あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科37（1）：104?108，2020?エスターマン両眼開放視野検査による眼瞼下垂術後の視野改善の予測鄭暁東＊1,2古川雅世＊2五藤智子＊2山田寛子＊1鎌尾知行＊1白石敦＊1＊1愛媛大学医学部眼科学教室＊2はなみずき眼科PredictionofVisualFieldImprovementFollowingBlepharoptosisSurgerybyBinocularEstermanVisualFieldExaminationXiaodongZheng1,2）,MasayoFurukawa2）,TomokoGoto2）,HirokoYamada1）,TomoyukiKamao1）andAtsushiShiraishi1）1）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,2）HanamizukiEyeClinic目的：通常，眼瞼下垂の術前視野評価にはGoldmann視野計が用いられている．しかし，時間がかかることや定量性が低いことなどが問題点である．筆者らは，Humphrey自動視野計に内蔵されているエスターマン両眼開放視野検査によって術後の視野改善を予測できるかどうかを検討した．対象および方法：両側，退行性眼瞼下垂の症例44例，平均年齢76.5±7.8歳，男性25例，女性19例を検討した．全例に挙筋短縮術を施行した．術前の自然開瞼，シミュレーションのためのテーピング開瞼および術後1カ月の計3回エスターマン両眼開放視野検査（Humphrey,Zeiss）を行い，各時点におけるエスターマンスコアを比較検討した．また，スコアに影響する因子について検討した．結果：全症例で，術中および術後の合併症はなかった．術前MRD1の平均は1.36±1.38mm，術後は3.02±1.31mmで術後は有意に改善した（p＝0.001,pairedt-test）．術前の自然開瞼，テーピング開瞼および術後1カ月のエスターマンスコアは，それぞれ85.3±12.1，90.5±9.8および92.5±8.4で，術前自然開瞼よりテーピング開瞼および術後1カ月では有意に高かった（p＝0.032,p＝0.001）．テーピング開瞼と術後1カ月のスコア間には有意差はなかった（p＝0.212）．さらに，術前エスターマンスコアは年齢と有意な負の相関（r＝?0.3404,p＝0.027；Spearmancorrelationcoe?cient），術前MRD1と有意な正の相関（r＝0.4766,p＝0.001）を認め，術後スコアの改善率は術前スコア（r＝?0.683,p＜0.001）および挙筋機能（r＝?0.3899,p＝0.023）と有意な負の相関を認めた．結論：エスターマン両眼開放視野検査は，眼瞼下垂術後の視野改善効果を定量的に予測しうる簡便な方法と思われた．Purpose：DrawbacksofusingGoldmannperimetryforvisual?eldevaluationinblepharoptosiscasesisthatitistime-consumingandlacksquantitation.Inthisstudy,weinvestigatedthee?ectivenessofusingthebinocularHumphreyEstermanvisual?eldtest（EVFT）,abuilt-inprogramintheHumphreyvisual?eldanalyzer（Hum?phreyInstruments）forthepredictionofvisual?eldimprovementpostblepharoptosissurgery.Methods：Thisstudyinvolved44patients（25malesand19females,meanage：76.5±7.8years）diagnosedwithinvolutionalblepharoptosiswhounderwentlevatorresection.Inallpatients,abinocularEVFTwasperformedbeforesurgerywiththeuppereyelidtapedandnottaped,andonceagainat1-monthpostoperative.TheEVFTscoreswerethencompared,andfactorsrelatedtovisual?eldimprovementpostsurgerywereanalyzedusingmultivariatecorrela?tionanalyses.Results：Inallcases,therewerenointraoperativeorpostoperativecomplications.ThemeanMRD1was1.36±1.38mmbeforesurgeryand3.02±1.31at1-monthpostoperative,andtheincreasewasstatisticallysigni?cant（p＝0.001,pairedt-test）.ThemeanbilateralEVFTscoreoftheeyesbeforesurgerywithouttaping,withtapping,andat1-monthpostoperativewas85.3±12.1,90.5±9.8,and92.5±8.4,respectively.TheEVFTscoreoftheeyeswithtapingbeforesurgeryandat1-monthpostoperativewassigni?cantlyhigherthanthatoftheeyesexaminedpriortosurgerywithouttaping（p＝0.032,p＝0.001）.Therewasnodi?erenceinbilateral〔別刷請求先〕鄭曉東：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学医学部眼科学教室Reprintrequests：XiaodongZheng,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversitySchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon,Ehime791-0295,JAPAN104（104）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYはじめに退行性眼瞼下垂に対しての挙筋短縮術は，容貌の改善はもちろん，視機能の向上も期待できる1,2）．眼瞼下垂が及ぼす視機能への影響のなかで，視野はもっとも重要な項目であるといえる．下がった眼瞼は視軸を塞ぎ，上方の視野欠損を生じ，中等度以上の場合には下方の視野，とくに読書や近見作業のときに影響を及ぼすと報告されている1）．このため，術前の視野評価は非常に重要で，2011年の米国での眼形成外科医に対するアンケート調査の結果，9割近くの医師が術前に視野検査を行うことが明らかとなっている3）．しかし，わが国の現状では，臨床研究を除いて眼瞼下垂術前に視野検査を行う施設は少ない．その理由として，海外の医療保険制度との違いや，通常のGoldmann視野検査では時間がかかり，また定量性が低いなどの問題点があげられる．今回，筆者らは，初めてHumphrey自動視野計のエスターマン両眼開放視野検査プログラムを用いて，退行性眼瞼下垂症例の術前後のエスターマン視野の変化およびテーピング開瞼による術後視野改善の予測の可能性について検討した．I対象および方法1.対象2018年12月?2019年4月に，はなみずき眼科および愛媛大学眼科で退行性眼瞼下垂と診断され，両眼の挙筋短縮術自然開瞼テーピング開瞼図1エスターマン両眼開放視野検査の風景Humphrey自動視野計に内蔵されたエスターマン両眼開放視野検査プログラムにて検査を行った．坐位，頭部は顎台の中央に乗せ，必要に応じて近見の視力矯正を行った（上段）．術前に自然開瞼およびテーピングによるシミュレーション開瞼で検査を行った（下段）．10095908580757065605550＊p=0.032＊p=0.001pairedt-test術前術前自然開瞼テーピング開瞼術後１M図3エスターマンスコアの比較眼瞼下垂の術前自然開瞼，シミュレーションのテーピング開瞼および術後1カ月のエスターマンスコア．術前より，テーピング開瞼および術後は有意に改善した．図2エスターマン両眼開放視野検査の結果左下にエスターマンスコアが自動に表記される．120個視標を全部見ることができたら，エスターマンスコアは100点となる．この例では，120個視標のなかに100個（83％）見えた，スコアは83である．を行った44例，男性25例，女性19例，年齢は76.5±7.8（45?88歳）を対象とした．両眼MRD1（marginre?exdis?tance1）差＞1mmの症例，退行性下垂以外の先天性，神経原性，筋原性および外傷性下垂は除外した．術前，MRD1および眼瞼挙筋機能（levatorfunction：LF）を計測し，また，術後1カ月後にもMRD1を計測した．全例にインフォームド・コンセントによる同意を得た．また，本研究は愛媛大学病院倫理委員会により承認された．2.術式全例において眼瞼挙筋短縮術を施行した．必要に応じて皮膚切除を併用した．挙筋短縮，皮膚縫合には6-0As?ex糸を使用した．術後1週間ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム・フラジオマイシン硫酸塩軟膏を眼瞼塗布し，0.1％フルオロメトロン点眼よび0.1％ガチフロキサシン点眼を処方した．抜糸は術後10日頃行った．3.エスターマン両眼開放視野検査Humphrey自動視野計（HumphreyFieldAnalyzerIIi-series,Zeiss社）を用いて，内蔵プログラム，エスターマン両眼開放視野検査を行った．術前には，自然開瞼およびテーピング開瞼の2回，術後は1カ月後に，計3回検査を行った（図1）．エスターマン視野には120個視標が提示され，全部“見えた”場合，エスターマンスコアは100点となる（図2）．4.統計解析MRD1検討には両眼のMRD1の平均値を用いた．術前後のエスターマン両眼開放視野検査の時間およびエスターマンスコアについて，群間比較にはANOVA検定，2群間比較にはpairedt-test検定を使用した．術前エスターマンスコアおよび術後のスコア改善率〔（術後スコア―術前スコア）/術前スコア×100％〕に相関する因子の検討には，多変量解析（Spearmancorrelationanalysis）を用いた．有意確率はp＜0.05とした．II結果全例において，術中および術後に合併症はなく経過良好であった．MRD1は術前1.36±1.38mmから術後3.02±1.31mmと有意に改善した（p＝0.001,pairedt-test）．エスターマン両眼開放視野検査時間は，術前自然開瞼，テーピング開瞼および術後1カ月は，それぞれ298±32.6秒，276±27.1秒および265.4±22.8秒で，テーピング開瞼は自然開瞼より有意に短かった（p＜0.001）．また，術後1カ月の検査時間はさらに，テーピング開瞼より有意に短かった（p＝0.022）．エスターマンスコアは，術前自然開瞼，テーピング開瞼および術後1カ月では，それぞれ85.3±12.1，90.5±9.8，92.5±8.4で，術前自然開瞼よりテーピング開瞼および術後1カ月では有意に高かった（p＝0.032,p＝0.001）．テーピング開瞼スコアの平均は術後1カ月との有意差はなかった（p＝0.212，図3）が，テーピング開瞼による術後の視野スコアの予測の精度について，44例中18例（40.9％）は結果一致，21例（47.7％）は過少，5例（11.4％）は過大評価となった（図4）．多変量相関解析より，術前のスコアは年齢と有意な負の相関（r＝?0.3404,p＝0.027；Spearmancorrelationcoe??cient），MRD1と有意な正の相関（r＝0.4766,p＝0.001）を認め，また術後スコアの改善率は術前のスコア（r＝?0.683,p＜0.001）および挙筋機能（r＝?0.3899,p＝0.023）と有意な負の相関を認めた．11.47%47.7%40.9%■結果一致■過小評価■過大評価III考按眼瞼下垂の術前視機能評価に，視野検査が重要であることはいうまでもない．しかしながら実際には，術前にルーチンに視野検査を行う施設は少ない．その理由として以下のものが考えられる．1）医療保険請求では認められておらず，日本では，眼瞼下垂手術の適応の判断は医師の裁量のみで，海外の保険会社のように，医療費請求にあたって顔写真と視野検査を必須項目とすることはない．実際，2011年米国眼形成外科学会（ASOPRS）のメンバーを対象とした電子メールによるアンケート調査では87.4％が術前視野検査を施行しているとの回答であった3）．2）一般的に行われるGoldmann視野検査は視能訓練士による実施が必要で，定量性も低く，時間もかかる．また，施設によっては，Goldmann視野計自体を保有していない．上記の理由1）に関しては，高度眼瞼下垂の症例には手術の適応判断は容易であるが，軽症例の場合は，実際，術後視野が改善できるかを事前に予測できれば術前説明の重要な補助データとなり，術者にとっても自信をもって手術を勧めることができると考える．また，上記理由の2）から，Goldmann視野検査より短時間で，簡便で定量性のよい検査法が求められる．Humphrey自動視野計は，自動で，簡便で，短時間に定量できる方法であり，とくに一般眼科においては，緑内障の視野検査に利用され，なじみのある検査である．Humphrey自動視野計には数多く検査プログラムが内蔵され，そのなかのエスターマン両眼開放視野検査プログラムは，両眼の視機能の評価に使用されている．従来，緑内障および糖尿病網膜症の視野障害による運転の適応性検査4?6）や，糖尿病網膜症への光凝固後の視野検査7），脳外科の術後の視機能評価8），さらに，多焦点眼内レンズ挿入眼の視野検討など多岐にわたって海外の文献より報告されている9）．日本では，2018年7月より身体障害者認定にGoldmann視野検査の代用法として，エスターマン両眼開放視野検査が認められている．筆者の調べる限り，これまでにエスターマン両眼開放視野検査による眼瞼下垂の術前後の評価について報告はない．今回，筆者らは，眼瞼下垂の術前に自然開瞼の状態にてエスターマン両眼視野視野検査を行い，その後上眼瞼にテーピングをして術後の視野をシミュレーションした．術前エスタ図4術後視野改善の予測精度テーピング開瞼による術後のシミュレーションを行い，視野改善の予測精度（結果一致，過小，過大評価）の割合を示す．シミュレーションは術後実際のスコアより低い傾向であった．ーマンスコアの平均85.3±12.1に対して術後は92.5±8.4まで有意に改善した．また，シミュレーションのスコアは術後のスコアとの有意差は認めなかった．これにより，エスターマン両眼開放視野検査およびテーピング開瞼方法は，定量的に術後の視野の予測ができるといえる．また，検査時間について，術前テーピング開瞼および術後は術前の自然開瞼より有意に短縮したことで，眼瞼位置の挙上により，視標の視認が向上したものと考える．また，エスターマン両眼開放視野検査の平均検査時間は5分以内と短く，被験者に負担の少ない検査と考える．術前のエスターマンスコアは年齢と負の相関，MRD1と正の相関を示した．これは，加齢のためMRD1が低下し，結果として，上方の視野感度の沈下によるものと考える．実際，術後にMRD1が改善され，スコアの向上はおもに上方の視標が視認できるようになったことでエスターマンスコアの改善は眼瞼位置の変化によるものと考える．エスターマンスコアの改善率は，術前のスコアと挙筋機能のそれぞれと有意な負の相関を認めた．術前下垂が重度なほどMRD1は当然低く，また挙筋機能が弱いほど開瞼困難のため，術後有意な視野改善が期待できると考えられる．エスターマン両眼開放視野検査は，術前後視機能評価にも，手術の適応の判断にも有用性を認めた．さらに，今回の検討のテーピング開瞼によるシミュレーションは，術後の結果と40.9％は一致した一方で，47.7％は低評価となった．その理由として，テーピング開瞼は実際術後の開瞼より不安定であり，開瞼不十分である可能性が考えられる．また，テーピングによって瞬目は不能もしくは不完全となり，眼表面の乾燥などによる視機能への影響の可能性も考えられる．しかし，術後，実際のスコアはシミュレーションよりさらに高いことより，視機能の改善面から考えると，術前テーピング開瞼にてエスターマンスコアの改善を認めた症例には積極的に手術を勧めることができると考える．本検討は，両眼MRD1の差は1mm以下の下垂症例について検討した．今後，片眼性下垂や両眼差のある眼瞼下垂の症例，さらに，病型の違いや術式の違いなどの検討も必要と思われる．IVまとめエスターマン両眼開放視野検査は，眼瞼下垂術後の視野改善効果を定量的に予測しうる簡便な方法と思われた．文献1）CahillKV,BradleyEA,MeyerDRetal：Functionalindi?cationsforuppereyelidptosisandblepharoplastysur?gery：areportbytheAmericanAcademyofOphthalmol?ogy.Ophthalmology118：2510-2517,20112）鄭暁東，五藤智子，鎌尾知之ほか：眼瞼下垂術後における角膜形状，自覚および他覚視機能の変化．臨眼72：245-251,20183）AakaluVK,SetabutrP：Currentptosismanagement：anationalsurveyofASOPRSmembers.OphthalmicPlastReconstrSurg27：270-276,20114）OrtaA?,?zt?rkerZK,ErkulS?etal：Thecorrelationbetweenglaucomatousvisual?eldlossandvision-relatedqualityoflife.JGlaucoma24：121-127,20155）KulkarniKM,MayerJR,LorenzanaLLetal：Visual?eldstagingsystemsinglaucomaandtheactivitiesofdailyliving.AmJOphthalmol154：445-451,20126）PearsonAR,KeightleySJ,CasswellAG：Howgoodareweatassessingdrivingvisual?eldsindiabetics?Eye（Lond）12：938-942,19987）SubashM,ComynO,SamyAetal：Thee?ectofmul?tispotlaserpanretinalphotocoagulationonretinalsensitiv?ityanddrivingeligibilityinpatientswithdiabeticretinop?athy.JAMAOphthalmol134：666-672,20168）RayA,Pathak-RayV,WaltersRetal：Drivingafterepi?lepsysurgery：e?ectsofvisual?elddefectsandepilepsycontrol.BrJNeurosurg16：456-460,20029）StanojcicN,WilkinsM,BunceCetal：Visual?eldsinpatientswithmultifocalintraocularlensimplantsandmonovision：anexploratorystudy.Eye（Lond）24：1645-1651,2010◆＊＊

《原著》あたらしい眼科37（1）：100?103，2020?緑内障患者を対象とした点眼容器のアンケート調査報告中道晶子＊1高橋嘉子＊1井上賢治＊1石田恭子＊2富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科QuestionnaireSurveyontheEaseofUseofEyeDropContainersinGlaucomaPatientsAkikoNakamichi1）,YoshikoTakahashi1）,KenjiInoue1）,KyokoIshida2）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterはじめに緑内障患者の多くは長期にわたり点眼治療を受けている．点眼容器は形状や硬さなどにより使用感が異なり，継続には患者への負担が少ない使用感の良い容器が求められる．さらに高齢者では筋肉や靭帯の柔軟性の低下，また筋肉の減少などにより運動能力が低下している1）．そのため，若年者と比べて点眼の一連の動作が困難となり，点眼容器の使用感がアドヒアランスに影響する可能性があると考えられる．2007年に緑内障患者を対象に実施された点眼容器のアンケート調査報告2）では，もっとも使いやすい容器は参天製薬のデタントール?点眼液であった．この点眼薬には，使用感を追求して同社が開発した「ディンプルボトル?」（以下，DB）という名称の容器が用いられている．その後他社も開発を進め新しい点眼容器が次々に登場した．今回はそれらを含めた現状での点眼容器を評価するために調査を実施した．I対象および方法2017年10月?2018年2月に井上眼科病院に入院した患〔別刷請求先〕中道晶子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：AkikoNakamichi,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN100（100）0910-1810/20/\100/頁/JCOPY者で，DBとそれ以外の点眼容器を含む3種類以上の点眼薬を使用している緑内障患者を対象にした（明らかな手指の障害を有する患者は含まず）．使用中の点眼薬すべてについてアンケート調査を行った．調査項目は「持ちやすさ」「押しやすさ」「キャップ開閉のしやすさ」「液の出かた」「残量の見やすさ」の5項目で，0?5のスコアで回答を求めた．また，点眼容器に関する意見・要望を記載してもらった．得られた回答を点眼容器の形状で集計し，各項目のスコアを比較（Kruskal-Wallis検定）した．また，全症例より75歳以上を抽出し，同様に各項目のスコアを比較した．統計学的検討における有意水準はp＜0.05とした．なお，本調査は井上眼科病院倫理委員会の承認を受け，患者に本調査の主旨を説明し，同意を得たうえで施行した．II結果対象は44名（男性18名，女性26名，49?88歳，平均年齢68.8±9.5歳）で，75歳以上は12名であった．使用中の点眼薬は延べ237剤で，薬剤の種類は46剤で，点眼容器の形状を分類したところ15種類となった．1人の患者が同じ形状の点眼容器を使用していた場合は緑内障点眼薬の回答を優先し，10名以上の回答があった7種類の点眼容器（図1）で比較した．スコアの平均を表1に示す．全体では「持ちやすさ」（p＜0.001）で参天製薬（DB）と千寿製薬（平型容器）のスコアが他の点眼容器に比べて有意に高かった．「押しやすさ」（p＜0.001），「液の出かた」（p＜0.05），「残量の見やすさ」（p＜0.05）でノバルティスファーマ［旧アルコンファーマ］（ラウンド型）と参天製薬（DB以外）のスコアが他の点眼容器に比べて有意に低かった（図2）．75歳以上では「持ちやすさ」（p＜0.05），「押しやすさ」（p＜0.05），「キャップ開閉のしやすさ」（p＜0.05）で参天製薬（DB）と千寿製薬（平型容器）のスコアが他の点眼容器に比べて有意に高かった（図3）．点眼容器に関する患者からの意見・要望を表2に示す．図1比較検討した容器の形状表1スコアの平均n持ちやすさ押しやすさキャップ開閉のしやすさ液の出かた残量の見やすさ44参天製薬（ディンプルボトル?）444.4±0.8＊＊4.1±1.13.8±0.93.6±1.13.4±1.2アルコンファーマ（ラウンド型）393.1±1.32.7±1.3＊＊3.6±0.92.8±1.3＊2.4±1.6＊千寿製薬（平型容器）384.3±0.8＊＊3.8±1.24.1±0.93.6±1.22.7±1.6日本点眼薬研究所（テーパー容器）223.6±1.23.8±1.03.6±1.03.5±0.93.2±1.3参天製薬（ディンプルボトル?以外）143.4±0.92.8±1.3＊＊3.6±1.32.4±1.1＊2.2±1.5＊興和創薬（眼圧降下薬の容器）123.4±1.43.5±1.03.5±1.03.5±1.02.8±1.3ファイザー（ソフトボトル）123.8±0.93.6±1.03.3±1.13.3±0.93.2±1.17512参天製薬（ディンプルボトル?）124.1±0.9＊4.2±1.0＊3.9±1.1＊3.9±1.14.1±1.0アルコンファーマ（ラウンド型）112.6±1.12.3±1.23.4±0.82.6±1.12.2±1.8千寿製薬（平型容器）104.6±0.7＊3.8±1.2＊4.2±0.9＊3.6±1.12.7±2.3参天製薬（ディンプルボトル?以外）73.1±0.72.3±1.12.9±1.52.6±1.31.8±1.3日本点眼薬研究所（テーパー容器）43.3±0.52.5±0.62.8±0.52.8±0.52.7±0.6興和創薬（眼圧降下薬の容器）33.0±03.0±02.7±0.63.0±03.5±2.1ファイザー（ソフトボトル）33.3±0.63.0±03.3±0.63.0±03.5±0.7（＊＊p＜0.001，＊p＜0.05，Kruskal-Wallis検定）持ちやすさ押しやすさキャップ開閉のしやすさアルコンファーマ（ラウンド型）参天製薬（ディンプルボトル?以外）ファイザー（ソフトボトル）興和創薬（眼圧降下薬の容器）日本点眼薬研究所（テーバー容器）千寿製薬（平型容器）参天製薬（ディンプルボトル?）アルコンファーマ（ラウンド型）参天製薬（ディンプルボトル?以外）ファイザー（ソフトボトル）興和創薬（眼圧降下薬の容器）＊＊日本点眼薬研究所（テーバー容器）千寿製薬（平型容器）参天製薬（ディンプルボトル?）アルコンファーマ（ラウンド型）参天製薬（ディンプルボトル?以外）＊＊ファイザー（ソフトボトル）興和創薬（眼圧降下薬の容器）日本点眼薬研究所（テーバー容器）千寿製薬（平型容器）参天製薬（ディンプルボトル?）012345012345012345液の出かた残量の見やすさアルコンファーマ（ラウンド型）参天製薬（ディンプルボトル?以外）ファイザー（ソフトボトル）興和創薬（眼圧降下薬の容器）日本点眼薬研究所（テーバー容器）千寿製薬（平型容器）参天製薬（ディンプルボトル?）アルコンファーマ（ラウンド型）参天製薬（ディンプルボトル?以外）◆ファイザー（ソフトボトル）＊興和創薬（眼圧降下薬の容器）日本点眼薬研究所（テーバー容器）千寿製薬（平型容器）参天製薬（ディンプルボトル?）012345図2全体（＊＊p＜0.001，＊p＜0.05）012345持ちやすさ押しやすさキャップ開閉のしやすさアルコンファーマ（ラウンド型）参天製薬（ディンプルボトル?以外）ファイザー（ソフトボトル）興和創薬（眼圧降下薬の容器）日本点眼薬研究所（テーバー容器）＊千寿製薬（平型容器）参天製薬（ディンプルボトル?）012345アルコンファーマ（ラウンド型）参天製薬（ディンプルボトル?以外）ファイザー（ソフトボトル）興和創薬（眼圧降下薬の容器）日本点眼薬研究所（テーバー容器）＊千寿製薬（平型容器）参天製薬（ディンプルボトル?）012345アルコンファーマ（ラウンド型）参天製薬（ディンプルボトル?以外）ファイザー（ソフトボトル）興和創薬（眼圧降下薬の容器）日本点眼薬研究所（テーバー容器）＊千寿製薬（平型容器）参天製薬（ディンプルボトル?）012345液の出かた残量の見やすさアルコンファーマ（ラウンド型）参天製薬（ディンプルボトル?以外）ファイザー（ソフトボトル）興和創薬（眼圧降下薬の容器）日本点眼薬研究所（テーバー容器）千寿製薬（平型容器）参天製薬（ディンプルボトル?）アルコンファーマ（ラウンド型）参天製薬（ディンプルボトル?以外）ファイザー（ソフトボトル）興和創薬（眼圧降下薬の容器）日本点眼薬研究所（テーバー容器）千寿製薬（平型容器）参天製薬（ディンプルボトル?）012345012345図375歳以上（＊p＜0.05）表2点眼容器に関する患者からの意見・要望・点眼容器の形が色々あって区別しやすいが製薬会社が同じ点眼容器は区別できない・キャップにはかどがついていて欲しい・薬液がどろどろしていると出にくい・キャップ，本体とも小さいと持ちづらい・薬液がどろどろしていると残量が見づらい・開封時のフィルムがわかりづらい・薬液に色がついていると残量がわかりやすい・開封時，フィルムがむきにくい・薬液と点眼容器の色が同じだと残量がわからないIII考按DBは患者の使いやすさを検証して開発された点眼容器である3）．側面のくぼみと柔らかさにより，持ちやすく，弱い力でも容易に点眼できるのが特徴である．全体，75歳以上ともに5項目すべてにおいて良好な結果が得られた．また，参天製薬のDBと旧型容器の比較でも，全体と75歳以上ともに5項目すべてDBのスコアが高かった．点眼容器改良により使用感が向上していた．DBと並びスコアが高かったのが千寿製薬の平型容器であった．この容器も使用性の向上を目的として開発された容器であり，把持部面積の大きい扁平型をしている．点眼容器の改良が患者の使用感向上に寄与したとの過去の報告4）があり，今回の調査でも良好な評価が得られた．両点眼容器は「持ちやすさ」で全体と75歳以上のどちらのスコアも有意に高かったが，「押しやすさ」「キャップ開閉のしやすさ」では全体に差がなかった．この結果の差異は年齢による把持力の差が要因と考えた．患者からの意見に，薬液がどろどろしていると出にくく残量が見づらいとあった．また，薬液に色がついているものは残量がわかりやすいとある一方で，色がついていても薬液と点眼容器の色が同じだとわからないとあった．「液の出かた」では薬液の粘度，「残量の見やすさ」では薬液や点眼容器の色調が評価に影響する可能性があり，この2項目は点眼容器ではなく個々の薬剤でも比較検討すべきであった．本調査参加44名中9名で形状の違いが薬剤を識別する手段の一つとなっていた．各製薬会社で使用感を追究し開発したことによりさまざまな形状の点眼容器があるが，同じ製薬会社の点眼容器は形状が同じものが多い．キャップの色で識別している患者もいるが，誤認のリスクがある5）．また，色覚が低下した患者では識別が困難となる．識別手段の工夫は，個々の患者への対応となるため，医療者の配慮が必要となる．結論として，DBと平型容器は使いやすい点眼容器であり，改良によって使用感が向上していた．文献1）小長谷百絵，林みつる，いとうたけひこほか：高齢者にとっての点眼容器の使いやすさに関する研究．人間工学51：441-448,20152）兵頭涼子，溝上志朗，川﨑史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,20073）東良之：医療過誤防止と情報色情報による識別性の向上?参天製薬の医療用点眼容器ディンプルボトルの場合?．医薬品情報学6：227-230,20054）鎌尾知行，溝上志朗，浪口孝治ほか：点眼容器の形状と色調が緑内障患者の使用性に与える影響．あたらしい眼科35：258-262,20185）高橋嘉子，井上結美子，柴田久子ほか：緑内障点眼薬識別法とリスク要因．あたらしい眼科29：988-992,2012◆＊＊

《原著》あたらしい眼科37（1）：94?99，2020?涙丘・半月襞の耳側偏位に対する涙丘・半月襞切除の術後成績”憲吾横浜桜木町眼科E?ectivenessofLacrimalCaruncleandSemilunarFoldofConjunctivaResectioninTreatingEpiphoraCausedbyaLateralShiftoftheLacrimalCaruncleandtheSemilunarFoldKengoHayashiYokohamaSakuragichoEyeClinic目的：涙丘・半月襞の耳側偏位により涙点への導涙が障害されると，涙液メニスカスが高くなり，流涙症状を呈することがある．涙道の通水は良好で，かつ球結膜の弛緩が軽度で，涙丘・半月襞の耳側偏位が流涙の原因と考えられる症例がある．涙丘・半月襞切除を施行した術後成績を調査した．対象および方法：2018年10月?2019年3月に涙丘・半月襞切除のみを施行した症例を診療録から後ろ向きに調査した．術前と術後1カ月に前眼部OCTを用いたTMHとMunkスケールを用いた流涙の自覚症状の記録がある20名28眼を対象とした．流涙をきたす涙道疾患や眼瞼疾患がある症例は除外した．TMHは前眼部OCTを用いて瞳孔中央部で3回測定した中央値を採用した．流涙の自覚症状はMunkスケール（Grade0?5）の6段階で定量化した．結果：TMHは，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月で241±62?m（156?432?m）と有意に減少した（p＜0.001）．Munkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月で1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001）．自覚症状の変化の内訳は，改善25眼（89％），不変3眼（11％），悪化0眼（0％）であった．術後の合併症はみられなかった．結論：球結膜の弛緩が軽度で涙丘・半月襞の耳側偏位が著明な場合，涙丘・半月襞切除で自覚症状，他覚所見ともに有意な改善が認められた．Purpose：Alateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctivacanbothleadtoanobstructionofthelacrimalpathwaytothelacrimalpunctumthatcancauseaheightenedtearmeniscus,thusresultinginepiphora.However,evenincasesofmildconjunctivochalasisinwhichthelacrimaltractisunobstruct-ed,alateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctivamayresultinepiphora.Hereweinvestigatedthepostoperativeoutcomesofpatientswhounderwentlacrimalcaruncleandsemilunarfoldresec-tionforthetreatmentofepiphora.PatientsandMethods：WeretrospectivelyreviewedmedicalrecordsofpatientswhounderwentlacrimalcaruncleandsemilunarfoldresectionfromOctober2018toMarch2019forthetreatmentofepiphorasymptoms.Wecollecteddataon28eyesof20patientswitharecordedtearmeniscusheight（TMH）andsymptomsofepiphora.TMHwasdeterminedusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography,andthemedianofthreemeasurementsfromthecentralpartofthepupilwasusedastheTMHscore.Symptomsofepiph-oraweredeterminedusingthe6-stepMunkscale（graded0to5）beforesurgeryandat1-monthpostoperative.Casesofepiphoraduetolacrimalductoreyeliddiseasewereexcluded.Results：ThemeanTMHsigni?cantlydecreasedfrom451±184?m（range：201-952?m）beforesurgeryto241±62?m（range：156-432?m）at1-monthpostoperative（p＜0.001）.ThemeanMunkscalescoresigni?cantlyreducedfromgrade3.1±0.8（range：grade2to5）beforesurgerytograde1.2±0.9（range：grade0to3）at1-monthpostoperative（p＜0.001）.Postsurgery,patientsreportedthatsymptomsimprovedin25eyes（89％）,remainedunchangedin3eyes（11％）,andworsenedin0eyes（0％）.Therewerenopostoperativecomplications.Conclusions：Incasesofmildconjunctivitiswithsigni?cantlateralshiftofthelacrimalcaruncleandthesemilunarfoldoftheconjunctiva,lacrimalcaruncle〔別刷請求先〕林憲吾：〒231-0066神奈川県横浜市中区日ノ出町1-200日ノ出サクアス205横浜桜木町眼科Reprintrequests：KengoHayashi,YokohamaSakuragichoEyeClinic,Hinodesakuasu205,Hinodecho1-200,Nakaku,Yokohamacity,Kanagawa231-0066,JAPAN94（94）0910-1810/20/\100/頁/JCOPYはじめに流涙症のおもな原因として，涙道閉塞や狭窄がまず疑われるが，涙道以外に，眼瞼の内反や外反，結膜弛緩症が原因となることもある1）．涙道疾患や眼瞼疾患がなく，結膜弛緩症が導涙障害となっている場合は，結膜弛緩症に対して治療を検討する2）．結膜弛緩症は加齢性の皺襞状変化であり，結膜上皮下の線維組織を構成する膠原線維が疎となり，弾性線維が断片化することが原因である3）．今後の高齢化に伴い，結膜弛緩の症例は増加することが予想される4）．結膜弛緩症に対するおもな治療法としては，切除法5,6），縫着法7,8），焼灼法9,10）などがある．結膜弛緩症は結膜の弛緩のみが目立つ一般的な単純性結膜弛緩症と，capsulopalpebralfascia（CPF）の弛緩による結膜円蓋部の挙上を伴う円蓋部挙上型結膜弛緩症の2病型に分かれる11）．一方，涙丘・半月襞が涙点を越えて耳側に偏位していることにより，涙液メニスカスの導涙障害となっている症例もある．この涙丘・半月襞の耳側偏位は円蓋部挙上型結膜弛緩症にしばしば合併し，その治療には，球結膜の弛緩に対する切除法と合わせて，涙丘・半月襞の切除を併用することが報告されている11?13）．当院では，球結膜の弛緩と涙丘・半月襞の耳側偏位のそれぞれの程度から，①焼灼法，②涙丘・半月襞切除，③焼灼法＋涙丘・半月襞切除の術式を選択している．涙丘・半月襞切除のみ施行する割合は30％程度である．涙液メニスカスを他覚的に定量化する方法としてメニスコメトリー14）が報告されているが，市販されていないため特定の施設以外では入手困難である．近年，後眼部用の光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）に前眼部観察用のアタッチメントを装着し，下方涙液メニスカスの断面の高さ（tearmeniscusheight：TMH）を簡便に調べることが可能となった．TMHの正常値は200?400?mで，ドライアイや流涙の指標として有用であることが報告されている15,16）．また，前眼部OCTを用いた計測により，結膜弛緩症の術後の結膜の断面積が有意に減少することが報告されている17）．自験例でも，焼灼法後の結膜弛緩が減少したことを前眼部OCTで確認することは可能であった（図1）．ただし，既報15）と同様に，球結膜の弛緩が著明な場合，被験者の瞬目のたびに結膜弛緩の状態と結膜上のTMHが大きく変化するため，TMHが測定不能となったり測定誤差が大きくなることがあり，術前後の客観的なデータとして信用性が低いと考えられた．そこで今回，球結膜の弛緩が少なく，涙丘・半月襞の耳側偏位がおもな導涙障害となっていると考えられる症例で，涙丘・半月襞切除のみを施行した術後成績として，自覚症状とTMHの変化を調査した．I対象および方法対象は，当院で同一術者（筆者）によって2018年10月?2019年3月の6カ月間で涙丘・半月襞切除のみを施行した症例を診療録から後ろ向きに調査した．術前と術後1カ月に前眼部OCTを用いたTMHと流涙の自覚症状としてMunkスケール18（）Grade0?5，0：流涙の自覚なし，1：1日1回涙を拭う，2：1日2?4回拭う，3：1日5?10回拭う，4：1日10回以上拭う，5：常に涙が出て拭う）の6段階で定量化した記録がある20名28眼を対象とした．流涙をきたす涙道疾患や眼瞼疾患がある症例は除外した．TMHはOptovue社のOCT（iVue-100）を用いて，瞳孔中央部で3回測定し，その中央値を採用した．OCTに付属の画像解析ソフトウェアでTMHを測定する際，涙液メニスカスが角膜・眼瞼に接する2点間の距離を単純に計測するのではなく，測定面に平行な面に涙液メニスカスを投影した際の高さを計測した16）．手術方法（涙丘・半月襞切除を図2に示す．エピネフリン添加2％リドカインを半月襞と涙丘下に合計約0.5ml注射した．耳側へ偏位した半月襞を2?3mm幅切除した．突出した涙丘を平坦になるように涙丘表面と涙丘下の線維組織（medialrectuscapsulopalpebralfascia）を部分切除した12）．この際，眼窩脂肪が脱出しないように切除した．切除部はバイポーラ凝固で止血し，表面を縫合せず，ステロイド眼軟膏を塗布して終了とした．術後，ステイロイド点眼と抗菌薬点眼およびステロイド眼軟膏を使用した．II結果対象の20名28眼の平均年齢は，75.7±5.5歳（65?85歳）であった．代表症例（図3,4）と前眼部OCTのTMHの変化例を示す（図5）．TMHは測定不能な例はなく，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月241±62?m（156?432?m）と有意図1結膜弛緩症の術前後の前眼部OCTa：手術前．球結膜の弛緩の断層面と高い涙液メニスカスが確認できる．ただし，結膜弛緩の状態と涙液メニスカスは瞬目とともに容易に変化する．b：手術後．球結膜の弛緩が消失し，涙液メニスカスも低下している．図2涙丘・半月襞切除の術中写真a：術前．涙丘と半月襞の耳側偏位を認める．b：局所麻酔後，半月襞を2?3mm幅切除する．c：涙丘および涙丘下の線維組織を切除する．切除部位は凝固止血する．d：術直後．突出していた涙丘部が平坦化している．に減少した（p＜0.001,pairedt-test）（図6）．Munkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）（図7）．自覚症状の変化の内訳は，改善25眼（89％），不変3眼（11％），悪化0眼（0％）であった．術後の感染，創部閉鎖不全，内直筋の損傷，複視の自覚，眼窩脂肪の脱出などの合併症はみられなかった．III考按結膜弛緩症に対するおもな治療法として，切除法は単純型でも円蓋部挙上型でも対応ができ，もっとも理想的な術式である5,6）．涙丘・半月襞の耳側偏位は円蓋部挙上型結膜弛緩症にしばしば合併し，その治療には，円蓋部を再建する切除法に涙丘，半月襞の切除を併用してトータルの涙液メニスカスを再建する術式が報告されている12）．当院では手術時間と簡便さから，球結膜の弛緩に対しては焼灼法をおもに施行しているが，球結膜の弛緩と涙丘半月襞の耳側偏位の両者とも著明な場合は焼灼法と涙丘・半月襞切除を併用しており，結膜弛緩症の手術の約半数はこの併施例である．涙丘・半月襞切除は治療のオプション12,13）として紹介されているが，涙丘・半月襞切除のみでの自覚的，他覚的所見の変化についての報告はない．耳側へ偏位した涙丘・半月襞を切除することで涙液メニスカスの流路のブロックを解除でき，また涙湖を占拠していた涙丘の容積を減少させることで涙湖の涙液貯留量も確保できるため，結果的に涙液メニスカスが低下し，流涙の自覚症状図3代表症例①（68歳，男性）：手術前後の前眼部写真a：術前．涙点を越える涙丘・半月襞の耳側偏位を認める（黄色点線）．b：術前のフルオレセイン染色．涙液メニスカスの流路がブロックされている．c：術後．涙丘・半月襞が小さくなっている（黄色点線）．d：術後のフルオレセイン染色．涙液メニスカスの流路のブロックが解除されている．図4代表症例②（77歳，男性）：手術前後の前眼部写真a：術前．涙丘の耳側偏位が著明で，涙湖を占拠している（黄色点線）．b：術前のフルオレセイン染色．涙液メニスカスが非常に高い．c：術後．涙丘が著明に小さくなっている（黄色点線）．d：術後のフルオレセイン染色．涙液メニスカスが低下し，正常化している．が軽減したものと考えられる12）．切開した創部は，凝固止血のみで縫合は行わなかったが，術後感染や創部の閉鎖不全もなく，1カ月後には結膜上皮が再生していた．今回，症例を球結膜の弛緩が少ない例に限定したため，TMHが正確に測定可能で，TMHは術前451±184?mから術後1カ月241±62?mへと有意に減少することが確認でき図5涙丘・半月襞切除前後の前眼部OCTでのTMHa：術前．球結膜の弛緩は軽度な症例のため，正確にTMHを測定可能である．TMHを測定する際，測定面に平行な面に涙液メニスカスを投影した際の高さを計測する．TMH＝522?mと高い状態である．b：術後．TMH＝318?mと正常化した．700600500400300200100054321術前術後＊：pairedt-test0図6術前後のTMH術前術後＊：pairedt-testTMHは，術前451±184?m（201?952?m）から術後1カ月241±62?m（156?432?m）と有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）．図7術前後のMunkスケールMunkスケールは，3.1±0.8（2?5）から術後1カ月1.2±0.9（0?3）へ有意に減少した（p＜0.001,pairedt-test）．た．また，流涙の自覚症状についても89％の症例で改善を自覚し，Munkスケールを用いて，3.1±0.8から術後1カ月1.2±0.9へ有意に減少することが確認できた．今回の20名中，8名（40％）が両眼施行し，12名（60％）が片眼施行した．過半数が両眼施行したものと予想したが，片眼例が多かった理由として，流涙の自覚症状に左右差があり，自覚症状の強いほうに本術式を施行し，自覚症状が少ない他眼には手術を希望されなかった症例や，片眼は本術式のみで他眼は焼灼法を併施した症例があったためと考えられる．今回の28眼では，術後の感染，創部閉鎖不全，内直筋の損傷，複視の自覚，眼窩脂肪の脱出などの合併症はみられなかった．自覚症状が悪化した症例もみられなかった．症例数が少ないが，本術式は比較的簡便で安全に施行できる術式であると思われる．なお，円蓋部挙上型結膜弛緩症に合併した涙丘・半月襞の耳側偏位に対しては，焼灼法と涙丘・半月襞切除を施行しているが，焼灼法では円蓋部挙上型結膜弛緩症の効果に限界があるため，横井らの報告による円蓋部を再建する切除法11）を今後検討する必要があると考えている．球結膜の弛緩が軽度な場合，前眼部OCTを用いてTMHは，容易に測定可能であった．球結膜の弛緩が軽度で涙丘・半月襞の耳側偏位が著明な場合，涙丘・半月襞切除は，単独でも自覚症状，他覚所見ともに改善させる有用な術式であると考えられる．文献1）鈴木亨：流涙症の原因と包括的アプローチ．眼科手術22：143-147,20092）横井則彦，渡辺彰英，荒木美治：眼表面から見た流涙症．眼科手術22：149-154,20093）WatanabeA,YokoiN,KinoshitaSetal：Clinicopathologicstudyofconjunctivochalasis.Cornea23：294-298,20044）MimuraT,YamagamiS,UsuiTetal：Changesofcon-junctivochalasiswithageinahospital-basedstudy.AmJOphthalmol147：171-177,20095）YokoiN,KomuroA,MaruyamaKetal：Newsurgicaltreatmentforsuperiorlimbickeratoconjuctivitisanditsassociationwithconjunctivochalasis.AmJOphthalmol135：303-308,20036）横井則彦：単純性結膜弛緩症に対する手術?完全版?．眼科手術20：68-70,20077）OtakaI,KyuN：Anewsurgicaltechniqueformanage-mentofconjunctivochalasis.AmJOphthalmol129：385-387,20008）永井正子，羽藤晋，大野建治ほか：結膜弛緩症に対する結膜縫着術．あたらしい眼科25：1557-1560,20089）鹿嶋友敬，三浦文英，秋山英雄ほか：バイポーラ凝固鑷子による熱凝固の短縮効果を利用した簡便な結膜弛緩症手術．あたらしい眼科27：229-233,201010）KashimaT,AkiyamaH,MiuraFetal：Improvedsubjec-tivesymptomsofconjunctivochalasisusingbipolardia-thermymethodforconjunctivalshrinkage.ClinOphthal-mol5：1391-1396,201111）横井則彦：結膜弛緩症．角結膜の手術と処置．眼科プラクティス19，外眼部手術と処置（大鹿哲郎編），p256-266,文光堂，200812）横井則彦：流涙症治療のための涙丘切除術．眼科手術22：214-216,200913）横井則彦：結膜弛緩症と流涙症の関係について教えてください．あたらしい眼科30（臨増）：52-54,201314）YokoiN,BronAJ,Ti?anyJMetal：Re?activemeniscom-etry：anon-invasivemethodtomeasuretearmeniscuscurvature.BrJOphthalmol83：92-99,199915）鈴木亨：光干渉断層計（OCT）を用いた涙液メニスカス高（TMH）の評価．あたらしい眼科30：923-928,201316）鳥山浩二：OCTを用いた涙液メニスカス高の測定について教えてください．あたらしい眼科30（臨増）：148-150,201317）GumusK,CrockettCH,P?ugfelderSCetal：Anteriorsegmentopticalcoherencetomography：adiagnosticinstru-mentforconjunctivochalasis.AmJOphthalmol150：798-806,201018）MunkPL,LinDT,MorrisDC：Epiphora：Treatmentbymeansofdacryocystoplastywithballoondilationofnaso-lacrimaldrainageapparatus.Radiology177：687-690,1990◆＊＊

《第24回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科37（1）：89?93，2020?残存水晶体?が再発性硝子体出血の原因と思われた1例西野智之山本学河野剛也本田茂大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学RecurrentVitreousHemorrhageduetoaContractionofResidualLensCapsuleTomoyukiNishino,ManabuYamamoto,TakeyaKohnoandShigeruHondaDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine再発性硝子体出血（VH）の一因が白内障手術後に残存した水晶体?の収縮と思われた増殖糖尿病網膜症（PDR）の1例を報告する．症例は57歳，男性．他院で右眼外傷性白内障のため15歳時に水晶体?外摘出術，34歳時に眼内レンズ（IOL）縫着術，また両眼ともPDRに対し汎網膜光凝固術の既往がある．右眼の再発性VHのため大阪市立大学附属病院眼科を受診．初診時右眼視力は（0.15），IOLの耳下側偏位と水晶体?の残存がみられた．経過中にVHの再発を繰り返したため，初診時より3カ月後に右眼硝子体手術を施行した．初回手術後もVHは再発・消退を繰り返し，初回手術より1年後に前房出血を伴い視力は手動弁に低下，眼圧も58mmHgと上昇したため，硝子体手術を再施行し，残存水晶体?の切除を行った．術後右眼視力は（0.2）と改善，眼圧も10mmHgと低下し，VHの再発はなく，IOL偏位も不変であった．今回の症例では，残存水晶体?が初回手術を契機に線維化・収縮を生じ，再発性VHの増悪を引き起こしたと考えた．Wereportacaseofproliferativediabeticretinopathy（PDR）withrecurrentvitreoushemorrhage（VH）likelyduetoacontractionoftheresiduallenscapsuleaftercataractsurgery.A57-year-oldmalepresentedwiththepri-marycomplaintofrecurrentVHinhisrighteye.Hehadpreviouslyundergoneanextracapsularcataractextrac-tionfortraumaticcataractinhisrighteyeatage15,followedbytranssclerallysuturedintraocularlensimplanta-tionatage34andsubsequentpanretinalphotocoagulationforbilateralPDR.SincetheVHrecurredfrequently,weperformedvitrectomyonhisrighteyeat3-monthsaftertheinitialexamination.Postsurgery,theVHrelapsedandoccasionallydisappeared,yetat1-yearpostoperative,severehyphemaoccurredandintraocularpressure（IOP）increasedto58mmHg.Thus,weonce-againperformedvitrectomyandremovedaresiduallenscapsule.Afterthesecondoperation,theIOPinthepatient’srighteyedecreasedto10mmHgandnorecurrenceofVHwasobserved.Inthispresentcase,wetheorizethatthecontractionoftheresiduallenscapsuleresultedintheexacer-bationoftherecurrentVH.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（1）：89?93,2020〕Keywords：糖尿病網膜症，硝子体手術，水晶体?収縮，前部硝子体線維血管増殖．diabeticretinopathy,vitrecto-my,capsularcontractionsyndrome,anteriorhyaloidal?brovascularproliferation.はじめに増殖糖尿病網膜症（proliferativediabeticretinopathy：PDR）は，糖尿病の晩期眼合併症であり，世界的にも重篤な視力低下の原因の一つとされる1,2）．その増殖期の特徴としては，硝子体出血（vitreoushemorrhage：VH）や牽引性網膜?離（tractionalretinaldetachment：TRD），虹彩血管新生を引き起こし，進行すると神経網膜を障害し失明に至る．進行したPDRに対する唯一の治療法は硝子体手術であるが，再手術を必要とする割合は低くない．再手術の原因としてはVH，TRD，血管新生緑内障，前部硝子体線維血管増殖（ante-riorhyaloidal?brovascularproliferation：AHFVP）によるとされる3,4）．また，近年の白内障手術後の合併症として，水晶体?が原因で引き起こされる水晶体?収縮（capsularcontractionsyn-drome：CCS）がある5?11）．CCSに伴う合併症として，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）の偏位や毛様体?離の報告〔別刷請求先〕山本学：〒545-8585大阪市阿倍野区旭町1-4-3大阪市立大学大学院医学研究科視覚病態学Reprintrequests：ManabuYamamoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,OsakaCityUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-4-3Asahi-machi,Abeno-ku,Osaka545-8585,JAPANも見受けられる．今回は，再発・遷延性VHの原因が過去のIOL縫着術時に残した水晶体?の収縮によるものであったPDRの症例を報告する．I症例患者：52歳，男性．既往歴：糖尿病罹病期間20年，腎不全により透析導入，脳梗塞．眼科既往歴：16歳時に右眼外傷性白内障に対して水晶体?外摘出術，34歳時に右眼IOL縫着術を施行．この頃より両眼糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）を認め，右眼VHのため前医で汎網膜光凝固術の治療歴あり．家族歴：特記すべき事項なし．現病歴：前医で両眼のDR，右眼のVHに対し治療が行われていたが，2016年よりVHは再発・消退を繰り返すようになったため，精査加療目的に2017年3月に大阪市立大学附属病院眼科を紹介受診となった．図1初診時眼底写真a：右眼，b：左眼．両眼ともに汎網膜光凝固瘢痕を密に認めた．図2初回手術時の術中所見と術後翌日の前眼部写真手術中，眼底に増殖膜や網膜新生血管は認めなかった（a）．内境界膜?離を施行し（b），眼内レーザーを追加施行し終了した（c）．残存水晶体?はIOLの固定の悪化を招く可能性を考え温存した（d）．初診時所見：右眼視力＝0.15（矯正不能），左眼視力＝0.6（0.8×sph?2.25D（cyl?0.50DAx100°），右眼眼圧＝17mmHg，左眼眼圧＝19mmHgであった．右眼前眼部はIOLの耳下側偏位と残存水晶体?を認め，左眼は異常を認めなかった．当科初診時には右眼VHは認めなかった．眼底は両眼とも全周に光凝固瘢痕を認めた（図1）．経過：初診時より2週間後に右眼はVHを再発し，視力低下を自覚したが，その1週間後には消退し，視力はVD＝（0.15×sph?0.5D）と回復していた．さらに2カ月後に右眼VHが再発し，視力は10cm/指数弁（矯正不能）まで低下していた．このため，初診より3カ月後に硝子体手術を施行した．手術は27Gコンステレーション?ビジョンシステム（アルコン社）を使用した．術中，眼底に増殖膜や明らかな網膜新生血管は認めなかった．残存水晶体?はIOL縫着の偏位もあり，固定の悪化を招く可能性を考え温存した（図2）．術後，右眼VHの再発なく，右眼視力も0.1（矯正不能）まで改善した．しかし，術後19日目に右眼VHが再発し，右眼眼圧30mmHgと上昇を認めた．ドルゾラミド塩酸塩およびチモロールマレイン酸塩液を処方し経過をみたところ，術後26日目に眼圧は正常化し，術後2カ月でVHは吸収された．術後4カ月で右眼VHは再発し，右眼視力1m/手動弁（矯正不能），右眼眼圧32mmHgと視力低下および眼圧上昇がみられた．ビマトプロスト点眼液，リパスジル塩酸塩水和物点眼液を追加処方した．術後5カ月でVHは吸収され，眼圧も15mmHgと低下した．この数カ月の間に，残存水晶体?縁は直線化し瞳孔の中央部への移動を認めていた（図3）．術後10カ月で右眼の前房出血を伴うVHの再発がみられ，眼圧は58mmHgに上昇した．このため，前房洗浄術と硝子体手術を施行した．術中，収縮した残存水晶体?の付着部を中心に血塊を認めたため，水晶体?を硝子体カッターで切除・除去した．IOLの偏位は不変であった（図4）．眼底には明らかな増殖性変化は認めなかった．2回目の硝子体手術以降，VHはみられず，IOLの偏位の悪化もみられなかった．a図3初診時と初回手術5カ月後の前眼部写真初診時（a）にみられた残存水晶体?縁は瞳孔縁に沿って弯曲していたが，初回手術5カ月後（b）には直線化し，瞳孔中央へ偏位している．下（a＇およびb＇）はその模式図を表す．bcd図4再手術直前の前眼部写真と再手術時の術中所見術前，前房内に多量の出血を認める（a）．硝子体手術にて残存水晶体?を切除・除去した（b）．残存水晶体?の付着部位には多量の出血塊を認めた（c）．眼内レーザーを追加施行し手術終了とした．図5再手術1カ月後（初回手術11カ月後）のフルオレセイン蛍光眼底造影a：右眼，b：左眼．両眼とも無血管野や網膜血管新生はみられず，汎網膜光凝固瘢痕も密に認めた．再手術より1カ月後（初回手術より11カ月後）の右眼視力は（0.15）と改善した．また，確認のために行ったフルオレセイン蛍光眼底造影では両眼ともに無血管野や網膜新生血管を認めなかった（図5）．II考按PDRが進行しVHを発症する機序としては，おもに網膜血管の虚血により網膜や虹彩毛様体に血管新生が生じることによる1）．血管新生の予防にはレーザー光凝固や，最近では抗血管内皮増殖因子薬（抗VEGF薬）が有効とされる．しかしながら，VHを発症した場合，遷延することが多く，その治療には硝子体手術が有効とされる．硝子体手術後に再発を繰り返すVHの原因としては，残存増殖膜の存在，TRD，隅角新生血管が主であるが，AHFVPを形成しているものもある3,4）．また，今回の症例では残存水晶体?はIOLの前面にあり，水晶体?が膨隆したことによって，虹彩との物理的接触が起こり，出血を増悪させた可能性も否定はできない．一方，白内障手術後に水晶体?が原因で引き起こされるCCSは，従来連続前?切開を施行した白内障手術後に起こるとされ，そのリスク因子として，加齢，強度近視，落屑症候群，ぶどう膜炎，網膜色素変性，硝子体手術の既往，糖尿病の関連がいわれている6?11）．組織学的検討では，水晶体上皮細胞の変性により起こるとされる．今回の症例でも，水晶体上皮細胞は水晶体?に残存しており，CCSと同様の機序で線維化を伴う変性が起こり?収縮を引き起こしていたと思われる．糖尿病の既往があり，硝子体手術を施行していることも，CCSを発症する高リスクであった可能性がある．今回の症例を総合すると，初回および再手術時に，増殖膜やTRD，隅角新生血管は認めなかったこと，初回手術後に残存水晶体?の収縮がみられ，その後高眼圧を伴うVHを再発したこと，残存水晶体?を切除することでVHの再発がみられなくなったことより，以下の考察を行った．つまり，20年近く以前のIOL縫着術の際に残した残存水晶体?が徐々に収縮し，（手術顕微鏡では検出困難であった毛様体新生血管が牽引されて）再発性VHが生じた．初回の硝子体手術をきっかけとして?収縮や膨隆が誘発され，さらに高眼圧を伴うVHを引き起こし，再手術における水晶体?の除去によって牽引が解除され，状態が治まったものと考えた．本症例はPDRの管理において，白内障手術後の水晶体?の収縮にも注意を払う必要性を示唆するものと思われる．文献1）CheungN,MitchellP,WongTY：Diabeticretinopathy.Lancet376：124-136,20102）SivaprasadS,GuptaB,Crosby-NwaobiRetal：Preva-lenceofdiabeticretinopathyinvariousethnicgroups：aworldwideperspective.SurvOphthalmol57：347-370,20123）YorstonD,WickhamL,BensonSetal：Predictiveclinicalfeaturesandoutcomesofvitrectomyforproliferativedia-beticretinopathy.BrJOphthalmol92：365-368,20084）LewisH,AbramsGW,WiliamsGA：Anteriorhyaloidal?brovascularproliferationafterdiabeticretinoathy.AmJOphthalmol104：607-615,19875）AssiaEI,AppleDJ,BardenAetal：Anexperimentalstudycomparingvariousanteriorcapsulectomytechniques.ArchOphthalmol109：642-647,19916）HayashiH,HayashiK,NakaoFetal：Anteriorcapsulecontractionandintraocularlensdislocationineyeswithpseudoexfoliationsyndrome.BrJOphthalmol82：1429-1432,19987）DavisonJA：Capsulecontractionsyndrome.JCataractRefractSurg19：582-589,19938）SudhirRR,RaoSK：Capsulorhexisphimosisinretinitispigmentosadespitecapsulartensionringimplantation.JCataractRefractSurg27：1691-1694,20019）MatsudaH,KatoS,HayashiYetal：Anteriorcapsularcontractionaftercataractsurgeryinvitrectomizedeyes.AmJOphthalmol132：108-109,200110）KatoS,OshikaT,NumagaJetal：Anteriorcapsularcon-tractionaftercataractsurgeryineyesofdiabeticpatients.BrJOphthalmol85：21-23,200111）HayashiY,KatoS,FukushimaHetal：Relationshipbetweenanteriorcapsulecontractionandposteriorcap-suleopaci?cationaftercataractsurgeryinpatientswithdiabetesmellitus.JCataractRefractSurg30：1517-1520,2004◆＊＊

《第24回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科37（1）：84?88，2020?パノラマ光干渉断層血管撮影が有用であった妊娠中の増殖糖尿病網膜症竹内怜子＊1鈴木克也＊1渋谷文枝＊1野崎実穂＊1蒔田潤＊2小椋祐一郎＊1＊1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学＊2福井赤十字病院ACaseofaPregnantWomanwithProliferationDiabeticRetinopathyEvaluatedbyPanoramicOpticalCoherenceTomographyAngiographyRyokoTakeuchi1），KatsuyaSuzuki1），FumieShibuya1），MihoNozaki1），JunMakita2）andYuichiroOgura1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）FukuiRedCrossHospital症例：27歳，女性．1型糖尿病があり，増殖糖尿病網膜症（PDR），糖尿病黄斑浮腫に対し福井赤十字病院眼科で両眼汎網膜光凝固術および両眼アフリベルセプト硝子体注射を受けていたが，2017年5月に妊娠が判明．妊娠継続を強く希望したため，トリアムシノロンアセトニド後部Tenon?下注射（STTA）への治療変更と網膜光凝固が追加された．糖尿病黄斑浮腫治療に対するセカンドオピニオンのため2017年7月（妊娠15週）に名古屋市立大学病院眼科を受診した．初診時，パノラマ光干渉断層血管撮影（OCTA）で視神経乳頭および網膜に新生血管を認めた．出産まではSTTAを行い，出産後硝子体手術を受けることを勧めた．2018年1月に出産し，前医で両眼硝子体手術施行した．2018年6月当院再診時，パノラマOCTAで両眼の新生血管の退縮が確認された．考察：パノラマOCTAは非侵襲的に実施でき，妊婦・授乳婦のPDRの経過観察に有用と考えられた．Purpose：Toreportthecaseofapregnantwomanwithproliferationdiabeticretinopathy（PDR）evaluatedbypanoramicopticalcoherencetomographyangiography.CaseReport：Thisstudyinvolveda27-year-oldpregnantwomanwithtype1diabetesmellituswhowasreferredtotheNagoyaCityUniversityHospitalforasecondopin?ionregardingtheappropriatetreatmentforPDRanddiabeticmacularedema.Shehadpreviouslyundergonepan?retinalphotocoagulationandvitreousinjectionsofa?iberceptinbotheyesatanotherhospital.InMay2017,shebecamepregnant,andunderwentsubtenon’striamcinoloneacetonide（STTA）injectioninadditiontoretinalphoto?coagulation,andsubsequentlyvisitedourhospitalinJuly2017.Atherinitialvisit,panoramicopticalcoherencetomographyangiography（OCTA）showedneovascularizationintheopticdiscandretina.Weadvisedhertocon?tinuetheSTTAinjectionsandundergovitrectomyaftershehadgivenbirth.InJanuary2018,shegavebirthandsubsequentlyunderwentvitrectomyinbotheyes.InJune2018,OCTAshowedregressionoftheneovasculariza?tion.Conclusions：SinceOCTAisabletoevaluatetheretinalvasculaturenon-invasively,panoramicOCTAisuse?fulforfollow-upofPDRinpregnantorlactatingwomen.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（1）：84?88,2020〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，糖尿病黄斑浮腫，妊婦，パノラマ光干渉断層血管撮影，新生血管．proliferativediabeticretinopathy（PDR）,diabeticmacularedema（DME）,pregnant,panoramicopticalcoherenttomographyan?giography（OCTA）,neovascularization.はじめに糖尿病網膜症の診断，評価にはフルオレセイン蛍光眼底造影検査（?uoresceinangiography：FA）が用いられてきたが1），造影剤に対するアレルギーなど検査が実施困難な症例も存在する2）．また，妊娠中のFAに関しては安全性が確立されておらず，施行は避けるべきであるとされている3）．今回，パノラマ光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomog?raphyangiography：OCTA）が経過観察に有用であった妊〔別刷請求先〕竹内怜子：〒467-8601愛知県名古屋市瑞穂区瑞穂町川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：RyokoTakeuchi,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,1Kawasumi,Mizuho-cho,Mizuho-ku,Nagoya,Aichi467-8601,JAPAN84（84）0910-1810/20/\100/頁/JCOPY図1初診時超広角走査型レーザー検眼鏡（黄斑部から中間周辺部までを抜粋，California,Optos）網膜出血，軟性白斑，汎網膜光凝固瘢痕を認める．娠中の増殖糖尿病網膜症の1例を経験したので報告する．I症例患者：27歳，女性．主訴：両眼視力低下．現病歴：8歳時に1型糖尿病を指摘されインスリン導入されている．2010年から福井赤十字病院眼科にて眼底検査を定期的に受けており，2012年に初めて左眼軟性白斑を含む糖尿病網膜症を指摘された．2015年5月にFAを施行し無灌流領域は認めなかったが，2016年12月に両眼網膜出血，黄斑浮腫の悪化を認めたためFAを再度施行のうえ2017年2月に両眼汎網膜光凝固を施行した．2017年3月に再度両眼黄斑浮腫が悪化し，妊娠していないことを確認のうえ両眼アフリベルセプト硝子体内注射を行った．しかし2017年5月に妊娠が判明し，その後黄斑浮腫の再発を認めた．挙児希望は強く，血管内皮増殖因子（vascularendothelialgrowthfactor：VEGF）阻害薬の妊婦に対する安全性は確立されていないため，治療をトリアムシノロンアセトニド後部Tenon?下注射（sub-tenon’striamcinoloneacetonideinjection：STTA）へ変更し，網膜光凝固を追加のうえ妊娠継続とした．その後も黄斑浮腫が遷延し，セカンドオピニオン目的で2017年7月に名古屋市立大学附属病院眼科を紹介受診となった．初診時所見：妊娠15週，ヘモグロビンA1c8.0％．視力は右眼0.1（0.2×?2.00D），左眼0.1（0.5×?1.50D（cyl?0.50DAx165°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHg．両眼前眼部および中間透光体に特記する異常はなかった．両眼眼底には網膜出血，軟性白斑，黄斑浮腫，網膜光凝固瘢痕，視神経乳頭新生血管，網膜新生血管を認めた（図1,2）．TritonDRIOCT（トプコン）を用いて9mm×9mmの網膜全層のOCTA画像7枚を撮影し，付属ソフトウェア（IMA?GEnet6，トプコン）を用いて手動合成することでパノラマ図2初診時OCT（CirrusOCT,CarlZeiss）網膜下液を伴った黄斑浮腫を認める．OCTA画像を作成した（図3）．パノラマOCTAでは，両眼無灌流領域，視神経乳頭新生血管，網膜新生血管を認めるとともに，一部の新生血管は高い活動性を示唆する微小血管の密な増殖がみられた．経過：当院初診時も妊娠継続を希望していたため，糖尿病黄斑浮腫に対してSTTAを継続し，出産後にVEGF阻害薬の硝子体内投与もしくは硝子体手術を提案した．2017年10月の当院再診時には両眼硝子体出血と左眼硝子体網膜牽引の悪化を認めた．2018年1月に出産，同月前医にて両眼硝子体手術を施行し，後部硝子体?離の作製と内境界膜?離を行った．2018年4月に右眼硝子体出血が生じたため，2018年5月に再度硝子体手術が施行された．2018年6月に当院を再診した．図3初診時パノラマOCTA（9mm×9mm7枚）上段：無灌流領域（?）と視神経乳頭，網膜新生血管（?）を認める．下段：乳頭部の拡大（a）および同部のBスキャン画像（b）でも硝子体腔内に伸展する乳頭部新生血管が確認できる．図4再診時広角走査型レーザー検眼鏡（黄斑部から中間周辺部までを抜粋，California,Optos）網膜出血，新生血管の改善を認める．2018年6月再診時所見：視力は右眼0.1（0.15×?2.00D），左眼0.1（0.7×?1.00D（?0.75DAx170°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼10mmHg．両眼とも黄斑浮腫が消失し，網膜出血の減少と新生血管の退縮を認めた（図4）．12mm×12mmの網膜全層のOCTA画像6枚から作成したパノラマOCTAでも両眼視神経乳頭新生血管，網膜新生血管の退縮が確認でき，一部ループ状血管の残存を認めるが新生血管の血管密度は低下していた（図5）．II考按妊娠中の増殖糖尿病網膜症患者に対し，パノラマOCTAを用いて経過観察を行った1例を経験した．OCTAは非侵襲的に網膜血管状態を評価可能であり，FAの実施が困難な患者に実施可能である．近年はOCTAを用いることにより，図5再診時パノラマOCTA（12mm×12mm，6枚）右眼に無灌流領域（?）を認めるが，新生血管の退縮，活動性の低下（?）を認める．乳頭部の拡大（a）と同部のBスキャン画像（b）でも乳頭部新生血管の消失を認める．糖尿病網膜症の悪化が早期に発見できる可能性も報告されている4,5）．従来のOCTAは画角が6mm程度と狭いというデメリットがあったが，最近開発された複数枚のOCTA画像からパノラマ画像を作成する手法では，解像度を落とすことなく周辺網膜まで観察できるというメリットがある6）．星山らは，妊娠9週の1型糖尿病合併妊婦に対し，パノラマOCTAを用いて無灌流領域を評価し汎網膜光凝固を実施し，その有用性を報告している7）．本症例においても，治療前後のパノラマOCTA画像を撮影することで，治療効果の判定を非侵襲的に行うことができた．しかしながらOCTAを用いた糖尿病網膜症の評価は，従来のFAと異なる点もある．OCTAでは汎網膜光凝固の瘢痕が描出されないため，光凝固の有効性の評価は無灌流領域に対する光凝固の程度ではなく，新生血管や網膜内細小血管異常の退縮を用いて評価する必要がある．また，OCTAでは蛍光漏出を観察できないため，新生血管の形態や活動性の評価においても，enface画像だけでなくBスキャン画像を組み合わせて評価を行い，新生血管の三次元的な伸展を評価すべきである8）．石羽澤らは，PDRにおけるFAとOCTAを比較し，網膜新生血管の密な微小血管増殖がFAでの蛍光漏出と相関し，新生血管の活動性を反映しており，活動性の低下した新生血管では微小血管は減少し成熟した血管構造が残ることを報告している9）．このようにOCTAと従来のFAとの差を理解し評価を行う必要があるものの，パノラマOCTAはOCTA画像5?6枚で作成可能であり，非侵襲的に網膜周辺部の血管状態を評価することができる．パノラマOCTAは本症例を含め妊婦，授乳婦やアレルギーのためFAが施行できない症例における糖尿病網膜症の治療方針決定や治療前後の効果判定に有用であると考えられた．文献1）EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Classi?cationofdiabeticretinopathyfrom?uores?ceinangiograms：ETDRSreportnumber11.Ophthalmol-ogy98：807-822,19912）XuK,TzankovaV,LiCetal：Intravenous?uoresceinangi?ography-associatedadversereactions.CanJOphthalmol51：321-325,20163）湯澤美都子，小椋祐一郎，髙橋寛二ほか；眼底血管造影実施基準委員会：眼底血管造影実施基準（改訂版）．日眼会誌115：67-75,20114）TakaseN,NozakiM,KatoAetal：Enlargementoffovealavascularzoneindiabeticeyesevaluatedbyenfaceopti?calcoherencetomographyangiography.Retina35：2377-2383,20155）SuzukiK,NozakiM,TakaseNetal：Associationoffovealavascularzoneenlargementanddiabeticretinopathypro?gressionusingopticalcoherencetomographyangiography.JVitreoRetinDis2：343-350,20186）ZhangQ,LeeCS,ChaoJetal：Wide-?eldopticalcoher?encetomographybasedmicroangiographyforretinalimag?ing.SciRep6：22017,20167）星山健，平野隆雄，若林真澄ほか：パノラマOCTangi?ographyが治療方針決定に有用であった増殖糖尿病網膜症の2例．眼科59：67-74,20178）PanJ,ChenD,YangXetal：Characteristicsofneovascu?larizationinearlystagesofproliferativediabeticretinopa?thybyopticalcoherencetomographyangiography.AmJOphthalmol192：146-156,20189）IshibazawaA,NagaokaT,YokotaHetal：Characteristicsofretinalneovascularizationinproliferativediabeticreti?nopathyimagedbyopticalcoherencetomographyangiog?raphy.InvestOphthalmolVisSci57：6247-6255,2016◆＊＊