《第27回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科40（1）：101.105，2023c全般性不安障害を合併し，短期間に糖尿病網膜症が進行した若年発症2型糖尿病の1例山崎光理＊1宮本寛知＊1木下貴正＊1清水美穂＊1森潤也＊1青木修一郎＊1三次有奈＊2今泉寛子＊1＊1市立札幌病院眼科＊2市立札幌病院糖尿病内分泌内科CACaseofYoung-OnsetType2DiabeteswithGeneralizedAnxietyDisorderandDiabeticRetinopathythatProgressedOveraShort-TermPeriodHikariYamasaki1）,TomohiroMiyamoto1）,TakamasaKinoshita1）,MihoShimizu1）,JunyaMori1）,ShuichiroAoki1）,ArinaMiyoshi2）andHirokoImaizumi1）1）DepartmentofOphthalmology,SapporoCityGeneralHospital,2）DepartmentofDiabetology,SapporoCityGeneralHospitalC不安定な精神状態による不規則な生活や内科治療の中断により，血糖コントロールが不良で短期間に糖尿病網膜症が進行した症例について報告する．患者はC26歳，女性．8歳でC2型糖尿病と診断され，中学生頃からうつ傾向があり，22歳で全般性不安障害と診断された．内科，精神科とも治療は中断しがちで，血糖，精神状態ともに不安定であった．初診時視力右眼（1.2），左眼（1.0），両眼非増殖糖尿病網膜症を認め，HbA1cはC13.3％だった．6カ月後，左眼が増殖糖尿病網膜症に進行し，9カ月後には網膜前出血により視力が低下したため硝子体手術を実施し，並行して内科で血糖コントロールも行った．右眼もC18カ月後に増殖糖尿病網膜症となり硝子体手術を実施し，術後視力は右眼（0.5），左眼（0.6）となり，両眼とも糖尿病網膜症は安定した．眼科，他科ともに通院を継続し，全身状態も安定した．本症例では内科，精神科との連携により，治療を中断しないようなかかわりが重要であった．CPurpose：Toreportacaseofyoung-onsettype2diabeteswithgeneralizedanxietydisorderanddiabeticreti-nopathyCthatCprogressedCoverCaCshort-termCperiod.CCaseReport：ThisCcaseCinvolvedCaC26-year-oldCfemaleCdiag-nosedwithtype2diabetesattheageof8andatendencytobedepressedsinceshewasinjuniorhighschoolwhowasdiagnosedwithgeneralizedanxietydisorderattheageof22.Thepatient’sinternalmedicineandpsychiatrictherapytendedtobeinterrupted,andhergeneralconditionwasunstable.Atinitialpresentation,hervisualacuity（VA）was1.2ODand1.0OS,andbilateralnonproliferativediabeticretinopathy（NPDR）andanHbA1cof13.3％wasobserved.Vitreoussurgerywasperformedinherlefteye6monthslaterandinherrighteye18monthslaterdueCtoCtheCbilateralCNPDRCprogressingCtoCproliferativeCdiabeticCretinopathy,CwithCtreatmentsCinCtheCotherCdepart-mentssimultaneouslystrengthened.Postsurgery,herVAwas0.5ODand0.6OS,andthebinoculardiabeticreti-nopathyandheroverallgeneralconditionwerebothstable.Conclusions：Inthiscase,ocularsurgerywassuccess-fulinclosecollaborationwithinternalmedicineandpsychiatrictherapy,thusillustratingtheimportanceofkeepingarelationshipwithotherdepartmentsandnotinterruptingtreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：101.105,C2023〕Keywords：糖尿病網膜症，若年発症C2型糖尿病，全般性不安障害．diabeticretinopathy,young-onsettype2dia-betes,generalizedanxietydisorder.Cはじめに安障害を合併し，初診時に軽症非増殖糖尿病網膜症（nonpro-糖尿病はうつ病1）や不安障害2）などの精神疾患との関連がCliferativeCdiabeticretinopathy：NPDR）からC6カ月後に左報告されている．8歳で発症したC2型糖尿病患者で全般性不眼，19カ月後に右眼が増殖糖尿病網膜症（proliferativedia-〔別刷請求先〕山崎光理：〒060-8640北海道札幌市中央区北C11条西C13丁目C1-1市立札幌病院眼科Reprintrequests：HikariYamasaki,DepartmentofOphthalmology,SapporoCityGeneralHospital,13-1-1Kita11-jonishi,ChuoKu,SapporoShi,Hokkaido060-8640,JAPANC図1初診時眼底写真と蛍光造影写真両眼眼底に毛細血管瘤を認め，蛍光造影検査では毛細血管瘤と，周辺部に限局的な無灌流領域を認めた．beticretinopathy：PDR）に進行し，汎網膜光凝固を実施したが両眼硝子体手術に至った症例を経験したため報告する．CI症例患者：26歳，女性．主訴：糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）の精査．現病歴：8歳でC2型糖尿病と診断され，小児科や内科で入院加療するも中断あり，21歳時にCHbA1c13.2％の状態で近医内科へ転院となった．糖尿病に対して内服治療（メトホルミン，テネグリプチン）を行っていたが，血糖コントロールは不良でCHbA1c9.12％で経過していた．また，中学生頃からうつ傾向があり，22歳で全般性不安障害と診断され内服治療（ロフラゼプ酸エチル）されていたが，23歳から治療を中断していた．近医眼科でCDRの経過観察を行っていたが，精査のため市立札幌病院（以下，当院）眼科を紹介受診した．既往歴：熱性けいれん．家族歴：父親，祖母（父方，母方）が糖尿病，妹は耐糖能異常であった．初診時所見：視力は右眼C0.09（1.2C×sph.3.75D（cylC00DC.2.cyl（50DC.7.sph×，左眼0.06（1.0180°）C2.25DAx.Ax180°），眼圧は右眼20.3mmHg，左眼22.0mmHg，血糖値はC369Cmg/dl，HbA1c13.3％であった．両眼底には少数の毛細血管瘤が散在し，軽症CNPDRであった．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では黄斑浮腫はみられなかった（図1）．蛍光造影検査（.uoresceinCangiog-raphy：FA）では毛細血管瘤に加えて周辺部に限局性の無灌流領域を認めたため，血糖コントロールが重要であることを指導し，引き続き前医で経過観察とした．経過：6カ月後，左眼の後極部全体に網膜出血が増加したため，再度紹介された．HbA1c12.5％，視力は右眼（1.0），左眼（0.8），OCTで左眼に黄斑浮腫を認め，FAでは左眼の乳頭上に新生血管があり，右眼は毛細血管瘤と局所的な無灌流領域が散在していた（図2）．左眼の汎網膜光凝固術（pan-retinalphotocoagulation：PRP）を予定し，PRPによる糖尿病黄斑浮腫の悪化を防止するため，トリアムシノロンアセトニドのCTenon.下注射治療を並施した．初診からC8カ月後，左眼の糖尿病黄斑浮腫は消退した．並行して当院内科へ血糖コントロールを依頼し，2週間の教育入院を行ったが血糖コントロールの改善はなかった．初診からC11カ月後に起床後図2初診6カ月後の蛍光造影写真とOCT画像両眼に網膜出血の増加と左眼黄斑浮腫を認め，蛍光造影検査では左眼の乳頭上下に新生血管を認めたが，無灌流領域は左眼で軽度増加した程度であった．図3初診9カ月後の眼底写真視力は右眼（0.9），左眼（0.09）に低下し，後極部に網膜前出血を認めた．に左眼の視力低下があったため当科を再受診した．左眼視力（0.09）に低下し，後極部に網膜前出血（図3）を認めた．水晶体温存C25ゲージ（G）硝子体手術を施行した．術後左眼視力は（0.6）に改善し，HbA1c9.2％でCDRも安定した．視力は右眼（0.7），左眼（0.8）で経過していたが，初診からC18カ月後に右眼も乳頭上に新生血管が出現し，網膜前出血も伴っており，PRPを開始した．また，内科からの働きかけで精神科への通院を再開した．初診からC34カ月後，右眼の硝子体出血，視神経乳頭から鼻側の牽引性網膜.離（図4）を認め，右眼視力（0.2）に低下したため，水晶体温存C25CG硝子体手術を施行した．術前に当院精神科に入院中の精神状態の評価，内服の管理を依頼し，その後は内科，精神科，眼科と密に連携をとった．初診よりC49カ月で視力は右眼（0.4），左眼（0.5）となり，DRは安定し黄斑浮腫もなく経過した（図5）．なお，全経過を通じて両眼とも虹彩ルベオーシスは認めなかった．血糖はCHbA1c9％前後と高めではあったが，内科，精神科についても通院を中断することなく，比較的安定して経過した．図4初診34カ月後の右眼眼底写真とOCT画像右眼の硝子体出血と，視神経乳頭から鼻側の牽引性網膜.離を認めた．図5初診49カ月後の眼底写真両眼底落ち着いた経過をたどった．II考按本症例の特徴として，若年発症のC2型糖尿病であること，精神疾患を合併していること，血糖コントロールが不良で急速にCDRが悪化し手術を要したこと，術後は内科，精神科ともに安定し眼底も落ち着いていることがあげられる．思春期におけるC2型糖尿病の問題点として，思春期にかけてインスリン拮抗ホルモンが増大すること3），成長期であり食欲がもっとも旺盛で，食事療法の順守がむずかしいこと，第二反抗期の時期であり治療に反発しやすいことや，思春期特有の精神的不安定さがあることなどがあげられている4）．本症例ではさらに中学からのうつ傾向，全般性不安障害，不眠症を合併しており，そのことが内服治療の中断や血糖コントロールの不良を招きCDRの悪化を助長していたと考えられる．若年者では高齢者と比較して後部硝子体が未.離で，増殖膜は血管が豊富で活動性が高く，急激に増悪することがあり5,6），半年間で正常眼底からCPDRに進展し硝子体手術を要した若年発症の糖尿病の症例報告もある7）．JapanCDiabetesCComplicationsCStudy（JDCS）では軽症CNPDRから重症NPDR，PDRへの進行が年間C2.11％8）とされ，国際分類では軽症CNPDRからCPDRに進展する率はC1年後でC0.8％，5年後でC15.5％9）とされており，わが国の診療ガイドラインでも軽症.中等症CNPDRの患者ではC6カ月ごとの診察を目安として推奨している10）．しかし，上述した理由から若年者ではより短期間での診察が必要といえる．しかし，本症例では就労のため頻回な通院が困難で，経済的な負担が大きく，精神的な問題も抱えていた．これまで通院も中断しがちであり，通院，治療を強いることで通院自体を中断してしまう恐れがあり，治療につなげるのが困難であった．今回精神科へのコンサルトが遅れたため，より早期から精神科への通院を再開し，精神状態を安定させることで右眼の早期治療につなげられた可能性はあったと考える．また，左眼手術後，右眼視力の悪化がなく，眼底所見も大きな変化がなかったためCFAを実施していなかった．毛細血管閉塞の拡大の把握が遅れた可能性や，重症CNPDRの段階でPRPを実施していれば右眼は手術に至らなかった可能性も否定できない．2型糖尿病，精神疾患，視覚障害は互いにリスクを高める．まずうつ病の患者はC2型糖尿病を発症するリスクが高い1）．その原因として，過体重，摂取カロリー高値であること，運動量が少ないこと，喫煙などの好ましくない生活習慣の傾向が考えられる．また，抑うつ症状は視床下部下垂体-副腎および交感神経副腎系の活性化および炎症の増加に関連しており11），炎症マーカーはC2型糖尿病の既知の危険因子である12）ことから，精神疾患自体がC2型糖尿病を発症させうると考える．一方CDRは高血糖，高血圧，腎症，貧血，高コレステロール血症など複数の不良な全身因子の影響を受けている7）．DRの重症度およびそれに関連する視力低下の重症度は，心理社会的幸福の低下と有意に相関する13）．これは視力低下に起因する日常生活，社会活動の喪失が原因である可能性や，網膜に障害があり光刺激を受けられないことで，睡眠ホルモンであるメラトニンの分泌が不足し睡眠障害を起こしやすくなるためという報告がある14）．また，DR患者では視力低下以外に視野異常，色覚とコントラストの異常などもきたすため，これらがメンタルヘルスに悪影響を及ぼしている可能性も示唆されている13）．本症例では内科，精神科へ診療を依頼し，密に連携をとりあったことで病状は安定した．他科との連携を早期よりとりながら診療にあたることが重要である．CIII結論若年発症のC2型糖尿病は重症化しやすく，若年者のCDRでは頻回な診察が必要である．視機能障害，精神疾患，全身因子は双方に影響しあっているため，他科との連携が重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GoldenCSH,CLazoCM,CCarnethonCMCetal：ExaminingCaCbidirectionalCassociationCbetweenCdepressiveCsymptomsCanddiabetes.JAMAC299：2751-2759,C20082）SmithKJ,BelandM,ClydeMetal：Associationofdiabe-teswithanxiety：asystematicreviewandmeta-analysis.JPsychosomResC74：89-99,C20133）SaadRJ,DanadianK,LawyVetal：InsulinresistanceofpubertyinAfrican-Americanchildren：lackofacompen-satoryincreaseininsulinsecretion.PediatricDiabetesC3：C49,C20024）内潟安子：若年発症C2型糖尿病の疫学・成因・病態・治療・合併症．東京女子医科大学雑誌81：154-161,C20115）岡野正：増殖糖尿病網膜症に対する後部硝子体.離と牽引の影響．眼紀38：143-152,C19876）臼井亜由美，清川正敏，木村至ほか：若年者の増殖糖尿病網膜症に対する硝子体手術治療と術後合併症．日眼会誌C115：516-522,C20117）森秀夫：33歳未満で硝子体手術を要した若年糖尿病網膜症症例．あたらしい眼科30：1034-1038,C20138）KawasakiCR,CTanakaCS,CTanakaCSCetal：IncidenceCandCprogressionCofCdiabeticCretinopathyCinCJapaneseCadultswithtype2diabetes：8yearfollow-upstudyoftheJapanDiabetesComplicationsCStudy（JDCS）C.CDiabetologiaC54：C2288-2294,C20119）WilkinsonCCP,CFerrisCFL,CKleinCRECetal：ProposedCinter-nationalclinicaldiabeticretinopathyanddiabeticmacularedemadiseaseseverityscales.OphthalmologyC110：1677-1682,C200310）瓶井資弘，石垣泰，島田朗ほか：糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌124：955-981,C202011）MusselmanCDL,CBetanCE,CLarsenCHCetal：RelationshipCofCdepressiontodiabetestypes1and2：epidemiology,biolo-gy,andtreatment.BiolPsychiatryC54：317-329,C200312）DuncanCBB,CSchmidtCMI,CPankowCJSCetal：Low-gradeCsystemicin.ammationandthedevelopmentoftype2dia-betes：theatherosclerosisriskincommunitiesstudy.Dia-betesC52：1799-1805,C200313）KhooCK,CManCREK,CReesCGCetal：TheCrelationshipCbetweenCdiabeticCretinopathyCandCpsychosocialCfunction-ing：aCsystematicCreview.CQualCLifeCResC28：2017-2039,C201914）安藤伸朗：糖尿病網膜症患者さんの悩みを理解する心療眼科的アプローチ．眼科ケア11：1100-1105,C2009＊＊＊
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全般性不安障害を合併し，短期間に糖尿病網膜症が 進行した若年発症2 型糖尿病の1 例
2023年1月31日 火曜日継続通院困難な糖尿病黄斑症患者に対して硝子体手術と 黄斑部への外科的介入が奏効した1 例
2023年1月31日 火曜日《第27回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科40（1）：95.100，2023c継続通院困難な糖尿病黄斑症患者に対して硝子体手術と黄斑部への外科的介入が奏効した1例岩根友佳子＊1今井尚徳＊1,2曽谷育之＊1山田裕子＊1大石麻利子＊2中村誠＊1＊1神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学＊2真星病院眼科CACaseofDiabeticMaculopathySuccessfullyTreatedwithParsPlanaVitrectomywithCystotomyandSubretinalHardExudateExtractionfromanIntentionalMacularHoleYukakoIwane1）,HisanoriImai1,2）C,YasuyukiSotani1）,HirokoYamada1）,MarikoOishi2）andMakotoNakamura1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery-Related,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,MahoshiHospitalC糖尿病黄斑浮腫診療においては，治療抵抗例のみならず，継続的な通院加療が困難な患者をいかに治療するかも重要な課題である．今回筆者らは，両眼に発症した糖尿病黄斑症に対して，硝子体手術および黄斑部への外科的介入が奏効したC1例を報告する．患者は，精神発達遅滞のあるC55歳，女性．両眼ともに糖尿病黄斑症による矯正視力低下を認め，右眼（0.15），左眼（0.8）であった．右眼は中心窩下硬性白斑，左眼は.胞様黄斑浮腫が顕著であった．精神発達遅滞のため，継続的な通院加療が困難と判断し，全身麻酔下で，両眼ともに硝子体手術を施行した．右眼は中心窩下硬性白斑除去，左眼は.胞様腔内壁切開術を併用した．術C6カ月後，両眼ともに黄斑症の再燃はなく，矯正視力は右眼（0.7），左眼（0.8）と改善維持された．抗CVEGF治療を中心とした継続的な通院加療が困難な症例に対しては，患者の状況に合わせて治療を工夫することが重要である．CPurpose：Inthetreatmentofdiabeticmaculopathy（DM）C,thespeci.cmethodsappliedtotreatnotonlytreat-ment-resistantcases,butalsocasesinwhichundergoingcontinuousoutpatienttreatmentisdi.cult,isanimpor-tantissue.HerewereportacaseofDMsuccessfullytreatedwithvitrectomywithcystotomyandsubfovealhardexudateextractionfromanintentionalmacularhole.Casereport：A55-year-oldfemalewithmentalretardationpresentedCafterCbecomingCawareCofCdecreasedCvisualCacuity.CUponCexamination,CherCbest-correctedCdecimalCvisualacuity（BCVA）was0.15ODand0.8OSduetosubfovealhardexudateinherrighteyeandcystoidmacularede-mainherlefteye.Duetomentalretardation,shehaddi.cultyundergoingcontinuousoutpatienttreatment.Thus,weperformedvitrectomywiththeremovalofsubfovealhardexudateinherrighteyeandwithcystotomyinherlefteye.Overthe6-monthfollow-upperiodpostsurgery,therehasbeennorecurrenceofDMinbotheyesandherBCVAhasbeenimprovedandwellmaintainedat0.7ODand0.8OS.Conclusion：The.ndingsinthisstudyrevealCthatCwhenCtreatingCpatientsCwithCDM,CitCisCimportantCtoCselectCtheCproperCtreatmentCbasedConCtheCback-groundofthepatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：95.100,2023〕Keywords：糖尿病黄斑症，中心窩硬性白斑，中心窩下硬性白斑除去術，硝子体手術，.胞様腔内壁切開術．dia-beticmaculopathy,subfovealhardexudates,subfovealhardexudateextraction,vitrectomy,cystotomy.Cはじめにと硬性白斑が黄斑部に沈着し，著明な視力低下をきたすこと糖尿病黄斑浮腫（diabeticCmacularedema：DME）は，糖がある2）．尿病網膜症による視力障害の原因の主要な病態の一つであ近年は抗血管内皮増殖因子（vascularCendothelialCgrowthる1）．糖尿病網膜症の病期にかかわらず発症し，慢性化するfactor：VEGF）治療を中心とした網膜光凝固，ステロイド〔別刷請求先〕今井尚徳：〒650-0017兵庫県神戸市中央区楠町C7-5-2神戸大学医学部附属病院眼科医局Reprintrequests：HisanoriImai,M.D.,Ph.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofSurgery,KobeUniversityGraduateSchoolofMedicine,7-5-2Kusunoki-cho,Chuo-ku,Kobe,Hyogo650-0017,JAPANC眼局所注入，そして硝子体手術を組み合わせた集学的治療によって，多くの場合，治療可能となった3）．しかし，一部に抗CVEGF治療に抵抗するCDMEが存在することが報告されている4）．また，抗CVEGF治療は，定期的な通院が必要であるため，経済的負担，身体的負担が大きく，そのために治療継続することが困難な患者が存在することも問題となっている．近年，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療に抵抗する難治CDMEおよび中心窩下硬性白斑に対して，計画的Cbal-ancedsaltsolution（BSS）注入術5），.胞様腔内壁切開術6,7），.胞様腔内フィブリノーゲン摘出術8），そして意図的黄斑円孔からの中心窩下硬性白斑除去術9,10）などの新しい手術術式が開発され，良好な成績が報告11）されている．今回筆者らは，精神発達遅滞のため継続した通院加療が困難な患者に対して，硝子体手術に上記の新規外科治療を組み合わせて加療施行し，良好な結果を得た経験を報告する．CI症例患者：55歳，女性．現病歴：両眼に発症した糖尿病網膜症に対して，前医にて経過観察されていた．しかし，糖尿病黄斑症に伴う視力低下が進行したため，加療目的に神戸大学医学部附属病院紹介初診となった．既往歴：2型糖尿病（HbA1c7.2％），精神発達遅滞（グループホーム入所中）．家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見：視力は右眼C0.05（0.15C×.0.25D（cyl.1.00DCA×105°），）．°90×1.00DA.cyl（0.25D×.左眼0.3（0.8眼圧は右眼C11mmHg，左眼C11mmHg．細隙灯所見として前眼部は特記すべき異常所見はなし．水晶体にCEmery分類GradeI程度の白内障を認めた．眼底所見として右眼に汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕．広範囲の中心窩下硬性白斑沈着を認めた（図1a）．左眼に汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕．.胞様黄斑浮腫を認めた（図1b）．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）所見として右眼に中心窩下の硬性白斑沈着による高輝度像を認めた．外境界膜ライン，ellipsoidCzoneは途絶していた（図1c）．左眼に.胞様腔内が高輝度に描出される.胞様黄斑浮腫を認めた．外境界膜ラインは連続しているものの，ellip-soidzoneは途絶していた（図1d）．経過：眼底所見上，糖尿病網膜症に続発する糖尿病黄斑症と，右眼は硬性白斑の網膜下沈着，左眼は.胞様黄斑浮腫を認めた．OCT所見上，両眼ともに網膜外層障害が著明であった．無治療で放置した場合，視力低下は免れない状況であり，視力改善は困難ではあるものの視機能維持目的に治療を導入する必要があると考えられた．定期的な抗CVEGF治療および毛細血管瘤直接光凝固が適応と考えられたが，既往歴として精神発達遅滞があり，制御困難な体動などによる合併症が懸念されるため，局所麻酔下に行われる抗CVEGF治療を含む継続した通院加療は困難な状況であった．患者および家族と相談し，全身麻酔下に手術を施行した．患者背景を考慮し両眼同時手術とした．右眼については，術後体位保持に対する患者の理解度および家族のサポートは十分と判断し，意図的黄斑円孔からの硬性白斑除去を施行した．術式の詳細は後述する．術後，右眼網膜下硬性白斑は著明に減少し，経過中も徐々に減少した（図2a,c）．左眼黄斑浮腫は術直後から消失し，経過観察期間中は再発なく維持された（図2b,d）．術後C6カ月時点での矯正視力は，右眼（0.7），左眼（0.8）である．CII術式両眼ともに，通常の広角観察システム（Resight；CarlCZeissMeditec）を用いたC27ゲージ経毛様体扁平部硝子体手術および白内障手術を施行した．手術器械はコンステレーションビジョンシステム（Alcon社）を使用した．トリアムシノロンアセトニド（マキュエイド）を用いて硝子体を可視化して郭清したのち，汎網膜光凝固の追加および毛細血管瘤直接光凝固をそれぞれ施行した．術終了時にトリアムシノロンアセトニド（ケナコルト-A）Tenon.下注入（40Cmg）を施行した．右眼は，上記施行後，術前の眼底所見およびCOCT所見から同定した中心窩位置を，拡大レンズ（ディスポCtype5d，HOYA）下に，内境界膜鑷子（グリスハーバーCDSP，Alcon社）で把持し意図的黄斑円孔を作製した．同部位から眼内灌流液（BSSPLUS，Alcon社）の水流を吹き付け，中心窩下硬性白斑を可及的に除去した．術終了時に，内境界膜翻転法およびC20％CSFC6ガスの硝子体内充.を施行した（図3）．左眼は上記施行後，内境界膜.離を施行した．その後，内境界膜鑷子を用いて.胞様腔内壁を把持して切開し，.胞様腔内滲出液を硝子体腔に誘導した（図4）．CIII考按多くのCDMEが，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療によって治療可能となった3）．しかし，これらの治療に抵抗する難治CDMEをいかに治療するか，またこれらの治療を受ける機会を得られない患者をいかに治療するかは，現在の課題の一つであり，それらに対する新規治療の開発や治療指針の策定が渇望される現状である．近年，難治CDMEおよび糖尿病黄斑症に対する外科治療の有用性が報告されている5.14）．Toshimaらは，抗CVEGF治図1初診時眼底写真と光干渉断層計画像（水平断）a：汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕と広範囲の中心窩下硬性白斑沈着を認めた．Cb：汎網膜光凝固後の網脈絡膜瘢痕，網膜下硬性白斑，.胞様黄斑浮腫を認めた．Cc：中心窩下の硬性白斑沈着に一致した高輝度像を認めた（△）．外境界膜ライン，ellipsoidzoneは途絶していた．Cd：.胞様腔内が高輝度に描出される.胞様黄斑浮腫を認めた（＊）．外境界膜ラインは健常であるものの，ellip-soidzoneは途絶していた．cd図2術後6カ月時点での眼底写真と光干渉断層計画像（水平断）a：網膜下硬性白斑は著明に減少した．Cb：網膜下硬性白斑は著明に減少し.胞様黄斑浮腫は消失した．c：中心窩下の硬性白斑沈着による高輝度像は消失した．外境界膜ライン，ellipsoidzoneは途絶したままである．Cd：.胞様黄斑浮腫は消失した．外境界膜ラインは保たれているが，ellip-soidzoneは途絶したままである．図3右眼手術画像a：トリアムシノロンアセトニドを用いて硝子体を可視化して郭清した（Resight下画像）．b：内境界膜（.）を下方のC2象限をC2乳頭径の範囲で.離し，上方は翻転用に.離せずに温存した（拡大レンズ下画像）．c：汎網膜光凝固の追加および毛細血管瘤に対する直接光凝固を施行した（Resight下画像）．d：血管走行より中心窩位置（.）を同定し，内境界膜鑷子で把持し意図的黄斑円孔を作製した（拡大レンズ下画像）．Ce：同部位（.）からCBSSを網膜下の硬性白斑に吹き付け，中心窩下硬性白斑を可及的に除去した（Resight下画像）．f：術終了時に，内境界膜（.）を中心窩（.）上方より翻転し，20％CSFC6ガスの硝子体内充.を施行した（拡大レンズ下画像）．療に抵抗する難治CDME14眼に対して，計画的網膜下CBSS注入術を施行し，6カ月の経過観察期間にて，中心窩網膜厚そして矯正視力ともに有意に改善した結果を報告している5）．また，筆者らは，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療に抵抗する難治CDME30眼に対して，.胞様腔内壁切開術および.胞様腔内フィブリノーゲン摘出術を施行し，12カ月の経過観察期間にて，中心網膜厚そして矯正視力ともに有意に改善した結果を報告した7）．さらに，中心窩下硬性白斑沈着に対する硝子体手術は，1999年にCTakagiらによって初めて報告され12），その有用性が多く追試されている13,14）．Avciらは，11眼を対象としてC3年間の長期経過において，全例で黄斑下硬性白斑は完全に消失し，手術施行群では，無治療群と比較して，有意に矯正視力を維持できることを報告している13）．これらの結果は，DMEおよび糖尿病黄斑症が難治化した場合には，従来の治療のみにこだわることなく，これらの新規外科治療をも組み合わせて工夫することで，患者の視機能を温存しうる可能性を示している．今回筆者らは，難治化はしていないものの，抗CVEGF治療を中心とした集学的治療を十分に受ける機会を得られない患者に対して，硝子体切除，内境界膜.離，網膜光凝固，および術終了時のトリアムシノロンCTenon.下注入に加え，上記の新規外科治療も組み合わせて施行することで，良好な結果を得た．本症例のように，継続した通院加療が困難で治療機会を十分に得られない場合は，通常の治療指針にこだわることなく，一期的に施行可能な治療をすべて施行することも選択肢として考慮する必要があると考える．とくに，上記の新規外科治療は，難治CDMEのみならず，抗CVEGF治療を中心とした通常の治療を受ける機会を得られない患者にも有効である可能性があり，今後検討が必要である．本症例の右眼においては，意図的黄斑円孔を作製し，中心窩下硬性白斑を除去する工夫を取り入れた．2020年にKumagaiらによって，38CG針を用いて網膜下にCBSSを注入し，意図的に黄斑円孔を作製し，そこからCBSSを網膜下硬性白斑に吹き付けることで硬性白斑を除去し，有意な矯正視力改善が得られることが報告されている9）．Takagiらによって報告された従来の術式は，中心窩耳側に意図的網膜裂孔を作製する必要があるため，傍中心暗点の出現に対する懸念は解決されていない15）．さらに網膜下へ鉗子を挿入し硬性白斑自体を把持し摘出するため，操作中に網膜に障害を加える可能性があり，難度は高い．Kumagaiらによって報告された図4左眼手術画像a：トリアムシノロンアセトニドを用いて硝子体を可視化して郭清した（Resight下画像）．b：汎網膜光凝固の追加および毛細血管瘤に対する直接光凝固を施行した（Resight下画像）．c：内境界膜（.）を中心窩（.）からC2乳頭径の範囲で.離した（拡大レンズ下画像）．d：内境界膜鑷子を用いて，中心窩（.）にて.胞様腔内壁（.）を把持して切開した（拡大レンズ下画像）．図5術後6カ月時点でのGoldmann視野検査a：左眼，中心暗点の発生はなく，傍中心の比較暗点を認めるのみであった．Cb：右眼，中心暗点の発生はなく，傍中心の比較暗点を認めるのみであった．意図的黄斑円孔からの中心窩下硬性白斑除去は，傍中心暗点が出現しない点で従来の術式と比較し利点がある可能性がある9）．本症例では，中心窩下硬性白斑が分厚く，BSS注入にて黄斑円孔が発生するか不明であったため，直接網膜を把持し意図的黄斑円孔を作製したが，傍中心暗点の発生はなく（図5），矯正視力は改善した．このように，中心窩に意図的黄斑円孔を作製する本法は，BSSを注入する方法および中心窩を直接把持する方法のいずれにおいても，傍中心暗点の発生を予防できる点で利点が大きい可能性がある．一方で，意図的黄斑円孔を作製した際には，黄斑円孔が開存してしまう懸念がある．筆者らは，黄斑円孔の開存を予防するために内境界膜翻転法を併用し，良好な円孔閉鎖を得た．Kumagaiらの報告では内境界膜翻転を併用せず，全例で円孔閉鎖を得ており9），今後は，本法を施行する際に内境界膜翻転を行うべきか，多数例での検討が必要と考える．CIV結論継続通院治療が困難なCDMEに対して，硝子体手術および意図的黄斑円孔からの中心窩下硬性白斑除去術，.胞様腔内壁切開術を併用し，良好な結果を得た症例を経験した．抗VEGF治療が全盛の現在においても，それが叶わない場合には，通常の治療指針にこだわらず，患者の状況に合わせて，治療を工夫することが重要である．文献1）DasCA,CMcGuireCPG,CRangasamyS：DiabeticCmacularedema：pathophysiologyCandCnovelCtherapeuticCtargets.COphthalmologyC122：1375-1394,C20152）SigurdssonCR,CBeggIS：OrganisedCmacularCplaquesCinCexudativeCdiabeticCmaculopathy.CBrCJCOphthalmolC64：C392-397,C19803）瓶井資弘，石垣泰，島田朗ほか：糖尿病網膜症診療ガイドライン（第C1版）．日眼会誌C124：955-981,C20204）WellsCJA,CGlassmanCAR,CAyalaCARCetal：A.ibercept,bevacizumab,orranibizumabfordiabeticmacularedema.NEnglJMedC372q：1193-1203,C20155）ToshimaCS,CMorizaneCY,CKimuraCSCetal：PlannedCfovealCdetachmenttechniquefortheresolutionofdiabeticmacu-larCedemaCresistantCtoCanti-vascularCendothelialCgrowthCfactortherapy.RetinaC39：S162-S168,C20196）TachiCN,CHashimotoCY,COginoN：CystotomyCforCdiabeticCcystoidCmacularCedema.CDocCOphthalmolC97：459-463,C19997）ImaiH,TetsumotoA,YamadaHetal：Long-terme.ectofcystotomywithorwithoutthe.brinogenclotremovalforrefractorycystoidmacularedemasecondarytodiabet-icretinopathy.RetinaC41：844-851,C20218）ImaiH,OtsukaK,TetsumotoAetal：E.ectivenessofenblocCremovalCofCfibrinogen-richCcomponentCofCcystoidClesionforthetreatmentofcystoidmacularedema.RetinaC40：154-159,C20209）KumagaiK,OginoN,FukamiMetal：RemovaloffovealhardCexudatesCbyCsubretinalCbalancedCsaltCsolutionCinjec-tionCusingC38-gaugeCneedleCinCdiabeticCpatients.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC258：1893-1899,C202010）井坂太一，岡本芳史，岡本史樹ほか：意図的黄斑円孔を介した糖尿病性黄斑下硬性白斑除去術．眼臨紀C13：526-529,C202011）IwaneCY,CImaiCH,CYamadaCHCetal：RemovalCofCsubfovealCmassiveChardCexudatesCthroughCanCintentionalCmacularCholeCinCpatientsCwithCdiabeticmaculopathy：aCreportCofCthreecases.CaseRepOphthalmolC13：649-656,C202212）TakagiH,OtaniA,KiryuJetal：NewsurgicalapproachforCremovingCmassiveCfovealChardCexudatesCinCdiabeticCmacularedema.OphthalmologyC106：249-257,C199913）AvciCR,CInanCUU,CKaderliB：Long-termCresultsCofCexci-sionCofCplaque-likeCfovealChardCexudatesCinCpatientsCwithCchronicCdiabeticCmacularCoedema.Eye（Lond）22：1099-1104,C200814）NaitoT,MatsushitaS,SatoHetal：Resultsofsubmacu-larsurgerytoremovediabeticsubmacularhardexudates.JMedInvestC55：211-215,C200815）竹内忍：（田野保雄，大路正人編），後極部意図的裂孔作成の功罪．眼科プラクティス30，p158-159，文光堂，C2009C＊＊＊
網膜分離症を伴う牽引性網膜剝離を認めた 非増殖糖尿病網膜症の1 例
2023年1月31日 火曜日《第27回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科40（1）：91.94，2023c網膜分離症を伴う牽引性網膜.離を認めた非増殖糖尿病網膜症の1例伊藤駿平野隆雄知久喜明星山健村田敏規信州大学医学部眼科学教室CNon-ProliferativeDiabeticRetinopathywithTractionalRetinalDetachmentandRetinoschisisShunIto,TakaoHirano,YoshiakiChiku,KenHoshiyamaandToshinoriMurataCDepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicineC目的：広角Cswept-source光干渉断層計（SS-OCT）にて周辺部に網膜分離症を伴う牽引性網膜.離を確認できた非増殖糖尿病網膜症のC1例を経験したので報告する．症例：79歳，男性．遷延する左眼硝子体出血の加療目的にて信州大学附属病院眼科を紹介受診．初診時，矯正視力は右眼C0.7，左眼C10Ccm指数弁．右眼は毛細血管瘤のみを認める非増殖糖尿病網膜症であった．1回の撮影で水平断C23Cmmの範囲を取得可能な広角CSS-OCT（OCT-S1，キャノン）にて，眼底検査で確認困難であった丈の低い網膜.離が耳側周辺部で確認された．より周辺部を広角CSS-OCTで撮影すると網膜分離症と網膜.離が描出された．同部位では強い硝子体牽引を認め，ラスタースキャンでは網膜内層・外層に裂孔を認めなかったため，牽引性網膜.離に伴う網膜分離症と診断した．左眼の硝子体手術後に右眼への外科的手術介入について説明したが，本人が手術を希望しなかったため，病変部周辺に網膜光凝固を施行．2カ月後も網膜.離の進展は認めず，網膜下液の減少を広角CSS-OCTで観察可能であった．結論：非増殖糖尿病網膜症眼において続発性網膜分離症を伴う牽引性網膜.離を認める症例を経験した．これらの病変の同定，治療後の経過観察に広角CSS-OCTは有用と考えられた．CPurpose：Toreportacaseofnon-proliferativediabeticretinopathy（NPDR）inwhichtractionalretinaldetach-mentCandCretinoschisisCwereCobservedCusingCwide-angleCswept-sourceCopticalCcoherencetomography（SS-OCT）C.CCase：ClinicalCexaminationCofCaC79-year-oldCmaleCwithCtypeC2CdiabetesCmellitusCandCpersistentCvitreousChemor-rhageinthelefteyerevealedNPDRwithmicroaneurysmsintherighteye.Wide-angleSS-OCT（OCT-S1；Can-on）imagingrevealedlowretinaldetachmentandmoreperipheralretinoschisisinthetemporalregion.Thepatientwasdiagnosedwithtractionalretinaldetachmentandsecondaryretinoschisisduetothevitreoustractionobservedatthesite,andtherasterscandidnotshowanytearsintheinnerorouterretinallayers.Afterperformingparsplanavitrectomyinthelefteye,retinalphotocoagulationwasperformedaroundthelesionintherighteyeduetotheCpatientCnotCwishingCtoCundergoCsurgicalCintervention.CTwoCmonthsClater,Cwide-angleCSS-OCTCshowedCnoCpro-gressionCofCretinalCdetachment,CandCsubretinalC.uidCdecreasedCoverCtime.CConclusion：Wide-angleCSS-OCTCwasCfoundusefulfortheevaluationofNPDRwithtractionalretinaldetachmentandsecondaryretinoschisisatbothpreandposttreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（1）：91.94,2023〕Keywords：糖尿病網膜症，牽引性網膜.離，網膜分離症，広角スウェプトソース光干渉断層計．diabeticretinopa-thy,tractionalretinaldetachment,retinoschisis,wide-angleswept-sourceopticalcoherencetomography.Cはじめにの遺伝形式をとる先天性と，中年以降の網膜周辺部に生じる網膜分離症は感覚網膜がC2層に分離する疾患で，若年者の後天性に分類される1）．後天性網膜分離症は成因が不明な点黄斑部および網膜周辺部に生じ，多くは伴性劣性（X-linked）が多く，臨床および病理組織学的検討から加齢による網膜周〔別刷請求先〕伊藤駿：〒390-8621長野県松本市旭C3-1-1信州大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ShunIto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShinshuUniversitySchoolofMedicine,3-1-1Asahi,Matsumoto,Nagano390-8621,JAPANC図1初診時右眼の広角眼底写真と光干渉断層計（OCT）画像a：広角眼底写真では点状・斑状の網膜出血を認める．カラーマップと比較すると，網膜肥厚部位の色調はやや暗く見える．Cb：黄斑部を通るCSD-OCT（6Cmm）水平断では異常所見を認めない．Cc：黄斑部を通るCSS-OCT（23Cmm）水平断では周辺部耳側に網膜.離（C.）を認める．d：OCTカラーマップでも周辺部耳側に網膜.離の影響と考えられる網膜厚の肥厚所見（.）を認める．図2左眼の広角眼底写真の継時的変化と超音波Bモード画像a：初診時の広角眼底写真．硝子体出血で眼底詳細不明である．Cb：初診時のCBモード．硝子体に絡まる出血を認め，網膜.離を認めない．Cc：硝子体術後C1カ月の広角眼底写真．汎網膜光凝固の瘢痕化を認めた．硝子体出血の誘因と考えられた網膜裂孔はC6時方向の網膜周辺部に認めた（眼底写真の範囲外）．最終矯正視力はC0.7であった．辺部の類.胞変性が関与しているとされる．近視性牽引黄斑症や硝子体牽引症候群でみられるほか，増殖糖尿病網膜症や網膜.離に続発することも報告されている2）．今回，筆者らは広角Cswept-source光干渉断層計（swept-sourceCopticalCcoherencetomography：SS-OCTであるOCT-S1，キャノン）を用い周辺部網膜の網膜分離症を伴う牽引性網膜.離を同定し，さらには治療後の経過を評価可能であった非増殖糖尿病網膜症のC1例を経験したので報告する．CI症例患者はC79歳，男性．20年来のC2型糖尿病で，直近のHbA1cはC6.2％とコントロール良好であったが定期的な眼科受診歴はなかった．左眼の視力低下を自覚し近医受診したところ，硝子体出血を指摘され，精査加療目的にて信州大学附属病院眼科に紹介受診となった．初診時視力は右眼C0.4（0.7×＋3.50D），左眼C10cm指数弁（矯正不能）．眼圧は右眼C11CmmHg，左眼C14CmmHgであり，眼軸長は右眼C22.30Cmm，左眼C22.58Cmmと強度近視眼ではなかった．前眼部中間透光体には両眼ともCEmery-Little分類でCgrade2の白内障を認めるのみであった．右眼には毛細血管瘤が散在していて国際重症度分類で軽度非増殖糖尿病網膜症の状態であった（図1a）．左眼は硝子体出血のため眼底透見不良であったが，超音波CBモードで明らかな網膜.離は確認できなかった（図2a,b）．1カ月以上遷延する消退不良の硝子体出血に対し，本人の手術希望もあり，同意を得て左眼水晶体再建術，経毛様体扁平部C25ゲージ硝子体手術を施行した．術中，左眼眼底には点状，斑状出血を認めるが増殖性変化を認めず，中等度非増殖糖尿病網膜症であった．6時方向の網膜周辺部に網膜裂孔および破綻した架橋血管が確認され硝子体出血の原因と考えられた（図2c）．糖尿病罹病期間がC20年間と長く，将来的に増殖性変化出現の可能性も図3初診時右眼のパノラマ写真と耳側の広角光干渉断層計（OCT）画像a：パノラマ写真では耳側に網膜.離（.）を確認できる．Cb：耳側を撮影したCSS-OCT水平断の拡大写真．牽引性網膜.離（C.）およびその直上，耳側に網膜分離症（C.）を認める．Cc：耳側のCOCTカラーマップでは局所的な網膜厚の肥厚所見（）を認める．ラスタースキャンでは裂孔や外層孔，内層孔を認めない．d：23CmmC×20Cmmの広角COCTAで広範囲の無灌流領域や新生血管を認めない．否定できないため，術中，汎網膜光凝固を施行した．一方，後極を狙った広角CSS-OCTのルーチン撮影で，通常の眼底診察およびCspectral-domainOCT（SD-OCT）では検出されなかった丈の低い網膜.離を認めた（図1c,d）．さらに耳側網膜を追加撮影したところ，後部硝子体.離は既完であり，耳側と.離部位上に網膜分離症が描出された（図3a,b,c）．.離部位をCOCTラスタースキャンで細かく確認したが，内層・外層ともに裂孔は確認できず，牽引性網膜.離と続発性網膜分離症と診断した．なお，光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）では広範囲の無灌流領域や新生血管を認めず，非増殖糖尿病網膜症に矛盾しない所見であった（図3d）．本人に病状を説明し，右眼の牽引性網膜.離に対する硝子体手術を提案したが，左眼の手術直後ということもありこの時点での積極的な手術は希望しなかった．初診時からC1カ月後，広角CSS-OCT所見でも右眼の牽引性網膜.離の進行は認められなかったが，硝子体による牽引は継続していた（図4a）．牽引性網膜.離に対する治療として再度，硝子体手術，網膜光凝固術を提案したところ，網膜光凝固術を希望したため，.離が進行する場合は緊急で硝子体手術を行うことを詳細に説明し，同意を得たのちに，網膜.離周囲に網膜光凝固術を施行した（図4b）．右眼網膜光凝固後C2カ月で網膜.離の進展を認めず，広角CSS-OCT所見では網膜下液の経時的な減少が確認できた（図4c）．この時点で左眼視力は（0.7）まで改善を認めた．今後広角CSS-OCTも含め定期的な経過観察を行う予定である．CII考察増殖糖尿病網膜症眼における網膜分離症については多くの報告がなされている．正常眼と比較すると増殖糖尿病網膜症の硝子体液では凝固，補体，キニン-カリクレインシステムなど，癒着に関与する蛋白質が有意に高いこと3）や網膜新生血管を足がかりとして牽引性網膜.離が引き起こされる際に網膜分離症が併発するためと考えられている．一方で本症例.離部後極側中心窩図4右眼の病変部の継時的変化（SS-OCT水平断）a：初診時からC1カ月後．Cb：網膜光凝固直後．網膜.離の進行を認めず，鼻側に凝固斑を確認できる．検眼鏡で網膜分離症の部位にも凝固斑を確認できた．Cc：網膜光凝固C2カ月後．硝子体による牽引は持続しているが，網膜下液は減少しており，網膜.離の進行を認めない．は明らかな増殖性変化を伴わない非増殖糖尿病網膜症眼にもかかわらず，牽引性網膜.離に伴う網膜分離症が確認された．この理由を考察する．本症例では広角CSS-OCTにて病変部での後部硝子体皮質による網膜の牽引が確認できた（図3b）．この牽引は網膜光凝固術後C2カ月後にも持続しており（図4c），強い網膜-硝子体の癒着が生じていたと推察する．健常人や網膜症のない糖尿病患者と比較すると，糖尿病網膜症患者では非増殖期においても後部硝子体の厚み，硝子体分離，網膜と硝子体の癒着など網膜硝子体界面の異常の割合が有意に増加することが知られている4）．長期間の糖尿病罹患により網膜-硝子体の強い癒着が生じ，後部硝子体.離に伴って牽引性網膜.離および続発性網膜分離症が発生したと推察する．また，増殖糖尿病網膜症の病理組織学的研究報告中の牽引性網膜.離と網膜分離症を同一部位に認めた写真5）と，本症例の広角CSS-OCT画像を比較すると，その構造は非常に類似している．このことはこの考えを支持する．筆者らの調べた限り，非増殖糖尿病網膜症に伴う網膜分離症の報告は確認できなかった．この理由の一つとして，周辺部の限局的な網膜分離症は通常の眼底検査や従来のCOCT検査では描出困難なことが考えられる．本症例でも，初診時の通常の眼底検査や撮像範囲がC6CmmのCSD-OCT検査（図2a,b）では牽引性網膜.離，網膜分離症は同定できなかった．同一光源から発した二つの光の光路差から光干渉現象を利用することで非侵襲的に網脈絡膜の断層画像を取得可能な手法としてC1991年に初めて報告されたCOCTは，網脈絡膜疾患にとどまらず角膜疾患や緑内障疾患など多くの疾患の評価に用いられ，日常診療には欠かせない検査となっている6）．しかし，既存のCOCTは撮像範囲が後極部に限定される機器が多く，網膜静脈閉塞症や糖尿病網膜症といった広く眼底に病変をもつ疾患の網膜断層や循環動態を全体的に評価することは困難であった．近年，SD-OCTよりも長波長の光源を用いたCSS-OCTの登場によりこの撮像範囲の問題は解決しつつある7）．本症例においては最大撮像範囲の横径がC23Cmmの広角CSS-OCT装置であるCOCT-S1を用いることで，周辺部の限局した網膜.離と網膜分離症を同定することができた．OCT-S1では長波長のCsweptsource光源の特徴を生かし，網膜にとどまらず，脈絡膜から硝子体まで深さ方向に広い範囲の情報を取得できる．本症例でもこの特徴により網膜の状態だけではなく，網膜に対する硝子体の強い牽引も詳細に観察可能であった．今後，広角CSS-OCTによる周辺部の新たな知見の報告が期待される．次に本症例の治療について考察する．後天性網膜分離症の大部分は進行が緩徐であり，経過観察を選択することが多い．治療を考慮するものとして網膜内層孔・外層孔を生じ分離症の拡大，網膜.離への移行の可能性が高い場合があげられ1），広範な網膜.離を伴った場合には網膜光凝固のほかに硝子体手術を施行することが検討される8）．本症例では牽引性網膜.離の範囲は限局的で，網膜分離症に内層孔・外層孔を認めなかった．僚眼の硝子体手術直後であり，患者自身が早急な硝子体手術を希望しなかったため，網膜光凝固を選択した．現在，光凝固後C2カ月が経過したが，網膜.離，網膜分離症の進行は認めていない．網膜分離症に対し網膜光凝固術を施行した箇所に裂孔原性網膜.離を発症した例もあり9），光凝固後も定期的な経過観察が必要と考えられた．また，網膜下液の吸収は緩徐で，増殖糖尿病網膜症による牽引性網膜.離の網膜下液の自然吸収には平均C57.5日かかることが報告されている10）．本症例では広角CSS-OCTによる観察で網膜光凝固後の網膜下液の継時的な減少を評価することができた．広角CSS-OCTは眼底周辺部の局所的な牽引性網膜.離や続発性の網膜分離症などの網膜硝子体界面異常の同定や治療後の経過観察に有用であることが示唆された．文献1）ByerNE：Clinicalstudyofsenileretinoschisis.ArchOph-thalmolC79：36-44,C19682）BuchCH,CVindingCT,CNielsenNV：PrevalenceCandClong-termCnaturalCcourseCofCretinoschisisCamongCelderlyCindi-viduals：theCCopenhagenCCityCEyeCStudy.COphthalmologyC114：751-755,C20073）BalaiyaS,ZhouZ,ChalamKV：Characterizationofvitre-ousCandCaqueousCproteomeCinChumansCwithCproliferativeCdiabeticretinopathyanditsclinicalcorrelation.ProteomicsInsightsC8：1178641816686078,C20174）AdhiCM,CBadaroCE,CLiuCJJCetal：Three-dimensionalCenhancedimagingofvitreoretinalinterfaceindiabeticret-inopathyCusingCswept-sourceCopticalCcoherenceCtomogra-phy.AmJOphthalmolC162：140-149,Ce1,C20165）FaulbornJ,ArdjomandN：Tractionalretinoschisisinpro-liferativeCdiabeticretinopathy：aChistopathologicalCstudy.CGraefesArchClinExpOphthalmolC238：40-44,C20006）HuangCD,CSwansonCEA,CLinCCPCetal：OpticalCcoherenceCtomography.ScienceC254：1178-1181,C19917）ChikuY,HiranoT,TakahashiYetal：EvaluatingposteC-riorCvitreousCdetachmentCbyCwide.eldC23-mmCswept-sourceCopticalCcoherenceCtomographyCimagingCinChealthyCsubjects.SciRepC11：19754,C20218）GotzaridisEV,GeorgalasI,PetrouPetal：Surgicaltreat-mentCofCretinalCdetachmentCassociatedCwithCdegenerativeCretinoschisis.SeminOphthalmolC29：136-141,C20149）小林英則，白尾裕，浅井宏志ほか：引き抜き血管を伴う後極部外層裂孔による網状変性網膜分離症網膜.離に対する硝子体手術のC1例．あたらしい眼科16：873-877,C199910）貝田真美，池田恒彦，澤浩ほか：糖尿病牽引性網膜.離の網膜下液の自然吸収過程と性状に関する検討．眼紀C49：501-504,C1998＊＊＊
基礎研究コラム：68．マウス角膜内皮移植モデル
2023年1月31日 火曜日マウス角膜内皮移植モデル角膜移植と免疫研究角膜移植手術の歴史はC150年近くに及びます．1838年Kissamはブタの角膜を人に移植する異種移植を行いました．たったC2針の端々縫合と無麻酔で移植を行った，という現在の確立された移植手技からは程遠い始まりでした．その後は徐々に手技が改善され，また異種移植ではグラフトが生着されないことから同種移植へと切り替わり，1905年CZirmが初めてヒトでの角膜移植手術を成功させました1）．角膜移植手術はその後，臨床で広く行われるようになっていきましたが，どういったメカニズムで移植片が拒絶反応に至るのかについての基礎研究が行われるようになったのは，1980年代に入りマウス角膜移植モデルが確立され，免疫研究が盛んに行われるようになったあとです2）．つまりC150年の角膜移植手術の歴史のうち，ここC30年近くで急速に基礎研究が進み，「角膜移植のメカニズム」が解明されてきたのです．さらに近年，移植医療に大きな変化が生じました．1998年CMellesが角膜内皮移植を成功させ，角膜移植は全層移植術からパーツ移植が主流の時代へと移り変わりました3）．角膜内皮移植術はC2012年から「米国でもっとも行われる角膜移植手術」となっています．特徴として，全層移植手術に比べ拒絶反応の発症率は圧倒的に内皮移植術のほうが低く，視力予後も良好です．しかし，拒絶反応が少ないとはいえ，移植片が拒絶されるメカニズムや移植後成績に影響するファクターに関する解析などは，今後必須の研究といえます．このような背景から，筆者は米国CSchepensEyeResearchInstituteのCDanalabでの研究生活中に，マウス角膜内皮移植モデルの作製を試みました．モデル作製での最大の難点図1マウス角膜内皮移植モデルa：マウス角膜内皮移植術後C1日目の写真．Cb：マウス角膜内皮移植術後C8週目の写真．中川迅東京医科大学茨城医療センター眼科は，解剖学的にマウスの前房は浅い構造で，前房内操作の手技が困難をきわめたこと，移植したグラフトが結果的にしっかりホスト角膜に生着したとしても，虹彩と触れCanteriorsynechiaが生じるとCgraftfailureに至ってしまうことから，術後の完璧な状態が得られないとサイエンスのパートには行かれないことでした（図1）4）．また，移植片作製にC30G鋭針を用い，厚みC70Cμmのマウス角膜を穿孔しないように部分切除していくのは，むずかしい手技でした．今後の展望マウス角膜内皮移植モデルが作製できるようになり，今後は角膜内皮移植術の免疫解析が行われていくと予想されます．角膜内皮移植で生じる拒絶反応の首座となる免疫細胞，その他，角膜内皮に影響する因子などが今後明らかになれば，臨床における術後移植片生存率の向上にも恩恵をもたらす可能性があります．このモデルが今後の角膜移植医療の発展，メカニズム解析の一助となることを期待します．文献1）ZirmE：EineCerfolgreicheCtotaleCKeratoplastik.CGraefesCArchOphthalmolC64：580-593,C19062）WilliamsKA,CosterDJ：Penetratingcornealtransplanta-tionintheinbredrat：Anewmodel.InvestigOphthalmolVisSciC26：23-30,C19853）MellesCGR,CEgginkCFA,CLanderCFCetal：ACsurgicalCtech-niqueforposteriorlamellarkeratoplasty.CorneaC17：618-626,C19984）NakagawaCH,CBlancoCT,CKahaleCFCetal：ACnovelCmurineCmodelofendothelialkeratoplasty.CorneaC2022,inpressC（77）あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023C770910-1810/23/\100/頁/JCOPY
硝子体手術のワンポイントアドバイス：236．White without pressure（初級編）
2023年1月31日 火曜日236Whitewithoutpressure（初級編）池田恒彦大阪回生病院眼科●WhitewithoutpressureとはWhiteCwithoutpressureは周辺部網膜が地図状にやや白変化した領域として観察されるもので，強膜圧迫をしたときのみに観察されるものがCwhitewithpressure（強膜バックリング手術後の隆起部位に観察されるものも含む），強膜圧迫なしで観察されるものがCwhitewith-outpressureである．つまりCwhiteCwithoutCpressureはCwhitewithpressureが進行した形態とみなすことができる．眼科医になったばかりの頃にCwhiteCwithoutpressureを網膜.離と誤診した経験のある人は多いのではないだろうか．筆者も過去に若いレジデントの先生から「網膜.離のように見えますが，何ですかこれ」と質問された経験が何度もあるので，念のために本シリーズでとりあげる．C●Whitewithoutpressureの臨床像以下のような特徴がある1,2）．①色調が隣接する正常所見の網膜より明るく見え，境界鮮明だが辺縁不規則である（図1）．②通常，眼底周辺部にみられるが，ときどき赤道部を越えて血管アーケード付近までみられることがある．③若年者，近視眼に多くみられ，加齢とともに縮小する．④白人に少なく（2～3％），黒人（約C20%）や黄色人種に多い．⑤範囲内に正常な暗くみえる部位が存在することがあり，しばしば網膜裂孔と誤診する．⑥耳側，とくに耳下側に多くみられる．⑦双眼倒像鏡観察下で通常は扁平にみえるが，なかには非常に白っぽく，やや隆起しているように観察されることもある（図2）．C●Whitewithoutpressureの本態本病態に関する研究は意外に少なく，詳細は未だ不明の点が多いが，以下のような説がある．①広範囲の網膜硝子体癒着（硝子体基底部の延長のような変化）（75）C0910-1810/23/\100/頁/JCOPY図1Whitewithoutpressureの典型例色調が隣接する正常所見の網膜より明るく見え，境界鮮明だが辺縁不規則である．図2網膜.離と誤診しやすいwhitewithoutpressure非常に白っぽく，やや隆起しているように観察されることもあり，網膜.離のようにみえる．②内境界膜の断裂あるいは不規則性③網膜表面付近の硝子体線維の密集④網膜細胞内の脂肪沈着物現在では，面状の網膜硝子体癒着が原因とする説が一般的である．C●病的意義一般に網膜.離の危険因子ではないとする説が有力である．しかし，巨大裂孔網膜.離の他眼に高頻度でみられるとする報告もある3）．通常，若年者にみられるものは病的意義はほとんどないと考えてよさそうである．文献1）MichelsCRG,CWilkinsonCCP,CRiceTA：RetinalCdetachment.CMosby,St.Louis,19902）HunterLE：RetinalCwhiteCwithoutpressure：reviewCandCrelativeincidence.AmJOptomPhysiolOptC59：293-296,C19823）FreemanHM：Felloweyesofgiantretinalbreaks.TransAmOphthalmolSocC76：343-382,C1978あたらしい眼科Vol.40，No.1，202375
考える手術：13．白内障囊外摘出術（ECCE）
2023年1月31日 火曜日考える手術⑬監修松井良諭・奥村直毅白内障.外摘出術（ECCE）田中寛京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学世界では白内障が未だもっとも多い失明原因であり，安全な白内障手術を安定して提供することは大切である．現在，わが国では白内障手術機器の機能向上や手術の知識の普及により，安全に白内障手術を行える環境が整っており，白内障手術はもっとも多く行われており，基本的な手術の一つとなっている．ただし，「基本的＝リスクが高くなることがある．ECCEは切開創も大きく，また手術数も多くなく不安に感じるかもしれないが，うまく適応を判断することができれば，PEAより安全かつ短時間で手術を行うことが可能となる．今回はその中でも自己閉鎖を基本とする小切開ECCEについてとりあげる．聞き手：白内障.外摘出術（extracapsularcataract聞き手：ECCEを行うことができなければ対応できないextraction：ECCE）のよい適応となるのはどのようなケースはありますか？場合でしょうか？田中：いいえ，それはないと思います．ただし，ECCE田中：ECCEは水晶体の核を丸ごと創から娩出する手術が行えるとより安全に手術が可能な場合はあると思いまです．ECCEのよい適応としては核硬度が高い患者や角す．そもそも白内障手術の目的は安全に混濁した水晶体膜中央部の混濁がある患者があげられます．習熟すればを除去し，水晶体.に眼内レンズを挿入することです．褐色白内障など水晶体乳化吸引（phacoemulsi.cation「安全に」という言葉の中には「合併症なく」また「安andaspiration：PEA）では長時間かかる，もしくは対定した時間」といった意味も含まれていると考えます．応できない場合でも，15分以内で安定して手術を行う核硬度の高い白内障眼の場合はPEAでは角膜内皮障害ことが可能となります．PEAで長い時間を要すると，や後.破損といった合併症のリスクが高くなることがあ認知症や精神疾患がある患者では体動が徐々に大きくなりますが，ECCEをうまく行うことができれば合併症のり合併症のリスクが高まります．ECCEは超短時間で手リスクを低くすることができます．術を終了することはできませんが，習熟すれば安定した時間で手術を行うことが可能となります．聞き手：ECCEのメリットを教えてください．（73）あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023730910-1810/23/\100/頁/JCOPY考える手術田中：核硬度に依存せずに一定の操作で手術を行えるというメリットがあります．また，角膜中央に混濁を合併するケースでは，PEAよりもECCEでは安全に手術をすることが可能となります．そして，現在は切開や縫合といった手技を行う機会が減っているなかで，そのような手技を学べるといった副次的なメリットも存在します．聞き手：ECCEのコツを教えてください．田中：まず，頭位ですが，ややヘッドダウンにするようにして，上方の強角膜がしっかりと露出できるようにセッティングを行います．次に強角膜創作製ですが，私は核の大きさにもよりますが，1面目は約6mmの直線の強膜切開と両端に0.5mm程度のバックカットを入れた創を作製しています．2面目の創の深さは半層から2/3層をめざしクレッセントナイフを用いて作製します．中心部の切開創では，クレッセントナイフのカッティングエッジを振るように強角膜創を作製していき，その後眼球に並行になるようにクレッセントナイフの裏面を眼球に当てつつ，ナイフを円を描くようなイメージで横に切開を広げていきます．その後，スリットナイフを用いて眼内に穿孔しますが，二重穿孔にならないようにナイフを持つ手に力を入れず先端を振りながら抵抗のない部分を進めていき，創の先端まできたことを確認してから穿孔します．その後は横方向に広げるのですが，ナイフの先端が前房内にあることを確認しつつナイフの横の部分をつかって創拡大を行います（図1a）．強角膜創作製時には有鈎鑷子で強膜を把持しますが，押し付けると眼球に歪みができ，きれいな創ができないため，把持部を手前に引くイメージで創作製を行います．核の娩出のためには大きな連続円形切.（continuouscurvilinearcapsulorrhexis：CCC）の作製が必要なため，前.鑷子を用いて大きなCCCを作製します．その後，核を前房に脱臼させるために，しっかりとハイドレーションを行ったのち，両手にフックを持ち，核を前房内に徐々に脱臼させていきます（図1b）．核娩出は虹彩離断や破.などのリスクを伴うため，とくに注意が必要となります．角膜と水晶体の間に角膜内皮保護のため分散型の粘弾性物質を，破.予防のために後.に凝集型の粘弾性物質を充.します．輪匙はいくつか種類がありますが，粘弾性物質を充.しながら核を娩出できるイリゲーション輪匙を好んで用いています．挿入時は左右に軽く振りながら核の下に潜り込ませ，先端部分で虹彩を挟まないようにしっかりと視認します（図1c）．娩出時はゆっくりと行い，核が手前にきたところで強膜創を下方に広げ，圧の逃げ場を一カ所にすることで娩出を行います．最後は皮質を除去し眼内レンズを挿入します．無縫合で術終了することを目標にしますが，閉鎖がこころもとない場合は縫合を行うことをお勧めします．聞き手：ECCEの合併症はどういったものがありますか？田中：強角膜創の閉鎖不全，角膜内皮障害，虹彩離断などがあげられます．創の厚みや距離などが不十分である場合は自己閉鎖を得られないことがあります．虹彩嵌頓の原因となるため，その場合は8-0バイクリル糸で縫合を行っています．創が核に対して小さい場合，また輪匙での機械的な損傷がある場合は，術後角膜内皮障害に伴う角膜浮腫を生じるため，言葉の通り圧を用いて「娩出」させるイメージで行うことが望ましいです．また，複数回の操作や視認不良な状態での操作により，虹彩離断とそれに伴う出血を認めることがあります．図1白内障.外摘出術の術中操作a：強角膜3面切開作製時．スリットナイフの先端が前房内にあることを確認しつつ創拡大を行う．b：核脱臼．片方のフックを核の下に，もう片方のフックを核の上におき行う．c：核娩出．イリゲーション輪匙をしっかりと核の下に潜り込ませ，先端部分で虹彩を挟んでいないことを確認する．74あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023（74）
抗VEGF治療：長期視力が維持できた加齢黄斑変性症例
2023年1月31日 火曜日●連載◯127監修＝安川力髙橋寛二107長期視力が維持できた加齢黄斑変性症例吉田いづみ東邦鎌谷病院眼科硝子体内注射の長期投与には効果の減弱などの問題がある．今回，活動性が高いポリープ状脈絡膜血管症に対し，多数回の加療を継続し，右眼はC11年半視力が維持できた症例について提示することで，長期投与の問題点および見解を述べる．症例患者はC66歳，男性．初診時，左眼矯正視力（0.09），ポリープ状脈絡膜血管症（polypoidalCchoroidalCvascu-lopathy：PCV）による網膜下出血を認めた．それに対し硝子体内ガス注入とその後，遷延した硝子体出血に対して硝子体手術を施行し，1年後とC2年後のC2回，光線力学的療法（photodynamictherapy：PDT）を施行したが，視力不良のため数回のみの硝子体内注射施行にとどまった．16年後の現在は網膜内の滲出性病変が遷延化し，Clamellarhole化していて，視力は（0.06）である（図1）．右眼は左眼初診時のC4年後にCPCVのためラニビズマブ硝子体内注射（intravitrealCinjectionCofCranibizum-ab：IVR）にて加療を開始した．当初は治療効果を認め，Cdrymaculaが得られ，矯正視力（1.2）を維持していたが，2～3カ月間隔でのCIVRにもかかわらず，次第にCdrymaculaが得られなくなった．網膜下液（subretinal.uid：SRF）が遷延したため，治療開始からC3年後にアフリベルセプト硝子体内注射（intravitrealCinjectionCofa.ibercept：IVA）に切り替えてCdrymaculaが得られた．ところがCIVAでも再び効果が減弱し，2カ月間隔の投与でもCdrymacula得られなくなったため，8年後にCPDTを施行した．その後，IVAを継続し，9年後に再度Cdrymaculaが得られた．しかし，再燃の間隔は短く，毎月投与でも再燃するようになり，11年後にC2回目のCPDTを施行した．現在の注射間隔はC2カ月で視力9回，．のべ治療回数は計IVR）1図7）である（C.は（0IVA43回，PDT2回であった．受診時の光干渉断層計所見から，11年半（138カ月）の経過観察期間中，網膜内液（intraretinal.uid：IRF）は認めなかったが，のべCSRF残存期間（すべてのCSRF期間を足したもの）1）（図2）は微量も含めるとC111カ月であった．連続での最長はC33カ月であった．右眼治療開始時現在左眼治療開始時現在図1治療開始時と現在のカラー眼底写真およびOCT66歳，男性．両眼PCV．右眼はCIVRをC9回，IVAをC43回，PDTをC2回施行した．現在の視力（0.7）．左眼はガス注入，硝子体手術，PDTをC2回施行した．現在の視力（0.06）．解説今回，長期視力維持できた症例を紹介した．活動性が低ければ少ない治療で視力維持できる．一方，本症例の右眼は活動性が高く，多数回の治療によっても滲出（SRF）が遷延したが，視力は維持できた．最近CIRFに対してCSRFは許容されるという考え方2）があり，本症例でこれだけのCSRF期間があったにもかかわらず視力が保たれたことはこれを裏付ける．しかし，意図的に許容したわけではなく，診療状況から投与間隔をC2カ月からC1カ月半以下に縮めるのがむずかしかったからであり，できていたらCdrymaculaが得られた期間は増えた可能性がある．意図的に許容したり，注射の効果が弱いときに諦めたりすると無治療に陥る危険性（71）あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023710910-1810/23/\100/頁/JCOPY受診時A受診時B受診時C受診時D受診時E受診時FSRF期間①SRF期間②.uidsubretinalhyperre.ectivematerial網膜色素上皮図2のべIRF残存期間およびのべSRF残存期間の計算方法上段：OCTの日付から計算したCIRFの出現した受診時CBと消失した受診時CDの間がCIRF期間①，受診時CEと受診時CFの間がCIRF期間②．全経過観察期間におけるCIRF期間①＋②＋・・・の合計を「のべCIRF残存期間」とした．下段：SRFも同様．がある．SRFも長期遷延するとCIRFを招く印象があり，筆者はなるべく加療すべきと考えている．長期の治療になれば多数の硝子体内注射が必要になる．多数の注射による網膜色素上皮の萎縮という点では，treat-extend-stopにてC50回の硝子体内注射を平均6.5年にわたり行っても平均視力（0.4）が保たれていたとする報告などがあり，萎縮はむしろCundertreatmentによるものであろうと考えられてきており3），この点でもより積極的に加療してよいと考える．ただし本症例はこれらの報告よりも経過が長く，結果的にCSRFを許容したことで注射の回数がさらに多くはならなかったことがかえってよかった可能性も残る．以前の筆者らの報告では，硝子体内注射の効果があった症例で経過中効果が減弱したのち，再度効果が現れるようになるのは治療開始から平均C42.9カ月目で，平均10.1回目の注射であった（IVRからCIVAなどへのスイッチ症例も含む）．初回から効きづらかったものが効くようになったのは平均C24.4カ月目で，平均C6.7回目の注射であった（スイッチ症例を含む）1）．IRFやCSRFの蓄積で網膜の構造が破壊されると効果が減弱するかどうかも検討し，IRF，SRFともに期間の総和のべC70カ月まで調査できたが，蓄積されたC.uidのせいで効きが悪くなるという傾向はとくにみられなかった．以上より，効果が弱くても複数回の硝子体内注射を継続することや，少し時間がたった患者に対しても治療を中断しないことが大切であると考える．注射の効果が弱いときにCPDTを施行するのも一つのC72あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023方法であるが，1回目もC2回目も著効しなかった．1回目の直前はほとんどCdrymaculaが得られない状態になっていたのが，注射を続けて得られるようになったので，いくぶんの効果があったといえるかもしれない．左眼に関して，筆者は視力がすでに悪い患者に対しても長いCIRFの遷延は途切れさせるように加療したい1）と考えているが，lamellarhole化するまでに連続C75カ月IRFを遷延させてしまっていた．Lamellarhole化するのは，滲出が遷延して網膜の細胞間の構成が破壊されることによるといわれている4）．文献1）YoshidaI,SakamotoM,SakaiAetal：E.ectofthedura-tionCofCintraretinalCorCsubretinalC.uidConCtheCresponseCtoCtreatmentCinCundertreatedCage-relatedCmacularCdegenera-tion.CJOphthalmologyC26：5308597,C20202）GuymerRH,MarkeyCM,McAllisterILetal：Toleratingsubretinal.uidinneovascularage-relatedmaculardegen-erationCtreatedCwithCranibizumabCusingCaCtreat-and-extendregimen.Ophthalmology126：723-734,C20193）AdreanSD,ChailiS,RamkumarHetal：Consistentlong-termCtherapyCofCneovascularCage-relatedCmacularCdegen-erationCmanagedCbyC50CorCmoreCanti-VEGFCinjectionsCusingCaCtreat-extend-stopCprotocol.COphthalmologyC125：C1047-1052,C20184）FranconeCA,CYunCL,CKothariCNCetal：LamellarCmacularCholesinthepresenceofage-relatedmaculardegeneration.CRetinaC40：1079-1086,C2020（72）
緑内障：OCT en-face image法による網膜神経線維層の評価
2023年1月31日 火曜日●連載◯271監修＝福地健郎中野匡271.OCTen-faceimage法による飯川龍新潟大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野網膜神経線維層の評価網膜神経線維層の評価方法の一つであるCOCTen-faceimage法は神経線維束の走行を直接観察する方法であり，臨床の場で標準的に用いられているCOCTによる視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚や黄斑網膜神経節細胞層複合体厚の測定といった定量的な検査とは異なっている．日常臨床にも活用でき，患者のCQOL推定に役立つ有用な情報が得られる．●はじめに緑内障は視神経と視野に特徴的変化を有し，眼の機能的，構造的異常を特徴とする疾患であり，診断および治療において，精度ある眼底画像による網膜神経線維層（retinalCnerveC.berlayer：RNFL）の評価が必要である．眼底のCRNFL，網膜神経線維層欠損（retinalnerve.berlayerdefect：NFLD）を観察する方法としておもに臨床で用いられているのは，眼底写真，無赤色光眼底写真（red-free），光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）などである．本稿ではCOCTCen-faceimage法によるCRNFLの観察について，その特徴や利点について述べる．C●En-faceimage法とは―画像作成方法通常のCOCTでは網膜の断層像であるCBスキャン画像図1En-faceimageの作成過程a：視神経乳頭部．b：黄斑部をCILMに沿って平坦化（.attening）した画像．を用いることが多い．En-faceimage法は網膜のCBスキャン画像を連続的に撮影してC3Dイメージを作成し，さらにそこから層別に二次元的画像を再構築する方法である．筆者らの既報1）におけるCen-faceimageの作成方法を紹介する．スウェプトソースCOCTを用いて黄斑と視神経乳頭を中心としたそれぞれC6×6CmmのCcubeCscan（512×256，垂直×水平）撮影を行う．その後，画像閲覧ソフト（EnView，トプコン）で内境界膜（internalClimitingmembrane：ILM）面に沿ったCen-face面を描出（平坦化＝.attening）し，RNFLの最表層部における黄斑部，視神経乳頭周囲のCRNFLを観察する（図1）．この際，ILMからの深度は，個々の症例においてもっともCRNFLが明瞭に描出されるところとする．得られたC2枚の画像（黄斑部，乳頭部）を大血管をもとに重ね合わせる．この方法で得られた正常眼のCen-faceimageを図2に示す．最近はCOCT血管撮影やCOCTのCwide撮影のレポートにもCen-faceimageが表示されるようになっており，目にする機会が増えている．これらの画像はCILMからある一定の厚み（たとえばトプコンのCHoodreportでは表層からC52μm）を用いて平均化することでCen-face図2正常眼の網膜神経線維の走行視神経から放射状に広がる神経線維，耳側縫線での上下に分かれた神経線維の走行が明瞭に観察できる．（69）あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023690910-1810/23/\100/頁/JCOPYabcd図3En-faceimage法による中心10°内視野の推定a：黄斑部と視神経乳頭部のC2枚の画像を重ね合わせて作成したCen-faceimage．Cb：Humphrey10-2プログラムの測定に対応する点を，網膜神経節細胞の変位（RGCdisplacement）を用いて重ね合わせた図．●はCNFLDがある領域，〇はCRNFLが障害されていない領域を表す．Cc：上下逆転させることにより中心C10°内の推定視野を作成．Cd：実際のCHumphrey10-2視野のトータル偏差とパターン偏差．imageを作成している（en-facestabimage）．この方法の注意点として，平均化によってCRNFLの微細な変化に関する情報が消失する可能性がある2）．それに対して，筆者らの方法はCILMからある一定の距離における断面を観察しており，en-facestabimageとは異なる．筆者らの方法の注意点として，黄斑部の耳側と鼻側ではRNFLの厚みが異なるので，ILMから単一の距離でNFLDを同定するのはむずかしいことと，ILMからの距離によりCNFLDの幅が変化し，結果にばらつきがでることがあげられる3）．C●En-faceimage法の利点緑内障診療で用いられるCOCTの視神経乳頭周囲網膜神経線維層厚や黄斑部網膜内層厚の測定はいずれも正常データベースとの比較で異常の有無を判定する定量検査で，客観性や定量性があることが大きな利点である．しかし，正常データベースの範囲を超える強度近視や若年者，高齢者では，正確な結果が得られない可能性があることが欠点である．それに対し，en-faceimage法は対象のCRNFLが高反射になるという原理から，神経線維束の走行を直接観察する定性検査であるという点が異なる．そのため，通常の眼底写真やCOCTなどの画像検査では限界のある強度近視に関しても有用である．En-faceimage法の一番の利点は，黄斑部を含めたCRNFLがより明瞭に描出されることである．とくに，従来の眼C70あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023底写真やCOCTによる網膜内層厚解析では不可能だった，視覚に関連した生活の質（QOL）にかかわる乳頭と黄斑を結ぶ領域（乳頭黄斑領域）のCRNFLの残存の有無を，視覚的に容易に検出し，視野がどの程度残存しているかを推定できるのが利点である（図3）．C●En-faceimage法の限界この方法の限界として，網膜上膜や網膜硝子体界面など，場合によってはCen-faceimageそのものの取得が困難であること，また視野の推定に関してはあくまで定性的な方法であり，視野感度の推定はできないことなどがあげられる．文献1）IikawaCR,CToganoCT,CSakaueCYCetal：EstimationCofCtheCcentralC10-degreeCvisualC.eldCusingCen-faceCimagesCobtainedCbyCopticalCcoherenceCtomography.CPLoSCOneC15：e0229867,C20202）HoodCDC,CFortuneCB,CMavrommatisCMACetal：DetailsCofCglaucomatousCdamageCareCbetterCseenConCOCTCenCfaceCimagesCthanConCOCTCretinalCnerveC.berClayerCthicknessCmaps.InvestOphthalmolVisSci56：6208-6216,C20153）AlluwimiCMS,CSwansonCWH,CMalinovskyCVECetal：CusC-tomizingCperimetricClocationsCbasedConCenCfaceCimagesCofCretinalCnerveC.berCbundlesCwithCglaucomatousCdamage.CTranslVisSciTechnolC7：5,C2018（70）
屈折矯正手術：ICL挿入眼での白内障手術の注意点
2023年1月31日 火曜日●連載◯272監修＝稗田牧神谷和孝272.ICL挿入眼での白内障手術の注意点大内雅之大内雅之アイクリニックICL挿入眼の眼内レンズの度数計算には注意が必要である．光学的眼軸長測定装置では，まず同機の光干渉断層像などの測定画像をみて，水晶体前面の認識が正しいかを確認する．もしもCICL前面を水晶体前面と誤認しているようなら，別の方法で前房深度，水晶体厚を測定し，その値を代入して再計算する．●はじめに近視矯正手術にはClaserCinCsituCkeratomileusis（LASIK）と並び，後房型有水晶体眼内レンズ（implant-ablecollamerlens：ICL）挿入手術がある．中央に灌流口を設け，術後の房水動態が改善されたモデルの登場で，近年その普及が加速している．屈折矯正手術既往患者が白内障手術を受けるケースも増えてきている．LASIK既往眼では角膜形状が大きく変わっているため，白内障手術時の角膜曲率，予測術後眼内レンズ位置（e.ectivelensposition：ELP）の算出値が変わってしまい，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）度数計算に大きく影響を与え，これらの手術が課題となっている．一方，ICL挿入手術では，角膜形状は変化しないが，前房深度（anteriorCchamberdepth：ACD）が変化している可能性があり，さらにCICLの存在が，測定光，測定結果に影響を与える可能性もある．今後，ICLによる屈折矯正手術を受けた患者に白内障手術を行う機会が激増することは明白である．その際は，眼内のさまざまな測定値が影響を受けるため，別の注意が必要である．表1ICL挿入前後の生体計測値ICL挿入前眼ICL挿入後眼眼軸長（mm）C26.57±1.27C26.58±1.24前房深度（mm）PCI全例（n＝100）CPCI誤認なし（n＝25）CPCI誤認あり（n＝75）C前眼部COCT全例（n＝100）C3.72±0.30C3.79±0.30C3.71±0.30C3.84±0.28C3.23±0.343.72±0.353.20±0.343.79±0.25水晶体厚（mm）PCI全例（n＝100）CPCI誤認なし（n＝25）CPCI誤認あり（n＝75）C前眼部COCT全例（n＝100）C3.70±0.33C3.88±0.30C3.84±0.28C3.71±0.30C4.19±0.383.83±0.273.87±0.233.77±0.31PCI：光学的眼軸長測定装置，誤認：PCIにてCICL前面を水晶体前面と誤認●何が変わるのか国外では早くから，ICL挿入前後における眼軸長測定結果の比較がなされており，いずれも有意な変化がなかったことが示されている1,2）．筆者の検討3,4）においても，光学的眼軸長測定装置（IOLマスターC700）を用いて測定し，さらにCIOL度数計算（SN60WFを対象とし，正視を目標とした）をしたところ，眼軸長はCICL挿入後の測定値がわずかにC0.01Cmm短くなったが，ICL挿入眼の多くは長眼軸であるため，IOL度数計算への影響はきわめて少なかった．そして角膜屈折力も変わらなかった．しかし，ACDはCICL挿入後で平均C0.5Cmm短く計測され，水晶体厚（lensthickness：LT）はC0.5Cmm薄く計測された（表1）．そのため，ACDやCLTがパラメータに含まれるCHaigis式，Barretuniversal式では，ICL挿入後はそれぞれC0.3D，0.2D小さな度数が算出された（表2）．眼軸長と角膜屈折力だけで算出されるCSRK/T式では，ICL挿入前後でCIOL度数計算は変わらない．C●なぜ変わるのか図1はCIOLマスターC700のCOCT像であるが，ICL挿入眼ではC4本のCsegmentationlineのうち，水晶体前面を同定しているはずの左からC3本目のラインが正しく水表2ICL挿入前後の眼内レンズ度数計算結果（SN60WFを対象に，正視となる度数を計算）計算式ICL挿入前眼ICL挿入後眼ICL挿入後眼（代入値）※SRK/T式C11.70±3.53DC11.61±3.51DC11.61±3.51DHaigis式C12.05±3.60DC11.75±3.53DC12.02±3.60DBarret式C11.78±3.43DC11.57±3.37DC11.80±3.43DCBarret式：BarretuniversalIITKformula※代入値：前眼部COCTによって計測した前房深度，水晶体厚の値を，IOLマスターC700に手入力し，再計算した値．（67）あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023670910-1810/23/\100/頁/JCOPYab水晶体前面を正しく認識（25/100眼）ICL前面を水晶体前面と誤認（75/100眼）図1光学的眼軸長測定装置における水晶体前面の認識ICL挿入後眼のCIOLマスターC700による測定では，75%でCICLの前面を水晶体前面と誤認し，前房深度が正しく計測されなかった．晶体前面を認証している例（図1a）はわずかC25％で，残りのC75％はCICL前面を水晶体前面と誤認していた（図1b）．IOL度数計算式のうちCSRK/T式では，眼軸長とK値のみが計算パラメータとして使われるが，Haigis式，Barretuniversal式では，ACDとCLTがこれに含まれる．測定時に水晶体位置を正しく認識していなければ，ACDやCLTをパラメータに含むCBarretuniversalCIITK式やCHaigis式では正しく計算できないのは自明である．もちろん，水晶体前面を正しく認識したC25％のケースでは，ACD，LT計測値はCICL挿入前後で変わらなかった（表1）．C●どう対応するのかそこで，ICL挿入眼でCIOL度数を決めるときは，まずCIOLマスターなど光学的眼軸長測定装置で測定後，断層像や各種波形（IOLマスターC700であればC4本のCsegmentationline）などをみて，測定時に水晶体前面が正しく認識されているか，ICL前面を水晶体前面と誤認していないかを確認する．正しく認識していれば，どの計算式であっても，そのまま提示されている度数のCIOLを選択して問題ない．もしも正しく認識されていなければ，次の手順に入る．まず，前眼部COCTなど，他の手段でCACD，LTを測定する．筆者はCCASIA2を用いたが，ここでもCICL前面を水晶体前面と認識してCACDが表示されているケースがあったため，ICL挿入後のACDは平均でC0.05Cmm短く，LTはC0.06Cmm長く測定された．誤認しているケースでは，トレース修正をかけ，改めてCACD，LTを表示させる（ただし，この手法を用いてもマニュアル操作が挟まるため，多少の誤差は生じる）．次に光学的眼軸長測定装置の手入力画面を開C68あたらしい眼科Vol.40，No.1，2023き，前述の方法で正しく測定されたCACD，LTを代入し，再計算する．そうすると，ICL挿入前と同じCIOL度数が計算される．前眼部COCTなどを持ち合わせてなければ，代替策としてCACD，LTを用いない計算式（＝SRK/T式）の結果のみでCIOL度数を決める（表2）2）．C●おわりに屈折矯正手術既往者が白内障手術を受けるケースが増えた現在，白内障手術におけるCIOL度数計算は大切な問題である．LASIK既往眼だけでなく，今後はCICL挿入眼に白内障手術を行う機会が増加することは間違いない．角膜形状が変わるCLASIKほどではないにしても，やはりCIOL度数の算出が影響を受けるため，意識の高い白内障術者は，上記のような知識を持ち合わせておく必要がある．文献1）SandersCDR,CBernitskyCDA,CHartonCPJCJrCetal：TheCvisianCmyopicCimplantableCcollamerClensCdoesCnotCsigni.cantlyCa.ectCaxialClengthCmeasurementCwithCtheCIOLMaster.JRefractSurgC24：957-959,C20082）PitaultG,LeboeufC,LerouxlesJardinsSetal：BiometrieoptiqueCdesCyeuxCavecCimplantsCphaques.CJCFrCOphtalmolC28：1052-1057,C20053）大内雅之：有水晶体眼内レンズ挿入が眼内レンズ度数計算に与える影響．IOL&RSC35：463-469,C20214）OuchiM：EvaluationCofCimpactCofCposteriorCphakicCIOLCimplantationonbiometryande.ectivenessofconcomitantuseCofCanteriorCsegmentCOCTConCIOLCpowerCcalculationCforcataractsurgery.CJCataractRefractSurgC48：657-662,C2022（68）
眼内レンズ：アセタゾラミドによる脈絡膜剝離と浅前房化
2023年1月31日 火曜日眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋東花枝434.アセタゾラミドによる脈絡膜.離と浅前房化横浜市立大学附属病院眼科緑内障の治療や内眼手術前後の眼圧下降目的などで用いられるアセタゾラミドは，毛様体脈絡膜.離による急性閉塞隅角緑内障を引き起こすことがある．その臨床所見や病態に関して，海外で報告されている事例，および筆者が経験した症例を交えて紹介する．●はじめにアセタゾラミドはスルホンアミド誘導体であり，生体に存在する炭酸脱水酵素の作用を抑制することにより，眼圧下降，中枢神経系の刺激伝達抑制（てんかん発作の抑制），呼吸賦活（呼吸性アシドーシスの改善），および利尿などの作用を示す1）．重大な副作用として，代謝性アシドーシス，電解質異常，ショック，アナフィラキシー様症状，再生不良性貧血，溶血性貧血，無顆粒球症，血小板減少性紫斑病，皮膚粘膜眼症候群，中毒性表皮壊死症，急性腎不全，腎・尿路結石，精神錯乱，痙攣，肝機能障害，黄疸があり，その他の副作用として知覚異常や消化器症状，一過性近視などが現れることがあると薬剤添付文書に記載されている1）．眼科領域では，毛様体上皮中に存在する炭酸脱水酵素の作用を抑制することで房水産生を減じ眼圧下降させるため，とくに緑内障による高眼圧の治療や術前術後の眼圧上昇に対して用いられるが，毛様体脈絡膜.離による浅前房および急性閉塞隅角緑内障を起こすことがあると報告されている2,3）．C●海外からの報告毛様体脈絡膜上腔は強い細胞同士の接着構造をもたず，層状にたたまれた組織構造をしているため，容易に毛様体脈絡膜.離を起こし，超音波生体顕微鏡（ultra-soundbiomicroscopy：UBM）では強膜と毛様体最外層の間に浮腫状の低エコー領域として観察される．毛様体脈絡膜.離は低眼圧を伴うこともあるが，毛様体の前方回旋により虹彩根部と水晶体.が前方に偏位し，続発性の隅角閉塞を引き起こすこともある4）．内眼手術（強膜内陥術や線維柱帯切除術など）や原田病，後部強膜炎などがおもな要因となるが，スルホンアミド構造をもつ薬剤（アセタゾラミド，ヒドロクロロチアジド，ST合剤など）もその原因となる．治療は散瞳・調節麻痺点眼，（65）副腎皮質ステロイド投与や硝子体切除術を行う4）．Mancinoら2）は，左眼の白内障手術直後にアセタゾラミドを投与し，翌日に両眼の浅前房，眼圧上昇および広範な脈絡膜.離を伴う閉塞隅角緑内障を発症したC76歳男性の症例を報告している．右眼はC7年前に白内障手術を受け人工水晶体眼であった．アセタゾラミド投与を中止し副腎皮質ステロイドの大量静注を行い速やかに改善がみられた．また，Parthasarathiら3）は，慢性開放隅角緑内障の既往があるC66歳の男性患者に対し，左眼の白内障手術直後にアセタゾラミドを内服投与したところ，左眼および有水晶体眼である右眼も眼圧上昇し，浅前房となり毛様体浮腫を認めたと報告している．薬剤性の毛様体浮腫の詳細な機序は明らかではないが，薬剤に対するぶどう膜組織のアレルギー反応5）や，エイコサノイド（プロスタグランジンやトロンボキサンなどの生理活性物質）の代謝不均衡により引き起こされるという説もある3）．C●症例筆者が経験した症例4）を紹介する．患者はC57歳，男性．眼疾患の既往はなく，主訴は右視力低下で，視力は右眼C0.1（0.15C×sph－1.00D），左眼（1.2C×sph－0.25D（cyl－0.75DAx180°），眼圧は右眼16mmHg，左眼18CmmHg，両眼に核白内障を認めた．前房深度と眼軸長は正常であり，眼底に異常所見はなかった．右眼白内障手術直前にアセタゾラミド錠を内服投与し，右眼にレボフロキサシン点眼と散瞳・調節麻痺点眼を行った．右眼の超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術を施行し，合併症なく終了した．術後C3時間で頭痛と霧視を自覚し，術後C9時間で受診時，眼圧が右眼C70CmmHg，左眼C62CmmHg，瞳孔径が右眼C6Cmm，左眼C3Cmmで，対光反射は両眼でやや減弱していた．両眼毛様充血，角膜浮腫と浅前房（vanHeri-ck0度）を認めた（図1）4）．創部漏出はなく眼内レンズは.内中央固定で，光干渉断層像や超音波画像（Bモーあたらしい眼科Vol.40，No.1，2023C650910-1810/23/\100/頁/JCOPY右眼左眼図1右眼白内障手術後9時間の細隙灯顕微鏡所見両眼の毛様充血と角膜浮腫，浅前房（vanHerick0度）を認め，右眼は前房炎症細胞を軽度認めた．（文献C4より転載）ド）で異常所見はなかった．瞳孔ブロックを考え，D-マンニトール点滴，アセタゾラミド錠内服，両眼にピロカルピン点眼，眼圧下降点眼，ベタメタゾンC0.1％点眼を開始したが眼圧下降せず，左眼のCUBMを行った．前房深度はC1.34Cmmで，毛様体上腔の液体貯留および虹彩，水晶体.の前方移動がみられた（図2）．両眼眼底の全周に毛様体浮腫を認めた．毛様体脈絡膜.離による急性閉塞隅角緑内障（acuteCangleCclosureglaucoma：AACG）と判断し，アトロピン点眼開始したところ眼圧は下降しはじめ，プレドニゾロン内服をC2週間継続し正常眼圧を得た．本症例では，手術当日朝からC2週間アセタゾラミドを内服していた．術後C10日目には毛様体脈絡膜.離と浅前房は改善したが，術後C3週間までプレドニゾロン内服下であったため，術前術後に内服したアセタゾラミドが毛様体脈絡膜.離の原因となった可能性は否定できない．本症例では後日左眼も白内障手術を行い，手術前後にアセタゾラミドは内服せず，術前後にデキサメタゾン2.5Cmgの静脈内投与を行い経過良好であった．被疑薬の中止および副腎皮質ステロイドの予防的投与が，毛様図2左眼の超音波生体顕微鏡所見前房深度はC1.34Cmmで，毛様体上腔の液体貯留および虹彩，水晶体.の前方移動がみられた．（文献C4より転載）体浮腫の予防に有効であったと考えられた．C●おわりに内眼手術後などに原因不明の脈絡膜.離や浅前房化がみられたときは，まれではあるがアセタゾラミドによる毛様体脈絡膜.離が原因となっている可能性もあり，鑑別として考慮する必要がある．文献1）三和化学研究所：炭酸脱水素酵素抑制剤アセタゾラミド添付文書C2021年C11月改訂（第C1版）2）MancinoCR,CVaresiCC,CCerulliCACetal：AcuteCbilateralCangle-closureCglaucomaCandCchoroidalCe.usionCassociatedCwithCacetazolamideCadministrationCafterCcataractCsurgery.CJCataractRefractSurgC37：415-417,C20113）ParthasarathiCS,CMyintCK,CSinghCGCetal：BilateralCacet-azolamide-inducedCchoroidalCe.usionCfollowingCcataractCsurgery.EyeC21：870-872,C20074）東花枝，山田教弘，竹内正樹ほか：片眼の白内障手術後早期に両眼の著明な浅前房と高眼圧をきたしたC1例．臨床眼科76：531-538,C20225）TripathiCRC,CTripathiCBJ,CHaggertyCCCetal：Drug-inducedCglaucomaCmechanismCandCmanagement.CDrugCSafetyC26：49-767,C2003