あたらしい眼科

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：600～606，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：600～606，2013特殊角膜における眼内レンズ度数決定2．PTK術後，RK術後IntraocularLensPowerCalculationFollowingPhototherapeuticKeratectomyandRadialKeratotomy山村陽＊はじめにエキシマレーザーを用いた治療法は大きく2種類に分けられ，一つは顆粒状角膜ジストロフィや帯状角膜変性などの角膜表層混濁を生じる疾患に対して混濁を除去する目的で用いられるPTK（phototherapeutickeratectomy）であり，もう一つは近視を中心とした屈折異常を矯正する目的で用いられるPRK（photorefractivekeratectomy）やLASIK（laserinsitukeratomileusis）に代表される角膜屈折矯正手術である．PTKは1998年に認可され，その後2010年より保険診療による治療が可能となっている．PRKは2000年に，LASIKは2006年にそれぞれ認可された．現在，屈折矯正手術の主流はLASIKであるが，1980～1990年代にはRK（radialkeratotomy）が行われていた．RKは1970年代に開発され，角膜前面に瞳孔を中心として放射状の切開を加えることにより角膜中央を扁平化させ近視矯正を行う術式である．PTK，LASIKやRK術後などの角膜形状異常眼では，白内障手術の際に行う眼内レンズ度数計算がむずかしく，正常眼で汎用されているオートケラトメータによる角膜屈折力やSRK/T式を用いると術後にRefractive‘Surprises’とよばれる大きな遠視性の屈折誤差を生じることが一般に知られている1）．その最大の理由は，角膜形状異常眼に対してオートケラトメータを用いると角膜屈折力に大きな測定誤差を生じるからである．PTKやRK術後の症例は多くはないが，LASIK術後の症例は今後も増加していくため，眼内レンズ度数計算についてあらかじめ対策を検討しておくことが重要である．I角膜屈折力の測定誤差1.角膜屈折力の測定部位オートケラトメータでは角膜傍中心部（直径約3mm）付近を測定し，正常眼では角膜中心部の屈折力と近似することができる．しかし，角膜形状異常眼では角膜中央の扁平化によって測定部位が角膜周辺に変化するため，角膜中心部の屈折力との間に大きなずれが生じる．2.角膜前面と角膜後面の屈折力オートケラトメータでは角膜後面が角膜前面と一定の比率で対応していると仮定し，換算屈折率（1.3375）を用いて角膜前面曲率半径から角膜全屈折力を推定している．しかし，角膜形状異常眼では角膜前面と角膜後面の比率が大きく異なるため，換算屈折率があてはまらなくなる．3.術後予側前房深度への影響眼内レンズ度数計算式として，第三世代の理論式であるSRK/T式が汎用されており正常眼に対する精度は高い．SRK/T式には術後予側前房深度が含まれ，予測には角膜屈折力が用いられる．よって，角膜屈折力の測定誤差を生じやすい角膜形状異常眼では，SRK/T式を用いるとさらに大きな屈折誤差につながる．＊KiyoshiYamamura：バプテスト眼科クリニック〔別刷請求先〕山村陽：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町バプテスト眼科クリニックあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013600600600（22）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY図1Post.RefractiveSurgeryIOLCalculatorPost-RefractiveSurgeryIOLCalculatorは，手持ちデータを入力して複数の計算結果を同時に表示してくれる有用なツールである．II角膜形状異常眼の眼内レンズ度数計算一般的にLASIKなどの屈折矯正手術眼に対する眼内レンズ度数計算方法は，屈折矯正手術前のデータが利用できるかどうかによって分類されることが多い2,3）．また，AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery（ASCRS）のWebサイトには，Post-RefractiveSurgeryIOLCalculatorが掲載されており，手持ちデータを入力すると複数の計算結果を同時に表示してくれるといった便利なツールも存在する（図1）4）．詳細については後述の「LASIK術後」の項に譲り，ここではPTKおよびRK術後の眼内レンズ度数計算について，当院における治療成績を紹介しながら述べたい．IIIPTK術後の眼内レンズ度数計算PTKでは通常角膜表面から約100μm前後の切除を（23）図2前眼部写真（PTK）上段：PTK施行前．帯状角膜変性により角膜表層に混濁が認められる．中段：PTK施行後．PTKにより角膜の透見性が改善した．下段：白内障術後．行うが，これによって約2～3Dの遠視化が起こる．したがって，PTKによって増加した遠視を眼内レンズで補正することは有用と考えられる．しかし，PTK術後であっても残存する角膜混濁によって角膜屈折力が測定あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013601表1PTK術後眼の眼内レンズ度数計算割合（％）方法角膜屈折力（D）屈折誤差（D）絶対屈折誤差（D）±0.5D±1.0DSRK/T式オートケラトメータ42.34±2.50.0.52±0.940.84±0.664062IOLMaster43.12±2.320.06±0.730.57±0.455069CL42.66±2.28.0.30±0.900.71±0.615781Ring343.27±2.580.18±0.810.62±0.543655TOP42.42±2.32.0.45±1.040.92±0.665583CL：contactlensovercorrection，TOP：totalopticalpower．（文献5より改変）表2エキシマレーザー機種間の屈折誤差EC-5000（n＝11）T-217z100（n＝12）VISXSTARS4IR（n＝19）p値オートケラトメータ.0.04±0.91.0.36±0.71.0.90±0.97＜0.05IOLMaster0.15±0.740.11±0.59.0.02±0.840.81CL.0.27±0.77.0.40±0.66.0.25±1.110.90Ring30.15±0.87.0.01±0.510.31±0.930.55TOP.0.46±0.89.0.01±0.94.0.72±1.130.18CL：contactlensovercorrection，TOP：totalopticalpower．（文献5より改変）できなかったり，不正確である可能性がある．当院での治療成績5）PTK術後眼29例42眼（年齢：75.8±7.9歳，原疾患：顆粒状角膜ジストロフィ25眼，帯状角膜変性17眼）に対する白内障手術に際し，5種類の角膜屈折力〔①オートケラトメータ（ARK700A,RKT7700：NIDEK社），②IOLMaster（CarlZeissMeditec社），③contactlensovercorrection法6）の測定値（CL），④ring37），⑤totalopticalpower（TOP）8）〕と，IOLMasterで測定した眼軸長を入力してSRK/T式で眼内レンズ度数計算を行った（図2）．その結果，屈折誤差（術後の自覚屈折度数から予想屈折度数を引いた値）は方法間に差がみられた（p＜0.01）が，角膜屈折力や絶対屈折誤差に差はなかった（表1）．また，PTKに使用したエキシマレーザー機種〔EC-5000（NIDEK社），T-217z100（Bausch＆Lomb社），VISXSTARS4IR（AMO社）〕別に屈折誤差を検討すると，オートケラトメータの角膜屈折力で計算を行った場合は，VISXSTARS4IRでは近視化が他機種と比較して目立っていた（表2）．これはVISXSTARS4IRの照射方法では角膜中央の切除効率が劣り，セントラルアイランドとよばれる角膜中央のsteep化を生じるためと考えられる（図3）．PTK術後眼では，オートケラトメータ以外の角膜屈折力を用いてSRK/T式で眼内レンズ度数計算を行っても屈折誤差のばらつきが大きく，またPTKを行った機種の違いによっても屈折誤差の傾向が異なり，残存する角膜混濁が複雑に角膜屈折力の測定に影響を与えている図3セントラルアイランドVISXSTARS4IRでPTKを施行した場合，角膜中央部がsteepの状態，いわゆる「セントラルアイランド」を生じる症例がある．（文献5より）602あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（24）と推察される．PTK術後眼の眼内レンズ度数計算はきわめてむずかしい．近年登場した前眼部OCT（光干渉断層計）のCASIA（TOMEY社）では，長波長の測定光（1,310nm）を用いるため，角膜混濁の影響を受けにくくより正確な角膜形状解析から角膜屈折力が算出できるとされている9）．したがって，CASIAのデータを使ってOKULIXで眼内レンズ度数計算を行えば，眼内レンズ度数計算が向上する可能性もある．IVRK術後の眼内レンズ度数計算RK術後は，屈折度数の変動が大きかったり，過矯正・低矯正が生じやすかったりするなど治療の安定性や予測性が悪いといった問題があり，近年ではエキシマレーザーによる屈折矯正手術に取って代わられるようになった．また，RK術前データはほとんどの場合入手できない．当院での治療成績10）RK術後眼4例7眼（年齢：56.6±6.8歳）に対する白内障手術に際し，SRK/T式，Camellin-Calossi式11），OKULIX12,13），Post-RefractiveSurgeryIOLCalculatorで眼内レンズ度数計算を行った（図4）．SRK/T式では6種類の角膜屈折力〔①オートケラトメータ，②IOLMaster，③contactlensovercorrection法の測定値（CL），④ring3，⑤totalopticalpower（TOP），⑥truenetpower（TNP）14）〕を使用した．CamellinCalossi式はOPD-ScanII（NIDEK社）に搭載されているIOL-Stationを用い，角膜屈折力としてaveragepowerinpupil（3mm）（APP），眼軸長，前房深度（OrbscanIIz），水晶体厚（Aモード），角膜厚（OrbscanIIz）をそれぞれ入力し，屈折矯正手術歴欄の「移植，PTK，または矯正度数不明」を選択して計算を行った（図5）．OKULIXではTMS-4A（TOMEY社）で測定した角膜形状データから角膜前面曲率半径と離心率を算出し，眼軸長を入力して計算を行った．Post-RefractiveSurgeryIOLCalculatorでは術前角膜屈折力として43.86D（初期値），術後角膜屈折力としてTMS-4Aのring1～8の平均値averagecentralpower（ACP）を用図4前眼部写真（RK）上段：白内障術前．8本の放射状の切開線と白内障が認められる．下段：白内障術後．い，眼軸長を入力して計算を行った（図6）15）．各計算式に用いた眼軸長はIOLMasterの測定値を使用した．その結果，オートケラトメータの角膜屈折力はring3，OKULIXおよびACPよりもsteepであった．OKULIXの屈折誤差は，SRK/T式（オートケラトメータ）よりも小さく，SRK/T式（ring3）やPost-RefractiveSurgeryIOLCalculatorでは誤差のばらつきが大きかった．Camellin-Calossi式やOKULIXの絶対屈折誤差は，SRK/T式（オートケラトメータ）よりも小さかった（表3）．RK術後眼ではCamellin-Calossi式やOKULIXを用いて眼内レンズ度数計算を行うのが良いと考えられる．（25）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013603図5Camellin.Calossi式角膜屈折力としてaveragepowerinpupil（3mm）（APP），眼軸長，前房深度，水晶体厚，角膜厚をそれぞれ入力し，屈折矯正手術歴欄の「移植，PTK，または矯正度数不明」を選択して計算を行った．表3RK術後眼の眼内レンズ度数計算割合（％）方法角膜屈折力（D）屈折誤差（D）絶対屈折誤差（D）±0.5D±1.0DSRK/T式オートケラトメータIOLMasterCLRing3TOPTNPCamellin-Calossi式APPOKULIXPost-RefractiveSurgeryIOLCalculatorACP39.32±0.4538.12±0.4537.89±0.7437.56±1.1338.57±0.7137.87±0.8738.07±0.6037.51±1.2537.76±1.052.10±0.771.05±0.830.85±1.090.63±1.971.40±0.840.87±0.890.45±0.850.12±0.76.0.23±1.812.10±0.77001.06±0.8029431.06±0.8529431.29±0.7014431.40±0.8414431.16±0.340430.71±0.6257710.63±0.3643861.57±0.681414CL：contactlensovercorrection，TOP：totalopticalpower，TNP：truenetpower，APP：averagepowerinpupil，ACP：averagecentralpower．（文献10より改変）604あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（26）もしれない．角膜形状異常眼に対する白内障手術に際しては，特に屈折誤差に関するinformedconsentを十分行っておくことが欠かせない．今後のさらなる眼内レンズ度数計算の精度向上に期待したい．■用語解説■Contactlensovercorrection法：ベースカーブのわかっているハードコンタクトレンズを装用させ，装用前後のオートレフ値の変化から角膜屈折力を推定する方法．IOLMasterでも計算することができる．白内障や角膜混濁の程度が強いと測定できないことがある．Ring3：TMSでは中心から3本目のマイヤーリング（直径約1mm）上における角膜屈折力を用いると比較的良好な結果が得られるとされる．Totalopticalpower（TOP）：Orbscanでは角膜中央の直径4mmにおける角膜全屈折力を用いると比較的良好な結果が得られるとされる．Truenetpower（TNP）：Pentacamでは角膜中心部の角膜全屈折力を用いると比較的良好な結果が得られるとされる．図6Post.RefractiveSurgeryIOLCalculator（RK）術前角膜屈折力として43.86D（初期値），術後角膜屈折力としてTMS-4Aのring1～8の平均値averagecentralpower（ACP）を用い，眼軸長を入力して計算を行った．おわりに今後，LASIK術後の白内障患者ほどの増加はないと思うが，PTKやRK術後の眼内レンズ度数計算をしなければならない場合もあり，やはり最低限の知識はもっておく必要がある．複数の角膜屈折力や計算式を用いて導き出した眼内レンズ度数のばらつく場合はどの結果を選択したらよいのか判断に迷い厄介であるが，あらかじめさまざまな検討を行って準備しておくことが大切である．また，PTKやRK術後眼では角膜混濁の残存や不正乱視が強かったりするため，どんなに眼内レンズ度数が正確に行われたとしても白内障術後の視機能改善に限界があることも念頭に置かなければならない．そのような点からすると，LASIK術後眼よりもPTKやRK術後眼に対する眼内レンズ度数計算のほうが難易度は高いのか文献1）McDonnellPJ：Canweavoidanepidemicofrefractive‘surprises’aftercataractsurgery?ArchOphthalmol115：542-543,19972）中村友昭：LASIK術後眼のIOL度数計算．IOL&RS24：609-615,20103）根岸一乃：屈折矯正手術後の眼内レンズ度数計算．あたらしい眼科29：195-199,20124）WangL,HillWE,KochDD：EvaluationofintraocularlenspowerpredictionmethodsusingtheAmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgeonsPost-KeratorefractiveIntraocularLensPowerCalculator.JCataractRefractSurg36：1466-1473,20105）山村陽，稗田牧，山崎俊秀ほか：異なる機種で施行したエキシマレーザー治療的角膜切除術後眼に対する眼内レンズ度数計算．眼科手術26：253-258,20136）HolladayJT：Commentsinconsultationsinrefractivesurgery.RefractCornealSurg5：203,19897）CelikkolL,PavlopoulosG,WeinsteinBetal：Calculationofintraocularlenspowerafterradialkeratotomywithcomputerizedvideokeratography.AmJOphthalmol120：739-750,19958）SrivannaboonS,ReinsteinDZ,SuttonHFetal：AccuracyofOrbscantotalopticalpowermapsindetectingrefractivechangeaftermyopiclaserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg25：1596-1599,1999（27）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136059）KhuranaRN,LiY,TangMetal：High-speedopticalcoherencetomographyofcornealopacities.Ophthalmology114：1278-1285,200710）山村陽，稗田牧，山崎俊秀ほか：OKULIXを用いた放射状角膜切開術後眼に対する眼内レンズ度数計算．眼科手術26：267-273,201311）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg22：187-199,200612）PreussnerPR,WahlJ,LahdoHetal：Raytracingforintraocularlenscalculation.JCataractRefractSurg28：1412-1419,200213）大谷伸一郎，南慶一郎，本坊正人ほか：エキシマレーザー角膜手術後眼の眼内レンズ度数計算における光線追跡法の有用性．あたらしい眼科27：1717-1720,201014）KimSW,KimEK,ChoBJetal：Useofthepentacamtruenetcornealpowerforintraocularlenscalculationineyesafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg25：285-289,200915）AwwadST,DwarakanathanS,BowmanRWetal：Intraocularlenspowercalculationafterradialkeratotomy：estimatingtherefractivecornealpower.JCataractRefractSurg33：1045-1050,2007606あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（28）

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：593.599，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：593.599，2013特殊角膜における眼内レンズ度数決定1．円錐角膜，角膜移植後IntraocularLensPowerCalculationforKeratoconusandPostkeratoplastyEyes林研＊はじめに正確な眼内レンズ（IOL）の度数を計算するためには，視軸に沿った角膜中央の屈折力（K値）測定の精度が重要である．しかし，角膜形状に異常のある眼では，真の中央角膜の屈折力を決定することは容易でない．また，一部の計算式は，角膜曲率と眼軸長から術後のIOLの位置（effectivelensposition：ELP）を推定するようになっており，角膜形状が異常であれば推定されるELP値も正確ではない．本稿では，円錐角膜と角膜移植後の眼に白内障手術をするにあたり，正確な度数計算をするためのポイントについて紹介したい．I円錐角膜円錐角膜患者は，アトピーや強度近視を伴うことが多く，比較的若年で白内障になる頻度が高い．よくみられる混濁型は，前.下線維化と後.下混濁であり，白色白内障に至っている場合も多い（図1）．そこで，角膜曲率の測定が困難なだけでなく，光学的眼軸長測定が不能な場合も多い．円錐角膜は形状異常の程度がさまざまであり，その時点の患者年齢や矯正法などを考慮して，将来の移植を含めた長期的な計画を立てておくべきである．1.円錐角膜でIOL度数計算がむずかしい理由IOLの度数を決定する計算式には，①視軸に沿った中央角膜のK値，②眼軸長，③術後のIOLの位置（ELP）が必要である．円錐角膜では，K値の決定が困難である図1円錐角膜患者眼に起こった白内障だけでなく，ELP値も実際よりも深く推定されるので，IOL度数が大きい方向にずれて，近視化傾向になる．このように，K値およびELP値をどのように真の値に近づけるかがポイントになる．2.K値の決定法円錐角膜患者のIOL度数計算で，最も屈折誤差の原因となりやすいのはK値である．K値の決定法は，円錐角膜の程度によって変更するほうが良い．a.コンタクトレンズ（CL）による矯正がむずかしい場合K値が52Dを超えるような重篤な症例は，ハードCL（HCL）でも矯正が困難なので，本来角膜移植の適応である1）．高齢などで患者が移植をまったく希望しない場合を除き，将来深層層状角膜移植や全層移植を受けるか＊KenHayashi：林眼科病院〔別刷請求先〕林研：〒812-0011福岡市博多区博多駅前4-23-35林眼科病院0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（15）593図2重篤な円錐角膜で将来移植が必要になると考えられる眼重度の円錐角膜で，角膜の菲薄化を起こしており，将来は角膜移植をする予定である．このような例で，患者がまず白内障を希望したら，移植をする術者の以前の移植角膜の平均屈折力をK値として代入しておく．どうか相談して白内障手術に臨むほうがよい．将来希望する場合は，移植を行う術者の過去の円錐角膜例の角膜曲率データの平均値を計算して，K値として代入する（図2）．この場合も，移植後の曲率は，角膜前後面の屈折力を合わせたScheimpflugカメラ（OculusPentacamR）のTrueNetPowerや，AnteriorSegmentOpticalCoherenceTomography（AS-OCT,CASIA,TOMEY）のRealPowerの角膜中央の値が最も精度が高い（図3）．これらの器機のデータがなければ，角膜トポグラフィの中央3mm径の屈折力の平均値などを代用するが，不正乱視が強く，マップに欠損があるような場合は，信頼性は低い．さらに，CL矯正が不能な程度の円錐角膜であれば，オートケラトメータの値の信頼性は乏しく，屈折誤差は大きくなる．術後屈折の精度を期待図3AnteriorSegmentOpticalCoherenceTomography（AS.OCT；CASIA,TOMEY）の角膜屈折力表示AS-OCTでは，角膜前面・後面の屈折力だけでなく，前・後面の屈折力を合算したRealPowerが表示されるが，理論上はK値として最も適当である．特に，角膜中心約3mmの屈折力の平均を算出すると良い（青線内）．594あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（16）Ring2,3Ring2,3ACCPACCPしていなければ，オートケラトメータ値を用いて.3..5ジオプトリー（D）ぐらいの近視ねらいで手術を行っても良いと思うが，正確性が望まれる場合は，器機の揃った施設へ紹介するほうが安全である．b.HCL矯正を行っている場合K値が48.52D程度の中等度の症例で，HCL矯正が可能な場合は，術後も通常はCL矯正となることが多い．このような例は，患者の角膜に最もよくフィットするHCLのベースカーブを，K値として代用する方法がある1）．最近はHCLのバリエーションが増えているので，できれば円錐角膜用のRoseK2のトライアルレンズを用いて，正確にベースカーブを決定しておく．しかし，術前にHCLを使用していても，術後ははずせる場合も少なくない．術後にCL矯正を希望しない場合や，CLがはずせる場合を想定して，K値を他の方法でも調べておくが，実際にはK値はかなりバラつく．現時点で絶対的に信頼できるK値が得られる機器はないので，PentacamRのTrueNetPowerかAS-OCTのRealPowerの中央角膜の平均，角膜トポグラフィの中央角膜の平均屈折力，オートケラトメータ値など，なるべく多くの検査でK値を調べて，総合的に評価するしかない．c.眼鏡矯正が可能な場合K値が48D以下のような軽度の症例は，不正乱視が軽ければ，術後は裸眼あるいは眼鏡矯正になる．このような例は，通常の検査で，K値を決定できる．理論上最も正確なのは，PentacamRのTrueNetPowerかASOCTのRealPowerであり，これらの角膜中央からおよそ3mmの屈折力の平均値を算出する，さらに，より中央に近い1.2mmの屈折力の平均値も参考にする．これらの器機がない場合は，角膜トポグラフィの中央3mm径の屈折力の平均値，TopographicModelingSystem（TMS，TOMEY）におけるAnteriorCentralCornealPower（ACCP）などをK値として用いる．同様に，より中心に近いリング2.3の屈折力を平均した値も参考にする（図4）．一方，TMSのsimulatedK値図4角膜トポグラフィ（TopographicModelingSystem：TMS,TOMEY）のAnteriorCentralCornealPower（ACCP）とプラチドリング2～3の屈折力の平均TMSでは，角膜中央3mm径の屈折力の平均がACCPとして表示されるので，この値をK値として求めておく．さらに，リング2.3の屈折力の平均も算出して，K値を決定する参考にすると良い．（17）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013595は，角膜中心からやや離れたリングの値の平均なので，円錐角膜では適切ではない．また，これらにオートケラトメータの測定値も参考にして，K値を総合的に決定する．円錐角膜の患者は本来近視が多いので，術後の目標屈折値は近視寄りに設定して，できるだけ遠視化を避ける．特に，測定されたK値が正常値から離れているほど屈折誤差は大きいので，その分目標屈折をより近視側に設定しておくほうが安全である．たとえば，K値が48D以下のような軽度の円錐角膜であれば，術後屈折が大きくずれることは少ないので，軽い近視ねらいでも良い．3.ELPの決定法ELP値は，すべての計算式に必要ではないが，たとえば円錐角膜などの長眼軸長眼に有用なHagis-L式では前房深度の入力が必要である．また，現在一般的に使用されるSRK/T式やHolladay1式では，K値と眼軸長よりELP値が推定されるので，円錐角膜のように異常な角膜形状では正確ではない．そこで，左右眼の前房深度を測定して著しい差がない場合は，円錐角膜の程度の軽い僚眼のK値を用いて，術眼のELP値を推定するために代入するDouble-K法2）の変法がある．4.計算式の選択円錐角膜のレンズ度数計算では，K値の影響のほうが大きく，計算式では大きく違わないと考えられている．そこで，現在一般的に用いられている理論式のSRK/T式，さらにHolladay1式，HofferQ式など，各施設で一番慣れた計算式を用いて良い．ただし，30mm近い長眼軸長の場合は，Haigis-L式の精度が高いとされる．また，円錐角膜例に限らず，少なくとも施設で使用する各レンズのA定数は最適化しておくことが必要である．さらに，低.マイナス度数レンズ，たとえばAlcon社のMA60MAなどは，その度数によってA定数を若干変えておいたほうが良い．実際に，マイナス度数になるほど，術後屈折が遠視化しやすい．そこで，0DあたりでA定数を別に最適化しておくと，屈折誤差が少なくなる．II角膜移植後眼移植後の角膜形状は，縫合などの状態により，症例ごとに異なった形状になっている．実際は，移植片のセンタリング，連続縫合か端々縫合か，縫合の本数と強さ，縫合の位置や深さなどさまざまな因子によるが，角膜屈折力が角膜の位置により複雑に入り組んでいる（図5）．そこで，レンズ度数計算のためには，角膜中央のK値を正確に決定することが重要である．それでも，円錐角図5全層移植後の角膜（左）と角膜トポグラフィ（右）全層移植後の角膜形状は，移植片のセンタリング，連続縫合か端々縫合か，縫合の本数と強さ，縫合の位置や深さなどさまざまな因子によって，角膜形状が複雑になっている．596あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（18）二次正乱視（D）pp＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊＜0.0001＊4.03.53.02.52.01.51.00.50＊有意差ありp＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＝.0003＊p＜.0001＊p＜.0001＊p＜.0001＊p＜.0001＊1週1月3月6月9月12月18月24月術後期間図6全層角膜移植後の正乱視成分の変化Fourier解析による正乱視成分の平均値の変化をみると，術後6カ月以降は有意な変化を示さず，およそ乱視が安定したと考えられる．不正乱視も同様に6カ月以降有意な変化を示さないので，平均すると角膜形状はおよそ6カ月で安定すると考えられる．膜の重篤例のような突出や菲薄化はないので，K値のバラつきによる屈折誤差もさほど大きくはない．1.白内障手術が可能となる時期角膜移植後に白内障手術を行う場合，角膜形状が安定していることが前提になる．術後の乱視を軽減するために，端々縫合であれば，通常術後約3カ月から抜糸を行うので，角膜形状が安定するのは術後6カ月以降になる（図6）．症例によっては，それ以降も抜糸を続けるので，乱視が許容範囲に入った時点で，白内障手術を考慮する．また，連続縫合であれば，抜糸に伴って急激に形状が変化するので，できれば抜糸を行ってから手術を考慮するほうが良い．また，創傷治癒の点からは，術後6カ月以降まで待つほうが好ましい．術後3カ月程度では，移植片が十分に癒着していないことがあり，術中灌流液が漏出する場合がある．（19）2.K値の決定法K値の測定にあたっては，まず移植後の角膜形状を角膜トポグラフィで調べて，形状異常がどの程度であるかを把握しておく．できれば，Fourier解析を行って，球面成分，二次正乱視成分，一次非対称成分，高次不正乱視成分などに分けて検討しておくと良い（図7）．不正乱視が強い場合は，HCLによる矯正が必要になるので，その角膜に合ったHCLのベースカーブをK値として採用する．特に，移植後角膜用のRoseK2のトライアルレンズを用いて，詳細にK値を決定する．ただし，通常の機器でもK値の測定は行って，測定誤差を考慮に入れておく．形状異常が軽い場合は，通常の機器でK値を決定する．K値の決定には，PentacamRのTrueNetPowerかAS-OCTのRealPowerが優れており，これらの中央3mmの屈折力の平均値を算出してK値として用いあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013597図7移植後角膜のFourier解析移植後の角膜は，正乱視と不正乱視成分が複雑に組み合わさっている．る．さらに，より中心の1.2mmの平均値も計算して参考にする．また，角膜トポグラフィの中央屈折力の平均値，たとえばTMSのACCPや，リング2.3の平均値を計算して参考にする．これらに，オートケラトメータで測定したK値を含めて総合的に判断する．これらの測定値の差が小さい場合は，ある程度の信頼性があるということなので，軽い近視を目標にレンズ度数を決定してよい．しかし，測定値がバラついている場合は，より強い近視を目標値として設定しておいたほうが安全である．3.計算式の選択円錐角膜と同様に，移植後の角膜では，レンズ度数計算の誤差への影響は，K値のほうが大きい．そこで，計算式自体は，一般的に使われるSRK/T式などの理論式を用いてよい．30mm程度の長眼軸長眼には，HaigisL式を用いるほうがより精度が高いが，通常の眼軸長の598あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013眼ではむしろ遠視化傾向になる．4.自験例の結果およそ10年前の自験例23眼における，屈折誤差（等価球面）の絶対値は，術後6カ月で平均1.4Dであった（図8）3）．分布でみると，±2D以内であった頻度が69.6％，±1D以内であった頻度が43.5％であった（表1）．屈折誤差は，近視化する傾向が強かった．最近の症例に限ると，さらに精度が改善し，絶対値の平均が0.9Dになっている．通常例に比べると，明らかに屈折誤差は大きいが，それでも許容範囲内と考えられる．K値の決定法でみると，異常が軽度の症例が多かったためもあるが，AS-OCT，TMS，オートケラトメータの値で大きな差はなかった．計算式では，SRK/T式などに比べ，Haigis-L式の測定値の精度が若干高かった．この結果からみても，実際はK値の決定法に絶対的に正しい方法はない．いろいろな方法でK値を測定して，総合的（20）01.02.03.04.05.06.07.0屈折誤差（D）＊有意差ありp＝0.1897p＝0.0428＊p＝0.0141＊p＝0.0036＊2.0±2.12.3±1.71.3±0.92.9±2.31.4±1.03.4±2.51.5±1.11.0±0.701.02.03.04.05.06.07.0屈折誤差（D）＊有意差ありp＝0.1897p＝0.0428＊p＝0.0141＊p＝0.0036＊2.0±2.12.3±1.71.3±0.92.9±2.31.4±1.03.4±2.51.5±1.11.0±0.7同時2段階同時2段階同時2段階同時2段階1週3月6月12月術後期間図8移植後角膜に白内障を行った場合と移植・白内障同時手術を行った場合の屈折誤差の比較屈折誤差の絶対値は，移植後しばらくして白内障手術を行った場合（2段階群）のほうが，同時手術（同時群）よりも有意に小さい．表1全層移植後に白内障手術を行った場合の術後屈折誤差の分布（n＝23）屈折誤差分布眼数（％）≦±1D10（43.5％）≦±2D16（69.6％）≦±3D18（78.3％）に決定するしかない．一方，長眼軸長眼にはHaigis-L式を用いるほうが良い．III術後の屈折誤差が大きい場合術後に屈折ずれが起こった場合，特に遠視化した場合や，不同視を残した場合には，レンズの交換あるいは追加が必要になる．レンズの追加は他項に譲るが，交換は前・後.が癒着してしまう術後2週以内に行ったほうが良い．明らかな屈折ずれは，術後1週以内にわかるので，患者が希望すればなるべく早めに交換をする．交換するレンズの度数は，術後の屈折と目標とする屈折の差を1.5倍した度数を加えた度数とする．おわりに円錐角膜や移植後のように角膜形状が異常な場合は，真のK値を測定するのはむずかしい．形状異常の程度によって，K値の測定法や屈折の目標設定値を変えて対応する．しかし，異常が強い場合，理論上正確とされる方法であっても，けっして精度は高くない．今のところ，なるべく多くの方法でK値を決定して，総合的に判断するのが良い．その点から考えると，形状異常が著しくK値がバラつく場合は，機器の揃っている施設に依頼するほうが安全と思われる．さらに，軽度の場合でも，術後屈折が予想以上にずれる場合があることは，患者やその家族によく了解を得ておくことが必要である．文献1）ThebpatiphatN,HammerrsmithKM,RapuanoCJetal：Cataractsurgeryinkeratoconus.EyeContactLens33：244-246,20072）AramberriJ：Intraocularlenspowercalculationaftercornealrefractivesurgery：doubleKmethod.JCataractRefractSurg29：2063-2068,20033）HayashiK,HayashiH：Simultaneousversussequentialpenetratingkeratoplastyandcataractsurgery.Cornea25：1020-1025,2006（21）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013599

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：587.592，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：587.592，2013長眼軸，短眼軸の眼内レンズ度数決定DeterminingofIntraocularLensPowerforLongorShortAxialLength島村恵美子＊須藤史子＊＊はじめにいわゆる「標準」から逸脱している眼は，生体計測自体がむずかしいばかりでなく，術後屈折の予測もむずかしい．長眼軸長および短眼軸長に直面したとき，どのように眼内レンズ（IOL）度数計算を行うのがよいのだろうか．本稿では，検者（視能訓練士を想定）とは異なる人物（上級視能訓練士あるいは医師を想定）がデータチェックを行いながらIOL度数を決める状況を前提として解説する．I眼軸長測定の評価―超音波Aモード法と光干渉法―白内障手術を行っている施設であれば，超音波装置の普及率は100％であると思われる．そのAモード法が水浸法であろうと接触法であろうと，検者が熟練者であろうと初心者であろうと，検者間および検者内誤差が小さく安定した結果が得られるという点では，超音波Aモード法は光干渉法よりも劣る1）．測定率という点では超音波Aモード法に軍配が上がるが，長眼軸長・短眼軸長といったいわゆる「標準」から逸脱した眼であれば光干渉法の眼軸長測定装置を使用することが望ましい．超音波Aモード法は，接触法であれば超音波プローブ，水浸法であれば水浸用シェル（図1）1）により，眼球に何らかの接触を伴う．そのため被検眼の剛性によっては接触圧の影響を受ける可能性がある．接触圧は検者によって異なり，接触圧に起因する測定誤差が術後屈折に与え図1超音波Aモード法左：接触法，右：水浸法．（文献1より）る影響は，長眼軸長と短眼軸長ではそのウェイトがまったく異なることに注意が必要である．短眼軸長で軸性遠視であれば必然的に挿入IOL度数は大きくなるため，眼軸長測定誤差がIOL固定位置effectivelensposition（ELP；角膜の主点から薄肉レンズとみなしたIOLまでの距離で，術後前房深度とほぼ同義）算出に与える影響は，長眼軸長の場合よりも増幅されてしまう．たとえば，＋12.0DにおけるELP0.5mmまでの誤差が術後屈折に与える誤差は0.50Dで済んだものが，＋28.0Dであれば同じ0.5mmの誤差であっても1.5Dにまで増幅されてしまう．つまり短眼軸長は測定誤差にとても敏感なのである．一方，長眼軸長で問題となるのは後部ぶどう腫の存在である．原則として超音波Aモード法は光軸上を測定するものであり，眼底後極部の曲率の接線に対し垂直に超音波があたる場合に最も高いスパイクが得られ＊EmikoShimamura：埼玉県済生会栗橋病院眼科＊＊ChikakoSuto：埼玉県済生会栗橋病院眼科／東京女子医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕須藤史子：〒349-1105埼玉県久喜市小右衛門714-6埼玉県済生会栗橋病院眼科0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（9）587る．特に自動測定の超音波Aモード装置では，スパイクが高く，急峻であることをデータ採取の条件としているものが多い．しかし，後部ぶどう腫があり，黄斑部が傾斜の著しい箇所に存在する場合，黄斑部からは低いスパイクしか得られないため大きな誤差を生じるおそれがある2）（図2）．そのため超音波Aモード法で得られた眼軸長測定値は視軸の近似軸とは限らない症例も含まれることを念頭に置く必要がある．超音波Aモード法における接触圧の影響や，測定軸が黄斑部をとらえていないかもしれないという懸念は，光干渉法を用いれば簡便に払拭できる．特に長眼軸長・短眼軸長といった特殊な症例ではIOL度数計算式の予測精度を担保するためにも光干渉法で眼軸長測定を行うべきである．ところが光干渉法も万能ではない．視軸上に強い混濁がある症例では測定不能となることは今や常識である．しかし，光干渉法の欠点は現実にはそれだけではない．いかにも「測定できました」という結果であっても，測定者以外の人物がデータ検証をする際に最も注意すべき点は，測定時の患者の固視状態と眼軸長測定波形の信号強度である．光干渉法は視軸上を計測し中心窩をピンポイントにとらえるものであるから，内部の赤色固視灯が見えない患者を正確に検査することは非常に難易度が高い．瞳孔中心付近を自動で追尾してくれる装置もあるが，内部固視灯が見えない症例はそもそも中間透光体の混濁が著しくて光干渉法では歯が立たない症例か，もしくは網膜から中枢側の問題で術後も視力向上が望めない症例のことが多い．しかし，患者の固視状態に関しては検査結果上に出力されることは一切なく，測定現場にいた検者にしか知りえない情報である．固視不良であった場合にはその旨のコメントを残すよう検査担当者には指導しておいたほうがよい．信号強度については，たとえ588あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図2後部ぶどう腫の眼軸長測定左：光干渉法，右：超音波Aモード法．光干渉法では指向性が高く細いレーザーで中心窩をとらえられるが，超音波Aモード法では黄斑部を通る光軸は後極の曲率の接線に対して垂直ではないため，低いスパイクしか得られず測定がむずかしくなる．図3IOLMasterRの計算ページ出力眼軸長（AL）の右側にある「SNR」の値が大きいほど眼軸長測定値の信頼度が高く，SNRが2未満の症例は測定不能であったと解釈したほうがよい．「MultiFormula」を選択すれば，4種類の異なる計算式を一覧して比較することが可能．ばIOLMasterR（CarlZeissMeditec）であれば，SignaltoNoiseratio（SNR）として計算結果あるいは測定結果のページにも併記されているため（図3），検者でなくても眼軸長測定結果の信頼度を知ることはできる．信号強度が低い，すなわち測定値の信頼性が低いものは超音波Aモード法を併用したほうがよいことはもちろんのこと3），加えて固視不良の症例も超音波Aモード法を併用し，異機種間における同一眼の測定値の再現性を確認したほうがよい．また，片眼のみ手術予定であっても必ず（10）両眼測定し，左右差の再現性も確認しておくといっそう堅実である．II角膜屈折力の評価―角膜屈折矯正手術の既往・コンタクトレンズ装用の履歴―角膜屈折力の評価に際して注意点は3つある．角膜曲率半径と眼軸長の釣り合い，角膜屈折矯正手術の既往の確認，コンタクトレンズ装用の中止である．水晶体まで含めた前眼部の大きさと眼軸長の均整が模型眼のように整っている眼であれば，いわゆる第二世代の経験回帰式（SRK式，SRKII式など）や第三世代の理論式（Holladay1式，SRK/T式，HofferQ式）でも計算精度は高い（表1）．いずれも長眼軸長であれば角膜曲率半径が大きく，短眼軸長であれば角膜曲率半径は小さいという前提で作られた計算式だからである．第四世代式がファーストチョイスの施設であれば問題ないが，第二・第三世代式をルーチンに使用している場合には，眼軸長と角膜曲率半径の均衡次第では第四世代式で再計算するというひと手間が必要となってくる．どの値をもって標準/特殊と線引きするかは，研究者によってさまざまであるが，筆者らの施設では眼軸長22.27mm，角膜屈折力40.48Dの範囲内を標準的な眼，それ以外を特殊（眼軸長short/long，前眼部small/large）と分類し表1各世代の眼内レンズ度数計算式第一世代Fyodorov式など理論式第二世代SRK式，SRKII式，Binkhorst2式など経験回帰式第三世代Holladay1式，SRK/T式，HofferQ式など理論式第四世代Holladay2式，Haigis式などている4）（表2）．特殊な形状の角膜におけるIOL度数決定の極意については他稿に譲るが，目の前の患者が一般的な角膜形状の持ち主か，あるいは特殊な角膜形状の持ち主かどうかを認識しておく必要はある．患者自ら角膜屈折矯正手術の既往を申し出てくれる場合には，医療側もそれ相応の戦略や心構えをもって術前検査に臨むことができる．しかし，必ずしも全員が申告してくれるとは限らない．角膜屈折矯正手術の既往は，角膜後面も含めた解析が可能な前眼部形状解析装置を用いるのが得策である．また，形状解析を行うことによって，角膜屈折矯正手術に限らず，正乱視・不正乱視の定量・可視化もできるので便利である．コンタクトレンズの長期装用例にも注意が必要である．特に長眼軸長・短眼軸長の場合，高度の屈折異常によりコンタクトレンズを装用していた可能性が高い．屈折矯正の履歴をよく聴取し，コンタクトレンズ装用者であれば，たとえそれがパートタイムユーザーであっても術前検査の前にはしばらく装用を中止してもらうことを説明しなければならない．済生会栗橋病院では，ハードコンタクトレンズであれば1週間以上（多焦点眼内レンズの場合は2週間以上），ソフトコンタクトレンズであれば3日間以上を休止期間の目安としている．本人の都合によりどうしても装用を中止できない場合には，術後屈折の予測精度が低下することをよく説明し，納得してもらう必要がある．III前房深度と水晶体厚―第四世代式を使うなら要注意―第四世代式では眼軸長・角膜前面曲率半径以外に，前表2Holladayによる9分類AxiallengthAnteriorsegmentsizeShortNormalLongSmallSmalleyeNanophthalmosMicrocorneaMicrocornea＋axialmyopiaNormalAxialhyperopiaNormalAxialmyopiaLargeMegalocorneaAxialhyperopiaMegalocorneaLargeeyeBuphthalmos＋axialmyopia（11）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013589HofferQ式SRK/T式Holladay1式Haigis式（a0のみ最適化）Haigis式（a0,a1,a2最適化）Holladay2式房深度や水晶体厚の測定値を使う．第四世代式の特性を最大限に活かすためには，入力するパラメータは正確な値であることが理想である．LENSTARLS900R（HaagStreit）のように非接触で同一視軸上を同時に測定するデータが利用できれば理想的だが，光干渉法であれば測定不能症例は免れない．もし光干渉法の測定不能例に超音波Aモード法を用いるのであれば，眼軸長測定値だけでなく前房深度や水晶体厚にも配慮が必要である．網水晶体後面水晶体前面角膜前面網膜（内境界膜）図4前眼部のスパイクが不適切な超音波Aモード法の1例Aモード波形下の黒いドットが各組織の境界面として装置に自動認識されたスパイク．この症例は水晶体前面が適切にとらえられていないため，前房深度が深く，水晶体厚が薄く測定されてしまっている．1718192021222324膜のスパイクを得ることに腐心してしまう挙げ句，前房深度や水晶体厚が眼所見と比べ不適切な値になっていることもある（図4）．超音波の設定が区分音速であればなおさら，前房深度や水晶体厚の測定値にも配慮すべきである．IV計算式現在汎用されているIOL度数計算式は，いわゆる第三世代式が多いと思われる．第二世代式を運用している施設もあるかもしれない．いずれも模型眼に近い，標準的な値を呈する眼であれば計算精度は高い．ところが眼軸長，角膜屈折力，前房深度，水晶体屈折力が必ずしも線形回帰を示すとは限らないため，第二世代式ではいずれかの値が標準から逸脱すると計算精度が低下してしまう．今回の主題である長眼軸長・短眼軸長であれば当然眼軸長が「標準」からは逸脱しているため，第二世代式を用いることは推奨しない．第三世代式はELPの算出方法がそれぞれ異なる．ELP算出のむずかしいところは，術後に.内固定されるであろうIOLの位置を，いくつかの限られた術前計測値から予測しなければならないことである．Holladay1式，SRK/T式，HofferQ式はいずれも眼軸長と角膜前面曲率半径の2つの実測値と各式固有のIOL定数を用いてELPを算出する．ところが臨床では，眼軸長と角膜前面曲率半径が同じ値を示す2症例であっても，水晶体も含む前眼部構造が眼軸長に25262728293031323334（mm）超短眼軸長短眼軸長標準眼軸長長眼軸長超長眼軸長図5IOLMasterRの眼軸長別推奨式（文献5より）590あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（12）占める割合までまったく同じとは限らない．第三世代式はいずれも前眼部と眼軸長の均整がとれていることが前提であるため，均整がとれていない特殊な眼には予測精度が低くなってしまう．その限界を補うためには，以下の3つの対策がある．対策①：眼軸長別に推奨計算式を選ぶ方法（図5）5）IOLMasterR（モデル500）では，眼軸長に応じてお薦めの計算式を緑のマークで教えてくれる機能が備わっている．お薦めの計算式を“MultiFormula”で選択し，各計算式の比較をしてみるのも有効な方法である（図3）．一つの計算式で得た結果で満足することなく，必ず複数の計算式（SRK/T式とHaigis式が代表的）から得た結果をよく勘案してIOL度数を決定することが望ましい6）．対策②：IOL定数を最適化する方法IOL定数（表3）の最適化は，生体計測装置固有の誤差の較正，測定者あるいは術者の手癖に伴うバイアスを無効化するのに役立つ．特に超音波Aモード法であれば測定者別の最適化はマストであり，理想としては術者別・眼軸長別にも細分化して最適化を行ったほうが良い．当然，超音波Aモード法用と光干渉法用のIOL定数は異なるため，混同しないように気をつけたい．また，ローパワーのIOLの場合には，正の度数と負の度数ではレンズの主点が異なるため，たとえ同じメーカー・同じモデル名のIOLであっても別々に最適化を行うべきである7,8）．対策③：第四世代の計算式を併用する方法Haigis式はELP算出に角膜前面曲率半径は用いず，眼軸長と術前前房深度で算出する．また，第三世代式はいずれもIOL定数が1種類であったが，Haigis式は3種類のIOL定数（a0,a1,a2）を用いる．そのため解剖学的な個体差を反映しやすく，特に長眼軸長・短眼軸長では第三世代式よりも精度が高いという報告が散見される7,9.11）．30mmを超えるような超長眼軸長や，20mm未満の超短眼軸長にも精度が高いとされているのはHolladay2式である（図5）．Haigis式もIOL定数を最適化（13）表3眼内レンズ（IOL）度数計算式とIOL定数計算式IOL定数Holladay1式SF（surgeonfactor）SRK式，SRKII式，SRK/T式A定数HofferQ式p-ACDHaigis式a0，a1，a2表4Haigis式の眼内レンズ（IOL）定数最適化に必要な症例数a0のみ11眼以上あれば可a0・a1・a2すべて①AL：14.22mmが10眼以上①.③すべてを満たすため最低限30眼以上必要②AL：22.25mmが10眼以上③AL：25.38mmが10眼以上AL：眼軸長．すれば，超長眼軸長・超短眼軸長にも対応可能とされている．しかし，IOL定数の最適化に妥当な症例数（表4）を集めることが困難な状況であれば，Holladay2式を使うのが簡便である．2012年末現在，ELPの算出方法など計算式の詳細は非公開であるが，Holladay2式には眼軸長，角膜前面曲率半径，前房深度，角膜横径，水晶体厚，術前屈折値，年齢という7つの変数を用いる．特に長眼軸長・短眼軸長には前眼部と後眼部のプロポーションが特殊な症例が標準眼軸長眼よりも高い割合で存在するため12），第三世代式よりも多くの変数を用いるHolladay2式は精度の高いELPの算出が可能と期待されている．また，従来よりも廉価でIOLMasterRへ搭載可能となったことにより，「計算式マニア」以外のIOLMasterRユーザーにも間口が広がった．Holladay2式については今後IOLMasterRを用いた研究が広く行われることが期待される．V目標屈折度数の設定どのIOL度数計算式であっても，術後の目標屈折度数がなければ計算は始まらない．すべての患者が術後正視を望んでいるとは限らないので，それまでのライフスタイルを考慮し，患者とよく相談して，術後の希望屈折度を決めたほうがよい13）．単焦点IOLであれば必ず眼鏡が必要になるため，どんなときに裸眼で過ごしたいか，どのような眼鏡の使い方が患者の希望に近いか，要あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013591望をじっくり傾聴し，術後屈折については眼鏡の使い方で説明すると理解が得られやすい．近見重視の場合には腕の長さや座高など，患者の体格も考慮する必要があることを忘れてはならない．VIIOLの準備―.内固定・.外固定とも製造範囲内の度数か―超長眼軸の術後正視希望や，近見重視の超短眼軸で術後近視狙いであれば，IOL度数が規格外となってしまうこともある．計算した結果，.内固定もしくは.外固定用IOLのいずれかが製造範囲外であることが判明すれば別の製品，つまりIOL定数が異なる製品で再計算しなければならない．極小切開用IOLや多焦点・トーリックなどの付加価値IOLをファーストチョイスとしている場合は特に要注意である．VII特殊眼であることのインフォームド・コンセントが大事患者本人は自分の眼球形状が特殊であることを術前検査で初めて知る．標準的な眼よりは生体計測自体がむずかしいこと，既存のIOL度数計算式では予測精度が劣ることを十分説明し，納得してもらうことが余計な揉め事を避ける予防線となる．文献1）大野恵梨，須藤史子，島村恵美子ほか：IOLMasterRの眼軸長測定不能例に代入可能な水浸法超音波Aモード法の検討．日本視能訓練士協会誌41：181-188,20122）島村恵美子：各種検査機器による眼軸長測定の方法・注意点．IOL&RS25：266-269,20113）須藤史子，大道千秋，島村恵美子ほか：IOLMasterRに超音波Aモード法を併用すべき症例の検討．眼臨紀4：733737,20114）HolladayJT：Standardizingconstantsforultrasonicbiometry,keratometry,andintraocularlenspowercalculations.JCataractRefractSurg23：1356-1370,19975）須藤史子，島村恵美子：眼内レンズ度数計算の進歩．あたらしい眼科28（臨増）：283-286,20116）須藤史子：眼内レンズ度数計算．眼科手術26：9-13,20137）HaigisW：Intraocularlenscalculationinextrememyopia.JCataractRefractSurg35：906-911,20098）PetermeierK,GekelerF,MessiasAetal：Intraocularlenspowercalculationandoptimizedconstantsforhighlymyopiceyes.JCataractRefractSurg35：1575-1581,20099）WangJK,HuCY,ChangSW：IntraocularlenspowercalculationusingtheIOLMasterandvariousformulasineyeswithlongaxiallength.JCataractRefractSurg34：262-267,200810）BangS,EdellE,YuQetal：AccuracyofintraocularlenscalculationsusingtheIOLMasterineyeswithlongaxiallengthandacomparisonofvariousformulas.Ophthalmology118：503-506,201111）RohYR,LeeSM,HanYKetal：IntraocularlenspowercalculationsusingIOLMasterandvariousformulasinshorteyes.KoreanJOphthalmol25：151-155,201112）MahdaviS,HolladayJT：IOLMaster500andintegrationoftheHolladay2formulaforintraocularlenscalculations.EuropeanOphthalmicReview5：134-135,201113）須藤史子：なぜ術後屈折誤差が問題となるのか．IOL&RS25：174-176,2011592あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（14）

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：581.586，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：581.586，2013眼内レンズ度数計算式の考え方StructureandPointofIntraocularLensPowerCalculationFormulas飯田嘉彦＊はじめに現在の白内障手術は単なる開眼手術ではなく，屈折矯正手術や老視矯正手術としてとらえられている．多焦点眼内レンズ（IOL）やトーリックIOLなどの付加価値をもったIOLが普及しつつあるなか，適切なIOLの種類および度数決定は白内障手術を行ううえで重要なポイントである．術後屈折は手術の成否に直接影響するものであり，屈折誤差は白内障手術の術後合併症といっても過言ではない．近年，IOL度数計算式としてはSRK/T式をはじめとする第三世代の計算式を用いることが主流であると思われるが，それ以前の計算式と比べて煩雑になっており，また計算式自体は眼軸長測定装置などにすでに組み込まれているため，測定値から自動的に算出される予測屈折値とそれに対応したIOL度数を選択していることが多いのではないだろうか．日常の診療では器械が算出してくれるため，“ブラックボックス”化してしまっているIOL度数計算式であるが，より精度の高いIOL度数計算を目指すうえで，計算式の原理や特徴を理解することは避けて通れない．必要とされる生体計測はSRK/T式などでは現在のところ角膜曲率半径と眼軸長のみと実にシンプルであるが，これで個々の症例における眼球構造に対応できているのであろうか．また，角膜曲率半径と眼軸長測定自体にも注意が必要な場合が存在する．角膜屈折矯正手術後など非生理的形状をもつ眼球では測定値をそのまま使用できない場合さえある．本稿では，IOL度数計算式を理解するために広く臨床の場で用いられてきた回帰式であるSRK式，SRKII式，理論式（経験的な要素も含んでいるが）としてSRK/T式の特徴につき解説し，IOL度数計算式の考え方，度数決定の際の注意点について述べる．I回帰式（経験式）と理論式IOL度数計算式は回帰式と理論式に分けられる．回帰式は，手術を受けた非常に多くの患者のデータをレトロスペクティブに解析し経験的に導き出された計算式である．SRK式シリーズでは，SRK式，SRKII式がこれにあたる．一方，理論式は眼軸長，光学的予想前房深度，角膜屈折力，IOL度数，目標屈折値の5つのパラメータから構成され，Fyodorovら1）が1967年に最初に報告したものが現在の計算式でも基本的な骨格をなしている．Holladay式やSRK/T式がこれにあたる．また，理論式の多くは薄肉レンズ光学を用いている．レンズには厚みがあり（中心厚d），レンズの前面と後面には曲率半径（r1,r2）があるが，中心厚dに対してr1,r2が十分に大きい場合にdをゼロとして考えることができるというのが薄肉レンズ光学である（図1）．つまり薄肉レンズ光学における眼球のモデルは角膜とIOLという厚みのない2つのレンズ面と，網膜面の3つの要素で構成されることになり，実際の眼球とまったく同じ＊YoshihikoIida：北里大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕飯田嘉彦：〒252-0374相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（3）581厚肉レンズ薄肉レンズdr1r2図1厚肉レンズと薄肉レンズ薄肉レンズ系では一つの面としてレンズを扱う．IOLACDAL網膜面角膜KP図2薄肉レンズ光学系による眼球薄肉レンズ系の眼球モデルは角膜とIOLの2つの薄肉レンズと網膜面をスクリーンとした3つの要素で構成される．ACD：前房深度，AL：眼軸長．ではなく，測定値をもとに計算式のなかで眼球モデルが構築されていることを理解しておく必要がある（図2）．II回帰式1.SRK式2,3）SandersDR,RetzlaffJ,KraffMCの3名のイニシャルから命名された計算式がSRK式であり，経験式として最も広く普及したIOL度数計算式である（表1）．眼軸長が22.24.5mmの範囲では精度が高かったが，短眼軸長眼ではIOLの度数不足，長眼軸長眼では度数過多になる傾向があった．今日，この計算式を日常の診療にてメインに使用することはないと思われるが，眼軸長582あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013表1SRK式1．正視化眼内レンズ度数P＝A.2.5×AL.0.9×K2．予想屈折度数の計算REF＝0.67×（P.I）P：正視化眼内レンズ度数，AL：眼軸長，K：角膜屈折力，A：A定数，REF：予想屈折度，I：実際に使用する眼内レンズ．が1mm変化するとIOL度数は2.5D変化すること，角膜屈折力が1D変化するとIOL度数は0.9D変化するというような特徴は，両眼の白内障手術を行う際に目標屈折度数は同じあたりを想定しているのにもかかわらず，左右で算出されたIOL度数が異なるといったような場合にそのIOL度数が妥当かどうかを判断する際の手がかりとなりうるので，覚えておくとよいと思われる．また，予測屈折度数の計算式からは標準眼軸長眼においては術後の屈折値を1D変えるためにはIOLの度数を1.5D変更する必要があるということが読み取れる．遠視ずれに対してIOL度数交換などが必要になるような場合には，補正したい屈折度数の約1.5倍となる度数をIOL度数に加味すればよいということになる．SRK式ではIOL定数としてA定数を定義している．A定数度数計算をするうえで，そのIOLの光学的性質を表す定数とされる．メーカー推奨値はあくまで目安でしかなく，術後の屈折値から逆算し，IOL定数を患者ごとに計算し，同じ種類のIOLを使用した患者の平均値を求めることを最適化とよんでおり，各施設，術者ごとにA定数を最適化して矯正精度を向上させることができる．これはSRKII,SRK/T式へと引き継がれている定数である．2.SRKII式4）上述のSRK式の問題点を眼軸長別に調整を加えて屈折誤差を補正しようとしたものがSRKII式である．眼軸長を5つに区分し，眼軸長に応じてSRK式で得られるIOL度数に調整を加えることで短眼軸長から長眼軸長まで幅広く対応できるように設計されている（表2）．（4）表2SRKII式（文献4より一部改変）1．眼軸長補正IfAL≦20thenC＝3If20≦AL＜21thenC＝2If21≦AL＜22thenC＝1If22≦AL＜24.5thenC＝0If24.5≦ALthenC＝.0.52．正視化眼内レンズ度数P＝A.2.5×AL.0.9×K＋C3．RF（refractionfactor）の計算IfP＞14thenRF＝1.25IfP≦14thenRF＝1.04．眼内レンズ度数の計算P＝A.2.5×AL.0.9×K＋C.TGT×RF5．予想屈折度数の計算REF＝（A.2.5×AL.0.9×K＋C.P）/RF6．眼内レンズ定数（A定数）の最適化A＝P＋REFp×RF＋2.5×AL＋0.9×K.CP：正視化眼内レンズ度数，AL：眼軸長，K：角膜屈折力，A：A定数，REF：予想屈折度，TGT：目標屈折度，RF：refractionfactor，REFp：術後屈折度．III理論式1.SRK/T式5）HolladayJTは1988年にFyodorovが考案した角膜また，SRK/T式では各パラメータについて手術を受けた非常に多くの患者データをレトロスペクティブに解析して回帰して調整を行っているため，理論式の構造でありながら回帰式の要素を含んでいる計算式となっている．2.SRK/T式における光学的予想前房深度とA定数理論式を構成するパラメータのうち，特にその計算式を特徴づけるものとしてIOLの固定位置となる光学的予想前房深度がある．これは術前には水晶体が存在するため，測定することができないパラメータであり，計算により予測する必要がある．薄肉レンズの計算式では角膜の薄肉レンズ平面からIOLの薄肉レンズ平面までが予想前房深度となり，光学的予想前房深度とよばれる．HolladayはIOLの固定位置をELP（effectivelensposition）とよんでいる7）．Fyodorovが発表した当時のIOLは虹彩支持型レンズが主流であり，IOLの位置は虹彩平面にあたるため，ピタゴラスの原理を用いて角膜高を求める方法を考案した（図3）が，後房レンズが主流となった現在では，光学的Cw虹彩面を定義して理論式（Holladay式6））を発表した．1990年RRH高の計算を用いてSF（surgeonfactor）というIOL定数には同じようなコンセプトのSRK/T式が発表され，従来のA定数を用いることができたこともあり，広く用図3角膜高の計算方法いられることとなったが，回帰式のSRK,SRKII式と角膜高Hはピタゴラスの原理を用いては構造的にまったく別の計算式といえる．2..R2CwH＝R.と表される．..2前述のように，理論式は眼軸長，光学的予想前房深度，角膜屈折力，IOL度数，目標屈折値の5つのパラメータから構成され，薄肉レンズの光学系のもとに構成されている．SRK/T式では，角膜屈折力，眼軸長は実際の測定値を使用し，その他に目標屈折値やIOL度数，光学的予想前房深度を特徴づけるものとしてIOL定数であるA定数が必要となる．計算式をみるとあまりにCw虹彩面RRHIOLoffset煩雑で難解にみえてくるが，この基本を押さえて各パーツに分けて考えることで計算式の構造上の注意すべき点図4光学的予想前房深度後房レンズの場合は図3の角膜高からさらに後方にIOLが固定されるため，虹彩平面からIOLの薄肉レンズ平面までがみえてくる．の距離が必要となる．（5）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013583予想前房深度は角膜の薄肉レンズ平面（角膜頂点）から虹彩平面までの距離である角膜高と，虹彩平面からIOLの薄肉レンズ平面までの距離から構成される（図4）．表3の1，図4に示すように，角膜高Hの部分を計算するために必要なパラメータは角膜径Cw，角膜曲率半径Rであるが，角膜径Cwを算出するのに測定値である眼軸長と角膜屈折力Kが関与している．眼軸長が24.2mm以上の場合は二次曲線を用いて補正した眼軸長LCORと角膜屈折力Kとの重回帰式で角膜径Cwを求めている．この角膜径Cwと角膜曲率半径Rからピタゴラスの原理を用いて角膜高Hは算出される．残る虹彩平面からIOLの薄肉レンズ平面までの距離はSRK/T式ではoffsetとよばれIOL定数であるA定数を使った一次式で定義され，角膜高と合わせて光学的予想前房深度となっている．このoffsetは一次式であり，IOLの種類が同一のものであればIOLの度数にかかわらず同じ値をとることになる．ちなみに，A定数は眼軸長測定の方法によって同一IOLであっても値が異なる．超音波式は眼軸長として角膜表面から網膜内境界膜までを測定しているのに対して，光学式は涙液表面から網膜色素上皮までを測定している．光学式では超音波式で測定される内境界膜までの値になるように機器の中で測定値が換算されているものの，超音波式よりも約150.300μm長く測定されるため，光学式用にA定数を最適化することで誤差を補正する必要がある．IVIOL度数計算式の問題点このように現在広く用いられているSRK/T式は理論式の構造をベースに回帰したデータを加えて，生体眼に近い眼球モデルを構築したものであり，生体眼そのものではないということを理解する必要がある．つまり，計算式上の眼球モデルと生体眼の間にずれが生じた場合に大きな屈折誤差を生じる可能性がある．気をつけなければならない要因としては短眼軸長眼，長眼軸長眼など，眼軸長が正常なものから逸脱しているような症例，円錐角膜や屈折矯正手術後のように角膜の形状が正常とは異なる症例である．表3SRK/T式（文献5より一部改変）1．光学的予想前房深度の計算1）角膜曲率半径RR＝337.5/K2）眼軸長補正，補正眼軸長（角膜径算出用）LCORIfAL≦24.2,thenLCOR＝LIfAL＞24.2,thenLCOR＝.3.446＋1.716×AL.0.0237×AL23）角膜径CwCw＝.5.41＋0.58412×LCOR＋0.098×K4）角膜高HH＝R.R×R.（（Cw×Cw）/4）5）OffsetOffset＝0.62467×A.72.0836）予想前房深度ACD＝H＋offset2．網膜厚の補正と光学的眼軸長LOPTRETHICK＝0.65696.0.02029×ALLOPT＝AL＋RETHICK3．眼内レンズ度数1336×（1.336×R.0.333×LOPT.0.001×TGT×（V×（1.336×R.0.333×LOPT）＋LOPT×R））P＝（LOPT.ACD）×（1.336×R.0.333×ACD.0.001×TGT×（V×（1.336×R.0.333×ACD）＋ACD×R））4．予想屈折度数1336×（1.336×R.0.333×LOPT）.P×（LOPT.ACD）×（1.336×R.0.333×ACD）REF＝1.336×（V×（1.336×R.0.333×LOPT）＋LOPT×R）.0.001×P×（LOPT.ACD）×（V×（1.336×R.0.333×ACD）＋ACD×R）P：眼内レンズ度数,AL：眼軸長,K：角膜屈折力,A：A定数，REF：予想屈折度,TGT：目標屈折度,V：頂点間距離（12mm）．584あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（6）誤差を生む原因としては，眼軸長が正確に測定できているか，角膜屈折力を正確に測定・評価できているかという測定上の問題と，得られた測定値が計算式上の眼球モデルに適応するのかという問題に分けられる．1.測定上の問題点眼軸長測定については，光学式眼軸長測定装置が普及することにより非接触で再現性よく測定ができるようになってきているが，中間透光体の混濁の程度により測定値の信頼度が低下してしまうことがあり，得られたデータを正しく評価する必要がある．角膜屈折力については，IOL計算式では通常，ケラトメータを用いて測定した角膜前面の曲率半径から換算角膜屈折率を用いて推定している．この換算角膜屈折率は角膜の前面と後面の比が一定であるという原則のもとに成り立っている．Laserinsitukeratomileusis（LASIK）などの角膜の前面の曲率を変化させる角膜屈折矯正手術後の角膜では，角膜前後面の比率が変わってしまうために，ケラトメータなどの前面曲率のみしか測定できない機器では正確に評価ができないという問題がある．また，角膜前面・後面ともに測定できる角膜形状解析装置があるが，IOL度数計算式はケラトメータによる角膜屈折力を使用する前提で作られているため，測定値をそのまま使用することは誤差につながる可能性があり，注意が必要である．一方で，同じ角膜屈折矯正手術であってもradialkeratotomy（RK）の場合は，角膜周辺へと切開を加えるために角膜中央部の前面と後面の曲率の比はほとんど変わらないため，前面のみを測定するケラトメータや角膜トポグラファーでも対応可能である．2.計算式におけるパラメータとしての問題つぎに注意しなければならないのは，正常範囲から逸脱したような測定値が計算式上の眼球モデルと適合するかどうかである．角膜屈折矯正手術後の症例を例にあげると，屈折矯正手術後の角膜屈折力はかなりフラット化しているため，当然のことながらレンズとしての角膜屈折力は小さくなる．問題となるのは，このフラットな角膜屈折力というパ（7）Cw虹彩面RRHIOLoffsetaCwb虹彩面RRHIOLoffset図5角膜形状の変化が光学的予想前房深度に与える影響角膜がフラットになった際に，aのように角膜の曲率の変化が前房深度に大きくは影響しないはずであるが，計算式の眼球モデルではbに示すように角膜の全体的な形状が変わり角膜高が小さく算出されてしまう．ラメータが眼球モデルの他の構成要素に影響を与えてしまうということである．先ほどの光学的予想前房深度の構成要素を思い出していただくと，ピタゴラスの原理を用いて角膜高Hを算出する際に角膜曲率半径Rを使用しているのである．角膜曲率半径Rは角膜屈折力から求められるが，当然のことながら角膜屈折力が小さくなると曲率半径は大きくなる．実際，角膜屈折矯正手術を施行して角膜曲率の変化が起きても前房深度は大きくは変化しないにもかかわらず（図5a），計算式における眼球モデルでは光学的予想前房深度は小さい値（前房が浅く）として算出されてしまう（図5b）．ここに生体眼と眼球モデルに大きくずれが生じてしまう結果，間違ったIOL度数を算出し，大きな屈折誤差を生むこととなるのである．角膜屈折矯正手術後の症例に限らず，そういった手術の既往がない症例であっても長眼軸長眼でフラットな角膜の場合は，生体眼では深い前房深度であるにもかかわらず，眼球モデルとしてはフラットな角膜であるために算出される光学的予想前房深度は浅くなり，ずれが生じることが予想され，角膜屈折矯正手術後の症例ほどではないにしても遠視方向へ屈折誤差を生じる傾向を示すことが考えられるし，逆に短眼軸長眼でスティープな角膜あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013585の場合は逆のメカニズムを生じるために，近視方向に術後屈折がシフトする可能性が考えられる．このように正常眼であっても常に生体眼と眼球モデルの間にずれが生じうる場合があるため，1例1例これらの誤差を生じうる原因がないかを考えながらIOL度数を選択する必要がある．おわりに白内障の手術手技や器械の進歩，付加価値をもったIOLの登場により白内障手術の質は向上し，ますます患者側の白内障術後の視覚の質に対する要求度は高くなっている．IOL度数計算式はSRK/T以外にも多くの計算式が存在し，角膜屈折矯正手術後にも対応したものも登場してきている．精度を上げるためには多くのパラメータが必要となり，より計算式を難解なものとしているが，ただ計算式に測定値を当てはめるだけでなく，計算式の基本的な構造を理解し，その計算式の特徴や癖を理解することは，白内障手術における正確な生体計測などと同様に術後矯正精度を向上させるために重要なことであると思われる．文献1）FyodorovSN,KolinaAI,KolinkoAI：Estimationofopticalpoweroftheintraocularlens.VestnOftalmol80：27-31,19672）SandersDR,KraffMC：Improvementofintraocularlenspowercalculationusingempiricaldata.JAmIntra-oculImplantSoc8：263-267,19803）SandersDR,RetzlaffJ,KraffMC：Comparisonofempiricallyderivedandtheoreticalaphakicrefractionformulas.ArchOphthalmol101：965-967,19834）SandersDR,RetzlaffJ,KraffMC：ComparisonoftheSRKIIformulaandothersecondgenerationformulas.JCataractRefractSurg14：136-141,19885）RetzlaffJA,SandersDR,KraffMC：DevelopmentoftheSRK/Tintraocularlensimplantpowercalculationformula.JCataractRefractSurg16：333-340,19906）HolladayJT,PragerTC,ChandlerTYetal：Athree-partsystemforrefiningintraocularlenspowercalculations.JCataractRefractSurg14：17-24,19887）HolladayJT：Standardizingconstantsforultrasonicbiometry,keratometry,andintraocularlenspowercalculations.JCataractRefractSurg23：1356-1370,1997586あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（8）

●序説あたらしい眼科30（5）：579.580，2013●序説あたらしい眼科30（5）：579.580，2013眼内レンズ度数決定の極意TheSecretofIntraocularLensPowerCalculation稗田牧＊眼内レンズ（IOL）の普及に加え，手術技術の進歩による術中・術後合併症の減少に伴って，白内障手術は治療的手術から屈折矯正手術へとシフトしてきている．また，laserinsitukeratomileusis（LASIK）・有水晶体IOLなどによる屈折矯正手術の普及や，高齢化社会・抗加齢社会の影響が加わり裸眼での生活や質の高い視機能を期待する人が増えてきている．本特集では，白内障手術時のIOL度数決定をメインに，多焦点IOL，piggybackIOL，有水晶体IOLなど現在使用されているIOLの度数決定のコツについて解説していただいた．白内障手術時の予測IOL度数は，眼球光学要素のなかの眼軸長・角膜屈折度と予測前房深度から算出される．この計算式の基本的な考え方について北里大学の飯田嘉彦先生に解説していただいた．度数ずれの原因はおもに，眼軸長・角膜屈折力の測定誤差，予測前房深度を含む計算上の誤差，IOLに起因するもの，手術による眼球形状変化の4つに分けられる．1）眼軸長眼軸長1.0mmの差は，2.0.2.5Dの誤差を生じるため，測定・評価は慎重に行わなければならない．超音波Aモードでは，平均的な眼球モデルの角膜・前房水・水晶体・硝子体の比率による平均等価音速を用いて測定するため，22.0.26.0mmから外れる短眼軸・長眼軸ではどうしても誤差が生じる．極端な長眼軸長，短眼軸長の場合の対処方法について済生会栗橋病院眼科の島村恵美子先生・須藤史子先生に解説していただいた．2）角膜屈折力オートケラトメータでは直径3.0mmの傍中心部を測定するため，強い角膜乱視や不正乱視の症例，LASIKなどの角膜矯正手術後では大きくずれる可能性があり，複数の角膜形状解析装置を用いて慎重に決定する．また，コンタクトレンズ常用者では術前検査の前は一定期間中止した後の測定が求められる．SRK/T式は，角膜前面の曲率半径より術後の前房深度を予測するため，前面と後面の曲率半径が従来のカーブより変化している角膜手術後や前面の曲率半径が正確に測定できない不正な角膜では計算上予測前房深度が大きくずれる．円錐角膜や角膜移植後については林眼科病院の林研先生に，phototherapeutickeratectomy（PTK）やradialkeratotomy（RK）術後についてはバプテスト眼科クリニックの山村陽先生に解説していただいた．近年，角膜屈折矯正手術の増加に伴い，前述の角膜屈折度も含め屈折矯正手術後の症例のIOL度数計算に対してさまざまな計算式が発表されている．＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（1）579具体的には術前のデータがある症例ではclinicalhistorymethod・IOL逆算法・Double-Kmethod，術前のデータがない症例ではHCL（ハードコンタクトレンズ）法・Haiges-L法・OCULIXTMなどがあり，またwww.ascrs.orgでは複数の計算を算出できる．これらさまざまな式の使用経験を大津市民病院の尾藤洋子先生と筆者が解説した．3）IOL，手術に起因のものIOLに由来するものには，挿入時の過誤・不適切なA定数・術後の位置変化そしてまれに度数の表示ミスがあげられる．術後のIOL位置変化はIOL形状の開発により改善されてきている．破.して毛様溝固定にする場合はIOLの位置による前房深度が浅くなるため，.内固定より標準眼軸で1.0D引いたものを.外固定する．手術での眼球形状変形が強いと，惹起乱視による屈折力の変化が生じる．現在は，小切開手術が基本であり，惹起乱視も通常の手術ではあまり問題にならなくなった．このような誤差要因を踏まえ適切な希望屈折度数の設定に対する術前の十分な説明・検討を行う．多焦点IOLでは度数以外に現在のレンズの種類の選択も含めてみなとみらいアイクリニックの荒井宏幸先生に解説していただいた．PiggybackIOLとはIOLを2枚重ねて眼内に挿入する手術法である．短眼軸で通常のIOLでは，度数が不足する場合にIOLを同時に2枚挿入するprimarypiggyback法と，1990年谷藤により報告された術後屈折誤差に対し二次的にIOLを追加挿入するsecondarypiggyback法に分けられる．今回はサルカス用に市販されている，Add-onレンズを含めて追加矯正眼内レンズ（ピギーバックレンズ）の度数決定について稲村眼科クリニックの稲村幹夫先生に解説していただいた．最後に，有水晶体眼内レンズについてもその度数決定の極意を名古屋アイクリニックの磯谷尚輝先生・中村友昭先生に解説していただいた．現在，わが国で使用されている眼内レンズをほぼ網羅した内容となっており，明日からの診療に応用していただければ幸いである．580あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（2）

《原著》あたらしい眼科30（4）：555.557，2013c濾過手術術後早期微少房水漏出に対する簡単な術中検出法三好秀幸竹内篤関西電力病院眼科EasyMethodforIntraoperativelyIdentifyingAqueousHumorLeakagePointHideyukiMiyoshiandAtsushiTakeuchiDepartmentofOphthalmology,KansaiElectricPowerHospital緑内障濾過手術後の房水漏出に対して縫合手術を行う場合に，術中に房水の漏出点を正確に見いだすことが重要である．当院で経験した濾過胞からの房水漏出症例で，0.05％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液を用いることで簡単に房水漏出点が検出でき，安全に縫合閉鎖を行いえた．Whenaqueoushumorleakageoccurs,especiallyleakagefromthefilteringblebaftertrabeculectomy,determiningtheexactpointofleakageiscriticallyimportantduringthesuturingoperation.Herewereportonhowleakagepointswereclearlyvisualizedusing0.05％crystalvioletsolution,enablingsafecompletionofsuturing.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（4）：555.557,2013〕Keywords：クリスタルバイオレット，ピオクタニンブルー，房水漏出．crystalviolet,pyoktaninblue,aqueoushumorleakage.はじめに濾過手術後早期の結膜縫合不全やピンホールによる濾過胞からの房水漏出の縫合閉鎖に際して，pinpointで房水漏出点を見いだすことは，的確に縫合し，何回も縫合を重ね組織の損傷を招くことを防ぐために重要である．術前診察では蛍光色素を塗布しSeideltestで確認できるが，術中の顕微鏡下では蛍光色素は可視化されない．術前診察時の漏出点を参照して縫合し，術中に漏出なしと判断しても，微少な漏出が残存しており再手術となったことを経験した．そこで，日常術野で用いられる色素を用いて，術中に房水漏出点の検出ができないかを検討した．I対象および方法対象は平成23年2月から平成24年4月までに当院で施行した房水漏出に対する縫合閉鎖術4例．いずれも原発開放隅角緑内障の患者で濾過手術術後早期に濾過胞の結膜あるいは結膜縫合部から房水漏出を認め，低眼圧と濾過胞の形成不全を呈していた．圧迫眼帯にて房水漏出が止まらないため，再手術を行った．術中，滅菌済み1％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）溶液を5倍，10倍，20倍にBSSPlusR（オキシグルタチオン）で希釈し，最終濃度を0.2％，0.1％，0.05％に調整したものを，房水漏出部の眼球表面に散布した．房水漏出に対する縫合などの処置を行った後，生理食塩水でクリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）溶液を洗い流した．各濃度で，クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）溶液が，漏出点の同定，縫合に適しているかを検討した．本研究は倫理委員会の承認を得ている．II結果〔症例1〕77歳，男性．左眼のマイトマイシンC併用トラベクレクトミー後7日目に濾過胞から房水が漏出した．0.2％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）溶液を散布したところ，結膜そのものが染色され，房水漏出点の観察には適さなかった．100ナイロン糸の連続縫合にて縫合した．〔症例2〕71歳，男性．右眼のトラベクレクトミー後2カ月でencapsulatedblebとなりマイトマイシンC併用濾過胞再建術を施行．術翌日，〔別刷請求先〕三好秀幸：〒553-0003大阪市福島区福島2-1-7関西電力病院眼科Reprintrequests：HideyukiMiyoshi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiElectricPowerHospital,2-1-7Fukushima,Fukushima-ku,Osaka553-0003,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（127）555図1症例2での0.1％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液での染色漏出点を同定後，10-0ナイロン糸にて結膜縫合中，色素の色が濃いため縫合糸の視認性が悪くなった．図2症例3での0.05％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液による染色a：クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液を房水漏出が疑われる部分に滴下した時点．b：クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液を滴下した部分に房水が流出しているところ．矢印（→）のところで色素が薄まり，房水の漏出が確認できる．結膜創から房水の漏出があり，0.1％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）溶液を散布し10-0ナイロン糸で端々縫合を行った（図1）．房水漏出点は明確に同定されたが，クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）の色が濃すぎるために縫合糸の視認性が低下し，縫合には適さなかった．〔症例3〕68歳，男性．右眼のマイトマイシンC併用トラベクレクトミー後6日目に結膜縫合創から房水漏出を生じた．0.05％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）溶液を散布し，房水漏出点を確認し（図2a,b），10-0ナイロン糸の端々縫合で閉創した．縫合糸の視認性に影響なく，縫合にも適した濃度であった．〔症例4〕83歳，女性．左眼のマイトマイシンC併用トラベクレクトミー後2日目に房水漏出を認めた．0.05％クリスタルバイオレット（ピ図3症例4での0.05％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液による染色a：0.05％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液を滴下した時点．b：同部位のクリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液滴下1秒後．矢印（→）のところに房水漏出点がはっきり同定された．556あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013（128）オクタニンブルー）溶液を散布し，結膜のpinholeからの房水漏出点を確認した（図3a,b）．結膜が薄く，縫合による結膜損傷のリスクが高いため，フィブリン糊を塗布しpinholeの閉鎖を試みた．0.05％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）溶液で房水漏出が止まっていることを確認した．III考按濾過手術にマイトマイシンCや5-FU（フルオロウラシル）などの線維芽細胞増殖抑制薬を使用するようになり，術後長期にわたり眼圧を良好に維持できるようになったが，合併症である房水の漏出も増加する傾向にある．房水の漏出は，トラベクレクトミー後のおもな合併症にあげられ1），濾過胞感染の原因となりうる2）ため，速やかな対処が必要である．線維芽細胞増殖抑制薬を使用した濾過手術での術後晩期の房水漏出に対しては，濾過胞が菲薄化しているために，漏出点の直接縫合は困難なことが多く，結膜弁移植や濾過胞再建が必要になる場合がある3）．一方，術後早期で，結膜縫合不全やピンホールにより房水の漏出が続き濾過胞の形成が悪い場合には，直接的な結膜縫合の適応となる4）．結膜からの房水漏出部を縫合により閉鎖するときには，術中の正確な漏出部の同定が必須であるが，微小な創からの漏出の場合には困難であることが多い．術中にSeideltestを施行できれば，的確に漏出部位を特定でき，正確な縫合を行いうるが，筆者らの施設の手術用顕微鏡にはブルーフィルターが装備されていないため，蛍光色素を用いたSeideltestは行えない．また，術中にブルーフィルターで蛍光色素を見ることができたとしても，青色光下で縫合を行うのは容易ではない．そこで，白色光下で房水漏出点を可視化できる方法として，術野でのマーキングで用いられるクリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）を使った染色法を検討した．Okazakiらは，インドシアニングリーンを用いて，トラベクレクトミーの術中に房水漏出の有無を見る方法を報告している5）．インドシアニングリーンは緑色であり医薬品であるのに対して，クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）は青紫色であり試薬である．クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）はグラム染色に用いられる色素で，殺菌効果を有するが，術野の組織のマーキング，消化管内視鏡検査時の粘膜の染色にも使われており，投与量を間違えなければ，臨床的に安全に使用できる薬剤である6）．当院で術野のマーキングに用いているクリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）濃度は2.7％で，また，一般に消化管内視鏡で使用されている濃度は0.05％である6）．また，Okazakiら5）が述べているように，房水が漏出している眼球の結膜上から薬剤を散布しても，圧勾配があるため，薬剤が前房内に流入する危険はないと考えられる．これらのことから，0.05％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液は，房水漏出に対する結膜縫合の際に十分安全に使用できるといえる．本研究にて，0.2％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液は結膜を染色してしまい，房水の漏出点を同定するには濃すぎることが判明した．房水漏出点の同定に適した濃度は0.05％と0.1％であったが，0.1％では色素の濃さのために縫合糸の視認性が低下した．房水漏出点の同定および縫合操作の両方に適した濃度は0.05％であった．0.05％クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）液染色下での縫合術では，pinpointで漏出点がわかり，的確な縫合が行え，漏出が止まったことの確認も可能である．術中クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）染色を行う以前の平成22年5月から平成23年1月までに当院で施行した房水漏出に対する結膜縫合術は2例であったが，その2例とも，術後に再漏出が認められ，再手術となっていた．しかし，術中クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）染色を開始した平成23年2月以降の4例では，再手術率は0％（0/4）であった．症例数は少ないが，再手術率からも術中クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）染色の有用性が示唆される．同様の効果が期待できる色素系の薬剤としてポビドンヨード系の消毒剤も考えられるが，至適濃度の検討はまだ行っておらず今後の課題である．房水漏出点の縫合閉鎖術において，漏出点の同定法として，術中クリスタルバイオレット（ピオクタニンブルー）染色は簡便かつ確実な方法と考える．文献1）EdmundsB,ThompsonJR,SalmonJFetal：Thenationalsurveyoftrabeculectomy.III.Earlyandlatecomplications.Eye16：297-303,20022）SoltauJB,RothmanRF,BudenzDLetal：Riskfactorsforglaucomafilteringblebinfections.ArchOphthalmol118：338-342,20003）松尾寛：治療に必要な基本技術緑内障の治療房水漏出・術後晩発感染症への対処．臨眼54：262-265,20004）大鳥安正：手術治療トラベクレクトミー術後早期の濾過胞からの房水漏出．眼科診療プラクティス98：170,20035）OkazakiT,KiuchiT,KawanaKetal：Indocyaninegreenstainingfacilitatesdetectionofblebleakageduringtrabeculectomy.JGlaucoma16：257-259,20076）井上晴洋，横山顕礼，工藤進英：超・拡大内視鏡─エンドサイトにおける‘CM2重染色’の開発と安全性について─．日本臨牀68：1247-1252,2010（129）あたらしい眼科Vol.30，No.4，2013557