あたらしい眼科

《第10回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科39（10）：1390.1395，2022c傾斜乳頭澤田有国立病院機構あきた病院眼科CTiltedDiskYuSawadaCDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationAkitaHospitalCはじめに視神経乳頭は本来やや縦長の楕円形をしているが，近視眼では変形し，半月状の傾斜乳頭を呈する．近視眼において傾斜乳頭が発生する機序は，眼球の伸長に伴って視神経乳頭が耳側へ牽引され，乳頭の耳側が平坦化して鼻側が隆起することによると考えられている1）．傾斜乳頭では，組織の耳側牽引に伴い，乳頭周囲の網脈絡膜層にずれが生じ，内層のBruch膜が外層の前強膜から耳側へ偏位する．これにより，視神経乳頭の耳側にCBruch膜のないCg-zone乳頭周囲脈絡網膜萎縮が生じ，Bruch膜と前強膜が重なっている部分が半月状の傾斜乳頭として認識されるようになる．CI近視眼緑内障の傾斜乳頭では乳頭耳側辺縁に複数の篩状板欠損が生じている近視眼の傾斜乳頭では，緑内障を生じていなくても，耳側辺縁の篩状板と強膜の間に小さな裂け目が複数生じている（図1）2）．篩状板とは，視神経乳頭の奥の強膜に隣接する組織で，多数の穴の開いた，「ふるい（篩）」のような構造をしている3）．網膜神経節細胞の軸索は，乳頭に達するとC90°向きを変え，篩状板の孔の中を通過し，視神経を形成して視中枢へと向かう．緑内障眼ではこの篩状板が変形し，その中を通過する軸索が障害されて，対応する部分の視野が障害される．近視眼において，眼軸伸長による視神経乳頭を耳側へ牽引する力が閾値を超えた場合，組織接合の弱い強膜と篩状板の間が解離して亀裂が生じることが考えられる（図1）．一般に緑内障眼では，大きな篩状板の孔に，より大きな張力がかかることが知られており，近視眼に緑内障が生じた場合，乳頭耳側の亀裂部分により大きな張力がかかることが考えられる．亀裂周囲の組織は浸食され，亀裂は拡大して篩状板欠損の基準を満たすようになり，欠損部分を通過する軸索は，構造上・機能上のサポートを失って障害される．近視眼緑内障C133眼〔平均眼軸C25.99Cmm，Humphrey視野検査の平均Cmeandeviation（MD）値.10.41CdB〕を調べたところ，そのC90％に少なくとも一つの篩状板部分欠損がみられた（図2）2）．1眼における篩状板欠損の数は平均C3.8個で，そのうちC2.8個（73.7％）は視神経乳頭の耳側領域にみられた（図2）．一般に，緑内障眼における篩状板欠損は，視神経乳頭の耳下側に，1眼に一つみられることが多いが，これと比較して，乳頭耳側辺縁の複数の篩状板欠損は，近視眼緑内障に特徴的な構造変化といえる．近視眼緑内障における篩状板部分欠損の数は，視神経乳頭の傾斜比とCMD値に相関しており，乳頭傾斜が大きく，また，視野障害が重篤な眼ほど多くの欠損がみられる3）．これは，乳頭傾斜の大きい眼はより多くの篩状板欠損を有し，結果的に強い軸索障害と視野障害を生じる可能性があることを示唆している．CII傾斜乳頭における耳側篩状板欠損は近視眼緑内障に多くみられる傍中心暗点に対応している近視眼緑内障では早期から傍中心暗点を生じるケースがあることが知られており，これは，一般に緑内障では中心視野が末期まで保たれるのとは異なっている．これを篩状板欠損という観点からみてみると，近視眼緑内障における乳頭耳側辺縁の篩状板欠損は，耳側網膜の菲薄化と，それに伴う傍中心暗点に対応しているといえる（図3）2）．近視眼緑内障を，傍中心暗点のある眼とない眼に分けて比較すると，傍中心暗点のある眼では視神経乳頭の傾斜角が有意に大きく，乳頭耳側セクターにおける篩状板欠損の数が有意に多かった（図3）3）．このことは，視神経乳頭の傾斜に伴って乳頭耳側縁に篩状板欠損が生じ，そこを通過する乳頭黄斑線維束が障害さ〔別刷請求先〕澤田有：〒018-1393秋田県由利本荘市岩城内道川字井戸ノ沢C84-40国立病院機構あきた病院眼科Reprintrequests：YuSawada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationAkitaHospital,84-40Idonosawa,Irojonai-do,YurihonjoCity,Akita018-1393,JAPANC1390（98）図1傾斜乳頭の耳側辺縁における篩状板と強膜の間の亀裂近視眼の傾斜乳頭（Ca～c）では，視神経乳頭の耳側辺縁に小さな裂け目が複数生じている．提示症例はCcpRNFL厚（Cd）と視野（Ce）が正常範囲の，緑内障を生じていない近視眼である．この眼の視神経乳頭をCcに示すラインでCOCTスキャンしてみると，強膜と篩状板の間に小さな亀裂がC5個みられた（Cf～j）．近視緑内障眼（n133）性別（male/female）73/60年齢（yrs）52.5±13.4IOP未治療時（mmHg）19.7±5.6最終検査時（mmHg）14.6±3.1等価球面度数（diopter）－6.15±2.31眼軸長（mm）25.99±1.14CCT（μm）524.9±32.0視神経乳頭回旋角（度）4.4±8.8傾斜角（度）1.28±0.26Meandeviation（dB）－10.41±7.85篩状板欠損が一つ以上ある眼の割合（％）90.0一眼における平均の篩状板欠損数3.8±3.0近視眼緑内障（n＝133）1眼における平均篩状板欠損数：3.8上方:0.4defects耳側:鼻側:2.8defects0.1defects下方:0.5defects図2近視眼緑内障の対象背景と篩状板部分欠損の視神経乳頭内における位置近視眼緑内障C133眼において，少なくともC1個の篩状板欠損が確認された眼はC90％であった．1眼における平均欠損数はC3.8個で，このうちC2.8個（73.7％）は視神経乳頭の耳側周辺にみられた．（文献C2より改変引用）傍中心暗点（＋）傍中心暗点（）（n35）（n37）pvalue眼軸長（mm）26.02±1.0825.90±0.950.6168視神経乳頭回旋角（度）5.4±9.30.9±11.90.0713傾斜角（度）9.2±4.37.0±3.10.0083Meandeviation（dB）－5.26±2.95－4.55±2.890.2791篩状板欠損の数3.7±2.52.6±2.00.0252視神経乳頭耳側セクターにある2.9±2.01.7±1.5篩状板欠損の数0.0020図3近視眼緑内障における傍中心暗点とそれに対応する耳側乳頭の篩状板部分欠損この近視眼緑内障症例は，Caに示すような傾斜乳頭を呈し，耳側CcpRNFLの菲薄化とそれに対応する傍中心暗点がみられた．IR画像に示すように，視神経乳頭の耳側・耳上側辺縁には，cpRNFLの菲薄化に一致する部分にC3個の篩状板欠損がみられ（Cbの白い点線），OCT断面像では篩状板と強膜の間の組織欠損がみられた（Cf～h）．近視緑内障眼を傍中心暗点のある眼とない眼に分けて比較すると，傍中心暗点のある眼では神経乳頭の傾斜角が有意に大きく，乳頭耳側セクターの篩状板欠損の数が有意に多く，視神経乳頭の傾斜に伴って乳頭耳側縁に篩状板欠損が生じ，乳頭黄斑線維束が障害されて傍中心暗点を生じることを示唆している．（文献C2より改変引用）患者：62歳，男性SE：－3.5D眼軸長：26.07mm眼圧：初診時15.0mmHg，経過観察期間平均14.3mmHgMD－6.98dB,PSD11.65dB2017年図4Oval型篩状板欠損耳側傾斜・下方回旋している視神経乳頭の耳下側縁にみられる楕円形の大きな篩状板欠損で，それに対応する上方の視野欠損を伴っている．提示症例において，眼圧は未治療時C15CmmHg，経過観察期間平均C14.3CmmHgとあまり下降していなかったが，視野障害はC7年間ほとんど進行しなかった．OCTのCIR画像では，視神経乳頭の耳下側縁（白い点線で囲んだ部分）に大きなCoval型の篩状板欠損を認め，OCT断層画像では，その部分に楔状の組織欠損が確認された．cpRNFL厚は，篩状板欠損に接する耳下側で菲薄化しており，上方の視野障害に対応していた．これは，乳頭耳下側縁の篩状板欠損部を通過する軸索が障害され，対応する上方視野障害が生じたことを示唆している．れて傍中心暗点が発生することを示唆している．の視神経乳頭の耳側に，乳頭の拡張によって裂けたような放射状の切れ込みとして観察され，傍中心暗点を伴っているCIII近視眼緑内障のなかには非進行性の緑内障様視野（図5）．Oval型は近視眼緑内障のC10.2％に，radial型は3％障害を呈する近視眼が含まれているにみられ，oval型のほうが頻度が高かった．また，眼軸長近視眼緑内障のなかには，眼圧下降の有無にかかわらず進は，oval型で平均C25.9Cmmと必ずしも強度近視でなかった行しないケースがあることが以前より指摘されていた．筆者のに対し，radial型は平均C26.56Cmmと，より近視の強い眼らは同様の近視症例を経験し，その篩状板を光干渉断層計にみられた．これらの眼のC7年間の平均CMDslopeはC.（opticalCcoherencetomography：OCT）を用いて観察した0.05dB/年で，非進行性と考えられた．ところ，視野障害に対応する部分に特徴的な篩状板欠損を見これらの篩状板欠損とそれに対応する視野欠損は，緑内障つけ，それらをその形よりCoval型・radial型と名づけた4）．よりも，むしろ近視性視神経乳頭変形に関係する可能性が考Oval型篩状板欠損は，耳側傾斜・下方回旋している近視眼えられた．それは，平均眼圧下降率がC12.9％と，緑内障の視神経乳頭の耳下側縁にみられ，上方の視野欠損を伴ってい進行を停止するには低い割合であったことと，特徴的な近視る（図4）．Radial型篩状板欠損は，傾斜の少ないほぼ円形性視神経乳頭変形を呈していたことによる．患者：43歳，女性SE：－6.75D眼軸長：26.59mm眼圧：初診時16.0mmHg，経過観察期間平均14.0mmHg2009非近視眼近視眼図6Oval型篩状板欠損の発症機序（仮説）Oval型篩状板欠損は，耳側傾斜・下方回旋している視神経乳頭の耳下側縁という，これらの近視性乳頭変形によってもっとも大きな張力を受ける部分に生じていたことから，張力が大きくなり限界を超えたときに組織が裂けて生じたと考えられる．篩状板欠損部位は緑内障によって障害される部位と同じであるため，緑内障様の視野障害を生じ，成人となり近視性眼球変形の進Oval型篩状板欠損行が停止すると，視野進行も停止して非進行性となることが考えられる．Oval型篩状板欠損の発生機序は以下のように考えられる（図6）．篩状板欠損は，耳側傾斜・下方回旋している視神経乳頭の耳下側縁という，これらの近視性乳頭変形によってもっとも大きな張力を受ける部分に生じていたことから，張力が大きくなって限界を超えたときに組織が裂けて欠損となったと考えられた．篩状板欠損部位は緑内障によって障害される部位と同じであるため，緑内障様の視野障害を生じ，成人となり近視の進行が停止すると，視野進行も停止して非進行性となったと考えられた．近視は緑内障発症の危険因子であるが，進行の危険因子ではないといわれている5）．これは，近視眼緑内障と診断されたなかに，近視性視神経乳頭変形によって生じた，非進行性の緑内障様視野障害を呈する眼が含まれており，平均して進行が遅く算定されることが原因の一つである可能性がある．一方で，近視緑内障眼の多くは正常眼圧緑内障であり，もともと進行が遅いことも考えられる．近視と緑内障進行の関係については，前向き研究を含めた今後の研究が必要と思われる．文献1）KimM,ChoungHK,LeeKMetal：LongitudinalchangesofCopticCnerveCheadCandCperipapillaryCstructureCduringCchildhoodCmyopiaCprogressionConOCT：BoramaeCMyopiaCCohortCStudyCReportC1.COphthalmologyC125：1215-1223,C20182）SawadaY,AraieM,IshikawaMetal：MultipletemporallaminacribrosadefectsinmyopiceyeswithglaucomaandCtheirCassociationCwithCvisualC.eldCdefects.COphthalmologyC124：1600-1611,C20173）QuigleyHA,HohmanRM,AddicksEMetal：Morpholog-icCchangesCinCtheClaminaCcribrosaCcorrelatedCwithCneuralClossCinCopen-angleCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC95：673-691,C19834）SawadaY,AraieM,KasugaHetal：Focallaminacribro-saCdefectCinCmyopicCeyesCwithCnonprogressiveCglaucoma-tousCvisualC.eldCdefect.CAmCJCOphthalmolC190：34-49,C20185）SohnCSW,CSongCJS,CKeeC：In.uenceCofCtheCextentCofCmyopiaConCtheCprogressionCofCnormal-tensionCglaucoma.CAmJOphthalmolC149：831-838,C2010＊＊＊

《第10回日本視野画像学会シンポジウム》あたらしい眼科39（10）：1386.1389，2022c前視野緑内障のOCT所見─緑内障の超早期診断をめざして竹本大輔金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学COCTFindingstoDetectPreperimetricGlaucomaattheVeryEarlyStageDaisukeTakemotoCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicine,KanazawaUniversityCはじめに広義原発開放隅角緑内障は，加齢がリスク因子の慢性進行性疾患であり，今後ますます高齢化が進む社会において，一人でも多くの緑内障患者が「生涯現役」の視機能を実現できるよう，われわれは治療戦略を考えなければならない．そのためには，緑内障をより早期の時点から診断し，適切な時期に治療介入を行うことが必要となる．緑内障の早期診断法の探求は，緑内障の本質に迫りたいという学究的観点にとどまらず，このような社会的背景からみても緑内障臨床研究の重要なテーマの一つといえる．緑内障の診断は，眼科医による眼底所見の読影と視野障害の確認という方法がゴールデンスタンダードであり，その重要性が揺らぐことはないが，近年，光学的診療機器，とくに光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）のめざましい発展に支えられ，緑内障診療におけるCOCTの役割の重要性が増している．とくに，視野障害が出現する以前のいわば「緑内障予備軍」ともいうべき病態である前視野緑内障（preperimetricCglaucoma：PPG）についてますます注目が集まっており，緑内障分野の大きなトピックの一つになっている．本稿では，PPGのCOCT所見の解釈に必要な基礎事項と，より早期発見をめざした最近の話題について解説する．CI検査の特性を理解する緑内障の本態は，網膜神経節細胞の細胞体および軸索の進行性消失に起因する視神経障害と考えられており，OCTによってこれらを早期の段階から定量的に評価できる．具体的には，視神経乳頭周囲および黄斑部の網膜内層厚を測定し，セクター内の平均厚によって評価する．C1.視神経乳頭周囲解析視神経乳頭周囲は，眼内においてすべての網膜神経線維が集合している唯一の箇所であり，緑内障評価においてこの部位を解析部位として選択することは直観的にはもっとも自然と思われる．評価にはこの場所においてもっとも厚みを増す網膜神経線維層（circumpapillaryCretinalCnerveC.berlayer：cpRNFL）を通常用いる．こうした背景から，乳頭周囲は黄斑部解析よりも感度の高い緑内障評価ができると考えがちであるが，PPGのような早期例に関しては一概にそうともいえないようだ．PPGのような早期例の網膜神経線維層欠損（nerve.berlayerdefect：NFLD）は幅が狭く，かつ浅い傾向があり，セクター別厚み解析では周囲の正常部位によって平均化されてしまい異常が検出されにくいことが考えられる1）．これを克服するため，セクター分類をより細分化するといった工夫がなされる2）．C2.黄斑部解析黄斑部の最大の利点の一つは，乳頭周囲と比べて対象眼の個体差が現れにくいため（図1），標準化に優れていることである．測定範囲をさらに黄斑部近傍に限定することで，網膜血管などの影響を極力減らすことができる．その一方で，視神経乳頭周囲と異なり解析範囲を限定しているため，解析範囲外の病変を見逃してしまうこと（偽陰性）がデメリットとしてあげられる．黄斑部の評価には，黄斑部網膜神経線維層（macularreti-nalnerve.berlayer：mRNFL），網膜神経節細胞/内網状層（ganglionCcelllayer/innerCplexiformClayer：GCL/IPL），そして両者を合算した網膜神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）の三つの層の厚み測定が汎用されている．これら三つの層の使い分けについて考えたい．一般的にはGCLは黄斑部近傍でもっとも厚くなり，逆にCRNFLは乳頭周囲がもっとも厚く黄斑部近傍では相対的に薄くなることが知られている3）．そもそもの厚みが大きいほうが検出力を上げるには有利であると考えられ，既報4）によれば，解析範囲〔別刷請求先〕竹本大輔：〒920-8641石川県金沢市宝町C13-1金沢大学医薬保健研究域医学系眼科学Reprintrequests：DaisukeTakemoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicine,KanazawaUniversity,13-1Takara-machi,Kanazawa,Ishikawa920-8641,JAPANC1386（94）円形の乳頭小乳頭乳頭周囲網脈絡膜萎縮図1乳頭周囲および黄斑のバリエーションの例上図と下図はそれぞれ同一眼である．乳頭周囲のバリエーションの多さに対して，黄斑は比較的標準化しやすいと考えられる．を黄斑部近傍とする場合はCGCL/IPLを用いるのがよく，それよりもやや周辺を解析範囲とする場合はCRNFLが有利である．GCCはこれらを「いいとこ取り」した指標で，黄斑部9×9mmや12C×9Cmmスキャンなどの広範囲測定で用いる際に便利である．検査の選択とその解釈の際には，このような特性を理解しておく必要がある．CIIより早期発見をめざしてその1─ClusterCriteriaこのように網膜内層の平均厚によって定量的評価が可能であるが，厚みの減少がどの程度あれば緑内障性といえるのかを示した明確な基準はない．というのも，正常群とCPPG群の間では内層厚のオーバーラップが無視できないレベルで存在し，これらを単に平均厚のみで機械的に鑑別することは困難だからである．すなわちCPPGの微細な変化を捉えるには平均値を用いるだけでは大雑把すぎる．そこで，格子確率マップでの異常点とその連続性を考慮に入れた“ClusterCriteria”の概念によって，診断基準を明瞭に示した報告5）を紹介したい．トプコン社製COCTでは黄斑部C3D解析レポート内に黄斑部C6C×6Cmm内で10C×10Cgridsの格子確率マップ（signi.cancemap）が表示され，厚みが正常眼のC5パーセンタイル未満であれば黄色，1パーセンタイル未満であれば赤色で示される．ClusterCriteriaは，RNFLとCGCL/IPLにおいて定義され，GCL/IPLであれば「少なくともC3点が連続して赤であれば陽性」と定義され，平均厚を用いた判定よりも高いCPPG判定能が証明されている．この指標は日常図2ClusterCriteriaが判定に有用だったPPG眼の例GCL/IPL（GCL＋）をみると，平均厚は異常ないが，ClusterCriteriaが陽性である（.）．眼底写真では下方にやや幅狭のNFLDが確認される．なお，最下段のCasymmetrymapでは上下非対称性が明瞭にみられている．診療においても使用が簡便であり，近視眼でない標準的な眼の緑内障判定には非常に有効であると筆者は感じている．自験例を図2に示す．図3PPG眼の経過の1例2017年には眼底写真にC→で示すCNFLDがみられ，ClusterCriteria陽性ならびに上半分平均網膜厚菲薄化がみられる．2013年に遡るとこれらの徴候はまだみられていないが，それらを先取りするように当該部位に上下非対称性がすでに明瞭にみられ，二つの上下非対称性指標はカットオフ値（YoudenIndex法によりそれぞれC4.4Cμm，4個と算出）を上回っている．さらにC2010年まで遡ると上下非対称性はまだ出現していない．IIIより早期発見をめざしてその2─上下非対称性さらに早期発見をめざした，黄斑部の「上下非対称性」に着目した方法を紹介する．上下非対称性は，網膜内層の厚みそれ自体を評価するのではなく，その上下差を評価する．一般的に，緑内障性変化を生じた視神経乳頭では，陥凹拡大は乳頭の上下どちらかにより強く生じる．上下非対称性の検出は緑内障早期のこの性質を利用した方法で，シンプルでかつ理にかなっていると考えられる．PPGまたは早期緑内障に対して，良好な診断能がこれまでに数多く報告されている6.16）．筆者らの最近の検討17）を以下に紹介する．トプコン社製COCTでの黄斑部C6C×6Cmm内の中央C6C×8Cgridsで，上下で対応するC24対のピクセル間での内層厚各層の上下差を算出し，これらの値からC2種類の上下非対称性指標（①上下差の絶対値の平均値，②上下差がある値CXCμm以上のピクセルの個数）を求めた．また，Xの最適値も同時に求めた．結果は，3層のうちCGCL/IPLの上下非対称性指標を用いた診断能がもっとも高く，その上下差CXはC8Cμmが最適値であった．GCL/IPLの上下非対称性指標は，平均厚およびCClusterCriteriaよりも有意にCPPG診断能が高かった．これらの結果から，黄斑部CGCL/IPLの上下非対称性がCOCTで現れる緑内障の最初の徴候ではないかと推察している．自験例を図3に示す．しかし，上下非対称性が有効ではない可能性を示唆する報告18）もあり，以下にそれを紹介する．PPGを含めた早期緑内障を，眼底写真でのCNFLDの位置により，上半網膜障害（下半視野障害）タイプと下半網膜障害（上半視野障害）タイプに分別し，それらの上下非対称性を検討したところ，下半網膜障害タイプでは上下非対称が明瞭であったものの，上半網膜障害タイプでは非障害側（すなわち下半網膜）も網膜内層厚は減少しており上下非対称は現れにくかった．すなわち，上半網膜障害タイプではびまん性に網膜内層が菲薄化する傾向があるため，上下非対称性に着目していても病初期の変化を見逃す可能性について言及している．そもそもの眼底の上下対称性を前提とした緑内障進行様式の議論に対して疑問を投げかけ，下方網膜の組織脆弱性を提唱したCHoodらの仮説19,20）を一部支持する結果とも解釈できる大変興味深い報告である．障害部位による緑内障進行様式の違いについては，現在活発な議論が行われている．おわりにPPGでは，微細な眼底の構造変化のみをもって緑内障性か否かを判断せねばならない場合があり，その診断はときにむずかしいものとなる．OCTは，PPGを含めた初期緑内障診療の非常な強力なツールであるが，紛らわしい所見を示す例もあり，扱い方を誤ると早合点によって，かえって誤診や見逃しが容易に発生してしまうことを認識すべきである．視神経乳頭およびその周囲の立体的観察という緑内障の眼底評価の原点をおろそかにしてはならない．文献1）NukadaCM,CHangaiCM,CMoriCSCetal：ImagingCofClocalizedCretinalCnerveC.berClayerCdefectsCinCpreperimetricCglauco-maCusingCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomography.CJGlaucomaC23：150-159,C20142）JeoungCJW,CParkKH：ComparisonCofCCirrusCOCTCandCStratusCOCTConCtheCabilityCtoCdetectClocalizedCretinalCnerveC.berClayerCdefectsCinCpreperimetricCglaucoma.CInvestOphthalmolVisSciC51：938-945,C20103）OotoCS,CHangaiCM,CTomidokoroCACetal：E.ectsCofCage,Csex,CandCaxialClengthConCtheCthree-dimensionalCpro.leCofCnormalCmacularClayerCstructures.CInvestCOphthalmolCVisCSciC52：8769-8779,C20114）NakataniCY,CHigashideCT,COhkuboCSCetal：In.uencesCofCtheinnerretinalsublayersandanalyticalareasinmacularscansbyspectral-domainOCTonthediagnosticabilityofearlyCglaucoma.CInvestCOphthalmolCVisCSciC55：7479-7485,C20145）KanamoriA,NakaM,AkashiAetal：Clusteranalysesofgrid-patternCdisplayCinCmacularCparametersCusingCopticalCcoherenceCtomographyCforCglaucomaCdiagnosis.CInvestCOphthalmolVisSciC54：6401-6408,C20136）NakanoN,HangaiM,NakanishiHetal：Maculargangli-onCcellClayerCimagingCinCpreperimetricCglaucomaCwithCspeckleCnoise-reducedCspectralCdomainCopticalCcoherenceCtomography.OphthalmologyC118：2414-2426,C20117）UmCTW,CSungCKR,CWollsteinCGCetal：AsymmetryCinChemi.eldmacularthicknessasanearlyindicatorofglau-comatousCchange.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：1139-1144,C20128）SeoCJH,CKimCTW,CWeinrebCRNCetal：DetectionCofClocal-izedCretinalCnerveC.berClayerCdefectsCwithCposteriorCpoleCasymmetryCanalysisCofCspectralCdomainCopticalCcoherenceCtomography.CInvestCOphthalmolCVisCSciC53：4347-4353,C2012C9）Sullivan-MeeCM,CRueggCCC,CPensylCDCetal：DiagnosticCprecisionCofCretinalCnerveC.berClayerCandCmacularCthick-nessasymmetryparametersforidentifyingearlyprimaryopen-angleCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC156：567-577,C201310）KawaguchiCC,CNakataniCY,COhkuboCSCetal：StructuralCandCfunctionalCassessmentCbyChemisphericCasymmetryCtestingCofCtheCmacularCregionCinCpreperimetricCglaucoma.CJpnJOphthalmolC58：197-204,C201411）YamadaH,HangaiM,NakanoNetal：Asymmetryanaly-sisofmacularinnerretinallayersforglaucomadiagnosis.AmJOphthalmolC158：1318-1329,C201412）KimYK,YooBW,KimHCetal：Automateddetectionofhemi.eldCdi.erenceCacrossChorizontalCrapheConCganglionCcell-innerCplexiformClayerCthicknessCmap.COphthalmologyC122：2252-2260,C201513）KhanalCS,CDaveyCPG,CRacetteCLCetal：IntraeyeCretinalCnerve.berlayerandmacularthicknessasymmetrymea-surementsCforCtheCdiscriminationCofCprimaryCopen-angleCglaucomaCandCnormalCtensionCglaucoma.CJCOptometryC9：C118-125,C201614）LeeCSY,CLeeCEK,CParkCKHCetal：AsymmetryCanalysisCofCmacularCinnerCretinalClayersCforglaucomaCdiagnosis：CSwept-SourceCOpticalCCoherenceCTomographyCStudy.CPLoSOneC11：e0164866,C201615）Shari.pourF,MoralesE,LeeJWetal：VerticalmacularasymmetrymeasuresderivedfromSD-OCTfordetectionofCearlyCglaucoma.CInvestCOphthalmolCVisCSciC58：4310-4317,C201716）ChenMJ,YangHY,ChangYFetal：Diagnosticabilityofmacularganglioncellasymmetryinpreperimetricglauco-ma.BMCOphthalmolC19：12,C201917）TakemotoCD,CHigashideCT,COhkuboCSCetal：AbilityCofCmacularinnerretinallayerthicknessasymmetryevaluat-edbyopticalcoherencetomographytodetectpreperimet-ricglaucoma.TranslVisSciTechnolC9：8,C202018）SaitoH,IwaseA,AraieM：Comparisonofretinalgangli-onCcell-relatedClayerCasymmetryCbetweenCearlyCglaucomaCeyesCwithCsuperiorCandCinferiorChemiretinaCdamage.CBrJOphthalmolC104：655-659,C202019）HoodCDC,CRazaCAS,CdeCMoraesCCGCetal：TheCnatureCofCmacularCdamageCinCglaucomaCasCrevealedCbyCaveragingCopticalCcoherenceCtomographyCdata.CTranslCVisCSciCTech-nolC1：3,C201220）HoodCDC,CSlobodnickCA,CRazaCASCetal：EarlyCglaucomaCinvolvesCbothCdeepClocal,CandCshallowCwidespread,CretinalCnerve.berdamageofthemacularregion.InvestOphthal-molVisSciC55：632-649,C2014＊＊＊

《第10回日本視野画像学会原著》あたらしい眼科39（10）：1379.1385，2022c緑内障患者におけるHumphrey自動視野計からアイモへの切り替えについての検討佐藤恵理中川喜博鈴木康之東海大学医学部付属病院眼科CExaminationofSwitchingfromHumphreyFieldAnalyzertoimoinGlaucomaPatientsEriSato,YoshihiroNakagawaandYasuyukiSuzukiCDepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospitalC目的：Humphrey自動視野計（HumphreyCFieldAnalyzer：HFA）とヘッドマウント型視野計アイモ（imo）の検査結果を比較検討した．対象および方法：過去C1年以内にCHFAで視野検査を受けその後Cimoで視野検査を受けた緑内障患者C235症例C235眼で，HFAのCmeandeviation（MD）値が低いほうを対象眼とした．HFAはC24-2CSITACStan-dardを用い，imoでは最初の検査にC24-2AIZERapidを，2回目の検査にC24plus（1-2）AIZEEXを用いた．結果：HFAとCimo間でCMD，patternCstandarddeviation（PSD），visualC.eldindex（VFI）の相関は高く，偽陽性，偽陰性，固視監視の相関はほとんどなかった．検査時間はCimoで有意に短かった．結論：HFAとCimoの機械特性による差異を認める一方でグローバルインデックス（MD，PSD，VFI）の相関は良好であった．CPurpose：ToCcompareCtheCvisual.eld（VF）testCresultsCofCtheCHumphreyCFieldAnalyzer（HFA）（CarlCZeissMeditec）withthoseoftheimo（CREWTMedicalSystems）headmountedperimetrysysteminglaucomapatients.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved235glaucomapatientswhounderwentVFtestsusingHFAandimooveroneyearperiod.Theresultsofeyeswithlowermeandeviation（MD）valueontheHFAtestwereanalyzed.Weused24-2SITAStandardfortheHFAtest,24-2AIZERapidforthe.rstimotest,and24plus（1-2）AIZEEXforthesecondimotest.Results：AhighcorrelationwasfoundbetweenHFAandimoinregardtoMD,pat-ternCstandarddeviation（PSD）C,CandCVFindex（VFI）C,CyetClittleCcorrelationCwasCfoundCinCregardCtoCfalseCpositive,CfalseCnegative,CandC.xationCloss.CTheCtestCtimeCwithCimoCwasCsigni.cantlyCshorterCthanCthatCwithCHFA.CConclu-sions：Althoughthereweredi.erencesinthemechanicalcharacteristicsofHFAandimo,ahighcorrelationwasfoundintheirglobalindexes（MD,PSD,andVFI）C.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（10）：1379.1385,C2022〕Keywords：視野，ハンフリー自動視野計，アイモ，両眼開放下検査．visual.eld,HumphreyFieldAnalyzer,imo,binocularrandomsingleeyetest.Cはじめに視野検査は緑内障の診断や進行程度を判定するのに欠かせない検査である．緑内障の視野異常の測定には静的視野検査が推奨されている1）．従来の静的自動視野計であるCHum-phrey自動視野計（HumphreyFieldAnalyzer：HFA，CarlZeissMeditec社）は，世界中の臨床現場で広く使用され，ゴールドスタンダードである．ただし，HFAは自覚検査であり，検査中の集中力低下や疲労が測定結果に影響を及ぼすとされている2）．そこで，患者の負担の軽減をめざして開発されたのがヘッドマウント型視野計アイモ（imo，クリュートメディカルシステムズ）である．imoはコンパクトに持ち運べ暗室環境を必要としない．また，左右独立したディスプレイを搭載し，両眼開放下でランダムに指標呈示することで両眼同時に検査できる．さらに，瞳孔の動きをリアルタイムでモニターし固視監視を行い，固視に追従して視標呈示位置を自動補正する3,4）．実際Cimoで患者のストレスが軽減されたという報告がある5,6）．imoの測定点配置には，HFA同様にC10-2とC24-2，30-2〔別刷請求先〕佐藤恵理：〒259-1193神奈川県伊勢原市下糟屋C143東海大学医学部付属病院眼科Reprintrequests：EriSato,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospital,143Shimokasuya,Isehara,Kanagawa259-1193,JAPANCa：imo24-2b：imo10-2c：imo24plus（1-2）d：imo24plus（1）図1imoの測定点配列imoにおける各測定点配置を示した．Ca：imo24-2．従来型と同様に0°.30°の視野内に6°間隔で54点を配置．Cb：imo10-2．従来型と同様に0°.10°の視野内に2°間隔で68点を配置．Cc：imo24plus（1-2）．従来型のC24-2配列に従来型のC10-2の検査点を一部追加した合計C78点を配置．Cd：imo24plus（1）．24plus配列のなかで重要な部位を抽出したC36点を配置．があるほか，独自にC24Cplusがある．24Cplusには，従来の24-2にC10-2の検査点の一部を追加したC24Cplus（1-2）と，疾患が生じやすい部位に重点を置いたC24Cplus（1）がある（図1）4）．imoオリジナルのストラテジーとしてCAmbientCInteractiveCZippyCEstimatedCSequentialTesting（AIZE），AIZERapid，CAIZEEXがある．AIZEは，ZippyCEstimatedCSequentialTesting（ZEST）の基本的なアルゴリズムであるベイズ推定と最尤法を用いて，周辺検査点での被験者の応答情報を反映することで閾値決定し，従来のC4-2CdBbracketingと比較し検査時間の短縮が報告されている5.7）．AIZERapidは，AIZEのストラテジーは変えず，各検査点での応答をより強く隣接点に反映させる．さらに偽陽性（falsepositive：FP），偽陰性（falsenegative：FN），固視監視（.xationloss：FL）の三つの信頼性指標を検査プロセスから推定し，より時間短縮できる（表1）．AIZEEXは，過去データから閾値探索することでさらなる時間短縮が可能となる8）．このようにCimoは，HFAやその他の従来の自動静的視野計に比べ優れた点が多い．しかし，従来の視野計検査と詳細に比較した報告は少なく5.7,9,10），とくにCAIZERapidとCAIZEEXに関した報告はほとんどない．本研究で筆者らはHFAからCimoへの切り替えに際し両者の相違点を比較検討した．CI対象および方法本研究はヘルシンキ宣言に準拠して行われ，東海大学医学部付属病院倫理委員会の承認（20R-375号）のもと，すべての対象者から同意を取得した．表1HFAとimoの信頼性指標の測定方法の違いSITAStandard（HFA）AIZERapid，AIZEEX（imo）CFPリアクションタイム＋a（未公開）15％以上で除外リアクションタイムから算出10％以上で除外CFN閾値確定点に.9CdB刺激33％以上で除外応答率プロットから算出12％以上で除外CFL盲点にC10CdB刺激20％以上で除外トラッキング量から算出20％以上で除外＊瞳孔認識が不可の場合は盲点刺激FP：falsepositive，FN：falsenegative，FL：.xationloss.表2対象患者の背景imoAIZERapidCimoAIZEEX眼数（n）235眼71眼平均年齢C68.4±11.8（C19.C92）歳C70.4±9.3（46.91）歳男性129人（C54.9％）46人（C64.8％）矯正視力（logMAR）C0.0088±0.510.0088±0.52（.0.08.C1.70）C（.0.08.C0.82）等価球面度数C.1.4±3.0（C.11.8.C6.8）CDC.2.2±2.7（C.10.3C.3）CDHFA施行後の測定間隔C7.3±2.9（1.12）カ月C9.9±1.8（5.12）カ月平均±標準偏差（最小.最大）．対象はC2020年C1月以前にCHFAによる視野検査を受け，2020年C1月.2021年C1月にCimoによる視野検査を受けた当科通院中の緑内障患者で，HFAでの平均偏差（meandevia-tion：MD）が低いほうの眼を対象眼とした．また，実臨床を反映するべく視力や等価球面度数に制限を設けなかった．等価球面度数が.9.0.＋3.0Dの範囲内であれば内蔵レンズで矯正し，範囲外の場合はアタッチメントレンズ（C±6.0D）を使用した．HFAはC24-2CSITAStandardを用い，imoでは最初の検査としてC24-2AIZERapid，2回目の検査としてC24plus（1-2）AIZEEXを用いた．imoは，非検査眼は遮閉せずに両眼ランダム片眼測定を行い，スタンド固定して検査した．なお，MD，パターン偏差（patternCstandardCdevia-tion：PSD），visualC.eldindex（VFI）の比較ではC24Cplus（1-2）から追加点を削除し，24-2の測定位置と測定点数に合わせて解析した．MD，PSD，VFIを解析する際は，HFA，imoともに信頼性の高い症例に絞った（HFACSITAStandardでは信頼性基準をCFP＜15％，FN＜33％，FL＜20％とし，imoCAIZERapidとCAIZEEXではCFP＜10％，FN＜12％，FL＜20％とした）．FP，FN，FL，測定時間を解析する際は，信頼性基準を設けなかった．HFAとCimoの比較は対応のあるCt検定を用いて行い，p＜0.01を統計学的に有意とした．相関解析にはCPearson積率相関係数を使用した．II結果検査結果を①CHFASITAStandardとCimoAIZERapid，C②CHFACSITAStandardとCimoCAIZEEX，③CimoCAIZERapidとCimoAIZEEXのC3群に分けて比較検討した．対象患者の背景を表2に示した．MD，PSD，VFIの解析では測定眼は①C153眼，②③C52眼となり，FP，FN，FL，測定時間の解析では①C235眼，②③C71眼であった．各検査アルゴリズム間のパラメータの比較結果を図2と表3に示した．MDは，①ではCSITAStandardがC.12.9±7.8dB，AIZERapidがC.11.6±6.9CdBであり，SITACStandardのほうが有意に低値であった．②ではSITAStandardがC.12.8±6.2CdB，AIZEEXがC.10.9±6.2CdBであり，SITAStandardのほうが有意に低値であった．③ではCAIZERapidがC.11.4±6.4dB，AIZEEXがC.11.2±6.1CdBであり，有意差を認めなかった．また，SITAStandardとCAIZERapid，AIZEEXのいずれの検査間も高い相関関係を認めた（①Cr＝0.92，②Cr＝0.90，③Cr＝0.95）．PSD，VFIは，各検査間で有意差を認めず，いずれの検査間でも高い相関関係を認めた（PSD：①Cr＝0.87，②Cr＝0.82，C③Cr＝0.91，VFI：C①Cr＝0.92，C②Cr＝0.88，C③Cr＝0.95）．FP，FNは，SITAStandardよりCAIZERapidとCAIZEEXのほうが有意に低値であり，AIZERapidとCAIZECEXC（1）MD①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX000AIZERapidPSD［dB］AIZERapidMD［dB］-10-20AIZEEXMD［dB］-10-20AIZEEXPSD［dB］AIZEEXMD［dB］-10-20r=0.90r=0.92r=0.95-30-30-30-30-20-100-30-20-100-30-20-100SITAStandardMD［dB］SITAStandardMD［dB］AIZERapidMD［dB］（2）PSD①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX202020AIZEEXFP［%］AIZEEXVFI［%］AIZEEXPSD［dB］151051510515105r=0.87r=0.82r=0.91005101520051015200510152000SITAStandardPSD［dB］SITAStandardPSD［dB］AIZERapidPSD［dB］（3）VFI①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX100100100AIZERapidFP［%］AIZERapidVFI［%］80604020AIZEEXVFI［%］8060402080604020r=0.95r=0.92r=0.88000020406080100020406080100020406080100SITAStandardVFI［%］SITAStandardVFI［%］AIZERapidVFI［%］（4）FP①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX202020r=0.26r=0.42r=0.1915105AIZEEXFP［%］1510515105005101520SITAStandardFP［%］0051015SITAStandardFP［%］20005101520AIZERapidFP［%］1382あたらしい眼科Vol.39，No.10，2C022（90）（5）FN①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX404040r=0.01r=-0.18r=0.16AIZERapidFN［%］302010AIZEEXFN［%］302010AIZEEXFN［%］302010001020304001020304001020304000SITAStandardFN［%］SITAStandardFN［%］AIZERapidFN［%］（6）FL①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX100100100r=0.37r=0.21r=0.26AIZERapidFL［%］8080604020AIZEEXtime［min］AIZEEXFL［%］806040AIZEEXFL［%］60402020000020406080100020406080100020406080100SITAStandardFL［%］SITAStandardFL［%］AIZERapidFL［%］（7）測定時間①SITAStandardvsAIZERapid②SITAStandardvsAIZEEX③AIZERapidvsAIZEEX121212r=0.50r=0.41r=0.35AIZERapidtime［min］963AIZEEXtime［min］963963000036912036912036912SITAStandardtime［min］SITAStandardtime［min］AIZERapidtime［min］図2各検査アルゴリズム間の測定パラメータの散布図（1）CMD,（2）CPSD,（3）CVFI,（4）CFP,（5）CFN,（6）CFL,（7）Ctime左からそれぞれ，①CHFASITAStandardとCimoAIZERapid,②CHFASITAStandardとCimoAIZEEX,③CimoAIZERapidとCimoAIZEEXの各パラメータの散布図を示した．回帰直線は赤い直線で示した．相関係数はそれぞれ（1）MD：①C0.92（p＜0.01），②C0.90（p＜0.01），③C0.95（p＜0.01），（2）PSD：①C0.87（p＜0.01），②C0.82（p＜0.01），③C0.91（p＜0.01）（3）VFI：①C0.92（p＜0.01），②C0.88（p＜0.01），③C0.95（p＜0.01）（4）FP：①C0.42（p＜0.01），②C0.26（p＝0.03），③C0.19（p＝0.24）（，5）FN：①C0.01（p＝0.93），②C.0.18（p＝0.13），③C0.16（p＝0.17），，（6）FL：①C0.37（p＜0.01），②C0.21（p＝0.08），③C0.26（p＝0.03），（，7）time：①C0.50（p＜0.01），②C0.35（p＜0.01），③C0.41（p＜0.01）であった（Pearson積率相関係数）．間では有意差を認めなかった．また，FPはいずれの検査間Cr＝0.01，②Cr＝.0.18，③Cr＝0.16）．も弱い相関を認め（①Cr＝0.42，②Cr＝0.26，C③Cr＝0.19），FLは，各検査間で有意差を認めず，いずれの検査間でもFNはいずれの検査間でもほとんど相関を認めなかった（①弱い相関を認めた（①Cr＝0.37，②Cr＝0.21，③Cr＝0.26）．表3各検査アルゴリズム間の測定パラメータ比較群CnCHFACSITAStandardCimoCAIZERapidCimoCAIZEEXp値MD（dB）C①C②C③C153C52C52C.12.9±7.8C.12.8±6.2C.11.6±6.9.11.4±6.4C.10.9±6.2.11.2±6.1C＜C0.01C＜C0.01C0.57PSD（dB）C①C②C③C153C52C52C9.4±3.8C10.2±2.9C9.4±3.4C9.8±3.1C10.0±3.1C10.1±3.0C0.66C0.28C0.13VFI（％）C①C②C③C153C52C52C65.3±23.7C64.7±20.6C65.3±24.8C65.6±23.3C66.1±24.5C64.9±23.0C0.99C0.39C0.43FP（％）C①C②C③C235C71C71C3.2±4.4C3.5±4.3C1.9±2.62.2±2.7C1.8±2.41.8±2.4C＜C0.01C＜C0.01C0.22FN（％）C①C②C③C235C71C71C6.0±7.7C6.4±8.2C0.9±1.60.9±1.4C0.8±1.30.8±1.3C＜C0.01C＜C0.01C0.84FL（％）C①C②C③C235C71C71C10.4±12.2C10.5±11.2C13.0±22.3C9.6±18.0C9.0±20.0C9.0±20.0C0.06C0.54C0.85測定時間（分）C①C②C③C235C71C71C6.8±1.1C6.9±1.1C3.3±0.53.4±0.5C4.0±0.64.0±0.6＜C0.01C＜C0.01C＜C0.01MD：meandeviation，PSD：patternCstandarddeviation，VFI：visualC.eldindex，FP：falsepositive，FN：falsenegative，FL：.xationloss，平均C±標準偏差．C①CHFACSITAStandardとCimoCAIZERapid，②CHFACSITAStandardとCimoCAIZENEX，③CimoAIZERapidとCimoAIZEEX．測定時間に関しては，①ではCSITAStandardがC6.8C±1.1分，AIZERapidではC3.3C±0.5分であり，AIZERapidのほうが有意に短かった．②ではCSITACStandardC6.9±1.1分，CAIZECEXC4.0±0.6分であり，AIZEEXのほうが有意に短かった．③ではCAIZERapidがC3.4C±0.5分，AIZEEXがC4.0C±0.6分であり，AIZERapidのほうが有意に短縮された．また，①では中等度の相関を認め，その他の検査間では弱い相関を認めた（①Cr＝0.50，②Cr＝0.35，③Cr＝0.41）．CIII考按HFAとCimoの検査間で，グローバルインデックス（MD，PSD，VFI）は既報と同様に高い相関を認めた5.7,9,10）．MDに関して，HFAはCimoより有意に低値であった．遮閉下での片眼ずつの測定は，非遮閉下での両眼ランダム片眼測定より，blankoutなどの影響により単眼感度を低下させる可能性があることが報告されている11.15）．HFAは片眼遮閉の検査であり，imoの非遮閉下での両眼ランダム測定眼よりCMDが有意に低値であったことは既報と矛盾しない．信頼性指標に関しては，FPとCFNはCHFAよりCimoで有意に低値であり，FLでは有意差を認めなかった．本研究ではCAIZEEXと比較する際に測定位置と測定点数が異なったことを考慮すべきであるが，信頼性指標がCimoで低値になった理由として，imoのアイトラッキング機能や，検査時間の短縮による疲れや集中力低下の軽減が考えられる．一方でKimuraらの報告ではCFPとCFNはCHFAよりCimoで有意に高値でありCFLでは有意差を認めなかった7）．またCGoukonらの報告ではCFPとCFNは検査間で有意差を認めずCFLではHFAよりCimoで有意に低値であった10）．このように報告によって違いが生じるのは，HFAとCimoの信頼性指標の定義に差異があることも一因と考えられる7）．測定時間に関しては，HFAと比較してCimoで有意に短く，既報と矛盾しなかった5.7）．理由として，ストラテジーの違いや信頼性指標の測定時に指標呈示が不要なことが考えられる．また，AIZERapidとCAIZEEXの比較ではCAIZECEXのほうが時間短縮されるはずであるが，本研究ではCAIZERapidのほうが有意に短かった．理由として，測定点数（AIZERapid：54点，AIZEEX：78点）の影響が考えられる．本研究の問題点として，AIZE-Rapidを使用する際に患者が機器に不慣れであったことや，各検査間で測定間隔が定まっておらず緑内障の進行の影響が少なからずありうることがあげられる．CIV結論グローバルインデックスに関してCimoとCHFAの相関は良好であり，imoはより短時間で検査できた．一方で機械特性による結果の差異を認めた．HFAからCimoへの切り替えは可能といえるが注意を要する．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版日眼会誌126：35-47,C20212）奥山幸子：測定の信頼性/測定結果に影響を及ぼす諸因子．視野検査とその評価（松本長太編），中山書店，p57-65,C20153）松本長太：新しい視野検査．日本の眼科C88：452-457,C20174）澤村裕正，相原一：ヘッドマウント視野計アイモCR．眼科C58：869-878,C20165）北川厚子，清水美智子，山中麻友美：アイモ24plus（1）の使用経験とCHumphrey視野計との比較．あたらしい眼科C35：111-115,C20186）林由紀子，坂本麻里，村井佑輔：緑内障診療におけるアイモ両眼ランダム測定の有用性の検討．日眼会誌C125：C530-538,C2021C7）KimuraT,MatsumotoC,NomotoHetal：Comparisonofhead-mountedperimeter（imoCR）andCHumphreyCFieldCAnalyzer.ClinOphthalmolC13：501-513,C20198）野本裕貴：新しい視野検査ヘッドマウント型視野型CimoR，エスターマン視野検査．臨眼73：1500-1504,C20199）MatsumotoC,YamaoS,NomotoHetal：Visual.eldtest-ingwithhead-mountedperimeter‘imo’.PLoSOneC11：Ce0161974,C201610）GoukonH,HirasawaK,KasaharaMetal：ComparisonofHumphreyCFieldCAnalyzerCandCimoCvisualC.eldCtestCresultsinpatientswithglaucomaandpseudo-.xationloss.PLoSOneC14：e0224711,C201911）WakayamaCA,CMatsumotoCC,CAyatoCYCetal：ComparisonCofCmonocularCsensitivitiesCmeasuredCwithCandCwithoutCocclusionCusingCtheChead-mountedCperimeterCimo.CPLoSCOneC14：e0210691,C201912）WakayamaCA,CNomotoCH,CChibaCYCetal：E.ectCofCsensi-tivityCdisparityCbetweenCtheCtwoCeyesConCpointwiseCmon-ocularCsensitivityCunderCbinocularCviewingCinCpatientsCwithglaucoma.JGlaucomaC30：37-43,C202113）KumagaiCT,CShojiCT,CYoshikawaCYCetal：ComparisonCofCcentralCvisualCsensitivityCbetweenCmonocularCandCbinocu-larCtestingCinCadvancedCglaucomaCpatientsCusingCimoCperimetry.BrJOphthalmolC104：1258-1534,C202014）FuhrCPS,CHershnerCTA,CDaumKM：GanzfeldCblankoutCoccursinbowlperimetryandiseliminatedbytranslucentocclusion.ArchOphthalmolC108：983-988,C199015）AndersonCAJ,CMckendrickAM：QuantifyingCadaptationCandCfatigueCe.ectsCinCfrequencyCdoublingCperimetry.CInvestOphthalmolVisSciC48：943-948,C2007＊＊＊

血管内皮細胞の動きを制御する分子血管網の構築と内皮細胞の走化性運動血管は，全身の隅々まで張り巡らされている器官です．しばしば美しいと形容される血管の精巧なネットワーク構造を作るには，個々の内皮細胞が正確な方向に移動しなければなりません．では，内皮細胞はどうやって移動する方向をきめているのでしょうか．細胞の方向性をもった運動は走化性運動とよばれ，誘引分子や反発分子によって規定されています．周囲に存在する誘引分子あるいは反発分子の濃度勾配を検知した細胞は，勾配に沿った方向に移動します（図1）．血管新生において，血管内皮増殖因子（vascularendotherialgrowthfactor：VEGF）は血管新生を強力に促進する誘引分子です．低酸素によって誘導されるVEGFは内皮細胞に発現するVEGF2受容体に結合し，内皮細胞の増殖や遊走などを促進します．一方，神経軸索のガイダンス因子として発見されたセマフォリンファミリー分子のひとつ，セマフォリン3E（Sema3E）は血管新生を抑制する反発分子として働きます．Sema3Eが内皮細胞のPlexinD1受容体に結合すると，細胞骨格であるアクチンの脱重合や細胞外基質との接着解離を介した細胞収縮が惹起され，血管伸長が抑制されると考えられています．内皮細胞に発現する低分子量G蛋白質RhoJ周囲の誘引分子や反発分子の刺激をうけた内皮細胞では，図1血内内皮細胞の走化性内皮細胞はVEGFに近づく方向，Sema3Eから離れる方向に移動する．相加的な効果をもつRhoJが発現しない内皮細胞は方向性のない動きになる．福嶋葉子大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科学（眼科学）低分子量G蛋白質がアクチン細胞骨格の再編成を介して細胞の動きを制御することが知られています．Rhoファミリー低分子量G蛋白質はグアノシン三リン酸（GTP）結合の活性型とグアノシン二リン酸（GDP）結合の不活性型を切り替えることで，アクチンの重合や脱重合を動的に調節します．Rhoファミリー低分子量G蛋白質の多くが広範な組織に発現しますが，RhoJは内皮細胞に強く発現しています．おもしろいことに活性型RhoJはSema3E刺激によりアクチン脱重合を誘導する一方，VEGF刺激により不活型に切り替わります．RhoJは，血管新生に対して相反する作用をもつSema3EとVEGFに応じて活性を変化させるスイッチとなり，走化性を制御する特異な分子なのです（図1）．虚血性網膜症モデルマウスでRhoJを欠損させると，VEGFに誘導される内皮細胞の走化性が失われ，異常血管が顕著に減少することが明らかになっています（図2）．今後の展望内皮細胞は周囲の情報を手がかりにして移動方向を決めています．RhoJは移動方向の「意思決定」分子であることがわかってきました．RhoJの活性を調節することで内皮細胞の走化性を制御できれば，虚血性網膜症でみられる異常血管に対して有効な治療になるかもしれません．文献1）FukushimaY,NishiyamaK,KataokaHetal：RhoJinte-gratesattractiveandrepulsivecuesindirectionalmigra-tionofendothelialcells.EMBOJ39：e102930,20202）FukushimaY,OkadaM,KataokaHetal：Sema3E-Plex-inD1signalingselectivelysuppressesdisorientedangio-genesisinischemicretinopathyinmice.JClinInvest121：1974-1985,2011コントロールRhoJ欠損図2虚血性網膜症モデルマウスの網膜血管（81）あたらしい眼科Vol.39，No.10，202213730910-1810/22/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載233233眼内汎網膜光凝固術後の脈絡膜.離（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●はじめに網膜硝子体手術後の脈絡膜.離（choroidalCdetach-ment：CD）の原因としては，強膜バックリングによる渦静脈圧迫，切開創からの眼内液漏出による低眼圧，網膜.離に続発するもの，などが知られているが，眼内光凝固が誘因となりCCDが発症することもある．C●症例提示56歳，男性．成熟白内障術後に硝子体出血が認められ，増殖糖尿病網膜症（proliferativeCdiabeticCretinopa-thy：PDR）に起因する硝子体出血が疑われたため硝子体手術を施行した．光凝固の既往はなかった．コア硝子体切除後に，血管アーケード近傍と上鼻側の中間周辺部に線維血管増殖膜を認めた．硝子体カッターで増殖膜処理および人工的後部硝子体.離を作成したのち，強膜圧迫を行いながら周辺部硝子体を切除した．最後に全周に眼内汎網膜光凝固術を約C800発施行し手術を終了した．術翌日に上方から耳側にかけて胞状のCCDを認めたが（図1），裂孔は検出されなかった．眼圧はC15CmmHgであった．CDはC1週間後に消退し（図2），矯正視力は術前眼前手動弁から術後C0.6に改善した．C●光凝固に起因する脈絡膜.離PDRに対する光凝固術後にCCDが生じたとする報告は国内外でいくつかみられる．Pierroらは超音波生体顕微鏡を用いて汎網膜光凝固術後の脈絡膜を観察し，CDの前段階である脈絡膜滲出がC66眼全例で生じていたとし，その原因は光凝固による後部脈絡膜の循環障害によって生じる炎症ではないかと推測している1）．Yamamotoらは硝子体手術後の周辺部網脈絡膜厚を前眼部光干渉断層計で測定し，光凝固を施行したCPDRではコントロールの黄斑上膜と比較して有意にその厚みが増加しており，光凝固の照射数と相関していたことを報告している2）．SunらはCPDRに対する硝子体手術後のCDの発症は，低アルブミン血症，術前抗CVEGF療法の既往なし，人工的偽水晶体眼に有意に多かったとしてい（79）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY図1硝子体手術翌日の左眼眼底写真上方から耳側にかけて胞状の脈絡膜.離を認める．図2術1週間後の左眼眼底写真脈絡膜.離は自然に消退した．る3）．通常は無治療のCPDRに対して汎網膜光凝固術を早期に完成させるため，1回に多数の光凝固を施行した場合にCCDの発症頻度が増えるものと考えられるが，平澤らは通常の分割照射でも高度のCCDが生じたC1例を報告している4）．いずれにしても汎網膜光凝固術後にサブクリニカルなCCDは多くのケースで生じているものと考えられるが，今回のような胞状のCCDが生じることはまれである．通常はC1週間程度で自然退縮するので，光凝固以外のCCDを惹起する原因が否定された場合には，経過観察でよいと考えられる．文献1）PierroCL,CAzzoliniCC,CBrancatoCRCetal：UltrasoundCbiomi-croscopicCevaluationCofCciliochoroidalCe.usionCafterClaserCtreatment.Ophthalmologica213：281-285,C19992）YamamotoK,IwaseT,UshidaHetal：Changesinretino-choroidalCthicknessCafterCvitrectomyCforCproliferativeCdia-beticCretinopathy.CInvestCOphthalmolCVisCSciC56：3034-3040,C20153）SunDF,WangYL,WangBetal：Predictiveriskfactorsforexudativeretinaldetachmentaftervitrectomyforpro-liferativeCdiabeticCretinopathy.Medicine（Baltimore）C98：Ce14603,C20194）平澤知之，松本行弘：糖尿病網膜症に対する汎網膜光凝固術にて高度な脈絡膜.離を生じたC1例．眼臨医C101：1045-1048,C2007あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022C1371

考える手術⑩監修松井良諭・奥村直毅Zinn小帯脆弱例の白内障手術鈴木久晴善行すずき眼科現在の白内障手術で用いる眼内レンズは，.内固定を前提としており，水晶体.を健常な状態で残すことが非常に大切である．また，水晶体.は硝子体との隔壁としても重要であり，核処理の間はできるだけ水晶体.を温存することで，硝子体の牽引による網膜剥離などの合併症を予防することができる．しかし，水晶体.を支えているZinn小帯が脆弱で，術中に水晶体.を除去せざるを得ない場合もある．よって，白内障手術を施行する前常が生じている場合があり，Zinn小帯脆弱の術前診断として重要な所見である．一方，偽落屑症候群，網膜色素変性症，強度近視，閉塞隅角緑内障などの患者ではZinn小帯脆弱例が多く，所見をよくチェックしておくことが大切である．また，外傷や硝子体手術の既往も影響するため問診は欠かせない．もちろん高齢者もZinn小帯脆弱の可能性が高くなる．Zinn小帯脆弱が疑われた場合は補助器具を用意しておく．外から支えるタイプは虹彩リトラクター，カプセルエキスパンダーがあり，手技も煩雑となる可能性があるため，最初は豚眼などで練習しておくべきである．また，Zinn小帯の断裂範囲が狭い場合には水晶体.拡張リング（CTR）を早い段階で挿入すると核処理は容易となるが，その後の皮質の除去においてCTRに皮質が押さえつけられてしまい，難度が上がってしまう場合もあるため，CTRはできるだけ皮質と.の間に挿入するようにする．このように補助器具のコンセプトと使用法を熟知しておく必要がある．聞き手：術中にZinn小帯脆弱を疑う所見を教えてくだ点で補助器具の使用を想定しなければなりません．Zinnさい．小帯脆弱は外側へのベクトルが弱いためにCCC作製時鈴木：最初に粘弾性物質を注入する際に水晶体が過度にに前.の皺が過度になることがあります．この場合は動く，また連続円形切.（continuouscurvilinearcap-CCCが小さくなりやすいため，やや大きめにCCCを作sulorrhexis：CCC）作製時に最初の前.への穿破ができ製しておくとよいでしょう．ない場合などは明らかにZinn小帯が弱いので，その時（77）あたらしい眼科Vol.39，No.10，202213690910-1810/22/\100/頁/JCOPY考える手術聞き手：Zinn小帯脆弱例に対するカプセルエキスパンダー（capsuleexpander：CE）と水晶体.拡張リング（capsuletensionring：CTR）の使い分けを教えてください．鈴木：細隙灯顕微鏡で豚眼を使って実験的に前房内の挙動を観察するslitsideview（SSV）におけるZinn小帯断裂モデルでは，外から支えるタイプのCEでは本来の水晶体赤道の位置ではなく，上方に引き上げられていることがわかりました（図1a）．一方，CTRを用いた場合は水晶体の本来の位置であることがわかります（図1b）（動画1）．よって，Zinn小帯の脆弱範囲によって使い分けたほうがよいと考えます．180°以内の一部断裂であれば，最初に核分割を終了させたあとに一つの核片を処理し，皮質も除去しスペースを作製したあとにCTRを挿入します．ポイントはCTRをできるだけ皮質と.の間に挿入することです．核が残っている状態であれば，水晶体.も安定していますのでCTRの挿入もそれほどむずかしくありません．一方，偽落屑症候群などで全周性に弱くなっている場合には，CEを用いて少なくとも四つのサイドポートから全体を支えるようにします．CEの設置の際には，水晶体.に負担をかけないようにするため，最初から一つを最後まで引いて固定するのではなく，四つに少しずつ力を加え，均等な力で引き上げるようにします．CEを設置できれば核処理は格段に容易になります．しかし，CEは核処理後に除去するので，眼内レンズを.内固定する場合は，そのあとにCTRを挿入しておくべきです（動画2）．聞き手：Zinn小帯脆弱症例に対してよい超音波機器や設定はありますか？鈴木：超音波機器の設定はなるべく低いほうがよいと考えます．たとえば灌流圧が高いとそれだけ硝子体側に灌流が回りやすくなり，硝子体側からの圧で水晶体.が不図1SSVによるCEとCTRの比較CEでは水晶体.（.）が引き上げられている．CTRでは赤道部（.）が本来の位置にある．安定化するだけでなく，Zinn小帯断裂範囲も広がる可能性があるからです．灌流圧とともに吸引圧も下げるべきです．前房内の圧変化を少なくすることが大切です．できれば灌流圧コントロールシステムがある超音波機器がよく，なかでも超音波ハンドピースに灌流圧センサーが設置されているものは，SSVの実験でも，水晶体.乳化吸引中の水晶体.が膨らんで安定していると考えられました（図2）．聞き手：どの時点で水晶体.の温存を断念すべきなのでしょうか？鈴木：CCCにtear（あるいは亀裂）が入った時点で，補助器具の使用がむずかしくなり極度に難易度が上がるので，CCCを完成させることは必須です．ただし，通常は外側へのベクトルは弱くなっているのでCCCが流れることは少ないです．一番注意すべきは，硝子体腔への核落下ですので，破.の際には，速やかなマニュアル操作により水晶体.ごと眼外に除去することになります．もっとも悩ましい状況としては，皮質処理が終わった時点で水晶体.が温存できている場合です．この場合には個々のケースにもよりますが，CTRのエッジが見えているくらい偏位が強い場合は，.内固定しても近い将来に眼内レンズが位置異常をきたすので，水晶体.を除去して，眼内レンズの縫着や強膜内固定に移行したほうがよいと思います．しかし，手術時間の延長などにより患者の安静が保てない場合には，一度.内に入れてしまうことも選択肢としてありえると思います．3ピースの7mm眼内レンズが用意されていれば，支持部を.外固定して，光学部のみを.内固定（いわゆるキャプチャー）させるという手技がベストだと思います．なぜなら眼内レンズが偏位して，再手術の際に縫着や強膜内固定でそのまま眼内の眼内レンズを利用することができるからです．図2SSVによる灌流圧センサーのついたハンドピースの評価センサーがついているほうが赤道部（.）の位置が安定している．1370あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022（78）

●連載124監修＝安川力髙橋寛二104加齢黄斑変性：視力低下者への対応郷渡有子尾花明聖隷浜松病院眼科滲出型加齢黄斑変性に対する抗VEGF治療の長期経過例では，通院と医療費の負担から，いつまで治療を継続するかが問題になる．とくに，視力低下の進行した高齢患者への対応は悩ましい．本稿では，視力低下例への対応について自験例をもとに概説する．はじめに2009年にラニビズマブが承認されて十数年が経過した．抗VEGF治療により脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）が鎮静化し，長期間良好な視力を維持できる患者がいる一方，治療にもかかわらず出血・滲出を繰り返し，視力が低下する患者も増加してきた．なかでも高齢患者では頻回通院と治療費が大きな負担となるので，治療間隔やいつまで継続するかをよく考える必要がある．一般的に，抗VEGF治療の臨床試験は視力が0.1～0.5程度の治療歴のない患者を対象に行われ，それらの症例における治療レジメと視力予後は多数報告されている．しかし，視力が0.1未満の患者の治療レジメや効果に関する前向き比較対照研究は筆者らの知るかぎりはない．そこで，本稿では当科の現状を紹介し，低視力者のロービジョンケアについて簡単に触れる．抗VEGF治療にもかかわらず視力が高度に低下する場合CNVが網膜色素上皮層を越えて感覚網膜下に進展（2型CNV）すると，出血・滲出によって視細胞は高度に破壊されて急激な視力低下を生じる．さらに，抗VEGF治療で出血・滲出が軽快しても，CNVの線維化が進むために感覚網膜下に瘢痕組織が形成されて視細胞は消失する．抗VEGF治療で0.1未満の視力になる症例は，このように2型CNVから瘢痕病巣に至ったものが多い．過去に老人性円盤状黄斑変性とよばれた病態である．また，大きな漿液性網膜色素上皮.離（retinalpigmentepithelialdetachment：PED）を伴う眼では，治療によるCNVの収縮で網膜色素上皮裂孔が形成されると急激に線維化が進む．このとき，瘢痕組織が中心窩下にできれば高度の視力低下に至る．線維性瘢痕のある眼では治療による視力改善は困難だが，中心窩に網膜内液（intraretinal.uid：IRF）が再燃したときや，瘢痕病巣辺縁に活動性CNVが発生した場合は治療対象となる．（75）網膜色素上皮と視細胞が萎縮して地図状萎縮に至った場合は治療対象にならない．中心窩の感覚網膜下瘢痕組織により視力が低下した眼に対する治療対象眼がラストアイか否かで対応が変わる．①僚眼の視力も不良な場合は，少しでも対象眼の見え方を維持・改善するために治療を継続する．②僚眼の視力が良好な場合は，患者が生活上どの程度の見え方を望むかをよく聞き，予測される治療効果を説明したうえで，基本的には患者の希望に従う．たとえば，僚眼の視力が良好で対象眼の視力が0.1以下の場合，僚眼の視機能で日常を過ごしていると考えられ，不良眼の視力が多少下がっても実際の生活には変化はないので，その旨を説明して積極的には治療を勧めない（図1）．しかし，筆者らの経験では，患者はさらなる悪化を恐れて治療継続を望む傾向にある．また，なかには片眼が低視力でも両眼で見ているほうが歩きやすいという患者がいるので，実際に抗VEGF治療を試し，治療後にどの程度の効果が実感できたかを患者に尋ねて今後の治療を考えることがある．ただし，強い変視のために対象眼を遮蔽したほうが楽になるという患者もおり，この場合は治療を行わない．このように，不良眼の必要度が患者によって異なるので，本人の考えをよく聞くことが重要である．低視力眼は必要時治療（prorenata）で対応されるのが一般的と思われる．治療は二つの場合に行う．一つは線維性瘢痕組織に接した感覚網膜内にIRFが再燃した場合で，視力が低下したり，視力は不変でも患者は自覚的悪化を訴える（図2）．多くは抗VEGF治療でIRFが軽快し，自覚的に改善する．ただし，比較的短期間で再発する場合が多く，その都度患者の考えを聞きながら治療を継続する．IRFが軽快しない場合は，慢性化して.胞様変性に至っていると考えられ，治療を継続しても効果はない．もう一つは，線維性瘢痕病巣の辺縁に活動性のCNVが発生した場合である．瘢痕病巣の辺縁に網膜あたらしい眼科Vol.39，No.10，202213670910-1810/22/\100/頁/JCOPY右眼左眼左眼図1症例1（76歳，男性）右眼は.brovascularPEDがあるが滲出性変化はなく，矯正視力は0.8，左眼は中心窩に線維性瘢痕組織があり矯正視力は0.08である．1年ぶりの受診で，左眼視力は前年の0.2から大きく低下しているが，本人は悪化に気づいていない．すなわち，日常生活は右眼の視機能に依存していると考えられ，左眼の治療は行わなかった．OCTは水平断．右眼b図3症例3（84歳，男性）右眼はminimallyclassictypeの典型AMDで，初診から7年余りの間にアフリベルセプト硝子体内注射を19回施行した．徐々に線維化が進行し，矯正視力は0.4から0.2に低下したものの，前回の治療から1年間病態は鎮静化していた．しかし，再診時に瘢痕病巣の下方辺縁部に出血性PEDと網膜下出血が出現した（a,b：）．OCTはaの→に沿う断層．この角膜上皮.離部位にレーザー光凝固（c：）とアフリベルセプト硝子体内注射を施行した．下出血が出現したり，ポリープによる橙赤色隆起病巣や出血性PEDが発生する（図3）．再発CNV自体は中心窩外にできるので視力は変化しないが，ときに大出血を生じて完全に失明する患者もいるので治療を勧めている．とくに抗凝固薬・抗血小板薬使用例や高血圧患者で，大出血を生じた経験がある．病巣は中心窩外に位置するのでレーザー光凝固と抗VEGF薬の併用治療を行うことが多い．通常は1回の治療で治まり，その後は経過観察を継続する．1368あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022図2症例2（67歳，女性）左眼の抗VEGF治療を9年にわたって繰り返すも徐々に病状が進行し，矯正視力は0.15である．右眼矯正視力は1.2．約2カ月後に網膜内液（IRF）が増加し，視力は変わらないが本人はぼやけの悪化を訴えた．アフリベルセプト硝子体内注射の1カ月後IRFは減少した．視力は0.1だが，本人は見やすくなったと述べる．OCTは水平断．ロービジョンケアの実際加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）に対するロービジョンケアの詳細は本セミナー「抗VEGF療法とロービジョンケア」1）をお読みいただきたい．本稿では筆者らの施設における要点だけを述べる．1）ニーズの確認：読み書きのニーズが高いので，読みたい字の大きさを確認する．2）視機能評価：遠・近見視力測定，Humphrey視野検査やAmslerチャート検査で暗点の位置と大きさを確認し，MNREAD-Jチャートで臨界文字サイズと最大読書速度を測定する．3）エイド合わせ：①眼鏡処方．一般的には単焦点レンズを薦める．②補装具紹介．希望の文字サイズと臨界文字サイズから必要な倍率を計算し，拡大鏡（Eschenbachなど）を処方する．電子ルーペ（クローバー，iPadなど）も有用だが，高齢者の使用実績は少ない．拡大読書器は読書に集中したい人に有用である．対象物に近づいてみると中心暗点は小さくなり見やすくなる．その際には頭の影にならないように照明を工夫する．ライト付き拡大鏡が喜ばれる．4）遮光眼鏡：光による酸化ストレスがAMDの発症要因の一つと考えられるので，進行抑制目的で遮光眼鏡を処方する．通常は晴れた日の屋外用を作る．帽子や日傘と併用するように指導する．5）福祉制度の紹介：身体障害者手帳の申請を行う．文献1）斉之平真弓：抗VEGF療法とロービジョンケア．あたらしい眼科35：1093-1094,2018（76）

●連載268監修＝福地健郎中野匡268.緑内障患者の黄斑疾患に対する寺島浩子新潟大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野硝子体手術緑内障を合併した黄斑疾患の硝子体手術においては，諸々の問題点を考慮に入れておく必要がある．手術適応の判定や黄斑視野への影響，術後の眼圧管理，手術手技として内境界膜.離を併施するかどうかなど，黄斑疾患だけでなく緑内障の術後管理も含めたマネージメントを要する．●はじめに黄斑上膜（epiretinalmembrane：ERM）や黄斑円孔は黄斑部の機能形態異常であり，硝子体手術が広く行われている．とくに黄斑疾患のなかでもCERMはC2～10％と高い有病率である1）．また，加齢に伴い緑内障の有病率も上昇し，緑内障のC10％以上にCERMを合併しているとの報告もある2）．近年，硝子体手術はC20ゲージ（G）の時代からC25，27Gへと小切開硝子体手術が主流となっている．より低侵襲な手術操作が可能なことから，緑内障合併眼に対しても結膜温存をはじめとしたメリットがあると思われる．また，内境界膜（internalClimitingmembrane：ILM）.離術はCERMや黄斑円孔の標準術式となっており，ERMの再発を予防し，円孔の閉鎖率向上に寄与している．一方，最近緑内障合併眼の硝子体手術後に視野の悪化が報告されてきており，ILM.離の是非についての議論が高まってきている．C●緑内障眼における硝子体手術の問題点Leeらは年齢をマッチさせた落屑緑内障眼C211例中40例（19.0％）にCERMがあり，原発開放隅角緑内障（primaryCopenCangleglaucoma：POAG）眼C4.1％，正常眼C2.4％にCERMがあったと報告している．さらにERMが緑内障の視野変化により影響を与えていたとのことである3）．高齢化に伴い，緑内障眼に対する硝子体手術の機会は今後増加すると思われる．そこで，緑内障眼における硝子体手術およびCILM.離の諸々の問題点について考えてみる．C●硝子体手術適応の判定まず一つ目として，硝子体手術の適応の判断がむずかしいことがあげられる．中心まで視野障害が及んだ緑内障に黄斑疾患が重複すると，視野の進行が緑内障によるものか，黄斑疾患の影響によるものか判定しづらい場合がある．近年，緑内障眼の網膜内層の光干渉断層計（73）C0910-1810/22/\100/頁/JCOPY（opticalCcoherencetomography：OCT）所見における構造変化が多数報告されている．緑内障の重症度を検出するために，黄斑部の神経節細胞層の菲薄化が評価されるが，ERMによるアーチファクトの影響を受けることが問題となる2）．また，自覚症状のおもな原因が緑内障によるものか，ERMに関するものか判定しづらく，硝子体手術の治療効果が果たしてあるのか否か，手術適応の判断に苦慮する場合もある．さらに緑内障合併CERMは術後視力の改善度が低いことが知られている4）．術前に患者に視力予後も含めて十分な説明が必要である．C●硝子体手術後の眼圧変化次に，緑内障眼の硝子体手術後は，眼圧のコントロールが不良となるケースがある．とくに強度近視のCPOAGでは術後の高眼圧をたびたび経験する．図1にCPOAGに層状黄斑円孔を合併した患者の術後経過を提示する．進行した緑内障で重度の中心視野障害を呈しており，本人は視力低下と歪視の自覚があった．ILM.離を併用したC27G硝子体手術後，2週間を過ぎたあたりから眼圧はC30CmmHg以上に上昇し，点眼，内服でコントロールがつかず，結局トラベクレクトミーを要した．結果，最終視力は低下し中心視野は硝子体手術前より悪化し，本症例においては硝子体手術が緑内障に悪影響を与える結果となった．緑内障合併眼は術前の黄斑形態や視機能の評価に加えて，術後の眼圧管理も含めて十分慎重に手術適応を判定していく必要がある．C●緑内障眼に対するILM.離の取り扱い術前に緑内障とわかっている場合，黄斑疾患の手術の際にCILMを温存すべきか，.離したほうがよいのか，悩ましいところである．ILM.離は，非緑内障眼においても神経節細胞複合体の菲薄化や視野感度低下を助長する可能性がある5）．Tsuchiyaらは，緑内障を合併したERMと非緑内障のCERM33眼の術後を比較すると，ILM.離を行った緑内障眼のほうが鼻側外側の視野のあたらしい眼科Vol.39，No.10，2022C1365図1代表症例67歳，男性．左眼原発開放隅角緑内障＋層状黄斑円孔に対してC27G硝子体手術＋内境界膜.離を施行．Ca～d：HFA10-2の術前後の変化．1年で中心視野はかなり狭窄した．Ce,f：マイクロペリメトリーの術前後の変化．Cg,h：OCTの術前後の所見．術後も層状黄斑円孔の残存がみられる．悪化が有意に認められたと報告している6）．ILM.離による視野に影響を受けやすいリスク因子は，中等度以上緑内障，強度近視，高齢，眼圧コントロール不良等が報告されている6）．また，黄斑形態の特徴では，進行したERM，とくに網膜内層不整や網膜分離を伴ったCERMや偽黄斑円孔タイプ7）や中心窩網膜.離を伴う近視性牽引黄斑症は，術後に視野障害が助長されるリスクが高いと思われる．進行した緑内障合併黄斑疾患に対するILM.離は視野悪化の一因となると考える．しかし，一律にCILMを温存することは，ERM再発のリスクを高め，その結果かえって視力低下，再手術の必要性が高まるデメリットがある．そこで進行した緑内障眼に対して，筆者らの施設では新しい試みを行っている．術前のマイクロペリメトリー（MP-3を使用）の黄斑視感度の結果をもとにCILM.離範囲を計画する．絶対暗点の場所からCERMもはがしはじめ，絶体暗点と正常に近い視感度領域のみにCILM.離を行い，感度が低下している領域はできるだけCILMを温存する方法である．長期成績をみて術式の効果判定を行うべきであるが，短期成績はおおむね良好な結果が得られている（図1）．緑内障合併黄斑疾患のCILM.離を含め，硝子体手術の適応は緑内障の重症度やリスクファクターを十分考慮して症例ごとの検討が必要であると考える．文献1）XiaoCW,CChenCX,CYanCWCetal：PrevalenceCandCriskCfac-torsCofCepiretinalmembranes：ACsystematicCreviewCandCmeta-analysisCofCpopulation-basedCstudies.CBMJCOpenC7：C1-10C20172）AsraniS,EssaidL,AlderBDetal：Artifactsinspectral-domainCopticalCcoherenceCtomographyCmeasurementsCinCglaucoma.JAMAOphthalmol132：396-402,C20143）LeeJY,SungKR,KimYJ：ComparisonoftheprevalenceandCclinicalCcharacteristicsCofCepiretinalCmembraneCinCpseudoexfoliationCandCprimaryCopen-angleCglaucoma.CJGlaucomaC30：859-865,C20214）KoY-C,ChenY,HuangYetal：Factorsrelatedtounfa-vorableCvisualCoutcomeCafterCidiopathicCepiretinalCmem-branesurgeryinpatientswithglaucoma.Retina42：712-720,C20225）TerashimaH,OkamotoF,HasebeHetal：Vitrectomyforepiretinalmembranes：GanglionCcellCfeaturesCcorrelateCwithCvisualCfunctionCoutcomes.COphthalmolCRetinaC2：C1152-1162,C20186）TsuchiyaCS,CHigashideCT,CUdagawaCSCetal：Glaucoma-relatedCcentralCvisualC.eldCdeteriorationCafterCvitrectomyCforCepiretinalmembrane：topographicCcharacteristicsCandriskfactors.Eye（Lond）C35：919-928,C20217）TerashimaCH,COkamotoCF,CHasebeCHCetal：EvaluationCofCpostoperativeCvisualCfunctionCbasedConCtheCpreoperativeCinnerlayerstructureintheepiretinalmembrane.GraefesArchClinExpOphthalmol259：3251-3259,C20211366あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022（74）

●連載269監修＝稗田牧神谷和孝269.ICL後のToxicAnteriorSegment中村友昭名古屋アイクリニックCSyndromeICLの術後早期に眼内炎を認めた場合は，感染とともにCtoxicanteriorsegmentsyndrome（TASS）を疑う必要がある．両者の鑑別は容易ではないが，臨床所見より早めに診断し，TASSの場合はただちにステロイド治療を開始する．その多くは軽快するが，炎症が遷延化する場合は迷わずCICLを摘出する．●はじめに2019年までの一時期，後房型有水晶体眼内レンズ（implantableCcollamerlens：ICL）の術後眼内炎が日本各地で散見された．その経過，病態から，感染ではなくCtoxicCanteriorsegmentCsyndrome（TASS）と報告された1）．TASSとはおもに白内障手術後に発症し，「術中に前房内に混入した物質により起こる無菌性眼内炎」と定義されている2）．その起炎物質としては塩化ベンザルコニウムなどの防腐剤，消毒薬，エンドトキシン，眼内レンズの残留研磨剤などがあげられ，米国食品医薬品局（FoodCandCDrugAdministration）も単回使用のさまざまな医療器具や薬剤などに対し，製造会社が遵守すべきエンドトキシンの測定に関するガイドラインを定めている．感染性眼内炎との鑑別は困難ではあるが，その多くは術翌日からC3日目の早期に発症し，疼痛を伴わず，炎症は前房内に留まることが多く，ステロイド治療が奏効する．ICL後のCTASSに関しては最近少数例の報告3,4）があるものの，これまであまり問題とはされてこなかった．国内C12施設で連続発症したCICL術後の眼内炎C24眼（うちC1眼は当院），およびその後当院にてCICL術後のC6眼に眼内炎の連続発症を経験したので，その経過もあわせて報告する．いずれの患者も幸いにして最終的には軽快し，良好な視力を回復した．C●症例26歳，女性．眼，全身とも既往歴なし．名古屋アイクリニックにて両眼CICL手術を施行し，術中とくに問題はなかった．手術当日，就寝時は視力良好で問題なかったが，翌朝起きると両眼とも強い霞を自覚．痛みや充血はなかった．受診時の細隙灯顕微鏡所見として，両眼とも前房内炎症が非常に強く，瞳孔領内はフィブリンで図1術翌日の前眼部所見（右眼）前房内炎症が非常に強く，瞳孔領内はフィブリンで覆われ，前房蓄濃がある．図2術翌日の前眼部所見（左眼）軽度の毛様充血と角膜浮腫がみられ，ICLのCholeがフィブリンで埋まっている．（71）あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022C13630910-1810/22/\100/頁/JCOPY表1TASSと感染性眼内炎の違いTASS感染性眼内炎発症翌日～3日3～7日眼痛－～±＋＋＋硝子体炎網膜血管炎－～±＋＋ステロイド著効不良覆われ，ICLのCholeがフィブリンで埋まっていた．前房蓄濃とともに軽度の毛様充血と角膜浮腫を認めた（図1,2）．視力は右眼C0.6（矯正C0.7），左眼C0.3（矯正C0.5），眼圧は右眼C13.6mmHg，左眼C10.1CmmHgだった．症状，所見から感染よりCTASSを強く疑い，ただちに前房洗浄を施行し，抗菌薬とともにステロイド治療（点眼および眼軟膏，内服）を強化した．翌々日よりステロイド治療が奏効し炎症は軽減した．視力も右眼C2.0，左眼C1.2へ改善し，ステロイドも漸減した．しかし，2週目に炎症が再燃．その後，改善するも，3週目に炎症が再燃したため，ICLを抜去した．その後炎症は収まった．角膜内皮細胞密度は右眼C3,185/mmC2，左眼C2,915/Cmm2で，術前と変わらなかった．水晶体，網膜などにも異常は認められなかった．C●感染性眼内炎との鑑別TASSとの鑑別でもっとも重要なものは，感染性眼内炎である．白内障術後の感染性眼内炎は一般に術後C3～7日目に発症し，強い疼痛を伴い，硝子体炎や網膜血管炎など後房にも炎症が及び，ステロイドには反応せず，転帰は不良である（表1）．また，まれではあるが遅発性眼内炎も起こりうる．その起炎菌としてはCPropionibacC-teriumacnesがもっとも多く，発症は術後C2～10カ月（平均C4カ月）に，順調な経過を示していた手術眼に突然虹彩毛様体炎を生じるもので，多くは豚脂様角膜後面沈着物を認める．前房蓄膿を伴うこともある．硝子体混濁は初期には認めないが，炎症の遷延化に伴って突如増強する場合がある．Allanらの報告5）によると，ICL後の術後眼内炎の発症頻度はC0.0167％（およそC6,000眼にC1眼）で，通常の白内障手術に比べても少ない．いずれも急性眼内炎であり，原因菌は表皮ぶどう球菌であり，水晶体というバリC1364あたらしい眼科Vol.39，No.10，2022アが温存されているためその転帰は良好と報告されている．遅発性眼内炎の報告はない．C●対処法ICL術後の強い炎症はまれではあるが，もし遭遇した場合は，初期は感染性の可能性も考慮し，抗菌薬とともにステロイドの点眼，内服，結膜下注射などを行う．また，その程度に応じて前房内洗浄を行うこともよいかもしれない．その後の反応をみて，後房に炎症が及ばず，炎症が軽減するようであれば，TASSとの判断でステロイド治療を強化する．炎症が軽減しないようであれば，いったんCICLを摘出することがより安全な対処法であると考える．連続発症後，再発防止のため，当院ではCIA器具をディスポーザルにした．また，オートクレーブも見直し，タンク内の水を蒸留水とし毎回入れ替えることとした．その後CTASSは発症していない．C●おわりにICLは近年，合併症リスクも軽減し，幅広く使用されるようになってきたが，レーシックと違い，内眼手術であるがゆえに，いったん合併症が起こると患者だけでなく，われわれ医療者にも大きなダメージとなる．また，ICL手術の対象のほとんどが若い世代である．そのことを常に念頭に置き，安易に考えず，周術期の安全対策には万全を期して手術をすべきと考える．文献1）中村友昭：ICL挿入後の中毒性前眼部症候群（TASS）．眼科手術C33：547-551,C20202）Hernandez-BogantesE,NavasA,NaranjoA：Toxicante-riorsegmentsyndrome：Areview.CSurvOphthalmolC64：C463-476,C20193）Hernandez-BogantesE,Ramirez-MirandaA,Olivo-PayneA：ToxicCanteriorCsegmentCsyndromeCafterCimplantationCofphakicimplantablecollamerlens.IntJOphthalmolC12：C175-177,C20194）SinghCA,CGuptaCN,CKumarCVCetal：ToxicCanteriorCseg-mentsyndromefollowingphakicposteriorchamberIOL：Cararity.BMJCaseRepC11：bcr2018225806,C20185）AllanCBD,CArgeles-SabateCI,CMamalisN：EndophthalmitisCratesafterimplantationoftheintraocularCollamerlens：CsurveyCofCusersCbetweenC1998CandC2006.CJCCataractCRefractSurg35：766-769,C2009（72）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋431.低加入度数分節型眼内レンズの柴田哲平金沢医科大学眼科学講座偏心による近視化低加入度数分節型眼内レンズ「レンティスコンフォート」（以下，LC）は分節型構造による特有の合併症が生じる可能性がある．本稿ではLCの偏心により近視化を生じ，偏心の補正により屈折が正常化した2症例を経験したので提示する．●はじめにレンティスコンフォート（以下，LC．参天製薬）は，単焦点レンズを分節型に組み合わせた構造の眼内レンズ（intraocularlens：IOL）であり，遠方から中間距離までの広い明視域が得られる保険適用の多焦点IOLである．遠用部の下方に扇状の中間部領域が配置されているため，IOLが偏心すると瞳孔領に占める遠用部と中間部領域の比率が変化し，屈折値の変化をきたすことがある．IOL偏心により著明な近視化を生じた2症例を提示する．●症例1患者は78歳の女性．両眼の白内障に対し－1.0D狙いとして水晶体再建術を行い，両眼にLCを挿入した．術後1週間目の診察において，視力は右眼0.2（1.2×-2.5D），左眼0.9（1.2×－0.75D（cyl－0.5DAx20°）と右眼が目標屈折値より－1.5D近視化していた．上方に位置する遠用部領域側の支持部が.外固定となっており前房深度は右眼3.63mm，左眼3.95mm，偏心は右眼0.80mm，左眼0.09mm，傾斜は右眼8.1°，左眼4.9°であり，右眼の浅前房化，上方への偏心を生じていた（図1a）．浅前房化および偏心により中間部領域が瞳孔中心に移動したための近視化と考え，術後8日目に右眼のIOL整復を施行した．右眼術後の前房深度は3.91mm，偏心0.11mm，傾斜5.4°に改善し（図1b），視力も右眼0.6（1.2×－1.0D）と狙いどおりの屈折値となった．●症例2患者は66歳の男性．両眼の白内障に対し正視狙いで水晶体再建術を行い，両眼にLCを挿入した．術後1週（69）0910-1810/22/\100/頁/JCOPYab図1症例1の左眼初回手術後（a）とIOL整復術後（b）の前眼部OCT所見および徹照画像a：左眼IOLは0.80mm上方に偏心し，上方光学部が前方に8.1°傾斜していた．徹照像では上方の支持部がCCC縁の上にあり，上方支持部が.外固定になっていることがわかる．b：左眼IOL整復により，偏心は0.11mm，傾斜は5.4°と改善し，前房も深くなっている．徹照像ではCCC縁が全周で光学部をカバーしており，上方支持部も.内固定になっていることがわかる．間目の視力は右眼0.4（1.0×－1.0D），左眼1.2（1.5×-0.25D（cyl－0.5DAx70°）と右眼に近視ずれを生じていた．前房深度は右眼3.00mm，左眼2.98mm，偏心は右眼0.96mm（遠用部領域方向に偏心），左眼0.12mm，傾斜は右眼2.4°，左眼3.8°であり，右眼にIOLの偏心を認めた（図2a）．初回手術から2週間後に偏心の原因検索およびIOL整復目的で再手術を施行した．術中鼻側上方のIOL支持部が赤道部より.外に脱出していることが確認されたため，支持部を.内に戻し，わずかに回旋して整復を終了した．術翌日，右眼のIOL偏心は0.11mmと著明に改善し（図2b），右眼視力は1.2（1.5×－0.5D）と0.5D遠視化し，裸眼視力は改善した．あたらしい眼科Vol.39，No.10，20221361ab図2症例2の右眼初回手術後とIOL整復術後の前眼部OCT所見および徹照画像a：右眼IOLは両側の支持部ともに.内固定であったが，鼻側上方に0.96mm偏心しており，徹照像でも大きく偏心していることがわかる．b：右眼IOLは2時方向で支持部が破.した赤道部水晶体.から脱出していたので，回転し.内に整復した．IOLの偏心は0.11mmと改善し，徹照像で偏心が改善していることがわかる．●LCで偏心が生じた場合の注意点と対処LCは遠用部と中間部領域に1.5Dの屈折力差（角膜面で1.06D）があるため，偏心により中間部領域が瞳孔中心を占めると目標屈折値より－1D前後の近視ズレを生じ，遠用部領域がおもに瞳孔中心を占めると中間部領域が使用されないため単焦点IOLとほぼ同等の明視域となる．偏心の要因としてもっとも多いと考えられるのは，片側の支持部が.外固定の状態で手術を終了した場合である．術中視認性のよい先行支持部（中間部領域側）は.内固定されることが多いが，後方支持部（遠用部側）は.内固定をしっかり確認しないと症例1のように.外固定で手術が終了してしまう可能性がある．多くの場合，図3IOL裏面のOVD抜去時のIOLの偏心（他症例）IOL裏面のOVDを抜去するときにIOLが大きく偏心すると，支持部が赤道部を圧迫し破.することがあり，注意を要する．この症例では.の距離だけ偏心している．IOLは遠用部側に偏心するため，瞳孔中心を中間部領域が占める面積が増えることにより近視化を生じる．さらに片側の支持部が.外固定である分，IOLは前房側に傾斜するため浅前房となり，さらに近視ズレが強くなる．また，LCは対角線方向の長径が11mmの大きなプレート型であるため，IOL裏面の粘弾性物質抜去時やIOL回転時に水晶体.赤道部やZinn小帯に大きなストレスがかかり（図3），症例2のような破.やZinn小帯断裂を生じる可能性がある．ワンピースIOL挿入時より大きめの連続円形切.（continuouscircularcapsulorhexis：CCC）の作製は，LCの安全な.内挿入およびIOL後方の粘弾物質抜去時のIOL偏位が少ないため有用である．自覚的屈折値が－1D前後近視ずれした場合や中間部領域が生かされず明視域が狭くなっている場合はLCの偏心を疑い，極大散瞳下でIOL偏位について検査することが重要である．LCは親水性IOLであるため水晶体.との癒着は疎水性IOLに比べ弱く，IOLの整復は容易である．