あたらしい眼科

硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載115115網膜硝子体癒着の強固なぶどう膜炎に対する硝子体手術（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1術中所見（1）●ぶどう膜炎に対する硝子体手術眼底の中間周辺部から赤道部にかけて著明な網膜静脈の白鞘化および多数の陳旧性滲出斑を認める症例で硝子体手術の適応となるぶどう膜炎の病態には，硝子は，肥厚した後部硝子体膜が面状に網膜と癒着してい体混濁，続発黄斑上膜，.胞様黄斑浮腫，網膜.離などることがある．がある．このなかで硝子体混濁は通常，単純硝子体切除のみで視力の改善が得られることが多く，硝子体手術の難易度としては比較的低いと考えられがちであるが，なかには面状の網膜硝子体癒着を有する症例があり，その対処に苦慮することがある．●網膜硝子体癒着が強固な症例の臨床的特徴一般にサルコイドーシスなどの慢性ぶどう膜炎では，しばしば肥厚した後部硝子体膜が網膜と面状に癒着していることがある．このような症例は，硝子体混濁が長期間持続し，眼底の中間周辺部から赤道部にかけて著明な網膜静脈の白鞘化および多数の陳旧性滲出斑を認める症例に多いといった印象がある（図1）．●硝子体手術時の注意点肥厚した後部硝子体膜を後極部から周辺部に向かって.離していくが，通常後極部は癒着の程度が緩い．しかし，中間赤道部から周辺側は後部硝子体膜が網膜と面状に癒着し，硝子体カッターの吸引のみでは人工的後部硝子体.離作製が困難である（図2）．過度の牽引をかけると癒着の境界部位に医原性裂孔を形成することがあり（図3），場合によっては術中に網膜.離をきたしてしまうこともある．双手法により丁寧に癒着を解離することで，周辺部まで人工的後部硝子体.離を作製することも可能であるが，一旦，医原性裂孔や網膜.離が生じると，その周辺部の硝子体処理がさらに困難となる．結果として医原性裂孔周辺側の硝子体牽引が残存することにでバックル設置もむずかしい．よってこのような症例でなり，術後に網膜.離をきたすリスクが高くなる．医原は，面状の網膜硝子体癒着部位に対して過度の牽引をか性裂孔の形成部位は赤道部より後極寄りのことが多いのけずにvitreousshavingに留めるほうが無難である．（65）あたらしい眼科Vol.29，No.12，201216550910-1810/12/\100/頁/JCOPY図2術中所見（2）人工的後部硝子体.離は中間赤道部までは容易に作製できることが多いが，さらに周辺側は硝子体カッターの吸引のみでの癒着解離が困難である．図3術中所見（3）過度の牽引をかけると癒着の境界部位に医原性裂孔を形成することがある．

監修＝坂本泰二◆シリーズ第144回◆眼科医のための先端医療山下英俊眼科における個別化医療（オーダーメイド医療）導入の可能性―ゲノム医学が臨床現場にもたらしうるもの―中西秀雄（京都大学/日本赤十字社和歌山医療センター眼科）はじめに近年のヒトゲノム計画およびそれに関連する研究の進展は目覚ましく，その成果として，単一遺伝子疾患（メンデル遺伝疾患）ではない各診療科の「ありふれた疾患」についても，発症や進行に関係する遺伝子がつぎつぎと同定・報告されています．眼科領域も例外ではなく，加齢黄斑変性，偽落屑症候群，緑内障，近視などの疾患について，その発症に関係する遺伝子領域が日本人症例を用いた検討でも報告されています．たとえば，加齢黄斑変性（age-relatedmaculardegeneration：AMD）を例にあげますと，AMD発症に確実に関与する遺伝因子として，ARMS2/HTRA1遺伝子領域やCFH遺伝子などが同定されています．これらの遺伝子には「AMDになりやすい型」と「AMDになりにくい型」があり，「AMDになりやすい型」の遺伝子を持って生まれた人は，「AMDになりにくい型」を持って生まれた人に比べて，数倍.十数倍AMDを発症しやすいことがわかっています1）．このようなゲノム医学研究の成果がもたらしうるものは，大きく分けて2通りあります．ひとつは，同定された遺伝子がどのようなメカニズムで疾患の発症・進展にかかわっているかが明らかになれば，その疾患の病態解明に結びつくというものです．その疾患の病態が解明されれば，その発症経路をターゲットとした疾患予防・治療方法の開発の足掛かりになります．そしてもうひとつが，個別化医療あるいはオーダーメイド医療とよばれるものの臨床現場への導入です．個別化医療（オーダーメイド医療）とは個別化医療の普遍的な定義はありませんが，「ある疾患についてすべての患者に画一的な治療を行うのではなく，各患者の持つ体質の違いに合わせて，患者ごとに診（61）0910-1810/12/\100/頁/JCOPY療方針を調整すること」とまとめることができます．個人の体質は，持って生まれた遺伝因子によってその多くを規定されますから，個別化医療とは「各患者が持って生まれた遺伝因子に合わせて疾患の診療方針をたてること」と言い換えることができます．具体的に述べますと，ある疾患の自然経過・治療予後などに確実に関係する遺伝因子があれば，患者ごとにそのような遺伝因子を調べることで，自然経過や治療効果を予想することができます．そうして予想された自然経過や治療効果に基づいて，患者ごとに最適な予防・治療戦略を立てるというものです．個別化医療実現のために必要なもの個別化医療を実現するためには，その型の違いによって疾患の自然経過や治療効果などが異なる遺伝子の同定が必要です．現時点では，眼科疾患の自然予後や各種治療の治療効果に確実に関連する遺伝子は，残念ながら同定されていません．しかし，広義AMDにつきましては，そのような遺伝子の存在を示唆する報告が，日本人を用いた検討でもなされつつあります．たとえば，先に述べましたARMS2/HTRA1遺伝子領域の型が「AMDになりやすい型」である患者では，「AMDになりにくい型」である患者に比べて，より早期に両眼性になりやすいという報告がされました2）．また，同じくARMS2/HTRA1遺伝子領域が「AMDになりやすい型」の患者と「AMDになりにくい型」の患者では，光線力学的療法の治療効果に差がみられるという報告もなされています3.5）．自施設例では，PEDF遺伝子の型によって光線力学的療法の治療効果に差がみられ6），またVEGF遺伝子の型によってベバシズマブ硝子体注射単独あるいは光線力学的療法併用後の治療効果に差がみられました7）（図1）．現時点ではいずれも比較的少数例での報告ですが，今後多数例での追試によってこれらの結果が確定すれば，このような遺伝子の型を調べることで患者ごとに僚眼発症のリスクや治療効果を予想し，それに基づいた個別化医療を行うことが可能となります．個別化医療実現のための環境整備ただし，個別化医療実現のために必要なものは，疾患の自然予後・治療効果に関連する遺伝子の同定だけではありません．まず，多忙な臨床現場において，対象とすあたらしい眼科Vol.29，No.12，20121651初回治療後の視力改善量（logMAR）0.200.150.100.050.00－0.05－0.10024681012初回治療からの期間（月）VEGF遺伝子rs699946多型：AA型：AG型：GG型図1患者の持つVEGF遺伝子型の違いよって，加齢黄斑変性に対するベバシズマブ硝子体注射後の視力改善効果に差がみられた（文献7より改変）治療開始後12カ月時点での平均視力改善効果を比較すると，VEGF遺伝子の一塩基多型であるrs699946多型がGG型の患者群ではより良好な視力改善が得られており，一方この多型がAA型の患者群では視力改善・維持効果に乏しかった．る遺伝子の型判定をできるだけ簡便な操作で短時間に行うことができるシステムの構築が必要です．自施設ではこの観点から，純国産の技術であるSmartAmp法8）を用いたARMS2遺伝子型判定キットを作製しました．このキットを使えば，わずか1滴の静脈血液から30分ほどの時間で，既存のリアルタイムPCR装置を用いてARMS2遺伝子が「AMDになりやすい型」かそうでないかを判定することができます．自施設では倫理委員会の承認の下，希望する患者に対して実際に外来でARMS2遺伝子の型判定を行っています．そして最後にもうひとつ忘れてならないもとのとして，医師が遺伝医学についての知識を深めると共に，遺伝カウンセリングなどの患者支援体制を整備することがあげられます．患者の遺伝情報を扱っているのだという自覚は，決して失ってはならないものだと考えます．文献1）HayashiH,YamashiroK,GotohNetal：CFHandARMS2variationsinage-relatedmaculardegeneration,polypoidalchoroidalvasculopathy,andretinalangiomatousproliferation.InvestOphthalmolVisSci51：5914-5919,20102）TamuraH,TsujikawaA,YamashiroKetal：AssociationofARMS2GenotypeWithBilateralInvolvementofExudativeAge-RelatedMacularDegeneration.AmJOphthalmol154：542-548,20123）SakuradaY,KubotaT,ImasawaMetal：AssociationofLOC387715A69Sgenotypewithvisualprognosisafterphotodynamictherapyforpolypoidalchoroidalvasculopathy.Retina30：1616-1621,20104）BesshoH,HondaS,KondoNetal：Theassociationofage-relatedmaculopathysusceptibility2polymorphismswithphenotypeintypicalneovascularage-relatedmaculardegenerationandpolypoidalchoroidalvasculopathy.MolVis17：977-982,20115）TsuchihashiT,MoriK,Horie-InoueKetal：ComplementfactorHandhigh-temperaturerequirementA-1genotypesandtreatmentresponseofage-relatedmaculardegeneration.Ophthalmology118：93-100,20116）NakataI,YamashiroK,YamadaRetal：Geneticvariantsinpigmentepithelium-derivedfactorinfluenceresponseofpolypoidalchoroidalvasculopathytophotodynamictherapy.Ophthalmology118：1408-1415,20117）NakataI,YamashiroK,NakanishiHetal：VEGFgenepolymorphismandresponsetointravitrealbevacizumabandtripletherapyinage-relatedmaculardegeneration.JpnJOphthalmol55：435-443,20118）MitaniY,LezhavaA,KawaiYetal：RapidSNPdiagnosticsusingasymmetricisothermalamplificationandanewmismatch-suppressiontechnology.NatMethods4：257262,2007■「眼科における個別化医療（オーダーメイド医療）導入の可能性－ゲノム医学が臨床現場にもたらしうるもの－」を読んで■医療の目的は，個人の疾患を予防，治療することでれていなかった．ところが，ヒトゲノム計画が達成さある．本来，個人の特性はおのおの異なるので，それれ，個体の生体反応のかなりの部分が予想され得るよぞれに最適な医療を選択すべきであるが，これまで医うになると，この困難な問題に立ち向かう動きが出て療は疾患中心であり，疾患の原因探索や治療法開発をきた．これがオーダーメード医療である．この概念をすることがおもな目的であった．オーダーメード医療提唱することは簡単であるが，現実化するには多くのを行おうにも，予防効果や治療効果の個人差は，結局問題があった．対象疾患は，希少疾患ではなく一般疾は疾患の帰結を個人ごとに観察するしかなく，現実的患であることが望ましいが，一般疾患は環境からの影には困難であったためである．結果的に，体格，年響も大きく，個別化医療といえるだけの因子を発見す齢，性別，全身状態を超えるきめ細やかな対応はなさることが難しい．また，Huntigton舞踏病のように，1652あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012（62）遺伝子診断をすることが可能であっても，予後が悲惨あることに，おそらく早くから気が付いて研究を開始で治療不能なものであれば，オーダーメード医療の現したと推測される．実際，その通りに，遺伝子診断，実的対象にはなりえない．少なくとも，オーダーメー効果的薬物の開発が進み，今回の栄光に到達したのでド医療を行うことで，恩恵を受けるグループが存在すある．この大事業をなしとげた実行力を賞賛するととる必要があるのである．そのなかで，眼科領域の加齢もに，この疾患を選択した慧眼に深く敬意を表さざる黄斑変性についてオーダーメード医療が確立されたこを得ない．とは，大変に素晴らしい．京都大学のグループは，本鹿児島大学医学部眼科坂本泰二疾患が持つ特性がオーダーメード医療に最適な疾患で☆☆☆（63）あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121653

●連載⑦抗VEGF治療セミナー─病態─監修＝安川力髙橋寛二5.糖尿病黄斑浮腫と抗VEGF薬杉本昌彦近藤峰生三重大学大学院医学系研究科臨床医学系講座眼科学糖尿病網膜症は，先進国における主要な失明原因のひとつとされ，わが国でも失明原因の第2位となっている1）．特に糖尿病黄斑症（diabeticmacularedema：DME）は網膜症すべてのステージに出現し，中心視力の喪失を呈する．1985年にTheEarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）により，黄斑光凝固の有用性が報告され，視力低下を阻止しうる唯一エビデンスのある治療とされていた2）．その後，種々の治療が報告されていたが，いずれにも反応せず難渋する症例が多い．近年薬物治療が注目をあびている．特に血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）をターゲットにした薬物は国内外で4種類が現在市販されている（表1）．各薬剤の特性や治療成績については総説を参照されたい3,4）．2012年10月の時点で，わが国でDMEに対して使用可能な薬剤はこのなかでもbevacizumab（AvastinR）のみである．本稿では，実際にわが国でDMEに対し唯一用いられているbevacizumabについて述べる．Bevacizumabは，VEGF-Aのアイソフォームすべてに結合するヒトとマウスのキメラモノクローナル抗体で，分子量は149kDaと大きく，半減期が長い．2004年に大腸癌などへの適用がFDAから認可されている．表1に示した抗VEGF製剤のなかでも，網脈絡膜血管新生疾患に対して最初に用いられた薬剤であるが，DMEを含む眼疾患への使用は，国内外ともに未認可である．Bevacizumabが奏効した自験例を示す（図1）．BevacizumabによるDMEの治療成績BevacizumabによるDMEの治療成績については，多数の報告がある．しかし，EBMとして信頼に足るものは少ない．ここでは代表的な2つの報告を述べる．1.DRCRNet5）DRCRNetworkによってデザインされた，PhaseIIスタディであり，短期成績を検討している．121眼をDMEに対するA）初回黄斑光凝固レーザー群，B）bevacizumab1.25mg硝子体内注射群（初回と6週），C）bevacizumab2.5mg硝子体内注射群（初回と6週），D）bevacizumab1.25mg硝子体内注射（初回のみ）＋6週時のsham注射群，E）bevacizumab1.25mg硝子体内注射（初回と6週）＋3週時の黄斑光凝固レーザー群の5群に分けて24週の観察期間で検討した．3週でA群に比しB・C群では有意なcentralsubfieldthickness（CST）の減少を認め，1ライン以上の有意な視力改善を12週まで認めた．B群とC群との間では視力・CSTともに差を認めず，また光凝固の併用（E群）は特に有効ではなかった．2.BevacizumaborLaserTherapy（BOLT）study6）DMEに対するA）頻回bevacizumab1.25mg硝子体内注射群とB）黄斑光凝固レーザー群の比較である．1表1抗VEGF製剤の一覧一般名（商品名）種類日本での販売糖尿病黄斑症に対する認可Pegaptanib（Macugen）Ranibizumab（Lucentis）Bevacizumab（Avastin）Aflibercept（VEGFTrap-Eye,EYLEA）抗VEGFアプタマー抗VEGF抗体（断片）抗VEGF抗体（全長）受容体デコイファイザーノバルティス中外製薬バイエル・参天製薬（市販予定）オフラベル○（予定）オフラベル未定0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（59）あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121649ABAB図1Bevacizumab1.25mg硝子体内注射が奏効した1例投与前（A），投与後（B）の光干渉断層計画像を示す．施設からのもので，症例数も80名80眼であるが経過観察期間は24カ月と長期である．A群は初回・6週・12週の計3回の注射を行い，その後，視力・中心窩網膜厚が安定するまで6週毎に再注射を行う．24カ月の時点でA群では9文字，B群で2.5文字とbevacizumab群で有意な視力改善が得られた．平均投与回数は13回であった．中心網膜厚は12カ月においてA群で有意な改善があったが，24カ月ではこの差はみられなかった．今後の展望米国では，すでに2012年8月ranibizumab（LucentisR）が糖尿病黄斑症に対して認可されている．Ranibizumabはbevacizumabと同様，抗VEGF抗体であり，そのフラグメントである．分子量は48kDaと小さく，bevacizumabに比し3.6倍強いVEGFへの親和性をもち，網膜への浸透性も高いとされている．Bevacizumabと異なり，当初から眼疾患を対象に開発が進められた薬剤であり，臨床成績もほかの抗VEGF製剤に比し，EBMとして信頼に足るものが多数報告されている．今後，本剤も欧米に準じて糖尿病黄斑症に対して認可されると思われる．世界的にbevacizumabの眼疾患への認可が降りていないことを鑑みても，ranibizumabなど他剤を用いた治療に移行してゆくことが予想される．上述の2つの臨床研究をはじめ，bevacizumabのDMEに対する治療成績は本剤の有効性を示唆している．しかし，たとえばBOLTstudyでは2年間に平均13回の硝子体内注射が必要であった．また，DMEに対するranibizumabの効果を調べたRISE/RIDEtrialも24カ月の間毎月投与することで効果を得ている．このことからbevacizumabもranibizumabも，単回ではなく，複数回投与ではじめて安定した効果が得られる可能性がある．加齢黄斑変性に対するranibizumab硝子体内注射の有効性はよく知られているが，その反面，外来での頻回注射が医療スタッフや医療資源，そして患者への負担を生じている．今後，DMEに対する頻回注射がさらにこれに拍車をかけることが予想される．そして頻回投与が望ましいのか，だとするとそれはどのような形で行うべきなのか，また，増悪時の適宜投与でよいのかなど効率的な投与方法の検討も今後必要である．文献1）KleinR,KleinBE：Areindividualswithdiabetesseeingbetter?：along-termepidemiologicalperspective.Diabetes59：1853-1860,20102）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Photocoagulationfordiabeticmacularedema：EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyreportnumber1.ArchOphthalmol103：1796-1806,19853）HoAC,ScottIU,KimSJetal：Anti-VascularEndothelialGrowthFactorPharmacotherapyforDiabeticMacularEdema-AReportbytheAmericanAcademyofOphthalmology.Ophthalmology119：2179-2188,20124）古泉英貴：糖尿病黄斑浮腫に対する抗VEGF治療．あたらしい眼科29：19-26,20125）DiabeticRetinopathyClinicalResearchNetwork：AphaseIIrandomizedclinicaltrialofintravitrealbevacizumabfordiabeticmacularedema.Ophthalmology114：1860-1867,20076）RajendramR,Fraser-BellS,KainesAetal：A2-yearprospectiverandomizedcontrolledtrialofintravitrealbevacizumaborlasertherapy（BOLT）inthemanagementofdiabeticmacularedema.24-monthdata：report3.ArchOphthalmol130：972-979,2012☆☆☆1650あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012（60）

●連載150緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也150.緑内障に間違われやすい中枢性疾患中馬秀樹宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学緑内障と中枢性疾患との鑑別において，視神経乳頭陥凹の拡大がみられても垂直経線を境界とする視野欠損であれば中枢性疾患の可能性があり，また逆に後頭葉の1/4半盲が両側に発症すれば緑内障様視野欠損を呈することがあり，頭蓋内圧亢進が急性の眼圧上昇と同様の頭痛，眼痛として現れることがあることを認識し，注意深く診療する必要がある．緑内障は発症頻度が高く，病型が多彩であり，急性発症で眼痛，頭痛を自覚するものもあれば，自覚症状なく視野欠損をきたすものまでさまざまである．したがって，緑内障に間違われやすい中枢性疾患は，さまざまな臨床状況のうえで現れる．今回はそれらを紹介する．最初の症例は，実際，正常眼圧緑内障として眼圧下降薬にて点眼加療されていたものである．確かに視神経乳頭陥凹の拡大（図1a）と視野欠損（図1b）をきたしている．しかし，視野に注目すると，垂直経線を境界とする視野欠損を呈している．これは緑内障には非典型的で，中枢性の視野欠損の特徴である．緑内障は，原則として水平経線を境界とする1）．したがって，この症例は緑内障と考えられない．この症例は，頭部外傷の既往があabり，外傷性の脳挫傷による視野欠損である（図1c）．生理的に陥凹の大きな視神経乳頭もあり，視野欠損があったからといって安易に緑内障と診断してはならない．乳頭のneuroretinalrimが欠損しており，乳頭所見と視野が一致して水平経線で境界されていなければならない．つぎの症例は，上半分が見えないとして受診した症例である．視野検査を図2aに供覧する．視野だけを見ると，水平経線で境界されており，緑内障様である．しかし，視神経乳頭を観察するとC/D（陥凹乳頭径）比の拡大は呈しておらず，上方の水平視野に対応する下方のrimの欠損が見られなかった（図2d）．したがって，この症例は緑内障と考えられない．本症例は，左後頭葉の脳梗塞の既往が以前にあり（図2b），今回右の後頭葉の脳梗塞が起こったために水平性の視野欠損を呈したものc図1a：症例1の視神経乳頭，b：症例1の視野，c：症例1の頭部CT．脳挫傷が見られる．（57）あたらしい眼科Vol.29，No.12，201216470910-1810/12/\100/頁/JCOPYacacbd図2a：症例2の視野，b：症例2の過去の視野，c：症例2の頭部MRI，d：症例2の視神経乳頭．ab図3a：症例3の頭部MRV，b：症例3の視神経乳頭．である（図2c）．緑内障では，視神経乳頭所見と視野が一致していなければならない1）．別の意味で緑内障に間違われやすい症例を供覧する．この症例は，8歳の男児である．3歳でネフローゼ症候群を発症した．ステロイド内服で治療し，眼圧も10mmHg台で落ち着いていた．しかし，全身状態が悪化したため，ステロイドを増量したところ，頭痛，吐気が出現した．眼圧上昇が疑われ，眼科を受診した．眼圧が両眼29mmHgであったため，高浸透圧利尿薬，炭酸脱水酵素阻害薬内服，b遮断薬で点眼の眼圧下降薬を投与し，眼圧は16mmHgに下がり，頭痛も消失した．しかし，翌日再び頭痛が生じ，再診となったが，眼圧は16mmHgであり眼底に異常をみなかった．結局本症例は，ネフローゼ症候群に合併した静脈洞血栓症による頭蓋内圧亢進が原因であった（図3a）．治療を開始し，数日後1648あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012にうっ血乳頭が生じた（図3b）．小児の血栓症は，ネフローゼ症候群の2.5％に合併するとされ2），致死的合併症になりうる．本症例は，高眼圧にマスクされた頭蓋内圧亢進症であった．高眼圧も頭蓋内圧上昇も共通の治療となるため，一時的に改善したと思われる．しかし，高浸透圧利尿薬はさらなる脱水をひき起こし，静脈洞血栓症を悪化させたかもしれない．また，うっ血乳頭は遅れて現れることを知っていることも大切である．文献1）PaneA,BurdonM,MillerNR：Blurredvisionorfieldloss.THENEURO-OPHTHALMOLOGYSURVIVALGUIDE.p27-112,MosbyELSEVIER,20072）河合利尚，坂口直哉，及川剛ほか：ネフローゼ症候群の長期ステロイド治療中に併発した脳静脈洞血栓症の1例．小児科診療65：1150-1154,2002（58）

屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─監修＝木下茂●連載151大橋裕一坪田一男151.クロスリンキングと角膜厚加藤直子防衛医科大学校眼科学角膜クロスリンキングで現在標準的に用いられているドレスデンプロトコールでは，紫外線による角膜内皮細胞障害を防ぐために，紫外線照射時に角膜厚（実質厚）を400μm以上確保することが推奨されている．施術時，角膜上皮を.離した後リボフラビンを点眼している間に角膜厚が薄くなるので，注意が必要である．角膜クロスリンキングは円錐角膜の進行を停止させる治療法で，2003年にWollensakらにより初めて報告されて以来，世界中に急速に普及しつつある．手術原理は，リボフラビン（ビタミンB）を角膜実質に浸透させたうえで超波長紫外線を照射する(2)ことにより，リボフラビンから発生した一重項酸素の作用で実質のコラーゲン線維間の架橋構造が増強されると考えられている．クロスリンキングを施した角膜は，圧や熱，酵素による変形・融解に対して強くなる．これにより，脆弱な角膜中央部の突出・菲薄化が抑えられる1）．現在用いられている角膜クロスリンキングは，超波長紫外線の照射によりリボフラビンが光感受性物質として作用し活性酸素を産生することを利用しているため，紫外線が強く照射される角膜実質表面近くではケラトサイトが細胞死に陥る．そのため，施術後1.3カ月は角膜の前面1/2層は細胞がない状態になるが，術後3カ月を過ぎるとケラトサイトが再び増加する．一方，内皮細胞は生体眼では増殖しないために，紫外線による内皮細胞障害は避ける必要がある．内皮細胞障害の紫外線閾値は，0.3mW/cm2とされており，これは通常の角膜クロスリンキングのプロトコール（ドレスデンプロトコール）で紫外線を照射した場合（3.0mW/cm2），角膜表面から340μm付近の紫外線強度に相当する．したがって，若干の安全域を加味し，角膜クロスリンキングを行う場合には紫外線照射時に400μmの角膜厚を確保すべきであると考えられている（図1）．円錐角膜眼では角膜厚は元来薄い症例が多く，診断された時点ですでに角膜厚が400μm未満に減少している症例も稀ではない．特に，若年発症で急速に進行してくるような症例では，初診時にすでに300μm台になってしまっていることもある．このような症例に角膜クロスリンキングを行うために，リボフラビン低浸透圧液を用（55）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYいて角膜厚を膨張させる方法が考案された2）．この方法は，通常のリボフラビン等浸透圧液を点眼した後，紫外線照射前に角膜厚を測定し，400μmを下回っていた時点で低浸透圧液を集中的に点眼することで角膜を一時的に膨張させ，400μmを確保したうえで紫外線照射を行うというものである．筆者らの経験によれば，この方法で，一時的に角膜厚を1.2割は増加させることができる．さらに，リボフラビン等浸透圧液を点眼している間にも，角膜厚は減少する．たとえば，術前の角膜厚（上皮も含む）が450μmの角膜に角膜クロスリンキングを施す場合，上皮を.離した時点で角膜厚は約50μm減少する．その後30分間のリボフラビン等浸透圧液点眼を行って再度角膜を測定すると，350μm前後に減少していることが多い．これは，角膜上皮を.離したために上図1角膜クロスリンキングにおける紫外線到達度と内皮細胞障害閾値の関係ドレスデンプロトコールによる角膜クロスリンキングで使用されている紫外線強度（3.0mW/cm2）では，角膜表面より330.340μm付近までは内皮細胞障害閾値（0.3mW/cm2）を超える強度の紫外線が到達すると考えられている．そのため，紫外線照射時には400μm以上の角膜厚を確保することが推奨されている．あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121645皮のバリア機能が失われ，角膜実質表面から水分が連続的に蒸発してしまうことと，リボフラビン等浸透圧液の溶解剤であるデキストランに水を吸収する働きがあるからとされている．したがって，術前に十分な角膜厚があると思われた症例でも，紫外線照射前に角膜厚を測定すると予想以上に減少していて低浸透圧液により膨張させる必要があるということが起こりうる．筆者らが術中に測定したデータでは，30分間のリボフラビン点眼の前後で平均で45μm，最大で100μm近い減少が生じるケースもある．このような工夫により角膜厚が多少薄い症例でも内皮機能不全の危険を避けて安全に角膜クロスリンキングが行われると当初は考えられていた．しかしながら，近年角膜クロスリンキングの術後数カ月してから実質深層混濁が出現する症例があることが報告された3）．この混濁は，術直後は透明だった角膜に，術後2.3カ月経過した頃から角膜の最も薄い部分付近の中層.深層にかけて強い混濁が生じるものであり，発生機序についてはまだ明らかにされていない．しかし，Vinciguerraらは薄い角膜で起きやすいと報告しており4），薄い角膜にリボフラビン低浸透圧液を用いて角膜クロスリンキングを行ってもよいかどうかについては，まだはっきりとした結論が得られていないともいえる．角膜クロスリンキング後の長期的な角膜厚の変化に関しては，施術直後は角膜厚が減少していくと報告されている．筆者らの経験でも，施術から数カ月間は角膜が平坦化するのに平行して角膜厚も術前から数十μmのオー1646あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012図2角膜クロスリンキング前後の角膜厚施術前の角膜厚は397μmである（B）が，術後3カ月では341μmに減少しており（A），3カ月間で57μm減少していることがわかる．角膜形状は角膜厚の減少と平行して，中央付近がやや平坦化している．ダーで減少する（図2）．これは，架橋により角膜実質のコラーゲン線維間の距離が縮まることを勘案すれば自明の理のように思われる．さらに長期的な角膜厚の変化については，半年を過ぎると再び増加に転じるという報告もある5）．角膜厚の増加に伴って再び角膜の急峻化が進行するのかどうかについては，明らかな知見はない．いずれにせよ，角膜クロスリンキングは，まだ黎明期の治療法であり，角膜厚の変化ひとつをとってみても，上記のようにまだわかっていないことが数多くあり，慎重な適応選択と術後の注意深い経過観察が求められる．しかし，角膜クロスリンキングが円錐角膜治療に大きな変革をもたらしている治療法であることは疑う余地がない．文献1）WollensakG,SpoerlE,SeilerT：Riboflavin/ultraviolet-ainducedcollagencrosslinkingforthetreatmentofkeratoconus.AmJOphthalmol135：620-627,20032）HafeziF,MrochenM,IseliHPetal：Collagencrosslinkingwithultraviolet-Aandhypoosmolarriboflavinsolutioninthincorneas.JCataractRefractSurg33：2035-2040,20073）MazzottaC,BalestrazziA,BaiocchiSetal：Stromalhazeaftercombinedriboflavin-UVAcornealcollagencross-linkinginkeratoconus：invivoconfocalmicroscopicevaluation.ClinExperimentOphthalmol35：580-582,20074）VinciguerraP,AlbeE,RomanoMRetal：Stromalopacityaftercross-linking.JRefractSurg28：165,20125）GreensteinSA,ShahVP,FryKLetal：Cornealthicknesschangesaftercornealcollagencrosslinkingforkeratoconusandcornealectasia：one-yearresults.JCataractRefractSurg37：691-700,2011（56）

眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎316.25ゲージ眼内レンズ縫着用鑷子の河合憲司東海大学医学部専門診療学系眼科学有用性の検討眼内レンズ（IOL）を二次的挿入の目的で毛様溝に縫着固定する機会が増加しているが，その縫着の操作は複雑で注意を要する．新しく開発された25ゲージIOL縫着用鑷子が安全かつ確実に操作できるかどうか，その有用性について検討した．水晶体再建術の適応年齢の若年化や超高齢社会の到来に伴い，患者が眼内レンズ（IOL）を挿入されてからの予後期間も長期化の傾向を呈しており，その予後期間中に何らかの要因でIOLが脱臼した際，または過去に挿入されたIOLを摘出することになった際などに，二次的にIOLを毛様溝に縫着固定する機会は増加している．IOLを縫着固定する手技1,2）は複雑で難易度も高く，縫着用の糸をいかに確実に適切な位置に誘導するかは重要である．このような背景から，安全確実に縫着操作を行うため図125G.IOL縫着用鑷子の全体像図2鑷子先端のカーブシャフト図3先端を開いた状態の補助器具として25ゲージ（G）-IOL縫着用鑷子を開発し，豚眼にて操作の安全性を確認した後，臨床においてその有用性について検討した．25G-IOL縫着用鑷子は，23Gトロカールサイドポートより挿入・操作が可能で，ノングレア処理が施されており，丸く鈍的な先端で，カーブシャフトをもつ（図1.3）．図42本の25G.IOL縫着用鑷子で糸の受け渡しを行う図51時30分の部位より25G.IOL縫着用鑷子で糸を引き出す（53）あたらしい眼科Vol.29，No.12，201216430910-1810/12/\100/頁/JCOPY図625G.IOL縫着用鑷子で糸を把持して眼外へ引き出す図625G.IOL縫着用鑷子で糸を把持して眼外へ引き出す図72本の25G.IOL縫着用鑷子でIOL支持部に糸を縫合手術手順として，1時30分，4時，7時30分，10時の位置に23Gトロカールカニューラを輪部より2.0.3.0mmに設置し，4ポート硝子体手術を行う．その後，7時30分から縫着用の糸を25G-IOL縫着用鑷子で把持して挿入し，1時30分の位置からもう1本の25G-IOL縫着用鑷子を挿入し糸を把持し，眼外へ引き抜く（図4，5）．つぎに，25G-IOL縫着用鑷子にて眼内の糸を眼外へ引き出し（図6），2本の25G-IOL縫着用鑷子を用いてIOL支持部に糸を縫合した（図7）のち，糸とカニューラを同時に抜き，糸を強膜に縫着する．検討結果として，25G-IOL縫着用鑷子の先端が鈍的でカーブシャフトをもつことにより，トロカールカニューラから容易に挿入・操作することができ，創口にかかる負担は少なく，縫着針を直接眼内に刺入する操作を不要とした．また，糸を眼内に通したり眼外に引き出す操作，および2本の25G-IOL縫着用鑷子を用いたIOL支持部への糸の縫合操作などを安全かつ確実に行うことができ，25G-IOL縫着用鑷子は毛様溝縫着に有用であると思われた．文献1）塙本宰：インジェクターを用いた7.0mmフォールダブル眼内レンズ毛様溝縫着術．IOL&RS24：90-94,20102）德田芳浩：比較的小切開眼内レンズ縫着法．あたらしい眼科29：189-192,2012発売準備中

コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純コンタクトレンズ基礎講座【ハードコンタクトレンズ編】342.過矯正にならないためのパワー決定法（1）梶田雅義（他覚的調節域）調節ラグ眼精疲労の診療を行っていると，その原因が不適切な度数の矯正用具であるケースが非常に多い．そのなかで，最も気になるのが近視の過矯正である．一般に過矯正という言葉は知られているが，本当の意味は正しく浸透していないように思う．●屈折値の盲点－5梶田眼科4.近視過矯正とは調節安静位から近方に向かう調節は正の調節，調節安静位から遠方に向かう調節は負の調節とよばれる．他覚的に測定した屈折値よりも自覚的に測定した屈折値のほうが低い値であることが多い．もちろん，毛様体筋を完－3.50D－4屈折値（D）1.屈折値は調節の一断面測定値－3生体である眼の屈折値は固定されたものでは－2なく，常に揺れ動いている1,2）（図1）．オートレ－1フラクトメータ（以下，オートレフ）では，揺れ動いている屈折値を平均化して測定結果を記録している．検影法（スキア）では，検者が意図的に最低屈折値を選択して結果を出している違いはあるにしても，動きのなかで捉えていることには変わりはない．2.調節安静位の存在調節安静位は，調節研究者の間では一般的である3）が，屈折矯正に携わる人たちにはあまり知られていないようである．生体である眼の屈折値は，見る目標物が存在しない空白視野あるいは暗黒視野では，遠点屈折値を呈してはおらず，正視眼でおよそ1mの距離にピントが合っている状態にある．この状態を調節安静位と00246810時間（sec）図1屈折値の揺れオートレフラクトメータで屈折値を測定しているときの被検眼の屈折値を経時的に20秒間記録したものである．図に示す曲線のように屈折値には正弦波様の揺れを認める．これは調節微動とよばれている．測定結果では機種によって異なり，中間値や平均値あるいは最頻値を求めて，一つの数字で表示される（この装置では.3.50Dで記録された）．調節安静位自覚遠点調節域他覚遠点遠点他覚近点自覚近点調節リードいうが，生理的な緊張状態である．屈折検査中にボーッと見ている状態は調節安静位に近い状態を作り，遠点屈折値からわずかに近視寄りの屈折値を呈している（図2）．3.矯正視力測定時の屈折通常の自覚的屈折検査では，最良視力が得られる最弱屈折値を求めているが，片眼で測定しているため，距離の情報が微弱になり，ボーッと見ている状態（調節安静位）での屈折値を測定している可能性がある．負の調節正の調節明視できる範囲（自覚的調節域）図2屈折と調節の関係調節麻痺剤を使用したときの屈折値は遠点である．調節が自由に行える眼ではピントを合わせることができる最も遠い距離が自覚遠点であり，最も近い距離が自覚近点である．赤外線オプトメータなどで，他覚的に検出できる最も低い屈折値は他覚遠点であり，提示視標を近接させて検出できる最も高い屈折値は他覚近点である．どこを見るともなくボーッとみているときや，暗黒視野では遠点よりも1ジオプトリー程度，近くにピントが合っており，これが調節安静位である．他覚的屈折値と自覚的屈折値の遠方へのずれは調節リード（調節の進み），近方へのずれは調節ラグ（調節の遅れ）である．自覚遠点と自覚近点および他覚遠点と他覚近点の間はそれぞれ，自覚的調節域および他覚的調節域である．（51）あたらしい眼科Vol.29，No.12，201216410910-1810/12/\100/頁/JCOPY全に麻痺させたときに得られる遠点の屈折値で矯正しても，麻痺から回復した眼では遠方はよく見えない．自覚遠点の屈折値で無限遠あるいは通常の検査では5m視力表がよく見えるような矯正をするのが望ましい．それよりもマイナス寄りの矯正が行われることが，近視過矯正である．●適正な矯正度数の求め方4）1.他覚的屈折検査オートレフでもスキアでも得意な方法で行えばよい．特にオートレフの検査結果では球面度数は近視寄りの値になっていることが多いので，他覚的屈折検査では適切な円柱レンズ度数を求めることを目的とする．球面度数は調節安静位や器械近視などのために近視寄りの値が得られている可能性が高いので，球面度数の信頼度は低い．2.自覚的屈折検査他覚的屈折検査データをもとに，自覚的屈折検査を行う．他覚的屈折検査が一般的ではなかった時代には，球面度数で最小錯乱円矯正を求めて，その後に乱視矯正を行っていたが，他覚的屈折検査が一般化した現在では，他覚的に求めた円柱レンズ度数をもとに，先に円柱レンズ度数を検眼枠に装入して，球面レンズ度数のみを測定すればよい．このほうが測定に要する時間が短い．3.両眼同時雲霧法自覚的屈折検査は片眼で行うため，調節安静位付近の屈折値を測定している可能性が高い．両眼開放で検査することによって，距離情報が確保されるため，自覚遠点付近の屈折値が得られる．つぎの手順で行う．1）自覚的屈折検査で得られている円柱レンズと円柱レンズ軸度をそのまま検眼枠に装入する．2）球面レンズ度数は，自覚的屈折検査で得られている球面屈折値に＋3.00Dを加えた検眼レンズを検眼枠に装入する．3）雲霧時間は設けないで，すぐに，両眼開放のままで視力表を読ませる．4）両眼の矯正度数を.0.50Dずつ増して視力表を読ませる．視力値が0.5.0.7に達したところで，片眼ずつ遮閉して，左右眼の見え方のバランスを取る．最初の1回は見やすいほうの検眼枠に＋0.25Dを加えるが，それでも同じ眼が見やすいと回答する場合には，つぎからは見づらいほうの眼の検眼枠に.0.25Dを加えて，左右眼の見え方のバランスを整える．0.25Dの差で，左右眼の見え方が反転する場合には，日常視で優位眼と思われるほうの眼がより見やすい状態を採用する．5）引き続き両眼開放のままで，今度は.0.25Dずつ矯正度数を増して，最良視力が得られる最弱屈折値を求める．この屈折値が眼鏡レンズ度数の最適矯正度数である．●CL矯正度数の求め方眼鏡レンズによる適正矯正度数を求めたら，コンタクトレンズ（CL）の処方に進む前に，眼鏡レンズ度数を角膜頂点間距離で補正してCLの矯正に必要なレンズ度数を求める．文献1）鈴村昭弘：微動調節の研究．日眼会誌79：1257-1271,19752）WinnB,GilmartinB：Currentperspectiveonmicrofluctuationsofaccommodation.OphthalPhysiolOpt12：252256,19923）三輪隆：調節安静位は眼の安静位か．視覚の科学16：114-119,19954）所敬，梶田雅義：すぐに役立つ臨床で学ぶ眼鏡処方の実際．p106-109，117-120，金原出版，2010☆☆☆1642あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012（52）

写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦343.慢性移植片対宿主病熊谷京子京都大学大学院医学研究科感覚運動系外科学講座眼科学③②①図2図1のシェーマ①：角膜潰瘍．②：点状表層角膜症．③：結膜充血．図1慢性移植片対宿主病（GVHD）によるドライアイから角膜潰瘍をきたした症例（51歳，男性）再生不良性貧血に対して骨髄移植を受けた．免疫抑制薬の減量時に，慢性GVHDとして多発筋炎も発症した．図3図1のフルオレセイン染色像図4慢性GVHDによるドライアイから糸状角膜炎をきたした症例（42歳，女性）骨髄異形成症候群に対して骨髄移植を受けた．皮膚慢性GVHDも発症した．（49）あたらしい眼科Vol.29，No.12，201216390910-1810/12/\100/頁/JCOPY移植片対宿主病（graftversushostdisease：GVHD）は，造血幹細胞移植後にドナー由来の免疫担当細胞がホストの組織抗原を非自己と認識して多臓器を障害するものである．以前は発症時期により，移植後100日未満に発症する急性GVHDと，100日以降に発症する慢性GVHDとに分類されてきたが，現在は2005年にアメリカ国立衛生研究所（NIH）により提唱された新たな診断基準に基づいて分類される1）．その新しい診断基準によると，急性GVHDは皮疹，黄疸，下痢を特徴とする症候群で，移植後100日以内に発症する古典的急性GVHDと，移植後100日以降に持続，再燃，遅発して生じる非古典的急性GVHDに分類される．一方，慢性GVHDの診断には発症の時期は問われない．慢性GVHDの臨床症状は単独で慢性GVHDと診断できるdiagnosticclinicalsignと，慢性GVHDに特徴的であるが，慢性GVHDと診断するにはさらに組織検査などの結果と他疾患を否定できることが必要なdistinctiveclinicalsignとに分類される．眼慢性GVHDはdistinctiveclinicalsignとされており，①Schirmertest陽性（≦5mm，5分），あるいは②Schirmertest弱陽性（6.10mm，5分）でかつ細隙灯顕微鏡による乾性角結膜炎の診断がなされ，さらに③他の臓器のdistinctiveな所見が存在する場合（①＋③or②＋③）に診断される．眼慢性GVHDでは，おもに角結膜や涙腺などの前眼部が障害されることが多い．なかでもドライアイは最も頻度が高く，造血幹細胞移植後半年で約50％に生じるとの報告がある2）．慢性GVHDの病態はまだ不明な点が多いが，涙腺機能不全とマイボーム腺機能不全がGVHDによるドライアイの発症に強く関与する．涙腺においてT細胞や線維芽細胞を主体とした炎症が生じ，過剰な線維化によって涙腺機能不全が生じることがわかってきている3）．臨床症状としては点状表層角膜症，糸状角膜炎が生じ，重症になると角膜上皮欠損から潰瘍，穿孔に至る場合もある．角膜潰瘍は角膜中央部に生じやすい．GVHD予防のために通常大量の免疫抑制薬を使用するので，感染が生じやすく注意を要する．慢性GVHDによるドライアイの治療は，防腐剤フリーの人工涙液の頻回点眼と角膜保護剤の点眼を行う．ドライアイ重症例では早期に涙点プラグを併用する．GVHDによる涙腺機能不全は不可逆性と考えてよい．シクロスポリン点眼やビタミンA点眼，血清点眼も有効性が報告されている．治療用コンタクトレンズは難治性の重症ドライアイには有効であるが，感染に注意を要する．結膜にもGVHDが生じうる，結膜充血や浮腫，漿液性眼脂，偽膜の形成が認められる．最重症では広範な角膜上皮欠損を生じる場合もある．結膜の瘢痕性変化も生じる．結膜GVHDが全身の急性GVHDに併発する症例は予後不良であることが多く，全身の重症度の指標となるといわれている4）．ステロイド点眼が有効であると報告されている．文献1）FilipovichAH,WeisdorfD,PavleticSetal：NationalInstitutesofHealthconsensusdevelopmentprojectoncriteriaforclinicaltrialsinchronicgraft-versus-hostdis-ease：I.Diagnosisandstagingworkinggroupreport.BiolBloodMarrowTransplant11：945-956,20052）OgawaY,OkamotoS,WakuiMetal：Dryeyeafterhaematopoieticstemcelltransplantation.BrJOphthalmol83：1125-1130,19993）OgawaY,YamazakiK,KuwanaMetal：AsignificantroleofstromalfibroblastsinrapidlyprogressivedryeyeinpatientswithchronicGVHD.InvestOphthalmolVisSci42：111-119,20014）VogelsangGB,FarmerER,HessADetal：Thalidomideforthetreatmentofchronicgraft-versus-hostdisease.NEnglJMed326：1055-1058,19921640あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012（00）

特集●眼科生体染色のアップデートあたらしい眼科29（12）：1635.1638，2012特集●眼科生体染色のアップデートあたらしい眼科29（12）：1635.1638，2012後眼部編眼科生体染色の安全性SafetyofViralDyesforVitreoretinalSurgery入山彩＊はじめに硝子体手術において生体染色剤を用いることにより，元来手術中に視認が困難である組織の可視化が可能となった．そのため確実かつ安全な手術が実施されることとなり，多くの網膜硝子体疾患の治療成績の向上に寄与している．現在，硝子体手術時に使用されているおもな生体染色剤はインドシアニングリーン（ICG），ブリリアントブルーG（BBG）とトリパンブルー（TB）である．しかしながら，薬剤による網膜傷害が報告されており，安全に手術を行うためにはこれらの薬剤には特徴があることを理解して使用する必要がある．本稿では，筆者らが行ったICGおよびBBGの安全性の評価の検討を中心としてそれぞれの染色剤の特徴について紹介する．Iインドシアニングリーン（ICG）ICGは分子量774.96の緑色の親水性と疎水性の両方の性質を合わせ持つ両親媒性のtricarbocyanin系の染色剤で，もともと肝機能検査ならびにICG蛍光眼底検査のために静脈内投与で使用されていた薬剤である．2000年にKadonosonoらによって黄斑円孔の手術時の内境界膜の染色のための臨床応用が発表され，硝子体手術時の生体染色剤として広く普及した1）．ICGは従来，生体にとって安全だと考えられており，硝子体内投与による安全性の評価としては組織学的検討や電気生理学的検討が行われており，いずれも網膜傷害をきたすことはないとされていた．しかしながら，一方でICGの使用によると考えられる網膜色素上皮萎縮や視野障害が散見されるようになり，安全性が議論されはじめた2）．特に，硝子体手術後に近赤外光を用いた眼底観察によりICGの残存を観察した結果，観察硝子体内に投与されたICGは網膜に残存し，数カ月以上視神経に残存することがあると報告されるようになり，残存したICGによる網膜傷害が懸念されはじめた．実際に，ICGの細胞への接着を検討した筆者らの実験ではICGを臨床使用濃度でヒト網膜色素上皮細胞の細胞株（ARPE-19）に曝露すると15秒や30秒という非常に短時間の接触でも細胞に接着し細胞内に濃度依存的に取り込まれることが判明しており，細胞への接着性が高いことが示唆される3）．また，摘出眼球を用いた実験ではICGの投与のみで内境界膜の.離が生じ形態学的異常が生じることが報告されている．このようなICGの組織傷害作用は，臨床使用しているICG溶液の浸透圧が低いことにも起因すると考えられている．また，網膜色素上皮細胞やMuller細胞に対する細胞傷害性はinvitroの実験でいくつかの検討がなされており，使用した細胞の種類や曝露方法で多少結果は異なるもののICGは網膜色素上皮細胞に細胞傷害性を示しうることが示されはじめた2）．しかしながら，ICGが直接曝露される網膜神経節細胞（RGC）に対する効果はいまだに明らかではなかった．RGCに対する影響は通常の組織学的検討や，網膜電図（ERG）では検討が不可能で＊AyaIriyama：東京都健康長寿医療センター眼科〔別刷請求先〕入山彩：〒173-0015東京都板橋区栄町35-2東京都健康長寿医療センター眼科0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（45）1635生存RGC死亡RGC図1カルセインAMを用い染色したRGC細胞体がカルセインAMで染色され，軸索の長さが細胞体の2倍以上のものを生存RGCとして計測している．10.60.40.25000＊Control0.25mg/l2.5mg/l図2bInvivoにおけるICGのRGCに与える影響0.25mg/lICG付加では有意なRGCの減少を認めなかったが，2.5mg/lICG付加で有意なRGCの減少を認めた．＊p＜0.05．（文献4より）100,および250mg/l濃度のICGを付加したところ濃度依存性に細胞傷害が認められ，IC50（50％の細胞を傷害する濃度）は4.2×10.5M（31mg/l）であった（図2a）．また，invivoの検討においてラットを用い0.25および2.5mg/lのICGを硝子体注入し2週間後に蛍光色素DiIによる逆行性ラベル法を用いて，RGC数を計測したところ0.25mg/lICG付加では有意なRGCの減少を認めなかったが2.5mg/lICG付加で有意なRGCの減少を認（46）RGC数/mm22,0001,5001,0003,000細胞生存率（vscontrol）0.82,5000ICG濃度（mg/l）図2aInvitroにおけるICGの培養RGCに与える影響濃度依存性に細胞傷害が認められIC50は4.2×10.5M（31mg/l）であった．（文献4より）ある．このため，従来の検討方法ではRGCに対する影響が見過ごされてきた可能性がある．したがって，筆者らは，RGCに対する影響を実験的に検討した．まず，invitroの実験ではtwo-stepimmunopanning法でラットのRGCを取得し，さまざまな濃度のICGに15分および3日間，曝露しその後生存RGCを計測した（図1）．15分の短時間のICG曝露ではRGCへの傷害を認めなかった．3日間培養ラットRGCに2,10,25,50,1636あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121101001,000めた（図2b）．これらの結果より臨床使用濃度よりも低い濃度でRGC細胞傷害が生じる可能性が示唆された4）．したがって，臨床上もICGが硝子体術後に長期に残存すると神経節細胞に傷害をきたす可能性があると考えられる．筆者らの行った検討ではICGが短波長の光線を吸収し光感受性物質として作用する可能性は低いと考えられたが，残存するICGに対する光傷害についても注意する必要があると指摘されている．したがって，ICGの使用にあたってはそのメリットとリスクについて勘案し，臨床使用にあたってはなるべく低い濃度で，さらに網膜に接触する時間をなるべく短くして用いるのが好ましい．IIブリリアントブルーG（BBG）BBGは蛋白質の染色や定量分析に用いられる水溶性の染色剤である．2006年にEnaidaらによって初めて黄斑円孔の手術時の内境界膜の染色のために応用され研究の結果（IC50＝31mg/l）と比較するとinvitroの実験ではBBGはICGよりも細胞傷害性が弱いことが判明した．さらに，invivoの実験で，ラットを用い0.25および2.5mg/lのBBGおよび2.5mg/lのICGを硝子体注入し2週間後にDiIによる逆行性ラベル法を用いてRGC数を調べたところ，0.25および2.5mg/lのBBG投与群では有意なRGCの減少を認めなかったが2.5mg/lICG付加で有意なRGCの減少を認めた（図3b）．BBGにおいて臨床に用いる濃度では有意な細胞傷害は観察されずICGと比べて細胞傷害性が低いことが示唆された8）．また，ICGと異なって水溶性であるために細胞への接着性は弱いことが予想される．実際に筆者らが網膜色素上皮細胞を用いて行った検討では短時間の接触では細胞内に取り込まれることはなかった．したがって，120100細胞生存率（％）（vscontrol）た5）．臨床的には最終濃度0.25mg/ml（ICGの1/10の濃度）で使用されている．BBG製剤はEU（EuropeanUnion）では手術器機としての認可をうけて実際に使用806040200されている．臨床使用前のEnaidaらのinvivoの実験1101001,000では，高濃度では網膜の内層の細胞に空胞化を認めるとBBG濃度（mg/l）しているが，アポトーシスは認めず，また，電気生理学図3aInvitroにおけるBBGの培養RGCに対する影響濃度依存性に細胞傷害が認められIC50は266mg/lであった．的検査でも異常は認めず，網膜毒性は低いとされている6）．網膜色素上皮細胞に対する影響もinvitroで検討（文献4より）されており，直接BBGを網膜色素上皮細胞に曝露して＊も形態学的な異常は認めず，網膜色素上皮のバリア機能3,000に対する影響は低く可逆性であるとされている7）．しかControl0.25mg/l2.5mg/lRGC数/mm22,000ICGしながら，BBGのRGCに対する影響は詳細には検討されていなかった．筆者らは，ICGと同様にBBGが最も高濃度で接触す1,000ると考えられRGCに対する影響を検討した．まず，invitroにおいてラットRGCを0.25mg/mlのBBGに曝0露し15分間眼内照明を用いて光線照射を行い，その後生存RGC数を計測したところ細胞傷害を認めなかった．しかしながら，3日間培養ラットRGCに2.5,10,25,50,100，および250mg/l濃度のICGを付加したところ濃度依存性に細胞傷害が認められIC50は266mg/lであった（図3a）．前述のICGのRGCに対する影響を調べた（47）図3bInvivoにおけるBBGおよびICGのRGCに与える影響0.25および2.5mg/lのBBG投与群では有意なRGCの減少を認めなかったが，2.5mg/lICG付加で有意なRGCの減少を認めた．＊p＜0.05．あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121637ICGと違って一旦細胞に接触してもすぐに細胞に取り込まれることは少なく，実際の硝子体術中にも十分洗浄を行うことで残存するBBGの量を少なくすることができると考えられる．これらの実験結果から，BBGはICGよりより網膜傷害をきたす可能性は少ないと考えられ，比較的安全に使用できると考えられる．しかしながら，内境界膜を染色した際にBBGはICGと比べて染色していない網膜とのコントラストが認識しづらいとの報告もある9）．ICGとBBGはともに内境界膜の染色性が良好であり，染色性は類似している．しかし，疾患や眼底の状態により，染色された内境界膜の色の違いで視認性に差が生じる場合があるため，適宜術者の判断により使用することが望ましい．IIIトリパンブルー（TB）TBは深青色の色素であり，蛋白質に強く結合する．死細胞は細胞膜死の透過性が高いため，TBにより染色されるという特性をもつことより，死細胞のカウントなどに使用されている．眼科領域では広く使われており，白内障手術時に前.染色などにも用いられている．内境界膜の染色剤として使用する頻度が高くないため網膜細胞傷害性などを検討した研究は少ないが，いくつかの臨床研究ではTBを用いて内境界膜の染色を行ったところ，視野欠損などの明らかな副作用は認めず，またICG使用時と比較して術後視力予後が良好であると報告されており，実験的には神経節細胞および網膜色素上皮細胞に対してTBは細胞傷害性がICGより弱いと報告されている10）．文献1）KadonosonoK,ItohN,UchioEetal：Stainingofinternallimitingmembraneinmacularholesurgery.ArchOphthalmol118：1116-1182,20002）Stanescu-SegallD,JacksonTL：Vitalstainingwithindocyaninegreen：areviewoftheclinicalandexperimentalstudiesrelatingtosafety.Eye23：504-518,20093）HirasawaH,YanagiY,TamakiYetal：Indocyaninegreenandtrypanblue：intracellularuptakeandextracellularbindingbyhumanr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特集●眼科生体染色のアップデートあたらしい眼科29（12）：1629.1633，2012特集●眼科生体染色のアップデートあたらしい眼科29（12）：1629.1633，2012後眼部編トリアムシノロンによる硝子体の可視化VisualizingVitreousUsingTriamcinoloneAcetonide山切啓太＊坂本泰二＊はじめに近年，硝子体手術の進歩のスピードがめざましく感じられる．経結膜小切開硝子体手術の普及など理由は多岐にわたるであろうが，しかしやはり眼内組織の可視化ができるようになったことをあげる術者は多いのではないだろうか．現在硝子体手術には必要不可欠といっても過言ではないツールであり，Peymanら1），Sakamotoら2）が提唱したトリアムシノロンアセトニド（triamcinoloneacetonide：TA）による硝子体の可視化は，硝子体手術の進歩にとって大きなブレイクスルーとなったことは間違いない．当初わが国ではケナコルトARが使用されていた．硝子体手術での安全性，有用性の証明を経て，現在ではマキュエイドRの保険適用が承認され，硝子体手術時の可視化剤として使用されている．Iトリアムシノロンアセトニド（TA）TAは非水溶性のステロイド薬である．白色の細かい粒子状になっていて，眼内灌流液に混ぜると白色の懸濁液となる．硝子体ゲルにまとわりつくように付着する性質をもっているため可視化目的の補助薬剤として硝子体手術で使用されるようになった．ケナコルトARとマキュエイドRはどちらも同じTA製剤であるが，ケナコルトARが懸濁液の状態で製品化されているのに対し，マキュエイドRは粉末の状態で製品化されている3）．ケナコルトARを使用する際には，添加物を可及的に除くために上澄を除去したのちに眼内灌流液に溶解して用いていたが，マキュエイドRは洗浄の手間はなく，直接眼内灌流液を用いることができ，また添加物を含まないために後述する術後の無菌性眼内炎の危険性も少ないとされている．実際の使用については，マキュエイドR1バイアルに4mlの生理食塩液または眼内灌流液を注入してTA濃度が10mg/mlになるように懸濁する．当科では2.5mlのシリンジに27ゲージの鈍針を装着し，使用直前にしっかり撹拌したうえで硝子体内に注入している．使用の印象としては，どの程度使用前に撹拌するかということにも左右されるが，発売当初と比較すると，マキュエイドRは粒子を途中から小さくなった影響か均一に撒くことができるようになり，針の中で詰まり気味になることもなくなった．眼底でも塊になりにくく，現在は特に使いづらさは感じなくなった．ケナコルトARは比較的安定性が高いが，現在では硝子体手術では使用できない．硝子体手術中に後極部に散布したそれぞれの写真を示すが，いずれも視認性という意味で手術を行う環境を良くしてくれていることには違いはない（図1，2）．IITA併用硝子体手術の安全性と有用性に関する多施設研究4,5）1.概要硝子体手術におけるTA併用の安全性と有効性を確認するために，2004年1月から2005年8月に鹿児島大学をはじめとする全国8施設で行われた．硝子体手術＊KeitaYamagiri&TaijiSakamoto：鹿児島大学大学院医歯学総合研究科眼科学〔別刷請求先〕山切啓太：〒890-8520鹿児島市桜ヶ丘8-35-1鹿児島大学大学院医歯学総合研究科眼科学0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（39）1629図1マキュエイドRによる後極部の硝子体皮質の可視化マキュエイドRによる後極部の硝子体皮質の染色は，粒子が小さく，比較的均一に可視化できる．図2ケナコルトARによる後極部の硝子体皮質の可視化ケナコルトARによる後極部の硝子体皮質の染色も視認性に遜色はない．の適応となる種々の疾患を対象としてTA併用群と非併用群に振り分けて術後1年間経過を観察したものであり，硝子体手術を対象とした多施設前向き試験としてはわが国初のものである．有水晶体眼に対しては，必要に応じて白内障手術を併施した．フローチャートを図3に示す．対象症例920眼のうち適格基準，除外基準を満たす症例は774眼であった．これらをTAの使用の有無で2群に分け，術中合併症，術後合併症を調査した．1630あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012登録査定症例920例組み入れランダム化適格症例774眼TA併用群391眼手術施行391眼脱落症例9眼脱落症例52眼脱落症例25眼完了303眼3カ月6カ月1年TA非併用群383眼手術施行364眼TA使用へ変更19眼脱落症例12眼脱落症例52眼脱落症例20眼完了295眼図3トリアムシノロン併用硝子体手術に関する多施設・前向き・ランダム化試験のフローチャート全体で740例が基準を満たし，術後1年時点まで観察を行った．追跡率は77.5％であった．中間評価の段階で一部脱落症例がみられたが，最終的には両群合計で600眼が調査を完了し，追跡率は77.5％であった．期間中細菌感染症や視神経萎縮などの重症有害事象はなかった．2.TA併用硝子体手術に関する多施設・前向き・ランダム化試験の結果a.術中合併症術中合併症として，網膜出血，網膜裂孔，網膜.離など表1に示すものがみられた．サブグループ解析の結果，TA併用群では術中の網膜裂孔（p＝0.024）ならびに網膜.離（p＝0.013）の発生が有意に低いことがわかった（表1）．そこで網膜裂孔，網膜.離の術中発生要因について年齢，性，疾患で調整して多変量解析を行ったところ，TA併用群は有意に術中の網膜裂孔形成（p＝0.031），網膜.離（p＝0.014）の発生を抑制しているという結果となった．すなわち，TAを併用することで，手術の安全性が高まるということが示された．（40）表1術中合併症に関するサブグループ解析の結果術中合併症TA併用群（眼）TA非併用群（眼）p値網膜出血18220.58網膜裂孔34540.024網膜.離3140.013TA併用群では術中の網膜裂孔ならびに網膜.離の発生が有意に低いという結果が得られた．b.術後合併症術後3カ月までの眼圧上昇に関しては，TA併用群が術後78眼に眼圧下降薬を使用したのに対し非併用群では63眼で使用しており，TA併用群のほうが有意に術後眼圧下降薬を使用する症例が多かった（p＝0.011）が，コントロールは可能であった．術後視力転帰に関しては，TA併用群と非併用群で改善の割合に差はなく，再手術症例の割合についても両群の差はなかった．以上の結果から，TA併用硝子体手術は従来の手術と比べ術中の裂孔形成や網膜.離の発症を抑制するという点で安全であり，術後早期には眼圧が上昇しやすいという問題はあるもののコントロール可能であり，術後1年時の合併症や治療転帰は従来の方法と同等である．すなわち，TA併用硝子体手術時の安全性，有用性を示すことができた．IIITA併用硝子体手術のメリット1.後部硝子体.離作製可視化によるメリットの端的な例としては，「後部硝子体.離作製」という概念が「残存硝子体皮質の除去」を含んでいるという考え方があげられるが，現在ではすでに通常の手技となってしまった．これは硝子体の可視化の当然の帰結ということができる．後部硝子体.離（図4）の作製は，大きく分けると視神経乳頭直上から作製する方法と，後部硝子体皮質前ポケットから作製する方法がある6）．いずれの方法を選択する場合でも，TAによる可視化を行うと，操作の無駄を省くことができる．現在主流となっている経結膜小切開硝子体手術では，従来の20ゲージ手術と比較して硝子体カッターの吸引口で硝子体ゲルをきちんと捉え，完全に閉塞することが比較的容易である．（41）図4トリアムシノロンを用いた後部硝子体.離いわゆるWeiss’ringと後部硝子体皮質前ポケットの後壁が確認できる．作製のポイントは，いわゆるcorevitrectomyの際に後部硝子体皮質前ポケットの前壁まで切除し，後壁と硝子体腔に立ち上がる部分までを残す．ポケット内にTAをやさしく振りかけることが大切で，硝子体腔内を舞わないようにする．確実に見たい領域のみにTAをまとわりつかせることができれば，時間も短縮できる．ポケットのどこかを可視化するというよりは，この部分はポケットの後壁の内側のはずだから，きっかけをつかまえることができる程度にまとわらせる，という意識で操作するのがよい．少なくともポケット後壁内側の上方もしくは下方半分を可視化できれば，通常の症例では対処可能である．ただし，強度近視など硝子体ゲルの液化が進行した症例ではすぐに硝子体皮質がちぎれてしまうため，乳頭周囲とポケット全体を可視化したうえで丁寧に作製するほうが確実である．2.残存硝子体皮質の検出と除去残存硝子体皮質を除去するには，後部硝子体.離作製とは異なり，後極部を中心に軽く吹き付けるようにする．筆者は吹き付けたのちに硝子体腔内を舞っているTAをカッターである程度吸引したのちに，バックフラッシュニードルで網膜面のすれすれのところを軽く擦過するようにしながら受動吸引で皮質を除去していくあたらしい眼科Vol.29，No.12，20121631図5残存硝子体皮質の除去バックフラッシュニードルで網膜面のすれすれのところを軽く擦過するようにしながら受動吸引で皮質を除去していく．網膜への器械的ストレスを抑えることができる．（図5）．やや時間のかかる作業ではあるが，おそらく網膜へのストレスを最も抑えうる．IVTA使用に関する問題点1.眼内炎使用に際し最も注意しなければならないのは眼内炎である．Moshfeghiらは，TA硝子体注射を施行した922眼中8眼（0.87％）と高頻度に感染性眼内炎が発症し，そのうち3眼は光覚を失ったと報告した7）．その後もう一つの重要な問題として，ケナコルトAR硝子体注射後の無菌性眼内炎の報告も出現した．懸濁液の液性成分が原因ともされるが，証明はされていない．しかし，正しく使用することで感染性眼内炎の頻度を低下しうるというコンセンサスは得られた．2009年に施行された，ケナコルトARを対象とした調査によると，硝子体注射562眼中の9眼（1.6％），手術時の可視化目的に使用された6,973眼中7眼（0.1％）で無菌性眼内炎が発症した（表2）．そのうち14眼は翌日には霧視などの症状が出現したが，幸いすべての症例で，治療により後遺症を残すことなく視力が回復した8）．1632あたらしい眼科Vol.29，No.12，2012表2トリアムシノロンによる無菌性眼内炎調査の結果用途症例数無菌性眼内炎％硝子体内注射56291.6硝子体可視化6,97370.1硝子体注射562眼中の9眼（1.6％），手術時の可視化目的に使用された6,973眼中7眼（0.1％）で無菌性眼内炎が発症した．2.白内障TA硝子体注射後に高率で白内障が生じるのはよく知られているが，硝子体手術の際の生体染色として用いる場合は，たいていの症例では白内障手術を併施するため白内障が問題となることは実際には少ない．水晶体を温存して手術を施行する場合であっても，使用を極力控えるか，もしくは使用しても術中にTAはほとんど除去するため，むしろ術後の核白内障が問題となることのほうが多いと思われる．3.眼圧上昇ステロイド薬により眼圧上昇をきたすことはよく知られている．ところがTA併用硝子体手術における眼圧変化に関する報告は少ない．Yamashitaらは，黄斑浮腫に対して硝子体手術を行い，終了時にケナコルトARを5mg投与した群と10mg投与した群を比較した結果，用量依存性に術後7日以内に眼圧上昇が最大になるが，数カ月で正常域に回復すると報告した9）．現在，マキュエイドRは術中の使用に際し，終了時に取り除くこととしているため，実際にはTAによる眼圧上昇の程度は不明である．しかし臨床的な感覚では，コントロールできない眼圧上昇になることはそれほどないと思われる．おわりにTAを硝子体手術の可視化剤として使用することで，より安全に，より確実に硝子体処理を行うことができるようになった．また，かつては硝子体切除量に目を奪われがちだった硝子体処理に対する考え方が，後部硝子体.離の概念とともに変化したことは間違いない．現在ではマキュエイドRが保険適用となり，より安全性に配慮できる形で使用できることは患者のみならず術者にとっても福音であると確信している．（42）文献1）PeymanGA,CheemaR,ConwayMDetal：Triamcinoloneasanaidtovisualizationofthevitreousandtheposteriorhyaloidsduringparsplanavitrectomy.Retina20：554555,20002）SakamotoT,MiyazakiM,HisatomiTetal：Triamcinolone-assistedparsplanavitrectomyimprovesthesurgicalproceduresanddecreasesthepostoperativeblood-ocularbarrierbreakdown.GraefesArchClinExpOphthalmol240：423-429,20023）吉田宗徳：硝子体手術補助剤マキュエイドR─ケナコルトARに代わる硝子体可視化剤─．眼科手術24：461-464,20114）YamakiriK,SakamotoT,NodaYetal：Reducedincidenceofintraoperativecomplicationsinamulticentercontrolledclinicaltrialoftriamcinoloneacetonideinvitrectomy.Ophthalmology114：289-296,20075）YamakiriK,SakamotoT,NodaYetal：One-yearresultsofamulticentercontrolledclinicaltrialoftriamcinoloneinparsplanavitrectomy.GraefesArchClinExpOphthalmol24：959-966,20086）山切啓太，坂本泰二：IV網膜硝子体手術の基本手技F.硝子体手術手技1.後部硝子体.離．眼手術学7.網膜・硝子体I，p200-205，文光堂，20127）MoshfeghiDM,KaiserPK,ScottIUetal：Acuteendophthalmitisfollowingintravitrealtriamcinoloneacetonideinjection.AmJOphthalmol136：791-796,20038）坂本泰二，石橋達朗，小椋祐一郎ほか：トリアムシノロンによる無菌性眼内炎調査．日眼会誌115：523-528,20119）YamashitaT,UemuraA,KitaHetal：Intraocularpressureafterintravitrealinjectionoftriamcinoloneacetonidefollowingvitrectomyformacularedema.JGlaucoma16：220-224,2007（43）あたらしい眼科Vol.29，No.12，20121633