あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科30（3）：409.413，2013c皮膚電極を用いた網膜電図で確定診断を得た杆体一色覚の1症例松永美絵＊1貝田智子＊1花谷淳子＊2中村ヤス子＊2宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2鹿児島宮田眼科ACaseofRodMonochromatismDiagnosedbyElectroretinogramUsingSkinElectrodesMieMatsunaga1）,TomokoKaida1）,JunkoHanaya2）,YasukoNakamura2）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）KagoshimaMiyataEyeClinic目的：皮膚電極を用いた網膜電図（electroretinogram：ERG）が幼児の杆体一色覚の診断に有用であった症例を報告する．症例：3歳，女児．生後3カ月頃眼振を認め，精査目的にて当院受診．初診時，眼振や遠視を認めたが他に異常所見はみられなかった．1歳3カ月時には昼盲がみられ，3歳時では両眼開放下にて矯正視力は0.2であった．原因不明の弱視のため視覚誘発反応測定装置LE-4000（TOMEY）を用いて皮膚電極ERGを行った．結果：皮膚電極ERGでは杆体応答のみ得られ，錐体応答は消失していた．患児は低視力，眼振，羞明を認めることと皮膚電極ERGの結果から杆体一色覚と診断した．結論：角膜電極が使用困難な幼児に対し，皮膚電極ERGは早期に網膜機能を評価し診断に至ることが可能であった．Wereportacaseinwhichelectroretinogram（ERG）usingskinelectrodeswasusefulfordiagnosisrodmonochromatismofchildhood.Thepatient,a-3-year-oldfemaleinwhomnystagmuswasdiagnosedataround3monthsofage,wasreferredtoourhospitalforathoroughexamination.Weconfirmednystagmusandhypermetropia,butatthetimeofthefirstmedicalexamination,nootherabnormalfindingswereobserved.Dayblindnesswassometimesseenfor1yearoldthreemonths；atage3,correctedvisualacuitywas0.2inbotheyes.Foramblyopiaofunknowncause,weperformedskinelectrodeERGusinganLE-4000（TOMEY）.ResponsecouldonlybeobtainedinrodERG；coneresponsehaddisappeared.ThepatientwasdiagnosedwithrodmonochromatismbasedontheERGresults,lowvision,nystagmusandphotophobia.Forcornealelectrodeusingadifficultchild,skinelectrodeERGcanleadtoearlydiagnosistoevaluatetheretinalfunctionwaspossible.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：409.413,2013〕Keywords：皮膚電極，角膜電極，幼児期，網膜電図，杆体一色覚．skinelectrodes,cornealelectrode,babyhood,electroretinogram,rodmonochromatism.はじめに日常診療において，先天網膜疾患が疑われる幼児症例にしばしば遭遇する．そのなかでも杆体一色覚は，常染色体劣性遺伝の先天性網膜疾患であり，0.1.0.2程度の低視力で，眼振，羞明，昼盲がみられ1），眼底は正常であることが多い2）．色覚検査が可能な年齢になれば，臨床所見でも診断をつけやすいが，確定診断には網膜電図（electroretinogram：ERG）が必須である．しかし，ERGを記録する際に，現在臨床に最も広く使用されているのは光一体型コンタクトレンズ電極（以下，CL電極）である3,4）．これは角膜に直接接触するため，幼少児では検査が困難であり，全身麻酔下や鎮静下での検査も余儀なくされてきた．これに対し，皮膚電極を用いたERG5.7）（以下，皮膚電極ERG）は幼少児でも使用しやすいが，CL電極を用いたERGと比べると振幅は小さくノイズの影響も受けやすいため8,9），臨床に積極的には用いられなかった．視覚誘発反応測定装置LE-4000（TOMEY）は，これらの問題点を改良し，より安定したERGを記録することが可能である10）．今回筆者らはこのLE-4000を用いた皮膚電極ERGが，幼児期の杆体一色覚の確定診断に有用であった1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕松永美絵：〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：MieMatsunaga,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo-city,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）409I症例患者：3歳，女児．主訴：眼振，羞明．現病歴：生後3カ月頃より眼振を認め近医受診，精査目的にて宮田眼科病院（以下，当院）紹介受診となった．既往歴：特記すべき事項なし．家族歴：特記すべき事項なし（近親婚はなし）．経過：初診時，嫌悪反射はなく，追従運動は可能，眼位は正位，潜伏眼振および左右注視方向性眼振を認めた．シクロペントラート塩酸塩（サイプレジンR）調節麻痺下にて両眼＋6Dの遠視を認めた．前眼部，中間透光体，眼底には異常所見はみられなかった．1歳3カ月時，戸外にて強い羞明がみられるようになり，視力はPL（preferentiallooking）法にて両眼開放下（Bbs）＝0.05であった．眼鏡を装着できる年齢になったため屈折矯正を行い両眼＋3Dブルーレンズを処方した．その後も定期的な屈折矯正を行うが，3歳時，視力右眼は森実式dotcardにてBbs＝0.05（0.2×＋3D）であった．眼底やOCTでは特記すべき所見はみられなかった（図1，2）．そこで，原因不明の視力障害のため皮膚電極ERGにて精査を行った．皮膚電極ERGの測定にはLE-4000を用い，トロピカミド・フェニレフリン点眼液（ミドリンPR）で散瞳し，明室で仰臥位にて電極糊とテープを用い，額に不関電極，耳に接地電極，両眼の下眼瞼から7mmの場所に関電極となる皮膚電極を固定した（図3a）．装着後20分の暗順応を行い，眼鏡型刺激装置を装用し（図3b），刺激強度0.01cd･s/m2（刺激光輝度80cd/m2，発光時間0.12msec），刺激頻度2秒間隔，加算回数16回の条件でrodERGを測定した．つぎに，刺激強度50cd･s/m2（刺激光輝度100,000cd/m2，発光時間0.5msec），加算回数8回の条件で，brightflashERGを測定した．その後10分の明順応をさせて刺激強度3cd･s/m2（刺激光輝度6,000cd/m2，発光時間0.5msec），背景光輝度25cd/m2，加算回数32回の条件で，coneERGを測定した．最後に刺激強度3cd･s/m2（刺激光輝度6,000cd/左眼図1症例の眼底写真明らかな異常は認められない．右眼左眼図2症例のOCT写真明らかな異常は認められない．410あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（124）＋＋図3皮膚電極ERGの実際a：額に不関電極，耳に接地電極，下眼瞼から7mm位置に皮膚電極を固定する．b：暗順応後に眼鏡型の光刺激装置を着用する．RodConeBrightflashERG15μV10μV25ms10msFlickerERG25μV10μV10ms10ms図4正常小児の皮膚電極ERG従来の角膜電極によるERGと類似しているが，振幅は約1/4である．m2，発光時間0.5msec），背景光輝度25cd/m2，刺激頻度律動様小波が減弱していた．ConeERG，flickerERGは反30Hz，加算回数50回の条件で，flickerERGを測定した．応がほとんど検出されなかった（図5）．色覚検査は幼児のたなお，参考として当院での正常小児の皮膚電極ERGを図4め理解できず検査不可能であったが，羞明，眼振も認め，女に示す．児であることから杆体一色覚と診断した．II結果III考察RodERGは正常範囲内であった．BrightflashERGでは小児期から青年期にかけて発症することの多い遺伝性網膜（125）あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013411RodCone15μV10μV25ms10msBrightflashERGFlickerERG25μV10μV10ms10ms図5症例の皮膚電極ERGRod,brightflashERGは正常範囲だが，cone,flickerERGは消失している．疾患は，ERGが診断に有用なことが多い11）．遺伝性網膜疾患の一つである杆体一色覚は，眼底が正常で蛍光眼底造影検査や光干渉断層計でも明らかな異常所見をみられないことが多い2）．しかし，Goldmann視野検査では，周辺視野は正常だが中心暗点が検出されたり12），パネルD-15を用いた色覚検査で，scotopic軸に一致した異常パターンがみられることもある2）．また，NagelアノマロスコープⅠ型検査では，極端に急嵯な傾きを示す2）が，幼少児ではこれらの自覚的検査は困難で，症状もあいまいなことが多い．そのため，ERGは客観的な網膜機能検査として期待される役割は大きく，診断の有力な決め手となる．網膜色素変性症，先天停在性夜盲，杆体一色覚，先天網膜分離症などの遺伝性網膜疾患はERGにて確定診断が可能である．また，視神経疾患，詐病，心因性視力障害と網膜疾患との鑑別にも有用である．しかし，ERGの記録には角膜に直接接触させるCL電極が一般的で，6歳以上の比較的聞き分けの良い小児以外では検査の協力を得るのは困難であり，また感染の危険性が懸念される角結膜疾患患者では用いることは不可能である．今回筆者らは，角膜に接触させない皮膚電極を用いることで，幼少児に与えるストレスを減らすことができた．また，従来課題となっていた皮膚電極ERGで得られる振幅の低さやノイズの多さは，光刺激を行った眼のERGから刺激を行っていない眼のERGを差し引き，それを412あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013加算平均することで解決され10），従来のCL電極を用いたERGに見劣りしない，安定した波形を得ることができた．さらにCL電極では，暗室で電極の取り付けを行うため，幼少児に不安や恐怖を与えていたが，皮膚電極では明室での取り付けが可能であり，不安や恐怖を軽減することができた．また，光刺激についても，CL電極では強制的に開瞼させていたが，皮膚電極では白色発光ダイオードが内蔵された眼鏡型刺激装置を装着させるだけである．そのため，幼少児や角結膜疾患患者にも負担が少なく使用しやすいと思われる．すでに筆者らは，正常成人において，LE-4000における皮膚電極とCL電極を用いたbrightflashERGは互いに類似していることを報告してきた10）が，rodERG，coneERG，flickerERGにおいてはまだ明らかではない．幸いにも今回の症例では，皮膚電極ERGの所見も杆体応答のみ得られ，錐体応答の消失をみる杆体一色覚の特徴と一致し，臨床的にも幼少時よりの低視力，眼振，羞明を認める女児であることから，杆体一色覚の確定診断に至った．今後，皮膚電極ERGを用いた他の先天性網膜疾患の鑑別のためにも，brightflash以外のERG所見の皮膚とCL電極による結果の整合性について検証が必要である．杆体一色覚との鑑別にS錐体一色覚があるが，両者とも臨床症状，所見，ERGは類似している．診断方法としてパネルD-15や遺伝形式が重要（126）であり，青錐体一色覚では，tritan軸に直行するパターンがみられたり，X染色体劣性遺伝のため患児は男児である13）．今回の症例では患者が幼児であるため色覚検査は不可能であったが，女児であることから青錐体一色覚は否定した．年齢的に検査が可能になれば色覚検査や，角膜電極を用いた色刺激ERG13,14）を用いて青色光刺激で反応が残っているかどうかも確認していく予定である．今回筆者らは角膜電極を使用できない幼児に対し，皮膚電極を用いることで早期に確定診断に至ることができた．すでに小児に皮膚電極ERGを記録した報告15）や皮膚電極ERGを用いて小児の網膜ジストロフィをタイプ別に診断できる可能性が報告されており16），患者に負担の少ない皮膚電極は，より簡便に，定性的に視機能を評価する検査として臨床的に有用であると考える．今後症例数を増やし，異なる疾患や病態の進行状態，正常小児においても皮膚電極ERGはCL電極と同様の記録が可能か比較検討することにより皮膚電極ERGの有効性を立証する必要がある．また，皮膚電極ERGを用いた遺伝性網膜疾患の早期診断は，現在有効な治療はないものの，視力予後を知ることにより，患者やその家族の迷いや不安をより少ないものへと導き，将来設計を立てる一助になると考えられる．今後，皮膚電極ERGは幼小児期の網膜機能評価および，遺伝性網膜疾患の診断に役立つことが期待される．文献1）KrillAE,DeutmanAF,FishmanM：Theconedegenerations.DocOphthalmol35：1-80,19732）HayashiT,KozakiK,KitaharaKetal：ClinicalheterogeneitybetweentwoJapanesesiblingswithcongenitalachromatopsia.VisNeurosci21：413-420,20043）田原恭治，楠部亭，北谷和章ほか：高輝度発光ダイオードを用いた光刺激装置．第1報フリッカーERG刺激装置の試作．眼紀38：1833-1839,19874）KondoM,PiaoCH,TanikawaAetal：Acontactlenselectrodewithbuilt-inhighintensitywhitelight-emittingdiodes.DocOphthalmol102：1-9,20015）中村善寿：皮膚からのERG記録法の検討．日眼会誌79：42-49,19756）安達恵美子，千葉弥幸：皮膚電極による臨床ERG.日眼会誌75：38-43,19717）TepasDI,ArmingtonJC：Electroretinogramfromnon-cornealelectrodes.InvestOphthalmol1：784-786,19628）KrissA：SkinERGs：theireffectivenessinpaediatricvisualassessment,confoundingfactors,andcomparisionwithERGsrecordedusingvarioustypesofcornealelectrode.IntJPsychophysiol16：137-146,19949）MormorMF,FultonAB,HolderGEetal：ISCEVStandardforfull-fieldclinicalelectroretinography.DocOphthalmol118：69-77,200910）貝田智子，松永美絵，花谷淳子ほか：サブトラクション法を用いた皮膚電極による網膜電図とLED内蔵コンタクトレンズ電極を用いた網膜電図の比較．日眼会誌117：5-11,201311）近藤峰生：弱視と間違えやすい網膜疾患．眼科44：717728,200212）Goto-OmotoS,HayashiT,GekkaTetal：CompoundheterozygousCNGA3mutations（R436W,L633p）inaJapanesepatientwithcongenitalachromatopsia.VisNeurosci23：395-402,200613）MiyakeY：Blueconemonochromacy.ElectrodiagnosisofRetinalDiseases,p138-140,Springer,Tokyo,200814）Ladekjaer-MikkelsenAS,RosenbergT,JorgensenAL：Anewmechanisminblueconemonochromatism.HumGenet98：403-408,199615）BradshawK,HansenR,FultonA：ComparisonofERGsrecordedwithskinandcorneal-contactelectrodesinnormalchildrenandadults.DocOphthalomol109：43-55,200416）MeredithSP,ReddyMA,AllenLE：Full-fieldERGresponsesrecordedwithskinelectrodesinpaediatricpatientswithretinaldystrophy.DocOphthalmol109：57-66,2004＊＊＊（127）あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013413

《原著》あたらしい眼科30（3）：405.408，2013c正常眼におけるカルテオロール塩酸塩（ミケランRLA2％）の眼血流への影響梅田和志稲富周一郎大黒幾代大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座EffectofCarteololHydrochloride（2％MikeranRLA）onOpticNerveHeadBloodFlowinNormalEyesKazushiUmeda,SyuichiroInatomi,IkuyoOhguroandHiroshiOhguroDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine目的：カルテオロール塩酸塩（ミケランRLA2％）点眼薬の眼血流への影響についてレーザースペックルフローグラフィを用いて調査した．対象および方法：対象は健常人正常眼8例16眼．右眼にミケランRLA2％，左眼にプラセボを単回点眼し，開始時，1.5，3，4.5および6時間後に眼圧，眼灌流圧，全身血圧，脈拍および視神経乳頭陥凹部，視神経乳頭上・下耳側リム，視神経乳頭近傍上・下耳側網脈絡膜の血流量を測定した．結果：ミケランRLA2％点眼眼とプラセボ点眼眼の両群間で眼圧および眼灌流圧において有意差を認めなかった．全身血圧および脈拍は開始時と比較して下降したが重篤な副作用はみられなかった．眼血流量は，乳頭近傍上耳側網脈絡膜でミケランRLA2％点眼眼が3および6時間後に有意に増加した（p＜0.05）．結論：ミケランRLA2％は正常眼において，眼血流増加作用のあることが示されたことから，緑内障神経保護治療の選択肢となる可能性が期待される．Purpose：Toexaminetheeffectofcarteololhydrochloride（2％MikeranRLA）onopticnerveheadbloodflowinhealthyvolunteers,usinglaserspeckleflowgraphy.SubjectsandMethod：Thisstudyinvolved8healthysubjects（16eyes）instilledwith2％MikeranRLAintherighteyeanditsplacebointhelefteye.Changesinintraocularpressure（IOP）,bloodpressure（BP）,pulserate（PR）,ocularperfusionpressure（OPP）andmeanblurrate（MBR）weredeterminedfrommeasurementstakenatbaselineandat1.5,3,4.5and6hoursafterinstillation.Results：IOPandOPPdidnotchangebetweentherightandlefteyes.BPandPRdecreaseduponinstillationof2％MikeranRLA,butwithnosideeffects.MBRatthesuperotemporalchorioretinasurroundingtheopticnerveheadincreasedsignificantlyat3and6hoursafterinstillation（p＜0.05）.Conclusion：Thisresultsuggeststhat2％MikeranRLAincreasesopticnerveheadbloodflowandcouldbeaneuroprotectiveagent.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：405.408,2013〕Keywords：カルテオロール，視神経乳頭血流，緑内障，レーザースペックルフローグラフィ．carteolol,opticnerveheadbloodflow,glaucoma,laserspeckleflowgraphy.はじめに緑内障性視神経症の発症および進行の原因としては，眼圧による機械的な障害のみではなく，視神経乳頭や網脈絡膜などの眼循環障害の関与が考えられる1）．したがって，種々の抗緑内障薬のもつ眼圧下降効果に加えて眼血流に対する効果，すなわち神経保護の重要性が示唆されている2.8）．抗緑内障点眼薬のなかで最も多く使用される薬剤としてプロスタグランジン点眼液とbブロッカー点眼薬がある．bブロッカー点眼薬のなかでもカルテオロール塩酸塩は内因性交感神経刺激様作用（ISA）を有し，また血管弛緩因子（EDRF）の分泌亢進，血管収縮因子（EDCF）の分泌抑制により末梢血管抵抗を減少させる働きを有しているため眼血流改善効果が期待される2,9.11）．Tamakiら11）は正常人に対して2％カルテオロール塩酸塩（ミケランRLA2％）または0.5％チモロールをそれぞれ1日2回3週間点眼させて眼血流量をレーザースペックルフローグラフィで検討したところ，両〔別刷請求先〕梅田和志：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：KazushiUmeda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,S-1,W-16,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（119）405者において短期的には影響はなかったものの，前者では3週後の時点で眼血流の増加の可能性を示唆した．そこで今回筆者らは，カルテオロール塩酸塩の効果の持続性が期待される製剤（ミケランRLA2％）において短期的な眼血流への影響がどうなるかを検討する目的で，健常眼における点眼前後での眼血流の変化をレーザースペックルフローグラフィを用いて検討したので報告する．I対象および方法対象は軽度の屈折異常以外特に全身および眼疾患を有しない健常ボランティア8例16眼である．その内訳は男性3例女性5例，年齢20.34歳（平均23.9歳）．対象の右眼にミ図1レーザースペックルフローグラフィによる血流マップ測定部位は乳頭陥凹部および上・下耳側リム上の表在血管のない最大矩形領域，また乳頭近傍耳側網脈絡膜血流測定領域は網脈絡膜萎縮層を除外して設定した．（mmHg）2118151296開始時1.5hr3hr4.5hr6hra.眼圧＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ケランRLA2％を点眼，左眼にプラセボとして生理食塩水を点眼し，開始時，1.5，3，4.5および6時間後における眼圧，眼灌流圧，全身血圧および脈拍をそれぞれ3回ずつ測定した．眼血流は視神経乳頭陥凹部，視神経乳頭上耳側および下耳側リム，視神経乳頭近傍上耳側および下耳側網脈絡膜の5カ所とした．具体的には0.5％トロピカミド・塩酸フェニレフリンによる散瞳30分後，比較暗室で視神経乳頭を中心に画角35°で連続3回測定した．血流測定にはcharge-coupleddevice（CCD）カメラを用いたレーザースペックルフローグラフィを使用し，組織血流の指標となるmeanblurrate（MBR）値を測定した．MBR値は相対値であるため，開始時に対する変化率を経時的に算出した．血流測定領域は眼底写真で確認し，乳頭陥凹部および上・下耳側リム上の表在血管のない最大矩形領域に設定した（図1）．乳頭近傍耳側網脈絡膜血流測定領域は網脈絡膜萎縮層を除外して設定した．統計学的解析は対応のあるまたは対応のないt検定を用い，有意水準p＜0.05を有意とした．当臨床試験は札幌医科大学倫理委員会の承認を得た後，試験参加者全員から文書での同意を取得して施行，すべての試験プロトコールはヘルシンキ人権宣言に従った．II結果1.眼圧（平均±標準偏差）（図2a）眼圧は開始時16.1±3.3mmHgから，ミケランRLA2％点眼1.5，3，4.5および6時間後でそれぞれ13.3±2.2mmHg（p＜0.05），13.1±2.6mmHg（p＜0.01），12.4±2.8mmHg（p＜0.01）13.1±2.5mmHg（p＜0.01）と有意に下降した．プラセボ点眼眼(，)においても点眼3，4.5および6時間後でそれぞれ14.6±2.2mmHg（p＜0.05），14.0±2.7mmHg（p＜0.01），14.0±2.2mmHg（p＜0.01）と開始時に比べて有意に下降した．両群間で統計的有意差はみられなかったが，プラセボ点眼眼に比べてミケランRLA2％点眼眼でより低い眼圧値を呈した．（mmHg）5520開始時1.5hr3hr4.5hr6hrb.眼灌流圧504540353025＊図2眼圧および眼灌流圧の推移ミケランRLA2％投与眼（◆）およびプラセボ投与眼（■）における開始時および点眼1.5，3，4.5および6時間後の眼圧（a）および眼灌流圧（b）の推移を示す．すべてのデータは平均値±標準偏差．群間および群内の有意差検定はそれぞれ対応のない（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01）および対応のある（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01）t検定を用いた．406あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（120）2.全身血圧および脈拍（平均±標準偏差）平均血圧を1/3（収縮期血圧.拡張期血圧）＋（拡張期血圧）と定義すると，平均血圧はミケランRLA2％点眼前78.9±6.4mmHgで，点眼4.5および6時間後にそれぞれ72.6±5.3mmHg（p＜0.05），72.5±5.5mmHg（p＜0.01），と開始時より有意に低下していたが，重篤な副作用はみられなかった．また，脈拍はミケランRLA2％点眼前70.4±5.3拍/分で，点眼1.5および3時間後にそれぞれ64.8±6.0拍/分（p＜0.01），65.1±9.3拍/分，と開始時より低下したが，4.5時間後までには元のレベルに回復していた．3.眼灌流圧（平均±標準偏差）（図2b）眼灌流圧は2/3（平均血圧）.（眼圧値）で算出した．ミケランRLA2％点眼眼では眼灌流圧に有意な変化はみられず，プラセボ点眼眼では開始時36.5±4.3mmHgに比べ点眼6時間後に34.3±3.8mmHgと有意に下降した（p＜0.05）が，両群間で統計的有意差はみられなかった．4.視神経乳頭および網脈絡膜血流（平均±標準偏差）視神経乳頭陥凹部と上耳側リムおよび乳頭近傍上耳側網脈絡膜のMBR値の変化率は，ミケランRLA2％点眼眼でいずれの時点でも開始時より高い値を示していたのに対し（図（％）a.視神経乳頭陥凹部20151050－20－15－10－5開始時1.5hr3hr4.5hr6hr＊（％）151050－20－15－10－5開始時1.5hr3hr4.5hr6hrc.視神経乳頭下耳側リム＊＃図3眼血流の変化率の推移ミケランRLA2％投与眼（◆）およびプラセボ投与眼（■）における開始時および点眼1.5，3，4.5および6時間後の眼血流（MBR値）の開始時からの変化率の推移を示す．すべてのデータは平均値±標準偏差．群間および群内の有意差検定はそれぞれ対応のない（＃p＜0.05，＃＃p＜0.01）および対応のある（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01）t検定を用いた．（121）3a,3b,3d），プラセボ点眼眼では開始時に比べ6時間後に視神経乳頭陥凹部MBR値の変化率が有意に低下していた（p＜0.05）（図3a）．さらにミケランRLA2％点眼眼の乳頭近傍上耳側網脈絡膜のMBR値の変化率はプラセボ点眼眼に比べて3および6時間後に有意に増加した（p＜0.05）（図3d）．一方，視神経乳頭下耳側リムのMBR値の変化率はミケランRLA2％点眼眼でプラセボ点眼眼に比べ点眼1.5時間後には有意に低下した（p＜0.05）が，その後は両群間での有意差はみられなかった（図3c）．乳頭近傍下耳側網脈絡膜のMBR値の変化率は両群間での有意差はみられなかったが，ミケランRLA2％点眼眼では点眼前と比べてほぼ変化がなかったのに対し，プラセボ点眼眼で点眼6時間後に有意な低下がみられた（図3e）．III考按一般的にbブロッカーの眼局所効果は房水産生を抑制することで眼圧の下降が得られることが知られ，全身副作用として血圧低下や末梢組織血流量の減少などがある．一方，カルテオロール塩酸塩では内因性交感神経刺激様作用（ISA）による血管弛緩因子（EDRF）の分泌亢進および血管収縮因（％）b.視神経乳頭上耳側リム40302010－20－100開始時1.5hr3hr4.5hr6hr（％）403020100－30－20－10開始時1.5hr3hr4.5hr6hrd.視神経乳頭近傍上耳側網膜＊＊＃＃（％）20100－30－20－10開始時1.5hr3hr4.5hr6hre.視神経乳頭近傍下耳側網膜＊あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013407子（EDCF）の分泌抑制作用により末梢血管抵抗を減少させることでこれらの副作用の軽減があるとされている2,9.11）．今回筆者らの正常眼を用いた検討では，視神経乳頭近傍上耳側網脈絡膜血流がミケランRLA2％点眼により，点眼3および6時間後に有意に増加するという結果が得られた．この機序として，ミケランRLA2％点眼眼で眼灌流圧が下降せず保たれていたことから，ISAによるEDRFの分泌亢進およびEDCFの分泌抑制作用による末梢血管抵抗の減少に伴って視神経乳頭および網脈絡膜毛細血管が拡張したためと考えられる．現在までに種々の抗緑内障点眼薬を用いた眼血流への効果をみた研究報告が散見される3.6）が，緑内障眼を用いたものが多く，ある程度の血流増加作用の報告はあるものの，筆者らが調べたかぎりにおいて正常眼を用いた研究ではそのような効果の報告は少ない7,8）．正常眼圧緑内障眼においては正常人眼に比べ血流量が低下していること，さらに乳頭血流量は乳頭陥凹や視野障害の程度と負の相関があることが報告されている12,13）．これらの事実は視神経乳頭の血流動態が緑内障と密接に関係していることを示唆するものである．したがって，正常眼に比べて緑内障眼ではすでに視神経乳頭周囲の血流が低下しているため，抗緑内障点眼薬のもつ血流への影響が正常眼に比べて出やすい可能性がある．今回筆者らの検討においても視神経乳頭陥凹部と上耳側リムおよび乳頭近傍上耳側網脈絡膜ではミケランRLA2％点眼による眼血流量の増加がみられたのに対し，下耳側リムおよび乳頭近傍下耳側網脈絡膜ではみられなかった．これは解剖学的にいわゆるI’SNTの法則により視神経乳頭下方の神経線維が最も多く，それに伴って血流の予備能も多いため効果がマスクされた可能性が考えられた．正常人眼では視神経乳頭血流量は加齢とともに減少することが知られている12）．緑内障眼では視神経乳頭血液循環のautoregulation機構が破綻するため，加齢変化以上に乳頭血流量が低下するのかもしれない．したがって，低下した血流量を抗緑内障点眼薬などにより生涯にわたり改善することができれば，緑内障の進行をある程度阻止できる可能性が期待できる．2008年，Kosekiら14）は正常眼圧緑内障患者にカルシウム拮抗薬であるニルバジピンを3年間投与し，ニルバジピン群はプラセボ群に比しHumphrey視野のMD（標準偏差）の傾きが有意に低下し，かつ視神経乳頭血流量が有意に増加したと報告した．ごく最近筆者らの研究グループは，2年間の前向き2重盲検試験においてサプリメントとしてのカシスアントシアニンが緑内障患者の視野進行の阻止と眼血流の上昇をもたらすことを報告した15）．この事実は乳頭血流を改善することによって視野障害の進行を阻止しうる可能性を示唆している．したがって，今回筆者らが得たミケランR408あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013LA2％点眼による眼血流量の増加作用，しかも点眼6時間後にも血流が増加していた事実は慢性疾患である緑内障の治療を考えると望ましいものであり，緑内障神経保護治療の選択肢として有用な示唆を与えるものであると考えられる．文献1）早水扶公子，田中千鶴，山崎芳夫：正常眼圧緑内障における視野障害と視神経乳頭周囲網膜血流との関係．臨眼52：627-630,19982）新家眞：レーザースペックル法による生体眼循環測定─装置と眼科研究への応用．日眼会誌103：871-909,19993）梶浦須美子，杉山哲也，小嶌祥太ほか：塩酸レボブノロール長期点眼の人眼眼底末梢循環に及ぼす影響．臨眼60：1841-1845,20064）SugiyamaT,KojimaS,IshidaOetal：Changesinopticnerveheadbloodflowinducedbythecombinedtherapyoflatanoprostandbetablockers.ActaOphthalmol87：797-800,20095）前田祥恵，今野伸介，清水美穂ほか：緑内障眼における1％ブリンゾラミド点眼の視神経乳頭および傍乳頭網膜血流に及ぼす影響．あたらしい眼科22：529-532,20056）梶浦須美子，杉山哲也，小嶌祥太ほか：塩酸ブナゾシン点眼の人眼・眼底末梢循環に及ぼす影響．眼紀55：561-565,20047）今野伸介，田川博，大塚賢二：塩酸ブナゾシン点眼の正常人眼視神経乳頭末梢循環に及ぼす影響．あたらしい眼科20：1301-1304,20038）廣辻徳彦，杉山哲也，中島正之ほか：ニプラジロール点眼による健常者の視神経乳頭，脈絡膜-網膜血流変化の検討．あたらしい眼科18：519-522,20019）戸松暁美：b遮断剤点眼薬カルテオロールの眼圧下降作用と網脈絡膜組織血流量に及ぼす影響．聖マリアンナ医科大学雑誌22：621-628,199410）三原正義，松尾信彦，小山鉄郎ほか：ビデオ蛍光血管造影と画像解析によるCarteolol（ミケランR）点眼における網膜平均循環時間の検討．TherapeuticResearch10：161-167,198911）TamakiY,AraieM,TomitaKetal：Effectoftopicalbeta-blockersontissuebloodflowinthehumanopticnervehead.CurrEyeRes16：1102-1110,199712）永谷健，田原昭彦，高橋広ほか：正常眼および正常眼圧緑内障における視神経乳頭と脈絡膜の循環．眼臨95：1109-1113,200113）前田祥恵，今野伸介，松本奈緒美ほか：正常眼圧緑内障における視神経乳頭および傍乳頭網脈絡膜血流と視野障害の関連性．眼科48：525-529,200614）KosekiN,AraieM,TomidokoroAetal：Aplacebo-controlled3-yearstudyofacalciumblockeronvisualfieldandocularcirculationinglaucomawithlow-normalpressure.Ophthalmology115：2049-2057,200815）OhguroH,OhguroI,KataiMetal：Two-yearrandomized,placebo-controlledstudyofblackcurrantsanthocyaninsonvisualfieldinglaucoma.Ophthalmologica228：26-35,2012（122）

《原著》あたらしい眼科30（3）：401.404，2013c円蓋部基底線維柱帯切除術後における留置糸に関連した微小膿瘍様病変の検討加藤弘明森和彦池田陽子生島徹小林ルミ今井浩二郎木下茂京都府立医科大学視覚機能再生外科学EvaluationofNylon-Suture-RelatedMicro-Abscess-LikeLesionsinPostoperativePhaseofFornix-BasedTrabeculectomyHiroakiKato,KazuhikoMori,YokoIkeda,TohruIkushima,LumiKobayashi,KojirouImaiandShigeruKinoshitaDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：円蓋部基底線維柱帯切除術（TLE）後，留置糸近傍に白色の円形.楕円形をした微小膿瘍様病変（microfocus：MF）がみられることがある．今回筆者らはTLE術後早期のMF出現率と治療経過を検討した．対象および方法：平成18年1月からの1年間に当科にてTLE単独または白内障同時手術を行った79例93眼（男性48例55眼，女性31例38眼，平均年齢65.7歳）を対象とし，入院中に出現したMFの頻度，時期，部位，治療経過を後ろ向き研究で検討した．なお，MF出現時にはセフメノキシム（CMX）点眼を追加し，MFが改善しない場合には留置糸を抜去した．結果：全症例中MFは42眼（45.2％）にみられ，平均出現日は術後9.0±4.8日，出現部位は水平留置糸（上方）が19眼（45.2％）と最多であった．CMX点眼のみで消失した症例は4眼で，留置糸抜去後には全例で消失した．結論：円蓋部基底TLEでは平均術後9日に約半数の症例でMFが出現し，留置糸抜去にて速やかに消失した．Purpose：Followingfornix-basedtrabeculectomy（TLE）,white,round/ellipticalmicro-abscess-likelesions（microfoci：MF）areoftenobservednearthenylonsutures.Weinvestigatedthefrequency,timeandlocationofMFemergence,andtheirclinicalcourses.SubjectsandMethods：Enrolledinthisstudywere93eyesof79subjectswhounderwentTLEwithorwithoutcataractsurgery.ToeyesinwhichMFappearedafterTLE,cefmenoxim（CMX）eyedropswereinstilled.IfCMXwasineffective,thesuturewasremoved.Results：In42eyes（45.2％）,MFappearedin9.0±4.8daysafterTLE.In19ofthoseeyes（45.2％）,MFemergedatthesuperiorsiteofthehorizontalnylonsuture；in4eyes,MFdisappearedbyCMXinstillation；intheremainingeyes,MFdisappearedafternylonsutureremoval.Conclusion：InalmosthalfofthepatientswhounderwentTLE,MFappearedinapproximately9postoperativedays.Inallcases,however,MFdisappearedfollowingremovalofnylonsutures.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：401.404,2013〕Keywords：マイクロフォーカス，微小膿瘍様病変，円蓋部基底線維柱帯切除術，バイオフィルム．microfocus,micro-abscess-likelesion,fornix-basedtrabeculectomy,biofilm.はじめに線維柱帯切除術（trabeculectomy；TLE）の術式として，近年は輪部基底TLEにかわり，広い術野が得られ手術操作がしやすく，濾過胞の維持もよい円蓋部基底TLEが行われるようになっている1.4）．しかし，円蓋部基底TLEでは角膜輪部側からの房水漏出が一番の問題となり，それを防止するために角膜輪部に縫合が必要であり，その方法の一つとして輪部のcompressionsutureがある5）．術後，この留置糸の近傍に白色の円形.楕円形をした微小膿瘍様の病変が出現することがあり，筆者らの経験からこの病変は抗菌薬点眼の追加投与や，留置糸の抜去により消退することがわかっている．病変の外見からは細菌による微小膿瘍やバイオフィルム6,7）の可能性が高いと考え，筆者らはこの病変をmicrofocus（MF）とよぶことにした．これまで円蓋部基底TLE後にみられる本病変に関する報告は，筆者らの知る限りない．〔別刷請求先〕加藤弘明：〒602-8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学視覚機能再生外科学Reprintrequests：HiroakiKato,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokoji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyo-ku,Kyoto602-8566,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（115）401表1対象の病型内訳病型症例数平均年齢（歳）TLE施行眼白内障併用TLE施行眼原発開放隅角緑内障（広義）44眼65.7±11.116眼28眼原発閉塞隅角緑内障11眼70.7±12.42眼9眼血管新生緑内障15眼62.5±10.114眼1眼落屑緑内障3眼71.7±4.622眼1眼その他の続発緑内障20眼64.9±13.013眼7眼今回，筆者らは円蓋部基底TLE術後早期におけるMF出現の頻度，時期，部位ならびにその後の治療経過についての検討を行ったので報告する．I対象および方法平成18年1月1日から12月31日までの1年間に，当科にて円蓋部基底TLE単独または白内障同時手術を行った症例79例93眼（男性48例55眼，女性31例38眼，年齢65.7±11.4歳）を対象とした．対象の病型内訳は表1に示すとおりであり，施行した円蓋部基底TLEの術式としては以下のとおりである．結膜円蓋部を切開後，半層強膜弁を作製し，0.04％マイトマイシンCを含ませたサージカルスポンジを3分留置させた．その後，生理食塩水300mlで洗浄し，線維柱帯を切除して強膜弁をwatertightに10-0ナイロン糸で5糸縫合した．さらに，輪部結膜を角膜輪部に対して10-0ナイロン糸で端々縫合し，角膜輪部に対して水平方向および子午線方向にcompressionsutureを留置した（図1）．なお，手術は3人の術者により行われ，術後全例にノルフロキサシン点眼および塩酸ベタメタゾン点眼を1日4回行った．これらの症例の術後早期（入院期間：16.4±7.3日）におけるMF（図2a.c）出現の頻度，時期，部位および出現後の治療経過を後ろ向き研究で検討した．水平留置糸端々縫合糸子午線留置糸強膜フラップ図1円蓋部基底線維柱帯切除術における糸の留置部位図2円蓋部基底線維柱帯切除術後に微小膿瘍様病変（microfocus：MF）がみられた3症例a.cのいずれも水平留置糸近傍に白色の円形.楕円形状のMFが複数みられる．402あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（116）II結果当科での円蓋部基底TLE術後眼におけるMFの出現数と出現時期の分布は図3のとおりであり，MFの出現頻度は45.2％（93眼中42眼），出現時期は術後9.3±4.8日であった．出現部位は水平留置糸部：34眼（81.0％）〔上方：19眼（45.2％），耳側：4眼（9.5％），全体：5眼（12.0％），不明：6眼（14.3％）〕，端々縫合糸・子午線留置糸部：3眼（7.1％），詳細不明：5眼（12.0％）と水平留置糸部が最も多く，そのうち約半数が結紮部のある水平留置糸部（上方）に生じた（図4）．MFが出現した42眼のうち，入院中に抜糸が可能であった3眼に関しては抜糸にてMFの消失を認めた．また，抜糸ができなかった39眼においてはセフメノキシム（CMX）点眼を追加することで，4眼でMFの消失を認めた．CMX点眼の追加でもMFが消失しなかった残り35眼においても，発生数（眼）76543210510152025術後日数（日）図3円蓋部基底線維柱帯切除術後における微小膿瘍様病変（MF）の出現数と出現日の分布MFの出現頻度は45.2％であり，出現時期は術後9.3±4.8日であった．水平留置糸部：34眼（81.0％）上方（①）：19眼（45.2％）耳側（②）：4眼（9.5％）全体（①＋②）：5眼（12.0％）不明：6眼（14.3％）①②端々縫合糸・子午線留置糸部：3眼（7.1％）詳細不明：5眼（12.0％）図4円蓋部基底線維柱帯切除術後における微小膿瘍様病変（MF）の出現部位MFの出現部位は，水平留置糸部：34眼（81.0％）〔上方：19眼（45.2％），耳側：4眼（9.5％），全体：5眼（12.0％）不明：6眼（14.3％）〕，端々縫合糸・子午線留置糸部：3眼(，)（7.1％），詳細不明：5眼（12.0％）と水平留置糸部（上方）が最も多かった．（117）MFの数や大きさの維持または減少を認め，最終的には退院後の外来通院中に抜糸を行うことでMFは消失した．また，今回の検討では濾過胞感染をきたした症例はみられなかった．III考按角膜移植術後において角膜の縫合糸の近傍に，MFと同様の白色病変がみられることがあり，それは縫合糸浸潤あるいは縫合糸感染（sutureabscess）とよばれる8）．その発症機序として，手術直後に縫合糸に対して細胞浸潤が起こる場合と，手術後の長期経過において縫合糸の弛緩や断裂が原因で病原体が侵入して感染症が成立する場合があるとされるが，前者において，その起源が感染症なのか，生体側の免疫反応なのか，はっきりとした結論は出されていない．円蓋部基底TLE術後にみられるMFの出現時期は術後9.3±4.8日と比較的早期であり，MFの起源についても，感染症の可能性と，縫合糸に対する生体側の免疫反応の可能性が考えられた．ただ，TLE術後の結膜縫合糸の培養から60％の症例において細菌が検出されることが報告されており9），抗菌薬点眼（CMX）を追加することでMFが消退していること，また今回の検討では術後すべての症例に免疫抑制薬であるリン酸ベタメタゾン点眼を併用していることから，MFの起源が縫合糸に対する生体側の免疫反応である可能性よりも，感染症（特にその外見からノルフロキサシンに耐性のある細菌によるバイオフィルム6,7））である可能性のほうが高いと考えられた．本来ならMFを採取して病理学的検討を行いたいところではあるが，MFは結膜上皮内に存在しており，術後早期の創部の接着が十分でない時期に，濾過胞近傍の結膜の処置を行うことは創部からの房水流出の危険性を高め，濾過胞感染症のリスクを高めると考えられたため，MFの採取および病理学的検討は困難と判断した．CMX点眼の追加によってMFが完全に消退したのは39眼中4眼だけであったが，残りの35眼においては，MFの数や大きさの維持または減少がみられた．CMX点眼の追加がない場合は日を追ってMFの数が増加し，大きさが増大していくため，完全に消退しないまでもCMX点眼にMFの抑制効果が認められたと考えられる．一般にバイオフィルムに対して抗菌薬投与のみでは奏効しにくく，またCMXが殺菌的にというよりは静菌的に作用していると考えると，MFの起源が感染症（細菌によるバイオフィルム）であると考えるほうが合理的であると考えられた．上記を踏まえてMFが水平留置糸部（上方）に多くみられた理由についても考察すると，水平留置糸部（上方）は常に上眼瞼によって覆われているうえに，結紮部が存在し，かつ瞬目による眼瞼の動きに対して垂直に糸が存在していることから，眼瞼の動きに対して平行に糸が存在する端々縫合糸・あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013403子午線留置糸部と比較して，瞬目時に眼脂や涙液の滞留が起こりやすいため，細菌がバイオフィルムを形成しやすい環境にあると考えられ，もしMFの起源が生体側の免疫反応であるとすれば，MFは水平留置糸部だけでなく端々縫合糸・子午線留置糸部にも同頻度で出現するはずである．全層角膜移植術後に縫合糸に付着したバイオフィルムから縫合糸感染へ進展した報告があり10），MFが細菌によるバイオフィルムである可能性があることを考えると，円蓋部基底TLE術後においてもMFの出現から縫合糸感染，ひいては濾過胞感染症へと進展する危険性があることが推察される．TLE術後の縫合糸留置に関連して感染兆候を示した症例の報告もみられ5,11），円蓋部基底TLE術後は可及的速やかに留置糸を抜去すべきと考えられるが，早期の留置糸抜去は房水流出の危険性を高め，また房水流出が濾過胞感染症をひき起こす可能性を高めるとされている12.14）．そのため，留置糸を速やかに抜去することができない術後早期においてMFが出現した場合には，抗菌薬点眼（CMX）を追加して濾過胞感染症へと進展する危険性を軽減するよう対処することが望ましいと考えられる．今回の検討で円蓋部基底TLE術後眼の45.2％と比較的高頻度にMFの出現を認めたことから，円蓋部基底TLE術後においては，診察時に十分な注意を払い，MFを早期に発見するとともに，MFが出現した時点で濾過胞感染症につながる危険性を考慮して，速やかに抗菌薬点眼（CMX）を追加して対処することが望ましいと考えられた．文献1）吉野啓：線維柱帯切除術─輪部基底と円蓋部基底．眼科手術21：167-171,20082）AlwitryA,PatelV,KingAW：Fornixvslimbal-basedtrabeculectomywithmitomycinC.Eye19：631-636,20053）BrinckerP,KessingSV：Limbus-basedversusfornixbasedconjunctivalflapinglaucomafilteringsurgery.ActaOphthalmol70：641-644,19924）TraversoCE,TomeyKF,AntoniosS：Limbal-vsfornixbasedconjunctivaltrabeculectomyflaps.AmJOphthalmol104：28-32,19875）平井南海子，森和彦，青柳和加子ほか：緑内障術中・術後におけるCompressionSutureの有用性．眼科手術18：387-390,20056）亀井裕子：細菌バイオフィルムとスライム産生．あたらしい眼科17：175-180,20007）ZegansME,ShanksRMQ,O’TooleGA：Bacterialbiofilmsandocularinfections.OculSurf3：73-80,20058）LeaheyAB,AveryRL,GottschJDetal：Sutureabscessesafterpenetratingkeratoplasty.Cornea12：489-492,19939）大竹雄一郎，谷野富彦，山田昌和ほか：線維柱帯切除術後の結膜縫合糸における細菌付着．あたらしい眼科18：677680,200110）柿丸晶子，川口亜佐子，三原悦子ほか：レボフロキサシン耐性コリネバクテリウム縫合糸感染の1例．あたらしい眼科21：801-804,200411）BurchfieldJC,KolkerAE,CookSG：Endophthalmitisfollowingtrabeculectomywithreleasablesutures.ArchOphthalmol114：766,199612）堀暢栄，望月清文，石田恭子ほか：線維柱帯切除後の濾過胞感染症の危険因子と治療予後．日眼会誌113：951963,200913）HirookaK,MizoteM,BabaTetal：Riskfactorsfordevelopingavascularfilteringblebafterfornix-basedtrabeculectomywithmitomycinC.JGlaucoma18：301-304,200914）MochizukiK,JikiharaS,AndoYetal：IncidenceofdelayedonsetinfectionaftertrabeculectomywithadjunctivemitomycinCor5-fluorouraciltreatment.BrJOphthalmol81：877-883,1997＊＊＊404あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（118）

《原著》あたらしい眼科30（3）：397.400，2013c急性原発閉塞隅角緑内障に対する超音波乳化吸引術と虹彩切開術との比較高井祐輔佐藤里奈久保田綾恵松原明久野崎実穂安川力小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学ComparativeStudyofPhacoemulsificationandAspirationorLaserIridotomyforAcutePrimaryAngleClosureGlaucomaYusukeTakai,RinaSato,AyaeKubota,AkihisaMatsubara,MihoNozaki,TsutomuYasukawaandYuichiroOguraDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences急性原発閉塞隅角症を含む急性原発閉塞隅角緑内障に対する初回治療として，超音波乳化吸引術（phacoemulsificationandaspiration：PEA）あるいは虹彩切開術を施行した症例について検討した．対象は，平成15年1月から平成20年7月までに当院を受診し，該当する21例23眼．内訳は，PEAを施行した群（PEA群）8例9眼，レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）または周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）を施行した群（LI/PI群）13例14眼であった．これらの症例において，年齢，術前術後の視力，術前および術後の最終眼圧，術後使用した眼圧下降薬数，眼軸長，手術までの日数，追加手術を必要とした症例数について，PEA群とLI/PI群で比較検討した．平均年齢はPEA群では74.9±8.1歳，LI/PI群では72.5±4.5歳であった．術後に使用した眼圧下降薬の本数，追加手術を必要とした症例数に関しては，ともにLI/PI群のほうが多く，有意な差を認めた（p＜0.05）．年齢，術前と術後の平均視力および眼圧，眼軸長，手術に至るまでの日数には有意な差を認めなかった．Weevaluatedthefirsttreatmentof23eyes（21patients）withacuteprimaryangleclosureoracuteprimaryangleclosureglaucomathatunderwentphacoemulsificationandaspiration（PEA）orlaseriridotomy（LI/PI）duringa5-yearperiod（PEAgroup：9eyes；LI/PIgroup：14eyes）.Weanalyzedage,visualacuity,intraocularpressure,axiallength,dateofoperationandcasesundergoingadditionalsurgery.Averageagewas74.9±8.1yearsinthePEAgroupand72.5±4.5yearsintheLI/PIgroup.Thereweresignificantdifferencesbetweenthegroupsintermsofnumbersofeyedropsandcasesundergoingadditionalsurgery（p＜0.05）.Nocorrelationwasfoundwithage,visualacuity,intraocularpressure,axiallengthordateofoperation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：397.400,2013〕Keywords：急性原発閉塞隅角症，急性原発閉塞隅角緑内障，超音波乳化吸引術，レーザー虹彩切開術，周辺虹彩切除術．acuteprimaryangleclosure,acuteprimaryangleclosureglaucoma,phacoemulsificationandaspiration,laseriridotomy,peripheraliridectomy.はじめに緑内障診療ガイドライン1）における急性原発閉塞隅角症（acuteprimaryangleclosure：APAC）を含む急性原発閉塞隅角緑内障（acuteprimaryangleclosureglaucoma：APACG）の治療方針は，まず薬物治療による処置後，レーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）を，LIが不可能な場合は周辺虹彩切除術（peripheraliridectomy：PI）を施行するとなっている．しかし，近年ではLIを施行しても眼圧が下降しない症例に超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoemulsificationandaspiration＋intraocularlens：PEA＋IOL）を施行したところ眼圧下降を得たという報告2）や，LIやPIを施行せずに，PEAを第一選択として施行し，眼圧下降を得たという報告もみられる3.5）．さらに，LIを施行した群とPEAを施行した群での手術成績を比較したとこ〔別刷請求先〕高井祐輔：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：YusukeTakai,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya467-8601,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（111）397ろ，PEA施行群のほうがLI施行群よりも眼圧下降にすぐれ，再手術例も少ないとの報告もある6,7）．今回，筆者らは，当院でAPACあるいはAPACGと診断され，D-マンニトール（マンニットールR）点滴，アセタゾラミド（ダイアモックスR）内服，ピロカルピン塩酸塩（サンピロR）点眼の薬物治療を行った後に初回手術としてLIあるいはPIを施行した群とPEAを施行した群について，その治療効果をレトロスペクティブに比較検討したので報告する．I対象および方法平成15年1月から平成20年7月までに名古屋市立大学病院眼科を受診し，APACあるいはAPACGと診断された21例23眼（2例の両眼同時発症を含む）について検討した．男性4例，女性17例，平均年齢は73.4±6.1歳（63.87歳）であった．内訳は，PEAを施行した群（PEA群）8例9眼，LIまたはPIを施行した群（LI/PI群）13例14眼であった（表1，2）．また，術者による偏りはみられたが，レトロスペクティブに検討したため，術式に関する明確な振り分け方はなかった．これらの症例において，年齢，術前術後の視力，術前および術後の最終眼圧，術後使用した眼圧下降薬数，眼軸長，手術までの日数，追加手術を必要とした症例数について，PEA群とLI/PI群で比較検討し（unpairedt-test），p＜0.05をもって有意差ありとした．II結果比較検討項目を表3に示す．経過観察期間はPEA群では7.5±1.0カ月（0.5.42カ月），LI/PI群では22.2±1.5カ月（0.5.83カ月）と若干の違いはみられたものの，有意な差を認めなかった．平均年齢はPEA群では74.9±8.1歳（63.87歳），LI/PI群では72.5±4.5歳（64.80歳）で有意差はなかった．術前の平均logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力はPEA群では0.56±0.64（.0.08.1.70），LI/PI群では1.39±1.04（0.22.2.70），術後の平均表1PEA群症例一覧症例年齢（歳）性別薬物治療後眼圧（mmHg）術前眼圧（mmHg）術式術後眼圧（mmHg）最終眼圧（mmHg）術後使用薬剤数1右眼85女性3643PEA＋IOL1211─2右眼69女性3464PEA＋IOL1111─3右眼63男性2056PEA＋IOL1915─4右眼71女性1738PEA＋IOL1814─4左眼71女性1557PEA＋IOL1412─5右眼72女性4042PEA＋IOL＋GSL911─6右眼78女性966PEA＋IOL811─7左眼87女性N/A59PEA＋IOL168─8左眼74女性N/A36PEA＋IOL10152GSL：隅角癒着解離術，N/A：notavailable（データなし）．表2LI/PI群症例一覧症例年齢（歳）性別薬物治療後眼圧（mmHg）術前眼圧（mmHg）術式術後眼圧（mmHg）最終眼圧（mmHg）術後使用薬剤数追加手術1右眼72女性1557LI1515─2右眼79男性N/A40LI111113右眼75男性2455LI1529─4右眼80女性3055LI1213─5左眼73男性2854LI242416右眼69女性1442LI99─7右眼74女性N/A56LI4418左眼73女性N/A46LIN/A143ECCE＋Vit＋GSL＋IOL（＊1）毛様体光凝固術9左眼76女性1846PI18182PEA＋IOL10左眼64女性N/A62PI41151PEA＋IOL11右眼70女性2060LI1016─PEA＋IOL11左眼70女性3160LI21132PEA＋IOL12左眼70女性3053LI1110─ECCE（＊2）13左眼67女性5868PI10101PEA＋IOLECCE：水晶体.外摘出術，N/A：notavailable（データなし）．＊1：後.破損，水晶体亜脱臼を認めた．＊2：毛様小体断裂を認めた．398あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（112）表3PEA群とLI/PI群間の比較検討項目第一選択としてLIあるいはPIを施行していたが，PEAをPEA群LI/PI群p値施行した症例もみられた．観察期間（月）7.5±1.022.2±1.5NS今回の筆者らの結果においても，レトロスペクティブの検年齢（歳）74.9±8.172.5±4.5NS討ではあるが，術後に使用した眼圧下降薬の本数，追加手術術前視力（logMAR）0.56±0.641.39±1.04NSを必要とした症例数において有意な差を認め，眼圧下降には術後視力（logMAR）0.29±0.300.18±0.21NS24.4±12.027.1±14.1NSPEAのほうが有用であるとの結果を得た．薬物治療後（mmHg）術前眼圧（mmHg）51.2±11.553.9±7.9NS今回の検討において，LI/PI施行後にも，なお眼圧コント最終眼圧（mmHg）12.0±2.314.7±6.4NSロールが不良な症例が50％に認められた．これらは，隅角術後使用した眼圧下降0.2±0.70.9±0.90.048閉塞が残存しており，PEAが必要となった症例と考えられ薬数（本）眼軸長（mm）21.6±0.9021.8±1.07NSる．PEAは，水晶体の容積を減らし，瞳孔ブロックを解除手術までの日数4.6±5.31.8±2.0NSする他に，毛様突起の前方移動を改善させるため8），閉塞隅追加手術を必要とした070.0032角を解除するために有効であり9），著明な高眼圧をきたすよ眼数うな隅角閉塞をきたしている症例にはより適していると考えNS：notsignificant（有意差なし）．られる．しかし，このような症例には，縮瞳薬やLI/PI術後の炎症による散瞳不良症例や，LI/PI後の術後の房水経路のlogMAR視力はPEA群では0.29±0.30（0.10.0.39），LI/PI変化による水晶体核硬化の急激な進行10）の他にも，水晶体群では0.18±0.21（.0.08.0.70）で，術前術後ともLI/PI亜脱臼，毛様小体断裂などを合併している例もあり，手術手群でやや不良であったが，統計学的有意差はみられなかっ技には注意を要する．一方で，急性緑内障発作後の初回手術た．初期の薬物治療後の眼圧はPEA群では24.4±12.0としてPEAをする際も，前房が非常に浅い，瞳孔ブロックmmHg（15.40mmHg），LI/PI群では27.1±14.1mmHgが残存し眼圧が高いため角膜混濁が強い，毛様小体の脆弱を（14.58mmHg），術前眼圧はPEA群では51.2±11.5認める，散瞳不良などの症例も多く，手術方法を選択するうmmHg（36.66mmHg），LI/PI群では53.9±7.9mmHg（40えで，術者の技量も十分考慮する必要がある．.68mmHg），最終診察時における眼圧はPEA群では12.0また，LI後に角膜内皮細胞障害による水疱性角膜症11）の±2.3mmHg（8.15mmHg），LI/PI群では14.7±6.4mmHg発症が報告されており，初回手術にPEAを行うほうが，こ（4.29mmHg）で眼圧に関して有意差はなかった．眼軸長のような合併症を減らすことができる可能性が考えられる．はPEA群では21.6±0.90mm（20.47.22.90mm），LI/PI今回，角膜内皮細胞密度の経過を追うことはできなかった群では21.8±1.07mm（20.44.23.38mm），手術に至るまでが，急性緑内障発作によっても角膜内皮細胞密度は減少するの日数はPEA群では4.6±5.3日（0.14日），LI/PI群ではうえに，PEAを施行することによってさらに減少し，術後1.8±2.0日（0.6日）で，これらの項目も有意な差はみられの炎症も強いため12），一長一短があると思われ，今後角膜内なかった．PEA群，LI/PI群ともに術施行時の合併症はな皮細胞密度の長期経過については検討を要すると思われる．かった．術後に使用した眼圧下降薬の本数は，PEA群ではPI後の合併症には，白内障の進行や瞳孔領虹彩後癒着の発0.2±0.7本（0.2本），LI/PI群では0.9±0.9本（0.3本）で生がある．そのため，すでに白内障を認める場合は，PI同あり統計学的に有意な差を認めた（p＜0.05）．PEA群では様観血的な処置としてPEAを選択するほうがよいと考えら追加手術を必要とした症例は認められなかったのに対して，れることもある13）．LI/PI群では7眼で追加手術を施行しており，有意な差を認今回の筆者らの検討では，APACあるいはAPACGに対めた（p＜0.05）．LI/PI群において14眼中7眼（50％）が術する初回手術として，PEAのほうが，LI/PIよりも眼圧下後の眼圧コントロール不良のため，追加でPEAあるいは水降には有用であるという結果であった．瞳孔ブロック解除を晶体.外摘出術を施行した．その際，合併症として，1眼に目的としたPEAにはいまだ賛否両論があるが，LI後に後.破損と水晶体亜脱臼，1眼に毛様小体断裂を認めた．PEAを施行された症例では，角膜内皮細胞密度は有意に減III考按少しているとの報告もあり14），近い将来に白内障手術を要する症例では，初回からPEAを選択したほうが侵襲も少なく，近年，APACあるいはAPACGに対する初回手術法とし適していると考えられた．てLIまたはPIと比較してPEAが有効であるという報告がみられるようになってきた2.7）．当院においてもAPACある文献いはAPACGのうち，高眼圧による角膜浮腫で視認性が悪い症例や，極度の浅前房のため手術操作が困難な症例では，1）阿部春樹，北澤克明，桑山泰明ほか：緑内障診療ガイドラ（113）あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013399イン（第2版）．日眼会誌110：777-814,20062）YoonJY,HongYJ,KimCY：Cataractsurgeryinpatientswithacuteprimaryangle-closureglaucoma.KoreanJOphthalmol17：122-126,20033）家木良彰，三浦真二，鈴木美都子ほか：急性緑内障発作に対する初回手術としての超音波白内障手術成績．臨眼59：289-293,20054）ImaizumiM,TakakiY,YamashitaH：Phacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangleclosurenottreatedorpreviouslytreatedbylaseriridotomy.JCataractRefractSurg32：85-90,20065）SuWW,ChenPY,HsiaoCHetal：Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteprimaryangle-closure.PLoSOne6：e20056,20116）JacobiPC,DietleinTS,LukeCetal：Primaryphacoemulsificationandintraocularlensimplantationforacuteangle-closureglaucoma.Ophthalmology109：1597-1603,20027）LamDS,LeungDY,ThamCCetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsificationversusperipheraliridotomytopreventintraocularpressureriseafteracuteprimaryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,20088）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocessconfigurationaftercataractsurgeryforprimaryangleclosure.Ophthalmology113：437-441,20069）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Cataractsurgeryforresidualangleclosureafterperipherallaseriridotomy.Ophthalmology112：974-979,200510）LimLS,HusainR,GazzardGetal：Cataractprogressionafterprophylacticlaserperipheraliridotomy：potentialimplicationsforthepreventionofglaucomablindness.Ophthalmology112：1355-1359,200511）森和彦：レーザー虹彩切開術と角膜障害．医学のあゆみ234：278-281,201012）西野和明，吉田富士子，齋藤三恵子ほか：超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を第一選択の治療とした急性原発閉塞隅角症および急性原発閉塞隅角緑内障．あたらしい眼科26：689-697,200913）北澤克明，白土城照：緑内障手術の合併症とその対策周辺虹彩切除術，アルゴンレーザー虹彩切開術の合併症とその対策．眼科25：1423-1430,198314）宇高靖，横内裕敬，木本龍太ほか：レーザー虹彩切開術が角膜内皮細胞密度に与える長期的影響．あたらしい眼科28：553-557,2011＊＊＊400あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（114）

《原著》あたらしい眼科30（3）：385.389，2013cBacillus属による遅発性濾過胞感染に伴う眼内炎の1例田中宏樹重安千花谷井啓一渡辺健春畑裕二秋山邦彦山田昌和独立行政法人国立病院機構東京医療センター眼科ACaseofEndophthalmitisAssociatedwithLate-OnsetBlebitisCausedbyBacillusSpeciesHirokiTanaka,ChikaShigeyasu,KeiichiYatsui,KenWatanabe,YujiHaruhata,KunihikoAkiyamaandMasakazuYamadaDepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenterBacillus属による濾過胞感染に伴う眼内炎を経験したので報告する．症例は67歳，男性．前日夜からの左眼の視力低下，疼痛を主訴として，翌朝9時に来院した．左眼の閉塞隅角緑内障に対して白内障手術と線維柱帯切除術を施行された既往歴があった．左眼の矯正視力は0.2で，著明な毛様充血，前房内に炎症細胞および前房蓄膿を認め，濾過胞は白濁し，眼底は透見困難であった．濾過胞感染による眼内炎と診断し，同日14時に硝子体手術を行った．術中硝子体の塗抹検査でグラム陽性桿菌が検出され，芽胞も認めたためにBacillus属による眼内炎を疑い，細菌培養検査で術後2日目にBacillus属と同定した．起炎菌が早期に判明し，感受性のある抗菌薬を投与したところ，術後4日目には眼内の炎症所見は改善傾向を示し，その後徐々に鎮静化した．術後4カ月には矯正視力は1.0まで回復し，良好な視力予後を得ることができた．術後眼内炎の治療においては，patient’sdelayやdoctor’sdelayをできるかぎり短縮して早期に治療できる体制づくりと起炎菌に応じた化学療法が重要であることが改めて示唆された．Wereportacaseofbleb-associatedendophthalmitisduetoBacillusspecies.A67-year-oldmalepresentedatourhospitalthemorningafterexperiencingdecreasedvision,painandepiphorainhislefteyeonthepreviousnight.Hehadapasthistoryofcataractsurgeryandtrabeculectomyinhislefteye.Thevisualacuity（VA）oftheeyewas20/100；slitlampexaminationrevealedciliaryinjection,severeinflammationandhypopyonintheanteriorchamber.Theblebwasinfiltratedandthefunduswasinvisible.Bleb-associatedendophthalmitiswasdiagnosed,andvitrectomywasperformed6hoursafterpresentation.Smearpreparationofvitreousaspiratesrevealedgram-positiverodswithspore-formingbacteria,suggestingBacillusspecies；thefindingwasconfirmed2dayslaterbypositivemicrobialculture.Severalactiveantibioticswereadministratedviavariousroutes.Theinflammationgraduallydiminishedwithin4dayspostoperatively；VArecoveredto20/20in4months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：385.389,2013〕Keywords：バチルス，眼内炎，濾過胞炎，線維柱帯切除術，硝子体手術．Bacillus,endophthalmitis,blebitis,trabeculectomy,vitrectomy.はじめにBacillus属は土壌や水中に広く生息するグラム陽性の芽胞形成桿菌である．眼外傷後の眼内炎やコンタクトレンズに関連した感染性角膜炎の起炎菌として知られており，特に眼内炎に関しては，Bacillus属は数種類の強い外毒素を有するため急速で劇症な経過をたどり，予後不良であると報告されている1,2）．しかし，線維柱帯切除術後の眼内炎の起炎菌としてBacillus属はまれであり，筆者らが検索した限り，わが国において線維柱帯切除術後にBacillus属を起炎菌とする眼内炎の報告はない．今回，筆者らはBacillus属を起炎菌とする濾過胞感染に続発した眼内炎の1例を経験した．発症早期に診断し，迅速に硝子体手術と化学療法を行った結果，良好な予後を得ることができたのでその臨床経過を報告する．I症例患者：67歳，男性．主訴：左眼の視力低下．〔別刷請求先〕田中宏樹：〒152-8902東京都目黒区東が丘2-5-1独立行政法人国立病院機構東京医療センター眼科Reprintrequests：HirokiTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationTokyoMedicalCenter,2-5-1Higashigaoka,Meguro-ku,Tokyo152-8902,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（99）385図1初診時前眼部写真前房内に著明な炎症細胞および前房蓄膿を認め，毛様充血を伴っていた．現病歴：2010年2月夜より左眼の視力低下，疼痛，流涙を自覚し，翌日午前9時に来院した．既往歴：2008年7月左眼の急性閉塞隅角緑内障発作を起こし，同日レーザー虹彩切開術を施行した．いったんは眼圧低下が得られたが，その後に眼圧の再上昇を認めたため，同年8月に白内障手術（超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術），10月に線維柱帯切除術を施行した．線維柱帯切除術では，結膜弁は輪部基底で作製し，上方11時の位置で線維柱帯切除を行い，0.04％マイトマイシンC（MMC）を併用した．術後は2009年2月頃より無血管濾過胞の状態ではあったが，濾過胞からの房水漏出はなく，眼圧は点眼なしで15mmHgと安定していた．左眼の視力は（1.0），Goldmann視野検査では視野欠損を認めなかった．抗菌薬の点眼は行わずに，6週間に1回外来にて経過観察していた．家族歴，全身疾患：特記事項なし．眼内炎発症時の所見：視力は右眼（1.2×＋1.50D（cyl.1.00DAx135°）左眼（0.2×＋1.25D（cyl.0.50DAx180°）．左眼は毛様充前房内に著明な炎症細胞および前房蓄膿を認め（図1），濾過胞は白濁していた（図2）．硝子体は混濁し，眼底は透見困難であった．血液検査所見：白血球数は10,400/μlと軽度の上昇を認めたが，C反応性蛋白（CRP）は0.1mg/dlであり，その他のデータも正常範囲内であった．経過：濾過胞感染はすでに硝子体まで炎症が波及したstageIII3,4）の状態であり，同日14時に23ゲージ硝子体手術を行った．感染部位である濾過胞の結膜は，癒着が強かったため強膜血，(，)を一部含めて.離を行い切除し，細菌培養検査へ提出した．また，前房水，硝子体の採取も行い，同様に細菌培養検査へ386あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013図2初診時濾過胞写真白濁した濾過胞が観察された．図3硝子体手術術中眼底写真眼内は強い硝子体混濁があり，網膜に斑状出血と樹氷状血管炎を認めた．提出した．眼内は強い硝子体混濁と網膜に斑状出血，樹氷状血管炎を認めたため（図3），可能なかぎり硝子体を切除した．セフタジジム20μg/ml，バンコマイシン40μg/mlを添加した術中灌流液に加え，術終了時にセフタジジム10mg/0.5mlとバンコマイシン5.0mg/0.5mlの結膜下注射，セフタジジム2.0mg/0.1mlとバンコマイシン1.0mg/0.1mlの硝子体内注射を行った．線維柱帯切除部位の強膜からの漏出はみられず，切除した結膜周囲の結膜下の癒着を解除した後，周囲の結膜を寄せて縫合した．術当日，採取した硝子体は遠心分離後に沈渣の塗抹検査を行った．グラム陽性桿菌が検出され，芽胞形成を認めたためにBacillus属による眼内炎を疑い，術後2日目には硝子体からの細菌培養検査によりBacillus属と同定した．術翌日から点眼薬は2％セフタジジム，1％バンコマイシン，0.5％（100）退院2/345678910111213141516硝子体注射VCM1.0mg/0.1mlCAZ2.0mg/0.1ml結膜下注射VCM5.0mg/0.5mlCAZ10mg/0.5ml点眼薬1％VCM×8回0.5％ABK×8回2％CAZ×8回0.5％MFLX×8回全身投与CPFX600mgⅳFMOX1gⅳCPFX300mgoral図4術後抗菌薬使用状況感受性のある抗菌薬を硝子体注射，結膜下注射，点眼，全身投与とさまざまな方法で使用した．VCM：vancomycin，CAZ：ceftazidime，ABK：arbekacin，MFLX：moxifloxacin，FMOX：flomoxefsodium，CPFX：ciprofloxacin.図5術後半年眼底写真白濁し樹氷状血管炎を呈していた網膜の血流は回復し，斑状出血も消失した．モキシフロキサシンを1日8回，0.1％ベタメタゾンを1日4回，1％アトロピンを1日1回使用していたが，起炎菌がBacillus属と同定された術後2日目からは2％セフタジジムを0.5％アルベカシンへ変更した．Bacillus属はbラクタマーゼ産生性でペニシリン，セフェムが無効であることが多く，バンコマイシン，アミノグリコシドが第一選択として推奨されているためである．また，術翌日から9日間，セフタジジムとバンコマイシンの結膜下注射および硝子体内注射を連日継続した．全身投与の抗菌薬も硝子体移行性，薬剤感受性を踏まえ，術後2日目からフロモキセフナトリウム1gか（101）図6術後5カ月前眼部写真眼内の炎症所見は改善した．図7術後5カ月濾過胞写真濾過胞の再形成を認めた．らシプロフロキサシン600mgへ変更し10日間静脈内投与を行った後，300mg/日の経口投与へ変更して7日間継続した（図4）．術後3日目に判明した薬剤感受性試験の結果においては，ペニシリン系のPCG（ペニシリンG），ABPC（アンピシリン），セフェム系のCTM（セフォチアム）には耐性を示し，アミノ配糖体系のGM（ゲンタマイシン），ニューキノロン系のLVFX（レボフロキサシン）には感受性であった．術後4日目には眼内の炎症所見は改善傾向を示した．白濁し樹氷状血管炎を呈していた網膜の血流は回復し，斑状出血も消失し，左眼の視力は（0.5）と改善した．術後4カ月には眼底所見は改善し，左眼の視力は（1.0）まで回復し，濾過胞の再形成を認めた（図5.7）．0.03％ビマトプロスト点眼で眼圧は15mmHg程度と落ち着いており，視野欠損もなく2年4カ月経過した現在まで経過は良好である．あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013387II考按線維柱帯切除術にMMCなどの線維芽細胞増殖抑制薬を併用するようになり，術後の眼圧コントロールの成績は改善した5）．しかし，その一方で術後の濾過胞炎や眼内炎の発症の危険性は増大していることが報告されている6）．線維柱帯切除術後の晩期感染症の発生頻度は，線維芽細胞増殖抑制薬を併用しない場合では0.2.1.5％，5-フルオロウラシル併用では1.9.5.7％，MMC併用では1.6.3.1％と報告されている7）．線維芽細胞増殖抑制薬の併用以外に濾過胞感染を生じやすい危険因子として，濾過胞からの房水の漏出8），下方の濾過胞8），乏血管性の濾過胞9），易感染性の全身疾患10）などがあげられている．線維柱帯切除術後の抗菌薬点眼の予防的継続の是非については諸説あり6,9），一定の見解が得られていない．本症例では線維芽細胞増殖阻害薬の使用や乏血管性の濾過胞といった危険因子は存在したものの，長期的な抗菌薬の点眼は行わずに，患者に濾過胞感染に関する啓蒙，指導を行ったうえで，数週間に一度の定期的な診療を行っていた．線維柱帯切除術から濾過胞感染症までの期間については，Mochizukiら3.1年（0.4.6.0年）9），Busbeeら19.1カ月（3日.9年）11），Songら5年（0.7.12.2年）12）とさまざまな報告があるが，本症例では線維柱帯切除術後16カ月で濾過胞感染症を発症している．線維柱帯切除術後の眼内炎の起炎菌としてStreptococcus属やStaphylococcus属などが多いとされ11,12），これらは結膜.内に常在細菌叢として存在する菌である．本症例の起炎菌となったBacillus属は芽胞形成性のグラム陽性桿菌であり，水中や土壌に広く存在する環境菌である13）．Bacillus属は術後眼内炎の起炎菌としてはまれであり，Bacillus属による眼内炎は外傷に伴うものが多いとされている1,2）．本症例における発症要因としては外傷などの誘因はないため，感染経路として患者の手についた菌が擦過により，あるいは水を介して濾過胞に付着した可能性が推測される．Bacillus属はbラクタマーゼを産生し，ペニシリン，セフェムが無効であることが多く，抗菌薬選択は，バンコマイシン，アミノグリコシドが第一選択として推奨されている14.16）．また，全身投与の抗菌薬は硝子体内への移行性，感受性を踏まえシプロフロキサシンが推奨されている17.19）．本症例の感受性試験でもペニシリン，セフェムには耐性を示していたが，アミノグリコシド，ニューキノロンには感受性を認めた．このため術後2日目から点眼薬はセフタジジムをアルベカシンへ，全身投与の抗菌薬もフロモキセフナトリウムからシプロフロキサシンへ変更した．硝子体注射は，無水晶体無硝子体眼では半減期が短縮し20,21），バンコマイシンとセフタジジムの反復投与が網膜毒性を示さなかったという報告を踏まえ22），術後9日間継続した．線維柱帯切除術後のBacillus属による眼内炎の報告は少なく，筆者らが渉猟した限りでは3例であった14,15）．Millerらの報告14）では，線維柱帯切除術後16カ月で眼内炎を発症し，診断後2時間で硝子体内にバンコマイシン，ゲンタマイシンを投与したが，予後不良であった．Hemadyらの2例15）は，線維柱帯切除術後に眼内炎を発症し，診断後6時間で，ゲンタマイシンとメチシリンあるいはセファロチンの結膜下注射，全身投与を行い，最終視力は0.6と0.4であった（表1）．これらの予後の違いについて，まず菌種の違いや外毒素の産生能の違いが原因として考えられており，60種類以上あるBacillus属の種のなかでもBacilluscereusは最も予後の悪い菌として知られている1,2）．つぎに感染から治療開始までの時間の違いがあげられる．Bacillus属は感染後に増殖し，ある一定以上の細菌数に達すると外毒素を放出するquorumsensingを行う菌である．Bacilluscereusは眼感染後，2.4時間で外毒素の放出を開始するため，4時間以内に表1線維柱帯切除後Bacillus眼内炎の報告例報告者（年）年齢（歳）/性別検出菌診断-治療時間手術点眼抗菌薬使用結膜硝子体全身発症時視力最終視力Hemady（1990）50/男性Bacillussp.6hr─BCNMDMPPCGMDMPPCGM─0.6Hemady（1990）80/男性Bacillussp.6hr─CETGMCETGMCETGM0.10.4Miller（2007）47/男性Bacilluscereus2hrTapVCMGMSLSL田中（2013）67/男性Bacillussp.5hrPPVVCMABKVCMCAZVCMCAZCPFX0.21.0MFLXABK：arbekacin,BC：bacitracin,CAZ：ceftazidime,CET：cephalothin,CPFX：ciprofloxacin,DMPPC：methicillin,GM：gentamicin,MFLX：moxifloxacin,NM：neomycin,VCM：vancomycin．PPV：経毛様体扁平部硝子体切除術．388あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（102）治療を始めたほうが，有意に予後がよいという報告もある23）．最後に治療方法の違いが考えられる．Busbeeらは線維柱帯切除後の眼内炎で，硝子体手術を行った群と硝子体タップと抗菌薬硝子体注射を行った群とで視力予後を検討し，硝子体手術を行った群で有意に視力予後が良好であったと報告している11）．一方，Songらは同様の検討を行い，硝子体タップと抗菌薬硝子体注射を行った群で有意に視力予後が良好であったと報告している12）．本症例で1.0と良好な最終視力を得られたのは，早期の硝子体手術に加え，硝子体注射を含めた感受性の高い化学療法を行ったためであると考えられる．本症例で有効な治療が行えたのは，まず，発症から来院までの時間，patient’sdelayが少なかったことがあげられる．これは線維柱帯切除術後から，患者に濾過胞感染に関する啓蒙がしてあり，何か異常があればすぐ来院するように指導していたためである．つぎに，来院してから手術までが早く施行できたこと，doctor’sdelayが短かったことがあげられる．診断から手術まで早期に行える体制づくりが重要であることが改めて示唆された．最後に起炎菌が早期に判明したことがあげられる．結膜，前房水，硝子体を検体として細菌学的検査を行ったが，術当日の塗抹検査結果からBacillus属による感染を疑い，感受性のある抗菌薬を硝子体注射，結膜下注射，点眼，内服とさまざまな方法で使用することができた．以上により眼内炎発症から迅速に加療を開始することができ，良好な結果を得られたと考えられる．本論文の要旨は第47回日本眼感染症学会（2010）で発表した．文献1）DasT,ChoudhuryK,SharmaSetal：ClinicalprofileandoutcomeinBacillusendophthalmitis.Ophthalmology108：1819-1825,20012）FosterRE,MartinezJA,MurrayTGetal：UsefulvisualoutcomesaftertreatmentofBacilluscereusendophthalmitis.Ophthalmology103：390-397,19963）KatzLJ,CantorLB,SpaethGL：Complicationsofsurgeryinglaucoma.Earlyandlatebacterialendophthalmitisfollowingglaucomafilteringsurgery.Ophthalmology92：959-963,19854）GreenfieldDS：Bleb-relatedocularinfection.JGlaucoma7：132-136,19985）PalmerSS：Mitomycinasadjunctchemotherapywithtrabeculectomy.Ophthalmology98：317-321,19916）JampelHD,QuigleyHA,Kerrigan-BaumrindLAetal：Riskfactorsforlate-onsetinfectionfollowingglaucomafiltrationsurgery.ArchOphthalmol119：1001-1008,20017）望月清文，山本哲也：線維芽細胞増殖阻害薬を併用する緑内障濾過手術の術後眼内炎．眼科手術11：165-173,19988）SoltauJB,RothmanRF,BudenzDLetal：Riskfactorsforglaucomafilteringblebinfections.ArchOphthalmol118：338-342,20009）MochizukiK,JikiharaS,AndoYetal：IncidenceofdelayedonsetinfectionaftertrabeculectomywithadjunctivemitomycinCor5-fluorouraciltreatment.BrJOphthalmol81：877-883,199710）LehmannOJ,BunceC,MathesonMMetal：Riskfactorsfordevelopmentofpost-trabeculectomyendophthalmitis.BrJOphthalmol84：1349-1353,200011）BusbeeBG,RecchiaFM,KaiserRetal：Bleb-associatedendophthalmitis：clinicalcharacteristicsandvisualoutcomes.Ophthalmology111：1495-1503,200412）SongA,ScottIU,FlynnHWJretal：Delayed-onsetbleb-associatedendophthalmitis：clinicalfeaturesandvisualacuityoutcomes.Ophthalmology109：985-991,200213）岡山加奈，藤井宝恵，小野寺一ほか：手指消毒効果と手指細菌叢に影響する爪の長さ．環境感染誌26：269-277,201114）MillerJJ,ScottIU,FlynnHWJretal：EndophthalmitiscausedbyBacillusspecies.AmJOphthalmol145：883888,200815）HemadyR,ZaltasM,PatonBetal：Bacillus-inducedendophthalmitis：newseriesof10casesandreviewoftheliterature.BrJOphthalmol74：26-29,199016）KervickGN,FlynnHWJr,AlfonsoEetal：AntibiotictherapyforBacillusspeciesinfections.AmJOphthalmol110：683-687,199017）AlfaroDV,DavisJ,KimSetal：ExperimentalBacilluscereuspost-traumaticendophthalmitisandtreatmentwithciprofloxacin.BrJOphthalmol80：755-758,199618）KerenG,AlhalelA,BartovEetal：Theintravitrealpenetrationoforallyadministeredciprofloxacininhumans.InvestOphthalmolVisSci32：2388-2392,199119）BabaFZ,TrousdaleMD,GaudermanWJetal：Intravitrealpenetrationoforalciprofloxacininhumans.Ophthalmology99：4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《原著》あたらしい眼科30（3）：381.384，2013c遠近両用ソフトコンタクトレンズ装用による視野への影響柴田優子＊1魚里博＊1,2平澤一法＊1進藤真紀＊2,3庄司信行＊1,2＊1北里大学大学院医療系研究科感覚・運動統御医科学群視覚情報科学＊2北里大学医療衛生学部リハビリテーション学科視覚機能療法学＊3学校法人滋慶学園東京医薬専門学校視能訓練士科EffectofWearingMultifocalSoftContactLensesonVisualFieldYukoShibata1）,HiroshiUozato1,2）,KazunoriHirasawa1）,MakiShindo2,3）andNobuyukiShoji1,2）1）DepartmentofVisualScience,KitasatoUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthScience,3）CourseofOrthoptist,TokyoCollegeofMedico-pharmacotechnology目的：2種類の遠近両用ソフトコンタクトレンズ（multifocalsoftcontactlens：MFSCL）の視野への影響を検討した．対象および方法：対象は若年ボランティア15名15眼（平均年齢25.3±5.9歳）．視野測定にはHumphrey視野計を使用し，コンタクトレンズは単焦点ソフトコンタクトレンズ（SCL）と，遠用中心近用加入MFSCL-Dタイプと近用中心遠用加入MFSCL-Nタイプを使用した．対照SCLを基準としてMFSCL-Dタイプ，MFSCL-Nタイプ装用下における中心窩閾値，平均網膜感度，および偏心域ごとの網膜感度を比較した．結果：3種のSCL装用下の中心窩閾値，全測定点の合計，また偏心域ごとの網膜感度には統計学的有意差はなかった．結論：MFSCL装用下の視野への影響はなかった．Purpose：Weinvestigatedtheinfluenceonthevisualfieldofonesingledistance-visionsoftcontactlensandtwotypesofmultifocalsoftcontactlenses.Methods：Subjectswere15youngindividuals（age20.41yrs）.Wemeasuredvisualfieldusingstandardautomatedperimetry（HumphreyFieldAnalyzer：HFA）withthesingledistance-visionsoftcontactlenses（control）andtwotypesofmultifocalsoftcontactlenses.Theorderofexperimentwiththethreetypesofcontactlenseswasrandomlychangedforeachsubject.Weassessedfovealthreshold,totaltestpoints’sensitivitiesandaverageofthetestpointofeachlocationofvisualfieldeccentricity.Results：NostatisticallysignificantdifferencewasfoundamongthethreegroupsofthethreetypesofSCLsinregardtofovealthreshold,totaltestpoints’sensitivitiesoraverageofthetestpointofeachlocationofvisualfieldeccentricityinsubjectswithsingledistance-visioncontactlensesortwotypesofmultifocalcontactlenses.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：381.384,2013〕Keywords：コンタクトレンズ，自動静的視野検査，遠近両用，同時視，デフォーカス．contactlenses,automatedperimetry,multifocal,simultaneousvision,defocus.はじめに近年屈折矯正術の進歩により，加入度の付いた多焦点コンタクトレンズや多焦点眼内レンズが普及している．多焦点コンタクトレンズは老視治療の他，調節の不均衡による眼精疲労の軽減目的などでの使用が検討されている．近視予防のトライアルとして，わが国では周辺部にプラスの加入の入った眼鏡装用の試みがなされており，海外では同様なデザインの眼鏡やコンタクトレンズ装用による近視予防の研究1.3）が進んでいる．一方，このような多焦点のレンズの装用が視野へどのような影響を与えるかの検討はまだ少ない．今回，遠近両用ソフトコンタクトレンズ（multifocalsoftcontactlens：MFSCL）の装用が視野に及ぼす影響を検討するため，加入度の付いた2種のMFSCLと単焦点SCL装用下における視野の網膜感度を比較した．I対象および測定方法本研究はヘルシンキ宣言（世界医師会）の理念を踏まえ，全対象に文書による説明を行い，本人の自由意思による同意〔別刷請求先〕魚里博：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学大学院医療系研究科感覚・運動統御医科学群視覚情報科学Reprintrequests：HiroshiUozato,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,KitasatoUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara-shi,Kanagawa252-0373,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（95）381を得て行った．また，本研究は北里大学医療衛生学部倫理委員会の承認を受けた（倫理承認番号：2011-013）．対象は矯正視力1.0以上，乱視度.0.75D以下，屈折異常以外の眼科的疾患をもたない正常成人ボランティア15名15眼（男性6名，女性9名）である．対象の年齢は平均25.3±135°meridian60°60°30°30°45°meridian図1カスタムプログラムの測定点の配置全測定点は29点．中心窩の測定と，各象限に斜めの13点の測定点を配置した．■：遠用部■：移行部■：近用部8.0mm8.0mm5.0mm2.3mm5.0mm1.0mm図2使用コンタクトレンズのデザイン略図左はロートi.Q.14RバイフォーカルDタイプ，右はロートi.Q.14RバイフォーカルNタイプのレンズデザインの略図を示す．5.9歳（20.41歳）で，等価球面度は平均.2.58±2.03D（.6.00D.＋0.50D）であった．視野測定にはHumphrey視野計を用いた．測定点は中心と，斜め方向（経線45°，135°，225°，315°）に6°ごとに28点をカスタムプログラムで設定し（図1），4.2dBのfullthresholdアルゴリズムで測定した．使用したSCLはロート製薬（株）製の単焦点SCL〔ロートi.Q.14Rアスフェリック，ロート製薬（株），大阪〕と，2種類のMFSCL〔ロートi.Q.14Rバイフォーカル，ロート製薬（株），大阪〕である．ロートi.Q.14Rバイフォーカルは同時視型の累進屈折型レンズデザインであり，近用中心遠用周辺のNタイプと遠用中心近用周辺のDタイプの2種類がある（図2）．どちらも遠用部と近用部の間には移行部があり，遠用から中間部，近用への連続的な視点の移行が可能である．Nタイプ，Dタイプともに＋1.0，＋1.5，＋2.0，＋2.5Dの4つの加入度が市販されている．本検討では加入度＋2.0Dを使用した．実験に先立ち各対象眼の屈折検査と視力検査を行い，完全矯正となる単焦点SCL度数を決定した．さらに，今回検討のMFSCLは，対照SCLの度数と同表記のものを用意し，Dタイプ＋2.0D加入とNタイプ＋2.0D加入の2種（対照SCLと合わせて計3種）とした．MFSCLの加入度は，実際の臨床では使用者の自覚に合わせて加入度数を適宜選択するが，今回の筆者らの検討では比較的加入度が大きく，したがって視機能への影響が大きい可能性のある＋2.0D加入を使用した．なお，今回の検討ではMFSCL装用の視力検査は行っていない．また，3種のSCL装用の順序は各対象でランダムに割り振った．検討項目は3種のSCL装用下における中心窩閾値と，全測定点における平均網膜感度および，偏心域ごとの平均網膜感度である．統計解析には，StatView5.0（HULINKS,Inc.）を使用し，各網膜感度の比較にはKruskal-Wallis検定を行い，p＜0.05を棄却域とした．表1各SCL装用下の平均網膜感度と標準偏差（dB）対照SCLMFSCL-DタイプMFSCL-Nタイプp値（Kruskal-Wallis）中心窩閾値全測定点合計測定域4.2°12.7°21.2°29.7°38.2°46.7°55.2°36.7±1.5766.3±46.334.3±1.131.7±1.230.5±0.828.0±1.123.9±2.921.4±3.815.6±3.736.7±1.4762.3±43.134.0±1.231.5±1.530.3±1.128.4±1.223.7±4.021.2±3.715.2±3.436.3±1.7748.7±65.133.6±1.531.2±1.229.5±1.627.2±2.323.3±3.520.6±5.116.1±5.00.88370.65870.40930.72710.23260.17420.81570.98590.70663種SCL装用下の中心窩閾値，全測定点合計，測定域ごとの4象限平均の網膜感度（dB）の全対象の平均と標準偏差を示す．すべての項目にて，3種SCL装用下の網膜感度に統計学的な有意差はなかった．382あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（96）II結果全対象眼で，細隙灯顕微鏡検査上，3種SCL装用時に明らかなfitting異常はなかった．各SCL装用下の網膜感度測定結果を表1に示す．視野中心窩閾値の全対象眼の平均網膜感度は対照SCL装用時36.7±1.5dB，MFSCL-Dタイプは36.7±1.4dB，MFSCL-Nタイプは36.3±1.7dBであった．また，全測定点の合計の平均は，対照SCL装用時766.3±46.3dB，MFSCL-Dタイプは762.3±43.1dB，MFSCL-Nタイプは748.7±65.1dBであった．中心窩閾値，全測定点の合計，偏心域ごとの平均網膜感度では，3種SCL装用下で有意な差はなかった（表1）．III考按MFSCLには同時視型と交代視型がある4）．どちらもレンズの領域を遠用と近用の屈折度に振り分けるものであるが，現在わが国で普及しているMFSCLは同時視型がほとんどである．同時視型は視軸のレンズ上の移動を伴わないため，遠方と近方の対象物は同時に網膜に投影され，注視物の網膜投影のエネルギーは低下しコントラスト感度の低下が起こり5），周辺網膜のコントラストも低下する6）．しかしながら，脳内で選択的に取り上げると考えられるため，日常生活では満足できる視機能の範囲にある6）とされている．さらに，同時視型MFSCLは累進屈折型と二重焦点型（回折型）に分類される7）．累進屈折型は同心円の遠用部と近用部の間に屈折度の移行部をもつ．一方，二重焦点型は間の移行部はなく，遠用，近用の層を何層か重ねてレンズ光学領域を構成している．今回の筆者らの検討では，同時視型累進屈折型の中心遠用周辺近用（MFSCL-Dタイプ）と中心近用周辺遠用（MFSCL-Nタイプ）を用いた（図2）．MFSCLの視野への影響についての既報として，Alongiらは，単焦点SCLと累進屈折型MFSCL，および二重焦点型MFSCLのHumphrey視野検査を報告している8）．それによれば，単焦点SCLと屈折型では網膜感度の有意な変化がなかったが，二重焦点型は中心から周辺30°までの合計網膜感度は低下したが周辺30°から60°では低下しなかったと述べている8）．今回の筆者らの検討では，累進屈折型の中心遠用と中心近用の2タイプのMFSCL装用では両者ともAlongiの検討の累進屈折型MFSCLと同様の結果を得た．高田は，中間透光体の混濁が影響を受けにくいフリッカー測定を除き，他の視野測定法はコントラストを変化させて閾値を測定するため，検査結果が低下することを報告している9）．本検討に用いたMFSCLの場合は，エネルギーの低下はあるものの，視標を遮ることはなく，視感度測定に影響は与えなかったと考えられる．つぎに，遠近両用のコンタクトレンズの特徴である加入度による視野への影響も考えられる．デフォーカスを付加した場合の視野検査の影響について，Atchisonらは，Goldmann視野検査で，デフォーカス（.3.00D.＋5.00D）を付加した場合網膜感度の低下を認めたが，30.40°を超える周辺では影響はほとんどなかったと報告している10）．宇山らは，オクトパス視野検査計で＋1.0Dから＋5.0Dのレンズを負荷して視感度を測定し，その結果負荷度数が大きくなるにつれ感度は低下するが，周辺部は中心部より低下量は少なく，＋2.0Dの付加では，領域10°以内では平均で2.1dBの低下，領域21.30°では1.4dBの低下と報告している11）．今回の筆者らの検討では，＋2.0Dの加入度のMFSCLを用いているが，対照のSCL装用と比べ網膜感度に明らかな差がなかった．その理由として，周辺部の焦点深度は中心部網膜より非常に大きい12）ため，MFSCLの場合は全体としてのエネルギー低下があっても，今回使用のMFSCLの加入度数ではデフォーカスの視野への影響を受けないことが考えられた．一方，中心部の網膜感度の変化もなかったことについては，本検討の対象が20.41歳で調節力優良な被験者群で調節麻痺剤不使用であったため，眼内の調節を働かしている可能性が考えられた．MFSCL装用下の視野への影響はレンズデザインを考慮する必要があると思われるが，今回使用したレンズデザインでは正常者の視野への影響はほとんどないと考えられた．謝辞：本研究は，北里大学大学院院生プロジェクト研究（no.2011-3155）の助成を一部受けた．ここに感謝の意を表する．文献1）ChengD,SchmidKL,WooGCetal：Randomizedtrialofeffectofbifocalandprismaticbifocalspectaclesonmyopicprogression：two-yearresults.ArchOphthalmol128：12-19,20102）TarrantJ,SeversonH,WildsoetCF：Accommodationinemmetropicandmyopicyoungadultswearingbifocalsoftcontactlenses.OphthalmicPhysiolOpt28：62-72,20083）AllenPM,RadhakrishnanH,RaeSetal：Aberrationcontrolandvisiontrainingasaneffectivemeansofimprovingaccommodationinindividualswithmyopia.InvestOphthalmolVisSci50：5120-5129,20094）塩谷浩：遠近両用コンタクトレンズの処方適応の判断から処方に至るまで．日コレ誌52：47-51,20105）ZlotnikA,BenYaishS,YehezkelOetal：Extendeddepthoffocuscontactlensesforpresbyopia.OptLett34：2219-2221,20096）Llorente-GuillemotA,Garcia-LazaroS,Ferrer-BlascoTetal：Visualperformancewithsimultaneousvisionmulti-focalcontactlenses.ClinExpOptom95：54-59,20127）ToshidaH,TakahashiK,SadoKetal：Bifocalcontactlenses：History,types,characteristics,andactualstateandproblems.ClinOphthalmol2：869-877,2008（97）あたらしい眼科Vol.30，No.3，20133838）AlongiS,RolandoM,CoralloGetal：Qualityofvisionment.OphthalmicPhysiolOpt7：259-265,1987withpresbyopiccontactlenscorrection：subjectiveand11）宇山孝司，松本長太，奥山幸子ほか：視標のボケと中間透lightsensitivityrating.GraefesArchClinExpOphthalmol光体混濁の中心静的視野閾値に及ぼす影響．日眼会誌97：239：656-663,2001994-1001,19939）高田園子：中間透光体の混濁が視野測定に与える影響．近12）WangB,CiuffredaKJ：Depth-of-focusofthehumaneye畿大学医学雑誌27：165-177,2002inthenearretinalperiphery.VisionRes44：1115-1125,10）AtchisonDA：Effectofdefocusonvisualfieldmeasure-2004＊＊＊384あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013（98）