あたらしい眼科

———————————————————————- Page 11634あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（00）0910-1810/09/\100/頁/JCOPYは日常よく使われる検査法であるが，情報が豊富で微妙な判断にヒントを与えてくれる．本稿では，（1）心理物理面から視野という現象を整理し，（2）心の疾患（心因性疾患および詐盲）の疾患概念，（3）診断過程をフローチャートで整理し視野検査の役割を概説，（4）典型的視野の解釈と間違えやすい症例，（5）その後の対応をまとめる．I視野という心理物理学的現象2）視野では「見えている」という主観的感覚を客観的な量として理解するために感覚を定量化しなければならない．そこで用いられるのが，背景光に対して検査光の明るさを弁別する閾値である．ヒトは物理学的に同じ刺激を与えられても同じ感覚量に感じるとは限らず，心理学的反応は光刺激に対する視覚確率であらわされる（図1）．網膜の受容できる光のエネルギー（輝度）には上限（刺激頂）と下限（刺激閾）があり，その間に存在する視覚確率 50％の輝度を閾値という．いわゆる感度は閾値の逆数となる（S＝1/I）．感度を等感度曲線で表現するものが動的視野であり，閾値プロットで表現するのが静的視野である．したがって，視野は「見えている」感覚に影響する因子の影響を受ける．これが本来「見えているはず」の患者が「見えていない」と主張する心因性疾患や詐盲が特徴的視野を呈する理由となる．つまりわれわれは常に心の病が修飾した視野結果を見ている可能性がある．解釈がむずかしいときや信頼性に不安がある場はじめに複雑な社会情勢を反映してかストレスを背景とする疾患が増加しており心身医学が取り上げられるようになっている一方で，悪化する経済事情を反映する詐病も増加している1）．心身症の一つである心因性視覚障害は見えていることを自覚できない状態であるのに対し，詐盲は見えていることを自覚しながら意図的に否定することである．見た目の症状は同じであるから器質的疾患がないため「うそをついている」と一くくりにされがちであるが，両者はまったく似て非なるもので対応がまったく異なり初期診断は重要である．神経眼科外来ではしばしば原因不明の視覚障害について診察を依頼されるが，眼科専門医による日常診療で器質疾患が見つからない症例に合理的な診断をつけることは困難なことも多い．逆に器質疾患に心因性疾患と詐盲が合併すると自覚検査が多い眼科において検査の前提となる「意識」に心の問題が影響ししばしば判断に迷う．たちどころに原因がわからない場合，えてしていきなり最新の診断機器に依存することが多いが，まずはしっかりと系統的検査計画を立て視覚障害の発症状況を整理し観察・思考するだけで結論に至ることもある．ただし，先入観から器質的疾患を見逃し心身症と診断してしまうこともあるから，疑わしいときは眼科一般検査および精密検査を再検査することはもとより，脳神経学的検査もときに必要で，可能な場合は最新機器による追加検査も行うといった一連の流れ作業を行う．このなかで精密検査の一つである「視野検査」1634 （58）＊Kenji Matsushita：大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室〔別刷請求先〕松下賢治：〒565-0871 吹田市山田丘 2-2大阪大学大学院医学系研究科眼科学教室「心の病（心因性疾患と詐盲）」の視野異常Abnormal Visual Field in Psychogenic Disease and Malingering松下賢治＊特集●視野が欠ける あたらしい眼科 26（12）：1634 1641，2009———————————————————————- Page 2あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091635（59）である点で詐盲とは異なる．訴える症状は視力，視野とも重篤である．詐盲ははっきりとした目的意識と疾病利得があり，行動パターンが目的により異なるため詳細な観察により心因性疾患から区別できることが多い．著名な眼心身症に心因性視覚障害や心因性盲があるが，器質的障害がない場合一見不定愁訴を訴えているかにみえ，心因性の部分が放置されがちである．一方，逆に器質的疾患の追究を疎かにして安易に心身症と診断されることもある．疑わしいときは検査の再検は必須である（図 3）．III診断のフローチャートと視野検査眼科医は心の病に関して行動観察，他覚的視力検査，レンズ打消し法，視野検査，調節検査，色覚検査から出てくる不合理な結果により気づくことも多い．しかし，冷静な判断を下すには心証が出来上がる前に必ず検査結果の検証を行う．つまりすべてのデータを疑うことから合，複数の視野計で再現性を確認することも意味がある（表 1）．II心の病の疾患概念（精神病，神経症を 除外する）3,4） 疾患が精神科領域の精神病から一般診療科領域の身体疾患まで一つのスペクトル上に並ぶ（図 2）とすると，神経症の一部は精神病と心身症を含み，心身症の一部は神経症と器質的身体疾患を含む．その主たる疾患を診断するためには，精神病を除外したのちに精神症状・身体症状，心因の有無により神経症・心身症・身体疾患を鑑別することになる．心身医学的アプローチが必要となる眼科領域が眼心身症と考えられる．心因性疾患には身体化障害（表 2），転換性障害，虚偽性障害などがある（表3）．虚偽性障害は近年まで詐盲の一種とされていたが，受診や検査をいとわず診療に積極的で，利得が病気によって同情を誘いかまってもらえるという精神的利得のみThreshold視標輝度網膜感度→→→→低高高低100500False（ ）False（ ）視覚確率（％）図 1視覚確率曲線〔柏井聡：神経眼科 26：256, 2009, 図 13 より改変〕精神病神経症精神科領域心療内科領域一般診療領域心身医学的アプローチが必要心身症身体疾患図 2疾患スペクトル〔 松下賢治：眼科診療ガイド 17．全身病と眼，p699，図 1，文光堂，2004 より〕表 3精神心理的要因が推定される疾患心因性視覚障害心因性盲虚偽性障害詐盲表 2身体表現性障害身体化障害鑑別不能な身体化障害転換性障害疼痛性障害心気症身体醜形障害特定不能の身体表現性障害表 1視野の測定法主観的測定客観的測定Goldmann PerimetryHumphry Field AnalyzerOctopusMicroperimetry（MP-1）Full eld ERGMulti focal ERG（VERIS）Focal ERGFull eld pattern VEPMulti focal VEP瞳孔視野計———————————————————————- Page 31636あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（60）とえば Leber 視神経症，栄養障害性視神経症，アルコール性視神経症）などはきちんと除外する必要がある．特殊な検査として瞳孔反応を客観的な視野に応用した瞳孔視野計がある．瞳孔視野計は視標の呈示によって起こる瞳孔反応を記録することにより視野上の一点における網膜感度を対光反応の大きさから測定するものである．網膜感度と対光反応は直線関係にあるため自動視野計と異なり視標を一点で 1 回刺激すれば測定でき測定時間は大幅に短縮される．客観的視野情報であり，心因性視覚障害や詐盲判定，反応のあいまいな患者，幼児に特に有用である．しかし技術的問題と原理的問題も残っており自覚的視野計に取って代わることは現時点ではできない5）．ここで視野検査について考えると検査は患者が診察に入る前から始まっている．日常生活で使われる視野は両眼視野の合計で，上側 60°，下側 70°，右側 110°，左側 110°（耳側 110°，鼻側 60°）である．中央は両眼視されて眼位異常がなければ通常立体視を形成する．このことを念頭に入退室や通院時の行動を観察すると，実際の視野がどの程度あるかがわかり訴えの内容と照らし合わせることができる．たとえば，下方視野障害のある緑内障患者は上方障害の患者よりもしばしば訴えが強く，階段が降りづらいとかデスクワークで気になるといった具体的な訴えをする．視野狭窄のある人は網膜色素変性症など桿体障害があることが多く，明暗変化への追随がむずかしい．部屋を急に暗くしてもすぐに迷わず座ったり，とっさに荷物を確かめる動作が確認されると視野障害が軽度であることがうかがえる．始める．特に，最も重要な矯正視力をまず疑うことになり，ついで視野を疑う．器質疾患がないという診断すら疑う必要があり，一般検査・精密検査を再検する．最新機器を利用可能なら，角膜トポグラフィ，波面センサーにより角膜形状の影響や中間透光体の散乱の影響などを除外し，眼底は OCT（光干渉断層計）により網膜疾患のないことを確かめる．追加検査として頭蓋内疾患を疑う場合は MRI（磁気共鳴画像）や CT（コンピュータ断層撮影）といった神経画像検査を行い，視覚路が中枢まで到達しているか確認したい場合は VEP（視覚誘発電位）を用いる（図 4）．自覚検査の多い眼科において心因性疾患・詐盲でも確かである瞳孔反応（おもに対光反応）は有用である．これは客観的で本人も嘘がつきにくい．しかし疾患で瞳孔に影響がある場合は無効であるし，逆に瞳孔線維が障害されず視覚線維だけ障害される病態（た 次的広 のPSD心理的社会因子関与日常行動非生理的眼症状，身体変化医学的に理解可能主訴：眼症状可能生理的（神経症）一次的狭義のPSD身体症状中心診断的面接心理検査環境の情報収集身体所見問診病歴困難（精神病）あり正常身体症状あり精神症状中心ほとんどなし（身体疾患）異常（精神病合併）図 3精神疾患鑑別のフローチャートPSD：psychosomatic disease．〔松下賢治：眼科診療ガイド17．全身病と眼，p699，図 2，文光堂，2004 より〕視診（入退室時， 下での行動観察）一般検査（矯正視力，眼 ，スリット，眼底）追加検査（MRI/CT，VEP）精密検査（視野，ERG，OCT）特殊検査（瞳孔検査）図 4検査のフローチャート———————————————————————- Page 4あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091637（61）下のことに留意する．①瞳孔径が小さい場合周辺視野が感度低下し求心性視野狭窄する．ピロカルピン使用者は瞳孔径が小さくなり2 m m以下になると回折効果により網膜感度は有意に低下するので注意を要する（図 5）．②近視による屈折暗点や③中間透光体混濁の影響は事前に鑑別しなければならない．④学習効果・測定時間・疲労の影響は再現を見ることで確認できる．⑤固視評価は監視法により行われる6）．疾患による場合のほか年齢によっても固視不良が起こることがあるので考慮すべきである（図 6）7）．静的視野計より Goldmann 視野計がよく使IV典型的視野異常と間違えやすい症例視野検査を読み解く場合，別項で詳述されているように測定におけるアーチファクトを除く必要がある（表4）．外部環境（顔の形，眼鏡枠，室内照明）に留意して測定条件は背景を photopic で行う．プロトコールの選択において状況から使用頻度は Goldmann 視野計が多いが，Humphrey視野計であれば中心プログラムC-30-2 や C-24-2 を選択する．しかし，視力障害など中心窩閾値の低下を認める場合上記では見逃す可能性もあり C-10-2 を利用する．さらに範囲が小さければmicroperimetry が有用と思われる．個体条件として以表 4視野測定の条件（1）外部条件：顔の形，眼鏡枠，室内照明（2） 測定条件：背景（photopic），プロトコール（HFA C-30-2/C-24-2/C-10-2）（3） 個体条件：瞳孔径，屈折，中間透光体混濁，学習効果・測定時間・疲労，固視グレイスケール閾値（dB）トータル偏差パターン偏差図 5ピロカルピン点眼の開放隅角緑内障患者Humphrey視野に対する影響上段：サンピロR点眼前，下段：サンピロR点眼 30 分後．〔石川誠ほか：眼科プラクティス 15．視野，p65，図 1 より〕コ カン ： ウテンコ テン： チュウ ンコ フリ ウ： 1/13ギ ウセイ： 8％ギインセイ： 1％テスト カン： 04：33チュウ ンカ： 40dB図 6 視野を読む際の信頼性評価〔 柏井聡：神経眼科 26：256，2009，図 3 より〕———————————————————————- Page 51638あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（62）われるが，統計処理がある分，静的視野計はより客観的で有用なこともある8）．ふつう心因性視覚障害も詐盲も視野は正常であるはずであるが，心因性視覚障害には視力低下とともに特徴ある視野異常が知られる．視覚は精神活動と密接な関係にあり意識障害時には消失し精神的活動低下しているとき，注意力や興味が弱いとき，記憶が障害されているときなども影響して感度低下がみられる．基本的には同じ現象である心因性の易疲労性をみていると考えられる（図 7a f）9,10）．一方，詐盲での視野障害の多くは求心性視野狭窄ではあるが，半盲や中心暗点のこともあり特有のパターンはない．片眼性のこともあれば両眼性のこともある．らせん状視野が検出されれば心因性視覚障害である可能性が高いとはいえ視野検査のみから詐盲と心因性視覚障害を鑑別することはできない．「まったく見えません」という症例では視野検査は無効のはずだが，詐盲例で逆に測定できることもある．器質疾患を背景に心図 7a求心性視野狭窄求心性視野狭窄は心因性視覚障害で最も多くみられ，ヒステリーの視野異常として Char-cot により最初に記載され，現在では心因性視覚障害の代表的視野となっている．求心性視野狭窄は動的視野検査である Goldmann視野検査で検出される場合が一般的であるが，静的量的視野検査においても同様に検出される異常であり，中心部の閾値検査，全視野スクリーニング試験でもみられる．〔勝島晴美：心因性眼疾患の視野．眼科 MOOK 36：214-221, 1988 より〕図 7bらせん状視野もう一つの代表例としてらせん状視野がある．動的視野検査の途中でみられる．動的視野計では周辺より中心部固視点に向かって放射線状に視標を動かす．検査の進行とともに固視点に近づき小さくなることでらせん状を呈する．検査中の疲労現象によるものと考えられる．〔山出新一，黄野桃世：心因性視覚障害の静的視野について．眼臨 85：1245-1251, 1986 より〕R.E.図 7c星状視野視標を経線上の 0°→ 180°，45°→ 135°と反対側に移動したときに得られる．〔勝島晴美：心因性眼疾患の視野．眼科 MOOK 36：214-221, 1988より〕———————————————————————- Page 6あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091639（63）zonal occult outer retinopathy）といった視細胞外節病〕は本当らしい視野異常を示し通常の ERG（網膜電図）が正常でも局所 ERG 異常から判定できるが，最近の解像度の高い OCT の出現で器質異常を検出されるようになった（図 9）．Vその後の対応心身症は心身両面からの治療が必要である．身体面での治療内容は身体的疾患の治療と同様である．心理面で因性疾患と詐盲が関与する場合，むずかしい判断が要求されるが，視野情報を病状と付き合わせると理解できることも多い．間違えやすい疾患として Leber 視神経症を忘れてはならない．瞳孔線維のみ侵されないこのような疾患では視力低下と視野における中心暗点のみで行動障害が出ないため詐盲と間違われやすいが，現在では多くの場合，遺伝子診断が可能である（図 8）．また，オカルト系疾患〔OMD（occult macular dystrophy）や AZOOR（acute 1m50cm図 7d管状視野平面視野計を用い測定距離を変えても得られる視野の広さの絶対値は変わらない．本来検査距離が伸びると視野の広さの絶対値は拡大し円錐状をとるが，本疾患では距離による広がりがなく円柱状をとるため管状視野といわれ，求心性視野狭窄を示す器質的疾患ではこのような視野は呈さず鑑別できる．図 7f花環状視野静的視野計においてグレイスケールの模様から花環状を呈する視野が観察される．これは心因性の易疲労性により動的視野に比し刺激変数がランダム化されているため視野辺縁部が凹凸の激しい花環状になると推測されている．〔黒田紀子：視野検査．心因性視覚障害（八子恵子ほか編），p37-71，中山書店，1988 より〕図 7e水玉様視野静的視野計で生じる異常で，たとえば Humphrey 自動視野計の全視野 120 点スクリーニング検査を施行すると予測値よりも6 d B以下の測定結果が出ると暗点として示される．強度の異常では求心性視野狭窄として示されるが，暗点が散在性に出現し水玉状を呈する．〔山出新一，黄野桃世：心因性視覚障害の静的視野について．眼臨 85：1245-1251, 1986 より〕———————————————————————- Page 71640あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009は精神療法を中心にして薬物療法は補助的に用いることになる．心身症学的治療はまず患者の訴えを全部聞いてみるところから始まる．つぎに身体諸検査を十分に行い患者の訴えている身体症状に対して対症的身体療法を開始することが基本である．経過のなかで良好な患者-医師関係を形成し発症に関与する心理問題を探り対応する．しかしながら，早い時期から症状が心身相関的なものであることを理解させようとあせることは禁物である．なぜなら患者の多くは自分の状態を心身症と考えていない．いきなり心身症のメカニズムを説明されたり専門的な心理療法を開始されたりすると強い反感や不信感を抱く結果となる．まず患者の言うことを聞き受容的態度で接する．その雰囲気のなかで生活上の不安葛藤が明らかになり心身相関症状に気づかせ情緒的安定を得る．素直に話を聞くことがりっぱな心理療法となる．人間には自我を防衛する本能があって心身相関症状に気づかせることは困難であるが，そこに気づけば後は次第に症状が消失する．これまでに患者自身で気づかせるためのたくさんの技法が考えられている．具体的には自律訓練法，行動療法，交流分析，家族療法，絶食療法，芸術療法，運動療法，バイオフィードバック療法，カウンセリング，森田療法などが行われることもある．踏み込んだ心理療法や薬物療法を併用する場合は心療内科などと連携したチーム医療を中心において治療プランが必要となる．不安緊張，いらいら不眠などの症状が見られるときは抗不安薬，睡眠薬などの向精神薬を併用すると有効であるが，薬物は補助的役割を果たすものでその場しのぎの投薬を続けることは好ましくない．（64）123電気 動パターン正常型混在型変異型未消化300bp（未消化）255bp（正常型）31bp131, 124bp（変異型）MaeIII消化図 8Leber視神経症の遺伝子診断図 9左眼盲点症状を認めるAZOORのOCT像乳頭黄斑線維に沿って右眼で観察される IS/OS ラインが左眼では消失しており，視細胞外節が不明瞭である．右眼左眼———————————————————————- Page 8あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091641詐病の場合，疾患が存在しないので治療法はないが，診察していて詐病が判明しても相手の人格は尊重されなければならず，「ほんとうに見えないのですか？」とか，「嘘でしょう」などといってはならない．相手側に診療側が嘘に気づいていてこれ以上嘘をつけないことを自ら悟らせるようにすることが良い．経過については冷静な態度で相手側に診察結果は異常がないので視力に関しては心配ないこと，進行性のものでないことを説明する．相手は必ず診断書を求めてくるが，診断書の対応は注意を要する．しかも期日が迫っているなど発行を早めるよう主張するが，公文書である診断書作成に際しては診療にあたった医師自身が経過観察を含め納得できるまで書くべきではない．しかし，医師法により正当な事由がない限り医師は診断書の発行を拒めないため，どうしても矛盾を解決できないまま診断書を書かねばならない立場に立たされた場合，自覚所見と他覚所見が一致しない旨を記載する．文献 1） 山出新一：眼科からみた特徴．心因性視覚障害（八子恵子ほか編），p1-12，中山書店， 1998 2） 柏井聡：自動静的視野計の読み方．神経眼科 26：243-260, 2009 3） 松下賢治：神経症・心身症．眼科診療ガイド（眼科診療プラクティス編集委員編），p699-701，文光堂，2004 4） 松下賢治：詐病．眼科診療ガイド（眼科診療プラクティス編集委員編），p701-702，文光堂， 2004 5） 吉冨健志：瞳孔視野検査の応用．臨床神経眼科学（柏井聡編），p175-178，金原出版， 2008 6） 杉山和久：測定時間・疲労．眼科プラクティス 15，視野（根木昭編），p72-73，文光堂， 2007 7） 川瀬和秀：固視不良．眼科プラクティス 15，視野（根木昭編），p62-63，文光堂， 2007 8） Flaxel CJ, Samples JR, Dustin L：Relationship between foveal threshold and visual acuity using the Humphrey visual eld analyzer. Am J Ophthalmol 143：875-877, 2007 9） 黒田紀子：視野検査．心因性視覚障害（八子恵子ほか編），p37-41，中山書店， 1998 10） 田淵昭雄：機能的視力視野障害の診断法．臨床神経眼科学（柏井聡編），p156-162，金原出版， 2008（65）

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPY峙する緑内障様変化を呈し，中心視野が必ずしも低下しない場合があり，虚血性視神経症において認められることが多いが，ときに視神経炎でもみられることがある．鼻側放射状線維障害型では，マ盲点を含む楔状視野欠損を呈する．視神経炎，虚血性視神経症に多く認められる乳頭黄斑線維束障害型および弓状線維束障害型の両者が併発した混合型も，しばしば認められることがあり鑑別を要する．1. 虚血性視神経症（ischemic optic neuropathy：ION）境界不鮮明な視神経乳頭の検眼鏡的な所見からは前部虚血性視神経症（anterior ION：AION）が，視神経乳頭に検眼鏡的な所見の乏しいものでは，後部虚血性視神経症（posterior ION：PION）が疑われるものの，視野所見は両者とも中心暗点（図 1）や水平半盲（図 2）を呈することが多く，急性視神経炎と共通しており鑑別に苦慮することもある．鑑別診断には蛍光眼底造影検査が有用である．一般に AION では広範囲に脈絡膜の充盈遅延や欠損を生じることが多く，腕-網膜時間も大幅に遅延していることが多い．非動脈炎性の AION では健眼の小乳頭（disk at risk）を呈することが多いが，動脈硬化，高脂血症，糖尿病などの基礎疾患を有していることも少なくない．MRI（磁気共鳴画像）検査では視神経炎と異なり，T2 強調画像で高信号を呈することもなく，造影剤による増強効果もほとんど認められない．動脈炎性はじめに正常視野とは上方 60°， 内方 60°， 下方 75°， 外方 100°の範囲で下方および外側にやや広くなっており，視神経乳頭に対応する部位，すなわち中心固視点から耳側に15°，下方に 3°を中心に直径約 5°の縦楕円形の暗点である Mariotte 盲点（以下，マ盲点）を有する．このマ盲点は通常の日常生活では自覚することがないために，虚性暗点とよばれる．本稿で述べる視神経疾患の多くは，その視野障害の初期にはマ盲点の拡大に始まり，進行するにつれてマ盲点を含む盲点中心暗点の形態をとり，実性暗点へと進行する．初期には片眼性が比較的多いが，ときに両眼性のものもある．一方，視交叉より後方の中枢性の視野異常では，一般に両眼性で垂直経線の保全される異名半盲や同名半盲などの形態をとることが多い．視野測定には静的視野と動的視野を用い，前者では通常30°以内の中心視野を測定し，後者では全体の視野の情報が得られ周辺視野の把握に適する．I視神経疾患視神経疾患の視野障害の特徴は，乳頭黄斑線維束障害型，弓状線維束障害型，鼻側放射状線維障害型の 3 つの部位に分けられる1）．乳頭黄斑線維障害型は盲点中心暗点を形成し，中心視力の著明な低下をきたす．視神経炎，Leber 遺伝性視神経症や中毒性視神経症に多くみられる．弓状線維束障害型は Bjerrum 暗点や Ronne 鼻側階段のように水平経線で視野障害部位と非障害部位が対（51） 1627 asashi ishim ra sam im ra 663 8501 1 1 特集●視野が欠ける あたらしい眼科 26（12）：1627 1633，2009視神経疾患─中枢性の視野異常Optic Nerve Disorders ─ Visual Field Defect of Central Visual Pathways西村雅史＊三村治＊———————————————————————- Page 21628あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（52）他，輪状暗点型，1/4 分画盲型，傍中心暗点型など多彩な所見を呈する．視力が比較的良好なものでは静的視野検査を，視力が不良なものでは動的視野検査が適している．Riddoch 現象の存在もしばしば認められることから，可能な限り静的および動的視野の両方を測定することが望ましい（図 3，4）．3. Leber遺伝性視神経症（Leber hereditary optic neuropathy：LHON）LHON は 10 20 歳代の若年男性に多く発症する母系遺伝による遺伝性疾患である．まず片眼，次いで反対眼の ION では，血沈亢進，CRP（C 反応性蛋白）上昇，von Willebrand 因子の上昇を認めることがあり，側頭動脈炎の合併もしばしば認められる．側頭動脈生検で巨細胞が確認されれば，動脈炎性の ION の診断が確定する．2. 視神経炎（optic neuritis）中心暗点が典型的とされるが，神経線維束欠損型（水平半盲，弓状暗点，鼻側階段など）が約 20％と意外に多く，盲点中心暗点型は約 8％で同名半盲型も約 5％を占める2）．抗アクアポリン 4 抗体陽性視神経炎3）では，視交叉を障害し，両耳側半盲を呈することがある．その図 2静的視野：右眼水平半盲図 4図3の動的視野：右眼傍中心暗点（Riddoch現象）図 1動的視野：右眼中心暗点図 3静的視野：高度な右眼の中心視野障害———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091629（53）4. うっ血乳頭（papilledema）検眼鏡で観察した所見のうち，乳頭腫脹（disk swell-ing），乳頭浮腫（disk edema）と称されるもののなかで，特に頭蓋内圧亢進によって起こるものをうっ血乳頭（papilledema）とよぶ．多くは頭蓋内腫瘍が原因で発症し，発育した頭蓋内腫瘍の約 60 80％にうっ血乳頭がみられる4）とされている．発生機序としては，頭蓋内圧亢進に伴う視神経の軸索輸送の障害と考えられている．が急性または亜急性に発症し，視力低下が徐々に進行し，高度の視神経萎縮に至る．急性期には視神経乳頭の発赤，腫脹，拡張型微細血管症を呈し，視神経炎と紛らわしいことがある．ミトコンドリア DNA の変異が原因である．わが国に多く認められる 11778 変異，14484変異，3460 変異が確認されれば診断は確定する．両側の深い中心暗点（図 5）や櫛状暗点（sieve-like-scotoma）を認める．左眼右眼図 5動的視野：Leber遺伝性視神経症にみられた両眼の高度な中心暗点左眼右眼図 6動的視野：うっ血乳頭による両眼のマ盲点拡大———————————————————————- Page 41630あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（54）の対応を考慮しなければならない．網膜に始まる視神経線維は視神経管を通過し，脳内で視交叉を形成後，視索となり外側膝状体を経由したのち視放線を経て，後頭葉の視覚中枢に至る．網膜内の耳側に存在する視神経線維は，両眼とも視神経から，そのまま同側の視索へと進入したのち外側膝状体に入り，視交叉においてその神経線維は交叉しない（非交叉線維）．一方，網膜内鼻側の視神経線維は視神経から視交叉に達したところで，各々，反対側の視索へと左右走行を交叉変更（交叉線維）したのち外側膝状体に至る．網膜内では，鼻側網膜は耳側視野を担当し，耳側網膜は鼻側視野を担当しているため，視交叉を正中部で圧迫すると両側の耳側視野障害が出現する．さらに網膜水平上部は視野の下方を，水平下部は視野の上方を担当しているため，視神経障害の部位と，実際の視野障害は左右上下が反転する．すなわち，下方からの腫瘍圧迫では上方視野が障害され，上方からの腫瘍圧迫では下方視野が障害されやすいことを意味する．一般に下垂体腺腫では下方の正中部が障害されやすく，頭蓋咽頭腫では上方の正中部が障害を受けやすい．1. 両耳側半盲a. 下垂体腺腫（pituitary adenoma）（図 7）下垂体腺腫は脳腫瘍手術例全体の約 15％を占める良初期には無症状のことが多いが，頭痛，嘔気，嘔吐やマ盲点拡大の視野所見（図 6）を呈する．進行すれば弓状暗点や鼻側階段などの緑内障に類似した所見が認められ，出血や白斑が黄斑部に及ぶと視力障害が発生する．走行の長い外転神経が斜台部において圧迫を受け，外転神経麻痺を合併することがある．脳腫瘍による患側の視神経萎縮と健側のうっ血乳頭をきたす Foster-Kennedy症候群が古くから知られているものの，日常診療上は虚血性視神経症による偽 Foster-Kennedy 症候群のほうが多い．POEMS 症候群5）や偽脳腫瘍6）との鑑別を要する．5. 傾斜乳頭症候群（tilted disk syndrome）視神経乳頭の先天異常で，視神経乳頭の垂直経線が傾斜している．下鼻側への傾斜が多く，しばしば視神経乳頭下方にコーヌスを伴い，網脈絡膜が菲薄化していることがある．一般に視神経乳頭下方の障害であると考えられており，上耳側もしくは上側の視野障害が予想されるものの，視野障害のパターンは多彩である．本症に合併する nasal fundus ectasia では，上耳側 1/4 盲や耳側半盲を呈することがある．II中枢性の視野障害視野障害を考えるとき，視神経線維の走行と網膜内で左眼右眼図 7動的視野：下垂体腺腫による両耳側半盲———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091631（55）と非交叉線維は分離し，交叉線維は反対側の視索へと走行するが，視交叉を通過後にいったん交叉前とは対側の視神経内前方に膨らんで進入したのちにようやく視索へと走行を変化させる．この交叉線維の視交叉通過後の対側視神経内前方への膨らみを Wilbrand の膝とよび，この部位の障害では，障害された側と同側の中心暗点，および障害された側と反対側の上耳側 1/4 盲を呈すると考えられている．トルコ鞍前部方向からの腫瘍（特に鞍結節髄膜腫）や動脈瘤による圧迫が疑われる所見である．3. 同名半盲（図 10）視放線は外側膝状体から出た神経線維が，後頭葉の視中枢へと至る最終経路であり，2 つの経路が存在する．1 つは外側膝状体外側から出た上 1/4 の視野を担当する神経線維は下前方の側頭葉に向かって進んだのち，後方へと反転（Meyer’s loop）し，後頭葉へと向かい鳥距溝の下唇に至る．もう一方の外側膝状体内側から出た下1/4 の視野を担当する神経線維は後頭葉へと向かい鳥距溝の上唇に至る．このため側頭葉に転移性脳腫瘍などが発生した場合，両側の上 1/4 の視野が障害される同名半盲が起こり，pie-in-the-sky と称される特徴的な視野障害（図 11）が出現する．後頭葉病変では完全同名半盲性腫瘍で，視交叉周辺に発生する腫瘍のなかで最も頻度が高い．直径が 10 mm 以上の腫瘍になると視交叉を下方から圧迫し，典型例では交叉線維の障害による典型的な両耳側半盲を呈する．視野障害の出現は下垂体と視交叉との解剖学的位置関係に依存しており，視交叉が下垂体の直上に位置する normal type は 70％で，視交叉が下垂体の上腹側に位置する preixed type は 15％，視交叉が下垂体の上背側に位置する postixed type は 15％とされ7），このため両耳側半盲が多いものの，視神経障害による患側視野のみの障害，視索障害による同名半盲を呈することもある8）．b. 頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）（図 8）小児の脳腫瘍の約 10％を占めるが，成人発症例もある．下垂体前部に分化する胎生頭蓋咽頭管であるRathke の不完全退縮による遺残組織に由来する良性腫瘍である．扁平上皮に覆われた 胞で，鞍上部に多く発生することが特徴である． 胞内容は機械油様で， 胞壁は石灰化が著明である．視交叉を上方から圧迫し，下方から始まる両耳側半盲を呈することが比較的多い．2. 接合部暗点（図 9）視神経内では交叉線維も非交叉線維も 1 つに結束した状態で視交叉へと向かい，視交叉に入る直前に交叉線維左眼右眼図 8動的視野：頭蓋咽頭腫による両耳側半盲———————————————————————- Page 61632あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（56）おわりに診察時に対座法による簡便な視野測定で，視野障害の範囲などを特定することができる．視力測定の結果と照らし合わせ，まず最初に動的視野をオーダーするか，静的視野をオーダーするかを判断しなければならない．となり，中心固視点付近 5 10°の領域が保全されることがある．これを黄斑回避とよぶ．これは後頭葉後極の黄斑部視野の対応領域が，後大脳動脈および中大脳動脈の二重支配となっているためで，両側の後大脳動脈が閉塞したとしても，中大脳動脈からの側副血行によって黄斑部視野障害は起こりにくい．左眼右眼図 9動的視野：左Wilbrandの膝障害による接合部暗点左眼右眼図 10動的視野：右後頭葉障害による同名半盲———————————————————————- Page 7あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091633文献 1） 柏井聡：視神経由来の視野．眼科診療プラクティス，28視野のすべて（本田孔士編），p54-61，文光堂，1997 2） Smith CH：Optic neuritis. In；Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology, 6th ed, Miller NR, Newman NJ eds, p293-347, Lippinncott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005 3） 中尾雄三，山本肇，有村英子ほか：抗アクアポリン 4 抗体陽性視神経炎の臨床的特徴．神経眼科 25：327-342, 2008 4） Friedman DI：Papilledema. In；Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology, 6th ed, Miller NR, Newman NJ eds, p237-291, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005 5） Chong DY, Comer GM, Trobe JD：Optic disc edema, cys-toid macular edema, and elevated vascular endothelial growth factor in a patient with POEMS syndrome. J Neu-ro-ophthalmol 27：180-183, 2007 6） Finsterer J, Kuntscher D, Brunner S et al：Pseudotumor cerebri from sinus venous thrombosis associated with polycystic ovary syndrome and hereditary hypercoagula-bility. Gynecol Endocrinol 23：179-182, 2007 7） Dorotheo EU, Tang RA, Bahrani HN et al：Clinical chal-lenges：her vision tied down. Surv Ophthalmol 50：588-597, 2005 8） Nishimura M, Kurimoto T, Yamagata Y et al：Giant pitu-itary adenoma manifesting as homonymous hemianopia. Jpn J Ophthalmol 51：151-153, 2007（57）左眼右眼図 11動的視野：左側頭葉障害による上同名1/4盲（pie in the sky） 解 Riddoch現象：静止した視標に対してはほとんど知覚が存在しないのに対し，動く視標ではよく知覚される現象で，静的刺激と動的刺激の乖離（statokinetic dis-sociation）のことである．このため静的視野測定では暗点が深く著明な障害を呈し，動的視野測定では比較的視野障害が軽度か正常所見を呈することがある．櫛状暗点（sieve like scotoma）：急性視神経炎の発症初期において，小さく感度低下の著しい暗点が視野中心に多数散在し，暗点と暗点の間隙は健常視野が残存しているようなとき，あたかも櫛の隙間から覗いているかのような視野を呈することがあり，櫛状暗点（sieve-like-scotoma）とよぶ．進行した際には，マ盲点と櫛状暗点は結合し，盲点中心暗点となりラケット状暗点となる．さらに視野障害が進行した場合は絶対暗点の中心暗点を呈する．

———————————————————————- Page 11622あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（00）0910-1810/09/\100/頁/JCOPY膜神経節細胞の軸索に沿って逆行性に変性していく4,5）．したがって，視神経線維の走行を確認していただくと理解しやすいと思われるが，緑内障性視野障害は視神経線維の走行に沿って生じ，上下の境界線を越えて進行することはない．仮に上下に跨って視野欠損を生じている場合は，逆方向の神経線維障害が存在するものと考えたほうがよい．しかしながら，少なくとも 50％の神経線維が障害を受けなければ，緑内障性視野障害は現行の視野検査では検出できない6,7）という問題点が存在する．早期に発見可能なプログラムとして，Short Wavelength Automat-ed Perimetry（SWAP）や Frequency-Doubling Tech-nology Perimetry（FDT）などがあげられるが，いまだstandard といえるものはないのが現状である．こうした現行の視野計では検出できない段階の緑内障は，pre-perimetric glaucoma と呼称され学会などでたびたび取り上げられているが，緑内障視神経障害検出において視野検査が絶対的でないことは念頭に置いておく必要がある．わが国では若年齢ほど近視頻度は高い傾向にある8）が，近視眼においては緑内障性視神経障害が比較的区別しにくいため，視野検査の解釈にも気を配る必要がある（図 1）．また，緑内障の有無にかかわらず近視眼においては，1）Mariotte 盲点の拡大，2）上耳側の視野欠損，3）局所的で不規則な視野欠損といった視野障害が認められることがある9）．こうした視野変化は，乳頭周囲網はじめに近年わが国において，大規模な 2 つの疫学調査（多治見スタディおよび久米島スタディ）が行われた．多治見スタディの調査結果1,2）では，緑内障有病率は 40 歳以上の 5.0％，疑い例を含めると 12.5％と報告されている．また緑内障有病率は，年齢が高齢となるほど高くなることが示されている．さらに広義の原発開放隅角緑内障（3.9％）のうち，眼圧が 21 mmHgを超える症例はわずか 7.7％しか存在しなかった．したがっておおまかにいうと，実に 40 歳以上の緑内障患者の 10 人に 9 人は眼圧が正常範囲内の緑内障を有していることとなる．これらの報告を踏まえて，わが国の年齢人口分布より今後緑内障有病率は増加してくることが推察され，同時に眼圧の測定値そのものも，緑内障診断には価値が低いということになる．したがって，緑内障を診断する能力が今後いっそう重要性を帯びてくる可能性が示唆され，さらに診断材料としての視野や OCT（optical coher-ence tomography）などの視神経乳頭解析装置あるいは直接的な眼底検査をいかに解釈するかがキーポイントとなってくる．I緑内障視野変化を評価するうえでの留意点緑内障という疾患は，進行性の網膜神経節細胞死と，特徴的な視神経乳頭変化（notching など）と一致する視野欠損を有するものとして定義される．もともとの障害部位の本体は篩状板近傍にあると考えられており3），網1622 （46） 特集●視野が欠ける あたらしい眼科 26（12）：1622 1626，2009＊Akira Sawada：岐阜大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕澤田明：〒501-1194 岐阜市柳戸 1 の 1岐阜大学医学部眼科学教室緑内障による視野異常Glaucomatous Visual Field Abnormalities澤田明＊———————————————————————- Page 2あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091623（47）脈 絡 膜 萎 縮（peripapillary chorioretinal atrophy：PPA），後部ぶどう腫や後極部網膜脈絡膜萎縮病巣により生じる9）．しかし，不十分な屈折矯正により視野異常を検出する場合もあり，コンタクトレンズ装用などで屈折矯正後の視野検査施行など工夫をすることも重要である10）．ほかには，learning curve とよばれる学習効果が存在し，信頼性のある視野検査結果を得るためには数回検査をくり返し施行する必要のあること，あるいは眼瞼下垂などが存在する症例などではよく上方視野欠損を緑内障グレイスケールトータル偏差パターン偏差図 1強度近視眼の一例緑内障ではなく，乳頭周囲網脈絡膜萎縮および視神経乳頭より下方に存在する網脈絡膜萎縮による視野障害．グレイスケールトータル偏差実測閾値LLパターン偏差Humphreyプログラム中心30-2Humphreyプログラム中心10-2図 2 30°の視野測定で見逃された傍中心暗点の一例———————————————————————- Page 31624あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（48）黄斑部（fovea）を除く中心 5°以内の測定点が 4 点しかないため，傍中心暗点の検出にはやや難がある．したがって，中心 10-2 の視野も確認しておくことをお勧めする．また，臨床的によく緑内障と見誤られる疾患の一つに SSOH（superior segmental optic hypoplasia）がある（図 3）．疾患概念自体が十分に確立されたものではないが，その特徴として，1）小乳頭，2）視神経乳頭鼻側の蒼白あるいは辺縁不整，3）Mariotte 盲点より連なる楔形耳側視野障害があげられている12）．図 4 に各々別症例ではあるが，一般的な緑内障による視野進行についての例を示す．Mariotte 盲点より放射状に広がる Bjerrum 領域において出現した暗点は，徐々に耳側および鼻側に向かって拡大傾向を示す．しだいに耳側では Mariotte 盲点と連続し，鼻側では水平経線に達するようになる（弓状暗点あるいは Bjerrum 暗点とよばれる）．さらなる緑内障性視神経症の進行に伴い，上下視野の弓状暗点は融合し，黄斑部と耳側周辺部の視野が分離するようになる．最終的にはそのうち多くは黄斑部視野より消失し，耳側周辺部視野が残存するのみとなる．図 5 に当院において約 20 年経過観察されている同一症例による視野変化の一例を示す．初診時の眼圧は右眼22 mmHg，左眼 20 mmHg であり，原発開放隅角緑内障と診断され，その後 3 回現在に至るまで線維柱帯切除術を施行されている．緑内障進行を認めるものの中心視野は保持されていたが，2006 2007 年ごろに中心視野が消失し，耳側周辺部視野が残存するに留まっている（矯正視力 0.3）．性視野障害と誤認することがあり，こうした症例ではよくよく視神経乳頭所見との対比が第一の確認事項となる．II緑内障における視野変化緑内障における視野変化はさまざまではあるが，篩状板の解剖学的特性のため一般的には上方鼻側より始まることが多いとされる．初期緑内障性視野障害様式について，Hart と Becker11）は 72 例 98 眼において，その 54％は鼻側階段，41％は傍中心暗点あるいは Bjerrum 領域の暗点，30％は弓状の Mariotte 盲点を含む暗点，90％は Mariotte 盲点とは分離された弓状暗点，3％は耳側の暗点を示したと報告している．このうち視野検査にて最も検出に気をつけなければならないのは，傍中心暗点の検出である．症例は 32 歳，男性（図 2）．Humphrey プログラム中心 30-2 では鼻側階段のみと判断してしまいがちであるが，中心 10-2 で乳頭黄斑線維に相当する部位に視野欠損が生じている．Humphrey プログラム中心 30-2 では，グレイスケールトータル偏差実測閾値Rパターン偏差図 3SSOH（superior segmental optic hypoplasia）の一例———————————————————————- Page 4あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091625（49）グレイスケールトータル偏差実測閾値LLLLLLLパターン偏差図 5 当院において約20年経過観察されている原発開放隅角緑内障の一例（男性：初診時 49 歳）パターン偏差による緑内障性視野障害検出は，後期ではあてにならない．グレイスケールトータル偏差実測閾値LabcdefLLLLLパターン偏差図 4緑内障による視野異常進行（図は別々の症例）a ： 傍中心暗点および軽度の鼻側階段（nasal step）．b ：鼻側および耳側方向への暗点の拡大（弓状暗点）．c ：しだいに暗点の閾値が高くなってくる．d ：完全に鼻側穿破が生じている．e ：下半視野にも同様な障害が生じ，しだいに黄斑部と耳側周辺部視野が分離する．f ：中心視野が消失し，耳側視野のみ残存するようになる．———————————————————————- Page 51626あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（50）thalmology 111：1641-1648, 2004 2） Yamamoto T, Iwase A, Araie M et al；Tajimi Study Group, Japan Glaucoma Society：The Tajimi Study report 2：prevalence of primary angle closure and secondary glaucoma in a Japanese population. Ophthalmology 112：1661-1669, 2005 3） Minckler DS, Bunt AH, Johanson GW：Orthograde and retrograde axoplasmic transport during acute ocular hypertension in the monkey. Invest Ophthalmol Vis Sci 16：426-441, 1977 4） Jacobson SG, Sandberg MA, E ron MH et al：Foveal cone electroretinograms in strabismic amblyopia：comparison with juvenile macular degeneration, macular scars, and optic atrophy. Trans Ophthalmol Soc UK 99：353-356, 1979 5） Biersdorf WR：The foveal electroretinogram is normal in optic atrophy. Doc Ophthalmol Proc Ser 40：127-135, 1984 6） Harwerth RS, Carter-Dawson L, Shen F et al：Ganglion cell losses underlying visual eld defects from experimen-tal glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 40：2242-2250, 1999 7） Kerrigan-Baumrind LA, Quigley HA, Pease ME et al：Number of ganglion cells in glaucoma eyes compared with threshold visual eld tests in the same persons. Invest Ophthalmol Vis Sci 41：741-748, 2000 8） Sawada A, Tomidokoro A, Araie M et al；Tajimi Study Group：Refractive errors in an elderly Japanese popula-tion：the Tajimi Study. Ophthalmology 115：363-370, 2008 9） Greve EL, Furuno F：Myopia and glaucoma. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol 213：33-41, 1980 10） Aung T, Foster PJ, Seah SK et al：Automated static perimetry：the in uence of myopia and its method of cor-rection. Ophthalmology 108：290-295, 2001 11） Hart WM Jr, Becker B：The onset and evolution of glau-comatous visual eld defects. Ophthalmology 89：268-279, 1982 12） Buchanan TA, Hoyt WF：Temporal visual eld defects associated with nasal hypoplasia of the optic disc. Br J Ophthalmol 65：636-640, 1981 13） Sumi I, Shirato S, Matsumoto S et al：The relationship between visual disability and visual eld in patients with glaucoma. Ophthalmology 110：332-339, 2003III緑内障視野障害の分類前述したように緑内障性視野障害は，視神経走行に沿って生じるとされるため，視野障害を個別点で認識するのではなく，まとまったクラスタとして評価されることが多い．Authorn 分類や，湖崎分類はその先駆けと 思われる分類方法であるが，最近ではAGIS（The Advanced Glaucoma Intervention Study）や CIGTS（The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study）による分類などさまざまな手法が論じられている．詳しくは成書に譲るが，緑内障性視野欠損を判定する際，クラスタで解釈する習慣をつけておいたほうが望ましい．本稿で紹介した視野のほぼすべてが，パターン偏差で連続する欠損点として緑内障性視野障害を検出していることを確認していただきたい（図 5 の 2005 年以降の結果を除く）．おわりに緑内障による視野障害はさまざまであるが，自覚症状がない場合が大多数を占める．しかしながら，視野障害と QOL（quality of life）についての論文は少ないものの，中心 5°以内の下半視野障害が生活不自由度と相関が強いことが報告されている13）．後期になればなるほどわずかながらの進行でも患者は必死に訴えるが，なんとも治療の施しようがない症例を，筆者も時々経験する．したがってわれわれ眼科医は，眼底精査による詳細な視神経乳頭観察は当然であるが，視野検査をはじめとしたさまざまな緑内障診断機器を駆使し，できるだけ早期に緑内障発見に努めるべきである．文献 1） Iwase A, Suzuki Y, Araie M et al；Tajimi Study Group, Japan Glaucoma Society：The prevalence of primary open-angle glaucoma in Japanese：the Tajimi Study. Oph-

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPY法を解説する．IHumphrey視野計30 2 VS 10 2Humphrey 視野計で頻用するプログラムには，中心30-2 検査と中心 10-2 検査がある．中心 30-2 検査は血管アーケードと視神経乳頭を超えて，広く眼底後極部をカバーするので，RVO や網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）などで適している．中心 10-2 検査がカバーする範囲は血管アーケード内で，直径 5.5 m mの黄斑の範囲にほぼ一致し，光干渉断層計（OCT）で行う retinal map（直径6 m mの円内の網膜厚トポグラフィー表示）にもほぼ対応する．AMD や CSC では中心 10-2 視野が有用である．II網膜静脈閉塞症（RVO）1. RVOにおける虚血型と非虚血型RVO は分枝閉塞症（BRVO），中心静脈閉塞症（CRVO）いずれも，閉塞部位が虚血であるか非虚血であるかが，晩期合併症，すなわち BRVO では硝子体出血，CRVOでは血管新生緑内障のリスクを決定する．虚血型，非虚血型の区別は，本来はフルオレセイン蛍光造影検査（FA）にて判定すべきであるが，出血が多いと判断が困難であるし，日常診療で頻回に FA を行うのは現実的ではない．これに対して，Humphrey 視野検査をはじめとする静的自動視野検査では，静脈閉塞に対応する視野が，正常，比較暗点，絶対暗点のいずれであるかを判定できはじめに網膜疾患で視野検査が診断上重要となるものとしては，輪状暗点や求心性視野狭窄を示す網膜色素変性症や，Mariotte盲点の拡大などの視野異常を示すAZOOR，MEWDS注）などがある．一方で診断のためには視野検査は必ずしも必要ではないが，病態把握や視力ではとらえられない視覚の質（QOV）の評価のために，視野検査が有用ないくつかの網膜疾患がある．網膜静脈閉塞症（RVO）では虚血 VS 非虚血という病態の把握が，レーザー光凝固治療の決定に重要だが，これを視野検査にて推測することが可能である．中心性漿液性網脈絡膜症（CSC）患者で，QOV を低下させる最大の要因は視野の暗さであり，その評価は視力ではなく中心視野検査においてのみ可能である．しかも CSC は，レーザー光凝固治療にて短期間に症状を改善できるが，その効果の評価は視力よりも Humphrey 中心 10-2 視野検査が理解しやすい．滲出型加齢黄斑変性症（AMD）でも QOV の点からは，視力と並んで中心視野の感度低下が重要であり，種々の治療効果の判定も視野検査を併用すると理解しやすい．本稿ではこのように，診断のための視野検査ではなく，種々の網膜疾患において，病態理解，QOV 評価，治療効果判定のために行う Humphrey 視野検査の利用（37） 1613 Hiroyu i Ii ima 409 3898 1110 特集●視野が欠ける あたらしい眼科 26（12）：1613 1621，2009視野で判断する網膜疾患の病態， Quality of Vision と治療効果Perimetric Understanding of Pathology, Quality of Vision and Treatment Results in Retinal Disorders飯島裕幸＊ ：それぞれ の で，網膜視 を 症の とする 症性 患と れて る ———————————————————————- Page 21614あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（38）落しているものの，大部分で残存しており，多発性の毛細血管瘤を伴っている．病変部である上耳側静脈の灌流域に対応する下鼻側視野の感度低下は軽微で，MD も 1.4 dB と正常に近い．3. 虚血型CRVOと非虚血型CRVO症例3（図 3）は 80 歳，女性で，1 カ月前に急激な右眼の視力低下を自覚し，視力は指数弁であった．眼底は全象限に少量の出血がみられる．FA では黄斑部から上方の毛細血管が脱落して無血管野となっている．Hum-phrey 中心 30-2 視野検査では下方視野はほぼ絶対暗点で，MD も 19.7 dB と著しく不良であった，頻回に通院することが困難であり，視力回復の可能性も低いと考えられたので，血管新生緑内障の予防目的に汎網膜光凝固術（PRP）を開始した．症例4（図 4）は 79 歳，男性で，3 年前にも一度左眼の CRVO の所見がみられたが自然治癒している．今回2 カ月前からやはり左眼が見えにくくなったとして受診る．筆者らはこれまで，虚血型，非虚血型の区別が，Humphrey 30-2 視野の評価で可能になることを報告してきた1,2）．すなわち非虚血型では，浮腫が強く視力が不良であっても視野は正常に近いが，虚血型では虚血後の経過期間が数カ月以上であれば絶対暗点となる．2. 虚血型BRVOと非虚血型BRVO症例1（図 1）は 74 歳，男性で，2 カ月前から右眼の視力低下を自覚して受診した．右眼矯正視力は 0.4 で，眼底は上耳側静脈に沿って少量の出血がみられる．軟性白斑もみられ，FA では毛細血管が脱落した無血管野が広がっている．Humphrey 中心 30-2 視野検査では上耳側の虚血網膜に対応して，下鼻側の視野が高度の感度低下になっている．平均偏差（MD）は 11.6 dB と低下している．症例2（図 2）は 69 歳，男性で，4 カ月前から左眼の視力低下を自覚し，矯正視力は 0.5 である．左眼眼底，上耳側に出血斑が散在し，FA では毛細血管が一部で脱図 1 症例1：右眼上耳側の虚血型BRVOのカラー眼底写真，FA，Humph-rey中心30 2視野———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091615（39）図 3 症例3：右眼の虚血型CRVOのカラー眼底写真，FA，Humphrey中心30 2視野図 2 症例2：左眼上耳側の非虚血型BRVOのカラー眼底写真，FA，Humphrey中心30 2視野———————————————————————- Page 41616あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（40）カ月以内の時期であることが多い．III網膜動脈分枝閉塞症（BRAO）BRAOの視野障害の上下網膜中心動脈閉塞症（CRAO）では高度の視力低下とともに，視野も高度に障害されるので，中心視野測定の意義は限られる．一方，BRAO では視力予後が良好なこともあり，患者の不自由度は過小評価されがちである．罹患網膜部位は一般的に絶対暗点になるが，これが下方視野の場合，足元が見えにくいなど日常生活での不自由さにかかわってくる．他方，下方分枝の閉塞によるBRAO では，視野障害が上方のため，日常生活の支障は限定的である．Humphrey 30-2 視野による客観的な視野障害の把握は，患者のつらさの理解に役立ち，良好な医師-患者関係の構築に重要である．症例5（図 5）は 62 歳，男性で，2 日前の午前 10 時に突発性の左眼視力低下を自覚した．矯正視力は 0.4 であした．矯正視力は 0.7 で眼底全体に斑状出血が散在している．FA では出血によるブロックのみで毛細血管の閉塞はない．静脈からの漏出も軽度である．視野は軽度の沈下のみで，MD は 3.2 dB と正常に近い視野を示した．4. RVOにおける視野感度と虚血の有無以上の例では眼底出血が比較的少なく，FA にて虚血型，非虚血型の判断が容易であった．FA での虚血部位に対応して深い暗点がみられるのに対して，非虚血部位では感度低下はわずかで，FA と視野との対応がクリアカットに理解できる．しかし多くの実際の FA 所見の読影では虚血，非虚血の区別は必ずしも明瞭ではない．そのような例では視野も中等度の比較暗点を示すことがあり，虚血型，非虚血型の区別が“all or nothing”ではないことが理解できる．中等度の暗点を示す RVO 症例は，経験上，網膜出血が非常に濃い場合か，非虚血型から虚血型に移行する時期，あるいは虚血になってまだ数図 4 症例4：左眼の非虚血型CRVOのカラー眼底写真，FA，Humphrey中心30 2視野———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091617（41）らの視野障害は視力低下に比例しないことが多い．そこで，中心視野が暗いという本症特有の症状の把握にはどうしても Humphrey 10-2 が必要である．症例6（図 6）は 47 歳，男性の右眼 CSC で，矯正視力は 0.8 と比較的良好であるにもかかわらず，右眼の見えにくさの訴えが強い．右眼黄斑部，やや下耳側に偏心して漿液性網膜 離がみられ，光干渉断層計（OCT）では中心窩が 離している．FA では中心窩下耳側に噴出型の旺盛な蛍光漏出がみられる．Humphrey 中心 10-2 視野では固視点の鼻側上方に 20 dB 以上の深い感度低下を示す暗点がみられる（MD＝ 6.7 dB）．漏出部位に対してレーザー光凝固を行い，2 週間後の眼底を図 7 に示す．矯正視力は 1.2 で，OCT では痕跡的な SRD が残存するが，黄斑部網膜はほぼ平坦化している．Humphrey 視野では暗点が消失し，正常視野に回復している（MD＝0 dB）．った．上方半側の網膜が白濁しており，FA は造影剤静注後 26 秒だが，上方に向かう網膜動脈はまだ造影されていない．視野は水平線を境に下半分が絶対暗点になっており，この変化は 2 カ月後回復していない．他眼の視野でカバーできるはずであるが，下方視野欠損は日常生活で常に意識され，視力回復にもかかわらず（初診の 2日後，すなわち発症 4 日後には 1.0 に回復した），QOVを低下させている．このような BRAO での絶対暗点は半年以上経過しても回復しない2）．IV中心性漿液性網脈絡膜症（CSC）CSC の主訴としては漿液性網膜 離（SRD）による中心暗点，傍中心暗点が多い．中心視野が暗いとの訴えはHumphrey 中心 10-2 視野の MD 値で定量的に評価できるが，その程度は症例によりさまざまである．MD 値で 5 から 10 dB の中等度視野障害の症例は 15％，それ以上の高度の視野障害は 5％にみられた3）．しかもこれ図 5 症例5：左眼の上方分枝BRAOのカラー眼底写真，FA，Humphrey中心30 2視野———————————————————————- Page 61618あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（42）くさの理解には，中心視野障害を反映する Humphrey中心 10-2 視野結果が視力検査以上に有用である．症例7（図 8）は 75 歳，男性で，広義滲出型 AMD に含まれるポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の症例である．左眼矯正視力は 0.3 で，FA では黄斑部の中心窩鼻側に漿液性網膜色素上皮 離（SPED）と出血性網膜色素上皮 離（HPED）がみられる．中心窩の耳側は橙赤色病V滲出型加齢黄斑変性症（AMD）滲出型 AMD では視力障害と同時に中心暗点，傍中心暗点を含む中心視野障害が主症状である．患者の見えに図 6 症例6：右眼のCSCのカラー眼底写真，FA，OCT，Humphrey中心10 2視野図 7 症例6：レーザー光凝固治療2週間後のカラー眼底写真，OCT，Humphrey中心10 2視野———————————————————————- Page 7あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091619変がみられ，インドシアニングリーン蛍光造影検査（IA）にてポリープ状病変であることが確認される．Hum-phrey 中心 10-2 視野は上方視野を中心にして著しい感度低下がみられ，MD は 15.4 dB と不良である．一方，症例8（図 9）は 66 歳，女性で，左眼は矯正視力は症例 7 と同様 0.3 で，classic CNV を示す狭義滲出型 AMD である．中心視野は比較中心暗点がみられるが，感度低下は軽度である（MD＝ 7.1 dB）．症例 7 と症例 8 はともに右眼は正常である．左眼はともに矯正視力が 0.3 であるが，視野障害の程度の違いから，両眼開放での日常生活の不自由度は異なるようだ．症例 7 は本人が左眼の暗さを自覚して受診したが，症例8 は白内障術後の定期検査を受けている近医で視力検査をして初めて左眼の異常に気づいた．高齢者では片眼視力が良好の場合，他眼の視力が低下しても，中心視野感度が悪くなければ黄斑部の異常に気づかないことは多い．視野良好例では視力の改善が期待される滲出型 AMD に対する治療法として光線力学的療法（PDT）や抗 VEGF（血管内皮増殖因子）薬剤の硝子体注射が確立している．症例9（図 10）は 76 歳，女性で，左眼 PCV 症例である．PDT 前の矯正視力 0.1 から PDT 後 6 カ月では 0.6に改善した．Humphrey 中心 10-2 視野の MD は PDT前 7.5 dB から PDT 後 6 カ月で 0.4 dB まで改善した．視力視野ともに改善がみられたが，このように PDT に反応して視力が改善する症例は，PDT 前の視野の MDが 10 dB より良好な中心視野障害が軽度の症例に多いことを筆者らは報告している4）．（43）図 8症例7：左眼のPCVのカラー眼底写真，FA，IA，Humphrey中心10 2視野———————————————————————- Page 81620あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（44）図 9 症例8：左眼のclassic CNVを示す滲出型AMDのカラー眼底写真，FA，Humphrey中心10 2視野PDT前PDT後6MPDT前PDT後6M図 10 症例9：左眼のPCVのカラー眼底写真，FA，OCTとPDT治療後6カ月でのカラー眼底写真，およびそれぞれのHumphrey中心10 2視野———————————————————————- Page 9あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091621PDT治療にて視力改善がなくても，視野が明るく なると患者は喜ぶ臨床上，中心視野の改善は患者の自覚症状の改善に，より密接に関係しているように感じる．仮に視力が不変であっても，中心暗点が軽度になれば，患者の満足度は高い5）．おわりに網膜疾患の視機能障害は矯正視力にて評価されることが多い．しかし患者の訴えは，視力低下よりも中心視野の障害であることが少なくない．中心窩のピンポイントでの機能である視力検査に追加して，黄斑部全体の機能を評価する中心視野検査を行うことで，網膜疾患の視機能障害をより正確に理解することが可能である．なお，今回は触れなかったが，網膜色素変性症患者では Humphrey 視野を毎年行うことで，進行速度を定量的に評価することが可能で，生活指導や失明予測に役立つ3,6）．文献 1） 飯島裕幸：特集，BRVO の治療指針，2. 視野から考える治療の Rationale．眼科 49：1773-1778, 2007 2） 飯島裕幸：網脈絡膜循環障害の機能と形態．眼臨紀 2：812-819, 2009 3） 飯島裕幸：第 104 回日本眼科学会総会宿題報告Ⅲ，黄斑疾患，静的自動視野計と光干渉断層計の応用．日眼会誌 104：943-959, 2000 4） Imasawa M, Tsumura T, Kikuchi T et al：Humphrey perimetry as a predictor of visual improvement after pho-todynamic therapy. Jpn J Ophthalmol 53：281-282, 2009 5） 飯島裕幸：網膜変性，加齢疾患の視野．眼科プラクティス15，視野（根木昭編），p258-263，文光堂， 2007 6） 飯島裕幸：網膜色素変性症の診療，4．進行予想（ハンフリー視野計での進行）．眼科 50：803-807, 2008（45）

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPY4）緑内障以外の疾患，もしくは混在している可能性5）白内障の影響の評価II信頼性（reliability）の確認Humphrey 視野計（HFA）による測定結果を評価する際に，まず判定すべきは信頼性指標の結果である．信頼性がある程度確保されていないとまったく測定結果に意味がない，というわけではないが，異常の判定はむずかしいと言わざるをえない．HFA では固視不良，偽陽性，偽陰性の 3 項目について表示される．1. 固視不良Humphrey 視野計における固視点の監視は盲点法とゲイズ法の 2 つの方法がある．ここでの固視不良は盲点法の結果である．視標を探してしまう傾向が強い患者の場合に不良率が高くなり，一般に 20％以上で高いと判定される．固視不良率の高い場合には，得られた結果は本来の視野よりも良好に出ている可能性が高いと考える．検査に先立って盲点を検出するが，これができなかった場合にはこの方法による固視不良の判定が困難である．一方，結果的に固視不良率が高い結果が出たとしても，必ずしも固視不良ではない場合がある．たとえば，①偽陽性率が高い場合：盲点への視標提示に対して見えていないにもかかわらず，ボタンを押してしまい結果的に固視不良とカウントされる（図 1），②他眼鼻側の遮閉が不完全な場合，③検査中の盲点の位置ずれ：固視点のはじめに現在，一般に用いられている視野検査は視標の提示に対して患者が反応することによって成立する．つまり，あくまで患者の自覚に頼った主観的な検査であるという根本的，原理的な問題を理解する必要がある．特に静的視野検査は異常を検出する感度が高い反面，患者側，検査側のさまざまな不適切な条件によって「正確ではない測定結果」が検出される．また，設定時点のちょっとしたミスによってもさまざまなアーチファクトを生じてしまう．視野検査を臨床的に適切に用いるためには，検査する者，結果を読む者のいずれもが，起こりがちなミスやアーチファクトについてよく知り，その可能性についてよく理解することが必要である1）．I視野で異常の有無，進行の有無を 判定する際に注意すべきこと静的量的（閾値）視野検査では，さまざまな要因によって一見すると異常所見のような不正確な測定結果がしばしば得られる．その要因として以下のようなポイントをあげることができる2）．1）患者（被検者）側の要因検査の技術， 慣れ， 理解， 短期変動や長期変動， 体調，気分，性格2）検査側の要因正しい設定，適切な説明，声かけ3）不適正なベースラインの設定（29） 1605 a e c a a 視 野 51 510 54 視 野特集●視野が欠ける あたらしい眼科 26（12）：1605 1611，2009この視野は異常ですか Are These Visual Field Findings Abnormalities or Artifacts 福地健郎＊芳野高子＊———————————————————————- Page 21606あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（30）いる（図 1）．一般に偽陽性率が高い場合には結果は本来の視野よりも良好に出ていると判断する．3. 偽陰性全閾値法と SITA 法では「確実に見える光視標を提示する」という点では同様だが，提示するポイント設定という点で若干異なる．偽陽性と同様に全閾値法では 20％以上，SITA 法では 15％以上で偽陰性率が高いと判定される．患者の反応が不良な場合偽陰性率が高くなると考えられる．典型的な例が疲労とヒステリーである．間違いや，検査中に頭位がずれてしまった場合など（図2）．固視監視方法には他にゲイズ法があり，両者を組み合わせて行うことが勧められるが，その詳細については成書を参照のこと1）．2. 偽陽性全閾値法と SITA（Swedish interactive threshold algorithm）法では判定の方法が異なり，全閾値法では20％以上，SITA 法では 15％以上で偽陽性率が高いと判定される．患者が光の提示に対してランダムに押しているとか，音刺激に反応しているとか，いずれにしても過剰に不適切に反応している可能性が高いことを表して図 1過剰反応の例66 歳，男性，高眼圧症．検出不可能な高感度を示している．固視不良 19/31，偽陽性 12/18 と不良で，平均偏差（MD）値は＋7.81 dB，修正パターン標準偏差（CPSD）値は 8.67 dB と異常な高値を示している．検査方法をよく理解させ，落ち着いて検査するよう指導する．———————————————————————- Page 3あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091607（31）b. 反応不良（図 4）患者自身のコンディションではなく，正確に，慎重に検査をしようという意識が強すぎた場合には，視標提示に対して反応が消極的になり，結果的により感度が低い結果が得られる．図 4A は検査に際して「はっきりとわかったときだけボタンを押してくださいと言われた」とのこと．偽陰性率が高い．「視野の中でどこか光ったら押してください」が適当で，複数回の検査の経験があり，十分に熟練していると考えられる患者には「いつものように」との助言も大切である．c. 矯正レンズ（図 5A，B）矯正レンズに関わる問題として，①位置のミス，②矯正度数のミス，がある．通常，中心 30°閾値検査では，近見矯正レンズを前置して計測を行うが，このレンズが患者の眼前からの距離が離れすぎていると周辺部に境界鮮明なリング状の暗点を示す（図 5A）．高齢者などでは反応低下のために周辺部にリング状暗点が検出することIII代表的なアーチファクト1. 異常に感度が低い場合a. 疲労，眠気，体調不良（図 3）視野検査は典型的な自覚的検査である．当然，測定の際の患者のコンディションは結果に大きな影響を及ぼす．偽陰性率が高く周辺の感度低下を伴っている場合には，疲労による感度低下が疑われる．また，仮に偽陰性率が低くても，このような現象はしばしば起こる（図3）．検査に先だって，前日の睡眠不足，飲酒，勤務後の受診，体調不良などがないことは確認しておく．あまりに体調が不良な場合には視野検査を行っても正確な結果が得られる可能性は少なく，後日，改めて行うことを勧める．検査に長時間を要した場合には，さらに検査そのものによる疲労が加わったことでさらに感度が低下している可能性があることにも注意が必要である．図 2検者が固視点を勘違いした例68 歳，男性，正常眼圧緑内障．A：Humphrey 視野計では視野測定の固視点の下方にある 4 点の中心で中心窩閾値を測定する．B：この点を視野検査の固視点と勘違いして測定すると，Mariotte 盲点および暗点が下方に約 10°スライドしたような結果が得られる．盲点そのものがずれており，したがって固視不良は 28/29 である．C：後日，再検査し本来の結果が得られた．BAC———————————————————————- Page 41608あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（32）リング状暗点を示すことがある（図 5B）． 一方，矯正度数を間違えて設定した場合には，網膜像がぼやけることになり，全体的な感度低下を示す．があり，鑑別が必要である．もし，レンズを適切な位置に設定して検査を開始しても，測定中に額が離れたり，顎を引きすぎたり，顔の位置がずれた場合に，部分的に図 4検者の説明により被検者が必要以上に慎重になりすぎた例53 歳，男性，原発開放隅角緑内障．A：前回測定に比べてきわめて悪化した結果を示した．患者に聞いてみると，「はっきりとわかったときだけボタンを押すよう言われた」とのこと．偽陰性は 9/16 と 20％をオーバーしていた．B：後日，「いつも通りに光を感じたら押してください」と説明し，再検査したところ，本来の結果が得られた．BA図 3日常業務の疲労による悪化例36 歳，男性，正常眼圧緑内障．A：いつも勤務後に受診し，検査中に疲労感や眠気を感じていた．B：休暇時に午前に受診していただいたところ，経過中で最も良好な結果が得られた．信頼係数が良好であっても，患者の疲労，睡眠不足，体調などが結果に影響していることがあることに注意する必要がある．AB———————————————————————- Page 5あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091609（33）強度近視眼では，ときに巨大乳頭や広いコーヌスを伴うことがあり，この場合には Mariotte 盲点の拡大がみられるが，病的な所見ではない．f. 瞳孔径たとえばピロカルピンを点眼し，瞳孔径が2 m m以下の状態で視野検査を行うと，光の回折効果の影響で網膜感度は有意に低下する．一方，トロピカミドを点眼した散瞳状態で視野検査を行うと，背景輝度の上昇と収差増大の影響もあり，網膜感度は有意に低下する．g. 練習効果（learning e ect）（図 6）単回の測定結果におけるアーチファクトという意味ではないが，視野検査の結果を読む際に重要なポイントの一つである．緑内障診療において視野検査は，①視野欠損の有無の判定（診断），だけでなく，②現在の視機能d. 上眼瞼（図 5C）加齢とともに眼瞼下垂の傾向を示す患者は多い．しだいに上眼瞼の影響を受け，上方辺縁の視野が水平に欠損したように検出されることがある．検査時に眼瞼を十分に挙上して測定すると改善する（図 5C）．e. 屈折異常の影響傾斜乳頭症候群の症例では眼底後極が非対称で，正常眼とは異なり黄斑部で最良の視力を得られるレンズを用いても，しばしば 30°以内の網膜に焦点を結ばない領域が生じてしまう．この部分は見かけ上の感度低下を生じ，「屈折暗点」とよばれる．典型的には上方に楔形暗点を生ずる．屈折暗点が疑われた場合には，レンズを数ジオプトリー変えて再検査する．感度が上昇したら屈折暗点と判定する．図 530°周辺部の境界鮮明な視野欠損A：欠損が全周にみられる場合は，矯正レンズと眼球の距離が開きすぎていることが多い．B：検査中に検者の額がしだいに離れた例で，矯正レンズ枠によって部分的リング状欠損を示す．C：眼瞼挙上が不十分な場合には，上方に上眼瞼による境界鮮明な視野欠損を示す．BAC———————————————————————- Page 61610あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（34）査結果全体に影響を与える．つまり，最初の検査点 4 個のうちの 1 点の感度が，非常に高感度の点として計測されると，測定結果はその象限全体に影響し，正常の感度を示しても Statpac では「感度低下」と判定されてしまうことがある．3. 位置の異常a. 固視点の間違いHFA の場合，視野測定に先だって，一般に中心窩閾値を測定する．この場合，視野測定の固視点の下方，4点の中心に視標を提示して測定する（図 2A）．患者がこの点をその後の閾値検査の固視点と勘違いして測定を行うと，図 2B のように Mariotte 盲点が下方に約 10°移動した測定結果が得られる．検者の説明不足，患者の理解不足が原因で，測定に際しては基本的なポイントについては毎回，説明し，確認する．b. 検査中の顔ずれ検査の進行に伴って，患者の顔が横にずれる，傾く，に関する評価，③進行の判定，などの意味がある．自動視野計による計測には患者自身の測定技術と熟練も必要で，しばしば測定回ごとに改善傾向がみられる．初回の検査結果のみでは病期をより重く判定してしまう危険がある．トレンド解析法，イベント解析法のいずれの方法であっても，できるだけ早く，できるだけ正確に進行の有無を判定するために，改善のピークを早く検出する必要がある．図 6 の症例では 3 回目以降に有意な悪化がみられることから，初回の測定結果は実際よりも平均偏差で 3 dB 以上低い結果が得られていたことが疑われる．2. 異常に感度が高い場合過剰反応ときに一般には見えない 40 dB を超えるような光刺激にも反応し，不規則な測定結果が表示されることがある（図 1）．このような場合は，おそらく「光視標」に対してだけでなく，しばしば「音刺激」に反応してボタンを押した結果である．検査開始直後の過剰反応はときに検図 6練習効果視野障害進行を判定する際に練習効果による改善を考慮する必要がある．53 歳，男性，正常眼圧緑内障．初回，2 回と改善し，3回目をピークとして悪化傾向を示した．A：平均偏差（MD）変化率を初回から計算すると 0.01 dB/yr で，有意な進行とは判定されない．B：3 回目以降のみで再計算すると 0.26 B/yr であり，有意に進行していると判定される．観察開始当初は視野検査の測定回数を増やし，改善のピークを早く検出する．AB———————————————————————- Page 7あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091611離れる，など，設定した位置が移動してしまうことがある．当然，盲点の位置が変わり，固視不良率が高くなる可能性が高い．得られた結果が以前の測定結果と比べて暗点の位置が移動したように検出された場合には，位置ずれを疑い，検者に確認する．文献 1） Anderson DR, Patella VM：Automated Static Perimetry. 2nd edition. Mosby, St Louis, 1999 2） 根木昭（編）：眼科プラクティス 15，視野，文光堂， 2007（35）

———————————————————————- Page 11596あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（00）0910-1810/09/\100/頁/JCOPY2. スクリーニング閾上刺激法によるゾーン法が用いられ，明らかな視野異常の有無の判別を目的とする（図 2）．視標輝度が固定されているため，結果に異常がなくても，「明らかな異常はない」程度の情報でしかない．3. スペシャルEsterman test は，重度の視覚障害の検出（どこが見えているかの評価）を目的とする（図 2）．視標輝度を10 d Bに固定し検査を行う単一輝度法を採用している．このため，軽度から中等度の異常は検出できないが，重度の異常は検出できる．II測定戦略ごとの読み方1. 閾値測定測定原理については成書1）に譲るが，検出された閾値，すなわち実測網膜感度をもとにいろいろな表現形で視野を表示してくるものの，元のデータは 1 つであることを忘れてはならない．また，同じ閾値測定でも，測定戦略により得られる実測網膜感度と各正常網膜感度分布が異なるため，測定戦略が異なる結果を厳密には比較してはいけない．ただし，同一被検者の経過観察において，Fullは SITA-S の，Fastpac は SITA-F の評価のベースラインとしてのみ併用可能である．表現形として，単一視野解析（図 3）では実測網膜感度以外にグレイスケール（gray scale：GS），トータル偏差（total deviation：はじめにHumphrey 視野といっても，測定された結果は使用された測定戦略によって大きく変わり，意味するところも変わってくる．すなわち，対象とする疾患と視野検査によりどのような結果を期待するかで，選択する測定戦略や測定領域も変わってくる．そこで，Humphrey 視野計にまずどのような測定戦略があるかを知っておきたい．そのうえで，各結果に表示されるものの意味を理解し判定する必要がある．本稿では，閾値測定の結果としての単一視野解析で表示される各項目の意味とスクリーニング検査およびその一つである Esterman test について述べる．I測定戦略と目的1. 閾値測定全点閾値法（Full threshold：Full），Fastpac，Swed-ish interactive threshold algorithm-Standard（SITA-S），SITA-Fast（SITA-F）の 4 種があり，詳細な網膜感度の程度を調べ，軽微な異常の検出と量的評価を目的とする．SITA-S，SITA-F は緑内障専用に開発された測定戦略で，Full，Fastpac の約半分の時間で検査が可能である．このうち，Fastpac，SITA-F は視標が閾値を 1 回しか交差せず，結果の精度が Full や SITA-S に比べ劣るため，主としてスクリーニング用と考えられている（図 1）．1596 （20） ＊Hirotaka Suzumura：中野総合病院眼科〔別刷請求先〕鈴村弘隆：〒164-8607 東京都中野区中央 4-59-16中野総合病院眼科Humphrey 視野の読み方Understanding Visual Field Changes with the Humphrey Field Analyzer鈴村弘隆＊特集●視野が欠ける あたらしい眼科 26（12）：1596 1604，2009———————————————————————- Page 2あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091597（21）視 野 テ ス ト（glaucoma hemi eld test：GHT），VFI（visual eld index）が印刷されるが，Full と SITA，機種の version で印刷表示の一部に違いがある．TD），トータル偏差確率プロット（TD probability plot：TD plot），パターン偏差（pattern deviation：PD）， パ タ ー ン 偏 差 確 率 プ ロ ッ ト（PD probability plot：PD plot），視野指標（global indices），緑内障半図 1測定戦略―1. 閾値測定視標輝度を明るくしたり，暗くしたり上下させて，閾値を挟み込むようにして決定する方法が自動視野計ではとられている．決定された閾値は網膜感度として数値表示され，これをもとにグレイスケールやトータル偏差などの表示が作られる．ドットの視野；正常視野，斜線の視野：被検者の視野，点線：被検者の想定正常網膜感度． 実測感度403020100（dB）トータル/パターン偏差グレイスケール図 2測定戦略―2. スクリーニング，3. スペシャルスクリーニング検査では，年齢別正常網膜感度（＝正常閾値）よりやや明るい輝度の視標を呈示し，これに応答するか否かをみる（2 ゾーン法）．これに，最大輝度の視標を加えれば視野の感度を 3 段階に分けることができる（3 ゾーン法）．このように，正常の閾値に相当する明るさの輝度よりも明るい輝度の視標を用いて検査する方法を閾上刺激法という．単一輝度法は視野の中心も周辺も同一の輝度の視標で検査する方法で，輝度を暗くすれば偽陽性が多くなり，明るくすれば偽陰性が多くなるので，スクリーニングとしても使用できないが，視野の中に一定の感度以下の部分があるか否かの検査（disability の検査）には使用できる．ドットの視野：正常視野，斜線の視野：被検者の視野，点線：閾上感度レベル（左図），単一輝度の視標輝度レベル（右図）．403020100（dB）403020100（dB）単一輝度法閾上刺激法———————————————————————- Page 31598あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（22）のため，この表示での診断は控えるべきである．検査点の間は数学的推測によりシンボルを割り当てて埋めてある．シンボルが 1 段違うだけで，実測値の差は1 d Bかa. グレイスケール（GS）（図 4）実測感度を5 d Bごとのシンボルに換え，検査点の間は一定の規則に従ってシンボルで穴埋めをしている．こ図 3単一視野解析（SITA-S）実測網膜感度から，①グレイスケール，②トータル偏差とその確率 plots，③パターン偏差とその確率 plots，④視野指標，⑤緑内障半視野テスト，⑥ visual eld index が計算され表示されている． 隙間を補完実測感度シンボル化図 4グレイスケール実測網膜感度を5 d Bごとに分けてシンボル化し，隙間を数学的に補完してグレイスケールを作っている．16 20 d Bのシンボルと 21 25 d Bのシンボルのように隣合うシンボルでも，実際の感度差は最小1 d B，最大9 d Bあることになるので，グレイスケールだけでは判断を誤ることにもなる．———————————————————————- Page 4あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091599（23）％の「■」のシンボルがつく．逆に，正の TD 値は正常値よりも感度が高いことを示しており，異常な高値を示しても TD plots は p ≧ 10％を示す「・」のシンボルしか付かない．実際にどの程度の感度低下であるか，また本当に正常であるのかは数値で確認しておく必要がある．ちなみに，p 値は被検者の値が正常者の何％にみられるかを示している．すなわち，p＜5％は，正常者 100人のうち 5 人未満，p＜0.5％なら 0.5 人未満にしかみられない値であることを示す．（2）パターン偏差（PD）の意味：TD から視野の全体的感度変動分を削除したもので，全体の変化に埋没している視野の凹凸を強調するためのもの．局所視野異常はこれで判定する．実際には，C24-2 の検査点に相当する点のなかで，Mariotte 盲点の 2 点とその下方の 1 点ら9 d Bまでの幅があることになり，GS だけで視野障害の有無を判断することは厳に慎まなければならない．b. トータル偏差（TD），トータル偏差確率プロット（TD plot），パターン偏差（PD），パターン偏差確率プロット（PD plot）（図 5）各検査点の正常感度分布は Full，Fastpac，SITA-S，SITA-F でそれぞれ異なるので，他の測定戦略の結果と比較する際は十分な注意を要する．（1）トータル偏差（TD）の意味：各検査点での年齢別正常網膜感度との差と，その確率 plots がそれぞれ表示される．正の値は正常よりも感度が高く，負の値は感度が低いことを示す．TD plots はその TD 値が正常者での出現確率（Full，SITA で分布が異なる）を示すが，p＜0.5％の範囲は広く， 6 d Bでも 30 d Bでも p＜0.5図 5トータル偏差とパターン偏差上段がトータル偏差（TD），パターン偏差（PD）の数値，下段がそれらの確率 plots の表示．TD，PD いずれも p＜0.5％未満の値の幅は広く，図中の TD でも， 6 d Bも 30 d Bもいずれも p＜0.5％である「■」がついている．これは，TD が 6 d Bから 30 d Bに悪化しても，確率 plots では「■」のまま変わらず，確率 plots だけ見ていては悪化がわからないことを示している．このことは，PDでも同様で，視野障害の進行判定の際，TD，PD の確率 plots だけみていては進行を見落とすことになりかねないので，必ず TD，PD の数値と合わせて判定する．———————————————————————- Page 51600あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（24）内障などの中間透光体の混濁によっても悪化する．（2）パターン標準偏差（pattern standard deviation：PSD）：測定された視野の不規則性，すなわち凹凸の大きさ（感度のよいところと悪いところの差の大きさ，正常視野の形状からの逸脱度合）を示す．図 3 では，PSDは 16.54 d Bを示し，正常者の 0.5％未満にしかこの値がみられない，すなわち視野の凹凸が大きいことを示している．PSD は小さければ，視野の凹凸が少なく，部分的に深い沈下がないことを示す一方，値が大きくなれば局所性視野障害が強いことを示す．緑内障初期で障害が軽微な場合のほか，末期になり視野全体が悪くなると網膜感度の凹凸が減り，PSD は小さくなる．MD がおよそ 20 d Bを超えると PSD は逆に小さくなり，視野の重症度をうまく表現できなくなる（図 6，7）．（3）短期変動（short term uctuation：SF）：基本的には既定の 10 点で 2 回閾値が測定されて，同一検査点での網膜感度のばらつきをもとに計算が行われ SF としの計 3 点を引いた 51 点の TD 値の上から 7 番目の値（C24-2 の検査点の TD 値の上位 85％に相当）を 0 にするよう，すべての TD 値からこの 7 番目の TD 値を引いたものが PD 値である．図 5 では，TD 値の上位 7 番目は 4 d Bであるが，小数点以下が四捨五入されているので，PD 値をみると TD 値から 4 または 3 引かれている点が混在している．確率 plots を見ると，TD plotsは全体に p 値がついているが，PD plots では上半鼻側に沈下点が集中し，上鼻側から Bjerrum 領域にかけての沈下が明瞭になっている．c. 視野指標（global indices）（図 3）各視野指標の正常分布は Full，Fastpac，SITA-S，SITA-F でそれぞれ異なるので，他の測定戦略の結果と比較する際は注意を要する．（1）平均偏差（mean deviation：MD）：測定された視野が同年代の正常視野と比べて，平均してどの程度の感度差があるかを示し，視野の大まかな重症度を示す．白図 6パターン標準偏差（PSD）MD が 4.54 d Bと 29.69 d Bとおよそ 25 d B違うにもかかわらず，それぞれの PSD は 4.62 d B（p＜0.5％）と同じ値を示している．これは PSD が単に視野内の感度の差（視野の凹凸）の大きさを示す指標であることを示す．左の初期例と右の末期例のパターン偏差の数値を比較すれば，両者が実によく似た値を示していることに気づく．これは，パターン偏差の作られ方によるもので，トータル偏差から決められた数値を加減したものがパターン偏差であるからである．———————————————————————- Page 6あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091601（25）て表示される．初期の異常で大きくなることもあるが，応答ごとの変化を示す信頼性指標の一つでもある（図8）．SITA では理論的に閾値の変動が存在しないためSF は計算されない．（4）修正パターン標準偏差（corrected pattern stan-dard deviation：CPSD）：同一検査点での感度のばらつきを加味し PSD を修正したもので，より正確な視野の不規則性を示す．PSD が異常でも CPSD が小さいほど，実際の視野の凹凸は少ないことになるが，SF が大きいと，PSD が異常（p＜5％）でも，CPSD は小さくなり異常を示さないこともある．CPSD の数値や p 値だけでは異常を見逃すこともあり，視野異常の判定は他の指標も参考にして判断する必要がある（図 8）．SITA では SFが計算されないため CPSD も算出されない．d. 緑内障半視野テスト（glaucoma hemi eld test：GHT）（図 3，9）緑内障は初期視野障害が上下いずれかに偏って出現するのを特徴とするため，30°内の上下各々の視野を網膜神経線維走行に沿った 5 つの対称な領域（クラスタ）に分け，上下障害の非対称性を検証する．すなわち，PDのなかで，各領域中の検査点のそれぞれの百分位での順PSD（dB）MD（dB）20151050－35－30－25－20－15－10－505図 7 パターン標準偏差（PSD）と平均偏差（MD）の関係（SITA-S）自験例 1,122 例 1,122 眼の SITA-S の結果から各眼の MD とPSD をプロットしたもの．このなかで最大の PSD は 18.85 d B（MD：13.07 d B）であったが，MD が 15 から 20 d B以下になると MD の悪化につれ PSD が徐々に下降していくのがわかる．ちなみに，このプロットを 2 次回帰すると PSD＝ 0.0305＊MD2＋1.1677＊MD＋1.7312（r2＝0.7251）となり，PSD が最大となる MD は 19.14 d Bであった．この MD の値は SITAでの単一視野解析でパターン偏差が表示されなくなる MD 20 dBと近似している．図 8 短期変動（SF），修正パターン標準偏差（CPSD）全点閾値法（Full）での測定結果．PSD は 7.03 dB（p＜1％）と異常を示すが，SFが大きいためCPSD は極端に改善し0 d Bになってしまっている．このように SF が大きい症例では，検査の信頼性が低いこと（reduced reliability）が多い．———————————————————————- Page 71602あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009位に基づくスコアが 5 つの各領域に割り当てられ，5 つの領域の少なくとも 1 つ以上で上下のスコア差が正常の1％未満にしかみられないか，対応する 5 つの領域の少なくとも 1 組でスコアがいずれも正常の 0.5％未満にしかみられない場合に「正常範囲外（outside normal lim-its：ONL）」と判定され，視野障害が緑内障性である可能性が示唆される1）．また，少なくとも 1 つの領域でのスコア差が正常の 3％未満にしかみられないものの，ONL ほどの差がないものには「ボーダーライン（border line）」と表示される．その他，ONL の状態ではないが，全体に感度低下があり，最も感度低下の少ない領域でさえ正常の 0.5％未満にしかみられない場合に「全体的感度低下（general reduction of sensitivity）」，正常の 0.5％にしかみられない高感度を示す場合に「異常な高感度（abnormal high sensitivity）」と表示され，これら 4 つの基準に当てはまらないものが「正常範囲内（within normal limits）」と表示される．ただし，耳側にクラスタが配置されていないため，Mariotte 盲点より耳側の領域の上下対称性は検証されない．e. VFI（visual eld index）Glaucoma progression analysis（GPA）2 搭載機のSITA での結果に表示される．PD をもとに，年齢と中心視野に重み付けをした視野の残存率を表す指標である．PD にまったく異常がない場合を 100％とし，PD plots で 5％未満のシンボルが出た点の TD から％を決定する．各点の％が決定後，中心部に加重をかけて全体の％を算出する．被検者の年齢に応じた視機能率を示す．図 3 の症例では VFI は 53％を示し，すでに約半分の視野が喪失していることを示している．2. スクリーニング（図 10）a. 3ゾーン法各検査点の年齢別正常網膜感度よりもわずかに（通常6 d B）明るい視標と視野計の最も明るい視標（0 d B；10,000 asb）で検査を行い，視野を正常，比較暗点，絶対暗点の 3 群，すなわち 3 つのゾーンに分ける．正常と判断された点でも，閾値検査で検出されるような軽度の異常が含まれる可能性があり，あくまで深い異常がないことを示すのみであるが，絶対暗点の有無も確認できる．b. 2ゾーン法各検査点の年齢別正常網膜感度よりもわずかに（通常6 d B）明るい視標で検査を行い，視野を正常，異常の 2つのゾーンに分ける．正常と判断された点でも，閾値検査により検出されるような軽度の異常が含まれる可能性があり，逆に，異常と判定された点の沈下の程度もさまざまである．正常と判定されてもあくまで明らかな異常がないことを示すのみである．c. スペシャル：Esterman test（図 11）スクリーニングテストの一種．視標が比較的大きく（サイズ III），明るい（輝度 10 d B）単一輝度法のため矯正レンズなしで中心部と周辺部を一度に測定する．通常の視野検査と同様非測定眼を遮閉して行う片眼用と両眼開放で測定する両眼用がある．検査点は，片眼用全検査点 100 点のうち下方視野に 67 点が，両眼用全検査点120 点のうち下方視野に 82 点が重点配置されている．結果は，測定点が正常と判定されても，そこに深い暗点がないという程度の情報でしかないことを忘れてはならない．障害程度の判定は，Esterman test が中心 10°内に 4 点しか検査点がないため，10°内の状況を視力で代用するか別のプログラムを併用して総合判定する必要が（26） 図 9緑内障半視野テスト（GHT）のクラスタ各クラスタはおおよそ網膜神経線維の走行パターンに沿って構成されている．———————————————————————- Page 8あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091603（27）中心スクリーニング76点（右眼）3ゾーン法2ゾーン法ゼンシヤスクリーニング120点（左眼）図 10スクリーニング検査左は 3 ゾーン法（中心 76 点），右は 2 ゾーン法（全視野 120 点）での結果．同じシンボル「■」でも，左は絶対暗点を示すが，右は呈示された視標が見えなかったことを示すのみで，絶対暗点か否かはこの結果だけではわからない．図 11スペシャル（Esterman test）視覚障害や自動車運転適正の判定などのために，tangent screen や Goldmann での視野を定量化するために Ben Esterman が考案した grid2,3）をもとに作られたプログラムである．片眼用と両眼用があり，いずれも下半視野を重視した検査点配置になっており，およそ 2/3 の検査点が下半視野に配置されている．左はSSOH の症例で，C30-2 の結果と並べると耳側周辺の様子がよくわかる．右は POAG の症例で，自動車運転を日常的に行っているが，「自覚的にはまったく不自由がない」ということが，両眼用の結果からも推察される．———————————————————————- Page 91604あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009ある．おわりに結果に表示される各項目の意味について解説したが，いくら精密な解析をしても，元の結果に信頼性がなければ意味がない．結果を判定する前には，必ず信頼性指標やゲイズトラックをチェックし，検査中の被検者の様子なども加味してそれぞれの検査結果に信頼性があるかどうかを確認しておく必要がある．信頼性の乏しい結果であれば，判定は参考にとどめ，正確に視野を読むためには再検査を行うことも必要である．文献 1） Anderson DR, Patella VM：Automated Static Perimetry. 2nd ed, Mosby, St Louis, 1999 2） Esterman B：Grids for functional scoring of the visual elds. Doc Ophthalmol Proc Series 26：373-380, 1981 3） Esterman B：Functional scoring of the binocular visual eld. Doc Ophthalmol Proc Series 35：187-192, 1983（28）

———————————————————————- Page 11588あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（00）0910-1810/09/\100/頁/JCOPY機能的変化である視野障害の確認がきわめて重要であることが再確認された．緑内障で現れる特徴的な視野障害様式は，その障害がおもに視神経乳頭篩状板付近から発生することに起因する．一般に網膜神経節細胞の軸索がこの部位で障害を受けるため，網膜神経線維走行パターンに依存した形の視野障害が生ずると考えられている．このことは，視神経乳頭付近の形態的変化から本来対応すべき視野障害のパターンをある程度推測できることを意味しており，緑内障診断において臨床医は経験的にこの眼底所見と視野所見の整合性を常に確認しながら評価しているわけである．緑内障性視野異常の判定には，Anderson らの判定基準が広く用いられている1）．視野検査は自覚検査であるため多くの閾値変動を有する．この判定基準では，これらを踏まえて緑内障性視野異常と判定するための条件を列挙提唱している．しかしながら，視野障害を単独で考えた場合，緑内障以外の疾患の視野障害でもこの定義に当てはまる症例は当然あり，緑内障性視野障害と確定するには，網膜神経線維走行パターンに依存した構造的変化との対応の証明が不可欠となる．近年，この緑内障における機能的変化と構造的変化の対応を重視した解析ソフトウエアが各社から発表されている．Zeiss 社では Forum とよばれる同社の新しいファイリングシステムにて，Humphrey 視野計で測定された視野結果と同社の spectral domain OCT（SD-OCT）である Cirrus HD-OCT の結果を一つのプリントアウトはじめに視野検査は，日常診療における各種眼疾患の機能的診断，経過観察において欠かすことのできない重要な自覚的検査法である．Goldmann 視野計により確立した量的視野測定法は，その後の Octopus 視野計，Humphrey視野計などの自動視野計による静的視野測定の普及により，各種統計学的手法を用いた新たな量的視野診断法へと発展した．さらに検者の技量によらない測定結果を得ることができるため，長期間にわたる視野による定量的な経過観察が可能となった．これら視野から qualityﾂ黴€ of vision（QOV）の評価を支援する解析方法も考案されている．一方，従来の視野検査では検出が困難であった極早期の視野評価においても多くの機能選択的視野検査法が開発され臨床導入が進められている．さらに近年では，光干渉断層計（optical coherence tomography：OCT）をはじめとする 3 次元画像解析装置の進歩により，これら構造的変化と機能的変化の対応に関しても注目が集まっている．本稿では，視野による診断法，経過観察法の最近の動向について，おもに緑内障性視野障害を中心に述べていきたい．I機能的変化と構造的変化の対応多治見スタディによってわが国における広義開放隅角緑内障の約 9 割が正常眼圧緑内障であることが明らかとされた．そして緑内障の診断には，眼圧測定よりも，構造的変化である眼底の緑内障性所見と，それに対応する1588ﾂ黴€ （12）＊Chota Matsumoto：近畿大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕松本長太：〒589-8511 大阪狭山市大野東 377-2近畿大学医学部眼科学教室現代の視野検査Current Trends in Perimetry松本長太＊特集●視野が欠ける あたらしい眼科 26（12）：1588 1895，2009———————————————————————- Page 2あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091589（13）識して視野と眼底の関係を考える必要がなくなり，多忙な外来診療中でも比較的容易に構造的変化と機能変化の対応を速やかに評価することが可能となる2）．EyeSuite Perimetry は Octopus 視野計のデータのみではなく，Humphrey 視野計のデータも同様の解析が可能となっている．緑内障では，構造的変化が機能的変化より早く出現することが知られている．そのため，一方では構造的変化が確認された部位に集中的に測定点を配置し視野測定を行い機能評価するという考え方もある．これを視野測定時に正確に行う方法の一つに，実際の眼底像を確認しながら，必要な部位に測定点を呈示し視野測定を行う眼底視野計がある．現在市販されている眼底視野計には，NIDEK 社の MP-1 がある．MP-1 では，直接赤外線眼底カメラで眼底を確認しながら，視野の測定点を配置し計測することができる．構造的変化が確認される部位を集中的に機能的評価することもできる（図 4）．ただし現に同時に表示する Visual Field and RNFL Combined Report を発表している（図 1）．また，Heidelberg 社では HRT3 の乳頭解析結果と，同社の新しい視野計である Heidelberg Edge Perimeter（HEP）の結果を網膜神経線維の走行パターンを考慮したクラスタデータを元にHRT3 の結果に重ねて表現し，機能的変化と構造的変化の対応を評価する Structure-Function Map とよばれる表現方法を開発している（図 2）．一方，HAAG-STREIT 社の Octopus 視野計では，これらより先だって Polar Graph とよばれる視野解析方法を 開 発 し て き た．Polarﾂ黴€ Graph は Octopus 視 野 計 のEyeSuiteﾂ黴€ Perimetry の一つの視野表現方法で，視野検査で得られた各測定点の情報を，内蔵された網膜神経線維走行モデルを用い，視神経乳頭周囲へ再配置し，乳頭近傍の形態的変化との対応をより容易に可能としている（図 3）．この手法を用いることにより，診断者は眼底と視野を上下反転したり，網膜神経線維走行パターンを意図 1Visual Field and RNFL Combined ReportHumphrey 視野計の結果と Cirrus HD-OCT の結果を一つのプリントアウトに同時に表示する．———————————————————————- Page 31590あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（14） 図 2Structure Function MapHRT3 の乳頭解析結果と，Heidelbergﾂ黴€ Edgeﾂ黴€ Perimeter（HEP）の結果を網膜神経線維の走行パターンを考慮したクラスタデータを元に HRT3 の結果に重ねて表現する．図 4 眼底視野計MP 1による眼底直視下における視野測定図 3Octopus視野計のEyeSuite Perimetryのプリント結果右下に視野異常を視神経乳頭周囲に再マップした Polar Glaph が表示される．———————————————————————- Page 4あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091591（15）神経線維層，網膜神経節細胞レベルの構造的変化に大幅に遅れることが，多くの研究で明らかとなっている．Quigley らは自動視野計における 5 dB の感度低下では20％， 10 dB では 40％もの網膜神経節細胞がすでに障害されていることを報告している3）．自動視野計での計測が可能な訓練されたサルを用いた実験緑内障の研究でも同様の傾向が報告されている4）．さらにコンピュータシミュレーションにおいても視標サイズ 3 を用いた一般的な自動視野計の測定条件では，中心 30°内視野に対応する網膜神経節細胞の高い密度から大きな機能的余剰が生まれていることが報告されている5）．これらのデータは，緑内障患者にとっては逆に相当量の視神経障害が進行しなければ，日常生活に大きな支障をきたさない高い機能的余剰性を元来有していることになる．しかしながら，一方では視野検査による早期緑内障検出の限界，困難さも示している．さらに近年の SD-OCT をはじめとする 3 次元画像解析装置のめざましい進歩は，緑内障のより早期の構造的異常の定量的評価への流れに拍車をかけている．これら画像解析装置の進歩により，構造的に異常を認めるが一般的な自動視野計ではまったく異常が検出できない症例が今後ますます増加すると考えられる．しかしながら，個々の症例に立ち返り，その治療方針を考えた場合，これら構造的変化に対応する機能的側面からの検証は臨床上欠かすことができないと考えられる．ヒトの網膜神経節細胞には，複数のタイプがあることが知られており，特に視野検査に関わるタイプとしては，ﾂ黴€ P 細胞系，ﾂ黴€ M 細胞系，ﾂ黴€ K 細胞系の 3 経路がよく知られている．P 細胞系は最も数が多く外側膝状体の parvo-cellularﾂ黴€ layer に投影する．網膜神経節細胞全体の約 80％にあたり，小型で軸索も細く，おもに視力などの高い空間的解像度に関する機能に関与するとされている．一方，外側膝状体の magnocellularﾂ黴€ layer に投影する網膜神経節細胞は全体の 15％ほどを占め，M 細胞系とよばれ，大型で，軸索も太く，比較的視野全体に均一に分布し，フリッカーなど高い時間周波数で変化するものに敏感に反応する．視野検査では Frequencyﾂ黴€ doubling technology（FDT），フリッカー視野，Motionﾂ黴€ perimetryなどが M 細胞系の評価を行っていると考えられる6,7）．行の機種では，眼底が赤外像で描写されるため病変が把握しにくいこと，視標が液晶モニターで呈示されているため輝度のダイナミックレンジがやや狭いなどの問題点がある． コーワ社の自動視野計 AP-6000 では，事前に患者の眼底写真を視野計に取り込むことで，眼底と対応した部位の視野測定を行うことが可能となっている（図5）．厳密な意味での眼底視野計ではないが，眼底写真があれば容易に行える手法である．またカラー眼底写真を使えるため，病変が把握しやすい利点がある．このように構造的に異常が観察される部位に測定点を集中的に集めることでより効率的に機能的障害を捉えることができる．しかしながら，緑内障における視野検査のもう一つの重要な役割である視野の進行評価を考慮した場合，画一的な測定点配置での計測を長期間行うことも重要であり，テーラーメード化された測定点配置の運用には何らかの工夫が必要となる．II極早期緑内障の視野評価視野異常の検出は自動視野計による測定結果をいくら統計学的に解析しても，緑内障に伴う視神経乳頭，網膜図 5コーワAP 6000の眼底像視野検査コーワ AP-6000 では眼底写真を確認しながら対応する部位の視野検査が可能となっている．———————————————————————- Page 51592あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（16）較的神経線維が太く，これらを選択的に測定する視野検査の感度が高いとする考え方である．しかし近年では，必ずしも緑内障において選択的な網膜神経節細胞の障害があるわけではなく，数が少なく余剰性の少ない K 細胞系や M 細胞系の網膜神経節細胞の機能を選択的に検査することで，必然的に検出感度が上昇するとする考えが主流となっている．III視野の進行評価緑内障における視野検査の重要な役割の一つに視野の進行評価がある．日常診療では経過中に有意な視野進行が確認された場合，点眼の追加変更，観血的手術など眼圧下降療法をより厳重に行うための対応が必要となる．手動の Goldmann 視野計による動的視野測定でおもに視野障害パターンから視野進行を評価していた時代に比べ，自動視野計を用いた静的測定は，結果を数字として定量評価可能であり，視野進行評価に大きな革命をもたらした．現在自動静的視野計を用いた視野進行判定には，視野を時系列に直線回帰解析を行うトレンド解析，ならびに基準視野と観察時の視野を比較し進行判定するイベント解析が広く用いられている．しかしながら現実的には視野は自覚検査であり長期変動をはじめとしたさまざまな閾値変動要因が存在し，一つの手法で視野進行を完全に把握できる標準的な評価法はいまだ確立されていない．近年，新しいトレンドタイプの視野解析方法と近年，M 細胞系の新しい評価法として， icker-de ned form（FDF）と よ ば れ る 錯 視 を 応 用 し た Heidelberg Edge Perimeter（HEP）が Flanagan らにより開発されている（図 6）．FDF とは，背景と視標が高速で反転するとそのエッジが強調されて見える錯視現象で，M 細胞系の機能を反映していると考えられている（図 7）8）．HEP では，白黒のドットから構成される検査視標と背景を高速で反転し，視標まわりに生じる円形エッジが見えるかどうかを被検者に応答させる．従来の視野計に比べ，閾値変動が少ないといわれている．ただし，原理上，低感度領域で急激に背景のフリッカーが自覚されることがあり，事前に被検者への十分な説明が必要である．さらに短波長に関与する網膜神経節細胞は外側膝状体の koniocellularﾂ黴€ layer に投影することが示されており，K 細胞系とよばれている．この K 細胞系も比較的大型で全体の 5％にあたると考えられている．視野検査ではshort-wavelengthﾂ黴€ automatedﾂ黴€ perimetry（SWAP）がこの K 細胞系を評価していると考えられる9）．臨床的には，M 細胞系，K 細胞系を対象とした機能選択的視野検査法が，従来の白色視標を用いた標準的自動静的視野検査法（standard automated perimetry：SAP）に比べより早期の異常を検出可能であることが多く報告されている10）．その一つの仮説として，緑内障では太い神経線維が障害されるという Quigley らの報告がしばしば引用されてきた11）．M 細胞系，K 細胞系は比図 6Heidelberg Edge Perimeter（HEP）図 7Flicker de ned form（FDF）背景と視標が高速で反転するとそのエッジのみが強調されて見える錯視．———————————————————————- Page 6あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091593（17）いわゆる外挿予測は，その精度の面で，あくまで参考データとなるが，患者とともに長期的な展望に立った治療方針を考えていくうえでのよい参考資料となる．2. EyeSuite Perimetry従来の MD などの視野指標を用いたトレンド解析では，視野を全体として一つの数値で捉えるため，暗点の進行など局所的な変化を評価することができない．緑内障性視野障害は，網膜神経線維走行パターンに基づいており，視神経乳頭から広がるセクタとよばれる同時に障害されやすい領域（クラスタ）が存在する．HAAG-STREIT 社 の EyeSuite Perimetry で は，Octopus 視野計で用いられている測定プログラム G の測定点を 10 個のクラスタに分類し，それぞれ個々のクラスタにおける視野進行をトレンド解析で評価している（図 9）．クラスタに分けることで，局所の視野進行をより正確に捉えることが可能となり，臨床上特に重要となる固視点近傍の情報など，個々の症例においても QOVの立場に立った評価が可能となっている（図 10）．さらに先にも述べた Polar Graph では，視野の障害部位をその 主 原 因 で あ る 視 神 経 乳 頭 周 囲 に 再 配 置 し，Polar Trend とよばれる手法で乳頭およびその周囲の構造的変化と対応をとりながら局所的視野進行評価が可能となっている．して Humphrey 視野計の Guidedﾂ黴€ Progressionﾂ黴€ Analysis（GPA），Octopus 視野計のﾂ黴€ EyeSuiteﾂ黴€ Perimetry が発表された．1. Guided Progression Analysis（GPA）Humphrey 視野計で現在広く用いられている Glauco-ma Progression Analysis は，年齢別正常視野からの感度低下を視野全体として評価する mean deviation（MD）などの視野指標を用いて時系列に直線回帰解析を行うトレンド解析，ならびにベースライン視野と評価する視野を比較し進行判定するイベント解析からなる．今回新しく開発された Guided Progression Analysis（GPA）では，visualﾂ黴€ eld index（VFI）とよばれる新しい視野指標が導入されている12）．これは，臨床上最も重要な，そして解剖学的にも網膜神経節細胞の密度が高い視野の中心部に重みづけを加え評価を行う新しい視機能の指標で，正常では 100％，視野消失では 0％となるようにスケーリングされている．GPA では，この VFI を患者の実年齢を横軸にとったグラフで表現しており，臨床の場で実際の患者の生命予後までも配慮した評価が可能となっている（図 8）．さらに限定的ではあるが，数年先のVFI を予測することも試みられている．統計学的での図 9 EyeSuite PerimetryにおけるプログラムGのクラスタ分類図 873歳，男性の原発開放隅角緑内障VFI は 3.2％ /year で悪化しており，5 年後に 40％以下となる可能性が予測されている．———————————————————————- Page 71594あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009おわりに緑内障診療における視野検査の役割は，OCT をはじめとする画像解析装置の進歩により今後大きく変わろうとしている．近い将来には，病期によっては構造的変化を捉えることで視野検査より早く緑内障性視神経障害の進行を捉えることが可能になるであろう．しかしながら，緑内障治療の最終目的は眼圧を下げることでもなく，視神経の構造的変化を抑制することでもない．患者ならびにわれわれ医師が望むことは視機能の維持，改善であることには変わりはない．今後さらにこれら構造的変化と機能的変化の空間的，時間的対応に関する詳細な研究により，より優れた視野測定法，解析法開発へのフィードバックが進むことが期待される．文献 1） Anderson DR, Patella VM：Automated Static Perimetry. CV Mosby, St Louis, 1999 2） 七部史，有村英子，松本長太ほか：緑内障における新しい視野解析プログラム Polar Graph の使用経験．あたらしい眼科 26：1269-1274, 2009 3） Quigley HA, Dunkelberger GR, Green WR：Retinal gan-glion cell atrophy correlated with automated perimetry in humanﾂ黴€ eyesﾂ黴€ withﾂ黴€ glaucoma.ﾂ黴€ Amﾂ黴€ Jﾂ黴€ Ophthalmol 107：453-464, 1989 4） Harwerth RS, Smith EL3, Chandler M：Progressive visualﾂ黴€ eldﾂ黴€ defectsﾂ黴€ fromﾂ黴€ experimentalﾂ黴€ glaucoma：measurements with white and colored stimuli. Optom Vis Sci 76：558-（18）術前セクタ解析術後2001200220032004200420052006200720082009図 1051歳，男性の正常眼圧緑内障MD では術前 1.6dB/year の悪化であったが，固視点上方のクラスタは 7.3dB/year の悪化を示している．トラベクレクトミー術後では，視野進行は停止している．———————————————————————- Page 8あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，20091595570, 1999 5） Garway-Heath DF, Caprioli J, Fitzke FW et al：Scaling the hill of vision：the physiological relationship between light sensitivity and ganglion cell numbers. Invest Ophthal-mol Vis Sci 41：1774-1782, 2000 6） Johnson CA, Samuels SJ：Screening for glaucomatous visualﾂ黴€ eld loss with frequency-doubling perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 38：413-425, 1997 7） Matsumoto C, Takada S, Okuyama S et al：Automatedﾂ黴€ icker perimetry in glaucoma using Octopus 311：a com-parativeﾂ黴€ studyﾂ黴€ withﾂ黴€ theﾂ黴€ Humphreyﾂ黴€ Matrix.ﾂ黴€ Actaﾂ黴€ Ophthal-mol Scand 84：210-215, 2006 8） Quaid PT, Flanagan JG：De ning the limits ofﾂ黴€ icker de ned form：e ect of stimulus size, eccentricity and number of random dots. Vision Res 45：1075-1084, 2005 9） Johnson CA, Adams AJ, Casson EJ et al：Blue-on-yellow perimetry can predict the development of glaucomatous visualﾂ黴€ eld loss. Arch Ophthalmol 111：645-650, 1993 10） Nomoto H, Matsumoto C, Takada S et al：Detectability of glaucomatous changes using SAP, FDT,ﾂ黴€ icker perimetry, and OCT. J Glaucoma 18：165-171, 2009 11） Quigley HA, Sanchez RM, Dunkelberger GR et al：Chron-icﾂ黴€ glaucomaﾂ黴€ selectivelyﾂ黴€ damagesﾂ黴€ largeﾂ黴€ opticﾂ黴€ nerveﾂ黴€ﾂ黴€ bers. Invest Ophthalmol Vis Sci 28：913-920, 1987 12） Bengtssonﾂ黴€ B,ﾂ黴€ Heijlﾂ黴€ A：Aﾂ黴€ visualﾂ黴€ﾂ黴€ eldﾂ黴€ indexﾂ黴€ forﾂ黴€ calculation ofﾂ黴€ glaucomaﾂ黴€ rateﾂ黴€ ofﾂ黴€ progression.ﾂ黴€ Amﾂ黴€ Jﾂ黴€ Ophthalmol 145：343-353, 2008（19）

———————————————————————-Page10910-1810/09/\100/頁/JCOPYが異なり，捉えられる病態も異なる．検査法に応じた部位診断の仕方を理解する必要がある．II視野の見方の基本視野は網膜座標上の各点の種々の視覚刺激に対する感度の空間的分布である．初診時，視野検査は，網膜座標上の感度低下した領域（＝視野異常）を拾い出して，その空間的な広がり方から，視路の障害部位を推定するために利用する．結果の解析には，検査の対象となる視覚路の網膜部位再現性（retinotopy）注1）を知る必要がある．1.視野検査の基本原理：網膜部位再現性外界から投影された網膜上の像は，隣り合う空間的なつながり（retinotopy）を保ったまま，視神経から視皮質へと網膜部位再現的に投射される．視路を構成する各部位において，その解剖学的構造が網膜部位を再現しているので，障害された解剖学的部位に応じて，特徴的な視野欠損が生じる．これが視野解析の基本原理である．2.視野を構成する2つの座標軸地図は基準となる座標軸を知る必要がある．視野の原点は，検査の際に固視させる固視点（網膜の中心窩）である．この固視点（中心窩）を通る水平線と垂直線によって張られた座標軸をもとに視野を分析する．原点（固視点）を通る水平線は，網膜の上下の耳側網膜神経線維はじめに視野の定義は検査法によって異なり，その結果，視野異常も「あれこれ」異なる．検査法に応じて，その意味を理解していないと「あれこれ」悩むだけで正しく部位診断ができない．視野は，初診時，部位診断のために検査する場合とすでに診断が確定し視野障害の経過を定量的に評価する再診時に用いるが，本稿では，前者の視野検査から網膜一次視覚野（V1）間の視路の障害部位の推定方法について概説する．なお，自動視野計についての記述では，経験のあるHumphrey自動視野計（HFA）を用いて解説した．用語の違いはあってもOctopusでも基本的には同じである．筆者とCarlZeissMeditec社とは利益供与関係はない．I視野のあれこれもともと視野は見える範囲を意味した．定量的に，視線を固定して光刺激を与えて見える範囲を検査する動的視野計測法（kineticperimetry）によって等感度線（isopter）が導入され，見える範囲が視覚化され，種々の形状の視野異常が“見える”ようになった．その後，コンピュータを用いた自動視野計の発達によって，見える範囲の検査ではなく，視野の各部位における種々の視感覚を定量的に検査する静的視野計測法（staticperime-try）が急速に普及し，自動視野計が提供するGrayscaleや確立プロット図から視野異常を“思い描かない”といけないようになった．検査法に応じて視野の表現の仕方（3）1579atosiasii543855553特集●視野が欠けるあたらしい眼科26（12）：15791587，2009視野異常のあれこれHowtoSystematicallyEvaluateVisualFieldDefects柏井聡＊———————————————————————-Page21580あたらしい眼科Vol.26，No.12，2009（4）末梢性の障害が示唆される．3.視路を構成する4つの主領域の網膜部位再現性視野検査の結果から，障害部位を推定するには，（1）網脈絡膜レベルの障害による網膜視細胞障害型，（2）網膜神経節細胞から視神経のレベルの網膜神経線維束障害（NFBD）型，（3）視交叉の障害による異名半盲型，（4）視束から視皮質までの障害による同名半盲型の4つのパターンに整理すると良い（図1）．束が縫線を成して接する境界線を反映し，視野の水平の基準線を構成している．原点（固視点）を通る（正中）垂直線は，中心窩に立てた垂直線を境に，耳側と鼻側の網膜神経線維束が視交叉で左右に分かれて，同側および反対側視索へ，それぞれ投射されていく分かれ目を反映する基準線である．したがって，感度低下した領域の広がり方が垂直経線を守れば視交叉から後方の中枢性欠損が疑われ，一方，鼻側水平線を決して越えない欠損は，左右同名性に認められる場合を除いて，網膜神経線維束の耳側縫線に沿う両耳側半盲両鼻側半盲下垂体腫瘍頭蓋咽頭腫内頸動脈瘤眼病変半盲型欠損正中線を守っているか？同名性か？同名半盲側頭葉/視放線病変頭頂葉/視放線病変上1/4盲下1/4盲完全型か？視交叉後方病変（局在性なし）一致性か？視束病変後頭葉病変神経線維束の走行に従っているか？NFBD型欠損視神経病変NoesNoesesNoNoesNoes図1診断の進め方視野欠損の分布を見る．垂直正中線を尊重すれば，半盲性欠損が示唆される．左右の視野を見比べて，異名性なら視交叉病変が示唆される．両耳側半盲は下垂体腫瘍や頭蓋咽頭腫，両鼻側半盲は内頸動脈の巨大動脈瘤を除外する．同名半盲は，視交叉から後方の病変が示唆される．視野検査では，視束から後方を，原則これ以上細かく区別できない．対光反射を参考にする．同名半盲で視力低下がある場合，大きな腫瘤が視神経から視束を障害する場合と両側後頭葉の梗塞による中枢盲（両側同名半盲）がある．視力低下を伴わない同名半盲に対側RAPD（相対的瞳孔求心路障害）を認めれば脳梗塞や脱髄病変が多い．左右網膜の対応点からの投射は，視皮質へ行くにつれ，近づき，左右の視野欠損の形状が一致してくる．完全な同名半盲では局在診断できない．不全同名半盲は，障害部位が後方になるにつれ左右の視野欠損が一致し，後頭葉病変では視野欠損の形状が近似する．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.12，20091581（5）低下を伴う．ミトコンドリアの呼吸鎖が障害される遺伝性，栄養障害性や中毒性の病態（表1）では，選択的にP細胞を障害し両眼性に特徴的な乳頭黄斑線維束障害型の欠損となる．2）弓状線維束障害型（図3）緑内障性視神経症では特徴的に弓状線維束が障害され（図3a），Bjerrum暗点（図3b）や（Ronne）鼻側階段（図3c）として親しまれている．非動脈炎性前部虚血性視神経症は，鼻側の水平線を守る水平視野欠損（図3d）が生じやすい．3）鼻側放射状線維束障害型（図4）先天性乳頭低形成では盲点とつながる楔状形の耳側視野欠損を生じることがある．欠損が垂直正中線を無視しa.網脈絡膜レベル：網膜視細胞障害型網膜深層の視細胞が障害されると，視野欠損は網膜上の病変の位置，形状に応じた文字通り網膜部位再現性の欠損となる．一方，網膜表層の網膜神経節細胞層が障害されると，病変の大きさや形状とは一致しない．視野検査では，網膜神経節細胞の網膜上の解剖学的な空間分布ではなく，受容野を検査している．周辺網膜では，1個の網膜神経節細胞は，1千個以上の視細胞からの入力を反映するが，中心窩周囲の網膜神経節細胞は，2，3個ないしは時に1個の視細胞からの情報を伝達する．このため，網膜の深層が障害された網脈絡膜瘢痕病巣は検眼鏡的所見に対応した部位に視野欠損が生じるが，網膜表層の網膜神経線維層が障害されると通過線維の障害に伴う網膜神経節細胞死が加わり，検眼鏡的病変の広がりをはるかに越えた視野欠損となる．ただ，この網膜神経節細胞の“巻き添え死”による視野欠損は，視神経乳頭に近いほど著明だが，遠ざかるほど，目立たなくなり，網膜最周辺では，そうした欠損がわからなくなる．このレベルの視野の特徴は，MEWDS（多発性消失性白点症候群）のような例外はあるものの，検眼鏡所見と見比べて評価すると病巣と視野との対応関係を認める点にある．ただ，検眼鏡的に正常だからといって網膜病変を除外することはできない．網膜電図など補助的な検査が必要である．b.網膜神経節細胞から視神経レベル：網膜神経線維束障害（NFBD）型視神経の障害は，おおもとの網膜神経節細胞の機能障害を反映している．ATP（アデノシン三リン酸）要求性の高いP細胞は，網膜神経節細胞の80％を構成し，解剖学的には網膜全体に分布している．しかし，遺伝性や中毒性などP細胞が選択的に障害されると，視野検査では周辺視野は保存され，その入力系の錐体細胞の障害を反映した中心暗点盲中心暗点を呈する（図2）．一方，篩板から後方の視神経は，神経線維“束”単位に栄養されるので，障害された神経線維“束”が受け持つ受容野の広がりに応じた欠損となり，神経線維束の走行に沿った特徴的なパターンを呈する（図3）．1）乳頭黄斑線維束障害型（図2）乳頭黄斑線維束の障害は，盲中心暗点を作り，視力のab図2中心暗点（a）および盲中心暗点（b）図3下方弓状NFBD型欠損（a）および，Bjerrum暗点（b），（Ronne）鼻側階段（c），下方水平性視野欠損（d）表1ATP欠乏性視神経症Leber遺伝性視神経症ビタミンB12欠乏性視神経症葉酸欠乏性視神経症メタノール視神経症———————————————————————-Page41582あたらしい眼科Vol.26，No.12，2009（6）て広がるところが正中線を守る耳側半盲と異なる．c.視交叉レベル：異名半盲型視神経の網膜部位再現性は，乳頭黄斑線維束を中心に整理するとよい．乳頭黄斑線維束は視神経乳頭上では，網膜中心血管の外側1/3から1/4に楔形に分布する．眼球を出た直後は視神経の外側に位置し，後方へ行くに従い，乳頭黄斑線維束は，視神経の中心に移動する．こ図4上方鼻側放射状NFBD型欠損LRadbcLRLRLR図5（両側性）下方水平半盲＋右上1/4盲片側あるいは両側性下方水平半盲は視交叉前方を下方から押し上げ視神経が視神経管の上壁ないしは動脈硬化した前大脳動脈に押しつけられると生じる．視神経の梗塞では盲点の耳側の水平線は守らない（図3d）．両側性水平半盲の鑑別に，ごくまれに外傷や出血によって両側性に鳥距溝の上唇あるいは下唇が障害されると二重同名下1/4盲，二重同名上1/4盲がある．a：HFA：SITAstandard24-2．両眼ともに水平線を守る下方半盲を認め，右眼は耳側上1/4盲を伴っている．b：Gd造影T1強調MRI傍正中矢状断像．Gd造影される斜台から拡大する腫瘍の先端（黒矢印）が視神経から視交叉の前端を持ち上げ視交叉前端が白矢印の部で下方に屈曲している．視交叉の前端が上方から圧迫され下方水平半盲を作る．c：Gd造影T1強調MRI冠状断像．右視神経の視交叉の接合部を腫瘍が内側から圧迫し（黒矢印）右上耳側1/4盲を伴う．d：HFA：SITAstandard30-2．腫瘍切除術後，圧迫が解除され視野欠損は消失した．———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.12，20091583（7）（dorsomesially）に位置するようになり，後方へ行くにつれさらに（鼻側）内方への回転を続け，下方からの線維は背外側に向かって回転し，外側膝状体に到達する前には，完全に網膜上方（12：00）は内側（鼻側）視索に，下方（6：00）網膜は外側（耳側）視索に位置する．したがって，網膜の水平縫線は外側膝状体では垂直方向に投射されることになる．外側膝状体と1次視中枢（V1）をつなぐ視放線の網膜部位再現性の特徴は，視束で網膜神経線維束が鼻側に90°回転し，外側膝状体の直前で網膜の水平線が上下方向の12：00方向（上方）を指すようになっていたが，視放線で逆回転することによって再び解剖学的『上下関係』としての網膜の上下関係を鳥距溝を挟んだ上下の対応に取り戻すところにある．V1の網膜部位再現性の特徴は，前後に伸びる鳥距溝を水平軸とした直交座標系にある．網膜は球面なので黄斑部を原点とした極座標で表す．網膜上の各位置は，中心窩からの距離と，水平線からの角度によって表され，それを球面視野計のドームに投射して表示したのが視野である．網膜座標系は時計に見立てるとわかりやすい．V1では，目の前の時計を見ると，中心から右半分は左V1，左半分は右V1で処理される．網膜座標の3：00─9：00方向の水平線は，前後方向に伸びる鳥距溝上に展開する．一方，網膜座標の中心窩からの距離，つまり，時計の中心から同心円に半径を広げて網膜の周辺に向かって画いた半径は，後頭極を中心窩に，鳥距溝上を前方に向かって展開される．したがって，鳥距溝の前方に網膜周辺部が分布し，頭頂後頭溝（POS）の真後ろに耳側半月が広がる．後頭極（中心窩）から前方のPOSに至る網膜最周辺部れに伴い中心窩を通る垂直線から耳側に位置する網膜神経節細胞からきた非交叉性線維は，当初は，砂時計のように上・下に分かれているが，黄斑線維束が視神経の中心に移動するに伴い，視神経の耳側で接するようになり網膜部位再現的に水平線を構成するようになる．このため，視交叉の接合部付近の障害によっては水平半盲（図5）が生じる．中心窩を通る垂直線から鼻側半分に分布する網膜神経節細胞からの軸索は，視交叉後方で交叉して反対側視束に入る交叉性線維となる．一方，前述の中心窩の耳側半分からの非交叉線維は同側視束に入る．この視神経から視交叉の接合部で，交叉性，あるいは，非交叉性の線維を選択的に障害するとそれぞれ単眼性の耳側半盲，あるいは，鼻側半盲となる．Traquairは，視神経から視交叉の接合部の交叉性線維の選択的な障害による単眼性の耳側半盲をTraquairの接合部暗点（Traquair’sjunctio-nalscotoma）とよんだ（図6a）．一方，視交叉周囲病変で同側性の視神経障害に反対側上耳側視野欠損を生じることがある．接合部暗点（図6b）とよばれることがあるが，視交叉接合部における交叉性線維の走行は議論15）が分かれている注2）．下垂体腫瘍や頭蓋咽頭腫が視交叉正中部を圧迫すると，交叉して対側へ行く鼻側線維を両眼同時に障害するので両耳側半盲となる．d.視束から視皮質レベル：同名半盲型乳頭黄斑線維束は視束に入った直後は，視束の中心に位置しているが，後方へ行くにつれ背側に移動し網膜上方線維と下方線維の間に割り込み上方に広がる楔形をなして外側膝状体の後上方域に終止する．網膜上方からの神経線維は視束に入るにつれ背内側？？LRRabL図62つの接合部暗点a：Traquair接合部暗点は，交叉性線維の障害による単眼性視野欠損．b：接合部暗点は，右視神経の障害で同側性の中心暗点視野障害に加えて，反対側の左眼の上耳側視野欠損の組み合わせを言う．？はWilbrand’sknee注2）．———————————————————————-Page61584あたらしい眼科Vol.26，No.12，2009（8）る点（孤立点）だけでは局所的視野欠損とはいわない．これは，確率プロット図で真っ黒のp＜0.5％でも，正常眼でも0.5％でそうした感度低下を示すことがある．見えないのではなく，気がつかなかったのである．自動静的視野検査では，パターン偏差の確率プロット図において，隣り合う2つ以上のp＜5％以下のシンボルマークが塊（cluster）をなしているとき，局所的視野欠損と考える（下記IV-3参照）．パターン偏差のプロット図で視野欠損を疑うには，必ず“お隣さん”が必要である6）．IV視野異常の定義視野は網膜座標を水平面x-y軸に視感度（閾感覚）をz軸として3次元表現した視感度の空間的な分布で表せる．視野検査はこの閾感覚（刺激閾値の逆数）の山の測量に該当する注5）．視野異常は，一般に，狭窄（contrac-tions），沈下（depressions），暗点（scotomas）の3つに分類できる．視野の山の外縁がすっぱりと削り取られて断崖絶壁で囲まれたのが狭窄．沈下には，山全体が地盤沈下した全般的沈下と山の表面の一部がへこんだ局所的沈下がある．通常，局在診断に役立つ視野欠損はこの局所的沈下で，その位置，形状が手がかりとなる．暗点は，山の表面に開いた穴である．これらの異常の検出には，検査法に応じて検出力に差があり，それぞれの定義の仕方も異なる．目的に応じて，適切な測定法を選択する．1.対座法対座視野検査は，すべての視野検査の基本である．小児やベッド安静の患者には唯一の検査法である．提示した指の指数弁による静的検査と指や手の動きを用いた動的視野検査によって患者の視線（中心窩）を原点に上下水平に分けた1/4象限の絶対欠損の有無がわかる．幼児では患児の示すsaccadesをもとに評価する．半盲のスクリーニングには最も効率がよく，有効な検査である．1/4盲や半盲が疑われれば，Goldmann動的視野検査で定量的に評価する．また，ヒステリーの管状視野の証明に適している．までの広がり方は，後頭極（中心窩）からの距離に反比例する．鳥距溝の最先端約810％が反対側眼（不対網膜神経線維）由来の耳側半月を表す．一方，中心視野10°が鳥距溝の約60％を占め，さらに中心窩からの投射は，鳥距溝の最後端で終わらず，外側に伸びて後頭葉の表面を1cm横に広がっている．この結果，黄斑回避や同名性傍中心暗点や耳側半月症候群といったV1ならではの視野障害が生じる．III検査結果が異常かどうか視覚は，個人の感覚的体験である．感覚を定量化する視野検査では，結果をうのみにせず，まず，患者のできばえ（performance）を評価する．対座法やGoldmann視野検査では，患者の示す反応が信頼できるかどうか，常に注意し，必ず，検査員は測定用紙にその印象を書く．自動視野計では，定量的にデータの信頼性（固視不良，偽陽性，偽陰性）や再現性が印字されるので，結果の分析にあたって，得られた結果の信頼性を頭に入れたうえで，データを評価する．どんな検査も，異常と決めつける前に，検査が検出できる感度と検査結果の特異度を理解したうえで，結果を評価しないと正確な分析ができない．動的視野検査では，測定点1点の特異度は低いが，欠損が疑われる場合は，予想されるisopterに直交するように視標を移動させ，測定点を増やすことによって，データが群としてつながると信頼性が増す．動的視野検査の精度は，測定点の個数に反映される．スクリーニングでは，視野の基準の水平（盲点鼻側），垂直軸を挟んで対をなす部位でステップの有無を調べ，それぞれ末梢性，中枢性の欠損の検出感度を高める．測定の際のポイントであるとともに，結果を読むポイントでもある．静的自動視野計（HFA）では，各測定点の正常値からの感度低下をトータル偏差注3）として算出し，確立プロット図上に，正常眼の感度分布でそうした値をとる確率をシンボルマークでp＜5％，2％，1％，0.5％と灰色4段階表示される．シンボルマークが黒くなるほど，その値以下の全体に占める割合は低くなり，異常値である可能性が大きくなる．しかし，パターン偏差注4）の確率プロット図上，シンボルマークがたった1つ孤立してい———————————————————————-Page7あたらしい眼科Vol.26，No.12，20091585（9）2.動的視野検査動的視野検査は，視標を動かして見える領域と見えない領域の境界（動的閾値）を曲線でつないだisopterによる同心円状の動的閾値の等高線注6）で地図表示する．動的視野検査では，視野欠損はisopterが内向きに偏位している領域と定義される．中心暗点が疑われる患者には平面視野計による中心視野計測が原理的に最もすぐれている．また，管状視野の診療録上の記録に用いる．Goldmann動的視野検査は，検査員が迅速に広い範囲を検査できる柔軟性が特徴である．広範囲な視野欠損が疑われる患者や自動静的視野検査がむずかしい患者に用いる．視野欠損がある程度の広がりをもち，感度低下のはっきりした進行例に適しているが，半盲の初期診断には静的視野検査のほうが感度が良い．したがって，一般的に動的視野検査は広範囲の欠損を検出するのに適し，静的視野は小さな欠損を見つけるのに向いている．3.自動静的視野検査自動静的視野検査は網膜上の一定の場所の視感度を測定し網膜座標上に表示する．検査が正確にできれば，初期の感度低下を検出するにはすぐれた検査で，また，その後の経過をソフトによって統計学的に評価できる．自動視野計では，視野欠損は以下の定義従って，NFBD型，半盲型，非局在型の3つに分けられる6）．a.神経線維束障害（NFBD）型パターン偏差のプロット図上，p＜5％以下のシンボル点が3つ以上隣り合って塊をつくり，そのうちの1つがp＜1％の深い感度低下を示す“核（nucleus）”が，神経線維束の走行に沿ってあればNFBD型欠損（図7b）を疑う（Andersonの定義）6）．パターン偏差のプロット図の最周辺部は測定点間のバラツキが大きいので3つの数の勘定には入れないが，他の低下部位の3つと連続性を保っているときは有意と取る．NFBD型欠損を疑えば，GlobalIndexのPSD（パターン標準偏差）がp＜5％以下であるか，裏づけを取る．さらに，Humphrey視野計では，網膜神経線維束の走行を考慮した緑内障半視野テストが用意されており，異常と表示されれば緑内障性NFBD型欠損が示唆される（Andersonの3徴）6）．なお，言うまでもなく，検眼鏡的に対応する緑内障性陥凹など診断にあたっては他の臨床所見が必要である．NFBD型欠損は，さらに弓状神経線維束欠損型，水平視野欠損型，鼻側階段型，中心暗点，傍中心暗点に分類され，自動視野計による各定義がある）6）．b.半盲型パターン偏差のプロット図において，半盲ではシンボルマークが正中垂直線を越えることなく，正中線の上下方向に強く執着して分布する．一方，NFBD型など非半盲性欠損では，正中線を無視して左右のつながりに連関して広がる．半盲が明らかな患者に自動静的視野検査は時間の浪費である．初期半盲の診断こそ，自動視野計の適応で，自動視野計でしか検出できない．初期半盲，すなわち，垂直ステップは実測値をもとに定義（Mills）される6）．測定感度値マップの正中線を挟む左右の対の数値を比較する（図8b）．左右差が2dB以上あれば有意と考え，正中線に沿って比較していく．正中線に沿って上下に連続して3個以上，一方が高ければ，すべて高いとき，さらにその横（正中線から2番目の縦の列）の数値の対を比べる（図8b）．それらの対の閾値も，同様の極性を示し，一方が閾値が高ければ，すabパターン偏差図7自動視野計のNFBD型欠損の定義（HFA：全点閾値30-2）a：Grayscaleは，プリンターの関係で感度を8階調の白黒の濃淡に置き換えて，計測していない部分を数学的に補間し見た目に一様になるように，灰色の濃度で表示される．全体的なイメージをつかむ程度で，自動視野計の視野欠損はパターン偏差のプロット図（b）で決める．b：シンボルマークは連続して3個以上集まって塊をなし，盲点につながるように分布し，p＜1％の核をもっていることからNFBD型欠損といえる（Andersonの定義）．———————————————————————-Page81586あたらしい眼科Vol.26，No.12，2009べてにわたって，他側の閾値より高いとき，正中線を境に有意の垂直ステップがある（Millsの定義）6）と考える．なお，極性は無視して，正中線間の対のみの比較で，耳側半盲の早期診断をするために，正中線に沿って耳側が2dB以上の低下が連続4対，あるいは3dB以上の低下が連続3対あれば有意とする見方もある7）．垂直ステップと診断できたら，頭部画像検査を，必ず，行い，視路病変を除外する（図8c）．トータル偏差やパターン偏差の確率プロット図では垂直ステップの早期診断はできない．正中線に沿って，実際のデータの左右を比較して初めて早期診断が可能となる．なお，半盲型視野欠損は，頻度的には視路の障害による中枢性の原因が多いが，末梢性には緑内障が多く，まれに網膜色素変性症でも認められる．c.非局在型局所的欠損がNFBDや半盲にあてはまらない場合，病巣の局在診断はできない．患者の検査のできばえをみて，検査の方法やプログラムを変えて再検してみる．パターン偏差の確率プロット図上，孤立点は診断的意義はなかった．スクリーニングで用いる中心24°や30°自動静的視野検査では，固視点の周りの4点は，特異点とよんで，この原則の例外となる．固視点周囲の4点は，単一プリントアウトでは単独の孤立点のように見えても，左・右眼のプリントアウトを見比べて同一象限の測定点が対をなして感度低下（p＜0.5）していれば，同名半盲性傍中心暗点が示唆され，有意な欠損と考える6）．後頭極の画像検査を行う．（10）図8自動視野計の半盲型欠損の定義（HFA：SITAfast30-2）a：Grayscaleでは上耳側周辺部辺縁に濃く輪状に辺縁に沿って鼻下側にかけて感度低下トーンを認めるが，パターン偏差では鼻側辺縁を除いて対応するシンボルマークは認められず，鼻側辺縁の低下閾は部位診断には役立たず非特異的欠損である．一方，盲点につながるシンボルマークは3個以上集簇し，なかにp＜1％の核を認めNFBD型と言えないことはない（許可を得て文献6より転載）．b：正中線をはさむ各対（赤枠）について，2dB以上の差がないか左右を比べる．囲まれた3つの組ですべて左のdB値が大きく感度が高い．さらに，それを挟む隣の左右の対（青枠）を比較する．いずれも左側の感度が対する右側の感度より2dB以上大きく，極性が保持されていることからVerticalStepである（Mills定義）．盲点（△印）の位置から右眼の耳側半盲とわかる（許可を得て文献6より転載）．c：（Gd造影T1強調MRI冠状断像）下垂体腫瘍が右視神経-視交叉接合部を内側から圧迫（黒矢印）している．パターン偏差abc———————————————————————-Page9あたらしい眼科Vol.26，No.12，20091587おわりに視野異常の診断は，検査法によって異なり，視野欠損の定義も，それに応じて異なる．それぞれをきちんと理解することが大切である．文献1）HortonJC：Wilbrand’skneeoftheprimateopticchiasmisanartefactofmonocularenucleation.TransAmOph-thalmolSoc95：579-609,19972）KaranjiaN,JacobsonDM：Compressionoftheprechias-maticopticnerveproducesajunctionalscotoma.AmJOphthalmol128：256-258,19993）HortonJC：Compressionoftheprechiasmaticopticnerveproducesajunctionalscotoma.AmJOphthalmol129：826-828,20004）SchieferU,IsbertM,MikolaschekEetal：Distributionofscotomapatternrelatedtochiasmallesionswithspecialreferencetoanteriorjunctionsyndrome.GraefesArchClinExpOphthalmol242：468-477,20045）LeeJH,TobiasS,KwonJTetal：Wilbrand’sknee：doesitexistSurgNeurol66：11-17,20066）柏井聡：自動静的視野検査の読み方─ハンフリーに隠された5つのリング：“TheLordoftheRings”．神経眼科26：243-260,20097）FujimotoN,SaekiN,MiyauchiOetal：Criteriaforearlydetectionoftemporalhemianopiainasymptomaticpitu-itarytumor.Eye16：731-738,2002（11）語解説注1）Retinotopy：視覚路の各部位における，網膜地図上の各点の再現の仕方をretinotopyという．日本眼科学会の用語集では網膜投射部位と訳されているが，正確には，網膜の光刺激に対して，網膜上の空間的な位置関係を，その解剖学的構造に保持して反応を示すニューロンの空間的な分布の仕方を指す．神経眼科学会の用語集では対網膜部位再現と訳されている．注2）Wilbrand’sknee：古典的に，視交叉では鼻下側の網膜神経線維は，対側の視神経・視交叉接合部に，一旦，前方に弧を描いてWilbrand’sknee（図6の印）を形成してから，対側の視索に入ると考えられていた．臨床的に，視交叉につながる視神経の単独部位の障害で，同側性の視神経障害だけでなく反対眼にも上耳側視野欠損を作り，両眼性の視野異常となるため，その特異な機序から，接合部暗点とよばれてきた．その後，サルのトレーサーを用いた組織化学的研究から，Wil-brand’skneeは眼球摘出によって交叉性線維が変位してしまったアーチファクトで生体での存在を疑問視する論文が発表された1）．臨床例からの接合部暗点の合理性を唱える報告24）や，疑問視する報告5）など，混乱しているのが現状である．注3）トータル偏差（Totaldeviation）：各測定点における測定値を同年齢の正常群の中央値から引いた差．注4）パターン偏差（Patterndeviation）：視野のおおよその高さ（generalheightofthevisualeld）として，測定点のなかで盲点近傍の3点を除いた測定値のうち85％点（percentile）の値，つまり，最も感度の良い点から7番目の感度を示した測定点で代表させる．この点の正常値からの差を，患者の視野のおよその高さ（gen-eralheight）と決め，正常視野から，その高さ分，全体的な沈下あるいは上昇しているとみなす．この全体的な沈下量あるいは上昇量を各トータル偏差値に加えあるいは差し引いて地図表示したのがパターン偏差である．白内障などの影響で全体的に地盤沈下して隠れてしまった局所的な欠損を引き出す工夫である．注5）Traquair’sislandofvision：視野をTraquairは暗黒（blindness）の海に囲まれた島として，DouglasAndersonはHillofvisionに喩えた．注6）Isopterの表示法：一定の視覚刺激（視標）を移動させて求めた動的閾値（dB表示では感度）による等高線をisopter（ギリシャ語でequalvision）という．平面視野計では，視標の大きさと検査距離で表し分数表示する．直径1mmの白色視標を1mで検査した場合，Isopter1/1,000Wと表示する．57.3（＝180°/p）をかけると視角となり，I1/100Wは0.0573°である．Goldmann視野計では，検査距離が33cmと一定なので，isopterは大きさと視標の輝度で表す．視標の大きさはローマ字数字表示で0（1/16mm2），I（1/4mm2）と4倍間隔，輝度は5dB感覚のアラビア数字と1dB感覚のアルファベット文字を組み合わせて，I4eのように表示する．視標面積を表す数字と輝度を表す数字の和が等しい視標どうしは同様に感覚され同一isopterとなる（調和現象）．I4eはII3eやIII2eと同一isopterである．Isopterの概念はRonneが創始した．

———————————————————————- Page 10910-1810/09/\100/頁/JCOPYく伝えられる特集にしたいと考えた．視野に関する学問の進歩を概観すると，1945 年の Goldmann 視野計の開発，1976 年の Octopus 視野計の登場を契機として，視野学が発展してきたことがよくわかる．それぞれ，動的視野計測，静的視野計測に関する革命が起こったわけである．Hum-phrey Field Analyzer は 1982 年に登場して以来，国際的に最も頻用される視野計となり，IT テクノロジーの進歩ともあいまって，他の視野計も含めて自動視野計の視野測定法や経過観察プログラムが長足の進歩を遂げている．計測ストラテジーの進歩による測定の正確性の向上，測定時間の短縮，視野信頼性指標の充実などが図られるとともに，経過観察プログラムの信頼性向上が，患者管理をあるべき方向に導いているのである．こうした視野学の進歩に関しては，専門家には理解されているものの，初学者や実地医家の先生方には必ずしも理解していただけていない部分があるようにも思える．視野の臨床応用に必要な現代的知識に関しても十分に理解していただけるようにしたいと考えた．そこで，本誌では，視野の理論ならびに臨床応用に詳しい専門家にご執筆いただき，現代の視野を特に疾患との兼ね合いで理解できる特集を組むこととした．特集の前半では視野検査と視野異常に関する総論を扱い，後半では視野異常をきたす疾患を取り本誌では「眼の症状シリーズ」として，眼科疾患の代表的な主訴を取り上げ，その主訴に対する対処法や主訴に関連した疾患の診断と治療の特集を組むことになった．今回はその第 2 弾として，「視野が欠ける」をお届けする．各執筆者には，基本的事項に力点を置いていただくよう，特にお願いした．視野欠損はそれほど頻繁に耳にする主訴ではないものの，重要な主訴である．網膜，視神経疾患が原因であることが多く，また，きわめて重篤で手術や入院が必要な患者が多いことも特徴である．「視野が欠ける」という眼科医にわかりやすい訴えとなることは比較的少なく，「物にぶつかりやすくなった」とか「道路の窪みに足を取られる」といった周辺視野の異常を示唆させる表現がされたり，「見ようとするところがぼける」とか「真ん中が白く見える」のような中心視野の障害を疑わせる表現がされることが多い．眼科医にはそうした訴えから視野異常を疑い，適切な視野検査のプログラムを指示する能力が問われる．もう一つの代表的な視機能指標である視力が日常的に測定されるのに対して，視野測定は眼科医の指示がなければ測定されないことが多い．このことは，視野情報さえあれば見逃されることのない，いくつかの疾患の診断や進行の判断が時として遅れる可能性を示すものであり，われわれ自身の責任は大変に重い．そうした実践的な事柄が，正し（1）ﾂ黴€ 1577 1ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ 2ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ﾂ黴€ ●序説 あたらしい眼科 26（12）：1577 1578，2009「視野が欠ける」患者 の対応Management of Patients with Visual Field Abnormality山本哲也＊1松本長太＊2———————————————————————- Page 21578あたらしい眼科Vol. 26，No. 12，2009（2）上げた．まず，総論では，柏井聡氏（大阪赤十字病院）に，視野異常の種類，部位診断の基本についての解説をしていただいた．また，企画編集者の一人でもある松本が，最近の視野検査の進歩とその具体的利用法について解説を加えた．最も普及している自動視野計である Humphrey 視野計の基本的な読み方に関して，鈴村弘隆氏（中野総合病院）に解説していただいた．福地健郎氏と芳野高子氏（新潟大学）には，視野の信頼性の確認やアーティファクトなど，視野の解釈の際，斟酌すべき点を中心にまとめていただいた．どの総説も力作であり，視野に関する知識を飛躍的に増やすと確信している．各論として，診断や経過観察に視野検査を利用することの多い，網膜疾患，緑内障，視神経/中枢性異常，ヒステリーを取り上げることとした．網膜疾患による視野異常に関しては飯島裕幸氏（山梨大学）に解説をお願いした．飯島氏は，網膜静脈閉塞症，加齢黄斑変性症などの網膜疾患においても，管理に視野を応用すると病態や視機能をより明確に把握できることを強調されている．緑内障による視野異常は澤田明氏（岐阜大学）に，緑内障を除く視神経疾患と中枢性の視野異常は西村雅史氏と三村治氏（兵庫医科大学）が解説されている．加えて，視野に関連して臨床医が悩むことの多い状況として，ヒステリーなどの心因性疾患および詐病で認められる視野異常があげられる．このことに関して，基本解説と他科受診を含む対処法について，松下賢治氏（大阪大学）に依頼した．各論に関しても，目から鱗の落ちる新鮮な筆さばきが随所に認められる．各執筆者のご努力により，簡潔にして，完結した，現代の眼科医が知るべき視野に関する良い読みものができた．読者諸氏の熟読に期待したい．