あたらしい眼科

連載Myboom監修＝大橋裕一第54回「須藤史子」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．自己紹介須藤史子（すとう・ちかこ）埼玉県済生会栗橋病院眼科・東京女子医科大学眼科私は1988年に東京女子医科大学を卒業し，眼球が醸しだす小宇宙感と，新生血管と無血管野が織りなす蛍光眼底造影検査の美しさに魅了され，東京女子医科大学糖尿病センター眼科に入局しました．堀貞夫教授のご指導のもと，糖尿病眼合併症診療を学びながら基礎実験にも励み，大学院を修了しました．2001年に東京女子医科大学の眼科から埼玉県済生会栗橋病院に派遣講師として派遣され，米国クリーブランドクリニックのコール眼研究所へ留学した1年間の不在期間をはさみ，通算14年間埼玉県で診療をしています．学会発表を重ねているうちに，日本白内障屈折矯正手術学会（JSCRS）と日本糖尿病眼学会の理事を務めさせていただき，学会運営にも携わることができて忙しくも楽しい毎日です．2016年には東京女子医科大学眼科の准教授を拝命し，ますます次世代育成に力が入っています．Myboom①眼科診療の知的好奇心埼玉県は人口10万対常勤換算医師数が全国ワースト1の医療過疎県であり，地域医療支援病院である埼玉県済生会栗橋病院にはさまざまな症例をご紹介いただいております．やはり私の専門である白内障手術と糖尿病眼合併症治療が多いのですが，目の前の患者さんから勉強させていただくことはとても多く，日々勉強です．自院でやれることとやれないことを明確にしつつも，大きな金額の投資を病院側からはしてもらえないけど，ちょっと私が頑張ればできるかなと思うことには，つい知的好奇心が芽生えてしまいます．何か新しい手技の導入を検討していると，いつも良き師匠に出逢え，ご自分のコツを惜しみなくご指導してくださいます．そうしてライセンス認定の必要な低侵襲緑内障手術（トラベクトーム）や同じくライセンス認定かつ自費手術の有水晶体眼内レンズ（ICL）挿入が当院でも可能になり，患者さんにもご満足いただけております．これも多焦点眼内レンズの先進医療の導入が順調にいったのをきっかけに，事務方が協力的になってくれたおかげだと思っています．自分の診療スタイルが確立してしまうと，新しいことを学ぶことは時に億劫にもなりがちですが，それは心の老化だと戒めて，知的好奇心を燃やし続けることが私のアンチエイジングにもなっていると感じています．そして新しいことの導入に関し，視能訓練士の協力とレベルアップは必須であり，看護部も巻き込んでのセットアップ作業は大変でもありますが，患者さんから感謝の言葉をいただいた時の達成感を，チームみんなで分かち合うことがやりがいにもなっています．Myboom②なぜか医療安全と医療経営（写真1）病院勤務医を長く続けていると病院の組織管理にも関与する機会が増え，とうとう医療安全対策の委員長をすることになってしまいました．そういうお役目は副院長とかメジャー科の先生の方がいいのではとやんわり辞退を申し出ましたが，多職種をまとめあげるにはコミュニケーションに優れた人のほうが適任なんだよと丸め込まれ，看護師・薬剤師・臨床工学士とともに診療部代表で「医療安全管理者」の資格を取得し，5年間も委員長を務めました．医療者であればミスをしたくてする人はいないですから，個人のミスを責めるのではなく，ミスを起こすようなシステムを改善しようと考えて活動しました．ヒヤリハット事例から再発防止対策を検討していくなかで，薬剤師・臨床検査技師・管理栄養士などに学会発表や原著執筆の機会も与えることで，現場に対策を周知徹底させることができ，医療安全風土の醸成に少しは貢献できたと思っています．また，DPC（包括払い）対象病院の宿命で，治療に注力した結果，患者さんには感謝されても，病院経営的には好ましくないという状況も出てきます．病院長から経営の視点も持つようにとのご指示があり，自科のみならず病院全体の最適化が見渡せるように「医療経営士」の資格も取得しました．事務部との面談では経営用語が理解できるようになったため，少しは意見を言えるようになり，眼科の特性をより理解してもらえるようになったと思っています．病院全体の安全と利益を考えることは，医療の質管理につながると信じています．Myboom③ネコ！癒しのとき（写真2）大学の中堅医局員のあいつぐ退職のあおりを受けて，2年前から当院も1人減員となり2人体制となってしまい，後期研修医2年目の先生と必死に働いています．派遣される医員は専門医受験前の若い学年が多いですが，私は毎年確実に年をとっていきます．20歳以上離れたピチピチの先生と共に過ごすことは若さを保つ秘訣かもしれませんが，業務量に押しつぶされて疲れが取れないときもあります．しかし，自宅に「ただいま～」と帰れば，愛猫2匹が「おかえり～待っていたよ～」とシッポをピーンと立てて可愛くお出迎えしてくれます．癒しの瞬間です．締め切りに追われ私がパソコンにかじりついていると，お膝にぴょーんと乗ってきたり，わざと視界に入るところに陣取ってちょっかいを出したりしてきて，かまってほしいとアピールします．お風呂に入り姿が見えなくなった私を懸命に探し，バスマットのところで出待ちをしてくれています．2匹の性格やゴロゴロ音が異なるためその違いを楽しむこともでき，飽きることがありません．自宅のリビングがネコカフェ状態であり，いつでもネコラブパワーを注入できるため，幸せな気持ちになれます．次回のプレゼンターは，香川県高松市でご開業されながらMBA（経営学修士）を取得した眞鍋洋一先生です．クリニックの建築にもこだわりとセンスの良さが感じられ，ご自分の美学をお持ちの先生です．どうぞよろしくお願い申しあげます．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．写真1医療安全管理者と医療経営士の認定証（93）0910-1810/16/¥100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.33，No.7，201610191020あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（94）

連載②二次元から三次元を作り出す脳と眼雲井弥生淀川キリスト教病院眼科2．生理的複視とホロプターはじめに私たちは見るだけで瞬時に自分と周囲の物体の位置関係をとらえることができる．このとき，物体が網膜のどこに映っているかを情報として使っている1）．物体が網膜に映る部位からその空間内の位置を定めることを定位とよぶ．この方法は有効だが，ときに生理的複視や病的複視など実際の空間位置と解離した感覚を生むことがある．定位と複視の起こる機序について考える．生理的複視1）正面の机に青・黒・赤3本の鉛筆を手前から遠くに20cm程度の間隔をあけて並べる（図1左上）．黒鉛筆を両眼で固視する（図1中央）．黒鉛筆は両眼の中心窩に映り，真正面にあると認識される（図1右）．これは当たり前のことのようだが，生後に的確な視覚刺激を受けて獲得した特性であり，この特性のために錯覚を起こすこともある．たとえば暗黒闇のなかで，ある人の眼の中心窩に点状の光を側方からあてても中心窩に映る限り真正面にあるように認識される．＊中心窩に映る物体→真正面に認識される．中心窩は真正面の視方向をもつ．黒鉛筆は正面にはっきり1本見えるが，前方の青鉛筆はぼんやりと2本に見える．片眼ずつ閉じてみると黒鉛筆の右側に見える青鉛筆は左眼の像で，左側に見えるのは右眼の像である．右眼の像と左眼の像が交差して反対側に見えるような複視を交差性複視とよぶ．青鉛筆の像は中心窩より耳側の網膜に結像している．中心窩より耳側に映る像は真正面より鼻側に（右眼では左に，左眼では右に）存在するように感じられる．＊中心窩より耳側に結像した物体→真正面より鼻側の位置に認識される．鼻側の視方向をもつ．黒鉛筆を固視するとき，後方の赤鉛筆もぼんやりと2本に見えている．片眼ずつ閉じてみると，黒鉛筆の右側に見える赤鉛筆は右眼の像で，左側に見えるのは左眼の像で，青鉛筆とは見え方が逆である．右眼の像と左眼の像が交差せず同側に見えるような複視を同側性複視とよぶ．赤鉛筆の像は中心窩より鼻側の網膜に結像している．中心窩より鼻側に映る像は真正面より耳側に（右眼では右に，左眼では左に）存在するように感じられる．＊中心窩より鼻側に結像した物体→正面より耳側の位置に認識される．耳側の視方向をもつ．注意深く観察すると，両眼で固視する物は1つに見えるが，そこより遠方あるいは近方に存在する物は実はすべて2つに見えていることがわかる．これが正常人にも感じられる生理的複視である．病的複視病的複視の場合も機序は同じである．右外転神経麻痺のために続発性内斜視となった状態を考える（図2）．正面の赤鉛筆を固視する．健眼である左眼中心窩に赤鉛筆が映り，実像として真正面に感じられる．右眼は内斜視であり，赤鉛筆は中心窩より鼻側網膜に映り，正面より耳側すなわち右側に仮像として感じられ，同側性複視を生じる．右眼の中心窩には視線の先にある花が映り真正面に感じられる．花と赤鉛筆が重なって見える．これを混乱視とよぶ．ホロプター・Vieth-Müllercircle2）ではどのような点は単一視され，どのような点が複視の感覚を生むのだろうか（図3）．点Fを固視するとき，Fは両眼中心窩にFr・Flとして結像して1つに見える．点Fのわずかに右側の点Aは両眼中心窩から左方向に同じ量離れた点にAr・Alとして結像してやはり1つに見える．＊両眼中心窩を基準として同じ方向に同じ量離れた点のことを対応点とよぶ．左右の網膜を平行移動させ中心窩同士を重ねたときに重なり合うすべての点は対応点である．両眼の対応点に結像する外界の点は単一視可能であり，それらの点の集合は1つの面を構成する．これをホロプター（horopter）とよぶ．1613年にAguiloniusが初めて用いた言葉でhorizonofvisionを意味する．この概念を1818年にViethが，1840年にMüllerが発展させ，のちにVieth-Müllercircleとよばれるようになった．実際には，固視点Fと両眼の結点OrとOlを通る円となる．これが理論上のホロプターであり，幾何学的ホロプターとよばれる．点Aがこの円上にあるとき，∠FOrAと∠FOlAはどちらも弧FAの円周角で等しい．Fr-ArとFl-Alの長さも等しくArとAlは対応点となる．同様に考えて，円上のすべての点は両眼の対応点に結像し，単一視可能となる．被検者を使って実測すると，ホロプターは円より扁平な弧の形となる．これが実測上のホロプターであり，経験的ホロプターともよばれる．図1の3本の鉛筆をこの図にあてはめると，黒鉛筆が固視点Fに，前方の青鉛筆はホロプターより前，後方の赤鉛筆はホロプターより後ろに位置する．青鉛筆・赤鉛筆とも両眼網膜の対応点ではない点（これを非対応点とよぶ）に結像するため，それぞれ交差性複視・同側性複視を生じる．青や赤の鉛筆は，黒鉛筆と同じように正面に存在するはずなのに正面ではない場所に2本に見える．いわば錯覚を起こしてしまう．それらの像が網膜の中心窩以外の部位に結像し，私たちの脳が「網膜に映った部位から物の空間内の位置を定める」という方法を用いているからである．文献1）粟屋忍：複視．視能矯正学，改訂第2版（丸尾敏夫・粟屋忍編），p196-201，金原出版，19982）TychsenL：BinocularVision.InAdler’sphysiologyoftheEye（edbyHartWM）,Mosby,StLouis,p773-779,1992図1生理的複視両眼で固視する黒鉛筆は中心窩に映り，真正面の感覚を生じる．固視点より前方の青鉛筆は交差性複視，後方の赤鉛筆は同側性複視の感覚を生じる．図2病的複視と混乱視右外転神経麻痺による続発性内斜視の場合．複視−正面に実像，右側に仮像の同側性複視を生じる．混乱視−患眼中心窩に映る花と健眼中心窩に映る鉛筆の像が重なる感覚を生じる．図3ホロプター・Vieth︲Müllercircleホロプター・Vieth-Müllercircle上の点は両眼網膜の対応点に結像し単一視される．実測すると円より扁平な弧となる．ホロプターから前後に大きく離れた点は両眼網膜の非対応点に結像するため，複視を生じる．（91）0910-1810/16/¥100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.33，No.7，201610171018あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（92）

●連載158硝子体手術のワンポイントアドバイス158ヘパリン起因性血小板減少症を有する症例に対する硝子体手術（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●へパリン起因性血小板減少症とはへパリン起因性血小板減少症（heparin-inducedthrombocytopenia：HIT）は，ヘパリンが免疫学的機序により血小板減少を引き起こし，出血よりむしろ血栓塞栓症の誘因になる疾患であり1），血液透析患者の増加に伴い近年報告例が増えている．HITの発症頻度は基礎疾患によって異なるが，ヘパリン使用患者の0.5～5％とされている．筆者らは過去に，HIT患者に対して硝子体手術を施行した増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）の1例を報告したことがある2）．●症例患者は57歳，男性．糖尿病性腎症のため血液透析導入となったが，透析開始後，血液透析回路内の凝血塊が確認され，精査にて抗HIT抗体が上昇しており，HITと診断された．以前から心房細動に対してワルファリン，透析時にヘパリンの代わりにアルガトロバンを使用している．眼科的には他院で両眼のPDRに対して汎網膜光凝固術を施行されていたが，左眼は硝子体出血と牽引性網膜剝離が生じ，黄斑円孔も併発したため（図1），硝子体手術目的で紹介となった．周術期の抗凝固に関しては，透析担当医と相談のうえ入院と同時にワルファリンを中止し，アルガトロバンのみで抗凝固療法を行った．ワルファリン中止後3日目よりアルガトロバンを増量し，APTTの値を50秒程度でコントロールできるように採血を連日行った．手術は硝子体切除後に増殖膜処理を行い，網膜光凝固術，気圧伸展網膜復位術，ガスタンポナーデを施行した．術中は増殖膜処理時に軽度出血傾向を認めたが，手術はとくに支障なく完遂できた．術中もアルガトロバンを持続静注し，術翌日よりアルガトロバンを併用しながらワルファリンを再開し，退院後はワルファリンのみで抗凝固療法を行った．術後，黄斑円孔は閉鎖し，その後網膜下液は徐々に吸収された（図2）●HITを有する患者の眼科手術時の注意点HIT治療のポイントは，ヘパリンを直ちに中止して抗体産生を中断すること，抗トロンビン剤により過剰に産生されたトロンビンを処理することである．HIT患者の血液透析時の凝固防止には，体外循環開始時にアルガトロバン10mgを回路内に投与し，開始後は25mg/hを維持量とし，凝固時間の延長，回路内凝血，透析効率および透析終了時の止血状況などを指標に適宜増減する．硝子体手術に限らずHIT患者の眼科手術に際しては，透析医に十分なコンサルトを行ったうえで施行すべきと考えられる．文献1）GollubS,UlinAW：Heparin-inducedthrombocytopeniainman.JLabClinMed59：430-435,19622）FujiiT,AkashiM,MorishitaSetal：Vitrectomyforproliferativediabeticretinopathyinapatientwithheparininducedthrombocytopenia.CaseRepOphthalmol7：67-73,2016図1術前の眼底写真（a）とOCT（b）上方の血管アーケードに増殖膜を認め，牽引性網膜剝離と黄斑円孔を生じている．（文献2より引用）ab図2術後の眼底写真（a）とOCT（b）術後黄斑円孔は閉鎖し，網膜も復位した．（文献2より引用）（89）0910-1810/16/¥100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.33，No.7，20161015

眼瞼・結膜セミナー監修／稲富勉・小幡博人16.ドライアイでの結膜変化堀裕一東邦大学医療センター大森病院眼科ドライアイでは角膜上皮障害よりも結膜上皮障害が先行し，細胞形態にさまざまな変化を引き起こす．代表的な変化として，扁平上皮化生，角化，杯細胞の減少があげられる．結膜インプレッションサイトロジーを行うと，結膜上皮細胞の形態変化と杯細胞密度の定量を同時に行うことが可能である．●ドライアイでは結膜上皮障害が先行ドライアイではさまざまな原因で眼表面の涙液層が不安定になり，多彩な症状を引き起こされるが，最近，ドライアイ症状のコアメカニズムには「眼表面の涙液層の不安定化」と「眼瞼との瞬目摩擦の亢進」の2つがあると考えられるようになった1）．以前より，ドライアイ患者では結膜上皮障害が角膜上皮障害より先行することが知られており，ドライアイ診療においては結膜のフルオレセイン染色での観察が非常に重要である（図1）．これは角膜上皮に比べて，結膜上皮のバリアが弱いことが大きく関与している．●ドライアイによる結膜上皮の形状変化正常な結膜上皮は非角化の重層化した細胞であるが，その形状は部位によって少しずつ異なっており，重層扁平上皮となっている部分もあれば，重層立方（円柱）上皮となっている部分もある（図2）．また，ところどころに杯細胞（goblet細胞）がみられ，分泌型ムチン（MUC5AC）を分泌している．ドライアイ患者の結膜では，涙液層が不安定になり十分に水で覆われなくなり，細胞にストレスや，炎症が起こり，上皮細胞の形態が変化する．具体的には細胞が拡大し，核が小さくなり，もともと立方または円柱形であった細胞が扁平上皮様になっていく．これを「扁平上皮化生（squamousmetaplasia）」という．ドライアイではさらに，結膜杯細胞数が減少し，涙液層の質の異常がさらに加速されることで，結膜上皮の形状変化はますます悪化することになる．また，結膜上皮細胞の最表層は微絨毛（microvilli）で覆われており，その表面に糖衣（glycocalyx）が存在している．ドライアイ患者では結膜上皮がダメージを受けて，この微絨毛と糖衣の発現が減少することも報告されている2）．●結膜インプレッションサイトロジーによるグレード分類結膜上皮の状態を調べる方法として結膜インプレッションサイトロジーがある．これは，ミリポアフィルターを短冊型に切ったものを点眼麻酔下に結膜上皮に接触させ，表層上皮を採取し，PeriodicacidSchiff（PAS）染色＋ヘマトキシリン染色で観察する．これはNelsonのグレード分類が非常に有名で，上皮細胞の角化の度合いを分類することができる3）．グレードは0～3の4段階であり，ドライアイが重症になるほど上皮細胞が大きくなり，核の占める割合が小さくなる．また，PAS陽性細胞（杯細胞）の数が減少し，上皮細胞の角化が進行していることがわかる（図3～6）．文献1）横井則彦：ドライアイ治療のフロンティアTFOT（Tearfilmorientedtherapy）．メディカル・サイエンス・ダイジェスト40：6-9,20142）DanjoY,WatanabeH,TisdaleASetal：Alterationofmucininhumanconjunctivalepitheliaindryeye.InvestOphthalmolVisSci39：2602-2609,19983）NelsonJD,HavenerVR,CameronJD：Celluloseacetateimpressionsoftheocularsurface.Dryeyestatus.ArchOphthalmol101：1869-1872,1983図1ドライアイ患者の結膜上皮障害ブルーフリーフィルターを用いると，結膜障害がより鮮明にわかる．図2正常眼の結膜結膜上皮の形状は部位によって異なり，円柱や立方形の細胞が重層化している．重層扁平上皮のように見える部分もある．ところどころに房状の杯細胞（➡）が観察される．図3正常眼のインプレッションサイトロジー（Nelson分類：グレード0）上皮細胞は小さく丸く，大きい核が見られる．核と細胞質の比が1：2程度である．丸く濃いPAS陽性の細胞（杯細胞）が見られる．（筑波大学加治優一先生のご厚意による）図4軽度ドライアイ患者のインプレッションサイトロジー（Nelson分類：グレード1）上皮細胞はやや大きくなり，多角形を呈する．核がやや小さくなり，核と細胞質の比が1：3程度である．一方，PAS陽性細胞（杯細胞）は丸く濃い状態が保たれている．（筑波大学加治優一先生のご厚意による）図5中程度ドライアイ患者のインプレッションサイトロジー（Nelson分類：グレード2）上皮細胞がグレード1に比べて大きくなり，多角形を呈する．核は小さく，核と細胞質の比が1：4～5程度である．一方，PAS陽性細胞（杯細胞）はかなり減少している．（筑波大学加治優一先生のご厚意による）図6重症ドライアイ患者のインプレッションサイトロジー（Nelson分類：グレード3）上皮細胞が大きく，多角形を呈する．核は小さく，核と細胞質の比が1：6程度である．PAS陽性細胞（杯細胞）は消失している．（筑波大学加治優一先生のご厚意による）（87）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610130910-1810/16/¥100/頁/JCOPY1014あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（88）

●連載抗VEGF治療セミナー監修＝安川力髙橋寛二30.抗VEGF治療に抵抗する線維血管性網膜色素上皮剝離の治療方針梅田尚靖福岡大学医学部眼科学教室線維血管性網膜色素上皮剝離（FVPED）を伴う加齢黄斑変性は，しばしば抗VEGF療法に治療抵抗性を示し，治療に難渋することも多い．FVPEDの病態を踏まえ，抗VEGF単独療法と治療オプションとしての抗VEGF療法併用光線力学療法の適応時期も含めて，筆者の施設での治療方針を概説する．はじめに加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）に対する治療として血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）を標的としたVEGF阻害薬硝子体内注射が第1選択の標準的治療となっているが，抗VEGF療法に対ししばしば治療に抵抗する難治例が存在する．とくに線維血管性網膜色素上皮剝離（fibrovascularretinalpigmentepithelialdetachment：FVPED）を伴うAMDでは，VEGF阻害薬の頻回投与に対して満足いく黄斑部の形態の改善も得られないばかりか，導入時の視力を維持できないことも多く，AMD治療での懸案事項ではないだろうか．ここでは，FVPEDについて概説し，治療方針について私見を述べる．FVPEDについてFVPEDは，米国で行われたベルテポルフィンによる光線力学療法（photodynamictherapy：PDT）の大規模臨床試験であるTAPstudyにおいて，フルオレセイン蛍光眼底造影上の脈絡膜新生血管（choroidalneovascularization：CNV）分類のなかでoccultCNVの2つのタイプの一種として明確に分類された．近年の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）の画質の向上に伴い，FVPEDの網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）下の構造が詳細にわかるようになってきた．OCTではFVPEDのRPEは不整な隆起を形成し，PEDの内部は不均一な中等度反射を示す．また，RPEのラインの裏面にCNVあるいはフィブリン析出を示唆する中等度反射を認めることが多い．長期経過ではPED内の線維化を示唆するBruch膜に平行な層状・紡錘状の中等度反射が出現する1）．このPED内の線維化は，脈絡膜血管新生のプロセスに関与する炎症反応により上皮間葉転換が誘導されることで惹起される．それによりPRE細胞が線維芽細胞などの間葉系細胞に形質転換し，1型コラーゲンやフィブロネクチンなど細胞外マトリックスを産生することにより線維性間質を形成する．実際の組織学的研究より，この線維組織はフィブロネクチンやコラーゲンなどの細胞外マトリックス成分に，血管内皮細胞，マクロファージなどの炎症細胞，線維芽細胞，筋線維芽細胞，グリア細胞，RPE細胞も含んでいることが判明している2）．FVPEDを伴うAMDの治療FVPEDを伴うAMDに対する抗VEGF療法の治療成績について，HoersterらはFVPEDがラニビズマブ療法での長期的な視力を損なうリスクファクターであることを報告した3）．FVPEDが抗VEGF療法に治療抵抗性を示すことが多いのは，その構成成分に，VEGFがターゲットである血管内皮細胞だけではなく，間葉系細胞による線維性組織が多く含まれていることが大きな原因と考えられる．すなわち，FVPEDを伴うAMDの治療は，病的血管新生の抑制のみならず，線維化の進行を抑えなければ良好な視力は維持できない．しかし，実際にわれわれが具備している治療手段は，VEGF阻害薬と光線力学療法に限られている．FVPEDに対して，筆者らの施設ではVEGF阻害薬硝子体内注射の月1回，連続3回投与を行い，導入期終了後の治療反応に応じて方針を再検討している．導入終了後に視力を維持している，または視力が0.6以上あれば，ドライ化が得られるまで1カ月ごとの硝子体内注射を続行し，その後の維持療法は2カ月ごとの固定投与もしくはTreatandExtend法を行っている（図1）．FVPEDでは突然の黄斑下血腫での再発をしばしば経験しており，維持療法はproactive投与で対処するほうが良いと考えている．導入期終了後にドライ化が得られず，視力が治療前より低下かつ0.6未満となっていれば，抗VEGF療法併用PDTも検討する．治療開始から長期経過した症例でのPDTの実施は黄斑萎縮をきたしやすく，視力維持は困難となるため，視力予後を考えると，併用療法実施のタイミングはなるべく病態早期の方が望ましい（図2）．FVPEDに対する今後の治療の展望現在，米国で新たな標的として血小板由来因子（plateletderivedgrowthfactor：PDGF）阻害薬E10300（Fovista®）の臨床試験が進行中である4）．PDGFは間葉系細胞の遊走，増殖などの調節に関与する増殖因子で，VEGFとPDGFの両者を抑制することでFVPEDを伴うAMDの血管新生と線維化を制御することが期待できる．今後，AMD患者の視機能を守るために一刻も早い新しい分子標的薬の登場が待たれるところである．文献1）RahimyE,FreundKB,LarsenMetal：Multilayeredpigmentepithelialdetachmentinneovascularage-relatedmaculardegeneration.Retina34：1289-1295,20142）GrossniklausHE,GreenWR：Histopathologicandultrastructuralfindingsofsurgicallyexcisedchoroidalneovascularization.SubmacularSurgeryTrialsResearchGroup.ArchOphthalmol116：745-749,19983）HoersterR,MuetherPS,SitnilskaVetal：Fibrovascularpigmentepithelialdetachmentisariskfactorforlongtermvisualdecayinneovascularage-relatedmaculardegeneretion.Retina34：1767-1773,20144）JaffeGJ,EliottD,WellsJAetal：Aphase1studyofintravitreousE10030incombinationwithranibizumabinneovascularage-relatedmaculardegeneration.Ophthalmology123：78-85,2016図1線維血管性網膜色素上皮剝離に対する抗VEGF単独療法73歳，男性．a：治療前．b：アフリベルセプト硝子体内注射（IVA）を導入し3回実施後．網膜色素上皮剝離（PED）は増大し，網膜色素上皮裏面にフィブリンと思われる中等度反射帯を認める．c：治療開始後18カ月：IVA13回実施後．滲出性変化とPED内部の線維化と思われる紡錘状・層状の中等度反射を認める．d：治療開始後32カ月，IVA20回後．PED内部は線維性間質で占められている．図2抗VEGF療法併用光線力学療法（PDT）後に生じた地図状萎縮様の線維性瘢痕69歳，男性．a：治療前．この後，ラニビズマブ硝子体内注射（IVR）を6回実施したが，経済的理由のため治療を一時中断した．b：治療開始後49カ月，IVR併用PDTによる追加治療前．c：治療開始後61カ月，併用療法後12カ月．後極部網膜は地図状萎縮様の線維性瘢痕となり視力は低下したが病勢は沈静化した．（85）0910-1810/16/¥100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.33，No.7，201610111012あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（86）

●連載193緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也193.緑内障と篩状板部分欠損赤木忠道京都大学大学院医学研究科眼科学教室緑内障における網膜神経節細胞の軸索障害は篩状板で生じるとされる．緑内障眼では篩状板に部分的な欠損がまれならず生じている．乳頭出血既往眼に多くみられ，乳頭出血の出現に伴って篩状板欠損は出現あるいは拡大する．また，網膜神経線維の障害との関係も強く，緑内障進行の危険因子とされる．緑内障の診療において注目すべき所見の一つである．●緑内障と篩状板篩状板は視神経乳頭深部に存在するコラーゲンを主体とするメッシュ構造の組織で，網膜神経節細胞の軸索は，篩状板孔とよばれる篩状板の隙間を通って，眼内から頭蓋内へと続く．篩状板孔に存在する毛細血管によって網膜神経節細胞は栄養される．網膜神経節細胞が選択的に障害されるのが緑内障の特徴であるが，緑内障における網膜神経節細胞の障害は，篩状板における軸索障害が原因であるとされる1,2）．摘出眼などを用いた研究により緑内障眼で篩状板に構造変化が起こることが古くから知られており，篩状板の菲薄化，後方への変位，篩状板孔の拡大などがある1,3,4）．これらの変化には篩状板への眼圧による負荷が影響していると考えられている．近年の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）を用いた研究により，眼圧変動によって篩状板の後方への変位は変化することもわかってきた5,6）．眼圧上昇によって後方に変位していた篩状板は，眼圧下降治療により前方へと位置を変化させるのである．高眼圧による篩状板への負荷が篩状板に構造変化をもたらし，網膜神経節細胞の軸索障害を引き起こすのである．●篩状板の部分欠損この網膜神経節細胞の生存に欠かせない存在である篩状板に，緑内障眼では部分的な欠損が生じうることがわかってきた．緑内障眼における篩状板の後天的な部分欠損は，古くはacquiredpitoftheopticnerve（APON）という所見として1970年後半に報告されている7）．APONは正常眼圧緑内障や乳頭出血の既往眼に多く認められ，その位置は視野障害と関連しており，視野進行しやすい所見として認識されていた8,9）．しかし，眼底写真での確定診断は必ずしも容易でないこともあり，それほどは注目されてこなかった．Spectral-domainOCT（SD-OCT）のenhanceddepthimaging（EDI）法やswept-sourceOCT（SS-OCT）は組織の深部構造の観察に適している．これらの方法によって，生体下で篩状板をある程度明瞭に描出することが可能になった．篩状板はOCT画像上で高輝度領域として描出される．この高輝度領域の連続性がとだえる所見を「篩状板組織の部分欠損」とよび，篩状板組織の一部が完全に欠損していると考えられている10～12）．筆者らの検討では，篩状板の全層欠損と考えられる部分欠損は非強度近視の緑内障眼の約7％程度にみられ，非緑内障眼ではほとんど認めなかった（図1）12）．この篩状板の断裂・部分欠損は乳頭出血や網膜神経線維層欠損に関係しており，近視が強い（眼軸が長い）眼に多くみられる傾向がある．眼圧の篩状板への負荷によって篩状板に断裂が生じ，その結果乳頭出血と網膜神経節細胞の脱落をきたすのが緑内障における視神経障害の一つのパターンだと考えられる．●強度近視眼における篩状板の部分欠損非強度近視眼の緑内障眼において，篩状板の部分欠損は近視が強い眼に多くみられる傾向があったが，強度近視眼ではどうなのか．筆者らの検討では，−6Dより強い強度近視の緑内障眼の半分以上の症例において篩状板部分欠損が存在していることがわかった（図2）13）．一方で，強度近視眼でも非緑内障眼にはほとんど認めなかった．篩状板部分欠損は図311）に示すような2種類に大別されるが，強度近視眼緑内障の篩状板部分欠損は，ほとんどが乳頭縁で篩状板が強膜付着部から断裂する図3bのタイプであった．強度近視眼では篩状板が薄いことが緑内障危険因子の理由の一つと考えられており，近視に伴う篩状板へのストレスが篩状板菲薄化の原因とされる．強度近視眼緑内障で篩状板部分欠損を生じるのも，近視に伴う強膜の伸展によって篩状板への物理的な負荷が増強していることが影響していると思われる．篩状板部分欠損を伴う強度近視緑内障眼では傍中心視野障害を呈することが多く，厳重な定期検査と治療が重要である．文献1）QuigleyHA,HohmanRM,AddicksEMetal：Morphologicchangesinthelaminacribrosacorrelatedwithneurallossinopen-angleglaucoma.AmJOphthalmol95：673-2）QuigleyHA：Open-angleglaucoma.NEnglJMed328：1097-1106.19933）JonasJB,JonasSB,JonasRAetal：Histologyoftheparapapillaryregioninhighmyopia.AmJOphthalmol152：1021-1029,20114）AkagiT,HangaiM,TakayamaKetal：Invivoimagingoflaminacribrosaporesbyadaptiveopticsscanninglaserophthalmoscopy.InvestOphthalmolVisSci53：4111-4119,20125）LeeEJ,KimTW,WeinrebRN：Reversaloflaminacribrosadisplacementandthicknessaftertrabeculectomyinglaucoma.Ophthalmology119：1359-1366,20126）YoshikawaM,AkagiT,HangaiMetal：Alterationsintheneuralandconnectivetissuecomponentsofglaucomatouscuppingafterglaucomasurgeryusingswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci55：477-484,20147）RadiusRL,MaumeneeAE,GreenWR：Pit-likechangesoftheopticnerveheadinopen-angleglaucoma.BrJOphthalmol62：389-393,19788）UgurluS,WeitzmanM,NduagubaCetal：Acquiredpitoftheopticnerve：ariskfactorforprogressionofglaucoma.AmJOphthalmol125：457-464,19989）NduagubaC,UgurluS,CaprioliJ：Acquiredpitsoftheopticnerveinglaucoma：prevalenceandassociatedvisualfieldloss.ActaOphthalmolScand76：273-277,199810）KiumehrS,ParkSC,DorairajSetal：Invivoevaluationoffocallaminacribrosadefectsinglaucoma.ArchOphthalmol130：552-559,201211）YouJY,ParkSC,SuDetal：Focallaminacribrosadefectsassociatedwithglaucomatousrimthinningandacquiredpits.JAMAOphthalmol131：314-320,201312）TakayamaK,HangaiM,KimuraYetal：Three-dimensionalimagingoflaminacribrosadefectsinglaucomausingswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci54：4798-4807,201313）KimuraY,AkagiT,HangaiMetal：Laminacribrosadefectsandopticdiscmorphologyinprimaryopenangleglaucomawithhighmyopia.PLoSOne9：e115313,2014図143歳女性左眼の正常眼圧緑内障（非強度近視眼）a,b：眼底写真にて耳下側の視神経乳頭縁に乳頭出血を認める．c：Humphrey視野検査24-2のパターン偏差．上方に傍中心視野障害を認める．d,e：SD-OCTで耳下側のcpRNFL厚の菲薄化を認める．f～h：SS-OCTで篩状板の全層におよぶ部分欠損（赤矢頭）を認める．（文献12を改変）図2強度近視眼緑内障の篩状板部分欠損a：眼底写真で視神経耳側乳頭縁に薄暗い色調の篩状板部分欠損（赤矢頭）が確認できる．b,d,e：SS-OCT画像で篩状板全層におよぶ欠損（赤矢頭）を認める．c：Humphrey視野検査24-2のパターン偏差．（文献13を改変）図3篩状板部分欠損のタイプa：Laminarholeとよばれ，篩状板内に欠損を生じるタイプ．b：Laminardisinsertionとよばれ，篩状板が強膜付着部から断裂するタイプ．（文献11を改変）（83）0910-1810/16/¥100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.33，No.7，201610091010あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（84）

●連載194屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂大橋裕一坪田一男194.LASIKを行うと老視がはやくなる？常吉由佳里慶應義塾大学医学部眼科学教室近視に対してLASIKや有水晶体眼内レンズ挿入などの屈折矯正手術を行った場合，頂間距離の違いから，近見に必要な調節量は眼鏡装用時より大きくなる．とくに初期の老視の患者では，強度近視の場合には，術後の必要調節量の違いが老視自覚症状の出現や増悪を生む可能性があり，該当年齢の患者に手術を施行する場合には注意が必要である．●はじめにLaserinsitukeratomileusis（LASIK）や有水晶体眼内レンズなどの観血的な屈折矯正治療は，眼鏡またはコンタクトレンズ装用から解放されたいという希望に応える治療として，国内でも広い年齢層に対して行われている．近視矯正目的にこれらの治療が行われる場合，術後は正視になるため近視矯正器具の装用は不要になるものの，将来的に老眼鏡などが早い時期から必要になることはよく知られている．しかし，角膜高次収差や頂間距離など，術後の老視症状に影響を与える因子はほかにもあり，現在の知見を概説する．●偽調節による老視症状の軽減Artolaらは近視矯正のphotorefractivekeratectomy（PRK）を受けたことのある老視患者と通常の老視患者の調節幅を比較し，PRKを施行した眼では通常と比較して調節幅が大きくなっており，調節幅の大きさは角膜高次収差と有意に相関することを報告した1）．また，YeuらはPRK施行後の眼と通常の眼の焦点深度を比較し，6mm瞳孔径でのmodulationtransferfunction（MTF）のピークバリューの50％以上を保つ焦点深度が，PRK施行眼では通常の眼より0.04D有意に深く，ピークバリューの80％以上を保つ焦点深度は0.08D有意に深かったことを報告した2）．これらの報告から，PRKやLASIKなどの角膜屈折矯正手術で惹起される角膜収差は，老視の近方視力障害の症状を軽減すると考えられる．●頂間距離の違いによる必要な自己調節量の違い完全矯正を目的に，Kジオプターの屈折矯正を頂間距離dmの位置で行っている場合，距離xmにある目標を見るために必要な調節量は下記の式で表される3）．必要な調節量＝−X（1−dK）{（1−dK）−d2XK}…（1）（X＝1/x）たとえば，頂間距離が12mmの−8Dの眼鏡レンズで矯正されている場合，40cmの距離を見るための必要調節量は（1）式から2.09Dと計算される．一方で，LASIKで矯正した場合には，頂間距離0mmの状態と近似できるので，必要調節量は2.5Dとなり，眼鏡装用時とくらべると0.41Dだけ余計に自分で調節する必要が出てくる．頂間距離0mmと12mmそれぞれについて，矯正度数と40cmの近方視に必要な調節量を（1）式をもとにグラフに表すと，図1のようになり，矯正する近視度数が強いほど必要調節量の差は大きくなることがわかる．こうした理論的根拠からは，日常で眼鏡矯正を用いていた老視年齢の近視患者が屈折矯正手術を受けた場合，術後に近方視に必要な調節量が増え，老視症状の増悪をもたらす可能性が考えられる．●老視年齢での近視矯正LASIKでの術前後の加入度数の変化筆者らは以前，老視年齢の高度近視患者に対してLASIKが施行された症例を後方視的に調査し，手術前後の近方視機能の変化を比較した4）．対象：45歳以上で，LASIKで−6D以上の近視矯正を行った症例40人53眼．方法：術前と術後3カ月に遠方裸眼・矯正視力，近方裸眼・矯正視力［40cm少数視力表（Nitten社）を使用］，角膜・全眼球高次収差〔瞳孔径4mmで測定，ARK10000（Nidek社）を使用〕を測定した．また，最良遠方矯正視力と最良近方矯正視力を得るために要した矯正レンズ度数の等価球面度数の差として加入度数を算出した．結果：対象患者の年齢は45～59歳，平均50.0±4.1歳であった．矯正量は−10.75～−6.00D，平均−7.56±1.06Dであった．加入度数は，術前は1.80±0.60D，術後は2.18±0.69Dで，術後に0.38±0.60Dの有意な増加を認めた（p＜0.001）．また，矯正度数が大きいほど，術後の加入度数の増加量は有意に大きくなっていた（p＝0.04）．図2に年齢と術後加入度数増加量の相関を示す．興味深いことに，年齢が若い層ほど術後の加入度数の増加量が有意に大きいことが明らかになった（p＝0.01）．術後に0.5D以上の加入度数の増加を認めた割合を年齢層ごとにみると，45～49歳では70.0％（21/30眼），50～54歳では62.5％（10/16眼），55～59歳では14.3％（1/7眼）と，若い年齢層ほど術後に大きな加入度数の増加がある割合が高かった．角膜・全眼球の高次収差の変化量と加入度数の増加量には相関はみられなかった．考察：水晶体の自己調節力は加齢に伴って減少し，50～60歳にかけて調節力が0に近づくことが知られている．今回の研究では，高齢層では術後の加入度数の増加が小さかったが，これは高齢層では進行した老視のためにすでに術前から大きな加入度数を必要としていたため，術後の加入度数増加幅が小さくなったものと考えられた．結論：老視年齢での強度近視矯正LASIKでは，術後に近方視に必要な加入度数が増大すること，そしてその増大量は初期老視年齢の患者ではとくに大きくなることが明らかになった．●おわりに近視矯正の角膜屈折矯正手術後の収差の増加は，焦点深度を増大させ近方視に有利に働くものの，術後には頂間距離の変化の影響で近方視に必要な調節量は増大する．初期老視年齢の強度近視患者に屈折矯正手術を施行する場合には，術後に老視症状が出現・増悪する可能性について注意が必要である．文献1）ArtolaA,PatelS,SchimchakPetal：Evidencefordelayedpresbyopiaafterphotorefractivekeratectomyformyopia.Ophthalmology113：735-741,20062）YeuE,WangL,KochDD：Theeffectofcornealwavefrontaberrationsoncornealpseudoaccommodation.AmJOphthalmol153：972-981,20123）RabbettsRB：BennettandRabbett’sclinicalvisualoptics.3rded,p114-116,Butterworth-Heinemann,Oxford,19984）TsuneyoshiY,NegishiK,SaikiMetal：Apparentprogressionofpresbyopiaafterlaserinsitukeratomileusisinpatientswithearlypresbyopia.AmJOphthalmol158：286-292,2014図1必要調節量図2術後の加入度数増加量（81）0910-1810/16/¥100/頁/JCOPYあたらしい眼科Vol.33，No.7，201610071008あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（82）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋356.残存シリコーンオイルが眼内レンズ後面に付着し視機能低下した2症例青瀬雅資獨協医科大学眼科学教室硝子体手術で注入したシリコーンオイル（SO）を抜去しても，残存したSOが眼内レンズ後面に付着し，視力低下をきたすことがある．Nd-YAGレーザーでSOを飛散させることで一時的な視力改善を得られるが，SOの付着を繰り返すため，硝子体手術によるSOの再抜去が必要である．●はじめにシリコーンオイル（siliconoil：SO）は1962年に世界で初めて網膜剝離に対する硝子体手術で使用され1），わが国でも2000年にSO使用ガイドラインが作成され2），現在，難治性網膜硝子体疾患で広く使用されている．SOによる眼合併症として，眼圧上昇（緑内障），角膜障害，網膜前増殖，白内障などはよく知られている2～5）．また，後囊切開後のシリコーン製眼内レンズ（intraocularlens：IOL）に油滴の付着を生じた報告はあるが6），アクリル製IOLにSOが付着し視力低下を起こした報告はない．今回，筆者らは，SO抜去後に残存SOがアクリル製IOL後面に付着し，視力低下をきたした2症例を経験したので報告する．●症例151歳，男性．平成14年4月，外傷による右眼の眼球破裂に対し，水晶体再建術（MA60BM,Alcon）と網膜硝子体手術（SO注入）を施行し，平成15年2月，SO乳化を認めたため，硝子体手術にてSOを抜去した．術直後は経過良好であったが，徐々に視力低下を認めたため，平成26年11月に当院紹介となった．初診時，後囊はNd-YAGレーザーで切開され，IOL後面に残存SOの付着を認めた．眼底の透見性低下を認め，矯正視力は0.01まで低下していた（図1）．平成27年3月に再度硝子体手術を行い，残存SOを吸引除去した．術中，IOL後面だけでなく，角膜後面にも残存SOの付着を認めた．はじめに前房内の残存SOを除去後，25ゲージ3ポートvitrectomyにて硝子体内に残存したSOを抜去し，硝子体カッターにて後囊切開を拡大し，後囊に付着しているSOも抜去した．術後，IOL後面に付着していたSOはなくなり，視力は矯正1.0まで改善した（図2）．●症例241歳，男性．平成24年2月，増殖性糖尿病網膜症に対し水晶体再建術（PY-60AD,HOYA）と網膜硝子体手術（SO注入）を施行した．平成26年11月，糖尿病網膜症が沈静化していたのでSO抜去を行った．軽度の後囊混濁を認めたため，硝子体カッターで後囊切開も同時に施行した．術後4カ月後に残存SOがIOL後面に付着し，矯正視力が0.6から0.4まで低下したため，Nd-YAGレーザーでSOを飛散させた．レーザー直後はIOL後面のSOがなくなり視力改善を認めたが，徐々にIOL後面にSOの付着を認め，再度視力が低下した（図3）．Nd-YAGレーザーによる処置を再度行ったが，SO付着による視力低下を繰り返した．平成27年7月，25ゲージ3ポートvitrectomyにより硝子体内に残存したSOを抜去し，後囊に付着したSOを抜去し，後囊切開を拡大した．最後に前房内のSOの除去を行い，手術を終了した．術後，IOL後面に付着していたSOは消失し，視力は矯正0.4から矯正0.6まで改善した．眼底の透見性も改善し，その後糖尿病網膜症，黄班部浮腫の悪化は認めない（図4）．●おわりに網膜硝子体手術によりSOを抜去した後，IOL後面にSOが付着し視力低下を起こすことがある．術中十分に灌流し，できるかぎりSOを吸引抜去することが重要であるが，IOL後面にSOの付着を認めた場合はSOの再抜去が奏効する．SO抜去後も残存SOの有無に注意し，経過観察をしていく必要がある．文献1）CibisPA,BeckerB,OkumEetal：Theuseofliquidsiliconeinretinaldetachmentsurgery.ArchOphthalmol68：590-599,19622）三宅養三，根木昭，樋田哲夫ほか：シリコーンオイル使用ガイドライン．日眼会誌104：989-992,20003）FalknerCI,BinderS,KrugerAetal：Outcomeaftersiliconeoilremoval.BrJOphthalmol85：1324-1327,20014）坂本泰二，樋田哲夫，田野保雄ほか：眼科領域におけるシリコーンオイル使用状況全国調査．日眼会誌112：790-800,20085）大塩善幸，大島健司，蔵田善規：シリコーン・オイル注入眼の合併症とその対策．臨眼42：1083-1087,19886）杉谷篤彦，堀田順子，堀田一樹：短期シリコンーンオイルタンポナーゼの術後合併症．臨眼58：1989-1994,2004図1症例1の術前眼内レンズ（IOL）後面の後囊切開部に一致して残存シリコーンオイル（SO）が付着し（a,b），眼底の透見性低下を認めた（c）．EAS-1000で残存SOによるIOL後面の散乱光強度の増加を認めた（d）図2症例1の術後眼内レンズ（IOL）後面に付着していたシリコーンオイル（SO）はなくなり（a,b），眼底の透見性は改善した（c）．術前に認めていた残存SOによるIOL後面の散乱光強度の増加は，SOの抜去により改善を認めた（d）．図3症例2の術前眼内レンズ（IOL）後面にシリコーンオイル（SO）の付着を認め（a），Nd-YAGレーザーでSOを飛散させた（b）．レーザー直後はIOL後面のSOはなくなったが，再度IOL後面にSOの付着を認めた．図4症例2の術後眼内レンズ後面に付着していたシリコーンオイルはなくなり（a,b），眼底の透見性は改善した（c）．（79）あたらしい眼科Vol.33，No.7，20161005