あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科29（3）：419.423，2012c眼球鉄錆症による続発緑内障の1例野口三太朗＊1渡邉亮＊2布施昇男＊2馬場耕一＊3阿部圭子＊4山田孝彦＊5高橋秀肇＊1中澤徹＊2＊1石巻赤十字病院眼科＊2東北大学医学部眼科学教室＊3東北大学医学部視覚先端医療学寄附講座＊4東北大学医学部病理形態学分野＊5山田孝彦眼科ACaseofSecondaryGlaucomaCausedbyOcularSiderosisSantaroNoguchi1）,RyoWatanabe2）,NobuoFuse2）,KoichiBaba3）,KeikoAbe4）,TakahikoYamada5）,HidetoshiTakahashi1）andToruNakazawa2）1）DepartmentofOphthalmology,IshinomakiRedCrossHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohokuUniversitySchoolofMedicine,3）AdvancedOphthalmicMedicine,TohokuUniversitySchoolofMedicine,4）UniversityschoolofMedicine,5）YamadaTakahikoEyeHospitalDepartmentofHistopathology,Tohoku目的：眼内鉄片異物による眼球鉄錆症により続発緑内障を発症したが，線維柱帯切除術により，眼圧を下降させた1例を報告する．症例：56歳，男性．受傷9カ月後に硝子体混濁，白内障を発症したため白内障手術，硝子体手術を施行したところ，硝子体中には異物が浮遊していた．受傷2年5カ月後より眼圧の上昇を認めたため，線維柱帯切除術を施行した．摘出異物は電子線元素状態分析装置を用いて非破壊的性状解析を行い，線維柱帯は病理組織検査を行った．結果：線維柱帯切除術後，眼圧は下降し特に合併症は認められなかった．また，病理検査にてベルリン青陽性の組織球を認め，摘出異物は7.88.78.8μgの酸化鉄であることが判明した．結論：微量鉄片異物により眼球鉄錆症を発症した症例に対しては，線維柱帯切除術により十分な眼圧下降が得られることが示唆された．Purpose：Acaseofsecondaryglaucomaisreported,whichdevelopedascomplicationofsiderosisduetointraocularironforeignbody.Trabeculectomynormalizedtheintraocularpressure（IOP）.Case：Thepatient,a56-year-oldmale,developedvitreousopacityandcataractafter9months,undergoingvitrectomyandphacoemulsification.Afineforeignbodywasfoundfloatinginthevitreousgel.After29monthstheIOPhadbeenraised,trabeculectomywasperformed.TheremovedforeignbodywaselementallyanalyzedviaElectronProbeMicroAnalysis；trabecularmeshworkandiriswereanalyzedbypathologicalmethods.Findings：TrabeculectomynormalizedtheIOPandtherewerenocomplications.Berlinbluestainrevealednumeroushistiocytes,includingsiderosome,inthetrabecularmeshwork.Theforeignbodywasfoundtocomprise7.88.78.8μgoxidizediron.Conclusion：Aslightamountofintraocularironcausedtheocularsiderosis,andtrabeculectomyareeffectiveinrecucingIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（3）：419.423,2012〕Keywords：眼球鉄錆症，眼内鉄片異物，眼外傷，濾過手術，続発緑内障．ocularsiderosis,intraocularironforeignbody,oculartrauma,filteringoperation,secondaryglaucoma.はじめに長期間鉄片異物が眼内に停留すると，眼球鉄錆症をきたすことは古くから知られている．角膜混濁，虹彩異色，白内障，硝子体混濁，網膜変性，網膜.離，緑内障などを発症し，視力予後は不良とされている1.3）．また，鉄錆症末期に起こるとされる緑内障は，治療に抵抗し予後は不良といわれている4）．また，眼球鉄錆症に対して，摘出微量鉄片を電子顕微鏡にて詳細に形状解析，元素解析，質量解析を行った眼球鉄錆症の報告は少ない．今回筆者らは，受傷約2年後にて眼球鉄錆症による虹彩異色症，続発緑内障を発症し線維柱帯切除術を施行した症例を経験し，また摘出微量鉄片に対し，電子顕微鏡を用いた解析を行ったので報告する．〔別刷請求先〕野口三太朗：〒986-8522石巻市蛇田字西道下71番地石巻赤十字病院眼科Reprintrequests：SantaroNoguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,IshinomakiRedCrossHospital,71Nishimichishita,Hebita-aza,Ishinomaki-shi986-8522,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（131）419I症例患者：56歳，男性．初診：2008年4月24日．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：特記すべきことなし．現病歴：2005年8月23日，釘の破片が左眼に飛入し近医眼科を受診した．角膜中心下方に角膜穿孔創と思われる瘢痕を認めるも，診察上異物はなく特記すべき所見もなかった（図1）．眼窩部X線写真撮影などにて異物は確認されず，レボフロキサシン点眼にて経過観察を行った．2006年4月28日，左眼に徐々に視力低下を認めるも，その他眼痛などの自覚症状を認めなかった．左眼は前眼部清明であったが，白内障の進行，硝子体混濁を認めた．視力は左眼（0.6），眼圧は右眼8mmHg，左眼11mmHg．網膜電図を施行するも，特記すべき所見はなかった．2006年5月9日，左眼硝子体混図1受傷時の前眼部写真角膜中央部下方に角膜穿孔創を認める．濁，白内障に対し水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術，経毛様体扁平部硝子体切除術を施行した．術中，水晶体前面の線維化や強膜充血が著明であったが角膜穿孔部位は閉鎖していた．5時方向の虹彩根部後方の硝子体中に小異物があり，硝子体カッターにて吸引除去した．異物は網膜には到達しておらず，眼内レンズは.内に固定した．術後合併症はなく経過良好であったが，2007年12月頃より左眼虹彩異色症が明らかとなった．自覚症状はなく経過観察していたが，2008年1月22日，左眼の眼圧が53mmHgまで上昇し，1％ドルゾラミド点眼，ラタノプロスト点眼，チモロールマレイン酸塩点眼，アセタゾラミド内服を開始したところ，翌日には13mmHgまで下降した．その後眼圧経過は良好であったが，2008年3月21日，左眼の眼圧は58mmHgまで上昇した．グリセオール点滴にて左眼の眼圧は20.30mmHg台に下降したため，週2回のグリセオール点滴施行にて経過観察するも眼圧コントロール不良のため，2008年4月24日東北大学病院眼科紹介となった．初診時所見：視力は右眼0.4（1.2×sph＋1.0D（cyl.2.25DAx90°），左眼0.3（0.6×sph＋0.75D（cyl.1.75DAx90°），眼圧は右眼10mmHg，左眼35mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査で左眼の角膜の6時方向に穿孔創，角膜上皮浮腫を認めた．また，虹彩変色と萎縮を認め（図2），散瞳不良と対光反射の消失を認めた．眼底は透見困難であったが視神経乳頭陥凹拡大を認めた．また，隅角所見は軽度色素沈着を認め図2当院来院時の前眼部写真虹彩脱色素を認める．図3当院初診時のHumphrey視野検査下方に視野欠損を認める．上部暗点は上眼瞼によるもの．420あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（132）図4当院初診時の網膜電図検査a波，b波は左右差なし．左眼に軽度律動様小波の低下を認める．**AB図5病理組織標本A：HE染色．線維柱帯の硝子様変性を認める．＊はSchlemm管．B：ベルリン青染色．ベルリン青染色に陽性組織球を認める（矢印）．＊はSchlemm管．るも閉塞していなかった．Humphrey視野検査を施行した結果，緑内障性視野変化を認め（図3），網膜電図検査では律動様小波の低下を認めたが，a，b波の低下は認めなかった（図4）．手術：眼球内鉄片異物による続発緑内障の疑いにて，2008年5月20日，線維柱帯切除術を施行し，線維柱帯，虹（133）拡大拡大→先傍線：1mmAB図6摘出異物重量測定摘出異物サイズ（対角線）はA：0.43×0.35（mm），B：0.45×0.35（mm）．彩異色部を含む切除虹彩を病理検査に提出した．また，採取した眼内異物も性状分析した．術後経過：術後経過は良好で眼圧の上昇もなかった．網膜変性などの所見も認めなかった．病理組織検査結果：虹彩ではベルリン青染色に対して陽性を呈する顆粒状物質を貪食した組織球が多数観察された．線維柱帯では硝子様変性を伴う線維性組織が主体であり，ベルリン青染色に対して陽性を呈する顆粒状物質を貪食した組織球が観察された（図5）．眼内異物解析：電子線元素状態分析装置〔ElectronProbeMicroAnalysis：EPMA，JXA-8200EPMA；JEOL（日本電子）製〕を用いて摘出異物の性状解析を行った．異物粒子は2つあり，粒子サイズは平均0.44×0.35mmであった（図5）．重量は2粒子合計で7.88.78.8μgであることがわかった．また，走査型電子顕微鏡にて異物表面は腐食し凹凸がみられ，成分は酸化鉄であることが確認できた（図6）．II考察眼内異物による眼合併症として，まず異物飛入による機械的な障害により，強角膜穿孔，白内障，水晶体脱臼，硝子体混濁，網膜出血，網膜裂孔が起こる．また，異物による感染症，飛入したものが鉄，銅などであれば金属のイオン化による影響として眼球鉄錆症や眼球銅症などが発症する可能性がある．眼内異物の性状とその構成成分を確認することは合併症の原因究明，経過予測には非常に重要である．今回筆者らが分析に用いた装置はEPMAである．加速した電子線を物質に照射（電子線による励起）する際に生じる，特性X線のスペクトルに注目して，電子線が照射されている微小領域（おおよそ1μm3）における構成元素の検出および同定と，各構成元素の比率（濃度）を分析する装置であり，固体の試料あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012421ABAB図7摘出異物元素分析A：走査型電子顕微鏡写真．B：元素分析にてFe（鉄）とO（酸素）が主成分．をほぼ非破壊で分析することが可能である．今回の異物に対して筆者らは，粒子の大きさの測定，電子顕微鏡写真観察，元素分析，重量測定を行った．極微量の眼内異物を非破壊的に鉄であることが確認でき，今回の一連の眼症が眼球鉄錆症であることが証明できた．一般的に眼内異物に対してコンピュータ断層撮影法（computedtomography：CT）が最も鋭敏な検出法といわれるが，最小検出能は鉄片なら直径0.2mm，長さ2.0mmとされる5）．画像診断で異物が検出されない場合でも，続発緑内障に進行した報告はあり，本症例ではCT検査まで施行されておらず，眼内鉄片は見落とされた形となった．0.4mmの大きさであるためCTを施行したとしても確認できなかった可能性は高い．眼内に飛入する眼内異物は極微量のことが多く，見落とされ長期経過することも多い．実験的には0.01ngという微量の鉄でも眼球鉄錆症を起こすとの報告6）があり，臨床例では鉄含有量38.9ngの異物に対する鉄錆症の報告がある7）．眼球鉄錆症を起こすような症例では異物標本は眼内にて腐食し脆くなっているため，一般的に性状解析は困難なことが多い．本症例でも異物標本は腐食が激しく，資料がごく微量であるために重量測定も不可能かと思われた．しかし，EPMAを用いることで7.88.78.8μgという微量異物の性状解析を行うことができた．また，元素分析にてFe（鉄）とO（酸素）が主成分であることより異物は酸化鉄であることが確認できた．Mass％が69.8％であり通常mass％が100％に至らない理由として，試料への電子線のダメージ，試料表面の凹凸，汚れまたは酸化，密度が低いなどさまざまな原因があるが，今回のケースは特に試料表面が平滑ではないので69.8％となったと考えられる．眼球鉄錆症では，網膜電図にて全般的に振幅の減弱，または早期には一時的な増加を示すことが知られ8.10），視機能の回復が期待されるのは網膜電図にてb波の振幅が健眼の50％までの時期であるとされている11）．本症例では鉄片異物は422あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012各構成元素の比率ElementMass（％）C10.100O12.483Na3.850P1.428S2.544Cl1.712K1.760Ca1.320Fe34.615Total69.812網膜には到達せずに硝子体内に留まったために急激な網膜変性の著明な進行を伴わず，b波が低下することもなく経過していたと考えられる．併発白内障については，水晶体上皮細胞に鉄イオンが沈着，水晶体上皮細胞が変性し水晶体の透明性維持能の低下を起こすとされ12），本症例では直接的な水晶体の損傷はなかったが，鉄イオンに曝露され受傷約1年後に白内障を発症したと考えられた．眼球鉄錆症における続発緑内障は晩期に合併することが多く，受傷後18カ月から19年の間に起こり，刺激性，炎症性変化がないため何ら治療されずに放置されていた症例ほど続発緑内障を生じやすい1）．臨床的特徴は慢性の経過をたどり，隅角は開放性でかつ房水産生量が低下しており，経過は原発開放隅角緑内障に類似するとされる．線維柱帯，Schlemm管を覆う内皮細胞の細胞質内に鉄イオンがフェリチンとしてびまん性に蓄積し，細胞の変性崩壊をきたし，内皮細胞の機能が傷害され過剰の細胞外要素を蓄積し発症する13,14）．本症例においては受傷されてから異物の摘出までに9カ月かかり，緑内障発症までに2年弱の期間がある．鉄イオンが房水流に乗り前房内にまで充満し，併発白内障，硝子体混濁を発症，手術により異物は除去されたが，残存する鉄イオンが十分に除去されずフェリチンとして隅角内皮細胞に蓄積し，2年の経過を経て続発緑内障の発症に至ったと考えられる．また，病理検査にて線維柱帯に硝子化を伴っていることが確認され，これによる眼圧上昇が考えられた．眼球鉄錆症の治療としてはまずは眼内異物の摘出である．続発緑内障を併発した段階では摘出だけでは眼圧降下は得られることは少ない．また，3価鉄イオンに強い親和力をもち早期眼球鉄錆症に有効とされているデフェロキサミンやエチレンジアミン四酢酸（ethylenediaminetetraaceticacid：EDTA）などのキレート剤の投与も，この段階では効果は期待できない15）．一般に，薬剤では眼圧のコントロールはつかず，最終的に観血的手術が必要となってくる例がほとんどである．過去，眼球鉄錆症の報告は多数あるが，線維柱帯切開（134）術のみで眼圧コントロールのついた症例は少なく，線維柱帯切除術にまで至った例が多い．フェリチンの沈着が線維柱組織のみでなくSchlemm管にまで及んでいることが原因と考えられ，眼球鉄錆症の続発緑内障の観血的手術療法は線維柱帯切除術が第一選択ではないかと考える．今回，2年間の経過を経て続発緑内障の発症にまで至った眼球鉄錆症に対し，EPMAを用いて眼内異物の性状解析を行った．極微量の鉄片にても眼球鉄錆症を発症し，鉄片除去後も続発緑内障の発症する可能性があり，降圧には線維柱帯切除術が第一選択である可能性が示唆された．文献1）Duke-ElderS,PerkinsES：SystemofOphthalmology.Vol.14,p525-534,HenryKimpton,London,19722）GerkowiczK,ProstM,WawrzyniakM：Experimentalocularsiderosisafterextrabulbaradministrationofiron.BrJOphthalmol69：149-153,19853）TawaraA：Transformationandcytotoxicityofironinsiderosisbulbi.InvestOphthalmolVisSci27：226-236,19864）三木耕一郎，竹内正光，出口順子ほか：眼球鉄症の検討．臨眼42：520-524,19885）土屋美津保，柳田隆，高比良雅之ほか：眼内異物によってひき起こされた続発緑内障の1例．臨眼45：956-957,19916）MasciulliL,AndesonDR,CharlesS：Experimentalocularsiderosisinthesquirrelmonkey.AmJOphthalmol74：638-661,19727）神田智，上原雅美，前田英美ほか：前房内に自然排出した眼内異物の症例．臨眼46：183-186,19928）SievingPA,FishimanGA,AlexanderKRetal：Earlyreceptorpotentialmeasurementsinhumanocularsiderosis.ArchOphthalmol101：1716-1720,19839）AlgvereP：Clinicalstudiesontheoscillatorypotentialsofthehumanelectroretinogramwithspecialreferencetothescotopicb-wave.ActaOphthalmol（Copenh）46：9931024,196810）渡辺郁緒，三宅養三：ERG,EOGの臨床．p122-125，医学書院，198411）中内美智子エリーゼ，柿栖米次，安達恵美子：半年間経過観察をみた眼内鉄片異物症例のERG変化．臨眼83：762764,198912）八木良友，松本康宏，城月祐高ほか：眼球鉄錆症にみられた白内障の1例．あたらしい眼科11：959-962,199413）田原昭彦，猪俣孟：眼鉄錆症における前房隅角の微細構造．眼紀33：703-712,198214）保谷卓男，宮崎守人，瀬川雄三ほか：金ならびに鉄の培養人線維柱組織に及ぼす影響．あたらしい眼科11：647-651,199415）内野充，平田肇：眼球鉄錆症の治療．眼紀36：103109,1978＊＊＊（135）あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012423

《原著》あたらしい眼科29（3）：415.418，2012cラタノプロストからトラボプロストへの切り替えによる眼圧下降効果南野桂三＊1安藤彰＊1松岡雅人＊1松山加耶子＊1畔満喜＊1武田信彦＊1高木智恵子＊1,2桑原敦子＊1西村哲哉＊1＊1関西医科大学附属滝井病院眼科＊2コープおおさか病院眼科ChangesinIntraocularPressureafterSwitchingfromLatanoprosttoTravoprostinPatientswithGlaucomaandOcularHypertensionKeizoMinamino1）,AkiraAndo1）,MasatoMatsuoka1）,KayakoMatsuyama1）,MakiKuro1）,NobuhikoTakeda1）,ChiekoTakagi1,2）,AtsukoKuwahara1）andTetsuyaNishimura1）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,2）DepartmentofOphthalmology,CoopOsakaHospital目的：ラタノプロストからトラボプロストへの切り替えによる眼圧下降効果を，切り替え前の眼圧値を15mmHg以上の群（A群）と15mmHg未満の群（B群）の2つに分け比較検討した．対象および方法：ラタノプロストを3カ月以上単独投与されている高眼圧症，原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障症例71例115眼を対象とした．眼圧下降効果は，切り替え前3回の平均眼圧値と切り替え後1，3，6カ月の眼圧値を比較した．結果：切り替え前の全体の平均眼圧は15.1±3.2mmHg，切り替え後の平均眼圧は1カ月，3カ月，6カ月では，14.2±3.1mmHg，13.9±3.7mmHg，14.0±1.5mmHgであった．切り替え後の眼圧下降率は，A群では，切り替え後1カ月，3カ月，6カ月の眼圧下降率は10.5％，8.3％，11.9％であった．B群では0.4％，6.9％，5.9％であった．A群ではすべての時期で切り替え後に眼圧は有意に低かった（pairedt-testp＜0.001）．2mmHg以上の眼圧下降を有効とした場合，A群の有効率は，1カ月，3カ月，6カ月では45.7％，47.2％，56.3％であった．B群の有効率は，6.8％，26.9％，28.6％であった．結論：ラタノプロスト単剤で15mmHg以上の症例ではトラボプロストへの切り替えは有用である．Purpose：Toassesstheefficacyofswitchingfromlatanoprosttotravoprostinpatientswithocularhypertension,normal-tensionglaucomaandprimaryopen-angleglaucoma.Caseandmethod：Thisstudyinvolved115eyesof71patientswhohadhadstableintraocularpressure（IOP）forover3monthswithlatanoprostmonotherapy,andwerethenswitchedtotravoprost.WeinvestigatedtheeffectonIOPandcorneaat1,3and6monthsaftertheswitch.Results：MeanIOPbeforeswitching（15.1±3.2mmHg）wassignificantlyreducedto14.0±1.5mmHgat6monthsafterswitching（p＜0.001）.InpatientswithIOP≧15mmHgbeforeswitching,themeanIOP（17.7±2.0mmHg）wassignificantlyreducedto15.7±2.1mmHgat6monthsafterswitching（p＜0.001）；themeanIOPreductionrateswere10.5％,8.3％and11.9％,andthemeaneffectiverateswere45.7％,47.2％and56.3％at1,3and6monthsafterswitching.InpatientswithIOP＜15mmHgbeforeswitching,themeanIOP（12.6±1.8mmHg）wassignificantlyreducedto12.0±0.7mmHgat6monthsafterswitching（p＜0.05）；themeanIOPreductionrateswere0.4％,6.9％and5.9％,andthemeaneffectiverateswere6.8％,26.9％and28.6％at1,3and6monthsafterswitching.Keratoepithelialdisorderdecreasedaftertheswitch.Nopatientsshowedseverecomplications.Conclusion：SwitchingfromlatanoprosttotravoprostmaybeeffectiveinpatientswithIOP≧15mmHgbeforeswitching,orwithcornealdisorders.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（3）：415.418,2012〕Keywords：緑内障，ラタノプロスト，トラボプロスト，眼圧，切り替え．glaucoma,latanoprost,travoprost,intraocularpressure,switching.〔別刷請求先〕南野桂三：〒570-8507守口市文園町10-15関西医科大学附属滝井病院眼科Reprintrequests：KeizoMinamino,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,TakiiHospital,10-15Fumizono-cho,Moriguchi,Osaka570-8507,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（127）415はじめにプロスタグランジン（prostaglandin：PG）関連薬はPGF2aを基本骨格としたPG誘導体で，その基本骨格を修飾したプロスト系薬剤と，代謝型のプロストン系に大別される．プロスト系PG関連薬は眼圧下降効果が強いことや眼圧変動幅抑制効果をもつこと，また全身的な副作用がないことや1日1回点眼であることから緑内障および高眼圧症の治療の第一選択薬となっている．わが国では現在ラタノプロスト，トラボプロスト，ビマトプロスト，タフルプロストが臨床使用され，眼圧下降効果や副作用などによって使い分けや切り替えが試みられているがまだ一定した見解はない．海外の報告ではラタノプロスト，トラボプロスト，ビマトプロストはメタアナリシス解析でも約25.30％の眼圧下降効果を有すること1），ラタノプロストからトラボプロストへの切り替えでは眼圧は下降もしくは同等と報告されている2.4）．しかし，海外のトラボプロストとわが国ではトラボプロストは防腐剤の違い，すなわち海外では塩化ベンザルコニウム（benzalkoniumchloride：BAC），わが国ではBAC非含有となっているので，海外での眼圧下降効果の結果はBACによって修飾されている可能性がある．さらに緑内障患者の平均眼圧が低いわが国においては海外における臨床研究の結果がそのまま当てはまらないことも考えられるため，切り替え前の眼圧値を考慮して検討することは有用であると思われる．そこで本研究ではラタノプロストからBAC非含有製剤であるトラボプロストへ切り替えて眼圧を測定し，切り替え前眼圧が高い症例と低い症例で違いがあるかどうかを検討した．I対象および方法1.対象参加2施設（関西医科大学付属滝井病院，コープおおさか病院）に平成20年10月1日から平成21年4月30日にかけて初診あるいは通院中の緑内障（開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障）または高眼圧症の症例で，3カ月以上ラタノプロストが単独投与されている71例115眼を対象にした．男性29例46眼，女性42例69眼，平均年齢65.3歳（29.89歳）病型別では，高眼圧症9眼，原発開放隅角緑内障52眼，正(，)常眼圧緑内障54眼であった．本研究は前向き研究であり，共同設置の倫理委員会において承認されたプロトコールに同意が得られた症例をエントリーした．続発緑内障，閉塞隅角緑内障，切り替え前6カ月内に眼外傷や手術既往のあるものは除外症例とした．2.方法眼圧の測定にはGoldmann圧平眼圧計を用いた．ラタノプロストからトラボプロストに切り替え前に3回眼圧測定し，washout期間を設けずにラタノプロストからトラボプロストに切り替え，1カ月後，3カ月後，6カ月後に各1回416あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012眼圧測定した．切り替え前3回の平均値が15mmHg以上をA群，15mmHg未満をB群とし，切り替え前の眼圧値によって眼圧下降効果の違いがあるかをpaired-ttestで統計学的に検討した．切り替え前後の受診はできうる限り，同一時間帯とした．角膜病変は，フルオレセイン染色後，コバルトブルーフィルターを用いて細隙灯顕微鏡で観察した．角膜病変は点状表層角膜症（superficialpunctatekeratitis：SPK）をArea-Density（AD）分類5）を用いて評価し，pairedt-testで統計学的に検討した．II結果全症例の115眼の切り替え前の平均眼圧は15.1±3.2mmHg，切り替え1カ月後（90眼）では14.2±3.1mmHg，切り替え3カ月後（105眼）では13.9±3.7mmHg，切り替え6カ月後（90眼）では14.0±1.5mmHgであった．A群の59眼の切り替え前の平均眼圧は17.7±2.0mmHg，切り替え1カ月後（46眼）では15.8±2.8mmHg，切り替え3カ月後（53眼）では16.2±3.1mmHg，切り替え6カ月後（48眼）では15.7±2.1mmHgであった．切り替え後のどの時点においても，切り替え前後の眼圧値を比較して統計学的に有意差がみられた．B群の56眼の切り替え前の平均眼圧は12.6±1.8mmHg，切り替え1カ月後（44眼）では12.6±2.5mmHg，切り替え3カ月後（52眼）では11.6±2.7mmHg，切り替え6カ月後（42眼）では12.0±0.7mmHgであった．切り替え1カ月後の眼圧値は，切り替え前の眼圧値と有意差はなかったが，3カ月後と6カ月後では統計学的に有意差がみられた（図1）．投与前眼圧からの眼圧下降率は，全症例では1カ月，3カ月，6カ月で6.4％，7.8％，9.6％であった．A群では10.5％，8.3％，11.9％，B群では0.4％，6.9％，5.9％であった（図2）．切り替え後の眼圧値が切り替え前の眼圧値より2mmHg以上の下降を有効，2mmHg以上の上昇を悪化とし眼圧（mmHg）2018＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊：全体（n＝115）16：A群（n＝59）14：B群（n＝56）12（）：眼数108切り替え前1カ月3カ月6カ月図1ラタノプロストからトラボプロストへの切り替え前後の眼圧＊p＜0.001，＊＊p＜0.01，＊＊＊p＜0.05pairedt-test．（128）10.50％0.40％6.40％8.30％6.90％7.80％11.90％5.90％9.60％10.50％0.40％6.40％8.30％6.90％7.80％11.90％5.90％9.60％1カ月全体3カ月（n＝115）6カ月■：全体26.766.66.7（）：眼数0102030405060708090100（％）6.828.626.956.347.245.743.337.181.854.763.539.545.352.146.754.32.210.08.616.79.611.44.27.5眼圧下降率（％）1カ月（n＝115）（n＝59）：有効A群■：A群3カ月■：不変（n＝59）■：悪化6カ月：B群1カ月（n＝56）B群3カ月（）：眼数（n＝56）6カ月図3ラタノプロストからトラボプロストへの切り替え前後1カ月3カ月6カ月の有効率と悪化率図2ラタノプロストからトラボプロストへの切り替え前後2mmHg以上の下降を有効，2mmHg以上の上昇を悪化，の眼圧下降率2mmHg未満の変化は不変とした．3後のトラフ時刻でトラボプロストのほうがラタノプロストよ2.5切り替え前（n＝66）＊り眼圧下降効果が大きいとする報告8）があり，本研究の対象2＊p＜0.01症例の多くが午後に受診しているためトラフ時刻に近い時刻1.5トータルスコアpairedt-testで測定したことや，臨床研究に参加することでアドヒアラン1（）：眼数スが改善したことなども影響する可能性があり，これらの因0.5子が複合したと推察される．0－0.5図4ラタノプロストからトラボプロストへの切り替え前後のAD分類のトータルスコアた場合の有効率と悪化率を検討した．有効率は1カ月，3カ月，6カ月で，全症例では26.7％，37.1％，43.3％，A群では45.7％，47.2％，56.3％，B群では6.8％，26.9％，28.6％であった．悪化率は1カ月，3カ月，6カ月で，全症例では6.7％，8.6％，10.0％，A群では2.2％，7.5％，4.2％，B群では11.4％，9.6％，16.7％であった（図3）．角膜病変は，切り替え前のSPKありが69％であったが，切り替え後（最終観察時）では48％であった．AD分類のトータルスコアによる検討では，切り替え前が1.62であったが，切り替え後では1.06と減少し，統計学的に有意差がみられた（図4）．なお，全症例の経過観察中に充血や角膜病変によるトラボプロスト中止，または点眼変更例はなかった．III考察今回の筆者らの結果では，対象症例全体の平均眼圧値はラタノプロストからトラボプロストへの切り替え後に有意に下降し，最終眼圧下降率は9.6％で有効率は43.3％であった．これはトラボプロストがラタノプロストよりFP受容体の親和性が高いこと6）やFP受容体のアゴニスト活性が高いこと7）などが主な原因として考えられる．さらに点眼24時間（129）わが国におけるラタノプロスト単独投与からトラボプロストへの切り替え後の眼圧下降効果についてはすでに幾つかの報告がある9.12）．大谷ら10），佐藤ら11），徳川ら12）の報告ではそれぞれ0.7mmHg，2.1mmHg，1.8mmHgと切り替え後に有意な眼圧下降が得られ筆者らの結果と同様であった．一方，中原ら9）は切り替え後の眼圧にほぼ変化なく眼圧下降効果に有意差がみられなかったと報告しているが，対象症例からラタノプロストのノンレスポンダーを除外しているため，他とは異なる結果となった可能性が考えられる．A群とB群の2群に分けた検討では，A群では全時点において有意な眼圧下降が得られ，最終眼圧下降率は約11.9％，有効率は約56.3％であった．B群では切り替え後3カ月と6カ月で有意な眼圧下降が得られたが，最終眼圧下降率は約5.9％，有効率は約28.6％でA群のほうが効果的であった．中原ら9）は筆者らと同様に切り替え前眼圧値を15mmHg以上と15mmHg未満の2群についても検討しているが，それにおいても両群とも切り替え前後で有意差はなかったと報告している．ラタノプロストのノンレスポンダーのなかにはトラボプロストが有効な症例があることが報告されており2），ラタノプロストのノンレスポンダーを除外していない本研究では，切り替え前眼圧値が高いA群にラタノプロストのノンレスポンダーまたは効果の不十分な症例が含まれていたことも考えられる．全症例では約1mmHgの眼圧下降，A群では約2mmHgの眼圧下降が得られ，EarlyManifestTrial13）ではベースライン眼圧から1mmHg眼圧が下降すると緑内障進行リスクが10％低下すると報告されてあたらしい眼科Vol.29，No.3，2012417切り替え後（n＝66）いることから，トラボプロストへの切り替えは有効であると考えられる．しかし，B群では最終悪化率が16.7％でラタノプロスト単独で15mmHg未満の症例では眼圧が悪化する症例もあるため注意して行うべきである．わが国ではトラボプロストは防腐剤としてBACを含有せず，sofZiaRというZn（亜鉛）を用いたイオン緩衝系システムを導入しており，ラタノプロストからトラボプロストへの切り替えでは角膜所見に改善がみられるという報告が多い9.12,14）．本研究でも既報と同様にラタノプロストからトラボプロストへの切り替え後に角膜所見の改善がみられた．ヒト結膜由来細胞を用いたinvitro試験において，BAC含有製剤およびBAC単独は明らかな細胞毒性を示し，BAC非含有製剤では細胞毒性は認められなかったという報告もあり15），わが国のトラボプロストのようにBACを含有しない点眼薬は，薬剤の長期使用による角膜障害を減少させるものと思われる．本研究の結果では，ラタノプロストからトラボプロストへの切り替え後に眼圧が有意に下降して角膜障害も減少したが，対象症例の病型，症例数，経過観察期間の眼圧の季節変動なども考慮して解釈しなければならない．薬剤の効果を比較するためにはランダム割付による群間比較ないしはクロスオーバー試験を二重盲検下で行うことが理想であり，トラボプロスト単独使用からのラタノプロストを含めた他のPG製剤への切り替えも検討する必要があると思われる．現在複数のPG製剤が存在するが，その特長に合わせた使い分けが緑内障治療を行ううえで重要である．文献1）AptelF,CucheratM,DenisP：Efficacyandtolerabililtyofprostaglandinanalogs：ameta-analysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials.JGlaucoma17：667-673,20082）KabackM,GeanonJ,KatzGetal：Ocularhypotensiveefficacyoftravoprostinpatientsunsuccessfullytreatedwithlatanoprost.CurrMedResOpin20：1341-1345,20043）NetlandPA,LandryT,SullivanEKetal：Travoprostcomparedwithlatanoprostandtimololinpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol132：472-484,20014）ParrishRK,PalmbergP,SheuWP：Acomparisonoflatanoprost,bimatoprost,andtravoprostinpatientswithelevatedintraocularpressure：a12-week,randomized,masked-evaluatormulticenterstudy.AmJOphthalmol135：688-703,20035）MiyataK,AmanoS,SawaMetal：Anovelgradingmethodforsuperficialpunctatekeratopathymagnitudeanditscorrectionwithcornealepithelialpermeability.ArchOphthalmol121：1537-1539,20036）佐伯忠賜朗，相原一：プロスタグランジン関連薬の特徴─増える選択肢．あたらしい眼科25：755-763,20087）SharifNA,CriderJY,HusainSetal：HumanciliarymusclecellresponsestoFP-classprostaglandinanalogs：phosphoinositidehydrolysis,intracellularCa2＋mobilizationandMAPkinaseactivation.JOculPharmacolTher19：437-455,20038）YanDB,BattistaRA,HaidichABetal：Comparisonofmorningversuseveningdosingand24-hpost-doseefficacyoftravoprostcomparedwithlatanoprostinpatientswithopen-angleglaucoma.CurrMedResOpin24：3023-3027,20089）中原久惠，清水聡子，鈴木康之ほか：ラタノプロスト点眼薬からトラボプロスト点眼薬への切り替え効果．臨眼63：1911-1916,200910）大谷伸一郎，湖崎淳，鵜木一彦ほか：日本人正常眼圧緑内障眼に対するラタノプロストからトラボプロスト点眼液への切り替え試験による長期眼圧下降効果．あたらしい眼科27：687-690,201011）佐藤里奈，野崎実穂，高井祐輔ほか：ラタノプロストからトラボプロストへの切替え効果．臨眼64：1117-1120,201012）徳川英樹，西川憲清，坂東勝美ほか：ラタノプロストからトラボプロストへの変更による眼圧下降効果の検討．臨眼64：1281-1285,201013）LeskeMC,HeijlA,HusseinMetal：Factorsforglaucomaprogressionandtheeffectoftreatment：theearlymanifestglaucomatrial.ArchOphthalmol121：48-56,200314）湖崎淳，大谷伸一郎，鵜木一彦ほか：トラボプロスト点眼液の臨床使用成績─眼表面への影響─．あたらしい眼科26：101-104,200915）BaudouinC,RianchoL,WarnetJMetal：Invitrostudiesofantiglaucomatousprostaglandinanalogues：travoprostwithandwithoutbenzalkoniumchlorideandpreservedlatanoprost.InvestOphthalmolVisSci48：4123-4128,2007＊＊＊418あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（130）

《原著》あたらしい眼科29（3）：411.414，2012c涙道閉塞と習慣的プール利用の関係近藤衣里＊1,2渡辺彰英＊2上田幸典＊2,3木村直子＊2脇舛耕一＊2,4荒木美治＊2,5木下茂＊2＊1藤枝市立総合病院眼科＊2京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学＊3聖隷浜松病院眼形成眼窩外科＊4バプテスト眼科クリニック＊5愛生会山科病院眼科RelationbetweenAcquiredDacryostenosisandFrequentPoolUseEriKondoh1,2）,AkihideWatanabe2）,KosukeUeda2,3）,NaokoKimura2）,KouichiWakimasu2,4）,BijiAraki2,5）andShigeruKinoshita2）1）DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofOculoplasticandOrbitalSurgery,SeireiHamamatsuGeneralHospital,4）BaptistEyeClinic,5）DepartmentofOphthalmology,AiseikaiYamashinaHospital日常診療上，涙道閉塞症例のなかに習慣的にプールへ通っている症例や，水泳のインストラクターをしている症例をしばしば経験する．そこで習慣的プール利用と涙道閉塞症の間に因果関係があるか否か，アンケート調査を行い検討した．2003年4月から2009年2月までの間に京都府立医科大学附属病院眼科外来を受診し，涙道閉塞症に対して手術（涙.鼻腔吻合術またはシリコーンチューブ挿入術）を施行した329例にアンケート調査を行い，回答のあった225例（68.4％，以下，涙道閉塞群）について習慣的プール利用との相関を検討した．対照群として男女比・年齢構成に統計的差異を認めず，涙道閉塞・流涙症状のない症例625例についてもアンケート調査を行った．涙道閉塞群では225例中35例（15.6％），対照群では625例中20例（3.2％）が習慣的にプールを利用しており，両群間に統計学的有意差を認めた．習慣的プール利用は涙道閉塞発症のリスクファクターの一つである可能性が示唆された．Indailyclinicalpractice,weoftenencounterpatientswithacquireddacryostenosiswhofrequentlyuseswimmingpools.Weevaluatedtherelationbetweendacryostenosisandfrequentpoolusebymeansofaquestionnairesurveyofdacryostenosispatientswhohadundergonedacryocystorhinostomyorsilastictubeinsertion.Asacontrol,weinvestigated625patientswithoutdacryostenosisastotheirfrequencyofpooluse.Ofthe225dacryistenosispatients,35（15.6％）usedapoolfrequently.Ofthe625patientswithoutdacryostenosis,20（3.2％）usedapoolfrequently.Thisresultsuggeststhepossibilitythatfrequentpooluseisariskfactorforacquireddacryostenosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（3）：411.414,2012〕Keywords：涙道閉塞，プール，習慣的，中高年，塩素，結合塩素．dacryostenosis,pool,frequently,middle-elderlyaged,chlorine,chloramines.はじめに日常診療上，後天性涙道閉塞症例のなかに習慣的にプールへ通っている症例や水泳のインストラクターをしている症例をしばしば経験する．涙道閉塞の原因としては，感染，炎症，薬剤，外傷などがあげられるが，明らかなきっかけがなく発症する特発性の涙道閉塞が最も多いとされる．今回筆者らは，習慣的プール利用が涙道閉塞のリスクファクターであるのかどうかを検討するために，涙道閉塞に対して治療を行った症例を対象にアンケート調査を行い，若干の知見を得たので報告する．I対象および方法2003年4月から2009年2月までの間に京都府立医科大学附属病院（以下，当院）眼科を受診し，涙道閉塞症に対して手術（涙.鼻腔吻合術，涙管チューブ挿入術，ブジーによる閉塞部開放術のいずれか）を施行した329例（以下，涙道閉塞アンケート群）にアンケート調査を行い，回答のあった225例（68.4％，以下，涙道閉塞群）について習慣的プール〔別刷請求先〕近藤衣里：〒426-8677藤枝市駿河台四丁目1番11号藤枝市立総合病院眼科Reprintrequests：EriKondoh,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital,4-1-11,Surugadai,Fujieda-city,Shizuoka426-8677,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（123）411利用と涙道閉塞の関係について検討した．アンケート調査内容は①涙道閉塞症状の発現時期，②治療による症状の変化，③症状発現のきっかけの有無，④習慣的プール利用の有無，その頻度，症状発現時のプール利用年数の4項目である．症状発現時に月1回以上の頻度で最低6カ月以上習慣的にプールを利用しており，かつプール利用開始前には自覚症状および涙道閉塞に対する治療歴がない症例を習慣的プール利用者と判定した．習慣的プール利用者の割合が回答症例に多くなるという偏りを避けるため，アンケート調査では上記の①，②を主たる質問とし，プール利用に関しては4番目の質問とした．習慣的プール利用がある場合にのみ頻度や症状発現時期のプール利用についての詳細を回答してもらう形式とした．対照群として2008年9月に当院眼科を受診した涙道閉塞・流涙症状のない症例689例に対してアンケート調査を行った．症例は一般外来を受診した一定期間の10歳代から80歳代のすべての症例について，外来で習慣的プール利用の有無についてのアンケート調査を行った．そのうち性別・年齢を調整した625例を最終的な対照群とした．涙道閉塞群では症状発現時に月1回以上の頻度で最低6カ月以上プールを利用している場合に習慣的プール利用者と判定したが，対照群では調査時点で月1回以上の頻度で習慣的にプールを利用していた症例を習慣的プール利用者と判定した．調査時点で医学的にプールなどを禁止されている例は除外した．眼疾患に罹患した時点でプール利用を自主的に中止した例はプール利用者と判定した．II結果調査対象症例の男女比は，涙道閉塞アンケート群329例中男性76例（23.1％），女性253例（76.9％），涙道閉塞群225例中男性44例（19.6％），女性181例（80.4％），対照群625例中男性159例（25.4％），女性466例（74.6％）であり，比較群間の性差に統計学的有意差はなかった（図1）．年齢構成比は図2のとおり，ほぼ同じような構成であり，平均年齢は涙道閉塞アンケート群64.5歳（17.88歳），涙道閉塞群65.4歳（18.87歳），対照群63.3歳（12.89歳）であった．年齢構成比についても比較群間に統計学的有意差は認めなかった．対照群の疾患構成は緑内障，白内障，ドライアイ，円錐角膜，糖尿病網膜症，黄斑前膜，結膜炎，ぶどう膜炎，翼状片，加齢黄斑変性，黄斑円孔，網膜静脈閉塞症，眼瞼下垂，眼窩骨折など偏りはなく，多種多様な疾患構成となっていた（図3）．涙道閉塞群では225例中44例がプール利用ありと回答していたが，そのなかでプール利用前から症状があったと回答したものが4例あり，症状発現時に月に1回以上習慣的にプ412あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012涙道閉塞アンケート群涙道閉塞群76253男性44181男性23.1％19.6％329例225例対照群男性25.4％159466625例図1男女比涙道閉塞アンケート群涙道閉塞群3％2％1％1％3％4％15％34％30％10％2％4％16％33％32％10％2％4％4％対照群■：10歳代5％16％29％31％9％図2年齢比■：20歳代■：30歳代■：40歳代■：50歳代：60歳代■：70歳代■：80歳代ールを利用していたと回答したものは35例（15.6％）であった．年代別にみると40歳代は10例中4例で40.0％，50歳代は37例中7例で18.9％，60歳代は74例中14例で18.9％と高い割合になっていた．一方，対照群では625例中習慣的プール利用者は20人で利用率は3.2％であった．涙道閉塞群のプール利用率15.6％と対照群のプール利用率3.2％の間にきわめて有意な差を認めた（p＜0.0001，c2検定）（図4）．涙道閉塞群の習慣的プール利用者におけるプール利用の頻度はさまざまであったが，35例中33例が週に1回以上と回答していた（図5）．症状発現時までの平均プール利用年数は6.11カ月1例，1.2年5例，3.5年9例，6.10年6例，11.20年3例，21年以上1例，未記入10例であった．涙道閉塞群のプール利用の有無による平均年齢を比較すると，習慣的にプールに行く症例の平均年齢60.1歳とプールに行かない症例の平均年齢66.4歳の間に有意な差を認めた（p＜0.01，t検定）（図6）．しかし，対照群のプールに行く症（124）例数14010203040506070809010012ドライアイ緑内障10白内障円錐角膜例数8糖尿病網膜症黄斑上膜6結膜弛緩症角膜移植後4角膜炎結膜炎2強膜炎ぶどう膜炎0角膜潰瘍・びらん週1回週2回週3回週4回週5回週6回毎日月2回加齢黄斑変性頻度翼状片黄斑円孔網膜.離図5涙道閉塞群におけるプールの利用頻度網膜静脈閉塞症（中心・分枝）利用頻度はさまざまであった．眼瞼下垂眼類天疱瘡眼窩骨折p＜0.01（t検定）コンタクトレンズ障害内反症その他7066.4歳60.1歳686664図3対照群疾患構成多種多様な疾患構成となっていた．p＜0.0001（c2検定）年齢（歳）6260585654205215.6％50ありなし15プール利用10図6涙道閉塞群におけるプール利用の有無による平均年齢の比較3.2％利用率（％）50涙道閉塞群対照群図4涙道閉塞群と対照群のプール利用率比較きわめて有意な差を認めた．例の平均年齢61.8歳とプールに行かない症例の平均年齢60.8歳との間には有意差は認めなかった（p＝0.66，t検定）．III考按後天性の涙道閉塞の原因としては，涙小管炎や結膜炎などの感染，炎症，腫瘍などによる物理的閉塞，涙小管断裂などの外傷，点眼薬や化学療法薬などの薬剤，放射線などがあげられるが，最も多いのは特にきっかけがなく発症する特発性涙道閉塞とされる．性別や年代別には若年者では流行性角結膜炎やヘルペス結膜炎後に多く，涙点閉塞や涙小管閉塞が多いとされている．高齢者では女性に多く，顔面骨の性差やエストロゲンレベルの低下による粘膜の変化が関与し，鼻涙管閉塞が多いとされている．筆者らは中年の症例でプールへ習慣的に通うという症例が比較的多いという日常診療上の印象と，水泳のインストラクターをしている症例を続けて経験したことから，涙道閉塞症（125）に対して手術治療を行った症例について習慣的プール利用の有無に関するアンケート調査を行った．今回の調査結果より，涙道閉塞群の15.6％にプール利用の習慣があったことから，習慣的プール利用は涙道閉塞発症のリスクファクターの一つである可能性があると考えられた．涙道閉塞群の40歳代から60歳代で習慣的プール利用率が高く（20.7％），習慣的プール利用は中年前後での涙道閉塞発症のリスクファクターとなる可能性が示唆された．涙道閉塞症を組織学的に検討した報告によると，涙道閉塞は下行性には涙点から，上行性には鼻腔内からの粘膜の炎症とそれに伴う浮腫からなると報告されている1）．閉塞の程度によって軽度ならば慢性活動性炎症，中等度は慢性線維化組織の増殖性硬化性変化，重度は上皮下完全線維化がみられるとされている1.3）．解剖学的な涙道の径にも関係があり，狭いほうが閉塞しやすいといわれている4）．他の涙道閉塞症のリスクファクターとして，過去の文献ではチモロールの長期点眼5）や，エピネフリン長期点眼によるメラニンの蓄積6）があげられているが，これらの点眼薬による涙道閉塞と炎症との関連性はいまだ十分には解明されていない．プール利用における閉塞の原因の一つとして水中の塩素のあたらしい眼科Vol.29，No.3，2012413影響している可能性が考えられる．塩素は角膜上皮バリアに障害を及ぼし，ゴーグルなしで水泳をすると角膜上皮構造に障害を与える可能性があると報告されており，プール利用時にはゴーグル着用が望ましいとの報告もある7,8）．プールや水道水に溶けている塩素には遊離塩素と結合塩素があり，塩素くささやプール室内の機器のさびの原因はおもにこの結合塩素とされている9）．さらに眼や鼻咽頭の刺激感の原因物質でもあり，アトピー性皮膚炎や呼吸器疾患，喘息の悪化に関与することが示唆されている8,10.12）．結合塩素は遊離塩素が汗や体の汚れや尿，化粧品や整髪剤，水着に付着している洗剤などが水中に溶けて生じたアンモニア化合物と反応して生じる13）ため，たとえ水中に細菌やウイルスがいなくても水の汚れで塩素は消毒効果が落ち，刺激が強くなっていく．プールの衛生基準に定められている水質基準としては，残留遊離塩素濃度は0.4mg/l以上，1.0mg/l以下であることとされているが，結合塩素に変われば当然遊離塩素の濃度は低下する14）ため，水道とプールは遊離塩素の濃度はほぼ同じでも有害な結合塩素の濃度はかなり異なっているということになる．以上のことから，結合塩素による涙道粘膜の変化が習慣的プール利用に涙道閉塞が関与する原因として考えられる．今回筆者らは涙道閉塞と習慣的プール利用について検討を行った結果，習慣的プール利用は特に中年以降の涙道閉塞発症のリスクファクターである可能性を示すことができた．今後，涙道の閉塞部位による検討，ゴーグル使用の有無による検討，プールの利用頻度による検討などを加えることによってさらに具体的なリスクファクターとしての関与を解明できる可能性がある．さらに，塩素が眼表面に与える影響は過去に報告されている7,8）が，涙道粘膜上皮への影響の検討はなされておらず，これを行うことによりプール利用と涙道閉塞の関係を解明できる可能性がある．また，習慣的プール利用によって中年以降に涙道閉塞が発症しやすいことは，塩素が加齢による涙道の形態・組織学的変化とも関連していると考えられる．今後さらに涙道閉塞と習慣的プール利用（結合塩素曝露）の関係を検討し，プールの水質基準を含めて，プール利用者における涙道閉塞の予防方法について検討する必要があると考えられた．文献1）PaulsenFP,ThaleAB,MauneSetal：Newinsightsintothepathophysiologyofprimaryacquireddacryostenosis.Ophthalmology108：2329-2336,20012）LinbergJV,McCormickSA：Primaryacquirednasolacrimalductobstruction.Ophthalmology93：1055-1062,19863）MaurielloJAJr,PalydowyczS,DeLucaJ：Clinicopathologicstudyoflacrimalsacandnasalmucosain44patientswithcompleteacquirednasolacrimalductobstruction.OphthalPlastReconstrSurg8：13-21,19924）JanssenAG,MansourK,BosJJetal：Diameterofthebodylacrimalcanal：normalvaluesandvaluesrelatedtonasolacrimalobstruction：assessmentwithCT.AJNRAmNeuroradiol22：845-850,20015）SeiderN,MillerB,BeiranI：Topicalglaucomatherapyasariskfactorfornasolacrimalductobstruction.AmJOphthalmol145：120-123,20086）SpaethGL：Nasolacrimalductobstructioncausedbytopicalepinephrine.ArchOphthalmol77：355-357,19677）IshiokaM,KatoN,KobayashiAetal：Deleteriouseffectsofswimmingpoolchlorineonthecornealepithelium.Cornea27：40-43,20088）北野周作，吉村能至：プールと眼．日本の眼科56：539546,19859）五十嵐敦之：夏のアトピー性皮膚炎のスキンケア．チャイルドヘルス10：319-321,200710）JacobsJH,SpaanS,vanRooyGBetal：Exposuretotrichloramineandrespiratorysymotomsinindoorswimmingpoolworkers.EurRespirJ29：690-698,200711）MassinN,BohadariaAB,WildPetal：Respiratorysymptomsandbronchialresponsivenessinlifeguardsexposedtonitrogentrichlorideinindoorswimmingpools.OccupEnvironMed55：258-263,199812）ThickettKM,McCoachJS,GerberJMetal：Occupationalasthmacausedbychloraminesinindoorswimming-poolair.EurRespirJ19：827-832,200213）RichardsonSD,DeMariniDM,KogevinasMetal：What’sinthepool?Acomprehensiveidentificationofdisinfectionby-productsandassessmentofmutagenicityofchlorinatedandbrominatedswimmingpoolwater.EnvironHealthPerspect118：1523-1530,201014）野々村誠：水中の残留塩素の分析．生物試料分析30：97-104,2007＊＊＊414あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（126）

《第48回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科29（3）：403.406，2012c眼科看護師におけるメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の鼻腔保菌田中寛＊1星最智＊2卜部公章＊1＊1町田病院＊2藤枝市立総合病院眼科NasalCarriageofMethicillin-ResistantCoagulase-NegativeStaphylococciinOphthalmicNursesHiroshiTanaka1）,SaichiHoshi2）andKimiakiUrabe1）1）MachidaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,FujiedaMunicipalGeneralHospital眼科看護師における鼻腔内メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MR-CNS）の保菌率と保菌リスク因子を調査した．看護師30名の培養陽性率は96.7％であり，内訳はメチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌17株，MR-CNS9株，コネバクテリウム属6株，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌2株，a溶血性レンサ球菌1株であった．メチシリン耐性黄色ブドウ球菌は検出されなかった．家庭内乳幼児がいない場合はMR-CNSの鼻腔保菌率が13.0％であるのに対し，家庭内乳幼児がいる場合は85.7％と有意に保菌率が上昇した（p＜0.001）．医療従事者において，家庭内乳幼児の存在はMR-CNSの保菌リスクとなりうる．Themethicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci（MR-CNS）nasalcarriagerateandriskfactorsinophthalmicnurseswereinvestigated.Ofthe30culturestaken,29（96.7％）hadpositivebacterialgrowth：methicillin-susceptiblecoagulase-negativestaphylococci,17（48.6％）；MR-CNS,9（25.7％）；Corynebacteriumspecies,6（17.1％）；methicillin-susceptibleStaphylococcusaureus,2（5.7％）；alpha-haemolyticstreptococci,1（2.9％）.Methicillin-resistantStaphylococcusaureuswasnotisolated.TheMR-CNSnasalcarriagerateinnurseswhohadchildren（85.7％）wassignificantlyhigherthaninthosewhodidnot（13.0％）（p＜0.001）.MedicalworkerswhohavechildrenaremorelikelytobeMR-CNScarriers.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（3）：403.406,2012〕Keywords：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，鼻腔保菌，眼科，看護師，小児．methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci,nasalcarriage,ophthalmology,nurse,child.はじめに内眼手術後の細菌性眼内炎は，視力予後に影響しうる重大な合併症である．白内障術後眼内炎の起炎菌では，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativestaphylococci：CNS），黄色ブドウ球菌，腸球菌やレンサ球菌属をはじめとしたグラム陽性球菌が85％1）を占めることが報告されている．これらグラム陽性球菌のなかでもCNSの検出率は46.3.70％1,2）と最も高い．さらに，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci：MR-CNS）はフルオロキノロン系を含む多くの抗菌薬に耐性であること3,4），症例によっては重症化するものもあること5）から，臨床上重視すべき微生物の一つである．健常結膜.におけるMR-CNSの検出率は11.8.24.8％と報告によって異なる4,6,7）．このことはMR-CNSの保菌を促進させるような背景因子が存在することを示唆している．筆者らが行ったMR-CNSの結膜.保菌リスクの調査では，ステロイド内服，他科手術歴と眼科通院歴が保菌率を増加させるリスク因子であり，リスクがない場合の保菌率は7.8％であるが，リスクが増えるにつれて保菌率が33.3％にまで上昇することを報告している8）．さらに，白内障術前患者のMR-CNS保菌率は結膜.より鼻腔のほうが有意に高く，〔別刷請求先〕田中寛：〒780-0935高知市旭町1丁目104番地町田病院Reprintrequests：HiroshiTanaka,M.D.,MachidaHospital,1-104Asahimachi,Kochi-shi,Kochi780-0935,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（115）403MR-CNSの鼻腔保菌者では非保菌者に比べて結膜.のa溶血性レンサ球菌，1a溶血性レンサ球菌，1コリネバクテリウム属，6MSSA,2MS-CNS,17MR-CNS,9MR-CNS保菌率が有意に高くなることも報告した9）．MR-CNSの感染経路と鼻腔保菌の重要性を考慮すると，医療従事者におけるMR-CNS鼻腔保菌率の上昇により，術前患者の鼻腔や結膜.への感染リスクが高まる可能性が考えられる．したがって，医療従事者のMR-CNS保菌率を把握することは，感染対策活動を評価するうえでの指標の一つになると考えられる．今回鼻腔保菌調査を行った理由は，前年に術後眼内炎を経験したことがきっかけとなっており，原因調査の一つとして職員のMRSAを含めた薬剤耐性菌の保菌率を把握する必要があると考えたからである．そのなかで，眼科医療従事者におけるMR-CNS保菌のリスク因子につい図1眼科看護師における鼻腔検出菌の構成て若干の知見が得られたので報告する．I対象および方法対象は眼科専門病院である町田病院（以下，当院）に勤務する看護師30名である．平均年齢は33.7±6.0歳，性別は数字は株数を示す．MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌．全員女性である．看護配置の内訳は外来10名，手術室7名，10085.7％13.0％p＜0.001病棟13名である．3カ月以内にステロイド内服および抗菌80薬点眼・内服の既往はなかった．当院には倫理委員会が設置保菌率（％）60されていないため，感染対策委員会が主体となって職員への説明と同意を得たうえで2010年5月に培養検査を実施した．検体採取方法は，滅菌生理食塩水で湿らせた培養用滅菌スワ4020ブを用いて右鼻前庭を擦過し，輸送培地に接種した後にデルタバイオメディカル社に輸送して菌種同定を依頼した．培養はヒツジ血液/チョコレート分画培地，BTB乳糖加寒天培地0乳幼児ありn＝7乳幼児なしn＝23図2家庭内乳幼児の有無とMR.CNS鼻腔保菌率nは人数を示す．（bromothymolbluelactateagar）を用いて好気培養を35℃で3日間行った．ブドウ球菌属のメチシリン耐性の有無はClinicalandLaboratoryStandardsInstituteの基準（M100-S19）に従ってセフォキシチンのディスク法で判定した．培養結果をもとに，年齢と家庭内乳幼児の存在が鼻腔MR-CNS保菌率に影響するかどうかを検討した．統計学的解析はMann-WhitneyのU検定またはFisherの直接確率検定を用い，有意水準は5％とした．II結果鼻腔の培養陽性率は96.7％であり，35株の細菌が検出された．内訳はMS-CNSが17株，MR-CNSが9株，コリネバクテリウム属が6株，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌が2株，a溶血性レンサ球菌が1株であった．メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）は検出されなかった（図1）．鼻腔MR-CNS陽性者は9名であり，平均年齢は34.1±8.0歳であった．鼻腔MR-CNS陰性者は21名であり，平均年齢は36.9±4.9歳であった．鼻腔MR-CNS陽性群と陰性群で年齢を比較したところ有意差を認めなかった（p＝0.227，404あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012Mann-WhitneyのU検定）．家庭内乳幼児が存在するのは7名であった．MR-CNSの鼻腔保菌は，家庭内乳幼児が存在しない群では23名中3名（13.0％）であるのに対し，家庭内乳幼児が存在する群では7名中6名（85.7％）であり有意に保菌率が高かった（p＜0.001，Fisherの直接確率検定）（図2）．III考按細菌性眼内炎は白内障術後の合併症として頻度は高くないものの，重篤な合併症の一つである．わが国で行われた白内障術後眼内炎の起炎菌調査では，CNSが全体の46.3％と最も多かった1）．さらに忍足らは，白内障術後眼内炎ではMR-CNSが主要な起炎菌であると報告している10）．CNSによる術後眼内炎は一般的に予後が良好といわれているが，メチシリン耐性菌はメチシリン感受性菌に比べてキノロン耐性化率がはるかに高いこと3,4）などから，MR-CNSの場合は治療に難渋する可能性も考えられる．（116）鼻腔と結膜.のMR-CNS保菌の関連については筆者らが過去に報告しており，白内障術前患者では鼻腔MR-CNS保菌率は結膜.よりも有意に高く，鼻腔MR-CNS保菌者では結膜.のMR-CNS保菌率も有意に高かった9）．したがって，眼科感染予防の観点からは鼻腔のMR-CNS保菌も無視できない因子と考えられる．当院看護師全体のMR-CNS鼻腔保菌率は30.0％であった．医療従事者におけるMR-CNSの鼻腔保菌率に関する報告は少なく，わが国では仲宗根らが看護師50名中13名（26.0％）において鼻腔にMR-CNSを保菌していたと報告している11）．筆者らの結果は仲宗根らの報告に近似しており，当院看護師におけるMR-CNS保菌率は特に高いわけではないと判断した．MR-CNSには注意すべき結膜.の保菌リスクが存在する．筆者らが行った調査ではステロイド内服，他科での手術歴や眼科通院歴を重要な保菌リスク因子としてあげている．すなわち，宿主の易感染性と医療関連感染が問題となる．今回の検討では対象者全員が易感染性となる全身疾患やステロイド内服などのリスク因子を保有しておらず，さらに年齢についても有意差を認めなかった．また，興味深かったことは，看護師のMR-CNS鼻腔保菌と家庭内乳幼児との関連である．家庭内乳幼児がいない看護師のMR-CNS保菌率は13.0％であったのに対し，家庭内乳幼児がいる看護師では85.7％と有意に高い保菌率であった．これまでにTengkuらは1,285人の集団保育児の鼻腔培養を行い，390人（30.3％）からMR-CNSが検出されたと報告している12）．さらに，小森らによる非医療従事者を対象とした鼻腔内ブドウ球菌保菌調査では，就学前の小児のメチシリン耐性ブドウ球菌の保菌率は70.0％と高く，家族内のメチシリン耐性菌伝播の要因の一つに小児の存在をあげている13）．一般的に乳幼児は成人とは異なり，鼻咽頭にインフルエンザ菌や肺炎球菌などの病原菌を高率に保菌していることが知られている14）．これは宿主の免疫能が未熟であるために病原菌をうまく排除できないためと考えられる．MR-CNSに関してもインフルエンザ菌や肺炎球菌などと同様，いったん乳幼児に感染すると容易に排除できないため，結果として保菌率が高くなる可能性が考えられる．一般的にMR-CNSなどの薬剤耐性菌は医療関連感染で重要な細菌であるため，医療従事者間，医療従事者と患者間という医療施設内での感染経路に注目しがちである．しかしながら，医療従事者から家庭内乳幼児に薬剤耐性菌が伝播し，さらに集団保育児の中で菌が蔓延すると，薬剤耐性菌のリザーバーが形成されて，今度は小児から家族内成人への感染リスクが高まることにも留意すべきである．今回の調査では，看護師からMRSAは検出されなかった．被検者数を考慮してもMRSA保菌率は3.3％未満であり，5.1.11.3％程度とする過去の報告15.17）よりも低い値である（117）ため，当院の感染対策は良好に機能していると考えられた．しかしながら，看護師の配置別に検討すると，手術場にMR-CNS保菌者が集中的に配置されていた．薬剤耐性菌を保菌している人の割合，すなわち保菌圧（colonizationpressure）が高まると，非保菌者の感染リスクが高まることが報告18,19）されており，MR-CNSでも同様のことが考えられる．医療施設内での感染リスクを減らすためには看護配置に注意する必要があると考えられた．結論としては，今回の調査ではMRSAの鼻腔保菌者は認めなかった．家庭内乳幼児の存在はMR-CNS鼻腔保菌のリスクとなるため，保菌圧を下げるために看護配置を工夫するなどの配慮が必要であると考えられた．文献1）薄井紀夫，宇野敏彦，大木孝太郎ほか：白内障に関連する術後眼内炎全国症例調査．眼科手術19：73-79,20062）EndophthalmitisVitrectomyStudyGroup：ResultsoftheEndophthalmitisVitrectomyStudy.Arandomizedtrialofimmediatevitrectomyandofintravenousantibioticsforthetreatmentofpostoperativebacterialendophthalmitis.ArchOphthalmol113：1479-1496,19953）HoriY,NakazawaT,MaedaNetal：Susceptibilitycomparisonsofnormalpreoperativeconjunctivalbacteriatofluoroquinolones.JCataractRefractSurg35：475-479,20094）星最智：正常結膜.から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性．あたらしい眼科27：512.517,20105）OrmerodLD,BeckerLE,CruiseRJetal：Endophthalmitiscausedbythecoagulase-negativestaphylococci.2.Factorsinfluencingpresentationaftercataractsurgery.Ophthalmology100：724-729,19936）大..秀行，福田昌彦，大鳥利文ほか：高齢者1,000眼の結膜.内常在菌．あたらしい眼科15：105-108,19987）森永将弘，須藤史子，屋宜友子ほか：白内障手術術前患者の結膜.細菌叢と薬剤感受性の検討．眼科手術22：385388,20098）星最智，卜部公章：白内障術前患者における結膜.常在細菌の保菌リスク因子．あたらしい眼科28：1313-1319,20119）星最智，大塚斎史，山本恭三ほか：結膜.と鼻前庭の常在細菌の比較．あたらしい眼科28：1613-1617,201110）忍足和浩，平形明人，岡田アナベルあやめほか：白内障術後感染性眼内炎の硝子体手術成績．日眼会誌107：590596,200311）仲宗根洋子，名渡山智子：看護師の手掌および鼻腔における薬剤耐性菌の検出頻度．沖縄県立看護大学紀要9：39-43,200812）JamaluddinTZ,Kuwahara-AraiK,HisataKetal：Extremegeneticdiversityofmethicillin-resistantStaphylococcusepidermidisdisseminatedamonghealthyJapanesechildren.JClinMicrobio46：3778-3783,200813）小森由美子：市中におけるメチシリン耐性ブドウ球菌の鼻あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012405腔内保菌者に関する調査．環境汚染誌20：164-170,200514）KonnoM,BabaS,MikawaHetal：Studyofupperrespiratorytractbacterialflora：firstreport.Variationsinupperrespiratorytractbacterialflorainpatientswithacuteupperrespiratorytractinfectionandhealthysubjectsandvariationsbysubjectage.JInfectChemother12：83-96,200615）酒井道子，阿波順子，那須郁子ほか：一施設全職員を対象としたMRSA検出部位と職種間の相違についてDNA解析を用いた検討．ICUとCCU29：905-909,200516）垣花シゲ，植村恵美子，岩永正明：病棟看護婦の鼻腔内細菌叢について．環境感染13：234-237,199817）北澤耕司，外園千恵，稗田牧ほか：眼科医療従事者におけるMRSA保菌の検討．あたらしい眼科28：689-692,201118）MerrerJ,SantoliF,ApperedeVecchiCetal：“Colonizationpressure”andriskofacquisitionofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinamedicalintensivecareunit.InfectControlHospEpidemiol21：718-723,200019）BontenMJ,SlaughterS,AmbergenAWetal：Theroleof“colonizationpressure”inthespreadofvancomycinresistantenterococci：animportantinfectioncontrolvariable.ArchInternMed158：1127-1132,1998＊＊＊406あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（118）