あたらしい眼科

●連載168168監修＝岩田和雄山本哲也168.TriggerfishRによる眼圧測定新明康弘北海道大学大学院医学研究科医学専攻感覚器病学講座眼科学分野緑内障セミナースイスのSENSIMED社が開発したTriggerfishRは，軟性のシリコーンでできたコンタクトレンズの内部にマイクロチップと測定器が埋め込まれており，最長24時間にわたり眼圧を5分おきに自動的に測定記録する装置である．高コストであることと，角膜厚などへの影響から実際の測定値をmmHgに変換することができないなど定量性に欠けることが今後の課題である．●はじめに眼圧は24時間のうちに変動しており，日内変動の幅は緑内障の進行に関与するという報告がある1,2）．筆者の施設では，眼圧のコントロールが一見良いにもかかわらず，視野狭窄が進行していくような患者には，1泊入院での24時間眼圧測定を行っている．すると外来を受診しないような夜中や早朝に，眼圧が上昇している患者が存在することがわかる．●コンタクトレンズ型眼圧計TriggerfishRスイスのSENSIMED社が開発したTriggerfishRは，軟性のシリコーンでできたコンタクトレンズで，内部に信号処理用マイクロチップ，測定器（圧センサー）と送信用アンテナが埋め込まれている（図1）．コンタクトレンズに内蔵する圧センサーは角膜と強膜の移行部に円周状に配置され，その部位の引き伸ばされる力を測定することで眼圧の変動をみている3,4）．患者は測定器が読み取った眼圧情報を受信するアンテナを目の周りに貼り付け，ポケットサイズの記録装置を24時間，装着する4）（図2）．同時に，この受信用アンテナは，測定用コンタクトレンズにラジオ波を送ることで，マイクロチップの駆動電力を供給する役割も担っており，それによって測定器のコードレス化を実現している．測定用コンタクトレンズはSteep（ベースカーブ8.4）Medium（ベースカーブ8.7），Flat（ベースカーブ9.0）(，)の3種類がある．記録が終わると記録装置をPCに接続して，専用の解析ソフトで読み込むことになる（図3）．医療器具としての認可は日本で受けていないので，あくまでも研究目的ということでのみ個人輸入ができる（73）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY図1センサーを実際に装着したところ図2アンテナと記録装置アンテナはシールになっており，患者眼周囲に貼って使用する．黒いボックスが記録装置で，充電して使用する．あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014847図3記録された実際のデータ画面（http://www.sensimed.ch/参照）．●TriggerfishRの導入コストコンタクトレンズ型センサーとアンテナはシングルユースで，とくにコンタクトレンズ型センサーに関しては，測定時にシリアルナンバーをPCから入力して，接続した記録装置に記憶させる仕組みである．同一患者に日を変えて測定しようとしても，一度使用したコンタクトレンズでは2回目の記録はできない．コンタクトレンズ型センサーが800スイスフラン（約9万円），アンテナが80スイスフラン（約9千円）なので，一度記録を行うと約10万円がランニングコストとして発生する．アンテナは目の周囲に貼るシール付きなので，こちらもリユースには向いていない．記録装置とソフトウエアは約100万円であり，こちらには使用回数に制限はない．●TriggerfishRの限界眼圧は24時間連続的に測定しているわけではなく，実際には5分毎にセンサーと記録装置が無線で通信を行って記録されている．コンタクトレンズ型センサーを長時間入れていると，ある程度センサーに厚みと硬さがあるので，あたかもオルソケラトロジーのように角膜が変形して，屈折が変化することがあり，角膜厚自体も浮腫により増加する5）．通常1日程度で元に戻るので心配はないが，翌日眼を使うような仕事が控えている場合には，測定を避けたほうがよい．角膜上皮にも軽度の障害848あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014を起こすので，ドライアイ眼では原則禁忌と考えている．また記録は一度に片眼しか行えない．測定した眼圧はmVeqという独自の単位で表示される．残念ながら，これをmmHgに変換する計算式は現在までに存在しない．実際コンタクトレンズ型センサーの装着前後でアプラネーション眼圧計で眼圧を測定しても，mVeqの値との間に相関はみられない．おそらく装着による角膜浮腫などの影響によるものと思われる．文献1）AsraniS,ZeimerR,WilenskyJetal：Largediurnalfluctuationsinintraocularpressureareanindependentriskfactorinpatientswithglaucoma.JGlaucoma9：134142,20002）LeePP,WaltJW,RosenblattLCetal：GlaucomaCareStudyGroupAssociationbetweenintraocularpressurevariationandglaucomaprogressiondatafromaUnitedStateschartreview.AmJOphthalmol144：901-907,20073）LeonardiM,LeuenbergerP,BertrandDetal：Firststepstowardnoninvasiveintraocularpressuremonitoringwithasensingcontactlens.InvestOphthalmolVisSci45：3113-3117,20044）MansouriK,WeinrebR：Continuous24-hourintraocularpressuremonitoringforglaucoma─timeforaparadigmchange.SwissMedWkly142：w13545,20125）DeSmedtS,MermoudA,SchnyderC：24-hourintraocularpressurefluctuationmonitoringusinganoculartelemetrySensor：tolerabilityandfunctionalityinhealthysubjects.JGlaucoma21：539-544,2012（74）

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載169大橋裕一坪田一男169.角膜移植後の屈折矯正手術と坂谷慶子みなとみらいアイクリニックFLAKのメリット角膜移植後であっても，屈折矯正手術は安全性において大きな問題はなく，有効な方法であり，日常生活に必要な裸眼視力を獲得することが可能である．FLAK（femtosecondlaser-assistedkeratoplasty）は縫合の最小化により，乱視の軽減だけでなく，創傷治癒・抜糸時期の早期化の利点があり，角膜移植後の屈折矯正手術を早期に行える可能性がある．●角膜移植後の屈折矯正手術角膜移植後の視力回復を妨げる要因としては，拒絶反応や感染症，上皮障害などがあげられるが，最も大きな要因は屈折異常であることが多い．角膜移植後の乱視を軽減するためには，手術終了時に移植片の歪みを最小限にすることと，術後に選択抜糸やアジャストを行うなどの適切な追加処置が必要である．それでも角膜の不正乱視を生じやすいことが知られており，眼鏡では十分な矯正視力が得られないことが多い．また，強い近視や遠視が生じる場合もあり，不同視のために眼鏡装用が困難となることもある．このような症例では，コンタクトレンズ（contactlens：CL）での矯正が選択されるが，CL不耐，フィッティング不良，高齢のためにCLの取り扱いが困難など，CLでの矯正もむずかしい場合があり，屈折矯正手術が選択肢の一つとなりえる．移植後一定期間が経過して創傷治癒が完成し，抜糸が終了した後，角膜形状や屈折度数が安定したものが屈折矯正手術の適応となる．報告されている屈折矯正手術としては，乱視矯正角膜切開術（astigmatickeratotomy：AK），laserinsitukeratomileusis（LASIK）や有水晶体眼内レンズ（phakicintraocularlens：p-IOL）挿入術などがあり，それぞれ安全性で大きな問題はなく，高い効果を示したとするものが多い1.4）．1.AK角膜のスティープな方向に切開を加えてフラット化させる方法である．通常，グラフト接合部の内側に弧状に切開を置く．切開の深さと長さで矯正量を調節し，中等度までの乱視矯正に適しているが，球面度数はほとんど変化しないので近視や遠視を伴っている場合には別の矯正法が適している．2.LASIKおよびphotorefractivekeratectomy（PRK）LASIKはPRKに比べて疼痛が少なく視力回復が早いこと，術後のヘイズが生じにくいことが利点としてあげられる．角膜移植後に行うLASIKの合併症としては，フラップ形成不全，フラップずれ，矯正誤差（予測性が劣る），矯正視力低下などのリスクが通常のLASIKと比較すると若干高くなる．また，拒絶反応や移植片不全の惹起などの可能性についても，術前に十分なインフォームド・コンセントが必要である．フラップ作製にはマイクロケラトームを使用する．強い吸引圧をかけるが，グラフト接合部にずれを生じたという合併症の報告はなく，フラップは接合部をまたぐ形になるが，創傷治癒が完成していれば問題はない．しかし，接合部が菲薄化している症例や角膜曲率が極端にフラットまたはスティープである症例では，フラップ形成不全の可能性が高くなる．また，瞼裂狭小例ではマイクロケラトームの吸引不良が起こりやすく，LASIKの適応を慎重に判断しなければならない．術前の角膜厚と術後のベッド厚については通常のLASIKと基準は同じである．また，角膜内皮細胞の機能が低下している症例ではフラップの接着が弱い傾向があり，フラップを戻してからの安静時間を長めにとり，バンデージソフトCLを装用する．3.p.IOL高度の屈折異常や角膜の薄い症例などでは，p-IOL（ArtisanR/ArtiflexR/ICLRなど）を用いた矯正が適応となることがある．角膜移植眼では内皮細胞が減少している症例も少なくないので，術中ソフトシェル法で角膜内皮を保護する，後房型のレンズを選択するなどの配慮が必要である．（71）あたらしい眼科Vol.31，No.6，20148450910-1810/14/\100/頁/JCOPYabcabc図角膜トポグラフィの変化a：角膜移植前0.04（0.1×S.4.00D（C.3.00DAx10）．b：角膜移植全抜糸後0.5（1.5×S.0.25D（C.3.00DAx65）．c：LASIK後1.2（1.5×S.0.25D（C.0.75DAx100）．●フェムトセカンドレーザーを使用した角膜移植の利点FLAKでは，さまざまな形状の角膜切開を行うことができる．従来のトレパンと角膜パンチで切開する方法と比較して，トップハット型やジグザグ型に切開を行うと，実質の接着面積が広くなることにより創口の強度が増加する．そのため，縫合が少なくてすむので角膜乱視の発生を軽減することができ，創傷治癒が早まるので抜糸を早期に行うことができる．その結果，早期の視力回復が得られる可能性がある5）．当院においてFLAK後にiDesigniLASIKを行った846あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014症例を紹介する．【症例】22歳，男性．円錐角膜．初診時視力は0.04（0.1×S.4.00D（C.3.00DAx10°）．iFSフェムトセカンドレーザーを使用してジグザグ切開にて全層角膜移植を施行し，移植後11カ月で全抜糸した．視力0.5（1.5×S.0.25D（C.3.00DAx65°）を得たが，裸眼視力改善の希望が強く，6カ月後にLASIKを施行した．LASIK前の角膜厚は608μm，内皮細胞数は1,795/mm2，直径は11.4mm，K値は42.25Dであった．ケラトームはNIDEK社製のMK-2000/9.0リング/130ヘッドを使用した．AMO社製のiDesignにて照射プログラムを作成し，エキシマレーザーはVISXStarS4IRを使用した．合併症はなく，1.2（1.5×S.0.25D（C.0.75DAx100°）と良好な裸眼視力が得られた（図）．●おわりに今後も長期にわたって慎重に経過を観察する必要があるが，角膜移植後であっても屈折矯正手術は安全性において大きな問題はなく，有効な方法であり，日常生活に必要な裸眼視力を獲得することが可能である．とくに，不同視による眼鏡矯正困難や，CL不耐に対しては有用な屈折矯正方法であり，患者の満足度は高い．FLAKでは，縫合の最小化による乱視の軽減化だけでなく，創傷治癒・抜糸時期の早期化の利点により，角膜移植後の屈折矯正手術を早期に行える可能性がある．文献1）ViswanathanD,KumarNL：Bilateralfemtosecondlaser-enabledintrastromalastigmatickeratotomytocorrecthighpost-penetratingkeratoplastyastigmatism.JCataractRefractSurg39：1916-1920,20132）LeeHS,KimMS：FactorsrelatedtothecorrectionofastigmatismbyLASIKafterpenetratingkeratoplasty.JCataractRefractSurg26：960-965,20103）MoshirfarM,BarsamCA,ParkerJW：ImplantationofanArtisanphakicintraocularlensforthecorrectionofhighmyopiaafterpenetratingkeratoplasty.JCataractRefractSurg30：1578-1581,20044）AlfonsoJF,LisaC,AbdelhamidAetal：Posteriorchamberphakicintraocularlensesafterpenetratingkeratoplasty.JCataractRefractSurg35：1166-1173,20095）ChamberlainWD,RushSW,MathersWDetal：Comparisonoffemtosecondlaser-assistedkeratoplastyversusconventionalkeratoplasty.Ophthalmology118：486-491,2011（72）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎334.強角膜一面切開創のOCT画像小池伸子財団法人田附興風会医学研究所北野病院眼科水晶体超音波乳化吸引術において，創口作製は，その後に続く眼内操作を安全に遂行するための重要なステップである．また，創構築の良否は，術後感染症や手術惹起乱視に影響すると思われる．近年の光干渉断層計（OCT）技術の進歩は，白内障手術創の非侵襲的な形態的解析を可能なものとしている．強角膜一面切開創の術後早期にみられる形態的特徴および創傷治癒過程を，前眼部OCTの断層画像で評価した．●創口作製法について小切開白内障手術における創口作製法には角膜切開と強角膜切開がある．角膜切開は比較的簡便だが，創閉鎖の確実性では強角膜切開が勝っていると思われる．眼内炎の発症頻度については賛否両論あるが，角膜切開のほうが強角膜切開に比べてリスクが高いとの報告がある．強角膜四面切開は創を弁状に作製しているので確実な創閉鎖が期待できるが，手技はやや煩雑である．強角膜一面切開は角膜切開の簡便さと強角膜切開の創の堅牢さを兼ね備えた切開法と考えられ，近年では創口作製手技の主流となっている．●術後早期の所見今回，強角膜一面切開の切開部を前眼部OCT（RTVue-100）を用いて観察したが，術後1日目から6カ月後までの各時期で特徴的な所見が得られた．図1に示すように，創部に対して垂直の断面を撮影した．まず，術後早期に切開創の結膜側と内皮側に見られる所見を解説する．結膜側の創の切れ込み（図2）は術後1日目では91.8％で認められた．術後約1週間で35.1％に減少し，術後1カ月では全例で結膜表面は平滑化した．結膜側の創の癒合が完成すれば，創経由での感染リスクは減少すると考えられ，抗生物質点眼薬の使用期間の妥当性を検討するうえで有力な根拠となる．創の内皮側の所見としては，デスメ膜.離，亀裂（図2），段差（図3）が認められる．デスメ膜.離は術後1日目には55.7％で認められ，術後2.3週目では14％となり，1カ月には1.6％となった．亀裂は術後1日目には41.2％に認められたが，術後2.3週目には著減し，術後1カ月で消失した．段差は術後1日目では50.5％（69）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY図1OCT撮影部デスメ膜.離結膜の亀裂内皮側の亀裂250μm図2結膜側の創の切れ込み，デスメ膜.離，亀裂に認められ，術後1カ月では2.9％程度となったが，以後6カ月目まで残存した．以上の結果から，強角膜一面切開創の内皮側の治癒機転は1カ月程度で完成するものと考えられる．あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014843内皮側の段差250μm図3段差内皮側の段差250μm図3段差隆起250μm図5創の接合面の隆起収縮250μm図4創の接合面の収縮●術後1カ月以降の所見術後1カ月目以降に出現する所見として，内皮側の創の接合面における収縮（図4），隆起（図5）がある．いずれの所見も術後1カ月目から漸増する傾向にあった．収縮の所見は術後早期に見られる段差と似ているが，段差が遷延したものではなく，時間経過とともに出現したものである．自検例では2.3週で16％，6カ月で37％にみられた．Wangら1）は角膜切開での“retraction”の発症頻度は術後2.3週で33.3％，1.3年で75.0％，3年で90.5％と報告しており，変化は長期にわたるものと思われる．隆起の所見は術後6カ月目で約60％に認められた．これらの所見は，創の瘢痕形成の過程と考えられる．●まとめ透明角膜切開における創部の観察を行った既報では，術後1日目の創の内皮側の亀裂は85.7％1），70％2）であったが，自検例では41.2％と少ない結果だった．強角膜一面切開は強膜組織を含む創構築であり，このことが内皮側の創の形態回復にも寄与すると思われる．また，強角膜一面切開は結膜による創表面の被覆も期待できることから，感染対策としてもすぐれた手技であると考える．文献1）WangL,DixitL,WeikertMetal：Wound-healingchangesinclearcornealcataractincisionsEvaluatedusingFourier-domainopticalcoherencetomography.JCataractRefractSurg38：660-665,20122）XiaY,LiuX,LuoLetal：Earlychangesinclearcorneaincisionafterphacoemulsification：ananteriorsegmentopticalcoherencetomographystudy.ActaOphthalmol87：764-768,2009

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方はじめの一歩監修／下村嘉一1.ハードコンタクトレンズ糸井素純道玄坂糸井眼科医院―素材，装用期間，装用方法，乱視用，老視用など―●特徴現在，ハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）の主流となっているガス透過性ハードコンタクトレンズ（rigidgaspermeablecontactlens：RGPCL）の特徴は，ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）に比べて，重篤な眼障害の発生頻度が少なく，眼球への酸素供給量が多く，円錐角膜，強度角膜乱視などの角膜乱視の矯正が可能であることである．角膜に傷ができても，SCLではバンデージ効果のため痛みを感じにくいが，HCLでは痛みを感じ，結果として，傷が重症化しにくい．HCL装用下の酸素供給は主に瞬目によるレンズの動きに伴う涙液交換により行われ，SCL装用下の酸素供給は主に素材を通過する酸素による．そのためSCLでは，レンズ厚が厚くなるほど，酸素供給量が低下するが，HCLではレンズ度数が厚くなっても，フィッティングが良好であれば，高いレベルの酸素供給を確保できる．HCLは，角膜上でも，その形状が保持されるため，眼鏡では矯正できない角膜乱視を矯正することができる．その一方で，HCLには装用開始初期の特有の異物感があり，毎日，一定時間以上装用しないと，異物感は軽減しにくい．SCLに比べて，レンズが小さく，目への接着性が弱いため，レンズがずれたり，紛失することも多い．3時9時の角結膜上皮障害，眼瞼下垂などHCL特有の合併症もある．●素材HCLは，非ガス透過性ハードコンタクトレンズ（polymethylmethacrylatecontactlens：PMMACL）とRGPCLに大別される．PMMACLが日本に登場したのは1951年であり，60年以上の歴史があるが，近年，RGPCLの普及により，PMMACLの処方割合はHCLの1％未満となっている．RGPCLにおいては，次々と酸素透過性の高い素材が開発され，素材の酸素透過性により低Dk（40未満），中Dk（40以上，90未満），高Dk（90以上）の3種類に分類されている．日本では高（67）0910-1810/14/\100/頁/JCOPYハードコンタクトレンズの素材■PMMA■低Dk0.7％10.6％■中Dk■高Dk28.2％60.4％2013年2月図1日本におけるハードコンタクトレンズ素材別の処方割合DkのRGPCLが最も普及している（図1）が，欧米では中DkのRGPCLが最も普及している1）．これは日本の酸素透過性を重視する考え方と欧米のレンズの汚れやフィッティングを重視する考え方の相違によるものと考える．●装用期間一部，6カ月交換，あるいは，1年交換のHCLと販売されているものもあるが，ほとんどのHCLは従来型として販売されている．つまり，変形，傷，破損などのレンズの劣化，あるいは度数の変化，角膜形状の変化など装用者側の要因で交換し，定められた装用期間はない．一般的にはRGPCLの寿命は2.3年と考えられている．酸素透過性が高い素材ほど，寿命は短い．逆に低Dk素材のRGPCLであれば，管理状態が良ければ，10年近く使用できることもある．●装用方法終日装用と連続装用である．終日装用は就寝前までには必ずコンタクトレンズ（contactlens：CL）をはずす使用方法であり，連続装用はCLを就寝中もはずさずにあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014841842あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（00）連続して装用する使用方法をいう．これまでは，多くのRGPCLが連続装用CLとしての認可を受けていたが，実際には終日装用で使用されており，近年，新しく国の認可を受けたRGPCLは，たとえ酸素透過性が高い素材であっても，終日装用CLとして販売されていることが多い．●特殊な目的のHCLHCLには乱視用，老視用，円錐角膜用，角膜移植術後用，屈折矯正術後用，オルソケラトロジーレンズなどの特殊目的のCLがある．●乱視用一般に乱視用のCLはトーリックCLと呼ばれる．トーリックCLは，角膜上でCLの軸が適正な位置に安定することが必要であり，そのためにレンズデザインに工夫がなされている．乱視矯正と軸安定のためのレンズデザインにより，トーリックHCLは後面トーリック，前面トーリック，両面トーリックにレンズデザインを分けることができる．●老視用一般に老視用のCLは遠近両用，バイフォーカル，あるいはマルチフォーカルCLなどと呼ばれる．交代視型と同時視型があり，交代視型は目線の移動が必要であるが，像の鮮明度は良好である．●円錐角膜用，角膜移植術後用，屈折矯正術後用これら特殊目的でデザインされたHCLは，多段カーブHCLである．処方目的に応じて，中央部，中間周辺部，周辺部のそれぞれの部位で，HCLの後面カーブが異なる値で設定されている．角膜形状にフィットするようにレンズデザインが工夫されている．●オルソケラトロジーレンズ多段カーブHCLで，HCLのもつオルソケラトロジー（角膜扁平）効果により，近視を矯正するものである．この近視矯正効果は可逆的なものである．効果を維持させるためには，原則としてretainerlens（維持レンズ）の装用が必要となる．●適応（表1）CLの適応には，絶対的なものなく，状況に応じた判断が必要となる．そのため，処方する医師は，処方前のスクリーニング検査を確実に実施し，各種CLの特徴を理解し，患者の年齢，目の状態，希望する装用方法などを加味した上で，CLの適応を見きわめ，適切なCLを選択し，最適な状態で処方する．文献1）MorganPB,WoodsCA,TranoudisIGetal：Internationalcontactlensprescribingin2013.ContactLensSpectrumJanuary：30-35,2014表1ガス透過性ハードコンタクトレンズの適応良い適応1．円錐角膜，角膜不整乱視，強度角膜乱視などの角膜乱視比較的良い適応1．強度近視2．装用時間が長い3．若年者（装用期間が長いことが予想される）4．週7日装用を予定している5．軽度のドライアイ悪い適応1．過激なスポーツ（柔道，ラグビー，サッカーなど）2．マリンスポーツ（サーフィン，ダイビングなど）あまり良くない適応1．occasionaluse2．スポーツ（テニス，野球，バスケットボールなど）3．ハードコンタクトレンズ特有の異物感の訴えが強い人，あるいは継続する人4．3時9時の角結膜上皮障害，結膜充血の程度が強い人5．コンタクトレンズ装用による眼瞼下垂の人6．中高年のハードコンタクトレンズ未経験者ZS931

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦361.慢性中心性漿液性脈絡網膜症加藤雄人京都府立医科大学眼科学教室（chronicCSC）舞鶴赤十字病院眼科図2図1のシェーマ①：atrophictract（descendingtract）図1眼底カラー写真（パノラマ合成）黄斑部を含め，漿液性網膜.離（SRD）は認めない．後極部から網膜下方にかけて広範な網膜色素上皮（RPE）の萎縮（atrophictract）を認める．図4光干渉断層計（OCT）像，水平断図3眼底自発蛍光（FAF，パノラマ合成）萎縮したRPEに一致して著明な低蛍光を示している．SRDは認めていないが，すでに視細胞内節外節接合部（IS/OSライン）は消失している．深部強調画像（EDI-OCT）では脈絡膜の肥厚（両矢印）と脈絡膜大血管の拡張像（＊）を認める．（65）あたらしい眼科Vol.31，No.6，20148390910-1810/14/\100/頁/JCOPY中心性漿液性脈絡網膜症（centralserouschori-oretinopathy：CSC）は壮年男性に好発し，ストレスやステロイド薬などが発症の誘因となり，黄斑部に平坦な漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）をきたす疾患である．急性期には黄斑部にSRDをきたしても視力低下が軽度なものが多い．また，黄斑外に病変がある場合は自覚症状がほとんどなく，初診時にすでに再発例や遷延例である症例にしばしば遭遇する．慢性CSC（chronicCSC）はSRDの再発，遷延を特徴とし，長期間にわたりSRDが続くため，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）障害をきたす．SRDは急性CSCに比べ小さい傾向があり，検眼鏡的には網膜内および網膜下の黄白色の沈着物やRPE萎縮を認めることが多い．RPE障害が強いものはdiffuseretinalpigmentepitheliopathy（DRPE）と呼ばれることもある1）．濃縮された網膜下液が遷延し，重力で下方に垂れ広がることで広範囲なRPE委縮を帯状にきたすことがあり，atrophictractもしくはdescendingtractと呼ばれる（図1，2）．RPEの代謝状況を反映する眼底自発蛍光（fundusautofluorescence：FAF）ではatrophictractに一致して帯状の低蛍光を呈し，RPEの広範囲な萎縮として観察できる（図3）．光干渉断層計（OCT）ではSRDの遷延に伴い外顆粒層の菲薄化，視細胞外節の伸長所見や欠損像，視細胞内節外節接合部（IS/OSライン）の反射減弱もしくは欠損，中心窩網膜の菲薄化などを特徴とする．近年ではOCT深部強調画像（EDI-OCT）により脈絡膜の肥厚（脈絡膜血管拡張）が見られることが明らかとなった．治療は急性CSCと同様，フルオレセイン蛍光眼底造影での漏出点への網膜光凝固を検討するが，面状の蛍光漏出をきたしている症例では光線力学的療法（photodynamictherapyPDT）が奏効する2,3）．文献1）IidaT,SpaideRF,HaasAetal：Leopard-spotpatternofyellowishsubretinaldepositsincentralserouschorioretinopathy.ArchOphthalmol120：37-42,20022）YannuziLA,SlakterJS,GrossNEetal：Indocyaninegreenangiography-guidedphotodynamictherapyfortreatmentofchronicentralserouschorioretinopathy：apilotstudy.2003.Retina32Suppl1：288-298,20123）YannuzziLA,SlakterJS,GrossNEetal：Indocyaninegreenangiography-guidedphotodynamictherapyfortreatmentofchroniccentralserouschorioretinopathy：apilotstudy.Retina23：288-298,2003840あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（00）

特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：833.835，2014特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：833.835，2014次世代のレーザーLasertobeAppliedtoMedicalField米谷新＊はじめに1960年にルビーの結晶からレーザー光が発振して以来，多様，多種類のレーザー光が眼科臨床に導入されていている．われわれに馴染みの深い光凝固の光源だけでも今までに，アルゴンレーザーから始まって，クリプトンレーザー，色素レーザー，倍周波数YAGレーザー，半導体レーザーなど，実に多彩なレーザーの臨床応用がなされてきている．それぞれのレーザー光源の特性を最大限に活かし，組織損傷を最小限に抑え，最大の効果を上げようという臨床医の理想と意欲がそこにはあったと理解している．透明組織をもつ器官を診療対象とするという特殊性もあるが，この光凝固へのレーザー応用の歴史があり，眼科臨床医は他科の臨床に比べレーザーの臨床応用に対してより抵抗がないように思われる．この意欲は，臨床を発展させるためにはとても大切だが，一方，新しく開発されたレーザー装置を無抵抗に受け入れてしまうという反面を持ち合わせる．眼科臨床医は，物理学者でないので理論を熟知する必要はないし，それは無理な要求である．しかし，新しいレーザーをただ頭から信奉するのではなく，批評的な眼を併せ持って評価するべきである．その実例として一つの歴史的事実を紹介することにより，臨床応用されるレーザーとはどう有るべきかを検証することが未来のレーザー装置開発につながるものと考える．INd：YAGレーザーの事例から考えるNd：YAGレーザーの眼科臨床への応用は，ある意味衝撃的であった．というのは，それまでレーザー治療といえば光凝固術だけであり，レーザーの熱作用以外の可能性を初めて眼科臨床に紹介されたのがYAGレーザーなのである．YAGレーザーでは，空気中の焦点の大きさ約30μmの光をコンタクトレンズでさらに小さくして集光し，エネルギーを凝集させることにより短時間に局所温度が6,000度以上に上昇させるとプラズマを生ずる．これがオプティカルブレイクダウンという現象である（図1）．プラズマの発生図1オプティカルブレイクダウンの瞬間を捉えた写真＊ShinYoneya：埼玉医科大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕米谷新：〒350-0495埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷38埼玉医科大学医学部眼科学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（59）833このとき音響波が生じて，組織切開が得られる．この音響波が大き過ぎると，周囲組織への影響が大きくなる．しかし，非観血的に眼内の組織を切断する治療方法は，このレーザーが登場した1980年の中頃では画期的なものであった．IIQ.スイッチとモードロックYAGレーザー：レーザーの発振時間レーザーの物理特性として1．可干渉性2．高指向性3．単色性4．高出力を挙げることができるが，これ以外に，レーザー光の大きな特性として，発振モードの選択を挙げることができる．通常の連続発振の光は1秒間に30万キロメートルのスピードで飛んで行くのに対して，発振モードを選択することにより光を切り刻むことができるのである．YAGレーザーでも，それを発振，照射する方法として，Q-スイッチとモードロック方式があった．治療装置として，両者が過去において上梓されたことがある．現在は，Q-スイッチのみが種々の事情により臨床で使われている．この事情は後の述べることとする．Mode-lockedNd：YAGLaser媒体：水Q-スイッチでは，照射時間はナノ秒の単位であるのに対して，モードロックではピコ秒の単位であり千分の一Q-スイッチよりも短いのである．1ピコ秒に光は30μmしか飛ばないが，1ナノ秒では30mmの光が飛ぶことになる．この物理特性の違いは，臨床効果の差になって表れ，Q-スイッチでのプラズマ形成は大きく，それに伴う衝撃波もモードロックに比べ大きいものと計測される（図2）．この時間差は熱伝導の差としても観察され，Q-スイッチでは周囲組織への熱作用が否定できないレベルとなる．治療レーザーとしては，モードロックヤグレーザーがより安全といえるが，臨床導入された時点での問題点は，装置が大型であり高価であったことである．III検査および治療装置の光源として期待されるレーザー光源治療，検査にはその目的にあった波長を決めなくてはいけない．そして，レーザー光は可干渉性が高いとはいっても，揺らぎがあり必ずしも安定した光ではない．その一つの例がレーザースペックルである．一方，モードロック方式ではこの揺らぎはなくなり，安定した可干渉性が得られる．そして，フェムトセカンドの発振では熱伝導はなくなり，照射された部位のみが反応することになる．Q-swichNd：YAGLaser媒体：水4.0mJ3.4mJCAL.1mmHgCAL.10mmHg2.8±0.2mmHg（N＝10）6.6±0.7mmHg（N＝8）図2衝撃波の圧測定結果で，Q-スイッチによる衝撃波圧はモードロックのそれに比べ3倍程大きく測定される．834あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（60）したがって，これからの医療機器に期待される理想的なレーザー光源のキーワードは，モードロック方式でありフェムトセカンドということになる．IVレーザー応用の可能性最高レベルに調整されたレーザーであれば，レーザーの波長を選択することによりその医学・生物学的な応用だけでなくあらゆる分野での発展が期待される．その一つの例として軟X線レーザーを挙げることができる．結論だけを述べれば，このレーザー技術の完成により，細胞膜の分子構造などの解析が可能となる．まさに，ポストゲノムの技術なのである．もう一つレーザー技術の臨床応用としてわかりやすい例として，癌の治療器がある．現在，最先端癌治療法して重粒子線による治療がある．この装置は，大型であるだけでなく放射線を発生させるため，その装置の設置には広い土地と，その周囲を土塁で囲む必要がある．しかし，レーザー技術を使うことにより小型化され，しかも，この重粒子線照射による放射能の発生を最小限に抑えることが可能となる．レーザー技術の医療，生物分野への応用の未来について，一端を紹介したが，まさに近未来の臨床医学を大きく変貌させる潜在的力をもっているのがレーザーであり，その技術であることを強調しておきたい．（61）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014835

特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：827.832，2014特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：827.832，2014炭酸ガスレーザーPracticalGuidetoCO2LaserforOphthalmologist中内一揚＊はじめに炭酸ガスレーザーは眼科医になじみの深いレーザーである．他に外科，形成外科，皮膚科，産婦人科領域などで使われており，小手術に多用されている．その理由は比較的安価でかつ小型であり，日常診療で多く遭遇する皮膚の上皮系小病変を無血に近い状態で手術することができるからである．本稿では，眼瞼下垂手術と眼瞼周囲の手術利用について述べる．I総論炭酸ガスレーザーは，1964年に初めて発振され，医療目的にも使用しうる高出力レーザーは1968年にPatelによって開発された．Maimanによる世界初のルビーレーザーの発振成功が1960年であるので，比較的歴史の古いレーザーであるといえる1）．炭酸ガスレーザーはボンベ（現在はレーザーチューブ）の中に封入された炭酸ガスを励起して発振させる気体レーザーである．波長は10,600nmの長波長で，可視光ではないため，ガイドビームとして半導体レーザーやHe-Neレーザーなどの赤色光がつけられていることが多い．最近では偏光フィルターを利用した緑色のものもある．また，ガイドビームを同軸で出すためには，反射板を利用してレーザーをプローブ先端まで送る必要があり，アームがカニ足のような多関節となっているのが特徴的である．ファイバープローブの製品もあるが，レーザー光が無色のため眼瞼皮膚切開には向かない．炭酸ガスレーザーは，水に高い吸光度を示し組織内の水分に吸収され，温度は最大1,500℃に達するため，照射された組織は一瞬で蒸散される．また，直径0.5mm以下の血管断端を瞬時に凝固するため，理論的にはほとんど出血することなく皮膚切開が可能である．そこで外科用メスとしての使用が期待されたが，残念ながらある程度以上の太い血管は止血できず，用途は限られてしまった．現在では，外科系では皮膚小腫瘍の切除に威力を発揮している．また，産婦人科では子宮頸部の上皮切除に使用されている．眼科では眼瞼下垂手術に使用すると，とくにMuller筋タッキング手術においては，ほとんど無血に近い手術が可能であることから，広く使われている．ただし，挙筋腱膜前転術や，挙筋短縮術などに使用するには，出血や微妙な切開の深さをコントロールすることがむずかしいために炭酸ガスレーザーのみでの手術はむずかしくなる．ここで現在眼科用に販売されている炭酸ガスレーザーのおもな機種の比較表を示す（表1）．効率よく皮膚切開手術を行うためには，スーパーパルス（ユニパルス）が必要である．CW（continuouswave）のみでは，凝固は可能だが切開には向かない．切開に必要なワット数は通常2.4Wで，10W以上のパワーは必要ない．電源はすべて100Vに対応している．価格帯はすこし開きがあるが，美容形成に使われるscanner（fractional）機能がついているものが600万円台，ないものは400.500万円台となっている．＊KazuakiNakauchi：兵庫医科大学眼科学講座〔別刷請求先〕中内一揚：〒663-8501西宮市武庫川町1-1兵庫医科大学眼科学講座0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（53）827表1炭酸ガスレーザー比較表製品名アキュパルス30WユニパルスCOL-1015レザリー15ZレザックCo2-25製造販売元日本ルミナスニデックエムエムアンドニークレザック波長10.6μm10.6μm10.6μm10.6μm出力モード連続（CW）スーパーパルス（SP）パルサー（P）連続（CW）UNIPULSEIUNIPULSEII連続（CW）スーパーパルス（SP）連続（CW）スーパーパルス（SP）ガイド光緑出力CW：1.0.30WSP：0.5.10WP：1.0.25WCW：1.0.15WUNIPULSEI：1.0.10WUNIPULSEII：1.0.10WCW：1.0.15WSP：1.0.7WCW：0.5.25WSP：0.5.10Wスキャナーありありなしなし電源100V,50/60Hz100V,50/60Hz100V,50/60Hz100V,50/60HzII眼瞼下垂手術への利用ここでなぜMuller筋タッキングならば炭酸ガスレーザーを有効に使用できるのか，以下に手技を振り返りながら要点をまとめてみる2）．1.皮膚切開（図1）この作業は，炭酸ガスレーザーの最も得意とするところである．スーパーパルスならば，2W程度の出力で出血を起こさず皮膚を1mm程度の深さまで切ることができる．眼瞼は血管の豊富な組織であるが，瞼縁の血管径は0.5mmより細いことがほとんどである．皮膚弛緩が合併しているときは，やや上方まで皮膚切除を必要とするため出血を起こすことがあるが，たいがい耳側で太めの血管からである．この場合は，モスキートなど先細のペアンで出血点をつまみ，その周囲をレーザー凝固することで止血できる．その意味でも眼瞼縁切開というのが条件に合っており，眉毛下や眉毛上の切開では，炭酸ガスレーザーのみだと止血はむずかしい．しばしば，極端に眼瞼の厚みが薄い人も存在するので，照射時は角膜上に角板あるいは保護シールドをかぶせて，レーザーが貫通しないように気をつける．2.瞼板の露出（図2）皮膚切開が終了すると眼輪筋が見える．さらに瞼板上の結合組織を瞼板が露出するまで切開する．ほとんど出828あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014血はみられない．瞼板は硬く，深目に切開が入っても，そこで止まる．3.Muller筋の露出（図3）Muller筋を探すには牽引が大切である．4-0シルクを使って，上下に眼瞼を牽引・展開する．とくに，下方（足側）へ瞼縁の牽引をすることで，瞼板に連続するMuller筋（血管が入っている赤色の組織）がきれいに確認できる．その上にある挙筋腱膜の足（結合組織）をレーザーで切開すると，真っ白な挙筋腱膜の裏側が確認できる．Muller筋にはできるだけ当たらないように，腱膜をさらにレーザーで.ぎ上がる．4.Muller筋のタッキング（図4，5）引き上げたい量の約3倍をキャリパーで計測する（軽症で6.7mm，中等度で8.9mm，重度で10mm以上が目安）．瞼板とMuller筋の移行部から牽引糸で引っ張った状態で計測して，筋上にマーキングする．つぎに瞼板上に縫いつける点をマークする．6-0ポリゾーブRで3糸縫縮する．開瞼させて開き方を確認する．できれば座位にして確認するほうがよい．この方法では，挙筋腱膜の前面を見ないので，眼窩隔膜を開けることもない．よって，挙筋前転や短縮法より作業が一段階以上少なくて済む．これが，出血を苦手とする多くの眼科医に好まれている理由である．もちろん，Muller筋の菲薄化している症例や，術前（54）図1皮膚切開および切除マーキング部分の皮膚切開が終了し，皮膚を引き上げるようにして皮膚背面の眼輪筋を切開している．ガイド光は赤色．図3Muller筋の露出切開した瞼板上組織の下端をめくり上げるようにして，瞼板に連続するMuller筋を露出する．Muller筋の前面は挙筋腱膜と接している．挙筋腱膜の白い反射を見ながら約10mm.ぎ上がる．から挙筋能が明らかに悪い症例では再発が起きたり，改善がみられないこともあるので，その場合には腱膜前転や挙筋短縮を施行するようにしている．最後に開瞼を確認し皮膚縫合をして手術を終了する（図6）．ここで，最近の炭酸ガスレーザーが進歩した点につい（55）図2瞼板の露出創を4-0シルクで上下に展開したのち，眼輪筋とその下の結合組織を瞼板が露出するまで切開する．牽引することで止血効果も生まれる．て記しておく．眼科医は顕微鏡下で手術を行うことがほとんどであり，すなわち強拡大で手術をしている．その視野で見ると，炭酸ガスレーザーによる切開創というのは，組織蒸散によるギザギザの小裂創の集簇となる．また，辺縁が炭化して皮膚縫合を行った後も，メス切開に比べて上皮化が遅れることが多かった．初期のレーザーではこの点が気になり，筆者はあまり使用していなかったのだが，最近のスーパーパルス（ユニパルス）発振では，小裂創のギザギザが微分的に小さくなり，顕微鏡下でも直線のように見えるようになった．かつ辺縁の炭化も格段に少なくなったために，現状ではエルマンなどの高周波メスと変わらない切れ味を呈するようになった．また，切開時の止血作用は高周波メスよりも強いために止血に費やされる時間を短くすることができる．あとは，直線的なハンドピースの作りが問題である．もう少し柔軟な作りになると，微妙な曲線が引きやすくなり，切開の深さの微調整もできるようになると考える．III眼瞼周囲の腫瘤切除への応用世に出ている数多くの美容形成あるいはエステ美容などの宣伝を見ていると，切らずに治すという謳い文句がみられる．このなかには炭酸ガスレーザーを使用したシあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014829図4Muller筋のタッキング瞼板の上端より8mmのところにマーキングして瞼板とMuller筋とをマットレス縫合でタッキングする（6-0ポリゾーブR使用）．図6手術終了時皮膚縫合は7-0プロリン糸で行っている．全行程を通して，止血器具を使わずにレーザープローブのみで手術を行うことができる．ミ取り・若返りなども含まれているのだが（図7），一般に効果のあるレーザーほど術後のダウンタイムが大きくなる．打ったあとを乾燥させたり，ほったらかしにしておくと，色素沈着や陥凹形成を起こして，打つ前よりも汚くなってしまうことが多い．眼科医は，この部分のケアを専門的には学んでいないので，スキャナーモード付き炭酸ガスレーザーを持ってはいても，宝の持ちぐされ830あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014図5中央，耳側，鼻側の3本のタッキング糸をかけ終わったところ牽引糸を緩めているが，ほとんど出血はない．図7おでこのリサーフェシングを行っているところ（ガイド光は緑）眼にはカバーがつけられていることに注目．1回の施行で200.300発は当てている．当てた部分はクーリングを行い，その後乾燥しないようにハイドロコロイド製剤を貼布するとよい．痂疲形成が起こったのちに，2.3週間で新しい皮膚へと生まれ変わる．となっていることが多い．しかし，母斑や老人性疣贅の切除など，切り取ってしまうという作業には，術後のケアによって左右される部分が少ないために，十分に施術医としての期待に応えることができる．炭酸ガスレーザーの教科書としては，葛西の著書3）に詳しいが，眼科医が治療すべきまぶたを含んだ眼瞼周囲の疾患についていくつか紹介をさせていただく．（56）1.瞼周囲の粉瘤（図8）粉瘤は軟らかい皮膚に好んで発生するため，眼瞼や眉毛周囲にも時々みられる．中味は垢のつまった袋である．皮膚側の角栓が取れて中味が露出していることもある．老人の皮膚は軟らかくかつ余っているために，目立たずそのままになっていることが多い．成長するので，指摘して本人または家人が気にする場合は切除適応としてよい．1％エピネフリン添加キシロカインR溶液を粉瘤の周囲に注射して5分ほど待つ．切開は，真ん中が破れている場合はその切開を広げる方向に置く．破れていない場合は，外から触れる大きさの約8割程度の長径の紡錘形の切開を粉瘤の直上に置く．中の袋をできるだけ破らないように袋の外側を皮下と分離して取り出す．破れた場合には鋭匙などを使用してもよい．中身が明らかに垢ではない場合，病理検査に提出する切開創が大きい場合，7-0ナイロン糸で1.2針縫合する．2.母斑（ほくろ）（図9）眼瞼の母斑は目立つものである．明らかに母斑が疑われる場合（均一な色調と境界の鮮明さを強拡大で確認），切除希望があれば切除してよいと考える．切除時には角板あるいはシールドを使用する．母斑細胞は皮下にも及んでいる．眼瞼皮膚の母斑は，眼輪筋の層まで食い込むように切除する必要がある．しかし，眼瞼縁母斑は瞼板に及ぶ切除をすると眼瞼縁の変形を起こすので，全部はとれなくてもよいので浅目の切除を心がける．瞼板を含む切除が予測される場合は，かならず事前に，「術後に目の形が変わります．少し変形が残ります」と説明しておく．切除した標本はできるだけ病理検査に提出するほうがよい．3.黄色腫（図10）黄色腫は皮膚切除で取り除くと，一旦は改善する．しかし再発した場合，余分の皮膚がなくなっているので，再切除ができなくなる．これをレーザーを使用して表面の黄色腫の部分のみ削り取ることができれば，最善の治療になると考える．眼輪筋を残すように表面の黄色腫のみを削る．少し残ってもよい．削り終わった後は，湿潤環境において（タリビット眼軟膏を一日3回塗布しても（57）図8眼瞼周囲の粉瘤切除粉瘤は中の袋を破らずに取り出せたら満点．破れてしまっても，霰粒腫を取り出す要領で鋭匙などで内容物を摘出すればよい．袋を取り残すと再発することがある．〔文献3）より転載〕らうだけでよい）1週間もすればほとんど上皮化する．黄色腫が再発するまでは通常数年かかるので，その場合には再度削ってやればよい．あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014831図9眼瞼縁の母斑黒子を完全に取りきろうとするとむずかしい．ボリュームを減らすイメージで切除する．〔文献3）より転載〕おわりに敬愛している萬井先生を筆頭に本来は眼科医が手術を施行すべき眼瞼周囲にも，形成外科医の手が及んでいるのが現状である．炭酸ガスレーザーをお持ちの先生，または購入を考えておられる先生に眼瞼下垂以外にも利用法があることを周知したいと思い執筆した．今後の参考にしていただければ幸いである．文献1）青木律，百束比古：炭酸ガスレーザー．レーザー治療：最近の進歩（波利井清紀，谷野隆三郎編），改訂第2版p30-36，克誠堂出版，20042）三村治：炭酸ガスレーザー（CO2レーザー）手術装置を用いた眼瞼手術．眼科診療のコツと落とし穴2手術─後眼部・眼窩・付属器（樋田哲夫，江口秀一郎編），p18，中山書店，20083）葛西健一郎，酒井めぐみ，山村有美：炭酸ガスレーザー治療入門─美容皮膚科医・形成外科医のために，p44-45，p82-83，p88-89，文光堂，2008832あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（58）図10眼瞼黄色腫大きなものは皮膚ごと切除すると皮膚がよらないことがある．表面のみ切除を心がけると目立たなくなる．〔文献3）より転載〕

特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：819.825，2014特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：819.825，2014フェムトセカンドレーザーによる白内障手術FemtosecondLaser-AssistedCataractSurgery平沢学＊,＊＊ビッセン宮島弘子＊はじめに白内障手術は，この20年の間に水晶体.内摘出術から.外摘出術を経て超音波乳化吸引術となり，さらに縫合不要の小切開手術の普及によって，より安全で確実な手術となった．現在の白内障手術手技はほぼ完成形といっても過言ではないが，より低侵襲で優れた術式について模索されている．本稿ではそのうちの試みの一つとして，フェムトセカンドレーザーを用いた白内障手術（以下，フェムトセカンドレーザー白内障手術）の概要と将来の展望について述べる．現時点においては，わが国で導入している施設は多くはないものの先進国をはじめとする諸外国では普及しつつあり，技術の進歩と経済面での問題がクリアできればわが国でも広まっていくものと予想される．Iフェムトセカンドレーザーの原理と眼科手術への応用昨今の眼科臨床において，レーザーを用いた治療は欠かせないものとなっている．眼科で用いられるレーザーは大きく分けて3つの原理，すなわち①光凝固（photocoagulation），②光切断（photodisruption），③光切除（photoablation）のいずれかを利用している1）．それぞれの原理について簡単に述べると，①光凝固の原理は，レーザー光を組織に吸収させ，発生する熱によって組織を凝固させるというものであり，アルゴンレーザー，クリプトンレーザーともに500nm前後の可視光を用いている．眼科臨床では網膜光凝固などに用いられている．②光切断の原理は，レーザーを集光・照射して集光点にプラズマを発生させ，その衝撃波による破壊作用で組織を切断するものであり，Nd：YAGレーザーは1,064nmの波長である．眼科臨床ではおもに後発白内障切開に用いられている．③光切除の原理は，紫外光を組織に吸収させ，蛋白質の分子間結合を解離させて除去するものである．眼科臨床ではおもにエキシマレーザー屈折矯正手術に用いられている．フェムトセカンドレーザー白内障手術で用いるレーザーは上記のうち，光切断の原理を用いている．フェムトセカンドレーザーは，フェムト秒（1フェムト秒は10.15秒＝1,000兆分の1秒）単位の超短パルスの赤外線レーザー光を連続照射することで，照射部位を光切断する2）．レーザーの強度はI（レーザー強度）＝E（パルスエネルギー）/S（ビームスポットの面積）T（レーザパルスの時間幅）の数式で表すことができるが，パルス時間が超短時間であるフェムトセカンドレーザーでは高出力が得られる．狭い領域に高出力レーザーを照射すると，ほとんどの物質は蒸散する．照射部位を連続照射し，走査することによって，組織を任意の形状に切断できるため，フェムトセカンドレーザーの技術は機械の微細加工や穿孔，切削の有力な道具に用いられ，やがて眼科においては高い精度が要求される屈折矯正手術，そして白内＊ManabuHirasawaandHirokoBissenMiyajima：東京歯科大学水道橋病院眼科＊＊ManabuHirasawa：慶應義塾大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕平沢学：〒101-0061東京都千代田区三崎町2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（45）819障手術に応用されるに至った．IIフェムトセカンドレーザー機器の特徴と各社の違い1.角膜屈折矯正手術と白内障手術に用いるフェムトセカンドレーザーの比較従来の角膜屈折矯正手術に用いるレーザーと水晶体再建術に用いるレーザーの最も大きな違いは，前者ではアプラネーションコーンにて圧平することで，角膜を均一な組織と近似して扱うのに対し，後者では前房深度や水晶体厚を症例ごとに測定し，設定することである3）．フェムトセカンドレーザーを用いて安全かつ正確に眼組織に照射するためには，角膜の形状を大きく変形させない接眼器具（patientinterface：PI）を装着し，前眼部画像解析装置によって形状を把握する必要がある．現在，わが国で用いられているフェムトセカンドレーザー白内障手術装置には，すべて前眼部画像解析装置が付属されている．角膜から水晶体にかけて正確な照射を行うためには，水晶体後面まで測定する必要があり，前眼部画像解析のスキャン幅は角膜屈折矯正手術での1mmに比べ，フェムトセカンドレーザー白内障手術では8mmと深くなっている．また，水晶体へのレーザー照射は角膜へのレーザーに比べてスポットサイズが大きくなってしまう．先に述べたように，レーザー強度はI＝E（パルスエネルギー）/S（ビームスポットの面積）T（レーザパルスの時間幅）で表されるため，Sが大きくなるぶん，Eを大きくする必要があり，高出力となる（角膜1μJ→水晶体8.15μJ）．レーザーが高出力に耐えられるように，レーザーの反復は小さく設定されている（角膜60.250kHz→水晶体33.80kHz）．2.各社フェムトセカンドレーザーの特徴平成26年2月現在，フェムトセカンドレーザー白内障手術用のレーザー装置は，LenSxR（アルコン社），CatalysR（Abbott社），VICTUSR（ボシュロム社）LensARR（LensAR社）の4機種が販売されている．現(，)時点ではいずれの機器も国内未承認だが，欧米のみならずアジア太平洋地域でも急速に普及している．各機種の820あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014特徴について以下に述べる．a.Patientinterface（PI）PIはレーザー各機種によって異なるが，それぞれに独自の工夫がみられる．大きく接触型と非接触型の2つに分けられる．接触型はPIが直接眼球に触れることで，照射装置と眼球との間に空気を入れないようにしており，LenSxRとVICTUSRが採用している．LenSxRのPIは器具が1ピースなので，操作が非常に簡便という利点がある．初期型は圧迫により角膜に襞が形成され，照射不良の合併症がみられたが，SoftFitTMとよばれる眼球接触面にソフトコンタクトレンズを併用することで，その合併症はほぼ解消された．非接触型は，CatalysRとLensARRが採用している．PIの組み立てがやや煩雑ではあるが，角膜を変形させないという利点がある．各社の現行のPIは直径が大きいため，瞼裂幅が狭い日本人ではセッティングが困難となる場合があり，日本における普及には，各社ともさらなるPIの改善が不可欠であろう．b.前眼部画像解析前眼部画像についてはほとんどの機器で前眼部OCT（opticalcoherencetomography）を用いているのに対して，LensARRはOCTではなくシャインプルーフカメラを用いている．ただし，シャインプルーフの原理から被写体の歪みや誤差が生じる可能性は否めない．また，LensARRの後.像は実測値ではなく，あくまでも前.像の解析から得られたシミュレーション像であり，安全性については確実ではない．c.切開パターン各社とも前.切開および水晶体切開のパターンを考案している．当然ながら，細かい切開であるほど，その後の水晶体吸引時に超音波エネルギーが少なくて済む一方，レーザー照射時間がかかり，患眼が動いてしまうと合併症のもととなる．今後，症例の蓄積によって，新しい水晶体および角膜の切開パターンが考案されていくであろう．なお，角膜乱視軽減目的の角膜切開追加プログラムもある．従来の角膜屈折矯正手術におけるlimbalrelaxingincision（LRI）と類似した形状でやや角膜中心（46）寄りのarcuateincisionとよばれるもので，従来のLRIやastigmatickeratotomy（AK）とは短期的および長期的効果が異なることが予想され，今後ノモグラムが改訂されていくであろう．d.設置条件その他，留意すべきは温度・湿度管理である．CatalysRは常温での管理が可能であることを強みとしているが，その他の機器については，高温多湿によるレーザー発信装置の動作不良や結露を避けるためにおおむね20℃前後，50％以下の温度・湿度管理を要する．e.承認状況承認については各機種とも米国食品医薬品局（FoodandDrugAdministration：FDA）の承認もしくはEUにおいてCEマークを取得している．いずれの機器も現時点では日本国内では未承認であるため，倫理委員会での承認を経た後に患者に対して十分な説明を行い，同意を得てから手術を施行する必要がある．IIIフェムトセカンドレーザー白内障手術の適応1.適応・禁忌フェムトセカンドレーザー白内障手術を実施するためには，透明な角膜と前.切開を施行するのに十分な散瞳径が得られる必要がある．すなわち5mm以下の散瞳不良例や瞳孔偏位例，および角膜混濁例は，現在のところ不適応となる．角膜切開は，老人環や血管の影響で不完全となる症例があるため，上方切開でのprimaryincision（主切開）や右眼の耳側切開でのsecondaryincision（サイドポート切開）の際には，中心よりの透明角膜に照射部位を設定しておく必要がある．進行している緑内障例では圧平と吸引による眼圧上昇4）のために視神経障害が進行する恐れがあり，適応については慎重に判断する．また，非協力的または極度に緊張している患者は，眼球の動きによってPI固定が外れる危険性があるので，十分に注意すべきであろう．その他，現在使用されているPIの眼球接触部の直径が大きいので，瞼裂幅が小さい症例は挿入できず，外嘴切開（カントトミー）を要することがある5）．（47）2.費用負担および倫理的配慮日本においては，本術式を行う場合の手術費および手術に関連する諸検査や投薬については自費診療となる．高価なレーザー購入，手術室の改修および温度・湿度管理など初期投資がかかるので医師や経営者がビジネスプランをもち，手術料と諸費用を設定することが重要であろう6）．導入初期では経済面に加え，レーザーに関する操作部分で時間を要するため，手術時間にゆとりをもって臨むことが好ましい．また，品質を保つためにレーザーの保守点検は必須で，これにも費用がかかるので予算に加えておく必要がある．レーザー白内障装置は国内未承認であるため，倫理委員会での承認を経た後に患者に対して十分な説明を行い，同意を得てから手術を施行するのが望ましい．この手術を希望する患者は，割高な手術費用を払うぶん，非常に良好な視力予後を期待するのは当然であり，患者の性格や，白内障以外に視力に影響する眼疾患の鑑別・除外を従来の白内障手術以上に慎重に見きわめる必要があることを付記しておく．IV手術の実際1.術前準備とレーザー照射本項では筆者らの施設で用いているLenSxRによるフェムトセカンドレーザー白内障手術の手順を紹介する．手術を行うためには術者の他に，レーザー機器を動かすシステムオペレーターが必須である（一般的には臨床工学技士か視能訓練士ないし眼科医が対応するのが妥当であろう）．まず，術前に手術患者のデータ（角膜切開位置・前.切開径）を入力しておく．なお，手術患者にPIをドッキングした後にもデータの変更は可能である．患者に点眼麻酔，洗眼を行った後に開瞼器を装着，眼球を水平に保った状態でPIをゆっくりと下げ，角膜中央とPIの中心が合うように水平にドッキングする（図1A）．この際に，フェムトセカンドレーザー装置の画面には術眼のビデオマイクロスコープ画面上に目標の位置などがオーバーレイ表示される（図1B）．センタリングや切開創位置などを決め，次に前眼部OCTスキャンをあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014821ABCDABCD図1フェムトセカンドレーザーによる切開の手術A：矢頭で示すのがLenSxRのPI．B：矢頭で示すのが切開目標位置．C：矢頭で示すのが照射幅．D：矢頭で示すのがレーザー照射にて切開された水晶体前.．行う．ここで前.切開のための照射幅，角膜切開創の深さ，角度のデータを最終確認・決定する（図1C）．後は術者がフットスイッチを押し続けることでレーザー照射がプログラムどおりに遂行される（図1D）．前.切開→核破砕→必要に応じて乱視矯正用の角膜減張切開（arcuateincision）→角膜切開創作製をすべて完了するために20.30秒程度を要する．レーザー実施後は作製された角膜切開創からの超音波乳化吸引術となるが，現時点ではフェムトセカンドレーザー装置と超音波装置が一体化していないため，患者の移動を要する．海外では患眼を洗眼せずにフェムトセカンドレーザーを手術室の外で行ったのちに，手術室に移動して洗眼を行い，超音波乳化吸引術を施行することが多い．筆者らの施設では，手術室にレーザーが設置されており，洗眼後にレーザー，超音波乳化吸引術を実施している．822あたらしい眼科Vol.31，No.6，20142.手術の流れ現在一般的に行われている，角膜切開による水晶体再建術は，①角膜に2.2.2.4mm前後の主切開と，サイドポート切開を作製，②チストトームもしくは鑷子を用いて前.を円周状に切開，③hydrodissection,hydrodelineationを行い水晶体核・皮質を分層・分離，④超音波装置を用いて水晶体核を破砕，同時に吸引，⑤皮質吸引，⑥眼内レンズ挿入といった手順で行われるが，フェムトセカンド白内障手術では操作の順番が異なる（図2）．レーザー終了後，①まず，角膜切開創（主切開，サイドポート）をスパーテルにて開き，粘弾性物質を前房内に満たす（図2A）．②水晶体前.が全周切開されていることを確認する．疑いがある場合は，鑷子もしくはチストトームを用いて確認する．③続いてhydrodissectionおよびhydrodelineationを施行する．この際，.内にレーザー照射による気泡が貯留していると，注入された水圧で後.破損につながる危険性があるため留意する．④ついで水晶体吸引を超音波装置で行う．すでに核分割され（48）ABAB図2フェムトセカンドレーザー照射後の水晶体吸引ている場合には，核処理は従来の白内障手術に比べて容易となる（図2B）．皮質吸引，眼内レンズ挿入は一般的な白内障手術と同様に行う．3.術中合併症a.PIセッティング不良フェムトセカンドレーザー白内障手術における合併症の多くは，PIをセッティングする際の眼球の傾きや，吸引が不十分に行われていたことに起因する．眼位が傾いていると，レーザー照射が不均一となり不完全切開になることがある．合併症については手技の習熟に伴って減少していく7）．b.前.切開不全レーザー導入初期は，前.切開縁が切れ残っている場合があり，anteriorcapsulartagとよばれる，さかむけ状の前.縁が残存したり8），前.切開を続ける際に亀裂が入ることがあった．その後技術の改善が進んだことで，ほぼ全例にて完全な前.切開が可能となった．c.後.破.フェムトセカンドレーザー核破砕は後.から十分な距離をおいて行っているので，レーザーそのものによる後.破損ではなく，レーザーで生じた気泡が行き場を失って後.に回り，水圧をかけたときに後.破損を生じる症例が報告されている7）．あらかじめプレチョッパーなどで，核を分割する際に前房側に気泡を逃す，気泡が後.側にある状態で勢いよく大量に眼内に水を入れないなどの工夫にて合併症を減らすことができる．海外の同一施設で実施したフェムトセカンドレーザー（49）白内障手術の合併症報告では，はじめの200症例に比べて，後の1,300症例のほうが明らかにレーザーに関連する周術期合併症が減少しており8），PI設定の習熟がラーニングカーブの向上につながると考えられる．Vフェムトセカンドレーザー白内障手術の予後これまでに報告されているフェムトセカンドレーザー白内障手術の術後成績を以下にまとめる．1.前.切開・眼内レンズ位置フェムトセカンドレーザー白内障手術の臨床成績について現時点で証明されている最も大きな利点は，水晶体前.切開が正確な場所に再現性をもって正確な大きさで作製できることである9）．マニュアル白内障手術では技術に熟練した術者であっても，完全な正円に切開し眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の辺縁を均等にカバーすることはきわめて困難である．正円で偏心が少ない前.切開は，多焦点IOLやトーリックIOLの利点をより発揮させるであろうと期待される10）．また，フェムトセカンドレーザーで作製された前.切開は，マニュアルより亀裂が入りやすいのではと危惧されているが，より高い強度をもつとされている11）．2.核分割破砕・超音波エネルギーフェムトセカンド白内障手術では，核破砕をある程度行った状態から水晶体を吸引するので超音波時間が短縮され12,13），累積エネルギーを削減できることが報告されている14）．それらによって内皮細胞の減少率の低下につあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014823ながることが予想され15,16），より安全な手術が期待されている．今後，水晶体内照射パターンに関する研究が進むことが予測される．グリッド型の照射を行っておくことで超音波時間が軽減し，さらに超音波チップの形状をレーザー白内障手術用に改良，具体的には先端や吸引孔の大きさを変えることで，さらに核の吸引効率が上がり，多くの症例で超音波を用いず安全に手術ができたことが報告されている17）．3.角膜切開先に述べたように，老人環の存在に留意する．従来のマニュアル白内障手術では老人環は合併症に直結しなかったが，フェムトセカンドレーザー角膜切開では老人環によって角膜切開が不十分となる症例がある．対処方法としては，予定切開創を角膜中央よりに移動させることだが，主切開部の皮質吸引が困難となり，眼内操作時にも角膜に皺が寄りやすくなるなどの欠点がある．フェムトセカンドレーザーの利点として，正確な角膜減張切開が可能であることも挙げられる．すでにいくつかのグループが角膜減張切開に関する学会報告を行っており，今後の症例の蓄積とさらなる解析が待たれる．4.視力予後これまでのいくつかの報告では，フェムトセカンドレーザー白内障手術と従来のマニュアル白内障手術との間に，術後視力において明らかな有意差は認めていない18,19）．また，等価球面度数の誤差20）や高次収差21）などについても統計学的な有意差は認めなかった．従来の白内障手術がそれだけ完成されており，フェムトセカンドレーザー白内障手術がそれに劣らぬ手術成績を残している証拠ともいえる．今後，フェムトセカンドレーザーを用いた新しい切開創作製や，IOL技術の発展によって，異なる結果が生まれる可能性があり，今後も注目していきたい．5.その他術後眼内炎などの重篤な合併症については，現在のところマニュアルとの間に有意差を示した報告は認めない．接触型PIを使用する際には結膜を吸引するため，824あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014術後ほぼ全例で結膜下出血を生じるので，外見的な問題とはいえ，今後なんらかの解決策が望まれる．VI今後の課題点と展望現時点で，わが国でフェムトセカンドレーザー白内障手術が広く普及するためには2つの大きな課題があると思われる．1つ目は技術的な課題である．手術のすべてをフェムトセカンドレーザーで完遂できるわけではなく，従来の超音波水晶体吸引装置が必要であり，フェムトセカンドレーザー装置と超音波装置が一体化されていないため，それぞれの手技の際に患者の移動が必要である．これは患者用椅子の改良やレーザー装置と超音波装置の一体化によって解決可能と考えられる．つぎに，現在のPIは欧米人向けに作られており，瞼裂幅の狭い日本人に適しているとは言い難い．PIのセッティングの際に生じた位置ずれや傾き，ないしそれに伴うPIの吸引外れ（suctionbreak）によって手術の合併症が増加することを考えると，PIの改良は今後の普及に必須であり，さらなる開発が望まれる．また，レーザーによる切開は正確性・再現性は高いものの，熟練術者が従来の白内障手術を執刀するよりやや時間を要するのが現状である．照射プログラムの改善による時間短縮化や，従来の手術では作製不可能な新しい切開創デザイン，より小切開で挿入できるIOLなど，フェムトセカンドレーザーを用いてのみ実施できる真のプレミアム白内障手術のステージに進むことが今後の課題と思われ，その際には前述したフェムトセカンドレーザーによるデメリットを減らすように努めるべきであろう．2つ目は経済的な課題である．2013年現在，わが国では白内障用フェムトセカンドレーザーは承認されておらず，高額な自費診療での手術となってしまう．そのため，わが国における新技術の普及が世界に遅れる可能性が懸念される．白内障手術が.内摘出術から.外摘出術を経て，超音波乳化吸引術となり，縫合不要の小切開手術の普及によってプレミアムIOLの技術が飛躍的に進歩したように，フェムトセカンドレーザー白内障手術も今後の進歩に大きな影響を及ぼす可能性がある．とくに，術者の習熟性（50）に頼らず，手術を簡易化させる技術革新という点では大きな意義があり，新たな術式もしくはIOLをもたらすきっかけとなるかもしれない．文献1）平沢学，ビッセン宮島弘子：フェムト秒レーザーの眼科応用の現状フェムト秒レーザーを用いた屈折矯正手術．日本レーザー医学会誌34：31-36,20132）DonaldsonKE,Braga-MeleR,CabotFetal：Femtosecondlaser-assistedcataractsurgery.JCataractRefractSurg39：1753-1763,20133）TalamoJH,GoodingP,AngeleyDetal：Opticalpatientinterfaceinfemtosecondlaser-assistedcataractsurgery：contactcornealapplanationversusliquidimmersion.JCataractRefractSurg39：501-510,20134）SchultzT,Conrad-HengererI,HengererFHetal：Intraocularpressurevariationduringfemtosecondlaser-assistedcataractsurgeryusingafluid-filledinterface.JCataractRefractSurg39：22-27,20135）ビッセン宮島弘子：フェムトセカンドレーザーによる白内障手術．IOL&RS27：431-438,20136）AbellRG,VoteBJ：Cost-effectivenessoffemtosecondlaser-assistedcataractsurgeryversusphacoemulsificationcataractsurgery.Ophthalmology121：10-16,20147）BaliSJ,HodgeC,LawlessMetal：Earlyexperiencewiththefemtosecondlaserforcataractsurgery.Ophthalmology119：891-899,20128）RobertsTV,LawlessM,BaliSJetal：Surgicaloutcomesandsafetyoffemtosecondlasercataractsurgery：aprospectivestudyof1500consecutivecases.Ophthalmology120：227-233,20129）ReddyKP,KandullaJ,AuffarthGU：Effectivenessandsafetyoffemtosecondlaser-assistedlensfragmentationandanteriorcapsulotomyversusthemanualtechniqueincataractsurgery.JCataractRefractSurg39：1297-1306,201310）KranitzK,TakacsA,MihaltzKetal：Femtosecondlasercapsulotomyandmanualcontinuouscurvilinearcapsulorrhexisparametersandtheireffectsonintraocularlenscentration.JRefractSurg27：558-563,201111）FriedmanNJ,PalankerDV,SchueleGetal：Femtosecondlasercapsulotomy.JCataractRefractSurg37：1189-1198,201112）PalankerDV,BlumenkranzMS,AndersenDetal：Femtosecondlaser-assistedcataractsurgerywithintegratedopticalcoherencetomography.SciTranslMed2：58ra85,201013）Conrad-HengererI,HengererFH,SchultzTetal：Effectoffemtosecondlaserfragmentationofthenucleuswithdifferentsofteninggridsizesoneffectivephacotimeincataractsurgery.JCataractRefractSurg38：1888-1894,201214）NagyZ,TakacsA,FilkornTetal：Initialclinicalevaluationofanintraocularfemtosecondlaserincataractsurgery.JRefractSurg25：1053-1060,200915）Conrad-HengererI,AlJuburiM,SchultzTetal：Cornealendothelialcelllossandcornealthicknessinconventionalcomparedwithfemtosecondlaser-assistedcataractsurgery：three-monthfollow-up.JCataractRefractSurg39：1307-1313,201316）TakacsAI,KovacsI,MihaltzKetal：Centralcornealvolumeandendothelialcellcountfollowingfemtosecondlaser-assistedrefractivecataractsurgerycomparedtoconventionalphacoemulsification.JRefractSurg28：387391,201217）AbellRG,KerrNM,VoteBJ：Towardzeroeffectivephacoemulsificationtimeusingfemtosecondlaserpretreatment.Ophthalmology120：942-948,201318）MihaltzK,KnorzMC,AlioJLetal：Internalaberrationsandopticalqualityafterfemtosecondlaseranteriorcapsulotomyincataractsurgery.JRefractSurg27：711-716,201119）LawlessM,BaliSJ,HodgeCetal：Outcomesoffemtosecondlasercataractsurgerywithadiffractivemultifocalintraocularlens.JRefractSurg28：859-864,201220）RobertsTV,LawlessM,ChanCCetal：Femtosecondlasercataractsurgery：technologyandclinicalpractice.ClinExperimentOphthalmol41：180-186,201321）AlioJL,AbdouAA,SoriaFetal：Femtosecondlasercataractincisionmorphologyandcornealhigher-orderaberrationanalysis.JRefractSurg29：590-595,2013（51）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014825

特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：813.817，2014特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：813.817，2014フェムトセカンドレーザーによる角膜手術CorneaSurgerywithFemtosecondLaser稗田牧＊はじめにフェムトセカンドレーザーは近赤外線のレーザー（波長約1,050nm）で，超短パルス（約500.800フェムト秒パルス，フェムト秒＝10.15seconds）の特性から，焦点の合った照射組織のみを光分裂（photodisruption）させて数ミクロンの空隙を作ることができる（図1）．これを数多く照射することで，メスではできないような自由かつ精確な角膜切開が可能となる．このレーザーは10年間の進歩で角膜手術には必須の機器となった．レーザーを使用することで，患者の手術への抵抗感が減少するだけでなく，術後成績や術後視機能が改善され，さらには術者の手術のストレスも軽減できる．IフェムトセカンドLASIKフラップフェムトセカンドレーザーは，laserinsitukeratomileusis（LASIK）に用いるレーザーケラトームとして1999年に初めて臨床使用され，2001年に米国で販売開始，その後ほぼ2年ごとにバージョンアップされ，レーザーの繰り返し周波数が6kHzから60kHzまで速くなった．繰り返し周波数が速くなると1パルスのエネルギーが少なく，切開面は平滑になる．逆に繰り返し周波数が遅ければ1パルスのエネルギーを大きくしないとフラップ作製に長時間を要することになる．発売当初のフラップ作製では，マイクロケラトームよりも炎症が惹起されやすく，フラップのエッジが瘢痕と図1フェムトセカンドレーザーによる角膜切開数ミクロンの空隙を数多く作ることで面切開を行う．なる例が多くみられた．レーザーの繰り返し周波数が60kHzとなりレーザーパルスエネルギーが1.0μm以下となったことで，マイクロケラトームとほぼ同等の術後反応となり1），150kHzになるとマイクロケラトームよりも術後炎症反応が少なく，より平滑な切開面となった．レーザーケラトームの利点としては，マイクロケラトームに比較すると厚みが一定のフラップが作製可能で，術後収差の誘発が少ない2）（図2）．また，エッジが鋭角のため術後角膜上皮イングロースが少ない．サクションがレーザー作製中に外れても，即座に再レーザー照射が可能で，手術を延期する必要がない．これらの理由によ＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕稗田牧：〒602-0841京都市上京区河原町広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（39）813MeniscusflapPlanarflapマイクロケラトームフェムトセカンドレーザー図2Laserinsitukeratomileusis（LASIK）のフラップの違いフェムトセカンドレーザーでは厚みが均一でだが，マイクロケラトームでは中央が薄いフラップができる．り現在行われているLASIKの過半がフェムトセカンドレーザーを用いて作られている．II角膜内リングへの応用角膜内リングは角膜形状の改善のために用いられるPMMA（ポリメチルメタクリレート）製の円弧状のリング（図3）で，現在では円錐角膜，ペルーシド角膜変性症，keratectasia（角膜矯正術後の角膜拡張症）などの角膜変形疾患に対して用いられている．角膜内リングを挿入するトンネルの作製がフェムトセカンドレーザーによって行うことができるようになったため手術の煩雑さが改善され，近年角膜内リング治療は増加してきている．角膜の中間周辺分の約400μmの深さに作製するトンネルとそのトンネルにつながる垂直のエントリーカットは数秒で作製可能である．レーザーが登場する前にはブレードを用いて作製しており，作製時角膜穿孔の危険性があった．レーザーで行えば厚みはコントロールされるので穿孔の危険性はほとんどない．前房中をレーザーが照射した場合には気泡が発生するので，深さの設定が誤っていることが早期に発見できる．穿孔したことに気づかずにリングを挿入し，前房に落下するような事態は避けることができる．III表層角膜移植への応用フェムトセカンドレーザーは性能が向上したことで，切開の面精度が上がるのみならず，深く複雑な切開が可能になり，2005年ごろから角膜移植へ応用されるようになった．現在，LASIKフラップ作製用のフェムトセカンドレーザーは5社市販されているが，すべてのレーザーで角膜移植が可能である．表層角膜移植の適応はさほど多くないが，トレパンと814あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014図3角膜内リング挿入術後眼上：前眼部OCT所見．角膜の深い位置にリングがある．下：リング挿入眼の前眼部写真．図4表層角膜移植におけるデザイン垂直切開を斜めにすることでドナーとホストの接着をより高めることができる．メスで行う場合にはドナーとホストの切開サイズと厚みを同じにすることはむずかしかった．レーザートレパネーションにより切開を同一形状に作製することは比較的容易である．角膜表面に切り上げる側面切開を任意に斜めの角度をつけ，適合度を上げた移植片にもできる（図4）．適応としては，角膜の表面に限局した混濁を有する疾患で，外傷後の角膜瘢痕，ヘルペス性角膜実質炎後の混濁，エキシマレーザーによる表層切除術で早期再発を起こす特殊な角膜ジストロフィ（膠様滴状角膜ジストロフィ，ホモ接合体型顆粒状角膜ジストロフィtypeII型）などになる．術前には前眼部OCT（前眼部光干渉断層計，anteriorsegmentopticalcoherencetomography）を用いて混濁の深さの情報を把握し，切除予定深度より（40）表層に大部分の病変部が含まれることを確認しておく．無縫合での表層移植は現時点でも可能であるが，それを確実に行うために生体接着剤の応用を進めている．IV全層角膜移植への応用フェムトセカンドレーザーを使った全層角膜移植の切開形状は多彩であり，top-hat（トップハット）などいくつかの形状が提唱されている（図5）．トップハットで移植すると，トレパンで垂直に角膜を切り抜く方法の数倍の創強度があることが確かめられ，臨床応用がなされるようになった．その後，角膜前面の創のスムーズさや，内圧にも外圧にも強い創構築の面からzigzag（ジグザグ）形状の全層移植（図6）が多数例に適応され，良好な術後成績が報告されている3）．ジグザグ切開は接着面積が広く，生体適合性に優れ，密封度が高いのみならず，トップハットに比較すると縫合の深さが角膜のほぼ半分で一定となる（図7）ので屈折の変化がより少ないことが期待される．適応としては，角膜の全層にわたる疾患で，切開部位に虹彩観察が不可能なほど重篤な角膜混濁がないこと，TophatTongue&GrooveZigZag図5フェムトセカンドレーザーで行う全層角膜移植のプロフィール垂直，水平と斜めの切開を組み合わせることでさまざまな切開をデザインできる．（41）切開部位角膜厚が著しく厚く（1,200μm以上）ないことである．裸眼視力の改善を期待している場合，もしくは術後コンタクトレンズ装用が予想される場合はよい適応と考えられる．疾患を挙げれば角膜穿孔外傷後角膜瘢痕，円錐角膜，角膜ジストロフィなどである．全層角膜移植の再移植症例はホストグラフト接合部に角膜混濁があるので不適応となる．Vジグザグ全層移植の利点ジグザグ全層移植術後（図8）は1年以内に抜糸可能であり，早期にハードコンタクトレンズ装用が可能であるし，必要があれば角膜移植眼にLASIKを行いさらに裸眼視力を向上させることができる．この優れた創構築のため，術後矯正視力は従来のトレパン法に比較すると，とくに抜糸を行った1年以降に有意に良好である．AnteriorSideCutRingLamellarCutPosteriorSideCut30°30°8.3mm7.2mm図6Zigzag（ジグザグ）全層移植筆者らが使用している切開デザイン．ドナー，ホストともに同じサイズを多用している．図7ジグザグ全層移植時の縫合ドナーに通糸後，ホスト側の水平切開と斜切開の鋭角をなす部位を針先でさぐり通糸する．あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014815図8ジグザグ全層移植後の前眼部所見ドナーとホストの接合部位が平滑で，術後早期からコンタクトレンズ装用ができる．ジグザグ全層移植術後の角膜後面のグラフト接合部形状を前眼部OCTで評価していくと，従来のトレパンの全層移植と比較するとドナー─ホスト接合部における屈曲の変化が少なく，より平滑なドナー─ホスト接合部であることが観察された（図9）4）．ジグザグ全層移植における良好な矯正視力は，このドナー─ホストの接合部の平滑さに起因する高次収差誘発の少なさの影響である可能性がある．臨床機器であるOcularResponseAnalyzerTM（ORA）では角膜のヒステレーシスを測定できる．ジグザグ全層移植術後眼とトレパンで打ち抜いた従来法の全層角膜移植術後眼を比較すると，角膜のヒステレーシスはジグザグ全層移植が有意に高い値をとる．角膜移植を行っていない正常角膜との比較では，従来法は有意に低い値をとり，ジグザグ全層移植は正常眼と差がない．したがって，ジグザグ全層移植術後眼の粘弾性体としての性質はより正常な角膜に近いことが明らかになってきた5）．この比較の角膜移植眼はすべて抜糸後の症例で検討している．したがって，ジグザグで全層角膜移植をしたほうが，より正常の角膜に近い，つまり軽度の外傷による創離解などを起こしにくいことが予想される．ジグザグ全層移植により改善した部分も多いが，乱視を劇的に減少させることはできていない．これは円錐角膜などホスト側の角膜の歪みにも原因がある．したがって，筆者らは術前に角膜熱形成などを行い，なるべく角816あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014図9トレパンとジグザグ全層移植後の前眼部OCT所見上：トレパン全層移植後，下：ジグザグ全層移植後．ジグザグ全層移植後のほうが自然な角膜形状に近い．膜の歪みを減少させてから全層移植を行う方法を試みている．VI屈折矯正そのものへの応用フェムトセカンドレーザーの応用拡大はまだまだ続いており，乱視，近視，老視などにも適応が広がっている．今までダイヤモンドメスで行われていた角膜切開による乱視矯正手術（astigmatickeratotomy：AK）もレーザーのみで可能である．角膜表面まで切開を行わない実質のみの乱視矯正であるintrastromalAKも可能になり，白内障手術などの内眼手術と同時に行いやすくなってきている．老視矯正や近視矯正は限られたメーカーのみ可能である．老視矯正は角膜中央に同心円状の垂直接切開を入れて角膜中央部をわずかに急峻化させる術式である．近視矯正は，屈折力を減少させるような角膜片の後面をレーザーで切開し，次にフラップもしくは面状のトンネル面とつながる角膜片の前面を作製し，その後角膜片をマニュアルで遊離して抜き取る術式である（図10）．フェムトセカンドレーザー以外のレーザーは使用しない．術後一過性の角膜混濁をきたすこともあるが，安定すると高次収差の誘発などは少ない．現時点ではカスタム切除などのハード面は発展途上だが，角膜片を冷凍保存することで将来的に屈折や角膜厚を戻すことも可能な角膜屈折矯正手術であり，今後の発展に期待したい．（42）おわりにフェムトセカンドレーザーの登場により角膜手術は新しい時代に入った．レーザーによる精確かつ複雑な角膜創構築は，人間の手のみでコントロールしてきたものとは明らかに異なる質をもっている．このレーザー角膜手術のさらなる進歩により，角膜移植そのものが屈折矯正手術になることが究極の目標である．文献1）SalomaoMQ,WilsonSE：Cornealmolecularandcellularbiologyupdatefortherefractivesurgeon.JRefractSurg25：459-66,20092）山村陽，中井義典，足立紘子ほか：フェムトセカンドレーザーフラップによるLASIKの治療成績．臨眼63：903908,20093）FaridM,KimM,SteinertRF：Resultsofpenetratingkeratoplastyperformedwithafemtosecondlaserzigzagincisioninitialreport.Ophthalmology114：2208-2212,20074）稗田牧，脇舛耕一，川崎諭ほか：前眼部光干渉断層計によるフェムトセカンドレーザーを用いたジグザグ形状全図10Femtosecondlenticelextraction（FLEX）フェムトセカンドレーザーを用いて，フラップと屈折力をもった角膜片を作製し，角膜片を引き.がすことで屈折矯正を行う．（画像はZeiss社のご厚意による）層角膜移植とトレパン全層角膜移植における角膜後面接合部の比較．あたらしい眼科28：1197-1201,20115）脇舛耕一，稗田牧，加藤浩晃ほか：フェムトセカンドレーザーを用いた全層角膜移植における角膜生体力学特性．あたらしい眼科28：1034-1038,2011（43）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014817

特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：805.811，2014特集●眼科治療用レーザーの知識アップデートあたらしい眼科31（6）：805.811，2014緑内障レーザー治療（レーザー線維柱帯形成術およびレーザー隅角形成術）LaserTreatmentofGlaucoma（LaserTrabeculoplastyandLaserGonioplasty）新田耕治＊杉山和久＊＊Iレーザー線維柱帯形成術選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）が原発開放隅角緑内障（POAG）や高眼圧症（OH）に対する眼圧下降治療の選択肢の一つとして定着しつつある．SLTは点眼治療やアルゴンレーザー線維柱帯形成術（ALT）と同等の効果があり，組織を凝固しないので線維柱帯を損傷させることなく再照射が可能であり，しかもALT後の症例でもSLTの効果が期待できる治療方法である．適応となる緑内障は，POAG，落屑緑内障，色素緑内障，ステロイド緑内障，正常眼圧緑内障（NTG），高眼圧症などである．さらにSLTは第一選択治療としても利用でき，将来の緑内障手術の妨げとならないことは意義深い．合併症としては一過性眼圧上昇（1.8.11％）があるが，そのリスクは低く，安全で効果的な緑内障レーザー治療であると考えられる．1.選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の登場ALTは，1979年にPOAGに対するレーザー治療方法としてWiseが初めて報告し1），glaucomalasertrial（GLT）とGLTFollow-upstudyでPOAG患者のレーザー治療としてその有用性が報告された2）．ALTの照射方法や照射条件は表1のとおりである．しかし，ALTは一過性眼圧上昇（6.3.53％），PAS（12.47％），ぶどう膜炎などを比較的高率にきたすことが報告されており，また，ALTは線維柱帯を損傷させるために再照射が不可能であるなどの欠点がある3）．1983年にAndersonとParrishが短時間の照射により，色素を含んだ細胞を選択的に障害し，その周囲の組織を温存できるselectivephotothermolysis（選択的光加熱分解）を見出し4），LatinaとParkが線維柱帯の色素細胞にのみ選択的にレーザーを照射することが可能であることを報告した5）．その後，波長532nmQ-swiched表1ALTとSLTの照射条件照射条件ALTSLTスポットサイズ50μm400μm時間0.1sec3nsecパワー400.800mW0.8mJ照射数1/4周あたり20.30発全周あたり80.100発範囲1/4.1/2周全周が主流部位線維柱帯色素帯中央線維柱帯全体（照射スポットが重ならない程度に詰める）ALT：アルゴンレーザー線維柱帯形成術，SLT：選択的レーザー線維柱帯形成術＊KojiNitta：福井県済生会病院眼科＊＊KazuhisaSugiyama：金沢大学医薬保健研究域視覚科学（眼科学）〔別刷請求先〕新田耕治：〒918-8503福井市和田中町舟橋7-1福井県済生会病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（31）805Nd：YAGレーザー，3ns，400μmのSLT機器が1995年に世界中で導入された．2.SLTの作用機序SLTの作用機序はまだ解明されていないが，Chenら6）はレーザー照射により活性化されたフリーラジカルがマクロファージの貪食能を高めることによって，またAlvaradoら7）はレーザー照射により放出されたサイトカインがSchlemm管内皮細胞の房水透過性を向上させることによって眼圧が下降するという仮説を提唱している．選択的な色素細胞の障害による炎症反応の過程で，線維柱帯細胞や貪食細胞が活性化され，線維柱帯の機能的再構築が行われて房水流出抵抗が減弱した結果，眼圧が下降するのではないかと考えられている．3.SLTの適応SLTの適応となる緑内障病型は，NTGを含めた広義POAGおよび落屑緑内障，高眼圧症がよい適応である．これらの病型は隅角が広く線維柱帯への照射も容易である．ステロイド緑内障もSLTを試してみる価値のある病型である8）．一方，SLT施行後に炎症を惹起しかえって眼圧上昇を招いてしまう恐れのあるぶどう膜炎緑内障や，隅角が狭くてレーザー照射が不可能な原発閉塞隅角緑内障はSLTの適応外と考えられる．4.SLTの施行方法SLT施行後の一過性眼圧上昇を予防するために，施図1SLT照射部位線維柱帯色素帯を中心に，照射スポットが重ならない程度に詰めて照射する．網膜光凝固のように照射斑は生じないため注意を要する．806あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014行前1時間と施行直後にアプラクロニジンを点眼しておく．Q-swichedNd：YAGレーザー，照射時間は3nsec，照射スポットは直径400μmでこれらは変更不可能な設定条件であり，術者はレーザーのパワーのみ調整可能である．照射の際には隅角鏡を要するが，筆者はLatinaの1面鏡を使用している．このレンズは隅角を拡大して観察可能なのでレーザー照射が容易である．線維柱帯色素帯を中心に照射するが，レーザーのパワーは照射部位に気泡が生じる最小のエネルギーとするのが一般的である．しかし，色素沈着が生じている部位はより小さいエネルギーでも気泡が生じ，色素沈着のない部位ではより大きいエネルギーでも気泡が生じないことが多く，その場合は2，3発に1度程度気泡が生じるエネルギーで照射する．照射スポットが重ならない程度に詰めて照射することになっているが，網膜光凝固のように照射斑は生じないため注意を要する（図1）．SLT施行直後に一過性眼圧上昇をきたすことがあるので，必ず施行1時間後に眼圧を測定し眼圧上昇がないか確認すべきである．筆者は施行後数日間は霧視や結膜充血が生じることを患者に伝えるようにしている．そのうえで施行1週間後に再診するようにしている．SLT施行後に軽微な虹彩炎をきたすことが多いが，通常施行後1週間で消炎しており，SLT施行後に抗炎症点眼薬はあえて使用していない．それは，SLTの作用機序が線維柱帯での炎症を惹起することで眼圧下降を誘導するものであるから，抗炎症点眼薬を使用することでかえってSLTの効果が減弱する可能性があるからである9）．5.追加治療としてのSLTの治療成績狭義POAGにおける追加治療としてのSLT治療の眼圧下降効果についての報告は多数あり，いずれの報告でも眼圧下降率は20.30％程度となっている10.22）．しかし，筆者らのグループは最大耐用薬剤使用中のPOAGにSLTを施行した結果，施行前眼圧20.9±3.4mmHgが施行後18.7±4.6mmHgと下降したが，下降率は10.0％，Kaplan-Meier法による12カ月後の眼圧累積生存率は23.2％と不良であった23）．3剤以上緑内障点眼薬を使用している症例では，房水産生抑制作用やぶどう膜強膜流出路促進作用は点眼薬にて図られているた（32）めと思われる．SLTには線維柱帯を介する主経路からの房水流出促進作用があるので，最大耐用薬剤使用中の症例にも理論上は効果が期待できるが，施行後の眼圧下降効果は不良であった23）．NTGへの追加治療としてのSLTの報告もあり，ElMallahら24）はその成績はSLT前の眼圧14.3±2.6mmHgがSLT後に12.2±1.7mmHgへと14.7％の眼圧下降が得られたと報告している．6.第一選択治療としてのSLTの治療成績落屑緑内障や狭義POAGに対するSLT第一選択治療については，すでに海外にて報告されている9,24.28）．McIlraithら9）は，SLT前眼圧26.0±4.3mmHgがSLT1年後に17.8mmHgと有意に下降し，ラタノプロスト点眼を行った場合と同等の眼圧下降であったと報告している．Nagarらは，SLT360°照射によって約60％の症例にベースライン眼圧よりも30％以上の眼圧下降が得られ，その効果はラタノプロストと同等であると報告した29）．Shazlyらの報告28）によると，落屑緑内障および狭義POAGに第一選択治療としてSLTを施行し，落屑群でSLT前とSLT後30カ月の眼圧はそれぞれ25.5±3.4mmHg，18.3±4.7mmHgで28.2％の眼圧下降率が得られた．狭義POAG群でSLT前とSLT後30カ月の眼圧はそれぞれ23.2±3.0mmHg，18.9±3.9mmHgで18.5％の眼圧下降率が得られ，両群ともにSLT第一選択治療によく反応した．SLT後30カ月の生存率（追加治療なし）は落屑群で74％，狭義POAG群で77％であった．これらの報告から，追加治療としてのSLTだけでなく，SLTは第一選択治療としても安全で効果的な緑内障治療方法として位置づけられてきている．筆者らも日本人NTG40例40眼に第一選択治療としてSLTを施行し，その治療成績についてprospectiveに3年間観察し検討した結果，眼圧はSLT前15.8±1.8mmHg，1年後13.2±1.9mmHg（15.8±8.6％），2年後13.5±1.9mmHg（13.2±9.4％），3年後13.5±1.9mmHg（12.7±10.2％）で術前と比べて常に有意に下降していた．SLT1カ月後のoutflowpressure改善率（ΔOP）が20％以上の著効群は37/40（92.5％）であった．SLT3年後の眼圧下降効果の累積生存率は40.0％であった30）．第一選択薬剤として選択されることが多いプロスタグラ（33）ンジン（PG）製剤の代表薬であるラタノプロスト点眼におけるNTGへの単剤での眼圧下降効果について，Kashiwagiら31）は眼圧下降率が点眼開始1年で15.5％，2年で13.0％，3年で13.4％であったと報告している．NTGに対するSLT第一選択治療の眼圧下降効果とPG単剤の眼圧下降効果については，3年間はほぼ同等であると考えられた．7.SLT照射範囲の違いによる治療比較90°に25発，180°に50発照射した32例をprospectiveに眼圧下降効果を検討したChenの報告6）では，両群に眼圧下降効果の差は認めなかったが，Chenは別のretrospectivestudyで長期間の経過をみると90°照射のほうが作用持続期間は短かったので，90°と180°では180°照射を推奨している．同様に180°と360°照射を比較した報告32,33）では，両者に有意差がないとする報告がある一方で，360°照射のほうが眼圧下降効果は優れているとする報告も多い19,29,34.36）．森藤らは，半周照射と全周照射とを比較して，眼圧下降率は半周群10.9±12.6％，全周群18.3±11.8％で全周群が有意に高く，Kaplan-Meier生存分析による2年生存率は半周群44.0％，全周群58.0％と全周群のほうが高かったと述べている19）．このような結果から，最近ではSLTを施行する場合には，360°全周に照射するのが主流と思われる．8.SLTの治療効果予測SLTを施行しても眼圧下降がほとんど得られないnon-responderが3割程度存在するので10），どのような症例がnon-responderになりやすいか施行前からわかっていれば有用と思われるが，SLT治療の効果と年齢，性別，内眼手術の既往，水晶体の有無に関連性を認めず，緑内障点眼治療状況や糖尿病の有無もSLTによる治療効果とは無関係と報告されている37,38）．ALTでは隅角色素が多い症例が反応しやすいという報告39,40）があるので，山崎ら41）は，色素沈着の程度とSLTの眼圧下降効果に関して検討したが，隅角の色素と眼圧下降に有意差を認めなかったと報告している．また，隅角の色素沈着の程度や緑内障の病型とも関連性は認めていない38）．よって施行前に眼圧下降効果が得られない可能性あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014807があることを説明し，了承を得るようにすべきである．9.SLTの合併症SLT施行後の合併症として前房出血，虹彩炎，黄斑浮腫，角膜浮腫などの報告42.46）があるが筆者の検討対象では結膜充血，霧視，重圧感などの出現頻度は26/40（65.0％）と高率であったが，すべて数日間で消失し，重篤な合併症は経験していない30）．SLT第一選択治療での合併症の報告としては，McIlraithら（下半周照射）9）はSLT1時間後にcell1＋程度の前眼部炎症を48％で認めたが，次回の受診日にも炎症が持続していたものはなかったと報告した．Melamedら（鼻側半周照射）25）は，SLT照射1日以内に結膜充血や軽微な前房炎症を67％に，58％で眼痛を認めたと報告した．一過性眼圧上昇に関しては，SLT第一選択治療の場合，Melamedら25）によるとSLT後1時間以内に5mmHg以上の眼圧上昇が11％，2.5mmHgの上昇が7％であった．追加治療としてのSLT治療の場合，筆者の施設では2/113（1.8％）の頻度にてSLT照射後に5mmHg以上の眼圧上昇を認め，SLT治療後に線維柱帯切除術を施行せざるをえなかった1症例を経験した（unpublisheddata）．森藤ら19）は，5mmHg以上の眼圧上昇が6.7％，上野ら21）は4.1％と報告した．いずれにしてもSLTを照射した直後には眼圧上昇をきたす可能性があるので，照射して1時間後には必ず眼圧の確認が必要であると考えられる．10.SLT再照射の有効性SLTは理論上，線維柱帯の構造には影響を与えないとされており，反復照射が可能とされている47）．Hongらも初回に360°照射を施行して効果が減弱し照射前の眼圧水準に達した症例に再度360°照射を施行し安全で効果的な治療方法であると述べている48）．よって，初回SLT治療による眼圧下降効果が減衰した場合に再照射が考慮されるが，SLTの場合でも細胞質内のクラック形成など軽微な器質的変化が生じるとされており，反復照射により線維柱帯における構造的変化が出現し，初回ほどの眼圧下降効果が得られなくなる可能性がある49）．808あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014SLT再照射の有効性についてはまだ報告が少なく，効果や安全性についてSLT再照射前に十分説明しておく必要がある．結語緑内障は主として点眼による眼圧下降治療が行われてきたが，アドヒアランスが不良な症例・自然脱落症例を時々経験する31）．一方SLTは，1度施行すればresponderの場合は数年間眼圧下降効果が持続するのでアドヒアランス不良の患者に有用であると思われる．また，複数の緑内障用点眼による薬剤アレルギー症例に点眼をすべて中止し，SLTを照射して有効だったとの報告50）もあるので，はじめからSLTを意図した症例でなくてもSLT単独治療に切り替えられる可能性もある．しかし，費用対効果という点でコストとして点眼薬1種2.3年分の費用がかかり，non-responderが約3割存在する現状においては，点眼と比較して確実性という点で劣っている．SLTの特徴をよく理解したうえで施行すれば緑内障患者の治療の一つの選択肢になりうると考える．IIレーザー隅角形成術（LGP）LGPは，虹彩根部にアルゴンレーザーを照射することにより，虹彩を収縮させ平坦にすることによって，隅角を開大したり隅角の癒着を防止するために施行するレーザー治療方法である．最近では閉塞隅角緑内障に対しては水晶体超音波乳化吸引術（PEA）＋眼内レンズ（IOL）挿入術が選択されることが多くなり，LGPを必要とする症例は減少してきているが，習得しておきたい手技である．1.LGPの適応LGPは，閉塞隅角緑内障にPEA＋IOL＋隅角癒着解離術を施行後に再癒着を防止する場合，プラトー虹彩形状の隅角開大，レーザー虹彩切開術を施行してもなお周辺虹彩前癒着のために眼圧コントロール不良例などで行われる．2.LGPの実際LGP施行後の一過性眼圧上昇を予防するために，施（34）表2LGPの照射条件照射条件ALTスポットサイズ200.500μm時間0.2.0.5secパワー100.400mW照射数1/4周あたり10.15発範囲半周あるいは全周部位虹彩根部LGP：レーザー隅角形成術行前後にアプラクロニジンを点眼し，虹彩根部に照射しやすくするために施行前にピロカルピンを点眼しておく．アルゴンレーザーを使用し，照射時間は0.2.1.0sec，照射スポットは直径200μm，照射出力は100.200mW．照射の際にはGoldmannの3面鏡あるいはレーザー虹彩切開術の際に使用するAbrahamレンズを使用する．照射数は1/4周あたり10.15発で半周あるいは全周に通常1列施行する（表2，図2）．LGP施行直後に一過性眼圧上昇をきたすことがあるので，必ず施行1時間後に眼圧を測定し眼圧上昇がないか確認すべきである．術後に虹彩炎をきたすが術後1週間以上遷延することはほとんどなく，抗炎症点眼を施行後1週間点眼するようにしている．文献1）WiseJB,WitterSL：Argonlasertherapyforopen-angleglaucoma：Apilotstudy.ArchOphthalmol97：319-322,19792）GlaucomaLaserTrialResearchGroup：TheGlaucomaLaserTrial（GLT）andglaucomalasertrialfollow-upstudy：7.Results.AmJOphthalmol120：718-31,19953）FinkAI,JordanAJ,LaoPNetal：Therapeuticlimitationsofargonlasertrabeculoplasty.BrJOphthalmol72：263269,19884）AndersonRR,ParrishJA：Selectivephotothermolysis：precisemicrosurgerybyselectiveabsorptionofpulsedradiation.Science220（4596）：524-527,19835）LatinaMA,ParkC：Selectivetargetingoftrabecularmeshworkcells：invitrostudiesofpulsedandCWlaserinteractions.ExpEyeRes60：359-71,19956）ChenC,GolchinS,BlomdahlS：Acomparisonbetween90degreesand180degreesselectivelasertrabeculoplasty.JGlaucoma13：62-65,20047）AlvaradoJA,AlvaradoRG,YehRFetal：Anewinsightintothecellularregulationofaqueousoutflow：howtra図2LGP照射部位虹彩根部に1/4周あたり10.15発で半周あるいは全周に通常1列施行する．becularmeshworkendothelialcellsdriveamechanismthatregulatesthepermeabilityofSchlemm’scanalendothelialcells.BrJOphthalmol89：1500-1505,20058）田邉祐資，菅野誠，永沢倫ほか：ステロイド緑内障に対する選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．臨眼62：1535-1538,20089）McIlraithI,StrasfeldM,ColevGetal：Selectivelasertrabeculoplastyasinitialandadjunctivetreatmentforopen-angleglaucoma.JGlaucoma15：124-130,200610）LatinaMA,SibayanSA,ShinDHetal：Q-switched532nmNd：YAGlasertrabeculoplasty（selectivelasertrabeculoplasty）：amulticenter,pilot,clinicalstudy.Ophthalmology105：2082-2088,199811）DamjiKF,ShahKC,RockWJetal：Selectivelasertrabeculoplastyvsargonlasertrabeculoplasty：aprospectiverandomisedclinicaltrial.BrJOphthalmol83：718-722,199912）狩野廉，桑山泰明，溝上志朗ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の術後成績．日眼会誌103：612-616,199913）加治屋志郎，早川和久，澤口昭一：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．日眼会誌104：160-164,200014）GracnerT：Intraocularpressureresponsetoselectivelasertrabeculoplastyinthetreatmentofprimaryopen-angleglaucoma.Ophthalmologica4：267-270,200115）JuzychMS,ChopraV,BanittMRetal：Comparisonoflong-termoutcomesofselectivelasertrabeculoplastyversusargonlasertrabeculoplastyinopen-angleglaucoma.Ophthalmology111：1853-1859,200416）LaiJS,ChuaJK,ThamCCetal：Five-yearfollowupofselectivelasertrabeculoplastyinChineseeyes.ClinExperimentOphthalmol32：368-372,200417）Martinez-de-la-CasaJM,Garcia-FeijooJ,CastilloAetal：Selectivevsargonlasertrabeculoplasty：hypotensive（35）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014809efficacy,anteriorchamberinflammation,andpostoperativepain.Eye（Lond）18：498-502,200418）真鍋伸一，網野憲太郎，高島保之ほか：SelectiveLaserTrabeculoplastyの治療成績．眼科手術12：535-538,199919）森藤寛子，狩野廉，桑山泰明ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の照射範囲による治療成績の違い．眼臨紀1：573-577,200820）望月英毅，高松倫也，木内良明：選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の術後6カ月の有効率．あたらしい眼科25：693-696,200821）上野豊広，岩脇卓司，湯才勇ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科25：1439-1442,200822）南野桂三，松岡雅人，安藤彰ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科26：1249-1252,200923）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌111：953-958,200724）ElMallahMK,WalshMM,StinnettSSetal：SelectivelasertrabeculoplastyreducesmeanIOPandIOPvariationinnormaltensionglaucomapatients.ClinOph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