特集●屈折と調節アップデート―眼科診療におけるMissingData―あたらしい眼科31（5）：651.657，2014特集●屈折と調節アップデート―眼科診療におけるMissingData―あたらしい眼科31（5）：651.657，2014検影法による調節検査─動的検影法（DynamicRetinoscopy）ObjectiveAssessmentofAccommodativeFunctionUsingRetinoscope（DynamicRetinoscopy）長谷部聡＊はじめに―なぜ他覚調節検査が必要か？強い調節調節検査としては，まず思い浮かぶのは近見視力表と近点計であろう．しかし，これらは視力または像のボケを基準とする自覚的検査法であり，調節の異常を正確に把握できるとは限らない．たとえば，眼球光学系は約±0.5Dの焦点深度を持つが，この範囲であれば調節反応調節反応（D）調節安静位調節ラグ100％が不足していても明視可能である．また像がボケた状態に長期間慣らされると，ボケに対する感覚的寛容（bluradaptation）が起こる．このため自覚的調節検査では，しばしば調節力は過大評価される1.4）．調節反応は，視距離の変動（外乱）に応じて水晶体の屈折力を変化させ，網膜像をクリアに保つ，いわばフィードバック制御系である．しかし神経学的な制御であるため，健常者であっても一定の定常誤差がみられる（図1）．像のボケに関する視覚的情報が何もない状況（絶対暗室や均一視野）では，調節は遠点に対し0.5.1.5D近方に位置する（調節安静位）．調節刺激が与えられる（視距離が短くなる）と調節反応が起こるが，調節安静位を境として次第に反応は鈍り，近見では生理的な低調節（調節ラグ）が発生することになる．調節ラグの起こり方は，視距離，調節力，屈折度，視力，眼位，視標の特徴など，さまざまな影響を受けている．したがって，調節異常を診断するには，自覚的調節検査によって明視域を求めるのみでは不十分であり，他覚的な調節検査によって調節反応曲線のプロファイルを明らかにする必要がある．1.0より調節刺激（D）近くを見る図1健常者の調節反応曲線近年では他覚的調節測定装置〔アコモレフSpeedy-i（ライト製作所），ARK-1（ニデック）〕が市販されている．また両眼開放型のオートレフWam5500（グランドセイコー）に外部視標を組み合わせれば，調節反応を調べることができる．しかし残念ながら，これらの装置は，片眼視での測定であったり，内部視標を用いたり，必ずしも日常視における調節反応を反映しているとはいえない．また検査には時間を要し，協力が得られにくい乳幼児を検査対象とすることはむずかしい．動的検査影法（dynamicretinoscopy）は古くから繰り返し検証されてきた他覚的調節検査法であり，手技は大変シンプルで，日常診療において応用範囲が広い5,6）．本稿では動的検査影法の原理，方法，さらに応用法について解説する．01.0＊SatoshiHasebe：川崎医科大学眼科学2教室〔別刷請求先〕長谷部聡：〒700-8505岡山市中山下2-1-80川崎医科大学附属川崎病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（25）651 ffffff患者観察者逆行中和同行ABC図2検影法の基本原理光束を左から右へ振ったときの眼底反射を示す．矢頭はレチノスコープの位置を示す．I静的vs.動的検影法動的検影法は，屈折度を求める静的検影法（staticretinoscopy）と原理は同じであるが，後者が調節を行わない状態または調節麻痺下で実施する屈折検査であるのに対し，前者は調節力をフルに働かせた状態で行う点で異なる．検影法の原理は単純で，被検者のフォーカス（f）がレチノスコープより遠方にあれば眼底からの反射光は同行（図2A，開散光の場合），レチノスコープの距離にあれば中和（図2B），レチノスコープより近方にあれば逆行を示す（図2C）というものである．この原則は，静的検影法も動的検影法も変わらない．もし無限遠方から検影法を行うことができれば，屈折度を求めることができる（図3上段）．検眼の焦点が有限距離にあれば（f1），眼底反射は逆行を示すので近視と診断できる．焦点が無限遠方にあれば（f2），中和を示すので正視と診断できる．焦点が無限遠よりさらに遠方にあれば，同行を示すので，遠視と診断できる．近視や遠視がみられた場合は，眼底反射が中和を示す矯正レ∞50cm観察者＋2D光学的に等価レチノスコープ患者観察者f1f2f3図3静的検影法の概念図f1：近視，f2：正視，f3：遠視を示す．ンズの度数を求めることで，屈折度（ジオプトリー）が得られる．実際には，無限遠方から眼底反射光を観察することはできないので，等価な光学系として，＋2.00Dの前置レンズと50cmのワーキング距離が必要となる（図3下段）．したがって静的検影法を行う際には，「無652あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（26） 限遠方から眼底の反射光を観察している」とイメージすると，眼底反射の動きと屈折の関係をイメージしやすい．II動的検影法の実際動的検影法では，調節視標をできるだけレチノスコープに近くかつ同軸上に置き，患者に視標をはっきり見るよう促しながら検影法を行う（＋2Dの前置レンズは使用しない）．読書距離である30cmや40cmの距離で検査することが多いが，任意の距離で検査可能である．1mの検査距離であれば1Dの調節刺激に対する調節反応を，20cmの検査距離であれば5Dの調節刺激に対する調節反応を評価できる．調節視標は十分な調節反応を引き出すために，高解像度で高コントラストの調節視標を用いることが不可欠である．筆者は8ポイントの数字をレーザープリンタで印字し，レチノスコープの枠に貼り付け，被検者に読ませている（図4）．検査対象が乳幼児なら，小さな絵やオモチャを用いて，患児の注意を喚起する声かけを行いながら検査する（図5）．レチノスコープの光源やペンライトは高空間周波数成分を含んでおらず，調節視標としてまったく不適当であるので注意が必要である．室内が暗いほうが眼底反射を観察しやすいが，調節視標がはっきり見える明るさを保つ必要がある．調節反応の検査は通常眼鏡矯正下で行い，後述する弱視・斜視のスクリーニングでは裸眼，両眼開放下で検査する．眼底反射の動きを観察し，もし同行すれば焦点は調節視標（レチノスコープ）より後方にあるので，調節の不足と判断できる（図6A）．中和すれば，焦点は調節視標上にあるので，調節は適正と判断できる（図6B）．逆行すれば焦点は調節視標より近方にあるので，調節過剰と判断できる（図6C）．結果を解釈するうえで，健常者でも0.5.1Dの調節ラグが観察されることに注意すべき図4レチノスコープに貼り付けた調節視標の例AB図5手持ち調節視標の例視標（矢印）は，レチノスコープ近い位置で同軸になるように保持する．（27）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014653 ffffff患者観察者逆行中和同行調節不足調節過剰調節視標調節が正確ABC図6動的検影法の概念図光束を右へ振ったときの眼底反射を示す．レチノスコープの前に置いた調節視標に対し，患者に調節を促しながら検影法を行うことで調節の状態を評価できる．である（図1）．したがって観察者は，多くの症例で眼底反射が同行を示すことに気づくはずである．そこで，同行によって示される調節不足が，病的な調節不全なのか，生理的な調節ラグに基づくものかを鑑別する必要が出てくる．鑑別に使用されるのがNottの動的検影法である7,8）．IIINottの動的検影法による定量的調節検査眼底反射光が同行する場合（図7A）には，調節視標の位置を変えないで，眼底反射が中和されるまでレチノスコープごと観察者は後方へ移動する（図7B）．中和が得られた距離と調節視標の距離の差が調節ラグの大きさに相当する．たとえば，調節視標を眼前25cm（4D）に置いたとき，眼前33cm（3D）で中和が得られれば，4Dの調節刺激に対する調節ラグは1Dである．生理的な調節ラグの範囲であろう．もし50cm（2D）で中和が得られれば，調節ラグは2Dとなり調節不全と診断できる．乳幼児を検査対象とする場合，レチノスコープを後退させるより，調節視標を患児に近づけるほうが調節反応を惹起しやすい．調節視標を持った左手を，眼前で前後させながら，反射反射のパターンを観察するのが良い．視標を3.5cm前進させて（図5B）同行のパターンが続くなら，病的な調節不全と診断できる．調節誤差の定量にはこの他，MEM動的検影法（monocularestimatemethod）などが使用される．光束を振る瞬間に眼前にレンズを置き，中和を得られるレンズの度数をもって調節誤差を求める．調節ラグだけではなく，凹レンズを用いて調節の過剰（調節リード）を定量できる．しかし瞬間的（＜0.5秒）に判断しないと，前置レンズに対して調節反応が起こり，検査は不正確になる7,8）．IV動的検影法の応用例動的検影法は他覚的調節検査法として位置づけられる．しかし眼科診療では，むしろ屈折異常の診断や方針決定あるいは弱視・斜視のスクリーニングに利用されることが多い．654あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（28） ff調節視標調節ラグ量同行中和患者観察者調節ラグAB図7Nottの動的検影法による調節誤差（ラグ）の定量光束を右へ振ったときの眼底反射を示す．調節視標とレチノスコープ間の距離が調節誤差（ラグ）に相当する．1.屈折異常のスクリーニング静的検影法で屈折検査をする場合，眼前に前置レンズをかざす必要がある．そのため乳幼児では，しばしば検査は困難になる．拘束下に検査しても，視軸と観察軸が一致しないと，網膜周辺部の屈折検査を行うことになり，斜乱視（off-axisastigmatism）も介入する．動的検影法では前置レンズの必要がなく，離れた距離から検査するため，はるかに患児の協力が得られやすい．30cmの検査距離で動的検影法を行い，眼底反射が逆行を示せば（図8），患眼の焦点（調節遠点）は調節視標より近方にある．.3Dより強い近視があると判断できる（.3Dよりも軽い近視，正視，遠視の場合は，同行または中和を示す）．つぎに観察者は調節視標とともに検眼に近づき，初めて中和が得られる検査距離を調べる．距離の逆数が近視の度数である（20cmで中和したなら.5Dの近視）．逆に眼底反射が逆行を示した場合，乳幼児で最も可能性の高いのは，代償不全を起こしている遠視である．調節麻痺下の屈折検査を行い，遠視がみられた場合は矯正眼鏡を処方すべきである．遠視がみられないとき，また遠視の矯正眼鏡を装用してもなお，1Dを越える調節ラグがみられるようなら，累進屈折力眼鏡により，調節力を補助する必要があるかもしれない．小児麻痺9）や（29）100cm50cm30cm25cm20cm15cm図8－5Dの近視で予想される眼底反射のパターン100.15cmの検査距離で，光束を右へ振ったときの眼底反射を示す．Down症候群10）では高頻度に調節不全がみられることが報告されており，また近年ではラーニング・ディスアビリティーの原因として小児期の調節障害が注目されている．あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014655 同行中和中和中和同行同行BCA図9弱視や斜視が疑われる眼底反射パターン光束を右へ振ったときの眼底反射を示す．A：左眼の遠視性不同視弱視，B：左眼の斜視弱視，C：偽斜視と誤診されやすい調節性内斜視．2.弱視・斜視のスクリーニング弱視の分類として，屈折性弱視，不同視弱視，斜視弱視，形態覚遮断弱視などがある．いずれの場合も，早期発見，早期治療が原則である．動的検影法は，弱視や斜視をスクリーニングするうえで強力な検査法になる．動的検影法を行い，眼底反射が中和を示し，中和によって得られたクリアな徹照像の中央に角膜反射がみられたならば，上記の原因による弱視の可能性はきわめて少ないといえる．強度の屈折異常があれば，前述のように中和（徹照像）は得られない．不同視があれば，眼底反射のパターンには両眼で差がみられる．右眼で中和，左眼で同行する場合（図9A），右眼は調節視標上，左眼は調節視標より遠方に焦点が位置することになる．左眼の遠視性不同視弱視が疑われるため，調節麻痺下の屈折検査を行い，眼鏡による完全矯正を考える．徹照像が得られれば，角膜反射像の観察（Hirschberg法）が容易になる．図9Bの状態で，交代視がみられな656あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014ければ，左眼の斜視弱視の可能性が高い，健眼遮閉治療を考慮すべきである．先天性白内障など形態覚遮断弱視の原因となる疾患も徹照像により発見されやすい．図9Cに，内斜視の疑いで紹介された乳児を例示した．一見内斜視にみえるが，角膜反射は両眼とも瞳孔中心に位置し，偽斜視の可能性がある．ところが眼底反射は同行を示しており，検査時に十分な調節が働いていないことを物語っている．偽斜視と診断するには，調節性内斜視の可能性を否定する必要がある．3.調節麻痺効果の確認眼科診療において，点眼液による調節麻痺効果は，十分な散瞳をもって確かめられることが多い．しかし，調節麻痺作用と散瞳作用とは必ずしも経時的にパラレルでなく，たとえばミドリンRPの散瞳作用は点眼後6時間持続するが，調節麻痺作用は30分でピークとなり，その後速やかに失われる．調節麻痺効果の確認には，視標の距離を変えながら動的検影法を行い，眼底反射のパターンが変わらないことをみるのがよい．4.近見加入度数の評価動的検影法を用いれば，近用眼鏡や多焦点眼鏡の加入度数が適切かどうか評価できる．患者の日常的な読書距離を検査距離として，眼鏡装用下で調節視標の文字を読ませる．眼底反射が同行すれば，焦点は視標より遠方にあり，調節不足である（図10A）．中和すれば，焦点は調節視標上にあり，完全矯正である（図10B）．しかし健常者の調節ラグが0.5.1Dであることを考慮すれば，中和を示す加入度数は実質的過矯正と考えられる．Nott動的検影法を利用して0.5.1Dの調節ラグが得られるレンズを求めることで，最適な近見加入度数を得ることができる．おわりにBostonChildren’sHospitalの主任眼科医DavidHunterが指摘するように，これまで調節は眼科診療においてmissingdata（欠落情報）であった．調節異常は，調節と輻湊の相互連関を介して輻湊運動に影響するため，像のボケ，複視，眼精疲労などのさまざまな眼症状の原因（30） ff調節視標Add：＋1.00DAdd：＋2.00D患者観察者同行AB図10近見加入度数の評価の例光束を右へ振ったときの眼底反射を示す．加入度数＋1D（A）では不足，＋2D（B）では過剰である．となる．日常診療において，この欠落情報を可視化するうえで，動的検影法は極めて有用なツールである．文献1）AtchisonDA,CapperEJ,McCabeKL：Criticalsubjectivemeasurementofamplitudeofaccommodation.OptomVisSci71：699-706,19942）LeonAA,MedranoSM,RosenfieldM：Acomparisonofthereliabilityofdynamicretinoscopyandsubjectivemeasurementsofamplitudeofaccommodation.OphthalmicPhysiolOpt32：133-141,20123）Mon-WilliamsM,TresilianJR,StrangNCetal：Improvingvision：neuralcompensationforopticaldefocus.ProcBiolSci265：71-77,19984）CufflinMP,MankowskaA,MallenEA：Effectofbluradaptationonblursensitivityanddiscriminationinemmetropesandmyopes.InvestOphthalmolVisSci48：2932-2939,20075）GuytonDL,OConnorGM：Dynamicretinoscopy.CurrOpinOphthalmol2：78-80,19916）HunterDG：Dynamicretinoscopy：themissingdata.SurvOphthalmo46：269-274,20017）LockeLC,SomersW：Acomparisonstudyofdynamicretinoscopytechniques.OptomVisSci66：540-544,19898）AlmubradT,OgbuehiKC：NottandMEMdynamicretinoscopy：Cantheybeusedinterchangeably?ArchMedSci2：85-89,20069）LeatSJ：Reducedaccommodationinchildrenwithcerebralpalsy.OphthalmicPhysiolOpt16：385-390,199610）HaugenOH,HovdingG：StrabismusandbinocularfunctioninchildrenwithDownsyndrome.Apopulation-based,longitudinalstudy.ActaOphthalmolScand79：133-139,2001（31）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014657
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検影法による調節検査－動的検影法(Dynamic Retinoscopy)
2014年5月31日 土曜日調節微動のしくみと臨床的意義
2014年5月31日 土曜日特集●屈折と調節アップデート―眼科診療におけるMissingData―あたらしい眼科31（5）：645～649，2014特集●屈折と調節アップデート―眼科診療におけるMissingData―あたらしい眼科31（5）：645～649，2014調節微動のしくみと臨床的意義ClinicalSignificanceandMechanismofAccommodativeMicrofluctuation川守田拓志＊魚里博＊＊はじめに0.0調節微動とは，調節の定常状態における屈折値の揺ら－0.5ぎである（図1）．調節微動の研究は歴史があり1,2），速い揺らぎ成分である高周波成分と遅い揺らぎである低周波成分に分けられる3）．低周波成分および高周波成分の定義は報告によって若干異なるが，梶田4）によると高周波成分は1.0～2.3Hzとされる．低周波成分は，調節系において調節の制御に関与するという重要な役割を担い，高周波成分は，調節において機能的な役割があるとする説もあるが，振幅が小さく不安定に変動することから水晶体とその支持組織の弾性的・機械的性質で，雑音であるといわれている2,3）．しかし，高周波成分は，調節刺激により増加することから，水晶体とその支持組織の活動，すなわち毛様体筋の活動状態を間接的に表現していると考えられている3）．I調節微動のしくみ調節微動の測定方法は，高速で計測できるオートレフにより他覚屈折値を経時計測する．その結果を高速Fourier変換し，得られた解析結果から振動の強さを評価する．現在，国内で市販されている調節微動専用の解析装置は，アコモレフSpeedy-i（ライト製作所）（図2）と眼調節機能測定ソフトウェアAA-2（ニデック社）（図3）である．両機器とも解析結果のうち，1.0～2.3Hz帯のゲイン（dB）を積分し，高周波数出現頻度（highfrequencycomponent：HFC）として定量化する．ちなみ－3.0－3.50：視標刺激0D：視標刺激－3.0D5101520時間（秒）図1他覚屈折値の揺らぎ調節刺激0Dと調節刺激.3.0Dの比較である．調節刺激が大きくなると屈折値の変動が大きくなっていることがわかる．に得られた結果は相対値であるため，単位は存在しない．図4はアコモレフSpeedy-iの解析結果FK-mapである．調節刺激（設定により0.5Dか1.0Dステップ）に伴う調節反応量と調節微動のHFCが表示される．横軸が視標の位置（D）を示し，縦軸が調節（D）を示す．点線は調節刺激位置（D）であり，棒グラフは調節後の屈折値（D）を示している．HFCは色で示され，適正値付近の場合は緑色で，適正値以上の場合は黄色から赤色で表示される．一般に調節負荷を多くかけるとHFCが高くなる．また，正常者においてHFCの調節刺激に伴う変動係数（用語解説参照）はいずれも5％程度であり，調節刺激によるHFCの再現性は一定である（図5）．他覚屈折値（D）－1.0－1.5－2.0－2.5＊TakushiKawamorita：北里大学医療衛生学視覚機能療法学＊＊HiroshiUozato：北里大学医療衛生学視覚機能療法学（現在，新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科）〔別刷請求先〕川守田拓志：〒252-0373神奈川県相模原市南区北里1-15-1北里大学医療衛生学部視覚機能療法学0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（19）645 図2アコモレフSpeedy.i（ライト製作所）図3眼調節機能測定ソフトウェアAA.2（ニデック社）：HFC：変動係数2065302560調節後屈折値調節刺激調節（D）変動係数平均（％）HFC55151050500.0－1.0－2.0－3.00調節刺激（D）図5調節刺激とHFC，変動係数近視眼10眼におけるHFCおよび変動係数の平均値．1眼につき，別日に計3回計測し，変動係数を算出．昇していることがわかる（図6）．調節緊張症では，調節反応は刺激に伴い上昇するが，調節刺激が弱い状態からカラーバーが赤くなっており，HFCが上昇していることがわかる（図7）．実際，図8より塩酸シクロペントラート点眼によりHFCの低下が確認できるため，毛様体の活動状態が低下していることを示している．視標の位置（D）図4正常者のFK.mapII調節微動の臨床的意義調節微動解析装置の臨床的意義は，調節異常や毛様体筋の活動状態を定量的に表現できるところにある．図4は正常者のFK-mapであるが，調節痙攣では，遠方視（調節刺激0D）時にも調節が誘発され，またHFCが上646あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（20） HFC図6調節痙攣のFK.map（梶田雅義先生のご厚意による）70：点眼前：点眼40分後605000.0－1.0－2.0－3.0調節刺激（D）図8塩酸シクロペントラート点眼前後のHFC22歳，女性．正視眼の症例において，1％塩酸シクロペントレート点眼前と点眼40分後のHFC．完全に調節麻痺していないが，HFCが減少している．このようにHFCを計測することで，毛様体筋の間接的な状態を把握できるため，調節緊張症，調節けいれん，調節衰弱，IT眼症，眼疲労・眼精疲労，不定愁訴のある症例に対して有用と思われる．さらに応用的な使い方であれば，調節麻痺薬点眼後に調節反応量やHFCを確認すれば，どの程度点眼薬が効いているのか確認することが可能である（この例として，図8の症例は，調節麻痺薬点眼後も調節麻痺効果が完全でないので，調節刺激に伴い若干HFCが上昇している）．また，HFCは自覚的疲労と関連があることから5），眼疲労に関する疫学研究や薬剤の臨床評価6），visualdisplayterminal（VDT）検診においても本機器の使用は，客観的な評価図7調節緊張症のFK.map（梶田雅義先生のご厚意による）法として期待がかかる．III調節微動の計測時における影響因子と注意点計測時の注意点に関して，測定原理がオートレフであるため当然オートレフと同様となる．具体的には，アライメントや涙液，固視，上眼瞼には注意が払われるべきと思われる．オートレフのフォーカスずれは，調節反応量への寄与は小さいが，HFCへの影響は無視できない（図9）．また，既報では，近視が大きい症例ほど，眼優位性の強い症例ほど，HFCが高値を示した7）．近視眼の高HFCについては，毛様体筋の厚みが正視や遠視眼に比べて薄いこと，あるいは近視眼は網膜像ボケに対する感度が低下しているため，像ボケを検出するために調節微動が増加している可能性が示唆される（ただし，HFCは，速い成分で振幅も小さいためこの可能性は推測の域をでない）．また，優位眼は，毛様体筋の静的トーヌスが増加しており，また非優位眼に比べて大きな調節力を有することからHFCが大きくなったのではないかと推察されている7）．さらに，睡眠不足では低HFCを示し8），外斜位の偏位量が大きい9），LASIK（laserinsitukeratomileusis）施行眼10）ではHFCが高くなりやすいとされる．また，眼内レンズ挿入眼（図10）や高齢者では調節微動は低下する11）．調節微動を評価する際には，これらのバイアスを考慮しておく必要がある．（21）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014647 ジョイスティック変化ジョイスティック変化無HFC有図9計測中のフォーカスずれが検査結果に与える影響模型眼計測中にジョイスティックを意図的に動かし，フォーカスずれを発生させた場合のHFC．屈折値は大きな変化はないが，HFCは変化がある．（前型機種Speedy-K&MF-1）図10眼内レンズ挿入眼におけるFK.map（前型機種Speedy-K&MF-1）おわりに現行の国内市販機器では，HFCのみが解析可能であるが，海外報告では調節微動は，低周波成分やrootmeansquare（RMS）で評価されている．国内の研究で使用されるHFCは，毛様体筋の間接的な活動状態を示すため，調節系の疾患や眼疲労・眼精疲労の評価に特化できる．このことは計測結果の解釈をわかりやすくさせ，臨床的有用性を高めたと思われる．海外報告では，横軸に周波数（Hz），縦軸にPower（D2/Hz）でグラフを表示し，パワースペクトルをそのまま表示する方法もよくみられる．この方法は，どの周波数帯が増減しているかを確認できるため，調節微動をより詳細に評価することができる．低周波成分は，調節制御システムの機能をより反映しているといわれており，今後は，低周波成分やRMSによる評価指標を加えることで臨床における使用用途はさらに拡大するかもしれない．具体的には，老視の他覚的な評価，Down症候群12）や弱視など調節の精度が低下する症例の調節機能評価に応用できる可能性がある．また，調節微動は，他覚的な焦点深度と関連があり13），将来的に有効な調節性眼内レンズが開発されたとき，他覚的な調節変化の評価にも有用と思われる．■用語解説■HFCの調節刺激に伴う変動係数：再現性の指標で，標準偏差/平均値×100（％）．数字が小さいほうが再現性良好．648あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（22） 文献1）CampbellFW,RobsonJG,WestheimerG：Fluctuationsofaccommodationundersteadyviewingconditions.JPhysiol145：579-594,19592）奥山文雄：調節微動．視覚の科学15：15-22,19943）CharmanWN,HeronG：Fluctuationsinaccommodation：areview.OphthalmicPhysiolOpt8：153-164,19884）梶田雅義：調節微動の臨床的意義．視覚の科学16：107113,19955）中山奈々美，川守田拓志，魚里博：過矯正が調節微動日内変動に及ぼす影響．あたらしい眼科25：259-261,20086）梶田雅義：眼精疲労に対するイノシトールヘキサニコチン酸エステル配合製剤の臨床評価．応用薬理79：55-61,20107）川守田拓志，魚里博，中山奈々美ほか：正常眼における調節微動高周波成分と屈折異常，眼優位性の関係．臨眼60：497-500,20068）桝田浩三，上田哲生，原嘉昭ほか：睡眠不足による疲労時の調節機能への影響．あたらしい眼科25：119-122,20089）中山奈々美，川守田拓志，魚里博：調節微動と外斜位の偏位量との関係．視覚の科学26：110-113,200510）渥美一成：屈折矯正手術セミナースキルアップ講座LASIK術後の調節機能．あたらしい眼科28：241-242,201111）MordiJA,CiuffredaKJ：Dynamicaspectsofaccommodation：ageandpresbyopia.VisionRes44：591-601,200412）AndersonHA,MannyRE,GlasserAetal：Staticanddynamicmeasurementsofaccommodationinindividualswithdownsyndrome.InvestOphthalmolVisSci52：310317,201113）DayM,SeidelD,GrayLSetal：Theeffectofmodulatingoculardepthoffocusuponaccommodationmicrofluctuationsinmyopicandemmetropicsubjects.VisionRes49：211-218,2009（23）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014649
調節の自覚的・他覚的検査法とその進歩
2014年5月31日 土曜日特集●屈折と調節アップデート―眼科診療におけるMissingData―あたらしい眼科31（5）：637.643，2014特集●屈折と調節アップデート―眼科診療におけるMissingData―あたらしい眼科31（5）：637.643，2014調節の自覚的・他覚的検査法とその進歩SubjectiveandObjectiveTestsofHumanEyeAccommodation神田寛行＊はじめに調節検査はおもに，老視の進行度や神経眼科的疾患が疑われる調節障害の評価や，眼精疲労や不定愁訴の原因精査のために行われる．この検査にはさまざまな検査法が存在するが，大別すると，自覚的調節検査と他覚的調節検査に分類される．自覚的調節検査とは，被検者の視標の見え方を基に調節力などの評価を行う検査法である．また，他覚的検査法とは，屈折検査装置を用いて計測した屈折度を基に調節力や調節微動などの評価を行う検査法である．I自覚的調節検査調節検査は，調節近点（nearpointofaccommodation）および調節遠点（farpointofaccommodation）を測定した後，両者から調節力を算出することを基本とする．調節近点とは調節を最大に働かせた状態の網膜中心窩の共役点（用語解説参照）のことで，調節遠点とはまったく調節を働かせない状態（無調節）の網膜中心窩の共役点のことである（図1）．調節近点・遠点の符号は，角膜頂点を基準として，眼前が正，眼後が負である．調節力とは，調節遠点から調節近点までの幅を眼屈折力の変化で表したものであり，その単位はジオプトリー（D）で示される．数式で表すとつぎのようになる．11調節力（D）＝調節近点（m）.調節遠点（m）……（1）自覚的調節検査では被検者の視標の見え方を基に網膜無調節時最大調節時調節遠点調節近点中心窩中心窩図1調節遠点および調節近点の模式図中心窩の共役点の測定が行われる．網膜中心窩の共役点に位置する視標の像は網膜上に結像するという理屈から，「明瞭な網膜像が得られているとき，その視標は網膜中心窩の共役点に位置しているはず」と推定するのである（厳密には多少の誤差が生じる．II他覚的調節検査を参照）．調節近点を測定する場合，視標を近方移動させて，被検者が視標を明瞭に見ることのできる近方側の限界点を探る．この限界点が，調節を最大に働かせたときの網膜中心窩の共役点，つまり調節近点とみなされるのである．また，調節遠点を測定する場合は，被検者が視標を明瞭に見ることのできる遠方側の限界点を探る．例を挙げて説明する．裸眼の状態で，仮に近方側には眼前0.2（m），そして遠方側には眼前1.0（m）まで視標＊HiroyukiKanda：大阪大学大学院医学系研究科感覚機能形成学教室〔別刷請求先〕神田寛行：〒565-0871吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科感覚機能形成学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（11）637 を明視できたとする．このときの調節近点は＋0.2（m），調節遠点は＋1.0（m）とみなされる．両者より調節力は以下のように算出される．11調節力（D）＝調節近点（m）.調節遠点（m）＝1.10.2（m）1（m）＝4（D）実際の臨床の現場では，自覚的調節検査は完全屈折矯正下で行われる．こうすることにより，完全屈折矯正下の調節遠点は，自動的に無限遠方〔∞（m）〕となる．数式（1）における調節遠点の項がゼロとなるため，複雑な計算を行わなくとも，調節近点の逆数を求めるだけで直接調節力を算出することができる（下記数式参照）．また，屈折矯正によって乱視が矯正されることから網膜像のボケを自覚しやすくなり，裸眼時よりも完全屈折矯正下のほうが精密に調節近点を測定できるという利点がある．11調節力（D）＝完全屈折矯正下の調節近点（m）.∞（m）1＝完全屈折矯正下の調節近点（m）自覚的調節検査における最も重要な注意点として，どの距離で視標が明瞭に見えなくなったのかという判断，つまり網膜像のボケの自覚の判断の基準を一定にして回答してもらえるように，十分に被検者に説明することが必要である．また，最大限の調節量を引き出すために，調節近点の測定の際はできるだけ頑張って視標を見るように検者が被検者に対して適切な声かけを行うことが重要である．以下では自覚的調節検査に使用されるおもな検査装置について紹介する．1.石原式近点計（はんだや）（図2）石原式近点計は本稿で紹介する検査機器のなかで最も長く活躍してきた検査機器である．この機器には，屈折矯正レンズを設置するためのレンズホルダー，あご台，そして可動式の視標台が設置されている．視標台は装置の側面に設置されたハンドルを使って，手動で前後に動638あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014かすことができる仕組みとなっている．視標にはLandolt環視標などの近見視標が用いられるが，このほかにも検者が自作した視標を用いることも可能である．ただ，自作の視標を用いる際には視標のサイズやデザインによって検査結果が変わってしまうことがあるので注意を要する．たとえば，大きい視標では視標が多少ボケても模様を認識できてしまうことから，ボケの判断がむずかしい．よって，調節力の測定の際は，被検者が明視可能な最小サイズの視標を用いたほうが望ましい．被検者はあご台に顔を乗せた状態で，視標を固視する．視標を徐々に眼に近づけていき，明視可能な最も近方側の限界を探る．単位時間あたりの屈折度の変化量が一定（定屈折）になるように，眼から離れたところでは視標の移動スピードを速く，眼に近づくにつれて移動スピードを遅く移動させることが望ましい．繰り返し測定を行う場合は，再現性の良いデータを得るために，検査試行ごとに同じパターンで移動させるよう心がける．単純な機構であるが，視標の移動スピードや視標の種類に関して自由度が高いことがこの装置の特長である．視標を手動で動かすことから，検者の習熟度が検査結果の再現性に影響する可能性があるが，これは逆にいえば，検者の習熟度が高ければ再現性の高い測定結果が得られるだけでなく，さまざまな種類の調節刺激パターンを実施することができ，検査の自由度を広げることが可能である．2.両眼開放定屈折近点計（ワック）（図3）両眼開放定屈折近点計は調節近点・遠点の測定を行うことができる．石原式近点計との違いは，視標が電動で移動する点にある．その移動速度は，定屈折になるようにコントロールされる．このような工夫により検査結果が検者の習熟度に影響されにくいという利点がある．また施設が変わっても同じ条件下で測定結果を得ることができる．さらに遮閉板に偏光板を用いることにより，両眼開放下で片眼の調節近点を測定できることも本装置の特長である．これにより自然視に近い状態で調節機能を評価できる．検査時は，近接する視標に対してボケを自覚した時点（12） 図2石原式近点計の外観（画像提供：株式会社はんだや）で，被検者にボタンで回答させる．石原式近点計と同様に被検者がボケの判断を常に一定するようにすることが重要である．3.アコモドポリレコーダー（コーワ）アコモドポリレコーダーは調節近点・遠点が測定できるだけでなく，調節緊張時間・弛緩時間といった調節の動的特性を測定することができる．この検査装置は現在販売が終了しているが，現在もなお多くの施設で稼働している装置である．まず，調節遠点と調節近点を本装置で事前に測定してから，調節緊張時間・弛緩時間の検査を実施する．装置内部に設置された視標は，光学的に調節遠点付近と調節近点付近に設置されて，電動で遠方視標と近方視標が交互に切り替わるようになっている．視標が切り替わった直後は，視標にピントが合わないが，その後視標が明瞭に見えるようになったら，被検者にボタンで回答してもらう．近方視表にピントが合うまでの時間を緊張時間，遠方視標にピントが合うまでの時間を弛緩時間として調節時間として測定される．図3両眼開放定屈折近点計“D＇ACOMO”の外観（画像提供：株式会社ワック）II他覚的調節検査調節検査の基本は自覚的調節検査であるが，まれに被検者の集中力が持続しない場合や，視標のボケの判断があいまいな場合など，被検者の応答の信頼度が低く，自覚的調節検査では正確な検査結果を得ることがむずかしいことがある．また，このような事例は，特に小児に対する検査で遭遇することが多い．加えて，自覚的調節検査で得られる調節力は，調節ラグの影響により，真の屈折力の変化としての調節力よりも大きな値となってしまう．調節ラグとは調節刺激に対して調節反応量がわずかに少なくなる現象のことで，瞳孔によるピンホール効果や球面収差などにより，焦点深度が深くなることが影響していると考えられる．それに比べ，他覚的調節検査は屈折検査装置を用いて計測した屈折度から調節量を評価するため，調節ラグの影響を排除でき，被検者の応答の信頼度が低い症例でも，調節反応を正確に評価できる．このように他覚的調節検査は自覚的調節検査の限界を補う役割を担っている．ただ，他覚的調節検査でも，調節反応には，被検者の明視努力，矯正視力，視標の大きさ，移動速度などが影響するので，検査時に何もかも機械まかせにせず，検者は被検者の状態を正確に把握して適切な声かけを行うことが重要である．（13）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014639 調節力測定を例に他覚的調節検査についてもう少し詳細に説明する．自覚的調節検査は患者の応答に基づいて調節遠点・近点を測定して調節力を算出するのに対し，他覚的調節検査は無調節時および最大調節時の屈折度を屈折検査装置で測定し調節力を算出する．I自覚的屈折検査にて，調節力とは調節遠点から調節近点までの幅を眼屈折度の変化で定義されると述べた．これは言い換えると無調節時の眼屈折度と最大調節時の眼屈折度の差に等しい．（1）式より，調節力（D）＝1.1近点（m）遠点（m）＝1.最大調節時の網膜中心窩の共役点（m）1無調節時の網膜中心窩の共役点（m）＝〔.1×最大調節時の眼屈折度（D）〕.〔.1×無調節時の眼屈折度（D）〕＝無調節時の眼屈折度（D）.最大調節時の眼屈折度（D）たとえば，仮に.1Dの近視の被検者に対し他覚的調節検査を行ったところ，最大調節時の屈折度が.5Dを示したとする．両者の差より，この被検者の調節力は4Dとなる．他覚的調節検査に用いる装置は，屈折検査装置と視標位置の制御が可能な視標呈示装置で構成される．屈折検査装置にはオートレフラクトメータや波面センサーが用いられる．視標呈示装置には外部視標と内部視標の2種類の方式が存在する．外部視標とは，実空間に設置した視標のことであり，被検者は光学系（屈折矯正レンズを除く）を介さずに直接視標を見ることができる．そのため，両眼開放下での検査が可能になり，自然視に近い状態で検査結果を得ることができる．一方，内部視標とは，屈折検査装置内部に設置された視標のことで，被検者は検査装置内のBadel光学系を介して視標を見る．この場合，見かけ上の視標位置が移動するため，外部視標に比べて装置がコンパクトになり，視標位置の移動幅も広く取ることができる．以下では，他覚的調節検査に用いられる検査装置について説明する．640あたらしい眼科Vol.31，No.5，20141.AA.2000（ニデック）この装置では，内部固視標注視時の調節の時間変化（調節波形）を測定できる．視標の制御モードは，静的特性が失われない速度（約0.2D/秒）で等速度に移動させるモード（等速度制御）と，遠方視標と近方視標を交互に瞬間的に切り替えるモード（ステップ制御）の2種類がある．等速度制御で得られた調節波形を解析することで，調節近点・遠点，調節力，調節ラグが定量できる．またステップ制御で得られた調節応答波形を解析することで，調節緊張時間・弛緩時間，調節ラグが定量できる．この装置の登場によって調節障害の病態が詳細に把握できるようになり，細かくパターン分類されるようになった1）．なお，本装置は現在販売されていない．2.AA.2（ニデック）（図4）これは調節応答量と調節微動の解析に特化した調節解析ソフトウェアである．このソフトをインストールしたパソコンとニデック製のオートレフラクトメータを接続することで他覚的調節検査を行う．固視標にはオートレフラクトメータの内部固視標が用いられ，その視標位置はパソコンから制御されて8段階でステップ状に切り替わる．各視標位置で静止視標に対する屈折度の連続測定が行われ，得られたデータから調節微動高周波成分（highfrequencycomponents：HFC）の出現頻度と調節反応量が解析される．調節微動とは調節応答の時間的なゆらぎのことで，特に1.0.2.4Hzの周波数帯の調節微動をHFCとよぶ．検査結果はFK-MAPとよばれるカラースケールを用いた棒グラフの集合体で示される．HFCの出現頻度が低いときは緑色，高いときは赤色で示される．棒グラフの高さは調節反応量を表す．なお，HFCの出現頻度は眼精疲労との関連性があることがKajitaらによって報告されている2）．本検査機器以外にもSpeedy-i（ライト製作所）で同様のFK-MAPの測定ができる．3.WMT.1（シギヤ精機製作所GS事業部）（図5）これは，両眼開放視下での調節波形を測定する検査装置で，最近になって市販が始まったばかりの新しい機器（14） 図4眼調節機能測定ソフトウェアAA.2を用いた調節検査装置の外観（画像提供：株式会社ニデック）である．両眼開放型のオートレフラクトメータと可動式の外部視標から構成される．視標位置の制御が特徴的で，外部視標にもかかわらず，ステップ制御（急峻な近方移動と静止を繰り返し段階的に近方に移動する），スクエア制御（急峻な近方移動⇒静止⇒急峻な遠方移動⇒静止を繰り返して遠方視と近方視を切り替える），正弦波制御（視標位置が正弦波状に時間変化する），定速度制御（等速度で近方移動と遠方移動を繰り返す），定屈折制御（定屈折で近方移動と遠方移動を繰り返す）などさまざまな制御モードが備わっている．被検者に移動する視標を注視させ，屈折度を毎秒5回のサンプリング頻度で連続的に測定する．両眼開放での測定が可能であることから，上記で紹介した他覚的調節検査装置に比べて，より自然視に近い状図5WMT.1の外観（画像提供：シギヤ精機製作所GS事業部）態で調節機能が評価できる．単眼視で生じる調節は網膜像のボケのみを手がかりにするが，両眼視では融像性輻湊に伴う調節（輻湊性調節）も加わって調節が生じるため，単眼視と両眼視では調節の特性には違いがある．調節障害の病態をより詳細に把握するためには，両眼開放下での他覚的調節検査は重要である．今後の臨床への応用が期待される．III新しい調節検査装置最後に，筆者らの研究グループがトプコン研究開発センターと共同で開発を進めている，新しい調節検査装置“両眼波面センサー”について紹介する．従来の調節検査装置では，近見三反応のすべてを同時に測定することはできなかった．開発中の調節検査装置は，外部視標を用いた両眼開放下での輻湊と調節，および瞳孔反応の同時測定が可能である．加えて，これらの測定を両眼同時かつ連続的に行う（図6）．両眼波面センサーには，両眼に1台ずつによるHartmann-Shack型の波面センサーが設置されている（図7）．Hartmann-Shack型の波面センサーは眼の屈折度および高次収差の測定を短時間に高精度に測定できるという長所を有する．高次収差のなかでも特に球面収差は，調節量が増加すると負の方向に変化することが知られており3），調節努力の指標として用いることができる．さらに，両眼波面センサーは前眼部撮影カメラを両眼に搭載しており，得られた前眼部映像を解析することで輻湊と瞳孔反応を得る．（15）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014641 202076520765時間（sec）時間（sec）051015051015輻湊（MA）右眼調節反応（D）右眼瞳孔径（mm）左眼調節反応（D）左眼瞳孔径（mm）202076520765時間（sec）時間（sec）051015051015輻湊（MA）右眼調節反応（D）右眼瞳孔径（mm）左眼調節反応（D）左眼瞳孔径（mm）図6健常者を対象に，外部視標を等速度で往復運動させたときの，測定結果の1例上より順に，輻湊，調節反応，瞳孔反応の時間変化をグラフで示した．黒の実線は視標位置を，カラーで示したグラフは測定データを示す．視標の近方移動に伴い，輻湊，調節，縮瞳が惹起される様子が捉えられている．また左右の調節および瞳孔反応が同期している様子も捉えられている．視標波面センサー波面センサー図7両眼波面センサーの模式図（左）と外観（右）各眼に波面センサーが搭載され，両眼開放下で外部固視標を両眼視しているときの近見三反応を測定する．まだ研究段階であるが，調節痙攣の病態把握4）や立体おわりに映像に伴う眼精疲労の原因解明に有効であることが示さ近年の光学技術の発達や計算機の処理能力の向上に伴れている．このほかにも，さまざまな疾患への応用が期い，高性能な他覚的調節検査装置がつぎつぎと登場して待される．いる．これらの新しい調節検査装置により，自然視に近642あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（16） い状態で精密かつ動的に調節を評価できるようになった．これにより患者のさまざまな自覚症状を客観的な数値データで示すことが可能となりつつある．■用語解説■共役点（きょうやくてん）：幾何光学では，結像関係にある像点と物点の関係を互い共役であるといい，その2点を共役点とよぶ．共役点のいずれか1点から発した光は，もう一方の共役点に焦光する．文献1）近江源次郎，木下茂：赤外線オプトメータによる調節障害のパターン分類─その1調節障害の準静的特性による臨床的分類─．眼紀41：2062-2063,19902）KajitaM,OnoM,SuzukiSetal：Accommodativemicrofluctuationinasthenopiacausedbyaccommodativespasm.FukushimaJMedSci47：13-20,20013）NinomiyaS,FujikadoT,KurodaTetal：Wavefrontanalysisineyeswithaccommodativespasm.AmJOphthalmol136：1161-1163,20034）KandaH,KobayashiM,MihashiTetal：Serialmeasurementsofaccommodationbyopen-fieldHartmann-Shackwavefrontaberrometerineyeswithaccommodativespasm.JpnJOphthalmol56：617-623,2012（17）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014643
調節の神経機構
2014年5月31日 土曜日特集●屈折と調節アップデート―眼科診療におけるMissingData―あたらしい眼科31（5）：629.635，2014特集●屈折と調節アップデート―眼科診療におけるMissingData―あたらしい眼科31（5）：629.635，2014調節の神経機構NeuralCorrelatesofAccommodationandVergenceintheVisualSystem原直人＊はじめに調節は，毛様体筋の輪状線維が収縮して水晶体の厚さが増し屈折率が増加して，より近方に焦点を移動させる反応である．瞳孔が外側から見える反応であるのに対して，調節反応自体の表現が不明な点など機能の解明を難解にしていたが，さまざまな疾病の原因究明により調節障害の原因や責任病巣がわかってきている（表1）．調節を考えるうえで大切なことは，調節系として独立してはいるが，輻湊系が働くと調節系も働くといった2つの運動が共存して起こるいわゆる近見反応を形成している（図1）ことである．調節・輻湊といった近見反応の神経機構の解明は，新潟大学生理学（板東武彦教授）と札幌医科大学眼科学（故大塚賢二教授）の精力的な研究によりなされ，これまでの神経生理学的な研究結果から，輻湊と調節の神経細胞は近傍にあることが多いこと，両者にかかわる細胞あるいはそれぞれに独立した細胞が存在することがわかっている．これは調節と輻湊が近見反応としてクロスリンクした相互運動であることを示しているので調節・輻湊といった近見反応の脳ネットワークと密接に関係して制御されていることを理解する必要がある（図2）．ヒト脳損症例および神経生理学的データをもとに調節の中枢神経経路について述べる．Iヒトの脳損傷による調節障害老視や内眼筋麻痺など核下性病変により麻痺を呈することは周知の事実である．一方，核性，核上性脳損傷に表1調節障害をきたす疾病と責任病巣1．調節麻痺（不全）i.核下性病変①老視②内眼筋麻痺③転移癌（リンパ腫，乳癌，肺癌，大腸癌など）④筋無力症⑤ボツリヌス中毒⑥筋ジストロフィ⑦むち打ち症ii.核上・核性病変①大脳皮質病変②小脳病変③上丘，視蓋前域病変④IT眼症（中枢性疲労として）2．調節痙攣①偽近視②頭頸部外傷③中枢神経系（神経梅毒，松果下腫瘍，代謝性脳症，Chiari奇形，Wernicke脳症など）よる調節不全・麻痺の報告はきわめて少ないが，神経機構を知るうえで重要な症例を下記に示す．1）大脳の調節・輻湊に関係する領域としては，後頭・頭頂葉連合野が知られている．Ohtsukaらは1），左中大脳動脈閉塞による両側）後頭・頭頂葉連合野梗塞症例で輻湊不全と動的・静的な調節反応の減弱不全を報告している（図3A）．後頭-頭頂葉損傷症例は，この領域が近見反応に重要な役割を果たしていることを示す．2）小脳損傷により調節の動的特性が障害される（図＊NaotoHara：神奈川歯科大学附属病院横浜クリニック眼科〔別刷請求先〕原直人：〒221-0835横浜市神奈川区鶴屋町3-31-6神奈川歯科大学附属病院横浜クリニック眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（3）629 Feedback視標接近両眼視差輻湊制御系輻湊眼球運動ボケ拡大焦点調節制御系瞳孔制御系調節性輻湊輻湊性調節縮瞳焦点調節Feedback補助的鮮明な像単一の像焦点深度を深く（明視域）近見反応図1調節―輻湊のクロスリンクと近見反応調節系として独立しているが，輻湊系クロスリンクがあり，輻湊系が働くと調節系も働くといった2つ運動が共存している．視覚野調節前頭眼野（FEF）V3V2V1中脳網様体小脳核動眼神経核（Edinger-Westphal核）毛様神経節視覚情報橋被蓋網様核（NRTP）EW頭頂眼野（LIP野）V5上丘外側膝状体眼外側膝状体視神経毛様体神経節視索視放線対光反射EW核図2B近見反応における縮瞳・調節（毛様体）の反応と対光反射の経路の違い視覚野から後頭─頭頂葉連合野─前頭野で処理された調節の信号はEW核へ，輻湊の運動信号は動眼神経核内直筋亜核へ伝えられる（黒線）．図2A調節の神経機構映像のボケ，両眼視差情報が，外側膝状体から第一次視覚野へ至る膝状体系および膝状体外系視覚処理（上丘・視床を介して高次視覚領に至る）の入力系で第五次視覚領に視覚情報が入力し，ここで視覚情報から輻湊運動や調節（近見反応）の命令が作成される．またこの領域は大脳縮瞳からも信号を受けている．ここから近見反応の情報は，前頭葉を経てプロモーター回路に運動信号が伝達されて，運動信号が形成される．小脳にも運動信号が並行して伝達され情報の微調節が行われる．これらは中脳近見反応ニューロンに至り，調節の信号はEW核へ，輻湊の運動信号は動眼神経核内直筋亜核へ伝えられる．3B）2,3）．小脳は，より正確な調節反応が得られるよう調節応答の動的特性の改善に関与しているものと思われる．3）両側）の上丘吻側障害症例が，調節・輻湊麻痺を呈した4）ことは，上丘が近見反応に関連した領域であることを示している．マイナスレンズ装用によるボケ刺激に対する積極的な調節反応行った際の脳血流の変化をみた正常被験者によ630あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（4） 032Time（s）PreoperationPostoperation644D10s4D10s32Time（s）PreoperationPostoperation644D10s4D10s8052110AR（D）AR（D）AR＝AS40AS（D）15（s）05100510StaticresponseDynamicresponse図3A両側後頭・頭頂葉連合部脳梗塞〔文献1）より〕るPET研究5）では，後頭葉，小脳と側頭葉で増加がみAccommodationstimulusandresponse（D）られ，一方で脳血流減少領域は，前頭葉と頭頂葉領域で認められた（図4）．6543210II調節の生理的特性調節を発現する視覚刺激として，ボケ（blur）が契機として起こる．しかし網膜像のボケは定量性に乏しく，また距離の情報や方向を脳は判定できないが，視標の大きさや明るさの変化，両眼視差に関係した視覚情報を手がかりとして，ボケの小さくなる方向に調節機能を起こす．視覚刺激以外には，皮膚に対する強い接触刺激，重力変化のような前庭系の入力により調節反応が起こることは興味深い．最終的に動眼神経・副交感神経のEdinger-Westphal（EW）核から毛様神経節に至り毛様体の収縮をきたす．毛様体筋は自律神経系の副交感神経系の支配を受けている．通常心血管系・呼吸器系などの自律神経系では神経活動を随意的に制御することはできないが調節の制御は，随意運動として機能を発現する．近見反応をどの程度行ったか，中枢神経系の出す調節反応は輻湊角などの情報をモニターすることで判定されている．通常の視環境では，物体が接近に伴って近づいてきた場合には，刺激としての網膜像のボケと両眼不一致が同時に起こり近見反応が発動される．焦点深度のために最初に検出されるのは両眼視差なので，反応としての輻湊（5）StepstimulirighteyelefteyeStepstimulirighteyelefteye図3B小脳腫瘍摘出前後の調節反応術後には動的な調節反応の改善がみられる〔文献2）より〕．の潜時が約200ミリ秒，調節の潜時は約300ミリ秒と長い5）．したがって両眼視差刺激に対する輻湊は，ボケ刺激に対する輻湊（調節性輻湊）よりも応答が速く，近見視した際にはじめに起こるのは融像性輻湊であり，ついで輻湊に伴いクロスリンクによる輻湊性調節，像のボケに基づく調節が起こる．後者2つの長潜時は，毛様体筋の収縮→水晶体の厚さが増す一連の末梢性機構を発現あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014631 AB4.03.0Response（D）2.01.00.01.00.0－1.0－2.0Stimulus（D）－3.0－4.0－5.0Pupildiometer（mm）○1.0□1.5▲2.0●2.5■3.0図5近見反応の焦点深度と縮瞳縮瞳径約3mmでは，調節力を約0.7D程度補っていることになる．近見反応の縮瞳は，調節力の補償が役割と考えられる．〔文献6）より改変〕Occipital(BA17/18),cerebellarandtemporalregion図4ヒト調節関連領域のPET研究A：調節ボケ刺激の与え方．B：調節関連領域．〔文献4）より〕する時間と考えられる．また，輻湊はフィードバック制御により非常に精度が高く誤差は少ないが，調節は焦点深度の分だけ誤差，調節ラグを持つことになる7）（図5）．これらは，実際の日常の近見反応では輻湊が重要な役割を持っていることを示している．近見反応に伴う縮瞳の潜時は，対光反射の縮瞳と比べて80.100ミリ秒長く，調節の潜時（約300ミリ秒）とほぼ等しく8），この潜時も脳高次機能の情報処理に費やされている．II調節・輻湊の神経経路・機構の解明（図1）1.大脳大脳で重要な神経構造は，第五次視覚領（V5）である．Jampel9）が，サル大脳刺激上側頭溝の周囲の皮質表面の刺激により，輻湊運動，調節の増加および縮瞳の近見反応3要素が起こることを観察した（図6A）．またBarris10）は，ネコの大脳後頭葉後外側部の刺激により縮瞳（6）632あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014 がみられ，その部分の破壊により瞳孔散大が起こることを見出している．大脳後頭葉調節・輻湊に関係する領域としては，ネコlateralsuprasylvian（LS）area，サルLIParea（ネコLSareaと相同とされる）である（図6B）11.14）．この領域に調節の自発性の変化に先行して活動する細胞が見出されている．筆者らのネコLSareaの破壊実験では，輻湊障害と調節機能低下を示した15）．破壊後は，輻湊と調節反応は全消失しなかったが，輻湊と調節反応量の低下と各反応の潜時の延長を認めた（図7）ことは，この領域の脆弱性が外斜視成因となり得る可能性を示唆している．ヒトではLSareaに相当するV5が，輻湊16）と調節，そして3次元立体映像を見る際にかかわる領域である17）．臨床的にも先に挙げたごとく，Ohtsukaらの報告がある1）．2.前頭葉（前頭眼野）奥行のある動きに対して反応する領域が前頭眼野（frontaleyefield：FEF）である18,19）が，Jampelの電気刺激実験では調節に変化がみられなかった．しかし前頭葉は，固視といった随意運動には必須な領域であり，調節には重要な役割を持つことが推定される3）．LIPという領域は，近接感に対する輻湊や調節指令を前頭葉といった運動発令領域に情報を送るので，感覚と運動の擦り合わせをする領域であることから，FEFとLIPは調節・輻湊の制御において相互に連絡しているものと思われる．この領域の刺激により近方への焦点調節が起こることが示され，調節と輻湊の制御に関与している．3.小脳小脳も，調節系のなかでは重要は役割を果たしている．小脳虫部には，受容野が広く，遠近の視標の動きに対して感受性を持つ細胞もみられることから，大脳視覚野で処理された視覚情報が橋核を経て小脳へ伝えられる可能性が高い．この部位は，電気刺激により衝動性眼球運動および滑動性眼球運動が誘発されることから，各種の眼球運動に関与していることを示唆している．ネコ小脳核の刺激により短毛様体神経から調節に関係する誘発電位を記録できる20）．また小脳中位核は自発性の調節に（7）AMONKEYacruatesulcus★★★★★★★★★★★★★★★★★★×××××××××××××××●●●●●●●●●●●●●principalsulcuslunatef.superiorexternalcalcarinesulcustemporalsulcusBanteriorCATlateralsuprsylvianareaPMLSmiddlesuprasylvianposterolateralsulcussulcusposteriorsuprasylviansulcusArea20図6大脳後頭―頭頂葉の調節・輻湊に関係する領域A：Jampelの実験の結果のまとめ．●：調節，瞳孔の縮瞳，輻湊の3要素すべてを起こす部位．〇：縮瞳と輻湊を起こす部位．☆：衝動性眼球運動，散瞳，瞬目などが起こる．B：LS野とは，ネコの大脳視覚連合野の一つであるlateralsuprasylvianareaであり，調節，輻湊，縮瞳の近見反応3要素に関係した領域．先行して活動する細胞も見いだされている．HosobaらはCampbell型オプトメータを用いて，小脳室頂核と中位核の電気刺激により近方への調節が起こる21）ことを見いだしている．4.脳幹a.中脳短毛様体神経の電気刺激による誘発電位の変化から中脳のマッピングを行った．研究によれば，この誘発電位の速い成分が調節に，遅い成分が縮瞳に関係していた22）．縮瞳と調節に関係する領域が，視蓋前野・後交連・中心灰白質の外側の内側中脳視蓋，動眼神経核吻側部および動眼神経根に沿った腹側視蓋野に見いだされていあたらしい眼科Vol.31，No.5，2014633 調節ABC輻湊輻湊調節BC輻湊輻湊調節図7LS領破壊前後の近見反応の変化調節応答，輻湊とも大きさが顕著に減少したものの，消失することはない．〔文献15）より改変〕る．よって調節系は縮瞳系とともに後交連⇒内側中脳被蓋⇒中心灰白質腹側⇒動眼神経核吻側部に位置するEW核に至ると考えられる（図1B）．1984年Mays23）は，中脳の調節関連細胞と輻湊関連細胞，いわゆる“中脳近見反応細胞（nearresponseneurons）”を見いだした．この細胞群は，調節の中間中枢としての役割を持つ．輻湊に関しては位置や速度情報に関連した細胞が存在し神経積分器をなしている領域でもある．b.橋核奥行に関する視覚刺激に応答する脳の部位として橋脳幹部（橋核）24,25）でも応答する細胞がみられる．橋核は，小脳との相互の関連が強いことから，調節情報の連絡があると考えられる．c.上丘上丘吻側領域の調節・輻湊領域は大脳皮質のLSarea調節・輻湊領域から直接の下降性投射を受けている26）．この上丘領域は脳幹の調節・輻湊および固視関連領域に投射し近見反応を駆動させている．衝動性眼球運動を抑制し27.29）固視させて，同時にその視標に対して焦点を合わせる調節反応を発動し“眼位保持”に至る機能的連係に関係している．心理物理学的な手法からも，中心窩から外れるほど直線的に焦点深度が深くなっていく30）ことから，調節機能は，中心視領域に対応していることも重要な特徴である．まとめ神経生理学的な知見をもとに調節の神経機構をまとめた（図2A）．大脳皮質のFEF，LIPは，調節・輻湊の制御信号を上丘に投射し，その後脳幹の調節，輻湊，瞳孔そして固視領域に投射し，近見反応を駆動する．そして衝動性眼球運動を抑制して，中心固視を継続する．この経路が近見反応，調節の重要な主たる経路である．そしてFEFおよびLIPは橋核に投射し，調節・輻湊の制御信号を小脳に送っている．この小脳は脳幹の調節，輻湊領域の活動を制御しながら，より正確な反応が得られるように働いている．また，近見反応の輻湊と調節の連(4)634あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（8） 関(4)領域の候補は，輻湊と調節の細胞が共存する部位であるV5，小脳核，脳幹の上丘・橋核および中脳のnearresponseneuronと思われる．文献1）OhtsukaK,MaekawaH,TakedaMetal：Accomodationandconvergenceinsufficiencywithleftmiddlecerebralarteryocclusion.AmJOphthalmol106：60-64,19982）KawasakiT,KiyosawaM,FujinoTetal：Slowaccommodationreleasewithacerebellarlesion.BrJOphthalmol77：678,19933）OhtsukaK,SawaM：Frequencycharacteristicsofaccommodationinapatientwithagenesisoftheposteriorvermisandnormalsubjects.BrJOphthalmol81：476-480,19974）OhtsukaK,MaedaS,OguriN：Accommodationandconvergencepalsycausedbylesionsinthebilateralrostralsuperiorcolliculus.AmJOphthalmol133：425-427,20025）RichterHO,LeeJT,PardoJV：Neuroanatomicalcorrelatesofthenearresponse：voluntarymodulationofaccommodation/vergenceinthehumanvisualsystem.EurJNeurosci12：311-321,20006）SemmlowJ,HeeremaD：Thesynkineticinteractionofconvergenceaccommodationandaccommodativeconvergence.VisionRes19：1237-1242,19797）WardPA,CharmanWN：Effectofpupilsizeonsteadystateaccommodation.VisionRes25：1317-1326,19858）CampbellFW,WestheimerG：Dynamicsofaccommodationresponsesofthehumaneye.JPhysiol151：285-295,19609）JampelRS：Convergence,divergence,pupillaryreactionsandaccommodationoftheeyesfromfaradicstimulationofthemacaquebrain.JCompNeurol115：371-399,196010）BarrisRW：Apupillo-constrictorareainthecerebralcortexofthecatanditsrelationshiptothepretectalarea.JCompNeurol63：353-368,193611）BandoT,TsukudaK,YamanotoNetal：CorticalneuronsinandaroundtheClare-Bishoparearelatedwithlensaccommodationinthecat.BrainRes225：195-199,198112）BandoT,YamamotoN,TsukaharaN：Corticalneuronsrelatedtolensaccommodationinposteriorlateralsuprasylvianareaincats.JNeurophysiol52：879-891,198413）TakadaR,HaraN,YamamotoKetal：Effectsoflocalizedlesionsinthelateralsuprasylviancortexonconvergenceeyemovementincats.NeurosciRes36：275-283,200014）TakagiM,TodaH,YoshizawaTetal：Ocularconvergence-relatedneuronalresponsesinthelateralsuprasylvianareaofalertcats.NeurosciRes15：229-234,199215）原直人，石川哲，戸田春男ほか：眼の焦点調節に大脳が果たす役割についての研究（1）ネコ外側シルビウス上領破壊前後における焦点調節の変化の検討．北里医学23：466-477,199316）HasebeH,OyamadaH,KinomuraSetal：Humancorticalareasactivatedinrelationtovergenceeyemovements-aPETstudy.Neuroimage10：200-208,199917）松井康，小野弓，原直人：3D映像視聴による自律神経への影響3D映像注視時と2D映像注視時の脳活動の差異近赤外分光法（NIRS）での検討．自律神経48：214-216,201118）AkaoT,KurkinSA,FukushimaJetal：Visualandvergenceeyemovement-relatedresponsesofpursuitneuronsinthecaudalfrontaleyefieldstomotion-in-depthstimuli.ExpBrainRes164：92-108,200519）FukushimaK,YamanobeT,ShinmeiYetal：Codingofsmootheyemovementsinthree-dimensionalspacebyfrontalcortex.Nature419：157-162,200220）HultbornH,MoriK,TsukaharaN：Cerebellarinfluenceonparasympatheticneuronesinnervatingintra-ocularmuscles.BrainRes159：269-278,197821）HosobaM,BandoT,TsukaharaN：Thecerebellarcontrolofaccommodationoftheeyeinthecat.BrainRes153：495-505,197822）HultbornH,MoriK,TsukaharaN：Theneuronalpathwaysubservingthepupillarylightreflex.BrainRes159：255-267,197823）MaysLE,GamlinPD：Neuronalcircuitrycontrollingthenearresponse.CurrOpinNeurobiol5：763-768,199524）BakerJ,GibsonA,GlicksteinMetal：Visualcellsinthepontinenucleiofthecat.JPhysiol255：415-433,197625）GamlinPD,ClarkeRJ：Single-unitactivityintheprimatenucleusreticularistegmentipontisrelatedtovergenceandocularaccommodation.JNeurophysiol73：2115-2119,199526）MaekawaH,OhtsukaK：Afferentandefferentconnectionsofthecorticalaccommodationareainthecat.NeurosciRes17：315-323,199327）MunozDP,GuittonD：Fixationandorientationcontrolbythetecto-reticulo-spinalsysteminthecatwhoseheadisunrestrained.RevNeurol（Paris）145：567-579,198928）MunozDP,GuittonD：Controloforientinggazeshiftsbythetectoreticulospinalsysteminthehead-freecat.II.Sustaineddischargesduringmotorpreparationandfixation.JNeurophysiol66：1624-1641,199129）MunozDP,WurtzRH：Fixationcellsinmonkeysuperiorcolliculus.I.Characteristicsofcelldischarge.JNeurophysiol70：559-575,199330）WangB,CiuffredaKJ：Depth-of-focusofthehumaneyeinthenearretinalperiphery.VisionRes44：1115-1125,2004（9）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014635
序説：屈折と調節アップデート－眼科診療におけるMissing Data－
2014年5月31日 土曜日●序説あたらしい眼科31（5）：627～628，2014●序説あたらしい眼科31（5）：627～628，2014屈折と調節アップデート─眼科診療におけるMissingData─RefractionandAccommodationUpdate─MissingDatainOphthalmologyClinics─長谷部聡＊ヒトの眼は調節力というオートフォーカス機能を持っている．視距離の変化という外乱（ジオプトリ変化）に対し，毛様体筋輪状線維を弛緩または緊張させ水晶体の屈折力を変化させることにより，網膜上のイメージを常にクリアな状態に保つ一種のフィードバック制御系である．調節力は加齢とともに誰でも一様に低下し，近見障害がみられる頃には近用眼鏡が必要になる……一般的な眼科教科書に割かれるページ数は多くはない．しかしRosenfieldらの詳細なレビュー1,2）を読むと，調節制御はきわめて複雑かつ不安定であることがわかる．たとえば健常者であっても，調節反応には想像以上に大きな誤差がみられ，これは調節ラグやリード（lagorleadofaccommodation）とよばれる．小児では1Dを超える調節ラグを示す症例はまれではなく，近視進行の原因の一つと考えられている3,4）．しかし興味深いことに，眼球光学系の焦点深度や，おそらく網膜像のボケに対する感覚的な順応（bluradaptation）の働きにより，霧視が自覚されることは少ない．調節誤差の程度は，屈折矯正のやり方によって変化する．たとえば調節ラグが大きい症例では，意図的に近視を低矯正とすることにより，これを改善することができる．さらに輻湊と調節はお互いに影響しあっていることも重要なポイントである．調節反応は個人個人が持つ輻湊誤差（斜位）に影響を受けており，両眼開放下でみられる調節ラグは，内斜位では大きく，外斜位では小さくなる傾向がある5）．逆に調節性内斜視のように，過大な調節努力が内斜偏位を引き起こす場合もある．さらに調節反応には順応効果（accommodationadaptation）がみられ，調節努力が持続すれば調節ラグは徐々に改善する．調節運動を連続的に記録すると，波形には絶え間ない揺れ（調節微動）が観察される．振幅0.5D程度で周波数が0.6Hz未満の低周波数成分と，振幅0.1D程度で周波数が1.0～2.4Hzの高周波成分に分けられる．以上挙げたように実際の調節運動は，各種の内的，外的因子の影響を受けながら，ダイナミックに変化している．個人差や年齢差も小さくはない．ところが日常診療で用いられる検査法としては，ほぼ近見視力表と調節近点計に限られているのが現状であろう．これらの自覚的検査から得られる情報は明視域のみであり，調節反応そのものを観察しているわけではない．老視の診断には役立っても，調節機能を客観的に評価するには不十分である．この意味において，Boston小児病院のDavidHunter先生の「眼科診療において調節は，細隙灯顕微鏡や倒像鏡では観察できない，missingdata（欠落データ）＊SatoshiHasebe：川崎医科大学眼科学2教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（1）627 である」という指摘6）は十分納得できる．調節制禦の異常は，直接的には霧視，間接的には複視，さらに眼精疲労，眼痛，頭痛を含む自律神経症状の原因となりうる．1986年から1993年にわたって日本眼科医会は，石川哲先生を班長とするVDT研究班やテクノストレス眼症研究班を設立し，調節に関する研究が一時盛んになった．近年ではインターネットやスマートフォンが普及し，こうしたinformationtechnology（IT）なしには，現代生活を送ることは困難であるといって過言でない．また2010年の3D元年以降，3Dディスプレイは日常生活に徐々に浸透しつつある．映画やゲーム機を含め市販の3Dディスプレイは，スクリーンまでの距離（調節刺激）を一定にしたまま，輻湊刺激（両眼間の視差）のみを変化させ，立体映像を作り出している．その結果，われわれの眼は自然界には存在しない視覚的なコンフリクトに晒される結果となった．こうした社会現象が今後長期的に，眼の健康にいかなる影響を与えるのか，それに対してどう対応すべきか，眼科医の間でも意見は一致していない．今月号の特集では，屈折・調節に関して，診療に役立つノウハウやup-to-dateな情報が満載されている．神経機構については原直人先生，調節の検査法については神田寛行先生，川守田拓志・魚里博先生，筆者，調節と輻湊の相互関係については，斜視診療との関連から内海隆先生，調節機能の再建という観点から植田喜一先生と根岸一乃先生に解説いただいた．さらに3Dディスプレイの問題については，視覚科学の権威，California州立大学Berkeley校のMartinBanks先生のもとで研究を行ってこられた東京福祉大学の柴田隆史先生に解説をお願いした．他覚的検査法によって「missingdata」を把握し，一人一人の患者が訴える症状を調節制禦の異常という視点を含めて包括的に解釈することで，さらに効果的な治療法を提案することが可能になるだろう．文献1）RosenfieldM,CiuffredaKJ,HungGKetal：Tonicaccommodation：areviewI.Basicaspects.OphthalmicPhysiolOpt13：266-283,19932）RosenfieldM,CiuffredaKJ,HungGKetal：Tonicaccommodation：areviewII.Accommodativeadaptationandclinicalaspects.OphthalmicPhysiolOpt14：265-277,19943）GwiazdaJ,ThornF,BauerJetal：Myopicchildrenshowinsufficientaccommodativeresponsetoblur.InvestOphthalmolVisSci34：690-694,19934）HasebeS,OhtsukiH,NonakaTetal：EffectofprogressiveadditionlensesonmyopiaprogressioninJapanesechildren：aprospective,randomized,double-masked,crossovertrial.InvestOphthalmolVisSci49：2781-2789,20085）HasebeS,NonakaF,OhtsukiH：Accuracyofaccommodationinheterophoricpatients：testinganinteractionmodelinalargeclinicalsample.OphthalmicPhysiolOpt25：582-591,20056）HunterDG：Dynamicretinoscopy：themissingdata.SurvOphthalmol46：269-274,2001.628あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（2）
レバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト
2014年4月30日 水曜日《原著》あたらしい眼科31（4）：615.619，2014cレバミピド懸濁点眼液をトレーサーとして用いた光干渉断層計涙液クリアランステスト井上康＊1越智進太郎＊1山口昌彦＊2大橋裕一＊2＊1井上眼科＊2愛媛大学大学院感覚機能医学講座視機能外科学分野TearClearanceEvaluationwithOCT,Using2％RebamipideOphthalmicSuspensionasTracerYasushiInoue1）,ShintaroOchi1）,MasahikoYamaguchi2）andYuichiOhashi2）1）InoueEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,EhimeUniversity目的：光干渉断層計（OCT）を用い，レバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚製薬，以下rebamipide）をトレーサーとして涙液クリアランスを検討した．対象および方法：健常ボランティア28名56眼を対象とした．OCTはRS-3000R（NIDEK）を用い，rebamipide10μl点眼後の涙液メニスカス高（TMH），涙液メニスカス断面積（TMA）および涙液メニスカス内の平均輝度を1分ごとに測定限界まで測定した．ImageJ（NIH）を用い，平均輝度から算出されたrebamipide濃度の経時変化より涙液クリアランス率および涙液量を求めた．結果：点眼5分後までの測定が可能であり，涙液量は9.0±7.0μlであった．TMHとTMAの有意な上昇が点眼直後と点眼1分後に認められたため（p＜0.01），点眼直後から点眼2分後を反射分泌による量的負荷状態の急速相，点眼後2.5分後を量的負荷のない緩徐相と仮定した．点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は63.7±17.3％/min，急速相では99.3±49.3％/min，緩徐相では45.1±23.8％/minであった．従来，基礎分泌下として報告されている5分以降の涙液クリアランス率を今回の結果から予測した値は23.3％/minであった．結論：Rebamipide濃度変化を指標にOCTを用いて涙液クリアランスを評価することが可能であったが，基礎分泌下の涙液クリアランス率を測定するためにはより長時間の測定が必要とされる．Purpose：Toevaluatetearclearanceusingopticalcoherencetomography（OCT）,followinginstillationof2％rebamipideophthalmicsuspensionasatracer.MethodsandParticipants：EnrolledinthisstudyusingtheRS-3000R（NIDEK,JAPAN）were56eyesof28volunteers.Afterinstillationof10μlof2％rebamipideophthalmicsuspension,tearmeniscusheight（TMH）,tearmeniscusarea（TMA）andmeangrayvalue（MGV）ofthetearmeniscusweremeasuredeveryminute,tothedetectionlimit.TearclearancerateandtearvolumewerecalculatedfromthesequentialchangeinrebamipideconcentrationobtainedfromMGV,asanalyzedbyImageJ1.47v（NIH）.Results：Measurementswerepossiblefor5minutesafterinstillation.Tearvolumewas9.0±7.0μl.TMHandTMAincreasedsignificantlyjustafterandat1minuteafterinstillation,sothistimewedefinedthetearclearanceat0-2minutesafterinstillationastheacutephaseunderreflectivehypersecretionandthetearclearanceat2-5minutesafterinstillationastheslowphasewithoutquantitativeload.Tearclearanceratesat0-5,0-2and2-5minutesafterinstillationwere63.7±17.3％/min,99.3±49.3％/minand45.1±23.8％/min,respectively.Theestimatedtearclearancerateat5-15minutesafterinstillation,previouslyreportedasthebasaltearclearancerate,was23.2％/min.Conclusion：TearclearancecanbeexaminedusingOCTwithrebamipideconcentrationasaparameter,butmeasurementoveramoreextendedtimeisnecessaryinordertoevaluatebasaltearclearancerate.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（4）：615.619,2014〕Keywords：光干渉断層計，レバミピド懸濁点眼液，涙液クリアランステスト，涙液量．opticalcoherencetomography,2％rebamipideophthalmicsuspension,tearclearancetest,tearvolume.〔別刷請求先〕井上康：〒706-0011岡山県玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：YasushiInoue,M.D.,InoueEyeClinic,1-14-31Uno,TamanoCity,Okayama706-0011,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（137）615 はじめに流涙症とはさまざまな要因により，涙液の分泌過多あるいは排出障害を生じる疾患の総称であり，眼不快感や視機能異常を伴うと定義されている1）．流涙症を生じる原因疾患は多様であり，その病態を把握するために涙液の動態解析は重要な要素である．涙液動態を解析するための一つのアプローチとして，涙液クリアランスの測定を試みた報告はこれまでに数多くある．Mishimaら2）は，蛍光光度計を使用して点眼後のフルオレセインナトリウム濃度を経時的に測定し，その結果から得られた涙液のクリアランス率や涙液量について詳細に報告している．その後にも同様の報告は多数みられるが，肝心のフルオロフォトメータが現在市販されていないという難点がある．小野ら3）は，Schirmer試験紙に吸収されたフルオレセインナトリウムの色調の濃淡を比色表で比較することによって涙液クリアランス測定を試みているが，Schirmer試験の際に使用するSchirmer紙による刺激分泌のため，基礎分泌下での涙液クリアランスを正確に反映しているとは言い難い．近年，普及が進んでいる光干渉断層計（OCT）を用いた低侵襲での定量的な評価の試みとして，Zhengら4）は生理食塩水点眼直後から30秒後までの量的負荷状態での涙液クリアランスを評価している．今回，筆者らはOCTにより懸濁性点眼液の粒子を撮影することが可能である点に着目し，涙液メニスカス内の粒子の平均輝度をもとに算出した粒子濃度を用いて，涙液クリアランス測定を試みた．懸濁性点眼液として，粒子径が2μmと最も小さく，単位当たりの粒子数が最も多いレバミピド懸濁点眼液（ムコスタR点眼液UD2％，大塚製薬，以下rebamipide）を用いた．I対象および方法本研究は川崎医療福祉大学倫理審査委員会の承認を得て行われた．ドライアイ，角膜疾患，涙道通水障害を有さない健常ボランティアに対し，十分な説明を行い，インフォームド・コンセントの得られた28名56眼（男性11名，女性17名），年齢39.0±11.8歳（範囲：22.58歳）を対象とした．OCTはRS-3000R（NIDEK）を用いた．涙液メニスカスの水平方向の測定幅はRS-3000Rでは2.1mmに設定されている．上下涙液メニスカスを同時に撮影することは不可能であったため，下方涙液メニスカスのみを高解像度で測定するため垂直方向の測定幅は2mmに設定した．前眼部アダプターを装着し，オートコントラストをオフにして撮影を行った．健常ボランティアに対する測定を行う前に，平均輝度とrebamipide濃度の相関を確認する目的で，rebamipideおよび倍量希釈したrebamipide希釈液の平均輝度測定を行った．オートレフラクトメータ（KR-8900R，TOPCON）のキャリブレーション用模擬眼にrebamipide原液および生理食塩水で希釈した1％，0.5％，0.25％，0.125％，0.0625％，0.03125％，0.015625％，0.0078125％のrebamipide希釈液10μlをマイクロピペットにて点眼し，前眼部アダプターを装着したRS-3000Rにて撮影を行った．健常ボランティアにおける涙液メニスカスの撮影は，自然瞬目下にて，涙を拭うなど眼瞼に触れないよう指示したうえで行った．Rebamipide点眼は両眼にマイクロピペットを用いて10μl点眼した．点眼前と点眼直後から1分間隔で平均輝度の測定限界まで撮影を行った．撮影した画像を，画像加算は行わずにパーソナルコンピュータに取り込み，ビットマップに変換し，画像処理ソフトウェアImageJ1.47v（アメリカ国立衛生研究所）を用いて平均輝度，涙液メニスカス高（tearmeniscusheight：TMH）および涙液メニスカス断面積（tearmeniscusarea：TMA）を算出した．平均輝度の測定範囲は模擬眼による結果から平均輝度とrebamipide濃度の相関が最も高い測定幅を選択した．測定幅の設定はビットマップ画像であるためpixel数で決定した．また，rebamipide粒子の涙液中での溶解率を知るために，pH7.2.8.2であるビーエスエスプラスR500眼灌流液0.0184％日本アルコン（BSS）200μlにrebamipide100μlを混合し，平均輝度の経時的変化を測定した．II結果模擬眼におけるOCT画像を図1に示す．液面に近い画面上方で反射強度が強く，下方では反射が減衰していた．rebamipideの濃度が高いほどこの傾向が著明に認められた．測定範囲を図2に示す．Y軸方向の測定幅は平均輝度に影響を認めなかった．Z軸方向の測定幅と平均輝度との関係を図3に示す．測定幅を20pixelに設定した場合の平均輝度とrebamipide濃度の相関が最も高かった．これに従うと，rebamipide濃度と平均輝度の相関は，rebamipide濃度＝0.000055207718215e0.02992313134691×平均輝度（r2＝0.993）で表すことができる．健常ボランティアにおけるrebamipide濃度の測定は点眼5分後まで可能であった．TMHとTMAは点眼直後と点眼1分後に有意な増加を示した（p＜0.01）．点眼2分後以降は点眼前との間に有意差は認められなかった（図4）．この結果より，点眼直後から点眼2分後までを反射分泌および量的負荷状態における急速相，点眼2.5分後を量的負荷のない緩徐相と仮定した．模擬眼で得られた計算式を用いて涙液メニスカス内の平均輝度からrebamipide濃度を算出した．下方涙液メニスカス内のrebamipide濃度の経時変化を図5に示す．616あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（138） 2％1％0.5％0.125％0.0625％0.03125％0.015625％0.0078125％図1Rebamipide原液および生理食塩水で希釈したムコスタ希釈液とOCT像上：Rebamipide原液および生理食塩水で希釈した各ムコスタ希釈液．下：RS-3000Rで撮影したOCT像．1TMA（mm2）測定範囲Y軸Z軸Rebamipide濃度（mg/μl）y＝0.0000552e0.0299×平均輝度r2＝0.99350100150200：20pixel：40pixel：60pixel：80pixel：100pixel0.10.010.0010.00010.000010図2平均輝度の測定範囲の設定平均輝度＊＊図3Rebamipide濃度とZ軸幅との相関＊＊＊＊＊＊：TMH：TMA0.80.090.70.07－30.6－90min1min2min3min4min5min緩徐相急速相ln（rebamipide濃度）THM（mm）－40.50.05－50.40.030.3－60.010.2－7－0.010.1－80BL0min1min2min3min4min5min－0.03経過時間経過時間図4TMH，TMAの経時変化図5健常人ボランティアにおけるrebamipideKruskalWallistest多重比較：Steel：＊p＜0.05，＊＊p＜0.01濃度の経時変化（139）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014617 250200150100500－50涙液クリアランス率（％/min）経過時間y＝121.76x－0.725r2＝0.98730～1min1～2min2～3min3～4min4～5min図6点眼直後から5分間の涙液クリアランス率の経時変化点眼直後のrebamipide濃度から涙液量は，涙液量（μl）＝10μl×点眼したrebamipide濃度/点眼直後rebamipide濃度.1で表すことができる．健常ボランティアの涙液量は9.0±7.0μl（平均値±標準偏差）であった（表1）．涙液クリアランス率は，涙液クリアランス率（％/min）＝ln（slope）×100を用いて算出した．点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は63.7±17.3％/min，点眼2分後までの，急速相における涙液クリアランス率は99.3±49.3％/min，点眼2分後から5分後までの緩徐相における涙液クリアランス率は45.1±23.8％/minであった（表1）．5分間の涙液クリアランス率の経時変化から近似式を求めるとy＝121.7611x（.0.7246）（r＝0.987）が得られ（図6），この式により5.15分後の涙液クリアランス率を予測すると23.3％/minであった．III考按今回，測定された涙液量は9.0±7.0μlでありMishimaら2）や清水ら5）の報告とほぼ同様であった．このことから，結膜.内のrebamipide懸濁粒子は瞬目により涙液中に均一に配分されていることが予想される．一方，点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は63.7±17.3％/minであり，Mishimaら2）52％/min，清水ら5）31.5±14.45/minの報告と比べて高値を示していた．清水ら5）は点眼量と刺激分泌に関する検討を行っており，同一濃度であっても，1μl点眼よりも5μl点眼したほうが涙液量，点眼直後から5分後までの涙液クリアランス率は有意に高値を示したと報告している．健常者に対する10μl点眼後のrebamipide濃度の測定限界は5分と短く，点眼量を少なくすると5分以内に測定可能範囲（2％.0.0078125％）下限以下となるため，今回の測定ではムコスタ点眼量を10μlとした．この点が今回測定された涙液クリアランス率が高値を示した原因の一つと考えられる．さらに，rebamipide懸濁粒子の涙液中での溶解も考慮す618あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014表1涙液量と，点眼直後から5分後，急速相および緩徐相の涙液クリアランス率涙液量（μl）9.0±7.0涙液クリアランス率（％/min）点眼直後から5分後63.7±17.3急速相（点眼直後から2分後）99.3±49.3緩徐相（点眼2分後から5分後）45.1±23.8る必要がある．Rebamipideは点眼ボトル内ではpH5.5.6.5に調整されており溶解しないが，涙液のpHに近いと考えられるBSS中では7.89±1.77％/minの溶解が起こっている．したがって，今回の結果については，真の涙液クリアランス率にrebamipideの溶解率を加えたものを測定している可能性がある．また，今回の検討ではTMH，TMAが点眼前に戻る2分後以降を緩徐相とし，量的負荷がなく基礎分泌下における涙液クリアランス率に近い値が得られることを予測していた．しかし，涙液クリアランス率は2分以降も漸減していることから，緩徐相においては反射分泌の亢進が導涙の予備能により代償されており，反射分泌の減少とともに涙液クリアランス率が低下してきていると考えられる．涙液クリアランスに関する従来の報告では，点眼後5分以降の値を基礎分泌下でのクリアランスと定めているものが多い．基礎分泌下での涙液クリアランス率を知るためにはより長時間の測定をする必要があること，そのためには涙液中でも溶解しない，より濃度の高い懸濁液が必要とされることが改めて確認された．今回の測定値から推定された5分後以降の基礎分泌下における涙液クリアランス率は3.3％/minであり，従来の点眼5分後以降の涙液クリアランス率を測定した報告10.7.30.0％/min2,5.10）にはほぼ一致していた．一般臨床への応用を考えると，短時間の測定結果から基礎分泌下の涙液クリアランス率を予測する手法も今後の検討に値すると考えられる．文献1）横井則彦：巻頭言─流涙症の定義に想う─．眼科手術22：1-2,20092）MishimaS,GassetA,KlyceSDetal：Determinationoftearvolumeandtearflow.InvestOphthalmol5：264-275,19663）小野眞史，坪田一男，吉野健一ほか：涙液のクリアランステスト．臨眼45：1143-1147,19914）ZhengX,KamaoT,YamaguchiMetal：Newmethodforevaluationofearly-phasetearclearancebyanteriorsegmentopticalcoherencetomography.ActaOphthalmol2013Sep11.doi：10.1111/aos.12260［Epubaheadofprint］5）清水章代，横井則彦，西田幸二ほか：フルオロフォトメト（140） リーを用いた健常者の涙液量，涙液turnoverrateの測定．日眼会誌97：1048-1052,1996）XuKP,TsubotaK：Correlationoftearclearancerateandfluorophotometricassessmentoftearturnover.BrJOphthalmol79：1042-1045,19957）WebberWR,JonesDP,WrightP：Fluorophotometricmeasurementsoftearturnoverrateinnormalhealthypersons：evidenceforacircadianrhythm.Eye1：615620,19878）SahlinS,ChenE：Evaluationofthelacrimaldrainagefunctionbythedroptest.AmJOphthalmol122：701708,19969）VanBestJA,BenitezdelCastilloJM,CoulangeonLM：Measurementofbasaltearturnoverusingastandardizedprotocol.Europeanconcertedactiononocularfluorometry.GraefesArchClinExpOphthalmaol233：1-7,199510）OcchipintiJR,MosierMA,LaMotteJetal：Fluorophotometricmeasurementofhumantearturnoverrate.CurrEyeRes7：995-1000,1988＊＊＊（141）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014619
高齢者に初発発症した急性前部ぶどう膜炎の1例
2014年4月30日 水曜日《第47回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科31（4）：611.614，2014c高齢者に初発発症した急性前部ぶどう膜炎の1症例渡辺芽里吉田淳新井悠介川島秀俊自治医科大学病院眼科PatientwithElderlyOnsetAcuteAnteriorUveitisafterSurgeryforCataractMeriWatanabe,AtsushiYoshida,YusukeAraiandHidetoshiKawashimaDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversityHospital急性前部ぶどう膜炎（acuteanterioruveitis：AAU）は若年壮年者の片眼に強い眼痛を伴って発症するのが特徴で，前房に線維素，角膜輪部に毛様充血がしばしばみられる．筆者らは，白内障術後の85歳で発症したAAUの女性患者を経験した．2年前に左眼白内障手術歴がある．10日前より左眼充血と激しい疼痛，霧視が出現，遅発性眼内炎を疑われ自治医科大学病院眼科紹介となった．左眼に，毛様充血，非肉芽腫性角膜裏面沈着物，前房蓄膿，眼内レンズ表面に付着する巨大な線維素塊を認めた．前部硝子体に炎症細胞がみられたが，眼底には有意な所見はなかった．術後2年経過の手術創口部位に感染徴候を認めなかったため，術後眼内炎よりもAAUを疑い診断的治療目的にステロイド薬の結膜下注射を施行，翌朝には著明に改善し，以後ステロイド薬の点眼内服により眼炎症は抑制された．ヒト白血球抗原（HLA）-B27は陰性であった．高齢発症のAAUは稀であるが，高齢者のAAUも考慮することが必要と考える．Acuteanterioruveitis（AAU）ischaracterizedbyyoungormiddle-agedonsetofmonocularinflammationwithacutepain.Fibrinoushypopyonandsevereciliaryhyperemiaareoftenobserved.Weexperiencedan85-year-oldfemalepatientwithAAU,whohadundergonesurgeryforcataractinherlefteyetwoyearspreviously.Shewasreferredtoourhospitalbecauseofsuspectedinfectiousendophthalmitis.Slit-lampexaminationrevealedfinekeraticprecipitate,hypopyonandmassivefibrinontheintraocularlens.Ophthalmoscopyshowednoobviousinflammatorychangesofthefundus.Sincethemaincornealwoundfromtheformersurgeryhadnoinfectioussymptoms,shewasdiagnosedwithAAU,ratherthaninfectiousendophthalmitis.Shewasthereforetreatedwithsubconjunctivalinjectionofdexamethasoneastherapeuticdiagnosis.Bythenextmorning,theintraocularinflammationwasmuchimproved.Shewassubsequentlytreatedwithtypicalandsystemiccorticosteroid.Humanleukocyteantigen（HLA）-B27wasnegative.TheincidenceofelderlyonsetAAUisverylow,yetAAUoccursevenintheelderlypopulation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（4）：611.614,2014〕Keywords：急性前部ぶどう膜炎，高齢者，線維素析出，ステロイド薬治療．acuteanterioruveitis,elderly-onset,fibrinprecipitation,corticosteroidtherapy.はじめに急性前部ぶどう膜炎（acuteanterioruveitis：AAU）は，劇症の急性虹彩毛様体炎をきたし，微細な角膜裏面沈着物や線維素析出を形成する．片眼性が多いが両眼発症も30％程度ある1）といわれており，急激な眼痛，羞明，視力低下などの自覚症状が強い2）．病因は明らかになっていないが，ヒト白血球抗原（HLA）-B27との関連が指摘されている．HLAB27保有率は欧米では日本より多く，欧米ではAAU患者のおよそ50％がHLA-B27陽性である3.5）．初発年齢は，比較的若年（20.40歳代）で，高齢で再発することはあっても，初発発作の発症は平均で35歳前後とする報告が多い1,2,5）．50歳代以上の報告はしばしばあるが，70歳代以上の高齢者での初発は稀である6）．今回筆者らは，白内障手術後の80歳代の高齢者に発症し，感染性眼内炎との鑑別を要したAAUの症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕吉田淳：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：AtsushiYoshida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsukeshi,Tochigi329-0498,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（133）611 図1初診時左眼前眼部所見Descemet皺襞（赤矢印）および耳側前房に線維素塊（白矢頭）を認めた．I症例症例：85歳女性．主訴：左眼の疼痛，充血，視力低下．既往歴：2年前に近医で左眼の白内障手術，狭心症，高血圧．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：X年2月9日左眼充血，疼痛が出現した．2月13日近医受診し，ぶどう膜炎と考えられ，ステロイド薬点眼開始．2月18日同院再診時，前房蓄膿が認められ，高齢で，かつ白内障術後眼であることより遅発性感染性眼内炎を疑われ，即日自治医科大学病院眼科紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.1（0.4×＋2.00D），左眼は0.15（0.3×＋1.00D）だった．眼圧は右眼14mmHg，左眼16mmHg，右前眼部は異常なく，左前眼部は，細隙灯顕微鏡にて著明な毛様充血のほか，前房蓄膿および耳側前房に線維素塊を認め，微細な角膜裏面沈着物とDescemet膜皺襞がみられた（図1）．しかし，白内障手術切開創に眼脂や縫合不全などの感染徴候は認めなかった（図2）．中間透光体は，右眼は白内障があり，左眼は眼内レンズが.内固定されていて，後.混濁はなかった．右眼眼底に異常所見はみられず，左眼眼底は，前部硝子体に炎症性混濁があり眼底透見性は低下していた．経過：原因精査のため，血液検査を行った．白血球9,400/ml，CRP1.82mg/dlといずれも軽度上昇を認めた．赤血球沈降速度は，54mm/時と延長していた．しかし，リウマトイド因子および抗核抗体は陰性であった．b-Dグルカンは7.4U/mlで上昇していなかった．Hb（ヘモグロビン）A1C5.8％で糖尿病は否定的であった．高齢であったが，初診時に発熱や眼痛以外の疼痛はなく，眼症状のほか全身状態は問題なかった．白内障手術から2年以上経過しており，創部も612あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014図2初診時左眼前眼部鼻側所見白内障術後創部（白矢印）は鼻側にあり，その部位に眼脂の付着や縫合不全・房水漏出はなかった．前房蓄膿（黒矢頭）も確認できる．図3治療開始3週間後左眼前眼部所見前房内線維素・Descemet膜皺襞は完全に消失，左眼矯正視力（0.5）．縫合不全や眼脂の付着などの感染徴候なく，漏出もなかった．急性発症の劇症の虹彩毛様体炎で，微細な角膜裏面沈着物とDescemet膜皺襞がみられ前房蓄膿も形成しており，眼痛，羞明，視力低下などの自覚症状が強いなどの自他覚所見がAAUと類似していた．しかし初発であり，高齢発症である点が典型的ではなかった．診断的治療として，デカドロン結膜下注射（1mg）を行い，翌日増悪した場合，もしくは改善を認めない場合は，前房穿刺を行い培養，病理検査を行う方針とした．翌朝（2月19日）には眼痛が著明に改善し，前房炎症も改善傾向であった．感染性も完全には否定できずステロイド薬内服は保留とし，0.1％リンデロンおよびニューキノロン系点眼を2時間ごと点眼で，トロピカミド・フェニレフリン合剤点眼を1日4回点眼で追加した．その後徐々に前房炎症は改善傾向を示し眼底も十分透見できるようになったため，抗生剤内服および静脈内投与，硝子体手術は行わな（134） かった．左眼眼底上，明らかな網膜血管炎やその瘢痕病巣は見当たらなかった．また，前房穿刺による細菌真菌培養や鏡検，前房水PCR（polymerasechainreaction）検査も行わなかった．ステロイド結膜下注射および点眼で改善傾向にあることより，AAUと診断したが，依然として炎症が強く，初診4日目（2月22日）より点眼はそのままでプレドニゾロン内服20mg/日を開始した．治療開始3週（3月11日）で，線維素塊，前房蓄膿，毛様充血は消失し炎症も沈静化した（図3）．この時点でHLA-B27およびB51は陰性であることが確認された．以後，2週ごとに点眼およびステロイド薬内服は漸減し，治療開始6週（4月1日）で内服を終了した．治療開始6週の時点で，左眼矯正視力は（0.9）まで改善し，7カ月経過した現時点で再発はない．II考按AAUは，急性発作的に，毛様体無色素上皮細胞の血液眼関門が破綻し，前房内への炎症細胞浸潤，前房内蛋白濃度の上昇を生じると考えられている．さらに炎症細胞の活性化により血液房水関門を含む組織障害が進行することにより角膜後面沈着物あるいは線維素析出や線維素性の前房蓄膿を生じる5）．通常は片眼性だが，両眼に生じることもある1,5,6）．副腎皮質ステロイド薬によく反応し，炎症は通常3週間程度で改善，3カ月以内には大部分が治癒するが，再発が多い5）．類似の症状を呈する疾患の鑑別として，Behcet病，糖尿病虹彩炎，梅毒性ぶどう膜炎，前部強膜炎，白内障をはじめとする前眼部内眼手術後の眼内炎などがあげられる．Behcet病に関しては，眼症状以外の全身所見の有無で鑑別が可能である．また，糖尿病虹彩炎や梅毒性ぶどう膜炎を除外するためにも，既往歴の聴取と血液検査は有用である．前部強膜炎との違いは，炎症の主座が，虹彩側か強膜側かによるが，びまん性の前房炎症の場合は，鑑別が困難である．強膜炎の原因となる，関節リウマチ，Wegener肉芽腫症などの基礎疾患の有無を確認することは最低限必要となる．また，白内障手術創口部付近の虹彩鼻側上方側に虹彩萎縮が初診時から治療後（図3）もみられ，この所見からヘルペス虹彩炎の可能性も考えられた．しかし，治療経過で拡大することもなく存在し，眼圧上昇もなかったことから，手術による虹彩萎縮ではないかと考えた．白内障術後眼内炎は，通常，術後早期（1週間以内）の発症で，半年以内の報告が多い7）．また，基礎疾患に糖尿病がある患者に，術後2年以上経過して，縫合糸から眼内炎を生じた報告はある8）．本症例は術後2年経過しており，創部に縫合不全や眼脂などの感染徴候はなかった．また，糖尿病の既往もなかったことより，本症例は，白内障術後眼ではあったが，感染性眼内炎のリスクは低い患者であった．以上のように，前房炎症をきたす疾患の多くがAAUとの（135）鑑別にあがるが，全身的な疾患の検索のほかに，初発発症年齢も，診断を進める手がかりとなる．ぶどう膜炎では一般的には，原田病は若年者から高齢者までみられるが，若年性特発性関節炎（juvenileidiopathicarthritis：JIA）に伴う虹彩炎や，Behcet病は若年者で有意に多い．わが国では，澁谷らの統計9）によると，65歳以上の高齢発症（144例）のぶどう膜炎では，Behcet病に関しては，高齢発症の症例がなく，原田病，強膜炎は各々10例（7％）と11例（8％）で，青壮年層（20.64歳，245例）発症の原田病（23例9％），強膜炎（21例9％）と同頻度であったが，サルコイドーシスや悪性リンパ腫/仮面症候群の高齢発症は各々25例（17％）と7例（5％）で青壮年層発症のサルコイドーシス（20例8％），仮面症候群（0例0％）より高頻度であった．そしてAAUについては，20.64歳の青壮年発症（28例11％）に対して高齢発症（5例3％）と低頻度と報告している．このことは，Behcet病ほどではないにしても，他のぶどう膜炎に比較して，AAUでは高齢発症は稀であることを示している．外間らの1999年の報告1）では，AAU初発発症の平均年齢は38.2±13.7歳である．HLA-B27陽性群と陰性群に分けると，有意差はなくとも，HLA-B27陽性群のほうが，陰性群と比して若年に多いと一般的にいわれている．わが国では，先述した外間らの報告1）でHLA-B27陽性群が平均35歳，陰性群が41歳，吉貴らの報告2）ではHLA-B27陽性群の平均年齢が35歳，陰性群が55歳である．わが国では，これまでのAAUの初発症例の最高齢は，調べられた範囲では，吉貴ら2）の統計の，B27陰性群の75歳の患者であった．本症例は85歳が初発年齢であり，最高齢のAAUの報告と思われる．本症例のように70歳代以上の高齢者で，初発のAAUをきたす可能性はあるため，年齢だけで鑑別から除外することはできない．高齢発症のぶどう膜炎に遭遇したとき，術後眼内炎の他，糖尿病，関節リウマチや梅毒，悪性リンパ腫など全身疾患だけなく，AAUも念頭に入れておく必要もある．III結語高齢者発症のぶどう膜炎に遭遇した際は，内因性非感染性ぶどう膜炎も考慮することが必要である．高齢発症のAAUは稀であるが，前房の炎症が主体であれば高齢発症のAAUの可能性も考え鑑別することが求められる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）外間英之，後藤浩，横井秀俊ほか：急性前部ぶどう膜炎あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014613 94症例の臨床的検討．臨眼53：637-640,19992）吉貴弘佳，小林かおり，沖波聡：ヒト白血球抗原（HLA）-B27陽性急性前部ぶどう膜炎．眼紀55：715-718,20043）RothovaA,vanVeenedaalWG,LinssenAetal：Clinicalfeaturesofacuteanterioruveitis.AmJOphthalmol103：137-145,19874）PowerWJ,RodriguezA,Pedroza-SeresMetal：OutcomesinanterioruveitisassociatedwiththeHLA-B27haplotype.Ophthalmology105：1646-1651,19985）岩田光浩：急性前部ぶどう膜炎．眼科49：1199-1208,20076）望月學：急性前部ぶどう膜炎．臨眼42：9-12,19887）薄井紀夫，宇野敏彦，大木孝太郎ほか：白内障に関連する術後眼内炎全国症例調査．眼科手術19：73-79,20068）井幡紀子：白内障手術後2年経過して発症した眼内炎の1例．眼臨91：941-942,19979）澁谷悦子，石原麻美，木村育子ほか：横浜市立大学附属病院における近年のぶどう膜炎の疫学的検討（2009-2011年）．臨眼66：713-718,2012＊＊＊614あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（136）
特発性虹彩毛様体炎と診断されていた糖尿病虹彩炎の臨床経過
2014年4月30日 水曜日《第47回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科31（4）：605.609，2014c特発性虹彩毛様体炎と診断されていた糖尿病虹彩炎の臨床経過村岡督高山圭田口万蔵石川聖竹内大防衛医科大学校眼科学教室ClinicalFeaturesofDiabeticIritisPatientsDiagnosedwithIdiopathicIridocyclitisTadashiMuraoka,KeiTakayama,ManzoTaguchi,ShoIshikawaandMasaruTakeuchiDepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege原因不明のぶどう膜炎あるいは特発性虹彩毛様体炎の診断にて防衛医科大学校病院眼科を紹介受診し，糖尿病虹彩炎と診断された6例8眼（47.71歳）を診療録より後ろ向きに調査した．全例が無治療糖尿病患者であり，空腹時血糖値は301±58（230.376）mg/dl,HbA1C（ヘモグロビンA1C）は12.5±1.1（10.7.13.7）％であり，尿定性試験で尿糖および尿蛋白が全例陽性であった．前房内浸潤細胞が全眼で認められ，フィブリン析出が6眼，角膜後面沈着物が4眼，虹彩後癒着が6眼，前房蓄膿が2眼にみられた．糖尿病網膜症なしは1眼，単純糖尿病網膜症は4眼，増殖前糖尿病網膜症は3眼であった．全例でステロイド薬および散瞳薬の点眼，血糖コントロールを開始し，23.1±21.5日（3.60日）で軽快した．受診を自己中断した2例を除き血糖コントロールが継続され，その後虹彩毛様体炎の再発を認めなかった．糖尿病虹彩炎は特発性として見逃される症例があり，虹彩毛様体炎をみたときには血糖値検査や尿検査を行う必要があると考えられた．Weretrospectivelyreviewed6patients（8eyes）diagnosedwithdiabeticiritisatNationalDefenseMedicalCollegeHospitalfromMarch2011toSeptember2012.Allhadbeenreferredtoourhospitalashavingidiopathiciridocyclitis.Meanagewas58.0±10.1years.Allhaduntreateddiabetesmellitus；fastingplasmaglucoselevelswas301±58mg/dlandhemoglobinA1C（HbA1C）was12.5±1.1％atpresentation.Urinalysisshowedpositiveforglucoseandproteininallpatients.Oneeyehadnodiabeticretinopathy,4eyeshadsimplediabeticretinopathyand3eyeshadpreproliferativediabeticretinopathy.Iridocyclitisremissionwasachievedinallpatientsbycorticosteroideye-dropsandmedicaltreatmentfordiabetesmellituswithameandurationof23.1±21.5days（3.60days）.Sincediabeticiritisisoftenmisdiagnosedasidiopathiciridocyclitis,plasmaglucoselevelandurineglucoseshouldbeexaminedinpatientswithiridocyclitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（4）：605.609,2014〕Keywords：糖尿病虹彩炎，糖尿病性ぶどう膜炎，特発性虹彩毛様体炎，無治療糖尿病，前部ぶどう膜炎．diabeticiritis,uveitisassociatedwithdiabetesmellitus,idiopathiciridocyclitis,untreateddiabetesmellitus,anterioruveitis.はじめに1868年にNoyes1）が糖尿病患者における虹彩毛様体炎を報告後，糖尿病以外に原因が考えられない虹彩毛様体炎の報告2.6）が数多くされてきた．いずれも血糖コントロールの不良な患者において急性で強い炎症を伴う漿液性線維素性虹彩毛様体炎を呈するなどの共通した特徴が認められ，糖尿病虹彩炎として知られている．1935年にWaiteとBeetham7）は，糖尿病患者と非糖尿病患者でぶどう膜炎の発生頻度に有意差を認めなかったことを報告したが，これまで国内外を問わず，糖尿病患者は非糖尿病患者よりもぶどう膜炎の合併が多く，特に前部ぶどう膜炎の合併が多いことが多数報告2,8.10）されている．わが国では，糖尿病患者の0.3％11）.6.8％2）が虹彩毛様体炎を発症し，ぶどう膜炎疫学調査の多施設共同研究ではぶどう膜炎患者の〔別刷請求先〕村岡督：〒359-8513埼玉県所沢市並木3.2防衛医科大学校眼科学教室Reprintrequests：TadashiMuraoka,DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3-2,Namiki,Tokorozawacity,Saitama,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（127）605 1.6％12）に，首都圏の診療所を受診したぶどう膜炎患者ではその16.4％13）に糖尿病虹彩炎がみられることが報告されている．今回筆者らは，原因不明のぶどう膜炎あるいは特発性虹彩毛様体炎として紹介され，糖尿病虹彩炎の診断に至った症例を複数例経験したので報告する．I対象および方法平成23年3月から平成24年9月までの1年6カ月の間に，原因不明のぶどう膜炎あるいは特発性虹彩毛様体炎の診断で防衛医科大学校病院眼科を受診し，糖尿病虹彩炎と診断された6例8眼を診療録より後ろ向きに検討した．本研究は，防衛医科大学校病院倫理委員会の承認を得て施行された．II結果男性4例4眼，女性2例4眼，発症時の平均年齢は58.0±10.1歳（47.71歳）で，右眼のみの発症が3例（50.0％）左眼のみの発症が1例（16.7％），両眼発症が2例（33.3％）(，)であった．過去に虹彩毛様体炎の既往が4例（66.7％），高血圧症の既往が2例（33.3％），脂質異常症の既往が2例（33.3％），喫煙習慣および飲酒習慣が2例（33.3％）であった．全6例（100％）が無治療の2型糖尿病であり，2例（33.3％）は眼科受診を契機に初めて糖尿病が発見された（表1）．初診時の主訴は，視力低下，霧視，充血がそれぞれ7眼（87.5％），眼痛が6眼（75.0％），流涙が1眼（12.5％）であった（表2）．全身症状として，口腔内アフタ性潰瘍，陰部潰瘍，皮膚症状，腰背部痛を有するものはなかった．検査所見は，logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力0.88±0.77，眼圧17.0±3.5mmHg，BMI（体重指数）24.5±2.9kg/m2，空腹時血糖値301±58（230.表1糖尿病虹彩炎患者（全6例8眼）性別男性4例4眼女性2例2眼平均年齢58.0±10.1歳（47.71歳）発症眼右眼のみ左眼のみ3例（50.0％）1例（16.7％）両眼発症2例（33.3％）既往歴過去に虹彩炎の既往高血圧症の既往4例（66.7％）2例（33.3％）脂質異常症の既往喫煙習慣および飲酒習慣2例（33.3％）2例（33.3％）糖尿病歴無治療の2型糖尿病6例（100％）うち，2例は眼科受診を契機に発見された．376）mg/dl,HbA1C（ヘモグロビンA1C）12.5±1.1（10.7.13.7）％，BUN（血中尿素窒素）13.3±3.3mg/dl，クレアチニン0.63±0.16mg/dl，eGFR（推算糸球体濾過量）97.1±22.5ml/min/1.73m2，尿定性検査で尿糖および尿蛋白が全6例（100％）で陽性，尿ケトン体が2例（33.3％）で陽性であった．その他の検査結果を合わせて表3に示す．前眼部所見として，前房微塵が全8眼（100％）で認められ，フィブリン析出が6眼（75.0％），角膜後面沈着物が4眼（50.0％），虹彩後癒着が6眼（75.0％），前房蓄膿が2眼（25.0％）にみられた（表4）．糖尿病網膜症を認めなかったのは1眼（12.5％），単純糖尿病網膜症が4眼（50.0％），増殖前糖尿病網膜症が3眼（37.5％）に認められた（表5）．全例で副腎皮質ステロイド薬の点眼および散瞳薬の点眼を開始し，内科管理下で血糖値をコントロールした．糖尿病虹彩炎は全例で軽快し，発症から軽快までの期間は3.60日（23.1±21.5日）であった．軽快時のlogMAR視力は0.37±0.50であり，発症時に視力低下を認めなかった1眼を除き改善を認め（図1），有意な眼圧下降もみられた（図2），（p＜0.01,Wilcoxonsigned-ranktest）．虹彩毛様体炎軽快時には全例で尿定性試験における尿糖，尿蛋白，尿ケトン体は陰性であった．単純糖尿病網膜症から網膜症が進行した1眼および増殖前糖尿病網膜症を生じた2眼に対しては糖尿病虹彩炎軽快後に網膜光凝固治療が開始された．増殖前糖尿病網膜症であった1眼においては光凝固が施行されず硝子体出血に至った．軽快後は，受診を全科で自己中断した2例を除いて血糖コントロールが継続され，その後虹彩毛様体炎の再発を認めなかった（平均観察期間5.6±1.9カ月）．III代表症例患者：62歳，女性．主訴：両眼充血，霧視．現病歴：過去2年間に虹彩毛様体炎の発症とステロイド点眼治療による軽快を繰り返していた．8度目の虹彩毛様体炎を発症し，左眼に前房蓄膿が認められたため，特発性虹彩毛様体炎の診断で防衛医科大学校病院眼科を紹介受診した．表2主訴（全8眼）主訴視力低下霧視充血眼痛流涙眼数（割合）7眼（87.5％）7眼（87.5％）7眼（87.5％）6眼（75.0％）1眼（12.5％）＊重複含む．606あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（128） 表3検査所見（全6例8眼）検査項目検査結果検査項目検査結果検査項目検査結果視力（logMAR）0.88±0.77眼圧（mmHg）17.0±3.5空腹時血糖（mg/dl）301±58HbA1C（％）12.5±1.1BMI（kg/m2）24.5±2.9BUN（mg/dl）13.3±3.3クレアチニン（mg/dl）0.63±0.16eGFR（ml/min/1.73m2）97.1±22.5尿糖定性陽性6例尿蛋白定性陽性6例尿ケトン体定性検査陽性2例AST（IU/l）21.3±9.3ALT（IU/l）26.3±17.2LD（IU/l）216±22Na（mEq/l）137±2K（mEq/l）4.2±0.3Cl（mEq/l）98±3WBC（/μl）7050±2350CRP（＞0.3mg/dl）陽性2例Hb（g/dl）15.1±0.8Hct（％）43.6±2.8Plt（×104/μl）20.7±4.8PRP・TPHA定性陽性0例HBs-Ag定性陽性0例抗HCV-Ab陽性0例Mean±SD．logMAR：logarithmicminimumangleofresolution，BUN：血中尿素窒素，AST：アスパラギン酸・アミノ基転移酵素，Na：ナトリウム，WBC：白血球，Hb：ヘモグロビン，PRP：血小板浮遊血漿，TPHA：梅毒トレポネマ血球凝集反応，ALT：アラニン・アミノ転移酵素，K：カリウム，CRP：C反応性蛋白，Hct：ヘマトクリット，HBs-Ag：B型肝炎表面抗原，BMI：体重指数，eGFR：推算糸球体濾過量，LD：乳酸脱水素酵素，Cl：塩素，Plt：血小板，HCV-Ab：C型肝炎ウィルス抗原．表4前眼部所見（全8眼）所見眼数（割合）前房微塵8眼（100％）フィブリン析出6眼（75.0％）角膜後面沈着物4眼（50.0％）虹彩後癒着6眼（75.0％）前房蓄膿2眼（25.0％）＊重複含む．p＜0.010.53±0.56少数視力0.75±0.5310.10.01発症時軽快時（n＝8）図1糖尿病虹彩炎発症時と軽快時のlogMAR視力の比較糖尿病虹彩炎発症時のlogMAR視力は0.88±0.77（少数視力平均0.53±0.56），軽快時のlogMAR視力は0.37±0.50（少数視力平均0.75±0.53）であり，発症時に視力低下を認めなかった1眼を除いて視力改善を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest）．既往歴：60歳頃に糖尿病と診断されていたが，通院を自己中断していた．初診時所見：矯正視力は右眼（0.01），左眼15cm指数弁，右眼眼圧14mmHg，左眼眼圧17mmHgであった．前眼部表5当科初診時における糖尿病網膜症の病期（全8眼）糖尿病網膜眼数（割合）なし1眼（12.5％）単純糖尿病網膜症4眼（50.0％）増殖前糖尿病網膜症3眼（37.5％）p＜0.0117.0±3.513.9±3.624222018161412108発症時軽快時（n＝8）図2糖尿病虹彩炎発症時と軽快時の眼圧の比較糖尿病虹彩炎発症時の眼圧は17.0±3.5mmHg，軽快時眼圧は13.9±3.6mmHgであり，全例で眼圧の低下を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest）．は両眼ともに毛様充血と前房内に細胞浸潤とフィブリン析出を呈し，左眼には虹彩後癒着と前房蓄膿を認めた．両眼に白内障があり，前部硝子体中の炎症性細胞や硝子体混濁は不明瞭であった．眼底は点状出血と軟性白斑を呈し，福田分類（129）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014607 BIに相当する増殖前糖尿病網膜症と考えられた．全身検査所見：口腔内アフタ，陰部潰瘍，皮膚病変は認めなかった．空腹時血糖値300mg/dl，HbA1C13.5％，尿定性試験で尿糖，尿蛋白，尿ケトン体いずれも陽性であった．各種ウイルス抗体価にも異常は認めなかった．治療開始前に採取した前房水のmultiplexPCR（polymerasechainreaction）の結果は，16SrRNA,28SrRNAともに陰性であり，ヘルペス属ウイルスDNAも検出されなかった．HLA（ヒト白血球抗体）検査ではBW51,B27抗原は検出されなかった．X線検査および心電図検査では明らかな異常を認めなかった．経過：以上の眼所見および全身検査結果から，糖尿病虹彩炎と診断した．ステロイド点眼と散瞳薬点眼による治療を開始し，内科で無治療糖尿病に対する血糖コントロールを入院管理下で開始した．治療開始後に眼炎症所見は消失傾向を呈し，治療開始3週間後には軽快し退院した．軽快時矯正視力は右眼（0.08），左眼（0.08）であった．退院後は再発なく経過し，両眼の白内障に対して水晶体再建術を施行し矯正視力は右眼（0.8），左眼（0.9）となり，汎網膜光凝固術を開始した．糖尿病虹彩炎が軽快して半年後以降は全科で受診が途絶えた．IV考按糖尿病虹彩炎は男性に多いという報告5）もあれば，女性に多いという報告2）もある．発症時平均年齢については40.50歳代が多いとする報告3.6）が多く，片眼性にも両眼性にも発症する．筆者らの症例も過去の報告に合致していた．自覚症状については，半数以上で視力低下，霧視，充血，眼痛を訴えていた．92.3％で眼痛を訴えるとする報告6）があり，虹彩毛様体炎に伴う眼痛も糖尿病虹彩炎に特徴的な症状であると考えられた．前眼部所見において，前房内浸潤細胞が全例で認められたことは久納ら6）の報告と一致しており，角膜後面沈着物17％5）.85％6），虹彩後癒着が6.3％2）.50％10），前房蓄膿は3.8％2）.56％5）と過去の報告はさまざまだが，筆者らの症例でも前眼部に同様の所見が認められた．藤原ら4）は，糖尿病患者における前房蓄膿性虹彩炎の房水検査によって多数の多核白血球の間に杆菌を認めたことから虹彩毛様体炎の発生に感染症の関与の可能性を報告しているが，筆者らの症例においては房水を用いたmultiplexPCR検査で感染を示唆する結果はみられなかった．病理学的に糖尿病では虹彩血管内皮細胞間接着構造に離開が認められる14,15）こと，糖尿病患者のほうが前房内蛋白濃度やフレア値が高い16.18）ことが知られているが，糖尿病に合併する虹彩毛様体炎の発生機序については現在も明らかになっていない．そのため，糖尿病に合併する虹彩毛様体炎は非特異的な虹彩毛様体炎であるとの説もあるが，いずれの報告608あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014でも血糖コントロール不良の糖尿病患者に発症しているという共通事項がある．筆者らの症例においても，検査所見で最低でも空腹時血糖値が230mg/dl，HbA1Cが10.7％であり，尿糖，尿蛋白および尿ケトン体が陽性となる程度にまで血糖コントロールが不良な状態であった．今回の症例の半数以上に虹彩毛様体炎の既往がある一方，栗原らの報告5）と同様に良好な血糖コントロール管理下では再発を認めていない．また，軽快時には尿糖，尿蛋白も陰転化する程度に腎機能は保たれていた．血糖コントロール不良な状態で発症するが，血糖管理により再発が抑制されること，糖尿病網膜症が進展していない状態であっても発症すること，糖尿病による腎機能障害がそれほど進行していなかったことから，慢性的な血糖コントロール不良よりも高血糖状態そのものが発症機序に関与している可能性が示唆された．Noyes1）による初期の報告でも発症時に尿糖を呈していたことが報告されているが，血糖値測定に加えて，非侵襲的検査でかつ迅速に結果が確認できる尿定性試験の有用性も見出された．糖尿病虹彩炎は，ステロイドの局所治療と血糖コントロールにより比較的短期間で軽快することが知られている6,19）．筆者らの症例も全例が無治療の糖尿病患者であり血糖コントロールも悪い状態であったが，ステロイドの局所治療と血糖コントロールにより比較的短期間で軽快し視力も改善している．提示症例のように，ステロイド点眼による治療のみでは発症と軽快を繰り返す場合がある．糖尿病による網膜症変化がない症例にも生じ，ステロイド点眼により比較的早期に軽快するため，原因不明のまま見逃されてしまう症例が少なくないと考えられる．今回の症例は，糖尿病を含めた全身検査を行っていれば早期に診断されていたことから，虹彩毛様体炎を診た際には糖尿病虹彩炎を鑑別疾患として考慮し，血糖測定や尿検査を行う必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NoyesHD：Retinitisinglycosuria.TransAmOphthalmolSoc1：71-75,18682）島川真知子，小暮美津子：糖尿病に合併するぶどう膜炎．日眼会誌11：152-158,19863）OswalKS,SivarajRR,MurrayPIetal：Clinicalcourseandvisualoutcomeinpatientswithdiabetesmellitusanduveitis.BMCResNotes6：167,20134）藤原久，大賀仁，大槻美：糖尿病とぶどう膜炎糖尿病性虹彩炎は存在するか．眼臨87：14-17,19935）栗原千哉，後藤浩，高野繁：糖尿病虹彩炎の18例．眼（130） 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リファブチンによるぶどう膜炎の1例
2014年4月30日 水曜日《第47回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科31（4）：599.603，2014cリファブチンによるぶどう膜炎の1例岡部智子＊1松本直＊1岡島行伸＊1渡辺博＊1杤久保哲男＊1坂井潤一＊2＊1東邦大学医療センター大森病院眼科＊2東京医科大学眼科学教室ACaseofRifabutin-AssociatedUveitisTomokoOkabe1）,TadashiMatsumoto1）,YukinobuOkajima1）,HiroshiWatanabe1）,TetsuoTochikubo1）JunichiSakai2）and1）1stDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity緒言：投与中の薬剤が原因となって発症する薬剤性ぶどう膜炎が近年報告されている．薬剤性ぶどう膜炎を引き起こす薬剤の一つとしてリファブチンがあるが，わが国での報告は少ない．今回筆者らはリファブチンが原因と思われる薬剤性ぶどう膜炎を経験したので報告する．症例：82歳，女性．非結核性抗酸菌症に対するリファブチンとクラリスロマイシンの内服開始2カ月後に両眼性に前房畜膿を伴うぶどう膜炎を発症した．リファブチンによる薬剤性のぶどう膜炎を疑い，内服を中止した．ステロイドの局所投与にて改善を認めた．考按：リファブチンは日本では承認されてから数年しか経っておらず，リファブチンによる薬剤性ぶどう膜炎の報告はまだ少ないが，今後急増する可能性があると考えられた．Inrecentyears,thedevelopmentofdrug-induceduveitisfollowingdrugadministrationhasbeenreported.Oneofthedrugscausingdrug-induceduveitisisrifabutin,buttherearefewreportsofitinthiscountry.Wereportitatthistimebecauseweexperienceddrug-induceduveitisattributabletorifabutin.Thepatient,an82-year-oldfemale,developedhypopyonuveitisinbotheyescharacteristics2monthsafterstartinginternaluseofrifabutinandclarithromycinfornontuberculousacid-fastbacterialdisease.Idoubtedrifabutin-associateduveitisandcanceledtheinternaluse.Iacceptedimprovementbylocaladministrationofsteroid.RifabutinpassedonlyforseveralyearsafteritwasapprovedinJapan,andtherewerestillfewreportsofrifabutin-associateduveitis；however,itwasthoughtthattheconditionmightincreaserapidlyinfuture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（4）：599.603,2014〕Keywords：リファブチン，薬剤性ぶどう膜炎，前房蓄膿．rifabutin,Drug-induceduveitis,hypopyonuveitis.はじめに投与中の薬剤が原因となって発症する薬剤性ぶどう膜炎が近年報告されている．薬剤性ぶどう膜炎を引き起こす薬剤の一つとしてリファブチンがあり，クラリスロマイシンと併用した場合，用量によっては前部ぶどう膜炎を引き起こす可能性が40％にも達するといわれている1）が，わが国での報告は少ない．今回筆者らはリファブチンが原因と思われる薬剤性ぶどう膜炎を経験したので報告する．I症例患者：82歳，女性．主訴：右眼の違和感と視力低下．現病歴：平成24年1月9日右眼の違和感と視力低下を自覚し翌日に近医を受診した．右眼に前房蓄膿を伴うぶどう膜炎を認めた．ステロイドの結膜下注射を行い，0.5％レボフロキサシン点眼と0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼を開始し，精査加療目的に同日，東邦大学医療センター大森病院を紹介受診となった．既往歴：当院呼吸器内科にて，非結核性抗酸菌症に対して内服加療中であった．クラリスマイシン・エタンブトール・リファンピシンの3剤にて内服治療を開始していたが，エタンブトールにて視力障害，リファンピシンにて口唇の乾燥の〔別刷請求先〕岡部智子：〒143-8541東京都大田区大森西7-5-23東邦大学医療センター大森病院眼科Reprintrequests：TomokoOkabe,1stDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine,7-5-23Omori-nishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（121）599 副作用があり，平成23年11月からはリファブチン（300mg）とクラリスロマイシン（600mg）を内服していた．初診時所見：初診時，右眼視力0.04（i.d.×＋4.00D），左眼視力0.5（1.0×＋1.75D（cyl.1.00DAx80°），眼圧は右眼15mmHg，左眼11mmHgであった．右眼の前眼部所見として，微細な角膜後面沈着物，前房内に炎症細胞（＋＋＋），フィブリンの析出さらには比較的さらさらした前房蓄膿を認めた（図1）．左眼の前眼部にも軽度の前房内炎症があり，両眼に虹彩炎が確認できた．右眼の眼底は透見不能であったが，左眼の眼底には明らかな所見は認めなかった．血液検査ではCRP（C反応性蛋白）：0.9mg/dlと上昇していたが，WBC（白血球）は6,800/μlと正常範囲であった．ほか補体価：52.7，Ig（免疫グロブリン）G：1,646mg/dl，IgA：493mg/dlと上昇，ACE（アンギオテンシン変換酵素）：7.3U/l，IgM：44mg/dlは低下していたが特定の疾患を疑うものは認めなかった．胸部X線では右肺野・左中下肺野の線状影や網状影を認めた．これは結核の所見と思われ，以前のX線所見とは著変は認めていなかった．経過：近医ですでに右眼にデキサメサゾンの結膜下注射を受けており，同日の当院受診時には右眼は自覚症状では改善していた．0.5％レボフロキサシン点眼と0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム点眼薬を両眼に変更し，散瞳薬を追加した．リファブチンの副作用の可能性も考えられ，本人の強い希望にて呼吸器内科と相談のうえ，翌日からリファブチン内服を中止した．翌日には両眼に前房蓄膿を認めたため，両眼にデキサメサゾン4mg結膜下注射を施行した．治療開始3日目には右眼視力（0.4）と改善を認めるものの，左眼視力（0.02）と低下し，再度両眼に結膜下注射を施行した．以後も両眼とも改善傾向は認めるが，炎症は強かったため結膜下注射を数回施行した．その後は経時的に改善を認めた．デキサメサゾン点眼ならびに連日の結膜下注射にて炎症は軽減し，視力は改善した（図2）．治療開始9日目の時点で前房内炎症はほぼ消失し，眼底には両眼とも滲出斑や出血はなく，視神経乳頭発赤も認めず，網膜病変がないことが確認できた（図3）．1カ月後には炎症所見は消失し，その後再発は認めていない（図4）．リファブチン内服開始頃から顔の皮膚に色素沈着を認めていたが，内服中止により改善した．II考按リファブチンは，リファンピシンなどを含むリファマイシン系薬剤の一つであり，商品名をミコブティンカプセルRといい，結核症・非結核性抗酸菌症・HIV（ヒト免疫不全ウイルス）感染患者における播種性MAC（Mycobacteriumaviumcomplex）症の治療薬として，日本では2008年7月に承認されたものである．リファンピシンと比べると抗菌活性はより強力であるが高い副作用をもつため，リファンピシ600あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014ンに耐性があったり，副作用などでリファンピシンの使用が困難な場合に使用することとされている．リファブチンはリファンピシン耐性の結核菌の約30％に効果があるとされている．リファマイシン系薬剤の共通の副作用である血球減少症・肝機能障害などのほかに，リファブチン特有の副作用としてぶどう膜炎がある．非結核性抗酸菌症の70％を占めるのはMAC症であり，現在，肺MAC症の化学療法の原則はリファンピシン・クラリスロマイシン・エタンブトールの3剤による多剤併用が基本とされている2）．そのため，リファンピシンを副作用や何らかの理由で使用できずリファブチンに変更した場合，通常リファブチンはクラリスロマイシンと併用されることになる．リファブチンはクラリスロマイシンと併用することによって血中濃度が1.5倍以上に上昇する3）といわれており，用量依存性であるリファブチンの副作用によるぶどう膜炎の発症率はその分高くなる4）．リファブチン450mg単独投与でのぶどう膜炎の発症率は391例中7例（1.8％）であるのに対しリファブチン450mgとクラリスロマイシン1,000mgを併用した場合は389例中33例（8.5％）になったとの報告5）もある．また，リファブチン600mgとクラリスロマイシン1,000mgを併用した場合，前眼部ぶどう膜炎の発症頻度は40％にも達する1）ともいわれている．リファブチンによるぶどう膜炎の発症率は海外に比べてわが国では低く，筆者らが調べた限りでは7症例が報告されているにすぎない．日本結核病学会非結核性抗酸菌症対策委員会が推奨するガイドラインによれば，クラリスロマイシン併用時のリファブチンの初期投与量は150mg/日であり，6カ月以上副作用がない場合に300mg/日までの増加を可と定めており2），わが国においてリファブチンが300mgを超えて使用されることは多くはないと考えられ，そのため，日本での発症率はそれほど高くはなっていないと考えられる．これに比べ，海外ではリファブチンの投与量は300.600mgであり，ぶどう膜炎の発症頻度には大きく差がある．リファブチンによる薬剤性ぶどう膜炎としてわが国ですでに報告された7症例6.9）に，今回の1症例を加えた8症例の特徴を検討した（表1）．発症年齢に特別の傾向はなく，性別は女性に多い．リファブチンによる薬剤性ぶどう膜炎の発症が用量依存性ということから，体の小さい女性のほうが体内の血中濃度が上昇しやすく，発症しやすいことにつながっている可能性があると考えられた．リファブチンの投与量は，2症例で150mg，1症例は不明であったが，5症例では300mgであった．内服を開始してから発症までの期間には2.3カ月が目立ち，今回も2カ月後であった．8症例中6症例は両眼であった．1例を除いてすべての症例でクラリスロマイシンを併用していた．前房蓄膿は1症例を除いて認めており（122） 図1右眼の初診時の前眼部写真角膜後面沈着物，前房内炎症細胞，フィブリンと前房蓄膿を認めた．図3治療開始9日目の眼底写真眼底に網膜病変は認めなかった．強い前房内炎症を伴うことがわかる．硝子体混濁は8症例中3症例で認めたが，血管炎の所見は認めなかった．治療は，リファブチンの内服中止とステロイドによる消炎が有効とされている．8症例中3症例は内服中止と，ステロイド点眼の（123）logMAR視力0.51.52.5日付0121/101/121/141/161/181/201/221/241/261/281/30：右眼：左眼デキサメサゾン4mg結膜下注射図2治療経過図4治療開始6カ月後の前眼部写真右眼に瞳孔不整は認めるが，両眼とも炎症の再発は認めていない．みにて改善したが，他3症例でステロイドの結膜下注射が必要であった．鑑別診断としては，前房蓄膿をきたすぶどう膜炎として，Behcet病・HLA（ヒト白血球抗原）-B27関連ぶどう膜炎・糖尿病虹彩炎・炎症性腸炎・リウマチ性関節炎に伴うぶどうあたらしい眼科Vol.31，No.4，2014601 表1国内でのリファブチンによる薬剤性ぶどう膜炎の報告症例年齢（歳）性別RBTの内服量内服から発症までの期間発症眼前房蓄膿硝子体混濁治療齋藤ら6）91女性150mg2カ月両眼＋＋隅角癒着解離術・硝子体切除術齋藤ら6）72女性150mg7カ月右眼＋＋内服中止・点眼齋藤ら6）83女性300mg6カ月両眼.＋内服中止・点眼石口ら7）45男性300mg3カ月両眼＋.内服中止・点眼・結膜下注射飯島ら8）80女性不明2カ月両眼＋.内服中止・点眼福留ら9）64女性300mg2カ月両眼＋.内服中止・点眼・結膜下注射福留ら9）81女性300mg2カ月右眼＋.硝子体切除術岡部ら82女性300mg2カ月両眼＋.内服中止・点眼・結膜下注射膜炎・仮面症候群（悪性リンパ腫）・細菌性眼内炎（内因性・外因性）などがあげられるが，今回の症例は，①両眼に発症したこと，②リファブチン内服開始2カ月後の発症であったこと，③リファブチンとクラリスロマイシンを併用していたこと，④リファブチンの内服中止および副腎皮質ステロイド薬の局所投与によく反応したこと，⑤網膜病変を認めなかったこと，⑥全身所見や臨床検査所見で上記の鑑別疾患に合致する所見がないことより，リファブチンによる薬剤性ぶどう膜炎の可能性が高いと考えた．リファブチンの副作用の発症機序は，①リファブチンまたはその代謝産物による中毒症の可能性（投与量に依存する）1,3,6,10.12），②リファブチンで死滅した抗酸菌または菌の放出物に対するアレルギー性炎症反応など10,13）が考えられているが，現在はまだ解明はされていない．今回の所見は，細菌由来のエンドトキシン（LPS）をラットやマウスに接種して惹起したendotoxin-induceduveitis14）の所見ときわめて類似していることから，本症においてもリファブチンの投与により結核菌の細胞壁から遊離したLPSが発症に関与している可能性も考えられた．リファブチンを継続すると高率に再発するため，リファブチンによる薬剤性ぶどう膜炎は早期に診断して内服薬の中止と副腎皮質ステロイド薬の局所投与による消炎治療が必要である．リファブチンは日本では承認されてから数年しか経っておらずリファブチンによる薬剤性ぶどう膜炎の報告はまだ少ないが，今後急増する可能性があると推測された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ShafranSD,DeschenesJ,MillerMetal：Uveitisandpseudojaundiceduringaregimenofclarithromycin,rifabutinandethanbutol.MACStudyGroupoftheCanadianHIVTrialNetwork.NEnglMed330：438-439,1994602あたらしい眼科Vol.31，No.4，20142）日本結核病学会非結核性抗酸菌症対策委員会，日本呼吸学会感染症・結核学術部会：肺非結核性抗酸菌症化学療法に関する見解-2008暫定．結核83：731-733,20083）HafnerR,BethelJ,PowerMetal：Toleranceandpharmacokineticinteractionsofrifabutinandclarithromycininhumanimmunodeficiencyvirus-infectedvolunteers.AntimicrobAgentsChemother42：631-639,19984）ShafranSD,SingerJ,ZarownyDPetal：Determinantsofrifabutin-associateduveitisinpatientstreatedwithrifabutin,clarithromycin,andethambutolforMycobacteriumaviumcomplexbacteremia：amultivariateanalysis.CanadianHIVTrialsNetworkProtocol010StudyGroup.JInfectDis177：252-255,19985）BensonCA,WilliamsPL,CohnDLetal：ClarithromycinorrifabutinaloneorinconbinationforprimaryprophylaxisofMycobacteriumaviumcomplexdiseaseinpatientswithAIDS：Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial.TheAIDSClinicalTrialsGroup196/TerryBeirnCommunityProgramsforClinicalResearchonAIDS009ProtocolTeam.JInfectDis181：1289-1297,20006）斎藤智一，尾花明，土屋陽子ほか：抗酸菌症治療薬リファブチンによりぶどう膜炎を生じた3例．日眼会誌115：595-601,20117）石口奈世理，上野久美子，栁原万里子ほか：リファブチンによる薬剤性ぶどう膜炎を生じた後天性免疫不全症候群の1例．日眼会誌114：683-686,20108）飯島敬，市邉義章，清水公也：リファアブチンに関連した前房畜膿を伴うぶどう膜炎．あたらしい眼科28：693695,20119）福留みのり，佐々木香る，中村真樹ほか：リファブチン関連ぶどう膜炎の2例．臨眼64：1587-1592,201010）KellerherP,HelbertM,SweeneyJetal：UveitisassociatedwithrifabutinandmacrolidetherapyforMycobacteriumaviumintracellulareinfectioninAIDSpatients.GenitourinMed72：419-421,199611）HavilirD,TorrianiF,DubeM：Uveitisassociatedwithrifabutinprophylaxis.AnnInternMed121：510-512,199412）KarbassiM,NikouS：Acuteuveitisinpatientswithasquiredimmunodeficiencysyndromereceivingprophylacticrifabutin.ArchOphthalmol113：699-701,199513）JacobsDS,PilieroPJ,KuperwaserMGetal：Acute（124） uveitisassociatedwithrifabutinuseinpatientswith14）RosenbaumJT,McDevittHO,GussRBetal：Endotoxinhumanimmunodeficiencyvirusinfection.AmJOphthal-induceduveitisinratasamodelforhumandisease.mol118：716-722,1994Nature286：611-613,1980＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014603
インフリキシマブが有効であった関節リウマチによる壊死性強膜炎の1例
2014年4月30日 水曜日《第47回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科31（4）：595.598，2014cインフリキシマブが有効であった関節リウマチによる壊死性強膜炎の1例小溝崇史＊1寺田裕紀子＊1子島良平＊1宮田和典＊1望月學＊1,2＊1宮田眼科病院＊2東京医科歯科大学大学院歯学総合研究科眼科学分野NecrotizingScleritisSecondarytoRheumatoidArthritisSuccessfullyTreatedwithInfliximabTakashiKomizo1）,YukikoTerada1）,RyoheiNejima1）,KazunoriMiyata1）andManabuMochizuki1,2）1）MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology&VisualScience,TokyoMedicalandDentalUniversityGraduateSchoolofMedicine関節リウマチ（rheumatoidarthritis：RA）に伴う壊死性強膜炎が発症し，一眼は強膜穿孔により眼球摘出に至ったが，後に発症した僚眼の壊死性強膜炎はインフリキシマブで治療できた症例を経験したので報告する．症例は71歳，女性．右眼の霧視と疼痛を自覚した．右眼に強い強膜炎と，硝子体脱出を伴う強膜穿孔があった．左眼に異常所見はなかった．RAに伴う壊死性強膜炎による強膜穿孔と診断し，翌日に強膜穿孔を閉鎖する目的で，保存角膜と羊膜を用いて強膜補.術を行った．しかし，移植片と強膜の融解は進行し眼球摘出に至った．術後7カ月，左眼に壊死性強膜炎を発症した．右眼の経過より，難治性と判断し，副腎皮質ステロイド薬の内服に加えて，インフリキシマブ加療を開始した．現在，左眼の強膜炎発症後3年経過するが，強膜穿孔には至らずに強膜炎は消炎されている．難治性の壊死性強膜炎には，インフリキシマブが有効であると考えられた．A71-year-oldfemalewasreferredtoourclinicduetosevereocularpainandblurringofvisioninherrighteye.Ocularexaminationrevealedseverescleritisandscleralperforation,withvitreousprolapseintherighteye.Thelefteyewasnormal.Systemicexaminationrevealedthatthepatienthadbeensufferingfromrheumatoidarthritisformorethan20years.Thescleralperforationwascoveredwithgraftsoffrozenpreservedcorneaandamnioticmembrane.However,thescleralandcornealgraftsmeltedwithinaweekandtheeyewasenucleated.Sevenmonthsafterenucleation,scleritisoccurredinthelefteye.Inconsiderationoftheclinicalcourseoftherighteye,thescleritisinthelefteyewastreatedwithinfliximab（3mg/kg）togetherwithprednisolone（15mg/day）,whichsuccessfullyresolvedtheseverescleritisofthelefteye.Infliximabisthereforerecommendedforrefractorynecrotizingscleritis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（4）：595.598,2014〕Keywords：壊死性強膜炎，関節リウマチ，インフリキシマブ，免疫抑制療法，強膜穿孔．necrotizingscleritis,rheumatoidarthritis,infliximab,immunomodulatorytherapy,scleralperforation.はじめに壊死性強膜炎は強膜炎の5％を占める稀な疾患であるが，予後はきわめて不良である1,2）．重症例では，強膜穿孔し眼球摘出に至ることも少なくない．また，強膜炎は関節リウマチ（rheumatoidarthritis：RA）などの全身性の自己免疫性疾患を合併することがあるが，壊死性強膜炎では45.80％と高率に合併する1,2）．抗ヒトTNF（腫瘍壊死因子）-aモノクローナル抗体であるインフリキシマブは，RAやCrohn病，眼科領域ではBehcet病などの治療に最近承認された免疫抑制薬であるが，海外では，強膜炎に対しても良好な治療効果が報告されている3,4）．しかし，わが国でその報告は少ない．今回筆者らは，関節リウマチに伴う壊死性強膜炎を発症し，一眼は強膜穿孔により眼球摘出に至ったが，後に発症した僚眼の壊死性強膜炎はインフリキシマブで治療できた症〔別刷請求先〕小溝崇史：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TakashiKomizo,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）595 例を経験したので，患者に理解と同意を取得したうえ，報告する．I症例患者：71歳，女性．主訴：右眼の霧視と疼痛．既往歴：1990年にRAを発症，内科においてブシラミンとロキソプルフェンで治療されていた．1998年より増悪したため，追加治療として関節内ステロイド注射を頻回に受けていた．疼痛コントロールは良好であったが，RAに伴う肘・膝・肩関節の拘縮と心不全もあるため，日常生活動作（activitiesofdailyliving：ADL）は不良であった．また，2006年に両眼の白内障手術を受けた．現病歴：2009年11月，右眼の霧視と疼痛を自覚し，同日に近医を受診した．強膜穿孔があり，翌日に宮田眼科病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼0.02（0.04×＋3.00D），左眼0.5（1.5×.0.50D（cyl.1.25DAx150°）眼圧は右眼測定不能，左眼9mmHgであった．右眼に強い充血あり，強膜は上方が菲薄化しており，菲薄化した中央部は穿孔し硝子体の脱出があった（図1）．前房にはfibrinを伴う強い炎症がみられた．眼底は透見不能であったが，超音波Bモード断層検査にて全周に脈絡膜.離，下方に漿液性網膜.離があった．左眼は前眼部・中間透光体・眼底に異常所見はみられなかっ毛様(，)た．経過：RAに伴う壊死性強膜炎による強膜穿孔と診断し，翌日に強膜穿孔を閉鎖する目的で，保存角膜と羊膜を用いて強膜補.術を行った．術後早期の移植片の生着は良好であったが，移植術後11日目より移植片と強膜の融解が生じた（図2）．経過から感染の可能性は低いと考え，0.1％ベタメサゾン点眼6回/日に加え，プレドニゾロン20mgとアザチオプリン50mgの内服を開始した．しかし，内服開始後も移植角膜片の融解は軽快せず，移植片と強膜の融解部位はさらに広く深くなった．移植術後50日目に，眼球温存は困難と判図2強膜補.術後11日目の前眼部写真移植片と強膜に融解がみられる（矢印）．図1初診時の右眼前眼部写真（下方視）点線で囲まれた黒い部分は，壊死融解し穿孔した強膜と脱出した硝子体である．図3再診時の左眼前眼部写真（下方視）強膜の菲薄化がみられる（矢印）が，穿孔はなかった．596あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（118） 図4最終受診時の左眼前眼部写真（左：正面視，右：下方視）上方強膜が菲薄化している（矢印）が，充血はなく，強膜炎は消炎されている．断し，眼球摘出術を行った．その間，左眼に異常所見はなかった．右眼球摘出術後の2カ月後より，肺水腫で内科に入院したため，当院への通院が途絶え，プレドニゾロンとアザチオプリンは中断していた．内科入院中，左眼に強膜炎を発症し，入院した病院の眼科で0.1％ベタメサゾン点眼により治療されていた．右眼球摘出7カ月後，肺水腫が軽快し内科を退院したため，当院を再診した．再診時所見（2010年8月）：右眼は義眼が挿入され炎症所見はなかった．左眼は視力0.2（1.5×.0.25D（cyl.1.50DAx90°），眼圧は12mmHg，強膜深層血管に拡張あり，上方強膜は菲薄化していたが穿孔はなかった（図3）．前房中にcell2＋程度の虹彩炎がみられたが，中間透光体，眼底に異常所見はなかった．右眼の経過より，左眼も難治性の壊死性強膜炎と診断した．0.5％レボフロキサシン点眼4回/日，0.1％ベタメサゾン点眼4回/日，0.1％タクロリムス点眼2回/日に加えて，プレドニゾロン15mgの内服と内科に依頼してインフリキシマブ2mg/kgの点滴静注を行った．その後，骨粗鬆症の合併症のリスクを考慮し，プレドニゾロンを2カ月ごとに2.5mgずつ減量し，プレドニゾロン10mg/日に減量した時点でメトトレキセート8mg/週を併用し，1年6カ月かけてプレドニゾロンを中止した．現在までインフリキシマブ（2mg/kg）は継続している．インフリキシマブ導入前は，5.0であったCRP（Ｃ反応性蛋白）は導入後には1.0前後と減少し，関節リウマチのコントロールは良好である．2013年8月29日現在，壊死性強膜炎は消炎され，強膜の菲薄化はあるものの穿孔はなく（図4），視力も0.3（0.6×.0.5D（cyl.2.50DAx90°）と良好である．II考按強膜炎は，原因により感染性と非感染性に大別され，解剖学的には前部強膜炎（94％），後部強膜炎（6％）に分けられ，さらに，前部強膜炎はびまん性（75％），結節性（14％），壊死性（5％）に分類される2）．このように壊死性強膜炎は稀な疾患であるが，強膜穿孔や眼球摘出に至り，予後が不良な例が少なくない1,2）．本症例でも，右眼は壊死性強膜炎により強膜穿孔し，保存角膜と羊膜の移植による強膜補.術を行ったが，術後比較的短期のうちに眼球摘出に至った．壊死性強膜炎による強膜穿孔に対しては，大腿筋膜を用いた補.術で眼球温存が可能であったとの報告5）があるが，本例と異なり強膜穿孔前より免疫抑制薬を使用していた．本例では，強膜穿孔時，抗リウマチ薬と副腎皮質ステロイド薬点眼だけであり，強膜補.術後もしばらくの間，免疫抑制薬治療を行っていなかった．強膜補.術後の経過では，移植片の融解だけでなく，強膜の融解も進行したため，移植片の脱落の原因は，おもに拒絶反応でなく強膜炎の活動性が高かったことであると思われ，移植片の生着には免疫抑制薬治療を用いた強膜炎の十分な消炎が必要であると考えられた．壊死性強膜炎の治療は，局所治療のみでは不十分なことが多く，全身治療が必要である．全身治療の第一選択は副腎皮質ステロイド薬の内服だが，それ単独で治療可能なのは約3割であり，多くは免疫抑制薬の併用が必要であると報告されている1）．さらに，すべての壊死性強膜炎で副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用が必要であるとしている6）との報告もある．さらに，免疫抑制薬の併用でも治療に難渋する症例では，インフリキシマブなどの生物学的製剤が有効との報告がある3,4,6）．本例では，右眼摘出後，内科入院中に左眼に（119）あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014597 も壊死性強膜炎を発症したが，治療は当院再診までの間，ステロイド点眼による局所治療のみであった．当院再診後速やかに，副腎皮質ステロイド薬，メトトレキセート，インフリキシマブの全身治療を行ったところ，右眼の経過とは異なり，左眼は強膜穿孔に至らずに強膜炎は沈静化した．また，RAに関しても，当院初診時，CRPは5.0で関節内ステロイド注射を頻回に受けるほどに関節炎は強く，肘・膝・肩関節の拘縮と心不全のためADLは不良であったが，当院最終受診時にはADLは変わらないもののCRPは1.0と低下し，RAのコントロール状態も改善した．以上のように，本例ではインフリキシマブが壊死性強膜炎の消炎とRAの療法に有効であったと考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TuftSJ,WatsonPG：Progressionofscleraldisease.Ophthalmology98：467-471,19912）SainzdelaMazaM,MolinaN,Gonzalez-GonzalezLAetal：Clinicalcharacteristicsofalargecohortofpatientswithscleritisandepiscleritis.Ophthalmology119：43-50,20123）GalorA,PerezVL,HammelJPetal：Differentialeffectivenessofetanerceptandinfliximabinthetreatmentofocularinflammation.Ophthalmology113：2317-2323,20064）DoctorP,SultanA,SyedSetal：Infliximabforthetreatmentofrefractoryscleritis.BrJOphthalmol94：579583,20105）生杉，前川，福喜多ほか：Wegener肉芽腫症による強膜穿孔に対し自己大腿筋膜移植術を行った1例．臨眼54：381384,20006）SainzdelaMazaM,MolinaN,Gonzalez-GonzalesLAetal：Scleritistherapy.Ophthalmology119：51-58,2012＊＊＊598あたらしい眼科Vol.31，No.4，2014（120）