あたらしい眼科

●連載218監修＝岩田和雄山本哲也218.緑内障診療からみる木ノ内玲子旭川医科大学医学部医工連携総研講座，同大眼科学講座遠隔医療川井基史旭川医科大学眼科学講座ICT（informationandcommunicationtechnology）の進歩・普及はめざましく，また急速である．医療においてもICTをうまく利用することで，遠隔地の患者に専門医療を提供でき，通院回数を減らす効果が期待できる．緑内障診療から見る眼科遠隔医療の実際について紹介し，また，遠隔医療の現在の問題点についても言及する．●はじめに緑内障の診断には，陳旧性網膜静脈閉塞症や，他の視神経疾患の除外，病型分類のための隅角検査や前房炎症の有無の確認などが必要で，現在のところ遠隔診療のみでの診断はむずかしい．旭川医科大学では地域の眼科医をサポートする形で，緑内障診療に遠隔医療システムを利用している1）．●リアルタイム遠隔診療仮想プライベートネットワーク（virtualprivatenet-work：VPN）を利用し，地方病院の眼科医から患者のリアルタイムの診察画像（細隙灯顕微鏡所見など）を送信してもらい，遠隔地の患者の診療を行うものである（図1）．利点としては遠隔診療したうえで，患者と直接コミュニケーションが取れることである．事前に聞いていた情報ではつかめなかった印象がとらえられ，問診の追加や手術の決断が可能である．手術を決定した際は，“こちらで引き受けさせてもらいます”といった説明ができるので，患者との信頼関係構築に役立ち，また，遠隔地から外来受診してもらうことなく，直接入院が可能となる．このシステムを緑内障の術後管理に利用することもある2）．リアルタイム診療では，診療報酬を相談側と折半できるという利点もある．リアルタイム診療の欠点としては，設備投資や通信費といった経費に加え，相談側と相談を受ける側との時間調整の手間があげられる．●遠隔相談システムインターネットの遠隔相談システムで，地方病院の眼科医からの相談を受けるものである．リアルタイムではないので，相談をする側も答える側も余裕をもって利用できる．地方に派遣している眼科医を支援する機能を果たしており，さまざまな専門分野の相談が寄せられる3）．緑内障では，光干渉断層計や視野などの画像を添付して（85）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY図1リアルタイム遠隔診療カメラ画像やスリット画像を切り替えて利用できる．の診断や治療方針の相談があり，専門医の意見が求められたりする（図2）．欠点としては，セキュリティの確保のため管理者（旭川医大遠隔医療センター）に負担がかかる点である．相談は個人情報を除いた情報でやり取りを行い，パスワードでログインする形態をとっているが，個人情報の厳格化で，個人の名前だけでなく，虹彩紋理も個人識別符号と定義されたため，一層の注意が必要となってきている．●インターネットを利用した眼底写真検診インターネット上の「ウェルネットリンク」を利用して，眼底写真の検診を行っている（図3）．「ウェルネットリンク」は旭川医大の遠隔医療センターが運営するネット上の健康医療情報管理システムで，バイタルデータの管理や健康診断結果の管理ができるようになっている．ウェルネットリンク上の画像を見て，診察が必要と判断された人には二次検査を受けるように案内を出している．現在，この検診は北海道留萌市の協力のもと，臨床研究として行っている．あたらしい眼科Vol.35，No.8，20181091図2遠隔相談システム画像や病歴などを載せ，相談したい医師や専門グループを指定する．図4モバイルを利用した医師間のコミュニケーション簡便で迅速な連絡が可能である．●医療関係者間コミュニケーションアプリを利用したモバイル端末での相談モバイル端末（スマートフォン）での情報のやり取りは，簡便かつ汎用性があり，医療での活用も進められてきている．救急の場面では，CTなどの画像を迅速に専門医のモバイル端末に送信することで，専門医がどこに居ようともコンサルトが可能で，迅速に指示をもらうことができる．1092あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018図3眼底写真検診眼底画像をクリックすると拡大した眼底画像がみられる．読影結果を入力し回答する．当院では医療コミュニケーションアプリ「Join」（アルム）を研究として導入しており，外科救急と眼科診療で活用している（図4）．このアプリケーションはLINEのようなコミュニケーション様式となっており，診療相談や情報共有，業務連絡に使われている．アプリケーションで使用する患者画像情報はモバイル端末に残らず，クラウドに保存される．また，画像情報に個人情報は載せないようにして，運用している．●今後無散瞳眼底カメラによる写真を遠隔地でスクリーニングし，要精査の人には医療施設で光干渉断層計をはじめとした検査を受けてもらい，眼科医はどこにいてもデータから緑内障と診断することが，技術的には遠くない将来に可能となる．ソフト面で追いつかなければならない課題として，個人情報の取り扱いルールの明確化，ネットセキュリティの確保，責任の所在の明確化，診療報酬，対面診療の意義の明確化などがあげられる．患者も医療者側も遠隔医療の恩恵を受けられるよう，課題を解決していく必要がある．文献1）石子智士，木ノ内玲子，花田一臣ほか：【遠隔医療を推進する旭川医科大学の取り組み】眼科における遠隔医療の意義．日遠隔医療会誌10：4-7,20142）山口亨，石子智士，木ノ内玲子ほか：遠隔医療システムを活用した眼科術後管理の有用性．日遠隔医療会誌9：33-38,20133）花田一臣，石子智士，守屋潔ほか：遠隔医療支援システムを活用した眼科遠隔医療の運用実績．日遠隔医療会誌9：125-128,2013（86）

監修＝木下茂●連載219大橋裕一坪田一男219.MiniWellReady野口三太朗ツカザキ病院眼科ウェーブフロントエンジニアリングを基にデザインされた眼内レンズ（IOL）であるCMiniWellReadyが日本でも使用可能となった．IOLオプティカルゾーンはC3ゾーンに分割されており，中心に正の球面収差，その周辺に負の球面収差を付加することで焦点深度を拡張させている．レンズ面にステップがないため，多焦点CIOLで問題となる夜間のグレア，ハローが少ない可能性がある．●多焦点IOLからEDOFIOLへ近方視に対しても多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を用いることで，眼鏡の装用率を低下させることが可能になったが，その反面，多焦点CIOLには大きな欠点としてグレア，ハローの出現，コントラストの低下，単眼複視の出現が存在することもわかってきた．とくに瞳孔径の大きくなる夜間の症状は強く，夜間の運転は辛くなる．およそC40～50％の患者がハローを自覚，30％の患者がグレアを自覚，そしてC20％の患者が「とても不快」と感じているといわれている1）．このような副症状を低減する目的で開発されたレンズがextendeddepthoffocus（EDOF）IOLである．C●MiniWellReady（SIFIMedTech社）IOLが多焦点性を得るには，①回折格子，②屈折加入，③小開口，④球面収差，⑤コマ収差の五つの手法があるが，そのうち⑤は像質が不良になることから，実際にはC4手法が考えられる．①，②はすでに多焦点CIOLに用いられている．MiniWellReadyは上記C4手法のうち，④の球面収差図1MiniWellReadyの構造レンズ長径はC10.75Cmmで，レンズ光学面の直径はC6Cmm，ウルトラバイオレットフィルターが施されている．ハプティクスはC4足になっており，傾斜などが起きにくい仕様である．レンズパワーのラインナップは0～＋30Dと広く製造されている．（83）0910-1810/18/\100/頁/JCOPYを用いている．世界初のプログレッシブ構造をもった非球面多焦点CIOLで，プリロードシステムにて販売されている．近方加入度数はC3.0Dである．IOLオプティカルゾーンはC3分割されており，中心に正の球面収差，その周辺に負の球面収差を付加し，最周辺ゾーンは単焦点となっている．理論を簡単にいうならば，正の球面収差は焦点から近方方向に焦点が伸びる．逆に負の球面収差は焦点から遠方方向に焦点が伸びる（図1）．その両方を一つのレンズのなかに併せもつことで焦点深度を拡張するというコンセプトである．回折リング，ステップ，屈折ステップがないために，ゴースト，グレア，ハローが非常に出にくい構造となっており，狭義のCEDOFCIOLといえる（図1，2）．Readyと命名されているように，レンズはプリロード式である．レンズセッティングの煩雑さがなく，カートリッジを保存液の中からとりだし，インジェクターに装着し，カバーをはずせばよいだけで，レンズに触るこ図2MiniWellReady移植眼の所見実際に手術をして眼内に移植するとわかるが，レンズ自体にステップがないため，単焦点CIOLと見まちがえる．眼球を傾けたりするとCPurkinje像の反射の乱れで，レンズ中央部にプログレッシブになっている部分がわかる．あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C1089Vergence（m）Vergence（m）1.000－1.00－0.50－0.33－0.25－0.200.71.000－1.00－0.50－0.33－0.25－0.200.50.60.40.50.30.4MTFMTF0.20.1010－1－2－3－4－5Vergence（D）図3眼孔径3mmでのMTF赤線：MiniWellReady，青：3焦点CIOLその一，緑線：3焦点CIOLその二．明所においては，3焦点CIOLでは遠方，70Ccm，30CcmのC3カ所でCMTFが高値となっており，3点において焦点があることがわかる．しかし，MiniWellReadyは遠方とC80～35Ccmに連続的に焦点をもつことがわかる．従来型の多焦点CIOLとは異なることがわかる〔throughCfocusMTF（modulationCtransferCfunction）50Ccycles/mm，3Cmm瞳孔径〕．（文献C4より一部改変して引用）となく移植可能である．そのため，レンズのセッティングミスが起きにくいと思われる．推奨切開創は角膜2.2Cmmである．明所瞳孔では遠方から近方への焦点の伸びがあるが，夜間になると（瞳孔径C5Cmm以上）近方のパワー比率が減少し，遠方優位の単焦点のようなふるまいをする．これにより，ハローなど，今まで多焦点CIOLで一番問題とされ，宿命でもあった副症状を大部分取り除くことができた（図3，4）．遠方から近方まで他の多焦点CIOL（3焦点CIOL，他のCEDOFCIOL，2.5D多焦点CIOL）と比較して質の高い映像が得られるとされている2～4）．レンズ偏位や傾きに対して耐性があり，そのような場合でも像質は良好ともされている5）．しかし，何もかもがすべてにおいて優れているわけではない．一つは，収差コントロールによる深度拡張であるために，角膜，水晶体.，硝子体の光路の乱れに対して他のレンズよりも敏感である可能性が考えられる．また，従来型多焦点CIOLと比較するとやや近方視力が弱い可能性がある．最後にレンズデザインからも推察されるが，3ゾーンの光量により焦点や焦点深度の深さが変わる可能性が高い．つまり．瞳孔の拡大，近見縮瞳反射によって焦点が変わってくる可能性が高い．筆者の経験としては，瞳孔運動，瞳孔径の大きな若年者には非常に像質の高い良好な遠中近視力を提供し，かつ，夜間のグ1090あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018暗所では，いずれのC3焦点CIOLも近方C30Ccmにピークがあり，0.30.20.1010－1－2－3Vergence（D）－4－5図4眼孔径4.5mmでのMTF暗所でもC30Ccmの近距離にもある程度の焦点をもつ．そのために暗所でのグレアやハローが感じやすくなる可能性が考えられる．MiniWellReadyでは遠方でのCMTF値が非常に高く，暗所での遠方視における像質が良好である可能性が考えられる．しかし，中，近には焦点をもたないため，暗所では近方が見えにくくなり，グレア，ハローが自覚されにくいと思われる（throughfocusMTF50cycles/mm，4.5Cmm瞳孔径）．（文献C4より一部改変して引用）Cレア，ハローを感じさせにくいクリアビジョンを得ることができる可能性があると思われる．そのため，若い患者には現時点では第一選択にあがってもよいレンズであると思われる．今後，MiniWellReadyと瞳孔径，瞳孔位置などの関係について，さらなる研究結果が待たれる．文献1）WoodwardCMA,CRandlemanCJB,CStultingCRD：Dissatisfac-tionCafterCmultifocalCintraocularClensCimplantation.CJCCata-ractRefractSurgC28：992-997,C20092）SonCHS,CTandoganCT,CLiebingCSCetCal：InCvitroCopticalCqualityCmeasurementsCofCthreeCintraocularClensCmodelsChavingidenticalplatform.BMCOphthalmol17：108,C20173）Dominguez-VicentCA,CEsteve-TaboadaCJJ,CDelCAguila-CarrascoAJetal：Invitroopticalqualitycomparisonof2trifocalCintraocularClensesCandC1CprogressiveCmultifocalCintraocularClens.CJCCataractCRefractCSurgC42：138-147,C20164）SaviniCG,CSchiano-LomorielloCD,CBalducciCNCetCal：VisualCperformanceofanewCextendedCdepth-of-focusCintraocularClensCcomparedCtoCaCdistance-dominantCdi.ractiveCmultifo-calintraocularlens.JRefractSurgC39：228-235,C20185）BellucciR,CuratoloMC：AnewextendeddepthoffocusintraocularClensCbasedConCsphericalCaberration.CJCRefractCSurgC33：389-394,C2017（84）C

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋鈴木久晴381.エタニティーアクセスイーズ善行すずき眼科，日本医科大学プッシュ式インジェクターは，ときとして眼内レンズ（IOL）の暴発をきたし，後.破損やZinn小帯断裂などの危険性がまれにある．今回紹介するエタニティーアクセスイーズは，プッシュ式でありながら構造的な工夫で暴発が最小限に抑えられ，セッティングも容易であり，灌流液の充.によって，安全に挿入できるインジェクターである．●製品仕様参天製薬のエタニティーアクセスイーズは，同社の6mmのシングルピース眼内レンズ（intraocularlens：IOL）であるエタニティーナチュラルユニアールW-60R用のモデルSWJ-60R（図1a）と，エタニティーX-70をはじめとした7mmの3ピースIOL用のモデルであるSXJ-70II（図1b）の2種類がある．どちらもカートリッジとインジェクターが一体化しているディスポーザブルインジェクターである．また，IOLの装.は，タッキングなどはせず，カートリッジの所定の位置に置き（図1c），キャップを閉じるだけとなっている．また，カートリッジ内の充.物は粘弾性物質（ophthal-micviscosurgicaldevice：OVD），灌流液のどちらでも可能である（図1d）．そして，改良されたスプリング機構を採用しているため，プランジャーをゆっくりと押し進めることができ，ロケット発射を抑制できる．abcd図1エタニティーアクセスイーズの外観とセッティングa：SWJ-60R,6mmIOL用．b：SXJ-70II，7mmIOL用．c：IOLのセッティング．d：OVDもしくは灌流液の注入．●セッティングまずIOLを装.するために，バイアルから鑷子でループをもってインジェクターの所定の位置に置くが，この際には，後方ループがプランジャー先端の上にあることを確認する（図1c）．次にキャップを閉じ，所定の注入口からOVDもしくは灌流液を注入する（図1d）．●挿入のコツインジェクターの充.物質において，筆者は以前OVDを用いていたが，現在は灌流液を用いるようにしている．OVDを使わなくなった理由は，①OVDで充.しようとすると比較的多くの量を必要とする．②感染防御の点からなるべく眼内にOVDを残したくないため，IOL挿入に際してのOVDは最小限としたい．③挿入時に水晶体.内に充.しているOVDに加えて，インジェクターからOVDが眼内に追加注入されることにより，図2に示すように眼内の圧力が上がっている可能性があると考えたからである．図2IOL挿入時のサイドポートからのOVD漏出a：OVDの漏出を認める（.）．b：OVDの漏出を認めない（.）．（81）あたらしい眼科Vol.35，No.8，201810870910-1810/18/\100/頁/JCOPY図3プランジャーの二度押しa：IOLのタッキングを確認したら，一度プランジャーを引く．b：再度プランジャーを押して，タッキングを深くする．●IOL開放のコツ（SWJ.60R）SWJ-60Rを用いてワンアクションで水晶体.内に固定するコツとしては，プランジャーを押し出した時点で，少し斜め方向にループの根元を押していくことよい．このほかに，プランジャーで後方ループを二度押しして光学部内部で深くタッキングさせることによって，後方ループが.内に入りやすくする方法がある（図3）．いずれの方法であっても，プッシュ式の利点であるフリーになるほうの手を用い，鑷子をサイドポートに差し込んだ状態で眼球をコントロールすることにより，挿入がよりスムーズになる．●IOL開放のコツ（SXJ.70II）SXJ-70IIを用いる際の注意点は，レンズが3ピースであることから，支持部を常に水平になるように保ちながら光学部の開放を行うことである．先行ループの開放図4IOL挿入後のダイヤリング7mmIOLワンアクションでの.内挿入にこだわらず，フックで微調整する．に続き，光学部がチップ先端から出はじめた時点でインジェクター本体を反時計回りに約90°回旋させるとよい．後方ループの処理では，光学部径が大きいことからプランジャーを押し込んでのワンアクションは.への負荷となり得るため，フックを用いて後方ループを.内へ挿入する方法がよいと考える（図4）．●おわりにエタニティーアクセスイーズは，より簡単に，より正確に，より安全にというコンセプトのもとに設計されており，このコンセプトは十分に達成されていると思われる．今後は，さらなる小切開からの挿入や感染防御のためのプリセット構造などの改良も期待したい．

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方さらなる一歩監修／下村嘉一46.コンタクトレンズの素材●はじめに日本ではハードコンタクトレンズはC1951年に非含水素材であるポリメチルメタクリレート（polymethyl-methacrylate：PMMA）製が初めて処方された．PMMAは酸素を透過しない素材であり，角膜の酸素不足が起きるため，1970年代末に酸素を通すシリコーン系素材とフッ素系素材によるガス透過性レンズが開発され，1979年に日本でも発売された1）．一方，ソフトコンタクトレンズ（SCL）はC1972年に含水性（ハイドロゲル）素材であるメタクリル酸C2-ヒドロキシエチル（2-hydroxyethylCmethacrylate：HEMA）製が発売された1,2）．HEMAを用いたハイドロゲルレンズでは，素材中の水を介して酸素が透過するため，含水率を高める（酸素透過性を高める）ためにイオン性および非イオン性モノマー（単量体）と共重合したCSCLが開発された．その後，1998年に疎水性・高酸素透過性のシリコーン成分をハイドロゲル素材に合成したシリコーンハイドロゲルレンズ（siliconeChydrogelCcontactClens：SHCL）が発売された．本稿では，現在もっとも多く処方されているCSCLの素材について解説する．SCLはCFDA分類で表1のように分類される．グループCIIIのレンズは現在，製品として販売されていない．SHCLはグループCVに分類される．ハイドロゲルレンズとCSHCLの大きな違いは，酸素透過性を高めるために含水性素材であるイオン性あるいは非イオン性ポリマーを用いているか，疎水性素材である親油性のシリコーンを用いているかにある．それぞれ大口泰治福島県立医科大学医学部眼科学講座の素材の特性の違いによる特徴を利点と欠点としてまとめると表2のようになる．C●ハイドロゲルレンズとSHCLの臨床における使い分けハイドロゲルレンズとCSHCLの使い分けのイメージを図1に示す．酸素透過性を比較すると，ハイドロゲルレンズは終日装用に必要とされる酸素透過率CDk/t（酸素透過係数CDkをレンズの厚さCtで割った値）＝24.1×10.9（cm/sec）・（mlOC2/（ml・mmHg））3）を超えるレンズは少ない．それに対してCSHCLは連続装用で角膜中央部の浮腫が4％未満となるCDk/t＝87×10.9（cm/sec）・（mlOC/（ml・mmHg））を超えるレンズがほとんどで，酸素透2過性は表1SCLの分類グループ名含水材料定義CI低含水非イオン性含水率C50％未満イオン性モノマーC1mol％以下CII中～高含水非イオン性含水率C50％以上イオン性モノマーC1mol％以下CIII低含水イオン性含水率C50％未満イオン性モノマーC1mol％超CIV中～高含水イオン性含水率C50％以上イオン性モノマーC1mol％超CV高酸素透過性含水材料CDk＝30×10.11（cm2/sec）・（mlOC/（ml・mmHg））以上2Dk：酸素透過係数．グループCVはさらにCV-A，V-B，V-C，V-Cm，V-Crに細分化される．表2ハイドロゲルレンズとSHCLの利点と欠点利点欠点ハイドロゲルレンズレンズの種類，デザインが多い．レンズが柔らかく，装用感がよい．脂質汚れがつきにくい．酸素透過性が劣る．酸素透過性を上げるために含水率を高めると乾燥感が強くなる．CSHCL酸素透過性が高い．乾燥感が少ない．蛋白汚れがつきにくい．レンズの種類，デザインが少ない．レンズが硬い．脂質汚れ，化粧品汚れがつきやすい．巨大乳頭結膜炎，SEALsの発症率がやや高い．SEALs：上部角膜上皮弓状病変．SHCLは角膜上での動きが小さくフィッティングがわかりづらい．（文献C2より改変）（79）あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C10850910-1810/18/\100/頁/JCOPY図1ハイドロゲルレンズとSHCLの使い分けのイメージ圧倒的に優位である．若年者で長期にわたる使用が想定される患者，長時間装用者，レンズが厚くなる強度屈折異常などにはCSHCLが勧められる．硬さ，装用感，乾きやすさについては，一般に高含水になるほど柔らかく，装用感がよくなるが乾きやすくなる．ハイドロゲルレンズは，酸素透過性を高めるために高含水にすると理論上は乾きやすくなる．そのため表面処理を工夫することで乾きにくいレンズが販売されている1）が，その処理でも対応がむずかしく，グループCIVで乾燥感がある際はグループCIへの変更を考える．SHCLは初期の製品は含水率がC24％と低く硬かったため，上部角膜上皮弓状病変（superiorCepithelialCarcuatelesions：SEALs）や異物感，巨大乳頭結膜炎の発症率がやや高めであったが，現在の製品は含水率が上がり，比較的柔らかくなり装用感も改善している．ドライアイに関してCSHCLはよい選択だが，SEALsや異物感の訴え，アレルギーを生じた際は，素材への不適応が考えられるため，ハイドロゲルレンズへの変更が勧められる．蛋白汚れ，脂質（化粧品）汚れについては，ハイドロゲルレンズの蛋白汚れはイオン性高含水であるグループIVのレンズにつきやすいため，問題になる場合は，グループCIか表面処理の工夫により以前より改善しているSHCLへの変更が勧められる．SHCLには洗浄剤（塩酸ポリヘキサニド系のCmultiCpurposeCsolution）と相性により不具合がある場合があるので注意が必要である．とくにCSHCLは脂質汚れがつきやすいので，化粧をする前に装用することが大切である．最近はCSCLのカラーコンタクトも発売されているが種類が少なく，医療用の虹彩付きコンタクトレンズはハイドロゲルレンズのみである．酸素透過性の面から医療用の虹彩付きコンタクトレンズにもCSHCLが待たれる．強度近視や強度遠視には，ハイドロゲルレンズであれば頻回交換型でも.24D～＋10Dまで，従来型であればC.25D～＋25Dまである．この厚みのあるレンズこそSHCLが有用であると思われるが，現時点では対応する製品がみられないのは残念である．その他，ハイドロゲルレンズは装着しづらく脱着しやすいが，SHCLは装着しやすく脱着しにくいため，変更時は注意を要する．文献1）佐野研二：コンタクトレンズ診療の進歩．コンタクトレンズ素材とその進歩．日コレ誌50：13-23,C20082）木下茂，大橋裕一，村上晶ほか：コンタクトレンズ診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌118：557-557,C20143）HoldenCBA,CMertzCGW：CriticalCoxygenClevelsCtoCavoidCcornealedemafordailyandextendedwearcontactlenses.InvestOphthalmolVisSciC25：1161-1167,C1984CPAS108

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦411.難治性瞼裂斑炎松本佳保里横井則彦京都府立医科大学眼科図2図1のシェーマ①角膜輪部に隣接する瞼裂斑②瞼裂斑周囲の充血および血管侵入C図1前眼部写真9時方向の角膜輪部に隣接する球結膜に炎症所見を伴う隆起性病変がみられ，瞼裂斑炎の所見を呈している．瞼裂斑周囲の充血と血管侵入を認める．図3病理組織結果結膜上皮の肥厚および角化，炎症細胞の浸潤，ヒアリン化を伴う弾性線維変性を認める．図4術後経過術後C2カ月の前眼部写真．隆起性病変およびそれに伴う炎症所見は消失した．（77）あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C10830910-1810/18/\100/頁/JCOPY瞼裂斑は，角膜輪部に隣接する3時，9時方向の結膜に好発する肥厚した黄白色の隆起性病変である（図1,2）．40歳以上で発症率が高く，球結膜の加齢性変化や紫外線暴露，ハードコンタクトレンズ装用などがその発症要因とされる．角膜への侵入を伴わない点で翼状片と区別される．病変部に一致してリサミングリーン染色が陽性となることがある．自覚症状を伴わないこともあるが，異物感や局所的な涙液分布の乱れによるドライアイ症状を伴う場合は治療の対象となる1,2）．3時，9時方向に生じやすいため，病変部周囲の角膜，輪部，結膜で涙液層の破壊が生じ，上皮障害を伴いうる．そのため，とくに涙液減少型ドライアイに瞼裂斑を合併すると，3時，9時方向で角膜上皮障害が増悪する原因となる．炎症を伴う瞼裂斑は瞼裂斑炎とよばれ，瞼裂斑部の局所のドライアイメカニズム，すなわち涙液層の破壊や瞬目摩擦の亢進が関係していると考えられる3）．ドライアイの上皮障害を増悪させる瞼裂斑や瞼裂斑炎に対しては，保存的治療で効果がなければ外科的治療を行う．保存的治療としては，レバミピド点眼液で瞬目摩擦の軽減を図り，ジクアホソルナトリウム点眼液で涙液層の破壊を抑制し，フルオロメトロン点眼液で炎症を抑えるといった切り口がある．ハードコンタクトレンズ装用眼の場合は，ソフトコンタクトレンズへの変更が奏効する場合もある．外科的治療では，瞼裂斑を周囲の結膜とともに切除することを基本とするが，翼状片に対する外科治療に準じて，遊離結膜弁の移植を併用することも効果的である．病理組織学的には，ヒアリン化を伴う結膜固有層の弾性線維変性を主体とし，結膜上皮の肥厚，角化や杯細胞の消失がみられる（図3）．また，瞼裂斑は加齢性変化であり，酸化ストレスの亢進や活性酸素の増大に伴い，蛋白糖化最終産物（advancedCglycationCendCproduct：AGE）が沈着するとの報告がある4,5）．AGEは糖尿病合併症や全身の加齢性変化に関与することが知られており，分解されにくいため蓄積する．今回の症例はC72歳の女性で，以前から瞼裂斑を指摘されていたが自覚症状に乏しく経過観察されていた．充血が強くなり異物感が増強したため，近医を受診し，瞼裂斑炎の診断で，0.1％フルオロメトロンやレバミピドの点眼加療が行われたが，改善がみられず，炎症や異物感は遷延した．そのため，瞼裂斑の切除術および結膜遊離弁移植術を行った．具体的には，まず瞼裂斑および周辺結膜を剪刀で切除し，6時方向の弛緩結膜を瞼裂斑切除部分に移植し，術創はC9-0絹糸にて縫合した．術後は約C1週間で抜糸を行い，ベタメタゾン点眼は炎症の程度に合わせてC0.1％フルオロメトロン点眼に変更し徐々に漸減した．術後約C2カ月で充血は軽減し異物感は消失した（図4）．文献1）横井則彦：瞼裂斑，瞼裂斑炎．日コレ誌53：39-40,C20112）ArchilaEA,ArenasMC：Etiopathologyofpingueculaandpterigium.CorneaC14：543-544,C19953）McDonaldJE,BrubakerS：Meniscus-inducedthinningoftear.lms.AmJOphthalmolC72：139-146,C19714）KajiY,OshikaT,OkamotoFetal：ImmunohistochemicallocalizationCofCD-b-asparticCacidCinCpinguecula.CBrJOpthalmolC93：974-976,C20095）KajiCY,CUsuiCT,COshikaCTCetCal：AdvancedCglycationCendCproductsCinCdiabeticCcorneas.CInvestCOphthalmolCVisCSciC41：362-368,C2000

続発緑内障の手術療法SurgicalTreatmentsofSecondaryGlaucoma谷戸正樹＊はじめに続発緑内障（secondaryCglaucoma）は，他の眼疾患，全身疾患，あるいは薬物使用が原因となって眼圧上昇が生じる病態であり，眼圧上昇機序には開放隅角・閉塞隅角の両者がかかわる．続発緑内障の治療に際しては，原因となる疾患が治療可能な場合は，眼圧下降薬による治療と並行してまずは原因疾患の治療を優先する．保存的治療で十分な眼圧下降が得られない，あるいは得られないと予想される場合に手術による眼圧下降治療を考慮する．本稿では続発緑内障に対する手術療法について，術式ごとに要点を解説する．CIトラベクロトミーとその関連手術強膜弁下にCSchlemm管を同定し，挿入した金属プローブ（トラベクロトーム）を前房内に回転させることで90～120°の範囲でCSchlemm管内壁・線維柱帯を切開する術式（abCexternoトラベクロトミー）が基本となる術式である（表1）．発達緑内障に加えて，落屑緑内障，ステロイド緑内障などの線維柱帯・傍CSchlemm管結合織に房水流出抵抗の首座がある病型が適応であり，原発開放隅角緑内障でも第一選択術式となりうるが，Sch-lemm管後方に眼圧上昇の原因がある緑内障（眼窩内圧上昇や房水静脈圧上昇に伴う高眼圧）では無効である．Schlemm管前方要因の眼圧上昇のうち，原発閉塞隅角緑内障では，白内障手術に併用することで眼圧下降が得られる場合があるが，その他の続発緑内障（血管新生緑表1トラベクロトミーの利点・欠点とおもな適応内障，前房内硝子体脱出など）では多くの場合，眼圧下降は期待できない．炎症のコントロールがついている場合は，ぶどう膜炎に続発する緑内障でも，ある程度の眼圧下降が期待できる1）．白内障手術と併用することで眼圧下降効果が阻害されない，あるいは増強されるという特徴があり，白内障を有する緑内障では術式選択の理由となる．近年，角膜サイドポートからアプローチすることで，線維柱帯組織を切除（トラベクトーム，カフークデュアルブレード）/切開（マイクロフックトラベクロトミー（図1），360°スーチャートラベクロトミー）する方法（AbCinterno法）が複数報告され，急速に臨床に広が＊MasakiTanito：島根大学医学部眼科学講座〔別刷請求先〕谷戸正樹：〒693-8501島根県出雲市塩冶町C89-1島根大学医学部眼科学講座0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（71）C1077図1谷戸氏abinternoトラベクロトミーマイクロフックイナミホームページChttp://inami.co.jpから転載．表2トラベクレクトミーの利点・欠点とおもな適応表3エクスプレスシャントの利点・欠点とおもな適応利点（トラベクレクトミーとの比較で）周辺虹彩切除不要手術時間短縮術後濾過量の予測性が高い欠点（トラベクレクトミーの欠点に加えて）デバイス留置の空間がない緑内障（閉塞隅角緑内障）では使用できない活動性のぶどう膜炎は使用禁忌金属アレルギーは使用禁忌よい適応（続発緑内障では使用機会は限られる）トラベクロトミーで眼圧下降が十分でなかった緑内障周辺虹彩切除に伴う硝子体脱出が懸念される症例（Zinn小帯脆弱例）表4アーメド緑内障バルブの利点・欠点とおもな適応前房開放時間短縮が望まれる症例（無水晶体眼，無硝子体眼）易出血要因のある緑内障（抗凝固薬・抗血小板薬の使用）術後早期の社会復帰を望む症例（唯一眼，現役世代の症例）図2エクスプレスシャントの外観全長C2.6Cmmでチューブ外径C0.38Cmm（27G相当）のステンレス製のデバイスである．（日本アルコン提供）図3血管新生緑内障に対するエクスプレスシャント挿入術後出血塊による術後早期のエクスプレスシャント閉塞（）．C図4アーメド緑内障バルブの外観プレートサイズは面積C184CmmC2とC96CmmC2のC2種類がある．（NewWorldMedicalInc.提供）図6高齢者の無水晶体眼緑内障に対するアーメド緑内障バルブ挿入術後毛様溝に挿入されたチューブ先端（）が確認できる．表5バルベルト緑内障インプラントの利点・欠点とおもな適応図5アーメド緑内障バルブのバルブ構造チューブに接続されたC2枚のシリコーン膜（）が眼圧により開放する．（JFCセールスプラン提供）BG101-350BG102-350BG103-250図7バルベルト緑内障インプラントの外観（エイエムオージャパン提供）図8高齢者の血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント術後高度な脈絡膜.離を認める．C-

続発緑内障鑑別診断のための前房水検査ExaminationofAqueousHumorinDiagnosisofSecondaryGlaucoma杉田直＊はじめにぶどう膜炎，眼内炎，および角膜炎などの眼感染症を含む眼炎症性疾患，眼外傷，白内障，腫瘍，非炎症性全身性疾患（糖尿病など），副腎皮質ホルモン薬（ステロイド点眼など）などの薬物によって眼圧が上昇することがあり，これを続発緑内障と総称する．続発緑内障も原発緑内障と同様に，開放隅角と閉塞隅角に大別され，眼圧を下げる治療も行うが，原疾患に対する治療も重要となる．つまり，原疾患の診断が続発緑内障の治療にも大きな影響を及ぼすので，続発緑内障の鑑別診断が重要となる．眼外傷，白内障，眼腫瘍，糖尿病網膜症に続発する症例は，鑑別診断が比較的容易であるが，眼感染症を含む眼炎症性疾患とステロイド緑内障の鑑別はむずかしい場合が多い．本稿では，眼感染症を含む眼炎症性疾患を中心に，前房水を用いた鑑別診断，検査について述べる．I続発緑内障の鑑別診断のためのぶどう膜炎の前房水検査ぶどう膜炎の場合，まずは感染性か非感染性かの鑑別が重要となる．検査に用いる検体材料はおもに前房水，硝子体液である．感染性ぶどう膜炎，感染性眼内炎に加えて眼内リンパ腫などの活動性眼内炎症を有する患者の診断を確定させるために行う．検査項目は多数あるが，おもに培養，鏡検（スメア），遺伝子増幅検査（poly-merasechainreaction：PCR），蛋白測定，特異抗体測定である．近年，眼内液を用いた網羅的PCR検査（マルチプレックスPCR）が出現し1～3），眼科領域のような微量検体でも多数の項目で検査が可能になった．また，非感染性ぶどう膜炎，網膜血管炎なども感染を否定する目的で前房水採取を行う場合がある．前房水採取のシェーマを図1に示す．インフォームド・コンセントのもと前房水検体を採取する．30G針付きの房水ピペット（図1b）を使用するが，房水ピペットがなければ30G針＋1ccシリンジなどで代用する．房水ピペットは30G針の細い針が最初から固定されているので簡易的で便利である．ぶどう膜炎続発緑内障で多い疾患は，ヘルペス関連，サルコイドーシス，Posner-Schlossman症候群，Behcet病，Vogt・小柳・原田病などがあるが，基本的に前房内炎症があれば続発して眼圧上昇が起こると想定して検査する．ヘルペス関連のぶどう膜炎・虹彩炎では，高齢者の片眼性の高眼圧，豚脂様角膜後面沈着物のある虹彩炎であれば，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV），水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV），およびサイトメガロウイルス（cytomrgalovi-rus：CMV）感染を考慮する．ヘルペス虹彩毛様体炎を診断するうえでのポイントは，「片眼性，豚脂様角膜後面沈着物，高眼圧（続発緑内障），角膜浮腫，虹彩萎縮，ステロイド抵抗性の虹彩炎」で，検査目的で積極的な前房水検体採取を行えば，臨床の場での診断・治療に苦慮＊SunaoSugita：神戸アイセンター病院，理化学研究所生命機能科学研究センター網膜再生医療研究開発プロジェクト〔別刷請求先〕杉田直：〒650-0047神戸市中央区港島南町2-1-8神戸アイセンター病院0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（65）1071図1前房水採取のシェーマ（a），前房水採取のための30G針および30G針付き房水ピペット写真（b）DirectstripPCR：感染性ぶどう膜炎の原因抗原を網羅ABCDEFGHGAPDHHSV1HSV2EBVHTLV1トキソプラズマTBPVZVHHV6CMV梅毒FAMROMPCR反応試薬図2眼感染症の網羅的PCR検査DirectCstripCPCRという最新の感染性ぶどう膜炎のCPCR診断キット．前房水検体のCDNA抽出が不要であり，図中のC9項目の外来性抗原CDNAと二つの内因性コントロール（TBP,GAPDH）が同時に検出できる．検査時間はC90分程度と迅速で，当院では外来の待ち時間に検査結果を得ることができ，早期の治療開始が可能になっている．図3HSV1角膜ぶどう膜炎の症例とPCR結果角膜ぶどう膜炎（kerato-uveitis）として診断され，経過中に樹枝状角膜炎と高眼圧（31CmmHg）がみられていた．患者前房水からCHSV1-DNAが検出された．図4VZV虹彩毛様体炎の症例とPCR結果高眼圧（25CmmHg），虹彩萎縮（→），麻痺性散瞳がみられた症例．前房水からCVZV-DNAが検出．図5CMV角膜内皮炎の症例とPCR結果右眼に軽微な虹彩炎，角膜浮腫と円形に配列する角膜後面沈着物（コインリージョン：白円），37.mmHgの高眼圧がみられた．図6急性網膜壊死の症例とPCR結果前房水からCCMV-DNAが検出．網膜周辺の壊死性病巣（→），続発緑内障（IOP＝28.mmHg），および虹彩炎がみられていた．前房水からCHSV2-DNAが検出され，VZVやCHSV1は陰性であった．最終的にはCHSV2関連急性網膜壊死と診断された．図7サルコイドーシスぶどう膜炎の症例とPCR結果高眼圧（24CmmHg）を伴う豚脂様角膜後面沈着物と虹彩炎および網膜周辺の網膜炎（右上写真）がみられていた．前房水を用いた網羅的CPCR検査で調べた範囲の感染症はすべて陰性で，全身的な検査からサルコイドーシスの確定診断ができた．

続発緑内障を念頭とした隅角鏡検査のコツGonioscopicSkillwithRegardtoSecondaryGlaucoma大鳥安正＊はじめに隅角鏡検査は，接触式検査であること，正確な所見をとるためにはある程度の熟練を要することから，一般的に毛嫌いされやすい．しかしながら，隅角検査をして初めて診断がつく場合もあり，眼科医が必ず身につけておくべき検査の一つである．近年，緑内障手術で注目を浴びているminimallyinvasiveglaucomasurgery（MIGS）は隅角鏡を用いて隅角を常に観察していなければ，正確な手術はできないことから，隅角鏡検査の重要性がクローズアップされている．本稿では，続発緑内障を念頭に置き隅角鏡検査のコツについて解説する．I隅角鏡検査の意義とポイント前房内炎症がなく，前房深度が深ければ，すべて原発開放隅角緑内障というわけではない．とくに眼圧が高い症例では，房水流出抵抗が増大するような原因がないかを隅角検査で確かめることがきわめて重要である．開放隅角では，閉塞隅角と比べて，圧迫しなくても隅角検査が可能であるので，隅角の解剖を理解するには開放隅角の隅角検査に慣れておくとよい．隅角をみたときに最初に探さなければならないのが，線維柱帯の後方にある白い帯として観察できる強膜岬である1）．強膜岬が見えていれば，線維柱帯は閉塞しておらず，開放隅角眼と考えてよく，逆に強膜岬が見えなければ，狭隅角であると大まかに判断できる．さらに，白い強膜岬付近に出現する隅角結節，隅角色素沈着，新生血管，周辺虹彩前癒着図1サルコイドーシスの隅角鏡所見（上下反転写真）白い米粒状の結節（）とテント状周辺虹彩前癒着がある．線維柱帯の色素沈着は少ない．（peripheralanteriorsynechia：PAS）などがないかを注意深く観察することが重要である．PASと間違えやすい虹彩突起は通常，強膜岬を超えて線維柱帯に伸びるのこぎり状の突起をいい，鼻側に多い．II隅角結節米粒状の白い突起が線維柱帯付近に観察される（図1）．隅角結節の近くにテント状PASを伴うことが多い．線維柱帯の炎症によって房水流出抵抗が増大し，眼圧が上昇する．炎症などに伴う続発緑内障では下方にPASを形成しやすい．前房内にはわずかに炎症細胞が観察できることが多いが，前房内炎症がないこともある．1）肉芽腫性ぶどう膜炎（豚脂様角膜後面沈着物，虹彩結節），2）隅角結節またはテント状PAS，3）塊状硝子体＊YasumasaOtori：国立病院機構大阪医療センター眼科〔別刷請求先〕大鳥安正：〒540-0006大阪市中央区法円坂2-1-14国立病院機構大阪医療センター眼科0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（61）1067図2落屑緑内障の隅角鏡所見（上下反転写真）落屑緑内障の隅角所見の特徴は，患眼（a,c）では僚眼（b,d）に比べて，線維柱帯の色素沈着が強く，下方ではSchwalbe線を越えて角膜寄りに色素の帯（c，Sampaolesi線とよぶ）が形成されていることである．図3Posner.Schlossman症候群の隅角鏡所見（上下反転写真）下方隅角では，僚眼（a）に比べて，患眼（b）では線維柱帯の色素沈着が薄い．図4血管新生緑内障の隅角鏡所見隅角に新生血管が発芽しているが，眼圧は上昇していない前緑内障期（a）．眼圧が上昇し始めると隅角に周辺虹彩前癒着が形成され（b），やがて全周に虹彩前癒着が形成されると，ぶどう膜が外反し，毛様突起が観察できるようになる（c）．図5外傷後の隅角鏡所見（a,c,e）と超音波生体顕微鏡所見（b,d,f）隅角離開（a,b）では，強膜岬（）から後方の毛様帯が非常に広く，毛様体縦走筋が強膜に付着しているのがわかる．虹彩離断（c,d）では，虹彩切除術をしたように虹彩の一部が裂ける場合で，毛様突起（）が観察される．さらに強い外傷が加わって毛様体解離（図e,f）になると，強膜の白い部分（）が観察でき，超音波生体顕微鏡では脈絡膜上腔（☆）に房水が貯留していることが確認できる（f）．

続発小児緑内障SecondaryChildhoodGlaucoma山田裕子＊はじめに小児期に発症した病態に起因する緑内障について，改訂された『緑内障診療ガイドライン』第4版では，定義と分類が変更され，新たに診断基準が加わり（表1，2），背景や病態をもとに整理された1,2）．小児緑内障は原発と続発に分かれ，さらに続発小児緑内障は，①先天的な眼形成異常に関連したもの，②先天全身疾患に関連したもの，③後天要因によるもの，④白内障術後に大別される．①～④に分け，以下に概説し，要点は表2にまとめた．I先天眼形成異常に関連した緑内障全身所見との関連が明らかではない眼形成異常が出生時から存在する．この中には，Axenfeld-Rieger異常，Peters異常，ぶどう膜外反，虹彩形成不全，無虹彩症，硝子体血管系遺残（persistenceoffetalvascularture：PFV），旧名：第1次硝子体過形成遺残（persistenthyperplasticprimaryvitreous：PHPV），眼皮膚メラノーシス（太田母斑），後部多形性角膜ジストロフィ，小眼球症，小角膜症，水晶体偏位などが含まれる．Axen-feld-Rieger異常，Peters異常といった前眼部形成異常，無虹彩症は指定難病となっている．代表的な疾患の特徴や治療を述べる．1.Axenfeld.Rieger異常（図1a，b）神経堤由来の間葉系細胞の発生異常と考えられてお表1WorldGlaucomaAssociation（WGA）における小児緑内障の診断基準・眼圧が21mmHgより高い（全身麻酔下であればあらゆる眼圧測定方法で）．・陥凹乳頭径比（cup-to-discratio,C/D比）増大の進行，C/D比の左右非対称の増大，リムの菲薄化）・角膜所見（Haab線または新生児では角膜径11mm以上，1歳未満では12mm以上，すべての年齢で13mm以上）・眼軸長の正常発達を超えた伸長による近視の進行，近視化・緑内障性視神経乳頭と再現性のある視野欠損を有し，視野欠損の原因となる他の異常がない・2回以上の眼圧測定で眼圧が21mmHgより大きい・C/D比増大などの緑内障を疑わせる視神経乳頭所見がある・緑内障による視野障害が疑われる・角膜径の拡大，眼軸長の延長があるり，後部胎生環（posteriorembryotoxon）に周辺虹彩が一部付着する．後部胎生環，周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）に加えて，虹彩萎縮，瞳孔偏位，偽多瞳孔などさまざまな程度の虹彩異常を伴う場合がある．緑内障を発症する頻度は50％とされ，幼少期あるいは10～30歳で生じやすいが，あらゆる年齢で起こりうる．Axenfeld-Rieger症候群では，歯牙異常，顔面骨異常，臍異常，下垂体病変といった全身異常を伴うため，精査を小児科へ依頼する．常染色体優性遺伝が多く，FOXC1遺伝子あるいはPITX2遺伝子の異常が40％にみられる1）．治療は原発小児緑内障に準じ，発症時＊YukoYamada-Nakanishi：神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野〔別刷請求先〕中西（山田）裕子：〒650-0017神戸市中央区楠町7-5-2神戸大学大学院医学研究科外科系講座眼科学分野0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（51）1057表2続発小児緑内障1）先天眼形成異常に関連した緑内障Axenfeld-Rieger異常，Peters異常，無虹彩症全身の合併症の有無につき小児科診察緑内障はほぼ半数に合併するため，長期に経過観察必要．羞明の軽減にCL，無虹彩症では，黄斑低形成の合併，経過中に角膜輪部疲弊も生じる．ぶどう膜外反，虹彩形成不全第1次硝子体過形成遺残，眼皮膚メラノーシス（太田母斑）後部多形性角膜ジストロフィ，小眼球症，小角膜症，水晶体偏位など2）先天全身疾患に関連した緑内障母斑症Sturge-Weber症候群濾過手術において合併症が生じやすくなるため，脈絡膜血管腫の存在に注意．NF1眼瞼や眼窩に神経線維腫あると緑内障頻度増す．虹彩外反合併することあり．視神経膠腫opticgliomaの発症にも注意．OCT活用．Klippel-Trenaunay-Weber症候群先天性風疹症候群先天白内障や緑内障では合併を疑う．最初症状なくても経過観察．小角膜，小眼球では高率に緑内障合併．Down症などの染色体異常Rubinstein-Taybi症候群結合組織異常（Marfan症候群，Weill-Marchesani症候群，Stickler症候群）代謝異常（ホモシスチン尿症，Lowe症候群，ムコ多糖症）水晶体偏位の合併に注意．水晶体の異常がなくても緑内障合併あり．結合組織異常では，年齢が高くなってからも眼球拡大する場合も．3）後天要因による続発緑内障ぶどう膜炎JIAの頻度が高い．十分な消炎必要．隅角切開術から行われる．低眼圧になりやすい．ステロイド成人より眼圧が上がりやすい．他科や保護者との連携が大切．ROP閉塞隅角緑内障が多い．前眼部の構造が正常と差あり．瘢痕期ROPでも起こる．外傷（前房出血，隅角離解，水晶体偏位）腫瘍（良性/悪性，眼内/眼窩）網膜芽細胞腫や若年性黄色肉芽腫など．4）白内障術後の緑内障合併頻度が高い．生涯にわたる経過観察が必要．開放隅角の頻度が高い．IOLでも無水晶体眼でも起こる．生後早期の手術，小角膜では発症リスクが高い．中心角膜が厚い．薬物治療から開始するが，手術に至ること多い．隅角手術が奏効せずチューブシャント手術に至ることも少なくない．図1先天眼形成異常に関連した緑内障の代表例Axenfeld-Rierger異常a：前眼部写真．後部胎生環（posteriorembryotoxon）．角膜周辺部に白色の線が観察される（）．b：隅角．Schwalbe線の肥厚と前方偏位，周辺部虹彩の索状の癒着がみられる．Peters異常c：前眼部写真．角膜中央部から上方の混濁を認める．d：前眼部OCT．角膜中央部の菲薄化と角膜内皮の欠損部に向けて虹彩の癒着がみられる．無虹彩症e：前眼部写真．無虹彩症．白内障の合併例．f：Eの前眼部OCT．周辺に部分的に虹彩がみられる．g：眼底写真と黄斑部OCT，視神経乳頭の緑内障性変化に黄斑部の低形成を伴う（eとは別の症例）．h：虹彩付きコンタクトレンズの装用．期が3歳以下で眼球の拡大を伴う場合は手術を先行し，若年以降では，薬物治療から開始するが，隅角形成異常や高眼圧が著しい場合は手術への速やかな移行を考慮に入れ治療にあたる．隅角が開放していて周辺虹彩付着による線維柱帯の被覆範囲が広くなければ，隅角手術を選択し，PASのため隅角切開術が行いにくい際には，線維柱帯切開術を行うが，成功率は原発小児緑内障より低く，線維柱帯切除術やプレートのあるチューブシャント手術が，隅角手術が無効と予測される場合，第一選択となることもある1,2）．2.Peters異常（図1c，d）角膜混濁，角膜中央部の内皮の欠損，虹彩の前方癒着，白内障が特徴である．その混濁や虹彩，水晶体の異常の程度はさまざまで，角膜の混濁の程度は生後早期から経過に伴い徐々に軽減する場合があることが知られ，Yoshikawaらは9例15眼を平均7.9年経過観察し，4眼は徐々に混濁が減少したとしている3）．角膜移植に関しては，角膜混濁以外の異常が合併する場合や6カ月未満の手術，緑内障を合併する場合は予後不良の因子とされ4），手術の際に，前眼部OCTを用いた工夫もなされてきているが，手術適応の基準は明確には確立されていない．緑内障発症の頻度は約50％で，生涯にわたって眼圧の管理を要する．Petersplus症候群では，口唇裂・口蓋裂，成長障害，発達遅滞，心奇形などを合併するため，小児科での精査も行う．治療はAxenfeld-Rieger異常同様であるが，良好な術後眼圧が得られるのは手術例の1/3程度にとどまり，角膜異常などを伴うため，実用的視力を得るのがむずかしいことが多い2,5）．3.無虹彩（図1e～h）虹彩が完全または不完全な欠損が主徴で（図1e，f），PAX6遺伝子などの異常による．孤発性の無虹彩をみたらWilms腫瘍-無虹彩症-泌尿生殖器奇形-精神発達遅滞（Wilmstumor-aniridia-genitourinaryanomalies-mentalretardation：WAGR）症候群（11p13欠失症候群）の合併の有無につき，Wilms腫瘍のスクリ－ニングを行う．黄斑低形成，眼振，斜視や白内障，水晶体脱臼を合併する場合がある（図1e，g）．角膜は幼少時には正常であるが，成長につれ角膜輪部機能不全から角膜上皮疲弊症により結膜組織が角膜に侵入して，視力をより低下させる．緑内障の頻度は，隅角の形成不全により50～75％と高く，生後早期よりは，小児期以降になってからの発症が多い（図1g）．原発小児緑内障同様に治療を行うがその成績は原発性に比べて劣り，線維柱帯切除術では，角膜と水晶体が接触しやすい構造のため過剰ろ過に注意する．また，チューブシャント手術に至った際は，虹彩の形状からチューブの挿入部位，位置の選択など工夫がいる．視力は，黄斑低形成，白内障や角膜パンヌスによりしばしば不良であるが，羞明・眼精疲労の軽減のために，遮光眼鏡や軟膏の使用，整容的コンタクトレンズの処方（図1h）も行う．II先天全身疾患に関連した緑内障出生時から眼所見に関連する先天性全身疾患があるもので，先天全身疾患には，Down症などの染色体異常，母斑症や先天性風疹症候群，結合組織異常（Marfan症候群，Weill-Marchesani症候群，Stickler症候群），代謝異常などが含まれる（表2）．指定難病に含まれる疾患も多い．代表的な疾患を以下にあげる．1.母斑症a.Sturge.Weber症候群Sturge-Weber症候群は，脳内の軟膜血管腫と，顔面のポートワイン斑，緑内障を有する神経皮膚症候群で（図2a），緑内障の頻度は30～70％で，発症は1歳までが60％ともっとも多い（図2b）．三叉神経V1およびV2領域に血管腫がある場合は緑内障が生じやすい．眼圧上昇は，原発性隅角形成異常，Schlemm管萎縮，上強膜静脈圧上昇，PAS形成，脈絡膜血管腫関連の菲薄化血管壁の透過性亢進によって生じると考えられている．治療は，先天性や乳幼児期発症であれば線維柱帯切開術や隅角切開術を選択する．年長者では上強膜静脈圧が上昇しているので，薬物治療が第一選択となる1,2）．薬物治療や流出路再建術が奏効しない場合，線維柱帯切除術やプレートのあるチューブシャント手術を考慮す1060あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018（54）図2先天全身疾患に関連した緑内障の代表例Sturge-Weber症候群（a～dは別の症例）Ca：顔面の血管腫．b：顔面の血管腫と同側の緑内障による角膜径拡大．c：緑内障性視神経乳頭拡大および上方には脈絡膜血管腫を伴う．脈絡膜血管の透見の違いを観察する．d：濾過手術後に生じた旺盛な滲出性網膜.離．神経線維腫症C1型Ce～g：眼瞼（e）ならびに眼瞼結膜（f）に生じた叢状神経線維腫．同症例にみられた緑内障による角膜径の拡大（g）．h：Lisch結節（）．e～gとは別の症例．先天風疹症候群（先天白内障術後の緑内障）Ci：小角膜，無水晶体眼，バルベルトチューブインプラント術後．水晶体偏位Cj：未散瞳の状態．k：散瞳した状態．～た，眼圧上昇がない場合でも眼軸長の延長，眼球拡大や虹彩外反がみられるとの報告がある．経過観察において眼圧のみならず，定期的にCOCTで乳頭周囲網膜神経線維層厚や黄斑部内層厚をモニターすることは視神経膠腫の発見にも有用である．治療は原発小児緑内障に準じ，線維柱帯切開術が奏効しない際には，線維柱帯切除術やチューブシャント手術あるいは毛様体破壊術などについて検討するが，眼瞼や眼窩の神経線維腫の進展，蝶形骨など眼窩を形成する骨の異常を伴う場合もあり7），チューブシャント手術時のプレート挿入や合併症への影響を評価するため，MRIやCCTで事前に評価しておく．片眼の生後早期からの緑内障では多くが眼瞼，眼窩に神経線維腫の進展と弱視を伴い，有効な視機能の獲得はしばしば困難である．C2.先天性風疹症候群（congenitalrubellasyndrome：CRS）妊婦が風疹ウイルスに感染し，その胎児が風疹ウイルスに感染した結果，眼，耳，心臓などに特有の障害をきたす．CRS患児の約C40％に眼合併症を生じる．眼合併症としては，白内障，緑内障，色素性網膜症，小眼球症などがあるが，緑内障はCCRS患児の約C10％にみられるとされる（図2i）．乳児期の白内障，緑内障診療においては，常に本感染症の存在を念頭に検査を行う．眼合併症が認められない場合でも，先天性風疹感染の児の経過観察は，生後C1年まではC1～2カ月ごとに行う8）．また，小眼球症は角膜径C10Cmm以下（乳児C9Cmm以下），眼軸長C21mm未満（1歳児C19mm未満）を目安とするが，白内障，緑内障，網膜・視神経の異常，強度遠視など，重篤な合併症を伴う．成人以降にも緑内障を発症する場合があり，生涯の管理が必要となる．C3.結合組織異常や代謝異常Marfan症候群やCWeill-Marchesani症候群，ホモシスチン尿症はしばしば水晶体偏位を生じ（図2j，k），これに伴う眼圧上昇が多いが，開放隅角緑内障，閉塞隅角緑内障のいずれも生じる．III後天要因による続発緑内障開放隅角緑内障が一般的で，代表的な後天要因としては，ぶどう膜炎，外傷（前房出血，隅角離解，水晶体偏位），ステロイド，腫瘍（良性C/悪性，眼内C/眼窩），未熟児網膜症（retinopathyofprematurity：ROP）があげられる．仁科らは，続発緑内障C99例C143眼について検討し，発症年齢はC0～5歳がC67％と低年齢が多く，原因疾患の頻度については，ROP24％，先天白内障術後C23％，ステロイドC23％，PHPV，家族性滲出性硝子体網膜症（familialCexudativeCvitreoretinopathy：FEVR）など16％，腫瘍C8％と報告している9）．外傷，腫瘍によるものについては症例が多彩かつ頻度が少なく，本稿では割愛する．C1.ぶどう膜炎続発緑内障（図3）小児のぶどう膜炎はまれであるが，そのなかでもっとも頻度が高いのは若年関節リウマチ（juvenileidiopathicarthritis：JIA）のC41～67％，特発性C29％，次いで，サルコイドーシスがC3～6％とされる．JIAに関連したぶどう膜炎における緑内障の頻度はC4～27％，緑内障および高眼圧症の頻度はC42％と高率な報告もみられる10）．遷延する炎症は緑内障発症のリスクとなり，一般には開放隅角であるが，瞳孔ブロックや続発閉塞隅角緑内障を伴う場合もある．小児ぶどう膜炎続発緑内障の治療としては，まずは眼内の炎症コントロールを命題とし，並行して，眼圧コントロールが必要となる．点眼加療が第一選択であるが，点眼のみでコントロールできるのはわずかC17％にとどまる．術式選択の第一選択としては，隅角切開術とするもの，線維柱帯切除術とするものなど報告により違いがみられるが，WorldCGlaucomaCAssocia-tion（WGA）コンセンサスブックにおいては，眼圧が点眼で下降できない際には，隅角切開術などの流出路再建術が第一選択とされ，Freedmanのグループでは，36眼での術後成績につき，隅角切開術でC10年での生存率はおよそC70％で，2回の隅角切開術でも眼圧下降が得られない場合にはドレナージデバイスによる手術を選択すると述べている11）．アーメドチューブ挿入に関しては，16眼でそのうちC75％は初回手術として行った際の1062あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018（56）C図3後天要因による続発緑内障a：Down症児の慢性虹彩毛様体炎に生じたぶどう膜炎続発緑内障．虹彩後癒着を認める．Cb：視神経乳頭の下方に網膜神経線維層欠損を伴うノッチの形成がみられ，緑内障性変化が生じている．静的視野検査の施行は困難であった．Cc：ROPにレーザー治療既往のある眼に生じた続発閉塞隅角緑内障の前眼部COCT．Cd：白内障手術により眼圧は下降し，隅角は開大した．Ce：同一症例の眼底．瘢痕期未熟児網膜症による牽引乳頭により，緑内障性変化の評価はむずかしい．2.ステロイド緑内障ステロイド緑内障の詳細は別項で述べられている．小児では，ステロイドに対する眼圧上昇が成人よりも高頻度かつ短期間で重症化しやすく，白血病やネフローゼ症候群，気管支喘息などの全身疾患，アトピー性皮膚炎や乾癬といった皮膚疾患，眼科においても周術期やアレルギー性結膜炎，ぶどう膜炎など，ステロイドの使用方法によらず眼圧上昇に留意する．とくにC6歳以下の小児は短期間でより高眼圧になりやすい．力価の高い点眼の使用や，回数が多い場合は，より眼圧が上がりやすく，中止後に眼圧が正常化するまでの期間が長い．眼圧上昇までの期間にはばらつきがあり，慢性疾患で長期の投与となる場合や再発しやすい疾患では，一度の観察で正常範囲であっても，継続して眼圧のチェックが必要であることを小児科医や保護者らに伝え，連携を怠らないようにする13）．C3.未熟児網膜症（retinopathyofprematurity：ROP）ROPに続発する緑内障では，閉塞隅角緑内障がみられやすい．機序としては，活動期にレーザー治療に関連して治療の早期に生じるものと，ステージC4，5に進行し，水晶体後部の線維性増殖膜が収縮することで水晶体や虹彩が前方へ移動し，閉塞隅角緑内障を生じるもの，水晶体前後径の増大や位置異常による瞳孔ブロックや毛様体ブロックを生じるものがある1,14）．閉塞隅角緑内障に対しては，レーザー虹彩切開，周辺部虹彩切除術，隅角癒着解離術もしくは水晶体切除術および前部硝子体切除術などが行われる．ETROPCstudyにおいて，Bremerらの報告では，6歳までにC718眼中C12眼（1.7％）が緑内障と診断されたとし，7眼は前房が浅く，そのうちC5眼は網膜.離を伴っていた．後極部の網膜が正常で，前房も深く，光凝固を受けていない例にもC1眼で緑内障を認めている14）．進行した未熟児網膜症に対して水晶体温存硝子体切除術を行ったC401眼において，平均C3.06C±4.11年の経過観察で緑内障の頻度は，40眼C10％にみられ，ステージ4AでC6.9％，ステージC4BでC12.0％，ステージC5でC33.3％とステージが進むとより高頻度であった．水晶体温存硝子体切除術後C1.23C±2.19年でC21％に水晶体切除を要しており，緑内障発症に関連する因子として，ステージ5であること，水晶体切除施行眼であることが示されている15）．前眼部の構造についてレーザー治療既往のあるCROP眼と正常眼が比較されており，ROP眼では，虹彩がより前弯し，前方に付着し，隅角は狭いこと，前房深度は浅く，角膜曲率半径が小さく，水晶体が厚く，屈折異常が強いこと，一方で眼軸長には差はないことが報告されている16）．ROP治療既往のある眼においては瘢痕期であっても続発閉塞隅角緑内障を生じやすい前眼部構造であることに注意しながら長期に経過観察が必要である．CIV白内障術後の緑内障特発，併発などの原因によらず，小児期に白内障手術を必要とする症例では，房水流出路の発達異常を伴うことがあり，眼圧上昇につながり緑内障を生じることがある1）．生後C1～6カ月時に先天白内障手術を受けた乳児を対象として，コンタクトレンズで補正した無水晶体と一次的なCIOL挿入とを比較した無作為臨床研究であるInfantAphakiaTreatmentStudy（IATS）では，5年間113名において，緑内障発症はC4.8年でC17％，緑内障疑いを含めるとC31％にのぼり，無水晶体かCIOL挿入かの間には有意差はみられなかった17）．また，開放隅角が95％と大半を占め，40％で手術を要した．生後早期の手術であること（28～48日以内）は，それ以降に比べて3.2倍発症リスクを高め，白内障手術時に小角膜（＜10mm）であることもリスクを高める．緑内障発症のリスクは生涯にわたり，無水晶体でも偽水晶体でも生じる．より低い年齢での手術を受けた症例や小角膜，小眼球を伴う症例ではさらに発症リスクが高い．小児白内障術後眼は中心角膜が厚いことが特徴で，見かけ上の高眼圧になっている場合もあることも知られている1,2）．治療は原発小児緑内障に準じ，年齢が高い場合には点眼加療を先行して，効果が不十分であれば手術加療となる．隅角が開放していて周辺虹彩付着による線維柱帯の被覆範囲が広くなければ，隅角手術を選択するが，成功率は原発小児緑内障よりも低く，線維柱帯切除術やプレートのあるチューブシャント手術が隅角手術が1064あたらしい眼科Vol.35，No.8，2018C（58）–

水晶体起因性緑内障Lens-InducedGlaucoma酒井寛＊力石洋平＊はじめに国内外のガイドラインにおける原発性の緑内障の診断においては，視野障害を伴う緑内障性視神経症の発症を要件としている．一方，続発緑内障においては，緑内障視神経症の発症の有無を問わない．眼圧上昇をもって続発緑内障の診断となる．したがって，水晶体起因性緑内障は，水晶体に関連して眼圧上昇をきたす疾患と定義される．眼圧は眼球の内圧であり，眼内の水分量を反映している．眼内の水分量が多ければ眼圧が高く，眼内の水分量が少なければ眼圧は低い．眼内の水分量は毛様体突起において血液から産生される眼房水の産生量と，隅角線維柱帯→CSchlemm管を経て静脈系へ還流する房水流出量とのバランスによって規定される．眼圧上昇は，房水産生過多ではなくて房水流出の障害が原因となると考えられている．眼圧上昇機序からは隅角の閉塞のない開放隅角と房水流出路である隅角の閉塞のある閉塞隅角に分けられ，水晶体に関連する続発緑内障も開放隅角緑内障と閉塞隅角緑内障がある．水晶体は個体発生において表層外胚葉が陥入して形成される上皮組織であり，増殖を続けるため加齢により水晶体厚は増加し，核白内障も発症する．加齢，白内障の進行による水晶体厚の増加は原発閉塞隅角緑内障の発症に根本的に関連していると考えられる．そのため，原発閉塞隅角緑内障は多くはC50歳以上で発症する．閉塞隅角緑内障がC40歳未満などの若年者に発症した場合は，原発性ではなく続発閉塞隅角緑内障を考慮する．水晶体厚の増加が関与するという発症機序の面だけを考えた場合，多くの原発閉塞隅角緑内障は水晶体に関連する続発緑内障といえなくもない．しかしながら，もちろん歴史的にも現状のガイドラインにおいても原発閉塞隅角緑内障は原発性の緑内障として分類される1）．水晶体に関連する続発閉塞隅角緑内障と原発閉塞隅角緑内障は，病態に類似点があるために鑑別診断が困難なことがある．どちらの疾患群も手術療法が必要であり，水晶体の除去が治療に結びつくという点は同じである．しかし，水晶体起因性（続発閉塞隅角）緑内障と，原発閉塞隅角緑内障ではその治療法の細部において異なる点があり重要である．水晶体に関連した続発開放隅角緑内障としては，水晶体融解性緑内障がある．水晶体融解性緑内障は水晶体の膨化による水晶体起因性緑内障に合併することもあり，この場合，続発性の隅角閉塞と開放隅角メカニズムによる両方の眼圧上昇機序が働いていることになる．CI用語としてのlens.inducedglaucomaLens-inducedCglaucoma水晶体起因性緑内障は開放隅角と閉塞隅角の両方で起こる続発緑内障であり，すべての水晶体関連の緑内障を包括した用語である．このうち閉塞隅角の続発緑内障はCphacomorphicCglaucomaであり，訳語として水晶体形態性緑内障と日本眼科学会の眼科用語集（第C6版）に記載されている2）．Lens-inducedangleclosureglaucomaは水晶体起因性閉塞隅角緑内障＊HiroshiSakai&＊YoheiChikaraishi：琉球大学大学院医学研究科医科学専攻眼科学講座〔別刷請求先〕酒井寛：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町上原C207琉球大学大学院医学研究科医科学専攻眼科学講座0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（45）C1051表1Lens.inducedglaucomaの分類（用語）閉塞隅角緑内障（angle-closureglaucoma）lens-inducedangleclosureglaucoma＊Cphacomorphicglaucoma開放隅角緑内障（openangleglaucoma）Clens-inducedopenangleglaucoma＊Cphacolyticglaucoma＊Clens-particleglaucoma＊CPhacoantigenicglaucomaまたはCphacoanaphylacticglaucoma表2水晶体起因性緑内障（閉塞隅角）の原因疾患の分類（水晶体起因性閉塞隅角緑内障）C＊水晶体形態性緑内障（水晶体起因性開放隅角緑内障）＊水晶体融解性緑内障＊訳なし（直訳だと水晶体小片性緑内障）＊訳なし（直訳だと水晶体抗原性緑内障または水晶体過敏性緑内障）図1瞳孔ブロックの関与しない水晶体形態性（閉塞隅角）緑内障a：細隙灯顕微鏡写真．b：超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）所見．前医にてレーザー虹彩切開術が施行されているが高眼圧が持続している．前房は浅く，虹彩は前方に弯曲しているがCUBM所見では後房スペースはほとんどない．水晶体の亜脱臼により虹彩－水晶体が一体（虹彩水晶体隔壁）となって前方移動し隅角を直接閉塞している．後房（＋）水晶体赤道部図2瞳孔ブロックの関与する水晶体形態性（閉塞隅角）緑内障水晶体亜脱臼による片眼性の閉塞隅角緑内障．UBMでは，亜脱臼により水晶体の赤道部が描出されている．虹彩は前方に凸で，虹彩と水晶体の間には後房が描出されており瞳孔ブロックが存在する．表3原発閉塞隅角緑内障と水晶体形態性緑内障の治療の差異前房中水晶体物質図3水晶体融解性緑内障の細隙灯顕微鏡写真前房は深い．水晶体は成熟白内障である．過熟白内障が自然破.し流出したと考えられる．融解した水晶体皮質が前房内に存在し前房内混濁として観察される．