あたらしい眼科

片眼失明例CataractSurgeryinLastEye早田光孝＊谷口重雄＊はじめに片眼失明患者への白内障手術の対処法とういう非常にむずかしいテーマの依頼をいただいた．読者の先生方は，片眼失明患者への白内障手術に対してどのようなイメージをもたれているであろうか．手術時期が遅れて核硬度が進んでいる？Zinn小帯脆弱などの難症例が多い？絶対に失敗できないというプレッシャーがあって嫌だな…などであろうか．日常診療において片眼失明患者を診察することは決して珍しいことではないが，過去にそのような患者の唯一眼に対する白内障手術について系統的に論じた報告は少ない．さまざまな考え方があるかとは思うが，本稿では，当院における，片眼失明患者の傾向，手術への取り組み方，考え方などを紹介させていただく．I片眼失明患者の傾向まず，片眼失明患者に対する手術を系統的に考えるには，患者にどのような傾向があるのか知っておく必要がある．そこで，2008年1月から2010年12月の間に当院において，片眼失明（今回は片眼視力0.1未満と定義）の状態で，唯一眼に対して白内障手術を施行した66眼を対象に行った検証結果を紹介する．検討項目は，性別，年齢，視力低下の原因疾患，唯一眼手術時の視力，白内障のグレード（Emery-Little分類），手術眼のリスクファクター，手術による合併症，術後視力とした．II性差，年齢，原因疾患の傾向性別は，男性31眼，女性35眼，平均年齢は76±10歳と，性差はなく高齢者に多い傾向にあった．視力低下の原因となった疾患を表1に示す．原因は，多岐にわたっているが，糖尿病網膜症が12眼，網膜.離が8眼，黄斑変性8眼，緑内障5眼と多い傾向にあった．日本人の失明原因に多く含まれる糖尿病網膜症，黄斑変性疾患，緑内障が含まれており，少数統計であるものの，それらが反映されており相違ない結果と考えられた．網膜.離は，罹患率が低く，失明原因としては少ないが，当表1視力低下の原因疾患糖尿病網膜症12（18％）網膜.離9（14％）黄斑変性（加齢黄斑変性含む）8（12％）緑内障（広隅角）5（7％）視神経萎縮5（7％）網膜静脈閉塞症5（7％）外傷4（6％）強度近視3（5％）角膜混濁3（5％）黄斑円孔2（3％）弱視2（3％）網膜色素変性症2（3％）網膜中心動脈閉塞症1（2％）緑内障発作1（2％）原因不明4（6％）計66（100％）眼数＊MitsutakaSoda&ShigeoYaguchi：昭和大学藤が丘リハビリテーション病院眼科〔別刷請求先〕早田光孝：〒227-8518横浜市青葉区藤が丘2-1-1昭和大学藤が丘リハビリテーション病院眼科0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（29）177院は，大学病院であり，多数の網膜.離の手術を行っていること，そのなかに難治症例の割合も少なからず存在するため上位となったと考えられる．III手術時期の視力，核硬度片眼失明患者に手術を施行した時期の術前平均視力は0.3であった．視力の内訳を，図1に示す．視力0.1未満10眼（15％），0.1以上0.3未満10眼（15％），0.3以上0.5未満15眼（23％），視力0.5以上0.7未満17眼（26％），視力0.7以上14眼（21％）と幅広く分布している．術前視力0.1未満の視力不良例を検討してみると，全例，糖尿病網膜症，黄斑変性，緑内障などの白内障以外の眼疾患による視力低下の要因がある症例であった．手術施行時の核硬度（Emery-Little分類）を表2に示す．核硬度は，グレード2が30眼（45％），グレード3が34眼（52％），グレード4が2眼（3％）であった．ほとんどの患者がグレード2，3で手術を施行されており，進行例は少ない傾向であった．これらの結果を踏まえると，片眼失明患者は，日常生活に最低限必要な視力とされる0.3以下となった時点でおおむね手術を受けており，術前視力0.1未満の症例は，白内障以外の眼疾患を全例認めていることよりも，失明図1片眼失明患者に白内障手術を施行した時期の視力表2片眼失明患者に白内障手術を施行した時期の核硬度（Emery-Littel分類）グレード230（45％）グレード334（52％）グレード42（3％）計66（100％）眼数ぎりぎりまで白内障手術を延期しているような傾向は少ないと考えられた．筆者らは，患者心理を予想するに，健眼にメスを入れるのは怖いので，手術の時期が遅れ，核硬度の進行例が多いのではないかと予想していたが，そのような傾向はなく，唯一眼が見えにくいと生活にならないので，比較的早期に手術を受けている結果であった．もちろん，地域によって差はでてくるとは思うが，おおむね，患者サイドでも白内障手術は安全な手術であるという認識が高まっているからではないかと考えられた．IV術眼の特徴（リスクファクターになりうる疾患）手術眼に認めたリスクファクターになりうる疾患を表3に示す．なお，同一眼にファクターが重複した場合も，両方カウントしている．疾患は多岐にわたるが，糖尿病網膜症13眼，緑内障発作後も含めた狭隅角が9眼，散瞳不良7眼などが上位を占めていた．また，何もリスクファクターがない症例も27眼と半数近く認めた．さらにこれらの疾患に生じうるリスクファクターを，手術の手技自体に関連するもの，術後管理に関連するものに分けると表4のようになる．緑内障は，将来の濾過手術のために結膜温存をする必要があることも考え，手術手技の関連にもカウントしている．これらの結果を踏まえると，術眼に認める疾患は多岐表3片眼失明患者の手術眼でリスクファクターとなりうる疾患糖尿病網膜症13（20％）狭隅角（緑内障発作後含む）9（14％）散瞳不良7（11％）緑内障（広隅角）6（9％）偽落屑症候群4（6％）加齢黄斑変性4（6％）強度近視3（4％）水晶体動揺2（3％）網膜色素変性症2（3％）角膜混濁2（3％）角膜内皮傷害2（3％）網膜.離術後1（2％）ぶどう膜炎1（2％）明らかな要因なし27（41％）眼数178あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（30）表4片眼失明患者の手術眼におけるリスクファクターの分類手術手技に関連するものZinn小帯脆弱の可能性20（30％）水晶体動揺（術前より）2（3％）散瞳不良7（11％）緑内障（広隅角）6（9％）角膜混濁2（3％）角膜内皮傷害2（3％）術後管理に関連するもの糖尿病網膜症13（20％）緑内障（広隅角）6（9％）加齢黄斑変性4（6％）ぶどう膜炎1（2％）眼数にわたっているが，手術手技的にまとめれば，Zinn小帯脆弱の関連が最も多く22眼，つぎに散瞳不良が7眼と多くを占めているのがわかった．術後管理関連では，糖尿病網膜症，緑内障，加齢黄斑変性が多くあがった．V手術による合併症手術中の合併症は，後.破損1眼，医原性Zinn小帯部分断裂1眼で，いずれもリスクファクターのない症例であった．後.破損は，眼内レンズ挿入時に生じ，.外固定にて対応した．Zinn小帯断裂も眼内レンズ挿入時に生じており，断裂範囲が全周の4分の1と限局性であったため，眼内レンズループを断裂部に一致させ，.内固定することでセンタリングも良好であった．2症例ともに術後経過は良好であった．術中，Zinn小帯脆弱を認め，水晶体補助器具を使用した症例は2例であった．1例は，緑内障発作後の狭隅角の症例で，術前より水晶体動揺を認めていた．カプセルエキスパンダーを使用して，超音波乳化吸引術（PEA）を施行し，眼内レンズを毛様溝に縫着した．もう1例は，狭隅角にて虹彩レーザー切開術が施行された症例で，術前，明らかな水晶体動揺は認めていなかった．カプセルエキスパンダーを使用して，PEAを施行後，眼内レンズを.内固定とした．2例とも術後経過は良好であった．VI片眼失明患者の術後視力術後平均視力は0.8と非常に良好であった．視力不良例を検討すると，糖尿病網膜症，加齢黄斑変性，緑内障などにより視力がでにくい症例であり，手術により視力が低下した症例は認めなかった．白内障以外の眼疾患のない症例では，全例矯正1.0以上に改善していた．VII本当に片眼失明患者はむずかしいのか…？これまでの結果を踏まえると，片眼失明患者の傾向としては，比較的高齢者が多く，手術眼のグレードは2，3と中等度が多く，程度の差はあるが，なんらかのリスクファクターを約半数に認め，手術手技に関連するものとしては，Zinn小帯脆弱，散瞳不良が多く，術後管理に関連するものとしては，糖尿病網膜症，緑内障，加齢黄斑変性が多いという結果になった．これだけをみると，リスクファクターのない症例では，片眼失明患者であっても，通常の症例とさほど条件は変わらないといえるかもしれない．実際に，リスクファクターのない症例では，手術中にZinn小帯脆弱などの特別な所見を認めたものはなく，術後経過も良好で，合併症も少なかった．そのため，片眼失明例であっても積極的に手術を施行してよいと思われる．では，リスクファクターのある症例ではどうだろうか．手術中の手技関連のリスクファクターでは，Zinn小帯脆弱の可能性が22眼（33％）と多数を占めており，そのなかで実際Zinn小帯脆弱を認めた症例は2眼（3％）であった．両症例ともに，熟練者が手術を施行していたため，水晶体補助器具などを駆使し，Zinn小帯断裂には至らなかったが，術者のレベルによってはZinn小帯断裂などをきたす可能性があると思われる．西村ら1）の報告によると，Zinn小帯断裂の発症率は0.76％，Ion-idesら2）の報告では，Zinn小帯断裂の発症率は1.2％とされている．検討症例数が異なるため一概にはいえないが，Zinn小帯脆弱例3％という数値は低くはないと思われる．Zinn小帯脆弱症例に対して経験の少ない術者が手術を施行することにはリスクがあると考えられる．散瞳不良も7眼（11％）と比較的多く認め，瞳孔拡張，瞳孔切開などの対応策に熟練していることが求められて（31）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012179いる．また，両ファクターは重複することが，臨床的には珍しくないため，やはり両者に熟知した術者が望ましいといえるであろう．しかし，今回のZinn小帯脆弱を認めた2症例の経過が良好であることよりも，対応が適切であれば，術後経過は良好であるため，熟練者であれば，積極的に手術を施行してもよいと考える．術後の管理に対するリスクファクターに関しては，糖尿病網膜症，緑内障，加齢黄斑変性に熟知していることが求められている．各疾患ともに通常症例でも非常に多く経験するメジャーな疾患であり，対応策についての詳細は他書に譲るが，糖尿病網膜症で黄斑浮腫の懸念のある症例などには，積極的にトリアムシノロンのTenon.下注射の併用などを検討していくべきと考える．VIII片眼手術のプレッシャー片眼症例では，患者が唯一頼りにしている眼の手術を行うわけで，絶対に失敗できないというプレッシャーがかかる（もちろん，片眼でなくても失敗はできないが…）．術者も人間である以上，まったくプレッシャーを感じない人は少ないかと思う．プレッシャーに打ち勝つためには，やはり，多数の症例で経験を積み，自信をつけるほかにないかと考える．特に，合併症への対策を，自分のなかで明確にしておくことが大事ではないだろうか．たとえば，Zinn小帯断裂の場合には，断裂部位が4分の1までは，断裂部にループをあててinthebagに挿入して，それ以上の断裂の場合は，脱出硝子体を切除して，瞳孔正円にして終了し，後日，縫着にするとか，明確にルートを決めておくと，安心して手術に臨める気がする．あとは，あまり重く考えすぎないことであろうか．この手術に，患者の将来がかかっている，絶対に失敗は許されない…などと考えながら手術をしたら，手もスムーズに動かなくなると思う．不謹慎といわれるかもしれないが，片眼であろうが，結局やることは一緒で，準備だけは完全に行い，あとは，気負いすぎず，自分がなんとかするんだぐらいの気構えで，いつもどおり，淡々と手術を行うのがよいのではと個人的には思っている．IX当院における片眼失明患者への取り組み方以上の結果を踏まえ，当院での取り組み方を述べる．まず，手術については，改善の見込みがあり患者が希望すれば，結果も良好であるため，積極的に手術を施行する．リスクファクターのある患者でも，視力改善のメリットが大きい患者では積極的に手術を施行する．リスクファクターがあるために，いたずらに手術を延ばすと，核硬度も進行してさらにむずかしい症例となってしまい，患者にとって不利益と考えるからである．しかし，ここで術者のレベルが問題となってくる．リスクファクターとして多い，Zinn小帯脆弱，散瞳不良に対して経験の少ない術者は，やはり執刀すべきではないと考えられる．片眼症例に対してチャレンジはありえない．当院では，通常の症例で十分に経験を積み，特に硝子体手術も施行できる術者がなるべく対応している．したがって，通常の症例は，普通に完投できても，合併症の処理などの経験が不十分な術者は執刀から外している．X選択する眼内レンズは？小切開白内障手術に使用できる眼内レンズには，アクリル，シリコーン，ハイドロビューがあるが，シリコーンは，万が一将来硝子体手術が必要になった場合に眼底視認性に問題が生じやすいこと，ハイドロビューは，以前混濁の問題が生じたことより，当院では，通常症例も含め全例アクリルレンズを使用している．片眼失明症例では，特にグリスニングや表面散乱光が生じにくいレンズがよいかと筆者らは考えている．XI術後眼内炎について最後に，術後眼内炎について述べたいと思う．術後眼内炎は，白内障手術の合併症のなかでも，とりわけ重篤で最も懸念される合併症であることに異論はないかと思う．筆者らは，幸い，片眼失明患者に対して行った手術に眼内炎が生じた経験はないが，発症したとしたら，患者，術者に与えるダメージは計り知れないものがある．白内障手術後の眼内炎の確率は，ESCRS（EuropeanSocietyofCataract&RefractiveSurgeons）の多施設180あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（32）表5当院における白内障手術の手順術前手術3日前より抗菌薬点眼（ニューキノロン系）術中1．皮膚消毒ポビドンヨード（イソジンR）2回，0.02％クロルヘキシジングルコンサン塩（ステリクロンR）2回2．16倍希釈したポビドンヨード（イソジンR）溶液40mlにて洗眼3．ドレーピング（テガダームR塗布）4．点眼麻酔耳側角膜切開3mmスカルプト法にて核乳化プリセットタイプアクリル眼内レンズを挿入．術終了時は，必要に応じ創口にハイドレーションを施行し，必ずwatertightにして終了する．（漏出がある場合には縫合する．）5．眼軟膏（ニューキノロン系）を点入し，翌日まで眼帯．結膜下注射は行っていない．研究3）で約0.049.0.345％，2004年に行われた日本眼科学会のアンケート調査4）では0.05％とされている．当院では，表5で示すように耳側角膜切開で手術を施行しているが，最近10年間で眼内炎を生じた症例は1眼のみであり，発症率は非常に低いと思われる．そのため，当院では，基本的に唯一眼であるからといって感染症に対して特別な対策は行っていない．角膜切開は，眼内炎の発症率が高いとする報告5）もあるが，筆者らは切開の種類よりも手術終了時における層の閉鎖が重要と考えている．そのため，唯一眼であっても，いつもどおり角膜切開で施行し，強角膜切開に変更したりすることはない．必ず手術終了時に切開創からの漏出がないことを確認し，watertightにして手術を終了し，必要とあれば縫合も躊躇せず行う．これは，通常の手術でも徹底していることだが，片眼失明症例では特に注意している．また，後.破損を生じると，術後感染の確率が有意に上昇するため6），特に唯一眼では注意を払うが，必要以上に慎重になりすぎると手術のリズムが崩れてしまうため，いつもどおりの手術を行うことに努めている．片眼失明患者の術後感染症は非常に恐ろしい合併症とは思うが，それを恐れるがあまり，手術の時期を逃すことは不利益かと考える．患者にも，感染症の説明は行うが，必要以上に誇張して不安をあおるようなことはしないようにしている．無論，万が一眼内炎を生じた際に緊急対応ができるように体制を整えておくこと，異変時にすぐ受診するよう患者教育を行うことが重要なことは言うまでもない．おわりに当院における片眼失明患者の傾向と，手術での取り組み方などについてまとめさせていただいた．リスクファクターの少ない患者については，合併症も少なく良好な結果を得ることが可能のため積極的に手術を施行してよいと考える．リスクファクターには，Zinn小帯脆弱に関連する疾患が多く認められたが，的確な処置により良好な結果を得ることが可能であった．しかし，このような症例では術後経過が術者の技量に左右されるため，客観的に自分の手術レベルをとらえ，少しでも自分の手術レベルに見合わないと感じるようであれば，熟練した術者へ託すことが重要と考えられる．文献1）西村栄一，陰山俊之，谷口重雄ほか：大学病院における1万例以上の小切開超音波白内障手術統計─術中合併症の検討─．眼科45：237-240,20032）IonidesA,MinassianD,TuftS：Visualoutcomefollowingposteriorcapsuleruptureduringcataractsurgery.BrJOphthalmol85：222-224,20013）EndophthalmitisStudyGroup,EuropeanSocietyofCata-ract&RefractiveSurgeons：Prophylaxisofpostoperativeendophthalmitisfollowingcataractsurgery：resultsoftheESCRSmulticenterstudyandidenti.cationofriskfactors.JCataractRefractSurg33：978-988,20074）OshikaT,HatanoH,KuwayamaYetal：IncidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryinJapan.ActaOph-thalmolScand85：848-851,20075）CooperBA,HolekampNM,BohigianGetal：Case-controlstudyofendophthalmitisaftercataractsurgerycomparingscleraltunnelandclearcornealwounds.AmJOphthalmol136：300-305,20036）WongTY,CheeSP：Theepidemiologyofacuteendoph-thalmitisaftercataractsurgeryinanAsianpopulation.Ophthalmology111：699-705,2004（33）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012181

強度近視眼の白内障手術CataractSurgeryforHighMyopia神谷和孝＊はじめに強度近視とは，通常.6.0.Dを超える近視を指すが，白内障そのものによって近視化を生じたり，屈折度数も不明瞭になることから，白内障手術眼では眼軸長が26～27mm以上としている報告も認められる．白内障手術全体に占める強度近視眼の割合は約10～20％程度であり，決して少なくない．強度近視は白内障の危険因子であり1～3），核白内障や後.下白内障を合併することが多い．通常の白内障手術に比較して，術中前房が不安定となりやすく，Zinn小帯脆弱の合併もあり，難易度が高いと考えられる．強度近視眼に特有な黄斑疾患（近視性脈絡膜新生血管，近視性牽引黄斑症）や緑内障の合併も少なからず認めるため，術前評価に対しても注意が必要である．その一方で，強度近視眼の白内障手術は屈折矯正手術としての一面も有する．これは“RefractiveLensExchange”ともよばれ，眼内レンズの度数選択によって屈折異常を治すことが可能である．したがって，白内障手術だけでなく屈折矯正手術も行うこととなり，患者満足度は高いと考えられる4,5）．本稿では，強度近視眼における白内障手術の現状とその問題点について概説する．I白内障の特徴壮年期から核白内障と後皮質中央部に混濁を生じやすく，進行すると周辺部へと拡大する5）．核白内障が進行すると，近視化がさらに進行する（図1）．通常の白内障図1強度近視に伴う核白内障近視化を生じやすく，核も見た目より硬いことが多い．手術より対象となる年齢が若く，両眼性は女性に，片眼性は男性に，それぞれ多い傾向がある6～8）．II術前の注意点術前白内障そのものだけでなく，黄斑部病変，緑内障，周辺部眼底の評価が重要となる5,9）．近視性脈絡膜新生血管（図2），近視性牽引黄斑症（図3），近視性視神経症（図4）などの有無について，細隙灯顕微鏡と前置レンズを用いて立体的に観察することが必要であり，光干渉断層計による評価や視野検査も有用である．近視性脈絡膜新生血管は強度近視眼の約1割に認め，活動期には灰白色病変とその周囲の出血を認め，瘢痕期には＊KazutakaKamiya：北里大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕神谷和孝：〒252-0374相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学講座0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（21）169図2強度近視に伴う近視性脈絡膜新生血管中心窩付近に灰白色病変および周囲の出血を認める．図3強度近視に伴う近視性黄斑牽引症変視症を訴える症例では，牽引の有無を光干渉断層計を用いて確認する．Fuchs斑とよばれる黒褐色の色素沈着を認める．近視性黄斑牽引症は後部ぶどう腫に合併しやすく，黄斑部に牽引性変化を認めるため，光干渉断層計による診断が有用である．近視性視神経症は，もともと視神経乳頭が傾斜していて判定がむずかしいため，できる限り視野検査を行っておくことが望ましい．網膜周辺部変性（図5），網膜硝子体癒着，網膜裂孔を伴う頻度が高いので，眼底の透見が可能な症例では，最周辺部まで眼底観察を行い，必要に応じて予防的網膜光凝固を行う．III術前生体計測術前生体計測として角膜屈折力および眼軸長の測定が必要になるが，通常，角膜屈折力はオートケラトメータ図4強度近視に伴う近視性視神経症乳頭周囲網脈絡膜萎縮およびlaminadotsignを認める．図5強度近視に伴う網膜格子状変性白内障により透見不良の症例では，術前だけでなく術後にも眼底周辺部の観察を行う．を，眼軸長は光学式眼軸長測定装置を，それぞれ用いることが多い．オートケラトメータは光束を網膜に投影し，網膜からの反射像をCCDカメラで受光し，演算処理することにより角膜屈折力や角膜曲率半径を算出する．いずれも複数回の測定を行い，再現性の高いデータを採用する．コンタクトレンズ装用者では，一定期間装用を中止した状態で測定を行う．眼軸長を測定するうえで，後部ぶどう腫を合併している症例では，眼軸長の誤170あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（22）差が生じやすく注意が必要である．その際，後部ぶどう腫を正確に検出するために，Bモードエコーも有用とされている10）．また，通常眼鏡やコンタクトレンズによる矯正がどのような屈折度数であったかは，最適な度数決定を考えるうえで参考となる．IV眼内レンズ度数計算これまでさまざまな眼内レンズ度数計算式が提唱されているが，強度近視眼では度数ずれ（特に遠視化）が起こりやすいことが多く報告されている．Tsangら11）は，眼軸長25mm以上の症例でHo.erQ式，Holladay1式とSRK-T式，SRK-2式の順に予測性が高かったと，Narvaezら12）は，眼軸長26mm以上の症例でHolladay1,2式，SRK-T式，Ho.erQ式に有意差を認めなかったと，それぞれ報告している．Wangら13）は，眼軸長25mm以上の症例でHaigis式が最も精度が高く，Kap-amajianら14）は，マイナス度数を必要とするような極長眼軸長眼ではSRK-T式，Holladay1式，Ho.erQ式の順に精度が高かったと報告している．Petermeierら15）は，強度近視眼ではHaigis式やSRK-T式を推奨し，SRK-2式は使うべきでないとしている．Bangら16）は，長眼軸長眼では，Haigis式，SRK-T式，Holladay2式，Holladay1式，Ho.erQ式の順に予測精度が高く，いずれの計算式を用いても，目標設定度数より遠視化する傾向を認めたと報告している．注目したいのが，眼軸長が大きい症例ほど，有意に遠視化しやすかったことである．この結果から，術後正視狙いの症例では，眼軸長が27.00～29.07mmで.0.25～.0.75.D，29.07～30.62mmで.0.50～.1.00.D，31.62mm以上で.1.00～.1.75.Dを狙いとすること，さらに近視狙いの症例では，より近視ぎみを狙いとすることを推奨している．Haigis式は第四世代の計算式であり，光学式眼軸長測定装置IOLMasterTMによる術前前房深度と眼軸長を考慮して予測前房深度を算出しており，角膜曲率半径に依存しない．さらには，特定のサージャンや眼内レンズにより最適化することが可能である．第三世代の計算式であるHo.erQ式，Holladay1式，SRK-T式では薄肉レンズによる理論式から術後予測前房深度が計算されるが，眼軸長によってかなりのばらつきを生じる（図6）．PredictedACD（mm）876543210眼軸長（mm）図6眼軸長と術後予測前房深度の関係Haigis式に比較してHo.erQ式，Holladay1式，SRK-T式では，眼軸長による術後前房深度にばらつきが多い．当然，短眼軸長眼では前房が浅く，長眼軸長眼では前房が深くなるので，予測前房深度へ影響すると考えられる．筆者らの施設では通常SRK-T式を使用しているが，経験的に遠視化を考慮に入れて一部補正を行っている．現時点ではSRK-2式は使わずに第三，四世代の計算式を用いるべきであるという点はほぼコンセンサスが得られており，いずれも各施設での臨床データを多数蓄積して経験的に補正をすることが望ましい．必要に応じてマイナス度数のレンズを選択する場合があるが，その際にA定数が異なることにも留意したい．ちなみに，ゼロ度数のレンズを選択する場合，理論的には＋0.25.D遠視化するが，実際はそれ以上に遠視化しやすいことも報告されている．V目標屈折度数の設定目標屈折度数の設定に関しては，明確な基準は確立されていないが，現在でも“強度近視眼＝.3.D狙い”としている施設も多いであろう．おそらく，“.3.Dに該当する焦点距離が読書距離に該当する”という理論的事実に基づくものと考えられる．強度近視眼では眼鏡なしに近業作業を望む症例が多いのは事実であるが，インターネットの普及などライフスタイルも多様化している現代では，コンピュータを使用する中間視も重要であり，すべての患者にこの概念を適用することは困難になっている．基本的には，本人の希望やライフスタイルを考慮す（23）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012171るが，術前眼鏡やコンタクトレンズによる矯正によって，どの程度の屈折状態であったかを確認することも参考となる．不同視を避ける観点からは，両眼手術が望ましい．Koraら17）は，目標屈折度数をコンタクトレンズによる矯正で0，.3，.5.Dに分類したところ，術後視力0.5以上の症例では38％が0.D，48％が.3.D，14％が.5.Dを希望し，0.1以下の症例では80％が.5.Dを希望したと報告している．Hayashiら18）は，術後目標屈折度数を.1，.1.5，.2.0，.2.5，.3.0.Dに分類し，近方・中間視を検討したところ，.2.0.Dが近方視や中間視を最も良好にすると報告している．強度近視眼では生活習慣上眼鏡装用をせずに近方や中間を見たい欲求が高い傾向にあり，単焦点眼内レンズ挿入後の偽調節が約1.5～2.0.D程度存在すること19～21）を考えると，“強度近視＝.3.D狙い”は必ずしも最適な選択とはならないであろう．さらに，Sakaら22）は，強度近視眼では高齢者においても約30％は眼軸長の伸展が継続し，高齢者や後部ぶどう腫を合併している症例でその傾向が顕著であると報告しており，このことは術後さらに近視化傾向を生じる可能性を意味する．この点に関しても術前に十分な説明が必要であろう．1.両眼手術例中高年者で水晶体に混濁を認める症例では，両眼手術を行うことが多い．通常，近方視を重視して.2.0～.3.0.Dを選択することが多いが，筆者らの施設では，原則として.2.0～.2.5.Dを目標屈折度数としている．以前は.3.0.D狙いとしていたが，.2.0～.2.5.D狙いにしても，経験的に近方視への不満はほとんど認められず，中間視をより改善できるためである．特にパソコン作業などのデスクワークを行う症例では推奨される．Hayashiら18）は，.3.D狙いでは中間視において0.67以上は期待できないとしている．網脈絡膜萎縮などにより矯正視力が期待できない症例では.5.0.D狙いとして近方視を重視している．その他，比較的若年者で術前眼鏡やコンタクトレンズにより遠方矯正をしていて，術後視力が期待できる症例では，なるべく正視狙いとしている．2.片眼手術例若年者で僚眼の水晶体が透明な症例では，片眼手術を行う．術後の不同視を避けることは重要であるが，術前の矯正方法を確認しておく．以前からコンタクトレンズにより遠方矯正していた症例では，正視狙いとして，僚眼をコンタクトレンズとする場合もある．患者の希望に応じて僚眼をLASIK（laserinsitukeratomileusis）やphakicIOLなどの屈折矯正手術で対応することも考えたい．それらの希望がない場合，僚眼の屈折度数に合わせるか，不同視が生じない程度に近視を減らす．たとえば，両眼.5.Dの症例では，片眼手術を行う際.5.Dだけでなく.3.Dにする方法も試す価値がある．もちろん，術前シミュレーションを行う必要があるが，約2.D以内の屈折差は臨床的に許容できることが多い．自験例による検討では，50歳以上の有水晶体眼の自覚的調節力が平均2.24.Dであり，白内障術後の偽調節力が2.01.Dであったことから考えると，年齢に関しては，50歳代以降に調節力を期待して水晶体を温存するメリットは少ない23）．VI眼内レンズ選択術後眼底周辺部の視認性を確保する立場からは，光学径の大きな眼内レンズが望ましい．多焦点眼内レンズやモノビジョンは，非強度近視眼に比較して満足度が低い傾向にあり，積極的には推奨しておらず，通常の単焦点眼内レンズを選択することが多い．強度近視眼では角膜乱視を合併する症例が多く，必要に応じてトーリック眼内レンズを選択することも有用である．ただし，強度近視眼では水晶体.が大きい傾向にあり，術後早期の回転ずれを生じる可能性があり，眼内レンズ後方にある粘弾性物質を十分に除去し，支持部の伸展を確認したい24）．若年者で瞳孔径が大きい症例では，非球面眼内レンズを選択することもあるが，生来乱視が多い傾向にあるために角膜乱視が0.5.D以上あれば，非球面効果が期待できない場合も多い．VII術中・術後の注意点白内障手術中・術後に注意すべき事項として表1に示すような点が考えられる．術中前房が深くなりやすく，172あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（24）表1強度近視眼に対する白内障手術中・術後の注意点①強膜が薄いので早期穿孔する可能性があり，強膜切開は注意して行う．②前房が深くなりやすく，虹彩の牽引による疼痛を訴えることがあり，適宜Tenon.下麻酔を追加したり，灌流ボトル高を下げる必要がある．③Zinn小帯が細く脆弱なことがある．④逆瞳孔ブロックを生じる可能性がある．⑤核性白内障の合併が多く，みかけより核硬化が強い傾向にある．⑥硝子体液化が強く，破.した場合は核落下する可能性がある．⑦術後網膜.離の発症率が有意に高い．⑧術後ステロイドレスポンダーとなりやすい．虹彩の牽引による疼痛を訴えることがあり，適宜Tenon.下麻酔を追加したり，灌流ボトル高を下げる必要があること，術後網膜.離やステロイドレスポンダーとなりやすいことに留意しておきたい25）．予測性の高い屈折矯正を行う観点からは，CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）の前.のエッジを眼内レンズの光学部に均一にかかるようにし，中心固定を良好にすることによって，術後眼内レンズ位置（E.ectiveLensPosition）を安定化させて，屈折誤差を軽減することが可能である．フェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術では，より予測性の高い屈折矯正が可能になるであろう．後.破損などで.外固定が必要な場合，約0.73～0.75mmレンズ位置が前方に偏位することから26,27），眼内レンズ度数に依存するものの約0～2.D程度近視化することが知られている．したがって，.内から.外へ変更する際，正常眼では通常1.D減らした度数を選択することが多い26）が，強度近視眼ではこの補正量を減らすべきである．Shammasら28）は，10.Dレンズであれば0.5.D，28.Dレンズであれば1.5.D減じることを推奨している．VIII術後屈折ずれへの対応これだけ術前バイオメトリーや眼内レンズ度数計算が向上した現在，大きな屈折ずれを生じるリスクはヒューマンエラーを除いてあまり考えにくい．しかしながら，実際に度数ずれを生じた症例に対して，われわれはどのような対応をとればよいであろうか？わずかな屈折ずれに対してはそのまま経過観察することも多いが，屈折ずれが大きく眼鏡矯正などにより患者の愁訴が解消されるのであれば，不満の原因が度数ずれによるものであり，何らかの介入が必要であろう．眼鏡やコンタクトレンズによる矯正以外の外科的対処法としては，下記のような方法が考えられる．1.エキシマレーザーによる追加屈折矯正（タッチアップ）エキシマレーザーによる角膜屈折矯正手術の安全性や有効性は，白内障術後においても確立されており，予測精度が最も高い29）．したがって，エキシマレーザーを有する施設ではこの方法が最も推奨される．PRK（photo-refractivekeratectomy）とLASIKに大別されるが，いずれも角膜形状解析装置を用いて円錐角膜を除外しておく．矯正量が比較的少ない症例が多く，高次収差増加による視機能低下はほとんどなく，むしろ高齢者に対して術前自覚屈折度数を正確に測定することが，この手術を成功へと導く鍵となる．創傷治癒反応や屈折度数の安定を考慮して，原則として白内障術後3カ月以降に施行する．度数ずれが大きい症例では，角膜厚が十分にあること（術後予想角膜厚400μm，ベッド厚250μm以上）を確認しておく．2.眼内レンズ交換術後長期経過した症例では水晶体.と支持部の癒着が強く，Zinn小帯へのダメージや後.破損のリスクを伴い，新たな眼内レンズを挿入できない可能性がある．したがって，原則として術後早期（可能であれば2週間以内）を目安に眼内レンズ摘出・交換を考慮する．度数ずれが大きく術後早期に対応できる症例で有用と考えられるが，ある程度術者の経験や技量も必要となる．近視・遠視誤差に対しては，現在の眼内レンズに屈折誤差の1.3～1.5倍を足したあるいは引いたレンズを，それぞれ再度挿入する．または，再度角膜曲率・眼軸長（pseu-dophakicmode）を測定してレンズ素材に応じて補正する〔PMMA（ポリメチルメタクリレート）：＋眼内レンズ厚×0.44，シリコーン：＋眼内レンズ厚×0.56，アクリル：＋眼内レンズ厚×0.30〕方法がある．ただし，眼内レンズの素材が不明であると度数決定は困難となる．（25）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012173以前のレンズとまったく同じ位置に固定されるとも限らず，予測性は高くない．3.ピギーバック“レンズ上にレンズを乗せる”という意味で，眼内レンズを2枚入れる手術手技を指すが，白内障術後に追加レンズを挿入する方法（セカンダリーピギーバック）である．術後の自覚屈折状態によってレンズ度数を算出するものであり，最初に挿入された眼内レンズ度数や眼軸長が不明でも問題ない．基本的に近視が残存した症例ではマイナス度数のレンズを，遠視が残存した症例ではプラス度数のレンズを選択する．実際に近視症例に対しては，矯正したい等価球面度数をそのままレンズ度数として.外固定を行う．遠視化症例に対しては，矯正したい等価球面度数×1.5.Dあるいは矯正したい等価球面度数×1.4＋1をレンズ度数とする．手術手技としては容易であり，予測精度はレンズ摘出・交換より高く，タッチアップより低い．合併症として，レンズ間の混濁（inter-lenticularopaci.cation），レンズ接着・変形，屈折ずれ（特に遠視化），UGH（uveitis-glaucoma-hyphema）症候群30）などが考えられる．アクリルレンズのような軟性レンズを2枚挿入すると，面状に接触してレンズの変形や効果の減弱が生じやすい．その他，本来有水晶体眼に使用されるVisianICLTM（StaarSurgical社）は，もともと毛様溝固定用に開発されたレンズであり，生体適合性が高い．レンズの厚みも通常のレンズの10～20分の1であり，ピギーバックレンズとしても有用である．レンズ形状は中央部が凸状であり，レンズとレンズの間にスペースを生じることで，レンズ間の混濁や変形が起こらず，屈折ずれも生じにくい．さらに，現在ではトーリックレンズにより乱視矯正も同時に行うことが可能であり，今後期待されるプラットフォームであろう．おわりに白内障手術の安全性が飛躍的に向上し，眼内レンズ度数計算の精度が向上した現在，白内障手術は屈折矯正手術としての一面も有する時代となっている．特に強度近視眼では屈折矯正手術のニーズは高く，正確な屈折矯正は患者満足度を高めるうえで重要と考えられる．強度近視眼に対して白内障手術を行う際に，多くの白内障サージャンにとって“屈折矯正手術としての意識が高い”とは言えないのが現状であろう．せっかく白内障手術を上手に行っても，屈折ずれを生じて患者が不満を感じるようでは，術者にとってもやりきれない状況である．患者満足度を最大限に向上させるためには，安全な白内障手術の遂行だけでなく，より精度の高い屈折矯正をできるだけ目指したい．日常生活において眼鏡やコンタクトレンズから開放される恩恵は，多くの眼科医が考える以上に大きい．医師の先入観や固定観念がこの恩恵の妨げとならないように，屈折矯正に対しても細心の注意を払い，患者に応じた最適な目標度数の設定とその遂行を心がけたい．文献1）LimR,MitchellP,CummingRG：Refractiveassociationswithcataract：theBlueMountainsEyeStudy.InvestOph-thalmolVisSci40：3021-3026,19992）WongTY,KleinBE,KleinRetal：Refractiveerrorsandincidentcataracts：theBeaverDamEyeStudy.InvestOphthalmolVisSci42：1449-1454,20013）LeskeMC,WuSY,NemesureBetalandBarbadosEyeStudiesGroup：Riskfactorsforincidentnuclearopacities.Ophthalmology109：1303-1308,20024）井上晃宏，宮崎賢一，石川伸之ほか：強度近視患者の白内障手術での術後眼鏡装用と術後満足度．眼臨紀4：527-530,20115）佐々木洋：強度近視眼の白内障．臨眼58：220-224,20046）WongTY,FosterPJ,HeeJetal：PrevalenceandriskfactorsforrefractiveerrorsinadultChineseinSingapore.InvestOphthalmolVisSci41：2486-2494,20007）PraveenMR,VasavadaAR,JaniUDetal：PrevalenceofcataracttypeinrelationtoaxiallengthinsubjectswithhighmyopiaandemmetropiainanIndianpopulation.AmJOphthalmol145：176-181,20088）ChenSN,LinKK,ChaoANetal：Nuclearscleroticcata-ractinyoungsubjectsinTaiwan.JCataractRefractSurg29：983-988,20039）大野京子：強度近視と白内障手術．IOL&RS24：407-412,201010）ZaldivarR,ShultzMC,DavidorfJMetal：Intraocularlenspowercalculationsinpatientswithextrememyopia.JCataractRefractSurg26：668-674,200011）TsangCS,ChongGS,YiuEPetal：IntraocularlenspowercalculationformulasinChineseeyeswithhighaxialmyopia.JCataractRefractSurg29：1358-1364,174あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（26）200312）NarvaezJ,ZimmermanG,StultingRDetal：AccuracyofintraocularlenspowerpredictionusingtheHo.erQ,Hol-laday1,Holladay2,andSRK/Tformulas.JCataractRefractSurg32：2050-2053,200613）WangJK,HuCY,ChangSW：Intraocularlenspowercal-culationusingtheIOLMasterandvariousformulasineyeswithlongaxiallength.JCataractRefractSurg34：262-267,200814）KapamajianMA,MillerKM：E.cacyandsafetyofcata-ractextractionwith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Zinn小帯断裂例，水晶体亜脱臼・脱臼例ManagementofZonularDialysisorSubluxatedLensinPhacoemulsi.cationandIntraocularLensImplantation稲村幹夫＊德田芳浩＊＊はじめに白内障で眼内レンズ（IOL）手術を行う場合に難症例の一つとしてZinn小帯断裂，水晶体亜脱臼・脱臼がある．これらはさまざまな原因で起こり，しかも程度もさまざまである．手術を始めてみるまでそれに気づかないこともしばしばあり，予想がつけにくいことも難症例となる一因である．このような症例の一部には水晶体.拡張リング（capsulartensionring：CTR）を使うことで手術をスムーズに行い，IOLの固定も良好となり，術後長期予後の良い例がある1）．もちろんCTRを使っても手術が続行できないこともある．これらの方法について知っておくとよいと思われることを中心に述べたい．IZinn小帯断裂，水晶体脱臼・亜脱臼の原因疾患Zinn小帯断裂は全体の一部に断裂があるもの，Zinn小帯全体の弱っているものがある．また，水晶体脱臼はZinn小帯全体が切れて水晶体が硝子体腔や前房内に落ちたものをいう．亜脱臼はZinn小帯が完全に切れていないものである．Zinn小帯部分断裂の原因疾患は鈍的眼外傷，先天異常（コロボーマ），手術時の医原性損傷などである．Zinn小帯全体が弱っているものには水晶体（偽）落屑症候群，アトピー白内障，先天異常（Mar-fan症候群など），強度近視などがある．閉塞隅角緑内障発作の起こるような眼もZinn小帯の脆弱がある．IIZinn小帯断裂，水晶体脱臼・亜脱臼の症状患者の自覚症状はよほど水晶体が偏位したり変形したりしていなければはっきりしないことが多く，白内障による症状が主である．他覚症状では細隙灯顕微鏡所見でほとんど異常がみられないものから，水晶体が動揺しているもの，水晶体が偏位しているものがある．外傷によるZinn小帯の一部断裂では一般にみられる加齢性の変化とは異なる前.下の局所混濁，隅角解離などの異常をみることがある（図1，2）．水晶体に変形がみられる場合もある．外傷歴があればより確実であるが，患者本人が忘れている場合も多々ある．特に比較的若い男性で片眼のみの水晶体前.下局所の混濁の白内障では注意が必要である．水晶体が眼球運動により動揺している場合はZinn小帯脆弱・断裂は確実である．IIIZinn小帯断裂・脆弱の程度分類水晶体の観察だけでZinn小帯の脆弱・断裂の程度分類は困難であるので，白内障手術をした場合の所見から程度分類を筆者の経験からまとめてみた（表1）．1°は前.切開（continuouscurvilinearcapsulorrhe-xis：CCC）を行う際に前.にシワができる程度で注意深く行うことで通常の手術ができる．2°は水晶体がぐらぐらして手術を続行するにはかなり苦労するが，CTRを挿入することにより手術を遂行でき術後にも問題ない程度のもの．＊MikioInamura：稲村眼科クリニック＊＊YoshihiroTokuda：井上眼科病院〔別刷請求先〕稲村幹夫：〒231-0045横浜市中区伊勢佐木町5-125伊勢佐木クイントパラディオ2階稲村眼科クリニック0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（15）163図1外傷を疑わせる細隙灯顕微鏡所見（1）図2外傷を疑わせる細隙灯顕微鏡所見（2）61歳，男性，右眼．外傷の記憶はないが手術中にZinn小帯部74歳，男性，右眼．本人は外傷の記憶はないが限局した白内分断裂が判明，硝子体索が断裂部から観察されたので処理し手障，虹彩損傷，隅角鏡検査では隅角解離がみられ外傷が疑われ術は無事終了した．たが，手術は問題なく行えた．表1白内障手術中所見からみたZinn小帯断裂の程度分類Zinn小帯のダメージの程度特別な処置1°水晶体はぐらぐらするが手術は通常の方法で可能特に特別なものは必要ない2°そのままでは手術がむずかしいがCTRを使用することで手術が可能CTRを入れる，IOL縫着は不要3°そのままでは手術がむずかしいがCTRとカプセルレトラクターで手術が可能CTRとカプセルレトラクターを使用する，IOL縫着が必要4°CCC，超音波手術はできないほどのZinn小帯ダメージ全摘出してIOL縫着が必要3°は2°よりもZinn小帯のダメージが大きく，IOL挿入まで可能でも長期予後を考えるとできれば縫着が望ましい．4°は水晶体の偏位が明らかで超音波手術を行うことが困難なため水晶体全摘出術を行ってIOLの縫着をする．以上の程度は，術前に判断がむずかしく，術中にはっきりする場合が多い．IVZinn小帯断裂例の手術の実際Zinn小帯断裂例の手術の実際を図3.5に示す．図3術中におけるZinn小帯断裂の判明術前には予想できなかったが，皮質吸引中にZinn小帯断裂部を吸引して水晶体赤道部が見えたところ．V水晶体.拡張リング（capsulartensionring：CTR）についてCTRはわが国では認可されていないが，Zinn小帯断裂に，症例によっては有用な器具である．1.CTRの原理細いポリメチルメタクリレート（PMMA）製リングを水晶体.内に挿入して.を内側からテンションをかけることによって，.の形状を保ちZinn小帯の健全な部分164あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（16）図4CTRの挿入（1）Zinn小帯の断裂部分に対して先端をすすめるうようにCTRを射出していく．図6レギュラータイプのCTR基本的なCTRで直径はループ閉鎖時で10，11，12mmのものがある．で脆弱部分を支える器具である．IOLの良好な固定が可能となる．2.CTRの形状と種類CTRはレギュラータイプと縫着可能なタイプに大きく分けることができる．多くの種類がある．レギュラータイプのCTR図6に代表的なものを示すが，細く成型されたPMMA製のオープンループである．しなやかであるが一定のテンションをもち両端にフックをひっかける小孔がある．閉じたときの直径が10.12mm．CTR専用のインジェクターを使用すると.内に挿入しやすい．最近ではディスポーザブルのインジェクターにCTRがセットされ，滅菌パックされている製品があり非常に便利で図5CTRの挿入（2）CTRが.内にほとんど収まったらCTRの後端にひっかけてあるフックからCTRをリリースして.内に完全に収める．図7デスポーザブルのインジェクターとCTR滅菌パックを開けるとCTRがインジェクターにセットされていてすぐに挿入できる（EyeJetCTRR，Morcher社製）．図8縫着用CTR（Cionniリング）レギュラータイプのCTRに小ループ1つまたは2つが付加されていて，この部分を.外に出して小孔に糸を通し強膜に縫着する（図10）．ある（図7）．3.縫着可能なCTR強膜に縫着可能なCTRがある．これらは通常のCTRに小さなリングが付加されていて，その先端を強膜に縫（17）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012165図9カプセルテンションセグメントCionniリングを部分的に使えるようにしたもので，挿入しやすく任意の位置に使える．図10Cionniリングを強膜に縫着した図小ループは.外に出して強膜に糸で縫着する．着できるようになっている．代表的なものがCionniリング2）（図8，10）である．Cionniリングを分割したタイプのカプセルテンションセグメント3）もある（図9）．4.CTRの適応と禁忌CTRを挿入してもZinn小帯断裂があまり広範囲だと支えることができない．Zinn小帯のダメージが3分の1周，すなわち120°くらいまでは支えることがきると考えられる．それ以上広範囲の断裂の場合は，縫着を併用するのがよい．IOLの縫着は同時に行う場合と白内障摘出後二次的にIOLの挿入を行う方法とがある．はなはだしいZinn小帯断裂や脆弱例ではCTR自体を挿入できなくなることがある．CCCが完成していないか後.が破損している場合はCTRを挿入できない．5.CTRの他の効用CTRは.の安定以外にIOLのセンターリングを良好に保ったり，後.の透明性を維持する効果がある．図11谷口・小澤式カプセルエキスパンダー先端がT字型をしていて虹彩レトラクターと同様に角膜輪部から4箇所穿刺して.にかけて使用する．6.カプセルエキスパンダー（図11）これはCTRを入れることができないほどZinn小帯のダメージが大きい場合に，CCCにフックをかけて水晶体.を伸展して手術をしやすくする器具である．谷口・小澤式カプセルレトラクター4），Mackoolcataractsupportsystemなどがある．通常は手術終了時に抜去する器具であるが，最近では谷口らがパーマネントに縫着可能な器具5）を開発している．7.粘弾性物質の使い方CTR挿入時には粘弾性物質を.内に満たして挿入すると挿入しやすい．使用する粘弾性物質の種類は特に問わないが，高濃度ヒアルロン酸製剤は空間保持能にすぐれている．粘弾性物質は眼内に残すと術後高眼圧が起こるので，最後にIOL後方にIA（irrigationandaspira-tion）チップを持っていって十分吸引しておくことが重要である．8.トリアムシノロンによる前房内硝子体の可視化Zinn小帯断裂部から硝子体が前房内に出て手術操作を妨げる場合がある．この場合に硝子体を処理しやすくするためにトリアムシノロンを前房内に入れると，硝子体索にトリアムシノロンが付着して見やすくなり処理しやすい（図12，13）．166あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（18）図12硝子体索の可視化（1）前房内にトリアムシノロンを注入すると硝子体に付着して見やすくなる．VIZinn小帯断裂・脆弱の白内障手術後の長期予後Zinn小帯断裂が部分的でそのダメージが限局しているものであれば，CTRの挿入によりIOLの固定が良いことがほとんどであるが，術後数年.10年以上経過してからカプセルごとIOLが偏位や脱臼を起こす例がある．これはZinn小帯のダメージが進行するためと考えられる．偏位・脱臼した場合はそのまま縫合したり，摘出して新たにIOLを挿入縫合したりする．CTR挿入例は長期予後に注意すべきである．おわりにZinn小帯断裂例，水晶体亜脱臼・脱臼例には程度がさまざまある．その程度によりCTRやカプセルエキスパンダーを使用することで手術を完遂することができるが，長期予後を考え適宜IOLの強膜縫着などの処置が必要である．VIIMarfan症候群について1.単純水晶体切除Marfan症候群の水晶体偏位は比較的若い年代から発生するので，経毛様体扁平部水晶体切除術でソフトな水晶体を硝子体カッターで切除するのはむずかしい手技ではない．ただ，難治性網膜.離が懸念されるMarfan症図13硝子体索の可視化（2）トリアムシノロンの付着した硝子体索を剪刀で切除しているところ．候群で硝子体腔側からのアプローチは長期予後に不安を残す．今日，豊富な粘弾性物質と白内障手術装置付属の高性能硝子体カッターは，角膜サイドポートからの偏位水晶体の切除を可能にしている．この方法は，毛様体扁平に切開創を作ることから発生する合併症を防ぐことが可能であり，網膜.離の発生率を低下させると推定される．2.IOLの適応IOLを挿入する場合，縫着術が第一選択となる．成人図14Marfan症候群の手術7歳，女性．角膜サイドポートからのA-vitカッターによるバイマニュアル吸引切除．皮質は吸引のみで除去し，水晶体.と前部硝子体はカットして切除する．（19）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012167例であれば，単純に縫着することは問題ないと思われるが，小児への適応は現時点ではまだ症例数が少なく，成績や長期予後は不明である．また，先に述べた難治性網膜.離の合併は，IOLの縫着を躊躇させる要因の一つである．筆者の現時点での適応は，20歳未満は前述の手技による水晶体単純切除に留め，30歳以上であればIOLの縫着を行っている．20歳代の適応はケースバイケースである．いずれにせよ，毛様体扁平部からのアプローチは行わず，インデントして基底部の硝子体は十分に処理して，少しでも網膜.離のリスクを下げておく努力は必要である．本稿の執筆は，「はじめに」，「I.VI項」および「おわりに」を稲村が，「VII項」を德田が担当した．文献1）GimbelHV,SunR,HestonJP：Managementofzonulardialysisinphacoemulsi.cationandIOLimplantationusingthecapsulartensionring.OphthalmicSurgLasers28：273-281,19972）CionniRJ,OsherRH：Managementofprofoundzonulardialysisorweaknesswithanewendocapsularringdesignedforscleral.xation.JCataractRefractSurg24：1299-1306,19983）AhmedII,ChenSH,KranemannCetal：Surgicalreposi-tioningofdislocatedcapsulartensionrings.Ophthalmology112：1725-1733,20054）小澤忠彦：カプセルエキスパンダーを用いたZinn小帯脆弱例の超音波白内障手術．あたらしい眼科21：773-774,20045）YaguchiS,YaguchiS,AsanoYetal：Repositioningandscleral.xationofsubluxatedlensesusingaT-shapedcap-sulestabilizationhook.JCataractRefractSurg37：1386-1393,2011168あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（20）

緑内障合併例の白内障手術の留意点CataractSurgeryinGlaucoma：ManagementofSeriousCases石井清＊はじめに他眼科疾患の合併症例の白内障手術には，注意点や難症例が多く，普段と違った対応と，周術期を含めたさまざまな留意点があると思われる．本稿では，緑内障合併症例の白内障手術の対処方法について，以下筆者が通常扱っている対策と方法を述べる．I緑内障の分類症例（今回は難症例という敵？）を知らないで，手術戦略を練ることはできないので，緑内障を知るために，まず表1に緑内障の分類を示す．緑内障は表1のように4カテゴリーの大分類があり，さらに中分類としてⅠの原発緑内障は開放隅角と閉塞隅角の2つに分類され（表2），特に白内障手術のうえで難症例となりやすいのが閉塞隅角緑内障（狭隅角眼を含む）であり，その閉塞隅角緑内障の定義を表3に示す．さらに，白内障手術で難症例に含まれる.性緑内障は表1のIIの続発緑内障に含まれる．表1緑内障分類I原発緑内障眼圧上昇の原因が他にない（視神経乳頭萎縮をきたす）II続発緑内障他の眼疾患，全身疾患薬物使用による原因III発達緑内障胎生期の隅角発達異常が原因IV小児の続発緑内障未熟児網膜症，腫瘍緑内障は大きく4カテゴリーに分類される．表2原発緑内障の分類1．原発開放隅角緑内障（広義）A．原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）B．正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）2．原発閉塞隅角緑内障A．原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）B．プラトー虹彩緑内障（plateauirissyndrome）開放隅角と閉塞隅角に分類される．表3閉塞隅角の定義・他の要因なく隅角閉塞により眼圧上昇をきたす・隅角閉塞が証明されているが，眼圧上昇，視神経の変化がないものも含むA．相対的瞳孔ブロックB．プラトー虹彩C．原発閉塞隅角症（primaryangleclosure：PAC）閉塞が他疾患に起因しないことが条件．以下，それぞれ難症例と考えられる閉塞隅角緑内障と.性緑内障の白内障手術における特徴について述べる．II閉塞隅角緑内障（狭隅角眼を含む）の白内障手術完全に隅角が閉塞している場合はもちろんであるが，どの程度からの隅角所見が閉塞隅角緑内障を起こす危険性が高いかは，VanHerick前房深度測定法（図1）でII度程度の狭隅角眼とされている．正確には隅角鏡を用い＊KiyoshiIshii：さいたま赤十字病院眼科〔別刷請求先〕石井清：〒338-0001さいたま市中央区上落合8-3-33さいたま赤十字病院眼科0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（9）157abcdeGradeⅣⅢⅡⅠ0角膜厚に対する＞1/11/2～1/41/4＜1/4なし前房深度図1VanHerick前房深度測定法60°の角度で角膜輪部にスリット光をあて角膜厚との相対的比較で決定する．図2正常眼のUBM所見隅角は十分開いており，隅角鏡による隅角検査を行えば強膜岬（scleralsper：SS）が十分観察できる．図3浅前房のUBM所見隅角は正常に比べ非常に狭く，中心部も非常に浅いことが観察される．表4狭隅角眼の白内障手術における特徴①前房症例②小瞳孔症例（ピロカルピン使用後を含む）③内皮細胞減少症例（レーザー虹彩切開術後を含む）③Zinn小帯脆弱症例た検査が必要なので，成書を参考にされたい．狭隅角眼の特徴を表4に示す．1.浅前房文字通り前房が浅い症例であるが，浅前房の原因は小眼球（眼軸長20mm未満），水晶体厚の増加およびZinn小帯の脆弱による水晶体の前方移動である．正常眼と浅前房のultrasoundbiomicroscopy（UBM）所見を図2，3に示す．正常眼が虹彩根部と角膜輪部と十分な距離があるのに比べ，浅前房眼では虹彩と角膜の間の隙間が非常に狭いのが特徴である．手術時には高分子量，高濃度の粘弾性物質（ophthal-micviscosurgicaldevice：OVD），たとえばHealonVRを使用することにより，十分な術中の前房深度確保を行うことで，前房内の手術操作を安定した状態で継続することが可能となる．特に前.切開をカプセル鑷子で行う術者には，必要である．158あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（10）図4Multiplesmallsphincterotomies虹彩の瞳孔括約筋をVannas式剪刀で数箇所切開を入れる．2.瞳孔長期間のピロカルピン使用による縮瞳状態の継続や，閉塞隅角緑内障発作の繰り返しにより炎症をきたし，虹彩と水晶体の癒着が生じ，小瞳孔となった症例にも，前述と同様の高分子量，高濃度のOVDを使用することにより，ある程度の瞳孔拡大が可能である．不十分な場合は，multiplesmallsphincterotomies（図4）により虹彩の瞳孔括約筋に数箇所切開を入れ散瞳させる方法1）やBeehlerpupildilatorを用いて，虹彩を4方向に引っ張り散瞳を得る方法がある（図5）．しかし広げるというより引き裂く感が否めず，さらにOVDの前房内からの消失とともに，縮瞳することが多く，筆者は，Malyuginringの使用にて，瞳孔の拡大を最近行っている（図6）2）．この場合も前述のHealonVRを使用し，十分な前房深度を確保し，器具の術中の角膜内皮への接触を防ぐことが肝要である．角膜切開でも2.2mmの切開創からインジェクターを用いて挿入可能であり，通常の切開創から操作摘出すべてが可能である．注意点としては，リングにより虹彩にストレッチがかかるため，事前に前房内もしくはTenon.下麻酔などを行っておく必要がある．3.角膜内皮減少症例緑内障発作の既往がある場合やレーザー虹彩切開術後に散見される．この場合は分散型と凝集型の2種類のOVDを使用したsoftshelltechnique3）を用いたほうが内皮保護に効果的である．最初に分散型OVDを注入後，図5Beehlerpupildilatorによる瞳孔拡張20ゲージ程度のガイド筒の内部から，3本の虹彩輪部を指示するフック付きの枝と，ガイド下部に手前の虹彩輪部を押さえるためのフックがついており，計4箇所で瞳孔を拡張する．図6Malyuginringを用いた術中所見4箇所のリング（5-0ポリプロピレン）が虹彩を約6mmの面状に広げるので，眼内レンズ挿入まで縮瞳を防止できる．凝集型OVDを注入し，角膜内皮に分散眼OVDを均一にコーティングし，内皮保護効果を上昇させる（図7）3）．HealonVRはViscoadaptive型OVDといわれ，前房内では吸引流量が22ml/min以下では分散型，23ml/min以上で凝集型の粘弾性をもつとされているため，水晶体乳化吸引術（PEA）の際に吸引流量22ml/min以下に設定することでPEA時の前房内滞留により角膜内皮保護作用が高くなる．4.Zinn小帯脆弱狭隅角眼はZinn小帯脆弱による，水晶体の前方移動（11）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012159を伴っていることもあり，術前の診察だけでは，判別が不可能な場合がある．気がつくのは，前.切開のときに多く，前.切開フラップと前.の間に皺襞が入った，水晶体動揺のため，前.切開のコントロールが思ったよりむずかしく，小さなcontinuouscurvilinearcapsulor-rhexis（CCC）になるケースも生じる．CCCが終了した時点で，カプセルエキスパンダー（図8）や水晶体.拡ab図7Softshelltechnique法1m/lほど注入.）を0R：分散型粘弾性物質（ビスコートaの後，b：凝集型粘弾性物質を注入する．（文献3より）張リング（capsulartensionring：CTR）を使用する（図9）と，PEA時やirrigationandaspiration（I/A）時の水晶体.誤吸引を防ぐことにより，医原性Zinn小帯断裂の進行を防ぐことが可能である．さて切開創の作製場所であるが，緑内障眼では角膜切開が基本になる場合が多い．閉塞隅角緑内障で単独の線維柱帯切除術を行うと，眼圧は下降するが，浅前房がより進行することがあるため，周辺虹彩前癒着（peripher-alanteriorsynechia：PAS）が多い場合（全周の約60％以上）は白内障手術と同時に，隅角癒着解離術（gonio-synechiolysis：GSL）を行う（図10）．それでも下がら図8カプセルエキスパンダー使用時の様子サイドポートからカプセルエキスパンダーをCCC辺縁に掛け，水晶体.の動揺を防ぐ．図9水晶体.拡張リング使用時の所見図10隅角癒着解離術の術中写真水晶体.拡張リングにより水晶体.の全体の張りが出ることに隅角癒着解離針で虹彩根部の癒着を.離している．より，水晶体.の誤吸引を防ぎ，眼内レンズ挿入後のレンズ中央固定も改善される．160あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（12）図11緑内障手術後の白内障切開創作製濾過胞を避けた部位からの切開創を作製．ない場合は線維柱帯切除術を追加するため，濾過胞の作製場所を確保する目的で，角膜切開を基本とし，すでに濾過胞が存在する場合は，濾過胞を避けた部位より切開創を作製し，灌流ボトルを低くし，濾過胞に過剰な圧力が加わらないように手術を行うのが望ましい（図11）．III.性緑内障の白内障手術.性緑内障はフケ様沈着物が，虹彩前面や瞳孔領，および水晶体前面に付着している症例が多く（図12），鑑別は比較的簡便である．一方，難症例とよばれる由縁は，緑内障分類でも説明したように，続発緑内障に属しているが，前述の閉塞隅角緑内障の特徴をもつ症例と，開放隅角でありながら，散瞳不良やZinn小帯脆弱の性質も併せもち，術前の眼圧コントロールが良好であっても，術後一時的に眼圧が上昇する症例がみられるためである．.性緑内障で，閉塞隅角である症例のほとんどは，前述の1.4項まですべての対策が必要であり，特に4項のZinn小帯脆弱は眼軸長の有無にかかわらず必発であると考えてよい．開放隅角の場合でも，Zinn小帯脆弱がみられる場合があり，予断を許さない症例であることは間違いない．特に開放隅角の場合は，すでに水晶体動揺が術前からみられる場合があり，PEAの完遂どころか，眼内レンズの縫着に至るケースも少なくないので，術前の患者への説明は十分行い，眼内レンズの.内固定が不可能に至る場合を想定した手術準備にも怠ることが図12.性緑内障の前眼部所見a：散瞳は不良でフケ様沈着物が瞳孔領，虹彩面上および水晶体前面に観察される．b：同症例のスリット所見．浅前房であることが観察される．ないように心がけるべきである．IV術後の注意1.悪性緑内障浅前房症例では，手術後に隅角が開大し，前房も深くなる．しかし，まれに術後も浅前房で眼圧上昇をきたすことがあり，これが悪性緑内障である．対処方法は前房と後房の交通を作ることなので，YAGレーザーによる後.切開を行うか，前部硝子体切除術を行って硝子体と後.の間の房水動態を改善させる必要がある．2.眼圧上昇緑内障眼では，術後一過性に眼圧上昇をきたすことがある．眼圧の程度に応じて眼圧下降点眼薬や内服薬を追加する．ただし，プロスタグランジン製剤は，.胞様黄（13）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012161斑浮腫（cystoidmacularedema：CME）4）が生じることが報告されているので，躊躇される場合は，bブロッカーや炭酸脱水酵素阻害薬（carbonicanhydraseinhi-bitor：CAI）の点眼を選択する．最近ではコソプトR（bブロッカーとCAIの配合剤点眼）も登場し，白内障手術後の点眼との併用が，患者にとっても簡便化される．手術直後の一過性眼圧上昇を除けば，術後眼圧は低くなることが多いが，長期的には再度上昇するケースも散見されるため，経過観察は怠らないことが重要である．文献1）FineIH,MasketS：Smallpupilphacoemulsi.cationandaspirationofcataract：SurgicalTechniquesComplications,andResults,p45-48,CVMosby,StLouis,19792）MalyuginB：Smallpupilphacosurgery：anewtech-nique.AnnOphthalmol（Skokie）39：185-193,20073）石井清：〔白内障手術の進化ここ10年余りの変遷〕粘弾性物質の進化．あたらしい眼科26：1039-1045,20094）MiyakeK,OtaI,MaekuboKetal：Latanoprostacceler-atesdisruptionoftheblood-aqueousbarrierandtheinci-denceofangiographiccystoidmaculaedemainearlypost-operativepseudophakias.ArchOphthalmol177：34-40,1999162あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（14）

角膜内皮障害例CataractSurgeryforCornealEndothelialDysfunction子島良平＊宮田和典＊2,000cells/mm2以下の症例数症例数800ある．近年では手術手技や機器の進歩により，白内障手600術の安全性は高まってきている．しかし，白内障手術のる．水疱性角膜症は，角膜実質の膨潤圧と角膜内皮細胞0のポンプ機能のバランスが破綻した状態であり，角膜内皮細胞密度が約500cells/mm2まで低下すると発症する．このため，角膜内皮細胞密度の低下している症例では，白内障手術により水疱性角膜症をきたす可能性があることを念頭に入れ，治療方針を考える必要がある．そこで本稿では，角膜内皮細胞密度が低下した症例での白内障手術の注意点について，手術前，術中，術後の注意点について説明していく．I手術前の注意点本章では，どのような疾患が内皮減少をきたすかについて，そして診察室でできる内皮観察法および患者への説明について述べる．1.角膜内皮細胞密度が減少する疾患現在では白内障の手術前に，スペキュラーマイクロスコープを用いた角膜内皮細胞密度の測定は必須の検査となっている．当院のデータ（図1）を見てみると，角膜内皮細胞密度の平均は2,673±320cells/mm2であり，細胞密度（cells/mm2）図1宮田眼科病院における白内障手術前の角膜内皮細胞密度の分布（文献1より）そのなかで内皮細胞密度が2,000cells/mm2以下の症例は約2％程度であることがわかる1）．その原因疾患を詳しくみると，レーザー虹彩切開術後，閉塞隅角緑内障，落屑症候群など，緑内障関連の疾患が多い．このことから細隙灯顕微鏡で上記のような疾患を診察した際には，角膜内皮細胞密度が減少している可能性を念頭に置き，手術を検討する必要がある．また角膜疾患でも内皮が障害されている場合がある．臨床でもしばしば遭遇する疾患として，角膜移植後や滴状角膜，ICE（iridocornealendothelial）症候群などがあげられる．所見として，滴状角膜では角膜内皮面に輝度の高い混濁を（図2），ICE症候群では虹彩萎縮や虹彩前癒着を認めることがある（図3）．このような症例でも，手術は慎重に検討すべき＊RyoheiNejima&KazunoriMiyata：宮田眼科病院〔別刷請求先〕子島良平：〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（3）151図2滴状角膜の前眼部写真角膜内皮面に輝度の高い混濁を認める．図3ICE症候群の前眼部写真虹彩萎縮およびDescemet膜皺襞を認める．である．2.細隙灯顕微鏡を用いた内皮細胞の観察法スペキュラーマイクロスコープがない場合でも，細隙灯顕微鏡での鏡面反射法で角膜内皮細胞の観察が可能である．鏡面反射法の方法は，細隙灯顕微鏡の光源と観察系を60°にセットし，角膜の表面に焦点を合わせ，そこからの反射光が最も強くなる位置を探す．その場所が確認できたら，焦点を角膜内皮側に移動させると内皮の状態が確認できる．定量はむずかしいが，細胞の大まかな形態が観察できる．細隙灯顕微鏡のみで簡便に行うことが可能であるため，角膜内皮細胞が障害されていることが予想される症例では積極的に観察したい．3.内皮細胞が低下している症例に対するインフォームド・コンセント術前検査で角膜内皮細胞密度が低下していることがわかった場合，患者や家族に対して，術後に水疱性角膜症をきたす可能性があることを十分に説明する．すでに水疱性角膜症をきたしている症例では，術中の視認性によっては手術を中断せざるを得ない場合があることも事前に話しておいたほうがよい．術後に水疱性角膜症になった場合に備え，角膜移植が可能な施設への紹介も想定しておく．自らの白内障手術での角膜内皮細胞密度の減少率を把握しておくことも重要である．症例によっては，熟練した術者に手術を依頼したほうが，患者の利益になる場合があることを考慮する．II手術中の注意点白内障の術前検査で，角膜内皮細胞密度が低いことがわかった場合，手術時には角膜内皮保護に最大限の努力を払わなければならない．そこで本章では，どのような因子が角膜内皮細胞の減少と関係しているかについて，手術中の工夫や超音波乳化吸引（phacoemulsi.cationandaspiration：PEA）装置の特徴，OVD（ophthalmicviscosurgicaldevice）の使い分けについて述べる．1.内皮細胞減少の原因となるパラメータこれまでに高齢，小瞳孔，短眼軸眼，硬い核，大きな核，多い灌流量，長い超音波時間，長い手術時間などの因子が，角膜内皮細胞の減少と関連していると報告されている2.4）（表1）．当院でも術後3カ月目の角膜内皮細胞減少率と，術前，術中，術後のどのような因子が関連しているかを検討した5）．結果は，術前の因子として前房深度・角膜厚が，術中の因子として手術時間・超音波時間・灌流量が，術後の因子として術翌日の角膜厚変化量・1週目のフレア値が有意な相関を示した．このことから，硬い核や大きな核，浅前房といった症例では，角膜内皮細胞により大きなダメージを与える可能性がある152あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（4）表1角膜内皮細胞の減少に影響を与える術前，術中，術後の因子時期因子術前・高齢・小瞳孔・高い核硬度・大きな核・短眼軸長眼術中・長い超音波時間・高い平均超音波パワー・長い手術時間・高灌流量術後・術翌日の角膜厚増加・術後1週まで続く炎症の遷延化（文献1より）ことを念頭に置いて，超音波時間や灌流量を低く抑えて手術を行う必要がある．術後の経過観察の注意点としては，術翌日に角膜の浮腫やDescemet膜皺襞を認めた症例，および術後1週間たっても炎症が遷延化している症例では，特に内皮の減少に注意してみていく必要がある．2.手術中の工夫およびPEA装置の特徴白内障手術は，現在ほとんどの症例がPEAで行われている．先述したように，角膜内皮細胞減少にかかわる白内障手術の術中因子としては，長い手術時間・超音波時間，高い平均超音波パワー，高い灌流量などがある．特に超音波については，硬い核に対する手術において超図5水疱性角膜症症例に対する白内障手術上皮.離後は透見性が向上していることがわかる．図4術中の核処理の工夫核を分割した後で，超音波チップの先端を横方向にし，核を回転させながら処理することで，核片を散らさないようにすることができる．音波のパワーが大きく，時間が長くなりやすい．このため，硬い核に対しては，フェイコチョップ法を用いるなど，フックを有効に使って核を分割し，超音波の使用をなるべく少なくすることが重要である．また，術中に超音波チップの先端を横方向に向け，分割した核片の円弧の頂点から吸引すると，核を回転させながら処理することができ，核片を撒き散らさずに手術を行うことが可能である（図4）．すでに水疱性角膜症をきたしている症例では，診察室での細隙灯顕微鏡による観察では手術が可能なようにみえても，実際に手術用顕微鏡でみると視認性が低下して手術に支障をきたす場合がある．このような症例に対し視認性を向上させる工夫として，手術用顕微鏡に搭載されているスリット光を用いる方法や，硝子体手術に用い上皮.離前.離後（5）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012153られるシャンデリア照明を使用することにより安全に手術が可能となる場合がある6）．上皮に浮腫をきたし，透見性が低下している場合には，術中に上皮を掻爬することで，簡便に視認性を向上させることが可能となる場合がある（図5）．2005年にアルコン社から発売されたOZilRTorsionalHandpieceでは，超音波チップを横にねじれる方向に動かすことで，硬い核を短時間で，核片を散らさないように処理することが可能となった7）．ねじれ運動を行うために超音波チップが屈曲していることから，操作に慣れるまで注意が必要であったが，現在では屈曲の少ないチップも使用可能となり，安全性が高まっている．AMO社も同様のシステムを搭載した機器を発売しており，内皮細胞が少なく，核硬度の高い症例では，積極的に使用してよいと思われる．これ以外にも吸引ポンプシステムの改良や，前房の安定性の向上など，PEA装置は年々進歩している．自らの施設で使用しているPEA装置の利点を十分に把握し，内皮細胞のダメージを少なくする手術を心がけたい．3.OVDの使い分け粘弾性物質は，手術時にまるで器具のような使われ方をすることから，近年ではOVDとよばれるようになってきている．このOVDの特徴を知ることにより，より内皮に障害を与えない手術が可能となる．OVDの成分はヒアルロン酸ナトリウムおよびコンドロイチン硫酸ナトリウムであり，その濃度，分子量および組み合わせにより性質が異なる．大きく分けると，凝集型，分散型，viscoadaptive型，viscousdispersive型の4種類がある表2OVDの種類素材分子量（Da）凝集型（低分子）（高分子）1％ヒアルロン酸1％ヒアルロン酸60万.150万190万.390万分散型3％ヒアルロン酸4％コンドロイチン硫酸50万2万Viscoadaptive型2.3％ヒアルロン酸400万Viscousdispersive型1.65％ヒアルロン酸4％コンドロイチン硫酸160万2万現在4種類のタイプが使用可能である．（表2）．凝集型および分散型OVDの性質は，前房形成能と前房滞留能に注目すると理解しやすい．一般的にヒアルロン酸ナトリウムの濃度が高くなると前房形成能は高くなり，コンドロイチン硫酸ナトリウムはヒアルロン酸ナトリウムに比べ前房滞留能が高い．前房形成能が高い凝集型OVDは一塊として眼内で行動するため，レンズ挿入など前房が深く保ちたいときには有効だが，角膜内皮細胞の保護効果は高くない．一方，前房滞留能が高い分散型OVDは，角膜内皮細胞の保護効果には優れているが，眼内で一塊として振る舞わないため，前房形成能は低くなる．それぞれのOVDの特徴を理解し，その場に応じた使い分けが望ましい．凝集型の前房形成能と，分散型の前房滞留能の利点を組み合わせたソフトシェルテクニック8）は，内皮細胞が減少した症例や硬い核に対する白内障手術における内皮細胞保護において有用な方法である（図6）．Viscoadaptive型はヒアルロン酸ナトリウムの濃度が，従来の凝集型OVDの約2倍となっているため，前房形①②③④図6ソフトシェルテクニック分散型と凝集型OVDを使用し，内皮細胞を保護する．（文献1より）154あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（6）成能は非常に高い．さらにviscoadaptive型の最大の特徴は，眼内での吸引流量により，分散型と凝集型の2面性をもつことにある．具体的には，吸引流量が低い場合には分散型の，高くなると凝集型の性質を示すため，使い方によっては，高い前房形成能に加え，角膜内皮保護効果も期待できる．しかし，分子量が大きいため，取り残しがあると術後に眼圧上昇をきたすため注意が必要である．2010年にわが国で発売されたviscousdispersive型は，分散型OVDと同様にヒアルロン酸ナトリウムとコンドロイチン硫酸ナトリウムの合剤であるが，ヒアルロン酸ナトリウムの濃度が約半分に，分子量が3.4倍となっている（図6）．このため，viscousdispersive型OVDでは，凝集型および分散型OVDの両性質を併せもつ．具体的には，前.切開時，眼内レンズ挿入時には高い前房形成能をもち，PEA時には高い前房滞留能を示し，角膜内皮細胞の保護にも有効であると報告9）されており，今後の白内障手術時のOVDの選択肢の一つとして注目される．III術後の注意点角膜内皮細胞密度が減少した症例では，術中に細心の注意を払ったとしても，不幸にして水疱性角膜症に至る場合がある．その際に行うべき治療法について，保存的療法，手術療法に分けて述べる．1.保存的療法水疱性角膜症が軽度の場合は，高張食塩水を点眼させることにより，浸透圧差を利用して，角膜の浮腫を軽減できる可能性がある．また，感染やステロイド緑内障などのリスクに注意しなければならないが，ステロイド薬の点眼により内皮細胞を賦活化させることで浮腫を軽減させ，症状がある程度改善できる場合もある．疼痛が強い場合には，医療用のコンタクトレンズ装用，もしくは軟膏＋圧迫眼帯で痛みを軽減させることができる．しかし，長期間，水疱性角膜症の状態が持続すると，実質内に混濁をきたすことがあり，角膜内皮移植術の適応から外れてしまうことになりかねない．そのため状況によって，患者の行動様式や生活環境を考慮して手術時期を検討する必要がある．2.手術療法従来，水疱性角膜症の手術治療は，全層角膜移植術が一般的であった．しかし，その治療成績は，角膜白斑など他の疾患と比較して不良であるといった問題点があった10）．新しい角膜内皮移植術であるDSAEK（Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty）の登場により，現在，水疱性角膜症に対する手術治療は大きく変化している．実際に当院でも，2011年に行った水疱性角膜症に対する角膜移植は，ほとんどの症例をDSAEKで行っている（図7）．DSAEKは，移植片を折術前術後図7白内障手術後の水疱性角膜症に対しDSAEKを行った症例術前視力0.02から術後1週目で0.7に改善した．（7）あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012155り曲げて挿入する二つ折り法の頃は，移植片がうまく開かないこともあり，内皮細胞の障害が大きいという問題点があった．その後，移植片を眼内に引っ張り込むためのグライドが開発され，引っ張り込み法が主流になってから，手術手技が簡便になってきている．従来の全層角膜移植と同様に，拒絶反応や緑内障のリスクは存在するものの，乱視の軽減，眼球構造の強度の点で，全層角膜移植術より優れていると考えられ，現在では広く行われるようになってきた．DSAEKを行う時期については慎重に検討する必要があるが，実質内に混濁が認められるほど水疱性角膜症が進行した症例では，手術を行っても視機能の回復が十分に得られない場合もあるため注意しなければならない．DSAEKと白内障手術との同時手術については，絶対的な適応はないが，海外では良好な結果が報告されている11）．同時手術の利点としては，患者の負担が軽くなることがあげられるが，一方では白内障手術時に何らかのトラブルが起き，DSAEKが行えなくなった場合，移植片が無駄になる可能性もある．このことから同時手術については，患者の要望また術者の手術の力量により検討する必要がある．おわりに角膜内皮細胞が減少している症例は，日常の臨床でも診察する機会が多い．そこで本稿では，術前，術中，術後■用語解説■凝集型OVD：凝集型OVDはその分子量により，低分子，高分子型に分類される．高分子型のほうが，前房形成能が高い．ソフトシェルテクニック：角膜内皮に近い場所に分散型OVDを挿入し，その下に高分子凝集型OVDを，先に入れた分散型OVDが内皮面に広がるように入れる．分散型OVDの角膜内皮細胞の保護効果と，凝集型OVDの前房形成能の効果が組み合わさることにより，内皮へのストレスが軽減される．DSAEK：2004年にMellesらにより報告された術式．それまでの角膜内皮移植術に比べ手技が簡便であることから，広く普及してきている．の注意点について述べた．角膜内皮変性症が多い欧米とは違い，わが国での水疱性角膜症の原疾患は，レーザー虹彩切開術後や白内障手術後といった医原性のものが多い．治療する医療関係者からみれば数多くの症例のなかの一例であっても，治療を受ける患者からすれば二つしかない眼の一つである．角膜内皮細胞が障害されている症例に対する白内障手術では，正確な知識，適切な手術手技，そして目の前の患者を治したい，見えるようにしてあげたいという思いをもち，治療に当たることが重要である．文献1）子島良平，宮田和典：角膜内皮減少．眼科手術20：465-471,20072）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Riskfactorsforcornealendothelialinjuryduringphacoemulsi.cation.JCataractRefractSurg22：1079-1084,19963）WalkowT,AndersN,KlebeS：Endothelialcelllossafterphacoemulsi.cation：relationtopreoperativeandintraop-erativeparameters.JCataractRefractSurg26：727-732,20004）O’BrienPD,FitzpatrickP,KilmartinDJetal：Riskfactorsforendothelialcelllossafterphacoemulsi.cationsurgerybyajuniorresident.JCataractRefractSurg30：839-843,20045）宮井尊史，宮田和典：白内障手術と角膜内皮．IOL&RS20：367-371,20066）井上智之：【角膜内皮移植術の進歩】DSAEKと白内障手術．眼科手術22：449-453,20097）FakhryMA,ElShazlyMI：Torsionalultrasoundmodeversuscombinedtorsionalandconventionalultrasoundmodephacoemulsi.cationforeyeswithhardcataract.ClinOphthalmol5：973-978,20118）Arshino.SA：Dispersive-cohesiveviscoelasticsoftshelltechnique.JCataractRefractSurg25：167-173,19999）OshikaT,Bissen-MiyajimaH,FujitaYetal：ProspectiverandomizedcomparisonofDisCoViscandHealon5inphacoemulsi.cationandintraocularlensimplantation.Eye24：1376-1381,201010）原田大輔，宮井尊史，子島良平ほか：全層角膜移植術後の原疾患別術後成績と内皮細胞密度減少率の検討．臨眼60：205-209,200611）TerryMA,ShamieN,ChenESetal：Endothelialkerato-plastyforFuchs’dystrophywithcataract：complicationsandclinicalresultswiththenewtripleprocedure.Oph-thalmology116：631-639,2009156あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（8）

近年の難症例への対処法RecentManagementofComplicatedCasesビッセン宮島弘子＊宮田和典＊＊白内障手術は，多くの術者が安全かつ確実に行える手技が確立し，近年，あまり新しい話題がないとされている．《あたらしい眼科》の特集で白内障手術が最後に取り上げられたのが2009年，そのときのタイトルが“白内障手術の進化─ここ10年余りの変遷─”であった．内容は，切開から超音波乳化吸引，眼内レンズ挿入までの手術法，超音波乳化吸引装置，眼内レンズ，手術補助器具，粘弾性物質，顕微鏡の進化が非常にわかりやすくまとめられており，3年後の今日にも通用する．すなわち，白内障手術は，これらの基本的な部分において，近年，大きな革新はなかったといえる．しかし，難症例においては，その対処法が進化し続けている．難症例は，白内障術者であれば症例数を重ねることで，かなり高い確率で遭遇する．本特集では，角膜内皮障害，緑内障合併，Zinn小帯断裂，小児といった白内障手術の技術面で困難な症例への対処法と，術後の視機能回復に重要な眼内レンズの選択そして度数計算が困難な強度近視，屈折矯正手術後例への対処法と範囲を広げた．そのため，タイトルをあえて白内障手術とせず眼内レンズ手術とした．本特集を読んで，難症例への対処として，手術前に難症例であることを認知していることがいかに重要かがわかるであろう．角膜内皮に関して，わが国では白内障術前検査として全例にスペキュラーマイクロスコピーで内皮細胞密度を測定している施設が多いが，驚くことに欧米ではほとんど施行されていない．細隙灯顕微鏡検査でわからない内皮障害例を術前に把握し，術中に対処することで良好な手術成績が望める．一方，水疱性角膜症を発症した例では，近年，角膜内皮移植の適応範囲が広がり，角膜全層移植に比べ患者への負担，術後視機能の面から大きな進歩を遂げた．緑内障合併例や強度近視例も手術の難易度，術後視力予後を知るうえで術前検査が重要である．緑内障例では，浅前房，散瞳不良，Zinn小帯脆弱を伴うことが多く，.性緑内障例では，術前に明らかな兆候がなかったのに，前.切開時にZinn小帯に問題があることに気づくことが少なくない．このような症例への対処法として，瞳孔を拡張する器具，水晶体.拡張リングはわが国では承認されていないが，非常に有用である．Zinn小帯断裂，水晶体亜脱臼は，どんなに熟練した術者でも対処に苦労する症例である．そして，程度によってどのようなアプローチにするか術前に計画することが重要で，多くの場合，眼内レンズ縫着が必要になる．近年，光学径の大きな折りたたみ式眼内レンズを小さな切開から挿入し，毛様溝縫着するが，そのコツも学んでおくべきである．強度近視例では，目標術後屈折値，眼内レンズ度数決定に悩むことが多いばかりでなく，術後に屈折ずれが起ききた場合の対処＊HirokoBissen-Miyajima：東京歯科大学水道橋病院眼科＊＊KazunoriMiyata：宮田眼科病院0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（1）149法まで熟知しておく必要がある．小児の白内障については，術式や眼内レンズの選択は年齢によって異なるが，後.の取り扱い，眼内レンズ度数決定など，議論が多いところである．その他，合併症のない白内障例で，近年注目されているのが屈折矯正手術後例である．手術手技そのものは通常の症例と大きな違いはないが，眼内レンズ度数計算が問題である．数多くの眼内レンズ度数決定法があるなかで，近年，新しい測定法，計算方法が開発され，より精度が高くなっている．難症例というカテゴリーではないかもしれないが，片眼失明例の白内障手術は，術者にとっては難症例のような緊張感がある．それは，失明に至った症例の僚眼に何らかの問題が潜んでいる可能性があること，もし術中合併症が生じれば両眼失明に至り患者の生活に大きな影響を与えるからである．このような症例の実態を把握する機会がなかなかないので，本特集の難症例としてとりあげさせていただいた．眼内レンズ手術は非常に完成度が高いといっても過言ではないが，今後の課題は難症例への対処法であろう．本特集では，形にとらわれず，日ごろ白内障術者が遭遇する難症例と思われるいろいろな状況を採り上げた．術前検査の重要性，事前にあらかじめどのようなアプローチをするかという計画，準備しておくと役に立つ器具，粘弾性物質の上手な使い方，手術手技におけるポイント，眼内レンズの選択法について，各著者が多くの経験から学んだノウハウをわかりやすくまとめてくださった．難症例への対処法をもう一度復習するとともに知識をアップデートし，臨床に応用していただければ幸いである．150あたらしい眼科Vol.29，No.2，2012（2）