———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSII光干渉断層計（OCT）の原理光は波の性質を有するため，眼内へ入った光は眼底の各層で反射して返ってくるが，層の深さにより反射する時間がずれ，層により反射の強さが異なるため，時間の遅れと異なる光強度という形で反射光は眼底形態の情報を含む．つまり，眼底反射光には，時間のずれと反射強度が異なるという組織の性質が反映されているのである．これを読み取れば，眼底の断層像が構築できる．直接読み取ることは，現時点の技術では不可能であるため，光のコヒーレンス（可干渉性）という波の性質に着目し反射波の時間的遅れを検出し画像化している．すなわち，撮影光をビームスプリッターで半分に分け，片方は参照ミラーに反射させる．眼底反射光と参照ミラーから反射する光を干渉させると，「ビームスプリッター」と「眼底のある点A」の距離と「ビームスプリッター」と「参照ミラー」の距離が同じ場合，光波は振幅が大きくなるため，これだけを検出すれば，点Aの距離とその反射強度がわかる（図1）．そして，この点A（Aスキャン）を深さ方向にずらしてスキャンしていくと，眼底の各深さにおける反射強度の分布が描き出せる．これを横方向へくり返す（Bスキャン）と断層像になる（図1）．IIIタイムドメインとフーリエドメインタイムドメインOCTは，上記したAスキャンを深さはじめに近年，スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）の製品が7社から発売され（国内認可4社，1社申請中），われわれユーザーにとって選択肢が増えたことはたいへん良いことではあるが，どれが自分の目的に合うかわからず購入に際して迷われることが多いようである．本稿では，OCTの購入を考える際に役に立つであろうと思われるOCTの基礎的な知識を順序だてて述べる．各論にて諸先生方が述べられる内容の理解にも役立てていただきたい．OCTの進化の歴史はいかに速く，いかに良い画像を得るかという歴史であり，では一体どのような進化が今日の製品群に込められているかという観点から書き進める．I光干渉断層計概観1990年に山形大学の丹野らがOCTの原理を提案し，1991年にマサチューセッツ工科大学（MIT）のFujimo-toらがOCTの画像化に成功し，5年後の1996年（国内では1997年）にHumphrey社（現在CarlZeissMed-itec社）から最初の眼底用商用モデルOCT2000が発売された．最初に開発されたのはタイムドメイン（time-domain）という検出方式をとったが，OCTが市場に出て10年目に至り，フーリエドメイン（Fourier-domain）とよばれる異なる検出技術の一つであるスペクトラルドメイン（spectral-domain）方式を用いた新しいOCT製品群の登場に至った．（3）579：：606850754特集●新しい光干渉断層計（OCT）バイヤーガイドあたらしい眼科25（5）：579587，2008論：OCTの基礎BasicKnowledgeofOpticalCoherenceTomography板谷正紀＊———————————————————————-Page2580あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（4）強度の情報を計算で求めてしまう（図2）．よって，スペクトラルドメインOCTは，深さ方向の機械的走査が不要となるため，高速になる．各スペクトラルドメインOCT製品はAスキャン速度が1755kHzであり，400HzのタイムドメインOCTよりも43138倍高速に撮影可能となり，信号感度（シグナル/ノイズ比）も数十倍高くなる．なお，フーリエドメインOCTは，波長固定光源と分光器を用いてフーリエ空間で検出するスペクトラルドメ方向へ機械的に走査することで，光波の干渉を実空間（時間領域）で行う方法である．CarlZeissMeditec社のOCT2000,OCT3000，マイクロトモグラフィー社のEGスキャナー，ニデック社のOCT-OphthalmoscopeC7は，すべてタイムドメインOCTであった．これに対し，フーリエドメインOCTは，光波の干渉をフーリエ空間（周波数領域または波長領域）で行う．すなわち，1回のAスキャンに含まれる波長を分光器を用いフーリエ変換によりスペクトル分解して，一気に深さと反射図2スペクトラルドメインOCTの原理参照光と測定光でズレがある部分の干渉光は波長が変化しているので，スペクトル分解することでこれらを分離してそれぞれ検出することができる．ＣＣＤCCDの読み出し速度＝Aスキャン速度フーリエ変換測定光光源光源参照ミラー分光器光源光源ＣＣＤ参照光用のミラーを移動⇒ＡスキャンＢスキャン参照光ミラーの位置干渉光強度参照ミラー測定光参照光図1OCTの原理参照光と光路長が一致すると振幅が増大し，CCDに捉えられる．これにより各点の距離と反射光強度が求められる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008581（5）2.XY面分解能（lateralresolution）XY面分解能は，眼球をカメラと見なしたときの開口数（numericalaperture：NA）で決まる．眼では瞳孔径がNAにあたる．これは眼底カメラと同じことである．NAが大きいほどXY面分解能は高くなる．すなわち，瞳孔径が大きいほど，また光ビーム径が大きいほど，NAは大きくなる．すなわち，瞳孔径を大きくすれば（解剖学的に限界はあるが），XY面分解能は高くなることになる．しかし，実際には，瞳孔径が1.52mmを超えると，眼光学系の収差（aberration）の影響が強くなり，網膜面上に小さな集光スポット（結像）を形成することができないため，XY面分解能は制限を受けることになる．このように角膜や水晶体の収差が眼底OCTのXY面分解能を不良にする最大の攪乱因子であり，実際に従来のOCT診断装置のXY面分解能は20μm程度であった．これは，SD-OCTになっても変わらない．すなわち，現状では，どのメーカーのSD-OCTもXY面分解能は大差ない．参考までに，研究レベルでは，この眼光学の収差を光学的に解消する補償光学（adaptiveoptics：AO）の研究が進み，その成果がOCTに適用され，XY面分解能が著しく向上したAO-OCTが報告されている．理論的には2.2μmまで向上することが可能とされる．XY面分解能の向上は，AOなしでは線として描出される視細胞内節外節境界部（IS/OS）や外境界膜が，AOを適用すると波線，すなわち視細胞ごとの終端としての点の並びとして描出されることが示された．現在では，視細胞1インOCTと光源の発信波長を高速に変化させることにより光波の干渉を同じくフーリエ空間で行う方式である波長走査型OCT（sweptsourceOCT：SS-OCT）とがあるが，近年製品化されたのはすべてスペクトラルドメインOCTのほうである．IVOCTのBスキャン画像の質を決める因子1.深さ分解能（Z方向分解能）（axialresolution）OCTによる画像の分解能（resolution）は，深さ分解能（axialresolution）とXY面分解能（lateralresolu-tion）に分けられる（図3）．眼底に入る光に平行な方向の分解能が深さ分解能である．この方向をZ方向ともいうためZ方向分解能ともいう．一方，眼底に入る光に垂直な面がXY面である．単にOCTの分解能をいうとき深さ分解能を指す場合が多い．OCTの深さ分解能は光源によって決まる．すなわち，光源の波長帯域が広ければ広いほど深さ分解能は高くなる．波長帯域とは，どれだけ広い範囲の波長を含んでいるかということである．OCTの発展の歴史は，深さ分解能の向上の歴史でもあった．OCT3000が用いたスーパールミネッセント・ダイオード（superluminescentdiode：SLD）は，波長幅が約20nm（ナノメートル）であり，それに応じて深さ分解能は約10μmであった．研究レベルでは，2001年，マサチューセッツ工科大学のFujimotoと英国Cardi大学のDrexlerは100nm以上の広い波長帯域をもつフェムト秒レーザー（チタン・サファイアレーザー：titanium-sapphirelaser）を光源として使用し，深さ分解能3μmの超高分解能OCT（ultrahighresolutionOCT：UHR-OCT）を実現し，外境界膜，視細胞内節外節境界部など網膜の微細な層構造が光学顕微鏡組織像に近い高精細さで描出することに成功したと報告した．近年，実用化されたスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectral-domainOCT：SD-OCT）の製品は，50nm前後のSLDを使用しているため深さ分解能はメーカー公表値で57μmであり，どのメーカーも大差ないことになる．しかし，ポーランドのOPTOPOL社は，通常のSD-OCTCOPERNICUSに加え，深さ分解能を3μmにしたSD-OCTを開発した．図3眼底における深さ分解能（Z）とXY分解能———————————————————————-Page4582あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（6）を待たずしてもすでにOCT2000で描出されていたことになる．ただ，スペックルノイズがあるが故に，これら微細な構造が隠されていたということである．加算平均処理とはいかなる方法であろうか？画像を重ね合わせ，重ね合わせた枚数で割ると実体は元と変わ個1個の構造を描出できるまでに進んだ．いずれ，現在のSD-OCT製品にも実用化される可能性がある．3.スペックルノイズ（specklenoise）深さ分解能が向上すると網膜の層構造の描出が向上することはよく知られるようになったが，深さ分解能に匹敵してBスキャンの解像力に関係する重要な因子にスペックルノイズがあることはまだ一般には知られていない．OCTの画像が，ブツブツとしたノイズの多い画像であることはお気づきのことと思う．スペックルノイズは，レーザー光で物体を照明すると出現する斑点模様のことである（図4）．レーザー光がコヒーレント光であるために生じる独特の現象であり，Rodenstock社のscan-ninglaserophthalmolsope（SLD）に認められたブツブツのノイズもスペックルノイズである．OCTは，スペックルノイズに埋もれている画像なのである．OCTにおけるスペックルノイズの影響の大きさ，言い換えるとスペックルノイズを除去するといかに画像が良くなるか，を最初に示したのが，2005年のSanderらの報告である1）．粗いOCT2000の画像を9枚加算平均（multi-pleB-scanaveraging）してスペックルノイズを取り除くとSD-OCT並の画像に変身することが示された（図5）．この画像では，IS/OSのみならず外境界膜に相当する高反射ラインもきれいに描出されている．これの意味するところは，IS/OSや外境界膜は，何もSD-OCT図4スペックルノイズ図5加算平均処理（multipleB-scanaveraging）によるスペックルノイズ除去効果（文献1より）A：OCT2000による1枚の断層像．B,C：OCT2000の断層像を9枚加算平均処理し，スペックルノイズを除去した画像．疑似カラー（B），グレースケール（C）．図6スペックルノイズを減らすための加算平均法（multipleB-scanaveraging）を説明する模式図スペックルノイズは重ね合わせる枚数で除した強さに弱まる．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008583（7）ンOCTの高速性が重要となってくる．当科の坂本らは，スペクトラルドメインOCTを用いると，実際の臨床現場で，さまざまな眼底疾患に対し，高確率に加算平均によるスペックルノイズ除去が可能であることを示した2）．スペックルノイズがあってもIS/OSや外境界膜などの微細な構造が可視化されるSD-OCTにおいてスペックルノイズが除去されると一体どのような画像が得られらないが，虚像であるノイズはランダムであるため，重ね合わせた枚数で除した分だけノイズシグナルは希釈される（図6）．しかし，実際には，スペックルノイズを取り除くには，まったく同じ部位でBスキャンを何枚も撮影することが必要であり，撮影速度の遅いタイムドメインOCTでは困難であった．ここで，スペクトラルドメイ図7スペクトラルドメインOCT画像において加算平均法でスペックルノイズを取り除く効果の実例（文献2より）PDT（光線力学的療法）後のポリープ状脈絡膜血管症．Bruch膜が明瞭に可視化され，線維化した脈絡膜新生血管（＊）がBruch膜内に存在することがわかる．網膜色素上皮上で波打つ視細胞層が描出される．NFL：網膜神経線維層，RPE/BM：網膜色素上皮層/Bruch膜，OPL：外網状層，ONL：外顆粒層，IS/OS：視細胞内節外節境界部．図8加算平均法の失敗例A：4枚スキャンのうち1枚の撮影のみ眼が動いたため重ね合わせがうまくいかず，亡霊のような画像（矢印）がかぶっている．B：糖尿病網膜症の同一眼における加算平均法の失敗と成功例．———————————————————————-Page6584あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（8）ることにもなった．ヒトの眼が，健常な状態でも常に動いていることは，特にXY方向や回旋方向において知られていたし，日常臨床で経験することであった．HeidelbergEngineering社のHRT2では，XY方向の固視微動追尾機構（eyetrackingsystem）が装備され，診断における固視微動の問題を解決していた．SD-OCTによりBスキャン画像がリアルタイムに観察可能になると，Z方向（光の入射方向）にも高速に微動していることが可視化された．固視微動の問題は，タイムドメインOCTでは，1枚のBスキャン画像の波打つ歪みとして認められた．OCT3000には，アラインメント機能（alignment）があり，網膜色素上皮の高さを揃え直線化することで，歪みを解消していた．より問題となるのは，黄斑部網膜厚や視神経周囲網膜神経線維厚を計測するときに，スキャンラインが歪む，あるいはサークルスキャンや放射スキャンにおける中心（中心窩や乳頭中心）がずれる，といった問題が生じ（図9），計測値が同じ日に同じ検者が検査しても数値が異なるリスクがあることである．ましてや，経過観察において，撮影日が異なる，検者が異なる場合，そのリスクは大きい．そして，固視の不良な患者ほどこのリスクは高まる．緑内障など緩やかな変化を捉えるには，このリスクは致命的となりうる．スペクトラルドメインOCTで高速化し，1枚のBスキャン画像の歪みは解消され，OCT3000と同じスキャンプロトコーるのであろうか？実例は，坂本らの報告に示されているが，たとえば中心性漿液性脈絡網膜症やポリープ状脈絡膜血管症においてはBruch膜分離によるBruch膜外層が明瞭に可視化される（図7）．Optovue社のRTvue-100，トプコン社の3DOCT-1000，HeidelbergEngineering社のHRA-OCTSpec-tralisは，加算平均処理を導入しているので注目されたい．ここで，加算平均処理においてもう一つ問題になるのは，後述する固視微動である．SD-OCTの撮影速度をもってしても固視の悪い患者では，同一部位でBスキャンを得ることがむずかしく，加算平均処理を行うと，かえってぼやけた画像になってしまう（図8）．HRA-OCTSpectralisは3次元的に固視微動を追尾して撮影するeyetrackingシステムを導入し固視微動の問題を解決し，加算平均処理の成功率を向上させた．100枚重ねることも可能となった．これにより，SD-OCTのスペックルノイズフリーの画像を見ることが可能になり，実に驚くべき病変の情報が描出されるに至っている．他社もeyetrackingシステムを導入したところも現れており，スペックルノイズの観点から各製品を見ることはきわめて重要と考える．4.Aスキャン数（densityofA-scan）Aスキャンが並んでBスキャンが構成される．Aスキャンの数はBスキャンの画質を決める．理論上，11μm間隔でAスキャンすると理想的なpixelspacing（1ピクセル当たりに相当する距離）が実現される．しかし，それより密にAスキャンを行うと隣同士のノイズが打ち消し合う効果が生まれ，Bスキャンの画質は向上する．SD-OCTは，高速であるため，2,048本，4,096本など高密度のAスキャンを短時間で行うことで容易に画質の高いBスキャンを実現することができる．多くの製品では，このhighdensescanを採用しており，この観点でも各製品を見られたい．5.固視微動（eyemovement）スペクトラルドメインOCTの登場は，固視微動を可視化し，固視微動の問題の大きさをクローズアップさせ図9固視微動によるスキャンラインの歪みやスキャン中心（中心窩や乳頭中心）のずれ———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008585（9）の眼底用OCT製品は，すべて800890nmに中心波長をもつSLD光源を用いているため，どの製品もほぼ同等の深達力である．スペクトラルドメインOCTの場合は，レファランスを硝子体側に置くか脈絡膜側に置くかで，多少脈絡膜など深部の鮮明さが異なる．Bruch膜内病変や篩状板を観察するには，脈絡膜側に置いたほうが良い．Optovue社のRTvue-100は，この切り替えができるが，多くは硝子体側に置いている．一方，前眼部型OCTが用いる光源の中心波長は1,300nmである．一般に，波長が長くなるほど光の組織透過性は高くなるが，逆に水における光の吸収が高くなる．1,300nmは，硝子体による吸収で減衰するため眼底には使用できないが，強膜や虹彩を透過し，その後面までを描出できるため，前眼部型OCTに最適な中心波長と考えられている．Vソフトウェア1.疾患解析ソフトウェアスペクトラルドメインOCTは，深さ分解能や撮影速度ではほぼ同様である．上記したように，スペックルノイズや固視微動などの攪乱因子をいかに扱うか，あるいは操作性で製品の個性が決まってきている．もう一つ製品を選ぶにあたって重要なのが，疾患解析ソフトウェアの優秀さである．しかし，残念ながら，まだ疾患解析ソフトウェアを開発中の製品が多い．各社，正常人データを採取し，内部正常データを確立し，独自のスキャンプログラムや解析プログラムを開発している．Optovue社のRTvue-100は，すでに黄斑および視神経乳頭の解析ソフトウェアが完備し，一歩先んじている．特に緑内障解析プログラムは，スペクトラルドメインOCTだから可能になる新しい考え方に基づいたものを採用しており，期待される．CarlZeissMeditech社のCirrusやトプコン社の3DOCT-1000は，正常データを確立し，OCT3000と同等のことはできるようになったが，それ以上の新しい解析ソフトウェアは，今後出てくると思われる．現時点では，比較がむずかしい．2.セグメンテーションまだ聞き慣れない言葉であるが，OCT2000より用いルを用いる範囲では，上記したリスクは解消された．しかしながら，3次元撮影が可能になったことで，ここに新たな固視微動の問題が生じている．すなわち，どのメーカーの製品でも，3次元撮影に2秒程度あるいはそれ以上の時間がかかるため，固視微動による3次元像の歪みが生じる．また，中心窩を中心にして3次元スキャンを行った場合，2秒の間に中心がずれたり，スキャン予定範囲をはみ出したりする．すなわち，OCT3000において2次元のBスキャンで起こったのと同じ問題が，スペクトラルドメインOCTでは3次元において起きる．真に3次元を生かすためには，固視微動の問題を解決する必要があり，それには2つの方法がある．一つは，スキャン速度をさらに10倍高速化すること．二つめは，眼球運動を追いかけて（追尾して）スキャンも移動しながら行うこと（eyetracking）．現時点で，撮影速度を10倍にする技術の実用化はすぐにはできないため，製品レベルで行われているのは，eyetrackingのほうである．最初にeyetrackingを行ったのは，HeidelbergEngineering社のHRA-OCTSpectralisで，同時撮影するSLO画像のパターンからX,Y,Zの3方向にeyetrackingを行っている．続いて最近トプコン社がX，Y2方向のeyetrackingを搭載した．Eyetrackingにより同一部位を撮影できると，眼球が動いても予定どおりの範囲をスキャンでき，中心もぶれないため，常にほぼ同じ計測値が期待できる．Spec-tralisには，フォローアップ機能が付いており，撮影日や検者が異なっても，毎回初回検査と同じ部位を自動的にスキャンしてくれる．将来的に，eyetrackingなしの検査データは信頼性が低く，治験などでは使用できないということになるかもしれない．Eyetrackingにより，同一部位が撮影可能になると，先述した加算平均によるスペックルノイズ除去の成功率が著しく高まることもくり返しておく．6.深達力（penetration）眼球組織のどの深さまでを明瞭に撮影できるかが深達力である．これは神経網膜の病変や色素上皮の状態や眼軸長や中間透光体など患者側の条件にも左右されるが，OCT側では，光源の中心波長により決まる．これまで———————————————————————-Page8586あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（10）（IS/OS）の前縁までを網膜厚として計測していたため実際には外節分だけ短く計測していた（図10の①）．Optovue社のRTvue-100も当初IS/OSの前縁までを網膜厚として計測していたが，最新のバージョンでは網膜色素上皮の後縁（図10の③）へ変更になった．CarlZeissMeditech社のCirrusやトプコン社の3DOCT-1000は網膜色素上皮の前縁までを網膜厚として計測する．理想的には，網膜色素上皮の前縁まで（図10の②）が本当の神経網膜と考えられるが，実際には網膜色素上皮とIS/OSに挟まれているもう1本の高反射ラインがセグメンテーションエラーの原因となりやすい．高分解能になったが故の悩みでもある．妥協策として，厚みにばらつきの少ないと考えられる網膜色素上皮層を含む網膜色素上皮の後縁（③）の採用が増えそうである．セグメンテーションが高度化すれば，網膜色素上皮の前縁（図10の②）に回帰する可能性もある．ここも注目してられてきた画像処理用語であり，「画像の注目する部分を抽出する」という意味である．網膜の前縁と網膜色素上皮前縁をセグメンテーションすると神経網膜の厚みが計測できるわけである．セグメンテーションにおける問題は，エラーである．OCT3000でセグメンテーションエラーが調べられているが，4292％もの画像にエラーが生じているとされる（表1）．セグメンテーションエラーは，網膜厚や網膜神経線維厚の自動計測において重大な問題になる．スペクトラルドメインOCTになり，深さ分解能が高くなり，鮮明な画像になったことで，セグメンテーションエラーが減ることが期待されるが，まだデータはない．スペクトラルドメインOCTにおける問題は，たとえば512×128の3次元スキャンにおいて，128枚ものBスキャンが存在し，セグメンテーションエラーを自分の眼で確認することはほぼ不可能であることである．セグメンテーションに用いるアルゴリズムは，多かれ少なかれ製品により異なり，その精度に注目すべきである．セグメンテーションエラーが多いと，撮影が異なると得られるデータも異なるリスクがある．スペクトラルドメインOCTは，深さ分解能が向上したため，今まで計測対象にならなかった層が自動計測可能になっている．Optovue社のRTvue-100は，黄斑部の「神経線維層＋神経節細胞層＋内網状層」の厚みを計測可能とし，それぞれ神経節細胞の軸索，細胞体，樹状突起が存在する部位であることから，ganglioncellcomplexとよんでいる．トプコン社の3DOCT-1000は，黄斑部の網膜神経線維層の自動計測を実現している．今後各社追随したり，新しい計測対象が現れることが予想される．しかし，むずかしい計測対象ほどセグメンテーションエラーが多くなることが予想され，留意すべきである．実は，単純な網膜厚の計測に問題がある．網膜厚の定義の問題である．OCT3000は，視細胞内節外節境界部図10複数ある網膜厚の定義①：OCT3000，Optovue社のRTvue-100の前バージョン．②：トプコン社の3DOCT-1000やCarlZeissMeditech社のCirrus．③：RTvue-100の最新のバージョン，HeidelbergEngineering社のHRA-OCTSpectralis，3DOCT-1000変更予定．理想的には，②が本当の神経網膜厚と考えられるが，実際には網膜色素上皮とIS/OSに挟まれているもう1本の高反射ライン（青矢印）がセグメンテーションエラーの原因となる．次善の策として③を採用する機種が増えている．表1OCTの計測エラーの報告例報告エラーの発生率（％）UCSD：Bartsch（2004）42Duke：Ray（2005）43USC：Sadda（2006）92———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008587（11）影），IA（インドシアニングリーン蛍光眼底造影），IR，autouorescence，redfreeのどれとも同時撮影が可能であり，臨床的意義が高い．おわりにSD-OCTという技術は1つであり各製品において共通の技術であるが，そこに画質に関わるさまざまな因子や臨床的なさまざまな観点が，修飾技術として施され，各診断機器としてわれわれの手にはいるところに並んでいる．どの装置が自分にとって本当に役に立つかを判断するにあたり，ここで列挙した基礎知識が少しでも役に立てば幸いである．文献1）SanderB,LarsenM,ThraneLetal：Enhancedopticalcoherencetomographyimagingbymultiplescanaverag-ing.BrJOphthalmol89：207-212,20052）SakamotoA,HangaiM,YoshimuraN：Spectral-domainopticalcoherencetomographywithmultipleB-scanaver-agingforenhancedimagingofretinaldiseases.Ophthal-mology,2007Nov29；［Epubaheadofprint］.製品を見ていただきたい．3.レジストレーションこれも，聞き慣れない言葉であるが，画像処理用語であり，「異なる画像間の重ね合わせ」という意味である．OCT画像は，眼底のどの部位を撮影しているかわかることは非常に重要である．OCT3000は，IR（近赤外）画像で眼底をモニターしたが眼底像が不明瞭でどこを撮影しているか不明瞭になることが多い．Optovue社のRTvue-100は，IR画像を踏襲し同じ問題を抱える．トプコン社の3DOCT-1000は，撮影はIR画像で行うが，OCT撮影後にカラー眼底写真を撮影し，血管などを目印に画像的にレジストレーションを行いOCT画像とカラー眼底写真を重ね合わせることができる．カラー眼底写真は歪みがないためメリットであるが，OCTと眼底写真は同時には撮影できないことはデメリットである．CarlZeissMeditech社のCirrusやHeidelbergEngi-neering社のSpectralisは，SLO画像と機械的にレジストレーションするが，OCTとSLOを同時に撮影できる点はメリットである．特に，Spectralisは，HRA2で定評のある高画質の上，FA（フルオレセイン蛍光眼底造
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総論：OCTの基礎
2008年5月31日 土曜日序説：新しい光干渉断層計（OCT）バイヤーガイド
2008年5月31日 土曜日———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSに眼科医になった比較的若い世代にとっては，OCTは眼科診療で当たり前の診断機器になっているのではないだろうか．2004年に登場したOCT-Ophthalmoscopeは，眼底の断層像（B-scan）だけでなく網膜面に水平な断面像（C-scan）の観察や，走査型レーザー検眼鏡（SLO）所見とOCT像の1対1対応ができるようになった．しかし，これらTD-OCTは原理的に画像取得に時間を要し，広範囲の情報を取得することには限界があった．2006年夏に3DOCT-1000が世界初のSD-OCTとして市販化され，その年の秋のAmericanAcad-emyofOphthalmology（AAO）では7社がSD-OCTを展示し，一気にOCT市場は戦国時代に突入した．現在，わが国ではSD-OCTだけでも4社の製品が認可されている．SD-OCTでは，画像の取得が高速化したことで3次元情報を得ることができ，また高感度・高分解能から微細な病変を可視化できるようになった．さらには前眼部OCTの市販化で，角膜疾患，水晶体疾患や緑内障への応用が進んでいる．平成20年度診療報酬改定で，眼底三次元画像解析が保険収載され，今後OCTの普及はさらに加速するものと思われる．われわれユーザーにとっては機種選びの選択肢が増えたことは嬉しいことであるが，一方で，どの機種が自分の診療の目的に合って近年の眼科画像診断の進歩は著しい．その第一にあげられるのが光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）である．1991年にFujimotoらがOCTの画像化に成功し，1997年に最初の眼底用商用モデルOCT2000が国内発売された．OCTの登場は網膜硝子体疾患の診断に革命的変化をもたらしたが，2006年にはそれまでのtime-domainOCT（TD-OCT）からspectral-domainOCT（SD-OCT）へ進歩し，さらに2007年には前眼部OCTが国内発売され，眼科画像診断学には大きな波が押し寄せてきている．OCTの進化は今現在も続いている．研修医のときに，眼底病変を観察するときには，「その病変が病理学的にどうなっているのかを考えながら診察せよ」と教わった．OCT2000の登場は，まさに眼科医の夢であった検眼鏡所見に対応した眼底の断面を組織切片をみるかのように観察することを可能にした．網膜硝子体界面病変や，各種疾患での感覚網膜の変化，さらには網膜下病変の断層像を非侵襲的に取得できるようになり，病態の解釈，診断，治療方針の決定や効果判定に画期的な進歩がもたらされた．2002年には，より解像度に優れソフトウェアの充実したOCT3000が市販され，臨床研究だけでなく日常診療にも広く普及するようになり，緑内障診断にも有用なツールとなった．この頃（1）577T●序説あたらしい眼科25（5）：577578，2008新しい光干渉断層計（OCT）ーProductInformationforCustomersofOpticalCoherenceTomography飯田知弘＊山下英俊＊＊———————————————————————-Page2578あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（2）のもつ機能を最大限引き出すためには，その理論を理解しておくことが大切である．総論としてOCTの理論をわかりやすく述べていただいた後，各論として網膜硝子体，前眼部，緑内障それぞれに関して，機種一覧と使用経験を経験豊富な先生方に執筆していただいた．この特集がOCTを使った診療のお役に立つことは間違いないと考える．いるのか，機種ごとにどのような特徴，すなわち画質はどうなのか，使い勝手はどうなのか，解析ソフトはどうなのか，など購入・使用するに当たっての悩みは多い．そこで，今回の特集では現在市販されているOCTに関する最新情報を提供していただいた．機種間の比較を行い，実際の使用に際してOCTお方：おとりつけの，また，そののない場合は社あてごください．メディカル葵出版年間予約購読ご案内眼における現在から未来への情報を提供！あたらしい眼科HFFNVol.25月刊／毎月30日発行A4変形判総140頁定価／通常号2,415円（本体2,300円＋税）（送料140円）増刊号6,300円（本体6,000円＋税）（送料204円）年間予約購読料32,382円（増刊１冊含13冊）（本体30,840円＋税）（送料弊社負担）【特集】毎号特集テーマと編集者を定め，基本的事項と境界領域についての解説記事を掲載．【原著】眼科の未来を切り開く原著論文を医学・薬学・理学・工学など多方面から募って掲載．【連載】セミナー（写真・コンタクトレンズ・眼内レンズ・屈折矯正手術・緑内障・眼感染アレルギーなど）／新しい治療と検査／眼科医のための先端医療他【その他】トピックス・ニュース他■毎号の構成■株式会社〒113－0033東京都文京区本郷2－39－5片岡ビル5F振替00100－5－69315電話（03）3811－0544：//www.medical-aoi.co.jp
流行性耳下腺炎後に発症した小児両側性球後視神経炎の1例
2008年4月30日 水曜日———————————————————————-Page1（147）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：569～572，2008?はじめに視神経炎が小児に発症することは比較的まれであるが，そのなかでも乳頭浮腫を伴う場合がほとんどで，球後視神経炎を呈するケースは非常に少ない1～4）．流行性耳下腺炎は，ムンプスウイルスの耳下腺への感染により，有痛性の耳下腺腫脹や発熱をひき起こす疾患で，ときに角結膜炎やぶどう膜炎などの眼合併症をひき起こすといわれている5,6）．今回，流行性耳下腺炎発症早期に球後視神経炎を発症した1症例を経験し，その臨床経過などに若干の知見が得られたので報告する．I症例患者：9歳，男児．主訴：両眼視力低下．既往歴：クローン病．現病歴：平成17年6月3日より，耳下腺の腫脹，40℃以上の発熱を自覚し，近医小児科受診．流行性耳下腺炎の診断にて加療したところ，数日で症状が軽快した．しかし，6月20日頃より両眼の視力低下を自覚するようになり，7月2日に近くの眼科を受診したところ両眼の視神経炎を疑われ，7月4日に西条中央病院眼科を受診した．〔別刷請求先〕三好知子：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科視機能外科学分野Reprintrequests：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-??????????????-???????????流行性耳下腺炎後に発症した小児両側性球後視神経炎の1例三好知子鈴木崇高岡明彦大橋裕一愛媛大学大学院医学系研究科視機能外科学分野BilateralRetrobulbarOpticNeuritisAssociatedwithMumpsInfectionina9-Year-OldMaleTomokoMiyoshi,TakashiSuzuki,AkihikoTakaokaandYuichiOhashi????????????????????????????????????????????????????????????????罹患後に発症した両側球後視神経炎の1例を報告した．症例は9歳，男児で，流行性耳下腺炎に罹患後2週間目に両眼の視力低下を自覚した．初診時，矯正視力は右眼0.09，左眼0.06で，両眼の対光反応の遅延と右眼のrelativea?erentpupillarydefectを認めたが，視神経乳頭など眼底に異常はなかった．流行性耳下腺炎ウイルスによる球後視神経炎と診断し，副腎皮質ステロイド薬の全身投与を開始したところ，治療後1カ月目より徐々に回復傾向を示し，3カ月の時点で両眼ともに矯正視力1.0まで回復した．流行性耳下腺炎に伴って発症した球後視神経炎は，視力回復が緩徐である可能性がある．Wereportthecaseofa9-year-oldmalewhocomplainedofvisualdisturbanceinbotheyestwoweeksaftermumpsinfection.Oninitialexamination,hisbest-correctedvisualacuitywas0.09ODand0.06OS.Thepupillaryreactioninbotheyeswassluggish,accompaniedbyrelativea?erentpupillarydefectinrighteyeinswinging?ashlighttest.Ophthalmoscopicexaminationsdemonstratednormalappearanceoftheopticdisc.Onthebasisofadiag-nosisofretrobulbaropticneuritiscausedbymumpsvirus,weinitiatedsystemicadministrationofcorticosteroids,whichwasfollowedwithinonemonthbygradualimprovementofvisualacuityinbotheyes.Best-correctedvisualacuityreturnedto1.0atthreemonthsaftertreatment.Inaretrobulbaropticneuritispatientwithmumpsinfec-tion,therestorationofgoodvisualacuitycantakealongtime.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：569～572,2008〕Keywords：小児，球後視神経炎，流行性耳下腺炎．child,retrobulbaropticneuritis,mumps.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（148）れなかった．血液検査では，ムンプスウイルスIg（免疫グロブリン）M抗体（EIA）40.4mg/d?（正常：0.80mg/d?以下），IgG抗体（EIA）13.48mg/d?（正常：2.0mg/d?以下）と上昇していた．髄液検査では，細胞数は29/3視野（正常：0～10/3mm3），蛋白質は10mg/d?（正常：15～40mg/d?），糖は60mg/d?（正常：50～80mg/d?）であり，ムンプスウイルスIgM抗体（EIA）11.14mg/d?（正常：0.80mg/d?以下），IgG抗体（EIA）3.1mg/d?（正常：2.0mg/d?以下）であった．髄液中のオリゴクローナルバンドは検出されなかった．神経学的検査において麻痺・感覚障害などは認めなかった．検査所見を表1に示す．経過：血清および髄液中のムンプスウイルス抗体価の上昇より，ムンプスウイルスによる球後視神経炎と診断し，入院翌日の7月5日より，副腎皮質ステロイド薬（以下，ステロイドと略す）パルス療法を1クール（ソルメドロール?30mg/体重kg/日を3日間）行い，その後7月8日よりプレドニン?25mg内服にて5日間経過観察した．しかし，右眼0.1，左眼0.06と矯正視力は改善しなかったため，再度ステロイドパルス療法を施行した．2クール目終了後の7月15日より，プレドニン?15mg内服にて経過観察したところ，2週後の7月29日には矯正視力が右眼0.2，左眼0.15と若初診時所見：視力は右眼0.09（矯正不能），左眼0.05（0.06×－0.25D?cyl－1.00DAx170?）．眼圧は両眼とも15mmHgであった．対光反応は両眼とも遅延し，swinging?ashlighttestで，右眼にrelativea?erentpupillarydefect（RAPD）を認めた．前眼部，中間透光体に異常は認めず，眼底においても，視神経乳頭の発赤・腫脹，網膜血管の拡張・蛇行などの異常は観察されなかった（図1）．中心フリッカー値（CFF）は右眼18Hz，左眼10Hzと両眼とも低下しており，パネルD-15を用いた色覚検査においても第1色覚異常を認めた．視野検査は患児の協力が得られず，施行できなかった．以上の所見より，両眼の球後視神経炎を疑い，即日入院となった．全身検索：頭部磁気共鳴画像（MRI）T2強調画像にて，橋部背側に斑状のhighintensityと前頭葉の皮質下白質にわずかなhighintensityを認めたが，脳室周辺の病変を観察さ表1初診時全身検査〔血液検査〕ムンプスウイルスIgM抗体（EIA）：40.4mg/d?↑（陰性：0.80未満）ムンプスウイルスIgG抗体（EIA）：13.48mg/d?↑（陰性：2.0未満）〔髄液検査〕細胞数：29/3mm3（正常：0～10/3mm3）蛋白質：10mg/d?（正常：15～40mg/d?）糖：60mg/d?（正常：50～80mg/d?）ムンプスウイルスIgM抗体（EIA）：11.14mg/d?↑（陰性：0.80未満）ムンプスウイルスIgG抗体（EIA）：3.1mg/d?↑（陰性：2.0未満）オリゴクローナルバンド：陰性〔頭部MRI〕T2強調画像にて，橋部背側に斑状のhighinten-sity前頭葉の皮質下白質にわずかなhighintensityを認めた．〔神経学的所見〕麻痺・感覚障害は認めず．図1初診時眼底写真視神経乳頭の発赤・腫脹や網膜血管の怒張・拡大は認めない．視力1.04030201000.5CFF（Hz）0.017/57/87/127/157/217/298/189/811/10ソルメドロール?点滴ブレドニン?内服30mg/kg/日治療———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（149）化症は否定的であると考えられた．本症例では，ムンプスウイルス感染に伴う炎症が視神経に波及し，球後視神経炎をひき起こしたのではないかと推察されるが，本症例が今後，多発性硬化症を発症する可能性も完全に否定はできないため，慎重に経過観察していく必要がある．ウイルス感染に続発することが多いこともあって，一般に，小児の視神経炎の治療にはステロイドの投与が有効である．本症例においても，ステロイドパルス療法を2クール行い，以後は維持量の長期内服で経過観察したが，本症例のステロイドに対する反応性は緩慢であり，視力は治療開始後3週間目からようやく改善し始め，完全回復までに約3カ月を要した．井上ら7）の報告では，ステロイドの反応性が良好であったが，駒井ら8），Khubchandaniら9）の報告においては，本症例と同様，視力回復までに3カ月以上を要している．Khubchandaniら9）は，ステロイド治療を行わなかった3例中2例において完全な視力回復が得られず，ステロイド治療を行った3例中1例の片眼のみに視力低下を認めたという．症例数は少ないが，この成績よりステロイド投与は本疾患の治療に基本的に有効であるといえよう．症例によっては，視力回復の速度が緩徐であることを念頭に置き，注意深く経過観察していく必要がある．わが国では，ムンプスワクチンは予防接種法に定められた勧奨接種に含まれていないため，ムンプスウイルスによる流行性耳下腺炎を発症する患児も少なくないと思われる．ムンプスウイルスが関与した小児の視神経炎の報告は少なく，筆者らが調べた限りでは，視神経乳頭炎がわが国で2例，海外で5例，球後視神経炎は海外の3例のみである7～10）．表2にまとめを示す．症例のなかには，視力が回復していない症例も散見される．特に球後視神経炎は診断がむずかしく，治療が遅れることも予測されるため，流行性耳下腺炎後に視力低下を示した症例では，球後視神経炎を念頭に注意深く観察し，本疾患が疑われる場合は，早期のステロイド療法の開始が重要であると思われる．干の向上が認められたため，ステロイド内服を図2に示すように継続，漸減した．その後，徐々に改善傾向を示し，9月8日には矯正視力が右眼0.8，左眼0.9，CFFは右眼40Hz，左眼38Hzまで回復したため，ステロイド内服を漸減中止した．11月10日には矯正視力が右眼1.0，左眼0.9まで回復し，現在も経過観察中であるがその後再発は認めていない．臨床経過を図2に示す．II考察小児の視神経炎は比較的まれであり，成人の視神経炎とは異なる臨床的特徴を有している．すなわち，一般に両眼性で，視神経乳頭の発赤・腫脹や網膜血管の怒張・拡大など視神経乳頭炎の病像を示すことが多く，球後視神経炎を呈することはきわめて少ない1～4）．したがって，本症例のように球後視神経炎で発症した場合，眼底所見のみで判断することは困難なため，視力検査，CFF，対光反応などを参考に診断を進めていくが，視力検査やCFF，視野測定などの自覚的検査で協力を得られない場合，唯一の他覚所見である対光反応の診断的価値はきわめて高い．本症例は，幸い両眼発症で，患児が視力低下を早期に訴えたため，視神経障害を疑い慎重に検査を進めることができたが，対光反応は，やはり診断の大きなよりどころとなった．小児の視神経炎にはウイルス感染が関与していることが多く1～4），発症前に発熱などの感冒症状や脳炎・髄膜炎などが先行する場合が多い．本症例においても，発症の2週間前に先行する急性耳下腺炎がみられた．当科初診時（急性耳下腺炎発症後2週間目）の検査で，髄液中の細胞数は軽度増加し，ムンプスウイルスのIgM抗体価の上昇もみられた点から，明らかな神経学的異常は認めなかったものの，非症候性のウイルス性髄膜炎を生じていた可能性は十分にある．MRIのT2強調画像では，多発性硬化症に特徴的な所見は観察されず，また，髄液中に蛋白質増加はなく，オリゴクローナルバンドも陰性であり，現時点においては，多発性硬表2流行性耳下腺炎後に発症した視神経炎の報告のまとめ年齢（歳）性別罹患眼発症時視力乳頭所見治療視力経過文献11107155741067女性男性女性男性男性女性女性男性男性女性左両両右両両両両右両光覚（＋）光覚（－）手動弁（0.1）正常光覚（－）———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（150）5）佐野友紀，阿部達也，笹川智幸ほか：流行性耳下腺炎に併発した角膜内皮炎の1例．臨眼58：441-444，20046）中川裕子，徳島邦子，中川尚：眼圧上昇を伴う重篤な角膜ブドウ膜炎を呈したムンプス角膜炎の1例．眼紀54：429-432,20037）井上結香子，西崎雅也，野村耕治ほか：ムンプス感染症を契機に発症した小児視神経症の1例．臨眼101：1184-1188,20078）駒井好子，渡辺敏明，吉村弦ほか：流行性耳下腺炎後に見られた小児視神経炎の1例．眼紀39：140-144,19889）KhubchandaniR,RaneT,AgarwalPetal：Bilateralneu-roretinitisassociatedwithmumps.???????????59：1633-1636,200210）GnananayagamEJ,AgarwalI,PeterJetal：Bilateralret-robulbarneuritisassociatedwithmumps.??????????????????25：67-68,2005また，ムンプスウイルスは，涙腺炎，角膜炎（特に角膜内皮炎），虹彩炎，結膜炎，強膜炎などの多彩な眼合併症をひき起こすことが知られている5,6,9）．ムンプスウイルス感染を発症した患児については，視神経炎をはじめとする上記の眼合併症に注意しながら，眼科医，小児科医が連携をとりながら診療していくべきである．文献1）KennedyC,CarrollFD：Opticneuritisinchildren.???????????????63：747-755,19602）大塚賢二：小児の視神経炎．眼科38：275-279,19963）中尾雄三，大本達也，下村嘉一：小児視神経炎について．眼紀34
無菌性髄膜炎に併発した水痘帯状疱疹ウイルスによる網膜炎
2008年4月30日 水曜日———————————————————————-Page1???（144）0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：566～568，2008?はじめにヘルペス群ウイルスによって起こる重篤な眼疾患として壊死性網膜炎がある．既往歴や帯状疱疹，水痘症などの全身的合併症がない例が多い一方で，脳炎，髄膜炎との合併例が報告されている1,2）．しかし，髄液所見における詳細の検討は困難である．今回筆者らは，ウイルス性髄膜炎が先行し，経過中に視力低下をきたし，前房水中からpolymerasechainereaction（PCR）法にてvaricella-zostervirus（VZV）-DNAが検出された網膜炎の症例を経験したので報告する．I症例患者：53歳，男性．主訴：左眼の視力低下，飛蚊症．既往歴：特になし．家族歴：関節リウマチ．現病歴：2005年1月11日頭痛，発熱にて近医を受診した．無菌性髄膜炎と診断され神経内科に入院．1月20日左眼視力低下，飛蚊症を自覚した．1月28日近医眼科を受診し，左眼虹彩炎，硝子体混濁と診断．1月31日急性網膜壊〔別刷請求先〕佐藤真美：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-???????????????????-????????????????-???????????無菌性髄膜炎に併発した水痘帯状疱疹ウイルスによる網膜炎佐藤真美＊1渡辺洋一郎＊1門之園一明＊1伊藤典彦＊2木村綾子＊2水木信久＊2遠藤雅直＊3＊1横浜市立大学市民総合医療センター眼科＊2横浜市立大学医学部眼科学教室＊3横浜市立大学市民総合医療センター神経内科Varicella-ZosterVirusRetinitisAccompaniedwithViralMeningitisMamiSato1）,YoichiroWatanabe1）,KazuakiKadonosono1）,NorihikoIto2）,AyakoKimura2）,NobuhisaMizuki2）andMasanaoEndo3）?）????????????????????????????????????????????????????????????????）???????????????????????????????????????????????????????????????????????????）???????????????????????????????????????????????????????????ウイルス性髄膜炎を発症中，varicella-zostervirus（VZV）網膜炎と診断された1例を報告する．症例は53歳，男性．無菌性髄膜炎にて入院中，左眼視力低下，飛蚊症を主訴に受診した．左眼虹彩炎，硝子体混濁と診断された．急性網膜壊死を疑われ，発症11日後当院を紹介された．Polymerasechainreaction法にて前房水中からVZVウイルスを検出したため，アシクロビル，ステロイド療法を開始し改善した．髄膜炎と帯状疱疹ウイルスによる網膜炎の同時発症はまれであるが，早期診断，治療が有効であると考えられた．Wereportacaseofvaricella-zostervirus（VZV）retinitiswithviralmeningitis.Thepatient,a53-year-oldmale,washospitalizedforvisuallossinhislefteyeandmyodesopsia.Hehasdiagnosedwithuveitisandhazyvitre-ous.Acuteretinalnecrosiswassuspected,and11daysafterdevelopmentofsymptomshehasreferredtous.WefoundVZV-DNAintheanteriorchamber?uid,andinitiatedtreatmentwithacyclovirandsteroid,towhichherespondedpositively.VZVretinitisisrarelyaccompaniedwithviralmeningitis.Inthepresentcase,earlydiagnosisandaggressivetreatmentwereimportant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：566～568,2008〕Keywords：無菌性髄膜炎，水痘帯状疱疹ウイルス，網膜炎，PCR（ポリメラーゼ連鎖反応）．virusmeningitis,va-ricella-zostervirus,retinitis,PCR（polymerasechainreaction）.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（145）day28日間，プレドニゾロン40mg/dayから漸減していった．治療開始に伴い，血清中，前房水中，髄液中の抗ウイルス抗体価，髄液細胞数は減少傾向であった．発症21日目には硝子体混濁は軽快し，視力も左眼（矯正1.5）まで改善した．抗ウイルス抗体価の変化を表1に，経過を図1に示した．II考按VZVはHSV（herpessimplexvirus）と同じく，aヘルペスウイルス群に属し，皮膚，神経などの外胚葉起源の細胞に強い親和性をもつ．眼科領域では，古くから老人や免疫不全状態にある患者に生じる眼部帯状ヘルペスとして知られてきた．1971年にわが国では桐沢型ぶどう膜炎の原因ウイルスがVZVであることが，浦山によって初めて報告された5）．桐沢型ぶどう膜炎は既往歴，全身的合併症がない例が多い一方で，HSV-1ARNがヘルペス脳炎の既往や合併がある場合に発症し，HSV-ARNでは髄膜炎との関連を指摘した例が多い．VZV-ARNに関しても髄膜炎との合併例が報告されている．VZV-ARNは，両眼性に発症，75％に網膜?離を合併し，重症化しやすい．今回もそのように経過すると思われた6,7）．VZVによる髄膜炎と網膜炎との合併例は，AIDS（後天性免疫不全症候群）患者において報告8,9）がみられるが，免疫異常のない健康人での報告は現在のところない．視神経，視交叉は発生学的，解剖学的には中枢神経であり，脳組織と共通の髄膜をもつ．そのためヘルペスウイルスが視神経内で再活性した際に髄液中で抗体が産生されたと考えられる10,11）．本症例のようにウイルス性髄膜炎が先行した例では，同ウイルスが視神経を介して伝播し網膜炎をきたしたとも考えられる．本症例では，髄液中からPCR法で死（ARN）と疑われ，当院を紹介され受診．同日精査，加療目的で当科入院となった．初診時所見：視力は右眼0.04（矯正1.2），左眼0.03（矯正0.8），眼圧は右眼12mmHg，左眼21mmHgであった．Goldmann視野検査において左眼の軽度暗点拡大を認め，前眼部所見は左眼に前房内炎症細胞がみられた．眼底所見として，左眼硝子体混濁，網膜の下耳側に滲出斑を認めた．右眼には異常を認めなかった．蛍光眼底造影では硝子体混濁のため，詳細不明であった．入院当日前房穿刺施行し，翌日髄液穿刺施行した．血清中のVZV抗体価は上昇していた．前房水中にVZV-DNAが検出され，ウイルス量は6.9×102cop-ies/??であり，一般的なVZV-ARNの約1/1,000であった．髄液中VZV-DNAは陰性であったが，VZV抗体価（EIA），細胞数はともに上昇していた．全身的には帯状疱疹など基礎疾患はなく，血液検査にて免疫機能低下を疑う所見はなかった．経過：診断確定後，アシクロビルの点滴45mg/kg24時間持続静注14日間，ソルメドロール500mg3日間を開始した3,4）．その後は内服薬に切り替え，バラシクロビル3,000mg/表1抗ウイルス抗体価検体採取時期発症後（日）検体抗ウイルス抗体価VZV-IgG（EIA）112033血清前房水髄液血清前房水髄液血清髄液2,52049.82841,51027.416.883610.116.82005/1/312/228416.816.82,52010.12/102/152/2249.81,3206/229291,5101,12027.41,00094462013887.48361.50.8静注リンデロン?点眼アシクロビル?静注バルトレックス?内服ステロイドクラビット?点眼・ミドリンP?点眼———————————————————————-Page3???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（146）ている．しかし，血清中の抗ウイルス抗体価が非常に高い今回のような症例では，Q値が参考にならないことがあり，PCR法によるウイルスの検出が確定診断に有用である．本症例は臨床的には，VZVによるARNであったが，やや軽症で抗ヘルペス薬にも反応は良好で予後も良好であった（図2）．このような症例の診断は困難である．本症例では，髄液中のVZV抗体価は上昇しており，髄膜炎が先行したために液性免疫が亢進し，網膜炎は軽症で推移したと考えられる．VZVによる網膜炎の発症機序はいまだ不明であるが，早期治療で軽症化につながれば今後の治療に有効であると考える．文献1）JohnsonBL,WisotzkeyHM：Neuroretinitisassociatedwithherpessimplexencephalitisinanadult.????????????????83：481-489,19772）GanatraJB,ChandlerD,SantosCetal：Viralcausesoftheacuteretinalnecrosissyndrome.???????????????129：166-172,20003）GnannJWJr：Varicella-zostervirus：atypicalpresenta-tionsandunusualcomplications.????????????：186：S91-S98,20024）吉田昭子，成岡純二，森田真一ほか：良好な経過をたどった水痘帯状疱疹ウイルスによる急性網膜壊死の1例．眼紀54：308-312,20035）川口龍史，望月學：急性網膜壊死．眼科47：959-965,20056）浦山晃，山田酉之，佐々木徹郎ほか：網膜動脈周囲炎と網膜?離を伴う特異な片眼性急性ぶどう膜炎について．臨眼25：607-619,19717）DukerJS,BlumenkranzMS：Diagnosisandmanagementoftheacuteretinalnecrosis（ARN）syndrome.????????????????35：327-343,19918）elAzaziM,SamurlssonA,LindeAetal：Intrathecalantibodyproductionagainstvirusesoftheherpesvirusfamilyinacuteretinalnecrosissyndrome.????????????????112：76-82,19919）Franco-ParedesC,BellehemeurT,MerchantAetal：Asepticmeningitisandopticneuritisprecedingvaricella-zosterprogressiveouterretinalnecrosisinapatientwithAIDS.????16：1045-1049,200210）薄井紀夫：眼内組織におけるヘルペス群ウイルスDNAの検出．日眼会誌98：443-448,199411）薄井紀夫，今井章介，水野文雄ほか：PCR法を用いた原田病患者髄液よりのEBウイルスの検出．眼臨85：882-887,199112）飯塚裕子，阿部達也，笹川智幸ほか：桐沢型ぶどう膜炎における髄液所見．日眼会誌103：442-448,199913）毛塚剛司：水痘帯状疱疹ウイルスによる眼炎症と免疫特異性．日眼会誌108：649-653,2004VZV-DNAが検出されなかったため，VZVによる髄膜炎と断定できなかった．しかし，明らかに髄液中の抗VZV抗体価は上昇しており，アシクロビル投与開始とともにVZV抗体価は低下した．初診時，血清中の抗VZV抗体価も著明に上昇しており，眼局所だけの反応であるとは考えにくいと思われた．前房水中のVZV抗体価も上昇していたが，血中の抗VZV抗体価が高いために，抗体率（quotientratio：Q値）を算出したところ，第11病日であるにもかかわらず，Q値が1.00であった．elAzaziらがARNの3例でそれぞれHSV-1，HSV-2，VZVに対する抗体産生が髄液中にみられたと報告している．薄井らは桐沢型ぶどう膜炎患者9例において発症1～6週の髄液検査を行い，6例において髄液中でヘルペスウイルスの抗体産生があり，それらは眼内液のPCR法から証明されたウイルスと一致したウイルスに対する抗体産生であったと報告している12）．毛塚ら13）は全身の免疫能の低下がなくともARNが発症することから，一見免疫能が正常と思える場合でも，個人の局所における免疫システム異畳
非球面眼内レンズ（TECNISR ZA9003）挿入眼の収差とコントラスト感度
2008年4月30日 水曜日———————————————————————-Page1（139）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：561～565，2008?はじめに現在，白内障手術は視力の改善だけではなく，より優れた視機能が得られることが望まれている．そのために，より安全で迅速な手術術式とともに，良質な眼内レンズ（IOL）も開発されている．近年，視機能の他覚的評価方法として波面収差の概念が導入された1,2）．正常な若年者の水晶体は，角膜の球面収差を補正するため，非球面形状となっている3）．しかし，加齢によって，角膜の球面収差はほとんど変わらないが，水晶体の球面収差は正方向に増加するため，眼球全体の球面収差も増加し，視機能は低下する2,4）．従来の球面IOLでは，角膜の球面収差を補正するには不十分であったが，波面収差を考慮して開発された非球面IOLTECNIS?（AMO社）は，角膜の球面収差を補正し，眼球全体での球面収差を減少させるよう〔別刷請求先〕森洋斉：〒040-0053函館市末広町7-13江口眼科病院Reprintrequests：????????????????????????????????????????-??????????-?????????????-???????-???????????非球面眼内レンズ（TECNIS?ZA9003）挿入眼の収差とコントラスト感度森洋斉森文彦昌原英隆亀田裕介鈴木理郎山内遵秀江口まゆみ江口秀一郎江口眼科病院AberrationandContrastSensitivityafterImplantationofTECNIS?ZA9003AsphericalIntraocularLensesYosaiMori,FumihikoMori,HidetakaMasahara,YusukeKameda,MichiroSuzuki,YukihideYamauchi,MayumiEguchiandShuichiroEguchi???????????????????非球面眼内レンズ（IOL）と球面IOLの収差，コントラスト感度について検討した．対象は，片眼に非球面IOL（TECNIS?ZA9003,AMO社），他眼に球面IOL（AcrySof?SA30AT,Alcon社）を挿入した30例60眼である．術後1カ月で，解析領域3mm，5mmで収差を，低照度，中照度条件でコントラスト感度を測定した．全眼球収差は解析領域3mmでは全高次収差，コマ様収差において有意に非球面群が少なかった（p＜0.05）．解析領域5mmでは全高次収差，球面様収差，コマ様収差において有意に非球面群が少なかった（p＜0.01）．コントラスト感度は低照度で有意に非球面群が良好であった（p＜0.01）．TECNIS?ZA9003は従来の球面IOLに比べ，自覚的にも他覚的にも視機能をより改善できる可能性が示唆された．Weevaluatedaberrationandcontrastsensitivityafterimplantingasphericalandsphericalintraocularlenses（IOL）.Weperformedphacoemulsi?cationin30patients（60eyes）,implantingtheasphericalIOLTECNIS?ZA9003（AMO）inoneeyeandthesphericalIOLAcrySof?SA30AT（Alcon）inthefelloweye.Onemonthaftersurgery,aberrationwasmeasuredforthe3mmand5mmopticalzones,andcontrastsensitivitywasmeasuredunderhigh-mesopicandlow-mesopicconditions.Forthe3mmzone,totalhigherorderandcoma-likeaberrationsweresigni?cantlylower（p＜0.05）,andforthe5mmzonetotalhigherorder,spherical-likeandcoma-likeaberra-tionsweresigni?cantlylowerineyeswiththeasphericalIOL（p＜0.01）.EyeswiththeasphericalIOLhadsigni?cantlyhighercontrastsensitivityunderlow-mesopicconditions（p＜0.01）.TheTECNIS?ZA9003asphericalIOLledtobettersubjectiveandobjectivequalityofvisionthanthesphericalIOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：561～565,2008〕Keywords：収差，非球面，眼内レンズ，コントラスト感度．aberration,aspheric,intraocularlens,contrastsensi-tivity.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（140）コントラスト感度の比較は，各空間周波数におけるコントラスト感度の対数値と，AULCSF（areaunderthelogcon-trastsensitivityfunction）の値を計算し，検討した．AULCSFとは，プロットして得られたコントラスト感度の対数値を通る近似曲線の関数を求め，空間周波数の範囲で積分して求められた面積であり（図1），コントラスト感度の定量解析に有用であると，Applegateらにより報告されている14）．統計解析にはWilcoxonの符号付順位和検定を用い，p値が0.05未満を有意とした．II結果術前の背景として，球面群と非球面群間で眼軸長（非球面群：23.21±1.27mm，球面群：23.14±1.29mm），角膜屈折力（非球面群：44.91±1.63D，球面群：44.91±1.67D）に有意な差を認めなかった．術後，球面群と非球面群間で矯正視力，明所視，薄暮視瞳孔径に有意差を認めなかった．IOL度数は，非球面群が21.8±2.95D，球面群が21.0±2.77Dと有意差を認めた（pに，非球面形状にデザインされている．TECNIS?は，自覚的な視機能としては矯正視力やコントラスト感度，他覚的な視機能としては，波面収差において従来の球面IOLに比べて優れていると報告されている5～10）が，その間の見解はまだ一致していない．その理由として，波面センサーが規格統一されていないこと，収差測定値の解析方法が一致していないこと，視機能における収差の重要性が不確かであることなどがあげられる10）．過去の報告で使用されているTECNIS?は，光学部がsili-cone素材のTECNIS?Z9000であり，筆者らが知る限り，acryl素材のTECNIS?ZA9003を検討した報告はない．今回筆者らは，TECNIS?ZA9003を使用し，非球面レンズによる波面収差とコントラスト感度について検討した．I対象および方法対象は，2006年11月から2007年3月の間に江口眼科病院にて超音波乳化吸引術およびIOL挿入術を施行し，術後3カ月以上経過観察を行えた30例60眼である．性別は男性9例18眼，女性11例22眼で，年齢は48～84歳で，平均70.5±8.0（平均±標準偏差）歳であった．白内障以外に視力低下の原因がある症例，術中，術後に合併症があった症例は除外した．対象患者には，事前に十分なインフォームド・コンセントを行い，同一患者の片眼に非球面IOLTECNIS?ZA9003（AMO社）（以下，非球面群），僚眼に球面IOLAcrySof?SA30AT（Alcon社）を左右ランダムに振り分けて挿入した（以下，球面群）．手術は全例，CCC（continuouscurvilinearcapsulorrhexis）を完成させ，2.8mmの上方強角膜創より，超音波乳化吸引術を施行し，IOLを?内固定した．術中にIOLのcentration，前?によるIOLのcompletecoverを確認した．術後1カ月で，矯正視力，等価球面度数，等価球面度数誤差量（術後等価球面度数－目標等価球面度数），波面収差，薄暮視・明所視瞳孔径，コントラスト感度を測定し，両群を比較した．瞳孔径の測定，波面収差解析は，波面センサーOPD-Scan?（NIDEK社）を用いて行った．解析領域は3mm，5mmとし，Zernikeの多項式で得られた4，6次成分の二乗和の平方根を球面様収差（S4＋S6），3，5次成分の二乗和の平方根をコマ様収差（S3＋S5），それらの総和を全高次収差（S3＋S4＋S5＋S6）として，角膜，全眼球についてそれぞれ測定した．コントラスト感度は，VCTS6500?（Vistech社）を用いて測定した．非球面IOLは，より広瞳孔の際に非球面の効果が得られ，コントラスト感度が上昇するとされている．そこで，照度条件が10lux（低照度），200lux（中照度）となるように，照度計IM-5?（TOPCON社）にて調整して測定した．図1コントラスト感度の定量化（AULCSF）300.003.01.0320/10020/40220/50.1.31003010336121.518①②③④⑤⑥⑦⑧①②③④⑤⑥⑦⑧AULCSF＝曲線下面積コントラスト感度コントラスト①②③④⑤⑥⑦⑧①②③④⑤⑥⑦⑧①②③④⑤⑥⑦⑧ABCDE空間周波数（cycles/degree）20/3020/2520/2020/15———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（141）ての空間周波数で有意差がなかったが，低照度条件（約10lux）では，低周波領域（1.5，3cycles/degree）にて有意に非球面群のほうが良好であった（p＜0.05）（図4）．AULCSF値を比較すると，中照度条件では有意差を認めなかったが，低照度条件では有意に非球面群のほうが高値を示した（p＜0.01）（図5）．＜0.01）．等価球面度数は，非球面群が－0.88±0.68D，球面群が－0.32±0.62Dと有意差を認め（p＜0.01），等価球面度数誤差量においても，非球面群が－0.30±0.70D，球面群が0.23±0.57Dであり，有意差を認めた（p＜0.01）（表1）．各成分の収差解析の結果を図2に示す．角膜における球面様収差，コマ様収差，全高次収差，すべての成分で球面群と非球面群の間に有意差を認めなかった．全眼球では，解析領域3mmでは，コマ様収差（非球面群：0.09±0.04?m，球面群：0.12±0.06?m），全高次収差（非球面群：0.10±0.04?m，球面群：0.14±0.07?m）において，有意に非球面群のほうが少なかった（p＜0.05）．球面様収差（非球面群：0.04±0.01?m，球面群：0.05±0.03?m）では有意差を認めなかった．解析領域5mmでは，球面様収差（非球面群：0.13±0.04?m，球面群：0.25±0.09?m），コマ様収差（非球面群：0.28±0.14?m，球面群：0.41±0.18?m），全高次収差（非球面群：0.32±0.13?m，球面群：0.49±0.18?m）すべての成分で有意に非球面群のほうが少なかった（p＜0.01）．また，非球面群のほうが，全眼球の球面様収差が多い症例も数例認めた（図3）．コントラスト感度は，中照度条件（約200lux）では，すべ3mm解析領域：非球面群球面様収差コマ様収差全高次収差球面様収差コマ様収差全高次収差5mm00.511.522.5収差（?m）：球面群3mm解析領域：非球面群球面様収差コマ様収差全高次収差球面様収差コマ様収差全高次収差5mm00.10.20.30.40.5＊＊＊＊＊＊＊0.60.7収差（?m）：球面群＊p＜0.01＊＊p＜0.05図2角膜成分の各収差（上）と全眼球成分の各収差（下）非球面群球面群球面収差00.050.10.150.20.250.30.35収差（?m）図3各症例における全眼球の球面収差の比較31.5121800.40.81.21.622.4中照度（200lux）：非球面群空間周波数の対数値（cycles/degree）コントラスト感度の対数値6：球面群31.5121800.40.81.21.622.4低照度（10lux）：非球面群空間周波数の対数値（cycles/degree）コントラスト感度の対数値6：球面群＊p＜0.05＊＊———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（142）に少なかった一つの要因であると考えられる．以上より，非球面群は球面群に比べて，球面様収差，コマ様収差が少なく，他覚的な視機能において優れていることが示唆された．非球面IOL眼と球面IOL眼でのコントラスト感度を比較した報告は数多くある9～11,15）．今回の結果では，非球面群が薄暮視下にてのみ，コントラスト感度が球面群に比べて有意に上昇した．Packerら6），Bellucciら8）は，いずれも薄暮視下にてTECNIS?Z9000が球面IOLに比べてコントラスト感度が良好だと報告している．また，Denoyerら7）は，TECNIS?Z9000は球面IOLであるCeeOn?Edge911に比較し，薄暮視下において高周波領域にてコントラスト感度が良好であることを示し，さらに球面収差はコントラスト感度に相関しないことを報告している．一方，Mu?ozら12）はTECNIS?Z9000と球面IOL間でコントラスト感度に統計学的な有意差は認めなかったと報告している．過去の報告において，結果が異なっている理由として，第1に，コントラスト感度は，自覚的なデータであるため，個人の主観によるバイアスがかかる可能性が高いことがあげられる．今回の検討は同一患者で比較しているため，この点は問題ないと考えられた．第2に，非球面IOL眼と球面IOL眼でのコントラスト感度の違いは，非常にわずかであり，従来の測定法では捉えることができないことがある．これはApplegateらにより報告されているAULCSFを用いることで，コントラスト感度全体を定量したものを比較することができ，より鋭敏に有意差を引き出すことが可能であった．第3に，色収差の違いがあげられる．色収差を表す指標としてアッベ数が使われており，レンズの素材・組成に特有の値となっている．一般的にsiliconeIOLはacrylIOLに比べて，アッベ数は低いため，色収差が大きくなる16）．従来の報告で使用されているTECNIS?Z9000の光学部の材質はsiliconeであり，acrylの球面IOLと比較しているものが多いため，材質の違いもコントラスト感度に影響が出てしまっていると考えられる．また，同じacryl素材であっても，屈折率が変わればアッベ数も変わってくる．低屈折率ほどアッベ数は高値を示すといわれており，筆者らが使用したTECNIS?ZA9003（n＝1.47）はAcrySof?SA30AT（n＝1.55）に比べると屈折率は低いため，アッベ数は高値である．つまり，非球面群のほうがコントラスト感度が良好な理由として，色収差において優れているということも考えられる．したがって，非球面群は球面群に比べて，コントラスト感度などの自覚的な視機能においても優れていることが推察された．以上より，TECNIS?ZA9003は従来の球面IOLに比べて，他覚的にも自覚的にも視機能の向上を図ることが可能であることと考えられた．しかし，TECNIS?は角膜の球面収差を補正し，眼球全体での球面収差をゼロにするように設計されているため，角膜の球面収差が少ない症例では，かえってIII考察今回の結果では，球面様収差は，眼球全体で非球面群が球面群に比べて有意に少なかった．これは，TECNIS?の非球面性が角膜の球面収差を補正していることを示しており，過去のsilicone素材のTECNIS?Z9000を検討した報告に合致している7～9,12）．眼球全体のコマ様収差が非球面群で，球面群に比べて有意に少なかった．一般に，非球面IOLは球面収差のみを考慮した設計になっており，眼光学的にはコマ収差を変化させるデザインにはなっていない．過去の報告では，他の球面IOLと比べても，眼球全体のコマ収差は有意差を認めなかったというものが多い7,9,12,13）．コマ様収差の結果が過去の報告と異なる理由として，IOLのdecentrationとtiltが考えられる．非球面IOLはdecentrationとtiltに弱く，その値が一定以上になれば，球面IOLよりも収差が有意に増加し，さらにコントラスト感度が落ちるといわれており14），Holladayによれば，非球面IOLは，＞0.4mmのdecentra-tion，＞7?のtiltがあれば，非球面性による利点が失われるとされている5）．非球面群が球面群に比べてコマ様収差が少なかったのは，よりdecentrationとtiltが少なかったと推察できる．球面群のAcrySof?SA30ATはシングルピースIOLで，支持部が太くて軟らかく，接合部の角度が0?であり，?との接触面積が大きくなり均等に力が加わるために，安定して固定されるとされており，以前の報告でもスリーピースIOLとシングルピースIOL間で，decentrationとtiltは同等であるといわれている15）．しかし，TECNIS?ZA9003が光学部径6.0mmであるのに対し，AcrySof?SA30ATは5.5mmである．光学部径が小さければ，術後，前?によるIOL光学部のcoverが不完全になる可能性が高くなると推測されるため，AcrySof?SA30ATのほうがdecentrationとtiltが大きかったのではないかと考えられる．シングルピースIOLは，支持部，光学部の柔軟性，接合部の連続性が原因となり，スリーピースIOLに比べると，光学部自体の歪みが生じる可能性がある．つまり，TECNIS?ZA9003は光学部自体の歪みがより少ないというのも，コマ様収差が有意———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（143）8）BellucciR,ScialdoneA,BurattoLetal：VisualacuityandcontrastsensitivitycomparisonbetweenTecnisandAcrysofSA60ATintraocularlenses：amulticenterran-domizedstudy.???????????????????????31：712-717,20059）KasperT,B?hrenJ,KohnenTetal：Visualperformanceofasphericalandsphericalintraocularlenses：intraindi-vidualcomparisonofvisualacuity,contrastsensitivity,andhigher-orderaberrations.???????????????????????32：2022-2029,200610）BellucciR,MorselliS,PucciV：Sphericalaberrationandcomawithanasphericalandasphericalintraocularlensinnormalage-matchedeyes.???????????????????????33：203-209,200711）ApplegateRA,HowlandHC,SharpRPetal：Cornealaberrationsandvisualperformanceafterradialkeratoto-my.??????????????14：397-407,199812）Mu?ozG,Albarr?n-DiegoC,Mont?s-Mic?Retal：Sphe-ricalaberrationandcontrastsensitivityaftercataractsur-gerywiththeTecnisZ9000intraocularlens.??????????????32：1320-1327,200613）RochaKM,SorianoES,ChalitaMRetal：Wavefrontanal-ysisandcontrastsensitivityofasphericandsphericalintraocularlenses：arandomizedprospectivestudy.???????????????142：750-756,200414）AltmannGE,NichaminLD,LaneSSetal：Opticalperfor-manceof3intraocularlensdesignsinthepresenceofdecentration.???????????????????????31：574-585,200515）HayashiK,HayashiH：Comparisonofthestabilityof1-pieceand3-pieceacrylicintraocularlensesinthelenscapsule.???????????????????????31：337-342,200516）ZhaoH,MainsterMA：Thee?ectofchromaticdispersiononpseudophakicopticalperformance.????????????????91：1225-1229,2007IOLの非球面性が逆効果になってしまう可能性が示唆される．さらに，補正するべき角膜の球面収差のデータは白人のものであり，日本人に当てはまるかどうか評価が必要である．したがって今後，術前に角膜収差を測定し，IOLの選択をすることが必要になってくると考えられる．非球面IOLTECNIS?ZA9003は，症例を選び，問題なく手術が施行されれば，より優れた視機能の向上が期待できると考えられた．文献1）LiangJ,WilliamsDR：Aberrationsandretinalimagequalityofthenormalhumaneye.???????????
Tenon 嚢移植による漏出濾過胞再建術
2008年4月30日 水曜日———————————————————————-Page1（135）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：557～560，2008?はじめに濾過手術，特に線維柱帯切除術に線維芽細胞増殖阻害薬の5-フルオロウラシルやマイトマイシンC（MMC）が併用されるようになり，術後の眼圧コントロールはそれ以前に比べ飛躍的に向上した1,2）．その一方で，胞状の菲薄化した無血管性の濾過胞が形成されやすくなり，濾過胞からの漏出をきたす症例が散見されるようになってきた3,4）．漏出濾過胞は濾過胞感染，眼内炎，低眼圧黄斑症などの重篤な合併症の原因となる可能性があり，その対処法が必要とされ報告されてきた5～10）．房水産生抑制を含めた内科的な治療や自己血清の点眼，自家血の結膜下注射はその効果の持続性に問題があり，近年，羊膜を用いた修復術が報告されはじめている11）が，羊膜の準備，移植羊膜の安全性などから日常臨床で普及するまでには至っていない．また，保存強膜を用いた修復術では術後眼圧コントロールの問題などが指摘されており，より簡便で安全，確実な手技の開発が求められている．今回筆者らは漏出濾過胞に対してTenon?を用いた再建術を行い，良好な結果が得られたのでその効果について報告する．I対象および方法症例は5例5眼で男性4例，女性1例，年齢は平均67歳（58～77歳）である．緑内障の内訳は原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，閉塞隅角緑内障が各1眼，ぶどう膜炎による続発緑内障が2眼であった．術式は全症例にMMCを併用し，非穿孔性線維柱帯切除術が4眼，線維柱帯切除術が1眼であった．濾過胞漏出の際，すべての症例に眼圧3mmHg以下の低眼圧があり，濾過胞炎が1眼あった．低眼圧黄斑症を生じた症例はなかった．濾過胞漏出からTenon?移植手術までの平均日数は401日（3～784日）であった．術後の観〔別刷請求先〕山内遵秀：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野Reprintrequests：??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-?????????????-????????????-???????-???????????Tenon?移植による漏出濾過胞再建術山内遵秀＊1.2澤口昭一＊2江本宜暢＊1中村裕介＊1小林和正＊1湯口琢磨＊1海谷忠良＊1岩田和雄＊3＊1海谷眼科＊2琉球大学医学部高次機能医科学講座視覚機能制御学分野＊3新潟大学TenonCapsuleTransplantationforRepairofLeakingFilteringBlebYukihideYamauchi1,2）,ShouichiSawaguchi2）,YoshinobuEmoto1）,YusukeNakamura1）,KazumasaKobayashi1）,TakumaYuguchi1）,TadayoshiKaiya1）andKazuoIwata3）?）?????????????????????）????????????????????????????????????????????????????????????????????）?????????????????????目的：マイトマイシンC併用線維柱帯切除後の漏出濾過胞に対して濾過胞修復のために行ったTenon?移植術を報告する．方法：晩発性濾過胞漏出がある5例5眼を対象としてTenon?移植を行った．結果：3眼は術後翌日に，1眼は術後2週間目に，1眼は再手術後3週間目に濾過胞からの漏出が消失した．結論：Tenon?移植は簡便で漏出濾過胞の修復に有用であった．WereportsubconjunctivalTenoncapsuletransplantationtorepairleakingblebsafterprevioustrabeculectomywithmitomycinC（MMC）.Subjectsofthisreviewcomprised5eyesof5patientswithlate-onsetleakage.Ofthe5eyestreated,leakageceasedin3eyesbythenextday,in1eyeby2weeksafterthe?rstinterventionandin1eyeby3weeksafterthesecondtransplantation.Tenoncapsuletransplantationisasimpleande?ectivemeansofrepairingleakingblebs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：557～560,2008〕Keywords：緑内障，線維柱帯切除術，マイトマイシンC，漏出濾過胞，Tenon?移植．glaucoma,trabeculecto-my,mitomycinC,leakingbleb,Tenoncapsuletransplantation.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（136）た．術後の観察期間は平均8.8カ月（4～10カ月）と短いものの再漏出を認めず，眼圧は最終観察時で4～14mmHgであった（図2）．典型的な症例と再手術例を提示する．〔症例1〕58歳，女性．平成8年に近医で原発開放隅角緑内障と診断され，聖隷浜松病院眼科を紹介受診した．眼圧コントロール不良のため，同年に右眼，ついで左眼にMMC併用非穿孔性線維柱帯切除術を施行した．平成10年より海谷眼科に転院し，眼圧は両眼8mmHgと良好であったが，平成16年（術後7年11カ月）に右眼濾過胞より房水の漏出が出現した．所見：視力は右眼0.15（矯正0.2），左眼は1.2（矯正不能）．眼圧は右眼2mmHg，左眼8mmHgで，両眼とも血管に乏しい菲薄化した濾過胞であり，右眼の濾過胞からは房水の漏出を認めた．前房は深く，炎症性細胞はなく軽度白内障と軽度の虹彩後癒着を認めた．低眼圧黄斑症や脈絡膜?離は生じていなかった．視神経乳頭陥凹/乳頭比は0.9，視野は湖崎分類Ⅲaであった．経過：血清点眼を開始したが，濾過胞からの漏出改善を認めなかった．平成17年10月（濾過胞漏出から9カ月）に察期間は平均8.8カ月（4～10カ月）である．手術方法は図1に示す．まず上直筋に4-0シルクの制御糸をかけ十分に下転させる．菲薄した結膜より円蓋部側に濾過胞に沿って結膜切開を行う．結膜剪刀で結膜と強膜を瘻孔部位に向かって?離していく．その際，結膜を損傷しないように慎重に行う．結膜の瘻孔部位まで?離できたら，結膜切開部の円蓋部側よりTenon?を採取する．Tenon?は結膜瘻孔より大きめに採る．5眼中4眼は採取したTenon?を強膜の上に広げ，それが結膜瘻孔部位にあたるように結膜をかぶせて結膜切開創を丸針付き10-0ナイロン糸で3カ所端々縫合しその間を連続縫合した（図1）．この4眼のうち強膜弁からの房水漏出が多かった1眼は強膜弁の耳側と鼻側を丸針付き10-0ナイロン糸で端々縫合した後Tenon?を移植した．また結膜を強膜から?離している際に元々の結膜の瘻孔部が拡大した症例も1眼あり丸針付き10-0ナイロン糸で瘻孔のある結膜を1針端々縫合した後，上記と同様にTenon?を結膜下に挿入し切開した結膜創を縫合した．5眼中1眼は強膜弁が融解しており結膜を強膜弁から?離した際房水が過剰に漏出してきたため，Tenon?を強膜弁の上に広げその耳側，鼻側に丸針付き10-0ナイロン糸でTenon?を強膜に固定した後，結膜をかぶせ結膜切開創を上記同様に縫合した．漏出部の結膜は非常に薄く縫合により新たな瘻孔ができる可能性を考慮し，移植したTenon?と結膜の縫合は行わなかった．II結果Tenon?移植による漏出濾過胞の再建術を行い5眼中4眼が初回手術で房水の漏出が停止したが，1眼は手術翌日より別の部位から房水の漏出を認めた．改善をみないため再手術を施行し，漏出は停止した．眼圧は全例術後3カ月まで抗緑内障薬を使用せずに4～14mmHgにコントロールされた．漏出が消失するまでの期間は3眼で手術翌日に，1眼で2週間目に，再手術の1眼は再手術後3週間目であった．再手術を必要とした症例は術中結膜?離の際に瘻孔ができた可能性があるが，その他の4眼は術中，術後に合併症を認めなかっ結膜切開線Tenon?濾過胞瘻孔abcde図1手術方法a：菲薄した結膜より円蓋部側で結膜を切開する．b：結膜剪刀で結膜を強膜から?離する．c：円蓋部側よりTenon?を採取する．d：採取したTenon?を強膜上に広げ瘻孔部にあたるように結膜をかぶせる．e：結膜切開創を丸針付き10-0ナイロン糸で縫合する．図2術後の眼圧変動最終観察時には全眼圧14mmHg以下でコントロールされている．NTG：正常眼圧緑内障．———————————————————————-Page3———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（138）with5-?uorouracil.???????????????（Copenh）72：455-461,19912）KitazawaY,KawaseK,MatsushitaHetal：Trabeculec-tomywithmitomycin；acomparativestudywith?uoro-uracil.???????????????109：1693-1698,19913）Green?eldDS,LiebmannJM,LeeJetal：Late-onsetblebleaksafterglaucoma?lteringsurgery.????????????????116：443-447,19984）DebryPW,PerkinsTW,HeatleyGetal：Incidenceoflate-onsetbleb-relatedcomplicationsfollowingtrabeculec-tomywithmitomycin.???????????????120：297-300,20025）山本哲也，北澤克明：線維芽細胞増殖阻害薬を併用するトラベクレクトミー：その光と陰．眼科37：39-46,19956）FitzgeraldJR,McCarthyJL：Surgeryofthe?lteringbleb.???????????????68：453-467,19627）SugarHS：Complications,repairandreoperationofanti-glaucoma?lteringblebs.???????????????63：825-833,19678）WilsonMR,Kotas-NeumannR：Freeconjunctivalpatchforrepairofpersistentlateblebleak.???????????????117：569-574,19949）BuxtonJN,LaveryKT,LiebmannJMetal：Reconstruc-tionof?lteringblebswithfreeconjunctivalautografts.?????????????101；635-639,199410）木内良明，梶川哲，追中松芳ほか：房水が漏出する濾過胞（leakingbleb）の再建術．眼科39：667-672,199711）KeeC,HwangJM：Amnionicmembranegraftforlate-onsetglaucoma?lteringleaks.???????????????133：834-835,200212）MatoxC：Managementoftheleakingbleb.???????????4：370-374,1995で濾過胞からの房水の再漏出の阻止に成功している．最終観察期間までに1眼で眼圧が14mmHgまで軽度上昇しているが，眼圧コントロールへの悪影響はほとんどみられなかった．また自己組織のため特別な装置や準備は必要なく，しかも術式は非常に容易であり再手術も可能であることから今後多施設での検討が待たれる．Tenon?を用いた漏出濾過胞の治療はFitzgerald6）やSugar7）の報告がある．彼らは管錐術（強膜全層と線維柱帯を切除）術後の漏出濾過胞に対して有茎でのTenon?移植を行っている．Sugarは術後5眼すべてで漏出が停止したと述べているが，2眼は眼圧が再上昇し点眼加療が必要であったと述べている．移植されたTenon?模
抗緑内障点眼薬の角膜障害におけるIn Vitro スクリーニング試験：SV40 不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T）を用いた細胞増殖抑制作用の比較
2008年4月30日 水曜日———————————————————————-Page1（131）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：553～556，2008?〔別刷請求先〕伊藤吉將：〒577-8502東大阪市小若江3-4-1近畿大学薬学部製剤学研究室Reprintrequests：??????????????????????????????????????????????????????????????-?-??????????????????-????????????????-???????????抗緑内障点眼薬の角膜障害における????????スクリーニング試験：SV40不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T）を用いた細胞増殖抑制作用の比較長井紀章＊1伊藤吉將＊1,2岡本紀夫＊3川上吉美＊4＊1近畿大学薬学部製剤学研究室＊2同薬学総合研究所＊3兵庫医科大学眼科学教室＊4兵庫医科大学病院治験センターAn????????ScreeningTestforCornealDamagesbyVariousAnti-GlaucomaEyeDrops：ComparisonofSuppressiontoCellGrowthofCornealEpithelialCellLineSV40（HCE-T）byThemNoriakiNagai1）,YoshimasaIto1,2）,NorioOkamoto3）andYoshimiKawakami4）1）????????????????????2）????????????????????????????????????????????????????????????????????3）????????????????????????????????????????????????????????4）???????????????????????????????????????????????????????????????長期にわたる抗緑内障薬点眼薬の使用は角膜障害をひき起こすことが知られている．これまで????????角膜上皮細胞増殖抑制試験にはヒト正常角膜上皮細胞が用いられてきたが，細胞増殖率のばらつきが大きく，採取されたヒト角膜の個体差のため点眼薬の角膜上皮細胞増殖抑制作用に関する評価試験には不向きであった．今回，正常角膜上皮細胞の代わりにSV40不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T）を用い点眼薬の????????角膜上皮細胞増殖抑制について検討を行った．点眼薬はb遮断薬，プロスタグランジン製剤，炭酸脱水酵素阻害薬，選択的交感神経a1遮断薬，a，b受容体遮断薬そして副交感神経作動薬の7種を用いた．本研究の結果，HCE-T細胞増殖抑制効果の強さはイソプロピルウノプロストン（レスキュラ?）＞ラタノプロスト（キサラタン?）≫マレイン酸チモロール（チモプトール?）＞塩酸ブナゾシン（デタントール?）＞ニプラジロール（ハイパジール?）＞塩酸ドルゾラミド（トルソプト?）≫塩酸ピロカルピン（サンピロ?）の順であり，HCE-Tはばらつきが少なく，正常ヒト角膜上皮細胞に代わり????????角膜上皮細胞増殖抑制試験に使用できることが明らかとなった．Theselectionofanti-glaucomaeyedropsiscomplicated,sincetheirlong-termusecausescornealdamage.Although????????cornealcellproliferationdisordertestinghavebeendoneusingnormalhumancornealepithelialcell（HCEC）,theHCECarenotsuitableforresearchintocornealdamagebyanti-glaucomaeyedropsasHCEChavevariousgrowthratesindependenceonindividualdi?erencesbetweenhumancorneasusedassources.Weinvestigatedthee?ectsofanti-glaucomaeyedropsonproliferationofthehumancornealepithelialcelllineSV40（HCE-T）,using7preparations：b-blocker,prostaglandinagent,topicalcarbonicanhydraseinhibitor,a1-blocker,a,b-blockerandparasympathomimeticagent.Cellproliferationinhibitionbytheeyedropsdecreasedinthefollowingorder：isopropylunoproston（Rescula?）＞latanoprost（Xalatan?）≫timololmaleate（Timoptol?）＞bunazosinhydro-chloride（Detantol?）＞nipradiol（Hypadil?）＞dorzolamidehydrochloride（Trusopt?）≫pilocarpinehydrochloride（San-pilo?）.TheseresultsshowthattheproposedmethodusingHCE-Tissuitableforresearchingcornealdamagecausedbyanti-glaucomaeyedrops.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：553～556,2008〕Keywords：緑内障，SV40不死化ヒト角膜上皮細胞，b遮断薬，プロスタグランジン製剤，炭酸脱水酵素阻害薬．glaucoma,humancorneaepithelialcelllineSV40,b-blocker,prostaglandinagent,topicalcarbonicanhydraseinhibitor.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（132）インキュベーター内で24時間培養したものを実験に用いた．実際の操作法として，PBS（リン酸緩衝食塩水）または薬剤を含んだ培地（未処理群培地25??，PBS50??；薬剤処理群培地25??，PBS25??および薬剤25??）にて24時間培養後，各wellにTetraColorONE（生化学社製）20??を加え，37℃，5％CO2インキュベーター内で1時間処理を行い，マイクロプレートリーダー（BIO-RAD社製）にて490nmの吸光度（Abs）を測定した．本実験における細胞増殖性はTetra-ColorONEを用い，テトラゾリウム塩が生細胞内ミトコンドリアのデヒドロゲナーゼにより生産されたホルマザンを測定することで表した．各薬剤とも，1回の実験に同一薬剤6～8wellを用い，同実験を3～5回くり返した．本研究では，細胞増殖抑制率は下記の計算式により算出した．細胞増殖抑制率（％）＝（Abs未処理－Abs薬剤処理）/Abs未処理×100また，得られた細胞増殖抑制率から50％細胞増殖抑制時希釈率（EC50）を算出した．EC50の算出は近似曲線の方程式から計算により求めた．II結果1.抗緑内障点眼薬による角膜上皮細胞増殖抑制効果図1には種々抗緑内障点眼薬処理におけるHCE-T増殖抑制効果について示した．プロスタグランジン製剤であるレスキュラ?は，希釈率80倍までは高い細胞増殖抑制を示し，今回用いた抗緑内障点眼薬のなかで最も強い細胞増殖抑制作用を示した．レスキュラ?についで細胞増殖抑制作用を有したのは希釈率56倍まで強い細胞増殖抑制作用を示したキサラタン?であり，こちらもプロスタグランジン製剤であった．プロスタグランジン製剤のつぎに高い細胞増殖抑制作用を示したのはb遮断薬であるチモプトール?であり，希釈率24倍まで高い細胞増殖抑制を示した．選択的交感神経a1遮断薬であるデタントール?，a，b受容体遮断薬であるハイパジール?はともに希釈率8倍までは約90％の細胞増殖抑制はじめに抗緑内障薬による角膜障害には，点眼薬中に含まれる主薬，添加剤，防腐剤だけでなく，角膜知覚，涙液動態および結膜といったオキュラーサーフェス（眼表面）の状態が関与することが明らかとされ，臨床（???????）と基礎（????????）両方面からの観察が重要である1）．しかしながら，プロスタグランジン製剤など，多くの抗緑内障点眼薬が開発され，臨床で使用されているにもかかわらず，これら????????実験による抗緑内障点眼薬が角膜上皮細胞へ及ぼす影響に関する報告は十分とはいえない．この理由として，正常ヒト角膜上皮細胞は世代による個体差のばらつきが大きく扱いがむずかしいこと，抗緑内障薬の種類が豊富であるため，正常ヒト角膜上皮細胞を用いた????????上皮細胞増殖抑制試験には多くの経費が必要となることが考えられる．したがって，低コストでばらつきの少ない????????上皮細胞増殖抑制試験系を確立することは臨床的に非常に重要であると考えられる．今回，SV40不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T）を用い，現在臨床現場で多用されているb遮断薬（チモプトール?），プロスタグランジン製剤（レスキュラ?，キサラタン?），炭酸脱水酵素阻害薬（トルソプト?），選択的交感神経a1遮断薬（デタントール?），a，b受容体遮断薬（ハイパジール?），副交感神経作動薬（サンピロ?）など，異なる抗緑内障点眼薬7種を用いた????????角膜上皮細胞増殖抑制試験について検討を行った．I対象および方法1.使用細胞培養細胞は理化学研究所より供与されたSV40不死化ヒト角膜上皮細胞（HCE-T，RCBNo.1384）を用い，100IU/m?ペニシリン（GIBCO社製），100?g/m?ストレプトマイシン（GIBCO社製）および5.0％ウシ胎児血清（FBS，GIBCO社製）を含むDMEM/F12培地（GIBCO社製）にて培養した．2.使用薬物抗緑内障点眼薬は市販製剤であるb遮断薬（0.5％チモプトール?），プロスタグランジン製剤（0.12％レスキュラ?，0.005％キサラタン?），炭酸脱水酵素阻害薬（1％トルソプト?），選択的交感神経a1遮断薬（0.01％デタントール?），a，b受容体遮断薬（0.25％ハイパジール?），副交感神経作動薬（1％サンピロ?）の7種を用いた．表1には本研究で用いた抗緑内障薬の臨床における点眼回数および防腐剤の種類と濃度を示す．3.抗緑内障点眼薬による細胞処理法HCE-T（50×104個）をフラスコ（75cm2）内に播種し，80％コンフルーエンスとなるまで培養した2,3）．この細胞を0.05％トリプシンにて?離し，細胞数を計測後，96wellプレートに100??（10×104———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（133）通常細胞数確保のため実験に用いられる培養第4世代の正常ヒト角膜上皮細胞は，起源（ロット）によるばらつきが大きく扱いがむずかしいといった欠点を有している．筆者らも今回の実験前に使用したが，ロット間，培養世代により細胞増殖性にばらつきがあり（第4世代正常ヒト角膜上皮細胞増殖性の変動係数；30.88％，0.25cells/cm2にて播種後3日間培養），このように多種にわたる点眼剤の角膜上皮細胞増殖抑制作用に関する評価実験には不向きであると考えられた．近年，佐々木らにより確立されたSV40にて不死化されたヒト角膜上皮細胞（HCE-T）は細胞増殖性のばらつきも少なく（第4世代HCE-T細胞増殖性の変動係数；4.70％，0.25cells/cm2にて播種後3日間培養）多くの研究に用いられており，正常ヒト角膜上皮細胞とほぼ同等の性質を有することが報告されている5）．したがって，このHCE-Tは????????実験における抗緑内障点眼薬による角膜上皮細胞増殖抑制作用に関する評価に利用できると考えられた．本研究では，HCE-Tを用い，同一条件下における抗緑内障点眼薬処理が角膜分裂機能へ与える影響を検討するため，異なる7種の抗緑内障点眼薬が角膜上皮細胞増殖に及ぼす影響について検討を行った．プロスタグランジン製剤であるレスキュラ?およびキサラタン?は他の抗緑内障点眼薬と比較し高い細胞増殖抑制作用を有することが明らかとなった．b遮断薬であるチモプトール?は選択的交感神経a1遮断薬であるデタントール?，a，b受容体遮断薬ハイパジール?より細胞増殖抑制作用は高かったものの，プロスタグランジン製剤に比べその作用は明らかに低かった．実際の臨床現場において，抗緑内障点眼薬による角膜上皮細胞増殖抑制作用はプロスタグランジン製剤やb遮断薬で高頻度にみられることはすでによく知られており6），筆者らが示したプロスタグランジン製剤が強い細胞増殖抑制作用を有することと一致が認められた．しかし，b遮断薬であるチモプトール?はプロスタグランジン製剤に比べその細胞増殖抑制作用は明らかに低く，臨床で高頻度に角膜上皮細胞増殖抑制作用が認められるという報告と矛盾が認められた．大槻らはb遮断薬による角膜障害は薬物自身の毒性と涙液分泌能低下によるものであることを報告している7）．このことから，b遮断薬による角膜上皮細胞増殖抑制作用は涙液分泌能低下が薬物自身の毒性を上昇させているのではないかと示唆された．一方，点眼回数が1日3回である炭酸脱水酵素阻害薬トルソプト?はプロスタグランジン製剤やa，b遮断薬に比べ低い細胞増殖抑制作用を示した．このことは炭酸脱水酵素阻害作用を有する主薬（塩酸ドルゾラミド）自身の角膜上皮細胞への細胞増殖抑制作用が低いためではないかと考えられた．今回の研究で細胞増殖抑制作用が最も低かったのが副交感神経作動薬であるサンピロ?であった．点眼薬には品質の劣化を防ぐ目的で防腐剤が添加されている．防率を示したが，希釈率24倍ではそれぞれ約48％へ細胞増殖抑制率の低下が認められた．また，炭酸脱水酵素阻害薬であるトルソプト?も，希釈率8倍までは90％以上の細胞増殖抑制率を示したが，希釈率24倍では約40％とデタントール?やハイパジール?よりやや低い抑制率を示した．今回用いた抗緑内障点眼薬のなかで最も弱い抑制率を示したのは副交感神経作動薬であるサンピロ?であり，その抑制率は希釈率4倍で79％，希釈率8倍では46％であった．本実験で用いた抗緑内障のEC50（希釈率）はレスキュラ?（99.09）＞キサラタン?（70.35）?チモプトール?（29.90）＞デタントール?（23.16）＞ハイパジール?（20.11）＞トルソプト?（17.47）?サンピロ?（7.49）の順に低値を示した．III考按角膜上皮は5～6層の細胞層から構成され，基底細胞と表層細胞に大きく分けられる．このうち基底細胞は分裂増殖機能と接着機能を，表層細胞はバリア機能および涙液保持機能を担っている．この4つの機能のどれか1つでも破綻した際角膜上皮障害が認められるが，なかでも薬剤の影響を特に受けやすいとされているのが分裂機能とバリア機能である4）．臨床での抗緑内障点眼薬点眼による角膜障害性の検討においては，基礎疾患を除外した対象を選択し，年齢を揃え，点眼処理を同一条件としても，個体差およびオキュラーサーフェスの状態にばらつきが生じるという問題がある．一方，ヒト角膜上皮細胞を用いた????????実験は個体差やオキュラーサーフェスの状態の要因をすべて同一条件の状態で評価することが可能なため，薬剤自身による角膜上皮細胞への影響を検討することが可能である．これまでの????????試験における抗緑内障点眼薬による角膜上皮細胞増殖抑制作用に関する評価は正常ヒト角膜上皮細胞を用いて行われてきた．しかし，———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（134）角膜上皮細胞増殖抑制試験に使用できることが明らかとなった．以上，本研究では同一条件下において，抗緑内障点眼薬自身が有する細胞増殖抑制作用の強さを明らかにした．これら細胞増殖抑制作用は，臨床においては涙液能低下などの他の作用により相乗的に角膜上皮細胞増殖抑制作用をひき起こすと考えられることから，今回の????????の結果を基盤とし，臨床でさらなる解析を行うことで，薬剤の選択が容易になるものと考えられた．また，HCE-Tは正常ヒト角膜上皮細胞に代わり，????????角膜上皮細胞増殖抑制試験に使用可能であることが明らかとなった．角膜上皮細胞増殖能は角膜の修復能と透過性にもつながるため，角膜障害性を反映するものと考えられ，これらの報告は今後の角膜研究および抗緑内障点眼薬投与時における薬物選択を決定するうえで一つの指標になるものと考えられた．文献1）徳田直人，青山裕美子，井上順ほか：抗緑内障薬が角膜に及ぼす影響：臨床と????????での検討．聖マリアンナ医科大学雑誌32：339-356,20042）ToropainenE,RantaVP,TalvitieAetal：Culturemodelofhumancornealepitheliumforpredictionofoculardrugabsorption.?????????????????????????42：2942-2948,20013）TalianaL,EvansMD,DimitrijevichSDetal：Thein?uenceofstromalcontractioninawoundmodelsystemoncornealepithelialstrati?cation.?????????????????????????42：81-89,20014）俊野敦子，岡本茂樹，島村一郎ほか：プロスタグランディンF2aイソプロピルウノプロストン点眼薬による角膜上皮障害の発症メカニズム．日眼会誌102：101-105,19985）Araki-SasakiK,OhashiY,SasabeTetal：AnSV40-immortalizedhumancornealepithelialcelllineanditscharacterization.?????????????????????????36：614-621,19956）青山裕美子：緑内障の薬物治療─抗緑内障点眼薬と角膜．?????????????????????,4：132-147,20037）大槻勝紀，横井則彦，森和彦ほか：b遮断剤の点眼が眼表面に及ぼす影響．日眼会誌105：149-154,20018）青山裕美子，本木正師，橋本真理子：各種抗緑内障点眼薬のヒト角膜上皮細胞に対する影響．日眼会誌108：75-83,2004腐剤は点眼薬の種類によって異なっており，その濃度も均一ではなく，この防腐剤が細胞増殖抑制をひき起こす要因の一つとされている8）．本研究ではサンピロ?のみが防腐剤にパラベン類を使用しており，他の6剤は塩化ベンザルコニウムが用いられていた．細胞増殖抑制の要因の一つである防腐剤のなかで特に塩化ベンザルコニウムの角膜上皮細胞への毒性が強く，サンピロ?の防腐剤であるパラベン類は角膜分裂機能にほとんど影響を与えないことはすでに報告されている6）．これらのことから，サンピロ?が他の抗緑内障点眼薬と比較しほとんど細胞増殖抑制作用を示さないのは防腐剤の種類の相違によるものと考えられた．今回のHCE-Tを用いた結果において，抗緑内障点眼薬の細胞増殖抑制作用はレスキュラ?＞キサラタン?≫チモプトール?＞デタントール?＞ハイパジール?＞トルソプト?≫サンピロ?の順に低値を示した．防腐剤である塩化ベンザルコニウム含有量が最も高いのは0.02％のキサラタン?であるが，細胞増殖抑制作用が最も高いのは塩化ベンザルコニウム濃度が0.005％とキサラタン?の4分の1であるレスキュラ?であった．また，a，b受容体遮断薬ハイパジール?に含まれる塩化ベンザルコニウムは0.002％と塩化ベンザルコニウム0.005％を含むトルソプト?よりも低いが，その細胞増殖抑制作用はトルソプト?より高かった．この結果は添加されている塩化ベンザルコニウムの量のみでは説明することができなかった．一方，主薬の含有濃度を比較すると，レスキュラ?は0.12％，キサラタン?では0.005％とレスキュラ?のほうが明らかに高く，界面活性作用を有するポリソルベート8
蜂毒のみで水疱性角膜症と白内障をきたした症例
2008年4月30日 水曜日———————————————————————-Page1（127）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：549～552，2008?はじめに蜂による角膜外傷は過去多数報告されている1～7）．スズメバチやアシナガバチ，ミツバチによる症例が多く，角膜に対する刺傷と刺傷からの蜂毒により種々の病態を発症する．蜂の種類や毒液量によって症状はさまざまで治療方法もステロイド療法のみで軽快した症例から，前房洗浄や角膜移植まで必要となった症例まで多岐にわたっている1～7）．他報告では，アシナガバチによる蜂刺傷は予後良好な経過をたどり，スズメバチによる蜂刺傷は失明に至る例が多く予後不良である1～7）．今回，筆者らは蜂による刺傷がないにもかかわらず，蜂毒の噴射のみによる水疱性角膜症と白内障を発症した症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．〔別刷請求先〕高望美：〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町北小林880番地獨協医科大学眼科学教室Reprintrequests：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-?????????????????-????????????-???????-???????????蜂毒のみで水疱性角膜症と白内障をきたした症例高望美＊1千葉桂三＊1菊池道晴＊1妹尾正＊1千種雄一＊2＊1獨協医科大学眼科学教室＊2獨協医科大学熱帯病寄生虫センターCaseReportofVesicularKeratitisandCataractCasedbyBeeVenomwithoutStingNozomiKoh1）,KeizoChiba1）,MichiharuKikuchi1）,TadashiSenoo1）andYuichiChigusa2）?）??????????????????????????????）?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????今回，筆者らは蜂の刺傷を受けていないにもかかわらず，蜂毒自体によって水疱性角膜症と白内障を発症した1症例を経験したので報告する．症例は72歳，男性．スズメバチが眼前数cmを通り抜けたと同時に毒を散布され霧視，視力低下が出現．当日に近医眼科受診．角膜浮腫と結膜充血，眼瞼浮腫を認めたために0.1％フルオロメトロン点眼，レボフロキサシン点眼，1％硫酸アトロピン点眼がすぐに開始され，受傷4日後よりプレドニゾロンの内服とデキサメタゾンの結膜下注射が開始となる．前房洗浄を勧めるも患者がこれを希望しなかった．症状の改善を認めないために受傷より10日目に当院眼科に紹介受診となる．水疱性角膜症と白内障，虹彩萎縮を認めた．当院でも前房洗浄を勧めたが患者が希望しなかった．当院は遠方で通院が困難であったため，近医にて経過観察となった．その後，改善を認めなかったために再度当院紹介受診となり，角膜全層移植・水晶体再建術の同時手術を施行した．術後，角膜は透明性を維持していて経過は良好である．蜂による刺創がないにもかかわらず，蜂毒のみの影響で水胞性角膜症と白内障を発症したケースは報告がなく非常に珍しいと考えられる．Wereportacaseofvesicularkeratitisandcataractcausedbybeevenomwithoutasting.Theeyesofa72-year-oldmaleweresprayedwithvenombyalargehornet?yingonlyafewcentimeters?distancefromtheman?sface.Themanexperiencedimmediatevisualimpairmentandvisitedanearbyophthalomologist.Examinationdisclosedcornealswelling,conjunctivalinjectionandpalpebraledema.Treatmentwasimmediatelyinitiatedwith0.1％?uorometholone,levo?oxacinand1％atropinesulfateeyelotion.Withoutimprovementinthecondition,perosprednisoloneandsubconjunctivalinjectionofdexamethasonwereinitiatedfromDay4.Anteriorchamberwash-outwasrecommendedaswell,butwasrefusedbythepatient.Theconditioncontinuedtodeteriorate；twomonthsafteronset,thepatientwasreferredtoourhospital.Examinationatthatpointdemonstratedvesicularker-atitis,cataractandirisatrophy.Keratoplastyandlensplastywereperformedsimultaneously；thepatientrecov-eredwell,withoutimmunologicalreaction.Thecornearemainedclear.Thisrarecaseshowsthatbeevenomtotheeyecancauseserioussymptomswithoutasting,andthattypeofthebeeandthedepthofthevenomin?ltrationmaybemajordeterminantoftheprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：549～552,2008〕Keywords：蜂毒，スズメバチ，水疱性角膜症，白内障．beevenom,vespid,bullouskeratopathy,cataract.———————————————————————-Page2———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（129）襲われるケースが多い．本症例も巣に気がつかずにスズメバチに遭遇し受傷したものと思われた．受傷状況や，蜂の標本などで蜂の種類を同定できたことは予後や治療方針を決定するうえで重要であったと思われる．蜂毒の成分はマムシ毒，ハブ毒に並ぶ致死毒といわれており，特にスズメバチの毒性は強いことで知られている8～10）．蜂毒に含まれるホスホリパーゼは激しい全身症状やアナフィラキシーショックをひき起こす．また，ホスホリパーゼ以外にも激痛誘引物質，神経毒，溶血毒や数々の内因性ペプチドが蜂毒には含まれている．特にスズメバチの毒は他の蜂毒と比べ内因性ペプチドの含有率，毒の絶対量が多いために毒性が強いといわれている10）．このために蜂刺症は種々の症状を呈しやすく難治性の症候を示す．スズメバチによる眼外傷の予後は他の蜂より悪く，過去の報告では最終視力は0.2以下が大多数であった1～3）．西山らの報告によると，アシナガバチによる角膜蜂刺症9例中8例が最終視力0.8以上であったのに対し，スズメバチによる角膜蜂刺症で8例中4例が光覚なしとなり，残りの4例は最終視力が0.1以下と報告している2）．オオスズメバチの毒針の長さは7mmにもなり9），角膜を貫通しうるため眼内に毒素が混入しやすく，さまざまな内因性ペプチドが前房内に入ることにより重篤な眼内症状をひき起こすと推測される．今回筆者らが経験した症例は蜂針の刺創がなく，毒素が眼内深部まで到達しなかったことが，術後予後を好転させた原因と考える．全層角膜移植後の平均的な角膜内皮細胞減少は，術後2カ月目までは約25％（年率150％）であり，この2カ月の期間の変化の主因は，角膜ドナーの保存状態，手術の際の直接損在はレボフロキサシン点眼，リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼およびヒアルロン酸ナトリウム点眼を使用し経過観察中である．II考按角膜蜂外傷は，刺傷と蜂毒により角膜浮腫や水疱性角膜症，ぶどう膜炎，虹彩萎縮，白内障などを生じることが多数報告されている1～7）．スズメバチによる刺蜂症は予後が最も悪く，失明または重度の視力障害に陥っており，特に蜂針が前房内にまで達すると網膜?離1）や全眼球炎2）を起こす可能性がある．筆者らの症例はスズメバチによる眼外傷であったが，最終視力予後は良好であった．これはスズメバチに刺されたわけではなく，蜂毒のみにより発症したからと考えられる．蜂の個体数がピークに達する9～10月は蜂の警戒心も強くなり被害数も多くなる8）．危害を加えていないのに突然攻撃をしてくるのはスズメバチ科（Vespidae）に特有の習性である．オオスズメバチは土の中に巣を作るため，気づかずに図4術後17日目の細隙灯検査図5術後2カ月目の細隙灯検査上皮障害もなく透明性を維持している．図6術後視力と角膜内皮細胞数の変化0.20.30.40.50.60.70.80.9術後視力角膜内皮細胞数（個/mm2）1カ月：視力：角膜内皮細胞数———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（130）度の確認が重要と考える．しかし地方によっては蜂をまとめて「くまんばち」とよぶ地域もあり，蜂の種類を正確に把握するのは困難なこともあるので蜂の大きさや体の特徴など，患者からの細かい問診も角膜蜂刺症の診断，治療において重要であると考えられる．今回筆者らが経験した症例は，蜂に眼を刺されてはおらず，スズメバチの毒素が眼内深部までほとんど到達しなかったことが予後の良かった原因と考えるが，逆に言えば毒素の噴射のみでも角結膜を通して毒素が眼内に到達し虹彩萎縮や眼内炎が生じたと考えられ，たとえ刺し傷がなくとも十分に注意が必要と考える．文献1）前田政徳，国吉一樹，入船元裕ほか：蜂による眼外傷の2例．眼紀52：514-518,20012）西山敬三，戸塚清一：スズメバチによる角膜刺症．眼紀35：1486-1494,19843）三木淳司，阿部達也，白鳥敦ほか：スズメバチによる角膜刺症の1例．眼紀45：1063-1066,19944）岩見達也，西田保裕，村田豊隆ほか：角膜蜂刺症の2症例．あたらしい眼科20：1293-1295,20035）南伸也，山口昌彦，森田真一ほか：特異な経過をたどったアシナガバチによる角膜刺症の1例．眼臨97：961-964,20036）中島直子，塚本秀利，平山倫子ほか：前房洗浄を行わずに治癒したアシナガバチによる角膜刺症の2例．広島医学57：887-889,20047）米山高仁，竹田美奈子：視力回復が得られたスズメバチ角膜刺症の1例．眼紀36：705-707,19948）梅谷献二：原色図鑑野外の毒虫と不快な虫．全国農村教育協会9）小野正人：スズメバチの科学（本間喜一郎編），海遊舎，199810）白井祥平：沖縄有毒害生物大事典．新星図書出版，198211）坪田一男，島?潤ほか：角膜移植ガイダンス適応から術後管理まで．南江堂，2002傷による細胞脱落で，細胞数の減少に加え細胞の大小不同，六角形細胞率の減少もこの時期に起こるとされている．術後2年では約41％（術後2カ月から2年の間は年率20％）の減少率である．この期間の主因は手術創の修復による影響が多いとされている11）．また，術後炎症が遷延した場合はこの期間の減少率が大きいとされている．その後2年以上経過すると，減少率は手術直後の侵襲や創の修復による影響が低下するため，減少率は術後から約65％（年率7.3％程度）となる．さらに5年から20年で術後から73％（年率1.3％）となる．移植片内皮は手術原疾患にも左右され，ホスト内皮が少なければグラフト内皮はホスト側へ移動し，グラフト内皮は減少するとされている．水疱性角膜症がその例であり，逆が円錐角膜である．円錐角膜の術後スペキュラーマイクロスコープ像は早期に安定し経過が良いが，水疱性角膜症では減少率が大きくパラメータが安定するのも遅いといわれている11）．本症例をこれらの減少率で計算し比較してみたところ，角膜内皮術前からの減少率は，術後2カ月で約62％，術後2年で約75％であった．前述した平均的な減少率より本症例の減少率のほうが高く，移植後も毒素の影響が残っていた可能性と，原疾患であるスズメバチ毒素による細胞障害が相加的に働いた可能性の2つが考えられる．患者は前房洗浄を希望せず長期的に前房内が蜂毒に曝露されたことにより広範囲かつ高率に内皮細胞が減少し，ホスト角膜へのドナー内皮の遊走が大きかったと推察される．スズメバチによる角膜蜂刺症治療は受傷後早期前房洗浄による毒液の除去が重要とされている2,3,7）．今回の症例では，患者の了解が得られなかったために早期前房洗浄を行うことができなかったが，刺傷がなく，蜂毒による障害部位が前眼部に限局していたため，最終的に視力の改善を得ることができたと考える．また蜂毒を噴霧されたことを考慮すると，一種の角膜化学傷とも考えられ，今後このような症例に遭遇した場合，大量の食塩水などで洗眼する方法も一法と考える．角膜蜂刺症の治療には蜂の種類の同定と毒液の量，針の深
ゴアテックスR を用いた眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）
2008年4月30日 水曜日———————————————————————-Page1（123）???0910-181008\100頁JCLS《原著》あたらしい眼科25（4）：545～548，2008?はじめに重度の先天眼瞼下垂や，動眼神経麻痺，重症筋無力症などによる眼瞼下垂は眼瞼挙筋機能が不良なため，前頭筋吊り上げ術が行われている．文献的には眼瞼挙筋機能が2～4mm以下の眼瞼下垂が適応とされている1,2）．その吊り上げ術の材料としては大腿筋膜や長掌筋腱のような自家組織からナイロン糸，シリコーン，ゴアテックス?のような人工素材が報告されているが，組織親和性の問題，下垂再発，感染などの合併症を総合的に考慮すると自家組織である大腿筋膜が最も良い吊り上げ術の材料であるとされている3～5）．前頭筋吊り上げ術における自家大腿筋膜移植の歴史は古く，1909年にPayrが先天眼瞼下垂の治療に用いたことがその始まりである6）．実際，大腿筋膜採取に伴う機能的障害はほとんどみられないが，ときに大腿部の採取部位の知覚異常や肥厚性瘢痕を生じることがある4）．また，大腿筋膜採取の手技は訓練されていない眼科医にとっては困難な手技であり，そのためにも他の素材の使用が試みられるようになった4）．生体組織としては保存大腿筋膜を用いた報告もみられた4）が，自家組織に比べると術後成績が悪く，未知なる感染症の発症の可能性もあり，次第に使用されなくなってきた．その代わり，人工素材としてはナイロン，ポリエステル，ポリプロピレンやシリコーンのようなさまざまなものが報告されるようになってきた2,7）．ゴアテックス?は1987年にSteinkoglerらが前頭筋吊り上げ術の材料として初めて用い，良好な術後成績が得られたと報告した8,9）．ゴアテックス?は1969年にW.L.ゴア社で開発されたフッ素樹脂であり，正式名はexpandedpolyte-tra?uoroethyleneである．ゴア社の資料10）によると血管外科，胸部心臓外科などさまざまな分野で現在までに1,200万例以上のゴアテックス?製品が臨床使用されている．筆者が使用しているものは1993年に販売が開始されたゴアテックス?人工硬膜である．これは従来の保存硬膜がJakob病の原〔別刷請求先〕兼森良和：〒653-0841神戸市長田区松野通2-2-34カネモリ眼科形成外科クリニックReprintrequests：?????????????????????????????????????????????????-?-??????????-????????????-????????????-???????????ゴアテックス?を用いた眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）兼森良和カネモリ眼科形成外科クリニックFrontalisSuspensionforBlepharoptosiswithPolytetra?uoroethylene（Gore-Tex?）YoshikazuKanemori???????????????????ゴアテックス?人工硬膜を用いて9症例15眼瞼の眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）を行い，その術後成績について検討した．術後，すべての症例において眼瞼下垂は改善した．創傷治癒遅延，感染およびアレルギー反応がみられた症例はなかった．1例2眼瞼のみ術後，眼瞼下垂の再発がみられた．ゴアテックス?人工硬膜は十分な眼瞼の挙上効果が得られたうえ，重大な合併症を生じることもなかったので，眼瞼下垂手術（前頭筋吊り上げ術）時の自家組織の代わりとして有用な医療材料であると考える．Frontalissuspensionsurgerywasperformedon9blepharoptosispatients（15eyes）,usingpolytetra?uoro-ethylene（Gore-Tex?）.Ineverycase,theblepharoptosisimprovedpostoperatively.Therewerenopostoperativecomplications,suchasdelayedwoundhealing,infectionorrejection.Only1patient（2eyes）su?eredblepharoptosisrecurrence3monthaftersurgery.Polytetra?uoroethylene（Gore-Tex?）isausefulmaterialforfrontalissuspensionsurgery,asitshowshighbiocompatibilityandgoodfunctionalresults.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：545～548,2008〕Keywords：眼瞼，眼瞼下垂，前頭筋吊り上げ術，ゴアテックス?．eyelid,blepharoptosis,frontalissuspension,Gore-Tex?.———————————————————————-Page2———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（125）ゴアテックス?を結ぶ術式では結び目による死腔が感染の原因になり，結び目が眉毛部皮膚への刺激となって露出の原因になる可能性がある．Wassermanら4）の報告でもゴアテックス?の露出は眉毛部で生じている．そのため筆者はゴアテックス?を帯状に用いて瞼板や前頭筋への固定はナイロン糸を用いて縫合する術式を用いている．さらに，上眼瞼を瞼板の1カ所のみで吊り上げた場合，三角形に吊り上がった眼瞼になり整容的に問題を生じることがあるので，筆者はゴアテックス?の下端を松葉状に加工し，2カ所で上眼瞼を挙上することにしている．まだ症例数は9症例15眼瞼と少なく，経過観察期間も平均9.6カ月と短いが，術後の感染や露出を生じた例はなく，安全で整容的にも優れた術式であると考える．さまざまな材料による吊り上げ術後の下垂の再発率についてはすでにいくつかの報告が行われている．Wassermanら4）によると102眼瞼の吊り上げ術後経過において自家大腿筋膜組織を用いた症例群では4％の再発がみられたが，ゴアテックス?を用いた症例群では再発率は0％であったと報告している．BenSimonら7）が164眼瞼の吊り上げ術後経過において自家大腿筋膜組織を用いた症例群の下垂再発率は22％に対してゴアテックス?を用いた症例では再発率は15％であったと報告しており，現在まで報告されたさまざまな吊り上げ術の材料のなかでゴアテックス?が唯一，自家大腿筋膜よりも術後再発が少ないと報告された材料である．筆者の今回の症例では，ゴアテックス?を用いた15眼瞼のうち下垂の再発は2眼瞼でみられた．再発率は13％であり，BenSimonら7）とほぼ同様の結果が得られた．ゴアテックス?は多孔性の組織であるので術後結合組織がゴアテックス?の中に入り込み，周囲の組織と癒着するため下垂の再発が少ない頭筋吊り上げ術の材料として厚さ0.3mmのゴアテックス?人工硬膜を使用した（図2）．シート状のゴアテックス?人工硬膜を1×5cm大の帯状に切り出した後，下方は縦に切れ目を入れて松葉状に加工した．2つに分かれた下端を6-0ナイロン糸で瞼板にそれぞれ縫合固定した（図3）．上端は?離した眼輪筋下のトンネルを通して眉毛上部の皮下真皮組織に4-0ナイロン糸で縫合固定した．固定の高さは努力開瞼により瞼縁が瞳孔中心より3mm上の高さになる位置とした．仮固定後，患者に閉瞼をしてもらい，角膜が露出する程度の閉瞼障害がみられたときは1mmほど瞼縁の位置を下げて再固定を行った．上端の余ったゴアテックス?人工硬膜は4～5mm程度を残して切除した．6-0ナイロン糸で眉毛上部と眼瞼の皮膚縫合を行い，手術を終了した．術後は創部に抗生物質入り眼軟膏を1日2回塗布し，術7日後に抜糸を行った．II結果すべての症例で術後MRD＋2mm以上の開瞼が得られた．術後創傷治癒の経過は治癒遅延，感染およびアレルギー反応を生じた症例はなかった．動眼神経麻痺による眼瞼下垂の1例2眼瞼のみ，術3カ月後，下垂の再発がみられた．代表的症例として片側眼瞼吊り上げ術症例と両側眼瞼吊り上げ術症例を図4と図5に示す．III考按ゴアテックス?を用いた吊り上げ術の術式であるが，今までの海外の報告では紐状のゴアテックス?を用いて眼瞼と前頭筋の間にループ状に通して結ぶ術式が主流である3,7,12）．そのループの形状によりsingleloop法7），pentagon法12）およびdoublepentagon法3）が報告されている．しかし，紐状の図4片側眼瞼吊り上げ術症例12歳，女児．右先天眼瞼下垂のため挙筋短縮術とナイロン糸による前頭筋吊り上げ術を受けたが，眼瞼下垂が残存し，術前の右MRDは－1mmであった．ゴアテックス?人工硬膜を用いた吊り上げ術後はMRDが＋3mmまで改善した．術後の閉瞼障害は認めない．なお，術前より右内斜視が存在した．左上：術前開瞼，左下：術前閉瞼，右上：術後開瞼，右下：術後閉瞼．図5両側眼瞼吊り上げ術症例15歳，男児．両先天眼瞼下垂のため挙筋短縮術を受けたが，———————————————————————-Page4???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（126）あたらしい眼科24：547-555,20072）WagnerRS,MaurielloJAJr,NelsonLBetal：Treatmentofcongenitalptosiswithfrontalissuspension：acompari-sonofsuspensorymaterials.?????????????91：245-248,19843）CrawfordJS：Repairofptosisusingfrontalismuscleandfascialata：a20-yearreview.???????????????8：31-40,19774）WassermanBN,SprungerDT,HelvestonEM：Compari-sonofmaterialsusedinfrontalissuspension.????????????????119：687-691,20015）BajajMS,SastrySS,GhoseSetal：Evaluationofpolyte-tra?uoroethylenesutureforfrontalissuspensionascom-paredtopolybutylate-coatedbraidedpolyester.???????????????????32：415-419,20046）PayrE：PlastikMittelsfreierFaszientransplantationbeiPtosis.????????????????????35：822,19097）BenSimonGJ,MacedoAA,SchwarczRMetal：Frontalissuspensionforuppereyelidptosis：evaluationofdi?erentsurgicaldesignsandsuturematerial.???????????????140：877-885,20058）SteinkoglerFJ：Anewmaterialforfrontalslingoperationincongenitalptosis.?????????????????????????191：361-363,19879）SteinkoglerFJ,KucharA,HuberEetal：Gore-Texsoft-tissuepatchfrontalissuspensiontechniqueincongenitalptosisandinblepharophimosis-ptos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ハイドロビュー邃｢ 眼内レンズにおける混濁形態とカルシウム沈着の組織学的検討
2008年4月30日 水曜日———————————————————————-Page1（117）???0910-181008\100頁JCLS《第47回日本白内障学会原著》あたらしい眼科25（4）：539～544，2008?はじめにハイドロビューTM眼内レンズ（ボシュロム・ジャパン，以下ハイドロビューレンズ）は小切開対応のフォールダブル眼内レンズであるが，1999年より挿入後数カ月から数年後で眼内レンズ表面に細かい顆粒状の混濁がみられるという報告が散見されるようになった1,2）．わが国でも2003年よりハイドロビューレンズの混濁例が報告されている3～5）．1992年11月から2001年10月までの間に出荷された旧シリコーン製ガスケット容器入り製品のうち，全世界では2007年3月末日までに5,136眼のカルシウム沈着の報告があり，うち4,291眼で摘出または摘出手術予定となっている．わが国でも2007年6月末日までに1,508眼のカルシウム沈着の報告〔別刷請求先〕石川明邦：〒790-8524松山市文京町1松山赤十字病院眼科Reprintrequests：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????-?????????????????????????-???????????ハイドロビューTM眼内レンズにおける混濁形態とカルシウム沈着の組織学的検討石川明邦＊1児玉俊夫＊1首藤政親＊2＊1松山赤十字病院眼科＊2愛媛大学総合科学研究支援センター重信ステーションHistologicalStudiesofOpaci?cationandCalci?edDepositiononHydroviewTMIntraocularLensesHarukuniIshikawa1）,ToshioKodama1）andMasachikaShudo2）?）????????????????????????????????????????????????????????????）???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????目的：混濁や偏位のために摘出したハイドロビューTM眼内レンズの混濁の形態を比較，検討する．対象および方法：挿入後55カ月から71カ月で摘出した混濁あるいは透明なハイドロビューTM眼内レンズに対して走査型および透過型電子顕微鏡による混濁部の観察とカルシウム染色による構成成分の同定を行った．結果：走査型電子顕微鏡で透明レンズ表面は平滑であったが，混濁レンズでは顆粒状の隆起が多数認められた．透過型電子顕微鏡では混濁レンズの表層は四酸化オスミウムに親和性があり脂質の沈着が示唆され，それに一致して針状の結晶が多数認められたが，透明レンズでも微細な顆粒がみられた．眼内レンズの混濁は脂肪酸カルシウムを含んだカルシウム塩の沈着と考えられた．結論：ハイドロビューTM眼内レンズの表層は脂質の沈着があり，カルシウム沈着による混濁形成に関与している可能性がある．WereportonhistochemicalandultrastructuralanalysesofHydroviewTMintraocularlensesexplantedfrompatientswhohadvisualdisturbancedueeithertopostoperativeopaci?cationorlensopticdislocation.Opaqueandclearlensesat55～71monthspost-surgerywereexaminedusingscanningandtransmissionelectronmicroscopy（SEMandTEM）；calciumdepositionwasdemonstratedhistochemically.SEManalysisrevealedthatopaquelenseshadirregulargranularsurfaces,whilethesurfaceoftheclearlenswassmooth.InTEM,thesuper?cialpartofopaquelenshadana?nityforosmiumtetrahydroxide,suggestinglipiddeposition.Electron-densedeposits,includ-ingneedle-shapedcrystals,werefoundinthesuper?cialpartsofcloudylenses,andnumerousgranuleswereseenbeneaththesurfaceintheclearlens.Histochemicalstudiesdisclosedmultiplegranulesthatstainedpositivelyforcalciumsaltoffattyacids.Wespeculatethatthedistributionoflipidsinthesuper?cialpartoflensopticmaycon-tributethecrystallinedepositionofcalciumontheHydroviewTMintraocularlens.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（4）：539～544,2008〕Keywords：ハイドロビューTM眼内レンズ，カルシウム沈着，脂質沈着，電子顕微鏡，組織化学．HydroviewTMin-traocularlens,calci?cationlipiddeposition,electronmicroscopy,histochemistry.———————————————————————-Page2???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（118）病および高脂血症などの全身合併症は認めていない．〔症例2〕75歳，男性．現病歴：2001年11月20日，当科にて左眼の黄斑円孔に対して硝子体茎顕微鏡下離断術とハイドロビューレンズの挿入術を含んだ白内障手術が施行された．2005年5月頃より左眼霧視を自覚したために当科を受診した．初診時所見として左眼矯正視力は0.5で，ハイドロビューレンズの混濁のため眼底は透見できなかった．2006年10月12日にハイドロビューレンズを摘出した（図2a）．1995年胃癌の手術が行われた以外，糖尿病や高脂血症などの全身合併症は認めていない．〔症例3〕77歳，男性．現病歴：2000年8月31日当科にて，左眼網膜?離術後の無水晶体眼に対してハイドロビューレンズの縫着手術が施行された．術後からハイドロビューレンズの下方偏位を認めていたが，次第に増強してきたために2006年7月13日肉眼で透明なハイドロビューレンズを摘出した（図2b）．術前の矯正視力は0.6で眼底は透見良好であった．2006年から尿管結石で通院しているほかには糖尿病や高脂血症などの全身合併症は認めていない．摘出したハイドロビューレンズの微細構造は，以下の操作を行って電子顕微鏡で観察した．ハイドロビューレンズの表面構造はそれぞれ分割したものを3％グルタールアルデヒド/リン酸緩衝液で固定後，臨界点乾燥と白金蒸着を行って走査型電子顕微鏡で観察した．ハイドロビューレンズの内部構造は同様に3％グルタールアルデヒド固定後，2％四酸化オスミウム後固定，エポン包埋を行って60nmの超薄切切片を作製し，透過型電子顕微鏡で観察した．さらに組織化学的検討では，レンズの分割したものをホルマリン固定した後，リン酸緩衝液に置換して乾燥後，ブロックの上に接着剤で固があり，うち1,367眼で摘出または摘出術予定となっている（ボシュロム・ジャパンホームページ：旧包装ハイドロヴューIOLにおけるカルシウム沈着）．眼内レンズの混濁の原因であるが，透過型電子顕微鏡では眼内レンズの表面直下に針状結晶を伴った塊状物質がみられ，元素分析によりこの物質はカルシウムとリンを主成分としたハイドロキシアパタイトと同定されている1,2,5）．しかし，カルシウム結晶の詳細な生成のメカニズムはいまだ明らかではないが，ハイドロビューレンズの容器の保存液に漏出した低分子シリコーンがレンズの光学部表面に付着し，さらに前房水中の遊離脂肪酸が結合した結果，リン酸カルシウムを凝集して混濁を形成するという仮説が報告されている6,7）．しかし，眼内レンズの表層に脂質の沈着を証明できた報告は現在のところ知られていない．今回，松山赤十字病院眼科（以下，当科）にて挿入したハイドロビューレンズが混濁あるいは透明ではあったが偏位を生じて視力低下をきたしたために摘出し，混濁レンズと透明レンズで混濁形態を電子顕微鏡で，脂質の局在は組織化学的に比較，検討したので報告する．I対象および方法〔症例1〕77歳，男性．現病歴：2001年11月8日，当科にて右眼の黄斑上膜に対して硝子体茎顕微鏡下離断術とハイドロビューレンズの挿入術を含んだ白内障手術が施行された．次第に視力が低下してきたため，他院を受診したところハイドロビューレンズが混濁していたために当科を紹介された．初診時に右眼矯正視力は0.6で，ハイドロビューレンズはびまん性に混濁していたため眼底は不明瞭にしか透見できなかった（図1）．2006年6月29日にハイドロビューレンズの摘出術を行った．糖尿図1症例1の術前の細隙灯顕微鏡写真眼内レンズ表面が白く混濁している．図2症例2（a）および症例3（b）の摘出眼内レンズ症例2では光学部がびまん性に混濁しているが，症例3では肉眼的に透明である．———————————————————————-Page3———————————————————————-Page4———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008???（121）走査型電子顕微鏡の結果として混濁レンズの表層にはいずれも1～5?mの顆粒を認めたが，透明なレンズでも平滑な表層にわずかに顆粒形成がみられた．さらに透過型電子顕微鏡による観察では，肉眼的に透明なレンズであっても表面直下に微細な点状の沈着物を認めており，混濁として識別できないもののカルシウム結晶は生成されることが明らかとなった．このことより旧ガスケットで保存されたハイドロビューレンズでは，眼内に挿入して数年が経過するとカルシウム結晶が形成されることを意味する．ただし，症例1ではレンズ表面は顆粒も含め平滑であるのに対して，症例2ではレンズ表面全体が粗雑で微小な顆粒が無数に分布していた．レンズ表層の顆粒形成の程度により肉眼的所見であるYuらの混濁の程度分類9）が異なってくると考えられる．なお，本報告では3症例とも糖尿病あるいは高脂血症などの全身合併症はなく，なぜ混濁を生じた症例と透明であった症例が存在するのか，その原因は不明である．ただし，網膜?離手術の際に水晶体?も摘出した症例3ではレンズの混濁が生じなかったことより，カルシウム沈着には脂肪酸の前房水濃度が一定に保たれることが必要かもしれない．今回筆者らは混濁あるいは，透明ではあったが偏位のために視力低下をきたした症例よりハイドロビューレンズを摘出し，混濁レンズと透明レンズで混濁形態と脂質の局在について比較，検討した．混濁の原因は脂肪酸カルシウムを含めたカルシウム塩の沈着と考えられたが，透明レンズでも電子顕微鏡レベルで表面に微細な結晶を認めたことは，旧ガスケットに保存されていたハイドロビューレンズを眼内に挿入すると，程度の差はあるもののレンズ表面にカルシウムの結晶を生成しうる可能性が考えられた．文献1）FernandoGT,CrayfordBB：Visuallysigni?cantcalci?-cationofhydrogelintraocularlensesnecessitatingexplan-tation.???????????????????28：280-286,20002）YuAKF,ShekTWH：Hydroxyapatiteformationonimplantedhydrogelintraocularlenses.???????????????119：611-614,20013）小早川信一郎，大井真愛，丸山貴大ほか：白色混濁を呈したハイドロジェル眼内レンズ．眼科手術16：419-426,20034）永本敏之，川真田悦子：摘出交換を要したハイドロビューTM眼内レンズ混濁．日眼会誌109：126-133,20055）荻野哲男，竹田宗泰，宮野良子ほか：ハイドロビュー眼内レンズ混濁の発生機序の検討．あたらしい眼科23：405-410,20066）DoreyMW,BrownsteinS,HillVEetal：Proposedpatho-genesisforthedelayedpostoperativeopaci?cationoftheHydroviewhydrogelintraocularlens.????????????????135：591-598,20037）WernerL,HunterB,StevensSetal：Roleofsiliconeールを通すと試料中の脂質が溶出するために未固定で凍結切片を作製する必要がある．筆者らはハイドロビューレンズを凍結させて切片作製を試みたが，合成樹脂が硬化したためクライオトームを用いて切片を作製することはできなかった．本報告では摘出した眼内レンズをホルマリン固定後，その細片をそのままブロックの上に接着剤で固定して電子顕微鏡用ガラスナイフで薄切切片を作製し，カルシウム染色法であるvonKossa染色とFischler染色を行った．Fischler法とは脂肪酸カルシウムの染色法であるが，その原理は脂肪酸が飽和酢酸銅と反応し，カルシウムと銅が置換して不溶性の脂肪酸銅を沈着させ，さらにヘマトキシリン染色を用いて銅キレートを形成することによりいっそう発色を明瞭にしたものである8,11）．vonKossa染色では混濁したレンズの表層に黒褐色の顆粒が多数みられ，Fischler法でも同様にレンズ表層に暗紫色に染まった顆粒がみられた．以上より沈着物の構成成分として脂肪酸カルシウムの沈着が考えられた．透過型電子顕微鏡において超薄切切片の作製時にコントラストを増強させるために四酸化オスミウム処理を行ったが，表層から1.2?mの深さまで四酸化オスミウムに親和性をもつ層が認められ，この層に一致して針状の結晶が多数存在していた．四酸化オスミウムは組織に対して電子染色剤として作用するが，リン酸脂質をはじめ脂質と反応すると黒色の反応物を生成する12）．このことより透過型電子顕微鏡でレンズの表層に脂質の存在が示唆された．なお，電子顕微鏡レベルで脂質沈着が最表層で認められても，光学顕微鏡レベルでは脂肪染色で生成される反応産物の有無の判定は困難と思われる．以上の結果は混濁の成因についての仮説，すなわち低分子シリコーンの介在により眼内レンズ表面にリン酸カルシウムを凝集させるには脂質が必要という機序を証明しうると考える．つぎに，ハイドロビューレンズにおけるリン酸カルシウムの沈着部位について考察する．走査型電子顕微鏡による検討ではレンズの表面上に結晶構造がみられるという報告1～5,10）が多いが，カルシウム染色を用いた光学顕微鏡レベルの観察5,6,10）や透過型電子顕微鏡による報告2,6）———————————————————————-Page6???あたらしい眼科Vol.25，No.4，2008（122）tiveopaci?cationofahydrophilicacrylic（Hydrogel）intraocularlens.Aclinicopathologicalanalysisof106explants.?????????????111：2094-2101,200411）佐野豊：脂肪の特殊染色．組織学研究法理論と術式，p490-504，南山堂，197912）堀田康明：透過型電子顕微鏡の試料作成法．よくわかる電子顕微鏡技術（医学・生物学電子顕微鏡技術研究会編），p1-19，朝倉書店，1992contaminationoncalci?caionofhydrophilicacrylicintraocularlenses.???????????????141：35-43,20068）慶応義塾大学医学部病理学教室：カルシウム（石灰）の染色．病理組織標本の作り方（松山春郎，坂口弘，清水興一ほか編），p235-240，医学書院，19849）YuAKF,KwanKYW,ChanDHYetal：Clinicalfeaturesof46eyeswithcalci?edhydrogelintraocularlenses.???????????????????????27：1596-1606,200110）NeuhannIM,WernerL,IzakAMet