———————————————————————-Page10910-1810/10/\100/頁/JCOPYそれぞれを把握しておくことが重要である.有利な点は,本疾患は非炎症性に角膜中央部が突出し,菲薄化する疾患である1)から,角膜への血管侵入がなく術後拒絶反応のリスクが低い.隅角や虹彩など前眼部には他の異常を認めず,手術が比較的単純なことが多い.またレシピエントの角膜内皮細胞はほぼ正常である.HCL装用歴がある場合がほとんどであるため,移植後に不正乱視でHCL装用が必要となっても処方,装用が比較的容易である.一方,不利な点としては,若年者が多い点である.社会的活動性が高く,寿命が長いため,術後は長期間にわたる透明治癒,視力改善が求められる.ライフスタイルを考慮したうえで術式を選択し,術前に利点・欠点を十分に説明する必要がある.たとえば,若年者はスポーツを趣味にしている場合が多く,鈍的外傷のリスクも高くなるので移植後の眼球の保護にも注意が必要となる.また,Zadnikらによると,1,209名の円錐角膜患者の53%にアトピー性皮膚炎などのアレルギー疾患があり,はじめに円錐角膜に対する角膜移植は,ハードコンタクトレンズ(HCL)による矯正を試みても矯正不能あるいは装用不能な場合,急性水腫による瘢痕が生じた場合に適応となり,全層角膜移植(penetratingkeratoplasty:PKP)あるいは深層層状角膜移植(deepanteriorlamellarker-atoplasty:DALK)が行われる1).本疾患に対する角膜移植の予後は,90%以上の視力改善率,透明治癒率が報告2,3)されており,角膜移植の最も良い適応疾患であるといえる.しかしながらHCLの性能が向上し,また水疱性角膜症や再移植の増加に伴って,本疾患に対して角膜移植が行われる比率は減少傾向にある.大阪大学での角膜移植の原因疾患の推移を調べると,1980年以前は適応疾患の第1位であったが,その後は減少傾向にあり4),欧米でも同様に報告されている5).円錐角膜で角膜移植が適応となる症例は太田らによると6.5%と報告6)されている.以前はPKPが主流であったが,近年は低侵襲手術をめざしたパーツ移植としてDALKが積極的に行われている.本稿では,本疾患における角膜移植適応疾患としての特徴,手術適応,DALKのPKPと比較した利点・欠点,手術手技,注意すべき合併症について述べさせていただく.I角膜移植適応疾患としての注意点移植適応としての本疾患の特徴としては,有利な点と不利な点がある(表1).手術成績を向上させるために,(49)465yotaroToda&aoyuiMaeda565087122特集●円錐角膜あたらしい眼科27(4):465471,2010角膜移植による治療CornealTransplantationforKeratoconus戸田良太郎*前田直之*表1角膜移植適応疾患としての円錐角膜の特徴移植に有利な点移植に不利な点角膜への血管侵入がない虹彩癒着,隅角異常がない移植時の年齢が比較的若く,社会的活動性が高い角膜内皮は正常アレルギー疾患の合併が多い角膜実質の性状異常がある術後のHCL装用に抵抗がない術後に不可逆性散瞳を生じることがある———————————————————————-Page2466あたらしい眼科Vol.27,No.4,2010(50)に残存する皺襞による矯正視力の不良などが関与していると考えられ,DALKは依然改良の余地のある手技であると考えられる.その意味では,実質深部にわたる瘢痕がない限り,円錐角膜はDescemet膜を露出せずとも目的は達せられる.そこで筆者らは,円錐角膜ではDescemet膜が正常な場合はDALKを行うが,無理にDescemet膜への到達は目指さず,むしろhost側に皺襞が生じない程度にhostの実質を意図的に残している.ただし,Tanら9)の報告では,円錐角膜患者においてPKP,DALKともに手術後3年間の移植片の生存率は100%と良好であるが,Descemet膜近くまで実質を切除するいわゆるsemi-DALKでは,層間混濁による瘢痕が生じ73%に低下するとされ,またDescemet膜の露出に関して,妹尾ら10)はDescemet膜穿孔の生じなかった症例のほうが穿孔眼より瘢痕形成が有意に少ないと報告しており,術者の技量が十分であれば,可能な限り瞳孔領のDescemet膜を露出し,ドナー角膜を移植するほうが良いと考える.Descemet膜の露出の際は,円錐角膜の実質性状の異常に注意が必要である.Sawaguchiらは,円錐角膜では実質に含まれるプロテオグリカンが増加しており,それはケラタン硫酸の減少,コンドロイチン/デルマタン硫酸の増加によるものであることを報告11)し,分解系の亢進を示唆している.実際手術を行うと,他の疾患と比較しやわらかく感じ,分層の際に思わぬ方向へスパーテルが進むことがあり,技術的な慣れが必要である.IIIDALKの手術手技DALKは1985年にArchia12)によって初めて報告された.Descemet膜を破損せずに露出することが最大の48%に眼を掻く行動がみられたとの報告7)があり,皮膚硬化による開瞼困難から硝子体圧の上昇,角膜移植後の鈍的外傷や前眼部の炎症,感染症などに注意が必要である.また,術後に不可逆性散瞳孔を生じることがあり,手術予後が良い疾患とされているが,思わぬ合併症に悩まされることもあるので十分な注意が必要である.II手術適応本疾患における移植適応の目安としては,角膜の変形が高度で,HCLの装用が困難あるいはコンタクトレンズによる矯正視力が不良で,本人が手術を希望している場合である.大阪大学では,急性角膜水腫によりDescemet膜の瘢痕がある場合は全層角膜移植(PKP),そうでない場合は深層層状角膜移植(DALK)を第一選択としている.手術としてPKPを行うかDALKを行うかについて,それぞれの利点と欠点を表2に示す.理想としては,急性水腫後を除き,DALKを積極的に行うべきであるというのが共通認識である.理由としては,PKPと比較し内皮型拒絶反応がなく,ステロイドの使用量が少ないために眼圧管理が容易で,術後合併症を軽減できるからである.一方,Jonesら8)による英国の成績では円錐角膜に対するDALKの場合,PKPに比較して,早期の合併症が高頻度,術者の技量が問題であることが指摘されている.これには手術中の穿孔と,それに対する前房内への空気注入をすることによる合併症,あるいはhost角膜表2PKP,DALKにおける利点と欠点PKPDALKドナー角膜新鮮角膜保存角膜でも可能術後層間混濁,皺襞なしあり内皮型拒絶反応ありなしステロイド副作用あり少ない術後合併症ステロイドによる緑内障や感染外傷性離開二重前房術中合併症駆逐性出血穿孔手術難度比較的容易比較的むずかしい表3DLKPのバリエーション実質内空気注入法12)Hydrodelamination13)Divideandconquer法14)鏡面法15)Big-bubbletechnique16)Viscoelasticdissection17)輪部アプローチ18)———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27,No.4,2010467(51)測した幾何学的な中心と顕微鏡の反射が重なるように頭位を調整(図1)し,常にセンタリングに留意しながら手術を行う.術中はDescemet膜のみになるため,Honanバルーンなどで硝子体圧を下げ,ソフトアイを維持する.Descemet膜穿孔は1020%前後に生じる17,18)と報告され,PKPへのコンバートを考慮した場合はFlierin-ga型強膜固定リングなどを縫着しておく.2.角膜切開まず,トレパンを使用して表層角膜切開を行う.角膜切開は,250μmの半層切開を目指す.ヘスバーグ・バロン真空吸引トレパン(ホワイトメディカル社)を用いると,刃が360°回転すれば250μm切開されるので便利である.ゴルフメスを用いて表層角膜切除(図2)を行い,角膜深層へ到達する.その際,円錐角膜は下方に角膜頂点があり,実質の菲薄化を伴っているので上方の厚みがある部分から切開を開始する.手術前に角膜の菲薄化した部分と角膜厚を計測し注意すべき部分を把握しておくことが重要である.3.深層角膜切除つぎに,Descemet膜の深さに切り込んでいく.残存する角膜実質の厚みを知る方法としては,前房内に空気を注入し,メスの刃先と前房内の空気との間にできる鏡面反射から残存する実質厚を推測する方法15)(鏡面法:難関で,手術手技がやや煩雑であり,安全かつ術者による技術的な差を少なくするためにさまざまな方法1218)が報告(表3)されている.ここでは,筆者らが行っている方法を紹介させていただく.1.センタリングの重要性と注意点角膜移植後の乱視形成の要因として,センタリングのずれ,graft,recipient間の創部でのずれ,縫合糸の張力の不均などがあげられ19),センタリングのずれはその後の手術操作に悪影響を及ぼす.移植の適応になる円錐角膜は,変形が高度なために角膜中心がとりづらく,瞳孔中心も偏位して見えることが多い.よってカリパーで計図1センタリングカリパーで計測した幾何学的な中心と顕微鏡の反射を重ねる.図2表層角膜切除実質の厚い部分から切除を開始して,下方に角膜頂点があるので慎重に操作を進める.図3Mellesの鏡面反射法黒い帯の部分が残存する角膜実質.図4スリット式顕微鏡下での所見残存実質の厚みを確認しながら深部へ切開を進める.———————————————————————-Page4468あたらしい眼科Vol.27,No.4,2010(52)Descemet膜近くまで切開を進めたら,実質内にトンネルを作る.その際は,スパーテルを用いると比較的容易で,DLKスパーテル(イナミ社:図6),DALK剪刀(イナミ社:図7)などが便利である.前者はトンネルを作製する際,ペーパーナイフのような鈍な刃先になっているため,切ることなく層間離ができる.後者はそのトンネルを拡大し,底辺がスパーテル状に鈍なため実質切開の際にDescemet膜が破損しないよう工夫されている.ついで人工房水を注入して実質を膨化させる(hydro-delamination13):図8).その際は2730ゲージの鈍針や針先が鈍で平坦なザウター(Sauter)針を用いると容易である.その際の注意点として,実質膠原線維が健常である場合は,人工房水が均等に拡散する.しかし,癒着が生じ実質膠原線維構造が破壊されている部位では注入しても拡散しにくい.円錐角膜では実質の厚みに差があるため,注意して実質が膨化した部分を丁寧に切除し,残存する実質を均等な厚みにする.切除を進めて(図9)いくと,Descemet図3)や,スリット照明付手術顕微鏡を使用する方法(図4)があり,当科ではLEDスリット照明(トプコン社:図5)を開発し,他の方法と併用している.これは,光源にLEDを使用することで,装置自体がコンパクトになり,対物レンズより上に設置されるから手が当たることがなく,清潔かつ邪魔にならないのが特徴である.図5LEDスリット照明(MS-SI01,トプコン社)図6前田DLKスパーテル図7榛村式DALK剪刀図8Hydrodelamination実質膠原線維が健常である場合は,人工房水が均等に拡散する.図9Divide&conquer法14)による実質切開図10Descemet膜の露出———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27,No.4,2010469(53)graftjunctionの段差を軽減し,角膜前面を段差のない平滑な面にするためである.ここでの注意点は,接着面に粘弾性物質が残らないことおよび層間の感染を予防するために十分に洗浄することである.6.縫合縫合は,全層角膜移植に準じて10-0ナイロン糸を用いる.縫合は,Descemet膜を穿孔しないように全層移植と比較してやや浅めに,また緩みやすいので,ややtightに行う.縫合は,術後近視化の程度は端々縫合より連続縫合のほうが少ない20)との報告があり,角膜乱視の軽減のためにも連続縫合が望ましい.また,高度な円錐角膜で周辺部まで菲薄化が存在する場合には,その部のバイトをやや広めにして乱視の軽減を図る.IV手術合併症と対策1.術中Descemet膜穿孔Descemet膜を露出する際や移植片の縫合時に生じる.対処法は穿孔が小さく,瞳孔領を外れていて,前房が保たれていればDALKを継続し,必要に応じて前房内に空気を注入する.穿孔しないために,妹尾22)らは角膜切除範囲を小さくする,また,できる限り角膜周辺部にサイドポートを作製することを提唱している.膜が一部露出(図10)してくる.スリット照明顕微鏡下で見る目安としては,スリット光が細い線のように見える.ほかに,高粘度粘弾性物質を注入しDescemet膜を離する17)(viscoelasticdissection)方法や,27ゲージ針をべベルダウンに実質に挿入し,空気を注入してDescemet膜を離する方法16)(bigbubbletechnique:原法は表層切除を行わず空気注入するもの)がある.また妹尾らは,Descemet膜の離をより容易にするため,強角膜弁を作製し,角膜輪部よりSchlemm管経由でhydrodelaminationを行い,Descemet膜を離する方法18)(図11,12)を報告している.4.Hostgraftのトレパンサイズの選択Oversize,samesize,undersizeの3つの方法があり,undersizeになるほど術後遠視化し,前房は浅くなり,oversizeでは近視化し,前房は深くなる.そのため,眼軸長の長い症例では,トレパン径と同サイズの移植片を用いることが提唱されており20,21),手術前の眼軸長計測,前房深度の評価を行うことが必要である.5.Graftの作製ドナー角膜は,Descemet膜を無鈎鑷子あるいはMQATM(イナミ社)で除去し,必要に応じて実質深部側のエッジのトリミングを行う.理由としては,host-図11輪部アプローチ1粘弾性物質を注入し,移植部位より大きい範囲でDescemet膜を離させる.(妹尾正先生のご厚意による)図12輪部アプローチ2Descemet膜が露出されている.(妹尾正先生のご厚意による)———————————————————————-Page6470あたらしい眼科Vol.27,No.4,2010(54)筋麻痺が生じると推測されている24,25).対処法としては,薬物による縮瞳は期待できないので,外科的に瞳孔形成術を行うほかなく,眼圧を上げないなどの予防が重要である.4.拒絶反応円錐角膜におけるPKP後の拒絶反応発生率は4.328%と報告2628)されている.DALKではhost角膜内皮は除去しているため,内皮型拒絶反応は生じないが,まれにドナー実質の浮腫,混濁が生じる実質型拒絶反応を呈することがある29).おわりに円錐角膜は,手術時の年齢が比較的若く,社会的活動性が高いため,移植治療を行う際は,患者の要求に沿った最善の医療を提供する必要があり,視力の早期回復,移植片の長期間にわたる透明性維持が求められる.一方でHCLの処方技術が向上し移植適応として紹介された症例の97%がHCLの処方が可能であった30)との報告もあり,手術適応の有無を見きわめることが重要である.特に最近ではcrosslinkingやintrastromalringなども試みられており,今後の動向に注目するべきであろう.DALKは,PKPと比較して低浸襲手術,内皮型拒絶反応がなく,外傷に強い,病変部位のみを治療する素晴らしい手術法であるが,技術的な慣れが必要である.だからこそ,先人たちが,安全かつ短時間に技術を習得できるよう努力され,報告されてきた.それに続くわれわれも,新しいアイデアを常に考えながら手術に取り組み,満足度の高い医療を提供するべきであろう.文献1)YaronS:Ectaticdisordersofthecornea.SmolinandThoft’sTheCornea,p890-911,LippincottWilliams&Wilkins,Baltimore,20052)SharifKW,CaseyTA:Penetratingkeratoplastyforkera-toconus:complicationsandlong-termsuccess.BrJOph-thalmol75:142-146,19913)PriceFW,WhitsonWE,MarksRG:Graftsurvivalinfourcommongroupsofpatientsundergoingpenetratingker-atoplasty.Ophthalmology98:322-328,19914)木下裕光,木下茂,眞鍋禮三ほか:大阪大学における142.二重前房術中Descemet膜穿孔,粘弾性物質の残存があると生じやすく,瞳孔領に長期間存在すると混濁を残すため注意が必要である.穿孔していないのに生じた二重前房は放置すれば自然に消失する.対処法としては,前房内空気注入を行うが,それでも無効な場合は穿孔部を含む全層を縫合し,前房内空気置換を行う.処置は原則手術室で行い,空気はミリポアフィルターを通したものを使用する.注入後は瞳孔ブロックを防ぐためにアトロピン点眼を行うが,一過性に眼圧が上昇するため円錐角膜患者では不可逆性散瞳に十分な注意が必要である.3.不可逆性散瞳円錐角膜に生じやすい術後合併症として重要である.1963年にUrrets-Zavaliaにより報告23)され,原因は不明だが,虹彩への手術による刺激,前房内に注入した空気による高眼圧により虹彩血管の虚血が生じて瞳孔括約図13DALK術後前眼部写真(上)とOCT像(下)Descemet膜まで到達せず意図的に実質は残存させている.瘢痕やDescemet膜の皺襞がない.———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.27,No.4,2010471年間の角膜移植適応の変遷.眼紀40:2870-2874,19895)FarisR,GhoshehA:TrendsinpenetratingkeratoplastyintheUnitedStates1980-2005.IntOphthalmol28:147-153,20086)太田里香,藤木慶子,中安清夫:東京都23区における円錐角膜の受診率と罹患率の推定.日眼会誌106:365-372,20027)ZadnikK,BarrJT,EdingtonTBetal:BaselinendingsintheCollaborativeLongitudinalEvaluationofKeratoco-nus(CLEK)Study.InvestOphthalmolVisSci39:2537-2546,19988)JonesMN,ArmitageWJ,AylifeWetal:Penetratinganddeepanteriorlamellarkeratoplastyforkeratoconus:AcomparisonofgraftoutcomesintheUnitedKingdom.InvestOphthalmolVisSci50:5625-5629,20099)HanDC,MehtaJS,TanDT:Comparisonofoutcomesoflamellarkeratoplastyandpenetratingkeratoplastyinker-atoconus.AmJOphthalmol148:744-751,200910)SenooT,ChibaK,HasegawaKetal:Visualacuityprog-nosisafteranteriorchamberairreplacementtopreventpseudo-anteriorchamberformationafterdeeplamellarkeratoplasty.JpnJOphthalmol51:181-184,200711)SawaguchiS,YueBY,SugerJetal:Lysosomalenzymeabnormalitiesinkeratoconus.ArchOphthalamol107:1507-1510,198912)ArchilaEA:Deeplamellarkeratoplastydissectionofhosttissuewithintrastromalairinjection.Cornea3:217-218,198413)SugitaJ,KondoJ:Deeplamellarkeratoplastywithcom-pleteremovalofpathologicalstromaforvisionimprove-ment.BrJOphthalmol81:184-188,199714)TsubotaK,KaidoM,MondenYetal:Anewsurgicaltechniquefordeeplamellarkeratoplastywithsinglerun-ningsutureadjustment.AmJOphthalmol126:1-6,199815)MellesGR,RameijerL,GeerardsAJetal:Aquicksurgi-caltechniquefordeepanteriorlamellarkeratoplastyusingvisco-dissection.Cornea19:427-432,200016)AnwarM,TeichmannKD:Big-bubbletechniquetobareDescemet’smembraneinanteriorlamellarkeratoplasty.JCataractRefractSurg28:398-403,200217)ShimmuraS,ShimazakiJ,OmotoMetal:Deeplamellarkeratoplastyinkeratoconuspatientsusingviscoadaptiveviscoelastics.Cornea24:178-181,200518)SenooT,ChibaK,TeradaOetal:Deeplamellarkerato-plastybydeepparenchymadetachmentfromthecorneallimbs.BrJOphthalmol89:1597-1600,200519)島潤:角膜移植後の視機能.臨眼51(増刊):152-154,199720)WilsonSE,BourneWM:Efectofrecipient-donortre-phinesizedisparityonrefractiveerrorinkeratoconus.Ophthalmology96:299-305,198921)GobleRR,HardmanLeaSJ,FalconMG:Theuseofthesamesizehostanddonortrephineinpenetratingkerato-plastyforkeratoconus.Eye8:311-314,199422)妹尾正:Deeplamellarkeratoplasty─術式,合併症とその対策.眼科手術16:325-330,200323)Urrets-ZavaliaAJr:Fixed,dilatedpupil,irisatrophyandsecondaryglaucoma.AmJOphthalmol56:257-265,19632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