あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科31（2）：295.298，2014c上斜筋萎縮の定量的判定基準値の検討河野玲華＊1,2大月洋＊3＊1岡山大学医学部眼科学＊2河野眼科＊3岡山済生会総合病院眼科EvaluatingQuantitativeAssesment,viaMagneticResonanceImaging,ofSuperiorObliqueMuscleAtrophyReikaKono1,2）andHiroshiOhtsuki3）1）DepartmentofOphthalmology,OkayamaUniversityMedicalSchool,2）KonoEyeClinic,3）DivisionofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospital目的：上斜筋萎縮・低形成（萎縮）の判定基準を定量化し，上斜筋麻痺に占める上斜筋萎縮の割合を解析する．対象および方法：片眼上斜筋麻痺17例と正常被験者14例を対象に磁気共鳴画像から上斜筋筋腹の最大断面積を算出し，正常被験者の上斜筋筋腹の最大断面積の二変量正規楕円（95％）から逸脱する症例を上斜筋萎縮と判定した．健側に対する患側上斜筋の断面積比を求め，上斜筋萎縮（＋）と判定する基準断面積比を算出した．結果：8例（47％）に萎縮を認めた．萎縮（＋）の平均（レンジ）断面積比は，0.49（0.0.75）であった．一方，萎縮（.）では，0.98（0.86.1.14）で，正常被験者と有意差がなかった．結論：断面積比（患側/健側）が0.75以下は，萎縮（＋）と判定され，片眼性の上斜筋麻痺の約50％に上斜筋の萎縮を認めた．Purpose：Toevaluatethequantitativeassessment,viamagneticresonanceimaging（MRI）,ofsuperiorobliquemuscle（SO）atrophy/hypoplasia（abbreviateatrophy）andthefrequencyofSOatrophyinpatientswithunilateralSOpalsy.SubjectsandMethods：Weexamined17patientswithunilateralSOpalsyand14normalsubjects,usingorbitalMRI.Maximumcross-sectionsofbilateralSO（SOareas）weremeasuredontheimages.SOatrophywasdeterminedwhenSOareasdeviatedfromthe95％bi-variantnormalellipse,ascomputedfromnormalsubjectSOareas.SOatrophywasdefinedintermsofipsilesional/contralesionalSOarearatio.Results：SOatrophywasdeterminedin8patients（47％）.Themeanratiowas0.49（range,0.0.75）inpatientswithSOatrophy.Conclusions：SOatrophycouldbedefinedquantitativelyasaratioof0.75orless.Approximately50％ofpatientsexhibitedSOatrophyintheimages.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：295.298,2014〕Keywords：上斜筋麻痺，磁気共鳴画像，上斜筋萎縮，上斜筋低形成，断面積比．superiorobliquepalsy,magneticresonanceimaging,superiorobliquemuscleatrophy,superiorobliquemusclehypoplasia.はじめに9方向むき眼位の眼球偏位に加えて頭部傾斜試験の結果を参考にするのが上斜筋麻痺の標準的な診断方法である．しかし，磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）をはじめとする画像検査の導入は診断レベルをより正確なものに変えつつあり，画像検査により上斜筋麻痺の病態が次第に明らかにされてきている．具体的には上斜筋の筋腹萎縮や低形成（萎縮），上斜筋腱・滑車の形態異常の症例が報告されるようになり，画像検査の重要性が増している．Hortonらによって，MRI画像を用いた上斜筋萎縮の報告1）をはじめとして，上斜筋はおもに定性的に評価されてきた．そこで，上斜筋萎縮を定量化する方法を確立し，上斜筋麻痺に占める萎縮の頻度を検討したので報告する．I対象および方法岡山大学病院眼科外来を受診し，インフォームド・コンセントが得られた30例の片眼性上斜筋麻痺を対象に，眼窩MRIを撮像し，上斜筋萎縮の定量的評価法と上斜筋麻痺に占める上斜筋の萎縮の割合を病型別に検討した．撮像にはMRI（GeneralElectricSignaHorizon1.5T,〔別刷請求先〕河野玲華：〒700-8558岡山市北区鹿田町2-5-1岡山大学医学部眼科学Reprintrequests：ReikaKono,DepartmentofOphthalmology,OkayamaUniversityMedicalSchool,2-5-1Shikata-cho,Kita-ku,Okayama700-8558,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（135）295SignaExcite3T）を使用した．T1強調像で，1.5Tの使用では検査眼の眼前にサーフェイスコイルを装着させ，3Tの使用時にはヘッドコイルを用いて撮像した．解剖学的眼窩軸と直交する冠状断撮像を，1.5T使用時は，スライス厚2mm，マトリックスサイズ256×256，撮像領域80×80mm，撮像時間211秒，繰り返し時間400msec，エコー時間13msec，加算回数2の撮像条件で，3T使用時は，スライス厚3mm，マトリックスサイズ256×256，撮像領域120×120mm，撮像時間104秒，繰り返し時間750msec，エコー時間11.6msec，加算回数1の撮像条件でそれぞれ撮像した．病歴から先天性，あるいは遅発性（代償不全型）の片眼性上斜筋麻痺と臨床診断した17例を対象2）に，MRI撮像画像をNIHImage（RasbandWS,U.S.NationalInstituteofHealth,Bethesda,MD,http://rsb.info.nih.gov/ij/）を用いて，両側上斜筋最大断面積を計測2.4）し，正常被験者（正常群）14例3）の左右の上斜筋最大断面積の二変量正規楕円（95％）から逸脱する症例を上斜筋萎縮と規定した．つぎに，健側に対する患側の上斜筋最大断面積の比（正常群については，右側に対する左側の上斜筋最大断面積比）を計算し，最大断面積比を上斜筋萎縮，非萎縮，正常の3群間で比較した．このような手順を踏んで上斜筋萎縮と判定する上斜筋最大面積比（患側/健側）の基準値を算出した．基準値の算出に用いた17例とは別に，13例の片眼性上斜筋麻痺を対象に，ImageJ（RasbandWS,U.S.NationalInstituteofHealth,Bethesda,MD,http://rsb.info.nih.gov/ij/）を用いて，上斜筋最大面積比（患側/健側）から，先に算出した基準に従い上斜筋萎縮の有無を判別した．そののち，30y＝1.00x＋0.01，r2＝0.892520151050051015202530右側上斜筋最大面積（mm2）図1左右の上斜筋最大断面積の関係実線楕円は14例の正常被験者の上斜筋最大面積（×）における95％二変量正規楕円，点線は直線回帰（p＜0.0001）を示す．上斜筋麻痺（●）は，二変量正規楕円（95％）にほぼ含まれる9例を上斜筋非萎縮群，二変量正規楕円（95％）を明らかにはずれる8例を上斜筋萎縮群に分類した．左側上斜筋最大面積（mm2）13例に先の17例を加えた片眼性上斜筋麻痺30例を対象に，病歴から先天性，遅発性（代償不全型），後天性の3群に病型を分類して，各病型における上斜筋萎縮の占める割合を解析した．具体的には，病歴を参考に幼少期から頭位異常や眼位異常を認めるものを先天性，発症時期や病因が明確に特定できず複視や眼精疲労などの代償不全症状が出現した時点で診断されるものを遅発性（代償不全型），外傷など原因が特定できるものを後天性として分類した．II結果図1に，17例の片眼性上斜筋麻痺と14例の正常被験者の両側の上斜筋最大断面積を示す．正常被験者の平均年齢（標準偏差）は，34.3（15.4）歳（レンジ，21.73歳），上斜筋麻痺のそれは46.4（17.9）歳（レンジ，17.83歳）であった3）．正常被験者（正常群）の両側の上斜筋最大断面積の二変量正規楕円（95％）から逸脱する症例を上斜筋萎縮と規定したところ，17例中8例を萎縮あり（上斜筋萎縮群），9例を萎縮なし（上斜筋非萎縮群）と判定した．17例の両側上斜筋最大断面積をもとに患側/健側上斜筋最大面積の比を計算し，前述の判定に基づいて分類された萎縮群，非萎縮群，正常被験者の各群間における，上斜筋最大断面積比の平均，95％信頼区間，中央値，最小値，最大値を求めた（表1）．萎縮群の8例の患側の上斜筋最大断面積比は，平均で0.49であり，最大で0.75であった．一方，非萎縮群の9例の上斜筋最大断面積比は，正常被験者のそれと平均値，最大値，最小値は類似し，統計学的にも両者の間には有意差を認めなかった．以上より，片眼性上斜筋麻痺における萎縮の判定基準を，健表1患側.健側上斜筋最大面積の比上斜筋萎縮群上斜筋非萎縮群正常群患側/健側（8例）患側/健側（9例）左側/右側（14例）平均（標準偏差）0.49（0.24）0.98（0.09）1.00（0.07）95％信頼区間0.28.0.690.90.1.050.96.1.04中央値0.580.980.99最小値.最大値0.0.750.86.1.140.86.1.12上斜筋萎縮群vs上斜筋非萎縮群，p＜0.0001；上斜筋萎縮群vs正常群，p＜0.0001；上斜筋非萎縮群vs正常群，p＝0.98（Tukey-KramerのHSD検定，a＝0.05）．表2片眼性上斜筋麻痺の病型別の上斜筋萎縮の頻度病型上斜筋萎縮例（％）先天性（7例）5（71.4％）遅発性（代償不全型）（16例）7（43.8％）後天性（7例）3（42.9％）計（30例）15（50.0％）296あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（136）右左上斜筋上斜筋図2眼窩MRI冠状断：左眼遅発性上斜筋麻痺（52歳，女性）左眼の上斜筋萎縮を認める．健側に対する患側の上斜筋最大断面積比は約50％．側に対する患側の上斜筋最大断面積比（患側/健眼）が0.75以下とした．先の17例を含む30例の片眼性上斜筋麻痺を病歴から3病型に分類したところ，先天性7例，遅発性16例，後天性7例であった．各症例の上斜筋最大断面積比を算出し，萎縮の判定基準を上斜筋最大断面積比0.75以下として，萎縮の有無を判定した．表2に，片眼性上斜筋麻痺の病型別の上斜筋萎縮の頻度を示す．3病型に占める萎縮の頻度は，それぞれ先天性71.4％，遅発性43.8％，後天性42.9％，全体では50.0％であった．病型別の萎縮の頻度には統計学的に有意差を認めなかった．III考按Satoら5）は，上斜筋麻痺の上斜筋体積の左右の比を計測し，75％以上を非萎縮，50.75％を軽度，25.50％を中等度，25％以下を重度と分類して，萎縮度を評価している．正常コントロールを用いず，一個体内で上斜筋体積の左右の比を計測するこの方法は比較的簡便であり臨床で用いやすいという利点があるものの，両側性の症例には応用できないという欠点がある．筆者らは2,3），正常者の左右の上斜筋最大断面積の二変量正規楕円（95％）を外れるものを上斜筋萎縮と規定し，片眼性上斜筋麻痺と臨床診断された症例の上斜筋萎縮の判定を行った結果をこれまで報告している．この解析方法は，症例によっては両側性の萎縮の判定も可能であるものの，解析が煩雑であるという欠点があった．他方，今回採用した解析方法は上斜筋最大面積の測定のみであり上斜筋体積の測定と比較しても簡便であり，片眼性のみに限られるが，臨床上有用と思われる．加えて，Clarkら6）は，上斜筋萎縮を認めた上斜筋麻痺の上斜筋最大面積と上斜筋体積を計（137）測し，いずれも正常者の約50％であることを報告しており，このことからも上斜筋萎縮の判定は上斜筋最大面積，上斜筋体積のいずれにも応用が可能と思われる．今回の検討結果を含めた，これまでの解析結果を総合的に考慮すれば，健側に対する患側の上斜筋の最大断面積，あるいは体積が75％以下であれば，上斜筋萎縮と判定するのが妥当と判断される．臨床経験からも，軽度の萎縮と判定できる症例，明らかな萎縮と判定できる症例（図2）では，それぞれ75％，50％程度の萎縮があると推察される．今回，新たに採用した解析方法で上斜筋麻痺の50％に上斜筋萎縮を認めた．Demerら7）も，臨床診断された上斜筋麻痺の47％に上斜筋萎縮と収縮力の低下を認めたと報告している．逆にいえば上斜筋麻痺と臨床診断されるものの上斜筋形態異常を認めない症例が半数あるということであり，これらの症例においては，上斜筋異常以外の病因も探る必要があるのではないだろうか．筆者らの解析では，上斜筋萎縮の占める割合は先天性が最も多かったが，病型の間には有意差はなかった．他方，Ozkanら8）は，先天性と後天性の間に上斜筋萎縮の程度には差がないことを報告している．しかし，今回の解析とSatoら5）が行った病型分類（遅発性を後天性に含める）の方法は異なるものの，Satoらも，先天性の75.9％，後天性の55.6％に萎縮を認めたと報告し，今回の解析結果と同様，上斜筋萎縮の割合が病型で異なることを指摘している．Ozkanらは上斜筋萎縮の明らかな症例を対象としており，上斜筋萎縮を認める症例であればその程度には病因による差を認めないのかもしれない．上斜筋形態異常の評価については，患側の上斜筋最大面積あるいは体積が健側の75％以下で上斜筋萎縮と判定するのあたらしい眼科Vol.31，No.2，2014297が適当と思われる．今回採用した判定基準では，上斜筋麻痺と臨床診断された約50％に上斜筋形態異常を認めたことを報告した．この論文は，第66回日本臨床眼科学会（2012）で発表した内容を一部修正・追加したものであり，文部科学省科学研究費補助金（20592044，22591964）の援助を受けた．文献1）HortonJC,TsaiRK,TruwitCLetal：Magneticresonanceimagingofsuperiorobliquemuscleatrophyinacquiredtrochlearnervepalsy.AmJOphthalmol110：315-316,19902）KonoR,OkanobuH,OhtsukiHetal：AbsenceofrelationshipbetweenobliquemusclesizeandBielschowskyheadtiltphenomenoninclinicallydiagnosedsuperiorobliquepalsy.InvestOphthalmolVisSci50：175-179,20093）KonoR,OkanobuH,OhtsukiHetal：Displacementoftherectusmusclepulleyssimulationgsuperiorobliquepalsy.JpnJOphthalmol52：36-43,20084）KonoR,DemerJL：Magneticresonanceimagingofthefunctionalanatomyoftheinferiorobliquemuscleinsuperiorobliquepalsy.Ophthalmology110：1219-1229,20035）SatoM,YagasakiT,KoraTetal：Comparisonofmusclevolumebetweencongenitalandacquiredsuperiorobliquepalsiesbymagneticresonanceimaging.JpnJOphthalmol42：466-470,19986）ClarkRA,DemerJL：Enhancedverticalcontractilitymagneticresonanceimaginginsuperiorobliquepalsy.ArchOphthalmol129：904-908,20117）DemerJL,MillerMJ,KooEYetal：Trueversusmasqueradingsuperiorobliquepalsies：Musclemechanismsrevealedbymagneticresonanceimaging.UpdateonStrabismus&PediatricOphthalmology（LennerstrandG）,p303-306,CRCPress,BocaRaton,19958）OzkanS,AribalME,SenerECetal：Magneticresonanceimaginginevaluationofcongenitalandacquiredsuperiorobliquepalsy.JPediatrOphthalmolStrabismus34：29-34,1997＊＊＊298あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（138）

《原著》あたらしい眼科31（2）：289.294，2014c糖尿病黄斑浮腫の格子状光凝固術を施行した部位の網膜感度の検討荻原彩子＊1,2稲垣圭司＊1箕輪有子＊1藤谷周子＊1,2大越貴志子＊1村上晶＊2＊1聖路加国際病院眼科＊2順天堂大学医学部眼科学教室RetinalSensitivityofMaculaafterGridPhotocoagulationforDiabeticMacularEdemaAyakoOgiwara1,2）,KeijiInagaki1）,YukoMinowa1）,ShukoFujitani1,2）,KishikoOhkoshi1）andAkiraMurakami2）DepartmentofOphthalmology,1）St.Luke’sInternationalHospital,2）JuntendoUniversitySchoolofMedicine目的：糖尿病黄斑浮腫の格子状光凝固術施行部位の網膜感度を評価した．方法および対象：対象は閾値凝固を行った糖尿病黄斑浮腫症例，男性5例5眼，女性6例7眼の計11例12眼，年齢は52.78歳．マイクロペリメーター1（NIDEK社）を用い術前，術後早期（1週.1カ月），3カ月，7.20カ月の照射部網膜感度をフォローアップモード測定し比較検討した．結果：12眼全体の平均網膜感度（dB）は術前，術後早期，3カ月，7カ月以降の最終網膜感度（7.20カ月）においてそれぞれ10.88，9.81，10.32，11.69で有意な低下は認めなかった．各症例の平均網膜感度の変化が2dB以上を有意とすると，術後早期で11眼中改善2眼（18％），不変4眼（36％），悪化5眼（45％）となった．最終網膜感度は7眼中改善2眼（29％），不変3眼（43％），悪化2眼（29％）となり，術後早期よりも改善している割合が増加した．結論：格子状光凝固術後の凝固部位の網膜感度は凝固後1週.1カ月には低下傾向であったが，それ以降は回復傾向となった．Purpose：Toassess,viafundus-relatedmicroperimetry,changesinretinalsensitivityfollowinggridphotocoagulationfordiabeticmacularedema（DME）.Methods：DiabeticpatientswithdiffuseDME（11patients,12eyes）weretreatedwithgridphotocoagulation.Postoperativeretinalsensitivity（1week.20months）wascomparedtopreoperativeretinalsensitivityasmeasuredbymicroperimeter-1（MP-1,NidekTechnologies）.Results：Meanretinalsensitivitydidnotdecreasesignificantlybefore（10.88dB）orafter（1week.1month：9.81dB,3months：10.32dB,7.20months：11.69dB）gridphotocoagulation.Therewasatendencytowardtemporaryretinalsensitivitydecreaseaftergridlasertreatment,butsensitivitygraduallyrecovered.Conclusion：Itseemedthatretinalsensitivityinitiallydecreasedbetween1weekand1monthaftergridlaserphotocoagulation,andgraduallyrecoveredafterward.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：289.294,2014〕Keywords：糖尿病黄斑浮腫，黄斑感度，マイクロペリメトリ，格子状光凝固，光干渉断層計．diabeticmacularedema,macularsensitivity,microperimetry,gridphotocoagulation,opticalcoherencetomography.はじめに糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）は糖尿病網膜症による視力障害の主たる原因の一つである．1985年にEarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）1）がclinicallysignificantmacularedema（CSME）に対する光凝固術の視力維持効果を証明し，また1986年Olk2）によってびまん性黄斑浮腫に対する格子状光凝固術の有効性が報告された．しかしその後，凝固斑の進行性拡大3）や暗点4），網膜下線維増殖5）などレーザーによる組織障害に起因する合併症が報告され，より低侵襲に行える凝固条件や適応などが見直されてきた．また，近年DMEの浮腫の程度，視力，網膜感度の関係を検討している報告6,7）や，格子状光凝固術前後の黄斑部感度を測定した報告8）が散見される．しかし，それらは黄斑部全体の網膜感度を測定しており，凝固〔別刷請求先〕荻原彩子：〒113-8431東京都文京区本郷3-1-3順天堂大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyakoOgiwara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3-1-3Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8431,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（129）289部に限定した網膜感度を術前後で検討した報告はない．そこで今回筆者らはDMEに対し格子状光凝固術を行った部位の凝固術前後の網膜感度をマイクロペリメーター1を用いて検討したので報告する．I対象および方法対象は，ETDRSのCSMEに該当するDMEを有する11例12眼である．除外基準は1カ月以内のトリアムシノロン後部Tenon.下投与，4カ月以内の白内障手術後症例，6カ月以内の硝子体手術後症例とした．症例の内訳は，男性5例5眼，女性6例7眼，年齢は52.78歳（66.1±7.6歳：平均値±標準偏差，以下同様）であった．平均血清Hb（ヘモグロビン）A1C値は8.7±1.9％，網膜症分類は増殖前網膜症6眼，増殖網膜症6眼であった．腎症を有する7眼は，透析症例ではなかった．また，術前視力は0.1以下が3眼，0.2.0.5が3眼，0.6.0.9が6眼であった．DMEに対して治療歴のある症例は12眼中7眼（58％）で，内訳は硝子体手術3眼，トリアムシノロン後部Tenon.下投与5眼であった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）所見でびまん性漏出を認め，かつ浮腫が存在する部位に格子状光凝固術を行った．10眼はマルチカラーレーザーイエロー561nm（ルミナス社，NOVUSVARIA），2眼はパターンスキャンレーザー532nm（トプコン社，PASCAL）を使用した．マルチカラーレーザーはスポットサイズ100μm，凝固時間0.1秒，スペーシング1.5．パターンスキャンレーザーはスポットサイズ100μm，凝固時間0.01秒，スペーシング1.0．凝固出力はマルチカラーレーザーは0.08.0.1W，パターンスキャンレーザーは0.15.0.2Wで，それぞれ凝固斑が観察される最低条件で照射した．また，FAで毛細血管瘤からの蛍光漏出の強い症例3眼には毛細血管瘤への直接凝固も併用した．光凝固術前，術後1，2，3，6，12カ月の視力，中心窩網膜厚，黄斑体積および術後早期1週.1カ月，3カ月，7カ月以降（7.20カ月）の最終網膜感度の凝固部網膜感度を測定した．中心窩網膜厚，黄斑体積の測定はOCT3000（CarlZeissMeditecDublin,CA,USA）を用い，中心6mmの範囲をファーストマクラモードにて測定し黄斑体積とし中心窩1mmの範囲の平均網膜厚を自動計測し評価に用いた．また，各症例ごとに厚さの測定基点がずれていないことを確認した．網膜感度はマイクロペリメーター1（microperimetor-1：MP-1）（Nidektechnologies,Padova,Italy）を用いた．MP-1の指標はGoldmannIII，閾値ストラテジーは4-2，固視標は1mmのシングルクロスを用いた．マニュアルモードで1×1mm内0.5°間隔，49ポイントのグリッドパターンを作成し，びまん性蛍光漏出を伴い浮腫を認め，毛細血管瘤290あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014がない部分の凝固予定部位の網膜感度を測定し，眼底写真と対比させながらその部位が確実に照射されるように格子状光凝固術を行った．その後フォローアップモードで同部位の網膜感度を測定した．光凝固術前後の視力，OCTで測定した中心窩網膜厚，黄斑体積および凝固部網膜感度の変化をWilcoxon符号付順位和検定で検討した．視力は少数視力で測定し，logarithmoftheminimalangleofresolution（logMAR）値に換算して統計処理を行った．網膜感度の変化は49ポイントの感度の平均値にて評価した．II結果平均視力（logMAR値±SD）は術前0.43±0.41（n＝12），術後1カ月では0.41±0.38（n＝12），2カ月では0.32±0.36（n＝11），3カ月では0.27±0.44（n＝12），6カ月では0.29±0.28（n＝10），12カ月では0.27±0.28（n＝10）であり，術後3カ月で術前と比較し有意に改善していた（p＝0.044，Wilcoxon符号付順位和検定）が，その後は有意な変化は認めなかった（図1）．平均中心窩網膜厚は術前396.3±164.0μm（n＝12），術後1カ月では337.3±79.8μm（n＝12），2カ月は357.8±139.1μm（n＝12），3カ月は338.4±113.2μm（n＝12），6カ月は281.3±91.3μm（n＝9），12カ月は290.4±73.9μm（n＝11）であり，有意な変化は認めなかった（Wilcoxon符号付順位和検定）（図2）．12例全例の平均黄斑部体積は術前10.50±1.64mm3，術後1カ月では10.42±1.89mm3，2カ月は9.90±1.83mm3，3カ月は10.25±1.94mm3，6カ月は9.71±1.55mm3，12カ月は9.91±2.07mm3であり，術後6カ月で術前と比較し有意に減少していた（p＝0.033，Wilcoxon符号付順位和検定）が，12カ月では有意な減少は認めなかった（図3）．平均網膜感度は術前10.88±2.08dB（n＝12），術後早期（1週.1カ月）では9.81±2.65dB（n＝11），3カ月では10.32±2.03dB（n＝7），7カ月以降の最終網膜感度は11.69±2.98dB（n＝7）で有意な低下は認めなかった（Wilcoxon符号付順位和検定）（図4）．各症例の平均網膜感度を，2dB以上の増減を有意とすると，術前と比較し術後早期は11眼中改善2眼（18％），不変4眼（36％），悪化5眼（45％）であった．また最終網膜感度は術前と比較し7眼中改善2眼（29％），不変3眼（43％），悪化2眼（29％）であった（表1）．Wilcoxon符号付順位和検定では，術後早期は11眼中改善3眼（27％），不変1眼（9％），悪化6眼（55％）となり，最終網膜感度は7眼中改善4眼（57％），不変1眼（14％），悪化2眼（29％）であった（表2）．ともに術後早期より改善している症例の割合が上昇していた．代表的な症例を以下に提示する．（130）0－0.05450400350－0.1300－0.150術前1カ月2カ月3カ月6カ月12カ月＊平均中心窩網膜厚（μm）logMAR視力250－0.2－0.25－0.3－0.3520015010050－0.4－0.45観察期間－0.5術前1カ月2カ月3カ月6カ月12カ月図2平均中心窩網膜厚の推移観察期間術前と比較し有意な変化は認めなかったが減少傾向だ図1平均logMAR視力の推移った．p＝NS（Wilcoxon符号付順位和検定）術前との比較では，術後3カ月でのみ有意に改善した．＊p＜0.05（Wilcoxon符号付順位和検定）＊1210.611.5平均黄斑部体積（mm3）10.4平均網膜感度（dB）1110.2109.810.5109.69.59.499.2術前1カ月2カ月3カ月6カ月12カ月8.5術前1週～3カ月7～観察期間（n＝12）1カ月（n＝7）20カ月図3平均黄斑部体積の推移術後6カ月で術前と比較し有意な減少を認めたが，12カ月では有意な変化は認めなかった．＊p＜0.05（Wilcoxon符号付順位和検定）表1平均網膜感度の術前との比較術後早期最終網膜感度改善2眼（18％）2眼（29％）不変4眼（36％）3眼（43％）悪化5眼（45％）2眼（29％）2dB以上の変化を有意とした．78歳，女性．OCTで中心窩に漿液性網膜.離を伴う黄斑浮腫があり，FAでは黄斑部にびまん性の漏出を認めた．そこでマルチカラーレーザーを用いて格子状光凝固術を施行した．凝固条件は波長561nm，スポットサイズ100μm，凝固時間0.1秒，スペーシンング1.5，凝固出力は凝固斑がわずかに残る程度の凝固とした．小数点視力は術前0.4，術後2週以降は0.6であった．中心窩網膜厚は術前390μm，術後2週も390μmと浮腫の改善はなかったが，術後3カ月で240μmに減少，術後4カ月は229μmとなり浮腫はほぼ消失した．凝固部網膜感度は術前13.63dB，浮腫の引かない（131）（n＝11）（n＝7）観察期間図4平均網膜感度の推移術前と比較し有意な変化は認めなかった．p＝NS（Wilcoxon符号付順位和検定）表2平均網膜感度の術前との比較術後早期最終網膜感度改善3眼（27％）4眼（57％）不変1眼（9％）1眼（14％）悪化6眼（55％）2眼（29％）Wilcoxon符号付順位和検定による．術後2週は9.84dBに低下，浮腫が引くのに伴って術後3カ月は13.22dBに上昇，術後7カ月には14.78dBと術前よりも改善した（図5,6）．III考察DMEと網膜感度の相関を検討する報告は数多い．2006年Okadaら6）は，DMEで中心窩網膜厚と黄斑部網膜感度（中心10°，24ポイント：MP-1）は有意な関係があり，さらに網膜感度はDMEの予後測定因子となりうると報告していあたらしい眼科Vol.31，No.2，2014291ＢＡＤ図5症例（78歳，女性）：術前検査所見A：術前のカラー眼底写真．硬性白斑を伴う黄斑浮腫を認める．B：術前のフルオレセイン蛍光眼底造影撮影．黄斑部にびまん性漏出を認める．C：術前の光干渉断層計写真．漿液性網膜.離を伴う黄斑浮腫を認める．中心窩網膜厚は390μmであった．D：術前のマイクロペリメーター1．平均感度は13.63dBであった．る．2011年Hatefら7）がDMEの中心窩網膜厚（中心12°，28ポイント：OPKO/OTI）は280.320μmで最も感度が高く，それより低値あるいは高値であるほど感度は低下すると報告した．一方，DMEに対する黄斑光凝固術は，直接凝固と格子状凝固がある．ETDRS1）は1985年に黄斑局所凝固（直接凝固と格子状凝固）が視力維持に有効であることを報告し，それ以降，今日まで，エビデンスレベルの高い治療法として広く用いられてきた．しかしながら，黄斑部という最も視機能に直結する部位をレーザーにて破壊する治療であるため，黄斑機能がレーザーにより損なわれる可能性が懸念されている．このため，視力の評価はもとより，網膜感度に代表される黄斑機能評価は不可欠である．特に格子光凝固術は黄斑部全体または4分の1の範囲といった比較的広い範囲の網膜に凝固斑を置くため，今日まで光凝固術前後の感度変化を評価するためのさまざまな研究がなされてきた．格子状光凝固術前後の網膜感度はこれまでHumphrey視野計9,10），走査レーザー検眼鏡（scanninglaserophthalmoscope：SLO）4,8），highcontrastvisualdiscriminatoryfunction11）などで測定し報告されてきた．2005年Klausら8）は，DMEに対する閾値凝固術前後の黄斑部網膜感度（SLO）は1dB以上の変化を有意とすると30眼中改善15眼，不変7眼，悪化7眼だったと報告している．また，辻本ら4）は，黄斑光凝固の凝固斑を走査レーザー検眼鏡で感度を測定し，術直後，絶対暗点になることを報告している．また，Sinclairら11）は，閾値レベルの凝固は，従来のETDRS凝固に比較して網膜感度への影響が少ないことを報告している．しかし，これまでの報告では，黄斑全体の感度を評価，またはマニュアルにて凝固斑の1点のみを評価するなど，厳密に格子状凝固そのものの黄斑感度への影響を評価する方法ではなかった．その理由はこれまでの機器は同一箇所の感度を測定するのは事実上不可能であり，臨床上評価に値する治療前後のデータを得ることは不可能であったからである．一方，今回使用したMP-1はトラッキング機能による固視ずれの補正やフォローアップ機能をもち，同一箇所を測定できる網膜感度測定機器である．この利点を生かし，純粋に光凝固部位に合わせ，1×1mm内0.5°間隔，49ポイントと小さいグリットパターンをマニュアルモードで作成し，凝固部そのものの感度の術前後の変化を経時的に測定することができた．また，MP-1の網膜感度の変化については，評価の方法が確立されていないため，今回2dB以上による評価と，ポイントに対応するWilcoxon符号付順位検定を用いた．292あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（132）ＥＦＧＨIJ図6症例（78歳，女性）：術後検査結果E：術後2週の光干渉断層計写真．中心窩網膜厚は術前と変化なく390μmだった．F：術後2週のマイクロペリメーター1．平均網膜感度は9.84dBに低下した．G：術後3カ月の光干渉断層計写真．中心窩網膜厚は240μmに減少した．H：術後3カ月のマイクロペリメーター1．平均網膜感度は13.22dBに上昇した．I：術後7カ月の光干渉断層計写真．黄斑浮腫はほぼ消失している．J：術後7カ月のマイクロペリメーター1．平均網膜感度は術前より改善し14.78dBとなった．今回DMEに対する格子状光凝固術は，術後早期では45％の症例で凝固部の網膜感度が低下したが，術後3カ月以降は回復傾向にあった．症例数が少なく有意な黄斑部体積減少を認めたのは6カ月の時点のみであり12カ月では有意な減少は認めなかったが，平均値では減少しており，凝固部を含めた黄斑部全体の浮腫が減少傾向に転じたことに起因するものと推定される．レーザーによる網膜の障害は凝固直後から1，2カ月で形態的変化が最も強く，その後術後約2カ月で視細胞内節外節接合部（IS-OSライン）の修復が始まることをInagakiら12）が報告しており，また動物実験でも同様の報告13）がある．今回はOCTによる凝固斑の観察はしていないが，既報告におけるレーザー後の網膜障害と回復の過程が，感度の回復の過程に類似した経過をたどった．そして，黄斑部全体の浮腫が減少するにつれて凝固部局所の感度が改善し，術前より感度が改善する症例があったことを考慮すると，光凝固による障害が黄斑感度に与える影響が，浮腫改善による黄斑機能の回復で相殺され，その結果感度上昇に転じたものと推定された．今回の検討では，視力の有意な変化の時期と黄斑部体積の有意な変化の時期がずれていた．視力の変化は主として中心窩の機能を反映しているが，黄斑部体積は黄斑部全体の浮腫の評価になり視力の変化と一致しなかった可能性が考えられる．また，OCT3000では，6本のラインを用いた疑似体積での評価になり，実際の体積の評価にはなっていないことが原因とも推定される．今回の結果を，他のレーザー治療法と比較すると，同様な凝固部位の感度測定方法でマイクロパルス閾値下凝固の術前後の感度を星川らが報告しており14），術後早期に2dB以上（133）あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014293の感度低下を示した症例はなかった．また，2009年に中村ら15）は，硬性白斑が集積するDMEに対するマイクロパルス閾値下凝固前と術後3カ月で黄斑部全体の網膜感度を測定し有意な改善はみられなかったと報告している．2010年Vujosevicら16）は，DMEに対するマイクロパルス閾値下凝固，modifiedETDRS凝固を比較検討し，両者において術後12カ月の中心窩網膜厚は有意な変化を認めなかったが，黄斑部感度（中心4°，12°：MP-1）はマイクロパルス閾値下凝固では有意に改善しmodifiedETDRS凝固では有意に低下したと報告している．このように，黄斑感度の変化から推定すると，今回の調査で対象となった従来の格子状凝固より，マイクロパルス閾値下凝固のほうが低侵襲であることが考えられる．近年，選択的色素上皮凝固可能なマイクロパルス閾値下凝固術が浮腫減少に有効であることが報告されている17）．従来の格子状凝固は視細胞層の破壊を免れえないが，マイクロパルスは視細胞層を破壊せず，色素上皮層に修復可能なレベルの障害を与えるのみでレーザーの効果を発揮するため，感度の変化が少ないのではないかと推定される．今回の検討は12眼と症例数が少なく，そのうち2眼は他と異なるレーザーを使用していることが検討課題としてあげられる．光凝固の効果と侵襲のバランスは今後の検討課題である．本稿の要旨は第17回日本糖尿病眼学会（2011）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）EarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Photocoagulationfordiabeticmacularedema.ArchOphthalmol103：1796-1806,19852）OlkRJ：Modifiedgridargon（blue-green）laserphotocoagulationfordiffusemacularedema.Ophthalmology93：938-950,19863）SchatzH,MadeiaD,McDonaldRetal：Progressiveenlargementoflaserscarsfollowinggridlaserphotocoagulationfordiffusediabeticmacularedema.ArchOphthalmol109：1549-1551,19914）辻本元一，斉藤喜博，井上智之ほか：格子状光凝固術のSLOMicroperimetryによる検討．眼紀47：37-41,19965）GuyerDR,D’AmicoDJ,SmithCW：Subretinalfibrousafterlaserphotocoaglationfordiabeticmacularedema.AmJOphthalmol113：652-654,19926）OkadaK,YamamotoS,MizunoyaSetal：Correlationofretinalsensitivitymeasuredwithfundus-relatedmicroperimetryandretinalthicknessineyeswithdiabeticmacularedema.Eye20：80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《原著》あたらしい眼科31（2）：277.280，2014c術後.内残存粘弾性物質と前.収縮・後発白内障松島博之向井公一郎勝木陽子綿引聡寺内渉永田万由美後藤憲仁青瀬雅資妹尾正獨協医科大学眼科学教室EffectofRemnantOphthalmicViscoelasticDeviceonAnteriorCapsuleContractionandPosteriorCapsularOpacificationHiroyukiMatsushima,KoichiroMukai,YokoKatsuki,SatoshiWatabiki,WataruTerauchi,MayumiNagata,NorihitoGotoh,MasamotoAoseandTadashiSenooDepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversity白内障手術後.内に残存した粘弾性物質が，前.収縮，後発白内障の発生に関与するか実験的に検討した．日本白色家兎を5羽用意し，全身麻酔後白内障手術を施行した．片眼は粘弾性物質を使用して.内に眼内レンズ（IOL）を挿入後，I/Aを使用して粘弾性物質を完全に吸引除去し，僚眼はIOLを.内に挿入後，.内の粘弾性物質は残存させて前房中の粘弾性物質のみ吸引除去し，.内粘弾性物質残存群とした．前.収縮を比較するために，術後1週間，3週間に前眼部徹照像を撮影し，後発白内障は術後3週で眼球を摘出し組織学的に解析した．結果，粘弾性物質残存群では前.収縮と後発白内障が統計学的有意に進行した．前.収縮と後発白内障の抑制に術中粘弾性物質を十分に除去し，術後早期より水晶体.とIOLの接着を進めることが重要である．Theaimofthisstudywastoexaminetheeffectsonanteriorcapsulecontractionandposteriorcapsularopacification（PCO）ofleavingtheophthalmicviscoelasticdevice（OVD）inthecapsule.Fivejapanesealbinorabbitswereprepared；aftertheindicationofgeneralanesthesia,phacoemulsificationandaspirationwereperformed.Inoneeye,anintraocularlens（IOL）wasimplantedandtheOVDwasaspirated；inthefelloweye,theOVDwasaspiratedfromtheanteriorchamberonly,notfromthecapsule.Tocompareanteriorcapsulecontraction,diaphanoscopicimagesoftheanterioreyeweretakenat1and3weeksaftersurgeryandquantified.Eyeswereremovedinpostoperativeweek3andhistologicallystudiedtoevaluatePCO.AnteriorcapsulecontractionandPCOhadprogressedsignificantlyintheremnantOVDgroupbypostoperativeweek3.OurresultssuggesttheimportanceofadhesionbetweenlenscapsuleandIOLininhibitinganteriorcapsulecontractionandPCO.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：277.280,2014〕Keywords：前.収縮，後発白内障，粘弾性物質，水晶体.，.屈曲．anteriorcapsulecontraction,posteriorcapsularopacification（PCO）,ophthalmicviscoelasticdevice（OVD）,lenscapsule,capsularbendformation.はじめに前.収縮，後発白内障は主要な白内障術後合併症である．光学部エッジ形状がシャープな眼内レンズ（intraocularlens：IOL）を水晶体.内に挿入すると，創傷治癒過程に水晶体.とIOLが接着し.屈曲を形成し，後発白内障の発生を抑制することが知られている1.4）．また，水晶体.とIOLが早期に接着するようIOLの表面を改質すると，前.収縮と後発白内障の発生を抑制できる5.8）．したがって，術後にIOLと水晶体.の接着を促し，術後早期に.屈曲を形成することが前.収縮と後発白内障発生抑制に重要であると考えられる．他方，白内障手術時に使用する粘弾性物質は，安全に手術を施行するために重要であるが，.内に満たされた粘弾性物質をすべて除去することは困難で術後水晶体.内に残存することがあり9），IOLと.の接着への影響が懸念される．今回，IOL挿入時に使用される粘弾性物質を.内に残存させ，術後早期のIOLと水晶体.の接着を抑制したとき，前〔別刷請求先〕松島博之：〒321-0293栃木県下都賀郡壬生町北小林880獨協医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiroyukiMatsushima,DepartmentofOphthalmology,DokkyoMedicalUniversity,880Kitakobayashi,Mibu,Shimotsuga,Tochigi321-0293,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）277a：コントロール群b：.内粘弾性物質残存群図1実験方法概要a：右眼はIOLを.内に挿入後，I/Aを使用して.内および前房中の粘弾性物質を完全に吸引除去し，コントロールとした．b：左眼はビスコートRを.内，オペガンハイRを前房に注入しIOLを.内に挿入後，前房中の粘弾性物質のみ吸引除去し，.内の粘弾性物質は残存させた．ab図2前.切開窓面積解析（a）と後発白内障解析（b）a：前.収縮を定量化するために，眼内レンズ光学部面積（28.26mm2）を100％とした比率から前.切開窓面積を算出した．b：後発白内障の定量には，組織切片を作製し，後.中央部に増殖した上皮細胞層の厚さを計測して平均値を算出し比較した．.収縮と後発白内障の発生にどのように影響するか実験的に検証した．I方法日本白色家兎5羽（体重約2.5kg）を用意した．家兎実験に関しては，実験動物の飼養および保管に対する基準（NationalInstitutesofHealthGuideforontheCareandUseofLaboratoryAnimalsinResearchおよびARVOStatementfortheUseofAnimalsinOphthalmicandVisualResearch）に基づいて行った．家兎をケタラールR（塩酸ケタミン：三共）7対セラクタールR（キシラジン塩酸塩：バイエル）1混合液を体重1ml/kgの割合で大腿部に筋肉注射することで全身麻酔した．約5mmのcontinuouscircularcapsulorhexis（CCC）を行い，超音波乳化吸引術（UniversalII,Alcon）を施行し，インジェクターを使用して疎水性アクリルIOL（VA-60BBR,HOYA）を挿入した．片眼は粘弾性物質（オペガンハイR，参天）を使用して.内にIOLを挿入後，I/Aを使用して.内および前房中の粘弾性物質を完全に吸引除去し，コントロール群とした（図1a）．僚眼は残存しやすいビスコートR（Alcon）10）を.内，オペガンハイRを前房に注入しIOLを.内に挿入後，.内の粘弾性物質は残存させて前房中の粘弾性物質のみ吸引除去し，.内粘弾性物質残存群とした（図1b）．術後ステロイド，抗生物質，非ステロイド系消炎薬の点眼を実験経過中1日2回継続した．前.収縮を比較するために，術後1週間，3週間に前眼部徹照像（EAS-1000，NIDEK）を撮影した．前.収縮を定量化するために，IOL光学部面積（28.26mm2）を100％とした比率から前.切開窓面積を算出した（ScionImage，ScionCorp.，図2a）．統計学的解析はunpairedt-検定を使用した．後発白内障の程度を組織学的に解析するため，術後3週で眼球を摘出し，カルノア固定（無水エタノール6,クロロホル3，酢酸1）後，パラフィン切片を作製した．組織切片を作製後，ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色し，光学顕微鏡（OLYMPUS,BX-51）にて観察した．撮影した組織写真より，後.中央部に増殖した上皮細胞層の厚さを計測し，平均値を算出した（ScionImage，ScionCorp.，図2b）．統計学的解析はunpairedt-検定を使用した．278あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（118）II結果術後前.収縮の結果を図3に示す．コントロール群の前.切開窓面積は術後1週，3週でそれぞれ13.3±2.9，15.7±4.9mm2に対して，.内粘弾性物質残存群ではそれぞれ14.6±4.0，7.3±5.2mm2であり，術後3週で.内粘弾性物質残存群において統計学的有意（p＝0.050）に前.収縮が進行した．後発白内障の発生を比較した後.中央部の組織像を図4に示す．コントロール群と比べて後.・IOL接着抑制群では増殖した水晶体上皮細胞層が肥厚していて，特に上段の2例で増殖が高度であった．後.中央部の組織厚を定量すると，コトインヒビション）となって後.側へ伸展しにくくなり，後発白内障の発生を抑制できると考えられている．また，.屈曲が生じる速度はIOLによって異なり，疎水性アクリルIOLとシリコーンIOLはPMMA-IOLに比べ.屈曲の形成が速やかに行われる11）ことも知られている．これは，臨床：コントロール群■：.内粘弾性物質残存群＊p＝0.0502520ントロール群では15.8±3.8μmに対し，.内粘弾性物質残存群では55.5±67.0μmであり統計学的有意（p＝0.039）に後発白内障が発生した（図5）．III考按前.収縮，後発白内障は現在も主要な白内障術後合併症として知られている．後発白内障の発生を抑制するために，IOL光学部エッジ形状をシャープにすることが重要で，術後水晶体.とIOL光学部エッジが接着すると，.屈曲とよばれる状態が形成される1,2）．.屈曲が形成されると，残存した水晶体上皮細胞が増殖してもIOLエッジが障害（コンタク＊前.切開窓面積（mm2）0図3前.切開窓面積の比較術後1週では両群に差はないが，術後3週で後.・IOL接着抑制群の前.切開窓面積が統計学的有意に小さく，前.収縮が生じている．1W3W15105200μm50μm200μm50μmコントロール群.内粘弾性物質残存群図4後.中央部の組織像上段が低倍率（Bar＝200μm），下段が高倍率（Bar＝50μm）の後.中央部組織像を示す．コントロール群と比べて.内粘弾性物質残存群では増殖した水晶体上皮細胞層が肥厚している．特に上段の2例で細胞増殖が高度になっている．（119）あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014279＊後.中央部の組織厚（μm）020406080100120140.内粘弾性物質残存群コントロール群＊p＝0.039020406080100120140.内粘弾性物質残存群コントロール群＊p＝0.039として.接着以外にも粘弾性物質残存による炎症なども原因になりうるため，今後は粘弾性物質の種類や量による相違などさらなる解析が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし図5後発白内障の比較後.中央部の組織厚を比較すると.内粘弾性物質残存群のほうが統計学的有意に肥厚している．においてPMMA-IOLに比べ疎水性アクリルIOLやシリコーンIOLのYAGレーザーによる後.切開施行率が低いこと12）と一致しており，IOL光学部のエッジ形状だけでなく，IOL光学部材質による.屈曲の形成速度も後発白内障の発生に影響することがわかる．.とIOLが接着するメカニズムについてLinnolaは白内障術後に水晶体上皮細胞を介してIOL後面と後.が接着すること13）を示している．過去に筆者らも，水晶体上皮細胞の接着性を向上させた表面改質IOLを使用すると水晶体.とIOLの接着性が向上し，後発白内障を抑制できること5.7）を示した．さらに，IOLと水晶体.の接着は後発白内障だけでなく前.収縮にも影響することがわかってきている．細胞接着性の低いIOLでは前.収縮が生じやすいデータもあり7,8），IOLが水晶体上皮細胞を介して水晶体.と接着することが前.収縮や後発白内障の抑制に重要であると考えられる．今回筆者らは，手術手技も.の接着に影響すると考えた．粘弾性物質は白内障手術に有効なデバイスであるが，IOL後面に残存した粘弾性物質を吸引除去することは煩雑な操作であり，術後に残存してしまうこともある．今回の実験的検討により，IOL挿入時に使用される粘弾性物質を.内に残すと前.収縮と後発白内障が発生しやすくなることがわかった．組織学的に観察するとIOL後面に水晶体上皮細胞が増殖している様子がわかり，水晶体.内に残存した粘弾性物質により水晶体.とIOLの密着が物理的に妨げられ，水晶体上皮細胞の伸展・増殖が進んだと予測できる．また，後発白内障同様に前.収縮も同様の結果が得られ，術後早期の水晶体.とIOLの接着が後発白内障と前.収縮の抑制に重要であることがわかった．粘弾性物質を残存しても後発白内障の程度が少ない症例もあり，今後粘弾性物質の動態などを検証していく必要があるが，白内障術後合併症である前.収縮，後発白内障を抑制するために，術中に粘弾性物質を.内からできるだけ吸引除去することが必要であると思われた．発生原因280あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014文献1）NagataT,WatanabeI：Opticsharpedgeorconvexity：comparisonofeffectsonposteriorcapsularopacification.JpnJOphthalmol40：397-403,19962）NishiO,NishiK：Preventingposteriorcapsuleopacificationbycreatingadiscontinuoussharpbendinthecapsule.JCataractRefractSurg25：521-526,19993）HayashiK,HayashiH,NakaoF：Changesinposteriorcapsuleopacificationafterpoly（methylmethacrylate）,silicone,andacrylicintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg27：817-824,20014）HollickEJ,SpaltonDJ,UrsellPGetal：Theeffectofpolymethylmethacrylate,silicone,andpolyacrylicintraocularlensesonposteriorcapsularopacification3yearsaftercataractsurgery.Ophthalmology106：49-55,19995）MatsushimaH,IwamotoH,MukaiKetal：Activeoxygenprocessingforacrylicintraocularlensestopreventposteriorcapsuleopacification.JCataractRefractSurg32：1035-1040,20066）MatsushimaH,IwamotoH,MukaiKetal：Preventionofposteriorcapsularopacificationusinground-edgedPMMAIOL.JCataractRefractSurg33：1133-1134,20077）MatsushimaH,IwamotoH,MukaiKetal：PossibilityofpreventingposteriorcapsularopacificationandCCC（continuouscurvilinearcapsulorhexis）contractionbysurfacemodificationofintraocularlenses.ExpertRevMedDevices5：197-207,20088）NagataM,MatsushimaH,MukaiKetal：Comparisonofanteriorcontinuouscurvilinearcapsulorhexis（CCC）contractionbetween5foldableintraocularlensmodels.JCataractRefractSurg34：1495-1498,20089）松浦一貴，三好輝行，吉田博則：水晶体.と眼内レンズは密着している．IOL&RS27：63-66,201310）枝美奈子，松島博之，寺内渉：各種粘弾性物質の前房内滞留性と角膜内皮保護作用．日眼会誌110：31-36,200511）NishiO,NishiK,AkuraJ：Speedofcapsularbendformationattheopticedgeofacrylic,silicone,andpoly（methylmethacrylate）lenses.JCataractRefractSurg28：431437,200212）ChengJW：Efficacyofdifferentintraocularlensmaterialsandopticedgedesignsinpreventingposteriorcapsularopacification：ameta-analysis.AmJOphthalmol143：428-436,200713）LinnolaRJ：Sandwichtheory：Bioactivity-basedexplantationforposteriorcapsuleopacification.JCataractRefractSurg23：1539-1542,1997（120）

《原著》あたらしい眼科31（2）：271.276，2014c原発開放隅角緑内障に対する強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法の治療成績佐藤智樹＊1平田憲＊2＊1佐藤眼科＊2佐賀大学医学部眼科SurgicalOutcomeofModified360°SutureTrabeculotomywithDeepSclerectomyinEyeswithPrimaryOpen-AngleGlaucomaTomokiSato1）andAkiraHirata2）1）SatoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法（360°LOT＋DS）の治療成績について検討した．2011年4月から2013年2月に原発開放隅角緑内障（POAG）に対し，佐藤眼科で360°LOT＋DSを施行した35例35眼で，それ以前に強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー（120°LOT＋DS）を施行した24例24眼を対照群とした．全例，白内障手術を併用し，術後12カ月の眼圧経過，投薬スコア，合併症をレトロスペクティブに比較した．両群ともに術後全経過を通じ術後眼圧は有意に低下した．14もしくは16mmHgを基準値とした眼圧生存率は術後12カ月でいずれも360°LOT＋DS群が有意に高かった．投薬スコアは両群ともに有意に低下したが，両群間に差はなかった．術後一過性高眼圧，前房出血（hyphema）を認めたが，その割合は両群間に差はなかった．360°LOT＋DSは120°LOT＋DSに比べ，より低い術後眼圧が得られる可能性がある．Weevaluatedthesurgicaloutcomesofmodified360°suturetrabeculotomycombinedwithdeepsclerectomy（360°LOT＋DS）.Enrolledinthisstudywere35eyesof35patientswithprimaryopen-angleglaucoma（POAG）whounderwent360°LOT＋DSfromApril2011toFebruary2013atSatoEyeClinic.Usedascontrolswere24eyesof24patientswithPOAGthathadundergone120°trabeculotomy（120°LOT＋DS）beforeApril2011.Phacoemulsificationandintraocularlensinsertion（PEA＋IOL）wereperformedatthesametimeinalleyes.Thetimecourseofintraocularpressure（IOP）for12monthsaftersurgery,administrateddrugscore,incidenceoftransientelevationofIOP,hyphemaandblebwerecomparedandanalyzedretrospectively.BothgroupsshowedsignificantlyreducedIOPpostoperatively,thoughIOPsurvivalrateinthe360°LOT＋DSgroupwassignificantlyhigherthaninthecontrols.Nosignificantdifferencebetweenthegroupswasnotedintermsofdrugscore,transientIOPelevationincidenceorhyphema,butblebincidencewassignificantlyhigherinthe360°LOT＋DSgroupthaninthecontrols.Resultsindicatethat360°LOT＋DSmayoffergreaterpostoperativeIOPsurvivalthan120°LOT＋DS.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：271.276,2014〕Keywords：360°スーチャートラベクロトミー変法，強膜深層弁切除，原発開放隅角緑内障．modified360°suturetrabeculotomy,deepsclerectomy,primaryopen-angleglaucoma.はじめにトラベクロトミー（trabeculotomy）は，Schlemm管内壁を切開することで比較的安全に眼圧下降が得られる術式であるが，強膜深層弁切除（deepsclerectomy）やSchlemm管外壁開放術（sinusotomy）を併用しても10台半ばの眼圧にとどまる1.5）．トラベクロトミーは金属プローブ（トラベクロトーム）を用いて120°の範囲でSchlemm管を切開する方法（120°トラベクロトミー）が一般的であるが，1995年にBeckらが先天緑内障に対してプロリン糸を用いて線維柱帯を360°切開する術式（360°トラベクロトミー）を報告した6）．〔別刷請求先〕佐藤智樹：〒864-0041熊本県荒尾市荒尾4160-270佐藤眼科Reprintrequests：TomokiSato,SatoEyeClinic,4160-270Arao,AraoCity,Kumamoto864-0041,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（111）27185％が点眼なしで眼圧が22mmHg以下になったとしているが，全周糸が回ったのは26眼中11眼と半数以下であり，その他の緑内障での効果は不明であった6）．陳らは5-0ナイロン糸を用い，手術手技を改良することで線維柱帯を360°切開する確率を90％にまで向上させ，術後12カ月で13.1mmHgの眼圧が得られたと報告した7,8）．また，後藤らは，360°スーチャートラベクロトミー変法に強膜深層弁切除を併施することで，術後9カ月の平均眼圧が13.7mmHgであったと報告した9）．しかしながら，同一施設で強膜深層弁切除を併施した120°トラベクロトミーと強膜深層弁切除を併施した360°スーチャートラベクロトミー変法の手術成績を比較した報告はない．今回筆者らは，原発開放隅角緑内障（POAG）に対し，強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法（360°LOT＋DS）を施行し，それ以前に施行した強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー（120°LOT＋DS）の術後眼圧経過について比較検討した．I対象および方法1.対象2011年4月から2013年2月に佐藤眼科で白内障手術を併用した強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法を施行したPOAG連続症例35例35眼（360°LOT＋DS群）を，2010年4月から2011年3月に白内障手術を併用した強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミーを施行したPOAG症例24例24眼（120°LOT＋DS群）を対照群としてレトロスペクティブに比較検討した．手術は全症例同一術者が行った．2011年4月から2013年2月までに，佐藤眼科で白内障手術を併用し，POAGに対して強膜深層弁切除併用スーチャートラベクロトミー変法を行ったのは45例69眼あったが，そのうち予定どおり360°Schlemm管切開できたのは35例51眼であった．解析対象を1症例に対し1眼とするため，片眼に同一手術を施行した患眼を対象から除外し，360°LOT＋DS群は35例35眼を解析対象とした．表1患者背景360°LOT120°LOT＋DS群＋DS群p値症例数35例35眼24例24眼年齢（±標準偏差）76.0±7.079.0±5.00.080性別（男/女）12/238/161.00†術前眼圧（mmHg）18.6±3.319.5±3.40.342投薬スコア1.1±1.40.7±0.90.357‡平均観察期間（カ月）13.6±7.529.4±8.7＜0.001＊＊：unpairedt検定，†：Fisher正確検定，‡：Wilcoxon順位和検定．360°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法．120°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー．両群ともに手術の施行にあたり，術式および考えられる効果と合併症について説明し，本人と家族の同意を得た．両群の術前患者背景を表1に示す．平均観察期間は，360°LOT＋DS群が13.6±7.5カ月，120°LOT＋DS群が29.4±8.7カ月と群間に有意差があったため，術後眼圧・投薬スコアの比較は12カ月までとした．2.手術術式a.強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法上方結膜を温存するため，全例耳側より手術を行った．円蓋部基底で結膜切開を行い，露出させた強膜に4mm×4mm，厚さ1/2強膜厚の第一強膜弁を作製し，その内側に3×3mmの第二強膜弁を作製した．Schlemm管内壁を露出させた後，粘弾性物質をSchlemm管内に注入し，熱加工して先端を丸くした5-0ナイロン糸をSchlemm管に挿入，全周通糸し，対側から5-0ナイロン糸を引き出した．前房内ab図1360°スーチャートラベクロトミー変法の手術手技の模式図a：5-0ナイロン糸をSchlemm管に挿入，全周通糸し，対側に作製した角膜サイドポートから糸を引き出し，両側の糸をゆっくり引き抜くことで360°線維柱帯切開を行う．b：糸がSchlemm管を全周通過できない場合，その領域のみ線維柱帯の切開を行い，糸を引き抜き，残った側のSchlemm管へ再度通糸し，同様に残り半周の切開を行う．272あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（112）を粘弾性物質で満たし，線維柱帯・Schlemm管内壁部（ウインドウ）の角を30G針にて小さな切開を行い，同部位から糸を前房内に通糸し，ウインドウと対側に作製した角膜サイドポートから糸を引き出し，両側の糸をゆっくり引き抜くことで360°線維柱帯切開を行った（図1a）．糸がSchlemm管を全周通過できない場合，たとえば180°通したところで糸がそれ以上動かなくなった場合は，その領域のみ線維柱帯の切開を行い，糸を引き抜き，残った側のSchlemm管へ再度糸を通して同様に対側の角膜サイドポートから糸を引き出して残り半周の切開を行った（図1b）．引き続き同一創より超音波水晶体乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（PEA＋IOL）を施行し，第二強膜弁を切除し，術後一過性高眼圧を抑制する目的で濾過胞ができるよう，房水がやや漏れるくらいに第一強膜弁を1.4糸縫合した．結膜を10-0ナイロン糸で房水が漏れないように連続縫合し，手術を終了した．b.トラベクロトームを使用した強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー上記と同様に，円蓋部基底で結膜切開を行い，露出させた強膜に4mm×4mm，厚さ1/2層の第一強膜弁を作製し，その内側に3×3mmの第二強膜弁を作製した．Schlemm管を露出させた後，トラベクロトームを両側のSchlemm管に挿入し，Schlemm管内壁を合計120°切開した．同一創よりPEA＋IOL施行，第二強膜弁を切除し，術後一過性高眼圧を抑制する目的で濾過胞ができるよう，房水がやや漏れるくらいに第一強膜弁を1.4糸縫合した．結膜を10-0ナイロン糸で房水が漏れないように連続縫合し，手術を終了した．3.検討項目，統計学的評価検討項目は，1.眼圧経過，2.投薬スコアの経時変化，3.合併症の3項目とした．眼圧経過は，手術直前3回の平均値を術前眼圧，術後1カ月，3カ月，6カ月，9カ月，12カ月の眼圧を術後眼圧とし，術前後の比較を行った．さらに術式間の眼圧を比較した．また，術後眼圧評価としてKaplanMeier法による生存解析を行い，術式間で比較した．死亡の定義は，術後1カ月以降で16mmHg，14mmHgの目標眼圧を2回連続で超えた最初の時点，炭酸脱水酵素阻害薬の内服を併用した時点，緑内障手術を追加した時点のいずれかとした．投薬スコアは緑内障点眼薬1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服を2点とした．合併症は術後1カ月以内の術後早期合併症を検討した．検討項目は，トラベクロトミーに高頻度で起こるとされる前房出血（hyphema），術後一過性高眼圧の頻度とそれが正常化するまでの時間，また，両群ともに一過性高眼圧を抑制する目的で濾過胞を意図的に形成するため，その頻度および濾過胞関連合併症として低眼圧，脈絡膜.離，低眼圧黄斑症，濾過胞感染についても検討した（表2）．術後一過性高眼圧は術後1カ月以内に30mmHg以上になった場合，前房出血は（113）表2合併症360°LOT120°LOT＋DS＋DSp値前房出血（hyphema）9/35（25.7％）4/24（16.7％）0.529＊術後一過性高眼圧8/35（22.9％）3/24（12.5％）0.498＊濾過胞22/35（62.9％）7/24（29.2％）0.017＊濾過胞関連合併症4mmHg以下の低眼圧1/35（2.9％）2/24（8.3％）0.561＊脈絡膜.離0/0（0％）0/0（0％）─低眼圧黄斑症0/0（0％）0/0（0％）─濾過胞感染0/0（0％）0/0（0％）─＊：Fisher正確検定．360°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法．120°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー．1mm以上のhyphemaを伴った場合，濾過胞は結膜の隆起を認める場合と定義し，前房出血と濾過胞の有無はカルテの記載と前眼部写真をもとに判定した．低眼圧は4mmHg以下の場合，脈絡膜.離，低眼圧黄斑症は検眼鏡的に認めた場合と定義した．統計学的解析にはJMP10.0.2（SASInstituteJapan株式会社）を用いた．術前患者背景における年齢，術前眼圧はunpairedt検定，性別比はFisher正確検定，投薬スコアはWilcoxon順位検定を行った．術前後の眼圧比較はMANOVA，術式間の眼圧比較はunpairedt検定，術後眼圧の生存解析，術式間の比較にはlog-rank検定を行った．投薬スコアの経時変化はKruskal-Wallis検定を行った．合併症の頻度はFisher正確検定を用い，それが正常化するまでの時間をunpairedt検定を用いて検討した．p＜0.05を有意とした．II結果術前の患者背景を表1に示す．両群間の患者背景（年齢，術前眼圧，性別，投薬スコア）に有意差はなかった．1.眼圧経過360°LOT＋DS群と120°LOT＋DS群の眼圧経過を図2に示す．360°LOT＋DS群は術前眼圧が18.8±0.6mmHg（平均±標準誤差）であるのに対し，術後1，3，6，9，12カ月後の眼圧はそれぞれ13.6±0.5mmHg，11.4±0.3mmHg，12.4±0.4mmHg，12.3±0.4mmHg，13.1±0.5mmHgと，全経過を通じ眼圧は有意に変化し（p＜0.0001，MANOVA），術前に比しすべての期間で有意に低下していた（各々p＜0.05，Dunnet’smultiplecomparison検定）．120°LOT＋DSでは，術前眼圧が19.5±0.7mmHg（平均±標準誤差）で，術後1，3，6，9，12カ月後の眼圧はそれぞれ15.1±0.7mmHg，13.3±0.6mmHg，13.5mmHg，14.3±0.6mmHg，14±0.5mmHgと全経過で眼圧は有意に変化し（p＜0.0001，MANOVA），すべての期間で術前に比べ有意に低下していあたらしい眼科Vol.31，No.2，201427320a1008015＊＊：360°LOT＋DS：120°LOT＋DS：360°LOT＋DS：120°LOT＋DS生存率（％眼圧（mmHg）6040201050036912術後観察期間（月）0術前36912b100術後観察期間（月）80図2術前および術後眼圧経過360°LOT＋DS群および120°LOT＋DS群いずれも術前に比して，術後有意に眼圧は下降した（両群ともにp＜0.05,MANOVAおよびDunnet’smultiplecomparison検定）．＊：360°LOT＋DS群の術後眼圧は120°LOT＋DS群に比べ，術後3，9カ月の時点で有意に下降していた（各々p＝0.003,p＝0.008,unpairedt検定）．た（各々p＜0.05，Dunnet’smultiplecomparison検定）．両群間の眼圧を比較すると，360°LOT＋DS群の術後眼圧は120°LOT＋DS群に比べ術後3，9カ月の時点で有意に下降していた（各々p＝0.003，p＝0.008，unpairedt検定）．Kaplan-Meierによる生存解析の結果を示す（図3）．12カ月の時点での16mmHg以下の生存率は360°LOT＋DS群は100.0％，120°LOT＋DS群は78.8％であり，360°LOT＋DS群が有意に高かった（p＝0.009，log-rank検定，図3a）．術後12カ月の時点での14mmHg以下の生存率においても360°LOT＋DS群は86.9％，120°LOT＋DS群は46.9％で，360°LOT＋DS群のほうが有意に高かった（p＝0.003，log-rank検定，図3b）．2.投薬スコアの経時変化360°LOT＋DS群と120°LOT＋DS群の投薬スコアを表3に示す．360°LOT＋DS群は術前投薬スコアが1.1±1.4（平均±標準誤差）であるのに対し，術後1，3，6，9，12カ月後の投薬スコアはそれぞれ0.1±0.1，0.1±0.1，0.1±0.1，0.2±0.1，0.4±0.8と，全経過を通じ投薬スコアは有意に変化し（p＜0.0001，Kruskal-Wallis検定），術前に比しすべての期間で有意に低下していた（各々p＜0.05，Dunnet’smultiplecomparison検定）．120°LOT＋DS群においても全経過を通し，投薬スコアは有意に変化し（p＝0.004，KruskalWallis検定），術前に比べてすべての期間で有意に下降した（いずれもp＜0.05，Dunnet’smultiplecomparison検定）．各期間において，術式間には有意差は認めなかった．3.合併症前房出血（hyphema）の頻度は，360°LOT＋DS群では9274あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014：360°LOT＋DS：120°LOT＋DS生存率（％）6040200図3Kaplan.Meier法による眼圧の生存解析a：16mmHg以下のKaplan-Meier生存曲線．術後12カ月の時点で360°LOT＋DS群の生存率は100.0％，120°LOT＋DS群は78.8％であり，360°LOT＋DS群が有意に高かった（p＝0.009，log-rank検定）．b：14mmHg以下のKaplan-Meier生存曲線．術後24カ月の時点で360°LOT＋DS群の生存率は86.9％，120°LOT＋DS群は46.9％で，360°LOT＋DS群のほうが有意に高かった（p＝0.003，log-rank検定）．表3点眼スコアの経過036912術後観察期間（月）360°LOT＋DS120°LOT＋DS術後（カ月）投薬スコア投薬スコア眼数（平均±標準誤差）眼数（平均±標準誤差）1350.1±0.1＊240.0±0.0＊3350.1±0.1＊240.1±0.1＊6330.1±0.1＊230.1±0.1＊9250.2±0.1＊230.1±0.1＊12200.4±0.8＊230.2±0.1＊＊：p＜0.05（Kruskal-Wallis検定およびDunnet’smultiplecomparison検定）．360°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法．120°LOT＋DS：強膜深層弁切除併用120°トラベクロトミー．眼（25.7％），120°LOT＋DS群は4眼（16.7％），360°LOT＋DS群のほうが高い傾向にあったが，両群間に有意差は認めなかった（p＝0.529，Fisher正確検定）．前房出血（hyphema）が吸収されるまでに要した時間は，360°LOT＋DS群で平均5.1±2.3日，120°LOT＋DS群で3.3±2.9日で両群間に有意差を認めなかった（p＝0.256，unpairedt検定）が，（114）360°LOT＋DS群の2例（5.7％）において5mm以上のhyphemaを伴う多量の前房出血を認めたため1週間後に前房洗浄を行った．術後一過性高眼圧の頻度は，360°LOT＋DS群では8眼（22.9％）であり，120°LOT＋DS群で3眼（12.5％）に比べて高い傾向にあったが，両群間に有意差は認めなかった（p＝0.498，Fisher正確検定）．30mmHg以下に下降するまでの時間は，360°LOT＋DS群は2.9±2.1日，120°LOT＋DS群は2.7±2.1日と両群間に有意差は認めず（p＝0.891，unpairedt検定），追加手術を要するものはなかった．濾過胞の頻度は，360°LOT＋DS群では22眼（62.9％），120°LOT＋DS群は7眼（29.2％）と360°LOT＋DS群は120°LOT＋DS群に比べて有意に高い頻度で濾過胞を認めた（p＝0.017，Fisher正確検定）．濾過胞消失までの時間は，360°LOT＋DS群では5.9±4.0日，120°LOT＋DS群は6.0±7.1日と両群間に有意差は認めなかった（p＝0.967，unpairedt検定）．過剰濾過により4mmHg以下の低眼圧をきたしたものは360°LOT＋DS群では1眼（2.9％），120°LOT＋DS群は2眼（8.3％）あり，保存的経過観察にてそれぞれ4日，4.2±4.2日で眼圧は正常化した．その他，濾過胞関連の脈絡膜.離，低眼圧黄斑症，濾過胞感染は両群ともにみられなかった．III考按陳らは360°スーチャートラベクロトミー変法単独手術により術後12カ月の平均眼圧は13.1mmHgであったと報告し7,8），後藤らは強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法に白内障手術を併施して術後9カ月後の平均眼圧は13.7mmHg，術後6カ月での14mmHg以下の生存率は71.4％であったと述べている9）．佐藤眼科での360°LOT＋DS群は術後12カ月まで13mmHg前後で推移し，14mmHg以下の生存率は術後12カ月で86.9％と，過去の報告とほぼ同等かやや良好な結果であった．また，120°LOT＋DS群は術後平均眼圧が14mmHg以下の生存率は46.9％と過去の報告とほぼ同等であったが1.5），360°LOT＋DS群は120°LOT＋DS群に比し術後眼圧は有意に下降し，生存率も高かった．投薬スコアは360°LOT＋DS群，120°LOT＋DS群ともに術前に比べ術後12カ月まで有意に下降したが，両群間に差は認めなかった．360°LOT＋DS群が120°LOT＋DS群よりも眼圧が下降したのは，広範囲のSchlemm管を切開することでより広範囲の集合路が開放されたためではないかと考えられた．前房出血の頻度と前房出血が吸収されるまでの時間は両群間で有意差を認めず，120°トラベクロトミーの過去の報告1,3）と同様に360°LOT＋DS群も1週間以内に前房出血は吸収（115）され，Schlemm管の切開幅による前房出血への影響はみられなかった．1カ月以内の30mmHg以上の術後一過性高眼圧の頻度も両群間で有意差を認めず，陳らの360°スーチャートラベクロトミー変法単独手術における一過性高眼圧の割合は120°トラベクロトミーに比べて差はなかったとする報告7）と同様であり，Schlemm管の切開幅の差により術後一過性高眼圧の割合に差はないようであった．しかし，陳らは強膜深層弁切除を併用しない360°トラベクロトミー単独手術での30mmHg以上の術後一過性高眼圧の割合が50％と報告しており7），強膜深層弁切除を併用した今回の360°LOT＋DS群の22.9％より高いようである．今回の報告では，両群ともに術後の一過性高眼圧を抑制する目的で，強膜深層弁切除を併用し，意図的に濾過胞を作製している．一般的な120°トラベクロトミーにSchlemm管外壁開放術や強膜深層弁切除を併用することで術後一過性高眼圧が抑制されるといわれている1.5）が，360°スーチャートラベクロトミー変法においても強膜深層弁切除を併用することで術後の一過性高眼圧が抑制された可能性があった．また，濾過胞がみられた頻度は360°LOT＋DS群で有意に高い傾向にあったが，360°LOT＋DS群では前房に糸を挿入する際にウインドウの両端に小さな穴が開いてしまうため，120°LOT＋DS群よりも強膜弁から結膜下への房水漏出量が多かったのが原因と考えられた．両群ともに，濾過胞は両群ともに平均1週間弱で消失したため，トラベクレクトミーにみられる長期にわたる濾過効果や，低眼圧や感染症などの濾過胞関連合併症の危険性はないと考えられた．今回の検討では，緑内障点眼薬にて加療中の患者で，白内障手術を希望した際に360°スーチャートラベクロトミー変法を施行した症例も含まれるため，術前眼圧が18.6mmHgと高くなかったが，術後12カ月間の眼圧下降効果が良好に保たれていたことは，より低い目標眼圧を必要とする正常眼圧緑内障においても本術式は適応できる可能性があると考えられた．一方，今回の対象症例の手術期間に強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法を試みたものの，ナイロン糸がSchlemm管にスムーズに挿入できない，または早期穿孔などにより切開範囲が240°以下となった症例が18眼あり，今回の検討対象となった51眼を合わせると，成功率は74％にとどまった．強膜深層弁切除併用360°スーチャートラベクロトミー変法は，引き続きより多くの長期経過を検討する必要があるものの，13mmHg前後に眼圧を下降させる可能性がある術式であると考えられた．文献1）三木貴子，松下恭子，内藤知子ほか：シヌソトミー併用線あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014275維柱帯切開術の長期術後成績．臨眼64：1691-1695,20102）南部裕之，城信雄，畔満喜ほか：下半周で行った初回Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の術後長期成績．日眼会誌116：740-750,20123）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるSinusotomyおよびDeepSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科26：821-824,20094）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,20025）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,19966）BeckAD,LynchMG：360degreestrabeculotomyforprimarycongenitalglaucoma.ArchOphthalmol113：12001202,19957）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodified360-degreesuturetrabeculotomytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglaucoma：apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,20128）陳進輝：360°SutureTrabeculotomy変法．眼科手術25：235-238,20129）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：全周線維柱帯切開術の短期成績．眼科手術22：101-105,2009＊＊＊276あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（116）

《原著》あたらしい眼科31（2）：267.269，2014c血管新生緑内障の眼圧に対するトロピカミド・フェニレフリン塩酸塩点眼の影響米本由美子植木麻理小嶌祥太杉山哲也池田恒彦大阪医科大学眼科学教室PhenylephrineHydrochlorideAdditiontoTropicamide：EffectonIntraocularPressureinOpen-AngleStageNeovascularGlaucomaYumikoYonemoto,MariUeki,ShotaKojima,TetsuyaSugiyamaandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege目的：トロピカミド・フェニレフリン塩酸塩（TP点眼）の開放隅角期血管新生緑内障（開放NVG）に対する眼圧への影響を検討する．対象および方法：開放NVG18例21眼，閉塞隅角期血管新生緑内障（閉塞NVG）5例6眼および原発開放隅角緑内障（POAG）11例18眼に対しTP点眼の点眼前，点眼90分後の眼圧を測定し，検討した．結果：点眼前の眼圧は，開放NVGで27.9±7.2mmHg，閉塞NVG37.8±6.8mmHg，POAG22.6±7.0mmHgであった．点眼後の眼圧は，開放NVGで23.4±7.0mmHgと有意に下降したが，閉塞NVG，POAGでは有意な変化はなかった．結論：開放NVGはTP点眼で有意に眼圧が下降するため，眼圧評価は散瞳前にすべきである．Purpose：Weevaluatedtheinfluenceofphenylephrine5％additiontotropicamide0.5％（TP）eye-dropstointraocularpressure（IOP）inopen-anglestageneovascularglaucoma（openNVG）.SubjectsandMethods：Subjectscomprised21eyes（18patients）withopenNVG,6eyes（5patients）withangle-closurestageNVG（closeNVG）and18eyes（9patients）withprimaryopen-angleglaucoma（POAG）.Inallcases,IOPwasmeasuredbeforeandat90minafterTP.Results：BeforeTP,IOPwas27.9±7.2mmHginopenNVG,37.8±6.8mmHgincloseNVGand22.6±7.0mmHginPOAG.AfterTP,IOPdecreasedsignificantlyinopenNVG（23.4±7.0mmHg,p＜0.01）,whereastherewasnosignificantIOPchangeincloseNVGandPOAG.Conclusion：TPeye-dropssignificantlydecreasedIOPinopenNVG.TheresultssuggestthatinopenNVG,IOPshouldbemeasuredbeforemydriaticinstillation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：267.269,2014〕Keywords：トロピカミド，フェニレフリン塩酸塩，血管新生緑内障，開放隅角期，眼圧．tropicamide,phenylephrine,neovascularglaucoma,open-anglestage,intraocularpressure.はじめにトロピカミド・フェニレフリン塩酸塩（tropicamidephenylephrinehydrochloride，TP点眼）はミドリンRPとして，副交感神経抑制作用（ムスカリン性アセチルコリン受容体阻害）をもつトロピカミドと交感神経作動薬（選択的a1刺激）であるフェニレフリン塩酸塩の混合液で最も一般的に使用される散瞳薬である．閉塞隅角緑内障において散瞳薬は眼圧上昇を惹起することもあり，注意して使用すべき点眼薬であるが，開放隅角緑内障の眼圧に対する影響に関して一定の見解はない1.6）．また，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は眼虚血から続発する緑内障であり，散瞳下での眼底検査，治療が重要であるが，筆者らが知る限りNVGの眼圧に対する散瞳薬の影響を報告したものはない．今回，筆者らはTP点眼の開放隅角期血管新生緑内障（開放NVG），閉塞隅角期血管新生緑内障（閉塞NVG）および原発開放隅角緑内障（POAG）に対する眼圧変化につき比較検討したので報告する．〔別刷請求先〕植木麻理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariUeki,DepartmentofOphthalmologyOsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（107）267表1各群における特徴および点眼前眼圧50NS開放NVG閉塞NVGPOAG＊＊40（18例21眼）（5例6眼）（11例18眼）＊＊眼圧（mmHg）男女比13：53：29：2＋＋＋30年齢（歳）61.9±7.266.8±9.359.7±19.2＊緑内障治療薬スコア3.5±1.41.7±2.0＊3.3±1.0TP点眼前眼圧（mmHg）27.9±7.2＊37.8±6.8＊＊22.6±7.020（平均値±標準偏差）＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01（Bonferroniの検定）I対象および方法対象は2009年1月.2011年12月までの間に大阪医科大学を受診した開放NVG18例21眼，閉塞NVG5例6眼およびPOAG11例18眼について，TP点眼90分後の眼圧変化を検討した．周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsyne-chia：PAS）が30％未満のものを開放NVG，70％以上のものを閉塞NVGとし，30.70％のものは除外した．開放NVGの原因疾患は増殖糖尿病網膜症16例19眼，網膜中心静脈閉塞症2例2眼，閉塞NVGの原因疾患は増殖糖尿病網膜症4例5眼，網膜中心静脈閉塞症1例1眼であった．なお，対象患者に対しては通常診察にて散瞳下眼底検査時に今研究の趣旨を口頭で説明し，承諾を得て行った．TP点眼はPOAGでは1回であったが開放NVG，閉塞NVGでは5分間隔で2回行った．開放NVGが男性13例，女性5例，閉塞NVGは男性3NS10TP点眼前TP点眼後●：開放NVG（18例21眼）×：閉塞NVG（5例6眼）○：POAG（8例16眼）＊＊：p＜0.001＊：p＜0.01（Bonferroniの検定）＋＋＋：p＜0.01（Wilcoxonの符号付順位検定）図1TP点眼前後の眼圧変化TP点眼前，眼圧は閉塞NVGで最も高く，つぎに開放NVG，POAGが最も低く，各群間にBonferroniの検定で有意差があったが，点眼90分後，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降し，開放NVGとPOAG間の有意差はなくなった．また，閉塞NVG，POAGでは眼圧に点眼前後で有意な変化はなかった．開放NVG閉塞NVGPOAG505050404040303030眼圧（mmHg）202020例，女性2例，POAGは男性9例，女性2例，年齢は開放NVG61.9±7.2歳，閉塞NVG66.8±9.3歳，POAGは59.7±19.2歳であった．使用している緑内障治療薬を点眼1ポイント，内服2ポイントとすると，開放NVG3.5±1.4ポイント，閉塞NVG1.7±2.0ポイント，POAG3.3±1.0ポイントであった．閉塞NVGでは有意に少なく，開放NVGとPOAGでは有意差はなかった（表1）．眼圧測定は当院外来診療時間中（9時.16時の間）に行い，Goldmann圧平式眼圧計を用いて行った．TP点眼前の眼圧は開放NVG13.44（27.9±7.2）（平均±SD）mmHg，閉塞NVGは28.49（37.8±6.8）mmHg，POAG16.40（22.6±7.0）mmHgであり，閉塞NVGが最も高値であり，ついで開放NVGが高値であった（p＜0.01）．II結果TP点眼後の眼圧は開放NVG14.32（23.5±7.4）mmHg，閉塞NVG28.45（40.5±6.7）mmHg，POAG13.40（21.5±7.1）mmHgとなった．点眼前後の眼圧を比較すると，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降していたが，閉塞NVG，268あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014101010000TPTPTPTPTPTP点眼前点眼後点眼前点眼後点眼前点眼後図2個々のTP点眼による眼圧変化開放NVGでは5mmHg以上の上昇が1眼，5mmHg以内の変動が7眼あったが，半数以上の13眼は5mmHg以上下降しており，最大で12mmHg下降したものもあった．閉塞NVGでは5mmHg以上上昇している症例が6眼中3眼あったが全体では点眼前後の眼圧に有意差はなく，POAGの眼圧変動は18眼すべて5mmHg以内であった．POAGでは有意な変化はなかった（図1）．個々の眼圧変化は開放NVGで眼圧下降幅が.2.12mmHgであり，5mmHg以上の上昇が1眼，5mmHg以内の変動が7眼あったが，半数以上の13眼は5mmHg以上下降しており，最大で12mmHg下降したものもあった．閉塞NVGでは5mmHg以上上昇している症例が6眼中3眼あったが全体では点眼前後の眼圧に有意差はなく，POAGの眼圧変動は18眼すべて5mmHg以内であった（図2）．（108）III考按TP点眼前の眼圧は開放NVG13.44（27.9±7.2）（平均±SD）mmHg，閉塞NVGは28.49（37.8±6.8）mmHg，POAG16.40（22.6±7.0）mmHgであり，閉塞NVGが最も高値であり，ついで開放NVGが高値であった．TP点眼後の眼圧は開放NVG14.32（23.5±7.4）mmHg，閉塞NVG28.45（40.5±6.7）mmHg，POAG13.40（21.5±7.1）mmHgとなった．点眼前後の眼圧を比較すると，開放NVGで有意（p＝0.004）に下降していたが，閉塞NVG，POAGでは有意な変化はなかった．開放隅角緑内障眼において散瞳薬による眼圧変化は過去に多くの報告がある1.6）．副交感神経抑制薬では眼圧上昇の報告が多く，正常眼で2％，開放隅角緑内障眼では23％に眼圧上昇があったとするもの1）や，開放隅角緑内障の8.7％で8mmHg以上の眼圧が上昇したとの報告2）もあり，この機序についてHarrisは毛様体筋の弛緩によりSchlemm管への牽引が減少し，Schlemm管が狭くなったためではないかとしている1）．一方，交感神経作動薬での眼圧変化について一定の見解はない3.6）．TP剤により眼圧が上昇したという報告ではPOAGや偽落屑症候群での散瞳による虹彩色素の遊出やfloaterの増加による線維柱帯の房水流出抵抗の増加が眼圧上昇の原因と推察しており，特に偽落屑症候群では落屑物質が線維柱帯の流出抵抗を上昇させることが多く，眼圧上昇をきたす症例が多いとしている4）．1％エピネフリン，10％フェニレフリン塩酸塩にて眼圧上昇したという報告3），ネコ眼においてトロピカミドでは有意な眼圧上昇を認めたがフェニレフリン塩酸塩では変化なかったという報告がある5）．今回の検討では開放隅角緑内障においては症例が少なかったためか有意な眼圧変化はなかった．フェニレフリン塩酸塩点眼による眼圧変化の報告としてTakayamaらがフェニレフリン塩酸塩点眼により家兎で30.90分，健康な若年ヒト眼で90.135分で有意に視神経乳頭の血流が低下し，ヒト眼では眼圧下降はなかったものの家兎において90分後に有意な眼圧下降を認めたとしたものがある6）．このことによりフェニレフリン塩酸塩点眼後の眼圧評価を眼圧が最も下降する可能性のある90分後に行うこととした．この結果，開放NVGでは眼圧は有意に下降しており，閉塞隅角NVGやPOAGでは有意な眼圧変化はないという結果となった．前述のTakayamaらはフェニレフリン塩酸塩による眼圧下降の機序として眼内の血流低下による房水産生によるものと推察しているが6），症例が少ないが閉塞隅角NVGやPOAGが下降していなかったことより開放NVGでの眼圧下降の機序として房水産生の低下などは考えにくい．濱中らは，NVGでエピネフリンやジピベフリンが著効することがあるが瞳孔や隅角の血管が収縮すると述べており7），今回の開放NVGの眼圧下降機序は明確ではないが，隅角新生血管がTP剤のフェニレフリン塩酸塩にて一過性に収縮し，線維柱帯での房水流出抵抗が低下，そのため，眼圧が下降した可能性があると思われた．NVGでは眼底疾患を合併していることが多く，TP点眼による散瞳下での眼底検査が必要である．症例数が少ないために今後さらなる検討が必要であるが，開放隅角NVGでは散瞳後に眼圧測定をした場合，日常の眼圧を低く評価する可能性もあり，経過観察の眼圧測定は散瞳前に行うべきものと思われた．本稿の要は第23回日本緑内障学会（2012）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）HarrisLS：Cycloplegic-inducedintraocularpressureelevationsastudyofnormalandopen-angleglaucomatouseyes.ArchOphthalmol79：242-246,19682）ValleO：Thecyclopentolateprovocativetestinsuspectedoruntreatedopen-angleglaucoma.I.Effectonintraocularpressure.ActaOphthalmol54：456-472,19763）LeePF：Theinfluenceofepinephrineandphenylephrineonintraocularpressure.ArchOphthalmol60：863-867,19584）市岡伊久子，市岡尚，市岡博：散瞳薬による開放隅角緑内障の眼圧上昇．臨眼54：1139-1143,20005）StadtbaumerK,FrommletF,NellB：Effectsofmydriaticsonintraocularpressureandpupilsizeinthenormalfelineeye.VetOphthalmol9：233-237,20066）TakayamaJ,MayamaC,MishimaAetal：Topicalphenylephrinedecreasesbloodvelocityintheopticnerveheadandincreasesresistiveindexintheretinalarteries.Eye（Lond）23：827-834,20097）濱中輝彦：【血管新生緑内障】血管新生緑内障の病態と病理．眼科手術15：439-446,2002＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014269