あたらしい眼科

———————————————————————-Page1（89）3670910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：367370，2010c〔別刷請求先〕唐下千寿：〒683-8504米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：ChizuTouge,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishi-cho,Yonago-shi,Tottori683-8504,JAPANバルガンシクロビル内服が奏効した再発性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例唐下千寿＊1矢倉慶子＊1郭權慧＊1清水好恵＊1坂谷慶子＊2宮大＊1井上幸次＊1＊1鳥取大学医学部視覚病態学＊2南青山アイクリニックACaseofRecurrentCytomegalovirusCornealEndotheliitisTreatedbyOralValganciclovirChizuTouge1）,KeikoYakura1）,Chuan-HuiKuo1）,YoshieShimizu1）,KeikoSakatani2）,DaiMiyazaki1）andYoshitsuguInoue1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,2）MinamiaoyamaEyeClinic角膜移植術後にサイトメガロウイルス（CMV）角膜内皮炎を再発性に発症し，バルガンシクロビル内服が奏効した1例を経験した．症例は55歳，男性．ぶどう膜炎に伴う緑内障に対して，両眼に複数回の緑内障・白内障手術を受けている．炎症の再燃をくり返すうちに右眼水疱性角膜症を発症し，当科にて全層角膜移植術を施行した．術後約半年で右眼にコイン状に配列する角膜後面沈着物（KP）を認め，ヘルペス性角膜内皮炎を疑いバラシクロビル（3,000mg/日）内服を開始したが炎症の軽快徴候はなかった．前房水のreal-timepolymerasechainreaction（PCR）にてherpessim-plexvirus（HSV）-DNA陰性，CMV-DNA：27コピー/100μlであったため，バルガンシクロビル（900mg/日）内服を開始したところKPは減少した．その後バルガンシクロビル内服を中止すると炎症が再燃し，内服を再開すると炎症が軽快する経過をくり返した．2度目の再燃時にも前房水のreal-timePCRにてCMV-DNA陽性を認めている〔HSV-DNA陰性，varicella-zostervirus（VZV）-DNA陰性，CMV-DNA：1.1×105コピー/100μl〕．本症例は前房水のreal-timePCRでのCMV陽性所見に加え，バルガンシクロビル内服にて炎症軽快し，内服中止にて炎症再燃を認めることよりCMVが角膜内皮炎の病態に関与していると考えることに十分な妥当性があると思われる．CMV角膜内皮炎の診断は分子生物学的検査結果に加え，抗CMV治療に対する反応も含めて考える必要があると思われる．Weexperiencedacaseofrecurrentcytomegalovirus（CMV）cornealendotheliitisafterpenetratingkerato-plasty,whichhadbeentreatedusingvalganciclovir.Thepatient,a55-year-oldmaleaectedwithsecondaryglau-comaduetouveitis,hadundergonecataractandglaucomasurgeryinbotheyes,resultinginbullouskeratopathyinhisrighteye,forwhichheunderwentpenetratingkeratoplastyatourclinic.At6monthspostsurgery,coin-likearrangedkeraticprecipitates（KP）wereobserved.Suspectingherpeticcornealendotheliitis,weadministeredoralvalacyclovir,withnonotableeect.SinceCMV-DNA（27copies/100μl）wasdetectedintheaqueoushumorsamplebyreal-timepolymerasechainreaction（PCR）,oralvalganciclovirwasadministered,andKPdecreased.Thereafter,repeatedadministrationoforalvalganciclovircausedtheinammationtosubside,thecessationsubsequentlyinduc-inginammationrecurrence.Atthesecondrecurrence,CMV-DNA（1.1×105copies/100μl）wasdetectedintheaqueoushumorsamplebyreal-timePCR（herpessimplexvirus-DNAandvaricella-zostervirus-DNAwerenega-tive）.Inthiscase,thereal-timePCRresult（CMV-DNApositiveintheaqueoushumor）andthechangeofclinicalndingsbroughtaboutbyvalganciclovir,properlysupportthenotionofCMV’srelationtothepathogenesisofcor-nealendotheliitis.Cornealendotheliitisshouldbediagnosedinconsiderationofanti-CMVtherapyresponse,aswellasofmolecularbiologyresult.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：367370,2010〕Keywords：サイトメガロウイルス角膜内皮炎，バルガンシクロビル，ぶどう膜炎，水疱性角膜症，角膜移植．cytomegaloviruscornealendotheliitis,valganciclovir,uveitis,bullouskeratopathy,keratoplasty.———————————————————————-Page2368あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（90）はじめに角膜内皮炎は，角膜浮腫と浮腫領域に一致した角膜後面沈着物を特徴とする比較的新しい疾患単位である1）．角膜内皮炎の原因の多くはウイルスと考えられており，herpessim-plexvirus（HSV）24），varicella-zostervirus（VZV）5,6），mumpsvirus7）が原因として知られているが，HSVをはじめ，これらのウイルスが実際に検出された報告は意外に少なく，他の原因があるのではないかと考えられてきた．ところが最近，免疫不全患者の網膜炎の原因ウイルスとして知られているサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）が角膜内皮炎の原因になるという報告が新たになされ812），注目を集めている．今回筆者らは，角膜移植術後にCMVによると考えられる角膜内皮炎を再発性に発症し，バルガンシクロビル内服に呼応して炎症の消長を認めた1例を経験したので報告する．I症例および所見症例：55歳，男性．現病歴：両眼ぶどう膜炎および続発緑内障に対して，1988年より治療中．右眼は，炎症の再燃をくり返すうちに2004年2月頃より水疱性角膜症を発症．2005年4月20日，右眼水疱性角膜症に対する角膜移植目的にて鳥取大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介となった．眼科手術歴：1988年両）trabeculotomy1989年左）trabeculotomy1994年左）trabeculectomy右）trabeculectomy＋PEA＋IOL1995年左）PEA＋IOL，bleb再建術既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見：視力：VD＝0.04（矯正不能），VS＝0.08（0.2×sph＋2.0D（cyl1.25DAx110°）．眼圧：RT＝12mmHg，LT＝5mmHg．角膜内皮：両）測定不能．前眼部所見：右）下方に周辺部虹彩前癒着，水疱性角膜症．左）広範囲に周辺部虹彩前癒着，周辺角膜に上皮浮腫．動的量的視野検査（Goldmann）：右）湖崎分類I，左）湖崎分類IIIa．II治療経過2005年8月1日，右眼の全層角膜移植術を施行した．術後8日目に角膜後面沈着物（KP）の増加を認め，ステロイド内服を増量した．また，術中採取した前房水のreal-timepolymerasechainreaction（PCR）はHSV-DNA陰性であったが，ヘルペス感染による炎症の可能性も考えバラシクロビル塩酸塩（3,000mg/日）内服を行った．その後所見は軽快し，2005年8月26日退院となった．右眼矯正視力は0.7まで回復し，ベタメタゾン点眼（4回/日）・レボフロキサシン点眼（4回/日）を継続していた．角膜移植を行い約半年後の2006年2月2日に，右眼矯正視力が0.6と軽度低下し，KPの出現と球結膜充血の悪化を認めた．KPはコイン状に配列しており，前房に軽度の炎症細胞を認めた．角膜浮腫はごくわずかであった（図1）．最初はヘルペス性角膜内皮炎を疑いバラシクロビル塩酸塩（3,000mg/日）内服を開始した．しかし5日後の2月7日，KP・充血ともに軽快を認めなかった．その後，2月2日に採取した前房水のreal-timePCRにてHSV-DNA陰性，CMV-DNA：27コピー/100μlという結果が判明し，2月14日よりバルガンシクロビル（900mg/日）内服を開始したところKPは減少し，3月14日には右眼視力矯正1.2まで回復し，3月29日にバルガンシクロビル内服を中止した．内服中止後，再び徐々にKPが増加し，バルガンシクロビル（900mg/日）内服を再開したところ，再び炎症は落ち着いた．前回のこともあり3カ月間内服を継続しab図1右眼前眼部写真（角膜移植半年後：2006年2月2日）a：充血とコイン状に配列するKP（矢印）を認める．b：KPの部位の拡大（矢印，点線丸）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010369（91）て中止とした．しかし内服中止後2カ月で，下方に再び角膜上皮浮腫を併発してきたため，2006年9月26日，バルガンシクロビル（900mg/日）内服を再開した．その後，9月26日に採取した前房水のreal-timePCRにてHSV-DNA陰性，VZV-DNA陰性であったが，CMV-DNAは1.1×105コピー/100μl検出という結果が判明した．これまでの経過中，ベタメタゾン点眼は終始使用していたが，このための免疫抑制がCMV角膜内皮炎の発症に関連している可能性も考え，ベタメタゾン点眼（4回/日）を，フルオロメトロン点眼（4回/日）に変更し，炎症の再燃を認めないことを十分確認後，バルガンシクロビル内服を3カ月半後に中止した．この経過中，角膜内皮細胞密度は1,394/mm2から550/mm2まで減少した．III考按CMV角膜内皮炎に関する論文はKoizumiらの報告後8），近年増加しており912），角膜の浮腫と，コイン状に配列するKPがその臨床的特徴として指摘されている．本症例は，この臨床的特徴と合致した所見を認めた．しかし，CMVは末梢血単球に潜伏感染しているため，CMVが病因となっていなくても炎症で白血球が病巣部にあれば検出される，すなわち，原因ではなく結果として検出されている可能性がある．特に本症例の場合，角膜移植後であるため，臨床的には非定型的とはいえ拒絶反応の可能性も否定できない．しかし，前房水のreal-timePCRでのCMV陽性所見に加え，抗CMV薬であるバルガンシクロビル内服にて炎症軽快し，内服中止にて炎症再燃を認めることより，CMVがその病態に関与していると考えることに十分な妥当性があると思われた．バルガンシクロビル内服期間と視力経過を図2にまとめたが，バルガンシクロビル内服後，炎症が軽快するのにあわせて視力が向上し，内服を中止し炎症が再燃すると視力が下がっていることがよくわかる．本症例の内皮炎発症のメカニズムについて考えてみた．CMV網膜炎の場合は，血流を介して網膜血管からCMVに感染した血球が供給されることが容易に理解されるが，角膜には血流はなく，どうやってCMVが内皮にやってきたのかということが問題になる．一つは，最初に移植後の拒絶反応が生じ，白血球が，ターゲットである角膜内皮細胞へ付着したという可能性が考えられる．そして拒絶反応を抑制するために使用したステロイド点眼による免疫抑制で，付着した白血球中のCMVが内皮細胞中で増殖し角膜内皮炎を発症したという考え方である．もう一つの可能性として，もともと既往としてあったぶどう膜炎，つまり虹彩や毛様体の炎症の原因がそもそもCMVであり，前房に多数の白血球が出現し，それが内皮炎に移行したという可能性が考えられる．内皮炎の報告がなされる以前よりCMVによって生じるぶどう膜炎の報告もあり13,14），その特徴として，片眼性前部ぶどう膜炎で眼圧上昇を伴っていることがあげられる1317）．本症例では経過中に眼圧上昇は認めていないが，その報告例のなかには角膜浮腫を伴っていたり15），角膜内皮炎を合併している報告もあるため16），CMVによる角膜内皮炎とぶどう膜炎は一連の流れで起こっている可能性が十分考えられる．今回使用したバルガンシクロビルは抗CMV化学療法薬でガンシクロビルをプロドラッグ化した内服用製剤である．腸管および肝臓のエステラーゼにより速やかにガンシクロビルに変換され抗ウイルス作用を示す．点滴静注を行うガンシクロビルと異なり，本症例のように外来で経過をみていく患者で使用しやすい利点がある．眼科領域では，後天性免疫不全症候群（エイズ）患者におけるCMV網膜炎の治療に使用されており，その用法は，初期治療として1,800mg/日，3週間，維持療法として900mg/日を用いる．副作用としては白右眼視力0.10.20.40.81.0H17.9.8H18.2.7H18.2.14H18.3.29H18.4.27H18.5.9H18.8.1H18.8.29H18.9.26H18.10.3H19.1.16H19.3.20：バルガンシクロビル内服期間前房水：CMV-DNA（＋）HSV-DNA（－）前房水：CMV-DNA（＋）HSV-DNA（－）VZV-DNA（－）図2バルガンシクロビル内服期間と視力経過バルガンシクロビル内服後，炎症が軽快するのに合わせて視力が向上し，内服中止し炎症が再燃すると視力が下がる経過を示した．———————————————————————-Page4370あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（92）血球減少，汎血球減少，再生不良性貧血，骨髄抑制などがあげられる．CMV角膜内皮炎に対する抗CMV療法のルートや用法はまだ基準がなく，バルガンシクロビルを用いた報告もあまりない．当然その用法も定められていないが，本症例はCMV網膜炎に使用する用量を参考に決定した．また，その副作用を考えると，高齢者には使いづらい面があるが，本患者はもともと血球数がやや高値であったこともあり，重篤な副作用は認めなかった．本症例ではバルガンシクロビル内服を半年以上かけて使用しているが，定期的な血液検査を施行し副作用のチェックを行っている．また，文献的にもCMVぶどう膜炎の症例ではぶどう膜炎再発の予防には長期のバルガンシクロビル内服を要している症例もあり15,17），今回の症例でも内皮炎再燃による角膜内皮減少のリスクを考えると長期の内服は必要であったと考える．CMV角膜内皮炎に対してガンシクロビル点眼を使用する症例もあるが，組織移行性がはっきりわかっておらず，角膜障害をきたす可能性も否定できない．本症例はもともと角膜上皮がやや不整であるため，角膜障害をきたす可能性も考慮してガンシクロビル点眼は使用せず，バルガンシクロビル内服を用いた．なお本症例は，血液検査にて免疫状態に問題はなく，眼底にCMV網膜炎の所見は認めなかった．本症例は，経過中に2度の前房水real-timePCRを行っている．1回目に比較して2回目で逆にコピー数が増加しているが，これは1回目が外注（probe法）であり，2回目は当科で独自に立ち上げたサイバーグリーン法による結果で，両者をそのまま比較することはできない．この点はreal-timePCR法の現状での欠点であろう．また，real-timePCRは感度がよいが，CMVもHSVと同様に人体に潜伏感染していることから，逆にそれが病因でなくても検出される可能性がある．このため各施設で基準を定める必要性があると思われる．HSVの場合は上皮型で1×104コピー以上のHSV-DNAが検出された場合は病因と考えられるという結果が出ている18）が，CMVにおいては量的な評価の基準が示された報告はなく，今後の検討が必要である．今回，角膜移植術後にCMV角膜内皮炎を再発性に発症し，バルガンシクロビル内服が奏効した1例を経験した．角膜内皮炎の診断に前房水のreal-timePCRが有用であったが，CMV角膜内皮炎の診断はDNA検出に加え，治療への反応性も加味して考える必要があることを強調したい．また，CMV角膜内皮炎の発症機序は不明だが，局所的な免疫抑制（ステロイド点眼使用）が関与している可能性が推察され，ステロイドにて軽快しない内皮炎・ぶどう膜炎については，病因として，今後HSV・VZVなどのほかにCMVも念頭に置く必要があると考えられる．文献1）大橋裕一：角膜内皮炎．眼紀38：36-41,19872）大久保潔，岡崎茂夫，山中昭夫ほか：樹枝状角膜炎に進展したいわゆる角膜内皮炎の1例．眼臨83：47-50,19893）西田幸二，大橋裕一，眞鍋禮三ほか：前房水に単純ヘルペスウイルスDNAが証明された特発性角膜内皮炎患者の1症例．臨眼46：1195-1199,19924）ShenY-C,ChenY-C,LeeY-Fetal：Progressiveherpet-iclinearendotheliitis.Cornea26：365-367,20075）本倉眞代，大橋裕一：眼部帯状ヘルペスに続発したcornealendotheliitisの1例．臨眼44：220-221,19906）内尾英一，秦野寛，大野重昭ほか：角膜内皮炎の4例．あたらしい眼科8：1427-1433,19917）中川ひとみ，中川裕子，内田幸男：麻疹罹患後に生じた急性角膜実質浮腫の1例．臨眼43：390-391,19898）KoizumiN,YamasakiK,KinoshitaSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendothe-liitis.AmJOphthalmol141：564-565,20069）CheeS-P,BacsalK,JapAetal：Cornealendotheliitisassociatedwithevidenceofcytomegalovirusinfection.Ophthalmology114：798-803,200710）ShiraishiA,HaraY,OhashiYetal：Demonstrationof“Owl’seye”morphologybyconfocalmicroscopyinapatientwithpresumedcytomegaloviruscornealendothe-liitis.AmJOphthalmol143：715-717,200711）SuzukiT,HaraY,OhashiYetal：DNAofcytomegalovi-rusdetectedbyPCRinaqueousofpatientwithcornealendotheliitisafterpenetratingkeratoplasty.Cornea26：370-372,200712）KoizumiN,SuzukiT,KinoshitaSetal：Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmolo-gy115：292-297,200713）MietzH,AisenbreyS,KrieglsteinGKetal：Ganciclovirforthetreatmentofanterioruveitis.GraefesArchClinExpOphthalmol238：905-909,200014）NikosN,ChristinaC,PanayotisZetal：Cytomegalovirusasacauseofanterioruveitiswithsectoralirisatrophy.Ophthalmology109：879-882,200215）SchryverID,RozenbergF,BodaghiBetal：Diagnosisandtreatmentofcytomegalovirusiridocyclitiswithoutretinalnecrosis.BrJOphthalmol90：852-855,200616）VanBoxtelLA,vanderLelijA,LosLIetal：Cytomega-lovirusasacauseofanterioruveitisinimmunocompetentpatients.Ophthalmology114：1358-1362,200717）CheeS-P,BacsalK,JapAetal：Clinicalfeaturesofcyto-megalovirusanterioruveitisinimmunocompetentpatients.AmJOphthalmol145：834-840,200818）Kakimaru-HasegawaA,MiyazakiD,InoueYetal：Clini-calapplicationofreal-timepolymerasechainreactionfordiagnosisofherpeticdiseasesoftheanteriorsegmentoftheeye.JpnJOphthalmol52：24-31,2008＊＊＊

———————————————————————-Page1（83）3610910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：361365，2010cはじめに膠様滴状角膜ジストロフィ（gelatinousdrop-likecornealdystrophy：GDLD）は，角膜上皮下混濁と膠状隆起物を認め，羞明・異物感を伴った視力低下を生じる疾患である．通常は10歳前より発症する症例がおもであるが，ときに成人で発症し診断に至るまで時間を要する例も経験する．今回成人発症例を2例経験したので報告する．I症例〔症例1〕39歳，男性．現病歴：2007年頃から右眼霧視を自覚し，さらに2008年初めごろより異物感が出現したため，同年6月18日に両眼視力低下を主訴として東京歯科大学市川総合病院（以下，当院）紹介受診となった．既往歴に特記事項はなく，2007年以前には眼症状はなかった．家族歴として，過去に母，姉がGDLDと診断されている．〔別刷請求先〕織地宣嘉：〒272-8513市川市菅野5-11-13東京歯科大学市川総合病院眼科Reprintrequests：NobuhiroOrichi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollege,IchikawaGeneralHospital,5-11-13Sugano,Ichikawa-shi,Chiba272-8513,JAPAN成人発症の膠様滴状角膜ジストロフィの2症例織地宣嘉＊1山本祐介＊1田聖花＊1辻川元一＊2田中陽一＊3島潤＊1＊1東京歯科大学市川総合病院眼科＊2大阪大学大学院医学系研究科臓器制御医学専攻感覚器外科学講座＊3東京歯科大学市川総合病院臨床検査科TwoCasesofAdult-OnsetGelatinousDrop-LikeCornealDystrophyNobuhiroOrichi1）,YusukeYamamoto1）,SeikaDen1）,MotokazuTsujikawa2）,YohichiTanaka3）andJunShimazaki1）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollege,IchikawaGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityMedicalSchool,3）DepartmentofClinicalLaboratory,TokyoDentalCollege,IchikawaGeneralHospital成人発症の膠様滴状角膜ジストロフィ（GDLD）2例を経験したので報告する．症例1：39歳，男性．2007年より右眼霧視と異物感が出現し，東京歯科大学市川総合病院（以下，当院）紹介受診．家族歴：母，姉GDLD．初診時視力は右眼（0.5），左眼（0.6）．両上皮下混濁を伴った角膜中央部の灰白色隆起物を認めた．症例2：26歳，男性．2007年より左眼霧視と異物感が出現し当院紹介受診．家族歴：特になし．初診時視力は右眼（1.0），左眼（0.2p）．左眼角膜鼻側中央に多数のドーム状隆起があり，右眼にも淡い上皮下混濁を認めた．症例1は右眼，症例2は左眼に，各々角膜表層切除術を施行し，病理学的に角膜実質内のアミロイド沈着を認めた．症例2では遺伝子検査の結果，Q118X変異を認めた．GDLDは多彩な角膜所見を呈し，特に成人発症の場合は他疾患との鑑別が問題となり，病理組織検査，遺伝子解析が診断に有用である．Purpose：Toreporttwocasesofadult-onsetgelatinousdrop-likecornealdystrophy（GDLD）.Cases：Case1,a39-year-oldmale,presentedwithphotophobiainhisrighteye.HismotherandsisterhadbeendiagnosedwithGDLD.Visualacuitywas0.5and0.6inhisrightandlefteye,respectively.Dome-likelesionswerenotedinthecentralcorneas.Case2,a26-year-oldmale,wasreferredtouswithforeignbodysensationinhislefteye.Hehadnofamilyhistory.Visualacuitywas1.0inhisrighteyeand0.2inhisleft.Multipledome-shapedmasseswereseenintheleftcornea；subepithelialhazewasnotedintherighteye.Findings：Lamellarkeratectomywasperformedinbothcases；histopathologyrevealedamyloiddepositioninthecornealstroma.GeneticanalysisrevealedQ118XmutationinCase2.Conclusion：Adult-onsetGDLDisvariableinclinicalappearance.Histopathologyandmolecu-largeneticanalysisareusefulfordiagnosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：361365,2010〕Keywords：膠様滴状角膜ジストロフィ，遺伝子解析，病理組織検査．gelatinousdrop-likecornealdystrophy,geneanalysis,pathologicalexamination.———————————————————————-Page2362あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（84）初診時所見：矯正視力は右眼0.5（矯正不能），左眼0.5（0.6×cyl1.00DAx180°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼16mmHg，角膜内皮細胞密度は右眼3,174/mm2，左眼2,777/mm2とともに正常範囲内であった．前眼部所見において，両眼角膜中央部に半球状の隆起と上皮下混濁を認めた（図1）．フルオレセインでは染色を認めず上皮は欠損していなかったが，角膜中央部上皮に表面不整を認めた（図1）．その他，結膜，中間透光体，および眼底に異常所見は認めなかった．経過：2008年7月7日，視力改善と確定診断目的で，隆図1症例1の初診時前眼部所見左上下：右眼，右上下：左眼．上：両眼角膜中央部に半球状の隆起と上皮下混濁を認める．下：フルオレセイン染色．両眼角膜中央部上皮の表面不整を認める．図2症例1の病理組織検査左：ヘマトキシリン-エオシン染色，×20．アミロイド沈着は明らかでない．右：Congored染色，×20．Congored陽性のアミロイド沈着（矢印）を認める．図3症例1の術後2週間の右眼前眼部所見左：隆起物は切除されている．右：上皮欠損は認めない．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010363（85）起性病変を認める右眼中央部に対して角膜表層切除術を施行し，病理組織検査を行った．病理組織検査の結果，ヘマトキシリン-エオシン染色では明確ではなかったが，Congored染色では角膜上皮下にCongored陽性のアミロイド沈着を認めた．偏光顕微鏡では緑色の偏光が確認されアミロイド沈着と診断した（図2）．術後2週間の前眼部所見（図3）では，初診時の隆起性病変は切除され上皮欠損は認められなかった．術後から治療用ソフトコンタクトレンズ（SCL）を装用開始し，切除後11カ月間再発を認めていない．術後視力はVD＝0.3（0.7×＋4.00D）と改善した．〔症例2〕26歳，男性．2007年5月から左眼の霧視と異物感が出現し，同年11月7日左眼視力低下を主訴に当院紹介受診．家族歴・既往歴に特記事項はなく，2007年4月の健診時には視力障害は認められていなかった．初診時所見：矯正視力は右眼1.0（矯正不能），左眼0.2p（矯正不能）．眼圧は右眼12mmHg，左眼13mmHg，角膜内皮細胞密度は右眼2,061/mm2，左眼2,915/mm2であった．前眼部所見において，右眼に淡い角膜上皮下混濁を認め，左眼には角膜鼻側から中央にかけて多数のドーム状隆起と血管侵入を認めた（図4）．その他，結膜，中間透光体，眼底には異常を認めなかった．経過：2008年1月10日，視力改善と確定診断目的で，左眼のドーム状隆起性病変を認める角膜中央から鼻側にかけて角膜表層切除術を施行し，病理組織検査を行った．病理組織検査の結果，ヘマトキシリン-エオシン染色では上皮下組織に好酸性の不均一な物質を認め，アミロイド沈着が疑われた．同部位はCongored染色陽性であり，偏光顕微鏡所見で緑色の偏光が確認され（図5），アミロイド沈着と診断した．また，文書による同意を得て，血液検査による遺伝子解析を行ったところ，Q118Xの変異を認めた（図6）．術後1カ月の前眼部所見（図7）では，右眼は初診時に比べ上皮下混濁が増加し，左眼は隆起物が切除され，わずかに上皮下混濁を認めた．同時期の視力は右眼0.9，左眼0.5であった．さらに術後約4カ月の前眼部所見では，右眼角膜上皮のわずかな凹凸を認めたが，左眼には認めず上皮下混濁を残すのみとなっていた．視力は右眼0.8，左眼0.9と左眼視力は改善した．術後，異物感を理由に治療用SCL装用ができなかったが，この頃より開始し，切除後18カ月まで再発を認めていない．II考按GDLDはアミロイド沈着を特徴とする重篤な角膜変性症であり，諸外国ではきわめてまれな疾患で，おもに日本にお図4症例2の初診時前眼部所見左：右眼．淡い上皮下混濁を認める．右：左眼．角膜鼻側から中央に多数のドーム状隆起と血管侵入を認める．図5症例2の病理組織検査左：ヘマトキシリン-エオシン染色，×20．上皮下組織に好酸性の不均一な物質（矢印）を認める．中：Congored染色，×20．上皮下組織にCongored陽性のアミロイド沈着（矢印）を認める．右：Congored染色，×20．偏光フィルター使用．偏光顕微鏡にてアミロイド沈着による緑色偏光が確認される．———————————————————————-Page4364あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（86）いて多くみられ，その頻度は日本人口の30万人に1人とされている14）．日本におけるGDLDの報告の約70％は家族性発症であり，そのうち40％に血族婚が背景にあったと報告されている．常染色体劣性の遺伝形式をとり，おもに両眼性，対称性に発生する．病初期には角膜中央に黄白色の上皮下混濁が出現する．進行に伴い，さらに角膜表面全体にドーム状の膠状隆起物および血管侵入がみられるようになり，角膜透過性が著しく低下する5,6）．10歳前までに発症する場合がほとんどで，徐々に進行する視力低下に加え，異物感，霧視，羞明などの症状が出現する．実際にはGDLDのなかには上記のような典型的臨床所見だけではなく，多彩な角膜所見を呈することがあり，井出らは①bandkeratopathytype，②stromalopacitytype，③kumquat-liketype，④typicalmulberrytype，と4種の臨床所見に基づくGDLDの分類を報告している7）．また，近年クロモソーム1上のM1S1遺伝子がGDLDの原因遺伝子であることが特定された8）．M1S1の変異はQ118X（82.5％で最多），623delA，Q207X，S170Xの4typeが報告されている．しかしながら，M1S1蛋白が実際に角膜にどのような影響を与えているのかはまだ明らかではない．今回の報告における症例1，2とも成人発症であり，比較的視力低下の進行も速く，症例2では片眼性に進行した臨床所見を認めた．成人発症であっても，幼少時から病変が多少存在し，2030歳代になって悪化，自覚症状が出現した可能性も考慮しなければならない．今回，非典型的な成人発症のGDLDの2例を経験し，症例2では診断に苦慮したが，病理組織でアミロイド沈着を確認し，遺伝子解析によりQ118Xの変異を認めたことにより，GDLDの診断に至ることができた．GDLDは多彩な角膜所見を呈するため，特に成人発症の場合には，フリクテンなどの他疾患との鑑別が問題となる．劣性遺伝であるために家族歴をもたない症例もあり，GDLDの診断には病理組織検査，遺伝子解析が有用であると考えられる．図7症例2の術後約4カ月の前眼部所見左：右眼．わずかに凹凸を認める．右：左眼．凹凸は認めず上皮下混濁を残すのみ．図6症例2の遺伝子解析結果Q118Xの変異を認める．?????変異部TACSTD2（1>2080）denc－3F/EO4_10.ob1（1>289）Denc1－F_A02_02.ob1（97>379）den1－3R_B04_04.ob1（1>349）den2－3R_D04_08.ob1（1>442）denc－3R_F04_12.ob1（1>430）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010365（87）文献1）AkiyaS,FurukawaH,SakamotoHetal：Histopathologicandimmunohistochemicalndingsingelatinousdrop-likecornealdystrophy.OphthalmicRes22：371-376,19902）KanaiA,KaufmanHE,SakamotoH：Electronmicroscopicstudiesofprimaryband-shapedkeratopathyandgelati-nousdrop-likecornealdystrophyintwobrothers.AnnOphthalmol14：535-539,19823）NakaizumiGA：Ararecaseofcornealdystrophy.ActaSocOphthalmolJpn18：949-950,19144）SantoRM,YamaguchiT,KanaiAetal：Clinicalandhis-topathologicfeaturesofcornealdystrophiesinJapan.Oph-thalmology102：557-567,19955）LiS,EdwardDP,RatnakarKSetal：Clinicohistopatho-logicalndingsofgelatinousdrop-likecornealdystrophyamongAsians.Cornea15：355-362,19966）ShimazakiJ,HidaT,InoueMetal：Long-termfollow-upofpatientswithfamilialsubepithelialamyloidosisofthecornea.Ophthalmology102：139-144,19957）IdeT,NishidaK,MaedaNetal：ASpectrumofclinicalmanifestationsofgelatinousdrop-likecornealdystrophyinJapan.AmJOphthalmol137：1081-1084,20048）TsujikawaM,KurahashiH,TanakaTetal：Identicationofthegeneresponsibleforgelatinousdrop-likecornealdystrophy.NetGenet21：420-423,1999＊＊＊

———————————————————————-Page1（79）3570910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：357360，2010cはじめに結膜胞は，12層の非角化扁平上皮とgobletcellを有する被膜をもった良性腫瘍であり，眼球手術や眼外傷，眼表面の炎症を契機に発生することが多い1,2）．通常は無症状であるが，結膜胞の大きさによっては異物感や乱視を惹起する場合がある3,4）．治療は胞を穿刺し，内容液を排出する治療が行われるが，被膜が残存しているため数日で再発する3,5）．根治的治療として，トリクロロアセチル酸による化学的焼灼6）や液体窒素による凍結療法7），YAGlaserによる治療8）などの報告があるが，これらの治療方法は一般的ではなく，被膜を残さないように全摘出する方法が一般的である3,5,913）．しかし，被膜は非常に薄いため，術中に損傷することが多く3,913），結果として，内容液が流出し胞が虚脱するため，被膜を見失い全摘出が困難になることがある12）．そこで今回筆者らは，塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を用いて被膜を染色することで，結膜胞の被膜と周囲組織との境界が明瞭になり，容易に全摘出が可能であった1例を経験したので報告する．I症例患者：55歳，男性．主訴：右側下眼瞼の異物感．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2008年12月に右側下眼瞼に異物感を自覚した．〔別刷請求先〕木下慎介：〒509-9293岐阜県中津川市坂下722-1国民健康保険坂下病院眼科Reprintrequests：ShinsukeKinoshita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SakashitaHospital,722-1Sakashita,Nakatsugawa-shi,Gifu509-9293,JAPAN塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を用いた結膜胞摘出術木下慎介＊1新里越史＊1雑喉正泰＊2岩城正佳＊2＊1国民健康保険坂下病院眼科＊2愛知医科大学眼科学講座UseofMethylrosaniliniumChloride（PyoktaninR）forConjunctivalCystExcisionShinsukeKinoshita1）,EtsushiShinzato1）,MasahiroZako2）andMasayoshiIwaki2）1）DepartmentofOphthalmology,SakashitaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversity結膜胞の根治的治療では，被膜を確実に全摘出することが必要である．しかし，被膜は薄く，また，周囲の正常組織との境界が不明瞭であるため，被膜の全摘出が困難な場合がある．症例は55歳，男性で，主訴は右下眼瞼の異物感であった．皮膚側からの視診では右下眼瞼に有意な所見は認めなかったが，下眼瞼を反転すると円蓋部眼瞼結膜に結膜胞を認めた．被膜を染色するために，執刀に先立ち結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を注入した．その結果，染色された被膜と周囲の正常組織との識別は明瞭になり，被膜のみを全摘出することは容易であった．したがって，結膜胞を摘出する場合，塩化メチルロザニリンを用いた被膜の染色は有用な方法であると考える．Curativeexcisionofaconjunctivalcystshouldinvolvecompletedecapsulation.However,completedecapsula-tionissometimesdicult,owingtopoorvisualizationofthethincystcapsule.A55-year-oldmalecomplainedofdiscomfortinhisrightlowereyelid,butocularinspectionrevealednoabnormality.Whenthelowereyelidwaseverted,however,aconjunctivalcystwasobservedinthelowerfornixofthepalpebralconjunctiva.Methylrosani-liniumchloride（PyoktaninR）wasinjectedintothecyst,tostainthecapsulebeforeexcision.Asaresult,thecapsulecouldbeeasilyvisualized,andcompletedecapsulationwasperformedwithnodiculty.Itisconcludedthereforethatcapsulestainingwithmethylrosaniliniumchloridemaybehelpfulinthecurativeexcisionofconjunctivalcyst.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：357360,2010〕Keywords：結膜胞，根治的治療，被膜，塩化メチルロザニリン，ピオクタニンR．conjunctivalcyst,curativeexcision,cystcapsule,methylrosaniliniumchloride,PyoktaninR.———————————————————————-Page2358あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（80）近医を受診したところ，右側の下眼瞼円蓋部の隆起性病変を指摘され，2008年12月25日に愛知医科大学眼科へ治療目的で紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.2（1.0），左眼0.5（1.2），眼圧は右眼16mmHg，左眼18mmHgであった．瞳孔，眼球運動，前眼部，中間透光体，眼底に異常は認められなかったが，右側下眼瞼を反転すると，円蓋部の眼瞼結膜下に黄色の隆起性病変を認めた（図1）．治療経過：視診から結膜胞と臨床診断を行い，2009年1月21日に局所麻酔下で結膜胞摘出術を施行した．手術は，執刀開始前に胞内腔へ0.2％塩化メチルロザニリンを30ゲージ針で結膜胞内腔に約0.05ml注入した後，下眼瞼皮膚側からデマル鈎を用いて，下眼瞼の反転を維持した状態で結膜側から施行した．塩化メチルロザニリンを注入する際は，結膜胞の内圧が上昇し，塩化メチルロザニリンが胞外へ流出することを予防する目的で，結膜胞内腔の内容液を吸引して，内圧が過度に上昇しないように調節しながら塩化メチルロザニリンを注入した（図2）．この内容液の吸引，塩化メチルロザニリンの注入は30ゲージ針を結膜胞へ刺入したまま一連の動作で施行した．術中，染色された被膜と周囲の正常組織との識別は容易であり，被膜のみを全摘出することが可能であった（図3）．術後3カ月で再発を認めていない．病理組織所見：胞は多数のgobletcellを含む扁平上皮細胞で裏打ちされていることから，病理組織学的に結膜胞と診断された．II考察結膜胞の根治的治療は被膜を確実に全摘出することである3,5,912）．これは，被膜を取り残すと再発するためである911）．成書には被膜の全摘出は容易であると記載されている5）が，被膜と周囲の正常組織との識別が困難であるため，全摘出に至らない場合がある12）．逆に，被膜を取り残さないように周囲の正常組織を含めて切除すると，組織欠損による瞼球癒着や眼球運動障害を生じる可能性がある5）．したがって，結膜胞を摘出する際には，被膜と周囲の正常組織を確実に識別することが重要であると考えられる．本症例では，結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入し，被膜を染色することで，被膜と周囲の正常組織との識別は容易になり，被膜のみを全摘出することが可能であった．また，本症例では被膜を損傷することなく一塊に摘出できたが，本手術の最図1塩化メチルロザニリン注入前隆起性病変は結膜下に存在しており，結膜に被覆されているため，隆起性病変と周囲組織の境界は明瞭ではない（図の下方が眉毛側）．図3術中所見結膜胞を一塊に摘出した（矢印）．白色のガーゼを結膜胞切除部の円蓋部結膜下に置き，着色された被膜が残存していないことを確認した．結膜胞切除後の円蓋部結膜を介して上眼瞼の睫毛が確認できる．図2塩化メチルロザニリン注入後結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入し，被膜を染色することで，周囲組織との境界は明瞭になった．塩化メチルロザニリンを注入する際に，結膜胞内腔の内容液を一部吸引しているため，塩化メチルロザニリン注入前と比べて，結膜胞は少し小さくなっている．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010359（81）終目的は，周囲の正常組織を切除することなく，かつ被膜を取り残さないことである．そのため，被膜を一塊に摘出できなかった場合であっても，塩化メチルロザニリンで染色されている部分のみを切除すれば，被膜の取り残しはないため，本手術の最終目的は達成される．したがって，塩化メチルロザニリンを用いた被膜の染色は，被膜を損傷した場合であっても，過不足なく被膜のみを切除できるため，非常に有用な方法であると考えられる．塩化メチルロザニリンは，トリフェニルメタン系の色素として1860年頃に合成され，1890年にStillingによって局所の殺菌，消毒薬として使用された14,15）．特にグラム陽性菌やカンジダに対して選択的に殺菌作用を示すため，これらの感染部位の治療薬として現在も使用されている14）．その一方で，色素として使用されることも多く，術野のマーキングやグラム染色などにも使用されている15,16）．塩化メチルロザニリンは低濃度で使用した場合は安全性の高い薬品であるが，高濃度のまま使用した場合，刺激症状を認めることがある14）．しかし，局所麻酔下で使用した場合，刺激症状の有無は不明であるため，本症例では術後に刺激症状が出現しないように，低濃度である0.2％塩化メチルロザニリンを使用した．実際に本症例では，局所麻酔薬の効果が消失しても刺激症状は認められなかった．また，本手術では染色された被膜をすべて切除するため，最終的に塩化メチルロザニリンが眼表面に残存しないことや，塩化メチルロザニリンは以前から眼科手術にマーキングとして使用されていること16）を考慮すると，本手術における塩化メチルロザニリンの使用は，長期的にも安全であると考えられる．被膜を染色する方法11）は，色素注入時に結膜胞が虚脱して色素が流出するため，被膜の染色が不十分になる傾向がある10）．その結果，被膜と結膜の識別が不明瞭になるため，被膜のみを結膜から切除することが困難であるとされている10）．これは，被膜を損傷してから染色を行っても，被膜を損傷した時点で結膜胞は虚脱しているため，色素を注入しても流出が多く，染色が不十分になる可能性を示唆している．そこで，今回筆者らは，執刀開始前に染色を行い，注入時に生じる注射針の穴からの塩化メチルロザニリンの流出を最小限に抑えるため，30ゲージ針を選択した．また，塩化メチルロザニリンを注入することで，結膜胞の内圧が上昇し，塩化メチルロザニリンを含んだ内容液が流出する可能性を考慮して，塩化メチルロザニリンを入れた注射器で内容液を吸引し，注射針を抜かず，そのまま塩化メチルロザニリンを注入した．その結果，結膜胞内腔からの塩化メチルロザニリンの流出はなく，被膜は確実に染色され周囲の正常組織との境界が明瞭になった．したがって，結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入する際は，執刀開始前にできるだけ細い注射針を用いて，結膜胞の内圧を上昇させないように工夫することで，被膜を確実に染色することが十分に可能であると考えられる．近年の結膜胞摘出術は，結膜胞内腔をインドシアニングリーンやトリパンブルーで着色した粘弾性物質で置換した後に摘出する方法が主流である3,9,10）．この術式は，結膜胞内腔を着色した粘弾性物質で保持することで，結膜胞の虚脱を防ぎ，かつ被膜と周囲の正常組織が明瞭に識別できる利点がある．しかし，結膜胞は軽度虚脱していたほうが，周囲組織と被膜の間の離が容易になるためか，摘出は容易であるとされている5）．そのため，粘弾性物質を使用する場合，注入する粘弾性物質の量によっては，結膜胞が緊満した状態で保持され，摘出が困難になる可能性を考慮して，今回筆者らは，粘弾性物質を使用しなかった．なお，本症例では，術中操作によって，塩化メチルロザニリンを注入した注射針の穴から色素を含んだ内容液がにじむように流出したことで，結膜胞が徐々に虚脱状態になり，周囲組織と被膜の離を容易に行うことができた．したがって，着色した粘弾性物質を使用しなくても，被膜の染色のみで，結膜胞は容易に摘出が可能であると考えられる．本術式では，術中の牽引や圧迫によって，結膜胞内腔へ注入した塩化メチルロザニリンが結膜胞外へ流出し，周囲の結膜が染色される可能性がある．しかし，塩化メチルロザニリンは，0.001％まで希釈されると完全な無色透明の溶液になるため14），定期的に術野を洗浄すれば，被膜以外の部分が染色される可能性は非常に低いと考えられる．実際に，本症例では被膜以外の部分は染色されなかったが，介助者が不在で，定期的に術野の洗浄ができない場合は，周囲の結膜まで染色される可能性がある．この場合，被膜の染色を行った後，執刀開始前に結膜胞内腔の塩化メチルロザニリンを可及的に吸引することで，塩化メチルロザニリンの流出が回避できるため，定期的な術野の洗浄は不要になると考えられる．したがって，術前に塩化メチルロザニリンの適切な処理方法を決定することが重要であると考えられる．結膜胞内腔を塩化メチルロザニリンで染色することで，結膜胞の被膜と周囲の正常組織が明瞭に識別できるため，結膜胞を容易に全摘出することが可能であった．また，結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入し，被膜を染色する手技は容易であった．したがって，塩化メチルロザニリンを用いた結膜胞摘出術は有用な手術方法である．文献1）GrossniklausHE,GreenWR,LuckenbachMetal：Con-junctivallesionsinadults.Aclinicalandhistopathologicreview.Cornea6：78-116,19872）後藤晋：結膜胞．眼科診療ガイド（眼科診療プラクティス編集委員編），p146-147，文光堂，2004———————————————————————-Page4360あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（82）3）ChanRY,PonqJC,YuenHKetal：Useofsodiumhyaluronateandindocyaninegreenforconjunctivalcystexcision.JpnJOphthalmol53：270-271,20094）SoongHK,OyakawaRT,IliNT：Cornealastigmatismfromconjunctivalcysts.AmJOphthalmol93：118-119,19825）八子恵子：結膜腫瘍．眼科診療プラクティス19,外眼部の処置と手術（丸尾敏夫編），p144-145,文光堂，19956）RosenquistRC,FraunfelderFT,SwanKC：Treatmentofconjunctivalepithelialinculusioncystswithtrichloroaceticacid.JOcularTherSurg4：51-53,19857）JohnsonDW,BartlyGB,GarrityJAetal：Massiveepithe-lium-linedinclusioncystsaftersclerabuckling.AmJOphthalmol113：439-442,19928）DeBustrosS,MichelsRG：Treatmentofacquiredepithe-lialinclusioncystsoftheconjunctivausingtheYAGlaser.AmJOphthalmol98：807-808,19849）KobayashiA,SugiyamaK：Successfulremovalofalargeconjunctivalcystusingcolored2.3％sodiumhyaluronate.OphthalmicSurgLaserImaging38：81-83,200710）KobayashiA,SugiyamaK：VisualisationofconjunctivalcystusingHealonVandTrypanblue.Cornea24：759-760,200511）KobayashiA,SaekiA,NishimuraAetal：Visualisationofconjunctivalcystwithindocyaninegreen.AmJOphthal-mol133：827-828,200212）原田純，井上新，藤井清美ほか：歯科用印象材を用いた結膜胞摘出術．眼科手術14：409-412,200113）ImaizumiM,NagataM,MatsumotoCSetal：Primaryconjunctivalepithelialcystoftheorbit.IntOphthalmol27：269-271,200714）大野静子，下野研一，船越幸代ほか：難治性褥創におけるピオクタニンの有用性．医療薬学32：55-59,200615）山田俊彦，小原康治，中村昭夫ほか：MRSAが示す塩化メチルロザニリンに対する強い感受性．医学のあゆみ192：317-318,200016）陳進輝：トラベクレクトミー再手術．眼科診療のコツと落とし穴1,手術─前眼部（樋田哲夫，江口秀一郎編），p154-157，中山書店，2008＊＊＊

———————————————————————-Page1（75）3530910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：353356，2010cはじめにこれまで前眼部を詳細に観察する方法として，細隙灯顕微鏡が広く用いられてきているが，定量的な計測や半透明組織の断層像を得るには限界があった．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，赤外線レーザーを光源とする組織断層の撮影装置であり，生体組織の断面を非侵襲的に精密に観察できる方法として，近年，著しい進歩をみせている1）．OCTは，眼科領域ではおもに眼底疾患，とりわけ黄斑部疾患の病変部の断層像の観察やその病態評価を目的にめざましい進歩をとげてきた．近年，その適用は前眼部にも拡大し，緑内障の領域においては隅角や術後の濾過胞の観察，およびそれらの定量的な解析2,3），角膜の領域では角膜厚の計測，角膜パーツ移植における移植片の評価4），あるいは，屈折矯正手術における術後のフラップ厚の計測5）に応用されている．その他，有水晶体眼内レンズの観察6），涙液メニスカスの評価7）などにも応用されている．しかし，前眼部OCTの結膜疾患への応用の報告は非常に限られている8）．これまで，結膜疾患の観察は，細隙灯顕微鏡検査などによ〔別刷請求先〕横井則彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：NorihikoYokoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPAN前眼部光干渉断層計を用いた結膜封入胞の観察と治療寺尾信宏＊1,2横井則彦＊2丸山和一＊2木下茂＊2＊1大阪府済生会中津病院眼科＊2京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学ObservationandTreatmentofConjunctivalEpithelialInclusionCystUsingAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyNobuhiroTerao1,2）,NorihikoYokoi2）,KazuichiMaruyama2）andShigeruKinoshita2）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaSaiseikaiNakatsuHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine筆者らは，細隙灯顕微鏡下で診断し，点眼治療で改善が得られないために外科的治療が必要と判断した結膜胞7例7眼の病変部を前眼部opticalcoherencetomography（OCT）にて観察した後，小切開創を作り，そこから胞を摘出し，病理組織学的検討を行った．さらに，病巣部の術後の前眼部OCT像についても観察を行った．その結果，前眼部OCTにて，全例で結膜下にその輪郭を追うことができ，その内腔が顆粒状の高輝度として観察される胞性病変を認めた．治療では摘出中に破した1例を除き，胞は6例すべてで小さな切開創から一塊として摘出でき，病理組織学的に全例，封入胞と診断された．また，術後の胞の消失は，前眼部OCTでも確認され，術後平均12.1カ月の経過観察において全例で再発を生じていない．封入胞は前眼部OCTによって，診断できる可能性があり，低侵襲的に一塊として娩出可能であり，しかも，本法は再発がない治療法として期待できると考えられた．Sevencasesofconjunctivalcystsfrom7eyeswerediagnosedbyslit-lampbiomicroscopyandwereexaminedbyanteriorsegmentopticalcoherencetomography（ASOCT）.Thecystswereexcisedthroughtheuseofamini-mallyinvasivenesssurgery,andthenexaminedhistopathologically.ASOCTdisclosedthatallofthecystsappearedaswell-delineatedcystswithgranularreectioninsidethecysts.Withtheexceptionof1cystthatexperiencedruptureduringexcision,allcystscouldbesqueezedoutthroughthesmall,scissor-madeconjunctivalincisionplacednearthecysts.Accordingtothepathologicalexaminations,itwasdiagnosedthatallcystswereconjunctivalinclusioncysts.TotalremovalofeachcystwasconrmedpostoperativelybyASOCT,andnorecurrenceswereexperiencedafterexcisionduringthepostoperativefollow-upthataveraged12.1months.Theconjunctivalinclu-sioncystscanbediagnosedbyASOCTandremovedthroughaminimallyinvasivesurgerywithnorecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：353356,2010〕Keywords：前眼部光干渉断層計，結膜胞，封入胞，低侵襲治療．anteriorsegmentopticalcoherencetomo-graphy,conjunctivalcyst,epithelialinclusioncyst,minimallyinvasivesurgery.———————————————————————-Page2354あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（76）って行われてきたが，本検査では，結膜下の微細な組織構造の変化や病変部の観察には限界があった．特に，結膜胞は，病理組織学的にはリンパ胞，封入胞，貯留胞に分けられるが，細隙灯顕微鏡検査のみでこれらを鑑別することは一般に困難である．そこで筆者らは，その鑑別診断において何らかの知見が得られるのではないかと考え，前眼部OCTの結膜胞の応用を試みた．また，その観察所見に基づき低侵襲的な外科治療を試みるとともに，摘出した胞に対して病理組織学的検討を行ったところ，確定診断を得るとともに興味ある知見を得たので報告する．I対象および方法対象は異物感を主訴に受診し，細隙灯顕微鏡検査にて結膜胞と診断され，瞬目時の摩擦の軽減を目的に人工涙液（ソフトサンティアR1日6回）の点眼，および，摩擦による非特異的炎症に対して低力価ステロイド点眼（フルメトロンR点眼液0.1％1日2回）を1カ月以上使用しても効果がなく，外科的治療が必要と判断した7例7眼〔女性7例7眼；平均年齢64.9歳（4278歳）〕である．これら7例に対してインフォームド・コンセントを得た後，前眼部OCT（VisanteTMOCT,CarlZeissMeditec社）にて胞部を観察し（図1），外科的治療を施行した．手術方法は，まず局所麻酔として塩酸オキシブプロカイン液（ベノキシールR点眼液0.4％），出血予防目的にエピネフリン液（ボスミンR液0.1％）を点眼後，血管を避けて，スプリング剪刀にて胞径程度の小切開創を作り，マイクロスポンジにて創口から胞を押し出すように移動させて摘出した（図2）．創口は無縫合にて放置し，レボフロキサシン（クラビットR点眼液0.5％）を滴下して手術を終了した．術後点眼としては，レボフロキサシン，0.1％ベタメタゾン（リンデロンR点眼・点耳・点鼻液0.1％）を各1日4回1週間点眼ののち，レボフロキサシン，0.1％フルオロメトロン（フルメトロンR点眼液0.1％）を各1日4回から始めて漸減しながら充血がとれるまで継続した．さらに摘出した胞に対して病理組織学的検討を行った．病理組織学的検討は，ヘマトキシリン・エオシン（HE）染色ならびに，PAS（periodicacid-Schi）染色を用いて行った．また，術後経過を前眼部OCTにて観察し，再発の有無を調べた．なお，本研究は，京都府立医科大学医学倫理審査委員会の承認を得たうえで実施した．II結果すべての検討症例において，前眼部OCTにて結膜下に全体の輪郭を追うことのできる一塊の胞性病変が観察され，その内腔に顆粒状の高輝度として観察される内容物の貯留を認めた．治療においては摘出中に破した1例を除き，胞は6例すべてで小さな切開創から一塊として摘出することができた（図1，2）．一方，病理組織学的検討においては，全例，胞壁は重層扁平上皮あるいは重層円柱上皮で構成されており，結膜上皮と考えられる胞壁からなる封入胞図1症例7の結膜病変部およびOCT所見左上：術前の病変部所見，右上：術4カ月後の病変部所見，左下：術前の病変部のOCT所見，右下：術4カ月後の病変部のOCT所見．右眼の鼻側球結膜に胞性病変が観察され（左上，矢頭），前眼部OCTにて内腔が顆粒状の高輝度を示す胞性病変が認められる（左下）．胞壁の輪郭を追うことができることがわかる．胞摘出4カ月後，再発や結膜瘢痕を認めず（右上），前眼部OCTでも胞の内腔は，わずかな空隙様所見はあるが，胞性病変の再発はみられない．図2手術方法（症例7）血管を避けかつ胞壁を傷つけないよう胞近傍の結膜を無鈎鑷子にて把持し，スプリング穿刀にて結膜に小切開創を作製（左上および右上）．無鈎鑷子で小切開創の縁の結膜を支え，創口から胞が圧出されるよう，逆方向から経結膜的にマイクロスポンジで胞に圧力を加えて創口から押し出し，マイクロスポンジに付着させて胞を摘出（左下および右下）．切開創は無縫合にて放置．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010355（77）（epithelialinclusioncyst）と診断された（図3）．またそのうち，3例では上皮内に杯細胞と考えられるPAS染色陽性細胞が散在性に観察された．術後の細隙灯顕微鏡による観察，および前眼部OCTによる詳細な観察によって，胞の消失が確認され，術後平均12.1カ月（616カ月）の経過観察においても全例で再発をみていない．なお，患者背景および胞の詳細を表1にまとめた．III考按結膜封入胞は球結膜にみられる半透明でドーム状の隆起性病変である．瞼結膜に生じることはまれであり，原因の明らかでない特発性のものと，外傷や手術後に生じる続発性のものとに分類される．その内容物は漿液性のものからゼリー状のものまでさまざまであることが知られている．結膜封入胞は，結膜上皮が結膜下の粘膜固有層内に陥入してできたものと考えられており，その確定診断は，一般に病理組織学的になされる9）．また，病理組織学的に，胞壁は，結膜上皮由来と考えられる非角化上皮から構成されるとともに，しばしばPAS染色陽性を示す杯細胞（gobletcell）が含まれ，胞内腔の内容物としては，ケラチンおよびムチンを含むことが報告されている10）．一方，封入胞の鑑別診断として，結膜のリンパ管の一部が拡張して胞状の形態を示すリンパ胞や，炎症性の結膜疾患にしばしば合併し，涙腺の導管開口部の閉塞に続発して涙液の貯留を示す貯留胞があり，これらの鑑別は，細隙灯顕微鏡による観察だけでは必ずしも容易ではない．さらに，治療においては，結膜胞は，しばしば鑑別されることなく，同一疾患として取り扱われ，穿刺がくり返し行われている例も多いのではないかと推察される．しかしながら，封入胞では，穿刺で一時的に胞が消失しても，再発をくり返すこともまれではない．今回用いた前眼部OCT（VisanteTMOCT，CarlZeissMeditec社）は，波長1,310nmの近赤外光を光源とするため光の拡散が少なく，820nmの光源を用いる従来のOCTに比べて組織深達性が高く，混濁部分を通しても解像度の高い画像を得ることができる．このことから角膜のみならず，隅角，虹彩，水晶体など前眼部の断面像の高精度の解析に応用されている11）．今回，筆者らは前眼部OCTを用いることにより，細隙灯顕微鏡では観察困難な結膜胞の全体像を詳細に捉えることができた．そして，検討した胞は，病理組織学的にすべて封入胞と診断されたが，これらは，前眼部OCTによる観察では，結膜とは区別されながら，その輪郭を追跡することのできる胞壁と顆粒状の高輝度を呈する内腔の像から構成されていた．これが，封入胞の一般的な特徴であるか否かは，今後の症例の積み重ねや，他の胞との比較検討を必要とするが，病理組織学的に封入胞の胞壁が結膜上皮由来と考えられる重層上皮で構成されることや，その内腔に，胞壁に散在する杯細胞から分泌されると考えられるムチンや結膜上皮に含有されるケラチンなどの成分が貯留していることを考慮すると，前眼部OCTは，これらの組織所見に一致図3症例1の前眼部所見，OCT所見および胞の病理組織所見右眼の耳側球結膜に胞性病変が観察され（左上），前眼部OCTにて結膜下に内腔が顆粒状の高輝度を示す胞性病変を認める（右上）．胞壁の輪郭も追うことができる．病理組織像では胞壁は異型の乏しい扁平上皮で構成され，被覆上皮にはPAS染色に濃染される杯細胞と思われる細胞（右下，矢頭）を認める．病理組織学的に封入胞と診断された（左下：弱拡大，右下：左下図の枠内の強拡大写真）．表1検討対象の背景と病理所見症例年齢（歳）性別左右分布分布状態内容物OCT所見胞壁の病理所見PAS染色陽性細胞の有無病理診断術後観察期間（月）178女性右耳側孤立性高輝度重層扁平＋封入胞14242女性右下方孤立性高輝度重層円柱封入胞15360女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞16465女性左上方孤立性高輝度重層扁平＋封入胞15569女性左耳側孤立性高輝度重層扁平＋封入胞11677女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞6763女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞8———————————————————————-Page4356あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（78）した像を捉えているのではないかと思われる．実際，今回用いた前眼部OCTは，長波長であるため，組織深達度が高く，しかも，解像度が軸方向18μm，横方向60μmと非常に優れていることが，胞壁と結膜との区別を可能にしたのではないかと思われる．また，一般に，前眼部OCTでは，房水の観察像は，低輝度であることが知られている12）が，今回検討した封入胞の胞内腔はすべて高輝度を示していた．この理由として，封入胞はその内容物が水分を主体とするのではなく，粘性のある液体（ケラチンおよびムチンを含んだ液体）からなるためではないかと考えられる．このことは，今後，封入胞の内容物を検討し，その結果を病理組織像と照らし合わせることにより明らかにできると考えている．また，今回の観察所見が，他の胞には認められない結膜封入胞の特徴であるとするなら，結膜胞の鑑別診断において，前眼部OCTは，非常に有用であると考えられる．これについては，今後，他の胞を含めて検討する必要があると思われる．結膜胞の治療においては，その簡便性ゆえに，胞に対する穿刺が外来でよく行われるが，穿刺単独では，再発することが多い．原因として，穿刺のみでは，ほとんどの胞壁が残存するため，穿刺部が容易に修復されてしまい，内腔上皮からの分泌物が再貯留するためではないかと考える．このため，根治治療として，本報告のように，胞の全摘出が最良の方法であると推測する．今回，筆者らは前眼部OCTにて，結膜組織とは独立して孤立性に胞が存在するという所見を見出すことができたため，小切開創からの胞の押し出しを試み，出血をきたすことなく，7例中6例で低侵襲的に胞を一塊として摘出することができた．しかし1例では，一塊として，摘出不可能であった．摘出困難であった症例は以前に他院で穿刺を受けたあとの再発例であり，何らかの癒着が胞と結膜下組織の間に存在したことが，破の原因となったのではないかと推察される．さらに，今回の検討で，低侵襲治療後の胞の消失が前眼部OCTにて確認され，しかも，長期にわたって再発を経験していないことから，本術式は非常に有用な方法であると思われた．以上，今回の検討から，前眼部OCTを用いることで，簡便かつ非侵襲的に結膜封入胞を診断できる可能性が示されたとともに，封入胞は，穿刺の既往がなければ，低侵襲的に一塊として娩出可能であり，しかも本法は再発がない治療法である可能性が示された．また，前眼部OCTにより細隙灯顕微鏡では観察しえない結膜下の微細な組織構造の変化を視覚化できる可能性があり，今後，さまざまな結膜病変への診断および治療への応用が期待できると思われる．文献1）HuangD,SwansonEA,LinCPetal：Opticalcoherencetomography.Science254：1178-1181,19912）SunitaR,JasonG,DavidHetal：Comparisonofopticalcoherencetomographyandultrasoundbiomicroscopyfordetectionofnarrowanteriorchamberangles.ArchOph-thalmol123：1053-1059,20053）MandeepS,PaulT,DavidSetal：Imagingoftrabeculec-tomyblebsusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography.Ophthalmology114：47-53,20074）DiPascualeMA,PrasherP,SchlecteCetal：CornealdeturgescenceafterDescementstrippingautomatedendothelialkeratoplastyevaluatedbyVisanteanteriorsegmentopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol148：32-37,20095）RichardL,IqbalK：Anteriorsegmentopticalcoherencetomography：Non-contactresolutionimagingoftheante-riorchamber.TechniqueinOphthlalmology4：120-127,20066）GeorgesB：AnteriorsegmentOCTandphakicintraocu-larlenses：Aperspective.JCataractRefractSurg32：1827-1835,20067）SimpsonT,FonnD：Opticalcoherencetomographyoftheanteriorsegment.OculSurf6：117-127,20088）BuchwaldHJ,MullerA,KampmeierJetal：Opticalcoherencetomographyversusultrasoundbiomicroscopyofconjunctivalandeyelidlesion.KlinMonblAugenheilkd12：822-829,20039）WilliamsBJ,DurcanFJ,MamalisNetal：Conjunctivalepithelialinclusioncyst.ArchOphthalmol115：816-817,199710）GrossniklausHE,GreenWR,LuckenbachMetal：Con-junctivallesionsinadults：Aclinicalandhistopathologicreview.Cornea6：78-116,198711）神谷和孝：前眼部光干渉断層計（VisanteTMOCT,CarlZeissMeditec社）．IOL&RS21：277-280,200712）秋山英雄，木村保孝，青柳康二ほか：光学的干渉断層計OCTによる前眼部の観察所見．臨眼52：829-832,1998＊＊＊