが，感染の原因となる生活歴があり，眼に前述のような特徴的な所見が認められれば，淋菌性結膜炎の臨床診断は比較的容易である．しかし，初診時にアデノウイルス結膜炎と誤診されているケースが少なくな＊FumikaHotta：近畿大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕堀田芙美香：〒589-8511大阪府大阪狭山市大野東C377-2近畿大学医学部眼科学教室C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（3）C1125302520151050199920012003200520072009201120132015201920172021図1定点当たりの淋菌感染症報告数（年別）2002年をピークに減少傾向にあったが，近年はやや増加傾向にある．図2淋菌性結膜炎（成人）多量の膿性眼脂，結膜充血，眼瞼腫脹を認める．両眼に多量の膿性眼脂，眼瞼腫脹を認める．（小木曽ら：あたらしい眼科C18：86.88，2001より引用）図4角膜穿孔例（成人）角膜全面が混濁・菲薄化し，大きな角膜穿孔を生じている．図5眼脂の塗抹検鏡像（グラム染色，1,000倍）グラム陰性双球菌と好中球がみられる．貪食像も認められる．＝表1淋菌感染症に対する初期治療薬図6眼脂の塗抹検鏡像（グラム染色，400倍）多量の好中球を認めるが，貪食しているものは少ない．
序説：性感染症の最近の動向
2023年9月30日 土曜日性感染症の最近の動向RecentTrendsinSexuallyTransmittedDiseaseOcularManifestations江口洋＊性感染症は人類の存亡にかかわる性行動に起因した感染症ゆえ有史以来存在し，かつては人類がもっとも感染している感染症といわれていた．一方で新型コロナウイルス感染症の世界的流行で人と人の接触の機会が減った近年では，性感染症が減る可能性を指摘する意見も聞かれた．しかし，わが国において感染症発生動向調査の全数把握疾患5類感染症であり，性感染症の代表的な疾患でもある梅毒は，2012年までほぼ横ばいだったのが昨今急増している．いわゆるコロナ禍中であった2022年に過去最高の感染者数を記録しており，国立感染症研究所の報告によれば，1999年に感染症法が施行されてから初めて年間10,000人を超えたとのことである1）．その要因は，男性の性風俗産業利用数がコロナ禍となっても減らなかったこと，および女性の性風俗産業従事者が漸増傾向であることと推察されている2）．すなわち，経済が麻痺するほど社会的に行動が制限されても，性感染症は減らないのである．梅毒は元々西インド諸島の風土病だったものが，1493年にコロンブス一行が欧州に持ち帰り世界中に広がったとの説もあれば，元々欧州にあったものが，15世紀末の欧州の戦禍で広がったとの説もある3）．いずれにせよ500年以上前から性感染症としてその存在が知られ，どのような症状を呈するのか詳細に研究されていた．その結果，梅毒がさまざまな眼所見を呈することは周知の事実となっている．わが国で最初に梅毒のことを記載した医学書が出版されたのも1512年のことであり4），やはり500年以上前から性感染症として認識されていた．それにもかかわらず，現在過去最高の感染者数となっている国内の動向には，眼科医として十分に留意が必要である．淋菌感染が重篤な角結膜炎を起こすことは，古くから知られている．日本性感染症学会策定の性感染症診断・治療ガイドラインや米国疾病対策予防管理センターのsexuallytransmittedinfectionstreat-mentguidelinesなどには，淋菌では臨床分離株の多くがすでにキノロン耐性であること，近年はセフェム耐性株も出現し始めているため留意が必要ではあるが，未だセフェム系の全身投与や点眼治療が有効な患者が少なくないことが記載されている．そのため，現状はセフェム系抗菌薬での厳重な治療が初期に開始されている患者が多いと推察される．しかし，それでも強い免疫反応から角膜穿孔をきたし失明に至る患者が後を絶たない．感受性のある抗菌薬を十分量投与しても救えない感染症には，新たな治療戦略を考案する必要があると考えられる．淋菌性結膜炎で特筆すべきもう一つのことは，その初期＊HiroshiEguchi：近畿大学医学部眼科学教室0910-1810/23/\100/頁/JCOPY（1）1123
異なる前眼部OCT のICL サイズ決定に関与する パラメータの比較
2023年8月31日 木曜日《原著》あたらしい眼科40（8）：1112.1117，2023c異なる前眼部OCTのICLサイズ決定に関与するパラメータの比較田村賢生＊1小島隆司＊2加藤幸仁＊1玉置明野＊3洞井里絵＊1市川慶＊4市川一夫＊1＊1中京眼科＊2名古屋アイクリニック＊3中京病院眼科＊4総合青山病院眼科CComparisonofParametersInvolvedinICLSizingforDi.erentAnteriorSegmentOCTDevicesKenseiTamura1）,TakashiKojima2）,YukihitoKato1）,AkenoTamaoki3）,RieHorai1）,KeiIchikawa4）andKazuoIchikawa1）1）ChukyoEyeClinic,2）NagoyaEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationChukyoHospital,4）DepartmentofOphthalmology,AoyamaGeneralHospitalC目的：前眼部光干渉断層計CCASIA2（トーメーコーポレーション．以下，装置CC）によるCICLサイズ決定式に関与する強膜岬間距離（ACW），隅角底間距離（ATA），水晶体膨隆度（CLR）について，オート解析機能をもつ装置CCとマニュアル解析のみのCANTERION（Heidelberg社．以下，装置A）を比較し，同式に使用可能か検討した．対象および方法：対象は健常ボランティアC20例（平均年齢C28±4.2歳）の右眼C20眼とした．2機種を連続撮影し，装置CCのオート測定（A値）と装置CAのマニュアル測定（M値）とを比較した．結果：ACWは装置CのA値（11.89±0.36Cmm）より，装置CAのCM値（11.75±0.38Cmm）が有意に短かった（p＜0.0001）．ATAは装置CのA値（11.83±0.32Cmm）より，装置CAのCM値（11.90±0.37mm）は有意に長かった（p＜0.0001）．CLRは，装置CCのCA値（0.11±0.18mm）と装置AのM値（0.12±0.20Cmm）に有意差はなかった．結論：CLRは各装置で互換性があるが，ACWとCATAには有意差があり，装置CAによるパラメータを用いる場合は，ICLサイズ決定式を新たに構築する必要がある．CPurpose：ToevaluateandcomparethecompatibilityofthemeasurementparametersintheANTERION（Hei-delbergEngineering）（DeviceA）andCASIA2（TOMEY）（DeviceC）anteriorsegmentopticalcoherencetomogra-phy（AS-OCT）systemsinvolvedintheimplantablecollamerlens（ICL）sizedeterminationformula,includingante-riorCchamberwidth（ACW）,CangleCtoCangledistance（ATA）,CandCcrystallineClensrise（CLR）.CSubjectsandMethods：InCthisCstudy,C20CrightCeyesCofC20Chealthyvolunteers（meanage：28±4.2years）wereCenrolled.CEyesCwereexaminedbythetwoAS-OCTsystems,andmanualmeasurementsbyDeviceA（Mvalues）werecomparedwithautomaticmeasurementsbyDeviceC（Avalues）.Results：ACWintheMvalue（11.75±0.38mm）ofDeviceAwassigni.cantlyshorterthanthatintheAvalue（11.89±0.36mm）ofDeviceC（p＜0.0001）.TheATAintheMvalue（11.90±0.37Cmm）ofCDeviceCACwasCsigni.cantlyClongerCthanCthatCinCtheCAvalue（11.83±0.32Cmm）ofDeviceC（p＜0.0001）.Nosigni.cantdi.erenceinCLRwasfoundbetweentheAvalue（0.11±0.18mm）ofDeviceCandtheMvalue（0.12±0.20mm）ofDeviceA.Conclusions：AlthoughtheCLRiscompatiblebetweenthetwodevices,therewasasigni.cantdi.erencebetweenACWandATA,thussuggestingthattheICLsizingdetermina-tionformulaneedstobenewlyconstructedaccordingtotheparametersobtainedinDeviceA.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（8）：1112.1117,C2023〕Keywords：ANTERION，CASIA2，強膜岬間距離，隅角底間距離，水晶体膨隆度．ANTERION,CASIA2,ante-riorchamberwidth（ACW）,angletoangle（ATA）,crystallinelensrise（CLR）.C〔別刷請求先〕田村賢生：〒456-0032愛知県名古屋市熱田区三本松町C12-22中京眼科Reprintrequests：KenseiTamura,ChukyoEyeClinic,12-22Sanbonmatsu-cho,Atsuta-ku,Nagoyacity,Aichi456-0032,JAPANC1112（126）はじめに後房型有水晶体眼内レンズであるCimplantableCcollamerClens（ICL，STAARSurgical社）は，2010年に厚生労働省より認可を受け，長期的に安定した屈折，良好な術後視機能が得られる屈折矯正手術である1）．2012年には，光学部中心にC0.36Cmmの貫通孔をもつCHoleICL（ICLKS-AquaPORT）が認可され，術後の合併症発生率は改善した2,3）．術後良好な視機能を得るためには，ICLの度数のみならず，正確なサイズ決定が重要である．ICLサイズの評価には，ICLと水晶体のスペースであるCvaultが用いられる．Holeがないタイプでは，lowvault（ICLサイズが小さい）の場合に起こる水晶体混濁や，highvault（ICLサイズが大きい）の場合に起こる急性閉塞隅角症が問題となっていた．これらは清水らが開発したCHoleICLにより，房水循環不全が解消され，大幅に改善された4.6）．しかし，極端なClowvaultやChighvaultは白内障発症や眼圧上昇のリスクがある．さらにCICLにはトーリックタイプがあり，固定軸を安定させる必要がある．仮にCICLサイズが小さいと眼内での固定が悪くなり，乱視矯正効果が減弱する7）．このため正確なCICLサイズ決定が要求される．メーカー推奨のCICLサイズ決定方法は，メーカー提供のオンラインカリキュレータ（https://evo-ocos.staarag.ch/live/）に前房深度（角膜後面から水晶体前面までの距離）と水平角膜径を入力して算出する．しかし，水平角膜径はCICLが固定される毛様溝間距離（sulcustosul-cus：STS）と相関が弱いことがわかっており8），これを改善するために超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）での直接測定が主流とされてきた9）．ICLの固定位置であるCSTSを可視化し計測できる機器は，現在CUBMのみである．しかし，UBMは手技が煩雑で熟練を要するため，検者によってばらつきが生じやすいという欠点が存在する．そこで，非接触で侵襲のない前眼部光干渉断層計（anteriorCsegmentCopticalCcoherencetomography：AS-OCT）CASIA2（トーメーコーポレーション．以下，装置CC）を用いる方法が考案された10）．AS-OCTにて測定可能である隅角底間距離（angletoangle：ATA）や強膜岬間距離（anteri-orCchamberwidth：ACW）は，UBMで測定したCSTSと相関が高いことが確認され，現在国内のCICLサイズ決定にはAS-OCTが用いられることが多い．ICLサイズ決定の際にはCAS-OCTの水平断画像が用いられ，パラメータである強膜岬（scleralspur：SS）の両端を結んだCACW，隅角底（anglerecess：AR）の両端を結んだATA，ATAラインの垂直二等分線と水晶体前面を結んだ距離である水晶体膨隆度（crystallineClensrise：CLR）は，装置CCではオート解析することが可能であり，計算式も搭載されている（図1）11,12）．新たに登場したCAS-OCTANTERION（HeidelbergCEngineering社．以下，装置CA）では，装置CCと同様に前眼部パラメータが取得できる．両装置とも測定原理はCSweptSource方式である．使用波長は，装置CAがC1,300Cnm，装置CCがC1,310Cnmで，水平断層画像の解像度（深さ方向C10μmC×横方向C30μm）や加算枚数（8枚）に差はない．さらに装置CAは，光学式眼軸長測定や角膜形状による収差解析も可能であり，1台で複数の機能をあわせもつ汎用性が高い機器である．しかし，先行機である装置CCに比べ前眼部解析に関するソフトウエアが充実しておらず，前眼部パラメータの取得に関しては，現状ではマニュアル解析のみであり，オート解析機能は搭載されていない．今回，ICLのサイズ決定に関与するパラメータのオート解析機能をもつCAS-OCT（装置CC）とマニュアル解析のみのAS-OCT（装置A）を用いてCICLサイズ決定に必要なC3種類のパラメータを比較し，装置CAを用いた測定値を，装置CCの測定値を基にして考案されたCICLサイズ決定式に用いることができるかを確認するため，その互換性を検討した．CI対象および方法1.対象2021年C6月.7月に屈折異常以外の眼疾患がない健常ボランティアC20名C20眼（男性5例，女性C15例）の右眼とした．平均年齢はC27.5C±4.2歳である．対象眼の平均球面度数はC.3.69D，平均円柱度数はC.0.98Dであった．C2.方法装置CCと装置CAのC2機種を連続撮影し，装置CAで得られた画像から経験年数C13年の検者Caと，経験年数C3年の検者bの視能訓練士C2名が各C3回ずつマニュアル解析を行った．装置CCは，オート機能で得られた数値を検討パラメータとした．測定はC2機種とも暗室にて施行した．装置CCはCICLサイズ決定の測定をする際は，可視光モードでの測定が推奨されているため，可視光モードにて撮影した．一方，装置Aでは可視光測定の機能がないため，赤外光による自然瞳孔にて撮影した．測定パラメータの位置については図1に示した．C3.検討項目装置CAでC3回ずつマニュアル解析したデータの再現性について，①同一検者内，②C2検者間で比較した．さらに③C3種類のパラメータについてマニュアル解析にて得られた値を平均し，装置CCのオート解析値と比較した．統計解析は，再現性の比較に級内相関係数（intraclasscorrelationcoe.cients：ICC）をCSPSS（IBMバージョンC27）にて求めた．さらにCGraphPadPrism（バージョン5）を用いて，各平均値の比較には対応のあるCt検定，相関についてはPearsonの相関係数を計算した．各平均の誤差についてはCBland-Altmanplotにて分析を行った．いずれも有意水準は5％未満とした．図1前眼部三次元画像解析装置で測定されるICLサイズ決定に要する各パラメータ上段：装置CCでの強膜岬（SS）を結んだ距離（ACW），隅角底（AR）を結んだ距離（ATA）．下段：装置Cでの水晶体膨隆度（CLR）の拡大図．ARを結ぶ直線の垂直二等分線上での水晶体前面と垂直二等分線の中心点との距離．本研究は，ヘルシンキ宣言に則り中京眼科の倫理審査にて承認（承認番号：20210726-01）を得て，研究目的や内容について十分に説明し，自由意思に基づく同意を得て施行した．CII結果1.各項目のICC①同一検者間のCICC装置CAのマニュアル解析における検者CaのCICCはCACW，ATA，CLRの順にC0.973，0.986，0.996，検者CbはC0.991，0.993，0.998であった．C②2検者間のCICC2検者間のCICCはCACW，ATA，CLRの順に装置CAでは0.966，0.989，0.993であった．C2.装置Cのオート解析と，装置Aのマニュアル解析の各パラメータの比較（表1）①CACW装置CCのオート解析の平均値はC11.89C±0.36Cmm，装置CAのマニュアル解析はC11.75C±0.38Cmmで有意に装置CAの値が小さかった（p＜0.0001：t検定）．Pearsonの相関係数は0.948（p＜0.0001），決定係数CRC2はC0.9009であった．Bland-Altmanplotによる装置CCのオート解析（A）と装置CAのマニュアル解析（M）には加算誤差を認め，〔装置CC（A）-装置A（M）〕の差の平均はC0.14Cmmであった．（95％一致限界：0.38Cmm.C.0.10Cmm，95％信頼区間：0.19Cmm.0.09Cmm）（図2a）．C②CATA装置CCのオート解析の平均値はC11.83C±0.32Cmm，装置CAのマニュアル解析はC11.90C±0.37Cmmで有意に装置CCのオート解析の値が小さかった（p＝0.0269：t検定）．Pearsonの相関係数はC0.934（p＜0.0001），決定係数CRC2はC0.8758であった．Bland-Altmanplotによる装置CCのオート解析（A）と装置CAのマニュアル解析（M）には加算誤差を認め，〔装置CC（A）-装置CA（M）〕の差の平均はC0.07mmであった．（95％一致限界：0.19mm.C.0.340.19mm，95％信頼区間：C.0.01Cmm.C.0.13mm）（図2b）．C③CCLR装置CCのオート解析の平均値はC0.11C±0.18Cmm，装置CAのマニュアル解析はC0.12C±0.20Cmmであった（p＝0.4987：t検定）．Pearsonの相関係数はC0.950（p＜0.0001），決定係数CR2はC0.9002であった．Bland-Altmanplotによる装置CCのオート解析（A）と装置CAのマニュアル解析（M）には加算誤差を認め，〔装置CC（A）-装置CA（M）〕の差の平均はC0.01mmであった．（95％一致限界：0.11mm.C.0.13Cmm，95％信頼区間：.0.04mm.0.02mm）（図2c）．表1強膜岬間距離（ACW）と，隅角底間距離（ATA），水晶体膨隆度（CLR）それぞれの平均値±標準偏差と95％信頼区間とp値ACWCATACCLR平均±標準偏差（mm）C装置（C）CA値95％信頼区間（mm）11.89±0.36C12.05.C11.7311.83±0.32C11.97.C11.690.11±0.180.19.C0.03平均±標準偏差（mm）C装置（A）CM値95％信頼区間（mm）11.75±0.38C11.92.C11.5811.90±0.37C12.07.C11.740.12±0.200.21.C0.04p値（Ct検定）＜C0.0001C0.0269C0.4987Ca：ACWb：ATAmm0.5mm0.8装置C（A）-装置A（M）0.40.30.20.10－0.1－0.2－0.3－0.40.14装置C（A）-装置A（M）0.60.40.20－0.2－0.4－0.6－0.81111.211.411.611.81212.212.412.61111.211.411.611.81212.212.412.6－0.5装置C（A）と装置A（M）の平均mm装置C（A）と装置A（M）の平均mmc：CLRmm0.15装置C（A）-装置A（M）0.10.050－0.05－0.01図2強膜岬間距離（ACW），隅角底間距離（ATA），水晶体膨隆度（CLR）それぞれのBland-Altmanplot－0.1装置CCのオート解析と装置CAのマニュアル解析の関－0.15－0.3－0.2－0.100.10.20.30.40.50.60.7係．太い実線は差の平均値，破線はC95％許容限界，点線はC95％信頼区間を示す．Ca：ACW，Cb：ATA，装置C（A）と装置A（M）の平均mmc：CLR．（A）：オート解析，（M）：マニュアル解析．えられる．まずCACWについて，装置CCはCSSの位置を画像CIII考按のコントラストから検出し，コントラストの変化の凸になる今回用いたC2機種のCAS-OCTは，どちらも操作自体は簡便であり，短時間に多くの前眼部情報を得ることが可能である．しかし，装置CAは前眼部パラメータを得るためにマニュアル解析が必要となり，再現性が求められる．今回得られたICC値から，装置CAのマニュアル解析においても，同一検者間とC2検者間で高い結果を得られており，再現性はかなり高いといえる．今回検討したC3種類のパラメータは，装置CCに搭載されているCICLサイズの計算式であるCNK式またはCKS式に使用されており11,12），装置CCのオート解析で得られたパラメータを基本として構築されている．そのため，装置CAによるパラメータと装置CCのオート解析との互換性があれば，装置CAのパラメータを使用してサイズ計算が可能であると考（129）位置で認識している．しかし今回，装置CAと装置CCでは解像度は同等であることを確認しているがCACWの測定値には有意差があり，2機種の撮影画像でCSSの見え方が異なり，マニュアル解析にて同定した位置にズレがあったと考えられる（図3）．画像を拡大して確認するなど，同定する位置の統一を図る必要がある．つぎに，装置CCのオート解析によるCATAは，ARを凹凸のある虹彩前面のトレース端点で解析しており，機器の性質上オート解析ではトレースがCARのやや手前で途切れがちであるため，ARを解剖学的な位置より内側で認識しやすくなっている場合がある．さらにCICLサイズの撮影時は，可視光モードを使用することで縮瞳させ，隅角をやや開大させることにより，ATAの計測精度を向上させている13）．これらあたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C1115図3同一症例での装置Cと装置Aでのscleralspur（SS）の見え方下段は左側隅角の拡大図．SS：強膜岬，AR：隅角底．のことから装置CCのオート解析によるCATAは，装置CAのマニュアル解析より有意に短かったと考えられる．つぎにCCLRは，装置CCのオート解析とマニュアル解析，装置CAのマニュアル解析で有意差はなかった．装置CCは可視光モードにて撮影しており，撮影時の瞳孔の状態は装置CCと装置CAでは異なる．CLRに関与すると推測される散瞳前後の前房深度の変化に関して，AS-OCTを用いた報告では，明室，暗室，散瞳下の順に深くなる傾向があるが，統計学的な有意差はないとされている14）．本研究においても装置CCと装置CAの撮影時の瞳孔状態の違いは，CLRに有意な影響をしていないことが考えられる．本研究の限界として，対象がC20眼と少数であること，実際のCICL挿入症例を対象としていないことがあげられる．今後，実際にCICL手術予定の患者を対象とした前向き研究による評価が必要である．本研究により，装置CAと装置CCではCCLRには互換性があった．ACWとCATAでは相関は高いが，測定値に有意な差を認めた．NK式とCKS式は，装置CCのパラメータから重回帰分析によって得られた式であり，異なる装置で得られた値では信頼度が低下する恐れがある．そのため，装置CAによる測定値をCNK式やCKS式に用いることは避け，装置CAにて得られたパラメータによって，新たな計算式を構築する必要性が示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NakamuraT,IsogaiN,KojimaTetal：PosteriorchamberphakicCintraocularClensCimplantationCforCtheCcorrectionCofCmyopiaCandCmyopicastigmatism：ACretrospectiveC10-yearCfollow-upCstudy.CAmCJCOphthalmolC206：1-10,C20192）PackerM：Meta-analysisandreview：e.ectiveness,safe-ty,CandCcentralCportCdesignCofCtheCintraocularCcollamerClens.CinOphthalmolC10：1059-1077,C20163）PackerM：TheCimplantableCcollamerClensCwithCaCcentralport：reviewoftheliterature.CinOphthalmolC12：2427-2438,C20184）五十嵐章史：有水晶体眼内レンズの歴史．有水晶体眼内レンズ手術（神谷和孝，清水公也編），p15-18,医学書院，C20225）GonversCM,CBornetCC,COthenin-GirardP：ImplantableCcontactlensformoderatetohighmyopia：RelationshipofvaultingCtoCcataractCformation.CJCCataractCRefractCSurgC29：918-924,C20036）ShimizuK,KamiyaK,IgarashiAetal：Earlyclinicalout-comesCofCimplantationCofCposteriorCchamberCphakicCintra-ocularlenswithacentralhole（HoleICL）formoderatetohighmyopia.BrJOphthalmolC96：409-412,C20127）後藤田哲史，神谷和孝：術後合併症と対処．有水晶体眼内レンズ手術（神谷和孝，清水公也編），p116-117,医学書院，C20228）MoriCT,CYokoyamaCS,CKojimaCTCetal：FactorsCa.ectingCrotationCofCaCposteriorCchamberCcollagenCcopolymerCtoricCphakicCintraocularClens.CJCCataractCRefractCSurgC38：568-573,C20129）KojimaCT,CYokoyamaCS,CItoCMCetal：OptimizationCofCanCimplantableCcollamerClensCsizingCmethodCusingChigh-fre-quencyCultrasoundCbiomicroscopy.CAmCJCOphthalmolC153：632-637,C201210）荻瑳彩，西田知也，片岡嵩博ほか：前眼部COCTによる前眼部計測値と超音波生体顕微鏡（UBM）における毛様溝間距離との関係．日視会誌C47：181-189,C201811）NakamuraT,IsogaiN,KojimaTetal：Implantablecolla-merClensCsizingCmethodCbasedConCswept-sourceCanteriorCsegmentopticalcoherencetomography.AmJOphthalmolC187：99-107,C201812）IgarashiA,ShimizuK,KatoSetal：PredictabilityofthevaultCafterCposteriorCchamberCphakicCintraocularClensCimplantationCusingCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomography.JCataractRefractSurgC45：1099-1104,C201913）IgarashiCA,CShimizuCK,CKatoS：AssessmentCofCtheCvaultCimplantableCcollamerClensCimplantationCusingCtheCKSCfor-mula.JRefractSurgC37：636-641,C202114）鍬塚友子，松澤亜紀子，春日弘子ほか：正常眼における高速前眼部CSS-OCTと光学式眼軸長測定装置による前房深度計測値の比較．日視会誌C43：123-129,C2014＊＊＊
簡易視力測定アプリAImirun（アイミルン）による 視力検査の妥当性の検討
2023年8月31日 木曜日《原著》あたらしい眼科40（8）：1108.1111，2023c簡易視力測定アプリAImirun（アイミルン）による視力検査の妥当性の検討福岡秀記上田真由美松本晃典吉岡誇外園千恵京都府立医科大学眼科学教室CE.ectivenessofUsingtheAImirunApplicationfortheTestingofVisualAcuityatHomeHidekiFukuoka,MayumiUeta,AkihumiMatumoto,HokoruYoshiokaandChieSotozonoCDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineC目的：簡易視力測定アプリCAImirun（以下，アイミルン）による視力検査の妥当性の検討すること．対象および方法：京都府立医科大学に通院中の患者C57例C77眼（男性C28例，女性C29例：平均年齢±標準偏差C71.4±11.6歳）と眼疾患のない健常者C38例C38眼（男性C32例，女性C6例：平均年齢±標準偏差C28.7±2.9歳）である．アイミルンとC5Cm視力表で測定視力を用い，Bland-Altman分析，CronbachのCa係数，比例誤差についての解析を行った．結果：95％一致限界は，患者群.0.02±1.96×0.17，健常群.0.07±1.96×0.17であった．健常群で比例誤差が有意（p＜0.05），患者群で有意差はみられなかった（p＝0.18）．健常群，患者群のCCronbachのCa係数は，両群C0.89であった．結論：アイミルンでの簡易視力測定は，高い内的一貫性を有し，視力測定の機会の提供として有用と考えられた．CPurpose：ToCevaluateCtheCe.ectivenessCofCusingCtheAImirun（RohtoCPharmaceutical,CAINet）mobile-phoneCapplicationforthetestingofvisualacuity（VA）.SubjectsandMethods：In57eyesof57ocular-diseasepatients（28Cmales,C29females；meanage：71.4±11.6years）andC38healthyCsubjects（32Cmales,C6females；meanage：C28.7±2.9years）seenCatCtheCDepartmentCofCOphthalmology,CKyotoCPrefecturalCUniversityCofCMedicineCHospital,CAImirunand5-meterVAmeasurementswerecomparedviaBland-AltmananalysisandCronbach’salphareliabili-tycoe.cient,andcoe.cientproportionalerrorwasthencalculatedinbothgroups.Results：Blandt-Altmananaly-sisshowedthatthemeandi.erence±1.96×standarddeviationinthepatientgroupandhealthygroupwas.0.02C±1.96×0.17CandC.0.07±1.96×0.17,Crespectively.CProportionalCerrorCwasCinsigni.cantCinCtheCpatientgroup（p＝0.18）,CyetCwasCsigni.cantCinCtheChealthygroup（p＜0.05）.CInCbothCgroups,CCronbach’sCalphaCcoe.cientCwasC0.89.CConclusions：AImirunRCwasfoundpotentiallye.ectiveformeasuringVA.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（8）：1108.1111,C2023〕Keywords：簡易視力測定，携帯アプリケーション，AImirun，妥当性．simplevisualacuitymeasurement,mo-bile-phoneapplication,AImirun,validity.Cはじめに視覚機能には，形態覚をはじめとして色覚，光覚，視野や立体覚などさまざまあり多彩である．視力は，そのなかの形態覚であり，物体の存在や形状を認める能力である．視力は2点を識別するという最小分離閾で表され，視力測定には通常CLandolt環を視標として用いる．視力表の視標は，1909年の国際眼科学会とC1981年の国際標準化機構によってLandolt環が標準視標として定められた1）が，Landolt環の概念自体は，1888年にフランスのCEdmundLandoltによって初めて報告された2）．視力検査には遠見と近見の測定方法などがあり，遠見測定は通常C5m，近見測定はわが国ではC30cm，欧米では約40Ccmと定められている．近年では遠見視力測定にC5Cmの測定距離の必要のないスペースセービングチャートなど工夫を凝らした視力測定機器も存在する．筆者らはロート製薬と共同してモバイル向けオペレーティングシステムを備えた携帯端末（iPhone，iPadを含む）で使用可能な簡易視力測定アプリCAImirun（以下，アイミルン）〔別刷請求先〕福岡秀記：〒606-8566京都市上京区広小路通上ル梶井町C465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：HidekiFukuoka,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Kyoto-city,Kyoto-prefecture606-8566,JAPANC1108（122）（図1）を開発し，現在使用可能である．今回筆者らは，アイミルンと従来のC5Cm視力表による視力測定結果を実施し，アイミルンによる簡易視力検査の妥当性について検討した．CI対象および方法対象は，眼疾患の既往のない健常者C38例C38眼（男性C32例，女性C6例：平均年齢C±標準偏差C28.7C±2.9歳）と京都府立医科大学に通院中の患者C57例C77眼（男性C28例，女性C29例：平均年齢±標準偏差C71.4C±11.6歳）である．遠見裸眼視力がC0.1以上の裸眼視力が得られる場合は裸眼での測定を行い，遠見最良矯正視力により視力がC0.1以上を得られる場合は矯正での測定を行った．健常者においては両眼視力測定された際は右眼データを採用した．患者群では左右異なる疾患で視力も大きく異なる場合には左右眼のデータを採用した．視力は，医師もしくは視能訓練士により測定された．アイミルンはCApple社製CiPhone8端末にインストールし視力測定を行った．現仕様では画面の輝度が変更可能なことから輝度C50％で一定とした．アイミルンの一般的な使用方法について簡単に述べる．アイミルン視力表は字ひとつ視力表に相当する（図1）．測定は，左右眼，遠見（5Cm），近見（40Ccm）の計C4回である．通常は検者と測定者のC2名C1組で測定するが，音声認識機能によりC1人での測定も可能である（図2）．遠見近見視力の結果から簡易に屈折異常を推定し眼科受診を促す機能を有する．視力測定のアルゴリズムは，まずC0.1の視力視標から順に提示され正解すると順に小さな視力指標に切り替わる．2回連続で間違えた時点で測定終了となり終了時点の一つ前の指標の視力を提示する仕様となっている．小数視力C0.1からC1.0まで測定可能であるが，0.1未満およびC1.2，1.5，2.0は測定不能である．視力測定結果はユーザーごとに時系列でグラフが作製され，以前測定した結果と比較可能である．従来の視力測定には，5m視力表（TAKAGICVISIONCHARTVC-22）を用いた．遠見視力測定結果の小数視力をClogMAR視力に変換し，Bland-Altman分析3）を行い，CronbachのCa係数4）を求めることでC2種類の測定結果の一致性，また比例誤差についても検討を行った．統計解析には統計解析ソフトウェア（RCstu-dio：versionRStudio2022.07.1.）5）を用いた．本研究は，世界医師会のヘルシンキ宣言に則り行われ，当図1簡易視力測定アプリケーションAImirun（アイミルン）のホーム画面（上図），および測定画面（下図）アプリケーションの設定のほか，測定方法，眼の屈折異常疾患のガイドのほか，測定場所の位置情報から近くの眼科も検索可能である．提示されているのは視力0.2の指標である．切れ目の方向は，音声で回答可能なほか，水色の矢印をタッチすることでも回答可能である．図2一人のみ（左図）と二人一組（右図）でのアイミルンでの視力測定風景表1患者群に含まれていた主要眼疾患一覧0.50Bland-Altmanplot（重複を含む）白内障41眼0.25緑内障，高眼圧，狭隅角24眼硝子体（混濁・出血）13眼黄斑上膜7眼強度近視眼底5眼翼状片4眼測定値の差0.000.000.250.500.751.00糖尿病網膜症4眼甲状腺眼症2眼眼瞼下垂2眼黄斑変性，黄斑円孔，網膜.離，眼内炎サイトメガロウイルス角膜内皮炎，眼窩腫瘍，各1眼Fuchs角膜内皮ジストロフィBland-Altmanplot測定値の差－0.25－0.500.000.250.500.751.00－0.25測定間の平均図3患者群のBland-Altman分析の結果測定値（logMAR視力）の差の平均C±1.96×標準偏差はC.0.02C±1.96×0.17であった．おおむねばらつきは一定でありC95％一致限界に全C95％以上の測定点が含まれていた．患者群の視力の分布は測定値（logMAR視力）間の平均である横軸より推測可能である．健常群，患者群におけるCCronbachのCa係数は，両群C0.89であった．III考按今回の研究では，モバイル向けオペレーティングシステム測定間の平均図4健常群のBland-Altman分析の結果測定値（logMAR視力）の差の平均C±1.96×標準偏差はC.0.07C±1.96×0.17であった．丸印で囲んだ部分に複数症例が集まるクラスターが数カ所認められた．院の倫理委員会による承認を得て実施した．CII結果患者群の眼疾患を表1に示す．健常群においては，眼鏡やコンタクトレンズによる矯正が32眼（84.2％）であり，患者群においては，矯正視力を測定したものがC72眼（93.5％）であった．患者群と健常群それぞれのCBland-Altman分析の結果を示す（図3,4）．Bland-Altman分析で重要な領域（95％一致限界）である測定値の差の平均±1.96×標準偏差は患者群においては.0.02±1.96×0.17，健常群においてC.0.07±1.96×0.17であった．健常群においては，丸印で囲んだ部分に複数症例が集まるクラスターが数カ所認められた．健常群においては比例誤差が有意（p＜0.05）であり，患者群においては有意ではなかった（p＝0.18）．を備えた携帯端末で使用可能な簡易視力測定アプリケーションであるアイミルンの妥当性を検討した．iPhoneやCiPadなどのモバイル向けオペレーティングシステムを備えた携帯端末は，わが国のみならず世界中で高い率で所有されるため，その使用推進のハードルは低い．筆者らのコンセプトとしては，病院やクリニックのように矯正した視力測定はできないものの，手持ちの眼鏡，コンタクトレンズ装用下などでの視力測定や裸眼視力測定の機会を提供することで現状の視力に興味をもってもらうこと，ならびに，必要に応じた眼科受診勧奨を主眼としており，診断には用いないということが重要な点である．厳密な遠見視力検査法には，室内照度がC50ルクス以上であること，かつ室内視標を超えないことなど一定の条件がある．とくに室内で自然光が入る状態では，室内照度が時刻によって変動することや視標輝度を超えてしまう恐れがあるため，このような簡易視力測定アプリケーションにおいても戸外でないことや室内に自然光が入らない状態であることが望ましく，注意書きとして記述してある．その他，端末を使用したことによるCLandolt環の大きさや環の切れ目の誤差に関して考察を行う．もっとも小さなC5Cm視力表の視力C1.0に該当するCLandolt環は高さC7.5Cmm，文字の太さC1.5Cmm，文字の切れ目部分の幅C1.5Cmmになるが，アイミルン視力表の測定距離C3Cmでは文字の切れ目は幅C0.9Cmmとなる．iPhone8は，326Cppi相当の高精細な画像であり，文字の切れ目の表現には約C11.55のピクセルが必要である．この切れ目をC12ピクセルで表現した場合C0.45ピクセル分の誤差を生じるが，0.035Cmmに相当し非常に小さな値である．よってどの指標サイズ誤差もC0.5ピクセル以下C0.04Cmm以下でありほぼ無視できる．遠見視力表には，字づまり視力表，字ひとつ視力表，ETDRSチャートなどさまざまあり，このアイミルン視力表は字ひとつ視力表に相当し，今回は対象にはなっていないものの，小児においては字づまり視力表よりも字ひとつ視力測定の成功率が高い6）ため有用かもしれない．患者には数多くの加齢性眼疾患の手術前手術後が含まれ，特定の疾患に偏るなどの影響は認められなかった．測定値の差の平均±1.96×標準偏差の間に全測定値のC95％以上が入ればおおむね一致率が高いとされるが，健常群，患者群においても達成されていた．また，測定値の差の平均は，偏り（bias）そして標準偏差は，精密度（precision）と置き換えることができるが，その両者とも偏りは低く精密度もよい結果であった．健常群のプロットで，複数症例が集まるクラスターが数カ所認められた．この点は，調べると視力表にてC1.2，1.5，2.0であったもののアイミルン視力表においては（仕様によりC1.0までしか測定しないため）1.0と表示されたが，大きな偏りにはつながらず，Bland-Altman分析の有効性が確認された．健常群，患者群におけるCCronbachのCa係数は，0.893であった．CronbachのCa係数と内的一貫性はC0.9.1.0：非常に高い，0.8.0.9：高い，0.7.0.8：許容レベル，0.6.0.7：疑わしい，0.5.0.6：低い，0.0.0.5：著しく低いとされ，内的一貫性は高いという結果となった．比例誤差は，健常群においては有意差を認め，患者群においては有意差を認めず，前述のC1.0以上の視力測定測定の限界や，視力良好例が多数入っているのが原因と推察された．今回の検討では，モバイル向けオペレーティングシステムを備えた携帯端末（iPhone，iPadを含む）で使用可能な簡易視力測定アプリケーションであるアイミルンでの視力測定と通常の視力表での測定の結果を比較することでアイミルンの遠見視力測定の妥当性を検証した．全体として内的一貫性は高いが，対象者によっては比例誤差を生じるなど限界はあるが，当初の簡易な視力測定の機会を提供することでまずは現状の視力に興味をもってもらう，適切に眼科受診勧奨するという筆者らのコンセプトを大きなズレなく達成することは可能と考えられた．利益相反福岡秀記【P】あり上田真由美【E】松本晃典なし吉岡誇【P】あり外園千恵【P】あり【F】参天製薬，サンコンタクトレンズ，CCorneaGenC文献1）InternationalCorganizationCforstandardization：Ophthal-micopticsC─CVisualacuitytestingC─CStandardandclinicaloptotypesandtheirpresentation.ISO8596,1-10,20172）「THEANNUSMEDICUS1899.：Medicine」LancetC154：C1819-1849,C18993）BlandCJM,CAltmanDG：StatisticalCmethodsCforCassessingCagreementbetweentwomethodsofclinicalmeasurement.LancetC327：307-310,C19864）CronbachLJ：Coe.cientalphaandtestinternalstructureoftest.PsychometrikaC16：297-334,C19515）IhakaR,GentlemanR：Alanguagefordataanalysisandgraphics.JCompGraphStatC5：299-314,C19966）橋本禎子：近見視力検査．眼科検査ガイド（眼科診療プラクティス編集委員編），文光堂，p104-108,2005C＊＊＊
マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術の短期治療成績
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1103.1107，2023cマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術の短期治療成績神谷由紀神谷隆行木ノ内玲子中林征吾善岡尊文室野真孝宋勇錫旭川医科大学眼科学教室CShort-termSurgicalOutcomesofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationYukiKamiya,TakayukiKamiya,ReikoKinouchi,SeigoNakabayashi,TakafumiYoshioka,MasatakaMuronoandSongYoungseokCDepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalUniversityC目的：視野障害が中期以降の緑内障に対するマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）の短期治療成績を検討した．対象および方法：2021年5.12月に旭川医科大学病院でCMP-CPCを施行し，6カ月以上経過観察可能であったC21例C21眼を対象とし，診療録から後ろ向きに術前，術後C1，3，6カ月の眼圧値，点眼スコア，有害事象の有無を検討した．結果：平均年齢はC72.3C±11.9歳，病型は原発開放隅角緑内障がC9眼で最多であった．また，16眼が緑内障手術既往眼であった．平均眼圧は術前がC22.5C±5.4CmmHg，術後1，3，6カ月がそれぞれC15.6C±4.3，16.9C±5.5，16.7C±4.3CmmHgで，すべての時点で術前と比較して有意に下降した（p＜0.05）．点眼スコアは術前がC3.8C±1.4，術後1，3，6カ月がそれぞれC3.4C±1.0，3.4C±1.0，3.5C±0.9で，すべての時点で術前と比較して有意な差はなかった（p＞0.05）．合併症は瞳孔散大C4例で，眼内出血や眼球癆などの重篤な合併症を認めなかった．結論：中期以降の緑内障に対するMP-CPCは術後C6カ月では安全かつ眼圧下降に有用な治療法であると考えられる．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCsurgicalCoutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulation（MP-TSCPC）forCmoderate-toCsevere-stageCglaucoma.CMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedCtheCmedicalrecordsofglaucomapatientswhounderwentMP-TSCPCatAsahikawaMedicalUniversityHospitalfromMaytoDecember2021andwhowerefollowedforatleast6-monthspostoperative.Results：Atotalof21eyesof21patients（meanage：72.3C±11.9years）wereincluded,andprimaryopen-angleglaucomawasthemostcommondiagnosis.CInC16CofCtheC21Ccases,CtheCpatientChadCpreviouslyCundergoneCglaucomaCsurgery.CFollowingCMP-TSCPC,CmeanCintraocularpressure（IOP）wasCsigni.cantlyClowerCatCallfollow-upCtime-points（p＜0.05）C,CthereCwasCnoCsigni.cantchangeinthemeannumberofglaucomamedicationsused,andnomajorcomplicationsoccurred.Con-clusion：OurCshort-termCoutcomesCrevealedCthatCMP-TSCPCCisCaCsafeCandCe.ectiveCsurgicalCtreatmentCforCtheCreductionofIOPinpatientswithsevere-stageglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1103.1107,C2023〕Keywords：マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術，緑内障，短期治療成績．micropulsetransscleralcyclophoto-coagulation（MP-CPC）C,glaucoma,short-termsurgicaloutcomes.Cはじめに現在，緑内障に対するエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降であり1），薬物療法，手術やレーザー治療などで眼圧下降が図られる．従来，点眼や手術によるコントロールが不良な難治性緑内障に対し，経強膜毛様体光凝固術（continuousCwaveCtransscleralcyclophotocoagulation：CW-CPC）が施行されてきた．CW-CPCは良好な眼圧下降は得られるが，合併症の重篤さから眼圧下降の最終手段と考えるべきとされている1）．2017年にわが国にマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：MP-CPC）が導入された．MP-CPCは照射のCon-o.サイクルを繰り返すことによりCCW-CPCと比較し重篤な合併症が少ないことが特徴であり，点眼治療への追加など早期の患者にも適応とされることが期待されてい〔別刷請求先〕神谷由紀：〒078-8510北海道旭川市緑が丘東C2-1-1-1旭川医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiKamiya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalUniversity,2-1-1-1MidorigaokahigashiAsahikawacity,Hokkaido078-8510,JAPANCるがまだ十分に検討されていない1）．海外ではその効果と安全性が多数報告されている2.9）が，国内での報告はまだ少数である10,11）ため，旭川医科大学病院（以下，当院）における短期治療成績を検討した．CI対象および方法対象はC2021年C5.12月に当院眼科でCMP-CPCを施行した中期以降の緑内障患者で，6カ月以上経過観察可能であった男性C10例，女性C11例，年齢C72.3C±11.9歳（平均年齢C±標準偏差）のC21例C21眼である．本研究において，全症例で6カ月以上経過観察可能であった．術前，術後C1，3，6カ月の眼圧値，点眼スコア（配合剤はC2点，内服薬はC1日当たりの錠数につきC1錠をC1点とした），有害事象の有無を診療録から後ろ向きに検討した．緑内障病期を静的視野検査で初期：meandeviation（MD）値≧C.6CdB，中期：C.12CdB≦MD値＜C.6CdB，後期：MD値＜C.12CdBと定義し，対象の視野障害の程度を評価した．MP-CPCはCCycloG6CGlaucomaCLasermachine（IRIDEX社）とCMP3プローブを使用し，推奨されている以下の条件で施行した．PowerはC2,000mW，DutycycleはC31.3％（on0.5Cms，o.1.1Cms）で各半球を最大C80秒，片道C10秒，合計4往復照射した．3時，9時，濾過胞作製部と留置チューブのある部分は避けて照射した．解析は眼圧，点眼スコアについて統計ソフトCGraphPadPrism9を用いてCDunnett’stestで検討した．また，手術既往の有無別についても検討した．いずれもCp＜0.05を有意水準とした．なお，本研究は旭川医科大学倫理委員会で承認された．CII結果対象のC21眼の病型は，原発開放隅角緑内障C9眼，閉塞隅角緑内障C2眼，血管新生緑内障C3眼，落屑緑内障C3眼，その他C4眼であった．静的視野検査を施行できたものはC11眼（52.4％）で，平均値はC.20.49±5.9CdBであった．また，16眼が緑内障手術既往眼であった（表1）．平均眼圧の推移を図1に示す．平均眼圧は術前C22.5C±5.4mmHg，術後C1，3およびC6カ月はC15.6C±4.3，16.9C±5.5，C16.7±4.3CmmHgで，すべての時点において術前と比較して有意に下降した（p＜0.05,Dunnett’stest）．術前からC20％以上の眼圧下降を示した割合は術後C1，3およびC6カ月で76.2，71.4，61.9％であった．また，眼圧C6.21CmmHgの割合は術前，術後C1，3およびC6カ月でC42.9，90.5，76.2，85.7％であった．点眼スコアの推移を図2に示す．点眼スコアは術前C3.8C±1.4，術後C1，3およびC6カ月はC3.4C±1.0，3.4C±1.0，3.5C±0.9ですべての時点において術前と比較して有意な差を認めなかった（Dunnett’stest）．手術既往の有無別にみた平均眼圧の推移を図3に示す．手術既往眼の平均眼圧は術前C21.9C±5.9CmmHg，術後1，3およびC6カ月はC15.8C±4.8，16.5C±5.1，17.2C±4.7CmmHgで，すべての時点において術前と比較して有意に下降した（p＜C0.05,Dunnett’stest）．非手術既往眼の平均眼圧は術前C24.4C±3.1mmHg，術後C1，3およびC6カ月はC14.8C±3.0，18.0C±7.2，14.6C±1.8CmmHgで，術後C1，6カ月において術前と比較して有意に下降した（p＜0.05,Dunnett’stest）．手術既往眼，非手術既往眼ともに，術後C6カ月時点で術前と比較し有意に下降した（p＜0.05，Dunnett’stest）．合併症は瞳孔散大C4例を認め，羞明の自覚症状があったが，いずれも術後C6カ月までには改善または改善傾向であった．また，眼内出血や眼球癆などの重篤な合併症を認めなかった．CIII考按今回，眼圧は術後C1，3およびC6カ月のすべての時点において術前と比較して有意に下降した．今回とCMP-CPC施行条件，成功基準が類似している既報との比較を表2に示す．既報では成功基準を「眼圧C6.21CmmHgまたは術前からC20％以上の眼圧下降」とした場合，術後C6カ月時点でC74.3.83.3％の症例がこの基準を満たす2.5）と報告されている．今回はC90.5％の症例がこの基準を満たしており，既報と比較し同等以上の効果を認めた．加齢により毛様体無色素上皮の色素が増加すること12），白色人種と比較し，有色人種のほうが眼の色素が濃いために少ないレーザーパワーで効果が現れやすいこと6,7,13）が知られている．CW-CPCの成功率は患者の年齢と相関がある8）という報告や，MP-CPCでもC40歳以上の患者ではC40歳未満の若年者と比較し再手術のリスクが低いこと2），有色素眼のほうが無色素眼よりもレーザーの効果が高い9）という報告がある．今回は既報と比較し，平均年齢が高く，色素の増加によりレーザーの感受性が高くなり生存率を上昇させた可能性も考えられる．点眼スコアに関し，今回は術前後で点眼スコアに有意な変化は認めなかった．既報では点眼スコアは有意に減少した2.5）と多く報告されている．一方，Laruelleらは点眼調整における明確な基準が存在しなかったこと，症例に進行例が含まれていたことなどから，術前後で点眼スコアに有意な変化を認めなかった14）と報告している．本研究においても末期緑内障が多く，20％以上の眼圧下降が得られていても，10CmmHg台前半以下の眼圧を達成するため術前と同強度の薬物療法が継続となった症例が多かったためと考えられる．また，このように術後も術前と同強度の薬物治療を継続としたことが，術後C6カ月時点で既報と比較し良好な術後成績が得られた一因とも考えられる．手術既往の有無別に検討したところ，本研究では手術歴の表1患者背景30年齢C72.3±11.9歳25性別男10例（C47.6％）女11例（C52.4％）病型原発開放隅角緑内障9眼（42.8％）閉塞隅角緑内障2眼（9.5％）眼圧（mmHg）2010血管新生緑内障3眼（14.2％）落屑緑内障3眼（14.2％）C5その他4眼（1C9.0％）静的視野検査（HFA）11眼（C52.4％）初期（MD値≧C.6dB）0眼（0C.0％）中期（C.12CdB≦MD値＜C.6dB）1眼（4C.8％）末期（MD値＜C.12dB）10眼（4C.8％）手術既往16眼（C76.2％）Trabeculectomy12眼（C57.1％）Trabeculotomy3眼（1C4.2％）Ahmedglaucomavalve2眼（9C.5％）Express2眼（9C.5％）術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月図1平均眼圧の推移平均眼圧は術前と比較し，術後すべての時点で有意な下降を認めた（p＜0.05）．C6（平均±標準偏差）＊p＜0.05，Dunnett’stest533.5±0.93.8±1.43.4±1.03.4±1.02Selectivelasertrabeculoplasty1眼（4.7％）（平均±標準偏差）点眼スコア4有無にかかわらず，術後C6カ月の時点で有意な眼圧下降を認めた．Zaarourらは手術歴の有無にかかわらず，有意な眼圧下降を認めたが，非手術既往眼のほうが手術既往眼よりも眼圧下降率が高い3）と報告している．この理由としてCChenらは手術既往眼であること自体，難治性緑内障である可能性が1術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月図2点眼スコアの推移点眼スコアは術前と比較し，術後すべての時点で有意差を認めな高く，以前に手術を受けた患者は成功率が低くなる可能性がかった．高いのではないか2）と示唆している．一方で手術既往眼のほうが非手術既往眼よりも眼圧下降率が高い4,9）という報告もC30あり，統一した見解はない．25以上から，MP-CPCは手術後の眼圧コントロール不良な難治性緑内障のみならず，認知症や全身状態不良などの理由で手術自体が困難な患者に対する治療の選択肢の一つとなりうると考えられる．しかし，手術既往の有無別での眼圧下降率の優劣に関しては，本研究では非手術既往眼はC5例と症例眼圧（mmHg）201510数も少ないため，さらなる症例の蓄積・検討が必要と考えられる．合併症に関しては，本研究では既報同様に眼球勞やその他視機能に影響を与える重篤な合併症は認めなかった．これまでの報告では前房炎症の頻度が高い2,3）が，本研究では前房炎症を生じた症例はなかった．既報においてCMP-CPC後の前房炎症はC1週間程度のステロイド点眼の使用により改善が得られており，本研究では予防的にステロイド点眼を処方していたため前房炎症の発生が抑制された可能性が考えられる．また，本研究では経過中に瞳孔散大をC4眼（18％）で認めた．ChenらはC3.3％，RadhakrishnanらもC11％で瞳孔散大を認めたと報告している2,15）．Radhakrishnanらはアジア（119）5手術既往眼非手術既往眼図3手術既往の有無別にみた平均眼圧の推移手術歴の有無にかかわらず，術後C6カ月の時点で有意な眼圧下降を認めた．人や水晶体眼では術後散瞳の頻度が高いと報告しており15），本研究およびCChenらの研究でもアジア人の割合が高いため，他の研究に比較し瞳孔散大の頻度が高くなった可能性が考えられる．本研究で瞳孔散大を認めた症例はいずれも経過あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C1105表2既報との比較評価項目と達成率文献年齢おもな病型手術既往（術後C6カ月）合併症原発開放隅角緑内障9眼（42.8％）手術既往眼16眼（76.2％）瞳孔散大4眼（18.2％）閉塞隅角緑内障2眼（9.5％）Trabeculoctomy12眼（57.1％）今回血管新生緑内障3眼（14.2％）Trabeculotomy3眼（14.2％）①眼圧6.21CmmHgor21例21眼90.5％C72.8±11.8歳落屑緑内障3眼（14.2％）Ahmedglaucomavalve2眼（9.5％）②術前からC20％以上の下降Express2眼（9.5％）Selectivelasertrabeculoplasty1眼（4.7％）原発開放隅角緑内障26眼（34.7％）手術既往眼31眼（41.3％）炎症17眼（23.0％）閉塞隅角緑内障6眼（8.0％）Trabeculoctomy14眼（18.7％）視力低下8眼（14.0％）CZaarourKetal.20183）血管新生緑内障4眼（5.3％）Ahmedglaucomavalve20眼（26.7％）①眼圧6.21CmmHgor69例75眼81.4％C55.5±22.9歳落屑緑内障3眼（4.0％）Diodelasereyelophotocoagulation6眼（8.0％）②術前からC20％以上の下降Laserperipheralindotomy6眼（8.0％）Selectivelasertrabeculoplasty3眼（4.0％）原発開放隅角緑内障66眼（56.9％）手術既往眼79眼（68.1％）視力低下9眼（7.8％）閉塞隅角緑内障7眼（6.0％）Trabeculoctomy31眼（26.7％）低眼圧症2眼（1.7％）CGarciaGAetal.20194）血管新生緑内障3眼（2.6％）Tubeshuntsurgery57眼（49.1％）①眼圧6.21CmmHgor116例C116眼74.3％C65.8±16.9歳落屑緑内障6眼（4.3％）Express5眼（4.3％）②術前からC20％以上の下降Diodelasereyelophotocoagulation3眼（2.6％）Selectivelasertrabeculoplasty9眼（7.8％）原発開放隅角緑内障12眼（41.4％）手術既往眼17眼（58.6％）黄斑浮腫1眼（3.4％）CVigNetal.20205）閉塞隅角緑内障1眼（3.4％）Trabeculoctomy8眼（27.6％）①眼圧6.21CmmHgorC64.7±15.1歳血管新生緑内障2眼（6.9％）Bacrveldttubes9眼（33.3％）②術前からC20％以上の下降29例29眼落屑緑内障1眼（3.4％）Diodelasereyelophotocoagulation10眼（34.5％）75.9％Minimallyinvasivegraucomashunt7眼（24.1％）原発開放隅角緑内障37眼（61.7％）手術既往眼18眼（30.0％）前房炎症13眼（21.6％）閉塞隅角緑内障6眼（10.0％）Trabeculoctomy14眼（273.3％）①眼圧6.21CmmHgor結膜出血4眼（6.7％）CChenHSetal.20222）C58.9±12.4歳Express2眼（3.3％）②術前からC20％以上の下降低眼圧症2眼（3.3％）56例60眼血管新生緑内障4眼（7.1％）CW-TSCPC8眼（13.3％）83.3％瞳孔散大2眼（3.3％）（＜6mmHg）今回とCMP-CPC施行条件，成功基準が類似している既報についてまとめた．既報では成功基準を「眼圧C6.21CmmHgまたは術前からC20％以上の眼圧下降」とした場合，術後C6カ月時点でC74.3.83.3％の症例がこの基準を満たす．今回はC90.5％の症例がこの基準を満たしており，既報と比較し同等以上の効果を認めた．観察のみで術後C6カ月には改善が得られている．以上より，MP-CPCは安全性に優れた治療法と考えられる．CIV結論利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）ChenHS,YehPH,YehCTetal：MicropulsetransscleralcyclophotocoagulationCinCaCTaiwanesepopulation：2-yearCclinicalCoutcomesCandCprognosticCfactors.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC260：1265-1273,C20223）ZaarourCK,CAbdelmassihCY,CArejCNCetal：OutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCuncon-trolledglaucomapatients.JGlaucomaC28：270-275,C20194）GarciaCGA,CNguyenCCV,CYelenskiyCACetal：MicropulseCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefracto-ryglaucoma：Short-termCe.cacy,Csafety,CandCimpactCofCsurgicalChistoryConCoutcomes.COphthalmolCGlaucomaC2：C402-412,C20195）VigCN,CAmeenCS,CBloomCPCetal：MicropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：initialCresultsCusingCaCreducedCenergyprotocolinrefractoryglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC258：1073-1079,C20206）CheungCJJC,CLiCKKW,CTangSWK：RetrospectiveCreviewConCtheCoutcomeCandCsafetyCofCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucomaCinCChineseCpatients.IntOphthalmolC39：41-46,C20197）KaushikS,PandavSS,JainRetal：LowerenergylevelsadequateCforCe.ectiveCtransscleralCdiodeClaserCcyclophoto-coagulationCinCAsianCeyesCwithCrefractoryCglaucoma.CEye（Lond）22：398-405,C20088）SchloteT,DerseM,RassmannKetal：E.cacyandsafe-tyCofCcontactCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagula-tionCforCadvancedCglaucoma.CJCGlaucomaC10：294-301,C20019）deCCromCRMPC,CSlangenCCGMM,CKujovic-AleksovCSCetal：MicropulseCtrans-scleralCcyclophotocoagulationCinCpatientsCwithglaucoma：1-andC2-yearCtreatmentCout-comes.JGlaucomaC29：794-798,C202010）山本理紗子，藤代貴志，杉本宏一郎ほか：難治性緑内障におけるマイクロパルス経強膜的毛様体凝固術の短期成績．あたらしい眼科36：933-936,C201911）光田緑，中島圭一，谷原秀信ほか：マイクロパルス波経強膜毛様体凝固術の短期成績．あたらしい眼科C36：1078-1082,C201912）GartnerJ：ElectronCmicroscopicCobservationsConCtheCcil-iozonularCborderCareaCofCtheChumanCeyeCwithCparticularCreferencetotheagingchanges.ZAnatEntwicklungsgeschC131：263-273,C197013）CantorLB,NicholsDA,KatzLJetal：Neodymium-YAGtransscleralCcyclophotocoaguration.CTheCroleCofCpigmenta-tion.InvestOphthalmolVisSciC30：1834-1837,C198914）LaruelleG,PourjavanS,JanssensXetal：Real-lifeexpe-rienceCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulation（MP-TSCPC）inadvancedanduncontrolledcasesofsev-eralglaucomaCtypes：aCmulticentricCretrospectiveCstudy.CIntOphthalmolC41：3341-3348,C202115）RadhakrishnanS,WanJ,TranBetal：Micropulsecyclo-photocoagulation：aCmulticenterCstudyCofCe.cacy,Csafety,CandCfactorsCassociatedCwithCincreasedCriskCofCcomplica-tions.JGlaucomaC29：1126-1131,C2020＊＊＊
自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆した 濾過胞再建術の1 例
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1097.1102，2023c自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆した濾過胞再建術の1例滝澤早織杉原佳恵桝田悠喜瀬口次郎成田亜希子岡山済生会総合病院眼科CACaseofSurgicalBlebReconstructionUsinganAutologousLamellarScleralGrafttoCoveraMeltedScleralFlapSaoriTakizawa,KaeSugihara,YukiMasuda,JiroSeguchiandAkikoNaritaCDepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospitalC目的：マイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用トラベクレクトミー術後に濾過胞再建術を行う場合，強膜弁が融解した患者に遭遇することがあり治療に苦慮する．今回，濾過胞再建術施行時に自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆し，良好な眼圧コントロールを得られたC1例を経験したので報告する．症例：60歳代，男性．他院で原発開放隅角緑内障に対して両眼CMMC併用トラベクレクトミーが施行された．術後C13年目に当院で左眼濾過胞再建術を施行した．術中，強膜弁の融解・欠損を認め，縫合困難であったため，鼻側隣接部分に層状強膜グラフトを作製し，翻転させて強膜弁を被覆した．術後良好な濾過胞が形成され，術後C21カ月で緑内障点眼薬をC2剤追加したが，術後C2年の眼圧はC9.5CmmHgであった．結論：MMC併用トラベクレクトミー術後に強膜弁が融解した症例に対し，自家層状強膜グラフトを用いた強膜弁被覆が有用であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCsurgicalCblebCreconstructionCinCwhichCaCmeltedCscleralC.apCwasCsuccessfullyCtreatedwithanautologouslamellarscleralgraft.Case：Amaninhissixtiesunderwenttrabeculectomywithmito-mycinC（MMC）forbilateralprimaryopen-angleglaucoma.Thirteenyearsaftersurgery,hewasreferredtoourhospitalforfurtherconsultation,andsurgicalblebreconstructionwasperformedinhislefteye.Intraoperatively,ameltedscleral.apwithadefectwasobserved,andanautologouslamellarscleralgraftwascreatedadjacenttothescleral.apandthenupturnedandsuturedoverthescleral.ap.Aftersurgery,agood.lteringblebwasformed,andCatC2-yearsCpostoperative,CtheCintraocularCpressureCinCthatCeyeCwasC9.5CmmHgConC2CclassesCofCglaucomaCeye-dropmedications.Conclusion：Anautologouslamellarscleralgraftmaybeanoptiontocoverameltedscleral.apatthetimeofsurgicalblebreconstructionafterfailedtrabeculotomywithMMC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1097.1102,C2023〕Keywords：緑内障，濾過胞再建術，融解強膜弁，マイトマイシンCC，自家強膜グラフト．glaucoma,CsurgicalCblebCrevision,meltedscleral.ap,mitomycinC,autologousscleralgraft.CはじめにマイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）併用トラベクレクトミーは，眼圧下降効果の点でもっとも優れた術式であり，緑内障手術のゴールドスタンダードとされている．MMCを併用することで，線維芽細胞増殖抑制作用により濾過部位の瘢痕化が抑制され，トラベクレクトミーの眼圧コントロール成績は向上したが，MMCは術後低眼圧や強膜融解などの合併症と関連があり1,2），濾過胞再建術や低眼圧症例に対し手術を行う場合に，強膜弁が融解した患者に遭遇することがある．強膜弁の融解・欠損部分を被覆する方法には，保存強膜3.5），角膜6），筋膜7）による被覆，自家強膜移植2,8）などが報告されているが，術前に既存の強膜弁の状態を正確に把握するのは困難であるため，術中に強膜弁の融解・欠損が明らかになっても被覆材料が準備されていない場合があ〔別刷請求先〕滝澤早織：〒700-0021岡山市北区国体町C2C-25岡山済生会総合病院眼科Reprintrequests：SaoriTakizawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospital,2-25Kokutaityou,Kita-ku,Okayamasi700-0021,JAPANCab図1初診時前眼部写真・前眼部OCT画像（左眼）a：前眼部写真．限局した無血管濾過胞を認めた（.）．b：前眼部COCT画像．角膜輪部に限局した低反射濾過胞壁を有する濾過胞を認めた．強膜弁と強膜弁下の水隙が確認できたが，強膜弁の後方（.）は境界が不明瞭であった．る．今回，濾過胞再建術施行時に自家層状強膜グラフトを用いて融解強膜弁を被覆し，良好な眼圧コントロールを得られた1例を経験したので報告する．CI症例患者：60歳代，男性．主訴：左眼の眼圧上昇．既往歴：高血圧．現病歴：原発開放隅角緑内障に対しCX年に他院で両眼MMC併用トラベクレクトミーが施行され，術後眼圧は緑内障点眼なしでC10CmmHg台前半であった．X＋6年で左眼眼圧がC15CmmHgを超えるようになり，緑内障点眼薬（ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼薬）が再開された．その後，X＋13年に左眼の眼圧上昇と視野障害進行を認めたため，岡山済生会総合病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼C0.06（1.5×sph.6.50D（cylC.0.75DCAx100°），左眼0.06（1.2×sph.6.50D（cyl.1.00DAx170°），眼圧はCGoldmann圧平眼圧計で右眼C15mmHg，左眼C17mmHgであった（経過観察中を含め，眼圧測定はGoldmann圧平眼圧計を用いた）．細隙灯顕微鏡検査では，左眼角膜上方に限局した無血管濾過胞を認めた（図1a）．左眼眼底は視神経乳頭の陥凹拡大，耳上側，耳下側にCnotch-ingならびに網膜神経線維層欠損を認め（図2a），同部位に光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で網膜神経線維層厚の菲薄化を認めた（図2b）．また，黄斑部の神経節細胞-内網状層については，耳側縫線での上下非対称性を示す所見であるCtemporalCrapheCsignを認めた（図2b）．Humphrey静的量的視野検査中心C30-2で左眼の平均偏差値は.11.34CdB，上半視野に固視点近傍まで及ぶ弓状暗点，下半視野に鼻側階段を認めた（図2c）．前眼部COCTで濾過胞を観察すると，強膜弁ならびに強膜弁下の水隙は確認できたが，強膜弁の後方は境界が不明瞭であった（図1b）．手術：当院初診からC3カ月後，左眼に濾過胞再建術を施行した．スプリング剪刀を用いて結膜を切開し，肥厚したTenon.を除去した．強膜弁周囲の被膜を残したまま，C0.4Cmg/mlMMCを手術用マイクロスポンジに浸潤させて強膜弁周囲の強膜ならびに結膜にC3分間塗布し，150Cmlの生理食塩水で洗浄した．その後強膜弁周囲の被膜を除去したところ，12時付近に強膜弁を認めたが，融解・欠損して半分以下のサイズになっていた（図3a）．10-0ナイロン糸にて強膜弁の縫合を試みたが，強膜弁が脆弱なため，1糸縫合できたのみで，それ以上の縫合は困難であった．被覆材料を用意していなかったため，強膜弁の鼻側隣接部分に替刃メスとクレセントナイフを用いてC4Cmm×4Cmmの層状強膜グラフトを作製し（図3b），翻転させて，融解・欠損した強膜弁を被覆した（図3c）．そして，10-0ナイロン糸で強膜と層状強膜グラフトのサイドをC6糸縫合し（図3d），房水が層状強膜グラフトの後方から円蓋部へ流出するのを確認したあとに，acｂ輪部結膜に半返し縫合を行い，輪部からの房水漏出がないことを確認して手術を終了した．術後経過：術後C4日からC6カ月の間にC6本すべての縫合糸にレーザー切糸を行い，その後眼圧はC12CmmHgに維持されたが，術後C21カ月で眼圧がC14.5CmmHgに上昇したためラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合点眼薬を追加し，その後眼圧はC9.5CmmHgまで下降した（図4）．前眼部OCTによる観察では，融解・欠損した強膜弁の上に層状強膜グラフトを認め，濾過胞の高さは低いが，広範な水隙を有する奥行きのある濾過胞が形成された（図5b）．CII考按MMCは有糸分裂を示す細胞に対して抗増殖作用をもつ代謝拮抗薬であり，DNA合成を阻害しCRNA転写や蛋白質の合成を阻害する9）．トラベクレクトミーにCMMCを併用する図2初診時所見（左眼）a：カラー眼底写真．視神経乳頭の陥凹拡大，耳上側，耳下側にCnotchingと網膜神経線維層欠損を認めた．Cb：OCT画像．視神経乳頭の耳上側，耳下側に網膜神経線維層厚の菲薄化を認めた．黄斑部にはCtemporalraphesignを認めた．Cc：Humphrey静的量的視野検査中心C30-2．左眼の平均偏差値はC.11.34CdBで，上半視野に固視点近傍まで及ぶ弓状暗点，下半視野に鼻側階段を認めた．ことで，線維芽細胞増殖抑制作用により濾過部位の瘢痕化が抑制され，眼圧コントロール成績は向上したが2,8），その一方で，遅発性房水漏出，低眼圧，低眼圧黄斑症，濾過胞感染1,10.13）などの術後合併症が増加したと報告されている8）．また，MMCは翼状片の再発防止にも有効とされ，翼状片切除術に併用した場合，角膜・強膜の融解を含む術後合併症を生じることがあり，傷害の重症度によっては，強膜融解から脈絡膜へ達し，硝子体脱出や眼内炎を含む感染症を引き起こすリスクがあるとされている2）．翼状片切除術については，強膜壊死の発症率はC0.2.4.5％で，MMCの併用，とくに高濃度または反復投与によってリスクが高くなると報告されているが14），MMC併用トラベクレクトミー術後の強膜弁融解の発症率については報告がない．強膜弁の融解・欠損部分を被覆する方法には，保存強膜3.5），角膜6），筋膜7）による被覆，自家強膜移植2,8）などの①眼圧（mmHg）図3術中写真a：強膜弁の融解・欠損を認めた．b：強膜弁の鼻側にC4Cmm×4Cmmの層状強膜グラフト（.）を作製した．c：層状強膜グラフトを翻転（）．d：10-0ナイロン糸で①.⑥の計C6糸縫合した．C2520151050観察期間（カ月）図4治療経過左眼の眼圧の推移，施行した投薬・処置の内容を示す．LSL：lasersuturelysis．報告があるが，保存強膜を用いた強膜弁被覆について良好な手術ならびに緑内障点眼の再開が不要であったと報告した．成績が報告されている4,5）．Halkiadakisら4）は，トラベクレAuら5）は，保存強膜と結膜前転を用いた濾過胞再建術を行クトミー術後に遅発性の房水漏出や低眼圧黄斑症を認めたったC12眼について，2年間の経過観察期間において，58％14眼に保存強膜を用いた濾過胞再建術を行い，10カ月の経の症例が薬物治療なしで眼圧C16CmmHg未満，75％の症例が過観察期間において濾過胞からの房水漏出と低眼圧黄斑症は薬物治療ありで眼圧C16CmmHg未満であり，追加緑内障手術全例治癒し，術後平均眼圧はC11.6±3.4CmmHgで，21.4％のを要した症例はなかったと報告した．また，Bochmannら6）症例で緑内障手術を追加したが，50％の症例で追加緑内障は，重度の低眼圧症例C5眼に対して層状角膜組織を用いて融a図5最終受診時前眼部写真と前眼部OCT画像（左眼）a：前眼部写真．Cb：前眼部COCT画像．濾過胞高は低いが，広範な内部水隙を有する奥行きのある濾過胞が形成された．解強膜弁の被覆を行い，低眼圧は全例治癒，9カ月以上の経過観察で，濾過胞からの房水漏出や低眼圧を認めなかったが，眼圧コントロール不良となったC1例に対しチューブシャント手術を施行したと報告した．Qu-Knafoら7）は，局所麻酔下で表在側頭筋膜を採取し，強膜欠損部分を被覆したC1例において，6カ月の経過観察期間において濾過胞からの漏出を認めず，緑内障点眼なしで眼圧はC12CmmHgであったと報告した．本症例では，術前の前眼部COCTを用いた濾過胞観察で，強膜弁の後方は不明瞭だったものの，強膜弁と強膜弁下の水隙が確認できたため，濾過胞再建術が可能と考え手術を行った．術中強膜弁周囲の被膜除去後に融解・欠損した強膜弁と著明な房水の漏出を認め，強膜弁縫合を試みたが十分な縫合が行えず，保存強膜の準備がなかったため，自家層状グラフトを用いて融解強膜弁の被覆を行った．また，本症例は比較的若年であり，今後の眼圧上昇や視野障害の進行によっては，トラベクレクトミーやチューブシャント手術を行う可能性があり，耳上側の強膜・結膜を温存したかったため，強膜弁に隣接した鼻側強膜を用いて層状グラフトを作製し，翻転させて強膜弁を被覆した．Sharmaら8）は，本症例と同様に自家層状グラフトを用いて融解強膜弁の被覆を行った症例を報告した．彼らは，トラベクレクトミー術後の低眼圧黄斑症に対する濾過胞再建術において，術中強膜弁の融解を認めたため，強膜弁の後方に層状グラフトを作製し翻転させて強膜弁を被覆したところ，術後低眼圧黄斑症は治癒し，眼圧は10CmmHg台前半に維持されたと報告した．本症例との相違（115）ｂ点は自家層状グラフトの作製部位であり，術後後方へ房水を流出させてびまん性濾過胞を形成させるためには，本症例のように鼻側隣接部分に作製するか，もしくは鼻側強膜も温存するため後方に作製するのであれば遊離の層状グラフトを作製するのが好ましいと考える．自家層状グラフトを用いた融解強膜弁被覆のメリットとしては，強膜弁を翻転した場合に，強膜弁の下にいくらか空間ができるため，保存強膜による被覆や遊離の自家強膜移植と比べて強膜弁が癒着しにくい可能性があり，本症例でも術後に前眼部COCTで濾過胞を観察したところ，術直後から融解・欠損した強膜弁と翻転した強膜弁との間に空間が保たれていた．一方，デメリットとしては，輪部側からの房水漏出の可能性があることがあげられるが，本症例では早期からレーザー切糸を行い，強膜弁後方からの房水流出を促進するよう努めたため，術後輪部からの房水漏出を認めなかったのではないかと考えた．MMCの使用については，本症例では強膜弁周囲の被膜を除去する前に使用したため，使用する際に強膜弁の融解を認識していなかった．トラベクレクトミー施行時のCMMC使用が強膜弁融解に関与していた可能性があることから，濾過胞再建術時にCMMCを使用することで術後強膜融解や低眼圧のリスクが上昇すると考える．一方で，濾過胞再建術では初回手術に比べ術後濾過胞の瘢痕化がさらに生じやすい．したがって，患者ごとに強膜の融解の程度・範囲やCMMCのメリット・デメリットを勘案したうえでCMMCを使用するかどうかを決定する必要がある．トラベクレクトミー術後に濾過胞再建術を施行する際，術あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C1101前に既存の強膜弁の融解・欠損の有無が予測できた場合には被覆材料を準備しておくことが可能であるが，実際には前眼部COCTなどを用いても強膜弁の状態を把握するには限界がある．さらに，わが国における保存強膜の入手状況を考慮すると，ほとんどの医療機関において普段から保存強膜を準備しておくのは困難であり，本症例のように濾過胞再建術の術中に強膜弁の融解を認めた場合は，強膜弁周囲の強膜が健常であれば，隣接強膜を用いて自家層状強膜グラフトを作製し，翻転させて融解強膜弁を被覆する方法が一つの選択肢となりうると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BindlishCR,CCondonCGP,CSchlosserCJDCetal：E.cacyCandCsafetyCofCmitomycin-CCinprimaryCtrabeculectomy：.ve-yearfollow-up.OphthalmologyC109：1336-1341,C20022）PolatN：UseCofCanCautologousClamellarCscleralCgraftCtoCrepairascleralmeltaftermitomycinapplication.Ophthal-molTherC3：73-76,C20143）MelamedS,AshkenaziI,BelcherDCetal：DonorscleralgraftCpatchingCforCpersistentC.ltrationCblebCleak.COphthal-micSurgC22：164-165,C19914）HalkiadakisCI,CLimCP,CMoroiS：SurgicalCresultsCofCblebCrevisionCwithCscleralCpatchCgraftCforClate-onsetCblebCcom-plications.OphthalmicSurgLasersC36：14-23,C20055）AuCL,CWechslerCD,CSpencerCFCetal：OutcomeCofCblebCrevisionCusingCscleralCpatchCgraftCandCconjunctivalCadvancement.JGlaucomaC18：331-335,C20096）BochmannF,KaufmannC,KipferAetal：CornealpatchgraftCforCtheCrepairCofClate-onsetChypotonyCorC.lteringCblebleakaftertrabeculectomy：anewsurgicaltechnique.JGlaucomaC23：e76-e80,C20147）Qu-KnafoCL,CLeCDuCB,CBoumendilCJCetal：BlebCrevisionCwithtemporalisfasciaautograft.JGlaucomaC26：e11-e14,C20178）SharmaCS,CPatelCD,CSharmaCRCetal：BlebCrevisionCusingCreversedscleral.apandpedicalconjunctivalgraft.JCurrGlaucomaPractC6：94-97,C20129）RoyCS,CRoswellCR,CRaymondCMCetal：SeriousCcomplica-tionsCofCtopicalCmitomycin-CCafterCpterygiumCsurgery.COphthalmologyC99：1647-1654,C199210）PoulsenCEJ,CAllinghamRR：CharacteristicsCandCriskCfac-torsofinfectionsafterglaucoma.lteringsurgery.JGlau-comaC9：438-443,C200011）MochizukiCK,CJikiharaCS,CAndoCYCetal：IncidenceCofCdelayedonsetinfectionaftertrabeculectomywithadjunc-tiveCmitomycinCCCorC5-.uorouracilCtreatment.CBrCJCOph-thalmolC81：877-883,C199712）DeBryCPW,CPerkinsCTW,CHeatleyCGCetal：IncidenceCofClate-onsetbleb-relatedcomplicationsfollowingtrabeculec-tomyCwithCmitomycin.CArchCOphthalmolC120：297-300,C200213）SoltauJB,RothmanRF,BudenzDLetal：Riskfactorsforglaucoma.lteringblebinfections.ArchOphthalmolC118：C338-342,C200014）Chan-HoCC,CSang-BummL：BiodegradableCcollagenmatrix（OlogenCTM）implantCandCconjunctivalCautograftCforCscleralCnecrosisCafterCpterygiumexcision：twoCcaseCreports.BMCOphthalmolC15：140,C2015＊＊＊
選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の1 年間の治療成績
2023年8月31日 木曜日《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1093.1096，2023c選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の1年間の治療成績内匠哲郎＊1,3井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科COne-YearTreatmentOutcomesafterSelectiveLaserTrabeculoplastyTetsuroTakumi1,3）C,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を検討した．対象および方法：SLTを施行したC199例199眼を対象とし，1年間の経過を調査した．病型は広義原発開放隅角緑内障C168眼，落屑緑内障C26眼などであった．術前平均投薬数はC4.5剤であった．術前と術C12カ月後までの眼圧を比較した．SLT後に薬剤変更，緑内障観血的手術施行，SLT再施行，眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，生存率を検討した．術後の合併症を調査した．結果：眼圧は術前C19.9C±6.4CmmHg，術C6カ月後C15.5C±5.3CmmHg，術C12カ月後C15.5C±5.1CmmHgで有意に下降した（p＜0.0001）．生存率はC6カ月後C30％，12カ月後C24％だった．一過性眼圧上昇以外の合併症は認めなかった．結論：SLT施行後，眼圧は有意に低下したが，その効果は経過観察に伴い低下した．平均眼圧はC1年間で約C20％下降した．CPurpose：Toinvestigatethetreatmentoutcomesfor1yearafterselectivelasertrabeculoplasty（SLT）C.Meth-ods：InCthisCstudy,CweCinvestigatedCtheCtreatmentCoutcomesCinC199CeyesCofC199glaucomaCpatients（i.e.,Cprimaryopen-angleglaucoma：168eyes；exfoliationglaucoma：26eyes；othertypeglaucoma：5eyes）at6monthsand1yearCafterCSLT.CInCallCsubjects,CtheCaverageCnumberCofCglaucomaCmedicationsCusedCbeforeCSLTCwasC4.5,CandCweCcomparedIOPbeforeSLTandat6upto12-monthspostoperative.Thefailurecriteriawerechanged/addedmedi-cations,CglaucomaCsurgery,CandCre-operationCofCSLT,CandCtheCsurvivalCratesCandCcomplicationsCafterCSLTCwereCinvestigated.Results：MeanIOPatbaselineandat6-and12-monthspostoperativewas19.9±6.4CmmHg,15.5±5.3CmmHg,CandC15.5±5.1CmmHg,Crespectively（p＜0.0001）C,CthusCshowingCaCsigni.cantCdecreaseCofCIOPCatC6CandC12CmonthsafterSLT.Thesurvivalrateat6-and12-monthspostoperativewas30％Cand24％,respectively,andnocomplicationsCotherCthanCtransientCincreasedCIOPCwereCobserved.CConclusion：AfterCSLT,CIOPCsigni.cantlyCdecreased,yetthee.ectdeclinedovertime,andmeanIOPdecreasedbyapproximately20％Cat1-yearpostopera-tive.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1093.1096,C2023〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，眼圧，生存率，合併症，緑内障．selectivelasertrabeculoplasty,in-traocularpressure,survivalrate,complication,glaucoma.Cはじめに1979年にCWiseらは，隅角全周の線維柱帯色素帯にアルゴンレーザーを照射するレーザー線維柱帯形成術（argonClasertrabeculoplasty：ALT）によって眼圧下降が得られることを報告した1）．ALTは線維柱帯構造全体に作用し，周辺虹彩前癒着が生じる，線維柱帯の器質的変化が生じ眼圧が上昇するなどの問題点がその後指摘された2,3）．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculo-plasty：SLT）は線維柱帯の有色素細胞を選択的に破砕し，線維柱帯細胞を活性化して房水流出を改善し眼圧を下降させる方法4）で，照射するエネルギー量が少なく，反復照射可能で合併症も少ないことから薬物療法と観血的治療の中間の治療として期待されている5.7）．井上眼科病院（以下，当院）ではC2010年に菅原ら8）が〔別刷請求先〕内匠哲郎：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：TetsuroTakumi,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,CJAPANCSLTの治療成績を報告したが，症例数がC39例C47眼，経過観察期間が約C6カ月間であった．今回経過観察期間をより長期として，当院の治療成績を後ろ向きに検討した．CI対象および方法当院通院中の緑内障患者でC2019年C1月.2021年C3月にSLTを施行した199例199眼（男性97例97眼，女性102例C102眼）を対象とし，1年間の経過を調査した．年齢はC67.2±12.4歳（平均C±標準偏差），26.93歳であった．前投薬数は点眼薬と内服薬（内服薬は錠数にかかわらずC1剤とした）を合わせて，4.5C±1.1剤で，内訳は点眼薬・内服薬未使用1眼，1剤2眼，2剤9眼，3剤22眼，4剤52眼，5剤79眼，6剤C34眼であった．なお，アセタゾラミド内服を行っていた症例はC53例であった．術前CHumphrey視野中心30-2プログラムCSITA-standardのCmeandeviation（MD）値は.13.2±6.2CdB（C.28.58.1.01CdB）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値はC19.9C±6.4mmHg（9.5.45.0CmmHg）であった．緑内障の病型は広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）168眼，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG）26眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureglaucoma：PACG）2眼，ステロイド緑内障C1眼，ステロイド以外の続発緑内障（secondaryCopenangleCglaucoma：SOAG）2眼であった．SLTの適応は点眼・内服治療を行っている，もしくは点眼・内服治療にアレルギーがあり使用できない患者（点眼薬・内服薬未使用）で，視野障害の進行を認め，さらなる眼圧下降が必要な患者とした．周辺虹彩前癒着などがあり，全周に十分照射できなかったと考えられる患者や，不慣れな術者のため通常以上の過剰照射を行ったと考えられる患者は除外した．SLT施行後からC12カ月後までの間の眼圧測定がC3回未満の症例は除外した．また，視野障害が進行しすでに中期.後期緑内障の患者，今後も進行が速いと予測される患者に対しては観血的手術の提案も行い，観血的治療およびSLTの有効性およびリスクに関し十分かつ丁寧に説明を行った．患者にはインフォームド・コンセントをとり，文書にて同意を得た．SLTのレーザー装置はエレックス社製タンゴオフサルミックレーザーを使用した．照射条件は，0.4CmJより開始し，気泡が生じる最小エネルギーとした．全例隅角全周に照射した．照射前と照射後にアプラクロニジン塩酸塩点眼薬を投与した．SLT施行後も点眼薬，内服薬は原則として継続使用とした．術前眼圧と術C1.2週間後，1カ月後，3カ月後，6カ月後，9カ月後，12カ月後の眼圧を比較した．SLT後に薬剤の変更または投薬数を増加，緑内障観血的手術施行，SLTを再度施行，あるいは眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，Kaplan-Meier法により生存率を検討した．また，SLTの治療成績に影響を与える因子（年齢，性別，術前眼圧，緑内障病型，術前投薬数）をCCox比例ハザードモデルを用いて検討した．調査期間内に両眼CSLTを施行した症例では，先にCSLTを施行した眼を解析した．SLT術前後の眼圧の比較にはCANOVA，Bonferroni/Dunn検定を用いた．統計学的検討における有意水準はCp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保障した．CII結果1照射エネルギーはC0.7C±0.2CmJ（0.4.1.1CmJ），照射数はC117.8±17.9発（88.199発）であった．術後眼圧の推移を図1に示す．術前眼圧（199眼）19.9C±6.4mmHgから1.2週間後（178眼）にはC18.4C±6.9CmmHg，1カ月後（78眼）にはC17.3±7.2mmHg，3カ月後（88眼）にはC15.4C±4.1CmmHg，6カ月後（61眼）にはC15.5C±5.3CmmHg，9カ月後（51眼）にはC15.1C±3.6mmHg，12カ月後（47眼）にはC15.5C±5.1CmmHgと，眼圧は術前と比較し，1.2週間後以外の各時点で有意に下降した（1カ月後Cp＜0.05，3,6,9,12カ月後Cp＜0.0001）．Kaplan-Meier法による累積生存率はC6カ月後でC30％，12カ月後でC24％であった（図2）．SLT6カ月後までに死亡した症例の内訳は，眼圧下降率C20％未満C84眼，薬剤追加または変更C24眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）28眼，SLT再施行C3眼であった．12カ月後までに死亡した症例の内訳は眼圧下降率C20％未満C89眼，薬剤追加または変更C28眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）30眼，SLT再施行4眼であった．SLT12カ月後の点眼薬・内服薬使用状況は，変更なしC44眼，SLT施行前より減少C3眼であった．また，生存した症例のC12カ月間の平均受診回数はC6.2C±1.9回であった．Cox比例ハザードモデルによる分析では，年齢，性別（女性を基準とする），術前眼圧，緑内障病型（POAGを基準とする），術前投薬数は治療成績に影響を与える有意な因子ではなかった（表1）．SLT施行C1.2週間後にC5mmHg以上の眼圧上昇をC199眼中C12眼（6.0％）で認めたが，薬剤の変更・追加あるいは経過観察のみで下降を得た．その他に重篤な合併症を認めなかった．CIII考按本研究は術前点眼数がC4.5C±1.1剤と多剤併用症例（術前C4剤以上使用例がC82.9％）に対しCSLTを隅角全周に施行した結果である．同様に多剤併用例に対しCSLTの効果を報告したCMikiら9），齋藤ら10）の報告との比較を表2に示した．術30＊＊p＜0.00011＊＊p＜0.0525＊＊＊＊.8＊＊＊＊眼圧値（mmHg）累積生存率.6.4.20024681012時間（月）図2Kaplan-Meier法による累積生存率図1術後平均眼圧の推移表1SLTの治療成績に影響を与える因子ハザード比95％信頼区間p値性別（女性を基準とする）C0.8790.656.C1.178C0.3876年齢C0.9970.986.C1.009C0.6421術前投薬数C1.0310.900.C1.181C0.6637術前眼圧C0.9950.968.C1.023C0.7276緑内障病型（広義原発開放隅角緑内障を基準とする）落屑緑内障C0.9150.200.C3.831C0.6947原発閉塞隅角緑内障C0.6530.157.C2.716C0.5578ステロイド緑内障C0.4730.061.C3.647C0.4725ステロイド以外の続発緑内障C1.1430.261.C5.007C0.8590表2術前多剤使用例に対するSLTの成績MikiAら9）齋藤ら10）本研究症例数75眼34眼199眼術前眼圧C薬剤数C23.9±6.2CmmHgC3.4±1.3剤C20.9±3.4CmmHgC3.5±0.7剤（3.C5剤）C19.9±6.4CmmHg4.5±1.1剤（0.C6剤）照射範囲全周半周全周死亡定義下降率C20％未満光覚喪失SLT再施行緑内障観血的手術Out.owpressure下降率C20％未満投薬数増加SLT再施行緑内障観血的手術下降率C20％未満投薬変更/増加SLT再施行緑内障観血的手術生存率（1C2カ月後）14.2％23.2％24％前薬剤数は本研究がもっとも多く，Mikiらの報告9）では続発緑内障が約C3割含まれ本研究と患者背景が異なるため術前眼圧がやや高いこと，齋藤らの報告10）では術前眼圧は本研究と同程度であるが照射範囲が隅角半周であること，また両報告とも死亡定義が一部異なるといった違いがあるが，生存率は本研究とほぼ同等であった．Mikiらの報告9）ではSOAGやCXFGよりCPOAGで成功率が高い傾向と，術前点眼数が増えると成功率が下がる傾向を指摘している．齋藤らの報告10）では過去の報告とのCSLT治療成績を比較しており，隅角半周照射の報告ではあるものの，術前投薬数が少ないほど眼圧下降率は良好なものが多かった．新田ら11）は正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としてのCSLTの有用性を報告しており，また近年，未治療の緑内障に対する初期治療としてのCSLTの成績が海外からも報告され7），薬剤数が少ないほどCSLT後の眼圧下降率，生存率が良好という報告が多い7,11）．本研究でも治療成績に影響を与える因子を検討したがいずれも有意ではなかった．その理由は不明であり，本研究からはCSLTがどのような症例に有効かを証明できなかった．本研究ではCSLT後に重篤な合併症を認めなかったものの，SLT施行C1.2週間後にC5CmmHg以上の眼圧上昇をC6.0％で認めた．一過性の眼圧上昇はC4.27％と報告されている12）．本研究で一過性の眼圧上昇を認めたC12眼のうち，広義POAGが8眼（POAG全168眼のうち4.8％），XFGが4眼（XFG全C26眼のうちC15.4％）と割合としてはCXFGのほうが多かった．POAGとCXFGに対するCSLTの治療成績を直接比較した報告では，早期眼圧上昇や術後炎症の割合は有意差がなかったが13），XFGに対するCSLT後の眼圧上昇に対し観血的手術を要した報告も存在する12）．また，隅角色素沈着が高度な例での眼圧上昇が報告されており12），XFGに対するSLTでは，色素沈着の程度に応じ照射パワーを調整する，術後経過観察を頻回に行うなどしてより注意する必要があると考えられた．本研究の限界として，後ろ向き研究であること，全例で未治療時のベースライン眼圧を把握できていないこと，そのため狭義CPOAGおよび正常眼圧緑内障とに区別できなかったこと，正常眼圧緑内障単独では治療成績を検討できていないこと，複数の医師がCSLTを行い症例選択や治療プロトコールが厳密に決定されていないことなどがあげられる．また，眼圧は各観察ポイントを設定したが，観察ポイントに来院していない症例ではそのポイントの眼圧値のデータが欠損となった．たとえばC12カ月後では，生存しているが眼圧値がない症例がC2眼であった．12カ月後に薬剤変更のため死亡したC1例は眼圧値があるので合計C47眼で眼圧を検討した．本研究では多剤併用緑内障症例に対するCSLTの術後C1年間の成績を報告した．平均眼圧は術後C6カ月およびC1年で約20％下降を認めた．一過性の眼圧上昇以外の重篤な合併症を認めなかったことおよび入院を要さない治療であることから，事前の十分な説明のもと，施行を考えてよい治療法と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WiseCJB,CWitterSL：ArgonClaserCtherapyCforCopen-angleglaucoma：ACpilotCstudy.CArchCOphthalmolC97：319-322,C19792）HoskinsCHDCJr,CHetheringtonCJCJr,CMincklerCDSCetal：CComplicationsCofClaserCtrabeculoplasty.COphthalmologyC90：796-799,C19833）LeveneR：MajorCearlyCcomplicationsCofClaserCtrabeculo-plasty.OphthalmicSurgC14：947-953,C19834）LatinaCMA,CParkC：SelectiveCtargetingCofClaserCmesh-workcells：invitroCstudiesofpulsedandCWlaserinter-actions.ExpEyeResC60：359-371,C19955）KramerTR,NoeckerRJ：ComparisonofthemorphologicchangesCafterCselectiveClaserCtrabeculoplastyCandCargonClaserCtrabeculoplastyCinChumanCeyeCbankCeyes.COphthal-mologyC108：773-779,C20016）LatinaCMA,CSibayanCSA,CShinCDHCetal：Q-switchedC532CnmNd：YAGClasertrabeculoplasty（selectiveClasertrabeculoplasty）：aCmulticenter,Cpilot,CclinicalCstudy.COph-thalmologyC105：2082-2088,C19987）GazzardG,KonstantakopoulouE,Garway-HeathDetal：CSelectivelasertrabeculoplastyversuseyedropsfor.rst-lineCtreatmentCofCocularChypertensionCandCglaucoma（LiGHT）：amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lan-cetC393：1505-1516,C20198）菅原道孝，井上賢治，若倉雅登ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科C27：835-838,C20109）MikiA,KawashimaR,UsuiSetal：TreatmentoutcomesandCprognosticCfactorsCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCforCopen-angleCglaucomaCreceivingCmaximal-tolerableCmedicaltherapy.JGlaucomaC25：785-789,C201610）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌C111：953-958,C200711）新田耕治，杉山和久，馬渡嘉郎ほか：正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としての選択的レーザー線維柱帯形成術の有用性．日眼会誌C117：335-343,C201312）BettisCDI,CWhiteheadCJJ,CFarhiCPCetal：IntraocularCpres-surespikeandcornealdecompensationfollowingselectivelasertrabeculoplastyinpatientswithexfoliationglaucoma.CJGlaucomaC25：e433-e437,C201613）KaraCN,CAltanCC,CYukselCKCetal：ComparisonCofCtheCe.cacyCandCsafetyCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCinCcaseswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfo-liativeglaucoma.KaohsiungJMedSciC29：500-504,C2013＊＊＊