0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（103）559《原著》あたらしい眼科28（4）：559.562，2011cはじめに抗緑内障点眼薬は長期にわたって使用するため，慢性的な副作用が問題となることが多い．bブロッカー点眼による眼表面への悪影響の報告は，角膜知覚の低下1），涙液層の不安定化2～5），涙液の産生低下2,4），結膜の杯細胞数の減少4）などさまざまなものがある．これらの変化は，点眼薬に含まれる防腐剤によってもひき起こされうるが，bブロッカーそのものによる変化との区別ははっきりしない．先に筆者らは，bブロッカーであるチモロール点眼の防腐剤を含むものと含まないものを比較し，防腐剤含有群で角膜上皮障害がみられたことを報告した7）が，今回症例数を増やし，防腐剤の有無によるbブロッカー点眼の眼表面と涙液に対する影響をプロスペクティブに検討したので報告する．I方法対象は，東京歯科大学市川総合病院眼科外来および両国眼科クリニックにて，高眼圧症，正常眼圧緑内障，原発開放隅角緑内障の診断を受け，抗緑内障点眼薬の初回投与をうける〔別刷請求先〕石岡みさき：〒151-0064東京都渋谷区上原1-22-6みさき眼科クリニックReprintrequests：MisakiIshioka,M.D.,MisakiEyeClinic,1-22-6Uehara,Shibuya-ku,Tokyo151-0064,JAPANチモロール点眼の防腐剤有無による眼表面と涙液機能への影響石岡みさき＊1,2,4島.潤＊2,3八木幸子＊2坪田一男＊2,3＊1みさき眼科クリニック＊2東京歯科大学市川総合病院眼科＊3慶應義塾大学医学部眼科学教室＊4両国眼科クリニックProspectiveComparisonofTimololEyedropswithandwithoutPreservatives：EffectonOcularSurfaceandTearDynamicsMisakiIshioka1,2,4）,JunShimazaki2,3）,YukikoYagi2）andKazuoTsubota2,3）1）MisakiEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollege,IchikawaGeneralHospital,3）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,4）RyogokuEyeClinic抗緑内障点眼薬の初回投与を受ける39名を，防腐剤（塩化ベンザルコニウム）含有チモロール点眼を使用する群と，防腐剤非含有のチモロール点眼を使用する群に無作為に割り付け，眼表面と涙液機能への影響を前向きに3カ月にわたり観察した．両群とも点眼開始1カ月後より有意に眼圧の低下を認めた．涙液機能，角膜知覚は点眼前後と治療群間に差を認めなかった．角膜のフルオレセイン染色は，防腐剤含有群に増加傾向を認め，涙液層破壊時間は防腐剤含有群にて有意に短縮し，非含有群にて有意に延長していた．今回の結果より，チモロール点眼使用にあたっては，眼表面や涙液への防腐剤の影響を考慮する必要があると考えられた．Weconductedarandomized,prospectivecomparativestudyof39patientswhousedantiglaucomamedicationforthefirsttimeduringaperiodof3months.Patientswererandomlyassignedeither0.5％timololeyedropswithbenzalkoniumchlorideaspreservative（TIM＋BAK）or0.5％timololwithoutpreservative（TIM-BAK）.Intraocularpressurereducedsignificantlyinbothgroupsateveryexaminationpoint.Nodifferenceswerenotedincornealsensitivityorteardynamicsbetweenpre-andpost-treatmentineithergroup.Eyesusingtimololwithpreservativesshowedslightlyhighercornealfluoresceinscoresthandideyesusingtimololwithoutpreservative.Tearbreak-uptimedecreasedintheeyeswithtimololwithpreservativeandincreasedintheeyeswithtimololwithoutpreservative.Whencornealcytotoxicityisobservedinpatientsundertopicalmedication,theadverseeffectsofpreservativesshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：559.562,2011〕Keywords：チモロール，点眼，塩化ベンザルコニウム，防腐剤，緑内障．timololmaleate,eyedrops,benzalkoniumchloride,presservatives,glaucoma.560あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（104）患者とし，すでに抗緑内障点眼薬を使用している者，人工涙液以外の点眼を使用している者，コンタクトレンズを使用している者は対象から除外した．試験実施に先立ち，東京歯科大学市川総合病院倫理委員会，および両国眼科クリニック治験審査委員会において，試験の倫理的および科学的妥当性が審査され承認を得た．すべての被験者に対して試験開始前に試験の内容および予想される副作用などを十分に説明し理解を得たうえで，文書による同意を取得した．なお，本試験はヘルシンキ宣言に基づく原則に従い実施された．防腐剤として塩化ベンザルコニウム（BAC）を含む0.5％チモロール（チモプトールR，参天製薬，万有製薬）〔以下，BAC（＋）〕と防腐剤を含まない0.5％チモロール（チマバックR，日本点眼薬研究所，現在製造中止）〔以下，BAC（.）〕のいずれかを封筒法にて無作為に割り付け，検査は表1のスケジュールに従い行った．チマバックRはミリポアフィルターRつきの点眼であり，チモプトールRとは防腐剤の有無の点のみ異なり，他の添加物，pH，浸透圧などは同じである．眼圧測定は非接触型眼圧計を用いた．視野検査はGoldmann視野計，あるいはHumphrey視野計を用い，投与前と3カ月後の検査には同種器械を使用した．視野の評価は，Goldmann視野計においては暗点の出現あるいは拡大により判定し，Humphrey視野計ではMD（平均偏差）値の変化により判定した．生体染色は1％フルオレセイン2μlを結膜.に滴下し，角膜を上部，中央，下部の3カ所をそれぞれ0から3点と評価し，その合計をスコアとした（最低0点，最高9点）．涙液層破壊時間（tearbreak-uptime：BUT）は3回測った平均をとり，Schirmerテストは5％フルオレセインを1μl結膜.に滴下した5分後に麻酔なしで施行した．涙液クリアランステストはSchirmer試験後の試験紙のフルオレセイン濃度で判定し8），Schirmer値に涙液クリアランステストのlog値をかけた値tearfunctionindex9）も評価の対象とした．角膜知覚はCochetBonnet角膜知覚計にて角膜中央部を測定し，換算表にてg/mm2に換算し比較した．投与前のSchirmerテスト値が多い片眼を評価対象とし，3カ月の観察期間を終了した39名（男性17名，女性22名，平均年齢59.7±11.5）について解析を行った．内訳を表2に示す．結果は平均値（±標準偏差）で表した．統計学的検定は，眼圧，BUTのグループ間，グループ内の比較にはANOVA（analysisofvariance），フルオレセイン染色スコアについては群間比較にWilcoxon’sranksumtestを，群内比較にはWilcoxon’smatchedpairessingned-rankstestを用いた．Schirmerテスト，クリアランステスト，tearfunctionindex，角膜知覚の群間，群内比較はStudentt-testを用いた．II結果眼圧はBAC（＋）群では18.1±4.7mmHg（投与前），15.5±3.4mmHg（1カ月），15.3±2.9mmHg（2カ月），15.4±3.7mmHg（3カ月）と有意に低下し（p＜0.001，p＜0.01，p＜0.001），同様にBAC（.）群でも17.6±3.9mmHg（投与前），13.7±2.6mmHg（1カ月），14.6±2.8mmHg（2カ月），15.0±3.1mmHg（3カ月）と有意に低下した（p＜0.001，p＜0.001，p＜0.01）．両群間に差は認められなかった（図1）．投与前後で視力，C/D（陥凹乳頭）比，視野の変化はみら表1検査スケジュール開始前1カ月2カ月3カ月視力○○眼圧○○○○眼底検査○○視野検査○○Schirmerテスト○○涙液クリアランステスト○○フルオレセイン染色○○○○Tearbreak-uptime○○○○角膜知覚○○表2症例の内訳BAC（＋）（n＝19）BAC（.）（n＝20）平均年齢（標準偏差）62.9（9.5）56.7（12.7）性別（男性：女性）4：1513：7原疾患高眼圧症30正常眼圧緑内障1217開放隅角緑内障430123投与期間（カ月）眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊4035302520151050：BAC（＋）：BAC（－）図1治療前後の眼圧の変化両群とも治療開始前より眼圧は有意に低下した（＊：p＜0.01，＊＊：p＜0.001）．両群間に差はみられなかった．（105）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011561れなかった．涙液検査（Schirmerテスト，クリアランステスト，tearfunctionindex），角膜知覚検査は投与3カ月後において両治療群間に差を認めず，また各治療群の治療前後での差も認めなかった（表3）．フルオレセインスコアはBAC（.）群では0.30±0.73（投与前），0.45±0.94（1カ月），0.21±0.42（2カ月），0.30±0.66（3カ月）と変化を認めなかった．BAC（＋）群では0.53±0.96（投与前），0.79±1.13（1カ月），0.95±0.91（2カ月），1.11±1.45（3カ月）と，やや増加傾向がみられたが有意差は認められなかった．また，両群間に有意差は認められなかった（図2）．投与3カ月後の時点でスコアが2以上，あるいは3以上の症例数を両群間で比較したが，差は認められなかった．BUTはBAC（.）群では6.4±3.8秒（投与前），7.4±4.1秒（1カ月），7.3±3.3秒（2カ月），8.7±3.0秒（3カ月）と延長がみられ，3カ月の時点で有意差を認めた（p＜0.01）．BAC（＋）群では，5.6±2.7秒（投与前），3.9±2.3秒（1カ月），3.8±2.1秒（2カ月），4.5±2.7秒（3カ月）と短縮傾向にあり，投与開始1，2カ月の時点で有意差を認めた（p＜0.01，p＜0.01）．治療群間においては，1，2，3カ月のそれぞれの時点で有意差を認めた（p＜0.01，p＜0.001，p＜0.001）（図3）．III考察前回の筆者らの報告7）では，投与3カ月後にBAC（＋）群において角膜のフルオレセインスコアがBAC（.）群より増加し，BUTは投与1カ月後より3カ月後までBAC（.）群がBAC（＋）群に比べ有意に延長していた．今回有意差はなかったが，BAC（＋）群で角膜上皮障害が出やすい傾向が同様にみられ，BUTはBAC（＋）群で短縮，BAC（.）群で延長という前回の報告と同じ結果となった．これまでbブロッカー点眼を使用すると，角膜知覚が低下することにより瞬目回数の減少と涙液分泌減少が生じ，その結果角膜上皮障害が起きると考えられてきた1,2,4）が，今回の報告では防腐剤の有無にかかわらず角膜知覚，涙液分泌量ともに投与前後で変化していなかった．角膜知覚に関してはいろいろな報告があるが，Weissmanらは綿花ではなく角膜知覚計を用いれば年齢が高いグループにおいてbブロッカー点眼使用後に知覚が低下すると報告している1）．彼らの報告では平均年齢49歳のグループで知覚低下がみられているが，今回の筆者らの報告は平均年齢が60歳近いが知覚低下はみられていない．Weissmanの報告は点眼10分後の調査であり，bブロッカー点眼による角膜知覚低下は一過性である可能性もある．涙液分泌に関しては，今回は点眼開始前に涙液分泌量がSchirmer値で平均10mm以上という涙液分泌が多いグループのため，点眼による涙液分泌減少がみられなかったとも考えられるが，涙液分泌が十分にあり点眼による減少が起きなくとも，また角膜知覚が低下しなくても，BACによりBUT短縮は起きるという結果になった．表3涙液検査，角膜知覚検査月BAC（＋）BAC（.）p値Schirmerテスト（mm/5分）013.7（11.2）14.9（12.2）0.76313.1（12.7）17.1（10.6）0.29涙液クリアランステスト（log2）05.1（1.7）5.0（1.5）0.8435.2（1.6）4.9（1.4）0.67Tearfunctionindex074.9（73.7）78.1（69.8）0.89375.5（81.2）89.0（66.9）0.58角膜知覚（g/mm2）00.48（0.15）0.59（0.57）0.4330.46（0.15）0.49（0.24）0.690123投与期間（カ月）涙液層破壊時間（秒）：BAC（＋）：BAC（－）151050＊＊＊♯♯♯♯♯図3治療前後のtearbreak.uptime（BUT）の変化BAC（＋）群では治療開始1，2カ月においてBUTの短縮がみられ，BAC（.）群では治療開始3カ月においてBUTの延長がみられた（＊：p＜0.01）．治療開始1，2，3カ月の時点で両群間に差を認めた（#：p＜0.01，##：p＜0.001）．01投与期間（カ月）フルオレセインスコア2332.521.510.50－0.5－1：BAC（＋）：BAC（－）図2治療前後のフルオレセインスコアの変化両群内での治療前後，両群間でのスコアに有意差は認められなかった．562あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（106）BACによる細胞障害は以前より知られ10），BUTの短縮，涙液層の不安定化，角膜上皮バリアの破壊はBACが界面活性剤として作用し，涙液層の脂質を変化させるためと考えられている3,5）．これらの変化は1回の点眼によっても起きると報告されている3,5）．BACによって生じたBUTの短縮は，BACを含まない点眼に変更しても戻りにくいという報告がある6）．今回は，3カ月という比較的短期間の投与であり，しかもチモロール単剤投与であったため，防腐剤の有無による差異が明確に出なかった可能性もある．実際の臨床でしばしばみられる，長期間にわたる点眼薬の使用時，点眼の多剤併用時，そしてもともと角膜上皮障害やドライアイがある症例には，点眼剤に含まれる防腐剤による悪影響に留意すべきと考えられる．今回もBAC（.）群でBUT延長がみられた．角膜上皮障害の有無によりBUTのデータに影響が出る可能性も考えたが関連は認められず，その原因は不明である．今回防腐剤を含まないチモロール点眼を使用しても眼表面への悪影響は認めなかった．投与期間が3カ月と短期間であるため，チモロール点眼剤そのものの角膜上皮や涙液層への悪影響はないと断定はできないが，今回の結果から，防腐剤含有のbブロッカー点眼使用中に角膜上皮障害を認めた場合には，防腐剤の影響も考えたほうがよいことが示唆された．文献1）WeissmanSS,AsbellPA：Effectsoftopicaltimolol（0.5％）andbetaxolol（0.5％）oncornealsensitivity.BrJOphthalmol74：409-412,19902）ShimazakiJ,HanadaK,YagiYetal：Changesinocularsurfacecausedbyantiglaucomatouseyedrops：prospective,randomisedstudyforthecomparisonof0.5％timololv0.12％unoprostone.BrJOphthalmol84：1250-1254,20003）IshibashiT,YokoiN,KinoshitaS：Comparisonoftheshort-termeffectsonthehumancornealsurfaceoftopicaltimololmaleatewithandwithoutbenzalkoniumchloride.JGlaucoma12：486-490,20034）HerrerasJM,PastorJC,CalongeMetal：Ocularsurfacealterationafterlong-termtreatmentwithanantiglaucomatousdrug.Ophthalmology99：1082-1088,19925）BaudouinC,deLunardoC：Shorttermcomparativestudyoftopical2％carteololwithandwithoutbenzalkoniumchlorideinhealthyvolunteers.BrJOphthalmol82：39-42,19986）KuppensEVMJ,deJongCA,StolwijkTRetal：Effectoftimololwithandwithoutpreservativeonthebasaltearturnoveringlaucoma.BrJOphthalmol79：339-342,19957）石岡みさき，島崎潤，八木幸子ほか：bブロッカー点眼と防腐剤が涙液・眼表面に及ぼす影響．臨眼58：1437-1440,20048）小野真史，坪田一男，吉野健一ほか：涙液のクリアランステスト．臨眼45：1143-1149,19919）XuKP,YagiY,TodaIetal：Tearfunctionindex：Anewmeasureofdryeye.ArchOphthalmol113：84-88,199510）BursteinNL：Cornealcytotoxiciyoftopicallyapplieddrugs,vehiclesandpreservatives.SurvOphthalmol25：15-30,1980＊＊＊
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チモロール点眼の防腐剤有無による眼表面と涙液機能への影響
2011年4月30日 土曜日レーザー虹彩切開術が角膜内皮細胞密度に与える長期的影響
2011年4月30日 土曜日0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（97）553《原著》あたらしい眼科28（4）：553.557，2011cはじめにレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）は原発閉塞隅角緑内障や緑内障発作（急性原発閉塞隅角症または急性原発閉塞隅角緑内障）の治療として長年にわたり施行されてきた1）．しかし，わが国ではLI後に水疱性角膜症（bullouskeratopathy：BK）を発症することが近年話題となっており2），その発症メカニズムについてさまざまな説が唱えられている3）が，推測の域を出ていない．多くの説でさまざまなメカニズムによりLI後に角膜内皮細胞が慢性的に減少するとされており，これを証明するには多数の患者を対象としてLI前後の角膜内皮細胞の変化を長期間にわたって調べる必要がある．しかし，このような研究を行うことは非常に困難であるため，今回はおもにLI後の経過年数と角膜内皮細胞密度（cornealendotherialcelldensity：CD）の間に相関があるかについて調査した．I対象および方法2009年7月から12月までの6カ月間に当科を受診し，過去にLIを受けた82例150眼について，LI後の経過年数とCDの相関，緑内障発作の既往の有無，白内障手術の既往の有無とその前後のCDを調査した．対象となった82例の内訳は，男性21例，女性61例，年齢は19～88歳で，平均年〔別刷請求先〕宇高靖：〒286-8523成田市飯田町90-1成田赤十字病院眼科Reprintrequests：YasushiUtaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NaritaRedCrossHospital,90-1Iidacho,Narita,Chiba286-8523,JAPANレーザー虹彩切開術が角膜内皮細胞密度に与える長期的影響宇高靖横内裕敬木本龍太渡部美博成田赤十字病院眼科Long-TermInfluenceofLaserIridotomyontheCornealEndothelialCellDensityYasushiUtaka,HirotakaYokouchi,RyutaKimotoandYoshihiroWatanabeDepartmentofOphthalmology,NaritaRedCrossHospital2009年7月から12月までの6カ月間に当科を受診した患者のうち，過去にレーザー虹彩切開術（LI）を受けた82例150眼について，LI後の角膜内皮細胞密度（CD）の経時的変化を調べた．緑内障発作（急性原発閉塞隅角症または急性原発閉塞隅角緑内障）や白内障手術の既往がない140眼において，予防的LI後CDの有意な減少はなかった．このうちLI前のCDが測定されていた35眼では，CDの年平均減少率は1％であり，加齢性変化に比べてやや高かった．緑内障発作時にLIを施行した10眼でもLI後CDの有意な減少はなかったが，LI後に白内障手術を受けた26眼では，術後CDは有意に減少した．レーザーの総照射エネルギーはLI後のCDの経年変化と相関がなかった．Weretrospectivelyinvestigatedcornealendothelialcelldensity（CD）changeafterlaseriridotomy（LI）in150eyesof82patientsseenatourdepartmentfromJulytoDecember2009.Oftheseeyes,140thathadnopasthistoryofacuteangle-closure（AAC）orcataractsurgeryunderwentprophylacticLI.TheseeyessubsequentlyshowednostatisticallysignificantreductioninCD；in35ofthem,CDwasmeasuredbeforeLI；theyshowedanaverageCDreductionperyearof1％,whichisslightlyhigherthanreductionduetonormalaging.Intheother10eyes,LIwasperformedtotreatAAC；intheseeyesalso,CDdidnotchangeafterward.However,in26eyesthatunderwentcataractsurgeryafterLI,CDreducedsignificantly.NocorrelationwasfoundbetweenlasertotalenergyandCDchange.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：553.557,2011〕Keywords：レーザー虹彩切開術，角膜内皮細胞密度，閉塞隅角緑内障，白内障手術．laseriridotomy,cornealendothelialcelldensity,angle-closureglaucoma,cataractsurgery.554あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（98）齢は74歳であった．LIを受けた時期は25年前から6カ月前であった．他院でLIを受けたなどの事情でLI前のCDが不明な症例は65例113眼あった．当院でLIを受け施行条件の記録があった症例はLIの総照射エネルギー（J）を計算した．当院ではすべてアルゴンレーザーかマルチカラーレーザー（半導体レーザー）を使用しており，YAGレーザーを使用した例はなかった．白内障手術はすべて超音波白内障手術と眼内レンズ挿入術であった．CDの測定にはKONANSPECULARMICROSCOPE（MODEL：NSP-9900およびSP-8000）を用いた．糖尿病の有無についても調査したところ，82例中26例が糖尿病に罹患していた．白内障手術以外の内眼手術既往のある患者は除外した．また，LI後に白内障手術を施行した症例のうち白内障手術前のCDが不明な症例は，LIと白内障手術の影響を区別できないので除外した．症例の詳細を緑内障発作と白内障手術の既往の有無で分類して，表1に示した．II結果1.LI後のCDの経年変化緑内障発作の既往がなく，白内障手術未施行（ただし，施行済みであっても施行前のCDが記録されている症例を含めた）の140眼において，LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった（Spearmanの相関係数rs＝.0.050，p＝0.558）（図1）．2.LI前後のCDの変化図1の140眼のうち，LI前のCDが記録されていた35眼に対して，LI前とLI後のCDの経年変化を症例ごとの対応を保って図2に示した．これらの症例について，LI前のCDを1としたときのLI後のCD（LI前後のCD比＝LI後のCD/LI前のCD）を図3に示した．単回帰分析により，LI後の経過年数とLI前後のCD比には弱い相関があり（相関係数r＝.0.341，p＝0.045），回帰直線はy＝.0.010x＋1.02であった．表1対象の詳細LI施行時の緑内障発作の既往なしあり合計LI後の白内障手術の既往なしありなしあり該当数114眼26眼9眼1眼150眼82例のうち男性21例，女性61例．年齢19～88歳，平均年齢74歳．0510152025LI後の経過年数（年）n＝1404,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000LI後の角膜内皮細胞密度（cells/mm2）図1レーザー虹彩切開術（LI）後の角膜内皮細胞密度（CD）の経年変化LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった．Spearmanの相関係数rs＝.0.050，p＝0.558．02468101214LI前後の角膜内皮細胞密度（cells/mm2）LI後の経過年数（年）n＝354,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000図2レーザー虹彩切開術（LI）前後の角膜内皮細胞密度（CD）の変化緑内障発作の既往がなく白内障手術未施行の症例のうち，LI前にも角膜内皮細胞密度を計測した症例ごとにその変化を示した．1.41.210.80.60.40.2002468101214LI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化LI後の経過年数（年）n＝35図3レーザー虹彩切開術（LI）前後の角膜内皮細胞密度（CD）の変化（相対値）症例ごとにLI前のCDを1として，LI後のCDを相対値として求めた．単回帰分析でp＝0.05，回帰直線y＝.0.010x＋1.02（図中点線）であった．（99）あたらしい眼科Vol.28，No.4，20115553.緑内障発作がCDに与える影響緑内障発作時に治療としてLIを施行した10眼（A群）について，予防的LIを施行した140眼（B群）とともに，LI後のCDの経年変化を図4に示した．A群において，LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった（Spearmanの相関係数rs＝.0.245，p＝0.462）．またA群とB群について，LI後のCDの平均値に統計学的に有意な差を認めなかった（Student’st-test，p＝0.124）（図5）．4.白内障手術がCDに与える影響LI後に白内障手術を施行した26眼に対して，白内障手術前と手術後のCDの平均値はpairedt-testで有意な差を認めた（p＝0.0002）（図6）．LI後の白内障手術によってCDの平均値は2,416cells/mm2から2,125cells/mm2に変化し，12％の減少を認めた．5.LIの総照射エネルギーがCDに与える影響図3に示したLI前後のCD比を求めた35眼について，LIの総照射エネルギーとLI前後のCD比の関係を図7に示した．LIの総照射エネルギーとLI前後のCD比に有意な相関は認めなかった（Pearsonの相関係数r＝0.194，p＝0.265）．6.糖尿病がCDの減少に及ぼす影響図1に示した140眼について糖尿病の有無で分けると，糖尿病なしが92眼でLI後のCDの平均値2,613（標準偏差356）cells/mm2，糖尿病ありが48眼でLI後のCDの平均値2,567（標準偏差377）cells/mm2であった．Studentt-testで両者に有意な差は認めなかった（p＝0.481）．0510152025LI後の角膜内皮細胞密度（cells/mm2）LI後の経過年数（年）A群：緑内障発作時にLI施行（n＝10）B群：予防的LI施行（n＝140）4,0003,5003,0002,5002,0001,5001,0005000図4緑内障発作時にレーザー虹彩切開術（LI）を施行した症例での角膜内皮細胞密度（CD）の経年変化緑内障発作時にLIを施行した症例において，LI後の経過年数とCDの間に統計学的に有意な相関を認めなかった．Spearmanの相関係数rs＝.0.245，p＝0.462．3,0002,5002,0001,5001,000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）LI後の白内障手術前対応する白内障手術後平均値±標準偏差n＝262,1252,416＊＊図6レーザー虹彩切開術（LI）後の白内障手術による角膜内皮細胞密度（CD）の変化LI後の白内障手術前後のCDは統計学的に有意な差があった．＊＊Pairedt-testp＝0.0002．3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000角膜内皮細胞密度（cells/mm2）n＝140B群：予防的LI施行緑内障発作既往なし白内障手術既往なしNS平均値±標準偏差n＝10白内障手術既往なしA群：緑内障発作時にLI施行2,7552,598図5緑内障発作時のレーザー虹彩切開術（LI）と予防的LIにおけるLI後の角膜内皮細胞密度（CD）の比較緑内障発作時にLIを施行した場合と予防的LIを施行した場合で，LI後のCDに統計学的に有意な差を認めなかった．Student’st-testp＝0.124．1.41.210.80.60.40.2005101520LI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化レーザー総照射エネルギー（J）n＝35図7レーザー虹彩切開術（LI）におけるアルゴンレーザーまたはマルチカラーレーザー（半導体レーザー）の総照射エネルギーとLI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化LIにおけるレーザー総照射エネルギーとLI前後の角膜内皮細胞密度の相対的変化に有意な相関を認めなかった．Pearsonの相関係数r＝0.194，p＝0.265．556あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（100）7.LI後にBKを発症した症例LI後にBKを発症した症例として，両眼の予防的LI後に左眼のみBKを発症した症例が1例あった．しかしLI前に一度もCDを測定しておらず，BK発症後は左眼のCDが測定不能となりデータが得られなかったため，今回の症例には右眼のデータしか含まれていない．同時期のLIによって角膜内皮細胞の障害に顕著な左右差がでた症例として紹介する．症例：74歳，男性．1989年6月，糖尿病にて当院内科に入院中，眼脂を主訴に当科初診．視力は右眼0.3（矯正1.2），左眼0.3（矯正1.0）．同年9月に狭隅角眼に対して両眼の予防的LIを受けた．LIはアルゴンレーザーで施行され，総照射エネルギーは右眼18.9J，左眼12.7Jであった．糖尿病に対する定期的な眼底検査が必要であり，1994年から単純糖尿病網膜症を認めていたが，通院は中断しがちであり血糖コントロールも不良であった．2006年7月，左眼の視力低下を主訴に4年ぶりに受診し，左眼にBKを認めた．視力は右眼0.2（矯正0.6），左眼0.04（矯正不能）．CDは右眼2,092cells/mm2，左眼は測定不能であった．その後他院で左眼の全層角膜移植術を受けた．2009年10月，右眼の角膜は滴状角膜などの異常はなく，CDは2,114cells/mm2であった．III考按1.LI後のCDの減少率LI後のCDの変化について，YAGレーザーによるLI後の1年間でCDの平均値が1,800cells/mm2から1,670cells/mm2に有意に減少したとの報告4）やLI前後の1年間で角膜内皮細胞の面積が19％増加したとの報告5）があるが，本報告のように長期的な変化を追った報告は少ない．図1.3に示したとおり，ほとんどの症例でLI後10年以上CDの大きな減少を認めていない．加齢によるCDの減少率は1年で0.3～0.7％と報告されている6）．本報告ではLI後のCDの減少率は1年で1.0％（図3）であり，加齢のみでの減少よりやや大きくなっている．しかし今後もこの減少率が維持されると仮定すると，LI前のCDが2,000cells/mm2以上あれば，50年経過してもCDは1,200cells/mm2程度あり，BKが発症することはない．このようにLI後のCDの減少率はBKを発症させるほど高くなく，LI後の症例の多くに共通した角膜内皮細胞を障害するメカニズムがあるとは考えにくい．したがって，LI後のBKは何らかの特定の要因をもった症例に限定して発症すると考えられる．2.緑内障発作時のLIと予防的LIでのCDの変化緑内障発作後のCDの変化については，緑内障発作眼の僚眼との比較で11.6.33％の有意な減少があると報告されており7～9），LIの有無にかかわらず緑内障発作眼のCDは減少すると考えられる．しかし，今回の結果では緑内障発作時に治療としてLIを施行した群と予防的LIを施行した群において，LI後のCDに有意な差はなかった．これまでの報告と一致しなかった原因として，今回の症例では緑内障発作時に早期に治療が開始され，高眼圧の持続時間が短かったことが推測される．3.白内障手術によるCDの変化LI後の白内障手術によってCDは有意に減少した．白内障手術によるCDの減少は周知の事実であるが，LI施行例は浅前房，Zinn小帯脆弱などのため通常の白内障手術より合併症のリスクが高いと考えられる．近年，緑内障発作の治療として一次的に超音波白内障手術と眼内レンズ挿入術を行うべきとする意見もある10）が，今回の調査の結果から少なくとも短期的には白内障手術のほうがCDの減少率は高く，また白内障手術には眼内炎や駆逐性出血などの重篤な合併症が起こりうる．したがって緑内障発作の治療もしくは予防としてLIを行うか白内障手術を行うかは，白内障の程度や視力，年齢などを考慮して症例ごとに慎重に検討すべきである．4.LIの総照射エネルギーがCDに及ぼす影響LIを施行するにあたってはより少ない総照射エネルギーが望ましいとされ，アルゴンレーザーの場合10～20Jに収めるべきとされている3）．図7に示した症例はすべてアルゴンレーザーまたはマルチカラーレーザー（半導体レーザー）によるLIで総照射エネルギーは20J未満であり，いわゆる過剰凝固はなかった．適正な総照射エネルギーの範囲内であれば角膜内皮細胞の障害に大差はないと考えられる．5.LI後にBKを発症した症例についてこの血糖コントロール不良な糖尿病患者は同時期に予防的LIを受け，レーザーの総照射エネルギーに大差がないにもかかわらず，LI後17年目に左眼のみBKを発症しており，右眼のCDはLI後20年を経ても正常範囲内である．このような症例の存在は，LI後のBKがLIの施行条件や糖尿病の罹患の有無に必ずしも依存していないことを示していると考えられ，本報告の結果とも合致している．文献1）AngLP,AngLP：Currentunderstandingofthetreatmentandoutcomeofacuteprimaryangle-closureglaucoma：anAsianperspective.AnnAcadMedSingapore37：210-214,20082）ShimazakiJ,AmanoS,UnoTetal：NationalsurveyonbullouskeratopathyinJapan.Cornea26：274-278,20073）大橋裕一，島.潤，近藤雄司ほか：特集レーザー虹彩切開術後水疱性角膜症を解剖する！．あたらしい眼科24：849-900,20074）WuSC,JengS,HuangSCetal：Cornealendothelialdam（101）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011557ageafterneodymium：YAGlaseriridotomy.OphthalmicSurgLasers31：411-416,20005）HongC,KitazawaY,TanishimaT：Influenceofargonlasertreatmentofglaucomaoncornealendothelium.JpnJOphthalmol27：567-574,19836）天野史郎：正常者の角膜内皮細胞．あたらしい眼科26：147-152,20097）BigarF,WitmerR：Cornealendothelialchangesinprimaryacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology89：596-599,19828）Malaise-StalsJ,Collignon-BrachJ,WeekersFJ：Cornealendothelialcelldensityinacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmologica189：104-109,19849）ThamCC,KwongYY,LaiJSetal：Effectofapreviousacuteangleclosureattackonthecornealendothelialcelldensityinchronicangleclosureglaucomapatients.JGlaucoma15：482-485,200610）JacobiPC,DietleinTS,LuekeCetal：Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,2002＊＊＊
ヒアルロン酸ナトリウム点眼液の角膜細胞に対する影響の検討
2011年4月30日 土曜日0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（93）549《原著》あたらしい眼科28（4）：549.552，2011c〔別刷請求先〕福田正道：〒920-0293石川県河北郡内灘町大学1-1金沢医科大学眼科学Reprintrequests：MasamichiFukuda,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KanazawaMedicalUniversity,1-1Daigaku,Uchinadamachi,Kahoku-gun,Ishikawa920-0293,JAPANヒアルロン酸ナトリウム点眼液の角膜細胞に対する影響の検討福田正道矢口裕基藤田信之稲垣伸亮長田ひろみ柴田奈央子佐々木洋金沢医科大学眼科学EffectofSodiumHyaluronateEyedropsonCornealCellsMasamichiFukuda,HiromotoYaguchi,NobuyukiFujita,ShinsukeInagaki,HiromiOsada,NaokoShibataandHiroshiSasakiDepartmentofOphthalmology,KanazawaMedicalUniversity目的：市販のヒアルロン酸ナトリウム点眼液0.1％の角膜上皮細胞に対する安全性を従来の培養家兎由来角膜細胞株（SIRC）による評価法（invitro）および角膜抵抗測定装置を用いた評価法（invivo）により評価した．方法：SIRCにヒアレインR点眼液0.1％（以下，ヒアレイン），アイケアR点眼液0.1％（以下，アイケア），ティアバランスR点眼液0.1％（以下，ティアバランス）およびベンザルコニウム塩化物0.02％溶液（以下，BAK）を0，5，10，15，30および60分接触した際の細胞数を測定し，各測定時点の細胞数から細胞生存率（％）を算出した．また，角膜抵抗測定法では家兎の結膜.内に各点眼液およびBAKを5分ごと5回点眼し，点眼終了2分後の角膜抵抗（CR）を測定した．結果：Invitroによる評価ではヒアレインは接触時間の増加に伴い，生存率は徐々に減少し，接触60分後では64.3％まで減少した．一方，アイケアでは接触60分後で89.2％，ティアバランスでは92.7％とほぼ同程度の生存率を示し，細胞障害性はほとんど認められなかった．なお，BAKでは接触8分後で24.2％まで生存率は減少した．Invivoで一般的に汎用されている角膜染色による障害性評価ではBAK以外のいずれの製剤にも障害性は認められなかった．角膜抵抗測定法（CR比）による評価においても点眼前に対するCR比はヒアレインでは105.4±5.0％，アイケアでは110.8±16.4％，ティアバランスでは110.8±2.1％，BAKでは67.0±10.3％であった．結論：今回，従来から汎用されている角膜染色による障害性評価およびCR比によるinvivoでの評価においてはBAK以外のヒアルロン酸点眼液で角膜障害性は認められなかったものの，invitro試験の結果から，ティアバランスとアイケアの角膜障害性はほとんどなく，角膜障害はBAK＞ヒアレイン＞ティアバランス＝アイケアの順であった．Purpose：Theeffectofcommerciallyavailableeyedropscontaining0.1％sodiumhyaluronateoncornealepithelialcellswasevaluatedinvitrobyaconventionalmethodusingculturedstatensseruminstitutrabbitcornea（SIRC）cells,andinvivobycornealresistance（CR）measurement.Methods：CulturedSIRCcellswereincubatedwithHyaleinR0.1％eyedrops（Hyalein）,EyecareR0.1％eyedrops（Eyecare）,TearbalanceR0.1％eyedrops（Tearbalance）or0.2％benzalkoniumchloridesolution（BAK）for0,5,10,15,30and60min；thecellswerethencountedateachtimepointtocalculatethecellsurvivalrate（％）.TomeasureCR,eachoftheeyedropsandBAKwereadministeredtotheconjunctivalsacsoftherabbits5timesevery5min；CRwasmeasured2minafteradministration.Results：TheinvitroevaluationshowedthatcellsurvivalratesgraduallydecreasedascellcontacttimewithHyaleinincreased.After60minofcellcontactwithHyalein,theratedecreasedto64.3％.Ontheotherhand,cellsurvivalratesafter60minofcontactwithEyecareandTearbalancewere89.2％and92.7％,respectively,almostcomparablerates；almostnocelldamagewasobservedaftercontactwithEyecareandTearbalance.Incontrast,BAKdecreasedthecellsurvivalrateto24.2％after8minofcontactwiththecells.Thecornealstainingexaminationwidelyusedforinvivoassessmentofcornealinjuriesdisclosednodifferencesbetweentheeyedrops,exceptingBAK.CRratio,asdeterminedbyCRmeasurementbeforeandaftereyedropadministration,was105.4±5.0％forHyalein,110.8±16.4％forEyecare,110.8±2.1％forTearbalanceand67.0±10.3％forBAK.Conclusion：Inthisstudy,cornealinjuryinvivoevaluationbywidelyusedconventionalcornealstainingandCRratiomeasurementdisclosednocornealinjuriescausedbysodiumhyaluronateeyedrops,exceptingBAK.TheresultsofinvitroexaminationindicatedthatTearbalanceandEyecaredidnotcausecornealcelldamage.Resultsshowedthatthe550あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（94）はじめにヒアルロン酸ナトリウム点眼液はSjogren症候群，Stevens-Johnson症候群，眼球乾燥症候群（ドライアイ）などの内因性疾患および術後，薬剤性，外傷，コンタクトレンズ（CL）装用などによる外因性疾患に伴う角膜上皮障害治療用点眼薬として，わが国では1995年から発売されている．その作用機序はヒアルロン酸ナトリウムが自身の保水性とともに，フィブロネクチンと結合し，その作用を介して上皮細胞の接着，伸展を促進するといわれている1～4）．本剤の眼科臨床での貢献度は大きく，先発品のヒアレインRに加えて後発品が多数開発され市販されている．筆者らは先にヒアレインRおよび各後発品について培養家兎由来角膜細胞（SIRC）株による評価法（invitro）を用いて角膜上皮細胞に対する安全性を評価し，各点眼液に含まれる添加物の違いにより角膜上皮細胞に対する影響が異なることを確認している5）．今回，SIRCによる評価法（invitro）に加え，角膜抵抗測定装置による評価法（invivo）を用いて，各ヒアルロン酸ナトリウム点眼液の角膜上皮への影響を検討した．I実験材料1.試験薬剤（表1）ヒアルロン酸ナトリウム点眼液0.1％にはヒアレインR点眼液0.1％（以下，ヒアレイン）〔参天製薬（株）〕，アイケアR点眼液0.1％（以下，アイケア）〔科研製薬（株）〕，ティアバランスR点眼液0.1％（以下，ティアバランス）〔千寿製薬（株）〕および，ベンザルコニウム塩化物0.02％溶液（以下，BAK）〔東京化成（株）〕を使用した．2.使用動物ニュージーランド成熟白色家兎（NZW；体重3.0～3.5kg，雄性，16羽）を本実験に使用した．動物の使用にあたり，金沢医科大学動物使用倫理委員会の使用基準に従うとともにARVO（TheAssociationforResearchinVisionandOphthalmology）のガイドラインに従い，動物への負担配慮を十分に行い施行した．3.使用細胞株使用細胞株はSIRC（ATCCCCL60），10％fetalbovineserum（FBS）添加Dulbecco’smodifiedEagle’smedium（DME）培地で37℃，5％CO2下で培養した．4.角膜抵抗測定装置角膜電極は弯曲凹面に関電極および不関電極を同心円状に配設し，両電極が測定時に家兎の角膜表面に接するようにした．電気抵抗計装置から関電極および不関電極間に電流を通電し，その電気抵抗を測定することで角膜の電気抵抗を測定した6）．角膜抵抗値（CR）の測定にはつぎのような筆者らが開発した角膜抵抗測定装置〔CRD（Cornealresistancedevice）Fukudamodel2007〕を用いた6）．角膜CL電極（メイヨー製）とファンクション・ジェネレータ（Dagatron,Seoul,Korea），アイソレーター（BSI-2；BAKElectronics,INC.USA）およびPowerLabシステム（ADInstruments,Australia）を使用した．角膜CL電極はアクリル樹脂製でウサギ角膜形状に対応すcornealepithelialdamageobservedwas,intheorderofdecreasingseverity,BAK＞Hyalein＞Tearbalance＝Eyecare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：549.552,2011〕Keywords：角膜抵抗，培養家兎由来角膜細胞株，ヒアルロン酸ナトリウム点眼液，角膜上皮障害，生体眼．cornealresistance,culturedstatensseruminstitutrabbitcorneacells,sodiumhyaluronateeyedrops,cornealepithelialdamage,livingeyes.表1試験製剤とその添加物製品名ヒアレインティアバランスアイケア（処方変更前）アイケア（処方変更後）添加物防腐剤ベンザルコニウム塩化物クロルヘキシジングルコン酸塩ベンゼトニウム塩化物クロルヘキシジングルコン酸塩液その他イプシロン-アミノカプロン酸，エデト酸ナトリウム，塩化カリウム，塩化ナトリウム，pH調節剤ホウ酸，ホウ砂，塩化ナトリウム，塩化カリウムリン酸二水素カリウム，リン酸水素ナトリウム水和物，塩化ナトリウム，エデト酸ナトリウム水和物，ポリソルベート80トロメタモール，pH調節剤，等張化剤pH6.0～7.06.5～7.56.0～7.06.8～7.8浸透圧比0.9～1.10.9～1.10.9～1.10.9～1.1製造販売元参天製薬㈱千寿製薬㈱科研製薬㈱科研製薬㈱（95）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011551る直径とベースカーブを有している．弯曲凹面に設けられた関電極および不関電極の材質はいずれも金で，その外径（直径）は，それぞれ12mm，4.8mm，幅が0.8mm，0.6mmである．測定条件は，交流周波数：1,000Hz，波形：duration，矩形波：5ms，電流：±50μAで設定した．II実験方法1.SIRCによる評価（invitro）SIRC（2×105cells）を35mmdishで10％FBS添加DME培地37℃，5％CO2下でコンフルエント状態になるまで5日間培養後，各点眼液（1,000μl）あるいはBAKを0～60分間接触後，細胞数をコールターカウンター法で測定した．薬剤非接触細胞での細胞数を100として，細胞生存率（％）を算出した．2.角膜抵抗測定法による評価（invivo）（図1）成熟白色家兎の結膜.内に各点眼液あるいはBAKを5分ごと5回（1回50μl）点眼し，点眼終了2分後の角膜抵抗（CR）を測定した．1群に家兎4眼を使用した．CRの測定法には角膜抵抗測定装置を用い，CR値（W）とCR比（％）の算出はつぎのように行った．CR（W）＝電圧（V）/電流（A）＝（mV×10.3）/（100μA×10.6）CR比（％）＝点眼後のCR×100/点眼前のCR3.フルオレセイン染色法による角膜障害の評価各点眼薬による角膜上皮障害の有無は点眼終了2分，30分，60分後に1％フルオレセインナトリウム溶液2μlを結膜.内に点眼し，細隙灯顕微鏡下で観察した．4.統計学的処理検定法はStudent’st-testで行い，有意水準は0.05未満とした．III結果1.SIRCによる評価（invitro）ヒアレインでは接触時間の経過とともに，徐々に生存率は減少し，接触60分後では64.3％まで減少した．一方，アイケアでは接触60分後で89.2％，ティアバランスでは92.7％とほぼ同程度の生存率を示し，細胞障害性はほとんどみられなかった．薬剤と培養細胞の接触時間が30分以上経過するとヒアレインと2種点眼液の細胞障害の程度に有意な差が生じた（p＜0.05）．BAKの接触8分後では24.2％まで生存率は減少した（図2）．2.角膜抵抗測定法による評価（invivo）角膜抵抗測定法によるCR比は，ヒアレインが105.4±5.0％（平均±標準偏差）であったのに対して，アイケアでは110.8±16.4％，ティアバランスでは110.8±2.1％であった．3種点眼液間には有意差はなく，いずれも角膜抵抗測定法によるCR比の低下はなかった．BAKでは67.0±10.3％まで低下した（表2）．3.フルオレセイン染色法による角膜障害の評価（invivo）フルオレセイン染色によるAD分類では，どの点眼薬においても，A0D0であった．BAKでは溶液接触2分後ではA2D2程度の障害がみられた．IV考按ヒアルロン酸ナトリウム点眼液は1995年にヒアレインが発売になり，その後後発品が多数発売されている．いずれの後発品も先発品のヒアレインとの生物学的同等性試験により表2角膜抵抗測定法による評価（invivo）試験製剤角膜抵抗（CR）比（％）アイケアR点眼液0.1％110.8±16.4ティアバランスR点眼液0.1％110.8±2.1ヒアレインR点眼液0.1％105.4±5.0ベンザルコニウム塩化物0.02％溶液67.0±10.3図1角膜抵抗測定装置（Current＝±50μA，Frequency＝1,000Hz）IsolatorPowerLabTrigger(Functiongenerator)ContactlenselectrodesComputer＋－図2培養家兎由来角膜細胞による評価（invitro）100120806040200020406080生存率（％）時間（分）＊＊：アイケア（0.1％）：ヒアレイン（0.1％）：ティアバランス（0.1％）：BAK（0.02％）＊：p＜0.05％552あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（96）効果に差がないことは認められているが，主成分であるヒアルロン酸ナトリウム以外の添加物（防腐剤，溶解補助剤，界面活性剤，他）が異なるために，安全性，特に点眼液で重要な角膜障害性については同一とはいえない．そこで，すでに筆者らはSIRCに対する影響に関する検討を行い，先発品ヒアレインおよびヒアレインミニ，後発品（アイケア，ヒアール，ヒアロンサン，ティアバランス）のヒアルロン酸ナトリウム点眼液0.1％の安全性を評価した結果，配合されている防腐剤の影響が大きく，ベンザルコニウム塩化物とベンゼトニウム塩化物は角膜障害性が大きく，エデト酸ナトリウムの関与が考えられ，クロルヘキシジングルコン酸塩やパラベン類の角膜への影響は比較的小さいものと考えられた5,8,9）．今回使用したアイケアは前回使用のアイケア中の防腐剤であるベンゼトニウム塩化物をクロルヘキシジングルコン酸塩液に変更した．変更理由としては，アイケアが角膜上皮障害の治療薬であるため，点眼液に必要な保存効力を維持しながら，さらに，細胞障害性を軽減させることである．対照点眼液としてティアバランス，ヒアレインを用いて比較検討した．その結果，処方変更後のアイケアを接触させたときの細胞生存率はティアバランスとほぼ同等で，角膜上皮障害はほとんどみられなかった．処方変更後のアイケアとリン酸緩衝液を比較検討したところ，ほぼ同等の結果が得られた．さらにこの結果を，すでに筆者らが報告したベンゼトニウム塩化物を含む処方変更前のアイケアの結果と比較すると，有意に角膜障害性が軽減されていた．先発品であるヒアレインでは既報とほぼ一致する細胞障害性を示したことは，ベンゼトニウム塩化物やベンザルコニウム塩化物はクロルヘキシジングルコン酸塩に比べ細胞障害性が強いことを示すものであった5）．Invivoの実験ではいずれの点眼液においても生体眼でのCR値の低下はみられず，フルオレセイン染色においても角膜上皮障害は確認されなかった．この点はinvitroの成績とは大きく異なり，invivoでは細胞障害を生じにくい傾向がみられたが，この原因は涙液や角膜上皮細胞の生理的条件が異なるためと推測している．しかし，ヒアルロン酸ナトリウム点眼液はドライアイなどすでに角膜に障害がある患者に使用される薬剤であり，本実験で行った正常家兎眼での結果をそのまま適応して考えることはできない．ドライアイ患者などのハイリスク群では，添加剤の角膜障害性の影響はより大きくなることが予想されるため，十分注意が必要である．今回，市販の各種ヒアルロン酸ナトリウム点眼液の角膜障害性をSIRC細胞で評価した結果，薬剤と培養細胞の接触時間が30分以上経過すると各点眼液の細胞障害の程度に有意な差が生じた．検討した点眼液の角膜障害性はクロモグリク酸ナトリウム点眼液やジクロフェナクナトリウム点眼液あるいはマレイン酸チモロール点眼液に比べて少なかった7,8）が，治療の対象となる疾患が角膜障害を有する点でこれらの薬剤での結果と同一レベルの安全基準で評価することはできない．ヒアルロン酸ナトリウム点眼液の障害性は配合されている添加物，特にベンザルコニウム塩化物やベンゼトニウム塩化物などの第四アンモニウム塩による影響が大きいと考えられた．正常な生理的条件下であれば，これらの防腐剤を含むヒアルロン酸ナトリウム点眼液であっても角膜障害は発症しにくいと考えるが，涙液量が少なく角膜上皮の状態が悪い症例においては，より角膜障害を生じにくい薬剤の選択が重要であると考える．文献1）LaurentTC：Biochemistryofhyaluronan.ActaOtolaryngolSuppl442：7-24,19872）GoaKL,BenfieldP：Hyaluronicacid.Areviewofitspharmacologyanduseasasurgicalaidinophthalmology,anditstherapeuticpotentialinjointdiseaseandwoundhealing.Drugs47：536-566,19943）北野周作，大鳥利文，増田寛次郎：0.3％ヒアルロン酸ナトリウム点眼液の重症角結膜上皮障害に対する効果．あたらしい眼科10：603-610,19934）NishidaT：Extracellularmatrixandgrowthfactorsincornealwoundhealing.CurrOpinOphthalmol4：4-13,19935）福田正道，山本佳代，佐々木洋：ヒアルロン酸ナトリウム点眼液の培養家兎角膜細胞に対する障害性．医学と薬学56：385-388,20066）福田正道，山本佳代，高橋信夫ほか：角膜抵抗測定装置による角膜障害の定量化の検討．あたらしい眼科24：521-525,20077）福田正道，佐々木洋：オフロキサシン点眼薬とマレイン酸チモロール点眼薬の培養角膜細胞に対する影響と家兎眼内移行動態．あたらしい眼科26：977-981,20098）福田正道，佐々木洋：ニューキノロン系抗菌点眼薬と非ステロイド抗炎症点眼薬の培養家兎由来角膜細胞に対する影響．あたらしい眼科26：399-403,20099）福田正道，村野秀和，山代陽子ほか：グルコン酸クロルヘキシジン液の培養角膜上皮細胞に対する影響．眼紀56：754-759,2005＊＊＊
ジクアホソルナトリウムのウサギ結膜組織からのムチン様糖蛋白質分泌促進作用
2011年4月30日 土曜日0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（87）543《原著》あたらしい眼科28（4）：543.548，2011c〔別刷請求先〕七條優子：〒630-0101生駒市高山町8916-16参天製薬株式会社研究開発センターReprintrequests：YukoTakaoka-Shichijo,Research&DevelopmentCenter,SantenPharmaceuticalCo.,Ltd.,8916-16Takayamacho,Ikoma,Nara630-0101,JAPANジクアホソルナトリウムのウサギ結膜組織からのムチン様糖蛋白質分泌促進作用七條優子篠宮克彦勝田修中村雅胤参天製薬株式会社研究開発センターStimulatoryActionofDiquafosolTetrasodiumonMucin-likeGlycoproteinSecretioninRabbitConjunctivalTissuesYukoTakaoka-Shichijo,KatsuhikoShinomiya,OsamuKatsutaandMasatsuguNakamuraResearch&DevelopmentCenter,SantenPharmaceuticalCo.,Ltd.ジクアホソルナトリウムの眼表面からのムチン分泌促進機序についてコムギ胚芽由来（WGA）レクチンを用いた酵素免疫法（enzymelinked-lectinassay：ELLA）にて検討した．WGAレクチンは，ウサギ結膜組織上皮層の杯細胞内の粘液に結合し，ウサギ結膜培養上清液中の200kDa以上の分子と高い親和性を示し，ムチン様糖蛋白質に対して高い特異性を有することが示唆された．WGAレクチンを用いたELLAにおいて，ジクアホソルナトリウムは，ウサギ結膜組織からのムチン様糖蛋白質分泌を濃度依存的に上昇させた．また，ジクアホソルナトリウムは，ウサギ培養結膜上皮細胞内のカルシウムイオン濃度を濃度依存的に上昇させ，カルシウムイオン濃度の上昇作用を抑制する濃度のカルシウムキレート剤は，ウサギ結膜組織からのジクアホソルナトリウムによるムチン様糖蛋白質の分泌促進作用を抑制した．したがって，ジクアホソルナトリウムは，結膜杯細胞膜上のP2Y2受容体に結合し，細胞内カルシウムイオン濃度の上昇を介して，ムチン様糖蛋白質分泌を促進すると考えられた．Thisstudyinvestigatedthestimulatoryactionofdiquafosoltetrasodium（P2Y2receptoragonist）onmucin-likeglycoproteinsecretioninrabbitconjunctivaltissues,usingenzyme-linkedlectinassay（ELLA）withwheatgermagglutinin（WGA）lectin.Inhistochemicalanalysis,mucusinthegobletcellsshowedpositivereactivitytostainingwithWGAlectin.Lectin-blotanalysisshowedthatthemolecularweightsofmostWGA-bindingglycoproteinsinculturedsupernatantsofconjunctivaltissueswerelargerthan200kDa.TheseresultssuggestedthatWGAlectinmightbehighlyspecifictomucin-likeglycoproteinsinconjunctiva.Theadditionofdiquafosoltetrasodiumtoculturedrabbitconjunctivaltissuesresultedinaconcentration-andtime-dependentincreaseinthesecretionofmucin-likeglycoproteins.Diquafosoltetrasodiumincreasedtheintracellularcalciumconcentrationintheconjunctivalepithelialcellsinaconcentration-dependentmanner.Inaddition,thisstimulatoryactionofdiquafosoltetrasodiumonmucin-likeglycoproteinsecretionwasinhibitedbypretreatmentwiththecalciumchelatingagent,atthesamedosethatdecreasedtheintracellularcalciumconcentrationincreasebydiquafosoltetrasodium.Theseresultssuggestthatdiquafosoltetrasodiumstimulatesthesecretionofmucin-likeglycoproteinsfromrabbitconjunctivaltissueviatheintracellularcalciumpathway,afterbindingtoP2Y2receptorsontheconjunctivalgobletcells.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：543.548,2011〕Keywords：ジクアホソルナトリウム，P2Y2受容体作動薬，ムチン様糖蛋白質分泌，細胞内カルシウム，ウサギ結膜組織．diquafosoltetrasodium,P2Y2receptoragonist,mucin-likeglycoproteinsecretion,intracellularcalcium,rabbitconjunctivaltissues.544あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（88）はじめにムチンとは，多数のO-グリカンと結合した20万以上の分子量を示す高分子糖蛋白質の総称である．眼表面におけるムチンには，角結膜上皮細胞膜に存在している膜結合型ムチンと，結膜杯細胞から分泌される分泌型ムチンの2つに大別される．分泌型ムチンは，涙液3層（油層，水層，ムチン層）のうち，ムチン層の主成分であり，膜結合型ムチンと協働し，眼表面の保湿・保水作用，非接着分子として閉瞼時の眼瞼結膜上皮と角膜上皮の癒着防止作用，感染防御および拡散障壁作用など，重要な役割を果たしている1）．渡辺2）は，涙液が眼表面上で広がるためには，分子量が大きく粘性の高い分泌型ムチンの存在が必要であり，分泌型ムチンの減少は，眼表面上皮層のどこかにムチン層でカバーしきれない部分を生じさせ，水層の表面張力の低下による涙液の安定化が損なわれ，涙液層破壊時間の短縮，ひいては角結膜上皮障害を誘導すると報告している．また，角結膜上皮障害を伴うSjogren症候群患者では，健常人に比して結膜上皮における分泌型ムチン（MUC5AC）の発現量が減少していることも報告されている3）．さらに，ドライアイ患者に精製ムチン溶液を点眼することで，角結膜上皮障害が改善することも報告されている4）．したがって，ドライアイ治療には，分泌型ムチンを涙液のムチン層へ補充することが効果的であると考えられる．ジクアホソルナトリウムは，P2Y2受容体に対してアゴニスト作用を有するジヌクレオチド誘導体である5）．アカゲザルにおいて，P2Y2受容体は，結膜上皮細胞（杯細胞を含む）での発現が確認されており6），Fujiharaら7,8）は，invivoにてジクアホソルナトリウムが正常ウサギおよび正常ラットの結膜組織から糖蛋白質（ムチン）の分泌を促進することを報告している．本研究では，ウサギ結膜組織から分泌された糖蛋白質を定量的に評価できる系，enzyme-linkedlectinassay（ELLA）を用いてジクアホソルナトリウムの結膜組織からの糖蛋白質分泌促進作用およびその機序について検討した．I実験方法1.ジクアホソルナトリウム溶液の調製ヤマサ醤油にて製造されたジクアホソルナトリム（ジクアホソル）は，各試験に用いる溶媒，normalbicarbonatedRinger’ssolution（BR；111.5mMNaCl,4.8mMKCl,0.75mMNaH2PO4,29.2mMNaHCO3,1.04mMCaCl・2H2O，0.74mMMgCl2・6H2O,5.0mMd-glucose）およびMaullem’sbuffer（140mMNaCl,5mMKCl,10mMTrisbase,10mMHEPES,1.5mMCaCl2・2H2O,1mMMgCl2・6H2O,5mMd-glucose,5mMpyruvicacid,0.1％ウシ血清アルブミン）にて溶解した．2.ウサギ結膜摘出日本白色ウサギにネンブタール注射液（大日本住友製薬）を静脈注射にて全身麻酔し，腹部大動脈からの脱血により安楽殺した．ケイセイ替刃メスを用いて眼窩周囲に切り込みを入れ，眼窩との結合組織を.離させ，ハサミを用いて外眼筋および視神経を切断し，眼球が付いた状態で結膜を分離・摘出した．なお，本研究は，「動物実験倫理規程」，「動物実験における倫理の原則」，「動物の苦痛に関する基準」などの参天製薬株式会社社内規程を遵守し実施した．3.ウサギ結膜組織片作製眼瞼周囲の皮膚組織をハサミで切除し，結膜組織を広げ，4mm径トレパン（貝印）で打ち抜いて結膜組織片を作製した．BR中に，結膜組織片を入れ，5％CO2，37℃にて30分間安定化させた後，ムチン様糖蛋白質の解析あるいは定量に用いた．4.コムギ胚芽由来（WGA）レクチンの特異性a.組織学的検討WGAレクチンと結合する糖蛋白質の結膜上皮層での局在について組織学的に検討した．周囲の余分な脂肪，筋組織を除去した結膜組織を10％中性緩衝ホルマリン（pH7.2.7.4）にて室温で浸漬固定した．パラフィン包埋を行った後，約3μmの連続切片を薄切した．定法に従って過ヨウ素酸シッフ（PAS）染色およびビオチン化標識WGAレクチン（Vector）とホースラディッシュペルオキシダーゼ（HRP）標識アビジン（DAKO）を用いたWGAレクチン染色を行った．陰性対照には，WGAの特異的結合糖であるChitin（WAKO）の飽和溶液でWGAを吸収させた溶液を用いた．b.レクチンブロットWGAレクチンと結合する糖蛋白質の分子量を検討する目的で，ウサギ結膜組織培養上清液をSDS（sodiumdodecylsulfate）ゲルにて電気泳動し，レクチンブロットを実施した．すなわち，安定化させた結膜組織片を新たなBR中に入れ，5％CO2，37℃の条件で24時間培養した．セントリコン（Millipore）にて濃縮したサンプルをLaemmliSampleBuffer（BioRad）と混合し，95℃，5分間加熱処理した後，電気泳動し，PVDF（ポリビリニデンジフルオライド）膜にブロッティングした．洗浄液〔TBS（Tris-bufferedsaline）含有0.1％Tween20〕，ブロッキング液（1％ウシ血清アルブミン含有洗浄液）処理後，ビオチン化標識WGAレクチンおよびHRP標識アビジンを反応させた．最後に，ECL（enhancedchemiluminescent）westernblotdetectionreagent（Amersham）に浸して反応させ，Filmに感光して現像した．なお，陽性対照としてウシ顎下腺ムチン（Sigma）を用いた．（89）あたらしい眼科Vol.28，No.4，20115455.Enzymelinked.lectinassay（ELLA）によるムチン様糖蛋白質濃度測定安定化させた結膜組織片を各濃度の被験薬中に入れ，5％CO2，37℃の条件で所定の時間培養した．96穴マイクロプレートに検量線用のムチン（ウシ顎下腺ムチン）溶液および組織片培養上清液を添加し，固相化した．ビオチン化標識WGAレクチン，HRP標識アビジンに続き，tetramethylbenzidine溶液（Sigma）と反応させた後，マイクロプレートリーダーにて波長450nmの吸光度を測定した．カルシウムキレート剤の影響を検討する際は，1,2-bis-（o-aminophenoxy）ethane-N,N,N￠,N￠-tetraaceticacidtetra-（acetoxymethyl）ester：（BAPTA-AM：Calbiochem）をジクアホソルの添加前に60分間反応させ，培養上清液の回収は，ジクアホソル添加90分後に行った．6.結膜上皮細胞の単離結膜上皮細胞内のカルシウム濃度を測定する目的で，ウサギ結膜組織を摘出し，上皮細胞を単離した．すなわち摘出したウサギ結膜組織を約5mm四方に細切した後，1.2U/mLディスパーゼIIにて処理をした．結膜上皮層をコリブリ鑷子で回収し，トリプシン/EDTA（エチレンジアミン四酢酸）処理をした後，培養培地（15％FBS，5μg/mLinsulin，10ng/mLhumanEGF，40μg/mLgentamicininDMEM/F-12）にて，37℃，5％CO2の条件下で培養した．7.細胞内カルシウムイオン濃度測定単離2.4日後の結膜上皮細胞の培養培地をMaullem’sbufferに置換し，Kageyamaら9）の方法に従い，細胞内のカルシウムイオン濃度を測定した．すなわち，結膜上皮細胞は，5μMFura-2AM（WAKO）溶液にて30分間以上，37℃，5％CO2にて培養した．その後，再びMaullem’sbufferに置換し，被験薬を添加した後のFura-2の蛍光（340nmおよび380nm）強度を測定し，MetaFlourver.6.0.1を用いて，340nm/380nmの比を指標に細胞内のカルシウムイオン濃度を算出した．カルシウムキレート剤の影響を検討する際は，ジクアホソルの添加前にBAPTA-AMを60分間反応させた．8.統計解析EXSAS（アーム）を用いて，5％を有意水準として解析した．2群比較の場合は，薬剤無添加群に対するStudentのt検定，3群以上の比較には，薬剤無添加群に対するDunnettの多重比較検定を実施した．II結果1.WGAレクチンの特異性WGAレクチンと特異的に結合する糖蛋白質の局在を知る目的で，ウサギの結膜組織を用いて，WGAレクチンと反応する部位を組織学的に検討した．図1に示すように，PAS（図1a）およびWGA（図1b）陽性部位が，結膜の杯細胞中の粘液に認められた．また，WGAの反応は，特異的結合糖（N-acetyl-glucosamine）のポリマーであるChitinによって阻害された（図1c）．したがって，WGAレクチンは，結膜杯細胞中の糖蛋白質と特異的に反応することが明らかになった．ウサギの結膜組織を培養した上清液に含まれるWGAレクチンと結合する糖蛋白質の分子量を明らかにする目的で，WGAレクチンによるレクチンブロットにて解析した．図2に示すように，陽性対照であるウシ顎下腺ムチンと同様，結膜組織培養上清液においても大部分が200kDa以上であった．したがって，WGAレクチンは高分子糖蛋白質，すなわちムチン様糖蛋白質に特異的に結合することが示唆された．2.摘出結膜組織からのムチン様糖蛋白質分泌促進作用ムチン様糖蛋白質濃度を測定できるWGAレクチンを用いたELLAで，ジクアホソルの結膜組織からのムチン様糖蛋白質分泌促進作用について検討した．図3に示すように，ジabc図1ウサギ結膜組織のPASおよびWGAレクチン染色像a：PAS染色，b：WGA染色，c：Chitin処理後のWGA染色．546あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（90）クアホソルの添加により，作用時間に依存して，培養上清中のムチン様糖蛋白質濃度は上昇した．また，その上昇作用は，いずれの培養時間においても薬剤無添加群に比し有意であった（図3a）．濃度依存性の検討では，培養時間90分間の条件で，ジクアホソルによるムチン様糖蛋白質分泌は，濃度依存的に促進された（図3b）．その効果は，ジクアホソル無添加群に比し10μM以上で有意であった．3.結膜上皮細胞内のカルシウムイオン濃度上昇作用ジクアホソルの結膜上皮細胞内のカルシウムイオン濃度に及ぼす影響について検討した．図4aに示すように，1.1,000μMジクアホソル溶液は，結膜上皮細胞の細胞内カルシウムイオン濃度を濃度依存的に上昇させ，100μMでほぼ最大反応であった．また，その上昇作用は，10μM以上の濃度でジクアホソル無添加群に比して有意であった．一方，図4bに示すように，100μMジクアホソル溶液による細胞内カルシウムイオン濃度の上昇作用は，3，10あるいは30μMBAPTA-AMの前処理により，濃度依存的に抑制された．また，その抑制作用は，10μM以上のBAPTA-AMの処理（kDa）12250150100755037図2ウサギ結膜組織培養上清中のWGAレクチン結合糖蛋白質の分子量分布レーン1：ウシ顎下腺ムチン．レーン2：ウサギ結膜組織培養上清液．培養時間（分）3001101001,0004.03.02.01.00.03.02.01.00.06090120ムチン様糖蛋白質濃度（μg/mL）ムチン様糖蛋白質濃度（μg/mL）ジクアホソル（μM）ab＃＃＃＃＃＃□：薬剤無添加■：100μMジクアホソル＊＊＊＊＊＊図3ウサギ結膜組織におけるジクアホソルのムチン様糖蛋白質分泌促進作用―作用時間（a）および濃度依存性（b）a：各値は3あるいは4例の平均値±標準誤差を示す．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，薬剤無添加群との比較（Studentのt検定）．b：各値は4例の平均値±標準誤差を示す．ジクアホソルは，90分間反応させた．##：p＜0.01，ジクアホソル無添加群との比較（Dunnettの多重比較検定）．ジクアホソル（μM）細胞内カルシウムイオン濃度（nM）細胞内カルシウムイオン濃度（nM）BAPTA-AM（μM）00310301101001,0001,00080060040020001,0008006004002000＃＃＃＃＊＊＊＊＊＊ab図4ウサギ培養結膜上皮細胞におけるジクアホソルによる細胞内カルシウムイオン濃度上昇作用（a）およびカルシウムキレート剤の影響（b）a：各値は4例の平均値±標準誤差を示す．＊＊：p＜0.01，ジクアホソル無添加群との比較（Dunnettの多重比較検定）b：各値は4例の平均値±標準誤差を示す．BAPTA-AMは，100μMジクアホソル添加前に60分間反応させた．##：p＜0.01，BAPTA-AM無添加群との比較（Dunnettの多重比較検定）（91）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011547により，BAPTA-AM無添加群に比して有意であった．4.ムチン様糖蛋白質分泌促進作用に及ぼすカルシウムキレート剤の影響ジクアホソルによる摘出結膜組織からのムチン様糖蛋白質分泌促進作用の機序を解明する目的で，カルシウムキレート剤の影響について検討した．表1に示す変化率は，各濃度のBAPTA-AM群において，100μMジクアホソル添加群によるムチン様糖蛋白質濃度をジクアホソル無添加群によるムチン様糖蛋白質濃度で除した値である．ジクアホソルの添加により，上清中のムチン様糖蛋白質濃度は約2.7倍上昇した．また，その上昇作用は，BAPTA-AMの前処理により濃度依存的に抑制され，その抑制作用は，10μMBAPTA-AM以上でBAPTA-AM無処理群に比して有意であった．III考按これまでに，Fujiharaら7,8）は，ウサギあるいはラットにジクアホソルを点眼することで，結膜上皮組織からのPAS陽性糖蛋白質（ムチン）の分泌が促進されることを組織学的な検討により報告している．しかし，その評価系は，invivoの試験であり，かつ手順が煩雑であるため，ジクアホソルのムチン分泌促進作用機序の検討を困難にしていた．Jumblattら10）は，ヒト結膜組織から分泌されたムチン量をレクチンによるドットブロットにて定量的に測定することを可能にした．そこで，Jumblattらの方法を参考に，今回筆者らは，被験サンプルをマイクロプレートに固相化させ，O-グリカン（N-acetyl-glucosamine）と特異的に結合するWGAレクチンを用いたELLA法で被験サンプル中のWGAレクチン結合性糖蛋白質濃度を定量的に測定する系を用いた．また，本ELLAの特異性を検討する目的で，WGAレクチンによるELLAにて検出される糖蛋白質の解析を行った．組織学的検討結果により，WGAレクチンと結合する糖蛋白質の局在は，結膜上皮組織中の杯細胞内であり，PAS陽性部位に一致していることが示された．また，レクチンブロットの結果，WGAレクチンと結合する蛋白質の分子量は，陽性対照の顎下腺ムチンと同様200kDa以上であった．したがって，WGAレクチンは，結膜杯細胞内の200kD以上の糖蛋白質，すなわちムチン様糖蛋白質に特異性が高いことが示された．つぎに，本ELLAを用いてジクアホソルのムチン分泌促進作用について検討した．ウサギ結膜組織からのムチン様糖蛋白質は，ジクアホソルの添加により，濃度依存的かつ時間依存的に増加した．Darttら11）は，ラット結膜組織からのムチン分泌は，細胞内のカルシウムイオン濃度に依存することを報告している．また，ヒト鼻腔粘膜上皮細胞において，P2Y2受容体作動薬により上昇した分泌型ムチン量は，カルシウムキレート剤により抑制することが報告されている12）．そこで，ジクアホソルの結膜上皮細胞における細胞内カルシウムイオン濃度に及ぼす影響を検討した．その結果，10μM以上のジクアホソルにより，細胞内カルシウムイオン濃度は濃度依存的に上昇した．つぎに，ジクアホソルによるウサギ結膜上皮組織からのムチン様糖蛋白質分泌促進作用への細胞内カルシウムイオン濃度の関与について検討した．その結果，ジクアホソルにより上昇した細胞内カルシウムイオン濃度を抑制できる濃度のBAPTA-AM処理により，ジクアホソルによるムチン様糖蛋白質濃度の上昇は抑制された．以上より，ジクアホソルの結膜組織からのムチン様糖蛋白質分泌促進作用にも，細胞内のカルシウムイオン濃度の上昇が関与していることが明らかとなった．これまでに報告されているヒト線維芽細胞におけるP2Y2受容体を介した細胞内カルシウムイオン濃度の上昇説13）を基に結膜組織からのムチン様糖蛋白質の促進機序を考察すると，ジクアホソルが，結膜上皮細胞（杯細胞）上のP2Y2受容体に結合し，G蛋白を介してホスホリパーゼCを活性化し，イノシトール3リン酸を生成した結果，細胞内小胞体からのカルシウムイオンの放出を誘導し，分泌顆粒内に貯蔵されているムチンを分泌すると考えられた．ドライアイに伴う角結膜上皮障害に対する治療には，現在日本では，おもにヒアルロン酸ナトリウム点眼液が使用されている．ヒアルロン酸ナトリウム点眼液の薬理作用は，角膜上皮伸展促進作用および保水作用である．今回，ジクアホソルは，結膜杯細胞上のP2Y2受容体を介して細胞内カルシウムイオン濃度を上昇させることにより，ムチン様糖蛋白質の分泌を促進することが明らかになった．この作用機序は，ヒアルロン酸ナトリウム点眼液には認められないものであり，ジクアホソル点眼液は，新規作用機序を有するドライアイ治療薬としてヒアルロン酸ナトリウム点眼液では効果不十分であった病態に対しても治療効果を示すことが期待される．謝辞：本研究に協力いただきました村上忠弘博士，堂田敦義博士に深謝いたします．表1ウサギ摘出結膜組織におけるジクアホソルによるムチンン様糖蛋白質分泌促進作用に及ぼすカルシウムキレート剤の影響BAPTA-AM（μM）変化率（％）031030272.8±12.5242.7±9.9153.3±2.6＊＊123.6±3.0＊＊各値は4例の平均値±標準誤差を示す．BAPTA-AMは，ジクアホソル添加前に60分間反応させた．培養上清液は，ジクアホソル添加90分後に回収した．＊＊p＜0.01，BAPTA-AM無添加群との比較（Dunnettの多重比較検定）．548あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011文献1）GovindarajanB,GipsonIK：Membrane-tetheredmucinshavemultiplefunctionsontheocularsurface.ExpEyeRes90：655-663,20102）渡辺仁：ムチン層の障害とその治療．あたらしい眼科14：1647-1633,19973）ArguesoP,BalaramM,Spurr-MichaudSetal：DecreasedlevelsofthegobletcellmucinMUC5ACintearsofpatientswithSjogrensyndrome.InvestOphthalmolVisSci43：1004-1011,20024）ShigemitsuT,ShimizuY,IshiguroK：Mucinophthalmicsolutiontreatmentofdryeye.AdvExpMedBiol506：359-362,20025）PendergastW,YerxaBR,DouglassJG3rdetal：SynthesisandP2Yreceptoractivityofaseriesofuridinedinucleoside5￠-polyphosphates.BioorgMedChemLett11：157-160,20016）KompellaU,KimK,LeeVL：Activechloridetransportinthepigmentedrabbitconjunctiva.CurrEyeRes12：1041-1048,19937）FujiharaT,MurakamiT,NaganoTetal：INS365suppresseslossofcornealepithelialintegritybysecretionofmucin-likeglycoproteininarabbitshort-termdryeyemodel.JOculPharmacolTher18：363-370,20028）FujiharaT,MurakamiT,FujitaHetal：ImprovementofcornealbarrierfunctionbytheP2Y（2）agonistINS365inaratdryeyemodel.InvestOphthalmolVisSci42：96-100,20019）KageyamaM,FujitaM,ShirasawaE：Endothelin-1mediatedCa2＋influxdosenotoccurthroughL-typevoltagedependentCa2＋channelsinculturedbovinetrabecularmeshworkcells.JOcularPharmacol12：433-440,199610）JumblattMM,McKenzieRW,JumblattJE：MUC5ACmucinisacomponentofthehumanprecornealtearfilm.InvestOphthalmolVisSci40：43-49,199911）DarttDA,RiosJD,KannoHetal：RegulationofconjunctivalgobletcellsecretionbyCa2＋andproteinkinaseC.ExpEyeRes71：619-628,200012）ChoiJY,NamkungW,ShinJHetal：Uridine-5￠-triphosphateandadenosinetriphosphategammaSinducemucinsecretionviaCa2＋-dependentpathwaysinhumannasalepithelialcells.ActaOtolaryngol123：1080-1086,200313）FineJ,ColeP,DavidsonJS：Extracellularnucleotidesstimulatereceptor-mediatedcalciummobilizationandinositolphosphateproductioninhumanfibroblasts.BiochemJ263：371-376,1989（92）＊＊＊
眼瞼に生じた皮膚粘膜クリプトコッカス症の1 例
2011年4月30日 土曜日0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（83）539《原著》あたらしい眼科28（4）：539.541，2011cはじめに皮膚粘膜クリプトコッカス症は，Cryptococcusneoformansによる皮膚，皮下，粘膜の感染症で，原発巣の肺などから経血行性に散布される続発性のものと，外傷後などから感染する原発性のものとがある1）．本症は，クリプトコッカス症の10.15％に生じ，特に顔面，頸部に多く，ついで四肢，体幹にもみられる1）が，眼瞼の発症の報告はまれである．今回，筆者らは，クリプトコッカスによる眼内炎から眼球癆に至り，2年後に同側の上下眼瞼に皮膚粘膜クリプトコッカス症を発症した症例を経験したので報告する．I症例患者：68歳，女性．既往歴：63歳から自己免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia：AIHA）にて，プレドニゾロンを2004年7月から2007年10月まで内服（30mgより漸減）．サイクロフォスファミド（EndoxanPR）を2004年10月から2006年11月まで内服（100mgより漸減）．飼育歴：文鳥，イヌ．現病歴：2005年12月8日左眼の霧視と痛みを訴え長岡赤十字病院眼科を受診した．矯正視力は右眼1.2，左眼0.6，眼圧は右眼18mmHg，左眼37mmHgと左眼の視力低下と眼圧の上昇を認めた．左眼の角膜は混濁し，前房内に細胞を認め，隅角検査では周辺虹彩前癒着を一部に認めた．右眼には異常を認めなかった．12月17日の胸部computedtomography（CT）にて右胸膜下に結節を認めたが，サルコイドーシスに特異的な所見ではなく，呼吸器症状もないことから内科にて経過観察となった．〔別刷請求先〕佐々木藍季子：〒940-2085長岡市千秋2-297-1長岡赤十字病院眼科Reprintrequests：AkikoSasaki,M.D.,DivisionofOphthalmology,NagaokaRedCrossHospital,2-297-1Sensyu,Nagaoka-shi,Niigata940-2085,JAPAN眼瞼に生じた皮膚粘膜クリプトコッカス症の1例佐々木藍季子＊1,2橋本薫＊1,2田中玲子＊1,2武田啓治＊1＊1長岡赤十字病院眼科＊2新潟大学医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野ACaseofEyelidCutaneousandMucocutaneousCryptococcosisAkikoSasaki1,2）,KaoruHashimoto1,2）,ReikoTanaka1,2）andKeijiTakeda1）1）DivisionofOphthalmology,NagaokaRedCrossHospital,2）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity眼瞼の皮膚粘膜クリプトコッカス症を経験したので報告する．68歳，女性，既往歴に自己免疫性溶血性貧血（AIHA）がある．クリプトコッカスによる左眼の眼内炎にて眼球癆に至ったが，その2年後に左眼瞼に腫瘍状の硬結を認めた．切除後の病理診断はクリプトコッカス症であった．イトラコナゾールの内服にて再発なく経過している．免疫抑制患者，基礎疾患を有する患者，真菌症の既往を有する患者に，腫瘍様の皮膚病変を認めたときは，常に真菌症を念頭に置いておく必要がある．Wereportacaseofcutaneousandmucocutaneouscryptococcosisintheeyelid.Thepatientwasa68-year-oldfemalewithautoimmunehemolyticanemia（AIHA）whohadbeentreatedforendophthalmitisinherlefteye,causedbyCryptococcus,butitresultedinphthisis.Twoyearslater,somethingresemblingatumorapearedinherleftverticaleyelid.Weresectedpartoftheeyelidandfoundcryptococcosisuponpathologicalanalysis.Sincetreatmentwithitraconazolethepatienthasbeenwell,withoutrelapses.Weshouldkeepmycosisinmindwhentreatingpatientsinimmunosuppressedcondition,patientswithunderlyingdisordersorpatientswhohaveahistoryoffungalinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：539.541,2011〕Keywords：皮膚粘膜クリプトコッカス症，眼瞼，自己免疫性溶血性貧血，イトラコナゾール．cutaneousandmucocutaneouscryptococcosis,eyelid,autoimmunehemolyticanemia（AIHA）,itraconazole.540あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（84）左眼のぶどう膜炎として，ステロイド，眼圧降下剤と散瞳薬の点眼治療を行い，眼圧は低下したが，2006年2月1日左眼に前房蓄膿を認めた．前房水培養で酵母菌を認め，血液検査にて血中クリプトコッカス抗原も陽性であったことより，クリプトコッカスによる眼内炎と診断した．イトラコナゾール200mg/日の内服を開始し前房蓄膿は消失したが，2カ月後再び出現したため，4月25日超音波白内障手術，硝子体手術を施行した．左眼の術後矯正視力は0.06となった．7月14日再び前房内に白色菌塊を認めたため，ボリコナゾール400mg/日の内服と硝子体手術を施行した．前房水培養にてクリプトコッカス抗原は陰性となったものの，9月より左眼球癆となり，その後経過観察となった．2008年6月頃から左上眼瞼が発赤し，痛みが出ることがあった．11月14日再診日に，左上眼瞼に結節状の硬結を認め，腫瘍を考え生検した．病理学検査では，hematoxilineosin染色（HE染色）にて組織球に類似した細胞の増生が認められ（図1），免疫染色CD68では陽性であったため，線維性組織球腫の疑いと診断された．10週間後，下眼瞼にも同様の硬結とびらんが出現したため（図2），2009年2月17日左上下眼瞼の部分切除術を施行した．切除標本では，HE染色によく染まる球体を多数認めたため，periodicacid-Schiff染色（PAS染色）を施行し，PAS染色陽性の菌体を認め（図3），クリプトコッカス症と診断した．血液検査にて，血中クリプトコッカス抗原陽性であったため，イトラコナゾール200mgの内服を開始した．5月29日血中クリプトコッカス抗原陰性となり，下肢の浮腫などの副作用も認めていたため，イトラコナゾールの内服を中止した．6カ月後の血中クリプトコッカス抗原は陰性であり，眼瞼部にも硬結など認図1生検時の病理組織像（HE染色，×200）多数の組織球を認める．薄いがエオジンに染まった菌体と考えられる球体も認められる（矢印）．図3切除標本の病理組織像（PAS染色，×100）多数の球体を認める．菌体の表面（矢頭）がPAS染色陽性に染まるが，周囲の莢膜（矢印）は染色されず白く抜けてみえる．図2術前の左眼左上下眼瞼に著しい結節状の硬結とびらんを認める．図4術後の左眼術後6カ月後．術前にみられた硬結は切除され眼瞼の形状は保たれているが，睫毛は一部を除いて消失している．（85）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011541めなかった（図4）．以後，再発せず経過している．II考按クリプトコッカス症はCryptococcusneoformansによる感染症で，ハトの糞や土壌に多く存在する．悪性腫瘍，膠原病，血液疾患，ステロイド長期内服歴のある患者で，日和見感染として発症することが多い．原発巣は経気道的に肺が多く，血行性に全身に散布されうる．皮膚，皮下，粘膜に病変をきたすものが皮膚粘膜クリプトコッカス症であり，多くが血行性に播種される続発性であるが，まれに，傷などから経皮的に菌体が接種され病変を生じる原発性のものもある1）．本症例は，血中クリプトコッカス抗原が陽性であったことから血行性散布による続発性と考えられるが，同側のクリプトコッカスによる眼内炎後に発症しており，患側の眼瞼と眼内炎後の眼球とが長期間接触していたことによる経結膜的な接種も否定できない．2005年12月17日の胸部CTにて認められた肺の結節も，内服治療後である2009年4月30日には縮小しており，クリプトカコッカスであった可能性があり，このことより眼内炎も肺からの血行性で生じたと考えられる．さらに本患者は文鳥の飼育歴があり，断定はできないがペットからの感染であった可能性が高い．本症の臨床像は，丘疹，膿疱，皮下結節，蜂窩織炎様，潰瘍など多彩であり，診断が困難なことが多く，生検，培養で菌体を同定することで確定する．生検ではPAS染色やGrocott染色が有用である．治療は，病変が小さく局所的な原発性のものでは外科的切除のみで十分なこともある2）．続発性では，抗真菌薬の全身投与が必要であり，血中クリプトコッカス抗原が陰性になるまで継続する．抗真菌薬はアゾール系であるフルコナゾール，ホスフルコナゾール，イトラコナゾール，ボリコナゾール，ポリエン系であるアムホテリシンB，リポゾーマルアムホテリシンBなどが使用される3）．ただし，カンジダ属やアスペルギルス属の細胞壁に豊富な1,3-b-dグルカンの合成阻害薬であるキャンディン系は，1,6-b-dグルカンが主体の細胞壁をもつクリプトコッカス属には抗真菌活性を有さない4,5）．眼科領域では，真菌による眼内炎，網脈絡膜炎，視神経炎，髄膜炎に伴う脳圧亢進による乳頭浮腫，乳頭萎縮，外眼筋麻痺の報告例はみられる6,7）が，皮膚粘膜クリプトコッカス症の報告は少ない．調べた限りでは，わが国では北条らの瞼結膜に発症した1例のみで2），国外では眼瞼部に発症した2例8,9）と，眼周囲の壊死性筋膜炎として発症した1例10）のみである．北条らの報告では，外科的切除のみで治癒しており，眼瞼部に発症した2例は，生検と抗真菌薬の全身投与にて良好な経過をたどっている．壊死性筋膜炎の症例では，3回にわたる全身麻酔下のデブリドマンと，抗真菌薬の全身投与で治癒している．これに対し，眼科領域以外での皮膚粘膜クリプトコッカス症の報告では，基礎疾患を有する患者の予後は，髄膜炎，敗血症，肺炎などの併発や基礎疾患の増悪により死亡例が多い3,11,12）．筆者らは，皮膚粘膜クリプトコッカス症の診断経験がなく，クリプトコッカスによる眼内炎の既往があったにもかかわらず，同側眼瞼に発症した腫瘍様病変がクリプトコッカス由来であるとは想定できなかった．そのため生検時もクリプトコッカスを想定した特殊染色をせず，診断は線維性組織球腫の疑いとなった．しかし，生検時の標本中の多数の組織球は，実際はクリプトコッカスに反応し，浸潤したものと考えられる．適切な染色がされなければ，一度の病理学検査では診断困難なこともあるため，免疫抑制患者，基礎疾患を有する患者，真菌症の既往を有する患者に生じた原因不明の皮膚の腫瘍様病変では，真菌症を念頭に置いておく必要がある．また，免疫抑制患者では，ペットから感染が起こる危険性もあり，医療者として感染症の知識を教示することや，ペットとの関わりを指導することも感染症予防にとって重要であると考えられる．文献1）松田哲男，松本忠彦：細菌・真菌性疾患．最新皮膚科学大系14，p281-284，中山書店，20032）北条昌芳，阿部俊明，鹿野哲哉ほか：眼瞼結膜に限局したクリプトコッカス症の1例．臨眼57：1254-1255,20033）齊藤聖子，松田理恵，浦野芳夫ほか：皮膚クリプトコッカス症─成人T細胞白血病リンパ腫に合併した例─．皮膚病診療31：451-454,20094）時松一成：深在性真菌症に対する抗真菌薬療法─薬剤の特性を考えて─．JpnJMedMycol49：137-141,20085）青山久美，山中正義，門松賢：皮膚クリプトコッカスの1例．臨皮59：915-917,20056）岩波美陽，沖理通子，大原國俊：薬物療法が著効した進行性真菌性眼内炎の1例．臨眼54：1787-1790,20007）安達真由美，松井久未子，中林容子ほか：自己免疫性溶血性貧血に対して副腎皮質ステロイド投与中に全盲，難聴を伴うクリプトコッカス髄膜炎を発症した一症例．山口医学57：9-14,20088）CocciaL,CalistaD,BoschiniA：Eyelidnodule：asentinellesionofdisseminatedcryptococcosisinapatientwithacquiredimmunodeficiencysyndrome.ArchOphthalmol117：271-272,19999）SouzaMB,MeloCS,SilvaCSetal：Palpebralcryptococcosis：casereport.ArqBrasOftalmol69：265-267,200610）Doorenbos-BotAC,HooymansJM,BlanksmaLJ：PerorbitalnecrotizingfasciitisduetoCryptococcusneoformansinahealthyyoungman.DocOphthalmol75：315-320,199011）三浦貴子，川上佳夫，大塚幹夫ほか：クリプトコッカス症─肝硬変患者に蜂窩織炎で発症し，不幸な転機をとった例．皮膚病診療31：455-458,200912）小寺華子，田中達朗，成澤寛：悪性関節リウマチに合併し，再燃を認めた皮膚クリプトコッカス症．臨皮56：23-25,2002
両眼性弦月型先天性水晶体欠損の1 例
2011年4月30日 土曜日536（80あ）たらしい眼科Vol.28，No.4，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第49回日本白内障学会原著》あたらしい眼科28（4）：536.538，2011cはじめに水晶体欠損は，胎生期の眼杯裂閉鎖不全やZinn小帯自体の発育不全などが原因で生じるまれな疾患である．水晶体に付着するZinn小帯線維が分節的に欠損あるいは疎になることで，水晶体線維細胞の赤道部における伸長・造形あるいは形態維持に異常をきたし，Zinn小帯欠損に対応する部分の水晶体赤道部にくぼみが生じると考えられている1）．今回筆者らは，全身症状を伴う先天性水晶体欠損の1例を経験したので報告する．I症例患者：41歳，男性．主訴：両眼視力低下．家族歴：特記すべきことなし．全身所見：精神発達遅滞，肥満，難聴を認める．現病歴：生来両眼とも視力不良であった．近医で両眼の水晶体異常を指摘され，当科へ紹介となった．当科初診時の右眼視力は0.05（矯正不能），左眼視力は0.15（矯正不能）であった．眼圧は右眼17mmHg，左眼17mmHgであった．眼位は外斜視を呈していた．前眼部に明らかな異常所見は認めなかったが，中間透光体では両眼とも水晶体の耳側，および同部位のZinn小帯の欠損を認めた（図1，2）．水晶体の動揺はなく，瞳孔膜遺残，隅角形成不全，明らかな水晶体偏位など認めず，眼底もぶどう膜欠損，視神経乳頭異常，網膜.離などの異常所見を認めなかった．水晶体切除術の適応も考えられたが，生来弱視であったため，現在も日常生活にあまり不自由を感じておらず，家族の希望もあり経過観察することとしたが，初診時より2年以上経過した時点でも，初診時の所見と比較して明らかな変化を認めず経過中である．〔別刷請求先〕森下清太：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：SeitaMorishita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN両眼性弦月型先天性水晶体欠損の1例森下清太佐藤孝樹鈴木浩之石崎英介植木麻理菅澤淳池田恒彦大阪医科大学眼科学教室ACaseofBilateralSickleTypeofCongenitalLensColobomaSeitaMorishita,TakakiSato,HiroyukiSuzuki,EisukeIshizaki,MariUeki,JunSugasawaandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：先天性水晶体欠損は胎生期の眼杯裂閉鎖不全，Zinn小帯の発育不全などが原因で水晶体線維細胞の赤道部での伸長・造形あるいは形態維持に異常をきたす疾患である．今回，筆者らは全身症状を伴う両眼性弦月型先天性水晶体欠損の1例を経験したので報告する．症例：41歳，男性．生来両眼とも視力不良．近医で両眼の水晶体異常を指摘され，当科へ紹介．両眼とも水晶体の耳側およびZinn小帯の欠損を認めた．右眼矯正視力0.05，左眼矯正視力0.15．右眼は外斜視．眼圧は正常，前眼部および眼底に異常所見は認めず．精神発達遅滞，難聴および肥満があった．家族歴に特記すべきことはない．結論：全身疾患を伴った両眼性弦月型先天性水晶体欠損の1例を経験した．Purpose：Toreportacaseofbirlateralsickletypeofcongenitallenscolobomaassociatedwithsystemicsymptoms.Case：A41-year-oldmalewasreferredtoourhospitalforexaminationofhisbirth-defect-relatedbilateralvisualdisturbance.ThepatientexhibitedbilaterallenscolobomaanddeficiencyofthezonuleofZinnattheidenticalpositioninbotheyes.Hisbest-correctedvisualacuitywas0.05intherighteyeand0.15inthelefteye.Noabnormalfindingwasdetectedinthepatient’santeriorsegmentsandocularfunduswithoutexotropia.Hehadsystemicsymptomsofmentalretardation,hearingloss,andobesity,withnoreportedfamilyhistory.Conclusions：Weexperiencedacaseofbilateralsickletypeofcongenitallenscolobomawithsystemicsymptoms.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：536.538,2011〕Keywords：水晶体欠損，Zinn小体欠損，全身症状．lenscoloboma,defectofZinn’szonule,systemicsymptoms.（81）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011537II考按水晶体欠損はZinn小帯自体の発育異常や胎生期の眼杯の閉鎖不全などによって起こる．過去には1899年にKaempfferが132例の症例をまとめて報告し，分類している2）が，その後の報告例は少なく，まれな疾患である．その報告によると，片眼性であることが多く，欠損は下方に起こりやすく，水晶体欠損部位にZinn小帯を欠くことが多い，とされている．また，欠損の形態により5つのタイプに分類され，切り込み型（Einkerbung），三角型（Dreieck），楕円型（Ellipse），切断型（Segment），弦月型（Sickle）があるとしている．本症例は両眼とも弦月型の欠損をきたしていた．また，Kaempfferは水晶体欠損の成因も6つの仮説をまとめている．①Oettingenの胎生期Zinn小帯発育不全説，②Manz，Hessらの中胚葉組織による水晶体の受動的圧迫説，③Cisselの水晶体成分中に障害があり，発育不全をきたすとする説，④Deutschmannの炎症説，⑤Bachの過大水晶体による圧迫説，⑥Heylの硝子体動脈などの血管の発育不良説である．本症例では水晶体欠損部でZinn小帯も完全に欠損しており，水晶体の辺縁の形状は円形のカーブではなく，やや直線的な形状であったため，水晶体偏位ではなく水晶体欠損と判断した．確認できる範囲では水晶体の混濁はなく，水晶体の動揺はみられなかった．水晶体以外の眼組織には胎生期の遺残なども含め，明らかな異常を認めなかった．これらのことより，本症例ではZinn小帯の発育不全により弦月型の水晶体欠損が生じたと考えられた．眼合併症としては屈折異常，白内障，水晶体偏位，瞳孔膜遺残，ぶどう膜欠損，毛様体.胞，隅角形成不全，緑内障などがある1,3,4）．まず無散瞳下にて，水晶体のある部分，水晶体のない部分のどちらで視力を得ているかを判断し，屈折矯正で視力の向上が望めないなら手術療法を行う5）．屈折矯正にて視力の改善がない場合，小学校就学前後に手術適応を決めるほうがよいとされている．手術は経毛様体扁平部水晶体吸引術や水晶体乳化吸引術にて水晶体の切除を行う．眼内レンズの偏位の可能性も考慮し，眼内レンズ毛様溝縫着術が好ましいと考えられるが，.内に挿入した報告もある6）．本症例では水晶体乱視や高次収差の増加により視機能が低下している可能性も考えられるが，生来の水晶体欠損であり，屈折性弱視をきたしており，良好な視力予後は期待できないと考えた．さらに，日常生活に不自由を感じておらず，合併症を考慮し手術加療は選択しなかった．しかし，水晶体欠損はいったん欠損が形成されたあと徐々に拡大していく可能性があるという報告もあり7），注意深い経過観察が必要と考えられた．水晶体形態異常をきたす遺伝性疾患はいくつかあげられる．Marfan症候群は痩せ型，長身，くも状指などの外観を呈する疾患であり，水晶体偏位は50～80％に認められ，上耳側への偏位が多くみられる．ホモシスチン尿症は，50％以上に精神発達遅滞を認める．水晶体偏位をきたすが，偏位は3～10歳のあいだに起こり，Marfan症候群とは逆で，下方への偏位を多く認める．また，水晶体の硝子体腔への落下もMarfan症候群の約2倍の頻度といわれている．Weil-Marchesani症候群はMarfan症候群とは反対の身体症状を呈し，短躯，短指が特徴である．遺伝性腎炎8），特にAlport症候群では感音性難聴をきたす遺伝性疾患で，腎不全をきたす疾患である．50％以下で水晶体異常などの眼合併症を認める．その他にも，先にあげた成因より，中胚葉性の先天異常を水晶体のある部分水晶体のない部分図1右眼，耳側の水晶体欠損欠損部はZinn小帯も欠損している．水晶体のある部分水晶体のない部分図2左眼，耳側の水晶体欠損右眼と同様，耳側に水晶体およびZinn小帯の欠損を認める．538あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（82）きたす疾患においては水晶体欠損を合併している可能性があると考えられ，これらの疾患をもつ患者においては眼科的精査も十分に行われるべきである．本症例では全身所見として精神発達遅滞，肥満，難聴を認め，何らかの全身疾患の合併が疑われた．あてはまるような疾患は調べた限り見あたらなかったが，遺伝子診断などは施行しておらず，今後，小児科とも精査を進めていく予定である．文献1）山名隆幸，池田華子：水晶体水晶体欠損．眼科プラクティス18，p411，文光堂，20072）KaempfferR：Colobalentiscongenitum.AlbrechtvGraefe’sArchklinexpOphtal48：558-637,18993）杉浦毅，加藤雄一，国松志保ほか：水晶体欠損症に合併した毛様体.胞によって眼内レンズ偏位を生じたと推測される1症例．眼科43：823-829,20014）大久保潔，竹内晴子，並木真理：水晶体欠損の父子例に見られたPigmentaryGlaucomaと隅角形成不全．眼紀39：586-591,19885）田淵昭雄：水晶体偏位．眼科診療プラクティス27．小児視力障害の診療，p94-96，文光堂，19976）長尾泰子，高須逸平，岡信宏隆ほか：両眼先天性水晶体欠損に対して水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行した1例．臨眼60：197-200,20067）今裕，徐魁.，櫻木章三：先天性水晶体欠損の1例．眼紀49：262-264,19988）甘利富士夫，戸塚清一，鷲沢一彦：遺伝性腎炎に合併した水晶体欠損．眼紀42：1369-1373,1991＊＊＊
Torsional Phacoemulsification と虹彩色素脱出の関係
2011年4月30日 土曜日0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（75）531《第49回日本白内障学会原著》あたらしい眼科28（4）：531.535，2011cはじめに2006年にアルコン社で発売されたハンドピースOZilでは左右への首振り回転（torsional）動作による水晶体乳化吸引（phacoemulsificationandaspiration：PEA）が可能となった．従来のlongitudinalPEAでは縦振動で水晶体核をはじいてしまうのに対して，torsionalPEAは，核の破砕力が強い，核を蹴らない，熱が発生しない，静かといった利点がある1）．しかし，torsionalPEAでは器具の接触によらない虹彩色素脱出（dispersionofirispigments：DI）を生じることがある2）．ハンドピースOZilでは先端の曲がったケルマン（Kelman）チップを用いる．今回筆者らは，ケルマンチップの曲り20°と12°でのDIの発生頻度を調べたうえ，12°曲りチップを用いた症例で，どのような要素がDIの発生と関係があるか調べ，その発生原因を検討し，若干の対策を考察した．I対象および方法対象は2009年1月から7月までの間に京都博愛会病院でアルコン社製インフィニティRビジョンシステムでtorsionalPEAを使用して白内障手術を行った180例245眼である．〔別刷請求先〕辰巳郁子：〒603-8041京都市北区上賀茂ケシ山1京都博愛会病院眼科Reprintrequests：IkukoTatsumi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoHakuaikaiHospital,1Keshiyama-Kamigamo,Kita-ku,KyotoCity,Kyoto603-8041,JAPANTorsionalPhacoemulsificationと虹彩色素脱出の関係辰巳郁子＊1上田直子＊1西山佳寿子＊2板谷正紀＊3＊1京都博愛会病院眼科＊2大阪市立総合医療センター眼科＊3京都大学大学院医学研究科感覚運動系外科学講座眼科学RelationshipbetweenTorsionalPhacoemulsificationandIrisPigmentDispersionIkukoTatsumi1）,NaokoUeda1）,KazukoNishiyama2）andMasanoriHangai3）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoHakuaikaiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,3）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicineOZiltorsionalphacoemulsification（torsionalPEA）による，虹彩色素脱出（dispersionofirispigments：DI）の発生原因について検討した．対象はtorsionalPEAを使用して行った白内障手術の連続症例180例245眼で，DIの程度で2段階に分けた．DIの発生はチップ先端部の曲り角度12°のほうが，20°を用いた場合より少なかった．12°チップでDIの発生との関係が考えられる要素を調べた．DIは，核硬度がEmery-Little分類の2度以下より3度以上の群で発生頻度が高く，程度も強かった．前房深度とは有意差はなかった．DIの程度が強い群では有意に累積使用エネルギー値（cumulativedissipatedenergy：CDE）は大きくなった．角膜切開は23眼のみであったが，角膜切開ではDIは認めなかった．核が硬くエネルギーを多く使ったほうがDIは生じやすいことがわかったが，軟らかい核でもDIを認めることがあり，その原因は不明であった．ハンドピースOZilの設定条件の変更でDIを減らせる可能性がある．Weinvestigatedirispigmentdispersion（DI）asacomplicationaftercataractsurgerywithtorsionalphacoemulsification,usingOZil.Thesubjectscomprised245eyesof180consecutivepatients.WeclassifiedDIinto2degreesaccordingtotheirseverity.DIoccurredlessoftenwiththe12°tipthanwiththe20°tip.WeevaluatedthefactorsproducingDIwiththe12°tip.DIoccurredmorefrequentlyineyeswithhighergradesofnucleusdensity,accordingtotheEmery-Littleclassification.Noassociationwasfoundwithanteriorchamberdepth.Cumulativedissipatedenergy（CDE）significantlyincreasedaccordingtothedegreeofDI.DIwasnotfoundincaseswithcornealincision,thoughthiswasperformedinonly23eyes.AlthoughthecauseofDIisunkown,thereisapossibilityofreducingitsoccurrencebychangingInfinitiR’smodeorparameterstolowerultrasoundenergyduringsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：531.535,2011〕Keywords：torsionalphacoemulsification，虹彩色素脱出，累積使用エネルギー値．torsionalphacoemulsification,dispersionofirispigments,cumulativedissipatedenergy（CDE）.532あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（76）そのうち，2009年1月に施行した28例34眼はケルマンチップの曲り20°（0.9mmマイクロテーパーABSRチップ30°の20°曲りチップ：以下，20°チップ）を用い，2009年2月から7月までの間に施行した152例211眼はケルマンチップの曲り12°（0.9mmミニフレアーABSRチップ30°OZill12の12°曲りチップ：以下，12°チップ）を用いた．前者の平均年齢は76.1歳（58～91歳），後者の平均年齢は76.2歳（56～99歳）で，術者は3名である．手術条件は，OZilcustompulse〔longitudinalphacopower20％（リニアモード），ontime50ms（リニアモード），offtime10ms（フィックスモード）〕，〔torsionalphacopower50％（フィックスモード），ontime500ms（リニアモード），offtime0ms〕の設定を基準とし，核硬度によりパワーを上げた．吸引圧は250mmHg，吸引流量25ml/min，ボトル高70cm，使用スリーブは0.9mmマイクロスリーブである．12°チップを使用した211眼のうち，2.75～2.8mmの強角膜切開は188眼，2.75mmの角膜切開は23眼であった．DIの程度を2段階に分け，明らかなDIを認めその大きさが虹彩幅の1/2以下のものを「プラス：以下，＋」群，DIの大きさが虹彩幅の1/2を超えるものを「ツープラス：以下，＋＋」群とした（図1）．12°チップを使用した症例で，Emery-Littleの分類で核硬度2度以下の群と3度以上の群でのDIの発生頻度を調べ，DIの程度と前房深度，眼軸長，累積使用エネルギー値（cumulativedissipatedenergy：CDE）に関係があるか調べた．また，強角膜切開と角膜切開とでDIの発生や角膜内皮細胞の減少に差があるか調べた．さらに，ヒアロン酸ナトリウム（ヒーロンVR）とヒアロン酸ナトリウム・コンドロイチン硫酸エステルナトリウム（ビスコートR）の使用がDIの発生予防に効果があったか検討した．統計学的有意差は，Mann-Whitney検定を用い，p＜0.05を有意とした．II結果1.USチップの角度での比較今回検討期間の2009年1月の20°チップを使用した34眼と，2009年2月から7月までの12°チップを使用した211眼でDIの発生頻度に差があるか調べた（表1）．20°チップでは64.7％にDIを認めたのに対し，12°チップでは36.5％の発生率と，曲り角度を小さくすることでDIの発生率は減少した．DIが虹彩幅の1/2を越える「＋＋」群の発生頻度は20°チップと12°チップで同じであったが，20°チップでは虹彩表層が.ぎとられたような強いDIを認めることもあったのに対し，12°チップではそのような強いDIを認めることはなかった．2.核硬度での比較核硬度2度以下と3度以上で分けると，硬い群のほうがDIの発生頻度・程度は強くなる傾向を認めた（図2）．3.前房深度での比較前房深度とDIの関係は，「＋＋」群で前房が浅い傾向を認めたが，各々の群で有意差は認めなかった（図3）．今回の症例での平均前房深度±1SD（標準偏差）は2.96±0.43mmであった．前房深度がmean.1SD以下の浅い群と，mean＋1SD以上の深い群でDIの発生頻度をみると，浅い群のほうがDIを生じやすい傾向を認めた（図4）．図1虹彩色素脱出の分類左：DIが虹彩幅の1/2以下のものを「＋」群，右：DIが虹彩幅の1/2を超えるものを「＋＋」群とした．2度以下（126眼）3度以上（85眼）0％20％40％60％80％100％虹彩色素脱出□：0■：＋■：＋＋図2核硬度とDIの関係核硬度3度以上の群は2度以下の群に比し，DIの発生頻度・程度は強くなった．表120°チップ，12°チップでのDIの発生頻度虹彩色素脱出20°チップ2009年1月（34眼）12°チップ2009年2月～7月（211眼）012眼（35.3％）134眼（63.5％）＋20眼（58.8％）64眼（30.3％）＋＋2眼（5.9％）13眼（6.2％）20°チップでは64.7％にDIを認めたのに対し，12°チップでは36.5％の発生率で，曲がり角度を小さくすることでDIの発生率は減少した．（77）あたらしい眼科Vol.28，No.4，20115334.眼軸長での比較眼軸長とDIの関係は，各々の群で有意差は認めなかった（図5）．5.CDEでの比較CDEとDIでは各々の群で有意差を認め（0と＋間でp＜0.05，＋と＋＋間でp＜0.01，0と＋＋間でp＜0.01），DIが強くなるほど有意にCDEも大きくなった（図6）．6.切開場所での比較通常は11時の位置で2.75～2.8mmの強角膜切開を用いたが，緑内障による視野変化を認める症例では11時の位置で角膜切開を施行した．角膜切開を行った症例は23眼であったが，この23眼すべてでDIは認めなかった．術前後の角膜内皮細胞密度は，術後1カ月の時点で強角膜切開では2.9％の減少，角膜切開では1.6％の減少で，両者に有意差は認めなかった（図7）．7.ヒアロン酸ナトリウム（ヒーロンVR）とヒアロン酸ナトリウム・コンドロイチン硫酸エステルナトリウム（ビスコートR）使用での比較ヒアロン酸ナトリウムは前房の浅い症例（18眼），ヒアロン酸ナトリウム・コンドロイチン硫酸エステルナトリウムは角膜内皮細胞密度の少ない症例と非常に硬い核の症例（7眼）0＋＋＋3.53.43.33.23.132.92.82.7前房深度（mm）虹彩色素脱出の程度図3前房深度とDIの関係DI「＋＋」群で前房は浅い傾向を認めたが，有意差はなかった．025.52524.52423.52322.5＋虹彩色素脱出の程度眼軸長（mm）＋＋図5眼軸長とDIの関係眼軸長とDIとの間には有意差は認められなかった．0％20％40％60％80％100％2.53mm以下（36眼）3.39mm以上（33眼）虹彩色素脱出□：0■：＋■：＋＋図4前房深度が浅い群と深い群でのDIの発生頻度前房深度がmean.1SDの2.53mm以下の群ではmean＋1SDの3.39mm以上の群に比し，DIの発生頻度は高くまた程度の強い症例も多くなった．表2ヒーロンVRとビスコートR使用例でのDIの発生頻度虹彩色素脱出全体（211眼）ヒーロンVR（18眼）ビスコートR（7眼）0134眼（63.5％）12眼（66.7％）5眼（71.4％）＋64眼（30.3％）4眼（22.2％）2眼（28.6％）＋＋13眼（6.2％）2眼（11.1％）0眼（0％）前房の浅い症例でヒーロンVRを，角膜内皮細胞密度の少ない症例と硬い核でビスコートRを使用したが，それぞれの使用症例で明らかなDIの減少は認めなかった．0CDE50403020100＊＊＊＊＊＋虹彩色素脱出の程度＋＋図6CDE（累積使用エネルギー値）とDIの関係＊p＜0.05，＊＊p＜0.01．DIが強い群ほど有意にCDEの値も大きくなった．強角膜切開（183眼）3,0502,9502,8502,7502,6502,5502,4502,3502,250□：術前■：術後1カ月角膜内皮細胞密度（cells/mm2）角膜切開（22眼）図7強角膜切開と角膜切開での手術前後の角膜内皮細胞密度の変化角膜切開の23例ではDIを認めなかったが，術後1カ月の時点で角膜内皮細胞密度は，強角膜切開では2.9％の減少，角膜切開では1.6％の減少で両者の間に有意差は認められなかった．534あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（78）に使用したが，それぞれの使用症例でのDIの発生頻度と全体の症例でのDIの発生頻度で差は認められなかった（表2）．III考按ハンドピースOZilは超音波チップの前後運動のほかに，左右への高速（32,000Hz）の首振り回転（torsional）動作によるPEAが可能になったハンドピースである．前後運動であるlongitudinalPEAとtorsionalPEAは術者の好みで種々の組み合わせをすることができる．TorsionalPEAのみを使用すると吸引が核破砕のスピードに間に合わず，チップの詰まった経験があり，核の詰まりを予防するため今回はlongitudinalPEAも少し併用する設定で手術を施行した．ハンドピースOZilを用いると，核を蹴らず，核の破砕力が強く，静かで1），熱の発生が少なく3,4），torsionalphacopowerを100％にしても創口のburnを生じない4）など，侵襲の少ない手術を行うことができる．TorsionalPEAとlongitudinalPEAの比較で，前者を用いたほうがCDEも少なく5），手術時間も短く5,6），術中灌流量も少なく6），角膜内皮細胞に対する影響も少ない5～7）といった多くの報告がある．Castroら8）は，灌流液にビーズを流した実験でtorsionalPEAとlongitudinalPEAのビーズの流れ差を示し，ビーズがクリアランスされる時間は，torsionalのほうがlongitudinalより50％速いと述べている．しかし，torsionalPEAでは原因不明のDIを生じることが知られている2）．今回の筆者らの症例でも，術中のトラブルもなく，術後の炎症も少ない症例に，おもに創口に近い虹彩にDIを認めた．DIは虹彩根部，虹彩中腹，瞳孔縁近くのいずれの場所にも生じることがあり，虹彩幅の2/3以上に及ぶ大きいものもあった．注意深く見てやっとわかるわずかな色素脱出を認める程度から，強く，虹彩表層が.ぎ取られているような明らかなものもあった（図1）．DIは前房が浅い症例で生じやすい傾向にあったが，DIの程度と前房深度の間には有意差はなかった．核が2度以下の軟らかい核より3度以上の硬い核で発生頻度が高く，その程度も強かった．虹彩萎縮の程度が強くなるほど有意にCDEは大きくなった．すなわち，核が硬くエネルギーを多く使ったほうがDIは生じやすいことがわかった．しかし，軟らかい核でもDIを認めることがあり，その原因は不明であった．ハンドピースOZilを使用したときのDIについての報告が少ないが，杉浦ら2）は，角膜切開でのPEAで8.5％にDIを生じたと述べている．今回の12°チップを使用した211眼の検討では36.5％にDIを生じており，杉浦らの報告より明らかに多い．筆者らは原則強角膜切開で手術を施行しているが，緑内障症例で施行した角膜切開の23眼ではDIを認めなかったことより，杉浦らとの違いは切開部位の差によるものと考える．すなわち，強角膜切開では角膜切開よりチップが虹彩に近く，DIを生じやすいと考える．一方，角膜切開では強角膜切開より角膜に近く，角膜内皮細胞密度に影響を与えないか心配であるが，術前後の角膜内皮細胞密度は，術後1カ月の時点で強角膜切開では2.9％の減少，角膜切開では1.6％の減少で，両者に有意差は認めなかった．また，torsionalPEAはlongitudinalPEAより角膜内皮細胞密度減少への影響が少ないとの報告もあり5～7），DIを生じる原因は角膜内皮細胞密度へ影響するほどのものではない可能性がある．ハンドピースOZilで用いるケルマンチップは先端が曲がっているため，その重心が回転軸からずれており，高速回転振動をすると，重心を中心にねじれ振動を生じると考えられている2）．杉浦らは，このねじれ振動が切開創を激しく振動させ，DIを生じる原因と考え，その対策として重心を回転軸に近づけること，すなわちケルマンチップの先端の曲り角度を20°から12°に減らすことを提案している．筆者らも20°チップでのDIの発生率に比し，12°チップでの発生率は明らかに減少を認め，ねじれ振動がDIの一つの原因となり，杉浦らの述べる切開創上の水の振動も生じていたのではないかと考える．ねじれ振動は，縦振動に比し核乳化吸引のための大きな武器であるが，多くの症例はより小さなねじれ振動でも十分乳化吸引されると考えられる．今回の検討期間では，custommodeを用い，torsionalphacopowerは最初から50％のパワーが出るフィックスモードで施行したが，フットスイッチの踏み込みで徐々にパワーが上がるリニアモードにしたほうが，より少ないパワーで手術ができると考える．ハンドピースOZilは術者の好みで条件をいろいろ変更でき，超音波の発振サイクルをより短く設定することが可能である．今回はtorsionalのontimeを500msで行ったが，ontimeも核の硬さにより100ms，200msと短くすることにより，DIをより少なくすることができると考える．実際に2010年3月以降，条件をリニアモードとし，サイクルを短くすることで明らかにDIの発生頻度は少なくなってきている（未発表データ）．さらに最近OZilにIP（intelligentphaco）機能が加わった．IPを作動させると，torsionalで核片を保持，破砕するとき，吸引圧が設定した閾値に達すると自動的にlongitudinalが発振される．ContinuousmodeやburstmodeにIPをつけることで，条件の設定もよりシンプルになり，モード変更や条件変更がDIの減少にもつながることが期待される．TorsionalPEAはlongitudinalPEAに比し，熱の発生もなく，静かで，強力な核の破砕力がある．TorsionalPEAの利点を失うことなく，DIも減らすため，どのようなモード，条件の設定が良いか，今後も検討していきたい．（79）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011535文献1）大鹿哲郎：Torsionalフェイコシステム─Ozil．眼科手術20：45-48,20072）杉浦毅，下分章裕：新しい超音波水晶体乳化吸引方式：OzilTorsionalPEAの合併症検討．眼科手術21：513-517,20083）HanYK,MillerKM：Heatproductionversustorsionalphacoemulsification.JCataractRefractSurg35：1799-1805,20094）JunB,BerdahlJP,KimT：Thermalstudyoflongitudinalandtorsionalultrasoundphacoemulsification：trackingthetemperatureofthecornealsurface,incision,andhandpiece.JCataractRefractSurg36：832-837,20105）ZengM,LiuX,LiuYetal：Torsionalultrasoundmodalityforhardnucleusphacoemulsificationcataractextraction.BrJOphthalmol92：1092-1096,20086）VasavadaAR,RajSM,PatelUetal：Comparisonoftorsionalandmicroburstlongitudinalphacoemulsification：aprospective,randomized,maskedclinicaltrial.OphthalmicSurgLasersImaging41：109-114,20107）BozkurtE,BayraktarS,YazganSetal：Comparisonofconventionalandtorsionalmode（OZil）phacoemulsification：randomizedprospectiveclinicalstudy.EurJOphthalmol19：984-989,20098）DeCastroLE,DimalantaRC,SolomonKD：Bead-flowpattern：Quantitationoffluidmovementduringtorsionalandlongitudinalphacoemulsification.JCataractRefractSurg36：1018-1023,2010＊＊＊
遺伝性白内障ICR/f ラット水晶体への過酸化水素処理による脂質過酸化とCa2＋-ATPase 活性の関連性
2011年4月30日 土曜日0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（71）527《第49回日本白内障学会原著》あたらしい眼科28（4）：527.530，2011cはじめに一般に白内障はその混濁過程が比較的長期であり，種々の発症危険因子，たとえば，水晶体上皮細胞から線維細胞への分化過程での障害，加齢，喫煙，糖尿病，外傷，マッサージ，電撃，ガラス加工時の熱，超音波，薬物，栄養障害，さらに紫外線などによる放射エネルギーの関与が報告されている1～3）．近年，白内障のなかで最も発症頻度の高い加齢白内障の成因として，太陽光中に含まれる紫外線などによる水晶体細胞への酸化ストレス〔活性酸素種（reactiveoxygenspecies：ROS）など〕が注目されている．この機構として，酸化的傷害により水晶体上皮細胞，特に細胞膜が傷害を受け細胞内恒常性が破綻をきたし電解質バランスなどが崩れ，上昇した細胞内カルシウムイオン（Ca2＋）がCa2＋依存性蛋白分解酵素であるカルパインを活性化し，最終的にクリスタリン蛋白質が分解・凝集され水晶体混濁がひき起こされるという仮説が提唱されている1）．これら酸化ストレスに関わる代表的なROSは，スーパーオキシド（O2・），過酸化水素（H2O2），ヒドロキシラジカル（・OH），一酸化窒素（NO）などがあげられ，いずれも蛋白質や核酸からROSと反応しやすい脂質の水素を引き抜くことで連鎖的脂質過酸化反応をひき起こし，〔別刷請求先〕伊藤吉將：〒577-8502東大阪市小若江3-4-1近畿大学薬学部製剤学研究室Reprintrequests：YoshimasaIto,Ph.D.,SchoolofPharmacy,KinkiUniversity,3-4-1Kowakae,Higashi-Osaka,Osaka577-8502,JAPAN遺伝性白内障ICR/fラット水晶体への過酸化水素処理による脂質過酸化とCa2＋-ATPase活性の関連性長井紀章＊1村尾卓俊＊1小仲陽子＊1伊藤吉將＊1,2竹内典子＊3＊1近畿大学薬学部製剤学研究室＊2同薬学総合研究所＊3名城大学薬学部生理学研究室RelationshipbetweenLipidPeroxidationandCa2＋-ATPaseActivityinICR/fRatLensesStimulatedbyHydrogenPeroxideNoriakiNagai1）,TakatoshiMurao1）,YokoKonaka1）,YoshimasaIto1,2）andNorikoTakeuchi3）1）SchoolofPharmacy,2）PharmaceuticalResearchandTechnologyInstitute,KinkiUniversity,3）SectionofBiochemistry,FacultyofPharmacy,MeijoUniversity本研究では，正常およびIharacataractrat（ICR/fラット）水晶体を用い，白内障発症要因の一種である過酸化水素（H2O2）処理が水晶体中過酸化脂質（LPO）産生やCa2＋-ATPase活性へ与える影響について比較検討を行った．正常およびICR/fラットともにH2O2処理によりLPOの上昇が認められ，ICR/fラットでは正常ラットと比較し，低濃度のH2O2処理でLPO産生量増加が確認された．また正常およびICR/fラットともに，LPO値が6.7pmol/mgproteinに達した際に急速なCa2＋-ATPase活性低下が認められた．以上の結果から，ICR/fラットは正常ラットと比較し，水晶体でのH2O2に対する防御能が脆弱であることが明らかとなった．ThisstudyevaluatedtherelationshipbetweenlipidperoxidationandCa2＋-ATPaseactivityinthelensesofnormalratsandIharacataractrats（ICR/frat：arecessivehereditarycataractstrain）,followingstimulationbyhydrogenperoxide（H2O2）.Lipidperoxide（LPO）levelsinnormalandICR/fratlenseswereincreasedbytreatmentwithH2O2,andthelevelsintheLPOlensesbeingsignificantlyincreasedincomparisonwiththatinnormalratlenses.Inaddition,therapiddecreaseinCa2＋-ATPaseactivitywasobservedbyproductionofhighLPO（6-7pmol/mgprotein）inthelensesofnormalandICR/frats.TheresultssuggestedthattheICR/fratlensesaremoresensitivitytoH2O2thanarenormalratlenses.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：527.530,2011〕Keywords：白内障，過酸化脂質，Ca2＋-ATPase,ジエチルジチオカルバミン酸，ICR/fラット．cataract,lipidperoxide,Ca2＋-ATPase,diethyldithiocarbamate,Iharacataractrat.528あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（72）この反応で多くの過酸化脂質（LPO）を生ずる．筆者らは，遺伝性白内障モデル動物Iharacataractrat（ICR/fラット）を用い，水晶体混濁前におけるROSによるLPOの増加を明らかとするとともに，水晶体でのLPO増加はICR/fラット白内障の主因であり，最終的に細胞内Ca2＋の増加を介した水晶体混濁をひき起こすことを報告した4）．したがって，ICR/fラット水晶体におけるROSによるLPOの増加と細胞内Ca2＋の制御機構であるCa2＋-ATPaseの関係を詳細にすることは白内障発症機構の解明および抗白内障薬開発を目指すうえで非常に重要と考えられる．本研究では，正常および遺伝性白内障モデル動物ICR/fラット水晶体を用い，ROSの一種であるH2O2処理による酸化ストレスが水晶体中LPO産生量やCa2＋-ATPase活性へ与える影響について比較検討を行った．また，活性酸素捕捉能を有するラジカルスカベンジャーであるジエチルジチオカルバミン酸（DDC）の影響についても検討した．I対象および方法1.実験動物実験には22日齢の遺伝性白内障ICR/fラットとWistarラット（正常ラット）を用いた．ICR/fラットは名城大学薬学部生理学研究室から供与された．正常ラットは清水実験材料から購入した．すべてのラットは室温25℃，湿度60％に保たれた環境下で飼育し，飼料（飼育繁殖固形飼料CE-2，日本クレア）および水は自由に摂取させた．2.水晶体中過酸化脂質量の測定LPOの測定は，正常およびICR/fラットから摘出した水晶体を0.100mMH2O2含有生理食塩水に加え60分間処理後，氷中でホモジナイズし，遠心分離（5,800rpm，10min，4℃）を行い，その上清をLPO測定試料とした．LPO測定はLPOAssayKit（BIOXYTECHRLPO-586TM）を用いてマロンジアルデヒドおよび4-ヒドロキシアルケンを分析することにより測定した．DDC処理時には，摘出した水晶体をH2O2含有生理食塩水処理前に，100μMDDC含有生理食塩水にて15分間処理を行った．得られた結果は総蛋白質量当りの量として表した．総蛋白質量はBio-RadProteinAssayKit（バイオ・ラッドラボラトリーズ社製）を用いて測定した．3.水晶体中Ca2＋-ATPase酵素活性の測定Ca2＋-ATPase酵素活性の測定は，正常およびICR/fラットから摘出した水晶体を0.100mMH2O2含有生理食塩水に加え60分間処理後，氷中でホモジナイズし，このホモジネートをCa2＋-ATPase酵素活性測定試料とした．Ca2＋-ATPase酵素活性の測定法はWangらの方法5）に従った．すなわち，上記ホモジネートを125μlずつ2本に分け，一方には2MKCl25μl,1M4-（2-hydroxyethyl）-1-piperazineethanesulfonicacid（HEPES,pH7.4）25μl,100mMMgCl225μl,20mMEGTA（グリコールエーテルジアミン四酢酸）25μl,4mMATP112.5μl，精製水12.5μlを加え，他方には2MKCl25μl,1MHEPES（pH7.4）25μl,100mMMgCl225μl,20mMEGTA25μl,4mMATP112.5μl,22mMCaCl212.5μlを加え，37℃で1時間インキュベーションした．酵素反応は25μlの氷冷50％トリクロロ酢酸を加えることにより停止させた．その後，遠心分離（5,000rpm，10min，4℃）し，上清200μlにモリブデン硫酸液（2.7mM七モリブデン酸六アンモニウム，205mM硫酸）600μl，Fiske-Subarow液（10.4mM1-アミノ-2-ナフトール-4-スルホン酸，1.4M亜硫酸水素ナトリウム，40.7mM亜硫酸ナトリウム）20μl加え，室温で10分間放置し，660nmにおける吸光度を分光光度計CL-770（島津製作所製）にて比色定量した．Ca2＋-ATPase酵素活性は0.1mMCaCl2存在下または非存在下でのATP分解により放出される無機リン酸（Pi）量の差により算出した．DDC処理時には，摘出した水晶体をH2O2含有生理食塩水処理前に，100μMDDC含有生理食塩水にて15分間処理を行い，同様に酵素活性を測定した．得られた結果は総蛋白質量当りの量として表した．II結果1.H2O2処理によるICR/fラット水晶体中LPO産生量およびCa2＋-ATPase活性の変化図1，2には正常（図1）とICR/fラット（図2）水晶体へのH2O2処理によるLPO産生量およびCa2＋-ATPase活性の変化を示した．正常およびICR/fラットともにH2O2処理濃度の増加に従いLPO産生量の増加が認められ，そのLPO産生量の最大値は約9pmol/mgproteinであり，正常とICR/fラットでほぼ同じであった．一方，Ca2＋-ATPase活性においては，正常およびICR/fラットともにH2O2処理濃度の増加に従いCa2＋-ATPase活性の低下がみられた．これら正常とICR/fラット水晶体におけるCa2＋-ATPase活性は，LPO産生量が6.7pmol/mgprotein付近で急速に低下した．また，LPO産生量の増加およびCa2＋-ATPase活性の低下は，正常ラットでは60mMH2O2処理で認められたが，ICR/fラット水晶体ではより低濃度の20mMH2O2処理でみられた．2.ラジカルスカベンジャーDDC処理がH2O2処理誘発水晶体中LPO産生量およびCa2＋-ATPase活性変化へ与える影響図3に100μMDDC前処理後30mMH2O2にて刺激した際の，正常およびICR/fラット水晶体中LPO産生量の変化を示した．正常およびICR/fラットともに，H2O2処理により増加した水晶体LPO産生量は，DDCを前処理することで有意に減少した．図4には100μMDDC前処理後30mM（73）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011529H2O2にて刺激した際の，正常およびICR/fラット水晶体中Ca2＋-ATPase活性の変化を示した．水晶体中Ca2＋-ATPase活性においても，DDCを前処理することでH2O2処理により低下した水晶体Ca2＋-ATPase活性は，正常およびICR/fラットともにH2O2未処理水晶体と同程度まで回復した．III考按加齢白内障の成因とされる酸化ストレスはおもにROSによりひき起こされる1,4）．このROSの一つであるH2O2はFe2＋やハロゲンと反応して活性酸素のなかでも最も反応性が高く酸化力の強い・OHを生じ，・OHは脂質の水素を引き抜くことで連鎖的脂質過酸化反応を誘発し，大量のLPO産生に関わることが知られている6）．筆者らはこれまで遺伝性白内障モデル動物ICR/fラットを用い，水晶体中での大量のLPO産生は細胞内Ca2＋の増加をひき起こし，最終的に水晶体混濁につながることを明らかとしてきた4）．そこで本研究では，正常およびICR/fラット水晶体を用いH2O2処理による酸化ストレスが水晶体中LPO産生量および細胞内Ca2＋調節を担うCa2＋-ATPase活性へ与える影響について比較検討を行った．以前に筆者らは前眼部画像解析装置EAS-1000を使い，動物を殺傷せずに水晶体混濁を測定した4）．その結果22.63日齢のICR/fラット水晶体は透明性を維持しており，混濁は認められなかったが，77日齢では混濁開始が認められ，91日齢のICR/fラット水晶体は成熟白内障であった．さらに，水晶体中Ca2＋上昇および水晶体混濁の要因とされる，加齢に伴う水晶体中LPO量およびCa2＋-ATPase活性についても，22.49日齢のICR/fラットでは変化が認められないことを確認した4）．これらの結果から本研究では22日齢のICR/fラット水晶体（透明時の水晶体）を研究に使用した．2.52.01.51.00.50.01086420Lipidperoxide（pmol/mgprotein）Lipidperoxide（pmol/mgprotein）Normalrat＊ControlDDC＊ControlDDCICR/frat図3ジエチルジチオカルバミン酸（DDC）が過酸化水素（H2O2）処理による過酸化脂質（LPO）上昇へ与える影響Control：30mMH2O2処理，DDC：100μMDDCおよび30mMH2O2処理（n＝3.4）．＊p＜0.05vs.Control.121086420020406080100Lipidperoxide（pmol/mgprotein）H2O2concentration（mM）43210Ca2＋-ATPaseactivity（μmol/mgprotein/hr）○：LPO●：Ca2＋-ATPase図1過酸化水素（H2O2）処理による正常ラット水晶体中過酸化脂質（LPO）およびCa2＋-ATPase活性の変化（n＝3.4）121086420020406080100Lipidperoxide（pmol/mgprotein）H2O2concentration（mM）43210Ca2＋-ATPaseactivity（μmol/mgprotein/hr）○：LPO●：Ca2＋-ATPase図2過酸化水素（H2O2）処理によるICR/fラット水晶体中過酸化脂質（LPO）およびCa2＋-ATPase活性の変化（n＝3.4）43210Ca2＋-ATPaseactivity（μmol/mgprotein/hr）43210Ca2＋-ATPaseactivity（μmol/mgprotein/hr）＊NormalratICR/fratControlDDC＊ControlDDC図4ジエチルジチオカルバミン酸（DDC）が過酸化水素（H2O2）処理によるCa2＋-ATPase活性低下へ与える影響Control：30mMH2O2処理，DDC：100μMDDCおよび30mMH2O2処理（n＝3.4）．＊p＜0.05vs.Control.530あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（74）H2O2を用いラット水晶体に酸化ストレスを施したところ，正常およびICR/fラットともにH2O2によるLPO産生量の増加が認められた（図1，2）．これらH2O2によるLPO産生量の増加は，活性酸素捕捉能を有するDDC処理により抑制された（図3）ことから，H2O2処理による水晶体内LPO産生量の増加はラジカルを介した連鎖的脂質過酸化反応によるものであると示唆された．一方，正常ラットと比較しICR/fラット水晶体では低濃度のH2O2処理によるLPO産生量の増加がみられた．したがって，ICR/fラット水晶体では正常ラット水晶体と比較し，低濃度のH2O2処理においても連鎖的脂質過酸化反応が誘発されることが明らかとなった．したがって，ICR/fラットでは正常ラットと比較し，ROSに対する防御機構が脆弱であるものと示唆された．本結果において，正常およびICR/fラットともにH2O2処理濃度の増加に従い，Ca2＋-ATPase活性の低下がみられた．このCa2＋-ATPase活性の低下もまた，DDC処理により抑制された．筆者らの遺伝性白内障動物を用いた以前のinvivo実験の結果4,7）において，水晶体でのLPO産生量の増加に従い，Ca2＋-ATPaseの構造変化を介したCa2＋ポンプくみ出し機能の低下がみられることから，水晶体におけるROSによるLPOの増加はCa2＋-ATPase活性の低下をひき起こすことが明らかとなった．さらに，正常ラット水晶体において，50と60mMおよび60と70mMH2O2処理群間におけるLPOの増加差はそれぞれ2.33，2.27pmol/mgproteinと同程度であったが，Ca2＋-ATPase活性低下の差は0.49，1.57μmol/mgprotein/hrと60と70mMH2O2処理群間で急速な低下が認められた．ICR/fラット水晶体においても未処理群と20mMおよび20と30mMH2O2処理群間におけるLPOの増加差はそれぞれ2.87，2.24pmol/mgproteinであり，未処理群と20mMH2O2処理群間のLPO産生量差のほうが大きな増加が認められたが，Ca2＋-ATPase活性低下は0.81，1.45μmol/mgprotein/hrと20と30mMH2O2処理群間で急速な低下が認められた．これら正常とICR/fラット水晶体におけるCa2＋-ATPase活性の急速な低下は，ともにLPO産生量が6.7pmol/mgprotein付近に達した際に認められたことから，LPO増加に伴うCa2＋-ATPase活性の低下には最低値が存在することが示唆された．筆者らが以前に測定したICR/fラットのinvivo実験の報告4,7）においても，Ca2＋-ATPase活性低下はLPO値が約7pmol/mgprotein付近に達した際に認められたことから，ある一定値までのROSによるLPO産生量増大は，Ca2＋-ATPase活性に与える影響は弱いが，一定値（ラット水晶体においては7pmol/mgprotein付近）を超えるとCa2＋-ATPase活性の低下が急速に進行し，重度な白内障進行へとつながる可能性が示唆された．細胞内において上昇した細胞内Ca2＋濃度は，細胞内カルシウムストアへ取り込まれるか細胞外へ排出されることで調節されている．このカルシウムストアへの取り込みは，小胞体膜に存在するsarcoplasmicreticulumCa2＋-ATPase（SERCA）によって行われ，細胞外への排出は細胞膜に存在するplasmamembraneCa2＋-ATPase（PMCA）によって行われる．今回測定したCa2＋-ATPase活性はSERCAとPMCA両方の活性を含むものであるため，今回の結果から得られたLPO増加による急速なCa2＋-ATPase活性の低下は，SERCAとPMCAのどちらに強く起因するのかを明らかとすることは白内障発症機構解明研究において非常に重要でありさらなる研究が必要である．したがって，現在筆者らはLPO産生がSERCAとPMCAへ与える影響について検討しているところである．以上，本研究ではICR/fラットは正常ラットと比較し，水晶体における酸化ストレスに対する防御能が脆弱であることを明らかとした．また，ラット水晶体中における一定以上の脂質過酸化により急速なCa2＋-ATPase活性低下がみられ，その際のLPO値はラットにおいて6.7pmol/mgproteinであることが判明した．さらに，DDCがH2O2刺激によるLPO上昇においても効果的に働くことを確認した．これらの報告は今後の抗白内障薬開発研究の確立に有用であるものと考える．文献1）SpecterA：Oxidativestress-inducedcataract：mechanismofaction.FASEBJ9：1173-1182,19952）佐々木一之：白内障．医学と薬学33：1271-1277,19953）ShearerTR,DavidLL,AndersonRSetal：Reviewofselenitecataract.CurrEyeRes11：357-369,19924）NagaiN,ItoY,TakeuchiN：InhibitiveeffectsofenhancedlipidperoxidationonCa（2＋）-ATPaseinlensesofhereditarycataractICR/frats.Toxicology247：139-144,20085）WangZ,BunceGE,HessJL：SeleniteandCa2＋homeostasisintheratlens：effectonCa-ATPaseandpassiveCa2＋transport.CurrEyeRes12：213-218,19936）大柳善彦：SODと活性酸素調節剤─その薬理作用と臨床応用．p3-4，日本医学館，19897）NagaiN,ItoY,TakeuchiNetal：ComparisonofthemechanismsofcataractdevelopmentinvolvingdifferencesinCa（2＋）regulationinlensesamongthreehereditarycataractmodelrats.BiolPharmBull31：1990-1995,2008＊＊＊
眼研究こぼれ話 16．網膜の構造＜上＞ コンピュータ配線のよう
2011年4月30日 土曜日（65）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011521網膜の構造㊤コンピューター配線のよう医学部に入学した当初の解剖学の講義ぐらい面白くないものはない．骨の名前ぐらいなら我慢出来るが，一つの骨に数十の突起，溝（みぞ），孔（あな），窪（くぼ）みなどがあって，それについているラテン語の名前を全部覚えねばならないのである．仕方なく一生懸命やっている2，3週間はいいとしても，次々と，数百の筋肉，血管，神経の名前を細部について覚えねばならなくなると，全くうんざりする．なんとか数カ月たって，少し興味が出て来たところで，眼の構造を教わるのであるが，それが概して面白くない．眼の講義が面白くないことは，私が眼のことを教える段になって分かった．主な原因は教えている先生が眼の構造をご存じないのである．私が眼，特に網膜の構造を知りたいと思い始めた1950年代には，教科書に載っている常識的なこと以上はだれも知らなかったと言っても過言でない．1960年代から始まった急速な進歩によって，網膜の本体が今ごろになってやっと分かりつつある．眼の中で最も大切な部位は網膜である．ほんの0.5ミリ位の厚さしかない組織であるが，驚くばかりたくさんの神経細胞がつまっている．これらの細胞は三つの層─第一層は光を感受する視細胞，第二，第三は夫々（それぞれ）刺激伝導のための神経細胞─からなっている．光を感ずる外節と呼ばれる視細胞の先端部に光が当たると（つまり物を見ると），そこにある感光化学物質の変化が起こって，細胞内の刺激が惹（じゃっ）起される．それが，第二，第三の細胞を経て，4分の数秒の短時間で脳に達し，視覚となる．一つの神経細胞から次の細胞に情報を伝えるためのコネクションをシナプスと呼ぶが，網膜の中には無数のシナプスが，2カ所，すなわち視細胞と第二段階の細胞との間，および第二，第三の細胞の間に，きれいな層となって存在している．これらのシナプスをよく調べると，コネクションは，細胞と細胞の先端が，2本の電線をつないだように結合しているのではなく，他の水平方向に突起を出している細胞が，ちょうどコンピューターの配線のように複雑に絡まり合っていることが分かって来た．細胞突起のお互いにふれ合っている部位を詳しく分析すると，刺激が一つの細胞にひんぱんに出たり入ったりしていると思われるコネクションが見られる．この様子はコンピューターのフィードバックの配線と似ているのである．このような配線によって，数億とある視細胞が光によって興奮すると，他の神経細胞，特に横に広がった広い範囲の細胞群と一緒になって，高度の情報処理をしていることが分かって来た．このような神経的な機能を取り扱っている細胞群0910-1810/11/\100/頁/JCOPY眼研究こぼれ話桑原登一郎元米国立眼研究所実験病理部長●連載⑯▲シナプス部位の電子顕微鏡図．3万倍拡大視細胞の先端（写真左下半分）から刺激を右半分にある細胞群に伝えている．たくさんの細胞末端が入りみだれている．522あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011眼研究こぼれ話（66）のほかに，網膜の中には栄養をつかさどる細胞群がある．この細胞は構造上の支柱の役目もしているが，主な任務はグリコーゲンの貯蔵と，エネルギーの発生とにあるらしい．この細胞をミューラー細胞というが，14，5年前，私がこの細胞の機能について新しい説を述べるまでは，ミューラーによって発見されて以来，100年ばかりの間，だれも問題にしなかったのである．私とコーガン教授が，この細胞の組織化学的な所見を発見したことが実は，網膜の近代的研究の始まりでもあった．近代の医学部学生諸君はきっとこのダイナミックな網膜についての講義を楽しんでいるにちがいないと思う．（原文のまま．「日刊新愛媛」より転載）☆☆☆
インターネットの眼科応用 27．医療とインターネットの距離
2011年4月30日 土曜日あたらしい眼科Vol.28，No.4，20115190910-1810/11/\100/頁/JCOPYインターフェースの重要性インターネットがもたらす情報革命のなかで，情報発信源が企業から個人に移行した大きなパラダイムシフトをWeb2.0と表現します．インターネットは繋ぐ達人です．地域を越えて，個人と個人を無限の組み合わせで双方向性に繋ぎます．パソコンや携帯端末からブログや動画，写真などをインターネット上で共有し，コミュニケーションすることが可能になりました．インターネット上で情報が共有され，経験が共有され，時間が共有されます．手術，セミナーなどの医療情報は動画として共有することが可能になりました．医療行為はアナログです．複雑で情報量の多い医療情報は動画で伝えるのが最も効果的です．今後，手術やセミナーなどの医療動画がインターネット上にあふれ，整理されていくことでしょう．21世紀の医療者は，そのあふれる医療情報から適切な情報を選別するインターネットリテラシーが求められます．本来はアナログである医療と，デジタルであるインターネットの間には，いくつかのハードルがあります．このハードルが少なくなればなるほど，医療とインターネットの距離は近くなり，共存が可能です．本章では，医療とインターネットを近づけるインターフェースについて最新の事例を紹介しながら考察します．インターネットの普及を考える際，インターフェースの進化はきわめて重要です．インターフェースが改善されればされるほど，インターネットの利用者が増え，発信者が増え，情報量が爆発的に増加します．その一方でいまだインターネットが普及していない集団とは，どのような集団でしょうか．過疎地・老人が第一にあげられます．業種別に考えると，医療・教育・農業という規制の多い業界があげられます．過疎地には，インフラの整備によりインターネットは普及します．老人はどうでしょう．Wiiなどの遊具・携帯型健康器具の登場によって，インターネットに参加しやすくなりましたが，まだ不十分です．では，医療はどうでしょう．医療情報のデジタル化まず，医療情報の流れは，3つに分類されます．この3つを正確に捉えることによって，ツールが誰を対象にし，何を扱うのかが明確になります．1．医師-医師間（医療従事者間）のコミュニケーション（例：症例検討，カルテ）2．医師（医療従事者）-患者のコミュニケーション（例：待合，検査，ムンテラ）3．患者自身の健康管理・生活管理（例：家庭用健康器具，患者会）本章では，医師-医師間のコミュニケーションにおける，情報の流通を取り上げます．医療行為は，大別して検査・診察・手術に分けられますが，通信技術と情報圧縮技術の進歩が，動画をインターネットのコンテンツの一つとしました．動画というインターフェースの登場により，手術はデジタルコンテンツとして扱われます．医療とインターネットの間のハードルが一つ減りました．手術に代表される医療行為は容易にデジタル化され，インターネット上に投稿されます．一人の医師の頭の中にある医療情報が，インターネットを通じて他の医師に至るまでの過程を分解すると，以下のようになります．①術者が手術の流れを思考します．②①が医療行為となって患者に伝わります．③②を第三者もしくは録画機器が撮影します（アナログからデジタルへの変換）．④③がインターネットに投稿されます（データベースに保存）．⑤他の医療者が動画を視聴します（デジタルからアナログへの再変換）．これらの流れをスムーズにすることが，きわめて重要です．一例を示しますと，撮影と投稿を同時に行うような，Webカメラを用いれば，手術のライブ放送を世界同時放送することが可能です．Ustreamに代表される，ライブ放送の技術を使えば，手術という医療行為は即時（63）インターネットの眼科応用第27章医療とインターネットの距離武蔵国弘（KunihiroMusashi）むさしドリーム眼科シリーズ520あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011にデジタル化されインターネット上のコンテンツとなります．誰もがインターネット放送局を持てる時代です．診察や検査はどうしょう．医療行為は，電子カルテに入力されデジタルデータとして保存されます．この「入力」という行為が，スケッチの多い科である眼科医としては，非常に大きなハードルとなります．手術は撮影という行為でデジタル化が完了しましたが，診察・検査は単純ではありません．電子カルテのデータの入力は，おもにキーボードによって行われますが，キーボード操作の得意不得意によって，患者とのコミュニケーション量が左右される状況がしばしば起こります．電子カルテへの入力をスムーズにする方策は4つあります．①専門の医療秘書が電子カルテに医師の代わりに入力する．②音声認識ソフトを使用し，発言内容を入力する．③タッチパネルの画面でペン入力する．④紙に記載した情報をスキャンして入力する．それぞれに長所短所がありますが，タッチパネルは情報を視覚的，直感的に扱うため，電子カルテのような複雑な情報の扱いに適しています．最新の音声認識ソフトは，医療用語専用にカスタマイズされたものもあり，認識率も高いようです（図1）．これらのインターフェースの長所を採りいれた，眼科の診察風景を考察してみました．診察室の机は，ペン入力が可能なディスプレイが埋め込まれています．患者の名前を呼ぶことで当該患者の画面が立ち上がります．めくるような動きで画面をなぞって，前ページの検査・診察結果を確認します．シェーマを指の動きで指定し，色鉛筆の質感に近い専用ペンで所見を入力します．所見を口頭で追加することも可能です．眼底写真や視野検査を確認したい場合は，口頭もし（64）くは指で検査名を指示します．サマリーや症例検討に使うデータは電子スタンプなどで目印を付けます．直感的に扱えるよう補助するツールが増えるほど，電子カルテは眼科医にとって，より身近になります．どうしても紙で運用しなければならない部分は，スキャナーで画像情報として入力します．これらの電子カルテ関連ソフトを，購入せずに使えるクラウドコンピューティングが普及すれば，医療機関としても経済的に入手しやすくなります．手術は動画というインターフェースを用いることで，検査・診察はタッチパネルや音声認識ソフトといったインターフェースを用いることで，医療とインターネットの距離は近くなりました．学会というインターフェース動画サイトや，電子カルテにおける情報流通の進歩をインターフェースという観点から紹介しましたが，インターネットと医療との，最も自然なインターフェースは，学会というリアルな媒体を共有すること，と考えます．インターネット上で学会が開催され，その利便性が理解されれば，われわれの意識は大きく変容し，その変化を受け入れるでしょう．一般的には，デジタル化されたものは容易にインターネットに搭載されます．手術動画のインターネット化をみれば明らかです．われわれが参加する学会は，デジタルプレゼンテーションが主流になりました．学会のデジタル化はすでに完成していますので，インターネット化されるのは目前です．学会がインターネット化された時点で，医療とインターネットの距離は，ぐっと近くなります．電子カルテは，インターネットの医療応用の一部ですが，インターネット学会は，医療界全体の人，情報の流通に大きな変化をもたらす，革命的な出来事となるでしょう．【追記】これからの医療者には，インターネットリテラシーが求められます．情報を検索するだけでなく，発信することが必要です．医療情報が蓄積され，更新されることにより，医療水準全体が向上します．私が有志と主宰します，NPO法人MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為を，インターネットでどう補完するか，さまざまな試みを実践中です．MVCの活動に興味をもっていただきましたら，k.musashi@mvc-japan.orgまでご連絡ください．MVConlineからの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．図1熊本赤十字病院放射線科での音声認識ソフトの導入事例