特集●眼炎症（ぶどう膜炎・強膜炎）の治療方針あたらしい眼科31（9）：1251.1258，2014特集●眼炎症（ぶどう膜炎・強膜炎）の治療方針あたらしい眼科31（9）：1251.1258，2014抗菌薬の使い方の基本BasicConceptsofAntibacterialDrugTherapy山田直之＊園田康平＊はじめに眼球においては，血液眼関門の存在により全身投与された抗菌薬が他臓器に比して届きにくいという特徴がある．われわれ眼科医はこの特徴を理解したうえで眼感染症に対して抗菌薬の選択と投与方法，投与量を決めていかなければならない．抗菌薬とは一般的に細菌に対する治療薬のことである．抗菌薬のうち微生物が作った天然のものを抗生物質，人工的に合成したものを合成抗菌薬という．抗菌薬はbラクタム系，アミノグリコシド系，マクロライド系，リンコマイシン系，ニューキノロン系，テトラサイクリン系，グリコペプチド系，オキサゾリジノン系などに分類される（表1）．bラクタム系とは炭素3つと窒素1つからなる環状構造物であるbラクタム環（図1）構造をもつもので，ペニシリン系，セフェム系，カルバペネム系などが含まれる．bラクタム系抗菌薬は細菌の細胞壁の合成に必要な酵素に結合して阻害することで細胞壁合成を妨げ，溶菌することで殺菌的に作用する．一方，細菌の側はbラクタム環を破壊する酵素であるbラクタマーゼを産生して抗菌薬による殺菌を免れようとする（図1）．これに対してわれわれ人類は，bラクタマーゼ阻害薬を含む抗菌薬（例：スルバクタム・アンピシリン，タゾバクタム・ピペラシリン）を開発してきた．これにより，細菌が産生するbラクタマーゼによるbラクタム環の破壊を阻害し，抗菌作用を保っている．抗菌薬はbラクタマーゼ阻害薬を配合することでブドウHNRHONSOOHbラクタマーゼO図1bラクタム系であるペニシリンの化学構造式赤色の部分がbラクタム環である．bラクタマーゼがbラクタム環を分解し，薬剤耐性を獲得する．球菌，大腸菌，嫌気性菌に対するスペクトラムを広げてきたが，使用に当たっては漫然と使用せず耐性化や菌交代に留意が必要である．I抗菌薬各系のスペクトラム概要まずポピュラーで常在菌も多いグラム陽性球菌に対する抗菌薬としてペニシリンが開発された．ペニシリン系はグラム陽性球菌，特にStreptococcus属（レンサ球菌，肺炎球菌）に有効である．近年は緑膿菌にまでスペクトラムが広げたものが開発されているが，グラム陽性菌に対する効力は相対的に落ちると考えられているので注意が必要である．一方で，ペニシリンが効きにくい菌も増えてきたためセフェム系が開発された．セフェム系は世代にかかわらずグラム陰性桿菌，特に大腸菌に有効な抗菌薬といえる．第1世代はグラム陽性＊NaoyukiYamada&Koh-HeiSonoda：山口大学大学院医学系研究科眼科学〔別刷請求先〕山田直之：〒755-8505宇部市南小串1-1-1山口大学大学院医学系研究科眼科学0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（3）1251 表1スペクbラクタム系ペニシリン系細胞壁合成阻害殺菌性ベンジルペニシリンベンジルペニシリン（ペニシリンGカリウム，PCG）アンピシリンアンピシリン（ビクシリンR，ABPC）アモキシシリン（サワシリンR，AMPC）スルバクタム・アンピシン（ユナシンR-S，SBT/ABPC）ピペラシリンピペラシリン（ペントシリンR，PIPC）タゾバクタム・ピペラシリン（ゾシンR，TAZ/PIPC）セフェム系第1世代セファゾリン（セファメジンR，CEZ）第2世代セフォチアム（パンスポリンR，CTM）セフメタゾール（セフメタゾンR，CMZ）第3世代セフトリアキソン（ロセフィンR，CTRX）セフォタキシム（セフォタックスR，CTX）セフタジジム（モダシンR，CAZ）第4世代セフェピム（マキシピームR，CFPM）カルバペネム系イミペネム・シラスタチン（チエナムR，IPM/CS）メロペネム（メロペンR，MEPM）bラクタム系以外アミノグリコシド系蛋白質合成阻害殺菌性ゲンタマイシン（ゲンタシンR，GM）トブラマイシン（トブラシンR，TOB）アミカシン（硫酸アミカシンR，AMK）ストレプトマイシン（硫酸ストレプトマイシンR，SM）マクロライド系静菌性エリスロマイシン（エリスロシンR，EM）クラリスロマイシン（クラリスR，CAM）アジスロマイシン（ジスロマックR，AZM）リンコマイシン系クリンダマイシン（ダラシンR，CLDM）ニューキノロン系DNA複製阻害殺菌性シプロフロキサシン（シプロキサンR，CPFX）レボフロキサシン（クラビットR，LVFX）テトラサイクリン系蛋白質合成阻害静菌性ミノサイクリン（ミノマイシンR，MINO）グリコペプチド系細胞壁合成阻害バンコマイシン（バンコマイシンR，VCM）テイコプラニン（タゴシッドR，TEIC）ダプトマイシン（キュビシンR，DAP）オキサゾリジノン系蛋白質合成阻害静菌性リネゾリド（ザイボックスR，LZD）その他ST合剤スルファメトキサゾール・トリメトプリム（バクタR，ST）メトロニダゾールメトロニダゾール（フラジールR，MNZ，MTZ）代表的な抗菌薬代表的な抗菌薬とおもなスペクトラム，関連するぶどう膜炎疾患を記した．連鎖球菌には連鎖球菌，肺炎球菌など，大腸菌には大腸菌，肺炎桿菌，インフルエンザ桿菌など，緑膿菌にはセラ（S.P.A.C.E.）などを含む．1252あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（4） トル表おもなスペクトラム関連するぶどう膜炎疾患連鎖球菌，梅毒トレポネーマ梅毒連鎖球菌，腸球菌，リステリア，梅毒トレポネーマ連鎖球菌，黄色ブドウ球菌，大腸菌，嫌気性菌連鎖球菌，大腸菌，緑膿菌連鎖球菌，黄色ブドウ球菌，大腸菌，緑膿菌，嫌気性菌黄色ブドウ球菌，大腸菌大腸菌（セフメタゾールは嫌気性菌も）大腸菌（セフトリアキソンは肺炎球菌，淋菌，セフタジジムは緑膿菌も）内因性眼内炎（細菌性）広域広域グラム陰性桿菌結核（ストレプトマイシン）マイコプラズマ，クラミジア猫ひっかき病嫌気性菌グラム陰性桿菌，最近はより広域に猫ひっかき病マイコプラズマ，クラミジア，リケッチア，レジオネラ猫ひっかき病MRSA内因性眼内炎（細菌性）バンコマイシン耐性腸球菌黄色ブドウ球菌，大腸菌，原虫（トキソプラズマ，カリニ）原虫，嫌気性菌チア，緑膿菌，アシネトバクター，シトロバクタ―，エンテロバクター（5）あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141253 1254あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（6）そこから眼球に感染が波及しているのかなども検討する．感染している臓器，部位が定まれば，臓器，部位ごとに微生物種による特異的な親和性もあるため，原因微生物の同定につながる有益な情報が得られる．一方，感染部位が同定できないと原因微生物の推測がむずかしい．また，感染臓器，部位が定まれば，今後何をアウトプットとして治療効果を評価していけば良いのか自ずとわかるといえる．III感染微生物の同定感染症治療の原則として必ず治療開始前に検体を採ることが望ましい．いったん，抗菌薬を投与すれば原因微生物の同定は困難となる．結膜炎や感染性角膜潰瘍といった前眼部疾患であれば検体採取も容易である．一方，ぶどう膜炎では検体採取には一定の侵襲も伴うが，積極的に前房水や硝子体を採取すべきと考える．検体採取後にまず行いたいのはグラム染色である．簡便に行え，すぐに結果がわかるという利点がある．グラム陽性菌は細胞壁が厚く，グラム陰性菌は細胞壁が薄い．グラム染色の過程で加えるエタノール（脱色液）により陰性菌は容易に細胞壁が傷害され，クリスタルバイオレット液により染色された紫色が漏出し，最終的にフクシン液により赤色に染まる．たとえば肺炎球菌であればグラム陽性の莢膜を伴った双球菌として観察されるので，グラム染色のみでほぼ原因菌の同定が可能である．感染症に対する抗菌薬の治療としては，最初にempirictherapy（初期治療，経験的治療）を行う．これは感染微生物の同定がなされるまでの間，予想される微生物を想定し，そこにターゲットを絞った抗菌薬を投与する治療である．このとき，市中感染なのか院内感染なのか，患者背景，感染部位などから微生物を推定する．患者背景としては，年齢，性別，基礎疾患（糖尿病，悪性腫瘍，リウマチなど），ステロイド投与（局所，全身）の有無，免疫抑制薬・抗癌剤・抗菌薬などの使用歴，眼科手術歴，眼外傷歴，動物との接触歴，旅行歴，職業，過去の培養結果などを確認する．また，角膜後面沈着物の性状や眼底所見などの臨床所見そのものも，当然原因微生物の推測に有益である．他に，抗体価など血液検査も活用していく．原因微生物が同定できると疾患の重症菌に強いが陰性菌には弱い一方，第3世代はグラム陰性菌には強いが陽性菌には弱くなる傾向がある．特に，第1世代は黄色ブドウ球菌に，第2世代はグラム陰性桿菌と嫌気性菌に，第3世代のうちセフタジジムは緑膿菌もカバーする．第4世代は広いスペクトラムをもつ．カルバペネム系は広いスペクトラムをもつが，第一選択にはなりにくい．アミノグリコシド系はグラム陰性桿菌に有効な抗菌薬である．また，抗結核作用のあるストレプトマイシン，カナマイシンはこの系統に属する．マクロライド系はマイコプラズマ，クラミジアなどに有効な抗菌薬である．ペニシリンアレルギーのある患者のレンサ球菌，肺炎球菌の治療に使用できる．リンコマイシン系は嫌気性菌に有効な抗菌薬である．ニューキノロン系はグラム陰性桿菌に有効であるが，徐々に広いスペクトラムをもつ抗菌薬が開発されてきている．テトラサイクリン系はマイコプラズマ，クラミジア，リケッチア，レジオネラなどに有効な抗菌薬である．グリコペプチド系はMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）などに有効な抗菌薬である一方，MSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）に対してはセファゾリンなどに劣る．bラクタム系，アミノグリコシド系，ニューキノロン系は殺菌的に，マクロライド系，リンコマイシン系，テトラサイクリン系，オキサゾリジノン系は静菌的に作用する．アミノグリコシド系とニューキノロン系はPAE（postantibioticeffect）があるため1日1回の投与でも有効である．マクロライド系やテトラサイクリン系はマイコプラズマや細胞内に寄生する菌に有効である．マイコプラズマは細胞壁をもたないため，細胞壁合成阻害がその作用機序であるbラクタム系は無効である．各種抗菌薬について表1に簡潔に示しているが，詳細は各種スペクトラム表や参考となる図書1,2）などで確認してもらいたい．II抗菌薬の使い方の基本われわれが扱う疾患は眼科疾患であるので眼球および付属器のどの部位の感染であるのか，特にぶどう膜炎であれば，片眼性なのか両眼性なのか，肉芽腫性なのか非肉芽腫性なのか，炎症の部位とその広がりを検討する．また，全身性の感染症なのか，他臓器に感染巣があり， あたらしい眼科Vol.31，No.9，20141255（7）テトラサイクリン，ニューキノロン系，アミノグリコシド系（ストレプトマイシン，カナマイシンなど），ST（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）合剤などは禁忌であるため使用を避ける．以下に抗菌薬で加療する細菌（表2）の関与するぶどう膜炎について述べていく．IV抗菌薬で加療する細菌性ぶどう膜炎治療の実際（表2）1.内因性眼内炎（細菌性）内因性眼内炎とは細菌や真菌が眼球以外の感染巣から血行性に眼内に転移して起こる眼内炎である．本稿では細菌性のものを中心に述べる．内因性の細菌性眼内炎の原因菌としては肺炎桿菌（Klebsiellapneumoniae），大腸菌（Escherichiacoli）といったグラム陰性桿菌が多く，グラム陽性菌は少ない4）．グラム陰性桿菌では視力予後が悪い5）．真菌性のものにはカンジダが多い．対照的に外因性のものではグラム陽性菌が多い．本疾患を発症する患者には糖尿病などの基礎疾患があることが多い．本疾患を疑えば感染源を同定するために速やかにCTなどで全身検索を行う．原発巣としては肝膿瘍，尿路感染症，細菌性心内膜炎，皮膚膿瘍などがある．原発巣が判明すれば速やかに当該科にも原発巣の治療を依頼する．また，前房水や硝子体液，血液培養を積極的に行う．細菌性のものは通常，片眼性の非肉芽腫性ぶどう膜炎を呈し，急激に進行するため硝子体手術が必要になることが多い．第3世代セフェム系で緑膿菌にも有効なセフタジジム（2mg/0.1mL）とバンコマイシン（1mg/度や自然経過（naturalcourse）がわかり，使用すべき抗菌薬の選定などに役立つ．まさに，原因微生物の同定なくして感染症の治療なしといえる．推定した微生物に感受性のある抗菌薬を選定することになるが，この際参考となるものとして「サンフォード感染症治療ガイド」3）がある．この本に記載されている投与量も参考となる．つぎに利用可能であればlocalfactor（各医療機関での抗菌薬感受性パターン）も参考にする．検体を培養検査に提出後は毎日，検査結果が更新されていないかを確認し，必要な折には検査室に足を運ぶことも重要である．数日後，培養検査の結果（原因微生物の同定や感受性）が出ればそれを参考にして，広域から狭域に抗菌薬を変える（de-escalation）ことでdefinitivetherapy（最適治療）へと切り替える．抗菌薬の使い方の基本として，盲目的に広域スペクトラムのものを選ぶことは避けたい．必ず原因微生物の推定もしくは同定をしたうえで感受性のある抗菌薬のなかからできるだけ狭域スペクトラムのものを選ぶべきである．たとえば耐性のない肺炎球菌であればベンジルペニシリンやアンピシリン，黄色ブドウ球菌であればセファゾリンなどである．この姿勢は，耐性化や菌交代を避ける目的もあるが，一般的に狭域ほど感受性のある菌に対する抗菌力は強いためでもある．感染症治療における治療の原則は，早期に積極的な抗菌薬投与を行うことである．抗菌薬が効いてないと判断する前に投与量，投与間隔についても再考する．日本における投与量は米国におけるものより少ないケースがあるので注意が必要である．投与薬剤を変更する前に現在の投与量が十分であるのか，投与間隔は適切であるのか再考の余地がある．一般には炎症が起こっているときは薬剤の移行性も高まるが，眼は前立腺とともに薬剤の移行性が悪い代表的な臓器でもある．一方で，副作用についても留意が必要である．特に，過去の薬剤アレルギーについての問診はしっかりと行い，アレルギーを起こした薬剤は基本的には投与しない．たとえばペニシリン系でアレルギー反応を起こしたことがある症例では同じbラクタム系であるセフェム系やカルバペネム系は避けたほうが良い．また，使用する抗菌薬の代謝経路もしっかり理解し，肝機能や腎機能の経時的変化も追っていく．妊娠の有無も確認し，特に表2細菌の分類グラム陽性球菌黄色ブドウ球菌（Staphylococcusaureus）桿菌グラム陰性球菌桿菌バルトネラ・ヘンセラ菌（Bartonellahenselae）大腸菌（Escherichiacoli）肺炎桿菌（Klebsiellapneumoniae）緑膿菌（Pseudomonasaeruginosa）その他結核菌（Mycobacteriumtuberculosis）梅毒トレポネーマ（Treponemapallidum）特に抗菌薬を用いて治療するぶどう膜炎疾患に関与する細菌について示した．表2細菌の分類グラム陽性球菌黄色ブドウ球菌（Staphylococcusaureus）桿菌グラム陰性球菌桿菌バルトネラ・ヘンセラ菌（Bartonellahenselae）大腸菌（Escherichiacoli）肺炎桿菌（Klebsiellapneumoniae）緑膿菌（Pseudomonasaeruginosa）その他結核菌（Mycobacteriumtuberculosis）梅毒トレポネーマ（Treponemapallidum）特に抗菌薬を用いて治療するぶどう膜炎疾患に関与する細菌について示した． 図2内因性眼内炎の眼底写真硝子体混濁のため透見不良である．原因菌はMSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）．図3図2の内因性眼内炎の症例のCT椎体周囲に低吸収軟部影（赤丸内）を認め，化膿性脊椎炎と診断された．抗体量IgGIgM約1週間日数抗原感染図4感染後の抗体価の推移感染が起こるとまずIgMが出現し，1.2週間でピークとなり次第に減少し，数カ月で消失する．一方，IgGはIgM抗体に引き続き出現し，1.2カ月でプラトーに達する． 初診時1週間後初診時1週間後図5猫ひっかき病の眼底写真乳頭浮腫と黄斑部に放射状の星状斑（macularstar）を認める．徐々に星状斑が目立ってきている．図7梅毒性角膜実質炎後の角膜白斑の前眼部写真図6結核の眼底写真内皮側の輝度が高いことが特徴である．網膜静脈の白鞘形成と周囲に点状・斑状の網膜出血を認める．（近藤由樹子：所見から考えるぶどう膜炎．p.222：結核性ぶどう膜炎，医学書院，2013より）図8梅毒性ぶどう膜炎の前眼部写真角膜後面沈着物を認める． -
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抗菌薬の使い方の基本
2014年9月30日 火曜日序説：眼炎症(ぶどう膜炎，胸膜炎)の治療方針
2014年9月30日 火曜日●序説あたらしい眼科31（9）：1249.1250，2014●序説あたらしい眼科31（9）：1249.1250，2014眼炎症（ぶどう膜炎，強膜炎）の治療方針Introduction：TherapyofOcularInflammation（Uveitis,Scleritis）大黒伸行＊岡田アナベルあやめ＊＊本誌では，定期的に眼炎症（ぶどう膜炎，強膜炎）の診断および治療の基本についての特集を組んでいる．その理由としては，眼炎症診療には眼科研修だけではなかなか学ぶチャンスのない内科的な知識も必要だからである．また，眼科における他の領域同様，一人前の眼炎症専門家になるためには経験豊富な先輩から教わる必要がある．しかし，残念ながら眼炎症診療について経験豊富な医師が在籍する医療機関はそれほど多くない．そこで，その先輩に代わるものとして本特集の存在意義がある．眼炎症診療が他の眼科領域と異なる点は，診断の遅れや治療の選択により生命予後が変わる可能性があることである．極端な例かもしれないが，網膜.離に対して正確な手術をすれば，良好な視力を維持できるかもしれない．一方，再発性多発軟骨炎による強膜炎を正確に診断し適切な治療を行えば，強膜炎が鎮静化するだけでなく，再発性多発軟骨炎により生じる気道虚脱（それにより患者の1割が命を落とす可能性がある）が防げるかもしれない．したがって，眼炎症専門家の責任は重大である．しかし，これを読んでいる読者諸氏は，自分自身が多数の症例を経験しないと，眼底所見の見方，全身状態の判断，治療の選択，他科との連携などは上手にできない，と諦めているかもしれない．繰り返しになるが，だからこそ本誌の存在意義があるのである．さて今回の特集は，眼炎症疾患に使用する薬剤の使い方をまとめて説明する企画である．しかし，薬に関してはすべてここに書くことは不可能であり，本特集ではその「基本の考え方」をお伝えする．教師のラインアップは現在わが国における眼炎症領域の指導者ばかりである．抗菌薬を担当してくださったのは山田直之先生と園田康平先生，抗ウイルス薬は竹内大先生，抗真菌薬は橋田徳康先生，ステロイド薬は水内一臣先生と北市伸義先生，免疫抑制薬は慶野博先生，生物学製剤は蕪城俊克先生と田中理恵先生である．また，特殊ケースの妊婦，小児および高齢者を担当してくださったのは中尾久美子先生，それから治療における手術の位置づけについて担当してくださったのは永田健児先生と丸山和一先生である．各項を熟読することで，読者諸氏の眼炎症疾患に対する経験値もおのずと向上するものと確信している．ところで，誌面の都合上本特集で取り上げることができなかった項目がある．それは各薬剤の併用療法，通常は抗微生物薬とステロイド薬の併用，に関する項目である．実際の臨床では単剤のみで治療を行うということはなく，複数の薬剤（そこには副作用予防として使用されるものも含まれる）が併用さ＊NobuyukiOhguro：地域医療機能推進機構大阪病院眼科＊＊AnnabelleAyameOkada：杏林大学医学部眼科学教室0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（1）1249 1250あたらしい眼科Vol.31，No.9，2014（2）れる．そして薬剤の組み合わせを病態に応じて微調整していくことが眼炎症専門医としての一番の腕の見せ所である．これについては機会があればぜひ取り上げたいと思っている．少しだけ紹介すると，急性網膜壊死や眼トキソプラズマ症のように著しい炎症により組織破壊が急速に進行する感染症がある．このような疾患に対する基本的考えは，病巣の広がりの程度や病巣と黄斑部との位置関係により，抗ウイルス薬・抗菌薬にステロイド薬を併用するかどうかを決定するということである．感染症の基本は抗微生物薬による治療である．網膜病巣が小さく，黄斑部から離れていれば抗微生物薬だけで数日間経過を見るという選択肢もある．しかし，病巣が広範囲かつ後極部に近ければ，炎症による組織破壊から黄斑機能を守らなければならない．ゆえにそのような場合にはステロイド薬は最初から十分量併用するという判断もありうる．しかも感染性疾患などでは病勢は1日で急変することも稀ではない．重要なのは，病状の変化をきめ細かく観察し，変化に応じて治療内容を修正していくことである．ただ，どのような場合においても，各項目を担当していただいた先生方がまとめてくださった内容が基本となることはいうまでもない．基本ができて初めて応用が可能となるのである．最後になるが，薬の処方は当然，各自で用量や副作用を添付文書や薬剤師などに確認したうえ，主治医である眼科医から患者に説明するのが義務である．また，使い慣れない薬剤を使用する場合には，それを使い慣れている内科医の意見を求めることも主治医の義務である．本特集が，読者諸氏の眼炎症疾患治療の手助けになればと執筆者一同願っている．
眼窩膿瘍をきたした眼窩底骨折の1例
2014年8月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科31（8）：1239.1242，2014c眼窩膿瘍をきたした眼窩底骨折の1例玉井一司＊1山田麻里＊1高野晶子＊2間宮紳一郎＊3＊1名古屋市立東部医療センター眼科＊2名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊3間宮耳鼻咽喉科ACaseofOrbitalAbscessafterOrbitalBlowoutFractureKazushiTamai1），MariYamada1），ShokoTakano2）andShinichiroMamiya3）1）DepartmentofOphthalmology,NagoyaCityEastMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,3）MamiyaENTClinic目的：眼窩吹き抜け骨折後に眼窩膿瘍を生じた1例を報告する．症例：21歳，男性でラグビーの練習中に右眼部を打撲した．上方視で複視があり，CT（コンピューター断層撮影）で右眼窩底骨折がみられた．複視は上方視のみであったため無治療で経過観察していたが，受傷10日後に右眼球の突出と全方向の運動制限が出現した．CTでは右眼窩下方に異常陰影があり，眼球は上方へ圧排され，上顎洞および篩骨洞に混濁がみられた．急性副鼻腔炎に伴う眼窩膿瘍と診断し，内視鏡下副鼻腔手術により膿汁をドレナージした．術後眼球運動は著明に改善した．結論：眼窩吹き抜け骨折後の副鼻腔炎による眼窩膿瘍は稀な合併症である．内視鏡下副鼻腔手術により眼窩内および副鼻腔の膿汁をドレナージすることが有効と考える．Purpose：Toreportacaseoforbitalabscessafterorbitalblowoutfracture.Case：A21-year-oldmalesufferedblunttraumatohisrightorbitwhileplayingrugby.Hehaddoublevisionatuppergaze.Computedtomography（CT）showedfractureoftherightorbitalfloor.Hewasfollowedwithouttreatmentbecausedoublevisionoccurredonlywithuppergaze.Tendayslater,hereturnedwithexophthalmosandlimitedocularmotilityatallgazesintherighteye.CTdisclosedanabnormalshadowdisplacingtheglobesuperiorlyintheinferiorpartoftherightorbit,andopaquemaxillaryandethmoidalsinuses.Hewasdiagnosedwithacuteparanasalsinusitiswithorbitalabscess.Endoscopicsinussurgerywasperformed,withdrainageofpurulentfluid.Postoperatively,heshowedmarkedimprovement,withincreasedocularmotility.Conclusion：Orbitalabscesswithparanasalsinusitisisararecomplicationoforbitalblowoutfracture.Endoscopicsinussurgerytodrainorbitalandparanasalabscessappearstobeeffective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1239.1242,2014〕Keywords：眼窩膿瘍，眼窩吹き抜け骨折，副鼻腔炎，内視鏡下副鼻腔手術．orbitalabscess,orbitalblowoutfracture,paranasalsinusitis,endoscopicsinussurgery.はじめに眼窩底骨折は，眼部鈍的外傷により，急激な眼窩内圧の上昇をきたし，最も脆弱な眼窩下壁に骨折が生じるものである．受傷後に眼球運動障害，複視，眼球運動痛などを呈することが多いが，眼窩内膿瘍をきたすことは稀である1,2）．今回，筆者らは，受傷10日後に眼窩内膿瘍を形成し，内視鏡下副鼻腔手術により良好な経過をたどった1例を経験したので報告する．I症例患者：21歳，男性．主訴：両眼複視．現病歴：2010年11月14日，ラグビーの練習中に右眼を他選手の頭部で打撲した．受傷直後から両眼複視があり，11月16日に近医眼科を受診した．右眼窩吹き抜け骨折を疑われ，11月17日に名古屋市立東部医療センター眼科（以下，当科）を紹介され受診した．既往歴，家族歴：特記する所見はない．〔別刷請求先〕玉井一司：〒464-8547名古屋市千種区若水1-2-23名古屋市立東部医療センター眼科Reprintrequests：KazushiTamai,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,NagoyaCityEastMedicalCenter,1-2-23Wakamizu,Chikusa-ku,Nagoya464-8547,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（159）1239 図1初診時頭部CT右眼窩下壁骨折があり，眼窩内の軟部組織が上顎洞内に陥入している．ab図3頭部MR眼窩，上顎洞，篩骨洞内の異常陰影は，T1強調像（a）で低信号，T2強調像（b）で高信号を示した．初診時所見：視力は，右眼0.04（1.5×.8.0D（cyl.3.0DAx170°），左眼0.05（1.5×.8.0D（cyl.2.75DAx175°）で，眼圧は右眼15mmHg，左眼14mmHgであった．眼位は正面視では正位であったが，右眼上転制限があり，上方視で両眼複視がみられた．前眼部・中間透光体，眼底には両眼とも特記する異常はなかった．頭部CT（コンピュータ断層撮影）で，右眼窩下壁骨折が認められ，眼窩軟部組織が上顎洞内に陥入しており，眼窩内に数カ所気腫がみられた（図1）．複視は上方視のみで出現し，自覚的に軽減傾向があったため無治療で経過観察していた．11月24日朝から右眼瞼腫脹が生じ，1240あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014acb図2再診時所見右眼瞼腫脹，眼球突出があり，眼球は上方に偏位している（a）．頭部CTでは，眼窩内下方に異常陰影があり，眼球は上方へ圧排されている．右上顎洞，篩骨洞に異常陰影の充満がみられる（b,c）．次第に増強した．11月26日からは正面視でも複視が出現するようになったため11月27日当科を再診した．再診時，右上下眼瞼は腫脹し，右眼球の突出，結膜充血がみられ，全方向で運動制限を示した（図2a）．右眼視力は矯正1.0，眼圧は22mmHgで眼内に炎症所見はなかった．頭部CTでは，右眼窩内の下方に異常陰影を認め，眼球は上方へ圧排され，下直筋の同定が困難であった．右上顎洞，篩骨洞にも異常陰影の充満がみられた（図2b，c）．頭部MRI（核磁気共鳴画像）では異常陰影はT1強調像で低信号，T2強調像で高信号を呈した（図3）．採血検査では，CRP（C反応性蛋白）6.4，（160） WBC（白血球）8,490であった．副鼻腔および眼窩内の膿瘍が疑われるため，当院耳鼻咽喉科に依頼し，同日内視鏡下で右上顎洞および篩骨洞開放術を施行し，多量の膿汁をドレナージした．術後はセフトリアキソンナトリウム点滴（2g/日）を5日間投与した．その後，術中に採取した膿汁の細菌培養検査で化膿レンサ球菌が検出されたため，同菌に感受性のあったクラリスロマイシン内服（400m/日）を投与した．右眼瞼腫脹，眼球突出は，手術翌日から速やかに軽快し，12月17日には上方視でわずかに複視が出現する程度に眼球運動も改善した（図4a）．同日の頭部CTでは，右眼窩内の異常陰影は消失し，右上顎洞の粘膜肥厚が残存するものの副鼻腔の含気は良好となった（図4b,c）．12月24日には上方視での複視は消失した．抗菌薬の投与は12月24日で終了し，その後再燃はみられていない．II考按眼窩蜂巣炎や眼窩膿瘍は，副鼻腔炎，歯性感染，血行感染などによって引き起こされることが多く3,4），眼窩外傷により生じることは稀である1,2）．眼窩壁骨折後に眼窩内炎症を生じる頻度については，Simonらが眼窩骨折497例について検討し，4例（0.8％）に眼窩蜂巣炎がみられ，そのうち2例（0.4％）で眼窩膿瘍に進展したと報告している2）．これら4例はいずれも上顎洞や篩骨洞から眼窩に炎症が波及し，蜂巣炎に至っている，受傷から眼窩内炎症が出現するまでの期間については受傷後7日以内の場合が多いが，受傷から5.6週経過して生じた症例もみられる2,5.9）．本症例では，受傷後10日後から眼瞼腫脹を自覚しており，その頃には眼窩内に炎症が波及していたことが推定される．受傷前の既往について，Simonらの報告では受傷前から上気道感染の既往があったものが4例中2例あり2），Silverらは3例中2例で副鼻腔炎，他の1例で上気道感染を繰り返していたと述べている6）．平田らの症例では，3例中2例で慢性副鼻腔炎を合併していた9）．受傷前に上顎洞や篩骨洞の炎症があれば，骨折後に眼窩との間に交通が生じることにより，炎症が眼窩内に波及しやすくなる．したがって，副鼻腔炎の既往がある場合は，骨折後の感染拡大に特に留意が必要である．しかし，本症例のように副鼻腔炎や上気道感染の既往がなくても，受傷後に生じた副鼻腔の炎症が眼窩炎症に進展した報告例がみられる5,8,9）．機序として，眼窩壁骨折後は，骨片や浮腫，出血などにより，副鼻腔の開口部が閉鎖されてドレナージ効果が失われるため洞内に感染が生じやすくなり，さらに貯留した血液が細菌の繁殖を促す培地として作用し，感染拡大を助長することが考えられる4,6）．眼窩感染の誘引として，受傷後に強く鼻をかむことを指摘した報告がみられる2,6,8,9）．Simonらの症例2）では，4例中2例で，福田らの報告9）では，3例すべてで外傷後に強く鼻を（161）abc図4内視鏡下副鼻腔手術3週間後の所見右眼瞼腫脹，眼球突出は消失し，眼位は正位となった（a）．頭部CTでは，眼窩内の異常陰影は消失し，下直筋が同定される．右上顎洞の粘膜肥厚がみられるが，含気は良好である（b,c）．かんだ既往があった．これらのなかには受傷後5週経過して眼窩感染を生じた症例も含まれており2），受傷後はやや長期にわたって，鼻を強くかまないように指導することが望ましいと考える．受傷後に感染予防の目的で，抗菌薬を投与することについては議論がある2,6.8）．予防投与を推奨する報告6,8）もみられるが，Simonらは，4例中3例で受傷直後から経口抗菌薬が投与されていたにもかかわらず眼窩蜂巣炎を発症したことから感染予防効果を疑問としており2），今後さらに多数の症例で比較検討することが必要と思われる．あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141241 治療については，抗菌薬全身投与による保存的治療で軽快した例もみられるが2,5），ほとんどの場合はドレナージや副鼻腔手術を必要とする2,4,6.9）．特に眼窩膿瘍を形成した場合は，視神経障害や頭蓋内へ感染進展の可能性があるため速やかな対応が必要である．本症例ではCTおよびMRIで膿瘍性病変が眼窩下方に充満し，視神経への炎症波及が危惧されたため，緊急で耳鼻咽喉科医による内視鏡下副鼻腔手術を行った．眼窩下壁骨折部を介して眼窩内膿瘍の吸引除去が可能であった．起炎菌としては，黄色ブドウ球菌，レンサ球菌，表皮ブドウ球菌などのグラム陽性菌が報告されているが5.9），嫌気性菌も指摘されており2），嫌気性培養も必須である．本症例では，膿瘍の細菌培養から化膿連鎖球菌が検出され，感受性のある抗菌薬の使用により再燃なく良好な経過が得られた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）BurmJS,ChungCH,OhSJ：Pureorbitalblowoutfracture：newconceptsandimportanceofmedialorbitalblowoutfracture.PlastReconstrSurg103：1839-1849,19992）SimonGJB,BushS,SelvaDetal：Orbitalcellulitis：ararecomplicationafterorbitalblowoutfracture.Ophthalmology112：2030-2034,20053）O’RyanF,DiloretoD,BarderDetal：Orbitalinfections：clinical&radiographicdiagnosisandsurgicaltreatment.JOralMaxillofacSurg46：991-992,19884）HarrisGJ：Subperiostealabscessoftheorbit.ArchOphthalmol101：751-757,19835）GoldfarbMS,HoffmanDS,RosenbergS：Orbitalcellulitisandorbitalfracture.AnnOphthalmol19：97-99,19876）SilverHS,FucciMJ,FlanaganJCetal：Severeorbitalinfectionasacomplicationoforbitalfracture.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg118：845-848,19927）PatersonAW,BarnardNA,IrvineGH：Naso-orbitalfractureleadingtoorbitalcellulitis,andvisuallossasacomplicationofchronicsinusitis.BrJOralMaxillofacSurg32：80-82,19948）DhariwalDK,KitturMA,FarrierJNetal：Post-traumaticorbitalcellulitis.BrJOralMaxillofacSurg41：21-28,20039）平田佳史，角谷徳芳，伊藤芳憲ほか：眼窩骨折後に眼窩膿瘍を発症した3例．日形会誌29：12-18,2009＊＊＊1242あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（162）
さまざまな基礎疾患を有した肥厚性硬膜炎の5例
2014年8月31日 日曜日1232あたらしい眼科Vol.4108，21，No.3（00）1232（152）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（8）：1232.1238，2014cはじめに肥厚性硬膜炎（hypertrophicpachymeningitis）は，硬膜の肥厚により頭痛・脳神経麻痺・失調などさまざまな神経症状を呈する頭蓋底を好発部とする炎症性疾患である．近年の画像診断の進歩により報告数は増加している．原因としては従来，結核・梅毒などの感染症に続発するものの報告が多くみられていた1,2）が，近年膠原病や血管炎などの慢性炎症性疾患に続発する症例の報告が増加している3.10）．今までに筆者らは肥厚性硬膜炎の5例を経験し，うち3例が自己免疫疾患の合併例であった．今回これら5症例を報告し，既報も加え検討した．I症例〔症例1〕57歳，男性．主訴：右眼のかすみ・頭痛．家族歴・既往歴：特記事項なし．現病歴：2カ月前より前頭部を中心とした頭痛が出現した．その後，右眼のかすみ・右眼下方の視野欠損に気づき，脳外〔別刷請求先〕持原健勝：〒889-1692宮崎市清武町木原5200宮崎大学感覚運動医学講座眼科学分野Reprintrequests：KenshoMochihara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofMiyazaki,5200Kihara,Kiyotake,Miyazaki889-1692,JAPANさまざまな基礎疾患を有した肥厚性硬膜炎の5例持原健勝前久保知行西田智美中馬秀樹直井信久宮崎大学感覚運動医学講座眼科学分野HypertrophicCranialPachymeningitisAssociatedwithVariousDiseasesKenshoMochihara,TomoyukiMaekubo,TomomiNishida,HidekiChumanandNobuhisaNao-iDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki近年，画像診断の進歩により肥厚性硬膜炎と診断される症例が増加している．今回筆者らは，さまざまな基礎疾患を有した肥厚性硬膜炎の5例を経験したので報告する．症例1は，Wegener肉芽腫症の合併例でFosterKennedy症候群を呈し，造影MRIにて前頭蓋底に硬膜肥厚を認めた．症例2は，P-ANCA陽性アレルギー性血管炎を合併し，前.中頭蓋底の硬膜肥厚と眼窩内外上方の炎症像を認めた．症例3は，混合性結合組織病を合併し，反復する視神経炎があり，前.中頭蓋底の硬膜の肥厚を認めた．症例4は16歳と若年で，反復する頭痛・視神経障害があり，前頭蓋底の硬膜の肥厚を認めた．症例5は，眼窩先端部腫瘍から前頭蓋窩へと連続する硬膜の肥厚を認めた．基礎疾患をもつ，頭痛・多発性脳神経障害患者は肥厚性硬膜炎を考慮する必要があると考えられた．Casesofhypertrophicpachymeningitishaveincreasedrecently,asaresultofprogressinneuroradiologicaldiagnosis.Weexperienced5casesofhypertrophicpachymeningitiscomplicatedwithvariousdiseases,andherereporttheclinicalfeatures,neuroimagingfindings,histopathologicalfeaturesandtreatmentoutcomesforthesepatients.Case1：57-year-oldmalewhopresentedwithFosterKennedysyndromeinacaseofWegener’sgranulo-matosisandexhibitedthickeningoftheduraoftheanteriorcranialfossa.Case2：66-year-oldmalediagnosedwithP-ANCA-positivevasculitiswhodemonstratedinflammatoryorbitalpseudotumorinvolvingtheanteriorcra-nialfossadura.Case3：51-year-oldfemalewithrelapsingopticalneuritisandmixedconnectivetissuediseasewhoshowedthickeningoftheduraoftheanterior.middlecranialfossa.Case4：16-year-oldfemalewithrepeat-edheadacheandopticneuritiswhodemonstratedthickeningoftheduraofthetentoriumandanteriorcranialfos-sa.Case5：77-year-oldmalewithheadacheanddiplopiawhoshowedthickeningofthedurafromanorbitalapextumortotheanteriorcranialfossa.Itisthoughtnecessary,inpatientswhohaveheadacheandcranialneuropathy,toconsiderthepossibilityofhypertrophicpachymeningitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1232.1238,2014〕Keywords：肥厚性硬膜炎，視神経炎，Wegener肉芽腫症，混合性結合組織病，眼窩先端部腫瘍．hypertropicpachymeningitis,opticneuritis,Wegener’sgranulomatosis,mixedconnectivetissuedisease,orbitalapextumor.（00）1232（152）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY《原著》あたらしい眼科31（8）：1232.1238，2014cはじめに肥厚性硬膜炎（hypertrophicpachymeningitis）は，硬膜の肥厚により頭痛・脳神経麻痺・失調などさまざまな神経症状を呈する頭蓋底を好発部とする炎症性疾患である．近年の画像診断の進歩により報告数は増加している．原因としては従来，結核・梅毒などの感染症に続発するものの報告が多くみられていた1,2）が，近年膠原病や血管炎などの慢性炎症性疾患に続発する症例の報告が増加している3.10）．今までに筆者らは肥厚性硬膜炎の5例を経験し，うち3例が自己免疫疾患の合併例であった．今回これら5症例を報告し，既報も加え検討した．I症例〔症例1〕57歳，男性．主訴：右眼のかすみ・頭痛．家族歴・既往歴：特記事項なし．現病歴：2カ月前より前頭部を中心とした頭痛が出現した．その後，右眼のかすみ・右眼下方の視野欠損に気づき，脳外〔別刷請求先〕持原健勝：〒889-1692宮崎市清武町木原5200宮崎大学感覚運動医学講座眼科学分野Reprintrequests：KenshoMochihara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,UniversityofMiyazaki,5200Kihara,Kiyotake,Miyazaki889-1692,JAPANさまざまな基礎疾患を有した肥厚性硬膜炎の5例持原健勝前久保知行西田智美中馬秀樹直井信久宮崎大学感覚運動医学講座眼科学分野HypertrophicCranialPachymeningitisAssociatedwithVariousDiseasesKenshoMochihara,TomoyukiMaekubo,TomomiNishida,HidekiChumanandNobuhisaNao-iDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki近年，画像診断の進歩により肥厚性硬膜炎と診断される症例が増加している．今回筆者らは，さまざまな基礎疾患を有した肥厚性硬膜炎の5例を経験したので報告する．症例1は，Wegener肉芽腫症の合併例でFosterKennedy症候群を呈し，造影MRIにて前頭蓋底に硬膜肥厚を認めた．症例2は，P-ANCA陽性アレルギー性血管炎を合併し，前.中頭蓋底の硬膜肥厚と眼窩内外上方の炎症像を認めた．症例3は，混合性結合組織病を合併し，反復する視神経炎があり，前.中頭蓋底の硬膜の肥厚を認めた．症例4は16歳と若年で，反復する頭痛・視神経障害があり，前頭蓋底の硬膜の肥厚を認めた．症例5は，眼窩先端部腫瘍から前頭蓋窩へと連続する硬膜の肥厚を認めた．基礎疾患をもつ，頭痛・多発性脳神経障害患者は肥厚性硬膜炎を考慮する必要があると考えられた．Casesofhypertrophicpachymeningitishaveincreasedrecently,asaresultofprogressinneuroradiologicaldiagnosis.Weexperienced5casesofhypertrophicpachymeningitiscomplicatedwithvariousdiseases,andherereporttheclinicalfeatures,neuroimagingfindings,histopathologicalfeaturesandtreatmentoutcomesforthesepatients.Case1：57-year-oldmalewhopresentedwithFosterKennedysyndromeinacaseofWegener’sgranulo-matosisandexhibitedthickeningoftheduraoftheanteriorcranialfossa.Case2：66-year-oldmalediagnosedwithP-ANCA-positivevasculitiswhodemonstratedinflammatoryorbitalpseudotumorinvolvingtheanteriorcra-nialfossadura.Case3：51-year-oldfemalewithrelapsingopticalneuritisandmixedconnectivetissuediseasewhoshowedthickeningoftheduraoftheanterior.middlecranialfossa.Case4：16-year-oldfemalewithrepeat-edheadacheandopticneuritiswhodemonstratedthickeningoftheduraofthetentoriumandanteriorcranialfos-sa.Case5：77-year-oldmalewithheadacheanddiplopiawhoshowedthickeningofthedurafromanorbitalapextumortotheanteriorcranialfossa.Itisthoughtnecessary,inpatientswhohaveheadacheandcranialneuropathy,toconsiderthepossibilityofhypertrophicpachymeningitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1232.1238,2014〕Keywords：肥厚性硬膜炎，視神経炎，Wegener肉芽腫症，混合性結合組織病，眼窩先端部腫瘍．hypertropicpachymeningitis,opticneuritis,Wegener’sgranulomatosis,mixedconnectivetissuedisease,orbitalapextumor. 図1症例1：入院時頭部MRI所見大脳鎌・両側頭部の硬膜肥厚を認める（→）．Gd造影にて強く増強された．科にて頭部単純コンピュータ断層撮影（CT）を撮影されたが異常は認められなかった．そのため，緑内障の疑いにて当科紹介受診となった．眼科的所見：視力は，右眼視力（VD）＝指数弁/30cm，左眼視力（VS）＝0.8（1.0），眼圧は，右眼16mmHg，左眼16mmHg，瞳孔は正円かつ同大で，対光反応は右眼遅鈍かつ不完全であり，相対的求心性瞳孔反応（RAPD）は，右眼陽性であった．動的視野検査は，右眼では下方視野欠損，左眼ではMariotte盲点拡大を認めた．眼球運動には異常なく，前眼部・中間透光体にも異常を認めなかった．眼底は，右眼に視神経萎縮，左眼に視神経乳頭腫脹があり，FosterKennedy症候群と考えられた．神経学的所見：意識清明で，視神経障害以外に明らかな神経脱落所見はみられなかった．検査所見：C反応性蛋白（CRP）7.6mg/dl,白血球数（WBC）7,500/μl，赤血球沈降速度（ESR）45mm/時，ツベルクリン反応は陰性，抗体検査において抗好中球細胞質抗体（C-ANCA）20EUと上昇を認めた．髄液所見は初圧47cmH2Oと著明な脳圧の亢進を認めた．また，髄液細胞24個/3μl，髄液蛋白116mg/dlと増加がみられた．放射線学的所見（図1）：頭部MRIにおいて，ガドリニウム（Gd）造影にて強く増強される大脳鎌・両前頭蓋窩・側頭部の硬膜肥厚を認めた．また，脳溝が消失しており，脳圧の亢進が示唆された．経過：肥厚性硬膜炎と診断し，原疾患の検索を行った．C-ANCA陽性のため，耳鼻咽喉科にて精査したところ鼻中隔穿孔が認められ，生検を施行した結果，Wegener肉芽腫症と診断された．プレドニゾロン（PSL）45mg/日より内服を開始し，脳圧亢進に対してグリセオール点滴を行った．その後，頭痛が増悪し，誇大発言や行為心迫などの精神障害が出現したため，抗躁薬の内服・シクロホスファミド（CPA）100mg/日の内服を追加した．それ以降症状軽減し，脳圧の下降とともに頭痛症状も消失した．その後，緩徐にPSL・CPAを減量していったが，症状の再発はみられなかった．〔症例2〕66歳，男性．主訴：頭痛．家族歴：妹関節リウマチ．既往歴：リケッチア症．現病歴：半年前に不明熱が続き，精査をしたところ尿蛋白陽性・抗好中球細胞質ミエロペルオキシダーゼ抗体（P-ANCA）陽性であり，アレルギー性血管炎症候群と診断されていた．2週間前より右前頭部痛が起こり，複視・左聴力低下も同時期に出現した．内科入院となり，複視に対する精査目的にて当科紹介受診となった．原疾患に対してPSL20mg内服を行われていた．眼科的所見：視力は，VD＝（1.2），VS＝（1.2），眼圧は，右眼13mmHg左眼16mmHg，瞳孔は正円かつ同大で，対光反応は迅速かつ完全，RAPD陰性であった．眼位は，右眼上斜視・外斜視で，Bielschowsky頭部傾斜試験は右眼陽性であった．視野検査は正常，前眼部・中間透光体および眼底には異常を認めなかった．神経学的所見：意識清明で，右角膜知覚低下・左聴力低下を認めた．その他，明らかな神経脱落所見はみられなかった．検査所見：CRP6.9mg/dl，WBC9,500/μl，ESR46mm/時と炎症所見がみられた．ツベルクリン反応は陰性，抗体検査においてリウマトイド因子定量139IU/ml，P-ANCA19EUと上昇を認めた．髄液所見は正常であった．放射線学的所見：単純頭部MRIにおいて海綿静脈洞・眼窩先端部に異常を認めなかった．経過：現疾患による血管炎の増悪を疑い，PSL20mgより50mgに増量し経過観察した．1カ月後より頭痛・眼痛が増悪し，CRPも25.2mg/dlと上昇，眼球運動障害の増悪，右眼瞼下垂が出現した．VD＝（0.8）と低下し，右眼散瞳，対光反応遅鈍かつ不完全となった．眼球運動も全方向性に不良となった．造影頭部MRI（図2）では，前.中頭蓋窩の硬膜肥厚と眼窩内外上側の炎症像が認められた．眼窩内炎症性偽腫瘍の頭蓋内浸潤に伴い肥厚性硬膜炎を呈しているものと考えた．ステロイドパルス療法〔メチルプレドニゾロン（mPSL）1g×3日〕1クール・CPAパルス（CPA500mgを4週間毎）を3クール施行するも，その後に視力障害が急速に進み右眼手動弁まで低下した．MRI所見では眼窩内炎症・硬膜肥厚の改善を認め，眼球運動・聴力障害も改善したものの，頭痛症状・視力障害の改善は得られなかった．（153）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141233 水平断冠状断図2症例2：頭部MRI所見（Gd造影）中頭蓋窩の硬膜肥厚と眼窩内外上側の炎症像が認められた（→）．眼窩内炎症性偽腫療が頭蓋内に浸潤している所見であった．〔症例3〕51歳，女性．主訴：左眼のかすみ．既往歴：混合性結合組織病（MCTD）．現病歴：2カ月前より左眼のかすみに気づいた．次第に増強してきたため近医を受診し，左視神経症の疑いにて単純頭部MRIを撮影されたが明らかな異常なく，精査目的にて当院初診となった．眼科的所見：視力はVD＝（1.5），VS＝（0.06），眼圧は右眼18mmHg，左眼19mmHg，瞳孔は正円かつ同大で，対光反応は左眼遅鈍かつ不完全，RAPDは左眼陽性であった．動的視野検査では左眼下方視野障害を認めた．眼球運動に異常なく，眼球運動痛も認めなかった．前眼部・中間透光体に異常なく，眼底は視神経乳頭に異常を認めなかった．神経学的所見：意識清明で視神経障害以外に明らかな神経脱落所見はみられなかった．検査所見：CRP1.6mg/dl，WBC6,700/μl，ESR102mm/時と炎症所見を示した．抗体検査において抗リボヌクレオチド蛋白（RNP）抗体高値であった．放射線学的所見：初診時造影頭部MRIにおいて異常は認められなかった．経過：抗RNP抗体高値から自己免疫性の視神経炎と診断しステロイドパルス療法を施行した．投与後早期から視力の改善がみられ，VS＝（1.5）まで改善した．パルス療法以降のステロイド投与は1カ月につきPSL5mgのペースで漸減した．4カ月後に再増悪し，造影頭部MRI（図3）にて，前.中頭蓋窩・大脳鎌・側頭部に硬膜肥厚を認め，肥厚性硬膜炎と診断した．ステロイドの漸減に伴い症状の増悪を繰り返すため，CPAパルス（CPA500mgを4週間毎に投与）を6クール施行した．頭痛症状も軽快し，経過良好であったが，1年後に再び両眼の視神経障害をきたした．ステロイドパル図3症例3：増悪時頭部MRI所見（Gd造影）前.中頭蓋窩・大脳鎌・側頭部に硬膜肥厚（→）を認める．スを行い，視力は1.2まで改善し，頭痛症状も軽快した．再発に注意しながら現在はCPA100mg内服・PSL20mg内服にて経過は良好である．〔症例4〕16歳，女性．（154） 図4症例4：頭部MRI所見（Gd造影）Gd造影において造影効果を示し，右小脳テント・中頭蓋窩・後頭蓋窩に肥厚（→）を認めた．主訴：複視．家族歴・既往歴：特記事項なし．現病歴：5年前より近医で間欠性外斜視にて経過観察されていた．今回，右眼周囲の痛み・複視が出現した．近医受診し，内斜視を認めたため当院へ紹介受診となった．眼科的所見：視力はVD＝（1.2），VS＝（1.2），瞳孔は正円かつ同大，対光反応は迅速かつ不完全，RAPDは陰性であった．眼位は20プリズムディオプター（PD）の間欠性外斜視，眼球運動には異常を認めず，前眼部・中間透光体および眼底にも異常を認めなかった．神経学的所見：意識清明，右三叉神経第一枝領域痛があった．検査所見：CRP1.6mg/dl，WBC7,600/μl，ESR35mm/時と軽度の炎症所見を示した．ツベルクリン反応は陰性であった．単純頭部MRI：異常を認めなかった．経過：頭痛が持続し，1カ月後より右眼に眼前暗黒感が出現した．右眼RAPD陽性を認め，視神経症が疑われたため，造影頭部MRI（図4）を撮影したところ，右小脳テント・中頭蓋窩・後頭蓋窩に造影効果を示す硬膜の肥厚を認めた．肥厚性硬膜炎と診断し，ステロイドパルスを施行したところ早期より視神経障害は改善した．しかし，頭痛症状は持続した．その後，ステロイド内服の増減をしながら経過をみているが再発はみられていない．〔症例5〕77歳，男性．主訴：頭痛．既往歴：高血圧．家族歴：姉，母；高血圧，姉；脳出血，母；脳梗塞．現病歴：52歳頃より右半側の頭痛を自覚．集中すると感じない程度の痛みであった．62歳頃より頭痛に対して市販の鎮痛薬の内服を開始した．同時期より左難聴が出現した．3年前より頭痛が左半分に移るようになった．その約2年後に頭痛は消失したが，さらに1年後左頭痛が再発・増悪し，幻視・左耳痛が出現するようになった．さらに左方視時に複視を自覚するようになり近医を受診した．精査加療目的で当科紹介初診となった．眼科的所見：視力はVD＝（0.9），VS＝（0.8），瞳孔は正円かつ同大で，対光反応は迅速かつ完全，RAPDは左眼陽性であった．眼位は正位，左外転障害が認められた．視野には異常がなかった．前眼部・中間透光体および眼底には異常を認めなかった．神経学的所見：意識清明，左三叉神経第一枝領域に感覚異（155）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141235 図5症例5：頭部MRI所見（Gd造影）Gd造影において造影効果を示し，左眼窩先端部腫瘍から連続する左側優位の硬膜肥厚（→）を認めた．常があった．検査所見：CRP1.3mg/dl，WBC7,100/μl，ESR53mm/時と炎症所見を示した．ツベルクリン反応は陰性，梅毒抗体陰性，b-Dグルカン陰性，P-ANCA陰性であった．髄液検査は髄液細胞数3/3μl,髄液蛋白70mg/dl，髄液グルコース63mg/dlと正常であった．経過：入院後，眼窩部CTにて左眼窩先端部腫瘤を認めた．症状，経過より側頭動脈炎が否定できないため，左浅側頭動脈生検を施行した．同日施行した頭部造影MRI（図5）にて，左眼窩先端部腫瘍から連続する左側優位の硬膜肥厚と造影効果を認め，左眼窩先端部腫瘤を伴う肥厚性硬膜炎と考えられた．眼窩先端部腫瘤に関して，悪性腫瘍を疑ってポジトロン断層法（PET-CT），胸部CTによる他病巣の検索を行ったが特に異常はみられなかった．他の炎症性疾患は否定的であったため，特発性肥厚性硬膜炎との診断を下し，mPSL1,000mg/日にてパルス療法を開始した．開始同日より左眼の視力改善の自覚あり．その後は，PSL60mg内服を開始し，以後漸減した．視力はVD＝（1.0），VS＝（0.7p）となり退院となった．その後，ステロイド薬の漸減をしながら経過をみているが再発はみられていない．II考按肥厚性硬膜炎は頭蓋底に好発するリンパ球や形質細胞などの炎症細胞の浸潤を伴う硬膜肥厚を特徴とするとされている．以前は結核1）・梅毒2）などの感染性疾患が多く報告されていたが，現在では膠原病や血管炎などの慢性炎症性疾患に続発するものが多く報告されている3.10）．筆者らもWegener肉芽腫症，P-ANCA陽性アレルギー性血管炎症候群，MCTDの3例を経験した．報告例は多くないものの今までにも同疾患との合併報告がなされている3.5）．さらにOlmosら11）は，multifocalfibrosisに肥厚性硬膜炎が高頻度で合併していることを報告している．Multifocalfibrosisは後腹膜線維症，縦隔線維症，硬化性胆管炎，Riedel甲状腺炎，眼窩内偽腫瘍などがさまざまな組み合わせで生じる原因不明の疾患であるが，ステロイドが奏効するため自己免疫疾患であることが推定されている10,11）．症例2において眼窩内に生じた偽腫瘍が頭蓋内に進展し，硬膜肥厚を呈した症例を経験したが，他の疾患の合併は認めなかった．また，症例5においても，眼窩先端部腫瘤へと続く前頭蓋窩の硬膜肥厚を認めていたが，他の炎症性疾患の合併を認めなかった．宮田ら12）は，自験例とそれまでに報告された22例の日本での報告例を以下のようにまとめている．性別は男性9例，女性13例でやや女性が多く，年代的には50歳代・70歳代が多かった．19例（87％）に脳神経障害がみられ，11例（50％）に頭痛，4例（18％）に失調症状が認められた．検査結果においてCRPの上昇が71％にみられ，血沈が76％で亢進していた．また，髄液検査において細胞数増多かつ蛋白上昇が66％，蛋白のみ上昇が23％にみられた．Parneyら13）は頭痛，脳神経麻痺，失調がそれぞれ88％，62％，32％であったと報告している．また，脳神経障害の頻度は，内耳神経，三叉神経，顔面神経，舌咽神経，迷走神経，視神経の順であったと報告している．筆者らの自験例5例の特徴を表1に示す．年齢は慢性炎症性疾患の合併例3例においては50.60歳代であった．また，全例で頑固な頭痛症状を認め，炎症反応も上昇していた．Rikuら14）は，硬膜肥厚部を海綿静脈洞・上眼窩裂を巻き込んだものと，小脳テント・後頭蓋窩の肥厚例の2つのパターンに分類し，それに伴った神経症状をまとめている．彼らによると前者は脳神経II.VII麻痺を生じるとされている．今までの報告例のなかでTolosa-Hunt症候群とされてきた症例のなかに肥厚性硬膜炎であった可能性や，2つの疾患の関連性が考えられる．自験例においては5例ともに前頭蓋窩の肥厚を認め，前者のパターンに分類されるが，症例4では小脳テントの肥厚・後頭蓋窩の肥厚も合併していた．また，（156） 表1各症例の所見と治療年齢性別基礎疾患症状脳神経症状CRP（mg/dl）赤沈（mm/時）髄液MRI所見治療症例157男性Wegener肉芽腫症頭痛・II7.645細胞数8/μl蛋白116mg/dl大脳鎌・両前頭蓋窩・側頭部の硬膜肥厚ステロイドCPAグリセオール症例266男性アレルギ―性血管炎頭痛・II・III・IV・V1・VII6.946細胞数1/μl蛋白23mg/dl前.中頭蓋窩の硬膜肥厚と眼窩内外上側の炎症像ステロイドCPAパルス症例351女性混合性結合組織病頭痛・II1.6102未施行前頭蓋窩.中頭蓋窩，大脳鎌の硬膜肥厚ステロイドCPAパルス症例416女性（間欠性外斜視）頭痛・IIV11.635未施行右小脳テント・中.後頭蓋窩の硬膜肥厚ステロイド症例577男性（眼窩先端部腫瘤）頭痛・IIV1・VI1.353細胞数1/μl蛋白70mg/dl左眼窩先端部腫瘤から連続する左前頭蓋窩の硬膜肥厚ステロイドMckinneyら15）は，頭蓋内進展と虚血性視神経症との関係にも言及している．自験例のうち，症例2も急激な視力低下があり，ステロイド・CPAの投与により眼窩内偽腫瘍の縮小・硬膜肥厚の改善が早期よりみられたにもかかわらず視力の改善が得られておらず，虚血性変化の関連が示唆される．肥厚性硬膜炎の治療には原疾患の治療が第一であるが，症状に応じて種々の方法が行われている．一般的には副腎皮質ステロイドが治療の第一選択とされている．しかし，ステロイドが有効な症例であっても，中止や減量により再燃することが多いことが問題である16）．治療期間の明確なエビデンスは示されていないが，数カ月から数年の少量投与を必要とすることが多い．Bosmanら17）は，1990年以降に行われた治療法をまとめた結果を報告している．それによると60例中56例（93％）でステロイド治療が施行されている．そのなかでステロイド単独が65％であり，そのうち46％で再発を認めている．10％でアザチオプリン，3.3％でメソトレキセート，1.6％でCPA，1.6％で外科的手術が併用されていた．自己免疫疾患に関連する症例においては，ステロイドに反応しない，もしくは再燃する場合，アザチオプリンやCPAなどの免疫抑制薬の併用が検討される．自験例においても再燃例が多く，病状のコントロールのためCPAのパルス療法を併用した．血漿交換療法が有効であったとの報告もあるが，報告例はまだ少ない．肥厚性硬膜炎は難治性であり，治療に苦慮するケースが多くみられる．自己免疫疾患に有効な治療が肥厚性硬膜炎に有効であり，硬膜に対する自己免疫反応が大きくかかわっていることが示唆される．硬膜への特異的な自己抗体の解明や，肥厚性硬膜炎で認められるリンパ球のサブタイプの解明により，より有効な治療法の発見が期待される．（157）文献1）YamashitaK,SuzukiY,YoshizumiH：Tuberculouspachymeningitisinvolvingtheposteriorfossaandhighcervicalregion.NeurolMedChir34：100-103,19942）MooreAP,RolfeEB,JonesEL：Pachymeningitiscranialishypertrophica.JNeurolNeurosurgPsychiatry48：942944,19853）KashiyamaT,SuzukiA,MizuguchiKetal：Wegener’sgranulomatosiswithmultiplecranialnerveinvolvementsastheinitialclinicalmanifestation.InternMed34：11101113,19954）金田康秀，高井佳子，寺崎浩子ほか：P-ANCA陽性肥厚性硬膜炎に合併した視神経炎の経過．神経眼科23（増補）：38,20065）FujimotoM,KiraJ,MuraiHetal：Hypertrophiccranialpachymeningitisassociatedwithmixedconnectivetissuedisease；acomparisonwithidiopathicandinfectiouspachymeningitis.InternMed32：510-512,19936）日野英忠，青戸和子：Reumatoidmeningitis．神経内科42：70-72,19957）西川節，坂本博昭，岸廣成ほか：リュウマチ因子陽性の肥厚性硬膜炎の一例．脳神経48：735-739,19968）MayerSA,YimGK,OnestiSTetal：Biopsy-provenisolatedsarcoidmeningitis.Acasereport.JNeurosurg78：994-996,19939）伊藤恒，仲下まゆみ，松本禎之ほか：Sjogren症候群に合併した肥厚性硬膜炎の1例．神経内科52：117-119,200010）AstromKE,LidholmSO：Extensiveintracraniallesioninacaseoforbitalnon-specificgranulomacombinedwithpolyarteritisnodosa.JClinPathol16：137-143,196311）OlmosPR,FalkoJM,ReaGLetal：Fibrosingpseudotumorofthesellaandparasellarareaproducinghypopituitarismandmultiplecranialnervepalsies.Neurosurgery32：1015-1021,199312）宮田和子，藤井滋樹，高橋昭ほか：肥厚性脳硬膜炎の臨床特徴．神経内科55：216-224,2001あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141237 13）ParneyIF,JohnsonES,AllenPBetal：Idiopathiccranialhypertrophicpachymeningitisresponsivetoantituberculoustherapy：acasereport.Neurosurgery41：965-971,199714）RikuS,KatoS：Idiopathichypertrophicpachymeningitis：Neuropathology23：335-344,200315）McKinneyAM,ShortJ,LucatoLetal：Inflammatorymyofibroblastictumoroftheorbitwithassociatedenhancementofthemeningesandmultiplecranialnerves.AmJNeuroradiol27：2217-2220,200616）KupersmithMJ,MartinV,HellerGetal：Idiopathichypertrophicpachymeningitis.Neurology62：686-694,200417）BosmanT,SimoninC,LaunayDetal：Idiopathichypertrophiccranialpachymeningitistreatedbyoralmethotrexate：acasereportandreviewofliterature.RhermatolInt28：713-718,2008＊＊＊（158）
慎重な鑑別を要したLeber遺伝性視神経症の1例
2014年8月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科31（8）：1227.1231，2014c慎重な鑑別を要したLeber遺伝性視神経症の1例青木優典＊1竹内篤＊1田口朗＊2＊1関西電力病院眼科＊2大阪赤十字病院眼科AnAtypicalCaseofLeber’sHereditaryOpticNeuropathyMasanoriAoki1）,AtushiTakeuchi1）andHogaraTaguchi2）DepartmentofOphthalmology,1）KansaiElectricPowerHospital,2）DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossOsakaHospital症例は家族歴のない47歳，男性．急激な両眼視力低下を主訴に関西電力病院眼科を受診．30歳代に手足が2度にわたって動きにくくなるという全身の既往から多発性硬化症による視神経炎を，一時的な光視症の訴えから急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）を鑑別する必要があったが，最終的に遺伝子検査にてミトコンドリアDNA11778変異が見つかり，Leber遺伝性視神経症（LHON）の診断が確定した．LHONの確定診断は遺伝子検査によってなされ確度の高いものである．しかし，そこに至るまでの各種検査，すなわち瞳孔検査，眼底検査，蛍光眼底造影検査，光干渉断層法（OCT），磁気共鳴画像法（MRI），多局所網膜電図（ERG）などはいずれも決定的なものではなく，これらを総合して鑑別を進め，慎重かつ円滑に診断すべきであると思われた．A47-year-oldmalewithnofamilyhistorycomplainedofsubacutevisualdisturbance.Best-correctedvisualacuity（BCVA）was0.6and0.6pinhisrightandlefteye.Hehadpathologicalevents,hislimbmovementsbecomingpoortwiceinhisthirties；thecauseswereunknown.Theinitialdiagnosiswasopticneuritisassociatedwithmultiplesclerosis.Theseconddiagnosiswasacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）,basedonacomplaintoftemporaryphotopsia.MitochondrialDNAanalysisrevealedpointmutationat11778,leadingtoadefinitediagnosisofLeber’shereditaryopticneuropathy（LHON）.NumeroustypesofexaminationsaredonebeforeDNAanalysis：pupillaryreaction,funduscopy,fluoresceinangiography,opticalcoherecetomography（OCT）,magneticresonanceimaging（MRI）andmultifocalelectroretinogram（ERG）；however,theseexaminationsdonotnecessarilyclearlyrevealcharacteristicfindingsofLHON.LHONshouldbediagnosed,exclusiveofotherdisorders,consideringallexaminationfindingscarefullyandcomprehensively.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1227.1231,2014〕Keywords：Leber遺伝性視神経症，視神経炎，急性帯状潜在性網膜外層症，眼窩MRI，多局所網膜電図．Leber’shereditaryopticneuropathy,opticneuropathy,AZOOR,orbitalMRI,multifocalERG.はじめにLeber遺伝性視神経症（Leber’shereditaryopticneuropathy：LHON）は，10.30歳代の男性に好発し，両眼性に急性あるいは亜急性の視力低下をきたす遺伝性疾患である．やや稀な疾患であるために，一般眼科医が確定診断を下すまでにはさまざまな迷いが生じる場合も多いと考えられる．今回筆者らは，家族歴のはっきりしない47歳発症の1症例を経験したので，多少の文献的考察を加えて報告する．I症例患者：47歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：30歳代に2回手足が動きにくくなった（原因不明），外傷の既往なし．生活歴：喫煙1日20本，飲酒：1日にビール大ビン5本と焼酎ロック数杯．中毒歴はなく，栄養状態も良好．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：2012年12月頃より両眼の視力低下を自覚．翌〔別刷請求先〕青木優典：〒553-0003大阪市福島区福島2-1-7関西電力病院眼科Reprintrequests：MasanoriAoki,DepartmentofOphthalmology,KansaiElectricPowerHospital,2-1-7Hukushima,Hukushima-ku,Osaka553-0003,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（147）1227 2013年1月10日関西電力病院眼科初診．初診時視力は右眼0.6，左眼0.6pで眼圧は右眼20mmHg，左眼18mmHg．眼位・眼球運動に異常なく，眼球運動痛もなかった．瞳孔・対光反応に異常なく，RAPD（relariveafferentpupillarydefect）は陰性であった．中心フリッカ値は右眼25Hz，左眼21Hz．前眼部・中間透光体にも異常を認めなかった．眼底は視神経に明らかな発赤・腫脹を認めず，黄斑部および周辺網膜にも明らかな異常はなかった（図1）．Goldmann視野計では両眼の比較中心暗点と左眼のMariotte盲点の拡大を認めた（図2）．特徴的な全身の既往から，まずは多発性硬化症による視神経炎の可能性を考えたが，全身の神経学的検査では特に異常を認めず，頭部および脊髄の磁気共鳴画像（MRI）も正常であった．同年1月29日，視力は右眼0.4，図1初診時の眼底写真左眼の視神経は軽度発赤し，下耳側血管アーケードに沿って神経線維層の混濁も認められる．しかし，初診時にこれらを有意な所見と捉えることは困難であった．左眼0.2と低下しており，蛍光眼底造影検査（FA）と眼窩MRIを施行した．FAでは両眼とも腕─網膜時間の延長はなく，視神経乳頭からの蛍光漏出も認められなかった．眼窩MRIでは，右副鼻腔に炎症所見を認めたが，視神経に炎症所見はなかった（図3）．視神経炎を積極的に考えることはむずかしい検査結果であった．続いて問診上，モニター画面を見ると光っており文字が見えにくいという訴えが1月下旬頃にあったため，急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）の可能性も考慮し，多局所網膜電図（ERG）を施行した．中心固視がやや悪く，ノイズの多い波形ではあったが，視野の中心暗点に一致する中心部波形の振幅の低下は認められなかった（図4）．網膜疾患であるAZOORは一応否定してよいと思われた．また，SRLに提出していた抗AQP4抗体の結果が陰性と判明した．以上の経過や検査結果だけでは，少なくとも視神経炎は完全には否定できないことと，患者の希望があったことから，同年2月20日入院のうえ，ステロイドパルス（1g×3日間）を1クール施行したが，反応はなかった．そこで改めて眼底をよく見ると，両眼とも上下の乳頭黄斑線維束の腫脹を認めた（図5）．これがLHONに特有の所見1）であることと，経過・問診などから他の視神経症や視神経炎お図2Goldmann視野検査両眼の比較中心暗点と左眼のMariotte盲点の拡大を認める．1228あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（148） よび網膜疾患がおおむね否定的であることから，患者に遺伝子検査を勧めたが，患者は他の医師の診察を希望された．そこで神経眼科を専門にしている医師を紹介し，遺伝子検査を施行していただいた結果，同年3月27日ミトコンドリアDNA11778変異が見つかり，LHONと確定診断した．同医師に指摘され，FA写真を拡大して見ると，LHONに特徴的とされる乳頭周囲の毛細血管拡張所見を認めた（図6）．また，初診時の眼底写真においても，特に血管アーケード下方の神経線維層の混濁を指摘された（図1）．II考按LHONについては，本症例のように，発症年齢や眼底所見（特に視神経乳頭の発赤）が典型的でない症例や家族歴がはっきりしない症例も多い．さらに，本症の確定診断に必要な遺伝子検査は，料金面（SRLに依頼する場合，11778変異だけで実費2.5万円）からも気軽に実施できるものではないため，スムーズに本症の確定診断をすることは，一般眼科医にとって必ずしも容易ではないかもしれない．遺伝子検査に持ち込むまでの各種検査について，今回の症例を通して留意図3眼窩MRISTIR冠状断にて視神経内に高信号を認めなかった．検査データ右眼検査データ左眼鼻側耳側耳側鼻側視野視野視野視野図4多局所ERG中心固視が悪いためノイズの多い波形であるが，視野の暗点に一致した中心部の振幅の低下は認めない．（149）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141229 図5光干渉断層計LHONの急性期においては，まず下耳側のRNFLの肥厚が顕著となる1）．図6蛍光眼底造影検査強拡大にして初めて，乳頭周囲の毛細血管の拡張所見を確認できた．特に下方に顕著である．すべき点がいくつかあると感じられたので，つぎに記したい．まず一つは，初診の段階で想定されることが最も多いと考えられる視神経炎2）を鑑別・除外する場合に必要となる眼窩MRIについてである．造影MRI脂肪抑制の冠状断と水平断において高信号がないことを確認して活動性のある視神経炎を否定したうえで，STIRにおいても高信号がないことが，LHONの診断を支持する所見となる3）．しかしながらLHONであっても，剖検にて視交叉部を含む視神経に炎症所見を認1230あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014めた報告4）や造影効果が認められた症例5,6），T2での増強効果が視神経から視索に至るまで認められた症例7），さらには多発性硬化症（MS）による視神経炎に引き続いてLHONを発症したと思われる症例8）も存在するため，本症が疑われる場合の眼窩MRI所見については，慎重な解釈が必要な場合もあると思われる．LHONとMSの合併したものは，Leber’s‘plus’ssyndromeなどともよば（disease）あるいはHarding’れ，Harding9）以来，数多くの報告がなされている．本症例のようにMS様の神経学的症状の既往がある場合は特に，頭部および視神経脊髄における脱髄の有無については，今後の合併の可能性も含め，より厳密に評価すべきであろうと思われる．また，視神経炎とまぎらわしい疾患として言及されることの多い網膜疾患AZOOR10）についても，本症例のように鑑別しておくほうが好ましい場合もあるかもしれない．この場合，網膜疾患の除外目的で多局所ERGや高解像度の光干渉断層法（OCT）などを施行することになる．本症例において多局所ERGを施行したのは初診より36日後で，中心固視が悪いため良好な波形が得られなかった．もう少し早期に施行しないと信頼度の高い結果は得られないと考えられる．その一方で，急性期を過ぎて以降のLHONの多局所ERG所見について，中村らの報告11）によると，視野の中心暗点に一致して最中心領域の応答密度が低下し，周辺部の応答密度は正常範囲となるようである．網膜疾患を鑑別する際，発症より数カ月以上経過した症例の多局所ERG所見については慎重な解釈が必要となるであろう．また，OCT所見については，RNFL（網膜神経線維層）が肥厚を示し，まだ減少に（150） 転じていない発症早期においてもganglioncell（GCIPL厚）は経時的に減少を示す12）ことが判明し，LHONの早期診断および病態生理の解明に向けて有力な情報が得られるものと期待される．詳細な問診に加えて，視力の経過や視野，瞳孔反応に着目しつつ，OCT，MRI，眼底写真やFA写真の精緻な読み取り，多局所ERGなど，各種検査所見を総合的に判断したうえで，遺伝子検査へと進み，LHONの確定診断を円滑に行いたいものと反省させられた1症例であった．文献1）BarboniP,CarbonelliM,SaviniGetal：NaturalhistoryofLeber’shereditaryopticneuropathy：longitudinalanalysisoftheretinalnervefiberlayerbyopticalcoherencetomography.Ophthalmology117：623-627,20102）設楽幸治，村上晶，金井淳：視神経炎と考えステロイドパルス療法を施行した21例31眼の検討．臨眼56：1563-1566,20023）中尾雄三：視神経疾患の画像診断─撮像法の工夫と臨床応用．臨眼61：1624-1633,20074）井街譲：レーベル氏病．日眼会誌77：1658-1735,19735）VaphiadesMS,NewmannNJ：OpticnerveenhancementonorbitalmagneticresonanceimaginginLeber’shereditaryopticneuropathy.JNeuroophthalmol19：238-239,19996）OngE,BiottiD,AbouafLetal：Teachingneuroimages：chiasmalenlargementinLeberhereditaryopticneuropathy.Neurology81：126-127,20137）vanWestenD,HammarB,BynkeG：MagneticresonancefindingsinthepregeniculatevisualpathwaysinLeberhereditaryopticneuropathy.JNeuroophthalmol31：48-51,20118）坂本英久，西岡木綿子，山本正洋ほか：レーベル病と多発性硬化症が合併した1例．臨眼53：167-171,19999）HardingAE,SweeneyMG,MillerDHetal：Occurrenceofamultiplesclerosis-likeillnessinwomenwhohaveaLeber’shereditaryopticneuropathymitochondrialDNAmutation.Brain115：979-989,199210）大出尚郎：視神経炎と誤りやすい網膜症・視神経網膜症．あたらしい眼科20：1069-1074,200311）中村誠，妹尾健治，田口浩司ほか：視神経疾患の多局所網膜電図．眼紀48：845-850,199712）AkiyamaH,KashimaT,LiDetal：RetinalganglioncellanalysisinLeber’shereditaryopticneuropathy.Ophthalmology120：1943-1944,2013＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141231
特異な部位に病変を呈したIgG4関連眼疾患の2例
2014年8月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科31（8）：1219.1223，2014c特異な部位に病変を呈したIgG4関連眼疾患の2例中埜君彦＊1,2渡辺彰英＊2上田幸典＊2木村直子＊2木下茂＊2＊1町田病院眼科＊2京都府立医科大学視覚機能再生外科学TwoCasesofIgG4-RelatedOphthalmicDiseasewithUnusualLesionsKimihikoNakano1,2）,AkihideWatanabe2）,KosukeUeda2）,NaokoKimura2）andShigeruKinoshita2）1）DepartmentofOphthalmology,MachidaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine背景：IgG4（免疫グロブリンG4）関連眼疾患では，一般的に涙腺部分が大多数を占めるといわれている．今回，涙腺以外の病変を呈した2症例（筋円錐内腫瘤，眼瞼腫瘍の眼窩内浸潤様腫瘤）を経験したので報告する．症例：症例1は69歳，女性，左上眼瞼の腫瘤を主訴に受診．左上眼瞼悪性腫瘍の眼窩内浸潤様の腫瘤を認めた．症例2は73歳，男性，右眼瞼腫脹，眼球突出を主訴に受診．右眼窩の筋円錐内に腫瘤を認めた．症例1では眼瞼部および眼窩内腫瘤の生検を施行し，症例2では眼窩内腫瘤摘出術を施行した．血液検査および病理組織診断結果よりIgG4関連眼疾患が疑われ，IgG4関連疾患包括診断基準に従い症例1は「疑診群」，症例2は「準確診群」と診断した．症例1はステロイド内服加療にて軽快し，症例2は術後腫瘤が消失したためステロイド治療は施行しなかった．両症例とも画像検査にて全身検査施行したが，他臓器に病変を認めなかった．結論：IgG4関連眼疾患はさまざまな部位にみられる可能性がある．涙腺部以外の眼窩内腫瘤であっても，IgG4関連眼疾患も念頭におく必要がある．Background：ThoughlacrimalglandlesionsofIgG4（immunogloblinG4）-relatedophthalmicdiseasearecommon,eyelidandorbitallesionselsewherethanthelacrimalglandarerare.WereporttwocasesofIgG4-relatedophthalmicdiseasewithorbitallesionsotherthanonthelacrimalgland（onelesionwasinthemusclecone,theotherwasaneyelid-to-orbitlesion）.Cases：Case1,a69-year-oldfemale,showedaleftuppereyelid-to-orbitlesionlikeorbitalinfiltrationofmalignanteyelidtumor；case2,a73-year-oldmale,showedrighteyelidswellingandproptosis.Therewasanorbitalmassinthemusclecone.WesuspectedIgG4-relatedophthalmicdisease,basedonbloodtestandbiopsyoftheorbitalandeyelidlesions.OnthebasisofcomprehensivediagnosticcriteriaforIgG4-relateddisease,wediagnosedcase1aspossible,andcase2asprobable.Case1improvedafteroralcorticosteroidadministration,case2improvedwithoutoralcorticosteroid,becausethelesiondisappearedfollowingsurgery.Inbothcases,therewasnoIgG4-relatedlesionotherthaninorbitandeyelid.Conclusion：IgG4-relatedophthalmicdiseasecanarisefromvariousareas.Weshouldsuspectorbitallesions,exceptingthoseofthelacrimalgrand,ofbeingIgG4-relatedophthalmicdisease.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1219.1223,2014〕Keywords：IgG4関連眼疾患，眼窩内腫瘤，涙腺，生検．IgG4-relatedophthalmicdisease,orbitalmass,lacrimalgland,biopsy.はじめにIgG4（免疫グロブリンG4）関連疾患とは，血清IgG4高値ならびに病変組織へのIgG4陽性形質細胞浸潤を特徴とする慢性の全身性疾患である1）．全身諸臓器に慢性炎症や線維化がみられ，しばしば腫瘤性病変を形成する．眼科領域に発生した場合，IgG4関連眼疾患といわれている．IgG4関連眼疾患では，一般的に涙腺部分が大多数を占めるといわれている2）．今回，筆者らは，涙腺以外の病変を呈した2症例（筋円錐，眼瞼腫瘍からの眼窩内浸潤）を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．〔別刷請求先〕中埜君彦：〒780-0935高知市旭1丁目104町田病院眼科Reprintrequests：KimihikoNakano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MachidaHospital,104Asahi1Chome,Kochi780-0935,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（139）1219 I症例〔症例1〕69歳，女性．2012年3月頃から左上眼瞼に腫瘤を認め，前医にて霰粒腫が疑われ一部切除されたが，徐々に拡大してきたため2013年3月7日に京都府立医科大学病院眼科を紹介受診した．初診時，視力は右眼0.4（1.0×sph.0.50D），左眼0.15（0.5×sph.1.75D），眼圧は右眼17mmHg，左眼12mmHg．前眼部と眼底は特に異常なく，中間透光体では左眼に白内障を認めた．Hess試験では軽度の左眼上下転制限を認めた．左上眼瞼皮膚の炎症性・壊死性変化および上眼瞼内上側の皮下に触れる可動性のない腫瘤を認めた（図1）．眼窩magneticresonanceimaging（MRI）では左上眼瞼から眼窩へ進展した18mm×8mmの，境界は前方で不明瞭，内部均一な腫aabb図2症例1の眼窩部MRI左眼窩内に眼瞼から連続した腫瘤性病変を認める．a：T2強調矢状断像，b：造影水平断像．図3症例1の病理生検所見：左上眼瞼部位a：ヘマトキシリンン・エオジン（HE）染色（400倍）．線維化，形質細胞，リンパ球浸潤を伴う．b：IgG4免疫染色（400倍）．IgG4陽性形質細胞の浸潤を認める．図1症例1の前眼部写真左上眼瞼に炎症性・壊死性変化を認める．1220あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（140） 瘤性病変を認め，涙腺には病変を認めなかった（図2）．左上眼瞼悪性腫瘍の眼窩内浸潤を疑い，当日に左眼窩内腫瘤生検を施行した．病理組織学的所見は，軽度の線維化と形質細胞，リンパ球，好中球浸潤を示し，IgG4/IgG陽性細胞比：38％IgG4陽性形質細胞：＞10/HPFであった（図3）．生検結果よりIgG4関連眼疾患が疑われ，血液・尿検査を追加した．その結果，IgG：2,139mg/dl，IgG4；172mg/dlで高値であるも，血中gグロブリンは異常なく，抗SS-A抗体，抗SS-B抗体は陰性，甲状腺ホルモン値は正常，甲状腺自己抗体は陰性だった．生検・血液検査より表1にあるIgG4関連疾患包括診断基準に従い1.腫瘤性病変，2.血清IgG4値（172mg/dl），3.病理所見は線維化を伴うも形質細胞，リンパ球，好中球浸潤を認められ，IgG4陽性形質細胞：＞10/HPFであるもIgG4/IgG陽性細胞比が40％未満だったため1．2．を満たし「IgG4関連眼疾患の疑診群」と診断した．画像検査にて全身検査を施行したが，他臓器に病変を認められなかった．治療はプレドニゾロンR40mgから内服開始し，テーパリング治療にて腫瘤の著明な縮小，眼球運動障害の改善を認め，ステロイド治療開始後40日目に投与中止した．〔症例2〕73歳，男性．2012年2月頃，その約1年前から右眼瞼腫脹，眼球突出，流涙症を認めていた．2013年2月18日，前医での眼窩単純computedtomography（CT）検査にて右眼窩内に腫瘤を認め，2月28日に京都府立医科大学病院眼科を紹介受診した．初診時，視力は右眼0.1（1.2×sph＋3.00D（cyl.0.25D），左眼0.08（1.0×sph＋2.75D），眼圧は右眼14mmHg，左眼17mmHgで右眼瞼腫脹，眼球突出を認めた（図4）．前眼部，中間透光体，眼底に特記すべき異常はなかった．Hess試験で右眼に全方向での制限を認めた．眼窩単純CTにて右眼に23mm大の眼窩筋円錐内から眼窩上内側に及ぶ内部均一で境界明瞭な腫瘤を認めた．眼窩MRIでは眼球後方内上側に境界明瞭，内部に均一した腫瘤病変を認め，腫瘤は均一に造影され，内部に血管陰影を認めた（図5）．涙腺には病変を認めなかった．2013年3月29日に全身麻酔下に経眼窩縁アプローチにて右眼窩内腫瘤摘出術を施行し，腫瘤を全摘出した．病理組織学的所見は，線維化，形質細胞，リンパ球浸潤を伴い，IgG4/IgG陽性細胞比：47％＞10/HPF，IgG4陽性形質細胞：＞10/HPFであった（図6）．血液・尿検査ではIgE：2,925mg/dlで高値であるも，IgG4：89.9mg/dlで正常，血中gグロブリンも異常なく，抗SS-A抗体，抗SS-B抗体は陰性，甲状腺ホルモン値は正常，甲状腺自己抗体も陰性だった．生検，血液検査より，表1にあるIgG4関連疾患包括診断基準に従い1.腫瘤性病変，2.血清IgG4値（89.9mg/dl）：正常範囲内，3.病理組織学的所見①リンパ球，形質細胞浸潤と線維化，②IgG4/IgG陽性形質細胞比：47％，③IgG4陽（141）性形質細胞：＞10/HPFにて，1.3.を満たし，「IgG4関連眼疾患の準確診群」と診断した．画像検査にて全身検査を施行したが，他臓器に病変を認められなかった．術後，眼球突出，眼球運動障害が改善したのでステロイド治療は施行せずに経過観察中である．II考按IgG4関連疾患は，同時性あるいは異時性に全身諸臓器に腫大や結節・肥厚性病変が出現し，血清IgG4高値ならびに組織中へのIgG4陽性形質細胞浸潤を伴う原因不明の疾患である．2001年，Hamanoら3）が血清IgG4高値を示す自己免疫性膵炎をIgG4関連疾患として報告して以来，全身のさまざまな臓器において血清IgG4の関与が示唆された症例の報告が相次いだ1,4）．2010年にわが国では，これらをまとめてIgG4関連疾患と病名を統一することで合意がなされた．さらにIgG4関連疾患の診断において，2006年に自己免疫性膵炎，2008年にMikulicz病など各々で診断基準が作成されていたが，2011年梅原班・岡崎班らによるIgG4関連疾患包括診断基準（comprehensivediagnosticcriteriaforIgG4relateddisease（IgG-RD），2011）が表1のごとく公表された1）．診断基準は，生検による病理組織検査，血清IgG4などの血液検査，画像検査（CT・MRI）の3つである．3つのなかでもIgG4関連疾患包括診断基準では病理組織を重視している．そのため，臨床的に生検材料が得られにくい臓器病変の感度が必ずしも高くない．たとえばMikulicz病やIgG4関連腎症で感度が70.87％，十分な生検組織が得られない自己免疫性膵炎ではほぼ全例が準確診群または疑診群との報告がある5）．本症例においても，症例1が疑診群，症例2が準確診群であった．ゆえに涙腺以外の感度についてはさらなる症例の蓄積が必要であると思われる．IgG4関連眼疾患は一般的に涙腺に病変を認めることが多いが2），今回のように涙腺以外の外眼筋6），眼窩7.9），三叉神経9,10）などに認められた報告がある．症例2では眼球突出を主訴にIgG4関連眼窩病変を筋円錐内に認めたが，Wallaceらが，本症例と同様に眼球突出を主訴に筋円錐内にIgG4関連眼窩病変を認めた報告をしている10）．しかし，症例1のように眼瞼悪性腫瘍の眼窩内浸潤を疑うような，眼瞼から眼窩に及ぶIgG4関連眼疾患に関する報告は現時点ではなかった．症例1，2のような涙腺部以外であっても，眼窩内に腫瘤性病変があれば，IgG4関連眼疾患の可能性も考慮して，画像検査，生検や摘出による病理検査，血清IgG4などの血液検査を必要に応じて施行すべきであると考えられた．IgG4関連眼疾患の治療は，他の臓器と同様にステロイド全身投与であり比較的良好に反応するといわれている11）．症例1でもステロイド内服加療による反応は良好だった．しかあたらしい眼科Vol.31，No.8，20141221 bb図4症例2の前眼部写真右眼の眼瞼腫脹，眼球突出を認める．a図5症例2の眼窩部MRIa：T1強調冠状断像，b：造影水平断像．し，漸減中や投与中止にて再燃することがあり，注意深い経過観察が必要である12）．また，症例2のように病変摘出後に病状の再燃なくステロイド治療が不要な場合もある13）．ステロイド治療の有無にかかわらず経過観察は必要と思われる．今回，涙腺以外に病変を呈したIgG4関連眼疾患の2症例1222あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014ab図6症例2の病理生検所見：右眼窩内a：ヘマトキシリンン・エオジン（HE）染色（400倍）．線維化，形質細胞，リンパ球浸潤を伴う．b：IgG4免疫染色（400倍）．IgG4陽性形質細胞の浸潤を認める．表1IgG4関連疾患包括診断基準2011（厚生労働省岡崎班・梅原班）【臨床診断基準】1．臨床的に単一または複数臓器に特徴的なびまん性あるいは限局性腫大，腫瘤，結節，肥厚性病変を認める．2．血液学的に高IgG4血症（135mg/dl以上）を認める．3．病理組織学的に以下の2つを認める．①組織所見：著明なリンパ球，形質細胞の浸潤と線維化を認める．②IgG4陽性形質細胞浸潤：IgG4/IgG陽性細胞比40％以上，かつIgG4陽性形質細胞が10/HPFを超える．上記のうち，1）＋2）＋3）を満たすものを確定診断群（definite）1）＋3）を満たすものを準確診群（probable），1）＋2）のみをたすものを疑診群（possible）とする．ただし，できる限り組織診断を加えて，各臓器の悪性腫瘍（癌，悪性リンパ腫など）や類似疾患（Sjogren症候群，原発性硬化性胆管炎，Castleman病，満(，)二次性後腹膜線維症，Wegener肉芽腫，サルコイドーシス，Churg-Strauss症候群など）と鑑別することが重要である．（142） を経験した．IgG4関連眼疾患は涙腺部に病変が多いと報告されているが，筋円錐内や眼瞼悪性腫瘍の眼窩内浸潤様の腫瘤など，さまざまな部位にみられる可能性がある．涙腺部以外の眼窩内腫瘤を認めた場合，IgG4関連眼疾患も念頭において，生検が可能であれば積極的に施行する必要があると考えられた．文献1）「IgG4関連全身硬化性疾患の診断法の確立と治療方法の開発に関する研究班」「新規疾患，IgG4関連多臓器リンパ増殖性疾患（IgG4＋MOLPS）の確立のための研究班」：IgG4関連疾患包括診断基準2011．日内会誌101：795-804,20122）TakahiraM,OzawaY,KawanoMetal：ClinicalaspectsofIgG4-relatedinflammationinacaseseriesofocularadnexallymphoproferativedisorders.IntJRheumatol2012：635473,20123）HamanoH,KawaS,HoriuchiAetal：HighserumIgG4concentrationinpatientswithsclerosingpancreatitis.NEnglJMed344：732-738,20014）UmeharaH,OkazakiK,MasakiYetal：Anovelclinicalentity,IgG4-relateddisease（IgG4RD）：generalconceptanddetails.ModRheumatol22：1-14,20125）UmeharaH,OkazakiK,MasakiYetal：ComprehensivediagnosticcriteriaforIgG4-relateddisease（IgG4-RD）,2011.ModRheumatol22：21-30,20126）HigashiyamaT,NishidaY,UgiSetal：AcaseofextraocularmuscleswellingduetoIgG4-relatedsclerosingdisease.JpnJOphthalmol55：315-317,20117）曽我部由香，小野葵，藤井一弘ほか：眼窩内病変を呈したIgG4関連疾患の2例．眼紀4：675-681,20118）SogabeY,MiyataniK,GotoRetal：PathologicalfindingsofinfraorbitalnerveenlargementinIgG4-relatedophthalmicdesease.JpnJOphthalmol56：511-514,20129）大原有紗，豊田圭子，土屋一洋ほか；当施設で経験した頭頸部領域のIgG4関連疾患．臨床放射線57：442.447,201210）WallaceZS,KhosroshahiA,JakobiecFAetal：IgG4relatedsystemicdiseaseasacauseof“idiopathic”orbitalinflammation,includingorbitalmyositis,andtrigeminalnerveinvolvement.SurvOphthalmol57：26-33,201211）KamisawaT,YoshiikeM,EgawaMetal：Treatingpatientswithautoimmunepancreatitis：resultsfromalong-termfollow-upstudy.Pancreatology5：234-238,200512）YamamotoM,TakahashiH,OharaMetal：AnewconceptualizationforMikulicz’sdiseaseasanIgG4-relatedplasmacyticdisease.ModRheumatol16：335-340,200613）中村洋介，武田憲夫，八代成子ほか：両側涙腺腫脹を生じたIgG4関連涙腺炎の2例．臨眼65：1493-1499,2011＊＊＊（143）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141223
高度の高眼圧を示す症例に対する線維柱帯切除術併用チューブシャント手術─病理学的検査から判明したChandler症候群─
2014年8月31日 日曜日《原著》あたらしい眼科31（8）：1215.1218，2014c高度の高眼圧を示す症例に対する線維柱帯切除術併用チューブシャント手術─病理学的検査から判明したChandler症候群─川守田珠里＊1濱中輝彦＊1百野伊恵＊2＊1日本赤十字社医療センター眼科＊2多摩南部地域病院眼科BaerveldtSurgeryCombinedwithTrabeculectomyforRefractoryGlaucoma：CaseDiagnosedasChandlerSyndromefromPathologicalExaminationShuriKawamorita1）,TeruhikoHamanaka1）andIeByakuno2）1）DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossMedicalCenter,2）DepartmentofOphthalmology,Tama-NambuChiikiHospital背景：チューブシャント手術は難治緑内障に用いられる術式であるが，術前眼圧が40mmHgを超えるような症例では，チューブシャント手術単独では眼圧コントロールが困難であることが多く経験される．今回このような症例に対して線維柱帯切除術併用バルベルトチューブ挿入手術を施行したので報告する．症例報告：症例は80歳，女性．右眼は2回の線維柱帯切除術にもかかわらず40mmHg以上の高眼圧と視野障害の進行を示したため，線維柱帯切除術併用チューブシャント手術を施行した．術後レーザー切糸とレーザーによる前房内のチューブ閉塞解除後3カ月間，眼圧は良好に保たれている．また，線維柱帯切除組織の病理学的検査からChandler症候群と診断した．結論：40mmHgを超えるような難治緑内障には線維柱帯切除術併用バルベルトチューブ挿入手術が有効であり，線維柱帯切除標本の病理学的検査は今後の治療方針決定にきわめて有用である．Background：Glaucomatubesurgeryisbelievedeffectiveforrefractoryglaucoma.However,sofarasourexperienceisconcerned,achievementofgoodintraocularpressure（IOP）controlisfrequentlydifficultwhenthepre-surgicalIOPexceeds40mmHg.WereporthereacaseofglaucomathatunderwentBaerveldttubesurgerycombinedwithtrabeculectomy（TLE）.Casereport：Thepatient,an80-year-oldfemale,hadtwiceundergoneTLEinherrighteye,butthoseprocedureshadbeenineffectiveandrightvisualfieldwasseverelydeterioratedafterthosesurgeries.BecauseofhighIOP（48mmHg）despitemaximummedication,Baerveldt250surgerycombinedwithTLEwasperformed.GoodIOPcontrolwasobtainedinthreemonthsaftersurgery.HerglaucomawasdiagnosedasChandlersyndromeonthebasisofpathologicalexaminationofTLEspecimens.Conclusions：BaerveldttubesurgerycombinedwithTLEseemstobeeffectiveinrefractoryglaucomawithhighIOP（morethan40mmHg）；also,pathologicalexaminationofTLEsamplesisimportantforplanningglaucomatreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1215.1218,2014〕Keywords：バルベルトチューブシャント手術，Chandler症候群，ICE症候群（虹彩角膜内皮症候群）．Baerveldttubeshuntsurgery,Chandlersyndrome,ICEsyndrome.はじめに圧コントロールが困難であることが多く経験される．今回こチューブシャント手術は難治緑内障に用いられる術式であのような症例に対して線維柱帯切除術併用バルベルトチューるが，許容最大治療にもかかわらず術前の眼圧が40mmHgブ手術を施行し，切除標本からChandler症候群と診断したを超えるような症例では，チューブシャント手術単独では眼症例を報告する．〔別刷請求先〕川守田珠里：〒150-0012東京都渋谷区広尾4-1-22日本赤十字社医療センター眼科Reprintrequests：ShuriKawamorita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossMedicalCenter4-1-22,Hiroo,Shibuya-kuTOKYO150-0012,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（135）1215 図1右眼白内障手術前の中央角膜内皮スペキュラー検査所見右眼は六角細胞の形態は比較的保たれているが，内皮細胞境界が白く縁取りされ，核の部分を除いて暗く描出されている．I症例症例は80歳，女性．糖尿病，高血圧で治療中．2007年12月右眼の白内障，高眼圧にて近医より某病院眼科を紹介された．2007年12月の右眼眼圧は34mmHg．隅角は3.5時に局所的な周辺部虹彩前癒着が認められた．2008年1月右眼超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術施行．白内障術前のスペキュラー検査所見では，角膜内皮細胞数は右左眼それぞれ1,232，2,933個と右眼が左眼に比べて少なかった．右眼の内皮形状所見として核は白く，細胞膜も白く縁取りされ，暗い細胞質が認められた（図1）．白内障術後一時的な眼圧コントロールは得られたものの再上昇したため，上耳側と上鼻側にそれぞれマイトマイシンC（MMC）併用線維柱帯切除術，続いてブレブ消失のためMMC併用濾過胞再建術が施行された．その後眼圧コントロールは得られていたが，2012年6月には眼圧が30.40mmHgに再上昇．Needlingが試みられたが眼圧コントロールは不良で，視野障害も進行したため，2012年7月13日日本赤十字社医療センター眼科紹介となった．初診時右眼眼圧48mmHg，左眼眼圧18mmHg．視力は右眼矯正視力30cm指数弁，左眼矯正視力1.2．視野はAulhorn-Greve分類で右眼stageVI，左眼stage0であった．右眼虹彩がプロスタグランジン（PG）製剤点眼のためか濃い色調であったが，虹彩萎縮やルベオーシスは認められなかった．右眼眼底は緑内障性視神経陥凹以外に異常所見は認められなかった．II経過眼圧が40mmHg以上ときわめて高いため，2102年7月18日右眼耳下側にバルベルトチューブ250を挿入，8.9時方向に線維柱帯切除術を併用した（図2）．チューブの先端は1216あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014図2術後前眼部スリット写真チューブの位置は良好で8から9時方向に今回の線維柱帯切除術による虹彩切除痕がみられる．瞳孔は軽度散瞳を認めるが，瞳孔の変形，虹彩の萎縮，欠損などの異常所見は認めない．7-0ナイロン糸で結紮後前房内へ挿入し，チューブは保存強膜で被覆した．術後3日目に眼圧34mmHgと再上昇したためフラップのレーザー切糸を施行した．大きな濾過胞が形成され，PG製剤点眼下で眼圧11.16mmHgにコントロールされた．ブレブ形成は維持されていたが，術後6週目に眼圧24mmHgと上昇したため，アルゴンレーザーによるチューブ結紮の開放を行った．2012年12月現在，チューブの位置は良好で（図2），緑内障点眼なしで右眼眼圧は3カ月間11.14mmHgと良好に維持されている．III隅角の病理所見線維柱帯切除術併用チューブシャント手術によって得られた標本をパラフィン包埋してヘマトキシリン・エオジン（HE）染色をし，トロンボモジュリン免疫染色をして光学顕微鏡観察，エポン包埋したものは電子染色後超透過型電子顕微鏡観察を行った．線維柱帯は癒合し間隙はまったく認められず，Schlemm管に関しては管腔構造は認められるもののSchlemm管内皮細胞は脱落していた（図3）．トロンボモジュリン染色でもSchlemm管に相当する部位では陽性所見は認められなかった（図3）．線維柱帯前房側では1層の細胞が線維柱帯表面を覆っていた（図4）．IV考按チューブシャント手術は複数回の緑内障手術でも眼圧コントロールが得られない難治緑内障に有効とされ，今までにも多くの報告がなされてきた．また，近年報告されたTVT（tubeversustrabeculectomy）研究では，線維柱帯切除術と同等またはそれ以上の眼圧下降が得られたと報告され1），チューブシャント手術に対する期待が高まっている．一般に（136） 図3光学顕微鏡所見（トルイジンブルー染色）線維柱帯は癒合して間隙はほぼ完全に消失している．Schlemm管の管腔は認めるもののSchlemm管内皮細胞は消失し，トロンボモジュリン免疫染色でもSchlemm管内皮細胞に相当する部位に陽性像は認めない．線維柱帯前房側に一層の角膜内皮が進展している（矢頭）．難治緑内障とは複数回の既存緑内障手術に対して効果を示さなかったもの，血管新生緑内障など線維柱帯切除術で効果が期待できないもの，あるいはバックリング手術既往など高度の結膜瘢痕を有するものと理解されている．しかし近年，欧米ではチューブシャント手術が一般化したことや，抗血管内皮増殖因子（VEGF）薬の出現により初期，中期の血管新生緑内障に関しては難治緑内障ではなくなってきていることから，真の難治緑内障とはどのような症例なのかを見直す時期に来ていると思われる．TVT研究ではチューブシャント手術と線維柱帯切除術とを同等に比較するため，症例の条件として眼圧40mmHg以下であること，活動性の血管新生緑内障，あるいはICE症候群（虹彩角膜内皮症候群）などの特殊な緑内障を除外するという制限を設けている．したがって，TVT研究には難治緑内障は含まれておらず，チューブシャント手術が難治緑内障に有効であるとは結論づけられない．一つのチューブシャント手術が失敗した場合，もう一つチューブシャント手術を追加するべきかという議論もされているが2），筆者らの経験でもチューブシャント手術がきわめて高い眼圧症例に対して有効であるとはいえない．このようなチューブシャント手術によっても手に負えない難治緑内障には，線維柱帯切除術との併用手術が報告されている3.5）．本症例の隅角病理学的検査所見では，線維柱帯間隙がまったく認められず，Schlemm管も管腔は認められるもののトロンボモジュリン染色で内皮細胞がほとんど脱落していた．これは40mmHg以上というきわめて高い眼圧を保持している隅角所見であり，本症例の房水流出機能はほとんどないと（137）図4電子顕微鏡所見線維柱帯の最前房側に角膜内皮細胞の進展を認める（☆）．角膜内皮細胞下にはDescemet膜様組織（DM）が形成されている．TB：線維柱帯beam．考えられる．また，白内障手術前から特有な角膜内皮細胞所見を示していること，片眼性の非遺伝性の高眼圧所見，病理検査から線維柱帯前房側表面への角膜内皮細胞の進展所見から，ICE症候群の中でも虹彩にほとんど異常所見を示さないChandler症候群と診断された6）．ICE症候群のうち，Cogan-Reese症候群では虹彩表面の結節を伴い，進行性虹彩萎縮では虹彩萎縮が強く，孔形成を伴う．鑑別疾患としては，後部多形性角膜ジストロフィとFuchs角膜内皮ジストロフィがあげられる．両者とも両眼性で，常染色体優性遺伝形式をとる．Fuchs角膜内皮ジストロフィでは周辺虹彩前癒着や眼圧上昇は認めない．本症例のような房水流出路にきわめて強い荒廃を認め，眼圧が40mmHgを示す症例は真の難治緑内障の一つとしてよいと考えられ，視野障害の進行を予防する意味でも初回から本術式を選択しても良かったのではないかと考えられる．本症例は線維柱帯・Schlemm管が高度に荒廃していることから，許容最大治療にもかかわらず眼圧が40mmHgを超えていた事実を裏付けている．このような難治症例には線維柱帯併用チューブシャント手術が有効であり，また，線維柱帯切除標本の病理学的検索は今後の治療方針決定に関してきわめて有用と思われる．文献1）GeddeSJ,SchiffmanJC,FeuerWJetal；TubeversusTrabeculectomyStudyGroup：TreatmentoutcomesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafterfiveyearsoffollow-up.AmJOphthalmol153：789-803,20122）HeuerDK,LloydMA,BerveldtGetal：Whichisbetter?Oneortwo?Arandomizedclinicaltrialofsingle-plateversusdouble-plateMoltenoimplantationforglaucomasinaphakiaandpseudophakia.Ophthalmology99：15121519,19923）HillRA,NguyenQH,BaerveldtGetal：TrabeculectomyandMoltenoimplantationforglaucomasassociatedwithあたらしい眼科Vol.31，No.8，20141217 uveitis.Ophthalmology100：903-908,1993tiveIOPcontrolandcomplicationswithamodifiedsurgi4）BudenzDL,ScottIU,NguyenQHetal：CombinedBaer-calprocedure.JFrOphthalmol26：15-23,2003veldtglaucomadrainageimplantandtrabeculectomywith6）ShieldsMB,BourgeoisJE：GlaucomaassociatedwithprimitomycinCforrefractoryglaucoma.JGlaucoma11：marydisordersofthecornealendothelium.Chapter45,439-445,2002RitchR,ShieldsMB,KrupinT（eds）：TheGlaucomas,5）HamardP,Loison-DaymaK,KopelJetal：MoltenoBasicsciecesecondedition,Mosbyimplantandrefractoryglaucoma.Evaluationofpostopera＊＊＊1218あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（138）
涙点プラグ留置後2年で太鼓締め様脱出をきたした1例の臨床経過と組織学的検討
2014年8月31日 日曜日《第2回日本涙道・涙液学会原著》あたらしい眼科31（8）：1211.1214，2014c涙点プラグ留置後2年で太鼓締め様脱出をきたした1例の臨床経過と組織学的検討五嶋摩理近藤亜紀亀井裕子三村達哉松原正男東京女子医科大学東医療センター眼科Two-YearClinicalCourseandHistopathologicalInvestigationofaCaseofExtrudedPunctalPlugEncircledwithMucosalLoopExtendingfromthePunctumMariGoto,AkiKondo,YukoKamei,TatsuyaMimuraandMasaoMatsubaraDepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast目的：涙点プラグ挿入後から太鼓締め様脱出をきたすまでの2年間の経過を観察し，組織学的検討を行った症例を報告する．症例：70代，女性．ドライアイに対して涙点プラグ挿入後，1年10カ月で，プラグ留置中の2涙点が突出してきた．2年8カ月後，右上のプラグが涙点から脱出して涙点を覆うように横向きに位置し，涙点内腔と連絡した軟部組織がプラグ頸部を帯状に覆っていた．軟部組織を涙点近傍で切断し，組織学的検討を行ったところ，断裂した涙小管粘膜と考えられた．結果：涙点プラグの太鼓締め様脱出は，涙小管粘膜の断裂が原因で，涙点の突出が先行する可能性が示唆された．Purpose：Toreportonthetwo-yearclinicalcoursefollowingpunctalplugimplantationandthehistopathologicaloutcomeofacasepresentingextrudedplugencircledwithsofttissueextendingfromthepunctum.Case：Afemaleinher70sunderwentpunctalpluginsertionfordryeye.Oneyearand10monthslater,twopunctashowedprotrusion.Twoyearsand8monthslater,oneoftheplugs,havingbeenextruded,layoverthepunctumwithaloopofsofttissue,extendingfromthepunctum,firmlyencirclingtheplug.Thetissuewasdissectedandhistologicallysuggestedlaceratedmucosaofthecanalicularlumen.Findings：Itishypothesizedthatplugextrusionaccompaniedbyamucosalloopresultsfromlacerationofthecanalicularmucosa.Punctalprotrusionmayprecedeplugextrusion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1211.1214,2014〕Keywords：涙点プラグ，太鼓締め様脱出，合併症，涙点突出，組織病理．punctalplug,plugextrusionaccompaniedbymucosalloop,complication,punctalprotrusion,histopathology.はじめに点眼治療のみでは効果不十分なドライアイに対し，涙点プラグは簡便に挿入や抜去ができ，有効性も高いことから，わが国でも1998年の発売以来広く普及している．ゲージを用いたプラグサイズの測定や，プラグ形状の改良などとともに，脱落，陥入，肉芽などの合併症は少なくなっているとされるが1.5），一部では，プラグの脱落や脱出時に，涙小管内に肉芽が発生する可能性が指摘されている6.8）．筆者らは，涙点プラグ留置後定期受診中に太鼓締め様の涙点プラグ脱出をきたし，プラグ除去後涙点閉塞した症例を経験し，挿入から脱出までの2年間の経過観察と，摘出組織の病理組織学的検討を行ったので報告する．I症例患者：70代，女性．既往歴：右角膜変性症に対して2005年に全層角膜移植術を施行した．家族歴：特記すべきことはない．現病歴：両眼のドライアイに対して2010年2月に右上下と左下に涙点プラグ（いずれもスーパーイーグルRプラグ，〔別刷請求先〕五嶋摩理：〒116-8567東京都荒川区西尾久2-1-10東京女子医科大学東医療センター眼科Reprintrequests：MariGoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast,2-1-10Nishi-ogu,Arakawa,Tokyo116-8567,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（131）1211 acdbacdb図1涙点部の突出プラグ留置後1年10カ月：右上涙点（a）と左下涙点（b）が突出してきた．プラグ留置後2年半：右上涙点（c）と左下涙点（d）の突出がやや進行していた．（点線部円内，いずれもフルオレセイン染色後）＊a＊b図2右上涙点におけるプラグ脱出と太鼓締め様現象プラグ留置2年8カ月後，プラグが涙点から脱出し（点線部円内），涙点と連絡した軟部組織（＊）がプラグ頸部を覆っていた．a：上眼瞼反転前，b：上眼瞼反転後．1212あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（132） ×20×40ｖｖｖ＊図3太鼓締めをきたした組織の病理標本（ヘマトキシリン・エオジン染色）重層扁平上皮層（＊）において角化は認めず，結合組織内に多数のリンパ球と少数の好中球の浸潤を認めた．上皮下には，新生血管（v）も認めた．×20×40ｖｖｖ＊図3太鼓締めをきたした組織の病理標本（ヘマトキシリン・エオジン染色）重層扁平上皮層（＊）において角化は認めず，結合組織内に多数のリンパ球と少数の好中球の浸潤を認めた．上皮下には，新生血管（v）も認めた．イーグルビジョン社，米国）を挿入した．プラグサイズはいずれもゲージ測定で決定した．右下のプラグは半年で脱落した．経過1：2カ月ごとの診察中，プラグ挿入後1年10カ月で右上と左下の涙点が突出してきた（図1a，b）．挿入後2年半で，両涙点突出に若干の進行がみられたが（図1c，d），この時点まで自覚症状はなかった．プラグ挿入から2年8カ月後，右眼の異物感と眼脂を訴えて受診した．右上涙点のプラグが涙点から脱出して涙点を覆うように横向きに位置し，プラグの頸部に，涙点内腔と連絡した軟部組織が強固に巻きついていた（図2）．涙点近傍で軟部組織を切断し，プラグと軟部組織を摘出した．組織学的検討：摘出した軟部組織を，ヘマトキシリン・エオジン染色後，病理組織学的に検討した．角化を認めない重層扁平上皮で覆われた結合組織内に，多数のリンパ球と少数の好中球の浸潤を認めた．上皮下には新生血管も認めた（図3）．摘出部位と組織学的特徴から涙小管粘膜と考えられた．経過2：プラグ留置後2年9カ月で，今度は左下涙点の突出がさらに進行し（図4），異物感が出現したため，プラグを抜去した．抜去時抵抗はなかった．プラグ抜去後，2涙点は，いずれも完全閉鎖した（図5）．（133）ab図4左下涙点部の突出進行プラグ留置2年9カ月後，左下の涙点突出が進行し（a），涙点周囲粘膜が浮腫状となり（b），異物感が出現した．直後にプラグを抜去した．II考按西井・横井6）が，涙点プラグの特異な脱出様式として，“太鼓締め”様脱出と形容したように，本例は，涙点プラグの頸部に涙点内腔とつながった粘膜が強固に巻きついた状態になっていた．太鼓締め様脱出は，プラグによる機械的刺激が続いた結果，涙小管粘膜が断裂をきたし，肉芽形成も起こって，断裂部より近位の涙小管垂直部がプラグに巻きついたままプラグが脱出した状態と考えられるが，パンクタルプラグR（FCI社，フランス）7）以外での詳細な報告はみられない．このような特徴的なプラグ脱出の発生には，プラグの形状やサイズの不適合が関係していると推測されている7）．本例で使用したスーパーイーグルRプラグは，パンクタルプラグRと同様に，プラグのノーズ径がシャフト幅と比べて幅広くなっているという特徴がある4）．このため，プラグが脱落しにくい反面，ノーズが瞬目などのたびに涙小管粘膜を刺激する可能性があり，こうしたプラグの形状が涙小管粘膜の断裂に関与したと考えられる8）．一方，サイズに関しては，本あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141213 ab図5プラグ抜去後の涙点右上涙点（a），左下涙点（b）ともにプラグ抜去後閉鎖した（点線部円内）．ab図5プラグ抜去後の涙点右上涙点（a），左下涙点（b）ともにプラグ抜去後閉鎖した（点線部円内）．例では，ゲージによるプラグサイズの選択を行っており，挿入後2年間プラグが安定していたことからも，挿入時にサイズの不適合はなかったといえる．太鼓締め様脱出出現時の自覚症状として，本例では異物感や眼脂が出現しており，無症状，ないしは軽度の掻痒感のみであったパンクタルプラグR留置例7）と対照的であった．スーパーイーグルRプラグは，パンクタルプラグRと比べてノーズ先端の角度がやや鋭角であるため，瞬目や眼球運動に伴い，脱出プラグのノーズ先端が球結膜や涙丘を刺激しやすかった可能性がある．本例においては，右上涙点からのプラグ脱出から1カ月後に左下涙点部の異物感と涙点の突出進行がみられ，右上プラグ脱出時と同様の症状であったことから，プラグ脱出の前駆症状である可能性を考えてプラグを抜去した．過去の報告でも，プラグが脱出した部位は，上涙点が4例，下涙点が2例で7），上下涙点いずれでも起こりうる合併症といえる．プラグ脱出に先行してみられた涙点部の突出は，涙小管粘膜の断裂に伴う内腔の収縮を示唆している可能性がある．また，プラグ除去後，両涙点は閉鎖したため，涙小管内に肉芽を形成していたと考える．涙点の完全閉鎖では，プラグと同等の効果を維持することができるため，患者にとっては有益な面があるといえる．本例は，涙点プラグ留置後，定期受診中に，涙点突出が徐々に進行し，留置後2年でプラグの太鼓締め様脱出をきたすまでの経過を観察できた初めての報告である．プラグ脱落の過程で太鼓締め様脱出が生じた可能性が考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）Horwath-WinterJ,ThaciA,GruberAetal：Long-termretentionratesandcomplicationsofsiliconepunctalplugsindryeye.AmJOphthalmol144：441-444,20072）西井正和，横井則彦，小室青ほか：新しい涙点プラグ（フレックスプラグR）の脱落についての検討．日眼会誌108：139-143,20043）SakamotoA,KitagawaK,TatamiA：EfficacyandretentionrateoftwotypesofsiliconepunctalplugsinpatientswithandwithoutSjogrensyndrome.Cornea23：249-254,20044）五嶋摩理：涙点プラグ挿入・抜去のトラブルと対策．若倉雅登監修，宮永嘉隆・中村敏編，眼科小手術と処置，p98104，金原出版，20125）海道美奈子：BUT短縮型タイプのドライアイに対する治療法．あたらしい眼科53：1575-1579,20116）西井正和，横井則彦：肉芽に対する処置．あたらしい眼科23：1189-1190,20067）FayetB,AssoulineM,HanushSetal：Siliconepunctalplugextrusionresultingfromspontaneousdissectionofcanalicularmucosa.Ophthalmology108：405-409,20018）薗村有紀子，横井則彦，小室青ほか：スーパーイーグルRプラグにおける脱落率と合併症の検討．日眼会誌117：126-131,2013＊＊＊1214あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（134）
血管新生緑内障におけるベバシズマブ併用線維柱帯切除術の予後不良因子の検討
2014年8月31日 日曜日《第24回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科31（8）：1207.1210，2014c血管新生緑内障におけるベバシズマブ併用線維柱帯切除術の予後不良因子の検討上乃功＊1廣岡一行＊2馬場哲也＊2天雲香里＊2新田恵里＊2＊1香川県立中央病院＊2香川大学医学部眼科学講座PrognosticFactorsofPreoperativeIntravitrealBevacizumabRegardingTrabeculectomyOutcomesinNeovascularGlaucomaIsaoUeno1）,KazuyukiHirooka2）,TetsuyaBaba2）,KaoriTenkumo2）andEriNitta2）1）DepartmentofOphthalmology,KagawaPrefecturalCentralHospital,2）KagawaUniversity目的：血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対するベバシズマブ硝子体内注射（intravitrealbevacizumab：IVB）後，線維柱帯切除術（trabeculectomy：LET）の予後不良因子について検討する．対象および方法：2006年9月から2013年3月の間に香川大学医学部付属病院眼科にてIVB後LETを行ったNVG患者80例80眼の連続症例．平均年齢63.9±12.7歳（平均値±標準偏差，以下同様）．2回連続して眼圧が21mmHgを超えるものと光覚なしを死亡と定義した．Cox回帰分析を用い予後不良因子を検討した．結果：経過観察期間は，27.0±33.0月であった．術後12カ月および24カ月の生存率はそれぞれ87.5％，81.1％であった．IVB併用後LETの予後不良因子は，年齢，基礎疾患，術前眼圧，周辺虹彩前癒着，白内障手術既往，硝子体手術既往について解析を行ったが，有意に予後不良となる因子は認めなかった．結論：NVGにおけるIVB後LETの予後不良因子は同定できなかった．Purpose：Toevaluatetheprognosticfactorsforsurgicaloutcomesofintravitrealbevacizumab（IVB）beforemitomycinCtrabeculectomy（LET）forneovascularglaucoma（NVG）.SubjectsandMethods：Wereviewedthemedicalrecordsof80patients（80eyes）withNVGtreatedatKagawaUniversityHospitalbetweenSeptember2006andMarch2013.Theprimaryendpointwaspersistentintraocularpressure（IOP）＞21mmHg,deteriorationofvisualacuitytonolightperception,andadditionalglaucomasurgeries.Thefollowingvariableswereassessedaspotentialprognosticfactorsforsurgicalfailure：age,etiologyofNVG,preoperativeIOP,peripheralanteriorsynechiae（PAS）,previousvitrectomyandpreviouscataractsurgery.MultivariateanalysiswasperformedusingtheCoxproportionalhazardmodel.Result：Patientmeanfollow-upwas27.0±33.0months.Theprobabilityofsuccessat1and2yearsafterLETwas87.5％and81.1％,respectively.ThemultivariatemodelshowednoprognosticfactorsforsurgicalfailureamongtheNVGpatients.Conclusion：BeforemitomycinCLETforNVG,therewerenoprognosticfactorsforsurgicalfailureofIVBinanyNVGpatient.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（8）：1207.1210,2014〕Keywords：血管新生緑内障，ベバシズマブ硝子体内注射，線維柱帯切除術，予後不良因子．neovascularglaucoma,intravitrealbevacizumab,trabeculectomy,prognosticfactor.はじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は糖尿病網膜症や，網膜静脈閉塞症などの眼虚血に起因して発症する難治性の緑内障であり，血管内皮細胞増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）が血管内皮細胞に作用することで虹彩・隅角の新生血管が形成され，房水流出路を閉塞させるために眼圧上昇をきたす1）．眼圧が上昇すると，それに伴い眼虚血が増悪，新生血管が増加，さらに眼圧が上昇するという悪循環に陥るため，早急に眼内虚血に対する網膜光凝固術や眼圧上昇に対する薬物治療，線維柱帯切除術（trabeculectomy：LET）が施行されてきた．しかし，新生血管の活動性が高い状態での外科的治療は合併症も多く，術〔別刷請求先〕上乃功：〒760-8557香川県高松市番町5-4-16香川県立中央病院眼科Reprintrequests：IsaoUeno,DepartmentofOphthalmology,KagawaPrefecturalCentralHospital,5-4-16Ban-cho,Takamatsu,Kagawa760-8557,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（127）1207 後成績にも影響を及ぼしてきた．新生血管に直接作用する抗VEGF薬であるbevacizumabが臨床的に使用されるようになり，NVGに対するLETの周術期管理に変化がもたらされた．ベバシズマブ硝子体内注射（intravitrealbevacizumab：IVB）は，新生血管の消退に有効であり2），IVBを施行することで眼圧が下降し，薬物のみで眼圧がコントロールできる症例が増加してきている3）．また，手術が必要になった症例でも，IVB併用によりLETの術後成績が向上するといった報告がある4,5）一方で，IVB併用の有無がLETの術後成績に影響を及ぼさないという報告もあり6），見解の一致は得られていない．また，NVGに対してIVBが行われていなかったときのNVGに対するLETの予後不良因子は，50歳以下の若年例，硝子体手術既往眼，原因疾患が糖尿病網膜症の症例における僚眼発症であり7），硝子体手術後のLETに対する予後不良因子は術前高眼圧，NVGと報告されている8）．しかし，これまでにNVGに対するIVB併用LETの予後不良因子に関しては報告がなされていない．そこで今回筆者らは，NVGに対するIVB併用LETの術後成績を改めて検討するとともに，予後不良因子についても検討したので報告する．I対象および方法対象は2006年9月から2013年3月までの間に香川大学医学部附属病院眼科にてIVB後にLETを行ったNVG患者で6カ月以上経過観察できた80例80眼をレトロスペクティブに検討した．両眼LETを施行した症例は，最初にLETを行った眼を対象とした．IVBは当院倫理委員会の承認を得て行い，すべての患者に書面による同意を得た．1.25mg/0.05mlIVBはLET施行3.7日前に行った．LETは円蓋部基底結膜切開で行い，白内障手術同時施行例は全例同一創で行った．IVB併用LETの術後成績はKaplan-Meier生存曲線を用いて評価し，2回連続して眼圧が21mmHgを超えるものと光覚なしを死亡と定義した．眼圧下降薬の使用は可とした．薬剤スコアはアセタゾラミドの内服が2点，点眼薬は1剤につき1点とした．予後不良因子に関しては年齢（50歳以上，50歳未満），性別，基礎疾患（眼虚血の有無），術前眼圧（31mmHg以上，31mmHg未満），周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）（100％またはそれ未満），白内障手術既往，硝子体手術既往の有無についてそれぞれc2検定にて単変量解析を行った．さらにCox回帰分析を用い多変量解析を行った．II結果患者背景を表1に示す．平均年齢63.9±12.7歳，男性601208あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014眼，女性20眼であった．NVGの病因は糖尿病が57眼，眼虚血12眼，網膜中心静脈閉塞症8眼，網膜静脈分枝閉塞症1眼，網膜中心動脈閉塞症1眼，ぶどう膜炎が1眼であった．平均経過観察期間は27.0±33.0カ月，術前眼圧は32.1±7.8mmHgであった．IVB併用後LETの術後生存率は，術後12カ月が87.5％（n＝54），24カ月が81.1％（n＝31）であった（図1）．死亡の定義を満たした症例の内訳は，2回連続して眼圧が21mmHgを超えたものが13眼，術後に光覚を失ったのは2眼であった．術前および術後6，12，18，24，30，36カ月後の平均眼圧はそれぞれ31.6±6.9mmHg，11.9±4.9mmHg，12.3±4.7mmHg，11.9±4.2mmHg，11.8±4.7mmHg，11.1±4.7mmHg，9.9±4.4mmHgであり，いずれの時点においても有意な眼圧の低下を認めた（図2）．術前および術後6，12，18，24，30，36カ月後の薬剤スコアはそれぞれ3.82±0.97，0.30±0.79，0.20±0.65，0.32±0.92，0.31±0.95，0.27±0.68，0.30±0.81であり，術後有意な薬剤スコアの低下を認めた（図3）．また，術後予後不良因子として，年齢，性別，基礎疾患，術前眼圧，PAS，白内障手術既往，硝子体手術既往をそれぞれ単変量解析を用いて行ったが，いずれの因子も有意差を認めなかった（表2）．さらに，Cox回帰分析でも有意に予後不良となるものは認めなかった（表3）．さらにPASの範囲が50％以上と50％未満，あるいは基礎疾患を糖尿病とそれ以外に分けて検討してみたが，いずれにおいても有意差は認めなかった．糖尿病網膜症が原因のNVGについて，LETを施行した僚眼にNVGがある場合とない場合で単変量解析を行ったが，これに関しても有意差は認めなかった（p＝0.18）．また，年齢，硝子体手術既往，僚眼にNVGありの計3項目を説明変数としてCox回帰分析を行ったが，有意に予後不良となるものは認めなかった（表4,5）．III考按今回筆者らの検討では，IVB併用後LETの予後不良因子は，年齢，性別，基礎疾患，術前眼圧，PAS，白内障手術既往，硝子体手術既往のどの因子でも有意差を認めなかった．今回の結果は，過去に報告されたNVGに対してIVB非併用時のNVGに対するLETの予後不良因子（50歳以下の若年例，硝子体手術既往眼，原因疾患が糖尿病網膜症の症例における僚眼発症）7）とは異なっていた．この理由として，今回年齢に関して有意差が出なかったのは，50歳未満の症例数が少なかったため，統計的に有意差が出にくくなった可能性がある．また，硝子体手術既往に関しては，硝子体手術が現在の小切開硝子体手術で行われるようになり，以前のように大きく結膜を切開しなくなったため，濾過胞の形成維持が阻（128） 表1症例背景年齢（歳）63.9±12.7（17.92）性別（男/女）60/20原因疾患糖尿病57眼虚血12網膜中心静脈閉塞症8網膜静脈分枝閉塞症1網膜中心動脈閉塞症1ぶどう膜炎1経過観察期間（月）27.0±23.0（2.77）術前眼圧（mmHg）32.1±7.8（21.61）100生存率曲線806040200生存率（％）010203040506040観察期間（月）図1生命表法30術後12カ月および24カ月の生存率はそれぞれ87.5％，20＊＊＊＊＊＊81.1％であった．10（80）（73）（48）（34）（29）（27）（24）50術前61218243036経過観察（月）4眼圧（mmHg）＊＊＊＊＊＊薬剤スコア図2眼圧の推移術前に比べ術後は有意に眼圧の下降がみられた．（）内は眼数．＊：p＜0.05．3210術前61218243036表2術後成績に影響を及ぼす因子の単変量解析結果経過観察（月）生存死亡p値図3薬剤スコアの推移年齢50歳以上59110.54術前に比べ，術後有意に薬剤スコアは減少した．＊：p＜50歳未満910.05．性別男50100.38女182基礎疾患眼虚血930.26眼虚血以外599表3Cox回帰分析結果術前眼圧31mmHg以上3480.2995％信頼区間31mmHg未満344オッズ比下限上限p値周辺虹彩前癒着100％710.66100％未満6111年齢0.9680.9251.0120.15白内障手術既往あり5080.43硝子体手術既往0.7830.2825.3700.78なし184白内障手術既往0.9290.2213.9650.93硝子体手術既往あり2240.59周辺虹彩前癒着＜0.001＜0.0010.98なし468基礎疾患2.4810.6259.8470.20術前眼圧1.0500.9921.1110.09表4Cox回帰分析結果表5Cox回帰分析結果（術後因子）オッズ比95％信頼区間p値下限上限オッズ比95％信頼区間p値年齢0.3910.0285.4750.49下限上限硝子体手術既往0.4370.0962.3370.36前房出血1.5700.4755.1870.46僚眼にNVG3.6800.66120.4980.14房水漏出2.3570.47811.6140.29（129）あたらしい眼科Vol.31，No.8，20141209 害されにくく硝子体手術既往の有無がLETの術後成績に及ぼす影響が小さくなってきたためと考えた．さらに，硝子体手術が必要な症例や若年者では，病態の活動性が高いと考えられるが，IVBを使用することにより，病態の活動性が低下したことで，症例間の活動性の差が小さくなってきたことも，予後不良因子が同定できなかった原因と考えた．Takiharaらは，NVG眼にLET前にIVBを行った場合は，行わない場合に比べ術後前房出血が減少し眼圧も下降するが，生存率では有意差は認めらなかったと報告している6）．この報告によるIVB群の生存率は，4カ月で87.5％，8カ月で79.2％，12カ月で65.2％，IVB非併用群の生存率は，術後4カ月で75.0％，8カ月で79.1％，12カ月で65.3％であった．しかし，SaitoらのNVGに対するIVB後LETでは，術後6カ月の生存率はIVB使用では95％，IVB非使用では50％（p＜0.001）と，IVB使用により有意に良好な生存率が得られている4）．今回の生存率も12カ月が87.5％，24カ月が81.1％であり，IVB使用により術後生存率は改善していると考えられた．IVBはNVGの治療に不可欠なものになりつつあり，IVB併用後LETの予後不良因子については多数例のより長期での臨床研究が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）AielloLP,AveryRL,ArriggPGetal：Vascularendothelialgrowthfactorinocularfluidofpatientswithdiabeticretinopathyandotherretinaldisorders.NEnglJMed331：1480-1487,19942）DavidorfFH,MouserJG,DerickRJ：Rapidimprovementofrubeosisiridisfromasinglebevacizumab（Avastin）injection.Retina26：354-356,20063）WakabayashiT,OshimaY,SakaguchiHetal：Intravitrealbevacizumabtotreatirisneovascularizationandneovascularglaucomasecondarytoischemicretinaldiseasesin41consecutivecases.Ophthalmology115：1571-1580,1580,20084）SaitoY,HigashideT,TakedaHetal：Beneficialeffectsofpreoperativeintravitrealbevacizumabontrabeculectomyoutcomesinneovascularglaucoma.ActaOphthalmol88：96-102,20105）SaitoY,HigashideT,TakedaHetal：Clinicalfactorsrelatedtorecurrenceofanteriorsegmentneovascularizationaftertreatmentincludingintravitrealbevacizumab.AmJOphthalmol149：964-972,20106）TakiharaY,InataniM,KawajiTetal：CombinedintravitrealbevacizumabandtrabeculectomywithmitomycinCversustrabeculectomywithmitomycinCaloneforneovascularglaucoma.JGlaucoma20：196-201,20117）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：TrabeculectomywithmitomycinCforneovascularglaucoma：prognosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmol147：912-918,918,20098）InoueT,InataniM,TakiharaYetal：PrognosticriskfactorsforfailureoftrabeculectomywithmitomycinCaftervitrectomy.JpnJOphthalmol56：464-469,2012＊＊＊1210あたらしい眼科Vol.31，No.8，2014（130）