角膜障害をきたす全身薬AdverseReactionofCorneaCausedbySystemicDrugs山田昌和＊はじめに薬剤による角膜障害は点眼薬や眼軟膏など眼局所投与によるものと全身薬によるものに大別される．また，薬剤起因性角膜障害はその機序によって，薬剤の沈着によるもの，薬剤毒性によるもの，薬剤に対する免疫反応によるものの三つに大別される1）．ごく一般的には，角膜は無血管であるために全身投与された薬剤の影響を受けにくい一方で，高濃度で眼表面に投与される点眼薬の影響を受けやすい．このために薬剤起因性角膜障害という場合，臨床的には点眼薬によるものの頻度が圧倒的に多い．しかし，全身薬のなかには特徴的な角膜障害を生じるものや重篤な角膜障害を生じるものがあり，眼科医として知っておくべき薬剤と病態がいくつかある．ここでは全身薬による角膜障害の最近のトピックスをいくつか取りあげて概説する．CI薬剤沈着による角膜障害1.角膜上皮の薬剤沈着薬剤が上皮に沈着する場合の多くは，脂溶性の高い薬剤の長期内服によるものであり，上皮に淡い渦巻き状，または線状の混濁をきたす．このパターンを示す薬剤としては，非ステロイド系抗炎症薬のインドメサシンやナプロキセン，全身性エリテマトーデスの治療薬であるヒドロキシクロロキン，抗癌薬であるタモキシフェン，抗不整脈薬のアミオダロンなどがあげられ，臨床的にはアミオダロンの頻度が高い（図1）．この上皮混濁が視力障害など自覚的な愁訴の原因となることはほとんどないが，Fabry病の渦巻き状角膜上皮混濁との鑑別を要することがある（図2）．Fabry病はCaガラクトシダーゼ欠損症であり，セラミドなどの糖脂質が上皮に沈着，混濁を呈する．希少疾患であるが，2004年に酵素補充療法が導入されるようになり，製薬会社と一部の内科医が高い関心をもっている．眼科にCFabry病の疑いで紹介されることがあるが，そのほとんどはアミオダロン角膜症であることに注意したい．C2.角膜実質の薬剤沈着抗精神薬であるフェノチアジン系の薬剤は長期連用により実質，とくにCDescemet膜直上に茶褐色の沈着を生じることがある．フェノチアジン系の薬剤により水晶体のヒトデ状の白色混濁，結膜に茶褐色の色素沈着を生じることも知られている．また，関節リウマチの治療薬として用いられる金も，実質の深層を中心として微細な混濁を生じることがある．CII薬剤毒性による角膜障害1.抗癌薬による角膜上皮障害抗癌薬による角膜障害で有名なのはフッ化ピリミジン系経口抗癌薬，ティーエスワン（TS-1CR）による角膜上皮障害であるが，ここでは別稿に譲ることとし，TS-1CR以外の抗癌薬による角膜障害について述べる．抗癌薬による角膜への影響は角膜上皮に表れやすい．＊MasakazuYamada：杏林大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕山田昌和：〒181-8611東京都三鷹市新川C6-20-2杏林大学医学部眼科学教室C0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（23）C1335図1アミオダロン角膜症図2Fabry病の角膜混濁薬剤の上皮内沈着によって渦巻き状の角膜混濁がみられる．一上皮に渦巻き状の混濁を呈して，診断的価値がある．般に視力障害など自覚症状を伴わない．－図3パクリタキセルによる角膜上皮障害図4トラスツズマブ―エムタンシンによる角膜上皮障害角膜上方の輪部から中央部にかけて流れるような生体染色パタフルオレセイン生体染色によって角膜上方の輪部から広がる異ーンを示す．型上皮様の病変が描出されている．図5点眼薬による薬剤起因性角膜上皮障害渦巻き状角膜症では点眼薬によるものが考えやすい．図6アマンタジンによる角膜内皮障害Descemet膜皺襞を伴う著明な角膜実質浮腫がみられる．
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角膜障害をきたす全身薬
2018年10月31日 水曜日ヒドロキシクロロキン網膜症
2018年10月31日 水曜日ヒドロキシクロロキン網膜症HydroxychloroquineRetinopathy榎本寛子＊近藤峰生＊はじめにヒドロキシクロロキン硫酸塩（hydroxychloroquinesulfate：HCQ）は，抗炎症作用，免疫調節作用，抗マラリア作用，抗腫瘍作用など多岐にわたる作用を有する薬剤である．HCQは皮膚エリテマトーデス（cutaneouslupuserythematosus：CLE）および全身性エリテマトーデス（systemiclupuserythematosus：SLE）に対する標準的な治療薬として位置づけられており，2015年7月にプラケニルR錠がCLE，SLEに対して承認され，同年9月に発売された．HCQは，海外ではCLE，SLE，関節リウマチの標準的な治療薬とされているが，米国で初めて承認が得られて以降，60年間の臨床使用のなかで適正使用に関する研究が続けられてきた．もっとも留意すべき副作用である網膜障害（ヒドロキシクロロキン網膜症）は，発現はまれであるが本剤を使用している患者に一定の割合でみられる副作用であり，本剤を安全に使用するには眼科医の関与が必須である．I臨床所見典型的な眼底所見として，初期には中心窩周辺の網膜色素上皮（retinalpigmentepithelium：RPE）に顆粒状変化がみられ，進行すると黄斑部にリング状の変性，bull’seyemaculopathy（標的黄斑症）が出現し，末期には周辺部網膜までメラニン色素沈着を伴った網脈絡膜萎縮をきたす1）．HCQによる毒性の発生機序は明らかになっていないが，組織学的検査では，網膜全層にわたる神経細胞の変性と網膜色素上皮細胞の萎縮が認められる1）．また，電子顕微鏡下では網膜神経節細胞，視細胞および網膜色素上皮細胞に多層構造が認められており，この多層構造体の蓄積はリソソーム阻害や蛋白質合成阻害に起因すると考えられる1）．初期には，視力は保たれるが中心周囲の視野障害をきたし，進行すると視力低下や重篤な視野障害を生じる2）．また，内服を中止しても回復せず，進行することもあるとされている2）．II網膜症の発症頻度ヒドロキシクロロキンによる網膜症の発症頻度は，投与量や網膜症診断に用いた検査，および基準が異なるため一概に比較することはできないが，多くは1％未満や数％と報告されている2）．用量においては6.5mg/理想体重kgあるいは400mgを超えないようにする規定が提唱されている2）．また，累積投与量に関しては，わが国の添付文書では200g，2011年の米国眼科学会（AmericanAcademyofOph-thalmology：AAO）のガイドラインでは1,000.gがリスク因子としている2）．網膜障害は投与開始から5～7年を超えると発現率が1％を超えるとの報告もあり，米国では投与開始から5年超から1年に1度の眼科検査を推奨している1）．わが国においては，「長期にわたって投与する場合には，少＊HirokoEnomoto&＊MineoKondo：三重大学大学院医学研究科臨床医学系講座眼科学〔別刷請求先〕榎本寛子：〒514-8507三重県津市江戸橋2-174三重大学大学院医学研究科臨床医学系講座眼科学0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（17）1329なくとも年C1回眼科検査を実施すること」とし，加えて本剤の添付文書にあるように，累積投与量がC200Cgを超えた患者，肝機能障害患者または腎機能障害患者，視力障害のある患者，あるいは高齢者は網膜障害など眼障害のリスクが高い患者は，さらに頻回に検査を実施することを規定している1）．CIII網膜症の発現部位の人種差網膜症の発現部位に関する人種差については，アジア人では傍中心窩のみでなく，黄斑辺縁部での障害が他の人種に比べて高頻度であるとの報告が最近されており3,4），中心C10°のみでなくその周辺部も含めた検査（たとえばC30°以内）の重要性も示されている5）．CIV網膜症以外の眼障害6）HCQによる網膜症以外の眼障害として，角膜症，白内障，調節障害，霧視，外転神経障害，視神経萎縮，睫毛の白色化などの報告がある．角膜症はCHCQ内服で発生するが，中止にて可逆的である．角膜症の発現が網膜症のリスクファクターであるかについては意見が分かれている．白内障については，HCQによる眼毒性として報告されているが，高齢者の発現頻度が高いため，関連性を確定することがむずかしい．CV眼科検査の実施時期1）本剤による眼障害を早期に検出するために，本剤投与開始前および投与中も定期的に眼科検査を主治医と連携することが重要である．眼科検査のタイミングとして，処方前，処方開始後C1回/年を基本として，眼障害に対してリスク因子を有する場合は頻回に検査を実施する．①処方前：患者が禁忌対象（SLE網膜症を除く網膜症，黄斑症の既往や合併）に該当しないことを確認すること，および本剤投与前のベースラインを把握することを目的として実施する．②処方開始後：眼障害の早期発見を目的として実施する．②眼障害に対する下記のリスク因子に該当する場合は頻回に検査を行う．・本剤の累積投与量がC200Cgを超えた患者（累積投与量がC1,000.gを超えたら要注意）・高齢者・肝機能障害，腎機能障害患者・視力障害のある患者，SLE網膜症患者，投与後に眼科検査異常を指摘された患者一般的な投与方法は「200Cmg錠を隔日でC1錠そして2錠」である．すなわち，本剤の累積投与量C200Cgとなる期間の目安としては，1日投与量をC300Cmgとすると2年で累積投与量がおよそC200Cg，1日投与量をC200CmgとするとC3年でC200.gとなる2）．CVI本剤の添付文書に規定されている眼科検査1）および検査所見の推移規定されている眼科検査は，①視力検査，②細隙灯顕微鏡検査，③眼圧，④眼底検査，⑤スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectral-domainCopticalCcoherencetomography；SD-OCT），⑥視野検査，⑦色覚検査である．これらC7項目は必須とされている．以下に詳細に述べる．①視力検査：網膜症，およびそれ以外の眼障害による視機能低下を捉える目的で行う．②細隙灯顕微鏡検査：網膜症以外の眼障害による外眼部，前眼部などの状態，変化を捉える目的で行う．③眼圧：わが国で行われた臨床試験では，海外市販後において眼圧変化にかかわる副作用の報告はないが，本剤の適応症であるCSLE，CLEでは経口副腎皮質ステロイドを併用している患者もいることから，眼圧測定を行うこととしている．④眼底検査（図1）：網膜症，黄斑症，黄斑変性による眼底の状態，変化の詳細を捉えるために眼底カメラ撮影を行う．アジア系人種では黄斑部より周辺にも病変が出現することがあると報告されており，広角眼底カメラでの撮影も検討されている．⑤CSD-OCT（図2，3）：SD-OCTにより傍中心窩から黄斑辺縁領域にかけて網膜層における局所的な菲薄化を捉えることで，本剤による網膜障害の検出が可能である．この変化は，SD-OCTなどの古い機種では適切に捉えられないことに注意する．初期症例はわずかな変化，中期症例ではCellipsoidzone（innerCsegment-outerCseg-1330あたらしい眼科Vol.C35，No.C10，2018（18）図1ヒドロキシクロロキン網膜症の眼底所見黄斑部にCRPEの萎縮がリング状（.）にみられる．（文献C7の図を承諾を得て改変引用）図2ヒドロキシクロロキン網膜症の初期の視野（HFA10.2）とSD.OCT所見初期では，傍中心窩にわずかな感度低下領域がみられ（左），SD-OCTでは傍中心窩のCellipsoiodzoneが不鮮明となる（）．（文献C8の図を承諾を得て改変引用）図3ヒドロキシクロロキン網膜症の中期の視野（HFA10.2）とSD.OCT所見初期では，黄斑部に輪状の暗点が出現し（左），SD-OCTでは傍中心窩のCellipsoidzoneが欠損し，外顆粒層も菲薄化する（）．（文献C9の図の承諾を得て改変引用）図4ヒドロキシクロロキン網膜症の多局所ERG所見a：正常，b：ヒドロキシクロロキン網膜症．網膜症の患者では，黄斑部の局所CERGの振幅が低下する．（文献C9の図を承諾を得て改変引用）図5ヒドロキシクロロキン網膜症の眼底自発蛍光所見a：正常，Cb：初期のヒドロキシクロロキン網膜症，Cc：中期，Cd：進行期．初期では輪状の過蛍光がみられるが，中期や進行期になるとCRPEが萎縮して中心部が低蛍光となる．（文献C9の図を承諾を得て改変引用）表1ヒドロキシクロロキン網膜症スクリーニングのポイント野，色覚等を，視力検査，細隙灯顕微鏡検査，眼圧検査，眼底検査（眼底カメラ撮影，光干渉断層計検査を含む），視野テスト，色覚検査の眼科検査により慎重に観察すること．長期にわたって投与する場合には，少なくとも年にC1回これらの眼科検査を実施すること．また，以下の患者に対しては，より頻回に検査を実施する．・累積投与量がC200.gを超えた患者・肝機能障害患者または腎機能障害患者・視力障害のある患者・高齢者②CSLE網膜症を有する患者については，本剤投与による有益性と危険性を慎重に評価したうえで，使用の可否を判断し，投与する場合は，より頻回に眼科検査を実施する．③視野異常などの機能的な異常は伴わないが，眼科検査（OCT検査など）で異常が認められる患者に対しては，より頻回に眼科検査を実施するとともに，投与継続の可否を慎重に判断する．④視力低下や色覚異常などの視覚障害が認められた場合は，直ちに投与を中止すること．網膜の変化や視覚障害は投与中止後も進行する場合があるので，投与を中止した後も注意深く観察する．⑤視調節障害，霧視などの視覚異常や低血糖症状が現れることがあるので，自動車の運転など危険を伴う機械の操作や高所での作業などには注意させる．CVIIISLE網膜症網膜症または黄斑症の患者は既往も含めて投与禁忌であるが，SLE網膜症だけは慎重投与となっている1）．SLE網膜症は，本剤投与によって発現する網膜症（ヒドロキシクロロキン網膜症）とは発現機序や経過中の眼底所見などが異なるため鑑別可能である1）．したがって，網膜症のなかでもCSLE網膜症の既往や合併は本剤の使用によりCSLEの病態改善に対して有益性が危険性を上回る場合にのみ慎重に投与することが可能である1）．CIXわが国での臨床試験における眼障害の発現1）活動性皮膚病変を有するCCLEおよびCSLE患者を対象C1334あたらしい眼科Vol.C35，No.C10，2018に国内第CIII相試験が実施された．本剤を投与された101例中C31例に副作用（臨床検査値異常も含む）が認められた．眼障害に関連した副作用は，眼乾燥，結膜炎，網脈絡膜萎縮，硝子体浮遊物が各C1例であり，いずれも軽度であり，本剤投与は継続された．試験期間中に網膜症や黄斑症の発現はなかった．おわりにわが国では，まだヒドロキシクロロキン網膜症の報告はないが，2015年C9月にプラケニルCR錠が販売されていることから累積投与量がC200Cgとなる症例が出てきているはずであり，つまりヒドロキシクロロキン網膜症発症リスクが高い症例が増えてくると考えられる．他科との連携を密に行い，HCQを安全に使用することために眼科医として尽力していく必要があるといえる．文献1）近藤峰生，篠田啓，松本惣一ほか：ヒドロキシクロロキン適正使用のための手引き．日眼会誌C120：419-428,C20162）篠田啓，松本惣一，近藤峰生ほか：ヒドロキシクロロキン網膜症のスクリーニング．日本の眼科C88：80-84,C20173）MellesCRB,CMarmorMF：TheCriskCofCtoxicCretinopathyCinCpatientsConClong-termChydroxychloroquineCtherapy.CJAMAOphthalmolC132：1453-1460,C20144）LeeCDH,CMellesCRB,CJoeCSGCetal：PericentralChydroxy-chloroquineCretinopathyCinCKoreanCpatients.OphthalmologyC122：1252-1256,C20155）MarmorCMF,CKellnerCU,CLaiCTYCetal；AmericanCAcade-myCofOphthalmology：RecommendationsConCscreeningforCchloroquineCandChydroxychloroquineCretinopathy（2016Revision）.COphthalmologyC123：1386-1394,C20166）BrowningDJ：HydroxychloroquineCandCchloroquineCreti-nopathy.CSpringer,CNewYork,C20147）SaurabhCK,CRoyCR,CThomasCNRCetal：MultimodalCimagingCcharacteristicsCofChydroxychloroquineCretinopathy.CIndianCJOphthalmolC66：324-327,C20188）AllahdinaCAM,CStetsonCPF,CVitaleCSCetal：OpticalCcoher-enceCtomographyCminimumCintensityCasCanCobjectiveCmea-sureCforCtheCdetectionCofChydroxychloroquineCtoxicity.CInvestOphthalmolVisSciC59：1953-1963,C20189）KellnerCU,CRennerCAB,CTillackH：FundusCauto.uores-cenceCandCmfERGCforCearlyCdetectionCofCretinalCalterationsCinCpatientsCusingCchloroquine/hydroxychloroquine.CInvestOphthalmolVisSciC47：3531-3538,C2006（22）
TS-1®による眼障害
2018年10月31日 水曜日TS-1Rによる眼障害OcularComplicationofTS-1R末岡健太郎＊近間泰一郎＊はじめに5-フルオロウラシル（5-FU）配合薬であるテガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム（ティーエスワン，以下TS-1R）は日本で開発され，1999年に胃癌に対して承認された経口抗癌薬である．その後，頭頸部癌，大腸癌，肺癌，乳癌，膵臓癌などに適応が拡大され，TS-1Rは国内でもっとも汎用されている抗癌薬である．近年の投与患者数の増加に伴い，涙道閉塞や角膜障害という眼副作用が問題視されている．I涙道障害2005年にEsmaeliらがTS-1Rの副作用として涙道通過障害を報告し1），2012年には涙道閉塞が重大な副作用として添付文書に記載された．しかしながら，発症頻度を含めその実態についての詳細は不明であった．そこで，流涙症研究会がTS-1Rによる涙道障害について多施設研究を行い，2012年に報告した2）．TS-1Rによる涙道狭窄の発生頻度は約10～25％2～4），発症時期は6.8±8.4カ月2），ほんどが両側性で，涙点や涙小管が高頻度に障害を受ける2）（図1）．涙道障害の起こるメカニズムについては，血漿中から涙液に移行したTS-1Rによる涙道内腔上皮の肥厚と間質の線維化が原因と考えられている．眼科による検査は，涙液メニスカス高測定，涙点狭窄・閉塞の確認，涙管通水検査を行い，必要に応じてブジーによる涙小管閉塞部位の確認を行う（図2）．TS-1R内服中は，流涙症状がなく，通水所見にも問題がない場合でも，TS-1Rを含む涙液をwashoutし薬物濃度を下げる目的で，防腐剤無添加人工涙液（ソフトサンティアR）を1日6回以上点眼するように指導し，処方医の受診に併せて通水検査を行うことが望ましい．涙道障害が疑われた際の治療介入の時期について明確な基準はないが，TS-1Rによる涙道閉塞は不可逆的変化をきたすことが多いため，TS-1R内服患者に流涙症状が少しでも生じた時点で速やかに涙管チューブを留置するよう当科では心がけている（図3）．坂井らの報告においても，流涙などの症状発症から治療までの期間は，チューブ留置を完了し経過が良好な群では平均6.2±8.2カ月であるのに対して，チューブ留置を完了できなかった群では12.0±9.0カ月とより長く，速やかなチューブ留置が望ましいとしている2）．上下いずれかの涙小管しか開放できなかった場合には，開放できた涙小管に2本のチューブを挿入するか（図4），涙点プラグ付き単管型涙道チューブ（涙道チューブMASTERKA，イーグル涙道チューブ）（図5）を用いる．チューブ留置後は，チューブ脇から定期的な通水洗浄を行う．チューブ留置期間についてもとくに決まってはいないが，経過中に留置チューブを抜去した66側のうち16側に再閉塞が生じたと報告されており2），当科ではTS-1R内服中は継続して留置し，内服終了後2～3カ月してから抜去するようにしている．TS-1R投与が長期に及ぶ場合，チューブ汚染が懸念されるため，定期的なチューブの入れ替＊KentaroSueoka&＊TaiichiroChikama：広島大学大学院医歯薬保健学研究科視覚病態学（眼科学）〔別刷請求先〕末岡健太郎：〒734-8551広島市南区霞1-2-3広島大学大学院医歯薬保健学研究科視覚病態学（眼科学）0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（11）1323図1TS-1Rによる涙点狭窄症例涙小管閉塞は矢部・鈴木分類Cgrade2～3であった．grade1grade2grade3図2涙小管閉塞の矢部・鈴木分類（改変版）grade1：涙点よりブジーを挿入して，11Cmm以上挿入できて，涙道通水試験で上下涙点間の流通が認められる場合．grade2：涙点より7～8Cmmの部位で閉塞しており，上下涙点間の流通がない場合．grade3：涙点より挿入できるのが5～6Cmm以下の場合．（眼科手術C21：265-268，2008より引用）図3早期治療介入例a,b：通水検査で異常はなかったが，わずかに流涙症状が出現していたため早期に治療介入した症例（Ca：治療前，Cb：涙管チューブ留置後）．c,d：別症例における涙管チューブ挿入前後の涙液メニスカス高変化（Cc：治療前，Cd：治療後）．図4下涙小管のみ開放できた例右上涙小管は開放できず，涙管チューブ中央部にビーズを通して右下涙小管にC2本のチューブを挿入した症例．Ca図5涙点プラグ付き単管型涙道チューブa：涙道チューブMASTERKA．Cb：イーグル涙道チューブ．abc図6Jonesチューブ留置症例a：適切な位置に留置されている．b：鼻腔側に迷入している．c：眼球側に変位し角膜びらんを発症している．図7TS-1角膜症にみられたシート状病変図8TS-1角膜症にみられたSPK状病変図9TS-1角膜症にみられたクラックライン上皮の脱落が亢進し，周囲にCSPKを伴うひび割れ状の線状混濁（クラックライン）がみられる．図10強膜散乱法を利用したシート状病変の観察ディフューザーを利用した観察（Ca）では上皮の透過性の低下はわかりにくいが，強膜散乱法を用いた観察（Cb）では，上方の輪部から連続する透明性の低い異型上皮の侵入が観察される．C-
抗腫瘍薬と副作用
2018年10月31日 水曜日抗腫瘍薬と副作用OcularSideEffectsofAnticancerDrugs柏木広哉＊はじめに近年の悪性腫瘍患者の増加により，薬物療法の開発が盛んに行われている．薬物療法は，1）抗癌薬（殺細胞性）：増殖が亢進している細胞を障害，2）ホルモン療法：ホルモン依存性腫瘍に効果，3）分子標的薬：内服薬として使用される小分子化合物と点滴で使われる抗体薬により，癌細胞に発現している特定の分子を標的に攻撃，4）免疫療法薬などに分類される（表1）．全身の副作用としては，悪心・嘔吐，下痢，口腔粘膜炎，感染症，出血，貧血，脱毛，腎障害，皮膚障害，末梢神経障害などが有名である．眼副作用報告も以前から散発的にあったものの，注目度は低かった．10年前からテガフール・ギメラレシル・オテラシルカリウム配合薬（ティーエスワンR：TS-1R，以下S-1）による流涙症状が問題視され，注目度が高くなった．眼副作用は，眼瞼（図1），結膜，角膜，網膜，視神経と多岐にわたる1）．一般眼科医が診察する可能性が高い副作用としては，S-1による涙道障害，角膜障害や眼瞼皮膚の色素沈着．タキサン系（ドセタキセル，パクリタキセル：PTX）による黄斑部障害（黄斑浮腫，漿液性黄斑部.離），分子標的薬（エルロチニブやゲフチニブ）による睫毛乱生や長毛化である．腫瘍専門医は，「有害事象共通用語基準（CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents：CTCAE）v4.0」眼障害Grade分類を使用しているが，臨床所見が抽象的であり（表2），眼科医には浸透していない現状図1パクリタキセルによる睫毛脱落と上眼瞼浮腫点滴加療中は浮腫は改善しない傾向にある．がある．さらに，流涙の英語表記はwateringeyeになっており，筆者が発表した国際がん支持療法学会でも，epiphoraよりwateringeyeの表記が望ましいとされた．なお，眼副作用についての基礎的研究がきわめて少ないのも対策の遅れにつながっている．本稿では，最近注意すべき抗腫瘍薬や，ある二つの癌腫に対しての新しい治療方法や治験に関しての問題点などについて述べる．＊HiroyaKashiwagi：静岡県立静岡がんセンター眼科〔別刷請求先〕柏木広哉：〒411-8777静岡県駿東郡長泉町下長窪1007静岡県立静岡がんセンター眼科0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（3）1315表1薬物療法の種類とおもな抗腫瘍薬種類おもな抗腫瘍薬アルキル化薬プラチナ製薬殺細胞薬代謝拮抗薬トポイソメラーゼ阻害薬抗腫瘍性抗生物質チュブリン作用薬抗アンドロゲン薬ホルモン薬抗エストロゲン薬アロマターゼ阻害薬EGFRチロシンキナーゼ阻害薬ALK阻害薬分子標的薬BCR/ABL阻害薬MEK阻害薬抗HER-2抗体抗CD20抗体免疫チェックポイント阻害薬※免疫療法薬免疫チェックポイント阻害薬※EGFR：EpidermalGrowthFactorReceptor，ALK：ALK遺伝子，BCR/ABL：分断された9番と22番染色体が入れ替わり融合した遺伝子．表2「有害事象共通用語基準（CTCAE）v4.0日本語訳JCOG版」の眼障害Grade分類CTCAEv4.0TermCTCAEv4.0Term日本語Grade1Grade2Grade3.Grade4Dryeye眼乾燥症状がない；臨床所見または検査所見のみ；潤滑剤で改善する軽度の症状がある症状がある；複数薬剤での治療を要する；身の回り以外の日常生活動作の制限視力低下（0.5未満）；身の回りの日常生活動作の制限─Flashinglights光のちらつき症状があるが日常生活動作の制限がない身の回り以外の日常生活動作の制限身の回りの日常生活動作の制限─Keratitis角膜炎─症状がある；内科的治療を要する（例：外用薬）；身の回り以外の日常生活動作の制限視力低下（0.5未満，0.1を超える）；身の回りの日常生活動作の制限罹患眼の穿孔または失明（0.1以下）Opticnervedisorder視神経障害症状がない；臨床所見または検査所見のみ罹患眼での視力の低下（0.5以上）罹患眼での視力の制限（0.5未満，0.1を超える）罹患眼の失明（0.1以下）Photophobia羞明症状があるが日常生活動作の制限がない身の回り以外の日常生活動作の制限身の回りの日常生活動作の制限─Retinopathy網膜症症状がない；臨床所見または検査所見のみ症状があり，中等度の視力の低下を伴う（0.5以上）；身の回り以外の日常生活動作の制限症状があり，顕著な視力の低下を伴う（0.5未満）；活動不能/動作不能；身の回りの日常生活動作の制限罹患眼の失明（0.1以下）Uveitisぶどう膜炎症状がない；臨床所見または検査所見のみ前部ぶどう膜炎；内科的治療を要する後部または全ぶどう膜炎罹患眼の失明（0.1以下）Wateringeyes流涙治療を要さない治療を要する外科的処置を要する─25項目あるものから8項目を抜粋し，まとめた．表3日本で承認されている免疫チェックポイント阻害薬と適応疾患薬剤名適応疾患抗CPD-1抗体薬ニボルマブ（オプジーボR）悪性黒色腫：術後補助療法，切除不能な進行・再発例非小細胞肺癌：切除不能な進行・再発例腎細胞癌：根治切除不能または転移性例ホジキンリンパ腫：再発または難治性の古典性ホジキンリンパ腫頭頸部癌：再発または遠隔転移を有する例胃癌：癌化学療法後に増悪した切除不能な進行・再発例悪性中皮腫：癌化学療法後に増悪した切除不能な進行・再発例抗CPD-1抗体薬ペムブロリズマブ（キイトルーダR）悪性黒色腫：根治切除不能例非小細胞肺癌：一次治療における高CPD-L1発現腫瘍（C50％以上）と二次治療におけるCPD-L1発現腫瘍（1％以上）ホジキンリンパ腫：再発または難治性の古典性ホジキンリンパ腫尿路上皮癌：化学療法後に増悪した切除根治切除不能例抗CCTLA-4抗体薬イピリマブ（ヤーボイR）悪性黒色腫：根治切除不能例抗CPD-L1抗体薬アベルマブ（バベンチオR）メルケル細胞癌：根治切除不能例抗CPD-L1抗体薬アテゾリズマブ（テセントリクR）非小細胞肺癌：切除不能な進行・再発例図2免疫チェックポイント阻害薬の作用機序（がん免疫Cjpから引用）表4免疫チェックポイント阻害薬によるimmunerelatedadverseevent（irAE）：眼以外の障害内分泌障害甲状腺機能低下下垂体機能不全副腎不全I型糖尿病肝機能障害間質性肺障害皮膚障害神経障害腸炎筋炎表5免疫チェックポイント阻害薬の眼副作用障害部位眼副作用眼窩，附属器重症筋無力症眼窩筋炎感染性眼窩炎症甲状腺眼窩炎症Tolosa-Hunt症候群脳神経麻痺動眼神経麻痺外転神経麻痺顔面神経麻痺眼表面ドライアイ感染性角膜炎強膜炎CGraftrejection視神経網膜視神経炎視神経症ぶどう膜炎前部ぶどう膜炎後部ぶどう膜炎汎ぶどう膜炎網膜血管炎漿液性網膜.離CVogt-Koyanagi-Haradalikedisease（文献C2より抜粋引用）図3ニボルマブによる視神経網膜症の眼底所見（左眼）a：初診時．b：治療終了後半年間．網膜色素上皮の脱落が継続した．図4分子標的薬による前眼部副作用所見a：エルロチニブによる睫毛障害と結膜充血，b：イマチニブによる眼瞼浮腫（他の部位の障害は各論参照）．表6眼科で遭遇する可能性が高い分子標的薬（免疫チェックポイント阻害薬を除く）と適応疾患と眼副作用分子標的薬一般名（商品名）おもな適応疾患おもな眼副作用EGFRチロシンキナーゼ阻害薬エルロチニブ塩酸塩（タルセバR）ゲフィチニブ（イレッサR）非小細胞肺癌：手術不能または再発例非小細胞肺癌：手術不能または再発例睫毛乱生，睫毛長毛化，角膜障害ALK阻害薬クリゾチニブ（ザーコリR）アレクチニブ塩酸塩（アレセンサ）非小細胞肺癌（EML-4-ALK融合遺伝子陽性）視神経障害BCR/ABL阻害薬イマチニブ（クリベックR）慢性骨髄性白血病フィラデルフィア染色体陽性の急性リンパ性白血病消化管間質腫瘍（GIST）眼瞼浮腫MEK阻害薬トラメチニブ（メキニストR）悪性黒色種：CBRAF遺伝子変異を有する根治切除不能例網膜障害抗CHER-2抗体トラスツマブ（ハーセブチンR）乳癌：HERC2過剰発現の転移例角膜障害抗CCD20抗体リツキシマブ（リツキサンR）非ホジキンリンパ腫結膜充血C図5ナブパクリタキセルによるによる.胞性黄斑症と角膜障害a：.胞性黄斑症（光干渉断層像），b：角膜障害．
序説：全身薬と眼の副作用の最新知見
2018年10月31日 水曜日全身薬と眼の副作用の最新知見UpdateofSystemicDrugsandTheirOcularAdverseE.ects柏木賢治＊谷戸正樹＊＊外園千恵＊＊＊薬物による副作用はときに重篤な合併症を引き起こすため，日常診療においてもっとも注意すべき点の一つである．眼科の場合，薬物治療は多くは点眼薬による局所投与であるので，眼科医は点眼薬による副作用については，知識や経験が豊富で，対策についても熟知している．しかしながら，さまざまな全身投与薬により眼局所副作用が発症することも決して少なくなく，眼科医には，全身薬による眼局所副作用についての十分な知識の習得と注意深い対応が求められている．とくに最近は従来とは異なる作用機序をもった全身薬が抗腫瘍，免疫阻害などさまざまな治療目的で多数臨床応用されている．とくに分子標的薬や生物学製剤をはじめとする新薬は，これまで難治とされてきた疾患の治療成績を劇的に向上させている一方で，これまで認められていなかった眼局所副作用を発生させることも明らかになってきている．眼科医がこのような症例に遭遇することは決して珍しくはないが，眼科医にとってなじみの少ない全身投与薬による眼局所副作用の把握は容易ではない．そこで本特集では，全身薬による眼の副作用の特徴について，各専門領域のスペシャリストに以下の項目について詳細な記述をいただいた．近年では狭義の抗癌薬（腫瘍細胞増殖抑制薬）に加えて，ホルモン療法，免疫療法など実に多彩な作用機序による抗腫瘍薬が多く臨床で用いられるようになっている．その結果，従来の抗癌薬では認められなかったさまざまな眼局所副作用が認められるようになった（柏木広哉先生の項）．抗癌薬による眼副作用についてはTS-1による涙道通過障害が知られており，特徴的な所見を示すため適切な対応を行う必要がある（末岡健太郎先生，近間泰一郎先生の項）．近年リポジショニングによって臨床の場に登場する薬物の代表がヒドロキシクロロキンである．本薬は有効性も高いが，その管理法は非常にナイーブなため，副作用の防止には眼科と処方医の緊密な連携を要する（榎本寛子先生，近藤峰生先生の項）．管理全身薬は涙液へ移行しやすいことなどから眼表面への副作用を示すことが多い．眼表面の観察は眼科医にとってもっとも日常的なものであり，眼表面に副作用をきたす全身薬とその所見について，十分な理解を深めることが重要である（山田昌和先生の項）．豊富な血流を有する網脈絡膜にも全身薬による副作用はしばしば出現する．網脈絡膜に発生する全身薬による副作用は薬剤によって異なるが，その確認には近年広く臨床で用いられるようになった光干渉＊KenjiKashiwagi：山梨大学大学院医学工学総合研究部眼科学講座＊＊MasakiTanito：島根大学医学部眼科学教室＊＊＊ChieSotozono：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（1）1313
医薬品副作用データベースを用いた全身投与薬による眼障害の調査解析
2018年9月30日 日曜日《原著》あたらしい眼科35（9）：1299.1306，2018c医薬品副作用データベースを用いた全身投与薬による眼障害の調査解析有山智博田中博之石井敏浩東邦大学薬学部実践医療薬学研究室CAnalysisofEyeDisordersInducedbySystemicDrugs,UsingtheJapaneseAdverseDrugEventReportDatabaseTomohiroAriyama,HiroyukiTanakaandToshihiroIshiiCDepartmentofPracticalPharmacy,FacultyofPharmaceuticalScience,TohoUniversityわが国の全身投与薬による眼障害の発症状況を明らかにする目的で，日本の医薬品副作用データベース（JADER）を用いて調査・解析を行った．JADERに登録された症例のうち，「眼障害」が報告された症例を対象とし，患者背景，使用薬剤，および転帰を解析した．全身投与薬を被疑薬として報告された眼障害の総件数はC7,678件であり，その被疑薬はC1,001品目であった．報告件数が多い眼障害は，「眼部感染，刺激症状および炎症」や「視覚障害」であった．報告された被疑薬はリバビリンがもっとも多く，ついでペグインターフェロンCa-2b，プレガバリンであった．性別や年齢の分布は，疾患や使用薬剤により大きく影響を受けていた．眼障害の多くは，被疑薬の中止により回復または軽快するが，一部の症例においては未回復・後遺症などが確認された．本調査より，全身投与薬による眼障害の発症状況を明らかにすることができた．CToclarifythecurrentsituationofeyedisorderscausedbysystemicdruguseinJapan,theJapaneseAdverseDrugCEventCReportCdatabaseCwasCsurveyedCtoCidentifyCsuchCcases.CSpeci.cally,CtheCterm“eyeCdisorders”wasCsearched,andinformationonpatientbackground,drugsused,andoutcomewasextracted.Intotal,7,678reportedcasesand1,001suspectdrugswereidenti.ed.Ocularinfections,irritationsandin.ammations,aswellasvisiondis-orders,CwereCtheCmostCcommonCocularCadverseCe.ects.CTheCmostCfrequentlyCreportedCsuspectCdrugCwasCribavirin,Cfollowedbypeginterferonalfa-2bandpregabalin.Patientgenderandagedistributionswerea.ectedbytheunder-lyingCdiseasesCandCtheCmedicationsCused.CMostCocularCadverseCeventsCwereCrelievedCbyCdiscontinuingCtheCsuspectCdrug,CexceptingCinConeCcaseCinCwhichCtheCdamageCwasCirreversible.CInCsummary,CourCsurveyCrevealedCaCclearCpic-tureofthecurrentsituationofadverseoculareventscausedbysystemicdrugsinJapanesepatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（9）：1299.1306,C2018〕Keywords：眼障害，全身投与薬，副作用データベース，被疑薬，有害事象．eyedisorder,systemicdrug,Japa-neseAdverseDrugEventReportdatabase,suspectdrug,adversee.ects.Cはじめに薬剤投与による眼障害は，眼科用剤の局所投与に起因する副作用と眼科用剤以外の全身投与に起因する副作用がある．全身投与薬による眼障害は，古くはエタンブトール1），インターフェロン2）で報告され，最近ではテガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム（S-1）をはじめとする抗がん薬において報告がなされているが3,4），その多くが施設単位の報告に限られており，わが国での発症状況の全体像については明らかにされていない．全身投与薬による眼障害は，その主とする薬理作用からは予想がつきにくく，発生機序も不明なことが多い．したがって，投与する医師がこれら眼障害を的確に診断・治療することは困難な場合がある．また，眼科医にとっても専門外の薬剤での副作用については認識が遅れる可能性がある．そのため，全身投与薬による眼障害の実態を〔別刷請求先〕有山智博：〒274-8510千葉県船橋市三山C2-2-1東邦大学薬学部実践医療薬学研究室Reprintrequests：TomohiroAriyama,DepartmentofPracticalPharmacy,FacultyofPharmaceuticalScience,TohoUniversity,2-2-1Miyama,Funabashi,Chiba274-8510,JAPAN表1対象のHLGTとPT,報告件数HLGTCPT報告件数眼前方部構造変化，沈着および変性白内障，後天性涙道狭窄，角膜びらんなどC40語C562眼部障害角膜障害，眼痛，Sjogren症候群などC26語C353緑内障および高眼圧症緑内障，閉塞隅角緑内障，高眼圧症などC6語C317眼部感染，刺激症状および炎症皮膚粘膜眼症候群，眼瞼浮腫，眼充血などC81語C2,511眼球新生物視神経膠腫，結膜.胞，結膜新生物などC10語C14眼神経筋障害眼瞼下垂，注視麻痺，眼振などC34語C577眼球感覚神経障害羞明，眼の異常感，眼精疲労などC5語C107眼部構造変化，沈着および変性CNEC網膜.離，網膜色素上皮裂孔，Basedow病などC32語C452網膜，脈絡膜および硝子体の出血および血管障害網膜出血，網膜症，硝子体出血などC27語C1,107眼部出血および血管障害CNEC結膜出血，眼出血，虚血性視神経症などC16語C215視覚障害視力低下，視力障害，霧視などC40語C1,463NEC：notelsewhereclassi.ed「他に分類されない」．明らかにし，早期発見および治療の一助につなげることを目的に独立行政法人医薬品医療機器総合機構（Pharmaceuti-calsandMedicalDevicesAgency：PMDA）がC2004年C4月より収集・公開している医薬品副作用データベース（Japa-neseAdverseDrugEventReportdatabase：JADER）を用いて調査・解析を行った．CI対象および方法PMDAのCwebサイト（http://www.info.pmda.go.jp/fukusayoudb/CsvDownload.jsp，2016年C10月C7日）より入手したJADERの2004年4月.2016年3月のデータを用いた．対象とする副作用名は，医薬規制用語集CMedicalDictionaryforCRegulatoryCActivities（MedDRA）ver.20.0の基本語（PreferredCTerm：PT）を使用し，MedDRA階層レベルで器官別大分類（SystemOrganClass：SOC）「眼障害」のうち高位グループ語（HighCLevelCGroupCTerm：HLGT）でまとめて集計した．HLGTのうち「先天性眼部障害」「眼球外傷」は除外した．JADERに登録されている全症例のなかから報告年度，性別，年齢および転帰について解析した．薬剤は「被疑薬」の報告のみとし，投与経路が「眼」「眼内」「眼球後」「結膜下」と報告されているもの，および投与経路が明確でない「非経口」「その他」「不明」で報告されているものはすべて除外した．さらに眼科用光線力学的療法用レーザーによる光照射と併用するベルテポルフィンおよび眼瞼痙攣に用いるCA型ボツリヌス毒素は，直接眼部に作用する薬剤であるため眼科用剤として除外した．本研究では，データの欠損は「不明」として集計した．年齢区分を「新生児.20歳代」「30.40歳代」「50.60歳代」「70歳代.」として解析を行い，報告データに「青少年」「成人」といったこれらの年齢区分に分類できない年齢群のものは「不明」として扱った．また，各種薬剤の添付文書における眼部副作用に関する記載状況（2017年C9月時点）を併せて調査した．CII結果対象期間の副作用報告総数は，627,062件（重複を除く）であった．眼障害の報告は，10,961件あり，そこからHLGT「先天性眼部障害（19件）」「眼球外傷（51件）」を除外し，眼科用剤に起因する眼障害（3,213件）を除くと，対象薬剤における眼障害の報告件数はC7,678件，症例数は7,135人であった．各CHLGTとそれに含まれるCPTおよび件数を表1に示す．各CHLGTのなかでもっとも報告件数が多かったものは，「眼部感染，刺激症状および炎症」がC2,511件であり，「視覚障害」1,463件，「網膜，脈絡膜および硝子体の出血および血管障害」1,107件の順であった．被疑薬は，10,270件（1,001品目）の報告があり，各CHLGTの報告件数の多い薬剤を表2に示した．2004年度.2015年度の報告年度別の副作用件数を図1に示した．「眼部感染，刺激症状および炎症」「網膜，脈絡膜および硝子体の出血および血管障害」「視覚障害」の報告が多く，いずれもC2012年度をピークに増加したが，その後は減少傾向であった．2004年度.2015年度の報告年度別の薬剤の推移を図2に示した．2011年にラモトリギンがピークとなり，2012年はリバビリン，ペグインターフェロンCa-2b，テラプレビル，プレガバリンがピークとなり，その後減少した．各CHLGTで発症の性差を比較すると「眼部障害」「眼球新生物」「眼神経筋障害」「眼球感覚神経障害」「視覚障害」が女性に多くみられた（図3）．年代でみると「眼球新生物」「眼神経筋障害」「眼球感覚神経障害」は若い年代に多く「眼部出血および血管障害CNEC（nonelsewhereclassi.ed）」はC70歳代以上に多い傾向であった（図4）．副作用の転帰は，「回復・軽快」がC3,736件，「未回復・後遺症あり」がC1,331件，「死亡」がC51件，「不明」がC2,560件であった．「眼前方部構造変化，沈着および変性」「眼部障害」「眼部感染，刺激症状および炎症」「眼球新生物」「眼神経(件)350300250200150100500200420052006200720082009201020112012201320142015(年度)①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪図1年度別の副作用報告件数①眼前方部構造変化，沈着および変性，②眼部障害，③緑内障および高眼圧症，④眼部感染，刺激症状および炎症，⑤眼球新生物，⑥眼神経筋障害，⑦眼球感覚神経障害，⑧眼部構造変化，沈着および変性CNEC，⑨網膜，脈絡膜および硝子体の出血および血管障害，⑩眼部出血および血管障害CNEC，⑪視覚障害．C(件)160140120100806040200200420052006200720082009201020112012201320142015J(年度)ABCDEFGHI図2副作用報告上位10薬剤の年度別報告件数A：リバビリン（447件），B：ペグインターフェロンCa-2b（341件），C：プレガバリン（235件），CD：テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤（223件），E：ラモトリギン（222件），F：プレドニゾロン（217件），G：エタンブトール塩酸塩（170件），H：テラプレビル（158件），I：アセトアミノフェン（139件），J：カルバマゼピン（136件）．C表2各HLGTと被疑薬リスト（上位15品目）合計リバビリンC447眼神経筋障害組換え沈降C2価ヒトパピローマウイルス様粒子（1,001品目）ペグインターフェロンCa-2bC341（314品目）ワクチン（イラクサギンウワバ細胞由来）C26プレガバリンC235CリスペリドンC23S-1C223カルバマゼピンC22ラモトリギンC222エチゾラムC20プレドニゾロンC217プレガバリンC16エタンブトール塩酸塩C170ブロチゾラムC16テラプレビルC158パロキセチン塩酸塩水和物C14アセトアミノフェンC139ラモトリギンC13カルバマゼピンC136インフルエンザCHAワクチンC13バゼドキシフェン酢酸塩C135クエチアピンフマル酸塩C12ペグインターフェロンCa-2aC128パリペリドンC11組換え沈降C2価ヒトパピローマウイルス様粒子ドネペジル塩酸塩C11ワクチン（イラクサギンウワバ細胞由来）C106アルプラゾラムC10ロキソプロフェンナトリウム水和物C96ジスチグミン臭化物C10アロプリノールC96トリアゾラムC10眼前方部構造変化，沈着および変性（222品目）CS-1Cプレドニゾロンラモトリギンタムスロシン塩酸塩フルチカゾンプロピオン酸エステルプレガバリンカルバマゼピンエタネルセプトタクロリムス水和物アロプリノールシクロスポリンエルロチニブ塩酸塩ドセタキセル水和物デキサメタゾンアミオダロン塩酸塩C145眼球感覚神経障害45（69品目）26141313121010998877組換え沈降C2価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（イラクサギンウワバ細胞由来）C27組換え沈降C4価ヒトパピローマウイルス様粒子9ワクチン（酵母由来）CボリコナゾールC9パロキセチン塩酸塩水和物C5ラモトリギンC5バルサルタンC4プレドニゾロンC2ヨード化ケシ油脂肪酸エチルエステルC2イオベルソールC2ロサルタンカリウムC2エピルビシン塩酸塩C2プレガバリンC2アリピプラゾールC2（146）眼部障害S-1C53眼部構造変化，沈着およびリバビリンC57（200品目）CラモトリギンC21変性CNECペグインターフェロンCa-2bC38リバビリンC13（242品目）プレドニゾロンC32ペグインターフェロンCa-2bC10ペグインターフェロンCa-2aC25パロキセチン塩酸塩水和物C10プレガバリンC13組換え沈降C2価ヒトパピローマウイルス様粒子9ベバシズマブC13ワクチン（イラクサギンウワバ細胞由来）Cヨウ化ナトリウム（C131I）C11プレガバリンC9エポエチンベータC9組換え沈降C4価ヒトパピローマウイルス様粒子シクロスポリンC8ワクチン（酵母由来）C8エタネルセプトC7バゼドキシフェン酢酸塩C8インターフェロンCa-2bC7アマンタジン塩酸塩C7アミオダロン塩酸塩C7アロプリノールC6タクロリムス水和物C7カルバマゼピンC6エポプロステノールナトリウムC6ドセタキセル水和物C6バルサルタンC6ジクロフェナクナトリウムC5イマチニブメシル酸塩C6CカペシタビンC5バラシクロビル塩酸塩C5プレドニゾロンC5緑内障および高眼圧症プレドニゾロンC25網膜，脈絡膜および硝子体リバビリンC311および血管障害プレガバリンC16の出血ペグインターフェロンCa-2bC245（208品目）フルチカゾンプロピオン酸エステルC12（272品目）テラプレビルC146パロキセチン塩酸塩水和物C11ペグインターフェロンCa-2aC81ブロチゾラムC11クロピドグレル硫酸塩C53メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウムC8シメプレビルナトリウムC41コハク酸ソリフェナシンC8アスピリンC40チオトロピウム臭化物水和物C8ラロキシフェン塩酸塩C38サルメテロールキシナホ酸塩・フルチカゾンプロピオインターフェロンCa-2bC30ン酸エステルC7リバーロキサバンC25エチゾラムC7プレガバリンC18アモキサピンC6インターフェロンCb18シベンゾリンコハク酸塩C6ワルファリンカリウムC17アトロピン硫酸塩水和物C6ベバシズマブC15ゾルピデム酒石酸塩C6プレドニゾロンC13ジフルプレドナートC6眼部感染，刺激症状および炎症（635品目）ラモトリギンアセトアミノフェンロキソプロフェンナトリウム水和物カルボシステインアロプリノールカルバマゼピンクラリスロマイシンプレドニゾロンリバビリンメシル酸ガレノキサシン水和物ジクロフェナクナトリウムシクロスポリンS-1Cアモキシシリン水和物リファブチンC180眼部出血および血管障害127NEC79（115品目）777665555147464240393836リバーロキサバンC40クロピドグレル硫酸塩C18ワルファリンカリウムC17アスピリンC13プレガバリンC12イマチニブメシル酸塩C12アピキサバンC9リバビリンC7シルデナフィルクエン酸塩C5ペグインターフェロンCa-2bC4スニチニブリンゴ酸塩C3イコサペント酸エチルC3ソラフェニブトシル酸塩C3セレコキシブC3エタネルセプトC3インターフェロンCa-2bC3アムロジピンベシル酸塩C3レトロゾールC3プラバスタチンナトリウムC3眼球新生物ソマトロピンC3視覚障害プレガバリンC149（16品目）エタネルセプトC2（449品目）エタンブトール塩酸塩C142プレドニゾロンC2バゼドキシフェン酢酸塩C120非ピリン系感冒剤（4）C2組換え沈降C2価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチ38ン（イラクサギンウワバ細胞由来）CボリコナゾールC26リファンピシンC25ザナミビル水和物C22カルバマゼピンC22パクリタキセルC18リネゾリドC17ラロキシフェン塩酸塩C17パロキセチン塩酸塩水和物C17イソニアジドC16組換え沈降C4価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（酵母由来）C15シクロスポリンC15ペグインターフェロンCa-2bC15リバビリンC15C眼前方部構造変化，2.8沈着および変性眼部障害2.6緑内障および高眼圧症眼部感染，0.9刺激症状および炎症眼球新生物眼神経筋障害眼球感覚神経障害0.9眼部構造変化，沈着および変性NEC網膜，脈絡膜および硝子体2.3の出血および血管障害眼部出血および血管障害NEC視覚障害1.80％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％■男性■女性■不明図3各性別の報告割合眼前方部構造変化，41.614.60.243.615.351.333.428.120.851.154.69.61.434.414.357.128.659.813.21.425.643.932.723.422.30.445.631.648.226.50.225.157.730.211.60.540.924.30.134.7沈着および変性眼部障害緑内障および高眼圧症眼部感染，刺激症状および炎症眼球新生物眼神経筋障害眼球感覚神経障害眼部構造変化，沈着および変性NEC網膜，脈絡膜および硝子体の出血および血管障害眼部出血および血管障害NEC視覚障害0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％■回復・軽快■未回復・後遺症あり■死亡■不明図5各副作用の転帰筋障害」「眼部出血および血管障害CNEC」の「未回復・後遺症あり」の割合はC1割程度であったが，それ以外ではC2.3割を占めた．とくに「眼球感覚神経障害」の「未回復・後遺症あり」の割合はもっとも高く，32.7％であった（図5）．被疑薬として報告されている薬剤のうち，各CHLGTの報告件数がC5件以上の薬剤はC405品目であった．このうち現在販売中止になっている薬剤C4剤（セラペプターゼ，リゾチーム塩酸塩，テリスロマイシン，ガチフロキサシン水和物）と一般薬C5品目を除いたC396品目の添付文書について，眼障害に関する副作用の記載状況を調べたところ，記載がある薬剤はC327品目（82.6％）であった．そのなかで，重大な副作用の項目にあるものがC164品目（「皮膚粘膜眼症候群」156品目，それ以外の眼障害はC80品目），その他の副作用に記眼前方部構造変化，7.814.235.630.711.715.014.734.424.711.27.614.627.330.819.717.822.934.321.23.742.97.114.328.67.128.215.223.822.510.329.916.819.616.816.816.721.737.715.58.43.311.551.426.17.811.432.943.810.511.513.129.534.611.3沈着および変性眼部障害緑内障および高眼圧症眼部感染，刺激症状および炎症眼球新生物眼神経筋障害眼球感覚神経障害眼部構造変化，沈着および変性NEC網膜，脈絡膜および硝子体の出血および血管障害眼部出血および1.4血管障害NEC視覚障害0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％■新生児～20歳代■30～40歳代■50～60歳代■70歳代～不明図4各年代の報告割合載があるものがC267品目であった．その他の副作用に記載されている項目の内訳は，「眼」107品目，「眼障害」24品目，「精神神経系」23品目，「感覚器」29品目，「過敏症」9品目，「抗コリン作用」3品目，「頭蓋内圧上昇」1品目，「中枢神経系」1品目，「出血傾向」1品目，「自律神経系」1品目，「その他」68品目と薬剤によって異なる記載がなされていた．48品目は，眼部に関連する副作用の記載が「皮膚粘膜眼症候群」のみであった．CIII考按JADERの解析より，全身投与薬による眼障害の実態を明らかにすることを試みた．これまでに眼障害の報告件数は7,678件，症例数はC7,135人あり，報告件数が多いCHLGTは「眼部感染，刺激症状および炎症」であることがわかった．一つの症例で複数の眼障害が報告されることがあり，報告件数と症例数に差がみられた．被疑薬として報告されている薬剤は，1,001品目と多岐にわたっていた．リバビリン，インターフェロン製剤，エタンブトール塩酸塩，S-1が上位を占めることがわかった．インターフェロン製剤やエタンブトール塩酸塩は古くから報告があるが，S-1については近年報告が集積しており，関心が高まっている．S-1による眼障害の発生頻度は，約C10％5）や約18％6）と報告されている．涙道障害や角膜障害の報告が多く，その発生機序は，涙液中のC5-フルオロウラシルによるものと考えられている7.9）．一方で，プレガバリン，ラモトリギン，バゼドキシフェン酢酸塩など，販売されてC10年以内の比較的新しい薬剤も上位を占めていた．本解析から，プレガバリンは多くのCHLGTの上位にあがっていることが確認されたが，臨床上の報告は限られており，投与中に発症した視覚異常の症例報告が散見される程度である10）．プレガバリンの添付文書では，「重大な副作用」の項に「皮膚粘膜眼症候群（頻度不明）」「その他の副作用」の項のうち「眼障害」の欄に，「霧視・複視・視力低下（1％以上）」「視覚障害・網膜出血（0.3％以上，1％未満）」の記載があるのみであった．ラモトリギンの添付文書には，「重大な副作用」の項に「皮膚粘膜眼症候群（0.5％）」と「その他の副作用」の項のうち「眼」の欄に「複視（1.5％未満）」「霧視・結膜炎（1％未満）」の記載のみであったが，本解析からは，皮膚粘膜眼症候群を含むCHLGTである「眼部感染，刺激症状および炎症」にラモトリギンの報告が多いことがわかったほか，「眼前方部構造変化，沈着および変性」「眼部障害」「眼球感覚神経障害」の上位にも含まれ眼に多様な影響を及ぼす可能性が示唆された．また，バゼドキシフェン酢酸塩は，「重大な副作用」の項に「網膜静脈血栓症（頻度不明）」「その他の副作用」の項のうち「眼」の欄に，「霧視・視力低下等の視力障害（頻度不明）」が記載されている程度であったが，本解析からは「視覚障害」の上位を占めるなど注意の必要な薬剤であることが明らかとなった．年度別の副作用報告件数と薬剤報告件数の推移より，2008年C12月のラモトリギン販売後に「眼部感染，刺激症状および炎症」は増加がみられ，「視覚障害」はC2010年C6月のプレガバリン発売後に増加がみられた．さらにC2011年C11月のテラプレビル販売開始によるペグインターフェロンCa-2b，リバビリン，テラプレビルのC3剤併用療法の登場後に「網膜，脈絡膜および硝子体の出血および血管障害」は増加がみられた．それぞれ発売時期と一致して報告の増加が確認されたが，ラモトリギンやプレガバリンは販売開始から約2年後に副作用報告のピークがあったことに対して，テラプレビルは販売開始の翌年に報告のピークがみられた．この期間の差については，テラプレビルはCC型慢性肝炎の治療としてペグインターフェロンCa-2b，リバビリンとのC3剤併用でC12週間のみ服用する薬剤であるために，販売開始後の使用量の増加とともに副作用の報告も急増したと考えられる．一方で，ラモトリギンやプレガバリンはテラプレビルのように一定期間のみの服用ではなく，継続的に服用する薬剤であるため，販売開始からC1年後の長期処方が可能となった後に使用量が増加し，副作用報告の増加につながったと考えられる．各CHLGTで発症の性差や年代別の報告割合をみると，「眼部障害」「眼球新生物」「眼神経筋障害」「眼球感覚神経障害」「視覚障害」は女性に高い傾向がみられた．そのなかでも，「眼神経筋障害」「眼球感覚神経障害」は若い世代の女性が多く，その被疑薬の上位は組換え沈降C2価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（イラクサギンウワバ細胞由来）などであることがわかった．「網膜，脈絡膜および硝子体の出血および血管障害」は，「50.60歳代」にC51.4％と多くを占め，被疑薬は，リバビリン，インターフェロン製剤，テラプレビル，クロピドグレル硫酸塩が多いことが確認された．「眼部出血および血管障害CNEC」は「70歳代.」の高齢者にC43.8％と多く，被疑薬はリバーロキサバン，ワルファリンカリウム，クロピドグレル硫酸塩が上位を占めていた．疾患の特性により使用薬剤が異なり，性別や年齢の分布に反映されていた．転帰については，「未回復・後遺症あり」がいずれの副作用でもC1.3割程度を占め，「眼球感覚神経障害」「視覚障害」「眼部構造変化，沈着および変性CNEC」の順に多いことがわかった．エタンブトール塩酸塩のように発見が遅れ高度に進行すると非可逆的になることがわかっている薬剤もあり注意が必要である．「未回復・後遺症あり」がC32.7％ともっとも高い割合で確認された「眼球感覚神経障害」の被疑薬は，組換え沈降C2価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（イラクサギンウワバ細胞由来），組換え沈降C4価ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（酵母由来）が上位を占めた．これらの薬剤は，若い世代の女性に使用されることから，とくに注意が必要と考える．眼障害の報告があった薬剤のうち，添付文書に記載があった薬剤はC82.6％であり，17.4％では記載がないことがわかった．添付文書の記載項目については，「重大な副作用」の項に，「皮膚粘膜眼症候群」や「網膜症」「網膜静脈血栓症」といった病名で記載がされているほか，「視力障害」「視覚障害」などの記載がみられた．「視力障害」「眼底出血」など同じ副作用名であっても「重大な副作用」の項に記載があるものと「その他の副作用」の項に記載があるものが存在し，薬剤により異なることが確認された．さらに「その他の副作用」に記載される区分で「眼」や「眼障害」の項目を設けて記載されているものもあれば，「精神神経系」や「感覚器」「その他」などの項目に記載されるなど統一されておらず，とくに多数の副作用の記載がある薬剤では見落とす可能性も考えられた．添付文書の副作用の項目に眼障害に関する記載がされていても，これに対する医療者の認識は低く，注意深く管理される抗がん薬投与時でさえ軽視されている現状が報告されている11）．このような背景もあり，日本角膜学会は抗腫瘍薬全身投与による角膜障害について実態調査を行っており12），本研究からさらなる認知が広がることが期待される．研究の限界として，JADERは自発報告による副作用のデータベースであるため，このように医療従事者の認識の乏しさから発見されていない，または重篤でない副作用であるため報告がなされていない症例が存在すると考えられる．さらに，副作用として発症した眼障害が片眼性か両眼性かの情報はなく，原疾患や加齢による影響など詳細な追及はできない．しかしながら，今回の調査解析からわかるように眼障害には不可逆的なものもあり，軽視できる副作用ではない．とくに高齢者では，その視覚の変化に気づきにくく，視力異常による転倒などにより，QOLのさらなる低下につながる恐れがあり，より注意が必要である．全身投与薬による眼障害は，発症機序が明確ではないものが多く，その主作用からは予測困難なものがある．さらに，眼科医の下で使用される薬剤以外での報告も多い．すなわち，医療従事者が意識して情報提供することがなければ，患者自身が薬剤の影響と思わず過ごすことや，たとえ訴えがあったとしても処方医が眼科医でなければ，対応を逃す可能性もある．一方で，眼科医であっても眼科領域以外の薬剤である場合，使用薬の副作用として疑わず対応が遅れる可能性が考えられる．添付文書に記載のない薬剤による眼障害の報告もあるため医療従事者は，どのような薬剤でも眼障害が起こる可能性を念頭におき，患者の訴えや症状を注意深く観察するとともに，早期発見および確実な対応が求められる．本研究によって，わが国における全身投与薬による眼障害は多数報告があることがわかった．これらの知見は，薬剤起因性の眼障害の早期発見および早期治療の一助になると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）原田勲：新抗結核剤CEthambutolによる視神経炎のC2症例．眼紀C14：278-284,C19632）池辺徹，中塚和夫，後藤正雄：インターフェロン投与中に視力障害をきたしたC1例．眼紀C41：2291-2296,C19903）柏木広哉：抗がん剤による眼障害―眼部副作用―．JpnJCancerChemotherC37：1639-1644,C20104）細谷友雅：全身用剤による角膜障害．あたらしい眼科C25：C449-453,C20085）MoriyaCK,CShimizuCH,CHandaCSCetCal：IncidenceCofCoph-thalmicdisordersinpatientstreatedwiththeantineoplas-ticagentS-1.JpnJCancerChemotherC44：501-506,C20176）KimN,ParkC,ParkDJetal：Lacrimaldrainageobstruc-tionCinCgastricCcancerCpatientsCreceivingCS-1Cchemothera-py.AnnOncolC23：2065-2071,C20127）EsmaeliB,GolioD,LubeckiLetal：Canalicularandnaso-lacrimalCductCblockage：anCocularCsideCe.ectCassociatedCwiththeantineoplasticdrugS-1.AmJOphthalmolC140：C325-327,C20058）坂井譲，井上康，柏木広哉ほか：TS-1による涙道障害の多施設研究．臨眼C66：271-274,C20129）伊藤正，田中敦子：経口抗がん剤CS-1による角膜障害の3例．日眼会誌C110：919-923,C200610）仙田正博，仁熊敬枝，安積さやかほか：プレガバリンが原因と疑われる眼症状が出現したC2症例．日本ペインクリニック会誌C20：518,C201311）NakajimaCH,CMikiCA,CSatohCHCetCal：HealthcareCprofes-sionals’CawarenessCofCAdverseCe.ectsConCeyesCcausedCbyCanticancerCdrugs.CJpnCJCPharmCHealthCCareCSciC40：360-368,C201412）井上幸次，白石敦，杉岡孝二ほか：抗腫瘍薬全身投与による角結膜障害についての日本角膜学会による実態調査．日眼会誌C121：23-33,C2017＊＊＊
立体視応答速度における軽度乱視の影響
2018年9月30日 日曜日《原著》あたらしい眼科35（9）：1295.1298，2018c立体視応答速度における軽度乱視の影響結城岳志＊1半田知也＊1,2岩田遥＊2飯田嘉彦＊3庄司信行＊3＊1北里大学大学院医療系研究科視覚情報科学＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学＊3北里大学病院眼科CE.ectsofMildAstigmatismonResponseSpeedsofStereopsisTakashiYuuki1）,TomoyaHanda1,2）C,YoIwata2）,YoshihikoIida3）andNobuyukiShoji3）1）Master’sProgramofMedicalScience,KitasatoUniversityGraduateSchool,2）DepartmentofRehabilitation,OrthopticsandVisualScienceCourse,SchoolofAlliedHealthScience,KitasatoUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KitasatoUniversity軽度乱視が視機能の質に与える影響について立体視応答速度に着目して検討した．対象は軽度屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常青年C30名とした．立体視応答速度はC3DVisualFunctionTrainer-ORTe（JFC社）を用いて両眼視差C800，400，200，100，60秒の立体視標を提示し，立体視知覚した視標方向に十字キーを押下するまでの時間を立体視応答速度として評価した．完全屈折矯正下，および両眼に＋0.50から＋2.00Dの円柱レンズを人工的に負荷した乱視モデル（直乱視，倒乱視）を作成し比較検討した．立体視応答速度は乱視負荷量の増加に伴い徐々に低下し，0.75D以上の乱視にて有意差を認めた（p＜0.05）．0.75D以下の軽度乱視においても立体視応答速度の低下などの視機能の質の低下が生じる可能性が示唆された．CWeCexaminedCtheCin.uenceCofCmildCastigmatismConCqualityCofCvisualCfunction,CwithCtheCmainCfocusConCstereo-scopicresponsespeed.Atotalof30healthyadolescentswithnoophthalmologicdiseaseotherthanmildrefractiveerrorwererecruited.Theirstereoscopicresponsespeedwasmeasuredusing3DVisualFunctionTrainer-ORTeR（JFC）.Stereoscopicvisualtargetswithbinoculardisparitiesof800,400,200,100and60secondsofarcwerepre-sented.Thetimeelapsedbeforethecrosskeywaspressedinthedirectionofthestereoscopicallyperceivedvisualtargetwasrecordedasthestereoscopicresponsespeed.Wemadeastigmatismmodels（astigmatismwiththerule,astigmatismCagainstCtheCrule）inCwhichCcylindricalClensesCof＋0.50Cto＋2.00DCwereCmanuallyCloadedCunderCfullCrefractionCcorrection,CbothCeyesCwereCexaminedCandCcompared.CTheCstereoscopicCresponseCspeedCgraduallydecreasedCwithCincreaseCinCastigmaticCload；signi.cantCdi.erenceCwasCobservedCatCanCastigmatismCofC0.75DCorhigher（p＜0.05）C.Ourresultssuggestthatthequalityofvisualfunction,asre.ectedbydecreaseinthestereoscop-icresponsespeed,maydeteriorateevenatamildastigmatismof0.75Dorless.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（9）：1295.1298,C2018〕Keywords：立体視，応答速度，軽度乱視，屈折矯正，3DVisualFunctionTrainer-ORTe．stereopsis,mildastig-matism,refractivecorrection,3DVisualFunctionTrainer-ORTe.Cはじめに眼内レンズやコンタクトレンズの進歩・普及により，患者は見え方の質を選ぶ時代となり，白内障手術およびコンタクトレンズ矯正において乱視矯正の重要性が高まっている．しかしながら軽度乱視においては，球面レンズの矯正のみで視力が良好ということが多く，日常生活において視覚の質（qualityofvision：QOV）の低下を自覚しがたい1）．しかしながら，自覚しがたい軽度乱視であっても未矯正による像のボケが生じており，軽度乱視によるCQOVの低下を鋭敏に評価できる視機能検査法が必要と考える．臨床的な視機能検査の多くは，視力，コントラスト感度に代表される空間分解能評価が中心である．実際の日常生活では，スポーツ，自動車運転など，対象物をいかに早く認識できるかといった時間分解能の能力も求められるが，臨床的検査に用いられることは少ない．そこで今回筆者らは，高次視機能検査である立体視検査に時間分解能評価を加えた立体視〔別刷請求先〕結城岳志：〒252-0373神奈川県相模原市南区北里C1-15-1北里大学大学院医療系研究科視覚情報科学Reprintrequests：TakashiYuuki,CO,Master’sProgramofMedicalScience,KitasatoUniversityGraduateSchool,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara,Kanagawa252-0373,JAPAN図13DVisualFunctionTrainer（ORTe）右図：実験風景，左図：立体視検査用視標．応答速度評価（立体視標をいかに早く認識できるか）を用い＊0.00て，軽度乱視がCQOVに与える影響について検討した．C0.50応答速度（秒）I対象対象は軽度屈折異常以外に眼科的疾患を有さない健常青年30名（男性C5名，女性C25名），平均年齢C21.4C±1.8歳である．1.001.502.00視力は完全屈折矯正下においてC1.2以上かつ近見，遠見立体視がC60秒未満（近見立体視はCTitmusCstereoCtest，TNOstereoCtest，遠見立体視はC3DCVisualCFunctionCTrainer-ORTeにて）であることを確認した．対象C30名の自覚屈折値（等価球面値）はC.2.14±2.40Dであり，遠見眼位（平均）はC2.3C±2.5Δであった．なお，本検討では人工的に乱視を作成するため，自覚的屈折値でC.0.50D以上の乱視を有する者は除外した．CII方法立体視応答速度評価にはCJFC社のC3DCVisualCFunctionTrainer-ORTe（以下，ORTe）2）に独自開発したプログラムを用いて，検査距離C5Cm（遠見立体視）にて行った．立体視検査視標はC4個の円形視標（図1）のC1個に交差性視差（ディスプレイ面より手前に飛び出して見える）をランダムに提示し，両眼視差C800，400，200，100，60秒（secofarc）にて立体視応答速度を測定した．被検者には，4個の指標のうちの一つに飛び出しを知覚できたら，その視標の位置に相当するコントローラーの十字キーを素早く押下するように指示した．立体視標を提示してから被検者が立体視知覚して十字キーを押下するまでの時間を測定し，立体視応答速度として評価した．測定は提示される両眼視差につきC5回実施し，5回中C3回以上の正答でCPassとし，正答した回数の応答速度の平均値を用いて評価した．立体視応答速度は，完全屈折矯正下，両眼に円柱レンズ（凸の円柱レンズ）を＋0.50，＋0.75，＋1.00，＋1.25，＋1.50，＋2.00Dを人工的に負荷して測定し，各条件下にて立両眼視差（secofarc）図2完全屈折矯正下における立体視応答速度立体視応答速度は両眼視差の減少に伴い低下した．＊：p＜0.05．C体視応答速度変化を検討した．円柱レンズの軸は90°とC180°（直乱視，倒乱視）のC2条件とした．自覚的屈折値には雲霧法を用いて，最良視力が得られるもっともプラスよりの球面，乱視の屈折値を完全屈折矯正として採用した．統計解析として，両眼視差量と立体視応答速度の関係については一元配置分散分析（ANOVA,Turkytest），完全屈折矯正下と各乱視負荷量の立体視応答速度および直乱視と倒乱視の比較にはCMann-WhitneyUtestを用い，有意水準5％未満を有意差ありとした．なお，本研究は北里大学病院倫理委員会の承認（B16-85）を受けて実施された．CIII結果完全屈折矯正下において，全例，両眼視差C60秒の立体視応答速度が知覚された．図2に完全屈折矯正下における各両眼視差量（800.60秒）の立体視応答速度を示す．立体視応答速度は両眼視差量の減少に伴って有意に延長した．両眼視差C800秒の応答速度はC0.96C±0.24，400秒にてC1.11C±0.42，200秒にてC1.30C±0.60，100秒にてC1.21C±0.49，60秒にてC1.46±0.75秒であり，両眼視差C800秒での立体視応答速度表1完全屈折矯正下および直乱視負荷に伴う立体視応答速度の変化乱視負荷量（D）視差（secofarc）C800C400C200C100C60応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値C0C＋0.50C＋0.75C＋1.00C＋1.25C＋1.50C＋2.00C0.96±0.24C─C1.04±0.34C0.424C1.09±0.49C0.679C1.04±0.30C0.304C1.23±0.52C0.009C1.22±0.71C0.115C1.18±0.34C0.002C1.11±0.42C─C1.19±0.45C0.311C1.16±0.45C0.717C1.24±0.46C0.113C1.40±0.58C0.004C1.35±0.60C0.030C1.42±0.45C0.002C1.30±0.60C─C1.36±0.49C0.311C1.45±0.61C0.139C1.75±0.77C0.001C1.67±0.72C0.010C1.64±0.72C0.013C1.94±1.19C0.001C1.21±0.49C─C1.37±0.66C0.162C1.49±0.62C0.017C1.67±0.72＜C0.001C1.87±0.88＜C0.001C1.99±1.03＜C0.001C2.27±1.22＜C0.001C1.46±0.75C─1.60±0.62C0.1301.80±0.94C0.0302.03±1.23C0.0071.98±0.79＜C0.0012.25±1.14＜C0.0012.58±1.10＜C0.001表2完全屈折矯正下および倒乱視負荷に伴う立体視応答速度の変化乱視負荷量視差（secofarc）C（D）800C400C200C100C60応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値応答速度（秒）p値C0C＋0.50C＋0.75C＋1.00C＋1.25C＋1.50C＋2.00C0.96±0.24C─C1.01±0.28C0.473C1.04±0.34C0.478C1.06±0.41C0.496C1.11±0.45C0.245C1.25±0.77C0.064C1.20±0.55C0.098C1.11±0.42C─C1.11±0.33C0.529C1.16±0.59C0.999C1.29±0.78C0.129C1.46±0.67C0.015C1.55±0.81C0.008C1.79±0.84＜C0.001C1.30±0.60C─C1.44±0.59C0.234C1.41±0.46C0.065C1.73±0.81＜C0.001C1.71±0.70C0.006C1.87±1.01C0.005C2.07±0.82＜C0.001C1.21±0.49C─C1.41±0.55C0.048C1.55±0.66C0.003C1.86±0.87＜C0.001C1.93±0.84＜C0.001C2.36±1.20＜C0.001C2.54±0.90＜C0.001C1.46±0.75C─1.71±0.74C0.0331.97±1.24C0.0242.11±1.14＜C0.0012.36±1.05＜C0.0012.62±1.09＜C0.0012.77±0.86＜C0.001に対し，両眼視差C60秒の立体視応答速度は有意に延長した（ANOVA,Turkytest,p＜0.05）．表1に完全屈折矯正下と＋0.50D.＋2.00Dの直乱視負荷に伴う立体視応答速度を示す．両眼視差C800秒では＋2.00D負荷，両眼視差C400秒では＋1.25D負荷以上，両眼視差C200秒では＋1.00D以上，両眼視差C100秒では＋0.75D以上，両眼視差C60秒では＋0.75D以上にて，完全屈折矯正下に比較して有意な立体視応答速度に低下が認められた（Mann-WhitneyUtest,p＜0.05）．表2に完全屈折矯正下と＋0.50D.＋2.00Dの倒乱視負荷に伴う立体視応答速度を示す．両眼視差C800秒においては直乱視量負荷に伴う立体視応答速度の有意な低下は認められなかった．両眼視差C400秒以下では直乱視負荷に伴う立体視応答速度が認められ，両眼視差C400秒では＋1.25D以上，両眼視差C200秒では＋1.00D以上，両眼視差C100秒では＋0.75D以上，両眼視差C60秒では＋0.50D以上にて，完全屈折矯正下に比較して有意な立体視応答速度に低下が認められた（Mann-WhitneyUtest,p＜0.05）．CIV考按乱視が視機能低下を及ぼすという報告はこれまでにも多数報告されている3.9）．乱視量が0DからC2Dに増加すると視力値（logMAR）はC.0.2からC0.2に低下4）し，乱視量C3D（倒乱視）を負荷するとC1.5からC0.3にまで低下し，コントラスト感度への影響は高周波数領域で大きく低下する5,6）と報告されている．本検討では，乱視（直乱視，倒乱視）が立体視応答速度に及ぼす影響について時間分解能の尺度を用いて検討し，乱視負荷量の増加に伴う立体視応答速度の低下が認められた．直乱視における円柱レンズ＋0.75D負荷の立体視応答速度は両眼視差100secCofCarcにて1.49C±0.62秒，両眼視差60secCofCarcにてC1.80C±0.94秒であり，倒乱視における円柱レンズ＋0.50D負荷の立体視応答速度は両眼視差C100secofCarcにてC1.41C±0.55秒，両眼視差C60CsecCofCarcにてC1.71C±0.74秒であり，立体視応答速度が有意に延長した．日常生活において自覚しがたいC0.50DやC0.75Dの軽度乱視においても立体視応答速度の低下，すなわち両眼視機能の質の低下が認められた．スポーツや自動車運転など注視物が高速で移動し良好な両眼視機能が求められる場合には，0.50.0.75Dの軽度乱視においても乱視矯正することで両眼視機能の質が向上する可能性が示唆された．本検討において両眼視差C60秒において，直乱視では0.75D，倒乱視ではC0.50Dで有意差が認められた．立体視（左右に両眼視差提示）は倒乱視が影響を受けやすく，直乱視は影響を受けにくいとされている7,8）．これは立体視標は左右に両眼視差を提示して作成されているため，水平方向に像のボケが生じる倒乱視は垂直方向にボケが生じる直乱視に比較して，立体視応答速度の低下が生じやすいためと考えられる．今回筆者らは，軽度乱視によるCQOVの低下を時間分解能の尺度を用いて評価した．日常臨床における視力，コントラスト感度などの自覚視機能検査は空間分解能の評価が中心である．一方，他覚的視機能検査は網膜電図（erectroretino-gram：ERG）や眼球電図（erectrooculogram：EOG），視覚誘発電位（visualCevokedCcorticalCpotential：VECP）といった電気生理学的検査では反応量とともに時間分解能評価が行われる．とくにCEOGのサッケードでは，潜時，持続時間，最大速度，振幅の評価を行い，速度の低下（slowCsaccade）や衝動運動の緩徐化（glissade），潜時の延長といった時間分解能尺度を加えることで，視診や画像では発見できない病態を評価している9）．本検討において，0.50，0.75D程度の軽度乱視においても有意な立体視応答速度の延長が認められた．今後，立体視だけでなく，視力，コントラスト，視野などの自覚的検査において時間分解能評価の尺度を加えることで，従来評価できなかった視機能低下やCQOV評価につながる可能性が推察される．文献1）塩谷浩：乱視矯正の適応と限界ソフトコンタクトレンズ．日コレ誌46：170-175,C20052）半田知也：日本発の次世代両眼視機能検査・訓練装置C3DVisualFunctionTrainer-ORTe．眼臨紀8：332-337,C20153）KobashiH,KamiyaK,ShimizuKetal：E.ectofaxisori-entationonvisualperformanceinastigmaticeyes.JCata-ractRefractSurg38：1352-1359,C20124）TrindateCF,COliveiraCA,CFrassonCM：Bene.tCofCagainst-the-ruleCastigmatismCtoCuncorrectedCnearCtheCacuity.CJCataractSurgC23：82-85,C19975）BradleyA,ThomasT,KalaherMetal：E.ectsofspheri-calandastigmaticdefocusonacuityandcontrastsensitiv-ity：aCcomparisonCofCthreeCclinicalCcharts.COptomCVisCSciC68：418-426,C19916）Wol.sohnCJS,CBhoqalCG,CShahCS：E.ectsCofCuncorrectedCastigmaticonvision.JCataractRefractSurgC37：454-460,C20117）ChenCSI,CHoveCM,CMcCloskeyCCLCetCal：TheCE.ectCofCmonocularlyCandCbinocularlyCinducedCastigmaticCblurConCdepthCdiscriminationCisCorientationCdependent.COptomCVisCSciC19：101-113,C20118）SavageCH,CRothsteinCM,CDavuluriCGCetCal：MyopicCastig-matismCandCpresbyopiaCtrial.CAmCJCOpthalmolC135：628-632,C20039）浅川賢，石川均：眼球電図（EOG）の利用と読み方．臨眼67：178-182,C2013＊＊＊
SpotTM Vision Screener による間欠性外斜視の検出精度向上の試み
2018年9月30日 日曜日《原著》あたらしい眼科35（9）：1291.1294，2018cSpotTMVisionScreenerによる間欠性外斜視の検出精度向上の試み掛上謙中川拓也追分俊彦林顕代奥村詠里香林由美子三原美晴富山大学附属病院眼科IncreasingtheDetectionRateofIntermittentExotropiabySpotTMVisionScreenerKenKakeue,TakuyaNakagawa,ToshihikoOiwake,AkiyoHayashi,ErikaOkumura,YumikoHayashiandMiharuMiharaDepartmentofOphthalmology,ToyamaUniversityHospital目的：SpotTMVisionScreener（VS100,Welchallyn，以下，SVS）に赤外線透過フィルター（以下，IRフィルター）を使用し間欠性外斜視の検出精度を上げる．対象：矯正視力1.0以上，近見立体視60秒以下の弱視の既往がない間欠性外斜視20例．平均年齢は9.0±4.1歳．遠見時の斜視角は24.2±10.6（10.45）Δ，近見時の斜視角は29.1±13.6（8.66）Δであった．方法：富士フイルム光学フィルターRIR82を遮眼子として使用し，外斜視検出率は両眼開放時およびIRフィルターで片眼遮閉時に検出された外斜視症例の割合とした．結果：両眼開放時の眼位はすべての症例が斜位で，外斜視検出率は0％であった．IRフィルターによる片眼遮閉時の外斜視検出率は優位眼遮閉が80.0％，非優位眼遮閉は85.0％であり，両眼開放時と比べ有意に高かった（p＜0.01）．結論：SVSにIRフィルターを併用することで間欠性外斜視の検出率を上げることができた．Purpose：Toincreaseintermittentexotropiadetectionrateusinginfrared.lter（IR.lter）withSpotTMVisionScreener（Welchallyn,SVS）.Participants：Subjectswere20individualswithintermittentexotropiawhohadnohistoryofamblyopia,withcorrectedvisualacuityof1.0ormoreandnearstereopisof60secondsorless.Meanagewas9.0±4.1,meanexodeviation24.2±10.6（10.45）distant,29.1±13.6（8.66）near.Methods：FujiFilmOpticalFilterRIR82wasusedforocclusion.ExotropiadetectionratewaspercentageofexotropiadetectedatocclusionbyIR82withbotheyesopen.Results：Eyepositionwasphoriaofallsubjectswithbotheyesopenatwhichexotropiadetectionratewas0％.Exotropiadetectionratewas80.0％withdominanteyeoccluded,85.0％withnondominanteyeoccluded,ratessigni.cantlydi.erentfromthatwithbotheyesopen（p＜0.01）.Conclusion：WewereabletoincreaseintermittentexotropiadetectionrateusingIR.ltertogetherwithSVS.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（9）：1291.1294,2018〕Keywords：スポットビジョンスクリーナー，赤外線透過フィルター，間欠性外斜視．SpotTMVisionScreener,in-frared.lter,intermittentexotropia.はじめにSpotTMVisionScreener（VS100,Welchallyn）（以下，SVS）は，弱視のリスク因子を検出するスクリーニング用機器として開発された．短時間で屈折と斜視の検査ができるため，三歳児健康診査（以下，健診）や小児科でも使用されている．SVSは弱視のリスク因子を高い感度で検出することができるとの報告がある1.3）．しかし，間欠性外斜視は正常とされることがある．間欠性外斜視は一般的には両眼視機能が良好といわれているが，恒常性外斜視に移行するものがあり4,5），両眼視機能の発達に影響をきたすことがあるため，見逃すことはできない疾患である．そこで今回，SVSによる間欠性外斜視の検出精度を上げるために，赤外線透過フィルター（以下，IRフィルター）で片眼を遮閉して測定し，外斜視の検出率と斜位の維持能力の関係を調べた．また，IRフィルターによるSVSの屈折検査への影響を調べた．〔別刷請求先〕掛上謙：〒930-0194富山県富山市杉谷2630富山大学附属病院眼科Reprintrequests：KenKakeue,DepartmentofOphthalmology,ToyamaUniversityHospital,2630Sugitani,Toyama930-0194,JAPANI対象矯正視力は両眼ともに1.0以上とし，不同視は除外した．近見立体視はTitmusStereoTest（TST）にて60秒以下で，弱視の既往がない間欠性外斜視20例を対象とした．平均年齢は9.0±4.1歳，屈折異常は自覚的屈折値の等価球面値で，右眼は.0.15±1.43（＋1.50..4.50）D，左眼は.0.14±1.40（＋3.25..3.38）Dであった．斜視角は交代プリズム遮閉試験で，遠見時は24.2±10.6（10.45）Δ，近見時は29.1±13.6（8.66）Δであった．基礎型18例，輻湊不全型2例，交代性上斜位が合併しているものは2例であった．IRフィルターを装用した状態でのSVSの他覚的屈折検査波長（nm）図1IRフィルターの透過率曲線波長600.1,100nmにおける各IRフィルターの透過率曲線．縦軸は透過率，横軸は波長．図中の丸はIR82を示し，波線は850nmを示す．IR82における850nmの透過率は約65％であることがわかる．注）http://fuji.lm.jp/support/.lmandcamera/download/pack/pdf/._optical.lter_001.pdfより引用し作成した．富士フイルム株式会社より掲載の許可を得た．の精度への影響を，健常者10名20眼を対象に調べた．健常者の平均年齢は21.1±1.92歳，屈折異常は自覚的屈折値の等価球面値で.1.57±2.12（＋0.25..6.75）Dであった．II方法片眼遮閉には富士フイルム光学フィルターRIR82を使用した．IRフィルターは，透過限界波長によってIR76,78,80,82,84,86,88,90,92,94,96の号数が市販されている．今回使用したIR82は，おもに820nmより短い波長を吸収し，赤外線は透過するフィルターである（図1）6）．SVSの測定には850nmの近赤外線のLEDが使用されており，視標は600nm未満の波長のLEDを使用している．IR82は可視光線を遮断するため，遮閉した眼は完全遮閉に近い状態になるが，SVSは測定することができる（図2）．SVSのソフトウェアはバージョン3.0.02.32を使用した．眼位は斜位と外斜視に分け，SVSの結果において正常あるいは両眼が同一方向へ偏位した場合を斜位とし，一眼の角膜反射が鼻側5°，非対称性は固視眼に対し鼻上側，鼻下側のどちらかに8°以上偏位した場合を外斜視とした3,7）．外斜視検出率は，対象者のうち両眼開放時およびIRフィルターで片眼遮閉時に検出された外斜視症例の割合とした．斜位の維持能力はYAMA-MOTOレッドフィルタラダー（ナイツ）を使用し測定した．視距離1mで固視眼にレッドフィルタラダーをかざし，No.1から順に暗くし，斜位が維持できなくなった手前の番号を斜位の維持能力とした．優位眼負荷と非優位眼負荷を行い，既報8,9）にならい，斜位の維持能力がNo.14以上の症例を良好群，No.13以下の症例を不良群とした．優位眼は，1mの距離でholeincardtestにより判定した．検定はFischerの正確確率検定を行い，有意水準は5％とした．III結果両眼開放時の眼位は，SVSで外斜視検出率が0％であった．IRフィルターによる片眼遮閉時の外斜視検出率は，優図2IR82とIR82を装用したときのSVSの測定画面IR82は可視光線を遮断するため，蛍光灯はIR82をかざすと見えない（a）．検眼枠（左眼）にIR82を装用したときのSVSの測定画面（b）では，フィルター越しにある左眼の瞳孔は認識されている．表1眼位異常検出率表2斜位の維持能力と眼位異常検出率眼位眼位検査条件斜位（％）斜視（％）p＊両眼開放20（100.0）0（0.0）優位眼遮閉4（20.0）16（80.0）＜0.0001非優位眼遮閉3（15.0）17（85.0）＜0.0001＊Fischerの正確確率検定斜位（％）斜視（％）＊p優位眼負荷良好群（n＝1）0（0.0）1（100.0）不良群（n＝19）4（21.1）15（78.9）0.79非優位眼負荷良好群（n＝0）0（0.0）0（0.0）不良群（n＝20）3（15.0）17（85.0）1.00＊Fischerの正確確率検定表3SVSで斜位であった4症例の年齢，矯正視力と屈折度数，眼位，TST，斜位の維持能力年齢矯正視力眼位（c.c.）TST（秒）斜位の維持能力（FilterNo.）atfaratnear優位眼非優位眼71158RV＝（1.5×＋0.50D）LV＝（1.5×＋0.50D）RV＝（1.2×.0.50D）LV＝（1.5×.0.75D）RV＝（1.2×.0.50D）LV＝（1.2×.0.75D）RV＝（1.5×＋0.25Dc.0.50DAx80°）LV＝（1.5×.0.25Dc.2.00DAx10°）34ΔXT30ΔXP（T）18ΔXP（T）12ΔXP（T）42ΔXP’40ΔXP’14ΔXP’14ΔXP’6060404011111012991013c.c.：cumcorrection,XP：exophoria,XT：exotropia,XP（T）：exoheterohoria．位眼遮閉が80.0％，非優位眼遮閉が85.0％であり，遮閉眼にかかわらず両眼開放時と比べ有意に高かった（p＜0.01）（表1）．レッドフィルタラダーのフィルタ番号の平均値は，優位眼負荷が8.2±4.4，非優位眼負荷が7.3±4.0であった．レッドフィルタラダーでの斜位の維持能力は，優位眼負荷では良好群が1例，不良群は19例で，このうちIRフィルターによる片眼遮閉時にSVSで外斜視が検出できたのは，良好群で1/1例（100％），不良群で15/19例（78.9％）であった．レッドフィルタラダーでの斜位の維持能力は，非優位眼負荷では良好群は0例，不良群は20例で，IRフィルターによる片眼遮閉時にSVSで外斜視が検出できたのは良好群0/0例（0％），不良群17/20例（85.0％）であった（表2）．不良群のうち，IRフィルター遮閉でSVSが斜位であった4症例の年齢，矯正視力と屈折度数，TST，斜位の維持能力を表すレッドフィルタラダーの結果を表3に示す．レッドフィルタラダーの結果は，4症例とも平均値を超えていた．SVSによる健常者の屈折異常は，IRフィルターでの遮閉時は.1.46±1.41（.0.13..5.13）Dで，非遮閉時は.1.49±1.94（0..6.38）Dであった．IRフィルターでの遮閉時と非遮閉時の屈折異常は，対応のあるt検定では有意な差はなかった（p＝0.40）が，屈折誤差が最大で1.75Dの症例が存（D）2.001.501.000.500.00図3IRフィルター遮閉時と非遮閉時のSVSの屈折誤差IRフィルター遮閉時と非遮閉時のSVSの屈折誤差を絶対値で表す．在した．IRフィルターでの遮閉時と非遮閉時の屈折誤差の結果を図3に示す．IV考察両眼開放時の眼位は全例が斜位であったが，IRフィルターで片眼遮閉をすることで，外斜視は80％以上の症例が検出できた．屈折検査は，両眼開放時とIRフィルターで遮閉屈折誤差1001010.10.010.001フィルタ番号（No.）図4レッドフィルタラダーの可視光線透過率曲線縦軸は可視光線透過率を対数で表し，横軸はレッドフィルタラダーのフィルタ番号を表す．注）山本光学株式会社より可視光線透過率の数値の提供を受け作成し，掲載許可を得た．した眼では，1.75Dの誤差が生じる症例があった．SVSの他覚的屈折検査はフォトレフラクション法で，眼底からの反帰光を解析し測定している．IR82の透過率曲線をみると，850nmは透過率が約65％であることがわかる（図1）．屈折検査では，IRフィルターを介すことで測定光が減弱し，影響したと思われた．IRフィルターで遮閉した眼は，優位眼と非優位眼の間に外斜視の検出率に差はなかったが，屈折検査に誤差が生じることから，IRフィルターの遮閉は左右各眼に行い，屈折検査は開放眼の屈折度数を採用するほうがよいと考えられる．斜位の維持能力と眼位異常検出率は，斜位の維持能力は良好群が少ないため，不良群のうち斜位であった4症例を検討した．4症例の，斜位の維持能力を表す数値は，平均値より高いため不良群のなかでは比較的良好と思われる．レッドフィルタラダーの可視光線透過率は，No.13は1.28％，No.14は0.152％である（図4）．IRフィルターの可視光線透過率は不明で，透過率以外にもSVSのLED視標とレッドフィルタラダーの検査時の光源の違いなどがあるため，レッドフィルタラダーとIRフィルターの比較はできないが，SVSの測定ではIRフィルター遮閉で，斜位の維持能力が，とくに不良な症例を検出できる可能性が示唆された．間欠性外斜視は近見時には融像刺激が強く，斜位にもちこみやすい10）．両眼開放時の外斜視検出率が0％であったのは，既報10）に加え，SVSの検査距離は1mの中間距離であるため，斜位にもちこみやすい条件なのかもしれない．健診は，視力検査だけでなく他覚的屈折検査や眼位検査が推奨されており，眼科医や視能訓練士の介入が望まれる．しかし，手間やコストなど運用上の問題があり，実際は看護師可視光線透過率（％）1234567891011121314151617や保健師など眼科専門外の職種が行うことが多い11,12）．SVSはフォトレフラクション法で測定するため眼科専門職でなくとも簡便に検査ができる．健診や小児科での活躍が期待されるものの，今回の検討では間欠性外斜視は検出されないことがわかった．SVSは，本来は弱視のスクリーニング機器だが，間欠性外斜視を見逃さずに検出するためには，「眼位検査」という負担が増える．スクリーニング検査は簡便性，安全性，正確性が求められる．SVSにIRフィルターを併用した方法であれば，市販されている安価なフィルターを眼前にかざすだけで間欠性外斜視をスクリーニングすることができる．眼科専門職でなくともこの方法で容易に眼位検査精度は上がると考えられる．SVSにIRフィルターを併用することで間欠性外斜視の検出率を上げることができた．この方法は健診などで間欠性外斜視のスクリーニングに活用できる可能性がある．文献1）SilbertDI,MattaNS：PerformanceoftheSpotvisionscreenerforthedetectionofamblyopiariskfactorsinchildren.JAAPOS18：169-172,20142）GarryGA,DonahueSP：ValidationofSpotscreeningdeviceforamblyopiariskfactors.JAAPOS18：476-480,20143）PeterseimMMW,DavidsonJD,TrivediRetal：DetectionofstrabismusbytheSpotVisionScreener.JAAPOS19：512-514：20154）中川順一，吉川洋：外斜視の構造，恒常性外斜視との関係．臨眼14：473-482,19605）岩重博康：間歇性外斜視の病態と分類．眼科27：433-438,19856）富士フイルム株式会社，FUJIFILMPHOTOHANDBOOK11ページhttp://fuji.lm.jp/support/.lmandcamera/download/pack/pdf/._optical.lter_001.pdf（最終検索日：2017年11月28日）7）DonahueSP,ArthurB,NeelyDEetal：Guidelinesforautomatedpreschoolvisionscreening：a10-year,evi-dence-basedupdate.JAAPOS17：4-8：20138）細畠淳，葵由喜，杉本早紀ほか：外斜視患者の融像力のRedFilterBarによる評価．眼臨98：1206-1209,19979）谷本旬代，松本富美子，大牟禮和代ほか：間歇性外斜視における斜位の維持能力の検討．眼紀52：795-799,200110）大川忠，福士直子：間歇性外斜視の研究第2報両眼視機能について．眼紀28：1271-1279,197711）中村桂子，丹治弘子，恒川幹子ほか：三歳児眼科検診の現状．日本視能訓練士協会によるアンケート調査結果．眼臨101：85-90,200712）日本眼科医会公衆衛生部（福田敏雅）：三歳児眼科健康診査調査報告（V）─平成24年度．日本の眼科85：296-300.2014＊＊＊
黄斑偏位を生じた後天性眼トキソプラズマ症の2例
2018年9月30日 日曜日《原著》あたらしい眼科35（9）：1286.1290，2018c黄斑偏位を生じた後天性眼トキソプラズマ症の2例山本美紗平森由佳古川真二郎渡邊浩一郎寺田佳子原和之地方独立行政法人広島市立病院機構広島市立広島市民病院眼科CTwoCaseofAcquiredToxoplasmosiswithDraggedMaculaMisaYamamoto,YukaHiramori,ShinjiroFurukawa,KoichiroWatanabe,YoshikoTeradaandKazuyukiHaraCDepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHiroshimaCitizensHospital目的：後天性眼トキソプラズマ症の経過中に黄斑偏位を生じた症例の報告．症例：症例C1：73歳，男性．右眼眼トキソプラズマ症を疑われ，精査加療目的で当院受診．初診時，右眼網膜上方血管アーケードに白色病巣が認められた．血液検査でトキソプラズマCIgM抗体価の上昇を認め，後天性眼トキソプラズマ症と診断した．初診時より約C2カ月後，黄斑および病巣周囲に網膜上膜が認められ，黄斑の上方偏位を生じた．症例2：64歳，男性．右眼ぶどう膜炎を疑われ，精査加療目的で当院受診．初診時，右眼網膜血管アーケード下方に白色病巣が認められた．血液検査でトキソプラズマCIgGおよびCIgM抗体価の上昇を認め，後天性眼トキソプラズマ症と診断した．初診時より約C1カ月半後，右眼網膜全.離を発症した．硝子体手術後，網膜は復位したが黄斑下方偏位を認め，複視を自覚した．結論：眼トキソプラズマ症の合併症により黄斑偏位を生じた症例を経験した．CPurpose：Toreporttwocasesofdraggedmaculawithacquiredtoxoplasmosis.Case：Case1：A76-year-oldmalewithsuspectedtoxoplasmosisinhisrighteye.Fundusexaminationrevealedanexudativewhitelesionclosetothesuperotemporalarcadeoftherighteye.Inaddition,anti-toxoplasmaIgMlevelwaselevated.Acquiredtoxo-plasmosiswasdiagnosed.After2months,epiretinalmembraneoverthewhitelesionandsuperiorlydraggedmacu-lawereobserved.Case2：A64-year-oldmalewithsuspecteduveitisinhisrighteye.Fundusexaminationshowedanexudativewhitelesionclosetotheinferotemporalarcade.Inaddition,anti-toxoplasmaIgMandIgGlevelswereelevated.CAfterC1Cmonth,CretinalCdetachmentCoccurredCinCtheCrightCeye.CParsCplanaCvitrectomyCforCretinalCdetach-mentCwasCperformed.CAfterCsurgery,CtheCpatientCperceivedCverticalCdiplopia.CInferiorlyCdraggedCmaculaCwasCobserved.Conclusion：Weexperienced2casesofdraggedmaculawithacquiredtoxoplasmosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（9）：1286.1290,C2018〕Keywords：後天性眼トキソプラズマ症，黄斑偏位，網膜上膜，網膜.離，複視．acquiredtoxoplasmosis,draggedmacular,epiretinalmembrane,retinaldetachment,diplopia.Cはじめに眼トキソプラズマ症はトキソプラズマ原虫が網脈絡膜内の細胞に寄生することによって発症するぶどう膜炎である1,2）．感染様式には先天性と後天性があり，後天性は通常片眼性で，炎症の活動期に黄斑部または網膜周辺部に白色の滲出性病巣が出現する．消炎後，病巣は色素沈着を伴う瘢痕病巣となる1.3）．治療に抵抗した場合，病巣や黄斑部の網膜，硝子体には炎症の波及によると考えられる続発症状を伴い，増殖性変化，牽引性網膜.離，新生血管などの合併症が報告されている2,4,5）．今回筆者らは，経過中に黄斑偏位を生じた後天性眼トキソプラズマ症を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕73歳，男性．2週間前からの右眼の霧視に対して近医を受診したところ，右眼の眼圧はC28CmmHg，前房細胞，硝子体混濁および網膜に白色病巣が認められ，0.5％マレイン酸チモロール点眼，ベタメタゾン点眼およびベタメタゾンC1.5Cmg内服/日で治療が開始された．6日後，眼底所見は悪化し，採血結果から眼トキソプラズマ症を疑われ，精査加療目的で当院を紹介〔別刷請求先〕山本美紗：〒730-8518広島市中区基町C7-33地方独立行政法人広島市立病院機構広島市立広島市民病院眼科Reprintrequests：MisaYamamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HiroshimaCityHiroshimaCitizensHospital,7-33Motomachi,Naka-ku,Hiroshima730-8518,JAPAN1286（130）ab受診した．既往歴に胃癌，食道癌，咽頭癌にそれぞれ手術歴があった．初診時所見，矯正視力は右眼C0.8，左眼C1.0．眼圧は右眼C17CmmHg，左眼C12CmmHgであった．右眼は角膜後面沈着物を認め，眼底に硝子体混濁および網膜血管アーケード上方の白色病巣が認められた（図1a）．前房細胞は認められなかった．左眼に特記すべき異常はなかった．血液検査では，トキソプラズマCIgM抗体価がC3.0CIU/mlと高値であり後天性眼トキソプラズマ症と診断した．ベタメタゾン点眼を継続し同日アセチルスピラマイシンC800Cmg/日の内服を開始した．ベタメタゾン内服は眼所見が悪化傾向であることより中止した．5日後，症状に改善が認められず，クリンダマイシンC600Cmg/日に変更した．グリンダマイシン内服C23日後より，自覚症状の改善が認められ角膜後面沈着物，硝子体混濁ともに改善し，白色病巣の縮小が認められた．その後，図1症例1の眼底写真およびOCT像a：初診時，網膜上方血管アーケードに白色病巣が認められる（.）．Cb：初診時から約C2カ月半後，網膜上膜を認め，病巣側の網膜の層構造が不整である（.）．Cc：病巣部位では感覚網膜と色素上皮層の層構造が破壊され，後部硝子体膜と瘢痕病巣の癒着が認められる（.）．C眼所見は改善傾向であったが初診時よりC76日後，視力は（0.4）に低下した．光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomog-raphy：OCT）では黄斑部の網膜上膜，分層円孔が認められた（図1b）．また，病巣周囲の網膜に皺襞と黄斑部の上方偏位が認められた．病巣部位のCOCT像では，感覚網膜の層構造が破壊されており，後部硝子体膜の肥厚および瘢痕病巣との癒着が認められた（図1c）．〔症例2〕64歳，男性．約C1カ月前から右眼霧視を自覚．近医で右眼の眼圧がC30mmHgであり，ぶどう膜炎および続発緑内障としてC2％カルテオロール塩酸塩およびベタメタゾンン点眼により治療されていた．ぶどう膜炎の改善が認められず精査加療目的で当院を紹介受診した．既往歴に糖尿病があった．初診時所見，矯正視力は右眼C0.6，左眼C1.0．眼圧は右眼C16.5CmmHg，左acbd眼C15CmmHgであった．右眼は前房細胞を認め，眼底に，硝子体混濁および網膜血管アーケード下方の白色病巣が認められた（図2a）．左眼に特記すべき異常はなかった．血液検査で，トキソプラズマCIgG抗体価C240CIU/ml，トキソプラズマIgM抗体価C6.8CIU/mlであり，後天性眼トキソプラズマ症と診断した．点眼は継続し同日アセチルスピラマイシン800Cmg/日の内服を開始した．13日後，症状に改善が認められず，内服薬をクリンダマイシンC600Cmg/日に変更した．さらにC11日後の再診時には，前房細胞，硝子体混濁ともに消失し，白色病巣の縮小が認められた．また，OCTでは病巣周囲に網膜上膜が認められた（図2b）．クリンダマイシン図2症例2の眼底写真およびOCT像a：初診時，硝子体混濁および網膜血管アーケード下方に白色病巣が認められる（.）．Cb：初診から約C1カ月後，白色病巣の縮小が認められ，黄斑部下方に網膜上膜が認められる（.）．Cc：術中，後極網膜に病巣を中心とした網膜皺襞が観察される．Cd：術後，網膜は復位し，網膜上膜が認められる．内服の継続により眼所見の改善が認められていたが，初診時よりC42日後，右眼の急激な視力低下を自覚した．矯正視力はC0.05であった．右眼は網膜全.離を生じており，耳側硝子体基底部近傍に弁状の網膜裂孔を認めた．超音波CBモード検査では後部硝子体.離が生じていると思われた．網膜.離に対して硝子体手術が施行された．硝子体切除を行い，意図的裂孔を上方アーケードに作製し網膜下液を排出した．術中，病巣部網膜は色素上皮と癒着しており可動性を認めなかった（図2c）．また，明らかな増殖膜，硝子体の癒着は認められなかった．耳側網膜の弁状裂孔は後部硝子体.離による牽引に伴うものと思われた．液-空気置換後，裂孔周囲に網C膜光凝固術を行い，合併症なく網膜は復位した．術後C3週間で矯正視力は（0.8）に改善したが，上下複視を自覚した．眼位は右眼固視，左眼固視ともにC6CΔ右眼上斜視，3°外方回旋斜視であった．眼球運動は正常であり，むき眼位による複像間距離の変化は認められなかった．右眼のCOCTでは黄斑部を含む病巣周囲に網膜上膜が認められた（図2d）．また，右眼の眼底に下方網膜の瘢痕病巣を中心とした皺襞と黄斑の下方偏位が認められた（図3）．網膜.離前の眼底写真と比較して，画像上，黄斑の下方偏位量は約C3.6°であった．右眼C4CΔ基底下方の眼鏡装用で複視は消失し，自覚症状の改善が得られた．CII考按後天性眼トキソプラズマ症の視力予後は病巣が黄斑部に及ぶ場合を除いて良好であるとされているが，黄斑上膜や裂孔原性網膜.離などの合併症が報告されている2,5.7）．合併症の原因については炎症の波及と考えられており，ステロイドの投与が推奨されている8）．しかし，抗菌薬投与前のステロイドの投与は原虫の増殖を促進するとされており，ステロイドの使用は抗菌薬の投与後に併用して行う必要がある．本症例においては，症例C1では眼トキソプラズマ症の診断以前にステロイドの使用が行われており病態が悪化していた．抗菌薬内服後，眼所見に改善が認められなければステロイド内服の再開を予定していたが，改善が認められたため内服は行わなかった．症例C2では糖尿病を罹患しており，ステロイド内服は行わなかった．2例ともに抗菌薬投与後のステロイド内服は行っておらず，炎症が黄斑上膜や，網膜裂孔形成に関与した可能性はある．しかし，網膜裂孔については，術中所見より後部硝子体.離による牽引が原因であると考えた．眼トキソプラズマ症に特徴的な眼底所見である白色の滲出性病巣は，感染初期から認められる．炎症により病巣の網膜全層が破壊され，消炎とともに色素沈着を伴う瘢痕病巣となる3）．病巣におけるCOCT像は，急性期には網膜表層から深層が高輝度に描出される．消炎後の瘢痕病巣でも高輝度所見は持続し，感覚網膜の組織破壊による層構造の乱れや，外境界膜とCelipsoidCzoneの消失，色素上皮の萎縮が観察される9.11）．後部硝子体.離は病巣周囲では認められるが，病巣部では網膜との癒着が生じるとされている11）．症例C1の病巣部を撮影したCOCT像においても，網膜と硝子体に既報と同様の変化が認められた．今回筆者らが経験したC2症例はいずれも病巣側への黄斑偏位が認められた．症例C1の黄斑部を撮影したCOCT像では，網膜内層の皺や.胞様変化の程度が中心窩から病巣側にかけて強く認められた（図1b）．また，病巣周囲の網膜に皺襞が認められており，上方への黄斑偏位は病巣を中心とした網膜上膜によるものと考えられた（図1c）．症例C2では，網膜全図3症例2の術後眼底写真右眼下方網膜の瘢痕病巣を中心とした皺襞と黄斑の下方偏位が認められる．.離の術後に黄斑偏位を生じた．過去にも，眼トキソプラズマ症の経過中に網膜.離を合併した報告はある6,7）．しかし，それらの報告では術後の黄斑偏位は生じておらず，網膜.離が黄斑偏位の直接の原因であるとは考えにくい．術前画像と比較すると，中心窩と病巣の距離は術後に近くなっている．術中所見から，病巣部網膜の感覚網膜と色素上皮の癒着が認められており，病巣の位置は.離前後で変化せず，黄斑部が病巣に向かって偏位したと考えられる．また，画像上，病巣周囲の網膜に病巣を中心とした網膜偏位が認められる．病巣周囲には皺襞が認められており，症例C1と同様に網膜上膜の収縮が生じていると考えられた．網膜偏位の原因は.離した網膜の可動性が増し，復位する際に網膜上膜の収縮による影響を受けたためであると考えた．症例C2は，手術後に複視を生じた．臨床的に後天性の両眼性の複視ではおもに，眼筋麻痺によるものが疑われる．しかし，眼球運動は正常であり，むき眼位による複像間距離の変化がなかったことから，麻痺性斜視は否定的であると考えた．網膜.離の手術後に複視が出現した症例の多くは強膜内陥術によるものであり，今回は術中に外眼筋の操作は行っておらず手術による侵襲も否定的であると考えられた．眼底写真を用いた計測では，網膜.離後の黄斑の下方偏位量は約3.6°であった．斜視角と眼底写真上の偏位量はおおむね一致しており黄斑偏位が複視の原因であると考えられた．今回，筆者らは眼トキソプラズマ症の経過中に黄斑偏位を生じたC2例を経験した．黄斑偏位の発症には瘢痕病巣における網膜上膜の関与が考えられた．眼トキソプラズマ症ではさまざまな合併症を伴う．合併症により黄斑偏位を生じ，複視を自覚する場合もあるため，慎重な経過観察が必要である．文献1）蕪城俊克：眼トキソプラズマ症．臨眼70：248-253,C20162）Ore.ceCF,CVasconcelos-SantosCDV,CCordeiroCACCetCal：Toxoplasmosis.In：Diagnosis&treatmentofuveitis（editC-edCbyCFosterCCS,CVitaleCAT）C,C2ndCed,Cp543-568,CJaypee-Highlights,USA,20133）AgarwalCA：ToxoplasmosisCRetinitis.CIn：GassC’CatlasCofmacularCdiseases（editedCbyCAgawalCA）C,C5thCed,Cvol.2,Cp848-857,Elsevier,London20124）春田恭照：トキソプラズマ網脈絡膜炎．眼科C41：1427-1433,C19995）BelfortRJr,SilveriaC,MuccioliC：Oculartoxoplasmosis.In：Retina（editedbyRyanSJ,SchachatAP,SaddaSVR）C,vol.2,p1494-1499,Elsevier,London,20136）葉多野孝，根路銘恵二，松村哲ほか：眼トキソプラズマ症に続発した網膜.離治療のC1例．眼紀C49：964-966,C19987）佐藤修司，沖波聡，吉貴弘佳ほか：裂孔原性網膜.離を伴ったトキソプラズマ網脈絡膜炎のC1例．眼紀C57：605-608,C20068）丸山和一：眼トキソプラズマ症．所見から考えるぶどう膜炎（園田康平，後藤浩編），p209-213，医学書院，20139）蕪城俊克：画像検査．あたらしい眼科28：477-482,C201110）ChoDY,NamW：Acaseofoculartoxoplasmosisimagedwithspectraldomainopticalcoherencetomography.Kore-anJOphthalmolC26：58-60,C201211）GoldenbergD,GoldsteinM,LoewensteinAetal：Vitreal,retinal,CandCchoroidalC.ndingsCinCactiveCandCscarredCtoxo-plasmosisClesions：aCprospectiveCstudyCbyCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomography.CGraefesCArchCClinCExpCOphthalmolC251：2037-2045,C2013＊＊＊
多焦点眼内レンズの挿入を検討している患者に対する多施設アンケート調査
2018年9月30日 日曜日《原著》あたらしい眼科35（9）：1281.1285，2018c多焦点眼内レンズの挿入を検討している患者に対する多施設アンケート調査ビッセン宮島弘子＊1南慶一郎＊1神前太郎＊2吉田伸利＊2＊1東京歯科大学水道橋病院眼科＊2日本アルコン株式会社CMulti-siteQuestionnaireSurveyofJapaneseCandidatePatientsforMultifocalIntraocularLensImplantationHirokoBissen-Miyajima1）,KeiichiroMinami1）,TaroKanzaki2）andNobutoshiYoshida2）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2）AlconJapanLtd.多焦点眼内レンズ（IOL）を検討している患者C238名に対して，11施設にてアンケート調査を行い，眼鏡使用状況，白内障により困っている動作と改善したい動作，簡単な説明提示前後における多焦点CIOLに関する理解度，手術費用の提示前後における関心度を調査した．眼鏡装用はC87.4％，遠方ないしは近方視力が必要な動作で不便という回答が45.67％，中間距離でC29.31％，改善したい割合も同程度であった．多焦点CIOLにより眼鏡依存度が減ることに対する理解度は高かった．ハロー，グレア，コントラスト感度低下などの多焦点CIOLの不具合を理解していたのは半数以下と低かったが，調査用紙にて簡単な説明を提示後，不具合への理解度は改善していた．関心度は，費用提示前がC75％であったが，提示後はC54％に減っていた．本調査から，多焦点CIOLの特徴を十分理解してもらうためには，1回の説明ではなく，繰り返しの説明が有効であると考えられた．SurveyCofC238CcandidatesCforCmultifocalCintraocularClens（MF-IOL）implantationCwasCperformedCatC11Csites.Questionnaireincludedspectacledependency,di.cultyofdailyactivitiesandactivitiespatientshopedtoimprove；CunderstandingCofCbene.tsCandCriskCofCMF-IOLCandCitsCimprovementCafterCbriefCexplanation,CandCe.ectCofCsurgerycostonMF-IOLpreference.Ofthepatients,87.4％werespectacledependent；two-thirdsexperienceddi.cultiesandCwantedCtoCimproveCnearCandCdistanceCvision-relatedCactivities.CThisCdecreasedCtoCone-thirdCwhenCitCcameCtoCactivitiesCregardingCintermediateCvision.CBene.tsCofCMF-IOLCwereCwellCunderstood,CwhileCcomplicationsCsuchCasChalo,glareanddecreasedcontrastsensitivitywereunderstoodbylessthanhalf,whichratioimprovedwithaddi-tionalCexplanation.CMF-IOLCwereCacceptedCbyC75％,CthisCrateCdroppingCtoC54％CafterCshowingCsurgeryCcost.CForCimprovingpatientsatisfaction,repeatedexplanationofMF-IOL’sdrawbacks,aswellasbene.ts,ise.ective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（9）：1281.1285,C2018〕Keywords：多焦点眼内レンズ，アンケート調査，患者理解度．multifocalintraocularlens,questionnairesurvey,patientunderstanding.Cはじめに多焦点眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を用いた水晶体再建術は，遠方に加え近方においても，良好な裸眼視力を得ることが期待できる1,2）．わが国では，2008年に先進医療として承認され，実施施設は年々増加し，2017年C8月時点でC580施設以上が登録され，先進医療として使用されている多焦点CIOL挿入例は，厚生労働省先進医療会議資料の2016年度実績報告（2015年C7月.2016年C6月）でC11,478例と報告されている．一方，厚生労働省レセプト情報・特定健診等情報データベースによれば，単焦点CIOLを.内に挿入する水晶体再建術例はC2015年度でC1,453,747例であり，多焦点CIOLの普及率はわずかC0.7％程度である．先進医療の対象とならない国内未承認の多焦点CIOLも使用されているが，それを含めても1％未満と推察される．〔別刷請求先〕ビッセン宮島弘子：〒101-0061東京都千代田区神田三崎町C2-9-18東京歯科大学水道橋病院眼科Reprintrequests：HirokoBissen-Miyajima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollegeSuidobashiHospital,2-9-18Kanda-misaki-cho,Chiyoda-ku,Tokyo101-0061,JAPAN普及率が低い要因として，白内障患者の理解度の低さ，遠近とも良好な裸眼視力の必要性の低さ，保険適用外のため自費負担が大きいこと，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下など多焦点CIOL特有の術後不具合などがあげられる．しかし，挿入後の不満例3,4），摘出例5）については検討されているが，多焦点CIOLを検討している患者に対して，IOLに関する理解度，関心度，および選択する要因などについての調査はなされていない．そこで，多焦点CIOLを検討している患者に対して，アンケート調査を多施設で行った．CI対象および方法アンケートの調査対象は，白内障により水晶体再建術が予定され，多焦点CIOLを検討し，これに関する説明を受けた患者とした．2016年C11.12月にC11施設（稲村眼科クリニック，大内眼科，岡眼科クリニック，クイーンズアイクリニック，高槻病院眼科，多根記念眼科病院，ツカザキ病院眼科，トメモリ眼科・形成外科，東京歯科大学水道橋病院眼科，藤田眼科，フジモト眼科）にて，説明後に調査票C240部を配布した．調査票は，患者背景（年齢，性別など）に加えて，表1に示す項目を順に質問，提示した．Q1は患者の眼鏡使用状況，Q2は白内障により困っている動作と，手術によって改善したい動作と，患者の背景に関する質問とした．Q3では，多焦点CIOLの利点と懸念点の理解度を調べた．次に，多焦点CIOLの特徴と費用の簡単な説明を提示した後，多焦点CIOLの期待と懸念に関して質問した（Q5）．また，患者が支払う手術費用を提示する前後において多焦点CIOLへの関心度を聞き，費用による影響も調べた（Q4,6,7）．調査票の記入は患者自身が行い，第三者機関の調査会社に直接郵送し，そこで開封され集計された．CII結果回収された調査票は配布したC240部中C238部（238名）であった．患者の性別は，男性C93名（39％），女性C140名（59％），未回答C5名，年齢は，40歳未満C6名，40歳代C10名，50歳代32名，60歳代84名，70歳以上99名，未回答7名と，60歳以上がC77％を占めた．眼鏡装用状況（Q1）は，全距離で不使用はC30名（12.6％），1カ所の距離のみで使用は68名（28.6％），2カ所以上の距離で使用はC140名（58.8％）であった．遠方，中間，近方の各距離における眼鏡装用を図1に示す．不使用の回答は近方視でもっとも少なかった．図2は，白内障により困っている動作と，手術によって改善したい動作（Q2）の回答結果である．遠くを見る，信号を見るといった遠方視と，本を読む，パソコンを使うといった近方視における動作が不便と感じている回答がC45.67％，手術により，これらの改善を望む割合もC49.63％と同様であった．一方，身だしなみ，カーナビ，足元といった中間距離での動作に対して不便を感じるのがC29.31％，これらの改善を望む割合はC35.37％であった．多焦点CIOLを挿入する白内障手術に関して（Q3，図3），多焦点CIOLの効果を得るために費用が増加することについてはC82％の患者が理解していたのに対して，グレア，ハロー，ぼやける，かすむといった多焦点CIOLに特有の不具合があることに関しては，よく理解していると回答したのが50％以下と理解度は低かった．アンケート設問途中に，白内障手術における単焦点CIOLと多焦点CIOLの特徴を図と文章で記載した簡単な説明文を入れ（表1），この追加説明後における多焦点CIOLへの期待と懸念（Q5）の回答結果を図4に示す．眼鏡使用頻度が減るという多焦点CIOLの効果への期待がC90％近くであった．多焦点CIOLの懸念点であるグレア，ハロー，コントラスト感度低下に対しても，8.9割の患者が気になると回答したが，各質問に対して，気になる，気にならないのC2択の回答が96％以上から得られ，未回答が減り，追加説明により不具合に関する理解度は改善した．図5は単焦点，多焦点CIOLへの関心度（Q4,6）の結果である．手術費用を提示する前は，多焦点CIOLへの関心度（できれば選びたい，あるいは，どちらかと言えば選びたい）は，単焦点CIOLに関心があるC45％と比べて，75％と高かった．両CIOLに必要な手術費用を提示した後では，多焦点CIOLへの関心度はC54％と低下し，単焦点CIOLを選択する患者はC58％に増加した．多焦点CIOLに対して許容できる費用（Q7）は，29万円以下がC60％，30万円以上がC23％，費用にかかわらず多焦点IOLを選択しないがC12％であった．CIII考按多焦点CIOLについて，臨床成績や満足度が検討されているが，興味がある患者の背景や理解度などに関する検討は，筆者らの知る限りない．白内障手術において，多焦点CIOLの普及が低い要因として，白内障患者の多焦点CIOLへの理解度が低いこと，裸眼において良好な遠方および近方視力の必要性が低いこと，保険適用でなく先進医療あるいは自費のため費用負担が大きいこと，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下など多焦点CIOL特有の術後不具合がありうることなどが考えられる．本調査は各施設におけるCIOL説明後に行ったにもかかわらず，多焦点CIOLの効果に対する理解度は高いが，術後不具合について，あまり理解されていないことが回答結果からわかった．また，費用負担が大きくなることによって，多焦点CIOLへの関心度が低下することが確認された．多焦点CIOLを検討している患者の術前眼鏡使用率はC87.4表1アンケート調査票の質問内容Q1.術前の眼鏡装用（常に使用；必要時；使用しないのC3択）①本を読む，新聞を読むなど（30.40Ccm程度の近見視時）②パソコン画面の文字を見るなど（50.100Ccm程度の中間視時）③運転時の道路標識を見るなど（遠見視）Q2.白内障により困っている動作と，手術によって改善したい動作①本や新聞，雑誌などを読む②パソコン（iPadやタブレットを含む）を使う③身だしなみを整える（ひげ剃り，化粧，など）④運転中にカーナビを見る⑤足元を確認する（例えば，段差のある場所がみづらい，など）⑥信号や道路標識等の看板を見る⑦遠くを見る（ゴルフ時など）⑧とくにないQ3.白内障手術に関する理解度（よく理解している；あまり理解していない；聞いたことがないのC3択）①眼内レンズには単焦点と多焦点のC2種類がある②単焦点CIOLに比べ，多焦点CIOLを選択すると手術費用の負担が高くなる③単焦点CIOLでは，読書時などに眼鏡を使う必要が生じる④多焦点CIOLでは，日常生活で眼鏡を使う頻度が減る⑤多焦点CIOLでは，グレア（強い光をまぶしく感じる），ハロー（光の周辺に輪がかかって見える）が生じることがある⑥多焦点CIOLでは，「ぼやける」，「かすむ」といった見えづらい症状が起こることがある白内障手術と，単焦点と多焦点CIOLの簡単な説明の提示Q4.両CIOLの特徴のみ（費用を考慮しない）における関心度（できれば選びたい；どちらかと言えば選びたい；どちらかと言えば選びたくない；できれば選びたくないのC4択）①単焦点CIOL②多焦点CIOLQ5.多焦点CIOLに対する期待と懸念①日常生活で眼鏡を使用する頻度が減る（期待している；期待していないのC2択）②グレア，ハローが生じることがある（気にならない；気になるのC2択）③見えづらい症状が起こることがある（気にならない；気になるのC2択）Q6.費用を提示後の患者の関心度（できれば選びたい；どちらかと言えば選びたい；どちらかと言えば選びたくない；できれば選びたくないのC4択）①単焦点CIOL②多焦点CIOLQ7.多焦点CIOLに対して許容できる費用①C29万円以下②C30万円以上③費用に関わらず多焦点CIOLを選択しない常用■必要時■不使用■未回答期待あり■期待なし■未回答眼鏡を使用する頻度が減る近見視中間視遠方視0％20％40％60％80％100％グレア，ハローが生じることがある0％20％40％60％80％100％見えづらい症状が起こる図1術前の眼鏡装用ことがある0％20％40％60％80％100％0％20％40％60％80％100％図4簡単な説明後の多焦点IOLに対する期待と懸念本や新聞，雑誌などを読むパソコンを使う身だしなみを整える運転中にカーナビを見る足元を確認する信号や道路標識などの看板を見る遠くを見るとくにない67％63％48％49％29％困っている動作37％■改善した動作31％35％29％36％50％51％45％51％9％5％■どちらかといえば選びたくない■できれば選びたくない■未回答多焦点IOL単焦点IOL費用提示前費用提示前0％20％40％60％80％100％費用提示前費用提示前58％17％14％8％33％21％25％18％眼内レンズには単焦点と6％多焦点の2種類がある調査結果より，多焦点CIOLの効果に対する理解度は高い多焦点IOLでは，手術費用7％ことがわかり，各施設で行っている説明会などが有効と考えの負担が高くなるられた．一方，グレア，ハロー，コントラスト感度の低下な単焦点IOLでは，読書など6％に眼鏡を使う必要が生じるどが理解されていないことがわかり，この点は改善されるべ多焦点IOLでは，日常生活で6％きと考える．術後不満例の主因は，コントラスト感度低下に起因する視機能低下で3,4,7,8），多焦点IOL摘出例の原因でハローが生じることがあるwaxyvisionがもっとも多かったことからも明らかである5）．多焦点IOLでは，「ぼやける」，「かすむ」といった見えづらい術後に不満を訴える，あるいは摘出に至る例を少なくするために，患者が術前に多焦点CIOL特有の不具合を理解するこ図3白内障手術に関する理解度％と高かった．LaserinCsituCkeratomileusis（LASIK）などの屈折矯正手術を受けた患者では，白内障術後も眼鏡に依存しない良好な遠方および近方裸眼視力を望むため，多焦点IOLの希望が多い傾向にある6）．一方，本対象の高い術前眼鏡使用率は，屈折矯正手術歴が少なかったことを示している．そのことは，屈折矯正手術を受けていなくても，術後もとが重要である．本調査で，回答の間に簡単な説明を追加し（図1），その後の調査で理解度が上がっていることが確認できた．このことから，多焦点CIOLの特徴を十分理解してもらうためには，1回の説明ではなく，簡単な特徴をまとめた文章を使ってでもいいので，繰り返しの説明が有効であることが示唆された．今回は，多焦点CIOLを検討している患者に対する調査であったため，費用提示前の関心度がC75％と高かった．保険適用の単焦点CIOLを用いた手術との費用差を提示すると，多焦点CIOL希望者は約C3割減少した．多焦点CIOLの希望は，患者が期待する術後視力，先進医療特約が使える医療保険に加入しているかによって回答は異なるが，多焦点CIOLに興味があっても，費用面により単焦点CIOLを選択する例が多いことがわかった．白内障患者の多焦点CIOL挿入後の裸眼遠方および近方視力の改善に対しては多くの報告があるが1,2），費用対効果の分析は，米国や台湾で眼鏡不要の点から検討されているのみである9,10）．わが国では，単焦点CIOLを挿入する白内障手術の費用対効果が分析されているのみである11）．患者に多焦点IOLの効果に見合った費用負担であることを理解してもらうためには，術後の遠方および近方視力と満足度の評価を含め，わが国における費用対効果の評価が望まれる．本アンケート調査は，AlconLaboratories,Inc.の補助金のもとに実施された．文献1）AlioCJL,CPlaza-PucheCAB,CFernandez-BuenagaCRCetCal：Multifocalintraocularlenses：Anoverview.SurvOphthal-molC62：611-634,C20172）deCSilvaCSR,CEvansCJR,CKirthiCVCetCal：MultifocalCversusCmonofocalCintraocularClensesCafterCcataractCextraction.CCochraneDatabaseSystRevC12：CD003169,C20163）deVriesNE,WebersCA,TouwslagerWRetal：Dissatis-factionafterimplantationofmultifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurgC37：859-865,C20114）ビッセン宮島弘子，吉野真未，大木伸一ほか：回折型多焦点眼内レンズ挿入後不満例の検討．あたらしい眼科C30：C1629-1632,C20135）KamiyaCK,CHayashiCK,CShimizuCKCetCal：MultifocalCintra-ocularClensCexplantation：aCcaseCseriesCofC50Ceyes.CAmJOphthalmolC158：215-220,C20146）吉野真未，南慶一郎，平沢学ほか：LaserCinCsituCker-atomileusis（LASIK）術後多焦点眼内レンズ挿入眼の術後成績．日眼会誌119：613-618,C20157）WoodwardCMA,CRandlemanCJB,CStultingCRD：Dissatisfac-tionCafterCmultifocalCintraocularClensCimplantation.CJCCata-ractRefractSurgC35：992-997,C20098）GalorCA,CGonzalezCM,CGoldmanCDCetCal：IntraocularClensCexchangeCsurgeryCinCdissatis.edCpatientsCwithCrefractiveCintraocularlenses.JCataractRefractSurgC35：1706-1710,C20099）MaxwellWA,WaycasterCR,D’SouzaAOetal：AUnitedStatescost-bene.tcomparisonofanapodized,di.ractive,presbyopia-correcting,CmultifocalCintraocularClensCandCaCconventionalmonofocallens.JCataractRefractSurgC34：C1855-1861,C200810）LinJC,YangMC：Cost-e.ectivenesscomparisonbetweenmonofocalandmultifocalintraocularlensimplantationforcataractCpatientsCinCTaiwan.CClinCTherC36：1422-1430,C201411）HiratsukaCY,CYamadaCM,CMurakamiCACetCal：Cost-e.ec-tivenessCofCcataractCsurgeryCinCJapan.CJpnCJCOphthalmolC55：333-342,C2011＊＊＊