あたらしい眼科

●連載抗VEGF治療セミナー監修＝安川力髙橋寛二11.標準治療と個別化医療柳靖雄東京大学滲出型加齢黄斑変性（AMD）の抗VEGF療法における標準治療（ラニビズマブ0.5mgの場合には毎月投与，アフリベルセプト2.0mgの場合には8週ごとの投与）と個別化治療（必要時投与PRN［prorenata］およびT&E［treatandextend］）にはメリットとデメリットがある．実臨床の現場では標準治療より個別化医療が選択されていることが多く，わが国ではPRNが，米国ではT&Eが選択されることが多いが，最適な個別化治療の方法はいまだ模索段階にある．はじめに滲出型加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）の治療の目標は，治療導入期で視機能を改善し，長期にわたり視機能を維持することである．大規模臨床試験の結果からは，ラニビズマブ（ルセンティスR）で良好な視力予後を得るためには，毎月画一的に投与することが望ましいことが示されている1～3）．一方，アフリベルセプト（アイリーアR）では，導入期では3回の毎月投与を行い，その後2カ月に1度投与を行うことによって，多数の症例で良好な視力予後が得られることが示されている4）．個別化医療は治療薬に対する反応性を個別に評価し，治療薬の投与方法を改変する投与方法である．AMDでは治療薬に対する反応がさまざまであり，まだ初診時の所見から適切な治療プロトコールを計画することは困難である．さらに，治療反応性を規定するような遺伝子の候補はいくつか報告されているものの，治療を行う際の一般的な検査と考えるには時期尚早である．このため，AMDの個別化治療においては初期治療（導入期の治療）が行われた後に経過観察により再発のタイミングを観察することで個々の症例に適切な投与を行うことが一般的である．方法はPRNとT&Eである（図1）．PRNについてPRN〔prorenata（ラテン語：必要時投与の意味．頓用などの意味にも使われる）〕とは導入期で病態の安定（滲出性変化のコントロール，黄斑のドライ化）が得られた後に，毎月1度の経過観察に基づいて投与を決定する方法である（図2）．PRNは厳密に行うことが肝要であり良好な視力を得るためには，SpectraldomainOCT（91）0910-1810/14/\100/頁/JCOPYで定性的に滲出性変化を検討し，滲出性変化を認めた場合にはなるべく早めに追加投与を行うプロトコールがよいと認識されている3）．患者ごとに個別の対応が可能であり，過剰な治療が避けられ，投与回数を少なくできる点がこの方法のメリットであると考えられる．しかしながら，滲出性変化が出現してから投与を行うため，事後対応的な要素（reactivecomponent）を含んだ治療と位置づけられる．短期間の滲出性変化であっても網膜への障害は避けられないため，毎月の投与と比較して視力予後は若干劣っている．さらに，実臨床における問題点は滲出性がみられた時点で投与を行えない場合があることや，滲出の残存，再発を認めても自覚症状，視力の悪化がなければ投与を躊躇する場合があることも問題点と考えられる．また，長期にわたって継続的に診療を行うことが必要であり，多くの患者を診療する施設では外来診療患者数が増え，適切な患者管理が行えなくなっていることも問題点である．このため過小投与になる傾向があり，長期の視力予後が悪くなる可能性に留意しなければならない．滲出性変化が見られれば，治療：事後対応的投与予防的投与黄斑のドライ化治療，診療間隔の延長滲出性変化の残存もしくは出現診療，治療期間の短縮（カ月）1023456789101112PRN（asneeded）Bi-monthly＊TreatandExtend黄斑がドライ化：診療，注射間隔の延長＊TreatandExtend滲出性の残存が見られた場合図1加齢黄斑変性の維持期の個別化治療あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141829図2PRNの症例T&EについてT&Eは来院時には必ず抗VEGF薬の投与を行い，投与時の所見に基づいて次回の治療日を決定するプロセスを数回経て，最終的に患者ごとの適切な固定投与間隔を決定する方法である（図3）．定まった方法が存在しないが，海外で行われている一般的な治療5）では，黄斑に滲出性変化が消失しドライ化が得られるまで毎月投与を継続し，滲出性変化が消失した後は，来院，投与間隔を2週間ずつ延長する．ただし，投与間隔を延長した後に滲出の再発が認められた場合には，来院，投与間隔を2週間ずつ短縮，つまり，黄斑のドライ化が得られていた間隔まで短縮する．何度か延長と短縮を行い，再発がみられない適切な投与間隔を決定し，滲出性変化をきたす前に抗VEGF薬を定期的に投与する．予防的治療（proactivetreatment）を行い，病態悪化を避けることを目標にしている．実際には適切な投与間隔を決定するまでに事後対応的な要素がまったく含まれないということではないが，再発がみられない適切な投与間隔をみつければ，期間を固定して予防的に投与することが可能であ1830あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014図3T&Eの症例る．投与間隔は，最小で4週間，最大で8～12週間とすることが多い．また，投与間隔の調整は投与時のOCT検査による滲出性変化以外に新規の出血も考慮して行う．PRNと比較しての最大のメリットは，病状の悪化する前に投与可能であることであり，このため，年間の投与回数は比較的多くなるが良好な視力を維持できる可能性がある．また，T&EではPRNと比較すると病状の悪化を告げられる患者の精神的負担が軽減される点，投与間隔の個別化や来院回数の減少が可能である点，投与日があらかじめ決定されているため患者，付添人のスケジュール調整や医療機関の来院，投与当日のスケジュール管理が比較的容易となる点もメリットである．さらに院内フローも視力，OCT検査を終えた後に，検査結果に基づいて次回の来院，注射日を決定した後に注射を行えるため，PRNと比較してシンプルである．文献1）BrownDM,KaiserPK,MichelsMetal：ANCHORStudyGroup：Ranibizumabversusverteporfinforneovascularage-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed355：1432-1444,20062）RosenfeldPJ,BrownDM,HeierJSetal；MARINAStudyGroup：Ranibizumabforneovascularage-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed355：1419-1431,20063）MartinDF,MaguireMG,YingGSetal：CATTResearchGroup：Ranibizumabandbevacizumabforneovascularage-relatedmaculardegeneration.NEnglJMed364：1897-1908,20114）Schmidt-ErfurthU,KaiserPK,KorobelnikJFetal：Intravitrealafliberceptinjectionforneovascularage-relatedmaculardegeneration：ninety-six-weekresultsoftheVIEWstudies.Ophthalmology121：193-201,20145）GuptaOP,ShienbaumG,PatelAHetal：Atreatandextendregimenusingranibizumabforneovascularage-relatedmaculardegenerationclinicalandeconomicimpact.Ophthalmology117：2134-2140,2010（92）

●連載174緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也174.スウェプトソース前眼部OCTを用いた三嶋弘一東京逓信病院眼科狭隅角眼における隅角閉塞の網羅的解析前眼部画像解析は狭隅角眼の隅角閉塞の検出に有用である．スウェプトソース前眼部OCTは，高速かつ高解像に画像取得可能であるため，隅角ほぼ全周における隅角閉塞領域の網羅的解析ができる可能性がある．●狭隅角眼における前眼部画像解析狭隅角眼における隅角の評価は，主に隅角鏡検査で行われてきた．近年，超音波生体顕微鏡（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）や前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomograph：OCT）などの前眼部画像解析装置が開発され，隅角解析に応用されている．これらの前眼部画像解析では，隅角閉塞の起こりやすい暗所下での隅角の断層像が取得可能であり，機能的隅角閉塞をより高頻度に検出できる（図1）．前眼部OCTはUBMと比較し，撮像範囲が広いため両端隅角を含む前眼部断層像が得られる．フーリエドメイン方式の一つであるスウェプトソース前眼部（anteriorsegmentswept-source：AS-SS-）OCTであるSS-1000CASIA（トーメーコーポレーション）では，より高速かつ高解像の測定が可能であり，約2秒にて128枚のBスキャン画像を軸回転方向に取得でき，これらの128枚の画像からほぼ全周に近い隅角画像を得ることができる．●AS.SS.OCTを用いた狭隅角眼における隅角閉塞の網羅的解析SS-1000CASIAに搭載されているITC（iridotrabecularcontact：虹彩線維柱帯接触）解析ツールを用いることで，ほぼ全周隅角における隅角閉塞の網羅的解析を行うことができる．ITCとは，前眼部画像解析による隅角画像上において隅角閉塞をきたしている状態と定義され，周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）と機能的隅角閉塞を含む概念である．隅角画像において，強膜岬（SS）と線維柱帯面と虹彩表面との接触端点（EP）を同定することで，ITCの範囲とその高さを定量的に解析することが可能となる（図2，3）．図3は59歳，女性，耳側vanHerick1度の狭隅角症例の右眼暗所下でのITC解析結果である．隅角鏡検査ではPASはなく，Shaffer分類にて上方，耳側，下方が1度，鼻側が2度の状態であった．ITC解析からは，暗所下では上方と下方において散発的なITCが認められている．また，全周のうち，28％の領域で隅角閉塞をきたしていることがわかった．筆者らは，耳側vanHerick2度以下の狭隅角眼43例図1前眼部OCTでとらえられた機能的隅角閉塞明所下にて縮瞳状態（右）では隅角は開放しているのに対し，暗所下にて生理的散瞳状態（左）では隅角閉塞が認められる．（89）あたらしい眼科Vol.31，No.12，201418270910-1810/14/\100/頁/JCOPY図2SS.1000CASIAでのITC解析強膜岬（SS：赤色×）および虹彩線維柱帯接触端点（EP：黄色十字）をプロットする．EPがSSを超えていなければITC（.）（右図），EPがSSを超えていればITC（＋）となる（左図）．（文献1より改変）図3SS.1000CASIAでのITC解析ITCの範囲，高さ，面積がチャート形式，グラフ，数値によって示される．EP（緑線）がSS（赤線）を超えた部分がITC（＋）となる．表1狭隅角眼におけるITC範囲の比較PAS（.）眼（n＝33）PAS（＋）眼（n＝10）p＊合計p†明所21.9±20.9％46.9±24.5％0.00627.7±24.0％0.0001暗所44.4±24.0％61.6±26.4％0.0848.4±25.4％PAS：peripheralanteriorsynechia＊MannWhitneytest,†Wilcoxonsignedranktest43眼において隅角鏡検査，UBMによる上方，耳側，下方，鼻側の4方向隅角画像解析，そしてAS-SS-OCTによるITC解析を行った．その結果，隅角鏡検査で認められたPASは，すべてAS-SS-OCTにおいてITCとして認められた．また，UBMにてITCが1カ所以上認められたものは43眼中，明所下，暗所下にてそれぞれ22眼（51.1％），36眼（83.7％）であったのに対し，AS-SS-OCTではそれぞれ40眼（93.0％），42眼（97.7％）であり，明所下ではAS-SS-OCTはUBMよりも有意に高頻度にITCを検出した（p＝0.0001,signtest）．ITC範囲を比較したところ，暗所下では明所下よりも有意に広いITC範囲が検出された（p＝0.0001）．また，明所下ではPAS（＋）眼においてPAS（.）眼よりも有1828あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（文献1より改変）意に広いITC範囲が検出されたのに対し（p＝0.006），暗所下では有意な差はなかった（p＝0.08）（表1）．このことから，明所下においても広い隅角閉塞領域が存在することがPASの形成につながる可能性が示唆された．AS-SS-OCTを用いた隅角の網羅的ITC解析ではITCの検出頻度が高く，またITC範囲というパラメータが狭隅角眼の隅角解析に有用である可能性が示唆された．文献1）MishimaK,TomidokoroA,SuramethakulPetal：Iridotrabecularcontactobservedusinganteriorsegmentthree-dimensionalOCTineyeswithashallowperipheralanteriorchamber.InvestOphthalmolVisSci54：46284635,2013（90）

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載175大橋裕一坪田一男175.角膜クロスリンキング前後の屈折変化加藤直子埼玉医科大学眼科角膜クロスリンキングは，円錐角膜の進行を停止させる手術である．個々の症例をみると，術後に角膜形状が若干平坦化し，乱視度数が軽減するものもあるが，その変化はわずかである．角膜クロスリンキング単独で視機能を改善させるほどの効果はなく，視機能の改善には他の屈折矯正法を組み合わせる必要がある．●はじめに角膜クロスリンキングは円錐角膜の進行を停止させる治療である1）．その歴史はまだ10年あまりと短いが，世界各国で多くの円錐角膜症例に対して施行され，90％以上で円錐角膜の進行停止効果が確認されている．●原理リボフラビンに長波長紫外線を照射することで発生する一重項酸素の作用で，角膜実質のコラーゲン線維間の架橋結合を増加させる．架橋結合が増えたコラーゲン線維は直径がわずかに増加し，角膜全体の剛性が高まるこ3に示すのは，角膜クロスリンキングを行った26例29眼（男性16例，女性10例，22.2±6.2歳）の術前から術後にかけての強主経線上の角膜屈折力（図1），自覚等価球面値度数（図2），自覚円柱乱視度数（図3）である．いずれも術前値と比べて統計的に有意な変化はみられない．それを反映して，最終観察時の最高眼鏡矯正視力は70％以上の症例で不変である（図4）．一方，角膜クロスリンキングにより角膜屈折力は若干平坦化するという報告がある3）．実際に自験例でも個々0.00－2.00自覚等価球面度数（D）とで眼圧による角膜の前方突出が予防されると考えられている2）．角膜の透明性は維持され，重篤な合併症はまれである．●治療効果－4.00－6.00－8.00－10.00－12.00角膜クロスリンキングは，円錐角膜の進行を停止させPre1W1M3M6M1Yる治療であり，屈折異常を矯正する効果はない．図1～図2角膜クロスリンキング後の自覚等価球面度数の変化角膜クロスリンキング後，自覚等価球面度数は術前値と比べて有意な変化はない．70強主経線上角膜屈折力（D）円柱乱視度数（D）0.0060－1.00－2.00－4.00－3.00－6.00－5.0050Pre1W1M3M6M1Y図1角膜クロスリンキング後の強主経線上角膜屈折力の変化角膜クロスリンキング後，強主経線上角膜屈折力は術前値と比べて有意な変化はない．（87）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY－7.00－8.00Pre1W1M3M6M1Y図3角膜クロスリンキング後の自覚円柱乱視度数の変化角膜クロスリンキング後，自覚円柱乱視度数は術前値と比べて有意な変化はない．あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014182580％70％60％50％40％30％20％10％0％2段階低下不変2段階改善3段階以上改善図4角膜クロスリンキング後の最高眼鏡矯正視力の変化角膜クロスリンキングを受けた症例の77％で，最終観察時の最高眼鏡矯正視力は術前値と比べて不変である．の症例ごとにみると，平坦化していると思われる症例はある．図5に，29歳女性の円錐角膜症例での角膜クロスリンキング術前から術後1，3，6カ月までの角膜形状の変化を示す．この症例は1年前まで眼鏡矯正視力が良好であったにもかかわらず，半年余りの間に乱視が著しく進行し，矯正視力も0.8に低下し，角膜形状解析検査にて明らかな円錐角膜パターンが確認された．術前の強主経線上の角膜屈折力は50.1Dであったが，角膜クロスリンキング術後1カ月目には50.5Dと若干急峻化した．しかし，3カ月目には49.5Dと術前値よりわずかに減少し，術後6カ月目には48.1Dとさらに減少し，術前と比べて2.0Dの平坦化がみられた．この症例では，自覚屈折度数は等価球面で術前.6.13D，術後6カ月目で.6.25D，円柱乱視度数は術前.2.75D，術後6カ月目で.2.00Dで，術後に乱視度数にも減少がみられた．しかし，これらの変化はごくわずかであるため，患者が大きな改善を自覚するほどではなく，実際に最高眼鏡矯正視力は不変であった．●手術適応筆者の施設では，角膜クロスリンキングの手術適応を，直前の2年間以内に強主経線上の角膜屈折力，自覚等価球面度数，自覚円柱度数のいずれかが1.0D以上増加している症例と定めている．したがって，術後に角膜の急峻化が止まり，逆にわずかながらも角膜の平坦化やカカカ図5角膜クロスリンキング前後の角膜形状の変化角膜クロスリンキング後角膜形状には一見してわかる変化はみられない．乱視の減少がみられることから，これらの症例で角膜クロスリンキングにより円錐角膜の進行が停止していることはまず間違いないと考えられる．しかし，角膜クロスリンキングによる屈折変化はごくわずかであり，屈折矯正効果が期待できるものとはとてもいえない．視機能を改善させるためには，術後にコンタクトレンズの装用や他の屈折矯正手術の併用が必須であることを，術前からよく説明しておく必要がある．文献1）WollensakG,SpoerlE,SeilerT：Riboflavin/ultraviolet-ainducedcollagencrosslinkingforthetreatmentofkeratoconus.AmJOphthalmol135：620-627,20032）WollensakG,WilschM,SpoerlEetal：Collagenfiberdiameterintherabbitcorneaaftercollagencrosslinkingbyriboflavin/UVA.Cornea23：503-507,20043）KollerT,PajicB,VinciguerraPetal：Flatteningofthecorneaaftercollagencrosslinkingforkeratoconus.JCataractRefractSurg37：1488-1492,20111826あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（88）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎・佐々木洋338.多焦点トーリック眼内レンズビッセン宮島弘子東京歯科大学水道橋病院多焦点にトーリック機能が加わった多焦点トーリック眼内レンズ（intraocularlens：IOL）が承認を受け，角膜乱視例への適応が広がった．手術方法は，IOLの乱視軸を角膜強主経線に合わせる操作が加わるのみのため，乱視矯正角膜切開術を施行していない術者でも導入が容易で，術後に良好な遠方および近方裸眼視力が得られている1,2）．●IOLの特徴本セミナーで紹介するのは，厚生労働省の承認を得たアルコン社のAcrySofRIQReSTORRトーリックで，前面が近方加入＋3.0Dの多焦点IOL（SN6AD1），後面がトーリックIOL（SN6AT）と同じデザインになっている（図1）．したがって，最適近方視の距離が40cm，矯正可能な角膜乱視度数は表1のごとくである．●IOLモデル決定ウェブ上のトーリックカリキュレーターでAcrySofRIQReSTORRMultifocalToricIOLを選択し，角膜曲率3.0mm前面後面13.0mm図1AcrySofRIQReSTORRトーリック前面が近方加入＋3.0Dの多焦点IOL（SN6AD1），後面がトーリックIOL（SN6AT）と同じデザインになっている．表1各モデルの円柱矯正度数IOLモデル円柱矯正度数（D）IOL面角膜面SND1T31.501.03SND1T42.251.55SND1T53.002.06SND1T63.752.57（85）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY半径，各施設の方法で計算されたIOL球面度数，切開位置，術後惹起乱視を入力する．近年，角膜後面乱視を考慮した角膜全乱視が注目されているが，多くの施設では角膜前面乱視のみの計測になるので，乱視軸によってカリキュレーターの推奨モデル，あるいは1モデル強め，あるいは弱めを選択する．●手術方法基本はトーリックIOLと同じである．仰伏位による眼回旋を考慮し，術前に座位にて基準点（水平あるいは垂直）をマークし，IOLの乱視軸を，基準点を参考に求められた強主経線位置に合わせる．近年，術前に撮影した画像の結膜血管を術中の手術顕微鏡下の結膜血管と照合させ，眼回旋を補正して正しい強主経線位置を提示する装置が開発され（図2），これによって，術前や術中のマーキングなしでトーリックIOLの位置を合わせるこ図2マーキングを用いない術中の乱視軸合わせ手術顕微鏡画面にオーバーレイされた角膜強主経線位置（黄色矢印）にIOLの乱視軸マークを合わせる．これにより，術前の基準点マーキングや術中の乱視軸マーキングが必要なくなる．あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141823図3多焦点トーリックIOL挿入後の波面収差解析結果乱視マップにて，角膜収差と内部収差（主にIOL）が打ち消し合い，眼球収差が軽減しているのがわかる．とができるようになった．●術後成績わが国における臨床試験での成績が報告されている2）．術前角膜乱視が1.0D以上の症例でも，術後に良好な裸眼視力が得られている．以前，同施設で行われた角膜乱視の少ない症例にトーリック機能をもたない多焦点IOLを挿入した臨床成績と比較しても3），同等あるいはそれ以上の結果であった（表2）．また，IOL軸位置のずれは術後1年で5.7±4.4°で，多くのトーリックIOLの報告と変わりなかった．これらの結果から，今後，角膜乱視がある症例で多焦点IOLを希望する場合，多焦点トーリックIOLを用いることで，より良好な裸眼視力が得られることになる．最近経験した症例を紹介する．62歳，女性，術前視力が右0.09（0.8x.4.75Dcyl.2.00/30°）左0.06（1.0x.4.50Dcyl.3.25/160°），角膜乱視が右(，).2.20@8°，左.3.09@166°の白内障例に右眼SND1T5，左眼SND1T6を挿入し，術後両眼とも遠方裸眼視力1.5，近方視力1.0が得られている．波面収差解析にて，IOLで乱視成分が軽減されているのが確認できる（図3）．直乱表2多焦点トーリックIOL挿入後の両眼裸眼視力多焦点トーリックIOL（SND1T3-6）2）乱視の少ない例への多焦点IOL（SN6AD1）3）症例数65例130眼64例128眼平均年齢66.4±9.9歳68.8±6.2歳遠方（5m）≧0.798.5％96.8％≧1.078.5％76.2％近方（40cm）≧0.4100％100％中間（100cm）≧0.778.5％73.0％視とはいえ，トーリック機能のない多焦点IOLでは得られない良好な術後成績と思われる．●おわりに多焦点トーリックIOLは，今までは海外で使われている多焦点トーリックIOLを輸入して，限られた施設のみで使用されてきたが，国内で臨床試験を行い，安全性と有効性が確認され，承認を得たIOLの使用が可能になった．今後，角膜乱視例で多焦点IOLを断念していた症例に適応が広がることが期待される．文献1）AlfonsoJF,KnorzMC,Fernandez-VegaLetal：Clinicaloutcomesafterbilateralimplantationofanapodized＋3.0Dtoricdiffractivemultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg40：51-59,20142）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，林研ほか：着色非球面多焦点乱視矯正眼内レンズ（SND1T3,SNDAT4,SND1T5,SND1T6）の白内障摘出眼を対象とした臨床試験成績．日眼会誌，印刷中3）ビッセン宮島弘子，林研，吉野真未ほか：近方加入＋3.0D多焦点眼内レンズSN6AD1の白内障摘出眼を対象とした臨床試験成績．あたらしい眼科27：1737-1742,2010

提供コンタクトレンズセミナーコンタクトレンズ処方はじめの一歩監修／下村嘉一7.屈折検査（2）自覚的屈折検査のコツ梶田雅義梶田眼科●はじめにオートレフラクトメータ（以下，オートレフ）が普及していない時代には，最小錯乱円矯正を求めた後に乱視を検出して，最良視力が得られる最弱屈折値を求めていた．オートレフの性能が向上した昨今では，乱視を先に矯正して自覚的屈折検査を行うほうが現実的である．●自覚的屈折検査の手順測定の初期値設定注意深く測定した1）オートレフのデータをもとに，円柱レンズ度数はオートレフの球面度数から0.75D減じた値の検眼レンズを，オートレフの円柱軸度に10°ステップで近似して検眼枠に装入する．球面度数はオートレフの測定値から.0.75Dを減じた検眼レンズを検眼枠に装入する．非測定眼の検眼枠には遮蔽板を装入する．●視力値の判定視力検査を行うときに，回答結果が正しかったか誤っていたかを被験者に知らせてはいけない．被験者が「わかりません」と回答したのを採用してはいけない．被験者には必ず回答をしてもらい，回答視標数に対する正答表1視力判定基準標準閾値準標準閾値1視標1正答2視標2正答3視標3正答4視標3正答5視標3正答5視標4正答6視標4正答7視標4正答8視標5正答9視標5正答10視標6正答文字視標を含む場合には準標準閾値を採用し，ランドルト環のみに視力表の場合には標準閾値を用いる．（83）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY数の割合で視力値を判定する（表1）．回答するのに考え込んでしまうような状況を作らないように，一定のリズムで進めるのがよい．測定のフローチャート（図1）①初期設定の状態で視力表を読ませて，矯正視力値を判定する．この時点ですでに1.0以上の視力値が出ている場合には，球面度数をさらに.0.75D減じて，一度は1.0未満の矯正視力が得られる矯正度数を取得する．②.0.25Dずつ矯正度数を増して，1.0を超える最良視力が得られる最弱屈折値を求めれば測定は終了である．③1.0を超える矯正視力が得られる前に球面矯正度数がオートレフの球面度数を超える場合には，乱視矯正度数を0.25Dあるいは0.50D強めて，最初から測定をやり直す．④乱視矯正度数もオートレフの値を超える場合には，自覚的に乱視度数を求めて，検査をやり直す．●自覚的乱視の測定自覚的に乱視を求めるのは乱視表（図2）を用いるの図1自覚屈折検査のフローチャート一度は視力が1.0未満になる矯正度数を求めることで，近視の過矯正が防げる．最初に0.75Dの乱視を残して検査を行うことで，被験者の乱視に対する感受性をチェックすることができ，個人ごとに異なる快適な乱視矯正を提供できる．球面値がオートレフ未満で視力値1.0未満球面値がオートレフ値に達しても1.0未満の時オートレフの円柱値より大きいオートレフの円柱値より小さい視力値1.0以上1.0未満スタート球面度数に＋0.75Dを加える球面度数に－0.25Dを加える視力値視力値1.0以上あるいは球面・円柱ともに完全矯正に達したとき円柱度数に－0.50Dor－0.25Dを加える終了円柱度数自覚的乱視検査あたらしい眼科Vol.31，No.12，201418211822あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（00）が一般的であるが，スリット板を用いるほうが容易に測定できる．スリット板を用いる方法（図2）①最小錯乱円の矯正から.1.00Dを減じて，スリット板を検眼枠に加える．②スリット板を回転させて，視力表の全体の見え方を問う．視力表全体の見え方に変化があれば，正乱視が存在する．③スリット板を回転させて，視力表全体がもっとも鮮明に見えるところでスリット板を止める．このときのスリット方向がマイナス円柱レンズの軸度である．④この状態で，球面度数のみで最良視力値が得られる最弱屈折値を求める．この球面レンズ度数〔S1〕が，自覚的屈折値の球面度数である．⑤続いて，スリット板を90°回転させて，球面レンズを.0.25Dずつ追加を繰り返して，最良視力値が得られる最弱屈折値を求める．このときの球面度数〔S2〕と④で求めた〔S1〕の差〔S2-S1〕が，自覚的屈折値の円柱レンズ度数である．これらの方法で求めた自覚的屈折値は片眼で最良視力が得られる最弱屈折値を求めたものであり，快適な視力が得られる矯正度数ではない．矯正用具の処方にはこの後に，両眼同時雲霧法2）で適正な矯正度数を求める必要がある．●近方視力検査標準的な近方視力検査表は30cmで測定するものが多いが，遠近両用眼鏡や遠近両用コンタクトレンズを処方するときには40cmで測定する近方視力表を用いるほうが，処方成功率が高くなる．●赤緑試験（レッドグリーンテスト）矯正度数の適正を判定するために用いられている赤緑試験であるが，調節ができる眼ではまったく適切に判定されていない事実はあまり知られていない．赤緑試験の原理は光の波長が異なることで，凸レンズ（角膜と水晶体）を通った光は赤色のほうが緑色よりも後ろで収束し，白色光はその間に存在するため，赤色が明瞭に見えて，緑色が不明瞭であれば，白色光は網膜よりも前で収束しており，過矯正ではないと判定するものである．しかし，調節ができる眼では，赤色の焦点が網膜面後方にずれると，赤色が網膜面で正しく結像するように調節をしてしまうため，過矯正の判定には役に立たないのである．もちろん調節麻痺薬使用時や眼内レンズ挿入眼では有用である．文献1）梶田雅義：コンタクトレンズセミナー6．屈折検査（1）．あたらしい眼科31：1633-1634,20142）梶田雅義，山田文子，伊藤説子ほか：両眼同時雲霧法の評価．視覚の科20：11-14,1999ZS937図2スリット板絆創膏でスリットを塞いで遮蔽板の代用にしている施設が多いが，スリット板として活用していただきたい．

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦367.慢性涙.炎に併発した角膜穿孔山中行人外園千恵京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学図2図1のシェーマ①穿孔，②潰瘍，③結膜の充血．図1当院初診時角膜中央部やや鼻側に急峻に掘れこむ潰瘍を認めた．中央部は穿孔していた．図3当院初診時図4角膜潰瘍閉鎖後角膜穿孔部は閉鎖している．（81）あたらしい眼科Vol.31，No.12，201418190910-1810/14/\100/頁/JCOPY慢性涙.炎は鼻涙管ないし涙.‐鼻涙管移行部の閉塞によって涙.内に涙液が停滞し，病原微生物が増殖した病態をさす．涙.内に膿が貯留し，慢性的な炎症を伴う．しかしながら眼脂や流涙の訴えに乏しく，慢性結膜炎と診断されている症例も少なくない．慢性涙.炎はときに感染巣を伴わない角膜穿孔をきたすことが，日野らによって報告されている1,2）．＜症例＞83歳，女性．主訴：既往歴：高血圧症現病歴：2013年12月25日，近医受診．右眼に多量の眼脂，角膜潰瘍があり，0.5％モキシフロキサシン点眼2時間ごと，オフロキサシン眼軟膏3／日，レボフロキサシン内服が処方された．2日後の再診時，角膜穿孔をきたし前房消失していたために，同日（12月27日）当科紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.03（n.c.），左眼0.1（0.8×sph＋3.5D（cyl.1.5DAx120°）．右眼に多量の膿性眼脂を認め，角膜中央部やや鼻側に急峻に掘れこむ潰瘍を認めた（図1,2）．角膜潰瘍の中央部は穿孔しており，ザイデル試験陽性，前房は消失していた．潰瘍部に明らかな細胞浸潤を伴わず，前房内炎症も認めなかった．通水試験を施行したところ，多量の膿の逆流を認め，慢性涙.炎と診断した．経過：0.3％ガチフロキサシン点眼4／日，0.5％セフメノキシム点眼2／日，オフロキサシン眼軟膏3／日，セフカペン（100）3錠分3にて治療を開始し，2日後に角膜潰瘍は上皮化，10日後の再診時には穿孔部の閉鎖を得た（図3）．その後，涙管チューブを挿入し，慢性涙.炎は軽快，治癒した．考察：本症例の鑑別疾患として，Mooren潰瘍やリウマチ性角膜潰瘍，角膜感染症があげられる．Mooren潰瘍では角膜輪部に沿って潰瘍が進展し，本症とは部位が異なる．リウマチ性角膜潰瘍は，本症例に類似した角膜潰瘍を形成することがあるが，本症例は膠原病を有さず，またリウマチ性角膜潰瘍で通常伴う二次性Sjogren症候群を伴っていなかった．潰瘍部には膿瘍や細胞浸潤を伴っておらず，前房蓄膿もないために角膜感染症も否定的と考えられた．前医の初診時に多量の眼脂があったことより，感染の可能性を完全には否定できないものの，潰瘍部分に細胞浸潤がないこと，前医処方による抗菌薬の使用が2日間という短期間であったことから，角膜感染症による穿孔とは考えにくかった．実際，初診時に行った右眼の眼脂培養で細菌を検出しなかった．一方，慢性涙.炎があり，当科初診時にも多量の眼脂を認めたことより，多量の膿貯留が関与して穿孔部局所で角膜実質融解が急速に進行したことが疑われた．すなわち，好中球のライソゾーム酵素や，眼脂に含まれる菌毒素などが複合的に関与し，急速な穿孔をきたしたことが疑われた．そこで，膿（好中球）を除去することを目的に涙道洗浄を施行し，圧出された膿を丁寧に除去し続けたところ，約10日後に潰瘍の治癒を得た．日野らは本症例と類似の症例を報告し，多量の膿性眼脂を伴う高齢者の角膜潰瘍で細胞浸潤に乏しい場合には，通水試験を行い，慢性涙.炎の有無を確認する必要があると指摘している2）．慢性涙.炎による角膜潰瘍が疑われた場合は，感受性のある抗菌薬の点眼と内服を処方し，涙道再建術を行うことが望ましい．古くより慢性涙.炎は角膜感染症の重要なリスクファクターであり，肺炎球菌性角膜炎など膿瘍を伴う感染症をきたす．一方で本症例のように，角膜実質内の細胞浸潤を伴わず，二次的ともいえる角膜潰瘍をきたす可能性があることを知っておきたい．文献1）芝野宏子，日比野剛，福田昌彦ほか：慢性涙.炎が原因と考えられた周辺部角膜潰瘍の3例．眼臨医報101：755758,20072）日野智之，外園千恵，渡辺彰英ほか：慢性涙.炎が契機と考えられた角膜潰瘍の3症例．あたらしい眼科31：567570,20141820

特集●OCTを読むあたらしい眼科31（12）：1805.1810，2014特集●OCTを読むあたらしい眼科31（12）：1805.1810，2014病的近視の「OCTを読む」OpticalCoherenceTomographyofPathologicMyopia島田典明＊大野京子＊はじめに病的近視は，眼軸の延長に加えて，後部ぶどう腫や視神経乳頭傾斜のように眼球が形状変化することで病的な状態になったものであり，さまざまな変化が光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で確認できる．また，それらを可視化することが病態解明などに重要である．OCTにより，近視性脈絡膜新生血管や単純型出血の鑑別，黄斑部萎縮の評価，黄斑円孔網膜.離の前段階の近視性牽引黄斑症の診断，dome-shapedmaculaの診断が可能である．さらに近年，硝子体皮質と強膜，眼球後方まで観察することができるようになっている．本稿では，病的近視眼のOCTとして，正視眼と強度近視眼のOCTの違い，びまん性や限局性の近視性網膜脈絡膜萎縮，近視性脈絡膜新生血管，単純型出血，近視性牽引黄斑症や黄斑円孔網膜.離，domeshapedmacula，硝子体，強膜や球後組織について概説する．I軽度近視眼と強度近視眼のOCTの違い軽度近視眼と強度近視眼のOCTを比較すると，強度近視眼では中心小窩以外の網膜の菲薄化，脈絡膜の著明な菲薄化，眼軸延長に伴う強膜カーブの急峻化，強膜や眼球後方の組織などが観察できる（図1）．強度近視眼では網膜の伸展や網膜脈絡膜萎縮，強膜カーブに伴う反射の減弱により，視細胞の内節外節接合部（IS/OS）や内境界膜，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：図1正視眼と強度近視眼のOCT軽度近視眼のOCT（上）と強度近視眼のOCT（下）を比較すると，強度近視眼では，網膜の菲薄化，脈絡膜の極度の菲薄化，強膜カーブの急峻化，強膜全層や眼球後方の組織の一部が観察できる．RPE）の各層が明瞭に描出されにくくなる．II近視性網膜脈絡膜萎縮近視性網膜脈絡膜萎縮は，びまん性萎縮病変と限局性萎縮病変とに分けられる1）．びまん性病変は眼底後極部の境界不鮮明な黄色の萎縮病巣としてみられ，OCTで＊NoriakiShimada&KyokoOhno-Matsui：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野〔別刷請求先〕島田典明：〒113-8519東京都文京区湯島1-5-49東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（67）1805図2びまん性萎縮病変と限局性萎縮病変のOCT眼底写真では黄斑全体のびまん性萎縮病変と中心窩耳側に限局性萎縮病変を認める．OCTでは，脈絡膜の厚さは極度に菲薄化しているものの，びまん性萎縮部位の網膜外層や網膜色素上皮は比較的保たれているが，限局性萎縮病変の部位では，網膜外層，網膜色素上皮がほぼ消失している．眼底写真の限局性萎縮病変内の黒い部位は，OCTでは網膜下の小さい隆起として描出され，陳旧性の脈絡膜新生血管と考えられる．図3近視性脈絡膜新生血管と単純型出血のOCT近視性脈絡膜新生血管（上段）と単純型出血（下段）は，OCTではともに網膜下の隆起性病変を呈する．近視性脈絡膜新生血管では，出血の中に灰白色の新生血管（上段矢印）を認めることが多いこと，OCTでは隆起病変が活動期では辺縁と内部が不均一であることと，隆起性病変の周囲にときに網膜浮腫や網膜.離を認めることがあることで判別する．単純型出血では出血（下段矢印）の内部は均一で，OCTでは網膜化隆起病変は内部が比較的均一で辺縁が明瞭である．しかしながら，単純型出血様の脈絡膜新生血管もあり，確定診断にフルオレセイン眼底造影検査を要することも多い．図4近視性牽引黄斑症のOCT像症例により網膜分離の範囲や有無，他の合併病変とは異なり，多彩なOCTを示す．表1近視性牽引黄斑症の東京医科歯科大学分類網膜分離の範囲による分類S0分離なしS1分離が中心窩外のみS2分離が中心窩内のみS3分離が中心窩含むが黄斑全体を含まないS4分離が黄斑全体にひろがっている合併病変による分類M黄斑前膜V硝子体黄斑牽引L黄斑内層分層円孔D（1-4）黄斑部網膜.離H全層黄斑円孔A黄斑部萎縮（文献4を改変）図5近視性牽引黄斑症における網膜.離の進行過程（すべて非同一症例）左上：ステージ1．中心窩のIS/OSが牽引により不整もしくは網膜内方へやや上昇．右上：ステージ2．IS/OSに亀裂が生じ（外層分層黄斑円孔）ている．左下：ステージ3．分層円孔周囲に網膜.離が拡大し，網膜分離と.離は共存する．右下：ステージ4．分層円孔の端の網膜外層が網膜内層にくっついて見える状態となる．図6Dome.shapedmaculaのOCT中心窩下強膜厚が肥厚している．この症例では脈絡膜新生血管を合併している．後部皮質前硝子体ポケットもある程度まで観察できる．図7黄斑渦静脈のOCTでの描出左上：眼底では黄斑部に渦静脈（小矢印）がみられる．右上：ICG赤外蛍光眼底造影では渦静脈が黄斑部で膨大部を形成して眼外に流出（矢印）する様子がみられる．左下および右下：渦静脈の分枝は強膜内を走行したのち（矢印），黄斑部付近で強膜を貫いて眼外に流出（矢頭）する．1810あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（72）4）所敬，大野京子：近視─基礎と臨床─．金原出版，20125）ShimadaN,Ohno-MatsuiK,YoshidaTetal：Progressionfrommacularretinoschisistoretinaldetachmentinhighlymyopiceyesisassociatedwithouterlamellarholeforma-tion.BrJOphthalmol92：762-764,20086）SunCB,LiuZ,XueAQetal：Naturalevolutionfrommacularretinoschisistofull-thicknessmacularholeinhighlymyopiceyes.Eye24：1787-1791,20107）GaucherD,ErginayA,Lecleire-ColletAetal：Dome-shapedmaculaineyeswithmyopicposteriorstaphyloma.AmJOphthalmol145：909-914,20088）ImamuraY,IidaT,MarukoIetal：Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthescleraindome-shapedmacula.AmJOphthalmol151：297-302,20119）ItakuraH,KishiS,LiDetal：Vitreouschangesinhighmyopiaobservedbyswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci55：1447-1452,201410）Ohno-MatsuiK,AkibaM,ModegiTetal：Associationbetweenshapeofscleraandmyopicretinochoroidallesionsinpatientswithpathologicmyopia.InvestOphthal-molVisSci53：6046-6061,201211）Ohno-MatsuiK,AkibaM,IshibashiTetal：Observationsofvascularstructureswithinandposteriortoscleraineyeswithpathologicmyopiabyswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci53：7290-7298,2012より観察可能である．病的近視眼の中心窩下強膜厚は，平均227.9±82.0mmであり10），剖検眼での正常眼の強膜厚が660mmであることに比較し著明に菲薄化している．強度近視眼では強膜内の血管および球後の血管もOCTで観察することが可能で11），強膜内を走行する長後毛様動脈や短後毛様動脈，渦静脈（図7）が観察できる．おわりにOCTの登場と進歩により，病的近視眼に生じるさまざまな病変の鑑別は比較的容易になった．さらなる進歩により，病的近視の新たな病態解明や治療効果の向上につながることが期待される．文献1）TokoroT（ed）：AtlasofPosteriorFundusChangesinPathologicMyopia.Tokyo,Springer-Verlag,19982）MoriyamaM,Ohno-MatsuiK,ShimadaNetal：Correla-tionbetweenvisualprognosisandfundusautofluorescenceandopticalcoherencetomographicfindingsinhighlymyo-piceyeswithsubmacularhemorrhageandwithoutchoroi-dalneovascularization.Retina31：74-80,20113）PanozzoG,MercantiA：Opticalcoherencetomographyfindingsinmyopictractionmaculopathy.ArchOphthalmol122：1455-1460,2004

特集●OCTを読むあたらしい眼科31（12）：1805.1810，2014特集●OCTを読むあたらしい眼科31（12）：1805.1810，2014病的近視の「OCTを読む」OpticalCoherenceTomographyofPathologicMyopia島田典明＊大野京子＊はじめに病的近視は，眼軸の延長に加えて，後部ぶどう腫や視神経乳頭傾斜のように眼球が形状変化することで病的な状態になったものであり，さまざまな変化が光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で確認できる．また，それらを可視化することが病態解明などに重要である．OCTにより，近視性脈絡膜新生血管や単純型出血の鑑別，黄斑部萎縮の評価，黄斑円孔網膜.離の前段階の近視性牽引黄斑症の診断，dome-shapedmaculaの診断が可能である．さらに近年，硝子体皮質と強膜，眼球後方まで観察することができるようになっている．本稿では，病的近視眼のOCTとして，正視眼と強度近視眼のOCTの違い，びまん性や限局性の近視性網膜脈絡膜萎縮，近視性脈絡膜新生血管，単純型出血，近視性牽引黄斑症や黄斑円孔網膜.離，domeshapedmacula，硝子体，強膜や球後組織について概説する．I軽度近視眼と強度近視眼のOCTの違い軽度近視眼と強度近視眼のOCTを比較すると，強度近視眼では中心小窩以外の網膜の菲薄化，脈絡膜の著明な菲薄化，眼軸延長に伴う強膜カーブの急峻化，強膜や眼球後方の組織などが観察できる（図1）．強度近視眼では網膜の伸展や網膜脈絡膜萎縮，強膜カーブに伴う反射の減弱により，視細胞の内節外節接合部（IS/OS）や内境界膜，網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：図1正視眼と強度近視眼のOCT軽度近視眼のOCT（上）と強度近視眼のOCT（下）を比較すると，強度近視眼では，網膜の菲薄化，脈絡膜の極度の菲薄化，強膜カーブの急峻化，強膜全層や眼球後方の組織の一部が観察できる．RPE）の各層が明瞭に描出されにくくなる．II近視性網膜脈絡膜萎縮近視性網膜脈絡膜萎縮は，びまん性萎縮病変と限局性萎縮病変とに分けられる1）．びまん性病変は眼底後極部の境界不鮮明な黄色の萎縮病巣としてみられ，OCTで＊NoriakiShimada&KyokoOhno-Matsui：東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野〔別刷請求先〕島田典明：〒113-8519東京都文京区湯島1-5-49東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科眼科学分野0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（67）1805図2びまん性萎縮病変と限局性萎縮病変のOCT眼底写真では黄斑全体のびまん性萎縮病変と中心窩耳側に限局性萎縮病変を認める．OCTでは，脈絡膜の厚さは極度に菲薄化しているものの，びまん性萎縮部位の網膜外層や網膜色素上皮は比較的保たれているが，限局性萎縮病変の部位では，網膜外層，網膜色素上皮がほぼ消失している．眼底写真の限局性萎縮病変内の黒い部位は，OCTでは網膜下の小さい隆起として描出され，陳旧性の脈絡膜新生血管と考えられる．図3近視性脈絡膜新生血管と単純型出血のOCT近視性脈絡膜新生血管（上段）と単純型出血（下段）は，OCTではともに網膜下の隆起性病変を呈する．近視性脈絡膜新生血管では，出血の中に灰白色の新生血管（上段矢印）を認めることが多いこと，OCTでは隆起病変が活動期では辺縁と内部が不均一であることと，隆起性病変の周囲にときに網膜浮腫や網膜.離を認めることがあることで判別する．単純型出血では出血（下段矢印）の内部は均一で，OCTでは網膜化隆起病変は内部が比較的均一で辺縁が明瞭である．しかしながら，単純型出血様の脈絡膜新生血管もあり，確定診断にフルオレセイン眼底造影検査を要することも多い．図4近視性牽引黄斑症のOCT像症例により網膜分離の範囲や有無，他の合併病変とは異なり，多彩なOCTを示す．表1近視性牽引黄斑症の東京医科歯科大学分類網膜分離の範囲による分類S0分離なしS1分離が中心窩外のみS2分離が中心窩内のみS3分離が中心窩含むが黄斑全体を含まないS4分離が黄斑全体にひろがっている合併病変による分類M黄斑前膜V硝子体黄斑牽引L黄斑内層分層円孔D（1-4）黄斑部網膜.離H全層黄斑円孔A黄斑部萎縮（文献4を改変）図5近視性牽引黄斑症における網膜.離の進行過程（すべて非同一症例）左上：ステージ1．中心窩のIS/OSが牽引により不整もしくは網膜内方へやや上昇．右上：ステージ2．IS/OSに亀裂が生じ（外層分層黄斑円孔）ている．左下：ステージ3．分層円孔周囲に網膜.離が拡大し，網膜分離と.離は共存する．右下：ステージ4．分層円孔の端の網膜外層が網膜内層にくっついて見える状態となる．図6Dome.shapedmaculaのOCT中心窩下強膜厚が肥厚している．この症例では脈絡膜新生血管を合併している．後部皮質前硝子体ポケットもある程度まで観察できる．図7黄斑渦静脈のOCTでの描出左上：眼底では黄斑部に渦静脈（小矢印）がみられる．右上：ICG赤外蛍光眼底造影では渦静脈が黄斑部で膨大部を形成して眼外に流出（矢印）する様子がみられる．左下および右下：渦静脈の分枝は強膜内を走行したのち（矢印），黄斑部付近で強膜を貫いて眼外に流出（矢頭）する．1810あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（72）4）所敬，大野京子：近視─基礎と臨床─．金原出版，20125）ShimadaN,Ohno-MatsuiK,YoshidaTetal：Progressionfrommacularretinoschisistoretinaldetachmentinhighlymyopiceyesisassociatedwithouterlamellarholeforma-tion.BrJOphthalmol92：762-764,20086）SunCB,LiuZ,XueAQetal：Naturalevolutionfrommacularretinoschisistofull-thicknessmacularholeinhighlymyopiceyes.Eye24：1787-1791,20107）GaucherD,ErginayA,Lecleire-ColletAetal：Dome-shapedmaculaineyeswithmyopicposteriorstaphyloma.AmJOphthalmol145：909-914,20088）ImamuraY,IidaT,MarukoIetal：Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthescleraindome-shapedmacula.AmJOphthalmol151：297-302,20119）ItakuraH,KishiS,LiDetal：Vitreouschangesinhighmyopiaobservedbyswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci55：1447-1452,201410）Ohno-MatsuiK,AkibaM,ModegiTetal：Associationbetweenshapeofscleraandmyopicretinochoroidallesionsinpatientswithpathologicmyopia.InvestOphthal-molVisSci53：6046-6061,201211）Ohno-MatsuiK,AkibaM,IshibashiTetal：Observationsofvascularstructureswithinandposteriortoscleraineyeswithpathologicmyopiabyswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci53：7290-7298,2012より観察可能である．病的近視眼の中心窩下強膜厚は，平均227.9±82.0mmであり10），剖検眼での正常眼の強膜厚が660mmであることに比較し著明に菲薄化している．強度近視眼では強膜内の血管および球後の血管もOCTで観察することが可能で11），強膜内を走行する長後毛様動脈や短後毛様動脈，渦静脈（図7）が観察できる．おわりにOCTの登場と進歩により，病的近視眼に生じるさまざまな病変の鑑別は比較的容易になった．さらなる進歩により，病的近視の新たな病態解明や治療効果の向上につながることが期待される．文献1）TokoroT（ed）：AtlasofPosteriorFundusChangesinPathologicMyopia.Tokyo,Springer-Verlag,19982）MoriyamaM,Ohno-MatsuiK,ShimadaNetal：Correla-tionbetweenvisualprognosisandfundusautofluorescenceandopticalcoherencetomographicfindingsinhighlymyo-piceyeswithsubmacularhemorrhageandwithoutchoroi-dalneovascularization.Retina31：74-80,20113）PanozzoG,MercantiA：Opticalcoherencetomographyfindingsinmyopictractionmaculopathy.ArchOphthalmol122：1455-1460,2004

特集●OCTを読むあたらしい眼科31（12）：1797～1804，2014特集●OCTを読むあたらしい眼科31（12）：1797～1804，2014脈絡膜の「OCTを読む」OCTImagingofChoroid丸子一朗＊はじめに脈絡膜は全眼球血流の80～90％を占めるとされ，視細胞を含む網膜外層の栄養を担っていることから重要な組織であることは明らかであるが，インドシアニングリーン蛍光造影（indocyaninegreenangiography：IA）のような侵襲的な検査以外に，脈絡膜を詳細に観察することは困難であった．そのIAにしても，解像度の問題や実際に厚みをもち何重にも重なった脈絡膜血管を2次元的にしか評価できないなどの問題があり，脈絡膜は画像診断で簡単に論じることはむずかしく，一種のブラックボックスといえるものであった．一方で，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，1997年にわが国に初上陸してから，非侵襲的に眼底後極部を観察できる装置として発展を遂げてきた．2006年ごろから導入されたスペクトラルドメインOCTは網膜の各層が詳細に観察可能であり，さまざまな網膜疾患の病態理解や臨床上の治療および経過観察に際し強力なツールとなった．2008年にはSpaideら1）が市販のOCTで脈絡膜を簡単に観察する方法を報告し，一気に脈絡膜観察の理解が進んだ．本稿ではSpaideらが報告したenhanceddepthimaging（EDI）OCTに加えて，通常より長波長光源を利用したsweptsource（SS）OCTの使用経験から正常や各種黄斑疾患の脈絡膜観察について述べる．硝子体網膜脈絡膜図1正常眼のOCT（21歳，男性，左眼）硝子体，網膜，脈絡膜がきれいに描出されている．中心窩下脈絡膜厚は293μm（矢印）．I正常眼の脈絡膜（図1）正常眼の脈絡膜をOCTでみると，全体としては加齢により菲薄化することや，眼軸が長ければ長いほど，屈折度が近視側に傾くほど薄くなることが示されている．Ikunoら2）やMargolisら3）が報告しているように，中心窩でもっとも厚く，鼻側より耳側が，下方より上方の脈絡膜のほうがより厚いとされる．一方で，脈絡膜は個体差が大きく，若年者でも脈絡膜が薄い例や近視眼でも肥厚している例もある．ただし，近年の脈絡膜OCTによる研究で，ある程度の基準となる数値は明らかとなってきており，SS-OCTではIkunoら2）が354μm，SpectralisOCTではMargolisら3）が287μmと報告している．多数例の報告が注目されているBeijingEyeStudy＊IchiroMaruko：東京女子医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕丸子一朗：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学眼科学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（59）1797図2中心性漿液性脈絡網膜症（41歳，男性，右眼）中心窩を含む漿液性網膜.離があり，FAでは視神経乳頭上耳側に点状の漏出点（ブロック矢印）がみられる．IAでは黄斑部全体に脈絡膜血管透過性所見を示す過蛍光が確認できる．OCTで脈絡膜肥厚が観察できる．中心窩下脈絡膜厚は401μm（矢印）．図3中心性漿液性脈絡網膜症の光線力学的療法前後（47歳，男性）治療前と比較して光線力学的療法後に脈絡膜は菲薄化している．中心窩下脈絡膜厚は治療前349μm，光線力学的療法後1カ月で278μm（各矢印）．図4Vogt・小柳・原田病（66歳，男性）：ステロイド治療経過上段：治療前は隔壁で区画分けされた滲出性網膜.離がみられる．また脈絡膜の肥厚があり，網膜色素上皮のラインも不整である．中段：ステロイド大量療法後1週間では滲出性網膜.離は減少し，脈絡膜は治療開始前と比較して劇的に薄くなっている．下段：治療開始後1カ月では網膜.離はなく，脈絡膜もさらに薄くなっている．中心窩下脈絡膜厚はそれぞれ834μm，381μm，230μm（各矢印）．図5ポリープ状脈絡膜血管症（62歳，男性）黄斑部に軽度の硬性白斑を伴った漿液性網膜.離があり，FAで同部位はオカルト型加齢黄斑変性を示す．IAでは病変の鼻側にポリープ状病巣とその耳側に広がる異常血管網が観察できる．OCTでは漿液性網膜.離があり，異常血管網に一致したdabblelayersignと，その鼻側縁にポリープ状病巣に一致した網膜色素上皮の急峻な隆起がみられる．中心窩下脈絡膜厚は367μm（矢印）．図6網膜血管腫状増殖（89歳，女性）中心窩付近に網膜内および下出血があり，FAでは.胞状黄斑浮腫がみられ，IAではhotspotが確認されることからRAPと診断できる．OCT所見は多彩で，網膜色素上皮.離，漿液性網膜.離，.胞状黄斑浮腫がみられる．中心窩下脈絡膜厚は138μm（矢印）．あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141803（65）脈絡膜が厚いとする報告35）がある一方で，薄いとする報告36）もあり一定の見解を得ていない．これは病期や網膜症の進行度によっても変化する可能性もあり，単純ではないことを示唆している．最近，正常ボランティアにおいてさまざまな特殊環境下で脈絡膜の厚みが変化することが示されており，今後脈絡膜の厚みを規定するさまざまな因子が明らかになることが期待されている．たとえば，飲水負荷37）やバイアグラ（sildenafil）内服38）で脈絡膜が肥厚することが示されている一方で，コーヒーの飲用（カフェイン負荷）で薄くなることが報告されている39）．脈絡膜血管もある一定の自己調節能を有しているが，その幅は狭く，特殊条件下では脈絡膜の変化が生じやすい可能性もある．また，自律神経の影響もあることも示唆されているなど，脈絡膜の厚みを規定する因子の解析はこれからも検討していかなければならない課題である．おわりに2008年のSpaideらのEDI-OCTの報告以来，脈絡膜観察が一つのトピックとなり，正常眼やさまざまな網膜疾患での研究がなされてきた．最近では，疾患によらず特殊条件下での脈絡膜の変化をみることで，脈絡膜厚の増減の生理的な意義についても検討されるようになってきた．今後OCTがさらに進化し，網膜同様脈絡膜の研究の発展に期待したい．文献1）SpaideRF,KoizumiH,PozzoniMC：Enhanceddepthimagingspectral-domainopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol146：496-500,20082）IkunoY,KawaguchiK,NouchiTetal：ChoroidalthicknessinhealthyJapanesesubjects.InvestOphthalmolVisSci51：2173-2176,20103）MargolisR,SpaideRF：Apilotstudyofenhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidinnormaleyes.AmJOphthalmol147：811-815,20094）WeiWB,XuL,JonasJBetal：Subfovealchoroidalthickness：theBeijingEyeStudy.Ophthalmology120：175180,20135）MarukoI,IidaT,SuganoYetal：Subfovealchoroidalthicknessinfelloweyesofpatientswithcentralserouschorioretinopathy.Retina31：1603-1608,20116）NagasawaT,MitamuraY,KatomeTetal：Macularchoroidalthicknessandvolumeinhealthypediatricindividualsmeasuredbyswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci54：7068-7074,20137）Ruiz-MorenoJM,Flores-MorenoI,LugoFetal：Macularchoroidalthicknessinnormalpediatricpopulationmeasuredbyswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci54：353-359,20138）ReadSA,CollinsMF,VincentSJetal：Choroidalthicknessinchildhood.InvestOphthalmolVisSci54：35863593,20139）MoriT,SuganoY,MarukoIetal：Subfovealchoroidalthicknessandaxiallengthinpreschoolchildrenwithhyperopicanisometropicamblyopia.CurrEyeRes2014［Epubaheadofprint］10）ImamuraY,FujiwaraT,MargolisRetal：Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidincentralserouschorioretinopathy.Retina29：14691473,200911）MarukoI,IidaT,SuganoYetal：Subfovealchoroidalthicknessaftertreatmentofcentralserouschorioretinopathy.Ophthalmology117：1792-1799,201012）MarukoI,IidaT,SuganoYetal：One-yearchoroidalthicknessafterphotodynamictherapyforcentralserouschorioretinopathy.Retina31：1921-1927,201113）MarukoI,IidaT,SuganoYetal：SubfovealchoroidalthicknessaftertreatmentofVogt-Koyanagi-Haradadisease.Retina31：510-517,201114）NakayamaM,KeinoH,OkadaAetal：EnhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidinVogt-Koyanagi-Haradadisease.Retina32：2061-2069,201215）HashizumeK,ImamuraY,FujiwaraTetal：ChoroidalthicknessineyeswithposteriorrecurrenceofVogt-Koyanagi-Haradadiseaseafterhigh-dosesteroidtherapy.ActaOphthalmol92：e490-e491,201416）TakahashiH,TakaseH,IshizukaAetal：ChoroidalthicknessinconvalescentVogt-Koyanagi-Haradadisease.Retina34：775-780,201417）NazariH,HaririA,HuZetal：ChoroidalatrophyandlossofchoriocapillarisinconvalescentstageofVogt-Koyanagi-Haradadisease：invivodocumentation.JOphthalmicInflammInfect4：9,201418）IkunoY,TanoY：Retinalandchoroidalbiometryinhighlymyopiceyeswithspectral-domainopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci50：3876-3880,200919）FujiwaraT,ImamuraY,MargolisRetal：Enhanceddepthimagingopticalcoherencetomographyofthechoroidinhighlymyopiceyes.AmJOphthalmol148：445450,200920）MarukoI,IidaT,SuganoYetal：Morphologicanalysisin

特集●OCTを読むあたらしい眼科31（12）：1789.1795，2014特集●OCTを読むあたらしい眼科31（12）：1789.1795，2014硝子体の「OCTを読む」DiagnosticImagingoftheVitreousbyOpticalCoherenceTomography板倉宏高＊はじめに黄斑部には黄斑円孔，黄斑前膜，硝子体黄斑牽引症候群など，発症に硝子体による牽引の関与した疾患が好発し，これらを網膜硝子体界面病変という．界面病変を理解するためには，黄斑部硝子体の特殊構造を知る必要がある．しかし，硝子体は透明であるため，細隙灯顕微鏡のみで網膜との関係を観察するのはむずかしい．一方，光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は透明な硝子体でも描出することができる．最近ではスペクトラルドメインOCT（spectral-domainOCT：SDOCT），さらにはスウェプトソースOCT（swept-sourceOCT：SS-OCT）の登場で硝子体のより精密な観察が可能になった．IOCTで硝子体を撮影するコツOCTで硝子体を撮影するコツは，網膜を画面のなるべく下方に位置させ，ピントを網膜前方の硝子体に合わせることである．また，スキャンする長さをできるだけ長く設定すると後部硝子体の全貌を把握しやすい．シラスSD-OCT（Zeiss社）では，scanlengthを9mmに設定することができる．また，画像の重ね合わせ（加算平均）によるスペックルノイズの除去によって，より鮮明な画像が得られる．SS-OCTは深さ方向の信号低下が少ないため，さらに硝子体の観察に優れている．DRIOCT-1（トプコン社）は，水平・垂直方向で最大12mmの広角スキャンが2Dおよび3Dで検索可能な最新のSS-OCT装置であり，後極全体の硝子体画像を明瞭に描出できる．撮影した硝子体が不明瞭な場合でも，撮影後にコントラストを調節することで，硝子体ゲルや皮質の輪郭が浮き出てくる．II黄斑部硝子体の特殊構造ヒトの眼の硝子体には，黄斑前に生理的な液化腔がある．1990年に岸らは，剖検眼を染色することでこれを観察し，『ArchivesOphthalmology』誌に報告した．「Posteriorprecorticalvitreouspocket：後部硝子体皮質前ポケット（通称，岸ポケット）」である1）．岸ポケットの後壁をなす皮質が黄斑部を牽引することで，さまざまな黄斑疾患に関与する．2002年，硝子体手術にトリアムシノロン染色が導入されると，生体眼の岸ポケットを術中に観察できるようになった2）．2009年，SD-OCTのimageを加算平均することで硝子体ゲルが描出可能となり，やや不鮮明なものの正常眼でも岸ポケットを断面で観察できるようになった（図1）3）．岸ポケットは左右の眼でほぼ対称の扁平な舟形の形状であり，その前壁は硝子体ゲルで，後壁は薄い後部硝子体皮質からなる．水平断で観察すると，視神経乳頭から前方にのびるクローケ管（Cloquet’scanal）と岸ポケットとの間には隔壁がある．垂直方向でスキャンすると岸ポケットは上方が下方よりも膨らんだ形状をしている．2012年にSS-OCTが登場すると，さらに岸ポケットの詳細が明らかとなった（図2）4）．SS-OCTで観察すると，Clo＊HirotakaItakura：前橋赤十字病院眼科／群馬大学大学院医学系研究科病態循環再生学講座眼科学分野〔別刷請求先〕板倉宏高：〒371-0014群馬県前橋市朝日町3-21-36前橋赤十字病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（51）17891790あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014（52）る．強度近視眼では，中心窩から岸ポケット前壁までの距離が正視眼よりも大きい（図6）8）．また，岸ポケットとCloquet管との隔壁も高い傾向がある．一方で，岸ポケットの幅は近視が強くてもあまり変わらない．眼軸が長くなるほど，岸ポケットも眼軸方向に大きくなるものと考えられる．III網膜硝子体界面疾患への新しい治療法最近，黄斑円孔などの網膜硝子体界面疾患の新しい治療法として，酵素的硝子体融解薬の硝子体注射が行われはじめている9）．これは，不完全に.離した後部硝子体皮質と網膜との癒着を薬剤によって融解し，硝子体手術をせずに硝子体の牽引を解除する治療法である．この治療の適応判断にはOCTによる硝子体画像診断が必須となる．特に重要なのは，後部硝子体.離（posteriorvit-reousdetachment：PVD）のステージを診断することである．ステージによって，黄斑への牽引の掛かり方がquet管と岸ポケットとの間には連絡通路がある．抗酸化物質や酸素などに富んだ房水が，Cloquet管を介して岸ポケットへと流入し，黄斑に何らかの影響を及ぼしているのかもしれない（図3）．岸ポケットは，体位によって変形する．OCT検査は通常，座位で行うが，手持ち式のSD-OCT，iVue-100（Optovue社）を用いて仰臥位で検索すると，岸ポケットの前壁は仰臥位では座位よりも前方に移動する（図4）5）．岸ポケットは生後，裂隙のごとく出現し，成長とともに深さ方向に膨らんで船形を呈する（図5）6,7）．岸ポケットとCloquet管との連絡通路は3.4歳では観察できないが5歳から出現し，成長とともに観察頻度は増加し，11歳で50％となる．岸ポケットとCloquet管の連絡通路は後天的に形成されると推測される．硝子体ゲルの密度が低く，SD-OCTでは見えづらかった強度近視眼の岸ポケットもSS-OCTなら観察でき右眼（水平断）右眼（垂直断）左眼（水平断）左眼（垂直断）耳側鼻側pc鼻側耳側pc下方上方p下方上方p図1スペクトラルドメインOCT（シラスSD-OCT，Zeiss社）による岸ポケットの観察35歳，男性．岸ポケットは左右の眼で対称的な形状をしている．その前壁は硝子体ゲル（矢印）で，後壁は薄い後部硝子体皮質からなる．岸ポケットとCloquet管との間には隔壁がある．垂直断では，岸ポケットの上方は下方よりも前方に膨らんでいる．p：岸ポケット，c：Cloquet管．右眼（水平断）右眼（垂直断）左眼（水平断）左眼（垂直断）耳側鼻側pc鼻側耳側pc下方上方p下方上方p図1スペクトラルドメインOCT（シラスSD-OCT，Zeiss社）による岸ポケットの観察35歳，男性．岸ポケットは左右の眼で対称的な形状をしている．その前壁は硝子体ゲル（矢印）で，後壁は薄い後部硝子体皮質からなる．岸ポケットとCloquet管との間には隔壁がある．垂直断では，岸ポケットの上方は下方よりも前方に膨らんでいる．p：岸ポケット，c：Cloquet管．あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141791（53）図2スウェプトソースOCT（DRIOCT-1，トプコン社）による岸ポケットの観察30歳，男性．岸ポケットの前壁をなす硝子体ゲル（黄矢印）がスペクトラルドメインOCT（SD-OCT）よりもさらに鮮明に描出される．黄斑と視神経乳頭を通る付近を水平断で観察すると，岸ポケットとCloquet管との隔壁の前方には両者を連絡する通路（白矢印）がある（A）．垂直断では，岸ポケットの上方は下方よりも前方に膨らんでいる（B）．視神経乳頭部を垂直にスキャンするとCloquet管は前方に伸びている（C）．p：岸ポケット，c：Cloquet管．右眼耳側鼻側pcpc左眼鼻側耳側A上方下方pp右眼左眼上方下方Bcc右眼左眼上方下方上方下方CスOCT（DRIOCT-1，トプコン社）による岸ポケットの観察30歳，男性．岸ポケットの前壁をなす硝子体ゲル（黄矢印）がスペクトラルドメインOCT（SD-OCT）よりもさらに鮮明に描出される．黄斑と視神経乳頭を通る付近を水平断で観察すると，岸ポケットとCloquet管との隔壁の前方には両者を連絡する通路（白矢印）がある（A）．垂直断では，岸ポケットの上方は下方よりも前方に膨らんでいる（B）．視神経乳頭部を垂直にスキャンするとCloquet管は前方に伸びている（C）．p：岸ポケット，c：Cloquet管．A右眼pcpc左眼p右眼耳側鼻側鼻側耳側Bp左眼上方下方上方下方Ccc右眼左眼上方下方上方下方（53）あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141791pcpcpcpc図3Cloquet管を介した岸ポケットへの房水の流入（推測）左図は房水流入経路のシェーマ．右図は後極のスウェプトソースOCT画像．連絡通路（黄矢印）を介して房水が岸ポケットに流入している可能性がある．p：岸ポケット，c：Cloquet管．座位仰臥位pp下方上方下方上方図4体位による岸ポケットの変形手持ち式のSD-OCT，iVue-100（Optovue社）による観察．岸ポケットの前壁は仰臥位では座位よりも前方に移動する．あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141793（55）3歳5歳8歳cpcpcp図5小児の岸ポケット（スウェプトソースOCT画像）岸ポケットは生後，裂隙のごとく出現し（黄矢印），成長とともに深さ方向に膨らんで船形を呈する．岸ポケットとCloquet管との連絡通路は3.4歳では観察できないが5歳くらいから出現し（白矢印），成長とともに観察頻度が増す．岸ポケットとCloquet管の連絡通路は後天的に形成されると推測される．pc耳側鼻側図6強度近視眼の岸ポケット（スウェプトソースOCT画像）31歳，男性，右眼．-13Dの強度近視．硝子体ゲルは，強度近視眼では液化が強く，正視眼よりも反射が弱い．強度近視眼では，網膜から岸ポケット前壁（黄矢印）までの距離が大きく，岸ポケットは前方に大きい形状をしている．また，岸ポケットとCloquet管との隔壁（白矢印）も高い．その一方で，岸ポケットの幅は近視が強くてもあまり変わらない．Stage0Stage1Stage2Stage3Stage4pppp部分PVD＝PVDなし＝完全PVD＝図7後部硝子体.離（PVD）の進展（スウェプトソースOCT画像）岸ポケットの後壁（黄矢印）は加齢とともに黄斑周囲で厚みを増し，徐々に.離する（stage1：paramacularPVD）．やがて傍中心窩PVD（stage2：perifovealPVD）となり，さらに岸ポケットごと中心窩から離れ（stage3：vitreofovealseparation），最後に視神経乳頭から.離して完全PVD（stage4：completePVD）となる．Stage1.3が完全PVDに至る前段階の部分PVD．完全PVDを生じると，細隙灯顕微鏡検査でWeissringが観察され，OCTでは網膜の前方から硝子体ゲルの反射がなくなる．cp3歳cp5歳cp8歳図5小児の岸ポケット（スウェプトソースOCT画像）岸ポケットは生後，裂隙のごとく出現し（黄矢印），成長とともに深さ方向に膨らんで船形を呈する．岸ポケットとCloquet管との連絡通路は3.4歳では観察できないが5歳くらいから出現し（白矢印），成長とともに観察頻度が増す．岸ポケットとCloquet管の連絡通路は後天的に形成されると推測される．図7後部硝子体.離（PVD）の進展（スウェプトソースOCT画像）岸ポケットの後壁（黄矢印）は加齢とともに黄斑周囲で厚みを増し，徐々に.離する（stage1：paramacularPVD）．やがて傍中心窩PVD（stage2：perifovealPVD）となり，さらに岸ポケットごと中心窩から離れ（stage3：vitreofovealseparation），最後に視神経乳頭から.離して完全PVD（stage4：completePVD）となる．Stage1.3が完全PVDに至る前段階の部分PVD．完全PVDを生じると，細隙灯顕微鏡検査でWeissringが観察され，OCTでは網膜の前方から硝子体ゲルの反射がなくなる．pc耳側鼻側図6強度近視眼の岸ポケット（スウェプトソースOCT画像）31歳，男性，右眼．-13Dの強度近視．硝子体ゲルは，強度近視眼では液化が強く，正視眼よりも反射が弱い．強度近視眼では，網膜から岸ポケット前壁（黄矢印）までの距離が大きく，岸ポケットは前方に大きい形状をしている．また，岸ポケットとCloquet管との隔壁（白矢印）も高い．その一方で，岸ポケットの幅は近視が強くてもあまり変わらない．PVDなし＝Stage0Stage1部分PVD＝Stage2Stage3完全PVD＝Stage4pppp（55）あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141793A■：完全PVD■：部分PVD■：PVDなし0％25％50％75％100％1001189296924543134314438017320～2930～3940～4950～5960～6970～79歳（n＝60）（n＝36）（n＝48）（n＝56）（n＝93）（n＝70）B■：完全PVD■：部分PVD■：PVDなし0％25％50％75％100％624702647264621322617571538396420～2930～3940～4950～5960～6970～79歳（n＝17）（n＝19）（n＝28）（n＝23）（n＝40）（n＝24）図8後部硝子体.離（PosteriorVitreousDetachment：PVD）と年齢分布正常眼（A）では，50.60歳代で部分PVDが好発する．一方，強度近視（B）では，より若年から部分PVDを生じ，完全PVDへと進展する．症例もあったが，SS-OCTでは，ほぼ全例でPVDを診断できる．硝子体手術前にPVDの有無を確認したい場合，SS-OCTで岸ポケットが描出されれば硝子体は未.離だと診断できる．Stage1.3のいわゆる部分PVDから完全PVDへの進展は50.60歳代にピークを迎え，黄斑円孔や裂孔原性網膜.離の好発年齢と一致する（図8A）．強度近視眼では，若いうちから硝子体の液化が進み，PVDの発症年齢も若い（図8B）．Spaideらは，黄斑円孔の僚眼をOCTで観察し，岸ポケットの後壁と中心窩との接着面積が少ないほど，中心1794あたらしい眼科Vol.31，No.12，2014窩を挙上させる力が強く，黄斑円孔のリスクが高まると報告した11）．このようなリスクがある状態を，黄斑円孔を生じる前段階で検出し，治療することで発症を予防できるようになるかもしれない．■用語解説■網膜硝子体界面病変：黄斑円孔，黄斑前膜，硝子体黄斑牽引症候群など．加齢に伴い硝子体が液化し，後部硝子体皮質が黄斑を牽引することで発症する疾患群．後部硝子体皮質前ポケット（posteriorprecorticalvitreouspocket＝通称，岸ポケット）：ヒトの目の硝子体に存在する，黄斑前の生理的な液化腔．網膜硝子体界面病変の発症に関与するが，その生理的機能はこれまで不明であった．クローケ管（Cloquet＇scanal）：硝子体中を，視神経から水晶体後面に向かって伸びる管腔．1次硝子体の遺残として存在し，胎生期には硝子体動脈が通っている．文献1）KishiS,ShimizuK：Posteriorprecorticalvitreouspocket.ArchOphthalmol108：979-982,19902）SakamotoT,MiyazakiM,HisatomiTetal：Triamcinolone-assistedparsplanavitrectomyimprovesthesurgicalproceduresanddecreasesthepostoperativeblood-ocularbarrierbreakdown.GraefesArchClinExpOphthalmol240：423-429,20023）ItakuraH,KishiS：Agingchangesofvitreomacularinterface.Retina31：1400-1404,20114）ItakuraH,KishiS,LiDetal：Observationofposteriorprecorticalvitreouspocketusingswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci54：3102-3107,20135）ItakuraH,KishiS：Alterationsofposteriorprecorticalvitreouspocketswithpositionalchanges.Retina33：14171420,20136）YokoiT,ToriyamaN,YamaneTetal：Developmentofapremacularvitreouspocket.JAMAOphthalmol131：1095-1096,20137）LiD,KishiS,ItakuraHetal：Posteriorprecorticalvitreouspocketsandconnectingchannelsinchildrenonswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci55：2412-2416,20148）ItakuraH,KishiS,LiDetal：Vitreouschangesinhighmyopiaobservedbyswept-sourceopticalcoherencetomography.InvestOphthalmolVisSci55：1447-1452,20149）StalmansP,BenzMS,GandorferAetal：MIVI-TRUST（56）あたらしい眼科Vol.31，No.12，20141795（57）StudyGroup：Enzymaticvitreolysiswithocriplasminforvitreomaculartractionandmacularholes.NEnglJMed367：606-615,201210）ItakuraH,KishiS：Evolutionofvitreomaculardetach-mentinnormalsubjects.JAMAOphthalmol131：1348-1352,201311）SpaideRF,WongD,FisherYetal：Correlationofvitre-ousattachmentandfovealdeformationinearlymacularholestates.AmJOphthalmol133：226-229,2002