あたらしい眼科

1540あたらしい眼科Vol.4100，211，No.3（00）1540（118）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（10）：1540.1544，2014cはじめに転移性感染性眼内炎の原因疾患としては肝膿瘍，尿路感染症などが多いとされる1）が，心内膜炎が原因となることがまれにある．筆者らの施設でも小林ら2），盛ら3）が心内膜炎に続発する転移性感染性眼内炎の症例を報告している．今回，基礎疾患に骨髄異形成症候群を持つ患者に生じた心内膜炎が原因と思われる転移性感染性眼内炎の1例を経験したので報告する．I症例症例は63歳，男性．平成22年9月中旬頃から左眼飛蚊症を自覚したため，同年9月30日，近医眼科を受診したと〔別刷請求先〕平本裕盛：〒573-1191大阪府枚方市新町2-3-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：YuseiHiramoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-3-1Shin-machi,Hirakatacity,Osaka573-1191,JAPAN骨髄異形成症候群の患者に生じた転移性感染性眼内炎の1症例平本裕盛山田晴彦星野健髙橋寛二関西医科大学附属枚方病院眼科ACaseofMetastaticInfectiousEndophthalmitiswithMyelodysplasticSyndromeYuseiHiramoto,HaruhikoYamada,TakeshiHoshinoandKanjiTakahashiDepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital目的：骨髄異形成症候群を基礎疾患にもつ患者に生じた，感染性心内膜炎が感染源として考えられる転移性感染性眼内炎の症例を報告する．症例：63歳，男性．既往に骨髄異形成症候群がありステロイド内服治療を受けていた．左眼飛蚊症を自覚して近医眼科を受診．真菌性眼内炎として前医に紹介され加療されたが，硝子体混濁の悪化を認め当院を紹介された．初診時，左眼視力は矯正0.5で濃厚な硝子体混濁を認め，眼底の下方半分が透見不能であった．前医の血液培養でa溶血性レンサ球菌が検出されており，転移性感染性眼内炎を疑い初診日に硝子体手術を行った．術後2日目に循環器内科で感染性心内膜炎と診断され転科となり，後日僧帽弁置換術を行い全身状態は軽快に向かった．眼科での術後経過は良好であり，術後5カ月経過した現在まで視力は矯正1.5を維持し，再発を認めていない．結論：骨髄異形成症候群および感染性心内膜炎は転移性感染性眼内炎の基礎疾患，感染巣として念頭に置いておくべきである．Purpose：Wereportacaseofmetastaticinfectiousendophthalmitiscausedbyinfectiveendocarditisaccompa-niedwithmyelodysplasticsyndrome.Case：Thepatient,a63-year-oldmalewithmyelodysplasticsyndrome,hadbeentreatedwithsystemiccorticosteroidforyears.Hepresentedwithfloatersinhislefteye,hadbeendiagnosedashavingfungalendophthalmitisandwastreatedwithananti-fungaldrugs.Despitetheanti-fungaltherapy,how-ever,vitreousopacityincreasedandheconsultedourhospital.Onhisfirstvisit,thelowerfundusofhislefteyewasinvisibleduetothickvitreousopacity.Aspeciesofa-Streptococcushadbeenisolatedfromhisbloodatapre-vioushospital.Wediagnosedthepatientashavingmetastaticinfectiousendophthalmitis,andperformedvitrectomyonthedayofhisfirstvisittoourhospital.Twodaysafterthesurgery,hewasdiagnosedwithinfectiousendocar-ditis.Hewasstartedonsystemicantibacterialtherapyandlaterunderwentmitralvalvereplacementsurgery.Hehadagoodpostoperativecourseinbothsystemicandophthalmologicoperations.Hefinallyachievedvisualacuityof1.5.Conclusion：Myelodysplasticsyndromeandinfectiousendocarditisseemtobeimportantasfundamentaldiseasesandprimaryfociofmetastaticendophthalmitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1540.1544,2014〕Keywords：骨髄異形成症候群，感染性心内膜炎，眼内炎，硝子体手術．myelodysplasticsyndrome,infectiveen-docarditis,endophthalmitis,vitrectomy.（00）1540（118）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（10）：1540.1544，2014cはじめに転移性感染性眼内炎の原因疾患としては肝膿瘍，尿路感染症などが多いとされる1）が，心内膜炎が原因となることがまれにある．筆者らの施設でも小林ら2），盛ら3）が心内膜炎に続発する転移性感染性眼内炎の症例を報告している．今回，基礎疾患に骨髄異形成症候群を持つ患者に生じた心内膜炎が原因と思われる転移性感染性眼内炎の1例を経験したので報告する．I症例症例は63歳，男性．平成22年9月中旬頃から左眼飛蚊症を自覚したため，同年9月30日，近医眼科を受診したと〔別刷請求先〕平本裕盛：〒573-1191大阪府枚方市新町2-3-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：YuseiHiramoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-3-1Shin-machi,Hirakatacity,Osaka573-1191,JAPAN骨髄異形成症候群の患者に生じた転移性感染性眼内炎の1症例平本裕盛山田晴彦星野健髙橋寛二関西医科大学附属枚方病院眼科ACaseofMetastaticInfectiousEndophthalmitiswithMyelodysplasticSyndromeYuseiHiramoto,HaruhikoYamada,TakeshiHoshinoandKanjiTakahashiDepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,HirakataHospital目的：骨髄異形成症候群を基礎疾患にもつ患者に生じた，感染性心内膜炎が感染源として考えられる転移性感染性眼内炎の症例を報告する．症例：63歳，男性．既往に骨髄異形成症候群がありステロイド内服治療を受けていた．左眼飛蚊症を自覚して近医眼科を受診．真菌性眼内炎として前医に紹介され加療されたが，硝子体混濁の悪化を認め当院を紹介された．初診時，左眼視力は矯正0.5で濃厚な硝子体混濁を認め，眼底の下方半分が透見不能であった．前医の血液培養でa溶血性レンサ球菌が検出されており，転移性感染性眼内炎を疑い初診日に硝子体手術を行った．術後2日目に循環器内科で感染性心内膜炎と診断され転科となり，後日僧帽弁置換術を行い全身状態は軽快に向かった．眼科での術後経過は良好であり，術後5カ月経過した現在まで視力は矯正1.5を維持し，再発を認めていない．結論：骨髄異形成症候群および感染性心内膜炎は転移性感染性眼内炎の基礎疾患，感染巣として念頭に置いておくべきである．Purpose：Wereportacaseofmetastaticinfectiousendophthalmitiscausedbyinfectiveendocarditisaccompa-niedwithmyelodysplasticsyndrome.Case：Thepatient,a63-year-oldmalewithmyelodysplasticsyndrome,hadbeentreatedwithsystemiccorticosteroidforyears.Hepresentedwithfloatersinhislefteye,hadbeendiagnosedashavingfungalendophthalmitisandwastreatedwithananti-fungaldrugs.Despitetheanti-fungaltherapy,how-ever,vitreousopacityincreasedandheconsultedourhospital.Onhisfirstvisit,thelowerfundusofhislefteyewasinvisibleduetothickvitreousopacity.Aspeciesofa-Streptococcushadbeenisolatedfromhisbloodatapre-vioushospital.Wediagnosedthepatientashavingmetastaticinfectiousendophthalmitis,andperformedvitrectomyonthedayofhisfirstvisittoourhospital.Twodaysafterthesurgery,hewasdiagnosedwithinfectiousendocar-ditis.Hewasstartedonsystemicantibacterialtherapyandlaterunderwentmitralvalvereplacementsurgery.Hehadagoodpostoperativecourseinbothsystemicandophthalmologicoperations.Hefinallyachievedvisualacuityof1.5.Conclusion：Myelodysplasticsyndromeandinfectiousendocarditisseemtobeimportantasfundamentaldiseasesandprimaryfociofmetastaticendophthalmitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1540.1544,2014〕Keywords：骨髄異形成症候群，感染性心内膜炎，眼内炎，硝子体手術．myelodysplasticsyndrome,infectiveen-docarditis,endophthalmitis,vitrectomy.図1初診時眼底写真右眼は網膜滲出斑を1カ所認めた．左眼は硝子体混濁にて眼底透見不良であった．図2初診時眼底写真左眼周辺部網膜には1.5乳頭径大の網膜内膿瘍を認め，膿瘍に向かう白線化した動脈に沿って瘤状の滲出塊が多数観察された．ころ，左眼の網膜滲出斑を指摘された．その際には硝子体混濁はなく，滲出斑も小さかったために，特に治療を行うことなく経過観察となっていた．しかし，2回目の近医再診時に滲出斑が拡大傾向を認め，軽度の硝子体混濁が出現したため，前医眼科を紹介された．前医では左眼の真菌性眼内炎を疑われ抗真菌薬の全身投与が行われたが奏効せず，硝子体混濁の悪化をきたしたため，平成22年10月26日，関西医科大学附属枚方病院眼科（以下，当科）を紹介され受診した．既往症として平成22年6月より骨髄異形成症候群があり，その他脳梗塞，狭心症もあり前医内科で経過観察されていた．家族歴に特記すべきことはなかった．初診時所見としては，視力は右眼0.8（1.5×sph.0.25D（cyl.0.50DAx75°），左眼0.5（0.5×sph＋2.00D（cyl.1.50DAx90°），眼圧は両眼とも15mmHgであった．両眼ともに結膜充血，毛様充血を認めず，右眼前眼部には異常所見なく，左眼は前房内に炎症細胞を2＋認めた．中間透光体は両眼ともに軽度白内障を認め，右眼は硝子体混濁は認めなかったが，左眼は滲出物を伴う濃厚な硝子体混濁を認め，眼底下方半周は透見不良であった（図1）．右眼眼底は黄斑部鼻上側に1/2乳頭径×1/4乳頭径大の網膜滲出斑を1カ所認めたが，血管炎の所見はなかった．左眼耳上側周辺部網膜に1.5乳頭径大の黄白色の網膜内膿瘍の所見を認め，その部から硝子体内に濃厚な硝子体混濁が立ち上っていた．また，膿瘍に向かう白線化した動脈に沿って瘤状の滲出塊が多数観察された（図2）．フルオレセイン蛍光眼底造影（FA）を行ったところ，右眼の網膜滲出斑の部は造影全期を通じて低蛍光であった．左眼は硝子体混濁により描出不良であったが，造影早期から網膜血管，視神経乳頭からの蛍光漏出による過蛍光を認めた（図3）．また，左眼耳上側周辺部の滲出斑の部は終始ブロックによると思われる低蛍光を示していた．血液生化学検査ならびに血算では，白血球は6,400/μl，赤血球332×104/μl，ヘモグロビン9.5g/dl，ヘマトクリット31.0％，血小板29×104/μlであり，白血球分画において好中球の増加がみられ，CRPは2.198mg/dlと軽度上昇を認めた．また，前医に問い合わせたところ，静脈血の血液培養でグラム陽性球菌（a-Streptococcus）が検出されたとのことであった．骨髄異形成症候群に対して内科でステロイド内服治療中であり，加えて血液培養でグラム陽性球菌が検出されていることから，何らかの感染巣からの転移性感染性眼内炎であると診断した．左眼の硝子体混濁は濃厚であり，抗菌薬の硝子体（119）あたらしい眼科Vol.31，No.10，20141541図3初診時FA右眼滲出斑は低蛍光を示し，左眼は網膜血管，視神経乳頭からの蛍光漏出を認めた．図4初診時心エコー僧帽弁に疣贅を認める．図5初診から5カ月後FA右眼の低蛍光は消失．左眼の蛍光漏出も消失した．注射などの保存的治療では不十分であると考え，当科初診日術を行った．超音波乳化吸引にて水晶体を摘出したが，眼内に緊急入院のうえ，同日に硝子体手術を行った．手術は25レンズは挿入せず，後に眼内レンズ2次挿入が容易なようにゲージ3ポートシステムを用いた経毛様体扁平部硝子体切除後.を含め水晶体.は温存しておいた．術中，当科での術後（120）眼内炎の治療方針に準じて眼内灌流液に抗菌薬（バンコマイシン，セフタジジム各々20μg/ml，40μg/ml）を添加した．術中所見として硝子体混濁は網膜膿瘍部にみられた滲出斑と同じ性状の菌塊を疑う滲出物を多く含んでおり，膿瘍部から立ち上るように硝子体中に拡散していた．毛様体付近にも白色の濃厚な滲出物が付着しており，硝子体カッターにて可能な限り切除した．周辺部網膜は脆弱で，硝子体カッターによる硝子体切除時に容易に小さな医原性裂孔を2カ所生じた．眼内に抗菌薬を十分に残存させる目的で液-空気置換は行わず，網膜裂孔周辺の硝子体を十分に郭清しレーザー光凝固を行って手術を終了した．切除した硝子体の細菌培養の結果は陰性であった．術後，感染の原発巣の全身検索のため術翌日に内科にコンサルトしたところ，心雑音を指摘され，心不全症状もみられた．心臓エコー検査を行ったところ，僧帽弁に疣贅が見つかり（図4），感染性心内膜炎と診断された．術後2日目に循環器内科に転科となり，抗菌薬（ペニシリンG2,400万単位/日，ゲンタシン70mg/日，4週間）の点滴が行われたが僧帽弁閉鎖不全のため心不全症状は改善せず，2カ月後の12月20日に循環器外科で僧帽弁置換術が施行された．心臓手術後全身状態は徐々に改善し退院となった．眼科的には硝子体手術後2日目に上方周辺部網膜に裂孔を生じてレーザー光凝固を行ったが，その後の経過は良好で術後5カ月目に行ったFAでは網膜血管，視神経乳頭からの蛍光漏出は消失し（図5），視力は左眼矯正1.5に回復した．また，右眼黄斑部近傍にみられた滲出斑は平成23年3月16日受診時には消失していた．II考按転移性感染性眼内炎のうち感染性心内膜炎が原発感染巣である頻度は0.13.9％1,5,6）と比較的まれであるが，症例報告は散見される2.4）．感染性心内膜炎は抜歯やカテーテル治療などを契機に心内膜（主として心弁膜）に病原微生物が侵入して感染巣（疣贅）をつくる疾患で，感染症状・心症状・塞栓症など多彩な症状を呈し，適切な治療を行わないと死に至る重篤な疾患である．感染性心内膜炎の起炎菌としては緑色レンサ球菌（Streptococcusviridans）が最も多く，黄色ブドウ球菌（Staphylococcusaureus），表皮ブドウ球菌（Staphylococcusepidermidis）がそれに次ぐとされるが，細菌以外にも真菌やクラミジアなども原因となりうる．一方，骨髄異形成症候群は骨髄に造血幹細胞の異型クローンが生じることで血球減少，無効造血，血球形態異常が引き起こされる症候群で，造血不全や急性白血病を生じることもある．治療としてステロイド薬や免疫抑制薬が使用される．眼合併症として角膜潰瘍，虹彩炎などが報告されているが，眼内炎を合併する症例も少ないながら報告がある7.9）．本症例は基礎疾患に骨髄異形成症候群があり，長期間ステ（121）ロイド内服治療がなされていた．このことからステロイド内服による易感染性が基礎になり感染性心内膜炎を発症し，転移性眼内炎を生じたものと思われた．発症当初，前医で抗真菌薬の全身投与にても改善がみられず，硝子体混濁の悪化を認め当科紹介となった．前医での経過と病歴から非感染性眼内炎の可能性は低く，真菌性眼内炎の悪化もしくは細菌性眼内炎のいずれかであると考えた．術中の培養では原因菌は検出されず，内科での感染性心内膜炎の治療中にも血液培養が行われていたが，抗菌薬による治療開始後であったということもあり原因菌は検出されなかった．治療については濃厚な硝子体混濁を生じていることから，抗菌薬全身投与などの保存的治療では不十分と思われ，手術加療が必要であると判断した．一般に転移性感染性眼内炎の場合，敗血症を起こすなど全身状態が重篤なケースが多くみられる10）．本症例においても初診時に全身倦怠感を強く訴えており，原因も不明であったため，眼科的治療を先に行うのか，全身精査，加療を行うのかどちらを優先させるべきか苦慮した．しかし，直前まで前医内科で全身管理され全身状態が安定していたこと，採血でCRPが高値でなかったことから，全身状態については急を要しないと判断し，初診日に緊急で硝子体手術を行い，術後速やかに全身検索をする方針とした．幸い術後2日目に内科で感染性心内膜炎の診断がつき，遅滞なく全身治療を開始することができた．一般に転移性感染性眼内炎の予後はきわめて不良であるが，本症例では例外的に良好な視力を維持することができた．早期に硝子体手術を行えたこともその一因と考えられるが，起炎菌が弱毒菌であり，進行が比較的緩徐であったことの影響が大きいと考えられた．また，前医で行われた血液培養は陽性であったが，当科で行った培養検査では血中，硝子体中，前房水中いずれも陰性であり，眼内液からは起炎菌は証明されなかった．今後，このような症例の場合にPCR法を利用し，少量のサンプルからでも原因菌の検索ができるようなシステムを導入することが必要であると考えられた．感染性心内膜炎による転移性眼内炎の報告は過去に散見することができ，筆者らの施設でも過去に2報の症例報告を行っている．小林ら2）は視力低下を自覚してから2日後に全眼球炎に至り，抗菌薬の全身投与でも消炎できず眼球摘出に至った症例を報告している．この症例の起炎菌はB群溶連菌であり，眼球摘出後，僚眼に炎症の再燃を認め，その際の全身検索で感染性心内膜炎と診断されている．一方，盛ら3）の報告は，抜歯の3カ月後から発熱，全身倦怠感を自覚し，5カ月後に内科で感染性心内膜炎と診断された症例で，両眼ともに前眼部に軽度の炎症と視神経乳頭の充血，網膜下滲出斑およびRoth斑を認めた．この症例の経過は長く，抗菌薬の全身投与のみによって眼の炎症所見は消失し，視力予後は良好であった．この症例の起炎菌は弱毒菌であるStreptococあたらしい眼科Vol.31，No.10，20141543cussanguisであった．これら2例ともに本症例と同様に心内膜炎が原因の眼内炎ではあるが，臨床経過は大きく異なっており，その違いは起炎菌の毒性の差によるものであると推察された．本症例も弱毒菌による転移性細菌性眼内炎であり，良い条件がそろえば良好な予後を得ることが可能であると思われた．手術加療を行うことで眼球を温存できる可能性が上がるという報告もある．よって，このような症例においては全身状態が許す限り迅速な手術の適応決定が重要であると考えられた．以上，骨髄異形成症候群を基礎疾患にもつ患者に生じた感染性心内膜炎からの転移性感染性眼内炎の症例を報告した．骨髄異形成症候群，感染性心内膜炎は転移性感染性眼内炎の基礎疾患，感染病巣として念頭に置いておくべき疾患であると思われた．文献1）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌─．日眼会誌95：369-376,19912）小林香陽，藤関義人，髙橋寛二ほか：B群溶連菌による心内膜炎が原因であった内因性転移性眼内炎．日眼会誌110：199-204,20063）盛秀嗣，山田晴彦，石黒利充ほか：感染性心内膜炎から転移性眼内炎を発症し，治癒後に硝子体黄斑牽引症候群を発症した1例．あたらしい眼科28：411-414,20114）髙本やよい，國友隆二，佐々利明ほか：細菌性眼内炎により両眼摘出にいたった三尖弁位感染性心内膜炎の1例．日心外会誌36：348-351,20075）GreenwaldMJ,WohlLG,SellCHetal：Matastaticbacterialendophthalmitis：Acontemporaryreappraisal.SurvOphthalmol31：81-101,19866）JacksonTL,EykynSJ,GrahamEMetal：Endogenousbacterialendophthalmitis：A17yearprospectiveseriesandreviewof267reportedcases.SurvOphthalmol48：403-423,20037）KezukaT,UsuiN,SuzukiEetal：Ocularcomplicationinmyelodysplasticsyndromeaspreleukemicdisorders.JpnJOphthalmol49：377-383,20058）伊丹優子，神林裕行，木村悟ほか：G群b溶連菌による敗血症，眼内炎を認めた骨髄異形成症候群の一例．太田綜合病院学術年報44：1-4,20099）蒸野寿紀，松岡広，藤田識人ほか：低形成骨髄異形成に対する免疫抑制療法後に発症した真菌性眼内炎の1例．和歌山医学60：160,200910）中西秀雄，喜多美穂里，榎本暢子ほか：硝子体手術を施行した転移性細菌性眼内炎の5例．臨眼60：1697-1701,200611）YoonYH,LeeSU,SohnJHetal：ResultofearlyvitrectomyforendogenousKlebsiellapneumoniaendophthalmitis.Retina23：366-370,2003＊＊＊（122）

《原著》あたらしい眼科31（10）：1531.1534，2014cドルゾラミド/チモロール配合点眼薬とラタノプロスト点眼薬併用症例におけるラタノプロスト点眼薬からビマトプロスト点眼薬への切り替え効果井上賢治＊1方倉聖基＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科EfficacyofChangingfromLatanoprosttoBimatoprostEyedrops,inPatientsConcomitantlyUsingDorzolamide/TimololFixed-CombinationEyedropsandLatanoprostKenjiInoue1）,SeikiKatakura1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：ラタノプロストとドルゾラミド/チモロール配合剤（DTFC）を併用中でラタノプロストを変更することでさらなる眼圧下降が期待され，今回検討した．対象および方法：ラタノプロストとDTFCを併用中で，眼圧下降が不十分な開放隅角緑内障32例32眼を対象とした．ラタノプロストを中止し，ビマトプロストに切り替えた．DTFCは継続とした．眼圧を変更前，変更1，3カ月後に測定し，比較した．変更後の副作用を来院ごとに調査した．結果：眼圧は変更1カ月後16.9±3.5mmHg，3カ月後16.3±3.2mmHgで，変更前17.6±2.5mmHgに比べて有意に下降した（p＜0.05）．脱落例は3例（9.4％）で，副作用（下眼瞼腫脹），緑内障手術施行，転医の各1例だった．結論：ラタノプロストとDTFC併用患者において，ラタノプロストをビマトプロストへ変更することで眼圧下降が得られ，安全性も良好だった．Purpose：Inpatientsusingdorzolamide/timololfixed-combinationeyedrops（DTFC）andlatanoprost,furtherdecreaseinintraocularpressure（IOP）isexpectedwithchangeoflatanoprost.Subjectsandmethods：Subjectswere32open-angleglaucomapatientsconcomitantlyusingDTFCandlatanoprost,inwhomIOP-decreasingefficacywasinsufficient.Thelatanoprostwaschangedtobimatoprost；DTFCwascontinued.IOPbeforeandat1and3monthsafterthechangewerecompared；adversereactionswereexamined.Results：IOPat1month（16.9±3.5mmHg）and3months（16.3±3.2mmHg）afterthechangeshowedsignificantdecreasefromthepre-changelevel（17.6±2.5mmHg）.Threecases（9.4％）werediscontinuedduerespectivelytoadversereaction（swellingoflowereyelid）,glaucomasurgeryandchangeofphysician.Conclusion：InpatientsconcomitantlyusingDTFCandlatanoprostwhochangefromlatanoprosttobimatoprost,IOPdecreaseandsafetyaresatisfactory.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1531.1534,2014〕Keywords：ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬，ラタノプロスト点眼薬，ビマトプロスト点眼薬，切り替え，眼圧，副作用．dorzolamide/timololfixedcombinationeyedrops,latanoprosteyedrops,bimatoprosteyedrops,change,intraocularpressure,adversereactions.はじめに緑内障患者において視野維持効果が高いエビデンスで示されているのは眼圧下降療法のみである1,2）．眼圧下降のために通常点眼薬治療が第一選択である．点眼薬治療は単剤から行うが，眼圧下降効果が不十分な場合は点眼薬の変更や追加が推奨されている3）．これを繰り返すと多剤併用となる．しかし，点眼回数が増える多剤併用症例ではアドヒアランスの低下が問題となり4），アドヒアランス向上を目的として配合点眼薬が開発された．日本ではラタノプロスト点眼薬あるいはトラボプロスト点眼薬とマレイン酸チモロール点眼薬の配〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（109）1531合点眼薬，ドルゾラミド点眼薬あるいはブリンゾラミド点眼薬とマレイン酸チモロール点眼薬の配合点眼薬が使用可能である．臨床現場では，プロスタグランジン/チモロール配合点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害点眼薬，プロスタグランジン点眼薬＋炭酸脱水酵素阻害薬/チモロール配合点眼薬の組み合わせが多く使用されている．点眼薬の変更に関しては，プロスタグランジン点眼薬を他のプロスタグランジン点眼薬へ変更することで眼圧が下降するという報告5.16）が多くみられるが，配合点眼薬との併用症例におけるプロスタグランジン点眼薬の変更を検討した報告はない．今回，ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬とラタノプロスト点眼薬を併用中の患者を対象にして，ラタノプロスト点眼薬をビマトプロスト点眼薬に変更した際の眼圧下降効果と安全性を検討した．I対象および方法2011年7月から2012年9月までの間に井上眼科病院に通院中で，ラタノプロスト点眼薬とドルゾラミド/チモロール配合点眼薬のみを使用中で，眼圧下降効果が不十分な開放隅角緑内障32例32眼（男性13例13眼，女性19例19眼）を対象とし，前向きに研究を行った．平均年齢は73.0±6.9歳（平均±標準偏差）（60.85歳）であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障（狭義）30例，落屑緑内障2例であった．Humphrey視野のmeandeviation（MD）値は.10.3±6.2dB（.23.11.0.63dB）であった．ビマトプロスト点眼薬へ変更前の眼圧は17.6±2.5mmHg（12.23mmHg）であった．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は右眼を，片眼症例では該当眼を解析対象とした．使用中のラタノプロスト点眼薬を中止し，washout期間なしでビマトプロスト点眼薬（1日1回夜点眼）に変更した．ドルゾラミド/チモロール配合点眼薬は継続使用とした．点眼変更前と変更1，3カ月後に患者ごとにほぼ同時刻に眼圧（mmHg）22.0＊＊20.018.016.014.012.010.08.06.04.0＊p＜0.052.00.0変更前変更1カ月後変更3カ月後図1点眼薬変更前後の眼圧（ANOVAおよびBonfferoni/Dunn検定，＊p＜0.05）Goldmann圧平眼圧計で同一の検者が眼圧を測定し，比較した（ANOVAおよびBonferroni/Dunn検定）．変更1，3カ月後の変更前と比べた眼圧下降幅を調査した．変更1，3カ月後の変更前と比べた眼圧下降率を算出し，比較した（Friedman検定）．変更後に来院時ごとに副作用を調査した．有意水準はいずれも，p＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認され，研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を得た後に行った．II結果眼圧は変更1カ月後16.9±3.5mmHg，3カ月後16.3±3.2mmHgで，変更前17.6±2.5mmHgと比べて有意に下降した（p＜0.05）（図1）．眼圧下降幅は変更1カ月後では2mmHg以上下降した症例は11例（35.5％），±1mmHg以内の症例は17例（54.8％），2mmHg以上上昇した症例は3例（9.7％）だった（図2）．変更3カ月後では2mmHg以上下降した症例は14例（48.3％），±1mmHg以内の症例は12例（41.4％），2mmHg以上上昇した症例は3例（10.3％）だった．眼圧下降率は，変更1カ月後4.1±10.8％，3カ月後6.7±10.8％で同等だった（p＝0.4521）．変更3カ月後までの脱落例は3例（9.4％）だった．内訳は変更1カ月後に下眼瞼腫脹が出現した1例，変更2カ月後に眼圧が上昇したために緑内障手術を施行した1例，変更2カ月後に転居に伴い転医した1例だった．下眼瞼腫脹が出現した症例ではビマトプロスト点眼薬をラタノプロスト点眼薬に戻したところ症状は消失した．III考按プロスタグランジン点眼薬の変更による眼圧下降効果の報告のなかでラタノプロスト点眼薬をビマトプロスト点眼薬に変更した報告5.16）が多い．ラタノプロスト点眼薬からビマトプロスト点眼薬への変更では眼圧は有意に下降し，その眼圧下降幅は0.51.6.0mmHg，眼圧下降率は3.0.24.9％であ2mmHg以上2mmHg以上上昇上昇3例，9.7％3例，10.3％2mmHg以上下降11例，35.5％±1mmHg以内17例，54.8％2mmHg以上下降14例，48.3％±1mmHg以内12例，41.4％変更1カ月後変更3カ月後図2点眼薬変更1，3カ月後の眼圧下降幅1532あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（110）る5.16）．プロスタグランジン点眼薬の変更により眼圧が下降する理由として，プロスタグランジン点眼薬に対するノンレスポンダーの存在があげられる．ノンレスポンダーのプロスタグランジン点眼薬を他のプロスタグランジン点眼薬に変更することで眼圧が下降するのは妥当で，ラタノプロスト点眼薬に対するノンレスポンダー症例でビマトプロスト点眼薬に変更したところ眼圧が下降したと報告されている5.8）．さらに，その眼圧下降幅は1.9.6.0mmHg，眼圧下降率は11.9.24.9％と良好である．しかし，ノンレスポンダーの定義は定まっておらず，ラタノプロスト点眼薬単剤2カ月間投与で眼圧下降率が10％未満の症例5），ラタノプロスト点眼薬単剤8週間投与で眼圧下降幅が3mmHg以下の症例6），ラタノプロスト点眼薬単剤12週間投与で眼圧下降率が20％以下の症例7），ラタノプロスト点眼薬を含む治療を4週間以上行い眼圧下降率が20％未満の症例8）と報告により異なる．その他にプロスタグランジン点眼薬の変更により眼圧が下降する理由として，アドヒアランスの向上があげられる．変更により眼圧下降の必要性を再認識した症例や副作用が軽減する症例が考えられる．変更後のプロスタグランジン点眼薬のほうが変更前のプロスタグランジン点眼薬よりも眼圧下降効果が強力である可能性もある．プロスタグランジン点眼薬の化学構造は各薬剤で異なり，ラタノプロスト，トラボプロスト，タフルプロストはイソプロピルエステル型で，ビマトプロストはエチルアミド型である．エチルアミド型では加水分解されて酸型となると他の3剤と同様にプロスタノイド受容体に結合する．Liangら17）は，ビマトプロストはエチルアミド型でもプロスタノイド受容体とそのスプライスバリアントの複合体に直接結合することができ，眼圧下降機序が他のプロスタグランジン点眼薬と異なると報告した．今回は変更1，3カ月後に眼圧は有意に下降した．対象のなかにラタノプロスト点眼薬のノンレスポンダーが含まれていた可能性はあるが，ラタノプロスト点眼薬投与前の眼圧がわからないので詳細は不明である．また，眼圧下降効果が不十分な症例を対象としたため，点眼薬変更によりアドヒアランスが向上した可能性も考えられる．一方，ラタノプロスト点眼薬の副作用が出現したためにビマトプロスト点眼薬へ変更した症例はなく，副作用の軽減によるアドヒアランスの向上は今回の症例では考えづらい．しかし，変更後に眼圧が2mmHg以上上昇した症例が，変更1カ月後に9.7％，変更3カ月後には10.3％存在し，さらに変更2カ月後に眼圧が上昇したために緑内障手術を施行した症例もあり，それらの症例はビマトプロスト点眼薬に対するノンレスポンダーの可能性がある．ラタノプロスト点眼薬からビマトプロスト点眼薬へ変更した報告において，ラタノプロスト点眼薬単剤症例での変更5.15），ラタノプロスト点眼薬を含む多剤併用症例での変更8.12,16）がある．Lawら9）は，多剤併用症例では変更により（111）眼圧が変化なかったと報告した．広田ら10）は，ラタノプロスト点眼薬とb遮断点眼薬併用症例では眼圧は変更2週間後には差がなかったが，変更4.24週間後には有意に下降したと報告した．南野ら11）は，ラタノプロスト点眼薬あるいはトラボプロスト点眼薬を含む多剤併用症例では変更後に眼圧は有意に下降し，その眼圧下降率は変更4.24週間後で13.3.19.7％だったと報告した．仲ら16）は，プロスタグランジン点眼薬およびb遮断薬点眼薬を含む2種類以上の点眼薬併用症例では眼圧は変更3カ月後に有意に下降し，眼圧下降率は10％だったと報告した．今回は全症例がラタノプロスト点眼薬とドルゾラミド/チモロール配合点眼薬併用症例であり，多剤併用症例においても過去の報告10,11,16）と同様にビマトプロスト点眼薬への変更により眼圧が有意に下降する可能性がある．ラタノプロスト点眼薬からビマトプロスト点眼薬への変更による副作用の頻度は0.9.5％と報告されている5.16）．その内訳は結膜充血，点状表層角膜炎，アレルギー性結膜炎，眼痛，掻痒感，刺激感，霧視，異物感，眼瞼色素沈着，睫毛延長である．今回は副作用は3.1％で出現し，下眼瞼腫脹1例だった．ラタノプロスト点眼薬からビマトプロスト点眼薬への変更による安全性は良好である．結論としてラタノプロスト点眼薬とドルゾラミド/チモロール配合点眼薬を併用中の開放隅角緑内障症例において，ラタノプロスト点眼薬をビマトプロスト点眼薬へ変更することで，3カ月間にわたり眼圧は下降し，安全性も良好だった．配合点眼薬との併用症例においてもプロスタグランジン点眼薬の変更は眼圧下降治療における選択肢となりうる．文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）TheAGISInvestigators.TheAdvancedGlaucomaInterventionStudy（AGIS）：7.Therelationshipbetweencontrolofintraocularpressureandvisualfielddeterioration.AmJOphthalmol130：429-440,20003）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第3版．日眼会誌116：3-46,20124）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-242,20095）GandolfiSA,CiminoL：Effectofbimatoprostonpatientswithprimaryopen-angleglaucomaorocularhypertensionwhoarenonresponderstolatanoprost.Ophthalmology110：609-614,20036）WilliamsRD：Efficacyofbimatoprostinglaucomaandocularhypertensionunresponsivetolatanoprost.Advあたらしい眼科Vol.31，No.10，20141533Ther19：275-281,20027）SatoS,HirookaK,BabaTetal：Efficacyandsafetyofswitchingfromtopicallatanoprosttobimatoprostinpatientswithnormal-tensionglaucoma.JOculPharmacolTher27：499-502,20118）SontyS,DonthamsettiV,VangipuramGetal：LongtermIOPloweringwithbimatoprostinopen-angleglaucomapatientspoorlyresponsivetolatanoprost.JOculPharmacolTher24：517-520,20089）LawSK,SongBJ,FangEetal：Feasibilityandefficacyofamassswitchfromlatanoprosttobimatoprostinglaucomapatientsinaprepaidhealthmaintenanceorganization.Ophthalmology112：2123-2130,200510）広田篤，井上康，永山幹夫ほか：ラタノプロスト効果不十分例の点眼をビマトプロストに切替えたときの眼圧下降効果と安全性の検討．あたらしい眼科29：259-265,201211）南野麻美，谷野富彦，中込豊ほか：各種プロスタグランジン関連薬の0.03％ビマトプロスト点眼液への切替えによる眼圧下降効果．あたらしい眼科28：1629-1634,201112）松原彩来，徳田直人，金成真由ほか：プロスト系プロスタグランジン関連薬からビマトプロストへ切り替え後の眼圧推移と副作用発現頻度．あたらしい眼科30：1165-1170,201313）KammerJA,KatzmanB,AckermanSLetal：Efficacyandtolerabilityofbimatoprostversustravoprostinpatientspreviouslyonlatanoprost：a3-month,randomised,masked-evaluator,multicenterstudy.BrJOphthalmol94：74-79,201014）BourniasTE,LeeD,GrossRetal：Ocularhypertensiveefficacyofbimatoprostwhenusedasareplacementforlatanoprostinthetreatmentofglaucomaandocularhypertension.JOculPharmacolTher19：193-203,200315）CassonRJ,LiuL,GrahamSLetal：Efficacyandsafetyofbimatoprostasreplacementforlatanoprostinpatientswithglaucomaorocularhypertension.Auniocularswitchstudy.JGlaucoma18：582-588,200916）仲昌彦，山本麻梨亜，金学海ほか：原発開放隅角緑内障患者に対する0.03％ビマトプロスト切り替えによる眼圧下降効果と安全性の検討．臨眼68：219-224,201417）LiangY,WoodwardDF,GuzmanVMetal：IdentificationandpharmacologicalcharacterizationoftheprostaglandinFPreceptorandFPreceptorvariantcomplexes.BrJPharmacol154：1079-1093,2008＊＊＊1534あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（112）

《原著》あたらしい眼科31（10）：1523.1530，2014c金沢市における緑内障検診宮内修＊1柳田隆＊1川北聖子＊1狩野宏成＊1中川寛忠＊1藤村和昌＊1大久保真司＊2杉山和久＊2＊1金沢市医師会＊2金沢大学医薬保健研究域医学系視覚科学GlaucomaScreeninginKanazawaOsamuMiyauchi1）,TakashiYanagida1）,SeikoKawakita1）,KouseiKarino1）,HirotadaNakagawa1）,KazumasaFujimura1）,ShinjiOhkubo2）andKazuhisaSugiyama2）1）KanazawaMedicalAssociation,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KanazawaUniversityGraduateSchoolofMedicalScience目的：平成20.24年度の金沢市緑内障検診の結果を報告する．対象および方法：50，55，60歳の検診対象者に対し，問診・細隙灯顕微鏡検査・眼圧測定・眼底検査を行い，要精検と判断された場合は視野検査などの精密検査受診を勧奨し，症例検討会を経て最終的な緑内障診断を決定した．結果：平成20.24年度の累積データでは，対象者は53,768人，検診受診者数4,553人で受診率8.5％，要精検者数478人で要精検率10.5％，精検受診者数407人で精検受診率85.1％であった．最終診断の内訳は，狭義の原発開放隅角緑内障が検診受診者の0.2％，正常眼圧緑内障1.5％，緑内障疑い2.3％，原発閉塞隅角緑内障0.1％，原発閉塞隅角症0.1％，高眼圧症1.1％，緑内障以外の疾患0.5％．緑内障の検出率は1.9％であった．結論：発見された緑内障の大部分が正常眼圧緑内障であり，緑内障の早期発見には，眼科専門医による詳細な眼底精査が必須である．Purpose：ToreporttheresultsofglaucomascreeninginKanazawacity.SubjectsandMethods：Examineesunderwentmedicalinterview,slit-lampexamination,intraocularpressuremeasurementandfundusexamination.Aditionalexaminations,suchasvisualfieldtests,wereencouragedforthosewhohadabnormalfindings,andwedeterminedthefinaldiagnosisofglaucomaafteracaseconference.Results：Ofthe4,553personswhovisiteddoctorsforscreening,478peoplewererequiredfurtherexaminationsandwhom407ultimatelyunderwentthoroughexamination.Atfinaldiagnosis,0.2％ofscreeningparticipantswithprimaryopen-angleglaucoma,1.5％withnor-mal-tensionglaucoma,2.3％withsuspectedglaucoma,0.1％withprimaryangle-closureglaucoma,0.1％withprimaryangleclosure,1.1％withocularhypertension,0.5％withdiseasesotherthanglaucoma.Theglaucomadetectionratebythisscreeningwas1.9％.Conclusions：Themajorityoftheglaucomainthisscreeningisnormaltensionglaucoma.Thisresultsuggeststhatclosefundusexaminationbyanophthalmologistisessentialforearlydetectionofglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1523.1530,2014〕Keywords：緑内障，検診，金沢市，眼科専門医，眼底検査．glaucoma,screening,Kanazawacity,ophthalmologist,fundusexamination.はじめに日本眼科医会の報告1）では，2007年現在の視覚障害者数は約164万人（矯正視力0.1超0.5未満の「ロービジョン者」が144万9,000人，失明者を含む矯正視力0.1以下の者が18万8,000人の計163万7,000人）に上り，高齢化がさらに進む2030年には202万人とピークに達し，医療費に加え，家族の負担，低雇用率やQOL（生活の質）の低下などを金額に換算した視覚障害のコストは11兆円に膨らむと試算されている．この視覚障害の原因疾患内訳は，上位より緑内障24％，糖尿病網膜症21％，変性近視12％，加齢黄斑変性症11％，白内障7％の順であり，上位5疾患で視覚障害全体の3/4を占める．これらの原因疾患は加齢により進行し，初期〔別刷請求先〕宮内修：〒920-0348金沢市松村4丁目305番地みやうち眼科Reprintrequests：OsamuMiyauchi,M.D.,MiyauchiEyeClinic,Matsumura4-305,Kanazawa-shi,Ishikawa-ken920-0348,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（101）1523には自覚症状が現れにくいものばかりである．この報告のなかで日本眼科医会は，緑内障，糖尿病網膜症など原因疾患の予防・早期診断に対する国民意識の向上およびより積極的な治療が必要であるとしている．このような視覚障害による疾病負担を減らすために最も効果のあるものが，早期診断・早期治療のための公的な成人の目の健診プログラムであり，しかも早期発見がその後の視機能予後を最も大きく左右するのが緑内障であると考えられる．金沢市では，従来から基本健診の他に各種のがん検診などが行われてきたが，平成18年度より金沢市医師会に委託する形で緑内障検診を開始した2）．平成18年度の検診開始から2年間は40，45，50歳を対象としたが，3年目の平成20年度からは50，55，60歳を対象としている．今回筆者らは，平成20年度から平成24年度までの累積データの解析結果について検討し報告する．I対象および方法図1に緑内障検診フローチャートを示す．平成20年度から50，55，60歳を対象として，金沢市が発行する受診券を持参した方に対して毎年度5月1日.10月31日に緑内障検診を行った（金沢市国民健康保険加入者や協会けんぽ加入者の家族などを対象に受診券は送付され，協会けんぽ加入者本人は雇用者が行う検診などがあるため対象外である）．検診の目的を緑内障の早期発見のためとあらかじめ明記し，すでに緑内障で受療中である場合には，今回の解析対象から除外した．また，受診券には，受診結果データ（過去の受診結果も含めて）を金沢市医師会で実施する医療・健康に関する各種調査・分析に活用し，個人が特定される情報が開示されることがない旨もあわせて記載されている．図2に金沢市緑内障検診で使用している検診票を示す．検診施設の条件として，①圧平眼圧計あるいは非接触式眼圧計を所有していること，②前置レンズ，三面鏡あるいは双眼倒像鏡による視神経乳頭の立体観察が可能であること，③眼底カメラ，あるいは細隙灯顕微鏡下で眼底撮影ができ，ポラロイド写真あるいはプリントしたものを必要に応じて結果報告に添付できることとした．検診医は検診票の項目に従い，問診・前眼部検査・眼圧検査・眼底検査を行い，精密検査（以下，精検）が必要と判断された人に対して，視野検査などの精検受診勧奨を行った．問診では，本検診の受診歴とその結果・眼疾患や内眼手術の有無などの既往歴・全身疾患（糖尿病，高血圧，高脂血症）の合併症の有無・緑内障の家族歴をチェックした．細隙灯顕微鏡による前眼部検査では，浅前房・落屑・虹彩後癒着・その他の異常所見の有無と，vanHerick法で前房深度が角膜厚の1/4以下かどうかもチェックした．眼圧検査では実測値と圧平眼圧計/非接触式眼圧計のどちらで眼圧測定したかを記入した．眼底検査では，視神経乳頭の陥凹拡大（垂直C/D＞0.7）・陥凹の左右差・乳頭辺縁部の菲薄化・乳頭辺縁部ノッチ形成・乳頭辺縁部出血・網膜神経線維層欠損・眼底透見困難の有無をチェックした．要精検の判定基準は，①眼圧が20mmHg以上，②vanHerick⑤検診②受診⑨要精検者結果通知精検受診⑥検診結果報告・請求緑内障検診受診・問診・細隙灯顕微鏡検査・視神経乳頭検査・眼圧測定要精検者精検受診・視野検査など受託医療機関⑦検診料金支払い金沢市①受診券送付受診者金沢市医師会③検診票・眼底写真提出検診委員会④結果通知・眼底写真返却⑧検診料金支払い症例検討会⑩精検結果報告精度管理委員会（視野検査添付）図1緑内障検診フローチャート1524あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（102）図2金沢市緑内障検診で使用している検診票図3金沢市緑内障検診で使用している精密検査票表1精密検査の最終診断基準最終診断の病型判定基準緑内障以下の1もしくは2のいわゆる緑内障性視神経症を認める1．信頼性のある視野検査結果で視神経乳頭形状，網膜神経線維層欠損に対応する視野異常が存在する場合：垂直C/D比が0.7以上，あるいは上極（11時.1時）もしくは下極（5時.7時）のリム幅が，R/D比で0.1以下，あるいは両眼の垂直C/D比の差が0.2以上，あるいは網膜神経線維層欠損が存在する2．乳頭所見のみから緑内障と診断してよい場合：垂直C/D比が0.9以上，あるいは上極（11時.1時）もしくは下極（5時.7時）のリム幅が，R/D比で0.05以下，あるいは両眼の垂直C/D比の差が0.3以上緑内障疑い①垂直C/D比が0.7以上であるが0.9より小さい②上極（11時.1時）もしくは下極（5時.7時）のリム幅が，R/D比で0.1以下であるが0.05より大きい③両眼の垂直C/D比の差が0.2以上であるが0.3より小さい④網膜神経線維層欠損が存在する，が単独もしくは複数存在しながら，視野検査の信頼性が低い，あるいは視野結果を参照できない，あるいは，視神経乳頭形状，網膜神経線維層欠損に対応する視野欠損が示されない原発閉塞隅角症原発性の隅角閉塞があり，眼圧上昇または器質的な周辺虹彩癒着を生じているが上記緑内障性視神経症を認めない高眼圧症眼圧22mmHg以上であるものの，上記緑内障性視神経症や閉塞隅角を認めない※C/D比：視神経乳頭陥凹乳頭径比（cup-to-discratio），R/D比：リム乳頭径比．法による判定で，前房深度が角膜厚の1/4以下で隅角閉塞目のいずれかを選び，緑内障以外の眼疾患が疑われる場合はが疑われる，③緑内障性視神経障害が疑われる，の3条件の想定される疾患を検診票のコメント欄に記入し，金沢市医師うち1つ以上が存在する場合と規定した．検診判定として，会に提出した．要精検と判定された場合には精検受診勧奨を異常なし・要精検・緑内障以外の眼疾患が疑われる，の3項行い，自院で実施・未精検・他施設に紹介の区別も検診票の（103）あたらしい眼科Vol.31，No.10，20141525最後に記入することとした．図3に金沢市緑内障検診で使用している精密検査票を示す．精密検査の最終診断基準は表1のとおりで，病型分類は，平成20.22年度検診では緑内障診療ガイドライン初版3）に準拠したが，平成23年度より緑内障診療ガイドライン第2版4）に準拠し，最終診断に原発閉塞隅角症を追加した．精検担当医は，各精検受診者を，1.原発開放隅角緑内障，2.正常眼圧緑内障，3.原発閉塞隅角緑内障，4.続発緑内障（原因を記入），5.原発閉塞隅角症，6.高眼圧症，7.緑内障疑い，8.緑内障以外の眼疾患，9.異常なしのいずれかに分類診断し，その結果を眼底写真および視野検査結果とともに，金沢市医師会に提出した．金沢市医師会に集積した検診票・精密検査票・眼底写真・視野などの検診結果・精密検査結果をもとに，検診精度向上のため，検診期間終了後に症例検討会を開催し，この会への出席を検診受託医療機関に義務付けた．症例検討会では，精検にて緑内障と診断された症例や緑内障の疑いとされた症例を中心に，金沢大学眼科の緑内障専門医が最終診断する形式をとった．こうして得られた結果をもとに，緑内障検診の受診率，精検率，検出率などを算出し，最終診断結果を解析した．II結果表2に金沢市緑内障検診結果の概要を示す．平成20年度から平成24年度までの累積データ（5年間）では，対象者数53,768人（男19,313人/女34,455人）のうち，検診受診者数4,553人（男621人/女3,932人）で，受診率は8.5％（男3.2％/女11.4％）であった．検診受診者全体の平均年齢は55.9±4.2（平均±標準偏差）歳であった．年齢別男女構成は50歳1,247人（男137人/女1,110人），55歳1,240人（男148人/女1,092人），60歳2,066人（男336人/女1,730人）で，各年代とも女性が多く，50・55歳に比して60歳の受診が多かった．要精検者数478人で，要精検率は総検診受診者の10.5％，精検受診者数407人で精検受診率は要精検者の85.1％，緑内障の最終診断を受けたのは84人で緑内障検出率は総検診受診者の1.8％であった．また，精検を受けた人のなかで緑内障の診断を受けた割合（以後，精検陽性率）は20.6％であった．表3に要精検とした理由を示す．平成20年度からの5年間においては，各判定項目の重複があるが，眼圧20mmHg以上が91人（要精検となった人の18.7％），隅角閉塞の疑いが41人（同8.4％），緑内障性視神経障害の疑いが355人（同72.9％）であった．測定された眼圧値は正規分布を示し，平均値は左右とも14.0±2.8mmHg（平均±標準偏差，以下同様）で左右差はなく（Studentのt検定，p＝0.08），左右の眼圧値はよく相関した（単回帰分析による相関係数|R|＝0.83）．また，検診に1526あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014使用された眼圧計は圧平眼圧計2,289人/非接触式眼圧計2,229人（測定した眼圧計不明35人）で，測定された眼圧値は，圧平眼圧計（右眼14.6±2.8mmHg/左眼14.5±2.7mmHg）のほうが非接触式眼圧計（右眼13.4±2.8mmHg/左眼13.5±2.7mmHg）より，左右とも有意に高い値を示した（Studentのt検定，p＜0.0001）．表4に平成20年度からの5年間の最終診断の内訳を示す．平成23年度より採用された原発閉塞隅角症は要精検者中の0.1％であった．緑内障と診断された人の内訳では，いずれの年度も正常眼圧緑内障が最も多く，5年間の通算で70人（緑内障と診断された人の83.3％），原発開放隅角緑内障が11人（同11.9％），原発閉塞隅角緑内障が4人（同4.8％）であった．また，提出された資料での判定では，「緑内障疑い」に留まるものも106人と，検診受診者の2.3％（全精検受診者の26.0％）にあった．さらに，緑内障以外の疾患も検診受診者の0.5％にあった．非緑内障，つまり緑内障が認められなかった検診受診者（n＝4,320，平均年齢55.9±4.2歳，男586人，女3,734人）の眼圧は圧平眼圧計2,178人で右眼14.4±2.6mmHg/左眼14.3±2.6mmHg，非接触式眼圧計2,142人で右眼13.3±2.7mmHg/左眼13.5±2.6mmHgであり，一方，原発開放隅角緑内障（広義）（原発開放隅角緑内障＋正常眼圧緑内障）と診断された検診受診者（n＝80，平均年齢56.1±4.2歳，男11人，女69人）の眼圧は圧平眼圧計46人で右眼16.0±2.8mmHg/左眼16.2±3.4mmHg，非接触式眼圧計34人で右眼14.2±3.3mmHg/左眼14.5±3.9mmHgと，非緑内障と比べ有意に高かったが（左右眼とも，Studentのt検定，p＜0.0001），原発開放隅角緑内障（広義）と非緑内障との間に男女差はなく（c2検定，p＝0.95），年齢差もなかった（Studentのt検定，p＝0.55）．眼圧に影響する因子として性別・年齢・測定する眼圧計の違い（圧平眼圧計/非接触式眼圧計）・緑内障の有無（原発開放隅角緑内障〔広義〕/非緑内障）を設定した多変量解析においても，眼圧計の違い・緑内障の有無がそれぞれ独立して有意に眼圧に影響しており（一元配置分散分析，それぞれ左右眼ともp＜0.0001），性別（右眼p＝0.841，左眼p＝0.617）や年齢（右眼p＝0.147，左眼p＝0.167）の影響はなかった．vanHerick法で前房深度が角膜厚の1/4以下であった41例の最終結果は，原発閉塞隅角緑内障4例（41例中の10％）・原発閉塞隅角症4例（同10％）・原発閉塞隅角症の疑い7例（同17％）であった．緑内障と最終診断された84例の視野障害程度を分類した結果（簡便にHumphrey視野にて，平均偏差＞.6dBを初期・.6dB≧平均偏差≧.12dBを中期・.12dB＞平均偏差を後期とした），初期60例（84例中の71.4％）・中期11例（同13.1％）・後期1例（同1.2％），固視不良・視野測定（104）表2金沢市緑内障検診結果の概要平成20.24年度平成20年度平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度の累積対象年齢（歳）50，55，6050，55，6050，55，6050，55，6050，55，6050，55，60対象者数1227311520106209655970053768受診者数9769359118478844553受診者数（男/女）141/835129/806134/777111/736106/778621/3932受診率8.0％8.1％8.6％8.8％9.1％8.5％要精検者数949410481105478要精検率9.6％10.1％11.4％9.6％11.9％10.5％精検受診者数7676887196407精検受診率80.9％80.9％84.6％87.7％91.4％85.1％緑内障191818121784緑内障検出率1.9％1.9％2.0％1.4％1.9％1.8％精検陽性率25.0％23.7％20.5％16.9％17.7％20.6％表3要精検とした理由平成20.24年度要精検者内要精検と判定した理由平成20年度平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度の累積の割合眼圧20mmHg以上19291413169118.7％隅角閉塞の疑い5712710418.4％緑内障性視神経障害の疑い705882628335572.9％合計949410882109487※精検理由には若干の重複例あり表4緑内障最終診断の内訳平成20.24年度検診受診者内精検受診者内緑内障の診断を精密検査後の診断平成20年度平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度の累積の割合の割合受けた内の割合全緑内障1918181217841.8％20.7％原発開放隅角緑内障51310100.2％2.5％11.9％正常眼圧緑内障1314151117701.5％17.2％83.3％原発閉塞隅角緑内障1300040.1％1.0％4.8％続発緑内障0000000.0％0.0％0.0％原発閉塞隅角症0003140.1％1.0％高眼圧症1117669491.1％12.0％緑内障疑い20152924181062.3％26.0％緑内障以外の疾患42845230.5％5.7％異常なし22242722461413.1％34.6％合計7676887196407不能などで正確な視野評価負不能例が12例（同14.3％）であった．III考按緑内障スクリーニングの観点から，疫学調査である多治見スタディ5,6）と7地区共同緑内障疫学調査7），自治体における住民検診2,8.15），人間ドック16.22）の公表されている過去のデータを基に，金沢市緑内障検診の結果を比較検討した．本検診における例年の受診者数は平均910.6人であり，5年間の（105）累積で4,533人にのぼる．本検診では50，55，60歳を対象にしているが，過去疫学調査のデータはおもに40歳以上について解析されており，他の住民検診も老人保健法による基本健診を基軸にしてデザインされるケースが多いため，本検診のように5歳おきに受診させる形式2,8）や40歳以上のすべての住民を対象にする形式をとるなどさまざまであり，高齢化に伴い有病率が上がる緑内障のスクリーニング結果比較においては解析対象の年齢構成やスクリーニング方法の違いを十分に考慮する必要がある．住民検診では50歳代中盤からあたらしい眼科Vol.31，No.10，2014152760歳代が検診の中心であり，人間ドックでは住民検診より平均年齢がやや低い50歳前後に検診受診者が集まる傾向にある．各データの比較は年齢などの補正が必要とされる．住民基本台帳に基づく平成24年12月現在の金沢市の50.64歳人口は男42,734人/女45,216人であり，1歳ごとに区分した男女比も若干女性が多い程度である．このなかに今回の検診対象者の大部分が含まれると思われるが，本検診では毎回女性受診者（3,932人）のほうが男性受診者（621人）より明らかに多く，女性が総受診者の約86％を占める．本検診の対象者は，金沢市国民健康保険加入者や協会けんぽ加入者本人の家族などであり，男性の占める割合の多い協会けんぽ加入者本人は雇用者が行う検診などがあるため対象外であることから，必然的に女性対象者が多いことの一因になっていると考えられる．本検診では，最近5年間の受診率は8.9％，要精検率は約10％，精検受診率は80.90％であった．疫学調査である多治見スタディでこそ50.59歳の受診率も75.8％と高率であるが，他の住民検診8.15）でも受診率は0.21.27.3％，要精検率は5.6.25.2％，精検受診率は35.0.84.8％であり，緑内障の精密検査までたどり着く数が少なく，より多くの緑内障を発見しようとする検診本来の目的が十分達成されていないのが現状である．本検診では，各年度とも要精検理由として最も多かったのは，「緑内障性視神経障害の疑い」であり，平成20年度以降の検診で発見された緑内障の大部分が正常眼圧緑内障（83.3％）であった．緑内障の病型別データが公表されている他の住民検診8.10,12,13）においても，正常眼圧緑内障の検出率は他の緑内障に比べて2.6.4.4％と高く，全緑内障に占める正常眼圧緑内障の割合は62.9.93.3％である．換言すれば，大部分の緑内障が眼底所見を基に診断されたものであり，緑内障の早期発見には，眼科専門医による詳細な眼底検査がいかに重要であるかを示している．以前の緑内障検診に関する報告14,15）は眼圧を中心としたスクリーニングであり，眼圧20mmHg以上であることなどの高眼圧であることが要精検理由の80.90％を占めていたが，近年の疫学調査などでは，わが国においては正常眼圧緑内障の割合が諸外国に比して高いことが判明していることを反映してか，眼底所見を重視した結果となっており，緑内障性視神経障害の疑いが要精検理由の66.7.77.0％を占めるに至っている2,5,6）．本検診で測定された眼圧値（平均±標準偏差）は，圧平眼圧計で右眼圧14.6±2.8mmHg/左眼圧14.5±2.7mmHgと，同じく圧平眼圧計が用いられた多治見スタディにおいて報告された眼圧（右眼圧14.6±2.7mmHg/左眼圧14.5±2.7mmHg）とほとんど同値であり，また，非接触式眼圧計で右眼圧13.4±2.8/左眼圧13.5±2.7mmHgと，同じく非接触式眼圧計が用いられた7地区共同疫学調査8）において報告された眼圧（13.4±3.1mmHg）とほとんど同値であ1528あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014った．そして本検診においては，圧平眼圧計測定群のほうが非接触式眼圧計測定群より左右眼とも有意に高い値を示したが，これは同一検診対象に圧平眼圧計と非接触式眼圧計の両方で測定した報告13）（圧平眼圧計測定群15.5±2.6mmHg/非接触式眼圧計測定群15.0±2.9mmHg）でも同様であった．原発開放隅角緑内障（広義）（原発開放隅角緑内障＋正常眼圧緑内障）と診断された検診受診者の眼圧は，緑内障が認められなかった検診受診者の眼圧より有意に高かったものの，その平均の差はわずか1.4.1.6mmHg程度にすぎず，眼圧値を主体に緑内障スクリーニングを行うことの困難さは多治見スタディ6,7）の報告でも述べられているとおりである．ただし，本検診でも左右どちらかの眼圧が25mmHg以上の場合は50％以上の確率で開放隅角緑内障（狭義）と診断されており，これに続発緑内障や原発閉塞隅角緑内障までも考慮すると，緑内障スクリーニングを行ううえで，高眼圧を見逃さないよう十分な注意が必要なことは，万が一高眼圧を見逃して緑内障を進行させてしまうリスクを考えれば明らかである．このことは隅角検査でも同様であり，緑内障検診を，閉塞隅角を発見することにより緑内障発作や閉塞隅角緑内障の重症化を未然に防ぐ大きなチャンスととらえることが肝要である．平成20.24年度の検診おいて，vanHerick法で前房深度が角膜厚の1/4以下であった41例中15例（37％）に原発閉塞隅角緑内障・原発閉塞隅角症・原発閉塞隅角症の疑いの診断がなされ，緑内障検診におけるvanHerick法による閉塞隅角の検出力にも一定の効力があるものと考えられた．以上より，①高眼圧かどうか，②隅角閉塞が疑われるかどうか，③緑内障性視神経障害が疑われるかどうか，は緑内障スクリーニングの3本柱として認識すべきである．加齢とともに眼圧が下降傾向を示したとする報告8）もあるが，眼圧に影響する因子の多変量解析において，測定する眼圧計の違いや緑内障の有無が危険因子となった一方，年齢が危険因子とならなかった理由としては，今回の検診対象の年齢幅が50，55，60歳と限定されていることが影響していると考えられる．緑内障と診断された例の視野検査結果の程度分類では，初期例が70％以上を占めたが，中期・末期例も15％程検出され，早期に緑内障を発見し治療を開始する必要性が確認された．検診の精度を測るうえで，精検を受けたものが実際緑内障である割合を示す精検陽性率が重要であるが，他の住民検診のデータ7.15）では12.8％.28.6％であり，本検診の20.6％と同様であった．緑内障検出率は，40歳代を対象とした平成18・19年は約1％2），50歳代を対象とした平成20年以降は2％弱であったが，対象年齢を10歳高くしたことに伴う検出率の上昇は，多治見スタディ5,6）でも示されたごとく，高齢化に伴い緑内（106）障の有病率が上昇することに起因する可能性が高いと推察される．本検診における50，55，60歳の平均緑内障検出率1.8％は，多治見スタディで示された50.59歳での緑内障有病率2.9％より低く，過去の住民検診14,15）や人間ドックのデータ16,20.22）の中には0.15.1.48％と比較的低い検出率のものも多いが，対象年齢構成や検診方法などの違いから単純な比較は困難であることを考慮しても，疫学調査と比しても遜色のない検出率（2.4.5.3％）を誇るデータ8,10,13,16,17）も散見される．本検診で緑内障と最終診断されたものの検診受診者に占める割合は，原発開放隅角緑内障0.2％，正常眼圧緑内障1.5％で広義の開放隅角緑内障としては1.7％であり，多治見スタディにおける50.59歳での広義の開放隅角緑内障の有病率2.7％と比すると低値であるが，原発閉塞隅角緑内障0.2％（多治見スタディの50.59歳のデータ0.2％），高眼圧症1.1％（多治見スタディの全体データ0.8％）は同様の値であった．本検診における緑内障全体の検出率が低値であった原因として考えられるのは，①すでに緑内障と診断され治療を受けている人は，この検診の対象外であること，②受診率が低く，検診受診者に偏りがある可能性があること，③精検受診勧奨した人の精検受診率が平均で85.1％であり，精検を受けなかった人のなかに緑内障の人が存在する可能性があり，精検未受診のなかに同様の比率で緑内障が存在すると仮定した補正検出率は1.8％×100/85.1＝2.1％であること，④最終診断で緑内障と診断された割合は精密検査受診者の20.6％に留まっており，検診の精度という面においては課題が残っていて，検診での見逃しやデータ漏れを厳しく検証するシステムがまだ確立していないこと，⑤最終診断で「緑内障疑い」とされた106例（開放隅角緑内障〔広義〕の疑い101例，閉塞隅角緑内障5例）は，検診受診者の2.3％，精検受診者の26.0％にも上り，実際に緑内障と診断されるより大きい割合を占めるが，そのなかには，眼底写真が不鮮明，視野検査の信頼度が低いなどのさまざまな理由で緑内障と診断決定できないものの本当は緑内障である例や，近視性の眼底変化により緑内障性視神経障害が判定しにくい例が含まれていること，⑥実際に今回の検診で検出された開放隅角緑内障（広義）の検診受診者に対する割合は1.7％であるが，開放隅角緑内障（広義）の疑い2.2％と合わせて3.9％となり，多治見スタディでの疑いも含めた広義の開放隅角緑内障の有病率（50.59歳）が4.5％であることと遜色ない結果である，などが挙げられる．今回筆者らは，平成20.24年度の金沢市緑内障検診の結果を報告した．発見された緑内障の大部分が正常眼圧緑内障であり，緑内障の早期発見には，眼科専門医による詳細な眼底精査が必須である．公的眼科成人検診の礎となるべく，検診受診年齢枠の拡大や受診率アップ，検診精度のよりいっそ（107）うの向上が望まれる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）山田昌和：本邦の視覚障害の現状と将来．日本の眼科80：1005-1009,20092）金沢市医師会緑内障検診委員会：狩野宏成，中川寛忠，藤村和昌ほか：金沢市緑内障検診．日本の眼科78：929-932,20073）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン．日眼会誌107：126-156,20034）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20065）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：TheTajimiStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20046）YamamotoT,IwaseA,AraieMetal：TajimiStudyGroup,JapanGlaucomaSociety：theTajimiStudyreport2.TheprevalenceofprimaryangleclosureandsecondaryglaucomainaJapanesepopulation.Ophthalmology112：1661-1669,20057）塩瀬芳彦，北澤克明，塚原重雄ほか：日本における緑内障疫学共同調査．あたらしい眼科7（Suppl1）：7-13,19908）関保，濱畑和男，下村直樹ほか：東京都大田区における緑内障検診について．日本の眼科83：1049-1051,20129）石川誠：緑内障検診（1）．あたらしい眼科27：207-208,201010）OhkuboS,TakedaH,HigashideTetal：Apilotstudytodetectglaucomawithconfocalscanninglaserophthalmoscopycomparedwithnonmydriaticstereoscopicphotographyinacommunityhealthscreening.JGlaucoma16：531-538,200711）鈴木万里子，安間哲史：愛知県眼科医会第2回「緑内障無料検診」事業について．日本の眼科78：1467-1470,200712）向井聖：緑内障集団検診の有用性について．厚生連尾道総合病院医報15：45-47,200513）勝島晴美，曽根聡，竹田明ほか：眼圧測定法の違いが緑内障検診結果に及ぼす影響．日眼会誌106：143-148,200214）弓削経夫，浅山孝彦，飯田洋子ほか：京都市伏見区の緑内障検診．日本の眼科63：631-635,199215）中村二郎，横井さち代，角屋博孝ほか：滋賀県湖北地区における緑内障検診システムとその問題点．臨眼45：919923,199116）冨岡敏也，原雅文，菊池英弥ほか：当院の人間ドックにおける緑内障スクリーニングの検討．眼臨101：5-6,200717）野田康子：当院人間ドックにおける緑内障検診の検討．弘前市立病院医誌13：52-55,200418）須網政浩，青島真一：浜松赤十字病院健診センターにおける緑内障検診の検討．浜松赤十字病院医学雑誌4：86-90,2003あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014152919）中野匡，和田高士：総合検診におけるFrequencyDoublingTechnology視野計を用いた緑内障検診への応用．健康管理事業団研究助成論文集XVIII：35-42,200220）日比野佐和子，大鳥安正，渡辺仁ほか：人間ドックにおける緑内障検診の検討．眼紀52：652-655,200121）宮内修，伊藤彰，佐野信昭ほか：人間ドックにおける緑内障スクリーニングテスト．臨眼52：1151-1154,199822）山口洋，石龍良江，加藤桂一郎ほか：福島県における緑内障検診に関する検討．あたらしい眼科9：1046-1050,1992＊＊＊1530あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（108）

《原著》あたらしい眼科31（10）：1519.1522，2014c角膜混濁例に対する白内障および硝子体手術―シャンデリア照明と広角眼底観察システムの有用性―安田優介若生里奈高瀬範明吉田宗徳小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Cataract-VitreousCombinedSurgeryAssistedbyChandelierEndoilluminationandWide-AngleViewingSysteminSevereCornealOpacityYusukeYasuda,RinaWako,NoriakiTakase,MunenoriYoshidaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences角膜混濁例を有する症例に対し，白内障および硝子体同時手術をシャンデリア照明と広角眼底観察システムを用いて行った．症例は68歳，女性．主訴は2011年6月からの右眼の視力低下．近医で増殖糖尿病網膜症による硝子体出血を指摘され当院紹介受診となった．60歳時の右眼ヘルペス性角膜炎によって角膜中央部に広範囲にわたる混濁がみられ，眼底観察が困難であった．初診時の視力は右眼30cm手動弁，Bモードで下鼻側網膜に.離がみられた．シャンデリアによる後方からの照明を使用して水晶体超音波乳化吸引術を施行し，広角眼底観察システムを併用して25ゲージ（G）硝子体手術を施行した．経過良好で，術後22日に退院した．右眼矯正視力は退院時0.04まで回復した．シャンデリア照明の使用により散乱光の影響を少なくし，水晶体全体を確認しながら安全に白内障手術を施行できた．また，広角眼底観察システム使用により混濁の少ない部位を通して眼底観察が可能であった．Combinedsurgery（cataractandvitrectomy）wasperformedinapatientwithcornealopacity,usingchandelierendoilluminationandawide-angleviewingsystem.Thepatient,a68-year-oldfemalewithvitreoushemorrhageinherrighteyeduetoproliferativediabeticretinopathy,hadseverecornealopacityinherrighteye,whichhadbeentreatedasherpetickeratitis.Thebest-correctedvisualacuityinherrighteyewas30cmhandmotion.Retinaldetachmentinthelowertemporalquadrantwassuspected.Surgerywassuccessfullyperformed,andrightvisualacuityimprovedfromhandmotionto0.04.Inthiscase,chandelierretroilluminationprovidedgoodvisibilitythroughahazycorneainthesurgicalfieldofthecataractsurgery.Ontheotherhand,thewide-angleviewingsystemenabledfundusobservationthroughtherelativelyclearerportionofthecornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1519.1522,2014〕Keywords：角膜混濁，白内障手術，硝子体手術，シャンデリア照明，広角眼底観察システム．cornealopacity,cataractsurgery,vitreoussurgery,chandelierretroillumination,wide-angleviewingsystem.はじめに角膜混濁を伴う症例の白内障手術や硝子体手術は眼内の視認性が悪く，術中操作が困難であるため合併症も生じやすい．このような症例における眼内手術には，一時的に人工角膜を用いて手術を施行し，その後に角膜移植を行う方法や1.3），眼内内視鏡を用いる方法がある4,5）．人工角膜を使用することによって，術中の眼底の視認性は良好に保たれ，通常の手術手技が可能となるが，角膜の同時移植が必要であることはもちろん，術後炎症が高度で，長期的にみると移植片の生着不全や毛様体機能不全により前眼部の複雑化が起こると報告されている6）．また，眼内内視鏡を用いる方法は，視認性が角膜や瞳孔の状態に左右されず，眼底最周辺部までの観察が可能である．しかし，内視鏡手術手技に習熟する必要があること，病巣の立体的把握や双手による操作が困難で繊細な手術を行うには限界があるなど，術後合併症や操作性などの問題が指摘され〔別刷請求先〕若生里奈：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：RinaWako,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（97）1519図1B.mode水平断下鼻側に網膜.離を認めた．図2手術開始前所見角膜中央部に広範囲にわたる実質混濁を認め，周辺部よりわずかに水晶体を確認できる（下方が12時方向）．チストトーム前.フラップ前.切開ライン図3前.切開の様子前.染色なども行うことなく，前.切開を行うことが可能であった．図4術中眼底所見広角眼底観察システム（ResightR）を使用した．眼球を下転し，上方の混濁の少ない部位から眼底を観察することができた．シャンデリア照明カッター視神経乳頭鑷子黄斑1520あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（98）ている7）．今回，角膜混濁を伴う増殖糖尿病網膜症に対し，シャンデリア照明と広角眼底観察システムを使用することにより，人工角膜や内視鏡を使用せずに，白内障手術および硝子体手術を施行することのできた1例を経験したので報告する．I症例患者：68歳，女性．主訴：右眼の視力低下．既往歴：32歳時，急性膵臓壊死により1型糖尿病，インスリン導入となった．60歳時，右眼ヘルペス性角膜炎を発症し，治癒したが，角膜中央部に角膜混濁が残存している．現病歴：2011年6月から右眼の視力低下を認めた．近医で増殖糖尿病網膜症による硝子体出血を指摘されたため，同年10月17日に名古屋市立大学病院眼科に紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼30cm手動弁（矯正不能），左眼0.5（0.9×sph＋2.0D（cyl.1.5DAx180°），眼圧は右眼13mmHg，左眼12mmHgであった．右眼の角膜中央部に広範囲にわたる実質混濁を認めた．前眼部には，その他特記すべき所見は認められなかった．また，中等度核白内障を認め，眼底は角膜混濁および硝子体出血のために透見不良であった．Bモードで右眼下鼻側に網膜.離を認めた（図1）．経過：シャンデリアによる後方からの照明を使用した水晶体超音波乳化吸引術と広角眼底観察システムを使用した25ゲージ（G）硝子体手術を施行した（図2.4）．シャンデリア照明はアルコンエッジプラスRトロッカール用のシャンデリアライトシステムを，光源はコンステレーションR内蔵のキセノンを用いた．まず，5時方向に25Gポートを作製し，シャンデリア照明を設置した．これにより，水晶体.全体を観察することが可能となり，前.切開，超音波乳化吸引を行った．さらに25Gポートを3カ所設置し，広角眼底観察システム（ResightR）を併用して硝子体手術を施行した．硝子体切除を進めていくと，下鼻側に術前から認めていた網膜.離を確認した．意図的裂孔を作製して網膜下液を吸引除去した後，液-空気置換を行った．レーザー光凝固を追加，SF6（六フッ化硫黄）ガスを硝子体内へ注入し，手術終了となった．術後，網膜は復位し経過良好で術後22日に退院した．右眼視力は退院時に矯正0.04へ回復した．II考按角膜混濁を伴う症例において白内障および硝子体手術を施行する際，眼内の視認性を確保することは困難で，合併症も生じやすい．先に述べたように，角膜混濁を伴う眼内手術の方法として，一時的に人工角膜を使用する方法や眼内内視鏡を用いる方法があるが，いずれも問題点が多く手術施行はむ（99）ずかしい．角膜混濁例に対する白内障手術の方法として，前房内にイルミネーションライトを挿入し，前.切開を行う方法が報告されている8）．顕微鏡による外部照明では観察光が混濁部位を2回通して検者の眼に入ってくるのに対して，この方法の場合は，光源が角膜下にあるため1回しか角膜を光が透過せず，その結果散乱光の影響を少なくし，観察が容易となる．また，硝子体出血に対して，シャンデリア照明を先に設置し，白内障および硝子体同時手術を行った症例も報告されている9）．シャンデリア照明を使用することで，水晶体の後方から照明することになり，前.切開時から視認性が上がるとともに，硝子体手術まで一連の操作をバイマニュアルで行うことが可能である10）．今回，筆者らは，白内障手術においてシャンデリア照明を使用することで，前.切開，水晶体分割，乳化吸引など一連の手術手技において，混濁した角膜を通しても良好な視認性と操作性を得ることができ，安全に手術を施行することが可能であった．硝子体手術には，広角眼底観察システムが有用であった．広角眼底観察システムは前眼部付近で観察光がいったん収束する光学経路設計となっているため，小瞳孔など狭い部分を利用しての眼底観察が可能である．角膜混濁も部分的に混濁の少ない部分があればそこを通しての観察が可能である．さらに，非接触型システムの場合，眼球を傾けて，光学経路と角膜透明帯が合致する場所に調節して眼底観察を行うことが可能である．本症例では，眼底の観察が困難な場合は眼内内視鏡の併用も考慮し，術中準備していたが，眼内内視鏡を使用することなく，広角眼底観察システムを用い，術中に眼球を下転して上方の角膜透明帯を通して眼底観察を行い，手術を施行することができた．角膜混濁を伴う症例の白内障および硝子体手術に対し，シャンデリア照明および広角眼底観察システムの使用は比較的簡便で，特別な器具や手技を必要とせず，眼内の視認性を向上させ，安全かつ正確に手術を施行できる一つの方法と考えられる．文献1）LandersMB3rd,FoulksGN,LandersDMetal：Temporarykeratoprosthesisforuseduringparsplanavitrectomy.AmJOphthalmol91：615-619,19812）EckardtC：Anewtemporarykeratoprosthesisforparsplanavitrectomy.Retina7：34-37,19873）古城美奈，中島伸子，外園千恵ほか：人工角膜を用いた網膜硝子体手術6症例．あたらしい眼科22：1289-1293,20054）KitaM,YoshimuraN：Endoscope-assistedvitrectomyinthemanagementofpseudophakicandaphakicretinalあたらしい眼科Vol.31，No.10，20141521detachmentswithundetectedretinalbreaks.Retina31：1347-1351,20115）KawashimaM,KawashimaS,DogruMetal：Endoscopyguidedvitreoretinalsurgeryfollowingpenetratingcornealinjury：acasereport.ClinOphthalmol19：895-898,20106）檀上眞次，細谷比左志，池田恒彦ほか：角膜混濁を有する症例に対する硝子体手術．臨眼46：817-820,19927）池田恒彦：角膜混濁に対する硝子体手術．あたらしい眼科25：515,20088）西村栄一，陰山俊之，谷口重雄ほか：角膜混濁例に対する前房内照明を用いた超音波白内障手術．あたらしい眼科21：97-101,20049）JangSY,ChoiKS,LeeSJ：Chandelierretroilluminationassistedcataractextractionineyeswithvitreoushemorrhage.ArchOphthalmol128：911-914,201010）OshimaY,ShimaC,MaedaNetal：Chandelierretroillumination-assistedtorsionaloscillationforcataractsurgeryinpatientswithseverecornealopacity.JCataractRefractSurg33：2018-2022,200711）MorishitaS,KitaM,YoshitakeSetal：23-gaugevitrectomyassistedbycombinedendoscopyandawide-angleviewingsystemforretinaldetachmentwithseverepenetratingcornealinjury：acasereport.ClinOpthalmol5：1767-1770,2011＊＊＊1522あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（100）

《原著》あたらしい眼科31（10）：1513.1518，2014c3％ジクアホソルナトリウム点眼液の副作用の発現状況と継続治療効果に関する検討田川博田川眼科StudyofAdverseDrugReactionstoDiquafosolSodiumOphthalmicSolutionandEffectsofitsUseinContinuedTreatmentHiroshiTagawaTagawaGanka製剤改良後3％ジクアホソルナトリウム点眼液（ジクアスR点眼液3％；以下，現DQS）は2012年4月から多くのドライアイ患者に処方されている．そこで，DQSによる眼刺激を含めた副作用の有無と継続治療効果（自覚症状，他覚所見）について検討した．DQS使用歴がないドライアイ確定例と疑い例100例（男性11例，女性89例，平均年齢65歳；15.90歳）にドライアイ検査直後に製剤改良前のDQS（以下，旧DQS）を点眼投与して眼刺激症状がみられた場合，15分後に現DQSを点眼投与した．旧DQSで1例に軽い違和感がみられたが，現DQSでは違和感は生じなかった．全例に現DQSを処方したところ，点眼処方1カ月時の眼刺激症状発現率は2.4％であり，自覚症状・他覚所見は7.8割で改善がみられた（解析対象：85例）．点眼処方3カ月時の眼刺激症状発現率は0％であり自覚症状・他覚所見は9割で改善がみられた（解析対象：58例）．現DQSでは眼刺激の原因による点眼中止例は認められず，継続治療の効果が示唆された．Manypatientshavereceivedimproved3％diquafosolsodiumformulation（DIQUASRophthalmicsolution3％）（presentDQS）sinceApril2012.Westudiedtheoccurrenceofadversedrugreactionsandcontinueduse.TheoldDQSformulation（oldDQS）wasadministeredto100confirmedorsuspecteddry-eyepatientswithnohistoryofDQSuse（males：11,females：89；meanage：65years；agerange：15.90years）.Ifeyeirritationdeveloped,presentDQSwasadministeredafter15min.OnesubjectexperiencedmilddiscomfortwitholdDQS,butnonedidwithpresentDQS.PresentDQSwasthenprescribedforallsubjects.After1month（analysispopulation：85）and3months（analysispopulation：58）,eyeirritationdevelopedin2.4％and0％,respectively；subjectivesymptoms/objectivefindingsimprovedin70％.80％and90％,respectively.PresentDQSformulationcausesalmostnoirritation,andremainseffectivewithcontinueduse.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1513.1518,2014〕Keywords：ドライアイ，ジクアホソルナトリウム点眼液，眼刺激，継続治療．dryeye,diquafosolsodiumophthalmicsolution,eyeirritation,continuedtreatment.はじめにドライアイ治療薬の一つである3％ジクアホソルナトリウム点眼液（ジクアスR点眼液3％；以下，DQS）は，水分とムチン両方の分泌促進作用を併せ持つ作用メカニズム1）で，ドライアイ患者でみられる涙液層の不安定化を改善する点眼剤として多くのドライアイ患者に処方されている．ドライアイは「さまざまな要因による涙液および角結膜上皮の慢性疾患であり，眼不快感や視機能異常を伴う」2）と定義される眼疾患で，長期の治療が必要である．しかし一方で，一般的には重症，また治療が長期にわたるほどドライアイ治療用点眼剤に使用されている防腐剤の角膜への影響が懸念されている．ベンザルコニウム塩化物は，その溶解性および幅広い抗〔別刷請求先〕田川博：〒003-0023札幌市白石区南郷通1丁目北1-1白石メディカル2階田川眼科Reprintrequests：HiroshiTagawa,M.D.,Ph.D.TagawaGanka.ShiroishiMedicalBldg.2F,Nango-dori1kita,Shiroisi-ku,Sapporo001-0023,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（91）1513菌作用から点眼剤の防腐剤として最も多く用いられている3）が，その抗菌作用の強さゆえ，高濃度では眼刺激性などの眼障害を引き起こす可能性も報告されている4）．日本でのDQS発売は2010年12月であり（以下，旧DQS），ドライアイ治療の新しい選択肢となった．旧DQSでの継続治療による自覚症状および他覚所見（涙液の異常と角結膜上皮障害）の改善は，既存薬との比較試験5）ならびに長期試験6）の結果からも明らかであったが，他方，一部の患者において，眼刺激の発現が点眼処方時および点眼の継続時における課題となっていた．その後の製剤改良により，旧DQSの有効性および保存効力は維持したまま防腐剤であるベンザルコニウム塩化物の濃度が低減された．2012年4月出荷分からは細胞毒性が低下したDQS（以下，現DQS）に切り替えられて現在広く流通しており，治療効果などに着目した臨床報告が期待されている．そこで本研究では，ドライアイ患者に旧DQSと現DQSを点眼して眼刺激症状の有無を確認後に現DQSを処方し，眼刺激を含めた副作用発現の有無ならびに慢性疾患であるドライアイに対する継続治療率を含めた治療効果（自覚症状，他覚所見）について検討した．I対象および方法1.対象2012年5月以降に田川眼科を受診し，「ドライアイ診断基準」（ドライアイ研究会，2006年）2）に準じたドライアイの自覚症状があるドライアイ確定例または疑い例で，これまでにドライアイの治療を受けたことのない患者とDQS以外の精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液（以下，HA）などで治療中であるが改善傾向の認められない患者を対象とした．なお，試験対象者の選定時に背景因子（性別，年齢など）およびドライアイの自覚症状について調査した．2.方法および評価項目1）ドライアイの自覚症状は患者から訴えのあった症状のうちで，ドライアイQOL質問票「DEQS」7）の項目に一致する訴えをドライアイの自覚症状として，その変化を判定した．なお，新しいドライアイ症状が出現した場合は悪化と判定した．「ドライアイ診断基準」（ドライアイ研究会，2006年）2）に準じ，他覚所見の検査として，涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT）の測定（角膜のフルオレセイン染色3回測定の平均値を採用），角膜の染色試験（フルオレセイン染色によるスコア判定；最小0.最大3点）および結膜の染色試験（フルオレセイン染色によるスコア判定，ブルーフリーフィルター使用；最小0.最大6点）を実施した．角結膜上皮障害判定の染色スコアは1以上の変化を，BUTは1秒以上の変化を有意な変化として判定した．この2項目が改善と悪化で異なった結果の場合は不変とした．1514あたらしい眼科Vol.31，No.10，20142）現DQSを処方することを前提として，点眼による眼刺激症状を確認するためと説明後，フルオレセインを洗い流した15分後に全試験対象者に旧DQSを点眼投与し眼刺激症状などを確認した．眼刺激症状が生じた場合，さらにその15分後に現DQSを点眼投与して再度眼刺激症状の有無を確認した．3）旧DQSまたは現DQSの点眼で眼刺激症状が生じなかった試験対象者に現DQSを1日6回の点眼で処方した．なお，旧DQSおよび新DQSの区別は製造番号に基づいて，直接，製造メーカーに確認した．また，これまでHAなどで治療中であった症例では，これまでの治療を継続してDQSを追加してもらった．処方1カ月および3カ月時での眼刺激症状などの副作用発現の有無，点眼継続の状況，自覚症状と他覚所見の変化をレトロスペクティブに検討した．副作用が発現した場合は，処置の有無と内容，転帰，試験薬剤との因果関係を検討した．有害事象のうち試験薬剤との因果関係を否定できないものを副作用とした．自覚症状と他覚所見はそれぞれ，「改善」，「不変」，「悪化」の3段階で評価した．3.統計解析有意水準は両側5％（p＜0.05）とし，記述統計量は平均値±標準偏差で示した．角結膜上皮障害判定の染色スコアおよびBUTの統計解析は対応のあるt検定を用いて検定した．II結果1.対象および背景因子対象は男性11例，女性89例の計100例で，平均年齢は65歳（15.90歳）であった．100例中ドライアイの治療を受けたことのない患者は31例，DQS以外のHAなどでドライアイ治療中であるが改善傾向の認められない患者は69例であった．2.眼刺激を含む副作用，継続治療の効果に対する評価a.点眼直後の眼刺激を含む副作用の評価外来での旧DQS点眼投与直後に明らかな眼刺激症状を訴えた患者はいなかったが，1例が軽度の違和感を訴えた．15分後，この1例に現DQSを点眼投与したところ違和感は生じなかった．その結果，100例全例が現DQSの点眼処方対象となり，1日6回の点眼を全例に処方した．b.現DQS点眼処方1カ月時の副作用の有無，点眼継続の状況，および自覚症状と他覚所見の評価副作用の発現と自覚症状の評価は，点眼処方1カ月時に再診した65例，および1カ月以降の再診時に1カ月時点での症状の聞き取りが可能であった20例の合計85例を解析対象とした．他覚所見の評価は，点眼処方後1カ月時に再診した65例のみを解析対象とした．1）副作用の発現（表1）（92）表1現DQS点眼処方1カ月，3カ月時の副作用発現と治療継続1カ月（n＝85）＊13カ月（n＝58）＊2副作用発現（率）治療継続（率）副作用発現（率）治療継続（率）なし64例（75.3％）54例（93.1％）あり21例（24.7％）80例（94.1％）4例（6.9％）58例（100.0％）（副作用ありの内訳）分泌物14例（16.5％）13例（92.9％）4例（6.9％）4例（100.0％）かゆみ4例（4.7％）0例（0.0％）..眼刺激2例（2.4％）2例（100.0％）..流涙1例（1.2％）1例（100.0％）..＊11カ月時再診65例＋1カ月以降の再診時聞き取り20例．＊23カ月時再診58例．1カ月時の自覚症状3カ月時の自覚症状改善61例（71.8％）悪化悪化4例1例（4.7％）（1.7％）不変不変4例20例（23.5％）（6.9％）改善53例（91.4％）n＝85（1カ月時再診65例＋1カ月以降の再診時聞き取り20例）中断・中止：6例（7.1％；受診後1例が中止、「改善」「不変」のうち5例が1カ月以降に自己中断）悪化不変11例（16.9％）1カ月時の他覚所見改善53例（81.6％）1例（1.5％）n＝65（1カ月時再診65例）中断・中止：0例（0.0％）n＝58（3ヵ月時再診58例）中断・中止：1例（1.7％；分泌物の増加により再診後中止）3カ月時の他覚所見悪化0例（0.0％）不変6例（10.3％）改善52例（89.7％）n＝58（3カ月時再診58例）中断・中止：1例（1.7％；分泌物の増加により再診後中止）図1現DQS点眼処方1カ月，3カ月時の自覚症状・他覚所見85例中64例（75.3％）では特に副作用の発現がなく，全例で点眼が継続されていた．「眼刺激症状」は2例（2.4％）に，また「流涙」は1例（1.2％）にみられたが，3例とも点眼継続に支障はなかった．「分泌物」は14例（16.5％）にみられたが，そのうち1例（7.1％）は分泌物が生じた数日後に自己判断で点眼を中断していた．「眼のかゆみ」は4例（4.7％）で，点眼処方後数日以内に発症し，全例で発症後すぐに中断していた．2）点眼継続の状況処方1カ月の時点で，85例中80例（94.1％）が点眼を継続していた．処方1カ月以降も点眼を継続したのは72例（84.7％）で，8例が点眼を中断した．中断した原因は，2例（93）あたらしい眼科Vol.31，No.10，201415153.84±1.13＊3.92±0.91＊432.62±0.713フルオレセイン染色スコア（点）2.62±1.231.41±1.35＊1.16±1.05＊,＊＊00点眼前点眼1カ月時点眼3カ月時点眼前点眼1カ月時点眼3カ月時図3現DQS点眼処方によるBUTの変化BUT（秒）221図2現DQS点眼処方による角結膜上皮障害の変化平均値±標準偏差（n＝25）＊点眼前と比べて有意に延長（p＜0.001,対応のあるt検定）平均値±標準偏差（n＝34）＊点眼前と比べて有意に低下（p＜0.001,対応のあるt検定）＊＊点眼1カ月時と比べて有意に低下（p＜0.05,対応のあるt検定）が分泌物の増加，2例が自覚症状に変化のなかったこと，4例が自覚症状の改善したことであった．3）自覚症状および他覚所見（図1）自覚症状は85例中61例（71.8％）が「改善」を示し，「不変」は20例（23.5％）「悪化」は4例（4.7％）であった．他覚所見は65例中53例（(，)81.6％）が「改善」を示し，「不変」は11例（16.9％），「悪化」は1例（1.5％）であった．c.現DQS点眼処方3カ月時の副作用の有無，点眼継続の状況，および自覚症状と他覚所見の評価副作用，自覚症状，他覚所見いずれの評価も，点眼処方3カ月時に再診した58例を解析対象とした．1）副作用の発現（表1）58例中54例（93.1％）で副作用の発現はなかった．「分泌物」は4例（6.9％）にみられ，「眼刺激症状」，「流涙」，「眼のかゆみ」はまったくみられなかった．2）点眼継続の状況処方3カ月の時点で再診した58例全例が点眼を継続していた．処方3カ月以降も点眼を継続したのは57例（98.3％）であった．1例は分泌物の継続が不快なため中断を希望した．3）自覚症状および他覚所見（図1）自覚症状は58例中53例（91.4％）が「改善」を示し，「不変」は4例（6.9％）「悪化」は1例（1.7％）であった．他覚所見は58例中52例（(，)89.7％）が「改善」を示し，「不変」は6例（10.3％），「悪化」した例はなかった．d.角結膜上皮障害判定の染色スコアおよびBUTフルオレセインによる角結膜上皮障害判定の染色スコアは現DQS点眼処方前2.62±1.23点であったが，点眼処方1カ月時に1.41±1.35点（p＜0.001，vs点眼前），点眼処方3カ月時では1.16±1.05（p＜0.001，vs点眼前；p＜0.05，vs点眼1カ月時）と有意に低下した（図2）．BUTは現DQS点眼処方前2.62±0.71秒であったが，点眼処方1カ月時に3.84±1.13秒（p＜0.001，vs点眼前），点眼処方3カ月時では平均3.92±0.91秒（p＜0.001，vs点眼1516あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014前）と有意に延長した（図3）．III考按近年，日本におけるPCならびに携帯電話などのVDT（visualdisplayterminal）ユーザーの急増に伴い，ドライアイ患者数も増加している8）．ドライアイは眼不快感や視機能異常を伴う眼疾患と定義2）され，慢性疾患であるために治療の継続性が重要となる．すなわち，ドライアイ治療用点眼剤に使用されている防腐剤の角膜への影響も配慮しつつ，ドライアイ患者の症状の軽減および改善を図るためには，患者に対していかに治療の継続を促していくかがわれわれの課題であろう．防腐剤であるベンザルコニウム塩化物は組成が単一ではなく，アルキル基がC8H17からC18H37である．濃度が低下するほど角膜毒性が低下するが，防腐剤としての効果も低下する．さらに，組成におけるアルキル基の違いによって防腐剤としての効果などに違いがある9）．そのため，防腐剤として有効でありながら角膜障害を生じないベンザルコニウム塩化物の組成とその濃度の組み合わせの選択が重要と考えられるが，組成に関しては各製薬メーカーから情報公開されていない．DQSはドライアイのコアメカニズムである涙液層の安定性を改善させる特徴を有し，2010年12月の発売（旧DQS）以降ドライアイ治療に広く用いられている．HAを対照薬として検討した旧DQSの国内第III相比較試験3）では，旧DQSがHAに比べて角結膜上皮障害を有意に改善させた．また，52週間に及ぶ長期投与試験4）においても，旧DQSはドライアイ患者の自覚症状および他覚所見を点眼4週後までに有意に改善し，その効果は点眼52週後まで維持されていた．旧DQSの継続治療効果は明らかであったが，まれに生じる「眼刺激症状」が課題であった．その後，2012年4月出荷分からは防腐剤による眼刺激の低減を図った現DQSに切り替わっており，点眼処方への抵抗感が減弱したのと同時に，患者に継続治療を促しやすくな（94）ったといえる．しかしながら，現DQSの点眼処方による副作用発現の有無や継続治療の効果などについての臨床試験報告などがまだないことから，今回の検討に至った．旧DQSで課題とされていた「眼刺激症状」については，旧DQS治験時の発現率は6.7％（44/655例）1）であった．しかし，今回の研究では試験開始時に全例に旧DQSを外来で点眼したが「眼刺激症状」は1例もみられなかった．ただし，この点眼試験の前にフルオレセインを用いた検査を行い，その後に染色液を洗い流している．15分空けてから点眼試験を実施したが，3時間ごとに点眼する治療時に比べ，「眼刺激症状」が出にくかった可能性はある．しかしながら，現DQS点眼処方後1カ月間での「眼刺激症状」発現率は2.4％（2/85例）であり，旧DQSの治験時とは単純な比較はできないものの比較的低率で，2例とも症状は一時的かつ軽度であったため点眼継続に支障がなかった．本研究はレトロスペクティブに検討したものであり，対象は一般外来の中で通常の診療行為を行った症例である．そのため，これらの症例は，点眼剤の副作用を十分に説明したうえで点眼の継続に主眼をおいて治療を進めており，多施設の治療効果などを検討したプロスペクティブ研究との比較には慎重を要すると考えられる．今回の検討で「分泌物」は16.5％（14/85例）と高率に観察されたが，これについては患者に薬効を説明するなどの工夫により8割近くの患者（11/14例）で1カ月以降も点眼継続が可能であった．「流涙」が認められた1例は症状も軽度であり問題なく点眼を継続した．しかし，「眼のかゆみ」を訴えた4例（4.7％，4/85例）では全例が来院することなく点眼開始数日後に自己中断していたため，当初憂慮していた「眼刺激症状」よりむしろ「眼のかゆみ」の発現が点眼を継続するうえで支障になる可能性が考えられた．治療の継続率に関しては，現DQS処方後1カ月の時点では再診した患者の94％が点眼を継続していた．また，処方した全100例中でも80％以上の患者が点眼を継続していた．処方後3カ月の時点で点眼を継続していた患者の98％がそれ以降も点眼の継続を希望しており，継続率がきわめて高いと考えられた．今回の検討では，処方前に点眼による「眼刺激症状」の有無を確認し，そのときに他の副作用などについても十分に説明したことが継続率に寄与していると思われる．患者の訴えをよく聞いて，1日6回の点眼にこだわらず，点眼回数を調整することも治療の継続率に寄与していた．一方，1カ月以降点眼を継続した72例中，3カ月の時点で14例が再診していなかった．再診しなかった14例と継続した58例で副作用の発現率に差があったかについては不明である．内野らは涙液減少型およびBUT短縮型ドライアイ患者を対象にDQS点眼治療した場合の初診以降再診なし率が約33％であることを報告しており10），この報告と比較しても本研究の治療継続率は非常に高いと考えられた．内野らの研究が旧DQSを用いたものかは定かではないため，本研究の高い治療継続率が現DQSの効果に起因するものか比較することはできないが，現DQSのドライアイ治療における継続率は副作用の発現および効果の両方を合わせた患者満足度に起因することは間違いないと思われる．現DQS点眼処方後の自覚症状および他覚所見は7.8割の患者で「改善」がみられ，角結膜上皮障害を判定するフルオレセイン染色スコアは1カ月または3カ月の継続点眼後に有意に低下し，BUTも有意な延長が認められた．以上の結果は，添加物を変更して眼刺激発現率の低減をめざした現DQSにおいても，旧DQSの自覚症状および他覚所見の改善効果をそのまま維持していることを示している．さらに最近の研究では，DQSの涙液層への安定性改善作用により実用視力や波面収差など視機能の改善が認められた，との結果も報告されている11）．視機能の改善はドライアイ特有の見えにくさの解消にもつながり，治療満足度がより高まることが示唆される．今回の検討から，現DQSは旧DQSと同様に自覚症状および他覚所見を有意に改善し，ドライアイ治療に有用な薬剤と考えられた．また，製剤改良により眼刺激症状などの副作用が軽減することで，現DQSの治療継続率がより良好になる可能性が考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NakamuraM,ImanakaT,SakamotoA：Diquafosolophthalmicsolutionfordryeyetreatment.AdvTher29：579-589,20122）島﨑潤（ドライアイ研究会）：2006年ドライアイ診断基準．あたらしい眼科24：181-184,20073）島﨑潤：点眼薬の防腐剤とその副作用．眼科33：533538,19914）福井成行，池本文彦：点眼の刺激性に関する研究（第1報）各種物質の即時刺激性と連用による眼障害について．現代の臨床4：277-289,19705）TakamuraE,TsubotaK,WatanabeHetal：Arandomised,double-maskedcomparisonstudyofdiquafosolversussodiumhyaluronateophthalmicsolutionsindryeyepatients.BrJOphthalmol96：1310-1315,20126）山口昌彦，坪田一男，渡辺仁ほか：3％ジクアホソルナトリウム点眼液のドライアイを対象としたオープンラベルによる長期投与試験．あたらしい眼科29：527-535,20127）SakaneY,YamaguchiM,YokoiNetal：DevelopmentandvalidationoftheDryEye-RelatedQuality-of-LifeScorequestionnaire.JAMAOphthalmol.131：1331-1338,20138）内野美樹，内野裕一：疫学から知り得たドライアイの本質．（95）あたらしい眼科Vol.31，No.10，20141517あたらしい眼科29：305-308,2012ジクアホソルナトリウム点眼治療後の患者満足度．臨眼9）UematsuM,KumagamiT,ShimodaKetal：Influenceof68：1403-1411,2013alkylchainlengthofbenzalkoniumchlorideonacutecor-11）KaidoM,UchinoM,KojimaTetal：Effectsofdiquafosolnealepithelialtoxicity.Cornea29：1296-1301,2010tetrasodiumadministrationonvisualfunctioninshort10）内野美樹，内野裕一，深川和己ほか：涙液層破壊時間（BUT）break-uptimedryeye.JOculPharmacolTher29：595短縮型ドライアイ患者に対するヒアルロン酸ナトリウムと603,2013＊＊＊1518あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（96）

《原著》あたらしい眼科31（10）：1509.1512，2014cアジスロマイシン内服単回投与による成人クラミジア結膜炎の治療中川尚中川裕子徳島診療所TreatmentofAdultChlamydialConjunctivitiswithSingle-DoseOralAzithromycinHisashiNakagawaandYukoNakagawaTokushimaEyeClinic酵素免疫法で診断された成人クラミジア結膜炎3例に対し，アジスロマイシン2g内服単回投与製剤を用いて治療した．いずれの症例も投与1週後には結膜所見の著明な改善を認めた．PCR（polymerasechainreaction）による結膜擦過物のクラミジア検出は，1週後（症例2），3週後（症例2，3）ともに陰性であった．再発の徴候はみられなかった．アジスロマイシン内服単回投与による治療は，成人クラミジア結膜炎患者の治療法として有望な選択肢の一つになりうると考えられた．ThreeadultpatientswithchlamydialconjunctivitisasdiagnosedbypositiveEIAtestweretreatedwith2gsingle-doseoralazithromycin.Conjunctivalinjectionandfolliclesmarkedlysubsidedaweekfollowingoraladministration.Polymerasechainreaction（PCR）forChlamydiatrachomatiswasnegativeinconjuctivalscrapingscollectedat1and3weeksaftertreatment.Thepatientsshowednosignsofconjunctivitisrecurrence.Single-doseadministrationoforalazithromycinisapromisingregimenforthetreatmentofadultchlamydialconjunctivitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1509.1512,2014〕Keywords：クラミジア結膜炎，内服治療，アジスロマイシン，単回投与．chlamydialconjunctivitis,oraladministration,azithromycin,single-doseregimen.はじめに現在，クラミジア結膜炎の治療は感受性のある抗菌点眼薬の局所投与で行われており，オフロキサシン眼軟膏の1日5回8週間投与が標準処方として推奨されている1）．しかし，成人の結膜炎患者の場合，日中の眼軟膏点入は霧視を起こすため点眼回数が守れず，結膜炎の治癒が遅れるなどの問題を生じかねない．また，代替処方であるエリスロマイシンやフルオロキノロンの点眼薬を用いたとしても1），1.2時間ごとの頻回点眼，8週間という長期の治療期間のため，途中で通院・治療を中断してしまう例がある．一方，性器クラミジア感染症の治療は，最近ではアジスロマイシンの内服が主流になっている2）．その理由は，アジスロマイシンの抗クラミジア活性が高いうえ，半減期が長く長時間有効組織内濃度を維持できるため，単回投与でクラミジア感染を治療できるからである3）．最低でも1週間の内服が必要であるクラリスロマイシンやミノサイクリンなどと比較し，単回投与治療では服薬コンプライアンスが大幅に上がると考えられる4,5）．さらに2009年にアジスロマイシンの2g単回投与マイクロスフェア製剤が上市され，クラミジアと淋菌感染症の治療薬としてその有用性が報告されている6）．アジスロマイシン内服によるクラミジア結膜炎の治療としては，海外でトラコーマの治療法として有用性が報告された7）．また最近では，性感染症由来のクラミジア結膜炎，すなわち封入体結膜炎の治療としても有効であるとの報告がみられる8,9）．そこで今回，成人のクラミジア結膜炎患者に対し，アジスロマイシン2g単回投与製剤を用いて治療を行い，その効果について検討した．〔別刷請求先〕中川尚：〒189-0024東村山市富士見町1-2-14徳島診療所Reprintrequests：HisashiNakagawa,M.D.,TokushimaEyeClinic,1-2-14Fujimicho,Higashimurayama-shi,Tokyo189-0024,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（87）1509表1対象症例の臨床所見症例年齢（歳）性別左右病日（日）所見病因診断眼外症状124男性左16濾胞性結膜炎IDEIA（＋）咽頭痛点状角膜浸潤252女性左24濾胞性結膜炎IDEIA（＋）.点状角膜浸潤320女性右9濾胞性結膜炎IDEIA（＋）咽頭痛上輪部腫脹IDEIA（＋）：IDEIATMPCEクラミジアでクラミジア抗原陽性．表2内服治療後の経過症例年齢（歳）性別結膜所見（内服後週数）クラミジア（PCR）124男性改善（1週）NT252女性改善（1週）（.）濾胞残存（3週）（.）治癒（7週）NT320女性改善（1週）NTほぼ治癒（3週）（.）NT：施行せず，（.）：陰性．I対象および方法対象は，結膜擦過物のクラミジア抗原検出（IDEIATMPCEクラミジア）で陽性を示した急性濾胞性結膜炎の3症例である．対象症例の臨床所見を表1に示す．いずれの症例も，問診上，性感染症を疑わせる症状，既往歴はなかった．診断確定後，結膜炎の感染経路，合併しうる咽頭炎や子宮頸管炎，尿道炎の説明をした．さらに，治療法として従来の点眼治療による結膜炎の治療のほか，内服による全身のクラミジア感染の治療の必要性や利点について説明し，同意を得たうえで内服治療を行うこととした．治療は，性器クラミジア感染症，クラミジア咽頭炎の治療に準じて，アジスロマイシンのマイクロスフェア製剤（ジスロマックSRR）2g1回投与で行った．点眼治療は併用しなかった．投与後定期的に経過観察を行った．可能な症例では，結膜擦過物を採取してPCR（polymerasechainreaction）による遺伝子検出（アンプリコアSTD-1R）を行い，クラミジアの消長を調べた．II結果内服治療の経過を表2にまとめた．症例1は1週後のみの来院で，クラミジア検査は実施できなかった．3例とも内服1週後の受診時には充血と眼脂の減少がみられ，瞼結膜，円蓋部の濾胞の縮小，減少が認められた（図1）．上方周辺部角膜にみられた点状浸潤も消失していた（症例1，2）．症例2ではこの時点でクラミジアのPCRは陰性であった．3週後のPCRは症例2，3ともに陰性であり，症例3はわずかな濾胞を残すのみで，ほぼ治癒と考えられる所見であった．症例2も7週後には残存していた濾胞も消失し，治癒と判定した（図2）．腹部不快感や下痢など，内服による副作用と考えられる愁訴はなかった．III考按今回，3例の成人クラミジア結膜炎に対してアジスロマイシンのマイクロスフェア製剤2g単回投与で治療を行い，いずれの症例も投与1週後には結膜所見の著明な改善を認めた．オフロキサシンやエリスロマイシンによる点眼治療の場合，充血や眼脂の改善には1.2週間程度かかるが，アジスロマイシン内服のほうが所見の改善がやや速やかである印象をもった．また，筆者の経験では，局所投与の場合1.2週間程度でクラミジア抗原検出が陰性化するが，今回の検討でも1週後でPCRが陰性であり（症例2），内服治療は頻回点眼治療に劣らない効果があると推察された．単回投与でこのような早期のクラミジア陰性化が得られるのは，約10日間にわたり有効組織内濃度が維持される3）というアジスロマイシンの特性に由来するものと考えられる．投与3週後のPCRは検査した2例とも陰性で，炎症所見はほぼ消失し再発の徴候はみられなかった．症例2では他の2例と比べて濾胞の消失までにやや時間がかかっているが，診断が発症から約3週間と遅く，濾胞形成が他の例よりも顕著であったためと思われる．今回の結果から，アジスロマイシン内服単回投与によりクラミジア結膜炎を治癒させうると考えられた．クラミジア結膜炎のアジスロマイシン内服治療には，二つの利点が考えられる．第一に，服薬コンプライアンスの問題が解消されることである．クラミジアは発育サイクルが遅く，抗菌薬の効かない形態（基本小体）があるため，局所投与では長期・頻回投与が必要である10）．しかし，現実には2.3週間の点眼で症状が軽減するため，自己判断で治療を中止してしまう患者もあり，8週間の治療を完了できる例は多くない．内服単回投与であれば，このような服薬コンプライ1510あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（88）aacefbd図1内服治療前後の結膜所見の変化a：症例1内服前．下瞼結膜から円蓋部にかけて，充血，充実性濾胞が観察される．b：症例1内服後1週．下瞼結膜の充血の著明な減少と濾胞の縮小が認められる．c：症例2内服前．下瞼結膜の充血と粘液膿性眼脂があり，円蓋部を中心に大型で充実性の濾胞を認める．d：症例2内服後1週．下瞼結膜の充血，眼脂は著明に改善し，濾胞も縮小，減少している．e：症例3内服前．下瞼結膜の充血があり，中等度の濾胞形成がみられる．f：症例3内服後1週．下瞼結膜に軽度の充血が残存しているが，濾胞は減少，縮小している．アンスに起因する問題は考える必要がなく，確実な治療が可能である．第二に，合併症の治療も同時に行える点である．成人のクラミジア結膜炎患者では，約半数に感染源である尿道炎，子宮頸管炎や咽頭感染の合併がみられる11）．したがって，結膜炎の治療に際しては，これらの合併症を想定して内服治療を考慮する必要がある．当該診療科での検査の後に内服を行うのが理想であるが，眼科を受診した結膜炎患者に必要性を説明しても，自覚症状がないなどの理由で受診してもらえないことも多い．結果として局所投与で結膜炎だけを治療し，合併症は未治療のままになる場合もある．今回行った内服治療では，結膜炎だけでなく，性器クラミジア感染，咽頭炎などすべてを包括的に治療できるという大きな利点がある．クラミジア感染症診療では，結膜炎は全身感染症の一部分症状と捉え，結膜炎のみを治療対象とせずにクラミジアをその個体から完全に駆逐するという方針で治療を行うことが必要である．アジスロマイシン内服単回投与による結膜炎患者の治療は，そのための有望な選択肢の一つであると考えられた．文献1）中川尚：急性結膜炎．あたらしい眼科28：317-321,20112）三鴨廣繁，高橋聡：性器クラミジア感染症．性感染症診（89）図2症例2の内服治療後7週の結膜所見下瞼結膜の充血はなく，濾胞も消失している．断・治療ガイドライン2011．日本性感染症学会誌22（Suppl）：60-64,20113）寺田道徳，大木恵美子，山岸由佳ほか：アジスロマイシン単回投与製剤の女性性感染症治療への臨床応用．JpnJAntibiot63：93-104,20104）三鴨廣繁，玉舎輝彦：クラミジア子宮頸管炎患者における服薬コンプライアンスの検討．日化療誌50：171-173,20025）LauCY,QureshiAK：Azithromycinversusdoxycyclineforgenitalchlamydialinfections,meta-analysisofrandomizedclinicaltrials.SexTransmDis29：497-502,2002あたらしい眼科Vol.31，No.10，201415116）山岸由佳，三鴨廣繁，和泉孝治ほか：生殖器の淋病，クラミジア感染症に対するアジスロマイシン2g単回投与製剤の臨床的有用性および細菌学的効果に関する検討．新薬と臨牀61：1751-1755,20127）TabbaraKF,Abu-el-AsrarA,al-OmarOetal：Singledoseazithromycininthetreatmentoftrachoma：arandomized,controlledstudy.Ophthalmology103：842-846,8）KatusicD,PetricekI,MandicZetal：Azithromycinvsdoxycyclineinthetreatmentofinclusionconjunctivitis.AmJOphthalmol135：447-451,20039）Salopek-RabaticJ：Chlamydialconjunctivitisincontactlenswearers：successfultreatmentwithsingledoseazithromycin.CLAOJ27：209-211,200110）中川尚：クラミジアトラコマティス（TRIC）．眼微生物事典（大橋裕一ほか編），110-117，メジカルビュー社，199611）木全奈都子，中川尚，荒木博子ほか：成人型封入体結膜炎と上咽頭クラミジア感染．臨眼49：443-445,1995＊＊＊1512あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（90）