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遮光眼鏡と羞明－分光分布から羞明を考える－

2013年8月31日土曜日

特集●眼鏡の最近の話題あたらしい眼科30（8）：1093.1100，2013特集●眼鏡の最近の話題あたらしい眼科30（8）：1093.1100，2013遮光眼鏡と羞明―分光分布から羞明を考える―TintedSpectaclesandPhotophobia─EffectsofSpectralPowerDistribution─堀口浩史＊はじめに領域（特に短波長領域）を減弱することで，羞明が軽減遮光眼鏡は，羞明の軽減を目的として，可視光のうちされるのだろうか．の一部の透過を抑制するものであって，分光透過率曲線結論から言ってしまうと，その特定波長抑制による羞が公表されているものである（図1）．言い換えれば，遮明軽減メカニズムはいまだに不明である．そもそも，羞光眼鏡は，「可視光の一部の透過を抑制することで羞明明がどのようにして生じているかについても不明なのでを軽減する」ことができる．ではなぜ，ある特定の波長ある．過去の文献から散見される短波長光と羞明が関連刺激光（D65）100遮光眼鏡の光学特性遮光眼鏡を通過した刺激光100100透過度（％）遮光眼鏡A：遮光眼鏡B：エネルギー（Watt/sr/m2）50遮光眼鏡A：遮光眼鏡B：エネルギー（Watt/sr/m2）5050000波長（nm）波長（nm）波長（nm）図1遮光眼鏡の効果のシミュレーション遮光眼鏡は可視光の一部の通過を抑制する．左図はD65光源（標準光として実験・計測に多く用いられる．自然な昼光に近い）の波長特性分布である．横軸は光の波長を表し，縦軸は各波長（5nm刻み）におけるエネルギーである．この光に対して異なる透過曲線をもった2種類の遮光眼鏡AおよびBを使用したとする（中図）．両方のレンズはともに500nm以下を強く抑制するが，Bのレンズは500.650nmの波長領域も50％程度抑制する（破線）．結果として，400nm以下の短波長光は完全にカットされ，また500nm以下の成分も大きく抑制される（右図）．特にBのレンズでは，650nm以下の波長領域も強く抑制されている（破線）．遮光眼鏡ができることは，このシミュレーションで示されるような透過曲線に依存した特定波長の抑制である．特定波長の抑制によりなぜ羞明の発生を抑えられるかはいまだ不明である．400500600700400500600700400500600700＊HiroshiHoriguchi：東京慈恵会医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕堀口浩史：〒105-8461東京都港区西新橋3-25-8東京慈恵会医科大学眼科学講座0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（49）1093する理由としては，1）短波長光のほうが高エネルギーだから，2）短波長光はレイリー（Rayleigh）散乱の影響が大きいから，などがある．比較的よく目にする解説ではあるが，どちらの理由もこの因果関係を直接的には説明できていない．たとえば，1）に関して言えば，短波長光は確かに等輝度条件下であれば中・長波長光と比較して高エネルギーとなる．また，同じ波長であれば，エネルギーが高ければ高いほど，その視物質を含む細胞（錐体・杆体・メラノプシン含有神経節細胞）の反応は大きくなる．しかし，光感受性物質と刺激光自体の波長特性で光受容細胞の反応の大きさは決定されるので，エネルギーだけで決定されるものではない．さらに，同じエネルギーをもつ中・長波長光と比較して，短波長光がより組織障害性があったとしても，組織障害それ自体が羞明を惹起するという直接的な証明は存在しない．2）に関しても，短波長光は中・長波長光と比較して散乱しやすいということであり，それ自体は何の神経基盤とも結びついていない．光の散乱と関連して，haloも羞明を惹起することが知られているが，その神経学的メカニズムは解明されていない．結局のところ，上記の理由は短波長光が長波長光に比較して散乱しやすいという物理的事実と，短波長光により羞明が惹起されやすいという経験則の域をでない．I脳の羞明回路羞明を抑制する遮光眼鏡を理解するには，前段階として羞明の発生機序を可能な限り論理立てて理解するべきである．前述したように，羞明はどのような条件下で起こりやすいかはわかっているが，実際どのように脳内で処理されたうえで生じるのかわかっていない．では，羞明の発生する機序に対して，どのようにアプローチすべきなのであろうか．まぶしさがヒトの知覚できる感覚である以上は，五感などの感覚と同様の過程を経てわれわれの神経系が処理していると考えることができる．通常，感覚が生じるには以下のようないくつかの段階が必要である．1）何らかの物理的変化を感覚受容器が信号化し，2）その情報が脳神経回路に送られ，3）そこで何らかの処理がなされて，感覚が生じるといえる．視覚なら視細胞，聴覚な1094あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013体性感覚系視覚系角膜・虹彩・硬膜網膜光受容器間脳・脳幹体性感覚野視覚野図2脳の羞明回路羞明は多様な疾病により惹起されるが，基本となる入力・処理経路は2つに大別することができる．体性感覚系と視覚系である．これらの下位回路は単独でも羞明をひき起こすことができる．しかし，両者は完全に分離しているわけではなく，相互作用することにより羞明を増強すると考えられる．（文献1より改変）ら内有毛細胞，嗅覚なら嗅細胞，痛覚なら侵害受容器というように，その感覚と対応する受容器がある．しかし現時点で，羞明を直接生じさせる受容器は発見されていない．したがって，羞明は既知の受容器からの信号，あるいはその複合により生じていると考えるのが自然である．以上の考え方を元に，筆者らは先行研究といくつかの自験例から，羞明の生成に関する神経回路の仮説をたてた1）．これは，網膜の光受容器からの視覚系と角膜・虹彩・硬膜などの侵害受容器からの体性感覚系という2つの下位回路により構成される（図2）．このモデルでは，狭義の羞明ともいえる光眼痛症（photo-oculodynia）や，広義の羞明である「まぶしさ」をできるだけ包括的に扱えるようになっている．まず，下位回路の一つである体性感覚系を優位とした事例を紹介する．1.体性感覚系―侵害受容器・三叉神経入力由来非常に多様の疾病が羞明の原因となっていることは，臨床現場では周知の事実である．高輝度光の視覚入力がない状態にもかかわらず，患者がかなり強い羞明を訴えているとき，光受容器から開始される視覚系だけでは，なぜ羞明が起こっているかを説明できないであろう．このとき他の重要な入力経路として，三叉神経第一枝（眼神経）があげられる．三叉神経は側頭骨錐体部で三叉神経節をつくる．ここから眼周囲や前頭部の知覚を司る眼神経と，上顎神経，下顎神経の三枝に分かれる．三叉神経侵害受容器での痛覚入力は羞明の重要な経路であると以前より考えられてきた．1934年，Lebensohnは「眼（50）図3片頭痛関連光過敏および光眼痛症で考えられている脳回路図の上側はNosedaらによる片頭痛時の光過敏，および光による片頭痛増強のモデルである10）．片頭痛のとき，拡張した硬膜血管からの刺激がこの神経細胞に入力される．この神経細胞は視覚野および体性感覚野に接続しており，結果として，1）光感受性が増大する，2）光刺激により片頭痛が増悪するとしている．（ラットの視床後部には硬膜/光感受性細胞が存在している．現時点では同様の神経細胞はヒト視床枕には発見されていない．）図の下側はOkamotoらによる光眼痛症を説明するモデルである3）．網膜光受容体への光刺激は視蓋前域オリーブ核-上唾液核-翼口蓋神経節を経て脈絡膜血管運動を変調させる．結果として光刺激後に長期間にわたり三叉神経核での興奮が観察される．ipRGC：内因性光感受性網膜神経節細胞（intrinsicallyphotosensitiveretinalganglioncell）．球内の眼神経支配領域に病変があると虹彩の血管拡張と痛覚過敏が起き，このような過敏性を獲得した状態のときに対光反射で虹彩が動くことにより羞明痛が生じる」という仮説をたてた2）．関連した基礎研究に，2010年にOkamotoらが発表した，光入力から網膜血管運動をひき起こす反射経路（視蓋前域-上唾液核-翼口蓋神経節）により，三叉神経核が長期間興奮するというものがある（図3）3）．また，角膜障害に関しては，functionalmagneticresonanceimaging（fMRI）を用いた症例報告がある4）．ここでは，1人の被験者に対して日を変えて同じ視覚刺激を用いている．異なる点は被験者がコンタクトレンズの使用過多のため羞明を生じている状態と，9日後の羞明を感じない状況になっている状態だけである．そして，羞明状態のときに有意に三叉神経核，視床の後内側腹側核，前帯状核で反応がみられることが報告されている．前眼部での強い炎症，角膜炎・虹彩炎などが生じた場合に，屋内の照明のように通常の状態では羞明をまず感じないような環境でも，患者がまぶしくて眼を開けることができないような事例を，これらの研究結果と結びつけて考えることが可能である．加えて，原因が特定しづらく臨床上重要である羞明を起こす疾患に良性原発性眼瞼けいれんがある．不随意な眼輪筋の収縮を示すこの疾患の多くは原因不明である．そして，眼光学的な異常や組織の炎症が存在しなくて片頭痛関連光過敏光増強片頭痛網膜光受容器への刺激（錐体・杆体・ipRGC）硬膜血管三叉神経三叉神経体性感覚野視床枕視覚野：視覚系：体性感覚系：反射路視蓋前域オリーブ核光眼痛症上唾液核も，この疾患ではしばしば羞明を訴える．実際にこの良性原発性眼瞼けいれん患者の光感受性は，有意に増強することが報告されている5）．Emotoらは，非羞明時と羞明時の脳内の糖代謝を，非羞明時と比較して羞明時は，視床と中脳背側の糖代謝が亢進することを報告している6）．中脳水道周囲灰白質は三叉神経など疼痛系の入力の減弱に関与していることが知られている．Emotoらの研究は，良性原発性眼瞼けいれんが三叉神経刺激を経由し羞明を惹起している可能性を示唆する．また，羞明に関与する疾患として欠かせないのが，片頭痛である．500例の片頭痛患者のうち実に82％が羞明を訴えたという報告もある7）．片頭痛患者の前額部に機械的刺激を与えることで羞明が増強することも報告されている8）．片頭痛に関連した羞明で興味深い報告が，近年，Nosedaらによってなされた．羞明を生起する回路の一つとして注目に値すべき新たなニューロン群が報告された9）．ラットを用いた実験で，視床後部にあるニューロンがメラノプシン含有神経節細胞と硬膜の両方から解剖学的に求心性の投射を受けていることと，これらのニューロンが光入力と三叉神経入力に対して反応することが報告された．このグループは，ラットの視床後部はヒトの視床枕に相当するため，ヒト視床枕に同様の細胞群が存在すると考えている10）．では，すべての羞明が三叉神経からの入力，あるいは光受容器への刺激が反射弓や視床枕を経由して体性感覚系に入力することによって生じると説明できるのであろうか．続いて，もう一つの羞明の下位経路である視覚系についての知見を紹介する．（51）あたらしい眼科Vol.30，No.8，201310952.視覚系―光受容器・網膜入力由来体性感覚系と比較して，視覚系に生じた病変による羞明は直感的に理解しやすい．明るい，暗いなどといった視覚情報とまぶしさが関連することは疑う余地はない．臨床的に羞明をひき起こす代表的疾患は白内障である．白内障術後に，慢性的に存在した羞明が消失したという患者の報告をしばしば経験する．白内障の光学系変化のバリエーションは個体間で大きく異なり，その混濁部位や程度により羞明の訴えにもばらつきがある．他の視覚系の変化が惹起する羞明には，LASIK（laserinsitukeratomileusis）に代表される屈折矯正手術を契機としたものがある．LASIKでは，特に瞳孔の散大する夜間に，強い光がhaloを作り出すことや，術前には生じなかった羞明を感じたりすることがしばしば報告されている．Haloは，暗所で拡大した瞳孔径と手術時に作製された角膜フラップ径と関連があると考えられている11）．前述したように，光の散乱と羞明との間の直接的な因果関係は解明できていないが，視覚系入力と羞明の関連性を探る興味深い報告があるのでここに紹介したい．Stringhamらのグループは，客観的に評価するという方法を開発した．これはマックスウェル（Maxwell）視光学系により瞳孔径に依存しない網膜に任意の刺激によ網膜外側膝状体中枢性無羞明一次視覚野後頭葉底部図4中枢性無羞明の例左上図は中枢性無羞明の責任病巣であったと考えられる後頭葉底部への視覚情報経路を示す模式図である．網膜で光刺激は電気信号に変換され，外側膝状体を経て一次視覚野に送られる．一次視覚野から視覚情報は多数の視覚皮質領域に送られて並列処理される．後頭葉底部はhV4,VOとよばれる視覚領域が存在し，色覚に重要な役割を果たしている16）．この部分での脳梗塞により，患者は太陽光のような超高輝度光であっても羞明を訴えなかった（病的無羞明）．左下図は病的無羞明をきたした3例中1例のGoldmann視野計の結果である．中心視野はI1eまで検出できる．明らかな視感度の低下はなく，また視力も良好であった．右図は視野計測結果を示している症例のT1強調画像である．両側の後頭葉底部が広範囲に障害されている．（文献15より）1096あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（52）り，羞明を感じたときの眼周囲筋の持続的な収縮を筋電図で計測するというものである．この方法を用いて，羞明の閾値における空間的寄せ集めとパラソル細胞（parasolcell）および小型二層性神経節細胞（smallbistratifiedcell）の受容野サイズの間に相関があることを報告した12）．この研究は，羞明がこれらの神経節細胞を介した神経経路により処理される可能性を示唆している．他にもさまざまな網膜病変で羞明は生じる．網膜色素変性を代表として，白子症やAZOOR（acutezonaloccultouterretinopathy：急性帯状潜在性網膜外層症）あるいは緑内障や糖尿病網膜症でも生じる．視細胞変性による羞明に対する一つの仮説をあげる．1）視細胞変性のため網膜神経節細胞の入力量が変化して，2）これらの神経節細胞が過敏性を獲得する．3）その結果，閾値が低下するという除神経性過敏が起きる．4）閾値が低下した神経節細胞は屋内光などの弱い入力でも容易に興奮し，脳への出力が増加するために羞明を感じる13）．視覚情報は眼球内にとどまらず，脳内で処理される．1この情報は，網膜光受容器から神経節細胞を介して，外側膝状体を経由して後頭葉の鳥距溝に存在する一次視覚野に運ばれる．一次視覚野からそれぞれ異なる視覚領域に視覚情報は送られ，並列処理がなされている．後頭葉の視覚関連領域は15以上に分かれており，今後，さらに新たな視覚野が発見される可能性がある．このなかでも後頭葉底部は，古くから色情報処理に重要な役割を果たしていると考えられている14）．筆者らは「両側」の後頭葉底部梗塞で，中心視野感度や視力が低下しなかったにもかかわらず，羞明が消失した3例を報告した15）．中枢性無羞明とも言えるこの病態は，羞明には体性感覚系だけでなく，視覚系も重要であり，さらに後頭葉底部が大きな役割を果たしている可能性を示唆している（図4）．II遮光眼鏡1.光受容器の波長特性現段階での羞明の発生機序に関する知見についての理解が深まったところで，視覚系からの羞明に対してどの0.50：L-cone：M-cone：S-cone：Rod：Melanopsin吸収度相対感度400500600700波長（nm）杆体LMSMel錐体図5網膜における可視光線の符号化左図はL，MおよびS錐体（赤線，緑線，青線）と杆体（灰色線），メラノプシン（Mel）神経節細胞（水色線）の波長感受性曲線である．メラノプシンの波長感受性のピークはinvitroでは483nmといわれる18）が，ヒト生体眼19）における反応曲線をシミュレーションするとピークは図のように長波長側に偏移する．感受性の最も高い波長は異なるものの，いずれの曲線も幅広い帯域をカバーしており，多くの部分で重なり合っている．ここで，図1で用いたD65光源（黒破線）用いて刺激したとき，波長情報は5種の視物質をもつ細胞の反応として単純な数値に符号化される．どのような波長をもつ光刺激であっても，網膜は異なるフィルターをもつ視色素によって情報を単純化している．この反応は，刺激と反応曲線の内積で予測することができる．特に色覚にかかわるのが3種のLMS錐体であり，この3種のフィルターが波長を単純化している．このため，ヒトの色覚は独立した三次元で表すことができる（trichromacy）．角膜・水晶体・黄斑の色素濃度や，網膜での偏心度により感度曲線は変化する．（53）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131097ように遮光眼鏡が働くかについて考察する．遮光眼鏡は特定の波長を抑制するが，その抑制された光は何を刺激するのであろうか．それは当然，視物質である．現在，ヒト網膜内にある視覚に関与すると考えられている視物質は5種類である．L，M，S錐体視物質，杆体視物質，そして特定の神経節細胞に存在するメラノプシンである17）．これらの視物質は幅広い吸光特性をもっており，その波長特性に応じて吸光度が異なる．結果として，短波長光であれば，S錐体や杆体，メラノプシン含有神経節細胞を，中.長波長光であればM錐体やL錐体を効率よく興奮させることができる．このように，無限の組み合わせがある可視光線領域の電磁波を，特定領域を吸収する視色素により符号化して，5つのパラメータに再刺激光（D65）遮光眼鏡構成することをヒト網膜では行っている（図5）．特にLMS錐体における，この単純化が色覚の最初の重要なステップである．LMS入力として単純化された波長情報は，神経節細胞が担うL＋M，L.M，S.（L＋M）という反対色応答チャンネルに形を変えて，順応などの時間情報，コンテクストなどの空間情報を加味したうえで，視覚皮質で処理されて色の見え方は決定されている．2.遮光眼鏡の働き遮光眼鏡の働きは，一部の波長を抑制することで，この5つの視物質からの入力量を減弱させて，またそのバランスを変化させて，羞明を減弱することである．で遮光眼鏡により遮光眼鏡により抑制された刺激抑制された反応（％）500（％）500（％）（％）杆体エネルギー0400500600700400500600700LMSMel波長（nm）波長（nm）錐体透過度50050図6遮光眼鏡における可視光の部分的通過抑制による視物質の吸光抑制D65光源（左上）に対して，3種類の異なる波長特性をもった遮光眼鏡を用いたとき（各行），どれほど各視物質での反応を抑制することができるかのシミュレーションである．詳細は本文に記す．1行目の遮光眼鏡ではS錐体が35％でその他が50％程度に反応を抑制されている．2行目の遮光眼鏡ではL錐体が35％，M錐体が20％で他は10％以下に抑制される．3行目の遮光眼鏡ではすべての反応は60％以上に保たれている．1098あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（54）は，実際にどのような変化が起きているか，例を用いて検討する（図6）．図6左上にある刺激光に対して，ある特定の光学特性をもった遮光眼鏡を使用する（2列目）．すると，遮光眼鏡により刺激光の特定波長領域が抑制される（3列目）．抑制された刺激光と視物質の感度曲線の内積から，この遮光眼鏡を通した刺激光に対する反応が求められる．さらに，遮光眼鏡を用いなかった状態の刺激光への反応を求めることで，その遮光眼鏡が，どれだけ各視物質に影響を与えるかを推定できる（4列目）．すべての視物質の吸光度への抑制が50％に達しないものもあれば，極端にS錐体，メラノプシンや杆体を抑制するものもある．現在，さまざまな波長特性をもった遮光眼鏡が販売されているが，500nm以下の短波長領域を強く抑制するものが多い．結果としてS錐体・杆体・メラノプシンでの吸光が，M錐体，L錐体に比較して抑制されている．つまり，これらの視物質の反応を抑制することで，羞明を抑制しているといえる．この3種類の視物質が羞明の視覚系の起点として重要な役割を担っている可能性は高い．おわりに遮光眼鏡の特性およびいくつかの知見が示す，視覚系羞明経路は以下のように考えられる．1）S錐体・杆体・メラノプシンにおける光吸収が主要な起点となっている．2）主として，パラソル細胞（parasolcell），小型二層性神経節細胞（smallbistratifiedcell）を経由して後頭葉に向かう．3）後頭葉底部にある色感覚に関わる視覚野が羞明に影響を及ぼす．依然，多くの部分は不明のままであるが，なぜ短波長光をカットすることで羞明を軽減することができるのか，このような観点から，ある程度神経科学的に説明することができる．羞明の研究が遅れている原因として考えられるのは，1）羞明の程度を客観的に，定量的に評価することが困難であり，2）ヒト視覚系が高度に発達しているため，類似した動物モデルを用いることが困難であることがあげられる．たとえば，実験動物としては，マウスやラットのようなげっ歯類が多く用いられている．これらは，疼痛系の経路と関連すると考えられる片頭痛関連光過敏，光眼痛症（photo-oculodynia）などと記述される形（55）式の羞明の説明には適していると考えられ，実際にいくつかの興味深い報告が存在する3,9）．しかし，視覚系の経路から考えると，げっ歯類では錐体の数も2種類でヒトより少なく，網膜には中心窩もない．また，視覚情報の主経路はヒトと異なり，外側膝状体を通らず視蓋前域を通る．さらに，視覚野の構造もより単純である．よって，視覚入力との密接な関係性が考えられる短波長光関連羞明をモデル動物で説明するのは困難である．したがって，羞明の脳回路を念頭におき，ヒトにおける羞明がどのように生じているかを注意深く観察することは有用である．患者の主観的な感想だけからでなく，視覚系羞明回路の知見から，客観性をもって異常羞明の軽減に対する遮光眼鏡の有用性を論ずることができるからである．そして，視覚系羞明回路の研究は，人間がどのように外界を「視て」いるかという難問の一つに関連するもので，回路の解明自体が非常に興味深い．短波長光領域の抑制という単純な方法によって羞明が軽減するという事実が，この難問を解く鍵になるのではないだろうか．文献1）堀口浩史：羞明のメカニズム．神経眼科26：382-395,20092）LebensohnJ：Thenatureofphotophobia.ArchOphtalmol12：380-390,19343）OkamotoK,TashiroA,ChangZetal：Brightlightactivatesatrigeminalnociceptivepathway.Pain149：235242,20104）MoultonEA,BecerraL,BorsookD：AnfMRIcasereportofphotophobia：activationofthetrigeminalnociceptivepathway.Pain145：358-363,20095）AdamsWH,DigreKB,PatelBCetal：Theevaluationoflightsensitivityinbenignessentialblepharospasm.AmJOphthalmol142：82-87,20066）EmotoH,SuzukiY,Wak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プリズム眼鏡の処方

2013年8月31日土曜日

特集●眼鏡の最近の話題あたらしい眼科30（8）：1083～1092，2013特集●眼鏡の最近の話題あたらしい眼科30（8）：1083～1092，2013プリズム眼鏡の処方PrescriptionofPrismSpectacles川端秀仁＊はじめに：プリズム処方はどんなときにするのか？最近3Dシステムの映像が増加している．これらのシステムでは視聴者が正常な両眼視機能をもつことが前提にされているが，作品の楽しさを享受できない人，これらの鑑賞または使用後に強い眼精疲労で悩まされる人も少なくない1）．眼精疲労の原因は，未矯正の屈折異常や調節機能の問題，眼位異常などに起因している場合が多い2）．眼位や調節・輻湊機能に問題があり，複視や眼精疲労があるときプリズム眼鏡の処方を考える．しかし，プリズム処方が本当に必要か，処方量が適切かについては，斜位処方量だけでなく各視機能およびそれらの関係を十分理解して合理的に行われなければならない．本稿では，プリズム眼鏡を用いて眼位・輻湊機能の問題を補正する際に必要な病態の知識，検査方法，具体的な処方手順および留意する点について解説したい．また，明らかに顕著な斜視があり手術が考慮されるべきである症例に対する議論は含んでいないことをあらかじめ断っておきたい．〔症例1〕28歳，男性，事務職．主訴：現眼鏡（R＝L：SplanoAdd＋1.50D1.5ΔBO）が気持ち悪くて装用できない．精神科疾患のため薬剤内服中．他眼科に近見時の疲労を訴えて受診した際にプリズム入り累進眼鏡を処方された．検査所見：前眼部～中間透光体～眼底：著変なし．他覚屈折値：R＝S.0.50DC.0.50DAx160°，L＝S.0.67DC.0.18DAx10°．裸眼視力：VD＝VS＝1.0，近見視力は左右眼とも0.7（確かに近見視力が不良である）．眼位：裸眼カバーテスト（covertest：CT）．第一眼位（primaryposition：PP）：正位（Ortho）．CT：内斜位（esophoria：EsoP）．プリズムカバーテスト（prismcovertest：PCT）：4Δ基底外方（base-out：BO）at5m，3ΔBOat30cm．ここまでの検査結果からは，現眼鏡は妥当に思われるが，一体何が問題なのだろうか？つぎに，雲霧法により自覚完全補正値を求めると，VD＝1.0（1.5×S＋1.50DC.0.50DAx180°），25D）と遠視（！！）.1＋S×1.0（1.5＝VSで，矯正値装用下では，近見視力は左右眼とも1.0であり，眼位は，PP：Ortho，CT：Ortho～外斜位（exopho-ria：ExoP），PCT：2Δ基底内方（basein：BI）at5m，3ΔBIat30cmで，生理的外斜位の範囲であった．処方眼鏡度数：眼鏡は精神疾患内服薬を考慮して近見重視で遠見の完全補正：R＝L：S＋1.25D，瞳孔中心間距離（pupillarydistance：PD）は60mmで処方した．もちろんプリズム処方も累進レンズも不要である．I眼鏡処方の基本的考え方眼鏡処方決定に際して必要な，視力，屈折，調節，眼位の各機能は，いろいろな条件で変化していることを念＊HidetoshiKawabata：かわばた眼科〔別刷請求先〕川端秀仁：〒279-0012浦安市入船4-1-1新浦安中央ビル3Fかわばた眼科0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（39）1083頭に，安静位や他の機能との連携の程度を評価する．たとえば，眼位の生理学的安静位は，調節性輻湊が関与しない状態での融像を除去したときの眼位であるが，近見では調節性輻湊が関与している．さらに屈折異常が補正されていない場合は程度の差はあるが遠視未矯正に起因する内斜位や近視未矯正に起因する近見外斜位など，調節性輻湊の影響を受けた眼位になる．調節・眼位の連携は，AC/A（調節性輻湊対調節比），相対調節，相対輻湊などを検査することで把握できる．また，屈折の安静値（＝静的屈折度）は調節の関与しない屈折度と定義されているが，調節が機能する年齢では，通常の屈折度には常に調節が関与しており静的屈折状態ではない．よって，屈折検査では可能な限り調節が関与しない度数を求める配慮（雲霧法での検査，各種調節麻痺剤を用いた検査）が常に必要である．症例1は，雲霧法が適切に行われず弱度の遠視を見逃し，遠視に起因する調節性輻湊を内斜位と判断していることなど，各視機能の連携を理解していない典型例である．II両眼視（輻湊）機能とその異常の分類，症状輻湊機能異常の理解を容易にするためにDuane-TaitWickによるAC/Aに注目した分類とそれぞれの特徴と症状を紹介する．1.輻湊機能の異常の分類：Duane.Tait.Wick20093）＊調節との関連が弱いもの（低AC/A）1）輻湊不全（convergenceinsufficiency）：視線が近見で寄りにくい．2）開散不全（divergenceinsufficiency）：視線が遠見で開きにくい．＊調節との関連が強いもの（高AC/A）3）輻湊過多（convergenceexcess）：視線が近見で寄り過ぎ．4）開散過多（divergenceexcess）：視線が遠見で開き過ぎ．5）偽輻湊不全（pseudoconvergenceinsufficiency）：視線が近見で寄り過ぎ．＊調節との関連が平均的（標準的AC/A）1084あたらしい眼科Vol.30，No.8，20136）融像性輻湊機能不全（fusionalvergencedysfunction）：融像幅が狭い．7）基本型外斜位・視（basicexophoria・tropia）：視線が距離にかかわらず開き過ぎ．8）基本型内斜位・視（basicesophoria・tropia）：視線が距離にかかわらず寄り過ぎ．2.各輻湊機能異常各論―症状と検査上の特徴4）a.輻湊不全（1）症状：近業時の眼精疲労，頭痛，ぼやけ，複視，眠気，行飛ばし，集中力低下など．（2）検査結果：遠見眼位はほぼ正位，輻湊近点（nearpointofconvergence：NPC）が大きく，近見で大きい外斜位・視となる．実性相対輻湊（positiverelativeaccommodation：PRC）および虚性相対調節（negativerelativeaccommodation：NRA）は小さい．PRC，NRAについては後述する．（3）鑑別診断：他の輻湊異常：偽輻湊不全，基本的外斜位，開散過多．器質性疾患：二次性輻湊麻痺（局所脳梗塞，脱髄性疾患，Parkinson病など）．内直筋麻痺（多発硬化症，重症筋無力症，斜視手術の既往）．（4）対処：輻湊訓練，BIプリズム処方．b.開散不全（1）症状：遠見時の眼精疲労や頭痛，間欠性の複視，遠見から近見へのピント切り替え困難，乗り物酔い，症状は疲れに伴い悪化するため夕方～夜で顕在化することが多い．複視を生じることは少ない．（2）検査結果：近見はほぼ正位であるが，遠見でより大きい内斜位・視．（3）鑑別診断：他の輻湊異常：輻湊過多，基本的内斜位．器質性疾患：外転神経麻痺，開散麻痺．（4）対処：BOプリズム処方．c.輻湊過多（1）症状：近業時の眼精疲労・頭痛，集中力困難，読解力低下，一時的複視，ぼやけなど．片眼が抑制され症（40）状を訴えないことも多い．（2）検査結果：近見で大きい内斜位・視．虚性相対輻湊（negativerelativeconvergence：NRC）および実性相対調節（positiverelativeaccommodation：PRA）は小さい．NRC，PRAついては後述する．＊遠視の未矯正，近視の過矯正，調節緊張に留意すること．（3）鑑別診断：他の輻湊異常：基本的内斜位，開散不全．器質性疾患：局所の炎症（虹彩炎など），交感神経麻痺や梅毒，薬の副作用による調節・輻湊けいれん．（4）対処：プラスレンズ処方，BOプリズム処方．d.開散過多（1）症状：遠見時の大きい外方偏位，外光が眩しいときの片眼閉じなど．体調不良のときに症状が現れる．融像性輻湊力は正常で複視などの症状を訴えないことが多い．抑制や異常対応が起こるが弱視は起こりにくい．（2）検査結果：遠見でより大きい外斜位（間欠性外斜視）となる．AC/Aはheterophoria法での結果がgradient法に比べ大きくなる場合がある．診断時には両者を比較することが必要．＊近視，不同視の未矯正でみられることが多い．（3）鑑別診断：他の輻湊異常：輻湊不全，基本的外斜位．（4）対処：マイナスレンズ処方，輻湊訓練，BIプリズム処方，手術．e.偽輻湊不全（1）症状：近業時の複視，ぼやけ，眼精疲労・頭痛，読書困難，遠近ピント合わせ困難．（2）検査結果：調節不全で調節性輻湊が誘導されないことが原因である．反応しない調節系に対し神経刺激が過剰に出されるため，単位調節量あたりの調節性輻湊は大きくAC/Aが高くなる．輻湊不全に類似するがAC/Aが高い点が異なる．（3）鑑別診断：他の視機能異常：基本的外斜位，開散過多，調節けいれん，調節反応不良．器質性疾患：薬物（アルコール，抗ヒスタミン剤など）．全身疾患（糖尿病，多発性硬化症，貧血），局所の炎症（虹彩炎，外傷など），中枢神経疾患〔パリノー（Parinaud）症候群，松果体腫瘍〕．（4）対処：プラスレンズ処方．f.基本的外斜位・視（1）症状：眼精疲労，頭痛，ぼやけ，複視，眠気，行飛ばし，集中力低下．（2）検査結果：遠見，近見とも同程度（5Δ以内の差）の外斜位・視．NPCは遠い．遠見，近見ともPRCおよびNRAは小さく，両眼調節ラグも小さい．＊近視の未矯正でみられることも多い．（3）鑑別診断：他の輻湊異常：輻湊不全，開散過多．器質性疾患：多発性硬化症，重症筋無力症，斜視手術の既往．（4）対処：輻湊訓練，BIプリズム処方，手術．g.基本的内斜位・視（1）症状：遠・近見で慢性的につづく眼精疲労，頭痛，ぼやけなど．ただし，片眼が抑制されているときは症状を訴えないことも多い．（2）検査結果：遠見，近見とも同程度（5Δ以内の差）の内斜位・視．遠見，近見ともNRCおよびPRAは小さく，両眼調節ラグは大きい．＊遠視の未矯正でみられることが多い．（3）鑑別診断：他の輻湊異常：輻湊過剰，開散不全．器質性疾患：外転神経麻痺，開散麻痺（急激な発症で特に注意）．（4）対処：BOプリズム処方，手術．h.融像性輻湊不良（1）症状：近業時の眼精疲労・頭痛，集中力低下，流涙，ぼやけなど．（2）検査結果：遠見，近見とも眼位はほぼ正常範囲であるが，融像幅は狭い．調節力は正常であるが，PRAおよびNRAはともに小さく，間欠性の中心窩抑制がみられる．（3）鑑別診断：他の視機能異常：弱度遠視の未矯正，調節不全，不等像視，上下斜位．器質性疾患：衰弱性全身疾患，薬物の副作用．（41）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131085（4）対処：融像訓練が有効な場合がある．3.輻湊機能異常への対処：まとめ1）まず屈折異常の適切な矯正を行うこと．2）上下プリズムが認められればプリズム処方を試みる．3）レンズ度数調整による方法は，AC/Aが高いタイプでは有効な場合がある．輻湊過多の場合のプラスレンズ加入や開散過多の場合のマイナスレンズ負荷など．4）プリズム処方は，輻湊過多，開散不全，基本的内斜位の場合のBOプリズム，二次的であるが，輻湊不全，開散過多，基本的外斜位など輻湊不足状態に対するBIプリズムが有効である．プリズム処方の具体的な方法については後述する．5）輻湊訓練などの視能訓練は，輻湊不全，開散過多，基本的外斜位など輻湊不足状態で有効．輻湊過多，開散不全などに対しての開散力増強訓練は有効でない．融像幅が小さい融像性輻湊不良では，有効であれば融像訓練が第一次選択である．6）大きい角度の斜視は手術が基本でありプリズム処方では対処できない．斜視量が30～35Δ以上は外観の問題，弱視，両眼視機能の低下を勘案し手術を考える．III両眼視機能の検査問診から眼位補正が必要であると考えられる場合，初診では基本検査のなかで日常の状態と視機能の概略をすばやく把握し，隠れた問題点がないか的確に把握することが必要である．眼位に関する精密検査をする前に，予備検査で，日常視力（裸眼または眼鏡装用下），調節近点，カバーテストによる遠見，近見眼位，輻湊近点（鼻根部より8cm以内で正常）の検査をしておくことが有用である．予備検査に加え以下の検査を必要に応じて行う．1.輻湊効率遠見では8ΔBO/4ΔBI，近見では8ΔBO/BIフリッパーレンズを用いて近見視力表の単一視の様子を観察する．1分間で5回反転できれば正常範囲である．BO側で両視線が合わせにくければ外斜位が，BI側で両視線が合わせにくければ内斜位が負担になっていることが疑われる．2.斜位検査まず遠見，近見のカバーテストで上下斜位にも留意し定性的に評価する．ついでプリズムカバーテストで定量する．遠見では0～2ΔBI，近見では0～6ΔBIが正常範囲である．3.AC.A（調節性輻湊対調節比）1Dの調節量に連動する調節性輻湊量．遠見，近見の斜位量から計算するheterophoria法と調節負荷量を変化させたときの斜位量を測定するgradient法がある．正常値は4±2Δ/D．4.相対調節輻湊を一定に保ち明視しながら変化させうる調節，つまり近見距離に置いた視標を明視させた状態で両眼にプラスレンズを負荷したとき（調節緩解が誘導される），視標がぼやける手前の度数が虚性相対調節で実性相対輻湊と関連する．マイナスレンズを負荷したとき（調節が誘導される），視標がぼやける手前の度数が実性相対調節で虚性相対輻湊と関連する．正常範囲は±1.75～2.00D5）である．5.相対輻湊調節を一定に保ち視標を明視しながら変化させうる輻湊量．つまり近見距離（30cmや40cm）に置いた視標を明視させた状態で両眼にBIプリズムを負荷したとき（開散方向に眼位が誘導される），視標がぼやける手前のプリズム値が虚性相対輻湊で実性相対調節と関連する．BOプリズムを負荷したとき（輻湊方向に眼位が誘導される），視標がぼやける手前の度数が実性相対輻湊で虚表1BlurpointおよびBreakpointの標準値BlurpointBreakpointBI（開散側）BO（輻湊側）BI（開散側）BO（輻湊側）遠見（6m）（.）（.）6Δ8～10Δ近見（40cm）12～13Δ15～17Δ20～21Δ19～21Δ1086あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（42）性相対調節と関連する．視標がぼやける手前のプリズム値はぼやけ点（blurpoint）とよばれる．ぼやけ点を超えてプリズムを負荷すると視標が分離してしまう．このときのプリズム値を分離点（breakpoint）という．検査時，blurpointがなくbreakpointに至る場合も多い．ロータリープリズムを用いて測定したときの正常標準値を表1に示す5）．この他，調節系の調節効率，調節ラグなども検査することが望ましい．参考：相対輻湊と相対調節について近見での虚性相対輻湊と実性相対調節を例にして以下に図解する．図1aは完全矯正値装用下で，近見40cmにおいた視標を両眼で単一明視している状態を示す．この例では，AC/A＝4Δ/D，NRC＝12Δ，NRA＝＋2.25Dとする．図1bは，両a.d.13BI（blurpoint）加入虚性相対輻湊12利用singlecleare.18BI加入虚性相対輻湊12＋調節性輻湊6解除singleblurf.20BI（breakpoint）加入融像除去眼位に戻るdoubleclearb.6BI加入虚性相対輻湊6利用singleclearc.12BI（blurpoint）加入虚性相対輻湊12利用singleclearAAAAA視標にぼやけが生じるAAALARAALARAALARAALARAALAR2.50D2.50D調節を解除2.50D調節介入1.0040cm2.50D2.50DAAAAA1.00D2.50DALAR3BIΔ3BIΔ9BIΔ9BIΔ6.5BIΔ6.5BIΔ6BIΔ6BIΔ10BIΔ10BIΔΔΔΔΔΔΔΔΔΔΔ図1虚性相対輻湊（：パーヌムエリア）（43）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131087眼に3ΔBIずつ計6ΔBIを負荷したとき各眼に見えている視標の3Δ外方移動に対応して両眼視線は外方に開散するが，単一明視を維持している状態を示している．図1cは，両眼に6ΔBIずつ計12ΔBIを負荷しても，単一明視ができている状態を示している．図1dは，両眼に計13ΔBIを負荷したとき単一明視がくずれ，単一視ではあるがぼやけが始まった状態を示している．単一視明視の維持ができている12ΔBIがNRAである．つまり13ΔBI負荷の状態では，視線の外方への開散を行うために調節性輻湊の一部（この場合は1ΔでAC/Aから0.25Dの調節に相当する）を解除する必要が生じたということである．このプリズム値がぼやけ点（blurpoint）である．図1eは，両眼に9ΔBIずつ計18ΔBIを負荷したときは6Δの調節性輻湊を解除して（1.5Dの調節解除）ぼやけてはいるが単一視が維持できている．図1fは，両眼に10ΔBIずつ計20ΔBIを負荷したとき調節性輻湊を解除しても単一視が初めて維持できなくなった状態を示している．このプリズム値が分離点（breakpoint）である．IVプリズム眼鏡による両眼視機能異常の治療プリズムは，一般的対処として上下プリズム，輻湊過多，開散不全，基本的内斜位の場合にBOプリズム，輻湊不全，開散過多，基本的外斜位など輻湊不足状態に対してBIプリズムの処方が行われる．1.水平プリズム処方についてどの程度のプリズム量を処方すれば“快適な単一明視が維持できるか”について古くから以下のような基準がある．a.臨床の知恵5）その起源は明らかでないが米国で古くから臨床的に使われている以下のような基準がある．Clinicalwisdom：“患者がそれは眼位異常に起因する症状を訴えているとき，外斜位・視なら偏位角の1/3，内斜位，上下斜位なら斜位角を処方する．”装用できるか，光学的にメーカーが作製できるかについての問題はあるが，きわめて明快でファーストトライアルのプリズム値として覚えておくと有用である．b.シェアード基準（Sheardcriteria）6）“斜位（P）に対し，輻湊（外斜位の場合）または開散（内斜位の場合）の余力（R）が少なくとも2倍必要”とする基準．＊余力（R）とは斜位を補う相対輻湊力（blurpointまたはbreakpoint）のことである．P：外斜位では，R＝PRC（実性相対輻湊），内斜位では，R＝NRC（虚性相対輻湊）．余力が斜位量の2倍以上ないとき，つまりR≧2Pでないとき処方される最小プリズム量は，（2P.R）/3で求められる．c.パーシバル基準（Percivalcriteria）7）“注視位置での必要輻湊状態が全相対輻湊幅の中央1/3の間にあれば，快適な両眼視を維持される”とする基準．注視距離で検査された実性および虚性の相対輻湊量で，幅の大きいものをL，幅の小さいものをSとすると，L≦2Sのときパーシバル基準は満たされている．L＞2Sのとき基準を満たすために必要な最小プリズム量は，（L.2S）/3である．両基準とも，プリズム効果を球面度数で得る場合の調整量は，プリズム量/（AC/A）である．〈処方例〉遠見斜位：4ΔBO，近見斜位：9ΔBO，近見30cm：PRC＝27ΔBO，NRC＝12ΔBI，PD＝6cmとする．近見斜位Pは内斜位で9ΔBO，余力Rは開散方向のNRCで12ΔBIだから，R＝12＜18＝2×Pよりシェアードの基準は満たされていない．処方する場合，シェアード基準による最小プリズム量は（2×9.12）/3＝2ΔBOとなる．L＝27ΔBO（PRC），S＝12ΔBI（NRC）だから，L＝27＞2×12＝2×Sよりパーシバルの基準も満たされていBIPR＝NRCxBO12Δ0Δ基準9Δ図2aシェアードの基準（Sheardcriteria）BIxSL全輻湊量＝39Δ中央1/3BO12Δ0Δ基準9Δ27Δ図2bパーシバルの基準（Percivalcriteria）1088あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（44）ない（基準位置0Δが融像幅の中央1/3にない）．パーシバル基準による最小プリズム処方量は（27.2×12）/3＝1ΔBOとなる．その他Morganによるグラフ分析の方法8）も用いられるが，扱いがやや面倒なので本稿では省略させていただく．d.どの基準を採用するのか？斜位レベルの場合，clinicalwisdomがかなり有効である．融像幅を考慮した検査結果が利用できる場合，シェアード基準がよく利用されていて，パーシバル基準は一部の内斜位タイプ（BO処方）で利用される場合がある5）．2.垂直プリズム処方について垂直方向では，融像力が小さいためカバーテストで垂直方向の眼位異常が認められる場合はプリズムカバーテストで斜位量を測定する．カバーテストでは頭位傾斜に留意すること．カバーテストで明らかな上下の視線の動きを認めない場合，遮閉をはずした際の瞼の上下を観察する．また，可能な場合は，患者本人に視標の自覚的動きを答えてもらう．眼位異常に起因すると考えられる症状（眼精疲労，頭痛，複視など）がある場合，垂直方向の斜位が認められればプリズム処方を考えたほうがよい．処方プリズム量は，絶対量が小さい場合，プリズムカバーテストで求められた斜位量そのものでもよい場合が多い．可能なら斜位量が正確に求められているかを確認することも含め，水平斜位の場合と同様に上下方向の融像幅を測定する．その中央値を目安に自覚症状の改善，装用感などを考慮し処方プリズム量を決定する．〈処方例〉プリズムカバーテストで上下斜位は1.5ΔL/R（左眼1.5Δ上斜位）であり，3.5ΔBD（L）で分離かつ1.0ΔBU（L）で分離した場合，垂直方向融像幅の中央値は，1.25ΔBD（L）となる．処方値は1～1.5Δで検討する．3.処方時の留意点5）処方したプリズム値が適切であるか否かを確認するために装用テストを十分行うことが大切である．プリズム値が適切である場合，患者は装用直後から近見視が楽になる，複視が消えるなど主訴の改善を感じることができる．主訴の改善がない場合，プリズム基底を逆に入れてみても反応が変わらない，プリズムがないほうが良いなどの場合はプリズム処方の適応はないと考えられる．また，あるプリズム値を一定時間装用テストしたとき偏位角が増加してしまう場合，さらに遮閉時間を長くし偏位角の再測定を行う必要がある．完全な値を得るには24時間程度の順応時間が必要であるが，プリズム順応の大部分は装用テスト後10分程度で起こる．そのようにして決定したプリズム値でも装用テスト後偏位角が増加（eatup）する場合は，プリズム処方は有効でないと考えられる．さらに眼鏡レンズでプリズム処方できる限界量は一般的に5Δまでである．それ以上のプリズム量の作成が可能か否かについてはレンズの種類により異なるためメーカーに確認する必要がある．4.補足：プレンティス（Prentice）の公式“中心からh（mm）偏心して屈折度F（D：ジオプトリー）のレンズに入射する光線は，h×D/10のプリズム作用（Δ）を受ける．”例1─PD＝60mm（R＝L＝30mm），両眼＋5Dのレンズを偏心して左右に2ΔBOずつ計4ΔBOをつけるときの片眼偏心量は，p＝h×D/10の式にp＝2，D＝5を代入して，2＝h×5/10よりh＝4（mm）で，心取り点34mm30mm34mm30mm図3レンズ偏心によるプリズム処方（45）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131089間距離は左右それぞれ34（mm）となる．ただし，非球面設計のレンズでは，中心から偏心するにつれ度数が変わるため，プリズム処方は偏心によらずレンズ発注の際にプリズム処方のオーダーをする．例2―不同視眼の場合：R：S.3.00D，L：S.1.00Dの場合，近見視の際にレンズ中心から15mm下方を視線が通過すると，右眼では15×3/10＝4.5ΔBD，左眼では15×1/10＝1.5ΔBDのプリズムが生じるため，眼位はR/Lの上下斜位（R：3ΔBD）の状態となる．単焦点では頭部を下方に向け視線をレンズ中心に近づけることで上下斜位量を減じることもできるが，累進焦点レンズでは，近用部が決まっているためそのようなことができない．Vプリズム処方例〔症例2：上下斜位の例〕37歳，男性．主訴：2～3週前から1mくらい先がかすむ，ぼやける，焦点が合わない．初診時検査結果：眼圧，前眼部～中間透光帯：著変なし，眼底：豹紋状眼底，他著変なし．他覚屈折値：R：S.8.00DC.1.25DAx5°，L：S.7.00DC.1.75DAx165°．ミドリンPR点眼後他覚屈折値（調節緊張を疑い調節麻痺後の度数も確認）R：S.7.50DC.1.00DAx180°，L：S.7.00DC.1.50DAx165°．自覚矯正値（雲霧法による）VD＝0.04（1.2×S.7.75DC.0.50DAx5°）VS＝0.03（1.2×S.7.25DC.0.75DAx165°）現眼鏡度数と装用視力（2～3週前作製：視力は出るが過矯正！！）VD＝1.2×S.8.25DC.1.25DAx5°，VS＝1.2×S.10.50．眼位：PP正位，CT：ExoPL/R（外斜位で左眼上斜位）．PCT：4ΔBI&3ΔL/Rat5m，8ΔBI&4ΔL/Rat40sm．その他両眼視機能は正常値であったが，頭が右に傾むく（軽度の上斜筋麻痺？）．1090あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013調節フリッパー：±2.00Dで1.0回/30秒←調節機能にも問題あり．処方：まず過矯正を解決するため近視度を落として装用テスト．VD＝1.2×S.7.75DC.0.50DAx5°，VS＝1.2×S.7.00DC.0.75DAx165°．患者の感想：JB〔JetzigBrille（現在の眼鏡度数）〕より楽でよく見えるが，焦点が合わない感じは残っている．JB度数に，clinicalwisdomに従って，遠見上下斜位3Δを左右均等に分け，R1.5ΔBU，L1.5ΔBDとして装用テスト．患者の感想：すべての距離でしっかり焦点が合う！！！装用テスト度数に上下プリズム負荷して決定．〔症例3：輻湊不全の例〕24歳，男性．主訴：近見時眼精疲労，近見時の一過的複視．初診時検査結果：前眼部，中間透光体，眼底，眼圧に著変なし．他覚屈折値：R：S.3.75DC.0.25DAx10°，L：S.3.25DC.0.25DAx165°．ミドリンPR点眼後他覚屈折値R：S.3.50DC.0.25DAx5°，L：S.3.00DC.0.25DAx170°．自覚屈折度（雲霧法による）VD＝0.08（1.2×S.3.50）VS＝0.08（1.5×S.3.25D）．(，)現眼鏡度数と装用視力：VD＝1.2×JB，VS＝1.0×JB，近見視力＝左右とも1.0×JB．R：S.3.50D，L：S.3.00D（1カ月前作製）でほぼ完全矯正，調節系は問題ない！眼位：JB装用上PP：Ortho，CT：ExoP（＋2）atfar，ExoP（＋3）atnear．PCT：6ΔBIatfar，15ΔBIatnear（40cm）．PD＝60mm．以上の検査結果からこの患者の主訴は，輻湊不全に起因する近見時の大きい外斜位が原因と考えられたため，対処はまず輻湊訓練（push-up法）を説明し，1カ月後（46）の受診とした．1カ月後受診時患者の訴え：輻湊訓練で近見作業時の眼の疲れは改善しているが，まだ時折複視となる．プリズム処方を念頭に融像幅を検査：近見相対輻湊：NRC＝22ΔBI，PRC＝15ΔBO．プリズム処方する場合の目安は，clinicalwisdomでは外斜位p＝15Δの1/3だから5ΔBI，シェアード基準によるものは，斜位量p＝15Δ，輻湊余力R＝15Δだから，処方量は（2P.R）/3＝（2×15.15）/3＝5ΔBIパーシバル基準によるものは，絶対値の大きい相対輻湊は，NRCでL＝22，絶対値の小さい相対輻湊は，PRCでS＝15であるから，処方量は（L.2S）/3＝（22.15×2）/3＝.8/3≒2.7ΔBIとなる．まずトライアルでシェアードの基準によるプリズム値を左右とも2.5ΔBIずつ現眼鏡度数に追加して装用テスト：患者の感想：近見視は楽になり複視は起きない気がするが，空間が歪んで気持ち悪い．ということでR2ΔBI，L2ΔBIで再トライ．患者の感想：近見視はやはり楽で，これなら装用できそう．R1.5ΔBI，L1.5ΔBIでは，近見注視がややつらい感じとのことで，今回は，現眼鏡度数にR2ΔBI，L2ΔBI追加で決定した．〔症例4：開散不全の例〕9歳，女性，眼鏡なし．主訴：黒板の字がダブル（本人に確認すると，ずーっと前からとのこと）．初診時検査結果：前眼部，中間透光体，眼底，眼圧に著変なし．他覚屈折値：R：S＋0.75DC.0.25DAx10°，L：S.0.25DC.0.25DAx165°．サイプレジンR点眼後他覚屈折値R：S＋1.50DC.0.25DAx5°，L：S＋1.00DC.0.25DAx170°.自覚屈折度（雲霧法による）VS＝1.0（1.5×S＋0.75DC.0.25DAx180°）．眼位：完全矯正下PP：EsoTat5m，Orthoat30cm，CT：EsoP～Tat5m，ExoPat30cm．PCT：10ΔBOatfar，2ΔBIatnear（30cm）．PD＝50mm．以上の検査結果からこの患者の主訴は，開散不全に起因する遠見時の大きい内斜位が原因と考えられる．プリズム処方を念頭に遠見の融像幅を検査したところ，相対輻湊：NRC＝12ΔBO（blurpoint），PRC＝2ΔBI（breakpoint）であった．プリズム処方する場合の目安は，clinicalwisdomによれば，内斜位なので10ΔBOシェアード基準によれば，斜位p＝10Δ，輻湊（開散）余力R＝2Δだから，処方量は（2P.R）/3＝（2×10.2）/3＝6ΔBOパーシバル基準によるもの：絶対値の大きい相対輻湊は，NRCでL＝12，絶対値の小さい相対輻湊は，PRCでS＝2であるから，処方量は（L.2S）/3＝（12.2×2）/3＝8/3≒2.7ΔBOとなる．まずトライアルでclinicalwisdomによる値を左右とも5ΔBOずつ現眼鏡度数に追加して装用テストをしたところ，患者の感想は“遠見はダブりはないが空間が歪んで装用できない．”ということでシェアード基準による量6ΔBOを，R3ΔBO，L3ΔBOとして再トライ．患者の感想は“これでも遠見でダブらない．これなら装用できそう．”とのこと．近見はこのプリズム眼鏡装用で8Δ外斜位の状態となるが，近見視も問題ないとのことで今回は，完全矯正度数にR3ΔBO，L3ΔBO負荷で決定した．おわりに本稿では，プリズム眼鏡が必要と思われる病態および症状，およびプリズム処方についての基本的考え方，処方量の決め方について解説した．文献1）http://japan.internet.com/wmnews/20100318/4.html，“若，VD＝1.0（1.5×S＋1.00DC.0.25DAx180°）年層の2割が「3D映画」を鑑賞～「酔いそう」「疲れそう」（47）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131091といった声も”2）http://www.gakkohoken.jp/modules/pico2/index.php?content_id=61，日本学校保健会“3D映像が子どもの眼に及ぼす影響”3）DuaneA,TaitET,WickB：ClinicalManagementofBinocularVision：Heterophoric,Accommodative,andEyeMovementDisorders.3rdedition,p66,edbyScheimanM,WickB,LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,20095）GriffinJR,GrishamJD：BinocularAnomalies.3rdedition,p36-87,Butterworth-Heinemann,Boston,19956）SheardC：OcularDiscomfortandItsRelief.EyeEarNoseThroat1931；77）PercivalAS：ThePrescribingofSpectacles.JhonWright&Son,Bristol,England,19284）関真司：視機能データの分析と対処法．p167-182，興隆出版，20028）MorganMW：Theclinicalaspectsofaccommodationandconvergence.AmJOptom21：301-313,19441092あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（48）

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累進屈折力眼鏡の適応

2013年8月31日土曜日

特集●眼鏡の最近の話題あたらしい眼科30（8）：1077.1082，2013特集●眼鏡の最近の話題あたらしい眼科30（8）：1077.1082，2013累進屈折力眼鏡の適応AdaptationofProgressivePowerSpectacles鈴木武敏＊はじめに累進多焦点眼鏡（以下，累進眼鏡）といえば，その対象は老視年齢以降のものと考えがちだが，パソコンや携帯端末の普及によって，その適応年齢は若年成人から小学生にまで広がってきている．そういう意味において，累進眼鏡の適応を決める場合，単純に年齢や調節力で決定するのではなく，装用希望者個々の眼鏡装用の既往，仕事や生活環境に加えて医学的な因子に対する考慮が必要で，検眼技術者の知識と経験が重要になってきている．本稿では，累進眼鏡の処方から装用までを順を追って基本的なことを述べる．I累進多焦点眼鏡への誤解1.老眼鏡という呼称への嫌悪日本では欧米と比して累進焦点眼鏡の普及率が低い．その理由の一つとして，「老眼鏡」という呼称に対する嫌悪があげられる．本が読みにくいという主訴で来院しながら，近用眼鏡の装用をすすめると，「老眼鏡はかけたくない」という返答が来ることが多い．欧米と同様に，目的に一致した呼び方である，読書用眼鏡，readingglasses（fortheaged）とよぶべきであろう．2.老眼鏡を掛けると老化や老視が進むという誤解かなりの人がこのように誤解している．このような場合，「逆に老化や認知症を予防する眼鏡です」と話し，さらに何のために掛けるのかを理解してもらうために，「近くを見るときに負担を減らすための眼鏡」であること，そして「小中学生からでも疲れ目予防として広く使われるもの」と説明するとよい．3.累進眼鏡は掛けにくいという誤解もう一つの理由として，多くの人が昔の累進屈折力レンズ（以下，累進レンズ）の印象をいまだにもっていて，「50歳を超えてからは累進眼鏡の初めての装用は無理」とか，「ゆがみが強くて歩くのに危険」という思い込みが残っていることであろう．このような印象や誤解を払拭するためにも，累進眼鏡に対する正しい知識をもったうえでの説明が必要となっている．II累進レンズの種類1.累進レンズの進歩a.従来の印象累進レンズに対するこれまでの印象といえば，レンズの周辺の収差によるゆがみやゆれ，ボケで，レンズの側方部はまともに使えない，ということであった．これを野球のキャッチャーの視界で説明してみると，以前のレンズはセカンドとショートの間しかまともに見えず，ファーストランナーの動きが判断できにくい状態である．しかし，最近のレンズは，ファーストからサードの守備選手を含め，左右のファールゾーンまで，収差を気にせずに見ることができるまでに累進屈折力レンズは改良されている（図1）．＊TaketoshiSuzuki：鈴木眼科吉小路〔別刷請求先〕鈴木武敏：〒023-0054奥州市水沢区吉小路16鈴木眼科吉小路0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（33）1077昔の累進レンズ最近の累進レンズ昔の累進レンズ最近の累進レンズ図1野球のキャッチャーから見た見やすさの違い野球グラウンドにたとえると，以前はショートとセカンドの間までしかまともに見られなかったが，最近のレンズはファールグラウンドまで楽に見られる．b.レンズ価格の差累進レンズが進歩したとは言っても，最近の廉売眼鏡店の増加で，収差の大きい累進レンズを装着させられることもあり，テストレンズでは満足していたのに，見え方が違うという不満が，処方側にクレームとして戻ってくることも増えている．図2はレンズの質の差による収差の違いである．このような見本を準備して前もって説明しておくことも誤解を防ぐうえで必要になっている（図2）．c.収差に関わる因子レンズ価格以外にも他覚的，自覚的収差に関わる因子は表1に示すようにいくつかある．このような因子も考慮しながら，累進眼鏡は処方される必要がある．これらの因子を総合すれば，累進眼鏡は高齢になって掛け始める眼鏡ではなく，可能な限り加入度数が小さくて済む若年時から装用して適応しておくべき眼鏡といえるのではないか．2.累進屈折力レンズの種類別機能と用途眼鏡レンズの進歩によりレンズの種類も増え，用途に応じたレンズを選択することができるようになった．レンズの種類は大きく分けると，単焦点レンズ，二重焦点レンズ，累進屈折力レンズになる．累進屈折力レンズは1078あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013図2レンズの質による収差の違い累進レンズは価格差（質）で収差がまったく異なり，左の廉価なレンズでは収差が目立つ．表1収差に関わる因子大小レンズの価格高い安い加入度数強い弱い累進帯短い長い乱視加入強い弱い累進眼鏡装用歴なしあり慣れやすさ高年若年さらに用途によって，遠近，中近，近々と分けられている．最近になって，厳密な意味では累進屈折力レンズではないが，調節サポートレンズという，境目のない二重焦点レンズと解釈することができる，若い人のための遠近両用レンズが作られている．それぞれの詳細と，用途は表2に示す．同じ遠近，中近，近々それぞれでも，同じメーカーから複数の種類が出ており，レンズの種類が増えてきている．そのため，ある程度の把握ができていないと，累進眼鏡が適応である人に，不適切なレンズを処方してしまうこともある．検査スタッフも各レンズの特徴を十分に理解し，生理的なことも加えながら，装用希望者に理解してもらえる説明が不可欠になってきている．III処方から装用までの手順累進多焦点眼鏡の処方から装用までの手順は，表3に示すように意外と手間取り，20.30分でできることではない．装用者が満足できる累進眼鏡を装用してもらうためには，対応できるように視能訓練士を教育すること（34）表2各種眼鏡レンズの特徴と用途単焦点レンズ遠用老視前軽い老視強い老視・老視前は調節作用で遠方から近方まで見ることができる．・老視の進行によって近方が徐々に見えにくくなる．・強い老視の場合，遠方，中間，近方を見るためには複数の眼鏡が必要．近用・近用として作ると遠方が見えない．二重焦点レンズ強い老視軽い老視・軽い老視は調節によって遠方から近方まで見える．・老視が強くなると遠方と近方は見えるが，中間が見えない．調節サポートレンズ・境目のない二重焦点と考えるとよい．下方に弱いプラス加入で若い人で近方作業の調節負担を減らす．累進屈折力レンズ遠近中近近々・1本で遠くから手元まですべての距離に対応．・室内空間距離に対応．顎を引くとやや遠方まで．・手元からデスクワークまでをカバー．と，技術のある眼鏡店との連携が望ましい．1.既往眼鏡の確認累進焦点眼鏡を処方する前に，既往眼鏡のデータをとることは重要である．既往眼鏡が累進焦点眼鏡で使いこなせていた人なのか，過矯正であったかなかったかも重要なチェックポイントである．意外と使い方を理解していないために使えなかったという場合も多い．装用眼鏡が過矯正かどうかの判断の一番簡単な方法が，装用眼鏡上からのレチノスコピー（オーバーレチノスコピーあるいはオーバースキア，以下，オーバースキア）である．この技術を持っているかいないかで眼鏡矯正の精度は格段に異なる．もう一つ忘れてはいけないことは，レンズメータによる累進レンズの度数確認は容易ではなく，隠しマークの確認はレンズの種類と加入度数がわかるので必ず行うこ（35）表3累進眼鏡の処方手順1．既往眼鏡の確認●累進眼鏡に満足していたか●過矯正でなかったか●常用していたか（使えていたか）.なぜ使えなかったかの理由●レンズの種類と度数（加入度も）2．新規眼鏡使用目的と作業実態の確認.パソコンや携帯端末の使用状況を忘れない.累進レンズの種類による見え方の違いの説明3．遠方視力，屈折値の測定●遠方矯正度数の間違いは許されない●オーバースキアが不可欠4．近方視力，屈折値の測定5．累進屈折力レンズの加入度数の決定と練習●左右バランスの確認●装用体験…特に階段昇降6．処方せんの記入●使用したトライアルレンズの種類と累進帯の長さ●左右の瞳孔間距離●加入度数7．フレーム選択のアドバイス8．完成眼鏡のの確認，使用法の説明あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131079図3隠しマークの確認上：蛍光灯などの明暗の境目を使ってマークを確認する方法が一般的である．下：隠しマークが容易に確認できる装置（グランド精工）が発売されている．とである．最近，隠しマーク検査器が発売されているので設備することをすすめる（図3）．2.新規眼鏡使用目的と作業実態の確認装用者が満足できる累進眼鏡の処方で重要なのが，何のために装用するのか，どんなときに不自由を感じているのかを確認することである．さらに，累進レンズにはいろんな種類があり，それぞれに利点・欠点があることを説明し，納得してもらうことが大切で，わかりやすい説明図を準備しておくと良い．また，累進レンズの場合はレンズの値段によって見え方の質が大きく異なることを，見本レンズ（図2）などで説明しておくことを忘れてはいけない．この問診と説明が不十分であると，作製後にこんなはずではなかったというクレームの原因になる．1080あたらしい眼科Vol.30，No.8，20133.遠方視力，屈折値の測定他覚的屈折検査の第一歩はオートレフラクトメータであるが，老視年齢でも調節の影響が予想以上にあることを忘れてはいけない．初期老視年齢では，パソコン，特に携帯端末機器の使用時間は無視できないので，必須の問診事項になる．また，調節異常の確認としての，調節微動解析装置やトライイリスも有用である．最後に最も信頼できるオーバースキアで確認する．赤緑テストによる最終確認は40歳代でも調節の影響を受けやすくすすめられない．この検査結果が最も重要で，近視過矯正（遠視低矯正）の場合，加入度数が年齢相応であっても，結果として近方が低矯正ということになりクレームの元になる．4.近方視力，屈折値の測定と左右バランス遠方屈折値を決定後，調節曲線を参考にして年齢に相応する加入度数を加えて，近方視力を測定する．また，（36）この時点で近用度数を装用して近点を測定することは重要であり，左右の近点が異なる場合には，左右の加入度が同じにならない場合もある．この際，特別な近点計は必要なく，視標を少し遠目から近づければよい．特に片眼の眼内レンズ挿入眼の場合には左右バランスの検査を省いてはいけない．ここで気をつける点は，このとき決まった遠方屈折値と近方屈折値の差がそのまま処方する累進眼鏡の加入度になるとは限らないことである．5.累進屈折力レンズの加入度数の決定と練習ここからが，装用者が満足できる累進眼鏡を処方できるかどうかのカギである．3，4項で測定した度数を基準にして，装用目的を考慮し，累進トライアルレンズを累進専用フレームに装着して，実際の仕事のシミュレーションを行いながら，度数を決定する．既往眼鏡度数と比べて大きな変化がある場合には，適応性も勘案して最終度数が決められる．累進レンズには累進帯に長短があり，基本的には近方視時に眼球を下転して見る傾向の人には長いものを，眼球はあまり動かさずに顎を引いて見る人には短めが勧められる．近方視時の左右加入度数のバランスが重要で，使いたい距離より離れた位置から視標を近づける片眼ずつのプッシュアップ法を用い，左右の使いたい距離が一致するように調整する．近方視力用の赤緑テストも有用である．最後に両眼でのプッシュアップ法で使用したい距離が楽に見えるかを確認して処方値となる．その後，最低限，階段の上り下りの体験の他，本を読む場合の練習をしてもらい，車の運転時における注意点なども説明し，適応できそうであれば処方となる．6.処方せんの記入選択に使用したトライアルレンズの名称と累進帯の長さを記載する．これは，眼鏡店に在庫がない場合に，同等品で作製するために重要で，記載がない場合，中近の予定が遠近のレンズで作製されることもあるからである．できれば，左右別の瞳孔間距離を記載すべきである．（37）累進眼鏡では1mmのずれでも装用困難になることもあるし，眼鏡店によってはアイポイントもとらない場合が増えているからである．基本的にはそういう店で作製して欲しくないのだが，現在の制度のなかでは規制ができない．瞳孔間距離と加入度数の記載は遠近，中近は遠方の瞳孔間距離と遠方度数にプラス度数加入になるが，近々の場合は，例外で近方の瞳孔間距離でマイナス度数加入になるので間違わないように．7.フレーム選択のアドバイス累進眼鏡はフレーム選択が重要で，最近の眼鏡店ではアドバイスさえしてくれない場合が多くなっている．処方時にある程度の説明をしておくほうがよい．累進眼鏡はフレーム調整次第で見え方が大きく違い，正しい処方であっても，クレームの原因になる．すすめられないのは，調整が不可能なフレームである．鼻あてが一体のセルフレーム，最近人気の形状記憶フレームのほとんどである．前者は日本人の鼻の高さから頂間距離をとることができない場合が多い．後者も調整が困難な場合が多い．鼻あての調整がしやすいフレームを選択するように前もって説明をしておくことがすすめられる．8.完成眼鏡の確認と説明意外と忘れられているのが，完成した眼鏡のチェックである．アイポイントの簡単な確認は，直像鏡を使う方法で，レンズメータで印点確認をしなくても評価することができる（図4）．実際の完成した眼鏡での使い方の確認も必要である．装用者の多くは，装用感が悪いのは処方が悪いためと考えるが，眼鏡フレームの調整不良の場合も少なくないことを知っておく必要がある．近くが見えづらいという場合，フレーム調整が不良なこともあり，前傾角と頂間距離の仕事の内容に応じた調整だけで見えやすくなることも多い．最近は，眼鏡作製の際に処方レンズをフレームに装着する前のフレームの前調整もせずに，アイポイントもとっていない店が増えており，処方せんと異なる収差の強い廉価なレンズに替えられている場合もある．現状では制度的に問題があるが，眼鏡店との強い連携が望ましあたらしい眼科Vol.30，No.8，20131081い．また，スタッフに眼鏡処方のための検眼技術に加えて，最低限のフレームチェックと調整ができる技術を学図4直像鏡によるアイポイントの確認法レンズ正面から直像鏡で覗いて，レンズの前面と後面の反射が一致するところが遠用の光学中心になり，同時に観察される瞳孔反射の位置で確認する．さらに左右に振ることで累進帯の中央がわかる．ばせることも必要である．おわりにパソコンや携帯端末の使用時間が長くなる社会環境において，累進眼鏡の処方適応範囲が非常に広くなってきている．一方，使用目的から外れた不適切な眼鏡選択により，調節障害による肩こり，疲れ目，頭痛などの訴えの症例も増えてきており，それが新たな眼鏡処方一つで解消する場合も多い．単焦点から累進焦点までさまざまな種類の眼鏡レンズの適応をしっかりと理解し処方することが求められている．眼鏡処方は医療としての意義も高まっており，眼科診療の片手間の仕事ではなくなってきている．文献1）所敬，梶田雅義編：眼鏡処方の実際．金原出版，20102）木下茂，稗田牧編：特集・屈折矯正における基本．あたらしい眼科27（6），20103）大鹿哲郎編：屈折異常と眼鏡矯正．眼科診療クオリファイ1，中山書店，20104）佐野研二編：第一特集・眼鏡処方完全マニュアル．眼科ケア13（10），20115）ニコン・エシロール：最適なメガネレンズの選び方．株式会社ニコン・エシロール，20111082あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（38）

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眼精疲労と眼鏡

2013年8月31日土曜日

特集●眼鏡の最近の話題あたらしい眼科30（8）：1069～1076，2013特集●眼鏡の最近の話題あたらしい眼科30（8）：1069～1076，2013眼精疲労と眼鏡AsthenopiaandSpectacles梶田雅義＊はじめに身体の中で最も疲れやすい組織は筋肉である．眼にはものを見るときにピント合わせをするための毛様体筋と，見ようとする物体に正しく視線を向けるための外眼筋がある．毛様体筋はおもに近くを長い時間見続けることによって，外眼筋は激しく眼球を動かしたり，同じ所を長時間じっと見続けることによって疲れを生じる．最近は，iPhoneなどの普及によって，VDT（visualdisplayterminal）画面を見る距離がさらに近くなり，遠くがよく見える眼では，毛様体筋に大きな負担が掛かる．眼鏡を外して裸眼で見る機会も多くなっている近視の人のなかに，眼位異常が出現して，外眼筋の疲労によって眼精疲労を訴える人も増えている．眼精疲労を予防するためには眼の状態と生活環境に適した矯正用具を使用することが大切である．I眼精疲労発症の基礎知識1.毛様体筋疲労と視力若い頃から頭痛や肩こりで悩んでいる人の多くは，眼には自信があるという裸眼視力が良好な人が多い．そのほとんどが遠視眼で，あるときから症状がひどくなったという近視眼のほとんどは，遠方が非常によく見える眼鏡やコンタクトレンズを装用した後に発症している．このような不適切な眼鏡やコンタクトレンズを使用し始めて，3～6カ月後に症状が出現する人が多い．そのため，頭痛や肩こりの発症が眼鏡やコンタクトレンズを変更したことに気づかれないことも少なくない．もちろん，これらの人は適切な眼鏡やコンタクトレンズに戻すことで，頭痛や肩こりの症状は消退する．2.屈折異常ピント合わせを行う毛様体筋が休止した状態で，平行光束が網膜面上に収束する眼を正視，網膜面よりも前に収束する眼を近視，網膜面よりも後ろに収束する眼を遠視という1）（図1）．これらの屈折異常は遠点で説明するとその病態がもう少しわかりやすくなる．すなわち，遠点は毛様体筋が休止している状態で，ピントが合っている距離を示す．正視は無限遠にピントが合っているので，「正視眼の遠点は無限遠にある」，近視は眼の前の任意の一点にピントが合っているので，「近視眼の遠点は眼前有限距離にある」，遠視は無限遠よりも遠方にピントが合っていることになるが，無限遠と網膜面は共役点であるので，「遠視眼の遠点は網膜面後方にある」と表現できる（図2）．3.生理的緊張状態の眼私たちがどこを見るともなくボーッとしているときや，何も見る目標物がない暗黒の中では，毛様体筋は完全に弛緩した状態ではなく，生理的な緊張状態にある．これは調節安静位とよばれており，ピント位置は正視眼でおよそ1mの距離にあるといわれている．毛様体筋を働かせることによって，ピントの合う位置を移動させ＊MasayoshiKajita：梶田眼科〔別刷請求先〕梶田雅義：〒108-0023東京都港区芝浦3丁目6-3協栄ビル4F梶田眼科0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（25）1069毛様体筋が休んでいる状態で評価網膜面に焦点を結ぶ光源の位置網膜面に焦点を結ぶ光源の位置正視焦点が網膜面上遠点正視∞∞無限遠∞∞近視焦点が網膜面より前遠視焦点が網膜面より後図1屈折異常の定義正視：平行光束が網膜面に収束する．近視：平行光束が網膜面よりも前に収束する．遠視：平行光束が網膜面よりも後ろに収束する．調節安静位遠点他覚遠点他覚近点自覚近点自覚遠点図3調節とピント位置，自律神経の関係ピントが合う最も遠い位置は遠点，最も近い位置は近点で，検査器機で測定できる最も遠視寄りの屈折値は他覚遠点，最も近視寄り屈折値は他覚近点である．近点と遠点の間に調節安静位がある．調節安静位から遠方へのピントの移動は「負の調調節リード調節ラグ負の調節正の調節（他覚的調節域）明視できる範囲（自覚的調節域）ることができる．毛様体筋の動きは自律神経に支配されており，調節安静位から遠方への移動は「負の調節」とよばれ，交感神経が担当し，調節安静位から近方への移動は「正の調節」（単に調節）とよばれ，副交感神経が担当している（図3）．すなわち，眼のピント合わせは交感神経と副交感神経が直接拮抗している．私たちが日常生活では快適な遠方視力が得られる状態で，パソコンや携帯の画面を見ているときには，正の調節努力を行っており，副交感神経が優位になった状態を維持することになる．副交感神経は静かに休むときに優位になる神経である．したがって，リラックスしてパソコンや携帯画面を見ていればよいが，仕事で画面を見ているときには，身体は交感神経が優位になろうとする．一方，眼のピント合わせは副交感神経が優位な状態を維1070あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013近視遠点∞眼前有限距離遠視∞遠点網膜面後方図2遠点と屈折異常の関係遠視は遠くがよく見える“良い眼”と思われているが，ピント合わせをしなければ，遠くにも近くにもピントが合わない眼である．近視は“悪い眼”の代表として扱われているが，眼鏡がなくても近くはよく見える眼である．節」，近方へのピントの移動は「正の調節」とよばれている．遠点と近点の間は調節域であり，ピントを合わせることができる．持しようとするため，この状態を無理に続ければ，自律神経はバランスを崩して，自律神経失調症に陥ることになる．4.毛様体筋と調節微動私たちが肘関節を直角に曲げて，手におもりを持って腕で支えたときに，おもりが軽ければ，腕は静止した状態でおもりを支えることができる．おもりが重くなると，腕には震えが生じる．腕が疲れているときには，わずかな重さのおもりに対しても腕に震えが出現する．同様にピント合わせに負担が掛からないときには毛様体筋には震えが生じないが，ピント合わせの負担が大きくなると，毛様体筋に震えが出現する．毛様体筋の震えは水晶体に伝わり，屈折値を振動させる．この屈折値の震え（26）は調節微動とよばれ，1秒間に10数回の屈折測定を連続して記録すると，正弦波様の揺れとして観察される（図4）．この調節微動を周波数分析すると，特徴的な低－4視標位置－5D－3視標位置－3D－2－1視標位置－1D0屈折値（D）010203040（sec）時間図4毛様体筋の震えと調節微動下段は1m，中段は33cm，上段は20cmに提示された視標にピントを合わせているときの他覚屈折値の揺れを示す．1mの視標では毛様体筋の震えはそれほど生じていないが，33cmの距離では大きな震えが出現している．〈ライト製作所社製〉Speedy-KVer.MF1周波成分と高周波成分に分けられる2）．調節微動の高周波成分の出現頻度（HFC：highfrequencycomponent）が毛様体筋の震えの強さを反映する．このHFCは調節機能解析装置を用いると，容易に検出できる（図5）．近い距離の視標を見ているときに，HFCが高い値を呈している状態は，毛様体筋の緊張が強まっていて，副交感神経が異常に優位な状態を示す．副交感神経の異常に優位な状態が持続すれば，中枢や末梢の血流を低下させて，頭痛や肩こりを発症させると考えられている．5.Fk.mapで見る調節機能3）a.Fk.mapの見方（図6）横軸は提示視標位置をジオプトリー単位で示し，縦軸は他覚的屈折値を示す．点線の位置は提示視標位置の屈折値を示す．カラムの高さは被検眼の他覚的屈折値を示し，カラムの色はHFC値で，毛様体筋の緊張状態を示〈ニデック社製〉AA-1Speedy-iAA-2図5調節機能解析装置調節微動を測定することによって，毛様体筋の緊張状態を推測できる．Speedy-K（ライト製作所社製）は1号機で，続いてAA-1（ニデック社製）が発売された．それぞれのメーカーの2号機では，Speedy-iはスクリーニングモードが付き，1眼の測定時間が49秒に短縮され，AA-2は調節応答が得られにくかった乱視眼でも安定した調節応答が得られる特徴を有している．（27）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131071す．緑色は毛様体筋にほとんど負担が掛かっていない状態で，赤色は毛様体筋に強い負担が掛かっている状態で，その間をグラデーション色で示す．b.正常眼（図7）他覚的屈折値は視標の提示位置をよく追随しており，無限遠視標↓1m視標↓50cm視標↓33cm視標↓図6調節機能解析装置で記録されるFk.map毛様体筋の緊張が高まっているときには赤色が多く，毛様体筋の緊張が低いときには緑色で示される．標準的な成人の場合，遠方視標に対しては緑色で，視標位置が33cm程度に近づくと，わずかに赤色が加わる．毛様体筋の負担もほとんどない．視標の位置と他覚的屈折値の差は調節ラグ（調節の遅れ）とよばれている．c.調節異常のFk.map調節機能解析装置の普及に伴い，調節異常の病態が明らかになりつつある．年齢相応の調節力を有しているが，ピント合わせのために毛様体筋に負担が大きくなった状態は調節緊張症である（図8a）．毛様体筋の緊張が異常に高まり，ピント位置が自分の意思ではコントロールできなくなった状態は調節けいれんである．眼の疲れが激しく，視力が不安定で，急激に近視が強まる（図8b）．老視になると，ピント位置を移動させることができなくなり，毛様体筋もピントを合わせる努力を行わなくなる（図8c）．ところが，老視になっても，ピントを合わせようと毛様体筋を興奮させて，調節けいれんの状態に陥る場合がある．視力値にはほとんど変化がないが，激しい眼の疲れと頭痛や肩こり，ときに嘔気や嘔吐を伴うこともある（図8d）．最近，増加傾向にあるのがテクノストレス眼症で，遠方視標に対しては正常眼と類似の反応を呈するが，近方視標に対しては調節緊張症や調節けいれんの状態を呈する（図8e）．これらの調節異常は眼精疲労を発症することが多いが，眼鏡や点眼液を使用して，調節の治療を行うと，症状は消退する．AA-1のFk-mapSpeedy-iのFk-map図7正常者のFk.map遠方から近方のすべての視標に対して，毛様体筋の緊張が低い．眼の疲れや肩こりの自覚はまったくない．1072あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（28）a：調節緊張症AA-1のFk-mapSpeedy-iのFk-mapb：調節けいれんAA-1のFk-mapSpeedy-iのFk-mapc：老視AA-1のFk-mapSpeedy-iのFk-map図8a～c調節異常眼のFk.map①（図説明は次頁参照）（29）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131073d：老視の調節けいれんAA-1のFk-mapSpeedy-iのFk-mape：テクノストレス眼症AA-1のFk-mapSpeedy-iのFk-map図8d，e調節異常眼のFk.map②a：調節緊張症．視力低下と頭痛，肩こりを訴えて来院した27歳，女性のFk-mapを示す．調節反応量は十分にあるが，すべての視標位置に対して，強い毛様体筋の緊張を認める．b：調節けいれん．急激な視力低下と，頭痛，嘔気などの不定愁訴のために紹介され来院した22歳，女性のFk-mapを示す．視標位置に関係せずに，強い毛様体筋の緊張を認め，自らはピント合わせをコントロールできない状態になっている．c：老視．近方視力の低下を訴えて来院した58歳，女性のFk-mapを示す．視標が近づいてもまったくピント位置は移動しないし，毛様体筋に緊張も生じていない．「私はまだ老眼ではない」と頑張っていたが，このFk-mapを提示したところ，観念して，眼鏡の処方に応じた．d：老視の調節けいれん．近方視力の低下と激しい眼の疲れを訴えて来院した63歳，女性のFk-mapを示す．どの距離の視標に対しても，毛様体筋に強い緊張を認めるものの，近くを見るために必要なピント位置は移動していない．e：テクノストレス眼症．日常生活では異常を自覚していないが，パソコンに向かって仕事を開始すると，すぐに激しい眼の疲れが襲ってきて，仕事ができない．休職して精神科医の治療を受けていた30歳，女性のFk-mapを示す．調節改善の点眼と，累進屈折力レンズ眼鏡を処方したところ，症状は改善し，長時間のパソコン作業にも耐えられるようになった．（図8a～eは，梶田雅義：『肩こりの臨床─関連各科からのアプローチ─』Ⅲ病因と病態．7眼性疾患による肩こり．p74-82，克誠堂，2013より）1074あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（30）II眼精疲労の原因眼精疲労の原因が矯正状態にあることを疑うことはそれほどむずかしいことではない．1.眼鏡による方法裸眼視力が良好で，これまで裸眼で読書を行っていた人では，両眼に＋1.00Dの検眼レンズを検眼枠に入れて装用させ，10～20分間読書を行ってもらう．裸眼で読書を行ったときのような肩や首筋に突っ張る感じが生じない，あるいは軽減するようならば，眼精疲労の原因は裸眼で生活していることにある．遠方がよく見える眼鏡を装用して読書を行っている人では，装用中の眼鏡に＋1.00Dの検眼レンズを貼り付けて，同様に試してみる．このとき，遠方を見るとぼやけて見えるため，不快を訴えることがあるので，遠くは見ないで，読書に集中してもらうように指示することが大切である．2.点眼薬による方法低濃度（0.02～0.05％）のシクロペントラート（サイプレジンR）点眼液を両眼に1滴ずつ使用してみる．点眼して数分後に，眼の奥の痛みや首，肩にかけて存在していた“こり”が消退するのを実感できれば，眼精疲労の原因は不適切な矯正状態にあると考えられる．このとき，毛様体筋と同時に虹彩括約筋にも軽度の麻痺が生じるため，検査後しばらく羞明を伴うことを事前に説明しておく必要がある．3.調節微動による方法調節機能解析装置を用いて，Fk-mapを記録する．提示視標位置が.2.00～.3.00Dに対する調節応答のHFCが高値（赤色）であれば，眼精疲労の原因が現在の矯正状態にあることが強く疑われる．テクノストレス眼症や老視眼の調節けいれん状態は，通常の眼科検査ではまったく検出できない．4.外眼筋疲労を予測する方法両眼で見ていると頭痛や肩こりを生じるが，片眼を閉じて，片眼で見ると症状が和らぐ場合には，斜位が疑わ（31）れる．また，両眼で近くを見ているときよりも遠くを見ているときのほうが著しいという訴えがあれば，内斜位が疑われ，反対に遠くよりも近くを見ているときのほうが辛いという訴えは，外斜位の存在を疑わせる．ときどき，複視を感じるという訴えがあれば，なお確診に近づく．カバー・アンカバーテストを行えば，ある程度判定できる．III眼精疲労の治療と眼鏡処方不適切な矯正状態のために眼精疲労が発症していることが疑われたら，すぐに治療を開始する．確定診断は治療の結果で明らかになるので，いわゆる診断的治療といえる．1.調節異常が原因の診断的治療Fk-mapによる毛様体筋の緊張が軽度であれば，調節機能改善のために抗コリンエステラーゼ薬であるメチル硫酸ネオスチグミン（ミオピンR）を1日4回点眼する．毛様体筋の緊張が強い場合には，これに加えて，副交感神経麻痺薬であるシクロペントラート点眼液（サイプレジンR）を0.02～0.05％濃度に希釈して就寝直前に1回点眼する．効果があれば，1カ月程度続けて，症状が治まっている間に，累進屈折力レンズ眼鏡を処方し，常用を開始する．VDT作業が長時間に及ぶ症例では，近々累進屈折力レンズの作業用眼鏡を処方するのが望ましい．2.調節異常が原因の眼鏡処方Fk-mapで遠方視標に対しては正常な調節応答が検出される場合には，日常生活でほとんど正常な調節応答ができる調節負荷の範囲内で見ることができるように，累進屈折力レンズの眼鏡を処方し，常用してもらう．遠視眼では裸眼で遠方がよく見えるので，眼鏡を常用することに抵抗を示されることが多いが，治療目的であることを伝えて，必ず常用してもらえるように指導することが大切である．パソコンや携帯端末を長時間見る必要がある場合には，自律神経を健全に保つために，画面を見るときに交感神経が優位になるような眼鏡を処方する．すなわち，調節安静位を長時間見続ける距離よりもやや近あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131075くに設定する．もちろん，このような眼鏡では遠くはよく見えないので，遠くを見るための眼鏡とは別に作業用眼鏡として使用するか，あるいは，そのような度数をレンズの下方で提供できるような累進屈折力レンズ眼鏡を処方する．初めて使用する累進屈折力レンズ眼鏡では近方加入度数を大きく与え過ぎないように注意が必要である．必ず，累進屈折力のテストレンズを使用して，十分な時間の試し装用を行った後に処方する．3.眼位異常が原因の眼鏡処方斜位が原因の場合にはプリズム眼鏡の装用を勧める．プリズムでは十分に矯正できない眼位異常の場合には，右眼と左眼でピントの合う距離を変えるモノビジョン矯正が奏効することもある．眼位異常と調節異常が同時に関与している場合には，累進屈折力レンズとプリズムを加えて処方する必要がある．おわりに遠方の視力が良好であって，眼精疲労が激しい人は，その原因に不適正な矯正状態が関与していることが多い．また，眼鏡の度数を更新して3～6カ月後から発症する眼精疲労は，新しくした眼鏡の度数が原因であることが多い．最近ではLASIK（laserinsitukeratomileusis）や有水晶体眼内レンズで近視を矯正して半年以上経過した頃に眼精疲労が発症している症例も多く，裸眼視力は良好になっても，適切な矯正とはいえない状態である．内科的な治療に抵抗する慢性の眼精疲労，急激に進行する自律神経失調症様あるいはうつ病様の症例に遭遇したときには，眼筋の矯正状態のチェックを忘れないようにしたい．現代社会では，裸眼あるいは眼鏡やコンタクトレンズで遠くがよく見える矯正状態が実は危険因子を含んでおり，不定愁訴と思われていたさまざまな症状が適正な眼鏡やコンタクトレンズを処方するだけで改善する．このような症例が増加傾向にあることは屈折矯正に携わる眼科医の責任であることを周知すべきである．文献1）所敬：屈折異常とその矯正．p75-119，金原出版，19882）CampbellFW,RebsorJG,WestheimerG：Fluctuationsofaccommodationundersteadyviewingconditions.JPhysiol145：579-594,19593）KajitaM,OnoM,SuzukiSetal：Accommodativemicrofluctuationinasthenopiacausedbyaccommodativespasm.FukushimaJournalofMedicalScience47：13-20,20011076あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（32）

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屈折検査と眼鏡処方

2013年8月31日土曜日

特集●眼鏡の最近の話題あたらしい眼科30（8）：1061.1068，2013特集●眼鏡の最近の話題あたらしい眼科30（8）：1061.1068，2013屈折検査と眼鏡処方ExaminationofRefractionandSpectaclePrescription佐野研二＊はじめに屈折検査は眼科学・眼科診療の玄関口であり，これがきちんとできていないと，その後の学問的思考論理や診察のフローチャートがすべて狂ってしまう．いわば屈折異常とその的確な検出と矯正は，眼科における基本中の基本なのである．それにもかかわらず最近では，日頃の診療の忙しさに追われて屈折検査をしっかりと理解せず，視能訓練士などに丸投げしてしまう研修医もいるという．屈折異常は疾患で，眼鏡はその重要な矯正ツールであり，この検査には公的な医療費が投入されているのである．検査料が費やす時間に見合わないだとか，眼鏡店が眼鏡再処方の際にレンズの無料交換に応じてくれないだとか問題点ばかりを耳にする今日この頃であるが，市民の目の健康を守る眼科を生業とし，視能訓練士や看護師などの国家資格所持者の指導的立場を名乗るならば，研修医のみならず，ベテランの先生方も，今一度，屈折異常と眼鏡処方について復習をしていただきたい．本稿では，屈折検査の基礎と応用，すなわち眼鏡処方法について，できるだけシンプルに，またプラクティカルに解説する．I屈折検査1.問診日常の眼科診療において，眼鏡処方を希望して訪れる患者は，自分が屈折異常のためだけで見えないのだと思い込んでいるケースが多い．このような訴えの背後にも当然ながら重大な疾患が隠れている場合があるので，問診は非常に大切である．まず，これまでに屈折異常と言われたことがあるかどうか，眼鏡をかけたことがあるかどうかという既往歴を聞く．ある場合には，いつ，どこで診断されたのか，眼鏡を処方・作製したのはどこなのかを聞く．つぎに今回来院のきっかけについて，「いつ，どこで，どのように」視力（眼鏡視力）が低下したのかを聞き出す．「どのように視力低下したのか」のなかには，遠くが見えないのか，近くが見えないのか，どういう状況下で見えないのかという意味も含まれる．あとは，通常の眼科診療のときと同じように，糖尿病，高血圧などの疾患の既往を問診する．2.瞳孔間距離測定瞳孔間距離は，遠方を見ているときの両眼の瞳孔中心間の距離である．よく眼鏡処方の直前に測定されることがあるが，屈折検査の検眼レンズ枠を正確に選ぶため，検査の最初に行うクセをつけておくとよい．筆者のおすすめは，オートレフラクトメータに付属した瞳孔間距離計を用いる方法である．通常は他覚的屈折度数を測るときに一緒にプリントアウトされてくる．このときに気をつけることは，患者の頭が，正面視で，かつ，水平に固定されていることである．子供の場合，頭が動いてしまうことが多いが，右眼と左眼の測定の間で＊KenjiSano：あすみが丘佐野眼科〔別刷請求先〕佐野研二：〒267-0066千葉市緑区あすみが丘1-1-8ビアブルック2Fあすみが丘佐野眼科0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（17）1061図1斜視のある場合の瞳孔間距離の測定斜視のある場合は，上記の方法にカバーテストを組み合わせ，片眼ずつ遮閉していない眼の瞳孔中心の目盛を読むとよい．斜視の有無にかかわらず，オートレフラクトメータ付属の瞳孔間距離計は便利である．頭が動くと正確な瞳孔間距離が測れなくなる．眼鏡を処方する場合には，最後にもう一度，メジャー法による測定を行い，再確認する．患者の下眼瞼にメジャーをあて，遠方を見てもらい，自分はちょっとしゃがむようにして測定するとよい．患者の右目は自分の左目で，患者の左目は自分の右目で目盛を読む．通常は患者の片眼に目盛のゼロを合わせて，もう片方の瞳孔中心までの距離を測る．近見瞳孔間距離は，患者の眼前30cmで対面し，今度は患者の左右両眼とも「自分の効き目」で目盛を読むようにしていただきたい．近見瞳孔間距離は，通常，遠見瞳孔間距離から3.4mm程度引いた値となる．斜視のある場合は，上記の方法にカバーテストを組み合わせ，片眼ずつ遮閉していない眼の瞳孔中心の目盛を読むとよい（図1）．通常の片眼遮閉の視力検査では，検眼レンズ枠は瞳孔間距離そのままのものを選んでよいが，後述する眼鏡処方時においては，両眼開放で行うのが好ましく，調節力が十分残存している若年者から中年では瞳孔間距離.2mmを，高齢者の遠用眼鏡では瞳孔間距離そのものを用いる．当然のことながら検眼レンズ枠はさまざまな瞳1062あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013図2検眼レンズ枠瞳孔間距離の可変の枠もあるが，重く距離がずれやすい．筆者は瞳孔間距離が2mmずつ異なるものを複数用意し，最も測定値と近いものを使用するようにしている．孔間距離のものを用意しておく（図2）．●ポイント：「オートレフラクトメータ付属の瞳孔間距離計の利用」オートレフラクトメータに付属した瞳孔間距離計をもっと活用するべきである．測定時に気をつけることは，患者の頭が，正面視で，かつ，水平に固定されていることである．頭が動いてしまうと正確な値が測れなくなることは言うまでもない．3.他覚的屈折検査通常，オートレフラクトメータを使用する．患者にはリラックスして視標を固視してもらう．とはいえ，遠方視のときには交感神経が優位に関与すると言われているので1,2），よくある「ボーっと遠くを見てください」のような掛け声は不要で，視標をしっかり固視させて構わない．測定には入射瞳中心直径3mmが必要なので眼瞼が邪魔する場合は，しっかり目をあけてもらい，それでも測れない場合は，検者が瞼をそっと指で支えて測る．睫毛（18）が入ると乱視が強く出ることがあり，注意が必要である．また，涙液層の光学的影響は大きく，角膜がしっかりと濡れていないと正確に測れない．頻繁な瞬きは我慢させるべきであるが，最低限の瞬きは確保させる．最低3回は測定し，ばらつきがみられるときには再測定する．3歳未満の幼児には手持ち式のオートレフラクトメータが有効である．検影法も最近はすっかり行われなくなったが，幼児には効果的な場合がある．一般的なオートレフラクトメータは内部視標型のため，雲霧装置が付属しているとはいえ，測定値には基本的に調節が介入する．いわゆる器械近視である．また，オートレフラクトメータを暗室に設置している場合には，夜間近視による調節が介入する．年齢にもよるが，一般に測定値は0.50.1.50D近視側に出ると考えておくとよい．4.自覚的屈折検査a.球面レンズ度数の調整オートレフラクトメータで得られた他覚的屈折度数に，円柱度数は＋0.50D加え，球面度数は成人であれば＋0.75D，若年者であれば＋1.50D加えたレンズを乱視軸に合わせて検眼レンズ枠に入れる．球面度数を調整して，最高視力が得られる最もプラス側の球面度数を求める．この視力検査を行っているとき，患者の性格によって，答え方に差が出るのはよく経験するところだと思う．直前までスラスラ答えていたのに，視力表のつぎの段に移ったとたんにわからないと答えることを許してはならない．瞬きさせて，生理的な涙液層を保持させながら，「なんとなく見えませんか？」と声掛けしながら検査を進める．b.乱視軸と乱視度数の微調整最高視力が得られる最もプラス側の球面度数を求めたら，つぎに，他覚的屈折検査で得られた上記の円柱レンズの乱視軸をクロスシリンダーの＋軸と.軸で挟み，クロスシリンダーを回転させて見えやすいほうへ10°ずつずらし，見え方に差がないところで止めて乱視軸を決定する．乱視軸の微調整を行った後，円柱レンズの軸の方向にクロスシリンダーの軸を合わせて回転させ，見え方を比較し，差がなくなった円柱度数を乱視度数とする．（19）図3クロスシリンダー検査用視標クロスシリンダーを用いて見え方を二者択一させる場合には視力検査表によく付属しているこの視標を用いるとよい．クロスシリンダーを用いた乱視矯正は，最小錯乱円の大きさを小さくしていく作業である．最小錯乱円が小さくなると視標も左から右のようにはっきりと認識される．検査中，円柱レンズを，たとえば.0.5D加える際には，球面度数には，半分の＋0.25D加えなければならない．最小錯乱円を壊してしまうからである．その後，再び球面度数の調整を行って自覚的屈折度数を決定する．クロスシリンダーを用いた乱視矯正は，最小錯乱円の大きさを小さくしていく作業であるから，ここで円柱度数を，たとえば.0.5D加える際には，球面度数には，半分の＋0.25D加えなければならない．最小錯乱円を壊してしまうからである．クロスシリンダーを用いて見え方を二者択一させる場合には視力検査表によく付属している図3の視標を用いるとよい．c.得られた自覚的屈折度数の再確認と球面レンズ度数の再調整最終的に，自覚的屈折度数が上手く測定されていれば乱視表（図4）は均一にクリアに見えているはずである．上手く屈折度数が得られたかどうかを，もう一度クロスシリンダーを用いて確認してみよう．180°，45°，90°，135°においてクロスシリンダーを反転し，どちらが良くみえるか尋ねてみよう．すべての方向でボケ方が同じ場合には残余乱視がないと判断してよい．乱視がしっかりと矯正され，球面レンズ度数も的確に選択されたとき，すなわち，屈折異常が完全矯正されている場合，十字の視標を見せたときにクロスシリンダーのマイナス軸を垂直方向と水平方向にあてると，視標は縦軸も横軸も同様にボケる（図5）．クロスシリンダーのあたらしい眼科Vol.30，No.8，20131063図4乱視表最終的に，自覚的屈折度数が上手く測定されていれば乱視表は均一にクリアに見えているはずである．上手く屈折度数が得られたかどうかを，もう一度クロスシリンダーを用いて確認してみよう．180°，45°，90°，135°においてクロスシリンダーを反転し，どちらが良く見えるか尋ねてみよう．すべての方向でボケ方が同じ場合には残余乱視がないと判断してよい．マイナス軸に合わせて視標の軸がはっきりする場合は低矯正，プラス軸に合わせて視標の軸がはっきりする場合には過矯正である．レッドグリーンテストと合わせて行い，球面レンズ度数の再調整を行う．●ポイント：「自覚的屈折検査」自覚的屈折検査を行っているとき，患者の性格によって答え方に差が出るのは，よく経験するところである．直前までスラスラ答えていたのに，視力表のつぎの段に移ったとたんにわからないと答えることを許してはならない．瞬きをさせ，涙液層を保持させ，励ましの声掛けをしながら検査を進める．II眼鏡処方1.両眼同時雲霧法のすすめさて，本稿のメインイベント，眼鏡処方度数の決定方法について述べる．ここでは梶田の両眼同時雲霧法3）を紹介する．前述した自覚的屈折検査は，あくまでも矯正視力がどこまで出るのか，その矯正のために屈折度数は1064あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013図5十字視標の利用（図は偏光レンズ用視標）視力表に付属している十字の視標（なければ作る）を利用しよう．乱視がしっかりと矯正され，球面レンズ度数も的確に選択されたとき，すなわち，屈折異常が完全矯正されている場合，十字の視標を見せたときにクロスシリンダーのマイナス軸を垂直方向と水平方向にあてると，視標は縦軸も横軸も同様にボケる（右図）．クロスシリンダーのマイナス軸に合わせて視標の軸がはっきりする場合は低矯正，プラス軸に合わせて視標の軸がはっきりする場合は過矯正である．どの程度必要なのかを調べるもので，疾患の発見に関わる重要な眼科学的検査であるが，そこで発見された屈折異常の重要な矯正手段である眼鏡の屈折度数を決めるためには，もう一仕事必要である．両眼同時雲霧法のメリットと効果ヒトは毛様体筋を使って調節することによってピントを合わせて物を見ている．毛様体筋は常に緊張状態にあり，ボーッとしているときには正視眼では眼前1mくらいにピントを合わせていると言われている（図6）．この調節安静位を基点に遠方や近方にフォーカスを合わせていると考えられているが，この程度にはかなりの個人差がある（図7）4）．自覚的屈折検査では片眼で検査を行っていたので，両眼視による遠近感が得られなくなる．そこで，立体視ができる両眼で検査をすれば，遠方の視力検査表にぴったりピントを合わせた，片眼で検査したときより調節を取り除いたプラス側の球面度数を探すことができるわけである．図8，9は，近視眼34眼に対して，年齢別，屈折度数別の自覚的屈折検査の球面度数から両眼同時雲霧法で，どれだけ球面度数がプラス側へ戻ったかを表したグラフである．個人差もあるが，年齢に相関は認められず，自覚的屈折度数とは弱い相関をみせながら0.45±0.24Dの戻りがみられた．所によれば，近視眼81眼において調節麻痺剤の1％サイプレジンRによって0.34±0.37Dの戻りがあるとしており5），両眼（20）図6調節安静位ヒトは毛様体筋を使って調節することによってピントを合わせて物を見ている．毛様体筋は常に緊張状態にあり，ボーッとしているときには正視眼では眼前1mくらい（実線）にピントを合わせていると言われている．この調節安静位を基点に遠方（点線）や近方にフォーカスを合わせていると考えられている．私たちは，調節安静位の屈折状態を測定し，それを無限遠に合うように矯正してはいないだろうか？硝子体黄斑視神経視神経乳頭網膜毛様体虹彩角膜水晶体瞳孔前房Zinn小帯強膜脈絡膜2.01.251.751.511.25相関係数＝0.0683相関なし（p＝0.70095）年間屈折度変化率（D/年）戻り度数（D）1.00.750.750.50.2500.50.25－0.25－0.50－0.75＋10－1－2－3－4－5－6－7－80102030405060Darkfocus（D）年齢（歳）図7遠視眼における屈折度変化率とDarkfocus図8両眼同時雲霧法における年齢別球面度数の戻り三輪隆：調節安静位の意義．眼科38：45-52,1996から転年齢別に別の自覚的屈折検査の球面度数から両眼同時雲霧法載．三輪は無調節刺激時（暗黒状態）におけるマイナス方向へで，どれだけ球面度数がプラス側へ戻ったかを表したグラフでの屈折度数の変化（darkfocus）を調節安静位とした．グラフある．個人差もあるが，年齢に相関はなく，0.45±0.24D戻りの横軸がdarkfocusであるが，かなり個人差があるのがわかがみられた．る．1.25相関係数＝0.383相関あり（p＝0.0253）同時雲霧法の効果はこれに匹敵する．1戻り度数（D）0.750.52.所持眼鏡の検査すでに眼鏡を所持している患者の場合は，レンズメータを使って度数を調べておく．合わせて，その眼鏡を装用していたときの遠方および近方の見え方についてインタビューしておくと眼鏡処方時に役立つ．レンズメータでは，屈折度数の他，光学中心間距離も測定する．通常はその眼鏡の処方時に指定された瞳孔間距離に相当するが，前処方者が意図的にずらしてある場合もある．光学中心間距離は，眼鏡をレンズメータに映し出されたターゲットが中心に来るようにセットして，印点レバーでマーキングして測る．マーキングした眼鏡（21）0.2500－1－2－3－4－5自覚的球面屈折度数（D）図9両眼同時雲霧法における自覚的屈折度数別球面度数の戻り自覚的屈折度数別に自覚的屈折検査の球面度数から両眼同時雲霧法で，どれだけ球面度数がプラス側へ戻ったかを表したグラフである．自覚的屈折度数には軽い相関を認め，0.45±0.24D戻りがみられた．あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131065.新しいレンズを正しい.スタート.前のレンズを拭き取る位置にセットする前のレンズ・自覚的屈折度数に＋2.50D加える．・視力0.5が見えるまで両眼に.0.50Dずつ加える．・左右のバランスを0.25Dきざみで整える．・両眼に.0.25Dずつ加えて最高矯正視力が得られる度数を決定する．図10両眼同時雲霧法の実際（梶田の方法・改）を患者にかけてもらうと，眼鏡のフィッティング状態も確認することができる．3.眼鏡処方度数の決定両眼同時霧雲法（梶田の方法3）・改）の実際①自覚的屈折検査で得られた球面度数と円柱度数に，球面度数＋2.50Dを加えたレンズを検眼レンズ枠にセットする（梶田の方法では＋3.00D加えるとしている3）が，結果に大きな差が出ないため，筆者は＋2.50Dから始めている）（図10）．②霧雲時間は設けず，両眼解放の状態でレンズ交換法（図11，12）を用いて，両眼視力が0.5に達するまで.0.50Dずつ加える（後述するフリッパーを用いれば，検査時間を短縮できる）．③ここで，左右のバランスをとる．見にくいほうの眼に.0.25D加え，同じように見えるようになったら，再び両眼に.0.25Dずつ加えて両眼最高視力を示す屈折度1066あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013新しいレンズ図11レンズ交換法（マイナスレンズの場合）.スタート.前のレンズを設置する前のレンズ前のレンズ新しいレンズ.新しいレンズを正しい.新しいレンズ前置位置にセットする新しい新しいレンズ前のレンズレンズ前のレンズ.前のレンズを抜き取る.前のレンズを抜き取る新しいレンズ新しいレンズ図12レンズ交換法（プラスレンズの場合）数を探す．④両眼解放のレッドグリーンテストを行い，緑のほうが勝っていないことを確認する．●ポイント：「両眼解放状態での屈折検査」眼鏡度数を決定するときには，両眼同時雲霧法に代表されるような両眼解放状態での屈折検査を行う．両眼解放して検査をすれば，片眼で検査したときよりも不必要な調節を除いた，よりプラス側の球面度数を探すことができる．●ポイント：「フリッパーの利用」フリッパー（図13）は，両眼解放状態での視力検査に重宝である．両眼同時雲霧法では，視力0.5の視標が見（22）図13フリッパー（±0.50D）両眼に±0.50Dの球面度数が入っていて，球面レンズの両眼同時の調整が可能である．両眼同時雲霧法では検査時間の短縮にとても有効である．しかし，現在は市販されていないとのこと．鯖江の眼鏡製作所に特注したら6,000円くらいで作ってくれた．VD＝（0.1×－1.50D）VS＝（0.1×－2.00D）VD＝（0.2×－2.00D）VS＝（0.3×－2.50D）VD＝（0.5×－2.50D）VS＝（0.5×－3.00D）図14両眼同時雲霧法におけるフリッパーの利用両眼同時雲霧法では，視力0.5の視標が見えるまで左右の検眼枠に.0.50Dずつ球面レンズ度数を加えていく．フリッパーで.0.50D加えて，まだ0.5が見えなければ，球面レンズは一気に.1.00D加えたものに交換する．えるまで左右の検眼枠に.0.50Dずつ球面レンズ度数を加えていくが，フリッパーで.0.50D加えて，まだ0.5が見えなければ，検眼枠の球面レンズは一気に.1.00D加えたものに交換できる（図14）．4.装用テスト両眼解放状態で行ったレッドグリーンテストで緑のほうが勝っていなかったからといって過矯正でないとは言い切れず，人によっては，見え過ぎて疲れるという患者もいる．また，処方せんを持って眼鏡店で作製してもらうためには，時間もお金もかかる．通常，眼鏡店は1回はレンズ変更してくれるが，最近流行の激安店ではそうもいかない．患者からのクレームを減らすためにも装用テストは必須である．a.装用テストの実際最低10分はしてもらう．職業柄，見え方に過敏な人もいる．各々のケースによって時間と誠意を提供しなくては満足は得られず，眼科を生業とする者として，ここは割り切らなくてはならない．装用テストでは，決定度数のレンズをセットした検眼レンズ枠を掛けさせて，通常，近方，中間距離，遠方と見てもらう．筆者は，近方視のテストとしては新聞を，中間距離には壁に貼ったポスターを，遠方視の確認のためには窓の外の看板を見てもらうようにしている．患者には実際の眼鏡より，検眼レンズ枠のほうが重く，掛け心地が良くないことを，あらかじめ説明しておくとよい．見え方に満足できなかった場合には，患者の訴えに耳を傾け，再びレンズ度数の調整を行う．図15はVistech社のvisioncontrasttestsystemである．空間周波数は上の列から，徐々に高く変化し，横列は左から右の視標へ徐々に縞のコントラストが低くなっている．白内障など眼疾患があって，視力表はよく見えるが見え方が悪いと訴える患者の最終的眼鏡度数決定に利用できる．（23）あたらしい眼科Vol.30，No.8，20131067図15コントラスト感度評価用視標図はVistech社のvisioncontrasttestsystem．空間周波数は上の列から，徐々に高く変化し，横列は左から右の視標へ徐々に縞のコントラストが低くなっている．眼疾患がある場合の眼鏡度数決定に利用できる．b.装用テストでわかる不等像視の存在検査中にあまり問題のなかった不同視の患者が，装用テストを行うと不等像視を訴えることがある．若年者では許容範囲が広く，3.5D程度までいけることがあるが，一般的には快適に装用できる屈折度数差はご承知のとおり2Dくらいまでといわれている．患者が見え方を許容できない場合には，左右の度数差を減らす．●ポイント：「円柱レンズによる不等像視」不等像視は円柱レンズによっても起きる．左右で乱視軸がほぼ同じであれば問題はないが，ずれているときには円柱度数を弱めながら，ときには左右の軸を近づけるといった工夫が必要となる．おわりに眼鏡処方せんには，よく「眼鏡が出来上がったら眼科へお持ちください」といった文言が書かれていることがある．出来上がった眼鏡のフィッティングに問題がある場合，自分で調整できれば良いが，大抵の場合は眼鏡店に調整をお願いしなければならない．その際に「角膜レンズ頂点間距離が長すぎるので」とか「右のレンズの光学中心が上にずれている」など，具体的に指摘するのがよい．眼鏡が出来上がってから，再びレンズ度数を変えなければいけない場合もある．こうした屈折検査・眼鏡処方は眼科医にとって重要ではあるが，つらい作業でもあり，おまけに保険点数も低い．レンズ交換にかかる費用は眼鏡店にお願いすれば一度くらいは換えてもらえることが多いが，この不況の折，競争にさらされている眼鏡店側もまた経営上苦しいものがある．眼鏡店に対して，取り換えてもらって当然といった態度は慎むべきであろう．特に最近登場した激安チェーン店では換えてもらえないこともあり，患者の負担となる場合もある．いざというときのために，患者と眼鏡店とのコミュニケーションをきちんととることが重要である．文献1）MosesRA：Accomodation.Adler’sPhysiologyoftheEye.Clinicalapplication.6thEdition.p298-319,Ed.MosesRA,TheCVMosbyCo,StLouis,19752）所敬：調節．屈折異常とその矯正（改定第5版），p211232，金原出版，20093）梶田雅義：処方度数決定のための視力の測り方（2）．あたらしい眼科26：785-786,20094）三輪隆：調節安静位の意義．眼科38：45-52,19965）所敬：屈折と調節の境界．眼紀40：90-96,19891068あたらしい眼科Vol.30，No.8，2013（24）

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