あたらしい眼科

監修＝大橋裕一連載④MyboomMyboom第4回「加瀬諭」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す連載④MyboomMyboom第4回「加瀬諭」本連載「Myboom」は，リレー形式で，全国の眼科医の臨床やプライベートにおけるこだわりを紹介するコーナーです．その先生の意外な側面を垣間見ることができるかも知れません．目標は，全都道府県の眼科医を紹介形式でつなげる！？です．●は掲載済を示す自己紹介加瀬諭（かせ・さとる）北海道大学大学院医学研究科医学専攻感覚器病学講座眼科学分野私は北海道札幌西高校卒業後，鳥取大学医学部に入学しました．学生の頃は卓球部に所属し，大学卒業後は鳥取大学の病理の大学院へ進み，全身病理を学びました．平成15年4月から北海道大学眼科学教室において，眼科学一般を学びました．その後，北米ドヘニー眼研究所へ留学し，StephenJRyan教授の研究室にて眼内血管新生について研究し，NarsingARao教授に眼病理を学びました．現在北大眼科へ帰室し，臨床，研究を行っております．Myboom1：症例報告一例報告を含めた症例報告を書いたり，読んだりするのが，myboomです．症例報告は邦文であれ英文であれ，すべての掲載された論文に意味があると思っております．症例報告は基本的に短報ですので，読み切るのにもあまり時間を要しませんので，診療に支障をきたしません．症例報告は当然ながら，日々の診療に直接役立つ内容ですので，興味をもって読むことができます．症例報告を書く側としては，私は研究面では眼病理を専門にしておりますので，臨床所見を病理組織学的に明らかにするような報告が好きです．しかし，今日種々の有名な英文雑誌において，残念ながら症例報告のスペースが削減の方向になっております．英文にて症例報告を掲載させることが，非常に狭き門になっている現状があります．一方，このような現状があるからこそ，有名雑誌に（69）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY症例報告を掲載することができた折には，その喜びは甚大です．もちろん，邦文での症例報告にも細心の注意を払い，投稿しているつもりです．邦文の症例報告は，身近の眼科医の目に止まる可能性が欧文報告より多いので，読んでいただいて少しでも感動を与えられるように努めております．また，実際症例報告を書くことは，所見を正確に記載したり，鑑別診断を文章にしたりなど，臨床の腕を上げるいい機会かと思っております．今後も有意義な症例報告を一編でも多く掲載できるよう，挑戦していくつもりです．Myboom2：翼状片における無切除Z型切開回転術翼状片は研修医の頃から診ておりましたが，術後の経過がいつも思わしくありませんでした．その背景に，翼状片の病理をよく知らない自分がいることに気付きました．そこで摘出した増殖組織の病理組織を観察すると，このありふれた眼表面疾患が如何に多彩な像を呈しているのか，驚かされました．その後，翼状片の病理学的研究に興味を抱くようになりました．しかし某病理医からは，こんな組織を診て何がおもろいのか，とまで言われました．この現状は，翼状片の病理学的研究は眼科医が担うべきであり，さもなければ，その病態は解明されず永遠に闇の中に埋もれてしまうことを意味すると思います．実際，翼状片は細胞異型の乏しい上皮成分と，新生血管，炎症細胞，線維芽細胞を主体とする間質成分に分けることが可能です．前者では細胞周期関連蛋白や液性因子の発現がみられ，これらが後者と関連し病態を形成しております．この事実は，私の翼状片の概念に影響を及ぼしました．翼状片の治療は，増殖組織の切除と結膜の再建と言われますが，私は翼状片の増殖組織をむやみに切除せず再建材料に利用するのがベターなのではないか，という考えに至りました．そこで無切除Z型切開あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012649〔写真1〕1人娘とともに（当時1歳）回転術を開発してきました．これまで術後6カ月以上経過観察が可能であった症例では，今のところ良好な創口を形成することが可能であり，67％で1D以上の乱視改善効果がありました．縫着された増殖組織は，術後6カ月で菲薄化し，新生血管は退縮しました．本法は増殖組織を切除することなく手術操作が容易です．今後も症例数や経過観察期間を増やし，この手術の有用性を明らかにしたいと思っております．Myboom3：イクメン（写真1）育児に携わる男性をイクメンというそうです．私には5歳になる一人娘がおります．イクメンは私のmyboomの一つです．娘が生まれたての頃は，夜中に人工乳を作って飲ませたり，排泄処理，入浴も行ってきました．3.4歳頃になりますと，排泄処理などの問題は解消されてきましたが，口が達者になり，屁理屈を言うようになってきました．公共の場で大騒ぎをしたり，おもちゃを買え，など際限なく無謀な要求をしてくるようになりました．成長とともに，日本語によるコミュニケーションが可能になってきたことを双方で自覚しており，自分の欲求を親に言えば叶うつもりでいるようです．そこで，言葉によるしつけをしなくてはならなくなりました．子供とは年上の友達のように親しく接する親がいるようですが，私は決してそのようなスタンスは取らず，親はあくまで子供の指導者，保護者であり，一線を画す姿勢を取っております．褒めてやるときも，赤ちゃん言葉のようなくだけた表現はなるべく使わず，ダメなことはダメ，ときには「オイ！」「このタコが！」といってしまうこともあります．しゃーないと思っています．ある程度，親側の威嚇も必要で，その甲斐あってか，娘と二人で夜を過ごすこともありますが，その際にもだらし650あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012のない甘えは私にはしてきません．今後も子供と誠実に向き合っていくつもりです．Myboom4：ワイン学生のころは，仲間と部屋飲みをするときに，某コンビニで買い込んで，酔うためにワインを飲んでいた記憶があり，荒んだ暮らしをしておりました．ワインに対して評価が変わった転帰は，数年前に民間の病院へ出向したときに訪れました．診療の合間に，某ワインスクールに通う機会を得ました．当該スクールでは，ワインの作り方，特徴などの総論的な講義から，フランス，イタリアワインなどの各論までワインについていろいろ学ぶことができました．それ以降，ワインの魅力に魅せられてきました．実際の私のワインへのスタンスは，ここで得られた知識を元に，如何に安価で自分の納得できるワインを得られるか，をモットーにしております．自宅では赤ワインを購入することが多く，フルボトルで1,500円以内のものを選びます．何かいいことがあった際には2,000円台に手を伸ばします．一日で飲みきれない場合には，再度コルクをして冷蔵保存します．他方，高級ワインは経済的にまったく縁がありません．1,500円以内でも，濃厚系のワインを得ることは十分可能です．実際の私なりの選定方法は，ここでは紙上の関係上，述べません．基本的に私は産地とぶどう種，アルコール度数を重視して購入しております．一方，生産者などにはあまりこだわっておりません．ワインを飲むと，人によっては，これはまだ若いとか，渋いとか否定的なコメントをされる方がおられます．私は自分の選んだワインについては，そのワインの良さを最大限評価するようにしております．否定的なことを言ってしまうと，その1本のワインを精神的に楽しむことができなくなってしまいます．安価で自分の飲みたいワイン選び，今後も趣味として探求します．次回のプレゼンターは大阪医科大学の植木麻理先生にお願いしました．植木先生は，子育ての傍ら，網膜硝子体手術，緑内障手術の術者としてご活躍されております．加えて留学先では眼病理も学び，眼科学の分野において非常に多彩な活動をされており，われわれ若手眼科医から慕われる魅力的な女性医師です．注）「Myboom」は和製英語であり，正しくは「Myobsession」と表現します．ただ，国内で広く使われているため，本誌ではこの言葉を採用しています．（70）

●連載眼研究こぼれ話桑原登一郎元米国立眼研究所実験病理部長偉大な学者たちノーベル賞受賞者の中でノーベル賞が，科学者の受ける最高の賞であることは，だれでも知っている．ところが，コロンビア大学のザッカーマン女史という社会学者が，2，3年前からノーベル賞歴史家として活躍し，ノーベル賞選考には，相当に疑わしい事柄がつきまとっていると言い出した．ストックホルムのノーベル委員会から優秀な医学生理学関係者を推薦するようにと書類をわれわれのところに持って来る．そうして世界中の学者たちから推薦された候補者を，委員会で審議して，受賞者を決定するらしいが，この第一段階の際，いろいろとキャンペーンが始まるらしい．私たちも，推薦協力の依頼状を受け取ることとなる．ザッカーマン女史は，この第一段階で，政治的策動が動いて，真実を曲げる可能性があることを指摘している．このような陰性的な話は止（よ）そう．反対に，私は身の回りにノーベル賞をもらった学者がたくさんいる環境で生活する幸福を味わって来た．ハーバード大学には十数人，このNIHには，23人の受賞者がいて，私はこれらの偉い学者に直接会ったり，話を聞いたりすることがしばしばあって，常に刺激を受けているのである．一流の学者はほとんど，肉体的にも健康であって，身の回りに，気持ちのいいふん囲気を持っている．そうして，高度に訓練されたバレーのダンサーとか，名優，またはオリンピックに活躍する体操選手のようなプロとしての美しさがある．夜遅く，駐車場でばったり出会ったりしたとき，彼らの深々としたまなざしにうっとりさせられたりしたことは再度でない．努力を重ねた後に，国際的に認められた（67）▲フロリダの学会にて（向かって右から二人目はノーベル賞受賞者のウォールド教授）ような偉い人々は，本当に偉いのである．また，このような超一流学者は，例外なく，たいへんな勉強家でもある．最高の頭脳を持っているだけでなく，寸陰を惜しんで専門とすることに全力を注いでいる．そうして，学問的な意見を述べるとき，ショーマンぶらなく，哲学的表現をしない．常に前向きの姿勢で，過去の自説を平気で更新し続けている．どの角度から見ても受賞が当然であるような人物であることが多い．このように名実共に偉い学者は数少ないが，私たちは，実に無数の学者たちに取り囲まれている．偉い学者でも，老化し始めるか，仕事に行き詰まってくると，えてして，哲学的表現で，自分の弱点をカモフラージュし始める．また，そのような人はショーマン風の衒（てら）いを始めてくる．そんなところが，ノーベル賞受賞者と一般学者との違いかもしれない．もちろん，ノーベル賞とは，関係のない技術員や，下級研究員のなかには，学者らしいいでたちをすることで，学問が出来たと思っている連中もいあたらしい眼科Vol.29，No.5，20126470910-1810/12/\100/頁/JCOPY眼研究こぼれ話眼研究こぼれ話る．仕事の上で認めてもらえない不満を，仕方なく挙動，服装にすりかえて，人々に存在を知らせようとするらしい．なかには，そのような格好をした先生が，集談会などで，アゴひげによだれを流して眠っていたりする．ところが，このような研究者はまだ良性とも言える．少なくとも，何かコツコツと仕事をしているから．レコグニション，つまりごほうびにありつけなかった研究者のなかには，悪質の不満分子となる人もいる．同僚，上司を万事につけて中傷し，ご本人の自滅ばかりでなく，たくさんの人々に巻き添えの無駄（.だ）を余儀無くさせている．学者と呼ばれる人々にも，上から下までいろいろとあることは，他の世界と全く同じである．（原文のまま．「日刊新愛媛」より転載）☆☆☆648あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（68）

連載④現場発，病院と患者のためのシステム連載④現場発，病院と患者のためのシステム前回は，一般論として，ユーザーインターフェ電子カルテのユーザーインターフェイス（その2）イス（UI）の出来不出来が使い勝手を左右することを紹介しましたが，今回はBPR（BusinessProcessReengineering）とUIとの関係につ杉浦和史＊き例を挙げて説明します．.BPRを踏まえたユーザーインターフェイス（UI）BPRの解釈はいろいろありますが，簡単にいえば，過去の仕事のやり方の延長線上ではなく，本来どうあるべきかを踏まえた仕事の内容，手順を考えることです．前者は改善であり，後者は改革ともいえます．BPRをしないまま，つまり業務を見直さないまま今の仕事を写し取った機能と手順のシステムでは効果は期待できません．このBPRとUIとの関連につき，簡単な例で説明します．手術時には，必要に応じてカルテに記載されている情報を参照しますが，これは，情報のある媒体が紙から電子になった場合でも同様に必要なことです．最近の電子ペーパーのようにパラパラとめくって必要な情報を見つける機能がそれに相当すると思うのが一般的ですが，BPR的な発想はそうではありません．当該手術に必要な情報はなにかを調べます．その情報は，手術を迅速的確に進めるために必要十分なものでなければなりません．これを洗い出し，見やすくレイアウトして画面に表示させます．これによって，“どこかに”書いてある手術に必要な情報をパラパラとめくって捜す手間がいらなくなります．もちろん，想定外の情報を参照しなければならない場合もあり，それも簡単な操作でできるようにしておかなければならないのはいうまでもありません．いかにスムーズにパラパラめくるかに知恵を絞るのではなく，手術に必要な情報は何か，それを見やすく表示するにはどうすれば良いのかを考えるわけです．前者は職人的技術者の発想，後者はBPRを理解している技術者の発想で作られるUIといえます．診察，手術のみならず，多種多様な業務が相互に関連して動いている院内業務を電子的に処理するシステムは，このようにして作られなければなりませんが，そうではないのが現状です．問題もあります．それは，医師によって好みがあり見解が分かれることと，声の大きな医師や，ITに明るいといわれている医師の意見が反映されやすいということです．それによって局所最適に陥る場合もあります．一部分の最適化のために，他にしわ寄せが生じ，病院全体で評価した場合のスループット（処理能力）が，全体最適を考えて作られた場合のそれを下回ることがあり，注意を要します．一方，各層各位の意見をすべて反映することは難しく，誰もが納得するバラ色のUIは実現不可能です．では，どうすればいいのでしょう．UIに関する確固たるコンセプトをもち，出された要望の採否をこのコンセプトに照らして決める，当院ではこの方法を採っています．もっとも，コンセプトなどという大げさなものではなく，①クリック回数が少ない，②ボタンの数が少ない，③作業実態にあった画面レイアウトと遷移，④簡潔なガイド，メッセージ，⑤手，指，腕，目の動きが少ないこと，これだけです．色，ボタンの形，全体の配色，見た目のスッキリ感も，親しみをもってもらうには必要なことですが，これはその方面の専門家に任せるしかありません．当院では日経コンピュータの情報システム大賞を受賞したM-Magicという予約業務を主体とする院内リソースマネジメントシステムがあります．手作り感満載で実用一点張りといわれているこのシステムですが，UI設計の基本は，BPR後，現場の作業実態を踏まえることなので，それは実現されています．見た目のブラッシュアップは，その次．時間的，予算的に余裕ができたら，それを専門とするデザイナーに任せます．＊KazushiSugiura：宮田眼科病院CIO（65）あたらしい眼科Vol.29，No.5，20126450910-1810/12/\100/頁/JCOPY（ａ）作業が変わる毎にメニューに戻って作業名を指定するメニュー●業務A○業務B○業務Cメニュー●作業1○作業2○作業3作業1画面メニュー○作業1●作業2○作業3作業2画面メニュー○作業1○作業2●作業3作業3画面（ｂ）業務Ａを選んだらメニューに戻らず，連続して処理するメニュー●業務A○業務B○業務C作業1画面作業2画面作業3画面図1画面遷移の方法.UI考察の例実際にどのように考えて作るのかを，当院の場合で紹介します．1.連続性のある作業の画面遷移の配慮・業務Aが作業1，2，3で構成されている・作業1，2，3はその順番に処理される・作業1，2，3を同じ画面にはしない（画面に複数の機能を入れることになり，煩雑，見にくくなる）・画面は作業単位に分ける以上の条件で画面遷移を考えると，図1のように2通りになります．どのような遷移にするかは，業務の性格を理解し，現場の作業実態を観察して決めますが，一般的には（a）は使い勝手の良いUIとはいえません．しかし，このようなケースをよく見かけます．それは，十分なBPRを行わず，使う場面を想定せず，一般論で作るからではないかと思われます．通常，（b）ですが，画面遷移のためにどこかをクリックするのではなく，今やっている作業の終了あるいは区切りをトリガーにすると，思考を中断することなく，流れるように作業が続きます．もちろん，分岐が発生し，遷移先画面が異なることがあります．このような場合でも，分岐条件をシステムが判定し，人が介在することなく，適切な画面に自動的に移れるようになっていると，操作ミスがなく，ストレスを感じることもなく作業することができます．2.実態を反映した操作負荷軽減当院では，現在，院内の業務すべてを対象にしたシステム化プロジェクトが進行中です．BPRを行いつつ，UIの設計に気をつけていますが，対光反応検査を例に，操作の負荷（手間）を少なくするために工夫したことを紹介します．表1対光反応検査眼反応右左直接＋＋＋＋間接＋＋＋＋この検査は，正常な場合，表1に示すように，直接，間接，左右眼が同じ反応を示すという傾向があるようです．正常な場合のほうが多いという当院の実績を踏まえた入力方法を検討し，ほとんどの場合で操作回数を減らすことができる仕様にしました．結果を入力する枠を画面上に用意すれば良いという発想ではなく，このようにシステムに載せる対象業務の特徴を観察し，それを踏まえたUIにすることで操作性能を上げることができます．☆☆☆646あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（66）

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載108108陳旧性黄斑円孔に対する硝子体手術（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科●陳旧性黄斑円孔の臨床的特徴発症後の経過が長い特発性黄斑円孔では，黄斑円孔径が大きくなっているだけではなく，fluidcuffが消失あるいは縮小していることが多い．また，黄斑円孔底の網膜色素上皮の色調にムラがあったり，光干渉断層計（OCT）で色素上皮が硝子体腔に向かって顆粒状に増殖している症例も発症後の経過が長い可能性がある．このような症例では，黄斑円孔縁の網膜の伸展性が極端に低下していることがある．●陳旧性黄斑円孔に対する硝子体手術時の工夫通常，特発性黄斑円孔の硝子体手術時に黄斑円孔周囲の内境界膜.離を施行すると，黄斑円孔縁の網膜の伸展性が回復し，バックフラッシュニードルの吸引のみで黄斑円孔縁が求心的に引き寄せられる．しかし，黄斑円孔縁の網膜の伸展性が極端に低下している陳旧例では上記の操作で黄斑円孔径は縮小しないことが多い（図1）．もともとの黄斑円孔径が大きいと，そのまま液-空気置換を施行して伏臥位を保持しても黄斑円孔の閉鎖が得られないこともある．このような症例に対して筆者はバックフラッシュニードルを用いて，黄斑円孔縁の網膜を求心的に牽引し，黄斑円孔径をできるだけ小さくしたうえで液-空気置換を施行する方法をとっている．●本操作の注意点黄斑円孔縁を求心的に牽引する際の注意点としては，過度の牽引あるいは圧迫により黄斑円孔縁の網膜および網膜色素上皮を損傷しないことである．本操作時には，必ず拡大レンズを用いて十分な視認性を確保し，灌流圧を下げて，低い吸引圧でゆっくりと黄斑円孔縁の網膜を中央部に向かって牽引する（図2）．灌流圧が高いと黄斑円孔縁の網膜を吸引してしまうこともあるので注意が必要である．ダイアモンドダストイレイサーを使用することもあるが，黄斑円孔縁の網膜を過度に牽引して損傷しないように心がける．ある程度黄斑円孔縁の網膜がほぐされたような状態になれば，黄斑円孔径が灌流下でも小さくなる（図3）．その時点で静かに液-空気置換を行う．図1術中所見（1）黄斑円孔縁の網膜の伸展性が極端に低下している陳旧例では，内境界膜.離施行後にバックフラッシュニードルで吸引しても黄斑円孔径が縮小しないことが多い．図2術中所見（2）低い吸引圧でゆっくりと黄斑円孔縁の網膜を中央部に向かって牽引する．図3術中所見（3）ある程度黄斑円孔縁の網膜がほぐされたような状態になれば，黄斑円孔径が灌流下でも小さくなる．（63）あたらしい眼科Vol.29，No.5，20126430910-1810/12/\100/頁/JCOPY

監修＝坂本泰二◆シリーズ第137回◆眼科医のための先端医療山下英俊萎縮型加齢黄斑変性の原因解明と治療の可能性兼子裕規（市立四日市病院/名古屋大学医学部眼科）はじめに本誌を読まれている多くの先生方がご存知のとおり，加齢黄斑変性は先進国におけるおもな失明原因の一つです1）．加齢黄斑変性には大きく分けて滲出型と萎縮型があります．滲出型加齢黄斑変性のおもな原因は脈絡膜新生血管で，現在光線力学的療法（PDT）や抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬の硝子体内投与が一定の治療効果を示しています．一方，萎縮型加齢黄斑変性はおもに網膜色素上皮細胞の萎縮が主体で，根本的な治療法がないのが現状です2）．なぜ網膜色素上皮が萎縮していくか，という根本的な原因がはっきりしていません．今回紹介する内容は，この萎縮型加齢黄斑変性の原因解明とそこから考えられる治療法の可能性についての話です．DICER1の発現低下アメリカ合衆国ケンタッキー大学のJayakrishnaAmbati医師らのグループは，萎縮型加齢黄斑変性の原因を追求する目的で，同疾患患者の網膜色素上皮細胞におけるさまざまな蛋白質・メッセンジャーRNA（mRNA）の発現レベルを調べました．その結果，DICER1という酵素の発現が患者の網膜色素上皮細胞において減少していることを発見しました3）．このDICER1はmicroRNA（miRNA）の生成に重要な酵素として知られており，当初Ambati医師らはmiRNAの異常があるのではないかと推測しました．しかし，患者の網膜色素上皮細胞におけるmiRNA発現には明らかな異常がありませんでした．また，miRNAは発生の段階から生物にとって欠かすことのできない要素であることが明らかにされていたので4），眼球が完全に成長しきった後から発症する加齢黄斑変性の原因としてmiRNAの減少を考えるのには矛盾が生じました．（61）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY図1萎縮型加齢黄斑変性のメカニズム….DICER1……Alu…………萎縮型加齢黄斑変性で蓄積する謎のRNAそこでつぎに，萎縮型加齢黄斑変性の網膜色素上皮細胞中にどのようなRNAが存在するかを調べました．RNAに結合する抗体を用いて，萎縮型加齢黄斑変性患者の網膜色素上皮からRNAを抽出しその塩基配列を調べたのです．その結果，AluとよばれるRNAが患者の網膜色素上皮細胞に大量に存在することがわかりました．一方，このRNAは眼疾患をもたない正常な網膜色素上皮細胞からはまったく検出されませんでした．これまでAluは機能が不明ないわゆる“RNAのゴミ”といわれていましたが，このAluをマウスの網膜下に注射したところ，網膜色素上皮が急激に死んでいくことが実験で確かめられ，初めてAlu自体が網膜色素上皮細胞に悪い影響を及ぼすことが示されました．DICER1はAluの蓄積を予防していた興味深いことにこのAluはDICER1によって小さく分解されることが実験で初めて確認されました．さらに，DICER1によって分解された小さなRNAを網膜下に注射しても，網膜色素上皮は変性しませんでした．以上のことから，萎縮型加齢黄斑変性の原因は加齢によって網膜色素上皮細胞内のDICER1が減少することから始まり，それによって分解されずに残ったAluという大量のRNAのゴミが網膜色素上皮細胞内にたまって，そのAlu自体の毒性によって網膜色素上皮細胞が変性していくというシナリオが確認されました．萎縮型加齢黄斑変性の治療への応用これらの発見は非常に価値のあるもので，萎縮型加齢黄斑変性の発症メカニズムを解明する大きな手掛かりとなりました．それと同時に，網膜色素上皮細胞内のDICER1の発現を低下させない，もしくは補うことによあたらしい眼科Vol.29，No.5，2012641ってAluの貯留を予防し，網膜色素上皮細胞の変性を予防できる可能性が示されたのです．今まで有効な治療法がなかった萎縮型加齢黄斑変性の患者にとっては，これは一筋の光明を与えるものになったといえるでしょう．今後DICER1とAluRNAの研究がさらに進むことで，萎縮型加齢黄斑変性で社会的失明に至る患者がいなくなる日もそう遠くないかもしれません．文献1）JagerRD,MielerWF,MillerJW：Age-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed358：2606-2617,20082）AmbatiJ,AmbatiBK,YooSHetal：Age-relatedmaculardegeneration：etiology,pathogenesis,andtherapeuticstrategies.SurvOphthalmol48：257-293,20033）KanekoH,DridiS,TaralloVetal：DICER1deficitinducesAluRNAtoxicityinage-relatedmaculardegeneration.Nature471：325-330,20114）KrolJ,LoedigeI,FilipowiczW：ThewidespreadregulationofmicroRNAbiogenesis,functionanddecay.NatRevGenet11：597-610,2010■「萎縮型加齢黄斑変性の原因解明と治療の可能性」を読んで■今回はわれわれ眼科医が頻繁に遭遇するがなかなかな疾患で臨床に即した研究から原因を突き止めた今回治療のきっかけをつかめないでいる萎縮型加齢黄斑変の成功は，今後の研究のモデルケースにもなる研究成性の病態について，最先端の知見を兼子裕規先生にわ果として歴史に残るものかもしれません．かりやすく解説していただきました．萎縮型加齢黄斑長期にわたり徐々に病状が変化していく加齢に伴う変性の原因は，加齢によって網膜色素上皮細胞内で疾患の研究では，今回のように患者についての研究とAluという大量のRNAのゴミ処理ができなくなって，並行して，正常なpopulationとの比較がきわめて有網膜色素上皮細胞内に蓄積し，Alu自体の毒性によっ効な研究手法となりえます．疾患のデータは病院を広て網膜色素上皮細胞が変性していくというシナリオがく連合することで集積ができますが，正常なpopula明解に示されています．分子病態が解明されると，原tionのデータ集積は困難が伴うことがしばしばです．因となる分子をターゲットにした新しい治療法が開発アメリカ，イギリスなどでは患者のデータを蓄積するされる可能性が出てきます．興味深いのはJayakrish-だけでなく，大規模なコホート研究が行われ，多くのnaAmbati教授のグループが体系的，網羅的に萎縮正常人をきちんと経過観察するシステムをもっていま型加齢黄斑変性の網膜色素上皮細胞中にどのようなす．もちろん，これは地域の医療のレベルを上げて地RNAが存在するかを調べ上げた結果として分子病態域の住民の医療に貢献しつつ行われるコホート研究でにまで到達したという研究方法です．多くの因子が関す．日本でもこのような大規模なコホートを構築して連する可能性のある加齢に伴う疾患の病態解明の研究いくことは，地域医療のレベルアップのためにも大変手法，戦略的アプローチはまだまだ開発途上です．そ重要なことと考えます．のなかで，動物モデルを作製することがきわめて困難山形大学医学部眼科山下英俊☆☆☆642あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（62）

●連載143緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也143.眼内房水動態：千原悦夫京都府宇治市・千原眼科圧感受性排出と圧不感性排出眼房水の産生には概日リズムがあり，排出は眼圧に左右されず一定の排出を維持するぶどう膜強膜流出路と，眼圧に比例して増えるSchlemm管系流出路がある．正常眼において低眼圧（夜間）では前者が，高眼圧（日中）では後者が優位になるが，抗緑内障薬はそれぞれ作用点が異なるために薬効に差異が出現する．●房水産生機構緑内障の治療において眼圧は重要な指標であり，その値は眼内に分泌される眼房水と眼外に排出される房水量のバランスで決まる．眼房水は腎臓の近位尿細管に類似した機能をもつ毛様体によって血液からつくられ，角膜，水晶体，硝子体などの無血管組織に糖，アミノ酸や酸素を供給するとともに乳酸，ピルビン酸，炭酸ガスなどの老廃物を清掃する役割を果たしているが，もう一つの重要な役割は眼球に一定の内圧を加え，眼球の虚脱を防ぐことである．また，房水はアスコルビン酸の濃度が高く，線維柱帯内のグルコースアミノグリカンがゲル化したりゾル化したりする均衡に関与している．眼房水は限外濾過，拡散，能動輸送の3つの機序によって産生されるが，pseudo-facilityが認められないことから能動輸送の役割が最も大きいと考えられている．ヒトの24時間の平均房水流量は2.3μl/分であるが，これには概日リズムがあり，最大は朝8.12時の2.91±0.71μl/分であり，正午から午後16時までは2.66±0.58μl/分で夜中の0時から朝6時までは1.23±0.41μl/分と日中の半分以下に落ちる．この房水産生に男女差はないが，年齢とともに低下し10年で約3.2％低下する1）．房水の産生量はb遮断薬によって2.51μl/分から1.92μl/分へと落ちるが，この効果は夜間には得られない1）．●房水排出機構これに対して房水排出機構はおもなものが2つあり，いずれも隅角に存在する（図1）．一つは眼内圧の水準によって多大な影響を受けるSchlemm管系排出路であり，もう一つは眼内圧の影響を受けにくいぶどう膜強膜路系排出である．この2大ルートのほかに虹彩などの血管か（59）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY図1隅角の組織図眼球前部では隅角底で上皮が欠損しており，体積流がぶどう膜強膜流に重要な役割を果たす．また，Schlemm管（S）の上皮はgiantvacuoleを形成し，受動的に房水を流す機能がある．ら吸収される房水や網膜色素上皮が能動的に網膜下液を排出していることによる若干の陰圧などが作用しており，これは全体の房水排出量の5.10％を占めると考えられている．●Schlemm管系の房水排出毛様体で産生された房水は隅角から線維柱帯ぶどう膜部，強角膜線維柱帯，傍管組織を通過してSchlemm管に入り集合管から房水静脈を経て体循環に戻る．ここでSchlemm管の内壁ではエネルギーを必要としないgiantvacuoleの形成があり，これがSchlemm管腔に向かってはじける形で房水がSchlemm管内に移行する．この房水排出系は眼圧が房水静脈圧に到達するまでは働かず，その後は眼圧水準に比例してほぼ線形に増加するが，房水流出率は一定ではなく，眼圧が1mmHg上がるにつれて1.2％ずつ低下する2）．しかし，臨床で遭遇する眼圧水準では大きなずれはないのでおおよそ0.3あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012639μl/min/mmHgと考えて差し支えない．●ぶどう膜強膜流出路この経路は虹彩根部の疎な組織間を通して毛様体上腔.実質細胞間隙にゆくもので，房水はここで毛様体の組織液と混じり強膜のコラーゲン線維間，神経周囲，血管周囲などを通って上強膜に抜けるので他の器官におけるリンパ管のような役割をしている．このルートの機能が圧不感性である理由は，眼内圧が上がれば毛様体内の圧力も上がるので（pseudo-facility），前房内圧と毛様体内組織圧の差は変わらないためとされている．眼圧に対する反応は0.01.0.02μl/分/mmHgとSchlemm管系の30分の1程度である3）．サルの実験データに基づいてぶどう膜強膜流出路とSchlemm管系の房水排出量と眼圧の関係を示したのが図2である．眼圧は房水産生量と房水流出量が一致するところにおちつく．このモデル眼で午前中の房水産生量2.91μlに相当する眼圧は14.55mmHgであり，房水排出に占めるぶどう膜強膜流出路の割合は32.4％になる．ところが夜になって房水産生量が1.23μlに落ちるとバ：ぶどう膜強膜流：経Schlemm管流5：虹彩・色素上皮排出：全排出量4.543.5分）l/32.5（μ量2出1.5房水排10.50眼圧（mmHg）図2サルモデル眼における房水排出量と眼圧水準ぶどう膜強膜流は圧不感性で，4mmHgで0.6μl/分に達した後，ほとんど増えない．しかし，Schlemm管系の房水排出は圧感受性で房水静脈圧を超えてからは眼圧にほぼ比例して房水排出が増える．その他に虹彩血管からの吸収と網膜色素上皮のポンプ作用による若干の房水排出がある．正常な個体の房水産生は概日リズムがあり2.91（青実線）.1.23（オレンジ実線）μl/分の間で変動するので，この図に示すようなモデルでは日中眼圧が9.1（オレンジ破線）.14.5（青破線）mmHgの間で変動することになる．036912151821242730ランスが取れる眼圧は9.13mmHgになり，房水排出に占めるぶどう膜強膜流出路の割合は72.4％になる．この相関図からわかるように，房水排出を分担するぶどう膜強膜流出路とSchlemm管流出路の比率は房水産生量によって変わる．ただ，ぶどう膜強膜流出量については動物による差が知られており，イヌ，サル，ネコでは0.3.1.0μl/分，ヒトでは0.2μl/分程度といわれている4）．●薬物の影響毛様筋は強膜岬と線維柱帯につながっており，また虹彩は毛様筋および線維柱帯のぶどう膜網とつながっている．ここに作用する薬剤の代表はコリン作動薬であり，毛様体筋収縮はSchlemm管系の房水排出を促進するが，組織間隙を狭めるのでぶどう膜強膜流出路の機能を落とす．ただし，ムスカリン受容体のサブタイプ（M2，M3）のうちM2が毛様体縦走筋により多く分布するといった密度差があり，これが複雑な反応を生み出す．現在開発が進められているROCK阻害薬のおもな作用部位もここであるが作用機序は異なる．プロスタグランジン製剤は細胞間隙の物質を溶かす作用がありぶどう膜強膜流を約2.2倍にするが，Schlemm管系にも作用するといわれ，特に濃度の高いイソプロピルウノプロストンはここに作用する割合が高い．これに対しb遮断薬や炭酸脱水酵素阻害薬は毛様体からの房水産生を落とす．高眼圧緑内障では，どこが強く障害されているかによって薬物の効き方に違いが出てくることを理解して処方する必要がある．文献1）BrubakerRF：Flowofaqueoushumorinhumans.InvestOphthalmolVisSci32：3145-3166,19912）BrubakerRF：Theeffectofintraocularpressureonconventionaloutflowresistanceintheenucleatedhumaneye.InvestOphthalmol14：286-292,19753）BillA：Conventionalanduveoscleraldrainageofaqueoushumourinthecynomolgusmonkeyatnormalandhighintraocularpressure.ExpEyeRes5：45-54,19664）BillA：Uveoscleraldrainageofaqueoushumorinhumaneyes.ExpEyeRes12：275,1971☆☆☆640あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（60）

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載144大橋裕一坪田一男144.後房型有水晶体眼内レンズ挿入眼に生じた山村陽バプテスト眼科クリニック裂孔原性網膜.離後房型有水晶体眼内レンズであるICLTM挿入眼に生じた裂孔原性網膜.離に対し，ICLTMと水晶体を温存した25ゲージ硝子体手術を施行した．術中，ICLTMの形状により網膜周辺部の視認性は低下していたが網膜は復位し，術後約2年以上経過した現在までの経過は良好である．術式の選択を慎重に行う必要はあるが，同手術は有用な治療法の一つと考えられる．後房型有水晶体眼内レンズであるICLTM（implantablecollamerlens：STAARSurgical社）は，2010年2月にわが国で唯一承認を受けた有水晶体眼内レンズであり，LASIK（laserinsitukeratomileusis）などの角膜屈折矯正手術が不適応の強度近視眼のみならず，軽度の円錐角膜眼への応用や偽水晶体眼へのピギーバックとしての応用も報告されている．さらに2011年11月には乱視矯正用のICLTMも認可され，ICLTM挿入術は有用な眼内屈折矯正手術として今後も症例数の増加が予想される．しかし，日本眼科学会による屈折矯正手術のガイドライン1）では，術後の経過観察について以下の術後合併症に留意しなければならないと記載されている．すなわち，①術後感染性眼内炎，②ハロー・グレア，③角膜内皮障害，④術後一過性眼圧上昇およびステロイド緑内障，⑤白内障，⑥閉塞隅角緑内障，⑦網膜.離，⑧近視性脈絡網膜萎縮，⑨虹彩切開あるいは虹彩切除による光視症である．本稿では，ICLTM挿入眼に生じた裂孔原性網膜.離に対し，ICLTMと水晶体を温存した25ゲージ硝子体手術図1術前眼底写真左眼底耳側深部に硝子体出血を伴うスリット状の巨大裂孔を認め，黄斑を含まない約1象限の網膜が.離していた．を施行した症例を経験したので紹介したい2）．●症例患者：43歳，男性．現病歴：2008年3月，網膜周辺部に明らかな変性巣がない両眼の強度近視に対し，ICLTM挿入術を当院にて施行し術後経過は良好であったが，9カ月後に左眼の霧視を自覚し受診となる．再診時所見：視力は右眼1.0（n.c.），左眼1.2（n.c.）眼圧は右眼14mmHg，左眼13mmHg，角膜内皮細胞(，)密度はそれぞれ2,551/mm2，2,833/mm2であった．前眼部，中間透光体に異常はなく，ICLTMの位置も特に問題はみられなかった．左眼の耳側深部に硝子体出血を伴うスリット状の巨大な網膜裂孔を認め，黄斑を含まない約1象限の網膜が.離していた（図1）．手術：網膜周辺部に明らかな変性巣のない深部裂孔であり，水晶体の混濁はなかったため，ICLTMと水晶体を温存した25ゲージ硝子体手術を選択し，通常の観察システム下で型通りに手術を施行した．ICLTMと水晶体接触の危険性を抑えるため，強膜の圧迫操作は最低限にと（57）あたらしい眼科Vol.29，No.5，20126370910-1810/12/\100/頁/JCOPY光学部径全長エッジ光学部フットプレート光学部径全長エッジ光学部フットプレート図3ICLTMの形状矯正度数によって光学部径（4.65，5.00，5.25，5.50mm）は異なり，角膜横径に応じて全長（11.5，12.0，12.5，13.0mm）は選択される．どめた．術中の視認性について後極部は問題なかったが，周辺部はICLTMの形状による影響を受け著明に低下していた．具体的には，光学部とエッジと水晶体それぞれの境界部分では硝子体カッターの先端が多重に見えるなどの現象を経験した（図2）．術後経過：術後約2年以上経過した現在も網膜は復位しており，視力1.0（1.2×cyl.0.5DAx180°）で，明らかな白内障の進行や角膜内皮細胞密度（2,618/mm2）の減少およびICLTMの位置異常も認めていない．当院では，2006年11月から2011年12月までの期間に110眼の症例に対し，ICLTM挿入術を施行してきたが，現在までに網膜.離を生じたのは本症例のみである（発症率約0.9％）．Martinez-Castilloら3）の771眼で検討した報告によると，術後約5年の経過では2.07％の割合で網膜.離が発症し，時期は平均29.12カ月で，選択した術式は強膜バックリング術が62.5％，ICLTMと水晶体を温存した硝子体手術が31.25％であったとしている．発症原因と638あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012abc図2術中の眼底視認性ICLTMの光学部，エッジと水晶体それぞれの境界部分では，硝子体カッターの先端が多重に見えるなど周辺部の視認性は低下していた（a，b）．後極部の視認性については問題なかった（c）．して，硝子体基底部前後の硝子体に働く牽引力の関与や毛様体との物理的な接触による炎症の関与などが指摘されている4,5）．術中の視認性を低下させる要因としてICLTMの形状が考えられる．ICLTMの矯正範囲は.3.0..23.0D（等価球面度数では.1.75..19.0D）と広いが，矯正度数によって光学部径（4.65，5.00，5.25，5.50mm）が異なり，矯正度数が大きいほど光学部径は小さくなる．さらに，光学部周囲にはエッジとよばれる長方形様の形状をしたプレート構造があり，角膜横径に応じて全長（11.5，12.0，12.5，13.0mm）が選択される（図3）．ICLTMと水晶体を温存した25ゲージ硝子体手術は，術中の網膜周辺部の視認性低下や術後の核白内障進行や角膜内皮細胞密度減少の問題はあるが，適切に症例を選択すれば有用な治療法の一つであると考えられる．文献1）屈折矯正手術のガイドライン─日本眼科学会屈折矯正手術に関する委員会答申─．日眼会誌114：692-694,20102）山村陽，稗田牧，木下茂：後房型有水晶体眼内レンズ挿入眼に生じた裂孔原性網膜.離の1例．眼科手術24：333-337,20113）Ruiz-MorenoJM,MonteroJA,delaVegaCetal：Retinaldetachmentinmyopiceyesafterphakicintraocularlensimplantation.JRefractSurg22：247-252,20064）PanozzoG,ParoliniB：Relationshipsbetweenvitreoretinalandrefractivesurgery.Ophthalmology108：1663-1668,20015）RizzoS,BeltingC,Genovesi-EbertF：Twocasesofgiantretinaltearafterimplantationofaphakicintraocularlens.Retina23：411-413,2003（58）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎309.灌流つきトーリック眼内レンズ根岸一乃慶應義塾大学医学部眼科マニピュレータートーリック眼内レンズ（IOL）の回旋を，粘弾性物質除去後，灌流液下で行うために工夫された灌流つきトーリックIOLマニピュレーター（Duckworth&Kent社）を紹介する．通常の皮質および粘弾性物質吸引の条件下でサイドポートまたは超音波創口から挿入して十分な灌流量を確保しつつ利き手で操作が可能である．粘弾性物質除去後のトーリックIOL軸合わせに有用である．白内障手術時の乱視矯正法として，トーリック眼内レンズ（intoraocularlens：IOL）は安全性および有効性が高い方法として定着しつつある．トーリック眼内レンズによる乱視矯正精度向上のための重要なポイントとしては，①正確な生体計測，②正確な乱視軸の術前マーキング，③正確なIOLの軸固定（術前マーキングとIOLの軸マークの一致）があげられる．正確なIOLの軸固定は，IOL挿入後，Purkinje-Sanson像を利用して眼球が正位であることを確認しながらIOLを回旋して，マーキングとIOLの軸マークを合わせる．安全に眼内レンズを回旋し，位置合わせを行うためには粘弾性物質下で前房を保ちながら行うべきであるが，粘弾性物質下でIOLの位置を正確に固定しても，IOL裏（後.との間）の粘弾性物質を除去する際にIOLが回旋し，固定軸とのずれの原因となることがある．一方，IOLを挿入し，先に粘弾性物質を除去してからIOLを回旋するには，I/A（irrigationandaspiration）チップで前房内を灌流しながらIOLを回旋する（図1）か，片手で灌流しながら片手でフックなどによってIOLを回旋する（図2）ことが必要であり，前者では創口にやや負担がかかる可能性があり，後者では利き手以外でフックを行う場合，操作が煩雑で初心者には困難な場合もある．Kazuno灌流つきトーリックIOLマニピュレーター（Duckworth&Kent社）（図3）は，トーリックIOLの回旋を粘弾性物質除去後，灌流液下で行う際に工夫された器具で，サイドポートまたは，超音波創口より挿入し，利き手でIOL回旋が可能な器具である．先端は20ゲージ（外径0.7mm），鈍で，長さが0.8mmあり，灌流口は下向きで灌流口の長径は0.9mmである．この器具で，切開幅1.4.2.8mmにて通常の皮質および粘弾性物質吸引の条件（例：ペリスタルティックポンプでボトル高65cm，吸引圧160mmHg）で十分な灌流量を確保でき，粘弾性物質除去後でも.内の眼内レンズの回旋が可能であることは確認されている（図4）．本器具の特長は以下のとおりである．・利き手のみで操作が可能であり，熟練者でなくても灌流下でのIOL回旋が可能．…………………………………………図1I/AチップによるIOL回旋操作図2フックによるIOL回旋操作図3Kazuno灌流つきトーリックIOLマニピュ回旋の際に創口に負担がかかることがあ利き手で操作できない場合，初心者にはレーター（Duckworth&Kent社）（a）とそる．やや煩雑．の先端形状（b）（55）あたらしい眼科Vol.29，No.5，20126350910-1810/12/\100/頁/JCOPY図4Kazuno灌流つきトーリックIOLマニピュレーターによるIOL回旋操作（2.2mm1面切開）・灌流が前下方に向いているため，前房を保ちながら，.を後方に押し下げZinn小帯を適度に伸展させ，粘弾性物質なしにIOL回旋が可能．・粘弾性物質の使用なしにIOLの位置調整が可能であるため，余分なコストが省ける．・主創部，サイドポートのどちらからも使用可能．・下向きに大きな灌流口があることから操作中の十分な前房保持が可能である（図3）．・器具の全曲面は滑らかで，創からのスムーズな出し入れが可能である（図3）．・先端は粗面で，先端をIOL光学部に押し当ててもすべらないので，光学部保持によるIOL回旋も可能である（図3，4）．一方，灌流下でIOL回旋が可能であるといっても，以下のような症例では，Zinn小帯断裂の危険があるため，使用すべきではない．・トーリックIOL挿入術後眼の回旋ずれに対する軸再調整（.収縮・癒着がすでにある場合）．・Zinn小帯脆弱例．トーリック眼内レンズを回旋する際は，状況に合わせて最も安全な手段を選択すべきであり，本器具は選択肢の一つとなりうると考えられる．