レーザー虹彩切開術LaserIridotomy（LI）力石洋平＊酒井寛＊はじめに原発または続発の閉塞隅角（緑内障）に対して瞳孔ブロックを解除する治療としてレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI），観血的周辺虹彩切除術（peripheraliri-dectomy：PI），および超音波乳化吸引術（phacoemulsi-.cationandaspiration：PEA）がある．アルゴンレーザーを用いたLIは1980年代から施行され，その効果と簡便さによりわが国においても広く普及した．急性発作＝急性原発閉塞隅角症（緑内障）の治療および予防，慢性原発閉塞隅角緑内障の治療，原発閉塞隅角症に対する予防的治療，irisbombeに対する治療としておもに施行されている．一方，とくにアルゴンレーザーを用いたLI後の水泡性角膜症など，角膜内皮に及ぼす影響も懸念されている．国際的には角膜内皮への影響が少ないNd：YAGレーザー単独，またはアルゴンレーザーとNd：YAGレーザーを併用する手技が推奨されている1）．わが国においてもNd：YAGレーザーを使用する方法が主流になっていると考えられるが，実態は不明である．一方で，レーザーエネルギーの少ない方法であっても角膜内皮細胞が慢性進行性に減少する症例もあり，総エネルギーだけでなく，LIそのものがこの病態に関連しているという仮説もある2）．ILIの適応日本緑内障学会の「緑内障診療ガイドライン」において原発閉塞隅角のメカニズムは，①相対的瞳孔ブロック，②プラトー虹彩，③水晶体因子，④毛様体因子に分類されており，単独または複合的に隅角閉塞に関係しているとされる3）．このうち，LIが適応になるのは，①の相対的瞳孔ブロックのみである．相対的瞳孔ブロックとは水晶体前面と虹彩が接触することにより瞳孔領における房水流出抵抗が増大し，前後房の圧較差が生じて虹彩が前方に湾曲している状態である．超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscope：UBM）所見では虹彩が前方に湾曲しているのが観察される（図1,2）．IILIの作用機序虹彩をレーザーで穿孔することにより前房と後房の圧較差を減らし，隅角を開放する（図3）．原発性の閉塞隅角に対しては周辺部に行うが，膨隆虹彩（irisbombe）では周辺虹彩は角膜に接しているので瞳孔領近くに行う（図4）．IIILIの禁忌禁忌または慎重適応は，急性発作後に角膜の透明化が得られてない症例や，縮瞳が得られず虹彩が厚い症例，極端な浅前房，角膜内皮細胞密度減少（＜2,000/mm2），滴状角膜，Fuchs角膜変性症など角膜内皮細胞の脆弱がある．眼振があったり，協力が得られない場合も適応とはならない．＊YoheiChikaraishi&＊HiroshiSakai：琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座〔別刷請求先〕力石洋平：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町上原207琉球大学大学院医学研究科・医科学専攻眼科学講座0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（31）173図1正常者のUBM所見（暗所）前房は深く，虹彩は水平で隅角の閉塞はない．図3LI前後におけるUBM所見の比較前方に湾曲した虹彩の形状は改善しており，隅角も広がっている（.は強膜岬）．図2瞳孔ブロックによる隅角閉塞（暗所）前房が浅く，虹彩は前方に湾曲しており，隅角は閉塞している．図4膨隆虹彩（Irisbombe）a：虹彩は水晶体と癒着して房水の流出を障害している．b：前房は深いが，虹彩が強い上方凸で隅角を閉塞している．周辺虹彩は角膜内皮に接触しているため，レーザー虹彩切開術は最周辺（.赤矢印）ではなく，より瞳孔領に近い場所（.緑矢印）に行う．ab図5レーザー虹彩切開後の前眼部細隙灯顕微鏡写真a：レーザー虹彩切開孔の位置．上鼻側または上耳側に行うことが多い．b：レーザー虹彩切開孔（拡大）．表1アルゴンレーザー＋Nd：YAGレーザー併用3段階照射法の設定サイズ（μm）時間（sec）出力（mW/Nd：YAGはmJ）照射数第1段階（アルゴン）2000.2100.2005第2段階（アルゴン）500.02600.1,00020.30第3段階（Nd：YAG）2.41.5-
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レーザー虹彩切開術
2017年2月28日 火曜日Nd：YAGレーザーを用いた後囊混濁の後囊切開術
2017年2月28日 火曜日Nd：YAGレーザーを用いた後.混濁の後.切開術YAGCapsulotomyforTreatingPosteriorCapsuleOpaci.cation西悠太郎＊はじめにKelmanが始めた水晶体超音波乳化吸引術やGimbelやNeuhannが始めた連続円形切.術（continuouscur-vilinearcapsulorrhexis：CCC）の普及後，眼内レンズの材質やデザインの進歩により，白内障術後の後発白内障，後.混濁は減少傾向にあるが，依然として白内障術後のおもな合併症のひとつである．後発白内障の症状として，視力低下やグレア，単眼性複視などがある．これに対し以前は手術的な後.切開が行われていたが，現在ではNd：YAGレーザーによる後.切開術が低侵襲で簡便な標準的治療方法として確立され，普及している（1979年，Aron-Rosaが初めてNd：YAGレーザーによる後.切開術を導入した）．視力低下やグレアあるいは単眼性複視により生活上の不自由を患者本人が自覚するときや，眼底の透見性の低下のため網膜病変の診断や治療が困難なときに，治療の適応となる．Nd：YAGレーザーによる後.切開術は，通常では高い技術を要せず，また比較的容易に習得できる術式である．しかし，稀に眼内レンズ破損や網膜.離，黄斑浮腫，眼圧上昇さらには眼内炎などの合併症が起こることもあり，やはり慎重に行うべき治療法であろう．治療の適応がある場合，術前に角膜の透見性や角膜内皮数に加えて，散瞳状態が良好かどうか，さらには黄斑浮腫を含む眼底所見の把握をする．そのうえで合併症のリスクに関してインフォームド・コンセントをして，実際のレーザー治療となる．手術は通常は外来で行うこととなる．本稿では，はじめにレーザー後.切開術の治療方法について触れ，次にその合併症について述べる．Iレーザー治療方法正確に焦点を合わせて，最小限のエネルギーで効率よく，かつ最小限の切開をするのが原則である．後.混濁には線維性混濁（図1,2）とElschnig真珠（図3）の2タイプがあるが，いずれの場合でも混濁が薄い場合（図4）には，通常2mJ以下のエネルギーで十分なことが多い．また，照射回数もおよそ10数発～20発，多くとも30発程度が目安であろう．エイミングビームが1点に重なる部分に焦点が合っていることになるが，眼内レンズ光学部のピット・損傷を回避するには，後.上にしっかりと焦点を合わせて照射を開始する必要がある．誤って焦点を後.よりも手前の眼内レンズ側に合わせてしまうと，眼内レンズ損傷のリスクが高いので，後.より心持ち後方に焦点を合わせるつもりでいたほうが無難である．1.5mJ前後もしくはそれ以下の弱いエネルギーで照射を開始するが，実際の亀裂の具合をみてエネルギーを適宜加減する．とくに非常に混濁の強い線維性混濁の場合，2mJ前後のエネルギーではまったく歯が立たないことが稀にある．その場合は，低エネルギーで照射を乱発すると眼内レンズ損傷のリスクが高まるので，あえて3～3.5mJの強いエネルギーで慎重に照射するほうが，むしろスムー＊YutaroNishi：西眼科病院〔別刷請求先〕西悠太郎：〒537-0025大阪市東成区中道4-14-26西眼科病院0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（25）167表1レーザー照射時の眼内レンズ損傷回避のコツ・注意点・混濁が弱く，焦点を合わせやすい部分から始める・後.よりも少し後方に焦点を合わせる・照射エネルギーを抑制して，必要最低限の切開をする・視軸の中心部の照射を避ける図1線維性混濁徹照法により確認．図3Elschnig真珠徹照法により確認．図2線維性混濁この写真では混濁のより薄い上方部分では，比較的エイミングビームの焦点を合わやすい．図4薄い後.混濁Nd：YAGレーザーによる後.切開術前．図5十字切開法レーザー後.切開術後（図4と同一症例でレーザー前・後撮影）．図6十字切開法a：後発白内障（水色）において，視軸を避けて十字方向に（黒線）レーザー照射（赤点）する．b：このとき，視軸（中央の青色点線部分）にレーザー照射は一切していない．c：視軸の混濁部分（青色点線）も，そのまま周りからの切開により自然に除去が可能である．図8円形切開法図7円形切開法散瞳不良例で，最低限の視軸の混濁を除去．レーザー照射しやすい部分から，円形に視軸を避けて照射開始する．表2おもな合併症とその基本的な対策・眼内レンズ損傷：後.よりも少し後方にエイミングビームを合わせる・眼圧上昇：アイオピジンをレーザー照射前に点眼しておく・その他合併症：稀とはいえ，リスクをあらかじめ十分にインフォームド・コンセントする要である．4.裂孔原性網膜.離発症率は1％未満といわれており，レーザー後.切開術との関連性ははっきりしていない．硝子体混濁を伴うと眼底の透見性が非常に悪くなる．強いレーザーエネルギーによる頻回照射を極力避ける必要がある．いずれにしても，入念な眼底検査により網膜裂孔の有無を事前に確認しておき，必要であれば予防的にレーザー凝固しておくことが重要である．5.眼内炎レーザー後.切開術後に眼内炎が生じる頻度は非常に低いといわれているが，重篤な視力障害に至ることもあるため，インフォームド・コンセントが重要であろう．レーザー後.切開術は簡便に行えるため，ともすれば重症の合併症に関するインフォームド・コンセントがおろそかになってしまうことがあるが，通常の白内障手術時の眼内炎のリスク説明に準じて，しっかりとインフォームド・コンセントを行いたいものである．6.その他の稀な合併症角膜浮腫や眼内レンズ偏位，眼内レンズ脱臼などが報告されている．角膜浮腫に関しては，たとえば術前に角膜内皮数が十分にあるかどうかをスペキュラーマイクロスコピーで確認しておくことが重要であろう．同時に最小限の照射を心がけたい．また，眼内レンズの偏位や脱臼に関しては，多くの場合は組織との癒着が弱いかほとんどないために生じる合併症であるため，視軸を含む必要十分にして最小のレーザー切開を常に心がけたい．おわりに今から60～70年前に初めて眼内レンズが人眼に挿入されて以来，生体適合性の高い眼内レンズを求めて数々の新しい眼内レンズの開発が行われてきた．それと同時に眼内レンズ挿入後の重要な合併症のひとつである後発白内障に関する研究も多くなされてきた．これまで世界中の多くの研究者達の尽力により，眼内レンズのデザインと材質が実際どのようにして後発白内（29）障予防につながるのか，実験室的にも臨床治験的にもそのメカニズムの解明がより進んできた．その結果，眼内レンズは改良され，後発白内障の発生頻度は現在ではかなり低く抑えられている．しかし，現在でも後発白内障は完全になくなったわけではなく，やはりNd：YAGレーザーによる治療法は基本であり，習熟しておく必要があると思われる．最近ではフェムトセカンドレーザーを用いた.切開が可能となっているものの，外来において比較的簡便に行うことができるNd：YAGレーザー後.切開術の利便性は非常に高いといえるだろう．今回はレーザー後.切開術を行うにあたり，実際に留意しておくとより安全に施行できると考えられる点についてまとめた．また，あらかじめ十分にインフォームド・コンセントをしておくことが最重要である．今後のロボット技術の発展次第では，レーザー後.切開をロボットがルーティンで行う時代がひょっとすると到来するかもしれないが，それまでは少なくともマニュアルによる技術の習熟に励みたいものである．本章が少しでもレーザー後.切開術に際しての参考になれば幸いである．参考文献1）SteinertRF,Pulia.toCA,KumarSRetal：Cystoidmacu-laredema,retinaldetachment,andglaucomaafterNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.AmJOphthalmol112：373-380,19912）西起史：水晶体.切裂，レーザー治療の実際（田野保雄編）．眼科診療プラクティス3．p182-185，文光堂，19923）MochizukiK,MuraseH,SawadaAetal：Detectionofstaphylococcusspeciesbypolymerasechainreactioninlate-onsetendophthalmitisaftercataractsurgeryandpos-teriorcapsulotomy.ClinExOphthalmol35：873-875,20074）NishiO,YamamotoN,NishiKetal：Contactinhibitionofmigratinglensepithelialcellsatthecapsularbendcreatedbyasharp-edgedintraocularlensaftercataractsurgery.JCataractRefractSurg33：1065-1070,20075）三木篤也：レーザー後.切開術，眼科レーザー治療（田野保雄編）．眼科プラクティス26．p318-321，文光堂，20096）横倉俊二，西田幸二：後.切開術と晩発性眼内炎．眼科レーザー治療（田野保雄編），眼科プラクティス26．p327，文光堂，2009あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017171
Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery(FLACS)
2017年2月28日 火曜日FemtosecondLaser-AssistedCataractSurgery（FLACS）繪野亜矢子＊真野富也＊はじめに近年，わが国においても，フェムトセカンドレーザーを用いた水晶体再建術（femtosecondlaser-assistedcat-aractsurgery：FLACS）が複数の施設で導入されつつある．その背景には，技術の進歩に伴って当初みられた合併症の頻度が著しく低下し，おもに欧米からFLACSの精確性や安全性の報告が数多く発信されるようになったことがあげられる．また，すでに導入されている国内の施設における成功体験も，急速に注目を集める一因になっていると考える．本稿では，最近のFLACSを実際の経験を交えて概説し，その可能性と将来性についても併せて述べる．Iフェムトセカンドレーザーの原理とFLACSフェムトセカンドレーザー（FSレーザー）は眼科領域ではすでに屈折矯正手術などで使用されているが，光切断（photodisruption）の原理を応用している1）．後.切開術に利用されているNd：YAGレーザーと同じ原理で，レーザーを照射し，集光点にプラズマを発生させることで，衝撃波による破壊作用で組織を切断する．Nd：YAGレーザーと波長が近い一方で，FSレーザーはフェムト秒（10.15秒＝1,000兆分の1秒）という単位の超短パルスレーザーを連続照射するため，周囲組織への侵襲は低く，精確に組織の切開が可能であるとされる1）．FLACSでは，従来，マニュアルで施行していた角膜切開，水晶体前.切開をFSレーザーにて施行可能で，さらに水晶体核分割・破砕や角膜実質内乱視矯正切開もFSレーザーで実施できる．その後，超音波乳化吸引装置を使用して水晶体を除去することや，眼内レンズを移植することは，手術顕微鏡下で従来通り術者が行う必要がある．FLACSに用いる各種FSレーザー装置は，CATALYSR（Abbott社），LenSxR（アルコン社），VICTUSR（ボシュロム社），LensARTM（LensAR社），FEMTOLDVZ8（Ziemer社）の5種類が発売されている．すべて米国食品医療薬品局（FoodandDrugAdministration：FDA）の承認，欧州のCEマークを取得しているが，国内では現在のところLenSxRおよびCATALYSRのみが承認済みとなっている．筆者らの施設ではCATALYSRを使用しているが，ほかの機種で求められる設置場所の湿度や温度の管理は必要としない．その他，機種による使用上の特徴や成績の違いなどが報告されているが，ここでは割愛する．IIFLACS：FSレーザー照射の実際従来法と同じく事前に散瞳させる必要がある．通常，散瞳薬にて十分に散瞳が得られない症例や瞳孔偏位例，角膜混濁のある症例は適応外とされる．ここではFSレーザー装置における照射の実際について，手順に従って紹介する．＊AyakoEno&＊TomiyaMano：多根記念眼科病院〔別刷請求先〕繪野亜矢子：〒550-0024大阪市西区境川1-1-39多根記念眼科病院0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（17）159b図1PIの装着・吸引固定とドッキングa：PIの装着と吸引固定は一部の症例を除き，容易である．b：FSレーザー装置本体とPIのドッキング．モニターを見ながら微調整している．CATALYSRの場合，患者ベッドを上昇させてドッキングする．図2OCTによる前眼部解析搭載されたOCTによって前眼部構造を詳細に解析する．瞳孔マージン，角膜前面後面，虹彩，前.後.の位置情報がモニターに描出される（CATALYSR）．図3FSレーザー照射フットペダルを踏みこみ，前.切開と核の分割と破砕を施行．FSレーザーの副産物である気泡が見える（CATALYSR）．図4前.円盤の摘出図5核分割通常の症例では，前.切開は完成しているが，念のため，USチップとフックを軽く添えるだけで核分割が容易にで前.鑷子で前.円盤を取り出す．FSレーザーの副産物できる．ある気泡が見える．ab図6前.円盤の断面の走査型電子顕微鏡像CCCで得られた断面（a）は平滑であるが，FSレーザーによる断面（b）は不整である．CCC：continuouscurvilinearcapsulotomy学的にもっとも影響する因子であると報告されている12）．FLACSにおいては術中使用超音波量を低減することで，角膜内皮細胞減少を最小限にできる13,14）．自験例でも，従来法と比較して角膜内皮細胞の減少率は有意に低かった．また，すでに角膜内皮機能障害をきたしている症例に対しFLACSを施行し，透明角膜を維持できた症例を複数経験している．4.炎症従来法と比較して優位に炎症が惹起されにくいという報告がみられる15）．自験例においては術後早期の前房内フレア値が従来法より有意に低値であるが，術後1週間以降は両者に有意差がなくなるという結果を得ている．一方で，FLACS後の前房水のプロスタグランジン濃度が，従来法より高値であるという報告もあり16），さらなる検討が待たれる．V合併症FSレーザー関連の合併症は，導入初期より後期のほうで明らかに減少するという報告があり17），手技の習熟に伴って減少すると考えられる．1.縮瞳FSレーザー実施後，副産物として発生した気泡による虹彩刺激，あるいはプロスタグランジン産生によって縮瞳することがある．縮瞳を回避するためにFSレーザー前から散瞳薬と同時に非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の点眼を推奨する論文もみられ18），筆者らの施設でも事前点眼を同様にしている．2.FSレーザーの誤照射レーザー照射中にPIの吸引固定がはずれる現象（サクションブレイク）が生じた場合，レーザー装置は安全装置が作動して照射を停止する．非常に稀ではあるものの，水晶体核分割・破砕中にサクションブレイクが生じ，角膜に格子状の切開が生じたといった報告がある19）．サクションブレイクを起こす要因である結膜弛緩症や瞼裂狭小がみられる症例については，とくに注意を要する．また，照射にはOCTイメージ下に十分な安全域を設定するため，正常にPIが装着された場合は後.や角膜への誤照射は生じにくいとされ，筆者らの施設でも誤照射の経験はない．3.水晶体.ブロック症候群とりわけハイドロダイセクションの際，FSレーザー照射で生じた気泡が水晶体内や水晶体後面に貯留し，勢いよく流入された還流液によって逃げ場を失って，破.にいたる合併症は初期に報告された20,21）．筆者らは常に前房内へ気泡を逃がすように意識しながら，やさしくハイドロダイセクションするよう努めているが，幸いこの合併症の経験はない．4.Capsulartag最近ではFSレーザー前.切開の完遂率は高くなったが，時折，ひげ状，あるいはさかむけ状の前.縁（cap-sulartag）が残存することがある．その後の過程で無意識にcapsulartagを引っ張り，前.に亀裂が入る可能性がある．実際，皮質吸引や眼内レンズ挿入時にごく細いcapsulartagの存在に気づくことがあるが，それが原因で亀裂が入った経験はない．VI難症例と適応外通常例はもちろんのこと，FLACSは難症例においてもその力を発揮する．FSレーザーで安全に前.切開が施行可能であり，膨化した成熟白内障であってもプレミアム眼内レンズ移植も選択肢のひとつとして提供できる．核硬化度の高い症例は，FLACSによって手術の難易度を下げ，また使用超音波量を低減させることで安全な手術が提供可能となる．さらにFLACSは，水晶体亜脱臼例にもZinn小帯への負荷を最小限にすることを可能にする．つまり前眼部からのアプローチで，低侵襲な手術を提供できるかもしれない．このように筆者らはとくに難治水晶体疾患において，その利用価値を実感している．また，難症例には散瞳不良例がしばしば含まれる．FSレーザーは虹彩を透過せず，虹彩下の水晶体への照射が不可能であるため，通常は適応外となる．しかしながら，事前に手術顕微鏡下で瞳孔拡張器を設置した後，（21）あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017163FSレーザーを実施するという方法も提案されていることから，十分散瞳が得られない症例であってもFLACSの適応となりうる22）．ただし，瞳孔拡張器挿入のための切開創があるため，PI装着や吸引固定の際には前房維持や感染について細心の注意を要する．一方で，角膜白斑などの角膜混濁がある症例はOCTによる前眼部解析が不能であること，またレーザーそのものの透過が困難であるため適応外である．まとめ白内障手術はもっとも目覚ましい進歩を遂げてきた術式のひとつであるが，FLACSの精確性や再現性はこれまでの進歩を凌駕するほどのインパクトをもつと考える．しかし，FLACSがさらに多くの施設に普及し，多くの患者に適応となるまでには，医療経済的諸問題が立ちはだかっているのも事実である23）．今後，先進医療や混合診療などを含む保険診療の見直しが進めば，眼科的治療におけるFLACSの位置づけも変化するだろう．将来的にさらなるFLACSの普及がもたらされれば，治療方法の選択肢のひとつであるばかりか，手術指導における有益性もあり，FLACSはあらゆる可能性を秘めているといえる．FLACSが患者と術者にもたらす安全性や有効性のみならず，合併症も含めて慎重な評価を継続していくことが，今，我々に求められている．文献1）KruegerRR,KuszakJ,LubatschowskiHetal：Firstsafe-tystudyoffemtosecondlaserphotodisruptioninanimallenses：tissuemorphologyandcataractogenesis.JCata-ractRefractSurg31：2386-2394,20052）ShultzT,Conrad-HengererI,HengererFHetal：Intra-ocularpressurevariationduringfemtosecondlaserassist-edcataractsurgeryusinga.uid-.lledinterface.JCata-ractRefractSurg39：22-27,20133）FriedmanNJ,PalankerDV,SchueleGetal：Femtosecondlasercapsulotomy.JCataractRefractSurg37：1189-1198,20114）AbellRG,KerrNM,VoteBJ：Femtosecondlaser-assistedcataractsurgerycomparedwithconventionalcataractsurgery.ClinExperimentOphthalmol41：455-462,20135）Conrad-HengererI,HengererFH,SchultzTetal：E.ectoffemtosecondlaserfragmentationofthenucleuswithdi.erentsofteninggridsizesone.ectivephacotimeincataractsurgery.JCataractRefractSurg38：1888-1894,20126）DickHB,ShultzT：Onthewaytozerophaco.JCataractRefractSurg39：1442-1444,20137）AbellRG,KerrNM,VoteBJ：Towardzeroe.ectivephacoemulsi.cationtimeusingfemtosecondlaserpretreat-ment.Ophthalmology120：942-948,20138）MihaltzK,KnorzMC,AlioJLetal：Internalaberrationsandopticalqualityafterfemtosecondlaseranteriorcapsu-lotomyincataractsurgery.JRefractSurg27：711-716,20119）KranitzK,TakacsA,MihaltzKetal：Femtosecondlasercapsulotomyandmanualcontinuouscurvilinearcapsu-lorhexisparametersandtheire.ectsonintraocularlenscentration.JRefractSurg27：558-563,201110）Au.arthGU,ReddyKP,RitterRetal：Comparisonofthemaximumapplicablestretchforceafterfemtosecondlaser-assistedandmanualanteriorcapsulotomy.JCataractrefractSurg39：105-109,201311）SandorGL,KissZ,BocskaiZIetal：Comparisonofthemechanicalpropertiesoftheanteriorlenscapsulefollow-ingmanualcapsulorhexisandfemtosecondlasercapsulot-omy.JRefractSurg30：660-664,201412）WalkowT,AndersN,KlebeS：Endothelialcelllossafterphacoemulsi.cation：relationtopreoperativeandintraoperativeparameters.JCataractRefractSurg26：727-32,200013）TakacsAI,KovacsI,MihaltzKetal：Centralcornealvol-umeandendothelialcellcountfollowingfemtosecondlaser-assistedrefractivecataractsurgerycomparedtoconventionalphacoemulsi.cation.JRefractSurg28：387-391,201214）Conrad-HengererI,AIJuburiM,SchultzTetal：Cornealendothelialcelllossandcornealthicknessinconventionalcomparedwithfemtosecondlaser-assistedcataractsur-gery：three-monthfollow-up.JCataractRefractSurg39：1307-1313,201315）AbellRG,AllenPL,VoteBJ：Anteriorchamber.areafterfemtosecondlaserassistedcataractsurgery.JCata-ractRefractSurg39：1321-1326,201316）ShultzT,JoachimSC,StellbogenMetal：Prostagrandinreleaseduringfemtosecondlaser-assistedcataractsur-gery：maininducer.JRefractSurg31：78-81,201517）RobertsTV,LawlessM,BaliSJetal：Surgicaloutcomesandsafetyoffemtosecondlaserforcataractsurgery,aprospectivestudyof1500consecutivecases.Ophthalmolo-gy120：227-233,201218）YaohR：Intraoperativemiosisinfemtosecondlaser-assistedcataractsurgery.JCataractRefractSurg40：853-853,201419）ShultzT,BurkhardHDick：Suctionlossduringfemtosec-ondlaser-assistedcataractsurgery.JCtaractRefractSurg40：493-495,2014164あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017（22）
エキシマレーザー治療的角膜切除術
2017年2月28日 火曜日エキシマレーザー治療的角膜切除術ExcimerLaserPhototherapeuticKeratectomy天野史郎＊はじめにエキシマレーザー治療的角膜切除術（phototherapeu-tickeratectomy：PTK）は，顆粒状角膜変性症（granu-larcornealdystrophy：GCD）や帯状角膜変性（band-shapedkeratopathy：BSK）などの表層性角膜混濁により視機能が低下した症例にエキシマレーザーを照射することで混濁を蒸散させ，視機能の回復を図る手術である1）．1990年頃より行われるようになり，国内では2010年以降，保険収載され（保険適用は角膜ジストロフィとBSKに限定），広く行われている．PTKは有用な手術であるが，その適応や手術法に注意が必要な症例もある．本稿ではPTKの適応，手技，成績，注意点などについて述べる．I適応PTKの適応というと，簡単に判断できると考えるかもしれないが，判断がむずかしい場合もある．実際，PTK手術目的で紹介されてくる症例には，まだ手術には早いと判断されるものがしばしばある．もっとも多いパターンは，GCDで顆粒状混濁が多発して強い混濁があり，PTK適応がありそうにみえるが，瞳孔領の顆粒状混濁の間に透明な領域がまだ十分残っている場合で，PTK適応にはまだ早い．透明な部分から十分に光が入り，視機能はそれほど低下していない（図1）．加齢とともに顆粒間にすりガラス状の混濁が広がってきて，すりガラス状混濁が瞳孔領に占める面積が増えると，視機能への影響が大きくなり，PTKの適応となる（図2）．BSKでは，瞳孔領の混濁の程度が手術適応の判断基準となる．ただし，石灰化が進行して表面より大きく突出しているような場合はPTKで切除することはむずかしく，用手的な切除をまず考える（図3）．また，GCDやBSKの患者の多くが白内障年齢で，角膜混濁と白内障のそれぞれの視機能への影響を判断する必要のある場合が多いという点も，PTKの適応を考える際の問題点である．散瞳して白内障の程度をよく見きわめ，瞳孔領の角膜混濁の程度と白内障の程度を勘案して，どちらを手術するべきか，あるいは順次両者を手術するのかを判断する．さらに，PTKの適応に関するもう一つの問題点として，PTKで混濁が取れればすっかり視機能が正常になるわけではないことがある．PTKでは角膜中央の形状を変化させることや，不均一な混濁部分で術後に角膜形状が不整になることなどが術後視機能に影響するため，手術をすれば角膜混濁がほとんどなかった頃の見え方に戻れるというわけではないことを考慮し，また患者にも納得してもらったうえで，手術適応を判断する必要がある．II手術手技PTKでは，瞳孔を中心とした直径6.5～7mmの範囲内にエキシマレーザーを照射する．切除深度は各症例の混濁の深さ，分布を考慮して，症例ごとに考える．必要以上の切除は術後の遠視化や不正乱視を増やすので，必＊ShiroAmano：井上眼科病院〔別刷請求先〕天野史郎：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（11）153図1顆粒状角膜変性症図2顆粒状角膜変性症の進行例顆粒状混濁の周りにすりガラス状混濁が出始めたところ．加齢とともに顆粒間にすりガラス状の混濁（→）が広がってPTK適応に迷う状態．この症例ではもうしばらく経過をくると視機能への影響が大きくなり，PTKの適応となる．みることとした．図3帯状角膜変性の進行例石灰化が進行して表面より大きく突出しているような場合はPTKで切除することはむずかしく，用手的な切除をまず考える．図4顆粒状角膜変性症の進行例a：PTK前．b：PTK後．顆粒状混濁の間にある表層性のすりガラス状混濁が視力低下の主因であるので，すりガラス状混濁の切除をめざす．10.10.010.010.1術前矯正視力図6PTK術前と術後6カ月の矯正視力の変化少数視力を対数軸で表示．顆粒状角膜変性症20眼，帯状角膜変性20眼にPTKを行ったデータ．約70％の症例で視力改善した．術後矯正視力図5Avellino角膜変性症表層の顆粒状混濁（.），その周囲に徐々に広がるすりガラス状混濁（.），それらより少し深層にある格子状混濁（→）など，形状・分布・深さがそれぞれ異なる複数種の混濁が混在している．PTKでは表層のすりガラス状混濁を除去すればよく，より深層にある格子状混濁は残してよい．図7PTK術後に発生したセントラルアイランド不正乱視から矯正視力を低下させる．等価球面度数変化量（diopters）PTKPTK＋HPRK3210－1－24012345術後期間（月）図8顆粒状角膜変性症へのPTK術前後の屈折度数の変化量の推移PTK単独群では1.5diopter程度の遠視化がみられたのに対して，PTK＋HPRK（Hyperopicphotorefractivekeratectomy）群ではほとんど術前から変化がなかった．（あたらしい眼科33：1159-1160,2016より転載引用）屈折ずれ（diopters）1.510.50－0.5－1－1.5SRK-THaigis-LShammasOKULIX図9PTK後眼への白内障手術時のIOL計算度数ずれの比較SRK-Tでは遠視側へのずれがあり，Haigis-Lなど他の方法を用いたほうがよいことが示唆された．（あたらしい眼科33：1159-1160,2016より転載引用）
LASIKとSMILE
2017年2月28日 火曜日LASIKとSMILELaser-AssistedInSituKeratomileusis（LASIK）andSmallIncisionLenticuleExtraction（SMILE）井手武＊はじめにLaser-assistedinsituKeratomileusis（LASIK）は大学の研修プログラムにも入っておらず，アカデミックな施設，基幹病院，診療所の先生方の多くが触れる機会の少ない術式の代表例である．角膜レーザー屈折矯正手術に対しては，眼科医のなかでもリテラシーのばらつきが大きく，これが社会や患者に混乱も引き起こしている．本稿が個人的な好みではなく，中立的な情報を患者・社会に伝えていただく一助になれば幸いである．さらに今後，角膜屈折矯正手術後の白内障患者も増えてきて対応に苦慮することも増えてくると考える．このあたりについても『あたらしい眼科』に書いたものがあるので参考にしていただけると幸いである1,2）．今回はLASIKとさらに新しい術式であるSmallInci-sionLenticuleExtraction（SMILE）について記述する．「専門家が専門家のために」ではなく「専門家が一般的な眼科医のために」にという編集方針ということで，今回のターゲット読者はLASIKやSMILE手術を見たことが（ほとんど）ない先生方という設定にした．読んでいただいた後に，なんとなく手術の背景や違いを理解していただけるものになっていることをめざした．Iエキシマレーザーとフェムトセカンドレーザー研修医の頃に「どうしてYAGと網膜光凝固の光源や機械がひとつにできないのか？」と疑問に思ったことが思い出される．一口にレーザーといっても，光凝固，YAG，PDTなど馴染みのある治療でも単一のレーザーで対応できないことからわかるように，各レーザーの特性に応じた治療応用がなされている（図1）．エキシマという用語は「励起された二量体（exciteddimer）」を短縮したものである．厳密には二量体とは2つの同種の分子やサブユニット（単量体）が物理的・化学的な力によってまとまった分子，または超分子のことをいうため，LASIKに使用される193nmのArFエキシマレーザーは本来の意味では二量体レーザーではないが慣用的に使われている．同じ紫外線波長領域でもKrFエキシマの発する248nmではDNA障害，XeClエキシマの発する308nmでは白内障原性があるなどの理由で，眼組織に利用するにあたり課題が残る．193nmの波長を発生するArFエキシマレーザーは周辺組織のダメージが少なく熱効果が少ないため，角膜手術に使われている．エキシマレーザーの生体相互作用は，photoablationという生体組織の分子間結合を切断・蒸散させる原理で角膜を切除する．1986年，Marshallらはエキシマレーザーを用いて角膜を面上に切除するPRK（photorefractivekeratectomy）を報告した．その後，1990年にはPallikarisらが角膜表層にフラップを作製し，角膜内部にレーザー照射を行うLASIKを報告し現在に至っている3）．フェムトセカンド（fs）は日本語ではフェムト秒と表現される．フェムトとは生活のなかで馴染み深い単位＊TakeshiIde：東京ビジョンアイクリニック阿佐ヶ谷〔別刷請求先〕井手武：〒166-0004東京都杉並区阿佐谷南3-58-1阿佐ヶ谷ダイヤ街1階東京ビジョンアイクリニック阿佐ヶ谷0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（3）145Intensity（W/cm2）Photodisruption1012109Photoablation106Vaporization10310010－3図1レーザーと生体反応レーザーと組織の相互作用は図のように5大別される．たとえば光凝固はCoagulation，PDTはPhotochemistry，Nd：YAGレーザーはPhotodisruptionという作用を利用したものである．本稿の角膜レーザー治療の中のLASIKとSMILEの理解に必要なレーザーはエキシマレーザーとフェムトセカンドレーザーである表1接頭辞MultiplesNamePre.xFactordeca-da101hecto-h102kilo-k103mega-M106giga-G109tera-T1012peta-P1015exa-E1018zetta-Z1021yotta-Y1024FractionsNamePre.xFactordeci-d10.1centi-c10.2milli-m10.3micro-μ10.6nano-n10.9pico-p10.12femto-f10.15atto-a10.18zepto-z10.21yocto-y10.24＝N.A.（開口数）＝nsinqN.A.が小さいレンズN.A.が大きいレンズ有効径が同じなら焦点距離が短いほうがN.A.が大きくなるN.A.が大きいと…スポット径を小さくできるが，焦点深度は浅くなるN.A.が小さいと…スポット径は大きくなるが，焦点深度が深くなる■焦点深度■スポット径図2開口数と焦点深度とスポットサイズ図3非常に短い焦点深度設定のフェムトセカンドレーザーアプラネーションのコーンが短いため鼻に当たっているのがわかる．ラップ内でも部位による厚み分布が異なるという問題点があった．しかし，FSレーザーの登場により，フラップ間，同一フラップ内でのばらつきが減り安定した質のフラップ作製が可能になった．フラップ作製のみならず角膜移植や角膜内リング，そしてフェムト白内障手術などにも適応が広がり普及をみている．しかし，このようなメリットを享受できるFSレーザーであるが，FSレーザーによるLASIK（以下，FSLASIK）手術に課題がないわけではない．以下にその課題を述べる．①スペース占有：マイクロケラトームと異なり基本的に移動ができない設置型であるため，手術室でスペースを占有する．②維持費：精密医療機器ということで定期的に保守が必要となり，かなりのコスト増となる．エキシマレーザーとFSレーザーの2台の維持費がかかるため，現在のLASIK症例減少という流れのなかでは手術による収入ではコストをまかないきれず，屈折矯正手術から撤退する施設も増えている．③神経切断の影響：LASIKに関する課題としては，神経切断の影響でドライアイなどの問題がある．④角膜強度への影響：角膜屈折矯正術者が術前にもっとも力を注ぐことのひとつは円錐角膜（疑い）のスクリーニングである．術前に問題なく見えていた症例でも，角膜拡張症が発生することを残念ながら完全には抑えられていない．⑤物理的外傷に対するリスク：稀とはいえ外傷でフラップずれなどを起こすことがある．したがって，格闘技などを行う患者にはフラップを作製しないPRKなどのサーフェスアブレーションを行うことが多かった．しかし，サーフェスアブレーションには痛み，感染のリスク，視力向上に時間がかかるなどの問題がある．IVSMILECarlZeiss社がVisuMaxFSレーザー単独で角膜屈折異常に対応する治療法を提案した．この新たな屈折矯正手術refractivelenticuleextraction（ReLEx）には，フラップを作製するfemtosecondlenticuleextraction（FLEx）と作製しないsmallincisionlenticuleextrac-tion（SMILE）が存在する．この両術式の売りはFSレーザーVisuMaxのみで屈折矯正手術が可能になったということである．両術式とも切除度数に相当するレンティクルをFSレーザーで作製するが，FLexではこのレンティクルを除去するためフラップを作製しリフトする．SMILEでは小切開創からレンティクルを抜き出す（図4）．しかし，現在ではFLExにLASIKと比べたメリットがないため，SMILE手術がおもに行われている．FSLASIKの①.⑤の問題点に関してReLexSMILEではどのようになっているのか．①スペースの課題と②維持費の課題SMILE単独施行施設であればこの二つの問題は解決される．再手術時にもVisuMaxレーザーで再度薄いレンティクルを作製して屈折矯正手術を行う方法もあるが，現時点ではまだ研究段階である．したがって，術後残存屈折異常や度数の戻りなどがある場合には，PRKもしくはSMILE後の上皮側の実質キャップをフラップに変えるCIRCLE術式でフラップを持ち上げてからエキシマレーザーでの微調節が必要となる．したがって，エキシマレーザーの必要性が残りスペースや維持費の問題が完全に解決されるわけではない．③神経切断の課題SMILE手術ではレンティクルを除去するための開口部は2.4mmの切開創のみである．一方，LASIKではおおよそ20mmの切開創である．つまりSMILEではLASIKに比べて80.90％も切開創長を削減できる（図5）．FLEx手術に関してはLASIKと同じくフラップ作製のために長いサイドカットが行われるが，SMILEではサイドカットが短いためレンティクルの上皮側を通る神経については温存されることになる（図6）．LASIK術後はドライアイや不快感などを患者が訴えることがある．このような症状はフラップ作製やレーザー照射時に角膜神経が切断されることによるといわれており，涙液の質と量を低下させるのみならず，上皮の創傷治癒も遅らせる可能性があるといわれている4）．動物実験ではSMILE後のほうがLASIK後よりも神経ダメージが少なく神経再生も早いとの報告もある5）．症例研究においてもSMILEにおいてはエキシマレーザー照射やフラップ作製が必要ないため，術後ドライアイ148あたらしい眼科Vol.34，No.2，2017（6）ReLExsmileSmallIncisionLenticuleExtractionReLEx.exFemtosecondlenticuleextractionFemto-LASIKLaserin-situkeratomileusis図4SMILEFLExSMILE手術概要（CarlZEISSより転載引用）a．LASIKb．SMILE図5LASIKとSMILEの切開創の長さ比較図6角膜神経への各手術の影響（CarlZEISSより転載引用）7表2レーザー角膜屈折矯正手術の発展フラップ作製なしマイクロケラトームFSレーザーFSレーザーなし上皮.離ありなしなしなしなし角膜形状変化エキシマレーザーエキシマレーザーエキシマレーザーFSレーザーFSレーザー必要手術機器数・スペース・維持費12211角膜神経切断少ない多い多い多い少ない術後痛み多い少ない少ない少ない少ない角膜強度低下少ない多い多い多い少ない（？）フラップ作製・外傷リスクなしありありなしなし遠視・カスタム治療対応ありありありなしなし再手術時に同手術が可能か？可能可能可能エキシマが必要エキシマが必要1stGeneration2ndGeneration3rdGenerationPRKLASIKSMILE図7主要な手術の概要と構造的強度-
序説：眼科におけるレーザー治療
2017年2月28日 火曜日眼科におけるレーザー治療VariousLaserTherapiesinOphthalmology村田敏規＊山下英俊＊＊眼科におけるレーザー治療を網羅する特集を組むことになり，内容を複数の眼科医で相談しました．ところが，各眼科医が思い浮かべるレーザーはその専門により大きく異なることに驚きました．多くのレーザーは，形容詞をつけずにただレーザーとよばれることが多く，前眼部の専門家はLASIKに始まる屈折矯正手術を念頭にレーザーを語り始め，緑内障の専門家は線維柱帯形成術をレーザーという言葉で語る．そして，大半の眼科医は，汎網膜光凝固を頭に浮かべながらその話を聞いている．全員がレーザーという言葉で違うレーザーを語っていることを，お互いに気づくまでにしばらく時間がかかりました．本特集では，全員で思いついたすべてのレーザーを網羅しているので，眼科におけるレーザーの現状を整理できていると自負しています．しかも，各分野の第一人者の先生方に原稿の執筆をお願いできたことは，本特集の価値をきわめて高いものとしてくれました．話は飛びますが，この数年，眼科医を志す医学部生の減少が底を打って，少し増加に転じているという印象をもっています．これは，人工知能（AI）の発達で20年後には失われているかもしれない職業として，診断学をおもな業務とする医師が含まれる可能性が，学生の間ではささやかれていることが一因だそうです．2016年8月，人工知能Watsonが60代の女性患者の正確な白血病の病名をわずか10分で見抜いただけでなく，病名から割り出した適切な治療法によって患者の命を救った，と東京大学医科学研究所が発表しました．医師がすべての医療情報を把握するのは限界があり，AIによる診断と治療方法のアドバイスのほうが遥かに正確になる可能性が指摘されています．今の医学部の学生には，医師免許を取るだけでは足りず，手に職を，つまり人工知能に負けない医師になろうという気概があるようです．手に職をつけるという意味では，眼科では大きくレーザーと手術の2分野が重要になると考えられます．手術に関して，眼科はダビンチや3Dシステムを使わないのかと指摘を受けます．しかし，眼科手術は局所麻酔が前提です．まわりのものが静止している環境でどんなに精密に動いてくれる機械でも，それを遥かにこえる眼球運動がある環境では使えません．局所麻酔だからこそ，本日初診の網膜.離を今晩には手術することが可能であり，その視力を救えます．全身麻酔前提の技術であれば，その手術機械は眼科手術にはなじみません．一方レーザーは，屈折矯正の分野ではコンピューターなしにはレーザーを使えないレベルに発達して＊ToshinoriMurata：信州大学医学部眼科学教室＊＊HidetoshiYamashita：山形大学医学部眼科学講座0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（1）143
髄膜炎を併発し虫体の移動を網膜で観察できた眼トキソカラ症の1例
2017年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科34（1）：132.135，2017c髄膜炎を併発し虫体の移動を網膜で観察できた眼トキソカラ症の1例清水俊輝＊1目取真興道＊1澤口昭一＊1當眞弘＊2＊1琉球大学医学部眼科学教室＊2琉球大学大学院医学研究科寄生虫・免疫病因病態学講座ACaseofOcularToxocariasisAssociatedwithMeningitisToshikiShimizu1）,KodoMedoruma1）,ShoichiSawaguchi1）andHiromuToma2）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityoftheRyukyus,2）DepartmentofParasitologyandImmunopathoentomalogy,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus症例は38歳，男性．発熱し，その後頭痛，後頸部痛を主訴に内科，整形外科を受診するも原因不明であった．発症3週間後に右眼視力低下を自覚し，近医眼科を受診したところ，黄斑部を移動する虫体を観察したため琉球大学眼科へ緊急紹介された．当科初診時，虫体は周辺網膜へ移動していた．犬を飼育していたため眼トキソカラ症を疑い，血清のToxocaraCHEKを行ったところ陽性であった．虫体はその後，乳頭付近で白色の隆起性病変となり活動を止めた．髄膜炎を併発し，眼底検査で虫体の移動から白色病変形成までの一連の経過を観察できたまれな1症例を報告する．A38-year-oldmaleexperiencedfever,followedbyheadacheandbackneckpain.Hevisitedaphysicianandanorthopedist,withoutachievingade.nitivediagnosis.Threeweeksafterthefever,hisrightvisualacuitydecreasedandheconsultedanearbyophthalmologist.Amovingparasiticwormwasdetectedaroundthemaculararea.Hewassenttoourhospitalimmediatelyandaparasiticwormwasfoundintheperipheralretina.Sincethepatientwaskeepingdogs,weexaminedhisserumforToxocaraCHEKandobtainedapositiveresult.Movementofthewormgraduallydiminishedandawhitishelevatedlesionappearedneartheopticnervehead.WeherereportarareobservationoftheparasiticwormofToxocaracanis,whichbeganwithactivemovementandulti-matelyformedatypicalwhitishelevatedlesionintheretina.Thepatient’sconditionwassimultaneouslyassociatedwithmeningitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：132.135,2017〕Keywords：眼トキソカラ症，髄膜炎，虫体の網膜移動，トキソカラチェック．oculartoxocarasis,meningitis,movingparasiteworm,ToxocaraCHEK.はじめにトキソカラ症はイヌ回虫やネコ回虫の幼虫による人畜共通感染症である1,2）．幼小児に比較的頻度が高いが，近年，生肉の摂取やペットブームにより成人における報告例も増えている1,2）．眼移行型と内臓移行型に分類され，眼移行型は眼トキソカラ症とよばれ，通常片眼性のぶどう膜炎で発症し1.4），多くの症例で網膜内に境界不鮮明な白色腫瘤を認める5,6）．しかしながら網膜内で虫体が生存し移動するのを観察したという報告は筆者らの知る限りではない．今回，網膜内を活発に移動し，特徴的な白色腫瘤の形成までの一連の病態を継続的に観察できた眼トキソカラ症の非常に珍しい1症例を経験した．一般的に眼移行型と内臓移行型はそれぞれ単独で発症し，併発することはまれである6）が，本症例では髄膜炎との併発を認めており，その臨床経過も併せて報告する．I症例患者：38歳，男性．主訴：発熱，右眼視力低下．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．〔別刷請求先〕目取真興道：〒903-0125沖縄県中頭郡西原町上原207琉球大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KodoMedoruma,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityoftheRyukyus,207Uehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0125,JAPAN132（132）生活歴：海外渡航歴なし．自宅屋外で成犬を飼育している．会社員で農業従事歴なし．最近2年間は生肉の摂食なし．現病歴：38℃台の発熱が4日間継続し，解熱した．解熱翌日より頭痛と後頸部痛が出現したため内科，整形外科を受診したが原因不明であった．解熱から2週間後に右眼視力低下し，数日経過しても改善せず近医眼科を受診した．眼底検査で右眼黄斑部に移動する虫体を確認したため，同日緊急で琉球大学眼科（以下，当院）紹介となった．初診時所見：視力は矯正で右眼（0.2），左眼（1.0），眼圧は左右とも16mmHg．右前房内および硝子体腔に少数の炎症性細胞が観察された．対光反応は両眼とも正常で，瞳孔径は左右差なく3mm．眼底検査では黄斑部に虫体を認めず，注意深く観察したところ，周辺鼻側網膜に動き回る虫体が確認できた（図1）．虫体はおよそ2乳頭径（300.400μm）の長さであった．全身検査所見：血液検査では好酸球優位の白血球増加（表1），また髄液検査では初圧が300mmH2Oと上昇し，好酸球による細胞増多もあり（表1），髄膜炎と診断された．経過：虫体が観察されたため，当院寄生虫学講座と協力し診療を行った．虫体は前医では黄斑部に観察されたが，当院では周辺網膜に移動し，活発に網膜内を動き回っていた．3時間ごとに観察を行ったが，3回目の観察時（初診より9時間後）頃から活動性は低下し，動きは緩徐になった．初診2日後には虫体は視神経乳頭縁の鼻下側に停止し，虫体周囲に網膜浮腫が出現した．網膜浮腫は次第に白色化し，初診3日後には白色腫瘤が形成された（図2）．蛍光眼底造影検査では乳頭上方・鼻下側さらに耳側周辺網膜に多発する蛍光漏出像が観察された（図3）．初診3日後に光干渉断層計（OCT）で撮影したところ，黄斑部の視細胞内層・外層接合部（IS-OSline），錐体外層チップ（COSTline），さらに外境界膜の消失・不整，中心窩網膜の菲薄化を認めた（図4）．白色腫瘤部のOCT撮影で虫体に一致した円形の物体を観察した（図5）．Goldmann視野測定ではMariotte盲点（マ盲点）の拡大と中心暗点を認めた（図6）．複数の虫体感染の可能性を考慮し，胸・腹部の造影コンピュータ断層撮影（CT）による精査を行ったが特記すべき所見はなかった．クラス0で抗体陰性を，クラス4で強陽性を示す寄生虫抗体スクリーニング法ではイヌ糸状虫ではクラス1（偽陽性反応）であり，イヌ回虫を含めてそれ以外はすべて陰性であった（表2）．糞線虫は直接法，集卵法，培養のいずれも陰性であった．50倍希釈した血清でToxocaraCHEKが陽性であったが，希釈なしの患者前房水と飼育しているイヌの糞便は陰性であった．Toxo-caraCHEK陽性の結果から眼トキソカラ症と診断し，駆除剤のクエン酸カルバマジン内服とベタメタゾン点眼を併用し治療を行った．当科初診から2週間後には硝子体の炎症細胞は消失した．その後，視力は6カ月後に矯正で0.4まで改善図1眼底を動く虫体周辺部鼻側網膜に活発に移動する虫体が観察された．→：活発に動くトキソカラ虫体．表1患者血清と脳脊髄液の検査結果白血球11,500103/μl髄圧（初圧）300mmH2O赤血球426104/μl総蛋白（髄液）133mg/dl好塩基球2.1％糖（髄液）39mg/dl好酸球26.5％細胞数（髄液）1,290/μl好中球51.3％髄液（多核球：単核球）593：697リンパ球15％髄液（好酸球：好塩基球）93：07：00単球CRP総蛋白Alb血糖4.7％0.01mg/dl6.6g/dl4.5g/dl166mg/dl血清では白血球の増加，とくに好酸球の増加が認められる．脳脊髄圧は上昇し，細胞数の増加，好酸球の増加を認める．図2眼底写真乳頭鼻側に乳頭に隣接する白色の隆起性病巣が認められる．図3蛍光眼底造影写真鼻側乳頭に接する蛍光漏出，円形（乳頭に隣接）の乳頭大の蛍光漏出，乳頭上方から耳側周辺網膜部に至る軽度の蛍光漏出像が観察される．図4黄斑部のOCT像IS-OSline，COSTline，外境界膜の消失・不整と黄斑中心窩網膜の菲薄化が観察される．図6Goldmann視野検査Mariotte盲点の拡大と比較中心暗点が測定された．図5乳頭鼻側の白色隆起性病変のOCT像虫体に一致した円形の病変が観察される．表2寄生虫抗体スクリーニング法の結果寄生虫判定（クラス）線虫イヌ糸状虫1イヌ回虫0ブタ回虫0アニサキス0顎口虫0糞線虫0吸虫ウエステルマン肺吸虫0宮崎肺吸虫0肝蛭0条虫肝吸虫0マンソン孤虫0有鉤条虫0クラス0は抗体陰性を，クラス1は偽陽性を示す．し，マ盲点および中心暗点は縮小した．初診時消失・不整であったIS-OSline，COSTline，外境界膜は次第に改善し，眼底写真およびOCT所見で白色腫瘤および虫体も縮小傾向を認めた．II考按網膜内を活発に移動し，髄膜炎を併発したまれな眼トキソカラ症の1例を経験した．寄生虫抗体スクリーニング検査でイヌ回虫は陰性であったが，血清50倍希釈を用いたToxo-caraCHEKが陽性であり最終診断とした．寄生虫抗体スクリーニング検査はイヌ回虫の成虫抗原を用いて検査する．一方ToxocaraCHEKは幼虫抗原に対する検査である．人体は終宿主でないため幼虫として寄生することから，このような結果になったと考えられる．本症の診断確定には虫体を病理組織学的に証明する必要があり，眼球摘出や硝子体手術など2,7）の侵襲的な処置が必要となり，強い硝子体混濁・網膜.離などが認められない場合，患者の同意を得ることはむずかしい．今回，侵襲を考慮し虫体の摘出や硝子体液の採取・検査は行わなかった．診断には免疫学的検査が中心となりELISA法，ToxocaraCHEK法が用いられる．ToxocaraCHEK法は特異度が高く，その手技もELISA法に比べて簡便である8,9），一方で不顕性感染患者も0.7.6.1％存在し，厳密には血清とともに眼内液も検査すべきである6,8,9）．理由は不明であるが，トキソカラ症は眼移行型と内臓移行型がそれぞれ別個に単独で発症し，同一患者で併発することはまれである4.6）．通常片眼発症であるが，永田ら6）は両眼性の本症を報告し，複数虫体による眼移行型と内臓移行型の併発する可能性を報告した．今回の症例も眼症状を発症する3週間前に発熱，頭痛，後頸部痛があり，髄液圧の上昇，好酸球優位の髄液細胞増多から髄膜炎と診断された．残念ながら造影CTでは明らかな異常が観察されず単独か複数虫体によるものかは断定できない．眼内への移行経路としては，経口摂取した虫卵が血行性に①網膜中心動脈より網膜・硝子体へ，②毛様体動脈から脈絡膜へ，③大脳から直接視神経を介して迷入・侵入の3つの経路が考えられているが2），眼内迷入の多い理由は不明である2）．本症例では，髄膜炎の発症から眼症状出現までの時間経過を考えると③番目の経路の可能性も否定できない．眼トキソカラ症で，虫体が移動した軌跡を示唆する報告がある10）が，生存する虫体の確認，白色腫瘤の形成，腫瘤内の虫体の変性・縮小をその時間経過を追って観察した報告はない．眼内に侵入した虫体は本症例のように一時的に網膜内を移動していることが予想されるが，ほとんどの報告はすでに虫体が白色腫瘤を形成した後で診断される．また，本症例のように虫体は移動しており，見逃さないためには注意深く眼底検査を行う必要がある．トキソカラ症の病態に，死滅した虫体の抗原に対する免疫反応，過敏反応が考えられ2），治療法としてトリアムシノロンのTenon.下注射，ステロイド内服・点眼，駆虫剤の併用2,3），さらにステロイド治療に反応しない場合は硝子体手術が考慮される3）．本症例では初診時炎症所見は軽微であったが，矯正視力は0.2と不良であった．炎症のみではこの視力低下の説明はできず，視神経経由で移動した虫体による視神経炎の可能性や，虫体の活発な移動に伴う物理的障害がOCT画像における網膜障害をきたし，視野検査で中心部の比較暗点を生じたものと推定した．なお感染源は不明である．〔稿を終えるにあたりトキソカラの免疫学的検査に関し，ご協力いただいた東京医科歯科大学医学部・医動物学教室.赤尾重明先生に深謝申し上げます〕文献1）下長野由佳：眼トキソカラ症．眼科プラクティス16．眼炎症性疾患診療のこれから，p102-105,文光堂，20072）臼井正彦：眼感染症─最近の知識24.イヌ回虫幼虫症．眼科33：1411-1419,19913）伊東宗子：眼トキソプラズマ症・トキソカラ症抗生物質眼注，劇症型の対応など．あたらしい眼科29：1325-1330,20124）横井克俊，坂井潤一：眼トキソカラ症．眼科診療プラクティス47．感染性ぶどう膜炎の病因診断と治療，p46-49，文光堂，19995）鬼木信乃夫：眼トキソプラズマ・眼トキソカラ症．あたらしい眼科11：25-33,19946）永田真裕子，池脇淳子，木許賢一ほか：不明熱を伴った眼トキソカラ症の1例．臨眼61：1901-1904,20077）伊集院信夫，志水敏夫，福原潤ほか：硝子体手術により虫体が証明されたoculartoxocarasisの1例．臨眼53：1305-1307,19998）田口千香子，杉田直，棚成都子ほか：眼トキソカラにおけるToxocaraCHEKの有用性．臨眼54：841-845,20009）鈴木崇，上甲武志，陳光明ほか：眼トキソカラ症の診断におけるトキソカラチェックの有用性．あたらしい眼科22：263-266,200510）富井隆夫，池田照明：虫跡と思われる軌跡を認めた眼トキソカラ症の1例．眼科41：777-782,1999＊＊＊
回折型三重焦点眼内レンズの臨床成績
2017年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科34（1）：127.131，2017c回折型三重焦点眼内レンズの臨床成績伊東和香子＊1鈴木久晴＊1仲野裕一郎＊1芹澤元子＊1佐藤景子＊1伊藤由紀子＊1高橋浩＊2＊1日本医科大学武蔵小杉病院眼科＊2日本医科大学眼科学教室ClinicalOutcomesofaTrifocalDi.ractiveIOLWakakoIto1）,HisaharuSuzuki1）,YuichiroNakano1）,MotokoSerizawa1）,KeikoSato1），YukikoIto1）andHiroshiTakahashi2）1）DepartmentofOphthalmologyNipponMedicalSchoolMusashikosugiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyNipponMedicalSchool方法：白内障以外眼疾患のない12症例21眼に三重焦点眼内レンズであるFINEVISIONR（角膜乱視1.25D以上にはトーリックタイプ）を挿入した．角膜上方2.4mm経結膜強角膜切開で超音波乳化吸引術を行い，インジェクターを用いた．術後1週間の視力，術後1カ月の視力，焦点深度，コントラスト感度，アンケート評価を行った．結果：裸眼視力平均値は術後1週間で遠方0.03（以下，logMAR），中間0.12，近方0.21，術後1カ月で遠方.0.01，中間0.12，近方0.16，遠方矯正下視力平均値は術後1週間で遠方.0.04，中間0.03，近方0.08，術後1カ月で遠方.0.11，中間0.02，近方0.07だった．焦点深度曲線はすべての加入度数で視力0.1以上，コントラスト感度は正常範囲内だった．アンケートの平均満足度4.5/5，眼鏡装用率0％，高度のハローグレアを訴える症例はなかった．TheFINEVISIONtrifocalintraocularlenswasimplantedin21eyes.Visualacuity（VA）wasassessedat1weekpost-operation（post-op）；VA,defocuscurve,contrastsensitivitymeasurementandasatisfactionquestion-nairewerecarriedoutat1monthpost-op.MeanuncorrectedVA（logMAR）was0.03fordistance,0.12forinter-mediateand0.21fornearat1weekpost-op,and.0.01fordistance,0.12forintermediateand0.16fornearat1monthpost-op.Meandistance-correctedVAwas.0.04fordistance,0.03forintermediateand0.08fornearat1weekpost-op,and.0.11fordistance,0.02forintermediateand0.07fornearat1monthpost-op.Thedefocuscurvewasover0.1atallranges.Contrastsensitivitywaswithinthenormalrange.Averagesatisfactionratewas4.45/5andspectacles-wearingratewas0％.Nopatientscomplainedofseverehaloorglare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：127.131,2017〕Keywords：三重焦点眼内レンズ，回折型眼内レンズ，白内障手術，視力，視機能．trifocalintraocularlens,di.ractiveintraocularlens,cataractsurgery,visualacuity,visualfunction.はじめに近年の白内障手術は屈折矯正術としての役割が大きく，なかでも多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）は老視矯正を可能とするため，広く関心を集めている．国内では二重焦点IOLが先進医療として認可されており，さまざまな使用成績が報告されている1.3）が，中間距離の見え方が課題となっていた．これまでも二重焦点IOLを組み合わせることで，中間距離の見え方の質を向上させようとさまざまな方法が試みられてきており，遠方.中間距離に強い屈折型を片眼に，近方距離に強い回折型を僚眼に挿入するMixandMatch法や，左右で異なる焦点距離のレンズを挿入するモノビジョン法などがとられてきた．Lubi.skiら4）の研究ではMixandMatch法では中間距離の視力が術後3カ月に比べ6カ月で有意に上昇を認め，術後の順応に少なくとも半年かかることが示唆されている．また，モノビジョン法においては，伊藤5）によって両眼視機能の低下とそれに伴う眼精疲労や満足度の低下が指摘されており，これらの手法では術後の中枢性順応や両眼視機能の低下が問題となっていた．〔別刷請求先〕伊東和香子：〒211-8533神奈川県川崎市中原区小杉町1-396日本医科大学武蔵小杉病院眼科Reprintrequests：WakakoIto,M.D.,DepartmentofOphthalmologyNipponMedicalSchoolMusashikosugiHospital,1-396Kosugi-cho,Nakahara-ku,KawasakiCity,Kanagawa211-8533,JAPAN図1PhysIOL社のFINEVISIONR（PhysIOL社より提供）MicroFRとPodFRの2タイプがあり，ともに親水性のアクリル素材．そこで中間距離の改善を求めた三重焦点IOLが開発され，海外の論文で良好な成績が報告されている6.11）．三重焦点IOLのなかでも広く使用されているPhysIOL社（ベルギー）のFINEVISIONRは，二つの回折構造を組み合わせることにより，光のエネルギーロスを少なくするとともに，遠方，中間，近方の3点に焦点を合わせることができる．今回筆者らはFINEVISIONRを使用し，術後成績を検討した．I対象および方法白内障以外に眼疾患のない12症例21眼（平均年齢61歳，43.80歳）を対象とした．三重焦点IOLであるFINEVISIONRを使用し，角膜乱視1.000ジオプトリー（D）以下で通常タイプ，1.25D以上でトーリックタイプを選択した．このIOLは親水性のアクリル素材で，MicroFRとPodFRという形状が異なる二つのタイプがある（図1）．MicroFRは全長10.75mm，光学径6.15mm，パワー＋1D.＋35Dの0.5D刻み，PodFRは全長11.40mm，光学径6.0mm，パワー＋6D.＋35Dの0.5D刻みであり，強度近視の症例にも十分対応可能である．また，PodFRにはトーリックタイプもあり，円柱レンズ度数は1.6Dまでの広い範囲をカバーする12）．術式は，角膜上方2.4mmの経結膜強角膜切開で超音波乳化吸引術を行い，インジェクター（スイスMedicel社のAccuject2.0R）を用い，切開創2.4mmからIOLを挿入した．術後1週間の視力，術後1カ月の視力，焦点深度，コントラスト感度および患者アンケート評価を行った．視力は遠方（5m），中間（60cm），近方（33cm）それぞれを裸眼と遠方矯正下で測定した．中間視力は近見視力表（半田屋商店の石原忍撰近見視力表R）にて測定し，視力表示は，中間距離＝視力×60cm/33cmの式で換算した．焦点深度は両眼手術した9症例を対象とし，遠方完全矯正後，＋2D..4Dを0.5D刻みで加入し，両眼の視力を測定した．視力と焦点深度は，それぞれ一度logMAR視力に変換し，平均値として算出した．コントラスト感度は，CSV-1000R（VectorVision社）を用いて遠方矯正下でグレアon，o.の両条件下で測定した．患者アンケートでは，満足度（1：大変不満，2：不満，3：普通，4：満足，5：大変満足），ハローグレアの自覚（.：なし，±：言われてみれば気になる，＋：少し気になる，＋＋：気になる，＋＋＋：大変気になる）をスケールで評価し，また眼鏡装用の有無も調査した．なお，このIOLは日本国内では認可されていないレンズであるため，今回の研究を実施するにあたり日本医科大学武蔵小杉病院倫理審査委員会より使用の承認を受けた．また，被験者に対してはこのIOLに関して十分な説明をしたうえで事前に同意を得て，手術，調査を実施した．II結果挿入したIOLの内訳は，MicroFR：8人14眼，PodFR：3人5眼，PodFToricR：1人2眼であった．それぞれのIOLを使用した被験者の術前矯正視力，屈折（等価球面度数），角膜乱視度数を表1に示す．裸眼視力の平均値は術後1週間（図2）では遠方0.03±0.12logMAR，中間0.12±0.16logMAR，近方0.21±0.17logMAR，術後1カ月（図3）では遠方.0.01±0.09logMAR，中間0.12±0.16logMAR，近方0.16±0.13logMARであった．遠方矯正下視力の平均値は術後1週間（図4）では遠方.0.04±0.05logMAR，中間0.03±0.17logMAR，近方0.08±0.08logMAR，術後1カ月（図5）では遠方.0.11±0.05logMAR，中間0.02±0.09logMAR，近方0.07±0.08logMARであった．3種類のIOLごとの術後視力（裸眼，遠方矯正下），屈折（等価球面度数）について，術後1週間の結果を表2に，1カ月の結果を表3に示す．焦点深度曲線（図6）は，＋1..3.5加入まで視力0.1logMAR以上であり，.2.5D..1.0Dの中間ゾーンでのグラフ変化は認めなかった．コントラスト感度（図7）は60歳以上の健常者の平均値13）と比較し，正常範囲であった．患者アンケート結果（n＝11人，途中脱落1人）は，平均満足度は4.45，眼鏡装用率は0％であった．ハローグレアの自覚は，「なし」.「少し気になる」の回答のみで（.：5人，±：3人，＋：3人），「気になる」「かなり気になる」との回答はなかった．III考察術後1週間，1カ月とも裸眼視力は0.0logMAR前後の良好な値であったが，中間・近方距離は0.1logMAR以上と，遠方視力に比べて低値であった．海外の報告では，遠方表1術前矯正視力，屈折，角膜乱視度数平均値±標準偏差MicroFR（n＝14）PodFR（n＝5）PodFToricR（n＝2）矯正視力（logMAR）0.46±0.540.17±0.190.42±0.38屈折（等価球面度数：D）0.25±2.37.9.95±5.10.10.43±2.73角膜乱視（D）.0.49±0.21.0.84±0.36..1.36±0.09視力（logMAR）視力（logMAR）0.30.20.100.30.2－0.2遠方中間近方図2裸眼視力（術後1週間）（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠図3裸眼視力（術後1カ月）方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．0.50.5遠方中間近方視力（logMAR）0.40.30.20.10－0.1視力（logMAR）0.40.30.20.10－0.1－0.2－0.2遠方中間近方遠方中間近方図4遠方矯正下視力（術後1週間）図5遠方矯正下視力（術後1カ月）（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．遠方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．.近方すべてで0.1logMAR以下の良好な裸眼視力を得られていたものもあるが6），Marquesら7）の研究では，遠方平均0.00logMAR，中間0.02logMARに対し近方0.20logMAR，Jonkerら8）の研究では，遠方平均0.01logMARに対し中間0.32logMAR，近方0.15logMARと報告されており，本報告と同様，遠方に比べ中間・近方で術後裸眼視力が低い結果となっていたものもあった．FINEVISIONRでは瞳孔径が3mmのとき，光エネルギーは遠方42％，中間15％，近方29％に分散されることがGatinelら9）によって示されており，瞳孔径によって光のエネルギー配分が変化する際，中間・近方は遠方に比べて振り分けられるエネルギー量が少ないため，0.1logMAR以上の視力が得られなかったと考えられる．ただし，焦点深度曲線では.2.5D..1.0Dの中間ゾーンにおいても，0.1logMAR以上の視力を保てていた．この結果が，患者アンケートの満足度の高さや眼鏡装用率0％へつながっていると考えられる．Cochenerら6）の報告でも，焦点深度曲線では0..3DまでlogMAR視力0.1以（129）方は5m，中間は60cm，近方は33cmの距離を示す．上を示していた．近方＋3.0加入の二重焦点レンズ（AcrysofIQRestorR）とFINEVISIONRの術後視機能を比較したJonkerら8）によると，遠方（0D），近方（.2.5D）においてはAcrysofIQRestorR，FINEVISIONRともに0.0logMAR以上の良好な焦点深度を保っていたものの，中間距離（.1.0D）ではAcrysofIQRestorRで0.2logMAR以下，FINEVISIONRで0.1logMAR以上と，FINEVISIONRのほうが有意に良好な焦点深度を示しており，術後の満足度の高さに寄与していると考えられる．また，わが国での回折型二重焦点レンズの使用報告でも，中間距離での焦点深度曲線の落ち込みが認められているが1,3），本研究では中間距離でも良好な焦点深度を保てていた．遠方矯正下視力も裸眼視力と同様，術後1週間，1カ月ともに遠方は0.0logMAR以下，中間・近方距離は0.0logMAR以上と遠方に比べ中間・近方距離では低値を示した．FINEVISIONMicroFRと，FINEVISIONRと同様の回折型三重焦点眼内レンズであるZEISS社のATLISAtriあたらしい眼科Vol.34，No.1，2017129表2術後1週間視力，屈折平均値±標準偏差MicroFR（n＝14）PodFR（n＝5）PodFToricR（n＝2）裸眼視力（logMAR）遠方0.06±0.13.0.01±0.10.0.03±0.05中間0.10±0.160.13±0.190.20±0.08近方0.24±0.200.16±0.090.12±0.04遠方矯正下視力（logMAR）遠方.0.04±0.04.0.04±0.07.0.03±0.05中間0.07±0.190.00±0.110.20±0.08近方0.12±0.070.07±0.100.12±0.04屈折（等価球面度数：D）.0.22±0.50.0.01±0.320.25±0.35平均値±標準偏差MicroFR（n＝14）PodFR（n＝5）PodFToricR（n＝2）裸眼視力（logMAR）遠方.0.07±0.10.00±0.16.0.12±0.06中間0.16±0.160.02±0.100.08±0.06近方0.14±0.110.26±0.170.12±0.04遠方矯正下視力（logMAR）遠方.0.07±0.05.0.08±0.06.0.12±0.06中間0.07±0.100.03±0.080.08±0.06近方0.09±0.070.12±0.100.09±0.00屈折（等価球面度数：D）0.54±0.76.0.17±0.280.00±0.00（1.35）（1.06）n＝90.00－0.20.05－0.100.10図6焦点深度曲線視力（logMAR）コントラスト域値0.10.150.20.200.30.40.50.250.300.60.70.350.8付加球面度数（Ｄ）0.406.342.51.610.7＋1..3.5加入まで視力0.1logMAR以上であり，.2.5D..1.0Dの中間ゾーンでのグラフ変化は認めなかった．（）は少数視力，エラーバーは標準偏差を示す．839MPRを比較したMarquesら10）によると，裸眼視力は差が出なかったものの，遠方矯正下の中間，近方視力においてはMicroFRのほうが高い結果を示したと報告されている．また，Cochenerら6）によると，中間・近方視力は遠方矯正下でも裸眼と同等の視力を示したと報告されている．術後遠方矯正眼鏡を使用した際にも，良好な中間，近方視力が得られるものと考えられる．コントラスト感度はグレアon，o.どちらの状況下でも，全周波領域において正常範囲内であった．佐藤ら13）によっ図7コントラスト感度グレアon,o.両条件下ともに，正常範囲内であった．灰色部分は正常範囲を示す．て示された60歳以上の健常者の平均値と比較して，大差のない結果となった．従来の回折型多焦点IOL挿入後の不満の要因として，光を分散する構造上生じやすいコントラスト感度の低下が指摘されていたが14），今回は良好な結果となっており，光エネルギーの適切な分配によると考えられる．しかし前出のJonkerら8）の報告では二重焦点レンズに比べFINEVISIONRでコントラスト感度が劣る結果となっていた．また，Marquesら7）によると明所視より薄明視でコントラスト感度の低下が認められている．日常生活では低.中コントラスト状況下での視力も必要であり，術後の良好なコントラスト感度は患者満足度の高さに関係していると考察され，薄暮下での比較などさらなる検討が求められる．患者アンケートの満足度は4.6/5と非常に高く，不満症例はなかった．また，重篤なハローグレアを訴える症例もなかった．FINEVISIONRでは4.5mmの瞳孔径において，中間距離への光エネルギーの振り分けが9％まで抑えられ，このため夜間のハローグレアが低減することが示されており9），光エネルギーの配分を最適化することで薄暗い状況下でも良好な見え方が確保できていると考えられる．Marquesら7）もFINEVISIONR挿入眼の術後1年までの追跡調査で，視力やコントラスト感度，グレアテストなどにおいて術直後との有意な変化はなかったと報告しているが，一方，Cochenerら6）の報告では，FINEVISIONR挿入後1年の患者のうち31％がグレアを，40％が残像効果を，49％がハローを訴え，80％が夜間の運転の際に支障があることが示されている．また，眼鏡装用率についても，同報告では，術後1年で4％の症例で遠用.中間距離の眼鏡を，20％の症例で近用眼鏡を必要としたとされている．今回の調査では術後1カ月の眼鏡装用率は0％であったが，今後より多くの症例で長期間にわたっての検討が望まれる．またRuiz-Alcocerら11）はFINEVISIONRは瞳孔径の大きな症例でより遠方視機能がよかったものの，ATLISAtri839MPR（ZEISS社）はより瞳孔径の影響を受けにくく，近方・中間距離に強かったと報告しており，今後瞳孔径にも着目し調査を進めていく必要がある．FINEVISIONRは，遠方に比べ中間近方視力は低下するものの，眼鏡を必要としない良好な裸眼視力を得ることができ，患者の満足度も非常に高かった．老視治療に有効な眼内レンズであると考えられ，またレンズラインナップから強度近視や角膜乱視の症例であっても十分対応できると考えられるが，今後さらなる症例検討の必要がある．文献1）ビッセン宮島弘子，林研，平沢学ほか：着色非球面＋2.5D近方加入多焦点眼内レンズSN6AD2（SV25T0）の臨床試験成績．日眼会誌119：511-520,20152）ビッセン宮島弘子，吉野真未，平沢学，ほか：テクニスR1ピース回折型多焦点眼内レンズ挿入後1年の成績．あたらしい眼科32：894-897,20153）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，林研ほか：着色非球面多焦点乱視矯正眼内レンズ（SND1T4,SND1T5,SND1T6）の白内障摘出眼を対象とした臨床試験成績．日眼会誌119：7-15,20154）Lubi.skiW,Podboraczy.ska-JodkoK,Gronkowska-Sera-.nJetal：VisualoutcomethreeandsixmonthsafterimplantationofAcri.LISA366Dlenses.KlinOczna113：209-215,20135）伊藤美佐絵：眼内レンズによるモノビジョン法．眼科グラフィック4：494-499,20056）CochenerB,VryghemJ,RozotPetal：Clinicaloutcomeswithatrifocalintraocularlens：amulticenterstudy.JRefractSurg30：762-768,20147）MarquesJP,RosaAM,QuenderaBetal：Quantitativeevaluationofvisualfunction12monthsafterbilateralimplantationofadi.ractivetrifocalIOL.EurJOphthal-mol25：516-524,20158）JonkerSM,BauerNJ,MakhotkinaNYetal：Comparisonofatrifocalintraocularlenswitha＋3.0DbifocalIOL：Resultsofaprospectiverandomizedclinicaltrial.JCata-ractRefractSurg41：1631-1640,20159）GatinelD,PagnoulleC,HoubrechtsYetal：Designandquali.cationofadi.ractivetrifocalopticalpro.leforintraocularlenses.JCataractRefractSurg37：2060-2067,201110）MarquesEF,FerreiraTB：Comparisonofvisualout-comesof2di.ractivetrifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg41：354-363,201511）Ruiz-AlcocerJ,Madrid-CostaD,Garcia-LazaroSetal：Opticalperformanceoftwonewtrifocalintraocularlens-es：through-focusmodulationtransferfunctionandin.u-enceofpupilsize.ClinExperimentOphthalmol42：271-276,201412）鈴木久晴：三重焦点眼内レンズ．IOL＆RS29：524-527,201513）佐藤宏，代田幸彦，川島千鶴子ほか：新しいコントラストグレアテスターの臨床応用─後発白内障切開前後の比較─．IOL＆RS14：148-153,200014）ビッセン宮島弘子，吉野真未，大木伸一ほか：回折型多焦点眼内レンズ挿入後不満例の検討．あたらしい眼科30：1629-1632,2013＊＊＊
リパスジル塩酸塩水和物点眼薬の眼圧下降効果と安全性の検討
2017年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科34（1）：124.126，2017cリパスジル塩酸塩水和物点眼薬の眼圧下降効果と安全性の検討吉川晴菜＊1池田陽子＊2,3森和彦＊2吉井健悟＊4上野盛夫＊2丸山悠子＊5今井浩二郎＊6外園千恵＊2木下茂＊7＊1京都第二赤十字病院眼科＊2京都府立医科大学眼科学教室＊3御池眼科池田クリニック＊4京都府立医科大学生命基礎数理学＊5福知山市民病院＊6京都府立医科大学医療フロンティア展開学＊7京都府立医科大学感覚器未来医療学InvestigationofIntraocularPressure-loweringE.ectsandSafetyofRipasudilHarunaYoshikawa1）,YokoIkeda2,3）,KazuhikoMori2）,KengoYoshii4）,MorioUeno2）,YukoMaruyama5）,KoujiroImai6）,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita7）1）DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossKyotoDainiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）Oike-IkedaEyeClinic,4）DepartmentofMathematicsandStatisticsinMedicalSciences,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,5）FukuchiyamaCityHospital,6）DepartmentofMedicalInnovationandTranslationalMedicalScience,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,7）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicineリパスジル塩酸塩水和物（グラナテックR）点眼薬の眼圧下降効果と安全性について検討するために，2014年12月.2015年5月にグラナテックR点眼液を処方した225例のうち3カ月経過観察できた症例を対象に，眼圧下降効果および副作用をレトロスペクティブに検討した．処方した225例のうち，3カ月以内の中止例は20例であった．1カ月と3カ月に眼圧測定が可能であった125例のうち，グラナテックR追加群は94例（平均2.9剤に追加），切替群は31例（平均3.8剤より1剤切替）であり，経過中に副作用を認めたものは225例中76例で，半数以上に充血を認めた．点眼開始前眼圧は平均18.5±6.5mmHg，1カ月後の平均眼圧下降量は追加群/切替群は3.0±5.4/1.5±2.9mmHg，同じく3カ月後は3.1±5.4/2.9±3.0mHgであり，いずれも追加および切替前と比較して有意な眼圧下降効果を認めた．Subjectsofthisretrospectivestudywere225patientswhohadbeenprescribedGLANATECRfromDecember2014toMay2015.Statisticalanalysiswasdonebypairedt-test.Ofthe225patients,20werediscontinuedwithin3months.TheGLANATECRadditiongroupconsistedof94patients,andtheGLANATECRswitchinggroupof31patients.Sidee.ectsoccurredin76of225patientsduringthefollow-upperiod.Averageintraocularpressure（IOP）beforeGLANATECRinitiationwas18.5±6.5mmHg；averagedecreaseinIOPafter1and3monthswas3.0±5.4/1.5±2.9mmHgand3.1±5.4/2.9±3.0mmHg,respectively（additiongroup/switchinggroup）.Inbothgroups,IOPwasstatisticallysigni.cantlydiminished.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：124.126,2017〕Keywords：リパスジル塩酸塩水和物，Rhoキナーゼ阻害薬，眼圧下降，緑内障．ripasudilhydrochloridehydrate,Rho-associated,coiled-coilcontainingproteinkinaseinhibitor,intraocularpressurelowering,glaucoma.はじめに2014年12月に発売されたリパスジル塩酸塩水和物（0.4％グラナテックR）点眼液は，Rhoキナーゼ阻害作用により主経路の房水流出を促進する1.5）．これまでの抗緑内障点眼薬とは作用機序が異なることから，既存の点眼薬に追加，または切り替えることにより，さらなる眼圧下降の効果が期待されている．これまでに，多数例での0.4％グラナテックR点眼液処方による眼圧下降効果の報告はまだ行われていない．発売から1年以上経過し，多数の処方例を経験したので，リパスジル塩酸塩水和物点眼液の眼圧下降効果と安全性につい〔別刷請求先〕森和彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学眼科学教室Reprintrequests：KazuhikoMori,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,Kawaramachi,Hirokoji,Kamigyo-ku,Kyoto602-0841,JAPAN124（124）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（124）1240910-1810/17/\100/頁/JCOPYてレトロスペクティブに検討した．I対象および方法対象は2014年12月.2015年5月に当科および御池眼科池田クリニックを受診し，リパスジル塩酸塩水和物点眼液を処方した225例225眼（平均年齢68.0±35.0歳）である．本研究はヘルシンキ宣言のもと，厚生労働省倫理研究に関する倫理指針に則り個人情報を連結不可能匿名化した状態でレトロスペクティブな観察研究として行った．対象の内訳は男性111例111眼（平均年齢67.3±35.0歳），女性114例114眼（平均年齢69.4±35.3歳）であり，両眼に処方している場合は右眼のデータを選択した．副作用の検討は全例に対して行い，リパスジル塩酸塩水和物点眼開始前と開始後1カ月，3カ月の眼圧測定が可能であった症例に対して，眼圧下降効果をレトロスペクティブに検討した．眼圧測定にはGoldmann圧平式眼圧計を使用し，測定時間は外来診察時間であった午前9時.午後19時とした．点眼前眼圧は直前の1回の値を採用した．統計的検討は対応のあるt検定を用い，多重比較の調整にはBonferroni法により，p＜0.017の場合に有意とした．データ表示は平均値±標準偏差とした．II結果リパスジル塩酸塩水和物点眼開始後1カ月，3カ月の眼圧を測定可能であった症例は125例125眼（平均年齢68.8±12.1歳）であり，内訳は男性63例63眼（平均年齢67.5±14.2歳），女性62例62眼（平均年齢70.1±9.8歳）であった（表1）．既存使用の抗緑内障点眼液にリパスジル塩酸塩水和物点眼液を追加した群は94例94眼であり，平均2.9±1.2剤に追加されていた．1カ月後の平均眼圧下降量は3.0±5.4mmHgであり，3カ月後の平均眼圧下降量は3.1±5.4mmHgであった（図1）．リパスジル塩酸塩水和物点眼眼圧下降作用に関しては5mmHg以上下降したHyperresponderが存在し，使用開始から3カ月の時点で眼圧が5mmHg以上下降した症例を9眼（25.5％），10mmHg以上下降した症例を5眼（5.3％）認めた．10mmHg以上下降した症例は全例が男性（平均年齢65.0歳）であったが，病型などその他の共通点は認めなかった．既存使用の抗緑内障点眼液平均3.8±1.0剤のうちの1剤をリパスジル塩酸塩水和物点眼液に切り替えた群は31例31眼であり，切り替え前の点眼薬はブナゾシン塩酸塩が19例，ブリモニジンが9例，その他が3例であった．1カ月後の平均眼圧下降量は1.5±表1患者背景（1カ月後と3カ月後に眼圧測定が実施できた症例125例）病型症例数（眼）男性：女性（人）平均年齢（歳）NTG4017：2368.0±11.8POAG3622：1471.6±13.5SG落屑緑内障154：1168.1±13.2ぶどう膜炎に伴う緑内障95：0464.6±16.0ステロイド緑内障11：0044血管新生緑内障22：0057.5±19.1その他のSG94：0559.3±18.1その他137：0677.0±4.2NTG：正常眼圧緑内障，POAG：原発開放隅角緑内障，SG：続発緑内障．＊2220201818＊1616眼圧（mmHg）14141212101088642200点眼前1M後3M後点眼前1M後3M後＊有意差あり（p＜0.01）＊有意差あり（p＜0.01）図1追加群図2切り替え群（125）あたらしい眼科Vol.34，No.1，2017125表2リパスジル塩酸塩水和物点眼薬の副作用副作用症例数（眼）充血55眼瞼腫脹5霧視2頭痛2その他12合計762.9mmHg，3カ月後の平均眼圧下降量は2.9±3.0mmHgであった（図2）．切り替えから3カ月の時点で眼圧が5mmHg以上下降した症例は9眼（29％）あり，10mmHg以上下降した症例は認めなかった．すでに4剤以上使用している多剤併用症例61例61眼（平均年齢66.8±12.8歳）に絞って検討しても，リパスジル塩酸塩水和物液点眼液の使用から3カ月の時点で平均2.7±4.9mmHgと有意な眼圧下降効果を認め（p＜0.01），多剤併用症例に対しても有意な眼圧下降効果を確認した．リパスジル塩酸塩水和物を処方した225例中，副作用を認めたものは76眼（33.8％）（表2）であり，半数以上に充血を認めた．また，処方した225例のうち，開始後3カ月継続できずに中止した症例は20眼（8.9％）であった．途中中止に至った理由の内訳は眼圧下降効果不十分により緑内障手術に至ったものが9眼（45％），頭痛2眼（10％），その他9眼（45％）（圧迫感，ふらつき，充血，気分不良，転院，胸のつっかえ感，かゆみ，咽頭の違和感，前房炎症それぞれ1例ずつ）であった．III考按今回，筆者らはリパスジル塩酸塩水和物液発売以来，多数の処方例を経験した．リパスジル塩酸塩水和物を追加した群，もしくは既存の点眼薬と切り替えた群ともに，使用後3カ月の時点で有意に眼圧が下降した．すでに4剤以上使用している多剤併用症例に対しても，リパスジル塩酸塩水和物点眼液使用開始から3カ月の時点で平均2.7±4.9mmHgと有意な眼圧下降効果を認めた．これは，既存の抗緑内障薬とは作用機序が異なるために，多剤併用している症例に対してもさらなる眼圧下降効果を認めたと考える．緑内障点眼4剤目としての0.1％ブリモニジン点眼液の短期眼圧下降効果の報告6）や，ブナゾシン塩酸塩からブリモニジン酒石酸塩への切り替えの報告7）と比較しても，ほぼ同等の眼圧下降効果を認めた．しかし，有意な眼圧下降効果を認めた一方で，副作用も処方例の33.8％で認め，点眼を中止せざるをえない症例も処方全体の8.9％に認めた．このように，眼圧下降効果を認めながらも，副作用の出現により使用を中止する症例もある．使用当初は副作用症状がなくても使用期間が延びるに伴い，充血や眼瞼炎が出現する症例もあるため，副作用の出現には毎回注意が必要である．眼圧下降作用に関してはhyperresponderも存在していたが，眼圧下降の効果が持続するのか，それとも一時的なものなのかは，今後症例数を増やし，経過観察期間を延長し，検討していかなくてはならないと考える．この研究でのバイアスとして，眼圧下降効果は3カ月以上継続できた症例に限っているので，3カ月を待たずに眼圧下降不十分で中止した症例は眼圧下降効果判定には含まれていない．そのために眼圧下降効果が比較的よい症例の解析結果となっている可能性がある．リパスジル塩酸塩水和物点眼液は2014年12月に発売され，処方後の報告なども少ない．長期の眼圧下降効果や副作用などについては，今後のさらなる検討が必要と考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LeungT,ManserE,TanLetal：Anovelserine/threo-ninekinasebindingtheRas-relatedRhoAGTPasewhichtranslocatesthekinasetoperipheralmembranes.JBiolChem270：29051-29054,19952）IshizakiT,MaekawaM,FujisawaKetal：ThesmallGTP-bindingproteinRhobindstoandactivatesa160kDaSer/Thrproteinkinasehomologoustomyotonicdys-trophykinase.EMBOJ15：1885-1893,19963）MatsuiT,AmanoM,YamamotoTetal：Rho-associatedkinase,anovelserine/threoninekinase,asaputativetar-getforsmallGTPbindingproteinRho.EMBOJ15：2208-2216,19964）HonjoM,TaniharaH,InataniMetal：E.ectsofrho-associatedproteinkinaseinhibitorY-27632onintraocularpressureandout.owfacility.InvestOphthalmolVisSci42：137-144,20015）TaniharaH,InoueT,YamamotoTetal；K-115Clinical-StudyGroup：Phase2randomizedclinicalstudyofaRhokinaseinhibitor,K-115,inprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.AmJOphthalmol156：731-736,20136）平川沙織，井上俊洋，小嶋祥ほか：緑内障点眼4剤目としての0.1％ブリモニジン点眼液の短期眼圧下降効果．眼臨紀8：896-899,20157）木内貴博，井上隆史，高林南緒子ほか：眼圧下降薬4剤併用緑内障患者におけるブナゾシン塩酸塩からブリモニジン酒石酸塩への切り替え．眼臨紀8：891-895,2015＊＊＊（126）
蘇生後脳症後兎眼に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1例
2017年1月31日 火曜日《原著》あたらしい眼科34（1）：120.123，2017c蘇生後脳症後兎眼に生じた角膜穿孔に対し保存角膜にて角膜移植を施行した1例小山あゆみ＊1大松寛＊1井上幸次＊1川口亜佐子＊2＊1鳥取大学医学部視覚病態学教室＊2鳥取県立中央病院眼科ACaseofCornealPerforationManagedbyKeratoplastywithPreservedCorneainPostresuscitationEncephalopathyPatientwithLagophthalmosAyumiKoyama1）,YutakaOmatu1）,YoshitsuguInoue1）andAsakoKawaguthi2）1）DivisionofOphthalmologyVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,TottoriPrefecturalCentralHospital症例：3歳，女児．生後2カ月より意識なく施設入所にて呼吸器管理中であり，両眼常時兎眼の状態である．右眼角膜下方にDescemet膜瘤を生じたとの診断で鳥取大学医学部附属病院を初診．初診時角膜下方で穿孔し，虹彩が嵌頓していた．徐々に穿孔部拡大を認め外科的介入が必要と考えられた．患児は今後も眼科医不在の施設で経過観察する必要があることから，管理が容易な眼球摘出も選択肢として示すも，家族の眼球温存の希望が強く，VEPで右眼に反応がむしろあり左眼にないことが判明したため，保存角膜による角膜移植に踏み切った．移植後9日で角膜上皮の完全被覆を認め転院となった．考按：今回の移植にあたっては小児でしかも周辺部の移植となり，かつ兎眼であることから透明治癒は困難と考え，保存角膜を用いた．これによりステロイド点眼使用の期間を短縮し，感染や眼圧上昇などの合併症を減らし，術後管理を容易にできると考えられた．今後はより厳重な兎眼管理が必要である．Introduction：Acaseofcornealperforationwithirisincarcerationinapostresuscitationencephalopathypatientwithlagophthalmosisreported.Thiscasewasmanagedbykeratoplasty（KP）withpreservedcornea.Case：A3-year-oldgirlwithpostresuscitationencephalopathy,unconscioussince2monthsofage,hadbeenman-agedbyanaspiratorinaneighboringhospital.Shehadsu.eredfrombilateralcompletelagophthalmos.Shewasreferredtouswithsuspecteddescemetoceleinherrightcornea.Microscopicexaminationrevealedperforationwithirisincarcerationinthelowerpartofherrightcornea.Sincetheperforationsitehadgraduallyexpandedwiththebulgeofirisincarceration,surgicalinterventionwasnecessary.Shewascompletelyunconscious,andpresum-ablytobefollowedinaneighboringhospitalnotsta.edbyophthalmologists,soweinitiallyrecommendedenucle-ation,whichwouldrendermanagementbyophthalmologistsunnecessary.Herfamilymembers,however,hopingtokeepherrighteye,.ashvisualevokedpotential（VEP）responsehavingbeenobservedonlyinherrighteye,wethereforeselectedKPusingpreservedcornea,insteadofenucleation.NinedaysafterKP,herrightcorneahadbeencompletelyepithelialized.Discussion：Inthiscase,consideringmultiplefactorswithpoorprognosisofKP,includingitsbeingachildcase,peripheralpenetratingKPandlagophthalmos,preservedcorneawasusedasdonor,givingupclearcornealhealing.Inthisway,durationofsteroideyedropusecanbeshortened,resultingindecreasedcomplications,suchasinfectionandintraocularpressureelevation；postoperativemanagementisalsorelativelyeasierthanwithfreshdonorcornea.Nonetheless,stricterlagophthalmosmanagementwillbeneeded.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：120.123,2017〕Keywords：角膜穿孔，蘇生後脳症，兎眼，保存角膜，角膜移植．cornealperforation,postresuscitationencepha-lopathy,lagophthalmos,preservedcornea,keratoplasty.〔別刷請求先〕小山あゆみ：〒683-8504鳥取県米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学教室Reprintrequests：AyumiKoyama,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishimachi,Yonago-shi,Tottori-ken683-8504,JAPAN120（120）はじめに意識不明で呼吸器管理中の患者においては，兎眼状態であることが少なくなく，その管理はむずかしい．兎眼の原因は顔面神経麻痺，外傷，手術後の瘢痕に伴うものなどがあげられるが1），兎眼状態の患者では角膜保護のため頻回点眼，種々の眼軟膏，眼帯使用，医療用ソフトコンタクトレンズの使用，フィブロネクチン点眼薬による上皮修復促進，そしてテープ固定などで対応することが多い1,2）．しかしこういった方法は一時的なものであり，数カ月から数年といった比較的長期間持続する兎眼症例に対しては，一般的に瞼板縫合，眼瞼縫合，側頭筋移行術，血管柄付き遊離組織移植術，goldweightimplantによるlidloading法などの外科的な方法も選択される3）．こういった兎眼管理に関する種々の報告はあるが，兎眼により重篤な合併症を起こしたときにどのような対応をすべきかについては，一定の見解はなくその報告も少ない．とくに角膜穿孔を起こした場合の対応はむずかしく，止むをえず眼球摘出をせざるをえない場合もあると考えられる．今回，蘇生後脳症後兎眼患児に角膜穿孔，虹彩嵌頓を生じ，家族の強い希望もあって保存角膜による角膜移植を施行したまれな1例を報告する．I症例症例は3歳，女児．生後2カ月時に心肺停止となり蘇生後脳症後遺症で意識なく，施設入所にて呼吸器管理中であった．両眼とも常時兎眼の状態であり，兎眼性角膜炎に対して，ヒアルロン酸点眼，エリスロマイシン眼軟膏，時に抗菌点眼薬を使用，夜間はサランラップ保護で対応されていた．平成25年8月に父親が患児の右眼に何かついていていると指摘．翌日鳥取県立中央病院眼科に搬送され，右眼角膜下方にDescemet膜瘤を生じたとの診断で同日鳥取大学医学部附属病院眼科（以下，当院）に紹介された．当院初診時，視力・眼圧は測定不能，常時開瞼した状態であり，右眼結膜は乾燥して充血，粘液性眼脂を認めた．角膜は下方で2mm×2mmの大きさで穿孔し虹彩が嵌頓しており下方から血管と結膜侵入を認めた．Seidel試験は陰性であり，前房は上方のみ浅いながら認めた．前房炎症の状態は判定不能であった．また虹彩後癒着も認められた．左眼結膜は乾燥，充血し，粘液性眼脂を認め，角膜は下方で一部点状びらんを認めた．穿孔の原因は不明ながら感染の関与を否定できないため，右眼結膜ぬぐい液を採取し培養検査に提出後，入院治療を開始した．なお，本患児は人工呼吸器管理中で，全身管理については当院脳神経小児科に併診を依頼した．レボフロキサシン0.5％点眼3回，オフロキサシン眼軟膏2回，セファゾリン全身投与を開始し，メパッチクリアRで強制閉瞼とした．しかしながら徐々に角膜穿孔部の拡大を認め，保存的治療での穿孔閉鎖は困難と考えられた．眼球摘出もしくは眼球内容除去術を行うことについて家族に説明するも，眼球をとることについて家族の精神的な抵抗が強く，角膜移植を第2の選択肢として提示した．本患児は蘇生後脳症後で意識不明の状態であり，視機能評価の一つの判断材料として.ashvisualevokedpotentials（以下，VEP）を施行した．両眼における検査結果はN75は129.0msec，P100は220.3msec，右眼での検査結果は，N75は135.6msec，P100は221.4msecと再現性のある波形を検出できたが，左眼では再現性を認める波を検出できなかった．3歳児の平均値はawakeの状態でN75は75±4.7msec，sleepの状態でN75は96±7.5msecであり，これと比較すると遅延は認めるものの，本患児は右眼の視覚神経機能が左眼よりもむしろ機能している可能性を示唆する所見を得た．なお，当院初診時に採取した右眼結膜ぬぐい液培養結果ではMethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusを検出した．VEPの結果もふまえ，家族より眼球温存の強い希望があったことから，入院12日目に全身麻酔下で保存角膜による角膜移植術（ホスト角膜切除径6.5mm，ドナー角膜径7mm，端々縫合16針）を施行した．術直前の虹彩嵌頓部径は4mm×5mmまで拡大していた．術後点眼はレボフロキサシン0.5％点眼4回，ベタメタゾン点眼4回を施行した．座位困難であり眼圧測定は困難であったが術後前房形成は良好であった．術後9日目で下方Descemet膜皺襞を認めるものの，移植角膜部の上皮完全被覆化を認め，感染徴候を認めなかったため，自宅近くの入所施設へ戻り，鳥取県立中央病に通院する体制になった．この際ベタメタゾン点眼をフルオロメトロン点眼へ変更した．鳥取県立中央病院転院後，徐々に角膜混濁，Descemet膜皺襞は上方より軽快し，下方角膜で混濁と血管侵入は認めるものの，上方角膜は透明化した．なお，点眼薬は平成25年12月で漸減終了し，以後はオフロキサシン眼軟膏のみ使用している．また診察時に角膜縫合糸の緩みを認めた際は，本患児では角膜乱視の考慮が必要な状態ではなく，むしろ感染予防が重要であるため，その都度抜糸し，すべての抜糸を終了している．兎眼管理はパーミロールRでの強制閉瞼をしており，家族の面会時のみ開瞼している．術後およそ3年が経過した平成28年6月現在まで，感染徴候や拒絶反応はなく経過している．II考按今回の症例の治療方針として角膜移植，眼球摘出の2つをあげたが，それぞれのメリット・デメリットを比較する．角膜移植のメリットとしては眼球温存可能である点だが，デメリットとして，感染徴候の有無確認，緩んだ縫合糸の管理，拒絶反応の診断，眼圧管理といった術後管理を要し，入所施図1手術当日の前眼部写真4mm×5mmの角膜穿孔部に虹彩嵌頓を認める．設のみでの管理ができないため，眼科医のいる施設への通院が必要になる点があげられた．眼球摘出のメリットは管理が容易であり，眼科医不在の入所施設に戻りそこで管理ができる点であるが，デメリットとして視機能が完全に失われること，整容面での問題が考えられた．本患児は蘇生後脳症後遺症で人工呼吸器管理が必要であり，今後も眼科医不在の施設で経過観察する必要があることから，管理が不要な眼球摘出も選択肢として家族に提示した．脳神経小児科医師の見解では，将来この患児の意識が戻り，実際にものを見られるようになる可能性はきわめて低いというものの，その可能性にかける家族の思いは大変強く，そのときのために眼球を残してほしいと強く希望され，VEPで右眼のみに反応があったことから角膜移植に踏み切った．小児における角膜移植の手術適応と判断の参考になる論文として，角膜移植に至った原疾患によるgraftsurvival期間の比較や，graftsurvivalに負の影響を与えた因子についての報告がいくつかある．Al-Ghamdiらは角膜移植に至った原疾患を，先天性疾患（78.8％），外傷によるもの（10.9％），非外傷によるもの（10.3％）に分け，graftsurvivalを比較しており，先天性疾患のなかのCHED（congenitalhereditaryendothelialdystro-phy）に注目すると，他に比べ明らかにgraftsurvivalは長く，視力予後が良好であったと報告している4）．Hovlykkeらも割合に差はあるが原疾患を同様に分け，graftsurvivalを比較しているが，こちらは先天性疾患（とくに病気は特定していない）でもっともgraftsurvivalが不良であり，非外傷でもっとも良好であったとしている．またgraftsurvivalへ負の影響を与える因子として角膜移植後の図2術後9日目の前眼部写真移植角膜のDescemet膜皺襞を認め，下方に比べ上方では透明化してきている．図3術後2年10カ月経過時の前眼部写真移植角膜の上方の透明化は変わらず，縫合糸の抜糸も終了している．追加の外科治療，若い年齢をあげている5）．Huangらは1年後のgraftsurvivalは原疾患間で差がないとしているが，術前術後に緑内障を発症した群では，1年後のgraftsurvivalに有意差を生じたとしている6）．こういった報告から小児の角膜移植の適応を考える際には，移植に至った原疾患，術前の緑内障併発の有無も判断の一つになると考えられる．また，術後合併症には，縫合糸トラブル，緑内障，白内障，網膜.離，虹彩癒着などの報告が多く，この点を踏まえて経過をみていく必要がある4.7）．ただ，今回の症例はきわめて特殊な事例であり，これらの論文の見解をそのままあてはめにくい．今回の角膜移植では新鮮角膜ではなく保存角膜を用いた．保存角膜は視力面では新鮮角膜に比較し劣るが，拒絶反応が起こらない点が利点である8）．本患児では穿孔部分の位置により周辺部の角膜移植となり，通常の中心部の角膜移植に比べ透明治癒が最優先ではないことから，保存角膜を用いることとした．これにより角膜確保が比較的容易であり，呼吸器管理中で全身管理のいる本患児に緊急手術による負担をかけず，予定手術とすることが可能であった．小児は生体反応が強く，5.6歳以下では拒絶反応がほぼ必発であるが9），保存角膜による移植では拒絶反応を生じにくく，ステロイド使用量を減らすことが可能であった．これにより感染を起こしにくくし今後の管理を比較的容易にする点，小児に生じやすい高眼圧を防ぎ，緑内障リスクを減らすことで先に述べたgraftsurvival延長にも有利であったと思われる．保存角膜には角膜内皮細胞がない点が新鮮角膜に比べ不利であるが，小児の場合は角膜内皮細胞数が多いので，残ったホスト側の角膜内皮細胞がグラフト側に移動して，内皮細胞密度は全体として減りながらもグラフト部分が透明化する可能性もあるのではないかと考えられる．実際，本患児では現在，下方角膜は混濁，血管侵入を認めるものの，上方角膜は透明な状態で推移している．本患児の角膜穿孔の原因と治療について考察する．一般的に角膜穿孔は外傷や，感染，非感染性の角膜潰瘍，神経栄養障害，兎眼症に続発するなどさまざまな原因で生じる．治療法としては治療用コンタクトレンズの装用＋眼圧降下薬の併用，シアノアクリレートやフィブリン糊による穿孔部補.，結膜被覆，羊膜移植，全層ないし表層角膜移植術などがあげられ10），穿孔発生から1週間程度経過し，保存的治療に反応しない場合は外科的治療を検討する．本患児は当院初診時すでに抗菌点眼薬が使用されていたこともあり，明らかな感染による穿孔であると指摘する検査所見は検出できなかったが，兎眼による乾燥性角膜炎に感染が併発し穿孔した可能性がもっとも高いと考えられた．本患児は角膜移植が奏効しない悪条件が重なっていた．具体的には，①5歳以下の小児例，②周辺部全層移植，③兎眼という3条件である．①については，小児は生体反応が強く拒絶反応を生じやすい，高眼圧を生じやすい，感染予防など術後管理が困難である，また強膜がelasticであり，硝子体圧が高くオープンスカイになったときに虹彩・水晶体が押し上げられやすく，成人の角膜移植に比較し手技が困難であるといったさまざまな問題があり，移植の成績はきわめて不良である9）．②については周辺部角膜では角膜中央より血管侵入が起こりやすく，生体反応が起こりやすい点で，角膜移植を奏効しにくくする．悪条件①②については，困難回避の工夫として保存角膜を使用することで，リスクを軽減することができた．また，この患児で一つ他の患児に比べて有利であった点は，もともと意識がないため，縫合糸の緩みに対応して逐次抜糸が可能な点で，実際鳥取県立中央病院にて複数回にわたって抜糸を行った．通常の小児ではその都度全身麻酔が必要となり対応がどうしても遅れてしまう．もう一つの条件③兎眼管理については，家族の希望もあり，面会時以外はパーミロールRによる強制閉瞼で現在まで角膜障害は生じていない．本患児のように意識のない兎眼患児に発症した角膜穿孔例に角膜移植した報告はなく，貴重な症例であると考えられた．文献1）若下万喜，小島孚充，石井清ほか：上顎形成術と角膜移植により治癒した兎眼性角膜潰瘍．眼科手術13：267-270,20002）松井淑江：疾患別：薬の使い方眼瞼・結膜・角膜.変性への対応（眼科診療プラクティス編集委員会編），神経麻痺性角膜症（兎眼性角膜症）．眼科薬物治療ガイドp72-73，文光堂，20043）太根伸浩：麻痺性兎眼症の静的再建における長期間の検討．眼臨101：990-996,20074）Al-GhamdiA,Al-RajhiA,WagonerMD：Primarypediat-rickeratoplasty：indications,graftsurvival,andvisualoutcome.JAAPOS11：41-47,20075）HovlykkeM,HjortdalJ,EhlersN：Clinicalresultsof40yearsofpediatrickeratoplastyinasingleuniversityeyeclinic.ActaOphthalmol92：370-377,20146）HuangC,O’HaraM,MannisMJ：Primarypediatrickera-toplasty：indicationsandoutcomes.Cornea28：1003-1008,20097）LowJR,AnshuA,TanACetal：Theoutcomesofprima-rypediatrickeratoplastyinSingapore.AmJOphthalmol158：496-502,20148）外山琢：治療的角膜移植．臨眼66：181-186,20129）外園千恵：小児の角膜移植．PracticalOphthalmology20：141-142,200810）内藤紘策，鈴木宏光，豊島馨ほか：角膜穿孔例への治療とその効果についての検討．あたらしい眼科25：213-217,2008＊＊＊