特集●角膜診療MinimumRequirementsあたらしい眼科31（3）：331～337，2014特集●角膜診療MinimumRequirementsあたらしい眼科31（3）：331～337，2014角膜浸潤をみたらPerspectivesonCornealInfiltration佐々木香る＊I角膜浸潤と混濁の違い角膜浸潤を考える前に，まず浸潤と混濁を明確に鑑別することが大切である．いずれも角膜の薄い白色の濁りとして捉えられるが，浸潤は角膜実質に炎症細胞が侵入している状態で，混濁は角膜実質の線維の走行が乱れた状態である．つまり，角膜浸潤には消炎が必要であるが，角膜混濁は消炎の必要ない瘢痕といえる（図1a，b）．なお，実質型ヘルペスや移行期アメーバのように円板状の実質浮腫を伴うもの，角膜フリクテンや壊死性ヘルペスなど血管侵入を伴うもの，細菌・真菌感染など膿瘍を伴ったものは，この項では角膜浸潤から外して考える．他書を参考にされたい．日常臨床でよく遭遇する，比較的小さな円形，不整形の角膜浸潤に的を絞って解説する．角膜浸潤は炎症細胞が集積しているため，境界は比較的不明瞭であるが，一方，角膜混濁は境界鮮明である．また浸潤は炎症を伴うため，軽度の毛様充血を伴うことが多いが，混濁は瘢痕であるので，基本的には充血は認めない（ただし，二次的に上皮欠損などをきたして充血を生じる場合もある）．つまり，本項での角膜浸潤のイメージは，円形～不整形の小さめで，辺縁不明瞭な，充血を伴う薄い角膜白濁と捉えてほしい．II浸潤の部位角膜浸潤は周辺部に認められる疾患と中央部に認められる疾患に分類される．周辺部の角膜浸潤として具体的に考えられる疾患は，多い順に1）カタル性角膜浸潤，2）自己免疫疾患（膠原病やMooren潰瘍）である．中間周辺部にみられる角膜浸潤としては，1）ブドウ球菌性角膜浸潤，2）ソフトコンタクトレンズによる角膜浸潤，3）角膜縫合糸による角膜浸潤などがある．そして中央部もしくは全体に広がる角膜浸潤としては，ウイルス性角膜炎（アデノウイルス感染後多発性上皮下浸潤，Thygeson表層角膜炎，単純ヘルペス角膜炎，帯状ヘルペス角膜炎）が多い．上記のように，周辺部のものは好中球の浸潤によるものが多く，中央部のものはリンパ球の浸潤によることが多い．III各論1.周辺部の角膜浸潤a.カタル性角膜浸潤眼瞼に常在するブドウ球菌に対するアレルギー反応であるため，眼瞼が汚れる年齢つまり中年の女性に多い．菌に対する抗原抗体複合物により，好中球が浸潤する．そのため，以下の特徴を呈する．①眼瞼に存在する菌に対する反応であるので，眼瞼と角膜が接触する2時，4時，8時，10時の角膜に好発し，輪部と病変部に連続性はなく，透明帯とよばれる部分が存在する（図2a）．②輪部血管から炎症細胞が浸潤するため，輪部に平行＊KaoruSasaki：星ヶ丘厚生年金病院眼科〔別刷請求先〕佐々木香る：〒573-0013枚方市星丘4-8-1星ヶ丘厚生年金病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（27）331 図1a浸潤．ブドウ球菌による角膜浸潤．小円形の濃い浸潤を認め，充血を伴う．図2aカタル性角膜浸潤．4時方向に輪部に平行な浸潤を認める．輪部と病変部には透明帯が存在する．の形状を呈する（図2a）．高度になれば弧状につながった形状を示す（図3）．③炎症細胞浸潤が主体で上皮破壊は生じにくいため，浸潤病巣に比して上皮欠損が非常に細い，あるいは小さいという特徴がある（図2b）．これはカタル性角膜浸潤の一番大きな特徴であり，細菌性角膜炎との鑑別となる．ただし，逆にそのフルオレセイン所見の形状からヘルペスとの鑑別がむずかしい．ヘルペスに特徴的なterminalbulbの有無と，浸潤と上皮欠損の大きさの比率により判断する．b.自己免疫疾患Mooren潰瘍や関節リウマチのような自己免疫疾患で332あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014図1b混濁．図1aの治癒後．小円形の均一な薄い濁りとなり，充血を認めない．図2b図2aのフルオレセイン所見．浸潤に比較して上皮欠損（フルオレセイン陽性部分）が小さい．は，周辺部角膜潰瘍を認める．初期には浸潤から発症し，炎症の増悪とともに潰瘍へと進行する．Mooren潰瘍では，角膜上皮の基底膜に対する抗体が輪部から供給され，抗原抗体反応をきたす．また関節リウマチでは高度の強膜炎に伴って免疫複合体が輪部から角膜に沈着し，好中球が浸潤する（これを硬化性角膜炎とよぶこともある）．そのため，以下の特徴を呈する．①カタル性角膜潰瘍と同様に輪部に平行に弧状の病変を呈するが，輪部血管から直接角膜に免疫複合体が沈着するため，カタル性角膜潰瘍でみられる透明帯が存在せず，角膜が存在する輪部に接して，病変が発症する（図（28） 4a）．②免疫複合体が沈着し，好中球を遊走させるため，進行すると角膜実質が融解し，深掘れの潰瘍を呈する（図4b）．2.中間周辺部の角膜浸潤a.ブドウ球菌性角膜浸潤基本的には，カタル性角膜浸潤と同じ機序で発症し，同義と捉えられる．ただし，眼表面に存在する常在菌（ブドウ球菌）に対するアレルギー反応のため，必ずしも眼瞼と接する部位に生じるとは限らない．通常，中間周辺部に多く，正円形の角膜浸潤を呈する（図5a）．DSCL（disposablesoftcontactlens）に付着したブドウ球菌によって生じることも多く，次項のソフトコンタクトレンズ装用に伴う角膜浸潤とも一部重なる．注意すべきは，DSCL装用下に発生した緑膿菌による角膜感染症との鑑別である．従来の緑膿菌に典型的とされる輪状膿瘍と異なり，小円形あるいは小さな不整形で，ブドウ球菌性角膜浸潤に類似した所見を呈する（図5b）．b.ソフトコンタクトレンズ装用に伴う角膜浸潤コールド滅菌を施行しているソフトコンタクトレンズ装用者に認められる浸潤である．コンタクトレンズに使用されるmultiplepurposesolution（MPS）に対してアレルギー反応が生じる場合と，前項のようにソフトコンタクトレンズに付着したブドウ球菌のような常在菌に対してアレルギー反応が生じる場合がある．MPSに対するものは，角膜の全面あるいは周辺に点状の染色として観察される（図6）．またブドウ球菌に対するものは，通常のブドウ球菌性角膜浸潤と同様に，境界明瞭な円形の細胞浸潤として，部位に限らず生じる．いずれも免疫反応が主体であり，カタル性角膜浸潤と同じく，上皮欠損は少なく，浸潤が主体となる．c.角膜縫合糸の無菌性角膜浸潤白内障術後や角膜移植後の角膜縫合糸の周囲に，一時的に浸潤を生じる場合がある．感染症の初期や弱毒常在菌による感染もあるが，糸に対する反応性の無菌性浸潤図3カタル性角膜浸潤．高度な場合は輪部に沿って弧状を呈する．図4aMooren潰瘍．輪部と病変の間には透明帯は存在しない．図4bMooren潰瘍．Underminedとよばれる深掘れした潰瘍を呈する．（29）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014333 図5aブドウ球菌性角膜浸潤．中間周辺部に小円形の病巣を呈する．図6MPSアレルギー．輪部にそった点状の浸潤を認める．である場合も多い．判断がむずかしいので，無治療あるいは抗菌薬点眼のみで経過観察し，その進行具合で鑑別する．3.中央部の角膜浸潤主としてウイルスによるものを考える．いずれも浸潤主体で，その浸潤の大きさに比して小さな上皮欠損をきたすか，あるいは上皮欠損を認めない．単純ヘルペス角膜炎．典型的な上皮型角膜ヘルペスでは樹枝状角膜炎とよばれるterminalbulbを有する特徴的な上皮障害を生じるが，その辺縁部に上皮下浸潤が認められる．細隙灯顕微鏡所見では角膜浸潤と捉えられる334あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014図5bDSCL装用者の緑膿菌による角膜感染症．ブ菌性角膜浸潤に似ているが，やや大きめの不整形の浸潤，潰瘍を呈する．が，フルオレセイン染色を行うと鑑別は容易である（図7a，b）．なお，実質型の円板状角膜炎は浸潤とともに実質浮腫を伴うので，「浮腫」の項を参照されたい．なお，上皮型や実質型が治癒した後も，多発性斑状の上皮下浸潤が生じることがある．帯状ヘルペス角膜炎では，三叉神経第1枝領域の皮疹が特徴的で，皮疹は2週間以内に鎮静化するが，その後，長期にわたり，角膜上皮下浸潤が持続することがある．単純ヘルペス角膜炎と違い，偽樹枝状病変発症時の上皮下の浸潤は少ない．しかし，帯状ヘルペス治癒後も，季節や体調によって，多発性斑状の上皮下浸潤が，しばしば再発する（図8a,b）．Thygeson点状表層角膜炎は，いまだ原因ウイルスは特定されていないが，何らかのウイルス感染が原因で，両眼性に角膜上皮に多発する点状浸潤を特徴とする．小さい点状病変が集合したような白灰色の上皮内浸潤が散在性に角膜全体に認められる．病巣はフルオレセインで点状に染色される．アデノウイルスによる結膜炎に続発するものは，発症約1週間後に小さめの円形，角膜上皮下浸潤で，角膜の全面にわたって生じる（図9）．さらに，数カ月たっても，再燃することがある．（30） 図7a単純ヘルペスウイルス角膜炎．樹枝状病変の辺縁に上皮下浸潤を伴う．図8a帯状ヘルペス角膜炎．多発性斑状の上皮下浸潤を認める．IV注意本項でとりあげた角膜浸潤は，上記のとおり免疫反応が主体となっていることが多く，その治療はステロイド主体となる．しかし，注意をしておかなければならないものは，アカントアメーバ角膜炎である．初期に，不均一な浸潤を認めることがあり（図10），これに対してステロイドは禁忌である．1）偽樹枝状病変はないか，2）神経炎は存在しないか，3）浸潤が不均一でないか，そして4）コンタクトレンズ装用の既往はないか，などに注意して鑑別する．（31）図7b図7aのフルオレセイン所見．Terminalbulb（末端肥大部）を認める．図8b図8aのフルオレセイン所見．多発性星芒状の染色所見を認める．前述の角膜浸潤をきたす疾患のイメージ図を図11に示す．V治療1.角膜浸潤の治療の基本上記のように，角膜浸潤は，好中球やリンパ球が主体の病態であるため，治療の基本はステロイドが主体となる．程度に応じて，0.1％フルメトロン点眼～0.1％リンデロン点眼を選択する．何度も繰り返すが，本項でとり扱ったような角膜浸潤において，ステロイドが禁忌であるのは，上皮型の単純ヘルペス角膜炎と初期のアカントあたらしい眼科Vol.31，No.3，2014335 図9アデノウイルス結膜炎．角膜全面にわたって，多発性角膜上皮下浸潤を認める．図10アカントアメーバ角膜炎（初期）．偽樹枝状病変を認め，不均一な浸潤を伴う．3時方向には神経炎も観察される．アメーバ角膜炎である．これだけはまずはしっかりと鑑別して治療を開始する．なお，免疫反応が高度の場合，また薬剤毒性やステロイド性眼圧上昇などでステロイド点眼が困難な場合には，ステロイド内服も考慮する．2.治療の補足・ステロイド点眼の漸減は急激に行うと，再発することが多い．2週間ごとに1回ずつ回数を減らすペースで漸減する．・菌がアレルギーの原因であるものは抗菌薬点眼を，336あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014カタル性角膜浸潤Mooren潰瘍による浸潤ブドウ球菌性角膜浸潤ソフトコンタクトレンズ装用に伴うMPSによる角膜浸潤帯状ヘルペス治癒後の多発性角膜浸潤アデノウイルス結膜炎後の多発性角膜上皮下浸潤図11角膜浸潤をきたす疾患のイメージ一覧ヘルペスが原因であるものは，抗ウイルス薬を予防投与する．ただし，アシクロビル眼軟膏は毒性も生じやすいため，症例によっては，回数を減らすことも考慮する．・カタル性角膜浸潤などで，マイボーム腺炎を認めるものは，ミノサイクリン内服を投与する・ブドウ球菌性角膜浸潤とコンタクトレンズによる緑膿菌性角膜炎の鑑別が困難なときには，まず抗菌薬点眼を処方して経過観察したのち，ステロイド点眼の必要性を検討するという時間差投与が好ましい．・ステロイド点眼中止に伴い，どうしても再発するア（32） デノウイルス結膜炎後の多発性上皮下浸潤に対しては，オフラベルになるがシクロスポリン点眼も奏効する．以下にカタル性角膜浸潤と帯状ヘルペスによる角膜浸潤の処方例を示す．VI処方例カタル性角膜浸潤（図2）に対し以下の処方で治癒した．0.1％フルオロメトロン点×4セフメノキシム点×4帯状ヘルペスによる多発性斑状角膜浸潤（図8）に対し，以下の処方で治癒した．0.1％フルオロメトロン点×4ゾビラックス眼軟膏×1（あるいはバルトレックス1錠内服継続）文献1）井上幸次：角膜浸潤．眼感染症の謎を解く（大橋裕一編），p35-37，文光堂，20092）岡本茂樹，大橋裕一，井上幸次：角膜浸潤．角膜クリニック第二版（真鍋禮三，木下茂，大橋裕一編），p65-70，医学書院，20033）中澤徹，西田幸二：角膜浸潤，前眼部アトラス（大鹿哲郎編），p127-128，文光堂，20074）岡本茂樹：角膜浸潤．月刊眼科診療プラクテイス，前眼部疾患のトラブルシューテイング，p52-56，文光堂，20035）高村悦子：眼部帯状ヘルペス．月刊眼科診療プラクテイス，ウイルス性眼疾患の診療，p32-34，文光堂，2003（33）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014337
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角膜浸潤をみたら
2014年3月31日 月曜日上皮欠損をみたら
2014年3月31日 月曜日特集●角膜診療MinimumRequirementsあたらしい眼科31（3）：325.329，2014特集●角膜診療MinimumRequirementsあたらしい眼科31（3）：325.329，2014上皮欠損をみたらCornealEpithelialDefects相馬剛至＊はじめに上皮欠損とは角膜の最表層に位置する角膜上皮層全層が障害された状態であり，フルオレセインをはじめとした生体染色によって検出が可能である．角膜上皮欠損は日常臨床で遭遇する機会が多い角膜所見の一つであるが，背景に存在する疾患が多岐にわたるため，その原因の特定に苦慮する場合も少なくない．本項では上皮欠損の観察に欠かせないフルオレセイン生体染色法について解説したのち，上皮欠損の鑑別診断を行う際のポイントについて述べる．Iフルオレセイン生体染色法1.フルオレセインとは角膜疾患の診察の際に最も有用な生体染色法がフルオレセインである．フルオレセインは分子式C20H12O5で示される分子量332.31の物質で（図1），水に不溶のため，臨床的には水溶性のフルオレセインナトリウム（C20H12O5Na，分子量376.26）が用いられる．アルカリ溶液中で強い緑色の蛍光を発する．490nm（青色光）付近に最大吸収波長を有し，最大蛍光波長は520.530nm（緑色光）である．臨床では，スリットランプに設置された励起フィルターを通した青色光を当てて，励起された緑色蛍光色を観察する．さらに，530nm付近の緑色光を選択的に透過させるBlueFreeFilter（ブルーフリーフィルター）を用いて観察することで，より鮮明な観察像を得ることができる1）．HOOOCOOH図1フルオレセインの構造式フルオレセイン：C20H12O52.フルオレセインの優位性フルオレセインが眼表面の観察に用いられるにはいくつか理由がある．第一に分子量が比較的小さいため，眼表面の細かな病変にまで浸透することが可能である．第二に点眼時の刺激が少なく，細胞毒性も低い．また，検査後容易に洗い流せる．第三に検査が簡便であり，安価であることも挙げられる．3.フルオレセイン染色の方法大きくフルオレセイン試験紙を用いる方法，マイクロピペットを用いてフルオレセイン染色液を点眼する方法，硝子棒などに染色液を付着させて用いる方法が挙げられるが，一般的にはフルオレセイン試験紙法が清潔かつ簡便であり推奨される．治験などの厳密な評価を要する場合にマイクロピペット法が用いられる．フルオレセイン試験紙を用いる方法について説明する．＊TakeshiSouma：大阪大学大学院医学系研究科眼科〔別刷請求先〕相馬剛至：〒565-0871吹田市山田丘2-2大阪大学大学院医学系研究科眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（21）325 フルオレセイン試験紙（フローレスR眼検査用試験紙0.7mg）に生理食塩水を1.2滴，滴下したのち，試験紙を振って水分を十分に切る．試験紙に水分が多量に残存している場合，涙液量を誤って評価する原因になるとともに，眼表面の涙液量が増大することによって観察に支障をきたすので注意が必要である．つぎに，試験紙の一角の先端のみを下眼瞼結膜の周辺部に接触させる．少量で十分であり，フルオレセインを浸透させた部位すべてを付着させる必要はない．また，眼球結膜に直接つけることがないようにする．染色後は十分に瞬目させて眼表面全体にフルオレセインが分布するようにする．II上皮欠損の鑑別角膜上皮欠損とは，上皮層全層が欠損した状態であり角膜びらんともよばれる．表層のみが障害される点状表層角膜症とは異なる．角膜びらんに角膜実質障害を伴うと角膜潰瘍という状態になる．角膜びらんは大きく単純びらんと再発性角膜びらんに分けられる．一方，角膜潰瘍には遷延性上皮欠損，周辺部角膜潰瘍などが含まれる．1.角膜びらんa.単純びらん角膜上皮が全層にわたって欠損した状態で角膜実質障図2単純びらん眼鏡の柄の飛入により生じた単純びらん．図3再発性角膜びらんびらんに一致した染色を認め，周囲の接着不良部位は淡く染色される．326あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（22） 害は伴わない．異物の飛入や打撲などにより生じる．びらん部位に一致してフルオレセインの染色を認める（図2）．b.再発性角膜びらん同一部位に，数週間.数カ月間隔で角膜上皮.離を繰り返す．.離部位の角膜上皮の接着不良が原因であり，びらんに一致した染色を認め，周囲の接着不良部位は淡く染色される．（1）外傷性再発性角膜びらん爪や紙片による軽微な外傷を契機に角膜上皮びらんを繰り返す（図3）．（2）格子状角膜ジストロフィ格子状の沈着性角膜実質混濁を示す角膜ジストロフィでI型，II型，III型，IIIA型，IV型が報告されている．このうちI型では，実質浅層，Bowman層に二重の輪郭を持った細かい線状の混濁を認め，瞳孔領から周辺部へ拡大するとともに，中央部の混濁は強くなり卵黄型を呈する（図4）．同時に角膜表面に隆起をきたすようになり，再発性角膜びらんを生じることが多い．（3）上皮基底膜ジストロフィMap-dot-fingerprintcornealdystrophyともよばれ，角膜上皮基底膜に地図状，点状，指紋状の病変を認める（図5）．上皮基底細胞と基底膜の間にヘミデスモゾーム図4格子状ジストロフィI型角膜中央の円形の混濁と周辺の細かい線状の沈着を認める．図5Map.dot.fingerprintcornealdystrophy徹照法による観察．瞳孔領の下方に小.胞状，指紋状の混濁を認める．図6神経麻痺性角膜症脳外科手術後の神経麻痺性角膜症．（23）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014327 による接着を認めず，再発性角膜びらんを発症する．（4）Reis-Bucklers角膜ジストロフィ幼少期より両眼にびらん発作を繰り返す家族性角膜ジストロフィ．Bowman膜の消失とその深さでの沈着性実質混濁による視力低下をきたす．（5）糖尿病角膜症角膜知覚の低下ならびに上皮基底膜の接着不良が背景にあり，硝子体手術や光凝固などを施行した場合に再発性角膜びらんや後述する遷延性上皮欠損を発症する．図7全層角膜移植後全層角膜移植後の神経麻痺性角膜症．2.角膜潰瘍a.遷延性上皮欠損（1）神経麻痺性角膜症角膜知覚を支配する三叉神経が種々の原因で低下した場合に発症する．具体的には三叉神経が物理的に切断される脳外科手術後（図6）や角膜移植後（図7），LASIK（laserinsitukeratomileusis）後，知覚が低下する角膜ヘルペス後や糖尿病性角膜症があげられる．また，NSAIDs（non-steroidanti-inflamatorydrugs）や眼圧下降薬であるbブロッカーの一部は表面麻酔作用を有するため角膜知覚低下の原因となる．重症化するとepithelialcracklineを形成し遷延性上皮欠損に至る．（2）薬剤毒性角膜症投与している点眼薬によって生じる上皮障害である．防腐剤（塩化ベンザルコニウム）が代表であるが，緑内障点眼（bブロッカー，プロスタグランジン製剤）や非ステロイド抗炎症薬，アミノグリコシド抗生剤，抗ウイルス薬などによって起こりうる．薬剤による角膜上皮の脱落亢進もしくは基底細胞の分裂抑制が原因と考えられる．検眼鏡的にSPK（点状表層角膜症）が角膜全面に認められ，進行するとハリケーン状のSPKやepithelialcracklineを呈し，フルオレセイン染色後のdelayedstainに代表される．さらに進行すると遷延性上皮欠損にまで及ぶ（図8）．b.周辺部角膜潰瘍角膜周辺部に細胞浸潤にはじまる上皮びらん，潰瘍が図8薬剤毒性角膜症角膜下1/3の位置にびらんを認め，その周囲はハリケーン状の点状表層角膜症が生じている．328あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（24） 図9Mooren潰瘍3時.7時の輪部に沿った孤状の潰瘍を認める．生じ輪部に沿って拡大する．免疫反応が原因であり，関文献節リウマチに伴う潰瘍やMooren潰瘍が挙げられる．1）KohS,WatanabeH,HosohataJetal：DiagnosingdryeyeMooren潰瘍では，潰瘍は中心部に向かって坑道状にえusingablue-freebarrierfilter.AmJOphthalmol136：513-519,2003ぐれて進行し（undermined），潰瘍縁がせり出すのが特徴である（overhanging）（図9）．（25）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014329
樹枝状病変をみたら
2014年3月31日 月曜日特集●角膜診療MinimumRequirementsあたらしい眼科31（3）：319.324，2014特集●角膜診療MinimumRequirementsあたらしい眼科31（3）：319.324，2014樹枝状病変をみたらDiagnosisandTreatmentofDendriticLesion井上智之＊I樹枝状病変とは樹枝状病変とは，木の枝分かれに類似した形態を示す角膜上皮欠損を示す．樹枝状病変として，最も代表的なものが，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）による樹枝状角膜炎であり，それに対して，形態は類似するが，原因がHSVでないものは偽樹枝状角膜炎である．II樹枝状角膜炎樹枝状角膜炎とは，HSVによって角膜上皮に引き起こされる線状病変と定義される．典型例においては，その形態は特徴的で，あたかも木々の枝分かれのような形態を呈する角膜上皮障害である．HSVによる角膜炎は単純ヘルペス角膜炎，または角膜ヘルペスとよばれる．HSVはaヘルペス属のDNAウイルスで，1型（HSV1）と2型（HSV-2）があり，角膜病変の関与は1型が多く，その角膜病変は，臨床的に，上皮型，実質型，内皮型を呈して，病変の首座の存在する部位によって臨床病態が異なることが知られている．樹枝状病変は，角膜ヘルペス上皮型の代表的な病型である．幼児期にほとんどの人が，口腔・上気道および眼においてHSVに初感染し，眼症状なく三叉神経軸索を介して三叉神経節領域に潜伏感染する．その後，成人期に，ストレス，発熱，紫外線曝露など種々の原因が契機となり，潜伏感染ウイルスが再活性化して，三叉神経節から軸索を介して角膜上皮に到達して，HSVが増殖して上皮型角膜ヘルペスが生じる．本症は再発性であることが特徴で，われわれが日々の診療で出会うのは，ヘルペス初感染例でなくヘルペス再発例である．再発が繰り返されると，上皮型から実質型に移行する場合もある．症状は片眼性の異物感，充血，異物感である．上皮型角膜ヘルペスの臨床病型において，HSVによる角膜上皮病変が線状形態を呈するのが樹枝状角膜炎である．樹枝状角膜炎では，スリット所見にて特徴的な樹の枝のような角膜びらん，すなわち樹枝状病変を示す（図1.3）．図1.3の写真症例の角膜上皮擦過物から，後述するreal-timepolymerasechainreaction（real-timePCR）法にて，HSV-DNAが6.8×107copies/sample（図1），9.1×106copies/sample（図2），3.1×106copies/sample（図3）同定された．樹枝状病変自体も混濁を伴うため，通常スリット光でも識別は可能であるが（図2），フルオレセイン染色でよく染まり，染色下にて詳細な観察が可能になる（図1，3）．枝の先端部が瘤状のterminalbulbを伴うのが特徴的である．また，樹枝状病変には幅があり，病変縁は濃いフルオレセイン染色性を示す．上皮欠損部位は，HSVウイルス増殖により宿主角膜上皮細胞が脱落した結果生じており，病変辺縁部にてウイルスが活発に増殖を行っている．病変は一症例において，一つから複数，大きさも症例によりさまざまである．樹枝状病変の前駆状態として，星芒状病変を示す．星芒状病変は特異的病変でなく，Thygeson点状表＊TomoyukiInoue：愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学分野〔別刷請求先〕井上智之：〒791-0295愛知県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学分野0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（15）319 図1樹枝状病変HSVによるterminalbulbをもつ枝分かれ状の上皮病変．辺縁のフルオレセイン染色性が強い．図3樹枝状病変上皮欠損部と浮腫状病変が混在．層角膜炎などでも認められる．樹枝状病変における線状びらんが面状に拡大すると地図状角膜炎となる．単純性の機械的角膜びらんと異なり，部分的に角膜びらんの辺縁が不規則な凹凸を示すdendritictailを呈するのが特徴的で，ここからも樹枝状病変が拡大した病態であるこ320あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014図2樹枝状病変辺縁が白濁して，スリット光下でも観察可能である．とが示唆され，鑑別のポイントとなる．角膜実質まで病変が及び潰瘍を形成することもある．片眼性の濾胞性結膜炎を伴う場合もある．臨床所見が存在すれば診断に至りやすいが，非典型病変が存在しうるので注意が必要である．樹枝状病変は，角膜中央から傍中心部にかけて病変が現れることが多いが，輪部近傍の角膜周辺部のみに病変を呈する場合も存在する．診断は，視力低下や眼異物感を訴える症例の片眼性の特徴的な形態を呈する角膜上皮病変から，典型例は細隙灯顕微鏡検査にて診断可能である．ただ，繰り返すが，病変は典型的形態を示すものばかりではなく，治療の方向性の異なる鑑別疾患が多数存在することから，非典型例においては特に，さまざまな情報から複合的に判断することになる．角膜ヘルペスが再発性病態であることから，過去における同様の既往の存在の聴取が重要である．特に，再発性の充血や結膜炎という認識で，患者本人が，ヘルペスを自覚していない場合もありうるので，ヘルペス治療歴の有無だけでなく，悪化時にどのような症状が出現したかを詳細に確認する．治療歴に関しても，使用した薬剤の種類や使用期間は，病態の理解の参考になる．ヘルペスに関する治療薬，抗ウイルス薬やステロイド点眼の長期使用は，HSV自体の薬剤耐性化や他病態の誘発を起こしうる．病変は基本的に片眼性に存（16） 在するが，糖尿病や免疫抑制状態に関連する病態やアトピー性病変をもつ症例には，両眼性に樹枝状病変が存在しうるので，全身状態の聴取や精査を怠ってはならない．また角膜知覚の低下を呈するのが特徴的なので，Cochet-Bonnet角膜知覚計にて，角膜知覚を計測する．糖尿病などの基礎疾患が存在したり，コンタクトレンズ装用などにより，両眼の角膜知覚が低下している場合があるので，患眼と瞭眼の両眼を測定して，絶対値でなく相対的に差が存在することを確認する．痛みを訴えない場合もあるが，有痛性知覚障害で，痛みや異物感の程度はさまざまなので，自覚的痛みの有無だけで判断してはならない．また，臨床所見に加えて，病変の角膜上皮擦過物からのHSV分離が確定診断である．しかし，ウイルス分離は検査上煩雑で実際に施行している施設は限られているのが現状であるので，分子細胞生物学的に微量ウイルスDNAを検出するPCR法により，上皮病変におけるHSV-DNAの同定が非常に有効な検査手段である．近年では，PCR法のなかでも，real-timePCR法にて，さらに鋭敏に定量的にウイルスDNAを同定することができる．上述のように図1.3写真症例においても，角膜上皮擦過物からHSV-DNAが同定され，治療方針の決定に役立っている．角膜上皮擦過物に対してキット（ヘルペスアイ；わかもと製薬）を使用して，イムノクロマト法によって角膜上皮細胞中のHSV抗原を定性的に同定できる．樹枝状角膜炎の治療は，上皮細胞におけるHSV増殖を抑制するために，抗ウイルス薬としてアシクロビルまたはバラシクロビル内服を使用する．アシクロビルはHSVまたは帯状疱疹ウイルスがもつチミジンキナーゼの存在下で活性型となりウイルス合成を特異的に阻害する．上皮型病変には，アシクロビル眼軟膏を1日5回点入し，症状に合わせて数週で漸減する．細菌混合感染の予防に抗菌薬点眼，虹彩炎合併例にアトロピン点眼を併用する．アシクロビル眼軟膏による広範囲の点状表層角膜症が起こりうるので，高度な場合はバラクシロビル内服への切り替えなどを検討する．早期に正確に診断して，アシクロビル製剤にて治療すると予後は良い．再発を繰り返す場合は，実質炎に移行して，予後不良に陥ることがある．（17）III偽樹枝状角膜炎の鑑別診断臨床的には，非典型例の樹枝状病変がHSVによるものか，別の病態生理により発生している線状の上皮障害である偽樹枝状角膜炎なのかを見きわめて適切な治療を選択することが重要なので，偽樹枝状角膜炎の鑑別病態を図写真で示しつつ概説する．偽樹枝状角膜炎は，樹枝状角膜炎と同じく，木の枝分かれ状の角膜上皮欠損を示すが，偽樹枝状病変は，樹枝状病変に比較して，フルオレセイン染色性も弱く，terminalbulbをもたない線状病変である．しかし，典型例を除いて，見かけのみではっきりと区別するのがむずかしい場合がある．まず，大きくは偽樹枝状角膜炎の鑑別として，水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）やアカントアメーバなどの感染に起因する場合，または角膜上皮の創傷治癒の過程において生じる場合を検討する必要がある．VZV偽樹枝状角膜炎は，VZV感染による上皮病変で，角膜の周辺部に，HSVと異なり浅く小さな線状上皮びらんを呈する（図4）．Real-timePCR法にて，VZVDNAが8.1×108copies/sample同定された．眼部帯状疱疹の部分症状として，三叉神経節第1枝領域に特徴的は皮疹に続発的に起こる．鼻毛様体神経が侵されると，鼻先端に皮疹が起こり眼病変を伴う場合が多く，これをHutchinson微候とよぶ．皮疹発症前に，眼痛（頭痛）を主訴に眼科受診する場合もありうるので注意を要する．また，皮疹を伴わないVZV眼病変のzostersineherpeteは診断がむずかしい．治療は，アシクロビル眼軟膏1日5回，皮膚科的に治療が行われていなければ，バラシクロビル内服なども併用する．角膜実質病変や虹彩毛様体炎に対しては，上皮病変が消失したらステロイド点眼による消炎を行う．HSVによる樹枝状角膜炎に対しては，上述の特効薬であるアシクロビル眼軟膏を使用するが，HSVが同定されているにもかかわらず，治療抵抗性を示す症例が存在する．これらは，アシクロビルやステロイド点眼を不十分に長期にわたって使用するとウイルス遺伝子が変異して，アシクロビル耐性HSV株が生じて起こりうる．アシクロビル耐性HSVによる樹枝状病変は，HSV耐性株自体の増殖が弱いため，樹枝状病変は偽樹枝状病変にあたらしい眼科Vol.31，No.3，2014321 図4VZV角膜炎における偽樹枝状病変図6アカントアメーバ角膜炎における偽樹枝状病変近く，病変も小さめである（図5）．治療は，アシクロビルと作用機序の異なる抗ヘルペス薬であるトリフルオロチミジンを点眼として使用する．アカントアメーバ角膜炎は，おもにコンタクトレンズ装用者におけるアカントアメーバの角膜感染にて生じる．病初期の上皮病変として，偽樹枝状病変を呈することがある（図6）．Real-timePCR法にて，アカントアメーバ-DNAが6.4×106copies/sample同定された．塑雑な角膜上皮混濁，放射状角膜炎などに着目して，アカ322あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014図5耐性HSVによる樹枝状病変図7兎眼による角膜上皮障害における増悪過程における線状病変ントアメーバを考えるが，樹枝状病変との鑑別がむずかしいものの1つである．診断は病巣擦過を行い，塗抹検査，培養，PCR法などで病原体を同定する．治療は，アメーバ特異的治療薬が存在しないので，病巣擦過，抗真菌薬点眼（ボリコナゾール点眼）・内服（イトラコナゾール），消毒薬点眼（クロルヘキシジン点眼）を用いる．ドライアイによる慢性角膜上皮障害や薬剤毒性角膜症などにおいて，角膜上皮障害が悪化していく過程で，点状病変が融合して線状病変へ進展する場合に偽樹枝状病（18） 図8外傷による単純性角膜上皮びらんの修復過程における線状病変変を呈しうる（図7）．さらに悪化すると，面状の角膜上皮びらんへと進展する．逆に，面状の角膜上皮びらんが修復，治癒しつつある過程においても，同様の線状の偽樹枝状病変を呈しうる（図8）ので，病態がどの段階にあるか把握して，眼表面管理を適切に行うことが重要である．特に再発性上皮びらんは，臨床経過のなかで類似形態を示し，再発性に起こるため，ヘルペスと混同されやすく，注意を要する（図9）．写真のように，欠損上皮の周辺上皮が，わずかに実質から浮いているのが特徴的である．治療は眼軟膏塗布で圧迫眼帯を行うか，治療用ソフトコンタクトレンズの装用である．緑内障点眼やNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）点眼など刺激の強い種類の点眼の使用や，種類に限らず，点眼回数の増加に伴う防腐剤などの点眼基剤の影響によって薬剤毒性による上皮障害で線状の上皮断裂を示す（epithelialcrackline）．適切に点眼の種類の変更，使用回数の管理を行いつつ，上皮保護を行う．病変が視力検査表のLandolt環に酷似した形態を呈するLandolt環型角膜上皮症において，Landolt型病変が連続して線状の形態を呈することがある（図10）．冬場に多く，両眼性に増悪に続いて自然寛解傾向を示す．これも再発傾向が顕著なので鑑別に注意を要する．コンタクトレンズ装用に伴う上皮障害や外傷による線状病変も（19）図9再発性角膜上皮びらんにおける線状病変図10Landolt環型角膜上皮症における線状病変鑑別となりうるので，コンタクトレンズ装用歴や使用状況，外傷既往などの確認は必要である．2型チロジン血症は，常染色体劣性遺伝のアミノ酸代謝異常で，血中・尿中のチロジンが上昇して，角膜病変において偽樹枝状病変を起こす．ステロイド点眼で混濁を防止しつつ，食事療法を行う．ワクシニア角膜炎などでも，ヘルペス性角膜炎様の偽樹枝状病変を認めることがある．現在は実験室感染以外では発生はない．治療はIDU（idoxuridin）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014323 が有効である．このように，偽樹枝状角膜炎は，上述の鑑別にしたがって，病態に適切な治療選択を行うことによって対処することが重要である．文献1）井上幸次，大橋裕一：ウイルス性眼疾患へのアプローチ3：単純ヘルペスウイルス．眼紀39：1938-1939,19882）井上幸次，大橋裕一：ウイルス性眼疾患へのアプローチ4：帯状ヘルペスウイルス．眼紀39：2126-2127,19883）大橋裕一，木下茂，細谷比左志ほか：角膜上皮の新しい病態─epithelialcrackline．臨眼46：1539-1543,19924）InoueT,KawashimaR,SuzukiTetal：Real-timepolymerasechainreactionfordiagnosingacyclovir-resistantherpetickeratitisbasedonchangesinviralDNAcopynumberbeforeandaftertreatment.ArchOphthalmol130：1462-1464,20125）KandoriM,InoueT,TakamatsuFetal：Twocasesofvaricellazosterviruskeratitiswithatypicalextensivepseudodendrites.JpnJOphthalmol53：548-549,20096）KandoriM,InoueT,TakamatsuFetal：TwocasesofAcanthamoebakeratitisdiagnosedonlybyreal-timepolymerasechainreaction.Cornea29：228-231,2010324あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（20）
SPKをみたら
2014年3月31日 月曜日特集●角膜診療MinimumRequirementsあたらしい眼科31（3）：313.318，2014特集●角膜診療MinimumRequirementsあたらしい眼科31（3）：313.318，2014SPKをみたらSuperficialPunctateKeratopathy（SPK）田聖花＊はじめに日常診療においてSPK（superficialpunctatekeratopathy，点状表層角膜症）は非常に身近な角膜障害の一つであり，外来を1日行ってSPKをみないことはまずない．SPKにはさまざまな表情があり，原因は多岐にわたる．本稿では多彩なパターンのSPKを呈示し，診断のコツについて述べる．SPKは生じている場所によって，かなりの確率で診断がつくことが多い．I上方のSPK1.異物突発的な異物感や疼痛があれば，異物によるSPKであることが多い．そしてその多くは上眼瞼に存在する．異物感を訴え，かつ上方にSPKを認める場合は，必ず上眼瞼を翻転して診察する．瞬目によって上下方向の擦過傷を呈することもある．結膜結石は，瞼結膜から表出すると大きさにかかわらず，異物感とSPKの原因となる．点眼麻酔を行って27G針で簡単に取ることができる．原発性と流行性角結膜炎後などの続発性の場合があり，繰り返すことが多い．上眼瞼に多いが，下眼瞼にできたものでもSPKを引き起こすことがある（図1，2）．飛入・混入による異物も臨床の場でしばしば遭遇する．鉄粉の頻度が高いが，洗顔料に含まれるスクラブ粒子や虫などの場合もある．重瞼術の縫合糸露出によるものも散見される．2.炎症性のもの瞼結膜の炎症が強いと，炎症性サイトカインなどによる攻撃によって，接触する角膜上皮に障害が出ることがある．a.アトピー性角結膜炎アトピー性角結膜炎で上眼瞼の乳頭増殖など炎症性変化が強い場合，角膜上皮障害を生じることがある．シールド潰瘍がよく知られているが，それほど重症でない場合は落屑状のSPK（図3）を呈することもある．ヒアルロン酸などドライアイに準じた点眼治療だけでは改善せず，ステロイド点眼やタクロリムス点眼など免疫抑制薬が必要である．b.流行性角結膜炎（epidemickeratoconjunctivitis：EKC）EKCによる角膜障害としては角膜上皮下混濁がよく知られているが，SPKも高い頻度でみられ（図4），重症例では上皮欠損を生じることもある．EKCが疑われる場合，院内感染を恐れて細隙灯顕微鏡による診察を行わない場合もあるようだが，上皮障害を伴う場合は疼痛が強く，ステロイド点眼の力価を上げるなど抗炎症治療を強めたほうがいいこともあり，なるべく細隙灯顕微鏡下でフルオレセイン染色を行って診察を行うべきである．＊SeikaDen：東京歯科大学市川総合病院眼科〔別刷請求先〕田聖花：〒272-8513千葉県市川市菅野5-11-13東京歯科大学市川総合病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（9）313 図1下眼瞼にできた結膜結石図3アトピー性角結膜炎でみられた落屑状のSPK3.ドライアイ関連疾患a.上輪部角結膜炎（superiorlimbickeratoconjunctivitis：SLK）SLKは上方の球結膜と角膜に上皮障害を生じる原因不明の眼表面疾患である（図5）．異物感，眼不快感を訴え，中高年の女性に多い．眼瞼と眼表面との摩擦が悪化要因と考えられており，涙液減少型ドライアイを合併すると，上皮障害は強くなる．SLKの上皮障害は図5のごとく特徴的で，上方角膜にSPKを認めれば，隣接する球結膜にも上皮障害がないか下方視させるなどして確認する．球結膜の上皮障害は，リサミングリーン染色を行うとより明瞭になる（図6）．しばしば上皮障害部位は充血し，結膜上皮の角化傾向によってやや白っぽく鈍い314あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014図2図1の結膜結石によって生じたSPK図4流行性角結膜炎でみられた角膜上皮障害反射を呈する．診断はたやすいが治療に難渋することが多い．標準的なドライアイ点眼や保護用ソフトコンタクトレンズ装用に加えて，角化し上皮障害を認める部分の結膜切除が行われることもある1）．II中央のSPK1.ドライアイ中央にびまん性にSPKを認める場合，耳側・鼻側の球結膜上皮障害の有無が原因の鑑別に有用である．球結膜上皮障害を伴う場合，涙液減少型ドライアイを疑う（図7）．フルオレセイン染色で観察される涙液メニスカスの低さも，診断の一助となる．特に中高年の女性ではSjogren症候群を疑って，診断基準に基づいて血清中の（10） 図5上輪部角結膜炎における角結膜上皮障害図7Sjogren症候群の角結膜上皮障害球結膜にも上皮障害を認める．SS-AおよびSS-B抗体価の検査や，耳鼻科あるいは口腔外科に唾液腺機能をチェックしてもらう．糖尿病角膜症でも角膜の比較的中央にSPKが散在することが多い．2.薬剤障害性角膜上皮障害球結膜上皮障害がみられないときは，薬剤障害性上皮障害を強く疑う（図8）．日常臨床では点眼薬による外因性のことが多く，市販の点眼薬の乱用，b-ブロッカーの眼圧下降薬，非ステロイド系抗炎症薬などが原因となることが多い．ただし，ヒアルロン酸点眼薬をはじめど（11）図6図5のリサミングリーン染色所見結膜上皮障害がより明瞭になる．図8ジクロフェナク点眼薬によると思われる薬剤障害性角膜上皮障害結膜上皮障害を認めないのが特徴である．んな点眼薬によっても生じる可能性があり，特に防腐剤として塩化ベンザルコニウムが含まれている点眼には注意する．臓器癌に対する経口抗癌薬の一つであるテガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム（商品名TS-1）内服による内因性の場合もある（図9）．涙液中に含まれるTS-1が眼表面を攻撃すると考えられており，角膜上皮障害のほかに，涙点閉鎖やマイボーム腺機能不全も生じる2,3）．涙点閉鎖によって涙液中のTS-1の濃度はさらに濃くなり，上皮障害の悪循環が形成される．治療は休薬しかないが，重症例では不可逆性の上皮障害となることもあり，該当科の主治医との連携が重要である．薬剤障害性角膜上皮障害ではSPKが集簇してひび割あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014315 図9TS.1R内服による角膜上皮障害図11膠様滴状角膜ジストロフィでみられる角膜上皮障害れ状（あるいはcrackline状）を呈することがあり，ヘルペスウイルスによる樹枝状角膜炎との鑑別を要する．樹枝状角膜炎の場合は潰瘍部以外の角膜は障害されていないことが多く鑑別は比較的容易だが，特に，ドライアイとの鑑別には球結膜上皮障害の存在が，薬剤障害性との鑑別には問診がそれぞれ有用である．3.変性症いくつかの角膜変性症では角膜上皮障害を生じる．a.Meesmann角膜ジストロフィMeesmann角膜ジストロフィはKeratin3あるいはKeratin12遺伝子の変異による角膜上皮変性症で，常316あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014図10Meesman角膜ジストロフィの角膜所見角膜上皮内に微少な.疱形成を生じる．図12格子状角膜ジストロフィ1型でみられる角膜上皮障害偽樹枝状を呈することがある．染色体優性遺伝の遺伝形式をとる（図10）．幼少時より上皮内に微少なcystが形成され，成年になってcyst形成が広がると異物感や羞明の原因となる．SPKとしばしば間違われるが，細隙灯顕微鏡の倍率を上げてよく観察すると，その違いがよくわかる．疼痛が強い場合は保護用ソフトコンタクトレンズの装用やエキシマレーザーによる治療的角膜表層切除（phototherapeutickeratectomy：PTK）が行われる．b.膠様滴状角膜ジストロフィ（gelatinousdrop.likecornealdystrophy：GDLD）膠様滴状角膜ジストロフィはTACSTD2遺伝子の変異による角膜上皮変性症で，常染色体劣性遺伝の遺伝形（12） 図13軽度涙液減少型ドライアイでみられる下方のSPK涙液メニスカスも低い．図15瞬目不全でみられるSPK式をとる．欧米人では非常にまれである．典型例では，幼少時より角膜表面に乳白色の突起物が生じ，進行するにつれてびまん性に広がり，視力も比較的早期から障害され，弱視例も多い．病理学的には突起物は角膜上皮のバリア機能の破綻により上皮下にアミロイドの沈着を生じたものである．表層角膜移植を行っても再発が多く，難治性である．非典型例では発症初期にはごく小さな上皮の凹凸として観察されることがあり，難治性のSPKと診断されることがある（図11）．c.格子状角膜ジストロフィ（latticecornealdystrophy）格子状角膜ジストロフィは1型，2型，3型の3つのタイプが報告されているが，1型では角膜上皮障害を生（13）図14高度の結膜弛緩症高度の結膜弛緩症では異所性涙液メニスカスの隣接部に角膜上皮障害を生じることがある．じることがある．1型はTGF（変換成長因子）-b1の変異による変性症で，常染色体優性遺伝の遺伝形式をとる．角膜実質浅層に線状の混濁を生じ，再発性角膜びらんを繰り返す．日常臨床では偽樹枝状に集簇したSPKを呈することもあり，角膜ヘルペスなどとの鑑別を要する（図12）．保護用ソフトコンタクトレンズなど再発性角膜びらんに準じた治療を行うが，PTKを行う場合もある．点眼や涙点プラグなど標準的なドライアイ治療に抵抗するSPK（様の所見）の場合はこのような変性症の可能性があり，遺伝子検査を検討する．III下方のSPK角膜下方の軽度のSPKは日常臨床で頻繁にみられる．中央のSPKに比べると疼痛などの強い自覚症状に乏しいかわりに，慢性眼不快感の原因となっていることもあり，見過ごさないことで患者のqualityoflifeを上げることができる．1.ドライアイ軽度の涙液減少型ドライアイでは，角膜下方から涙液層の破綻が生じ，SPKの好発部位となる（図13）．涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT）も5秒以下に短縮していることが多い．加齢とともに涙液分泌量あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014317 は低下するため，中高年の下方のSPKの主要原因となる．結膜弛緩症があり結膜が角膜下方に接触していると，異所性メニスカスが角膜上に形成され，角膜下方のSPKの原因となることがある（図14）4）．難治性の下方の上皮障害では強い瞬目によって顕在化する結膜弛緩症の場合があり，中高年の下方のSPKをみたときには細隙灯顕微鏡での診察時に強制瞬目をさせる習慣をもつとよい．2.兎眼，瞬目不全特発性や脳外科手術後合併症などの顔面神経麻痺によって兎眼となった場合，露出した下方角膜にSPKが遷延する．このような兎眼は診断が容易であるが，一見健常眼にみえても就寝時のみ兎眼（閉瞼不全）となっている例もある．また，日常的に瞬目が浅い瞬目不全も下方のSPKを生じる（図15）．若年者にもみられ，女性に多い印象である．細隙灯顕微鏡下での瞬目を動画に記録し，スロー再生できれば診断しやすい．あるいは，フルオレセイン染色を行うと，瞬目不全例では瞬目による涙液層の広がりが角膜下方でみられないことがわかる．過剰な眼瞼下垂術後にも瞬目不全をきたすことがある．文献1）YokoiN,KomuroA,MaruyamaKetal：Newsurgicaltreatmentforsuperiorlimbickeratoconjunctivitisanditsassociationwithconjunctivochalasis.AmJOphthalmol135：303-308,20032）EsmaeliB,GolioD,LubeckiLetal：Canalicularandnasolacrimalductblockage：anocularsideeffectassociatedwiththeantineoplasticdrugS-1.AmJOphthalmol140：325-327,20053）MatsumotoY,DogruM,SatoEAetal：S-1inducesmeibomianglanddysfunction.Ophthalmology117：1275.e4-e7,2010.doi：10.1016/j.ophtha.2010.01.0484）YokoiN,KomuroA,NishiiMetal：Clinicalimpactofconjunctivochalasisontheocularsurface.Cornea24（8Suppl）：S24-S31,2005318あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（14）
細隙灯顕微鏡の使い方と角膜診療の手順
2014年3月31日 月曜日特集●角膜診療MinimumRequirementsあたらしい眼科31（3）：307.312，2014特集●角膜診療MinimumRequirementsあたらしい眼科31（3）：307.312，2014細隙灯顕微鏡の使い方と角膜診療の手順HowtoUseaSlitLampMicroscopeforOcularSurfaceExamination鈴木智＊はじめに日常診療において，細隙灯顕微鏡（以下，スリットランプ）を用いた検査は不可欠である．スリットランプを用いることで，前眼部.中間透光体.眼底まで診察が可能である．スリットランプを用いた観察において，的確に，かつ見落としなく所見を捉えることができれば，「眼表面において何が起こっているのか」を把握し，「何が原因となっているのか」を推測し，「どのように治療すればいいのか」を決定することができる．しかしながら，ただ漫然とスリットランプを覗いているだけでは所見を捉えきることはできない．所見が捉えられなければ，原因はわからないし，治療も上手くいかず，慢性化すればますます所見が複雑になる，といった悪循環に陥ることもある．そこで，本稿では基本的なスリットランプの使い方について解説し，角膜診療を行う際に眼瞼を含めた眼表面およびの所見を確実に捉える手順について述べたい．Iスリットランプの使い方と手順1.Step0診察は患者が診察室に入室して来たときに始まっている．スリットランプで角膜を観察する以前に，肉眼で患者の眼部.顔面.前頭部に異常がないかをまず確認しておく必要がある（図1a，b）．ついで，問診をしている際に眼表面の異常に伴う症状ab図1蜂窩織炎疑いで紹介された症例a：上眼瞼の発赤・腫脹が著しい．b：肉眼で，右前額部.前頭部の発赤が明らかである．眼部帯状疱疹であった．があるかを確認する．すなわち，「眼が痛い」，「かゆい」，「ごろごろする」，「涙が出る」，「眼が開きにくい」，「目やにが出る」，「眼が赤い」，「まぶしい」，「かすんで見にくい」等々．2.Step1スリットランプによる眼表面の診察は，最初から角膜の病変部位を強拡大・スリット光で観察するのではなく（図2a），必ず弱拡大で拡散光を用いてスタートする．スリットランプの光源の前にスリガラスのフィルターをセットすることにより，照射光を散乱させる（拡散光をつくる）ことができる（図2b）．＊TomoSuzuki：京都市立病院眼科〔別刷請求先〕鈴木智：〒604-8845京都市中京区壬生東高田町1番地の2京都市立病院眼科0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（3）307 abab図2角膜周辺部の細胞浸潤を強拡大・スリット光で観察した場合（a）とその同一症例を弱拡大・拡散光で観察した場合（b）涙液に混在する化粧品の粉角膜実質混濁角膜上皮下混濁角膜表層血管侵入図3スリット光による涙液層の観察スリット光で最初に切り出せる切片は涙液層である．ここでは，涙液に化粧品の粉が混在していることが捉えられる．こうすることで，眼表面の炎症（球結膜充血）の程度を捉え，眼瞼と眼表面の異常とその位置関係が大まかに把握できる．特に眼瞼や眼瞼結膜の観察はスリット光では詳細な観察が困難であり所見を見落としやすいので，拡散光を用いる観察をルーチン化する必要がある．また，患者の訴えが片眼のみである場合，最初に僚眼から診察をスタートすると患眼の異常を捉えやすい．308あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014図4スリット光による角膜の観察スリット光による観察で角膜混濁が角膜のどの層に存在するかを捉えることができる．また，侵入している血管が角膜内のどの層かを捉えることもできる．3.Step2眼表面を診察する際，スリット光を用いて異常がどの部位に，角膜であればどのような深さで存在しているかを確認する．すなわち，スリット光を斜め方向から眼表面に照射してできた光学切片を生体顕微鏡で観察する，いわゆる「直接観察法」を行うのである．スリット光で観察できる一番手前の層は涙液である．涙液メニスカスの確認，および涙液の厚みや異物の混在（4） 図5角膜に細胞浸潤をほとんど伴わない潰瘍×25倍．スリット光で観察すると，潰瘍底の厚みは角膜厚の1/4くらいしかないことがわかる．図6図2と同一症例のフルオレセイン染色所見拡散光で観察した際の細胞浸潤に一致した染色所見の他に点状染色も認められる．ab図7角膜輪部に浮腫と上皮下浸潤を認める症例（a）とその同一症例のフルオレセイン染色所見（b）フルオレセイン染色では角膜輪部の浮腫に一致して樹枝状病変を認める．単純ヘルペスウィルスによる結膜炎であった．などの確認が可能である（図3）．ついで，角膜の観察は，スリット光の当て方（幅や明るさ）を変化させ，ピントの位置を徐々に奥へと進めていくことで，角膜の異常が，上皮（あるいは上皮下）Bowman膜，実質（浅層か深層か），Descemet膜，内(，)皮のどこに異常があるのかを的確に捉えることができる（図4）．また，角膜の厚みを捉えることもできる（図5）．さらに，熟練すれば，鏡面法により角膜内皮細胞の大きさを，徹照法により角膜内皮面や上皮面の微細な異常を把握することができる．前房では，前房内の炎症細胞の有無や温流の状態を捉（5）えることができる．スリット光を短くすることで（1.2mm）前房内のフレアを捉えることも可能である．眼表面の炎症所見の重症度の判定にも重要なのが前房の観察である．4.Step3フルオレセイン染色を用いて，眼表面上皮の異常の部位や重症度を確認する．以前はブルーフィルターを用いて行う観察が主流であり，角膜障害を確認することは可能であったが，球結膜障害の観察はその自発蛍光と強い反射のため困難であった．現在はブルーフリーフィルタあたらしい眼科Vol.31，No.3，2014309 abab図8図2と同一症例の上眼瞼縁例（a）と上眼結膜（b）a：マイボーム腺開口部の閉塞，開口部周囲の発赤・腫脹を認める．b：眼瞼を翻転することで，マイボーム腺に沿った炎症の有無やその範囲を捉えることができる．図102，4，8，10時の角膜輪部にフリクテンを認めた症例図9図2と同一症例角膜の病変とその延長線上のマイボーム腺炎が対応していることが明らかである．つまり，この症例では，角膜の病変を治療するにはマイボーム腺の治療も同時に行わなければならない．ーを用いることで，球結膜からの自発蛍光を抑制し，角膜のみならず球結膜の異常も詳細に観察できるようになってきた．そのため，フルオレセイン染色によって角膜上皮障害の重症度判定が可能であるだけでなく（図6），球結膜の異常を捉えることも可能である（図7a，b）．5.Step4眼瞼縁（特に睫毛根部やマイボーム腺開口部）の詳細な観察と，眼瞼を翻転して眼瞼結膜側からマイボーム腺310あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014を含めた炎症所見の有無を確認しておくことが重要である（図8a，b）．6.Step5最後にもう一度，眼表面の病変部と眼瞼の病変との関連について確認する（図9）．なお，Step0.5のいずれにおいても際立った異常がないにもかかわらず，不正乱視が存在すると考えられる場合（たとえば，円錐角膜疑いや屈折矯正術後），角膜形状解析を念頭において検査を進める．II眼表面と眼瞼縁眼表面の病変と眼瞼，特に眼瞼縁の病変は密接に関連（6） abab図113～4時の上皮下細胞浸潤（a）と2時の上皮下細胞浸潤（b）aは，角膜輪部に平行な透明帯（lucidinterval）を認めることから感染アレルギーによるものと推測できる（カタル性角膜潰瘍）．bは，浸潤巣が円形で，スリット光で観察すると上皮下細胞浸潤は円形に拡大していく傾向が捉えられることから感染症であることが推測できる（CNS感染症）．a，bともに眼瞼縁に存在するブドウ球菌が原因となっている可能性を推測し，治療する．abc図12霰粒腫（a）とマイボーム腺梗塞（b），および脂腺癌（c）している．特に，眼瞼縁が角膜と接触する，2時，4時，8時，10時の位置の角膜に異常を認めたら，眼瞼縁の異常を確認することは必須である．図10は，まさにこの4カ所の角膜輪部にフリクテンを認めた症例である．図11のように，角膜の4時（a），2時（b）に上皮下細胞浸潤を認める場合でも，aは，角膜輪部に平行な透明帯（lucidinterval）を認めることから感染アレルギーによるものと推測できるのに対し，bは，浸潤が円形でスリット光による観察では上皮下細胞浸潤は放射状に拡大していく様子が捉えられることから感染症であることが推測できる．a,bともに眼瞼縁に存在するブドウ球菌が原因となっている可能性を推測し治療を行う．感染アレルギーと考えれば抗菌薬とともに低濃度ステロイドを併用し，感染と考えればまずは抗菌薬中心の治療を行う，という具合に治療方針は少し異なるが，重要なこと（7）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014311 ①⑥①⑥②③⑤④図13眼瞼および眼表面の観察の手順①弱拡大・拡散光で観察をスタート〔眼表面の炎症の程度，角膜病変の部位，眼瞼（縁）の炎症の有無などの確認〕．②角膜病変の深さ，程度をスリット光で観察．③フルオレセイン染色で角膜病変の位置，重症度の確認．④眼瞼（縁），特にマイボーム腺開口部周囲の観察．⑤眼瞼結膜を翻転して炎症の部位，広がり，程度を確認．⑥角膜病変と眼瞼縁の異常（この場合はマイボーム腺炎）の関連を確認．は眼瞼縁に存在するブドウ球菌をきっちりと減菌するた能性も考え，注意深い観察が必要である．めに抗菌薬中心の治療を行うことである．図13にスリットランプを用いた眼表面の観察の手順図2のような症例は，図8のように所見を捉えれば，をまとめた．眼表面の異常は，近接しているマイボーム角膜病変はマイボーム腺炎と密接に関連していると考え腺を含めた眼瞼縁の異常と密接に関連していることが多られる．すなわち，マイボーム腺内で増殖しているであく，本稿が日常診療の一助となれば幸いである．ろうと考えられる細菌をターゲットとした抗菌薬治療を行うことが，角膜病変の治療につながるという考え方が文献重要である．このように治療すれば再発を免れることも1）眞鍋禮三，木下茂，大橋裕一（編集）：角膜クリニック（初できる．版），医学書院，1990また，眼瞼縁の隆起性病変をみた場合，若年者であれ2）木下茂，外園千恵，小泉範子（編集）：スリット所見で診る角膜疾患80，メディカルビュー，2008ば霰粒腫（図12a）やマイボーム腺梗塞（図12b）が原因であることが多いが，高齢者では脂腺癌（図12c）の可312あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（8）
序説：角膜診療 Minimum Requirements
2014年3月31日 月曜日●序説あたらしい眼科31（3）：305.306，2014●序説あたらしい眼科31（3）：305.306，2014角膜診療MinimumRequirementsInvitationtoCorneaPractice大橋裕一＊木下茂＊＊はじめに直径約12mm，中央部の厚みが0.5mmの角膜は光学機能と粘膜機能とが共存するとても不思議な組織です．上皮，実質，内皮からなる一見単純な三層構造の中で複雑で多様な機能が包含されています．角膜上皮は涙液層とともに外界に対するバリア機能を司り，角膜実質はコラーゲン線維の規則的な配列のもと精緻な光学系を形成し，そして角膜内皮はポンプ機能とバリア機能により角膜内の水分量を調節しています．角膜疾患の診療の魅力は，細隙灯顕微鏡を通じてさまざまな病態を直接に見ることができる点にあります．ただし，診療にあたっては，細隙灯顕微鏡の使い方はもとより，代表的異常所見の鑑別診断などの基本的事項を習得しておく必要があります．そこで今回は，新人研修医あるいは専門医志向者の入門編として，あるいは開業されている先生方の振り返り編として『角膜診療MinimumRequirements』と題した特集を企画しました．本企画を通じて角膜診療に必要な最低限の知識とスキルを習得していただければ幸いです．■細隙灯顕微鏡の使い方と角膜診療の手順鈴木智先生（京都市立病院）には，診療の基本である細隙灯顕微鏡による角膜所見の見方を手順とともに解説していただきました．肉眼での視診→拡散光による弱拡大での観察→スリット光による観察→染色下の観察→角膜周囲の観察の順にステップ・バイ・ステップで診察を進めるのが王道とのことです．まずは正しい手順を身につけましょう．■SPKをみたらSPK（superficialpunctatekeratopathy），すなわち点状表層角膜症は最もポピュラーな角膜所見の一つです．田聖花先生（東京歯科大学）もおっしゃるように，SPKには実にさまざまな表情があり，その原因も多岐にわたります．ポイントはSPKの部位特異性とのこと．呈示されている多くの症例の中で診断のコツを学んでください．■樹枝状病変をみたら井上智之先生（愛媛大学）には樹枝状病変の見分け方を解説いただきました．まずは，最も代表的な樹枝状角膜炎（単純ヘルペスウイルス）の細隙灯顕微鏡所見の特徴を理解したうえで，他の樹枝状病変をマスターしましょう．中でも，細胞毒性による角膜上皮障害（crackline），アカントアメーバ角膜炎，帯状ヘルペス角膜炎，再発性角膜びらんなどが重要＊YuichiOhashi：愛媛大学大学院医学系研究科医学専攻高次機能制御部門感覚機能医学講座視機能外科学分野＊＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（1）305 です．■上皮欠損をみたら相馬剛至先生（大阪大学）には，単純性上皮欠損から遷延性上皮欠損までさまざまなタイプの上皮欠損を解説いただきました．上皮欠損の周辺あるいは上皮の先進部に病態を見分けるポイントがあります．合わせて，フルオレセイン染色の正しい手順についてもしっかりと身につけておきましょう．■角膜浸潤をみたら角膜浸潤は周辺部に生じるもの（好中球が主体）と中央部に生じるもの（リンパ球が主体）に分けて考えるのが良いというのが佐々木香る先生（星ヶ丘厚生年金病院）からのメッセージです．前者の代表としては，カタル性角膜浸潤や自己免疫疾患（膠原病やMooren潰瘍）を，後者の代表としては，アデノウイルス感染後の多発性上皮下浸潤，Tygeson点状表層角膜炎を覚えておきましょう．■角膜混濁をみたら角膜混濁は，浮腫，浸潤，瘢痕，沈着に大別されます．臼井智彦先生（東京大学）には，このうちの瘢痕，沈着による角膜混濁について解説いただきました．瘢痕性混濁では，両眼性か（梅毒，結核などによる角膜実質炎後），片眼性か（ヘルペスによる実質炎をはじめとする種々の感染症の既往，外傷の既往）が診断のポイントです．他方，沈着性混濁では発生部位，形状などから特徴的な混濁パターンを示すものが多いので，ビジュアルに把握しましょう．■角膜浮腫をみたら小泉範子先生（同志社大学）が解説されているように，角膜浮腫には上皮浮腫と実質浮腫の二つがあります．このうちの上皮浮腫は角膜上皮細胞間や細胞内の水分貯留で点状のフルオレセイン染色パターンを示しますが，点状表層角膜症との区別はできないといけません．角膜ジストロフィ，内眼手術後，ウイルス感染症など角膜浮腫を起こす疾患は実に多様で，しっかりとした鑑別診断リストを持っておくことが重要です．■スペキュラーマイクロスコピーの読影角膜内皮の異常を的確に評価するうえでスペキュラーマイクロスコープ所見の読影力は必須です．羽藤晋先生（慶応大学）には，検査の原理に始まって，細胞密度，六角形細胞率，変動係数などを中心に，検査所見の読み方をわかりやすく解説していただきました．Corneaguttataに代表されるdark所見を鑑別できる能力を養いましょう．■前眼部OCT所見の読み方前眼部光干渉断層計（anteriorsegmentopticalcoherencetomography），すなわち前眼部OCTはもはや角膜領域の診療になくてはならない存在となっています．屈折矯正手術前後，角膜移植後，角膜変性症，円錐角膜などが良い適応ですが，特に細隙灯顕微鏡で観察困難な角膜混濁の診断に大きな威力を発揮します．若江春花，小林顕の両先生（金沢大学）には前眼部OCT検査の有用性を解説いただきました．306あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014（2）
上斜筋萎縮の定量的判定基準値の検討
2014年2月28日 金曜日《原著》あたらしい眼科31（2）：295.298，2014c上斜筋萎縮の定量的判定基準値の検討河野玲華＊1,2大月洋＊3＊1岡山大学医学部眼科学＊2河野眼科＊3岡山済生会総合病院眼科EvaluatingQuantitativeAssesment,viaMagneticResonanceImaging,ofSuperiorObliqueMuscleAtrophyReikaKono1,2）andHiroshiOhtsuki3）1）DepartmentofOphthalmology,OkayamaUniversityMedicalSchool,2）KonoEyeClinic,3）DivisionofOphthalmology,OkayamaSaiseikaiGeneralHospital目的：上斜筋萎縮・低形成（萎縮）の判定基準を定量化し，上斜筋麻痺に占める上斜筋萎縮の割合を解析する．対象および方法：片眼上斜筋麻痺17例と正常被験者14例を対象に磁気共鳴画像から上斜筋筋腹の最大断面積を算出し，正常被験者の上斜筋筋腹の最大断面積の二変量正規楕円（95％）から逸脱する症例を上斜筋萎縮と判定した．健側に対する患側上斜筋の断面積比を求め，上斜筋萎縮（＋）と判定する基準断面積比を算出した．結果：8例（47％）に萎縮を認めた．萎縮（＋）の平均（レンジ）断面積比は，0.49（0.0.75）であった．一方，萎縮（.）では，0.98（0.86.1.14）で，正常被験者と有意差がなかった．結論：断面積比（患側/健側）が0.75以下は，萎縮（＋）と判定され，片眼性の上斜筋麻痺の約50％に上斜筋の萎縮を認めた．Purpose：Toevaluatethequantitativeassessment,viamagneticresonanceimaging（MRI）,ofsuperiorobliquemuscle（SO）atrophy/hypoplasia（abbreviateatrophy）andthefrequencyofSOatrophyinpatientswithunilateralSOpalsy.SubjectsandMethods：Weexamined17patientswithunilateralSOpalsyand14normalsubjects,usingorbitalMRI.Maximumcross-sectionsofbilateralSO（SOareas）weremeasuredontheimages.SOatrophywasdeterminedwhenSOareasdeviatedfromthe95％bi-variantnormalellipse,ascomputedfromnormalsubjectSOareas.SOatrophywasdefinedintermsofipsilesional/contralesionalSOarearatio.Results：SOatrophywasdeterminedin8patients（47％）.Themeanratiowas0.49（range,0.0.75）inpatientswithSOatrophy.Conclusions：SOatrophycouldbedefinedquantitativelyasaratioof0.75orless.Approximately50％ofpatientsexhibitedSOatrophyintheimages.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：295.298,2014〕Keywords：上斜筋麻痺，磁気共鳴画像，上斜筋萎縮，上斜筋低形成，断面積比．superiorobliquepalsy,magneticresonanceimaging,superiorobliquemuscleatrophy,superiorobliquemusclehypoplasia.はじめに9方向むき眼位の眼球偏位に加えて頭部傾斜試験の結果を参考にするのが上斜筋麻痺の標準的な診断方法である．しかし，磁気共鳴画像（magneticresonanceimaging：MRI）をはじめとする画像検査の導入は診断レベルをより正確なものに変えつつあり，画像検査により上斜筋麻痺の病態が次第に明らかにされてきている．具体的には上斜筋の筋腹萎縮や低形成（萎縮），上斜筋腱・滑車の形態異常の症例が報告されるようになり，画像検査の重要性が増している．Hortonらによって，MRI画像を用いた上斜筋萎縮の報告1）をはじめとして，上斜筋はおもに定性的に評価されてきた．そこで，上斜筋萎縮を定量化する方法を確立し，上斜筋麻痺に占める萎縮の頻度を検討したので報告する．I対象および方法岡山大学病院眼科外来を受診し，インフォームド・コンセントが得られた30例の片眼性上斜筋麻痺を対象に，眼窩MRIを撮像し，上斜筋萎縮の定量的評価法と上斜筋麻痺に占める上斜筋の萎縮の割合を病型別に検討した．撮像にはMRI（GeneralElectricSignaHorizon1.5T,〔別刷請求先〕河野玲華：〒700-8558岡山市北区鹿田町2-5-1岡山大学医学部眼科学Reprintrequests：ReikaKono,DepartmentofOphthalmology,OkayamaUniversityMedicalSchool,2-5-1Shikata-cho,Kita-ku,Okayama700-8558,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（135）295 SignaExcite3T）を使用した．T1強調像で，1.5Tの使用では検査眼の眼前にサーフェイスコイルを装着させ，3Tの使用時にはヘッドコイルを用いて撮像した．解剖学的眼窩軸と直交する冠状断撮像を，1.5T使用時は，スライス厚2mm，マトリックスサイズ256×256，撮像領域80×80mm，撮像時間211秒，繰り返し時間400msec，エコー時間13msec，加算回数2の撮像条件で，3T使用時は，スライス厚3mm，マトリックスサイズ256×256，撮像領域120×120mm，撮像時間104秒，繰り返し時間750msec，エコー時間11.6msec，加算回数1の撮像条件でそれぞれ撮像した．病歴から先天性，あるいは遅発性（代償不全型）の片眼性上斜筋麻痺と臨床診断した17例を対象2）に，MRI撮像画像をNIHImage（RasbandWS,U.S.NationalInstituteofHealth,Bethesda,MD,http://rsb.info.nih.gov/ij/）を用いて，両側上斜筋最大断面積を計測2.4）し，正常被験者（正常群）14例3）の左右の上斜筋最大断面積の二変量正規楕円（95％）から逸脱する症例を上斜筋萎縮と規定した．つぎに，健側に対する患側の上斜筋最大断面積の比（正常群については，右側に対する左側の上斜筋最大断面積比）を計算し，最大断面積比を上斜筋萎縮，非萎縮，正常の3群間で比較した．このような手順を踏んで上斜筋萎縮と判定する上斜筋最大面積比（患側/健側）の基準値を算出した．基準値の算出に用いた17例とは別に，13例の片眼性上斜筋麻痺を対象に，ImageJ（RasbandWS,U.S.NationalInstituteofHealth,Bethesda,MD,http://rsb.info.nih.gov/ij/）を用いて，上斜筋最大面積比（患側/健側）から，先に算出した基準に従い上斜筋萎縮の有無を判別した．そののち，30y＝1.00x＋0.01，r2＝0.892520151050051015202530右側上斜筋最大面積（mm2）図1左右の上斜筋最大断面積の関係実線楕円は14例の正常被験者の上斜筋最大面積（×）における95％二変量正規楕円，点線は直線回帰（p＜0.0001）を示す．上斜筋麻痺（●）は，二変量正規楕円（95％）にほぼ含まれる9例を上斜筋非萎縮群，二変量正規楕円（95％）を明らかにはずれる8例を上斜筋萎縮群に分類した．左側上斜筋最大面積（mm2）13例に先の17例を加えた片眼性上斜筋麻痺30例を対象に，病歴から先天性，遅発性（代償不全型），後天性の3群に病型を分類して，各病型における上斜筋萎縮の占める割合を解析した．具体的には，病歴を参考に幼少期から頭位異常や眼位異常を認めるものを先天性，発症時期や病因が明確に特定できず複視や眼精疲労などの代償不全症状が出現した時点で診断されるものを遅発性（代償不全型），外傷など原因が特定できるものを後天性として分類した．II結果図1に，17例の片眼性上斜筋麻痺と14例の正常被験者の両側の上斜筋最大断面積を示す．正常被験者の平均年齢（標準偏差）は，34.3（15.4）歳（レンジ，21.73歳），上斜筋麻痺のそれは46.4（17.9）歳（レンジ，17.83歳）であった3）．正常被験者（正常群）の両側の上斜筋最大断面積の二変量正規楕円（95％）から逸脱する症例を上斜筋萎縮と規定したところ，17例中8例を萎縮あり（上斜筋萎縮群），9例を萎縮なし（上斜筋非萎縮群）と判定した．17例の両側上斜筋最大断面積をもとに患側/健側上斜筋最大面積の比を計算し，前述の判定に基づいて分類された萎縮群，非萎縮群，正常被験者の各群間における，上斜筋最大断面積比の平均，95％信頼区間，中央値，最小値，最大値を求めた（表1）．萎縮群の8例の患側の上斜筋最大断面積比は，平均で0.49であり，最大で0.75であった．一方，非萎縮群の9例の上斜筋最大断面積比は，正常被験者のそれと平均値，最大値，最小値は類似し，統計学的にも両者の間には有意差を認めなかった．以上より，片眼性上斜筋麻痺における萎縮の判定基準を，健表1患側.健側上斜筋最大面積の比上斜筋萎縮群上斜筋非萎縮群正常群患側/健側（8例）患側/健側（9例）左側/右側（14例）平均（標準偏差）0.49（0.24）0.98（0.09）1.00（0.07）95％信頼区間0.28.0.690.90.1.050.96.1.04中央値0.580.980.99最小値.最大値0.0.750.86.1.140.86.1.12上斜筋萎縮群vs上斜筋非萎縮群，p＜0.0001；上斜筋萎縮群vs正常群，p＜0.0001；上斜筋非萎縮群vs正常群，p＝0.98（Tukey-KramerのHSD検定，a＝0.05）．表2片眼性上斜筋麻痺の病型別の上斜筋萎縮の頻度病型上斜筋萎縮例（％）先天性（7例）5（71.4％）遅発性（代償不全型）（16例）7（43.8％）後天性（7例）3（42.9％）計（30例）15（50.0％）296あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（136） 右左上斜筋上斜筋図2眼窩MRI冠状断：左眼遅発性上斜筋麻痺（52歳，女性）左眼の上斜筋萎縮を認める．健側に対する患側の上斜筋最大断面積比は約50％．側に対する患側の上斜筋最大断面積比（患側/健眼）が0.75以下とした．先の17例を含む30例の片眼性上斜筋麻痺を病歴から3病型に分類したところ，先天性7例，遅発性16例，後天性7例であった．各症例の上斜筋最大断面積比を算出し，萎縮の判定基準を上斜筋最大断面積比0.75以下として，萎縮の有無を判定した．表2に，片眼性上斜筋麻痺の病型別の上斜筋萎縮の頻度を示す．3病型に占める萎縮の頻度は，それぞれ先天性71.4％，遅発性43.8％，後天性42.9％，全体では50.0％であった．病型別の萎縮の頻度には統計学的に有意差を認めなかった．III考按Satoら5）は，上斜筋麻痺の上斜筋体積の左右の比を計測し，75％以上を非萎縮，50.75％を軽度，25.50％を中等度，25％以下を重度と分類して，萎縮度を評価している．正常コントロールを用いず，一個体内で上斜筋体積の左右の比を計測するこの方法は比較的簡便であり臨床で用いやすいという利点があるものの，両側性の症例には応用できないという欠点がある．筆者らは2,3），正常者の左右の上斜筋最大断面積の二変量正規楕円（95％）を外れるものを上斜筋萎縮と規定し，片眼性上斜筋麻痺と臨床診断された症例の上斜筋萎縮の判定を行った結果をこれまで報告している．この解析方法は，症例によっては両側性の萎縮の判定も可能であるものの，解析が煩雑であるという欠点があった．他方，今回採用した解析方法は上斜筋最大面積の測定のみであり上斜筋体積の測定と比較しても簡便であり，片眼性のみに限られるが，臨床上有用と思われる．加えて，Clarkら6）は，上斜筋萎縮を認めた上斜筋麻痺の上斜筋最大面積と上斜筋体積を計（137）測し，いずれも正常者の約50％であることを報告しており，このことからも上斜筋萎縮の判定は上斜筋最大面積，上斜筋体積のいずれにも応用が可能と思われる．今回の検討結果を含めた，これまでの解析結果を総合的に考慮すれば，健側に対する患側の上斜筋の最大断面積，あるいは体積が75％以下であれば，上斜筋萎縮と判定するのが妥当と判断される．臨床経験からも，軽度の萎縮と判定できる症例，明らかな萎縮と判定できる症例（図2）では，それぞれ75％，50％程度の萎縮があると推察される．今回，新たに採用した解析方法で上斜筋麻痺の50％に上斜筋萎縮を認めた．Demerら7）も，臨床診断された上斜筋麻痺の47％に上斜筋萎縮と収縮力の低下を認めたと報告している．逆にいえば上斜筋麻痺と臨床診断されるものの上斜筋形態異常を認めない症例が半数あるということであり，これらの症例においては，上斜筋異常以外の病因も探る必要があるのではないだろうか．筆者らの解析では，上斜筋萎縮の占める割合は先天性が最も多かったが，病型の間には有意差はなかった．他方，Ozkanら8）は，先天性と後天性の間に上斜筋萎縮の程度には差がないことを報告している．しかし，今回の解析とSatoら5）が行った病型分類（遅発性を後天性に含める）の方法は異なるものの，Satoらも，先天性の75.9％，後天性の55.6％に萎縮を認めたと報告し，今回の解析結果と同様，上斜筋萎縮の割合が病型で異なることを指摘している．Ozkanらは上斜筋萎縮の明らかな症例を対象としており，上斜筋萎縮を認める症例であればその程度には病因による差を認めないのかもしれない．上斜筋形態異常の評価については，患側の上斜筋最大面積あるいは体積が健側の75％以下で上斜筋萎縮と判定するのあたらしい眼科Vol.31，No.2，2014297 が適当と思われる．今回採用した判定基準では，上斜筋麻痺と臨床診断された約50％に上斜筋形態異常を認めたことを報告した．この論文は，第66回日本臨床眼科学会（2012）で発表した内容を一部修正・追加したものであり，文部科学省科学研究費補助金（20592044，22591964）の援助を受けた．文献1）HortonJC,TsaiRK,TruwitCLetal：Magneticresonanceimagingofsuperiorobliquemuscleatrophyinacquiredtrochlearnervepalsy.AmJOphthalmol110：315-316,19902）KonoR,OkanobuH,OhtsukiHetal：AbsenceofrelationshipbetweenobliquemusclesizeandBielschowskyheadtiltphenomenoninclinicallydiagnosedsuperiorobliquepalsy.InvestOphthalmolVisSci50：175-179,20093）KonoR,OkanobuH,OhtsukiHetal：Displacementoftherectusmusclepulleyssimulationgsuperiorobliquepalsy.JpnJOphthalmol52：36-43,20084）KonoR,DemerJL：Magneticresonanceimagingofthefunctionalanatomyoftheinferiorobliquemuscleinsuperiorobliquepalsy.Ophthalmology110：1219-1229,20035）SatoM,YagasakiT,KoraTetal：Comparisonofmusclevolumebetweencongenitalandacquiredsuperiorobliquepalsiesbymagneticresonanceimaging.JpnJOphthalmol42：466-470,19986）ClarkRA,DemerJL：Enhancedverticalcontractilitymagneticresonanceimaginginsuperiorobliquepalsy.ArchOphthalmol129：904-908,20117）DemerJL,MillerMJ,KooEYetal：Trueversusmasqueradingsuperiorobliquepalsies：Musclemechanismsrevealedbymagneticresonanceimaging.UpdateonStrabismus&PediatricOphthalmology（LennerstrandG）,p303-306,CRCPress,BocaRaton,19958）OzkanS,AribalME,SenerECetal：Magneticresonanceimaginginevaluationofcongenitalandacquiredsuperiorobliquepalsy.JPediatrOphthalmolStrabismus34：29-34,1997＊＊＊298あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（138）
糖尿病黄斑浮腫の格子状光凝固術を施行した部位の網膜感度の検討
2014年2月28日 金曜日《原著》あたらしい眼科31（2）：289.294，2014c糖尿病黄斑浮腫の格子状光凝固術を施行した部位の網膜感度の検討荻原彩子＊1,2稲垣圭司＊1箕輪有子＊1藤谷周子＊1,2大越貴志子＊1村上晶＊2＊1聖路加国際病院眼科＊2順天堂大学医学部眼科学教室RetinalSensitivityofMaculaafterGridPhotocoagulationforDiabeticMacularEdemaAyakoOgiwara1,2）,KeijiInagaki1）,YukoMinowa1）,ShukoFujitani1,2）,KishikoOhkoshi1）andAkiraMurakami2）DepartmentofOphthalmology,1）St.Luke’sInternationalHospital,2）JuntendoUniversitySchoolofMedicine目的：糖尿病黄斑浮腫の格子状光凝固術施行部位の網膜感度を評価した．方法および対象：対象は閾値凝固を行った糖尿病黄斑浮腫症例，男性5例5眼，女性6例7眼の計11例12眼，年齢は52.78歳．マイクロペリメーター1（NIDEK社）を用い術前，術後早期（1週.1カ月），3カ月，7.20カ月の照射部網膜感度をフォローアップモード測定し比較検討した．結果：12眼全体の平均網膜感度（dB）は術前，術後早期，3カ月，7カ月以降の最終網膜感度（7.20カ月）においてそれぞれ10.88，9.81，10.32，11.69で有意な低下は認めなかった．各症例の平均網膜感度の変化が2dB以上を有意とすると，術後早期で11眼中改善2眼（18％），不変4眼（36％），悪化5眼（45％）となった．最終網膜感度は7眼中改善2眼（29％），不変3眼（43％），悪化2眼（29％）となり，術後早期よりも改善している割合が増加した．結論：格子状光凝固術後の凝固部位の網膜感度は凝固後1週.1カ月には低下傾向であったが，それ以降は回復傾向となった．Purpose：Toassess,viafundus-relatedmicroperimetry,changesinretinalsensitivityfollowinggridphotocoagulationfordiabeticmacularedema（DME）.Methods：DiabeticpatientswithdiffuseDME（11patients,12eyes）weretreatedwithgridphotocoagulation.Postoperativeretinalsensitivity（1week.20months）wascomparedtopreoperativeretinalsensitivityasmeasuredbymicroperimeter-1（MP-1,NidekTechnologies）.Results：Meanretinalsensitivitydidnotdecreasesignificantlybefore（10.88dB）orafter（1week.1month：9.81dB,3months：10.32dB,7.20months：11.69dB）gridphotocoagulation.Therewasatendencytowardtemporaryretinalsensitivitydecreaseaftergridlasertreatment,butsensitivitygraduallyrecovered.Conclusion：Itseemedthatretinalsensitivityinitiallydecreasedbetween1weekand1monthaftergridlaserphotocoagulation,andgraduallyrecoveredafterward.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：289.294,2014〕Keywords：糖尿病黄斑浮腫，黄斑感度，マイクロペリメトリ，格子状光凝固，光干渉断層計．diabeticmacularedema,macularsensitivity,microperimetry,gridphotocoagulation,opticalcoherencetomography.はじめに糖尿病黄斑浮腫（diabeticmacularedema：DME）は糖尿病網膜症による視力障害の主たる原因の一つである．1985年にEarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudy（ETDRS）1）がclinicallysignificantmacularedema（CSME）に対する光凝固術の視力維持効果を証明し，また1986年Olk2）によってびまん性黄斑浮腫に対する格子状光凝固術の有効性が報告された．しかしその後，凝固斑の進行性拡大3）や暗点4），網膜下線維増殖5）などレーザーによる組織障害に起因する合併症が報告され，より低侵襲に行える凝固条件や適応などが見直されてきた．また，近年DMEの浮腫の程度，視力，網膜感度の関係を検討している報告6,7）や，格子状光凝固術前後の黄斑部感度を測定した報告8）が散見される．しかし，それらは黄斑部全体の網膜感度を測定しており，凝固〔別刷請求先〕荻原彩子：〒113-8431東京都文京区本郷3-1-3順天堂大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyakoOgiwara,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3-1-3Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8431,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（129）289 部に限定した網膜感度を術前後で検討した報告はない．そこで今回筆者らはDMEに対し格子状光凝固術を行った部位の凝固術前後の網膜感度をマイクロペリメーター1を用いて検討したので報告する．I対象および方法対象は，ETDRSのCSMEに該当するDMEを有する11例12眼である．除外基準は1カ月以内のトリアムシノロン後部Tenon.下投与，4カ月以内の白内障手術後症例，6カ月以内の硝子体手術後症例とした．症例の内訳は，男性5例5眼，女性6例7眼，年齢は52.78歳（66.1±7.6歳：平均値±標準偏差，以下同様）であった．平均血清Hb（ヘモグロビン）A1C値は8.7±1.9％，網膜症分類は増殖前網膜症6眼，増殖網膜症6眼であった．腎症を有する7眼は，透析症例ではなかった．また，術前視力は0.1以下が3眼，0.2.0.5が3眼，0.6.0.9が6眼であった．DMEに対して治療歴のある症例は12眼中7眼（58％）で，内訳は硝子体手術3眼，トリアムシノロン後部Tenon.下投与5眼であった．フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）所見でびまん性漏出を認め，かつ浮腫が存在する部位に格子状光凝固術を行った．10眼はマルチカラーレーザーイエロー561nm（ルミナス社，NOVUSVARIA），2眼はパターンスキャンレーザー532nm（トプコン社，PASCAL）を使用した．マルチカラーレーザーはスポットサイズ100μm，凝固時間0.1秒，スペーシング1.5．パターンスキャンレーザーはスポットサイズ100μm，凝固時間0.01秒，スペーシング1.0．凝固出力はマルチカラーレーザーは0.08.0.1W，パターンスキャンレーザーは0.15.0.2Wで，それぞれ凝固斑が観察される最低条件で照射した．また，FAで毛細血管瘤からの蛍光漏出の強い症例3眼には毛細血管瘤への直接凝固も併用した．光凝固術前，術後1，2，3，6，12カ月の視力，中心窩網膜厚，黄斑体積および術後早期1週.1カ月，3カ月，7カ月以降（7.20カ月）の最終網膜感度の凝固部網膜感度を測定した．中心窩網膜厚，黄斑体積の測定はOCT3000（CarlZeissMeditecDublin,CA,USA）を用い，中心6mmの範囲をファーストマクラモードにて測定し黄斑体積とし中心窩1mmの範囲の平均網膜厚を自動計測し評価に用いた．また，各症例ごとに厚さの測定基点がずれていないことを確認した．網膜感度はマイクロペリメーター1（microperimetor-1：MP-1）（Nidektechnologies,Padova,Italy）を用いた．MP-1の指標はGoldmannIII，閾値ストラテジーは4-2，固視標は1mmのシングルクロスを用いた．マニュアルモードで1×1mm内0.5°間隔，49ポイントのグリッドパターンを作成し，びまん性蛍光漏出を伴い浮腫を認め，毛細血管瘤290あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014がない部分の凝固予定部位の網膜感度を測定し，眼底写真と対比させながらその部位が確実に照射されるように格子状光凝固術を行った．その後フォローアップモードで同部位の網膜感度を測定した．光凝固術前後の視力，OCTで測定した中心窩網膜厚，黄斑体積および凝固部網膜感度の変化をWilcoxon符号付順位和検定で検討した．視力は少数視力で測定し，logarithmoftheminimalangleofresolution（logMAR）値に換算して統計処理を行った．網膜感度の変化は49ポイントの感度の平均値にて評価した．II結果平均視力（logMAR値±SD）は術前0.43±0.41（n＝12），術後1カ月では0.41±0.38（n＝12），2カ月では0.32±0.36（n＝11），3カ月では0.27±0.44（n＝12），6カ月では0.29±0.28（n＝10），12カ月では0.27±0.28（n＝10）であり，術後3カ月で術前と比較し有意に改善していた（p＝0.044，Wilcoxon符号付順位和検定）が，その後は有意な変化は認めなかった（図1）．平均中心窩網膜厚は術前396.3±164.0μm（n＝12），術後1カ月では337.3±79.8μm（n＝12），2カ月は357.8±139.1μm（n＝12），3カ月は338.4±113.2μm（n＝12），6カ月は281.3±91.3μm（n＝9），12カ月は290.4±73.9μm（n＝11）であり，有意な変化は認めなかった（Wilcoxon符号付順位和検定）（図2）．12例全例の平均黄斑部体積は術前10.50±1.64mm3，術後1カ月では10.42±1.89mm3，2カ月は9.90±1.83mm3，3カ月は10.25±1.94mm3，6カ月は9.71±1.55mm3，12カ月は9.91±2.07mm3であり，術後6カ月で術前と比較し有意に減少していた（p＝0.033，Wilcoxon符号付順位和検定）が，12カ月では有意な減少は認めなかった（図3）．平均網膜感度は術前10.88±2.08dB（n＝12），術後早期（1週.1カ月）では9.81±2.65dB（n＝11），3カ月では10.32±2.03dB（n＝7），7カ月以降の最終網膜感度は11.69±2.98dB（n＝7）で有意な低下は認めなかった（Wilcoxon符号付順位和検定）（図4）．各症例の平均網膜感度を，2dB以上の増減を有意とすると，術前と比較し術後早期は11眼中改善2眼（18％），不変4眼（36％），悪化5眼（45％）であった．また最終網膜感度は術前と比較し7眼中改善2眼（29％），不変3眼（43％），悪化2眼（29％）であった（表1）．Wilcoxon符号付順位和検定では，術後早期は11眼中改善3眼（27％），不変1眼（9％），悪化6眼（55％）となり，最終網膜感度は7眼中改善4眼（57％），不変1眼（14％），悪化2眼（29％）であった（表2）．ともに術後早期より改善している症例の割合が上昇していた．代表的な症例を以下に提示する．（130） 0－0.05450400350－0.1300－0.150術前1カ月2カ月3カ月6カ月12カ月＊平均中心窩網膜厚（μm）logMAR視力250－0.2－0.25－0.3－0.3520015010050－0.4－0.45観察期間－0.5術前1カ月2カ月3カ月6カ月12カ月図2平均中心窩網膜厚の推移観察期間術前と比較し有意な変化は認めなかったが減少傾向だ図1平均logMAR視力の推移った．p＝NS（Wilcoxon符号付順位和検定）術前との比較では，術後3カ月でのみ有意に改善した．＊p＜0.05（Wilcoxon符号付順位和検定）＊1210.611.5平均黄斑部体積（mm3）10.4平均網膜感度（dB）1110.2109.810.5109.69.59.499.2術前1カ月2カ月3カ月6カ月12カ月8.5術前1週～3カ月7～観察期間（n＝12）1カ月（n＝7）20カ月図3平均黄斑部体積の推移術後6カ月で術前と比較し有意な減少を認めたが，12カ月では有意な変化は認めなかった．＊p＜0.05（Wilcoxon符号付順位和検定）表1平均網膜感度の術前との比較術後早期最終網膜感度改善2眼（18％）2眼（29％）不変4眼（36％）3眼（43％）悪化5眼（45％）2眼（29％）2dB以上の変化を有意とした．78歳，女性．OCTで中心窩に漿液性網膜.離を伴う黄斑浮腫があり，FAでは黄斑部にびまん性の漏出を認めた．そこでマルチカラーレーザーを用いて格子状光凝固術を施行した．凝固条件は波長561nm，スポットサイズ100μm，凝固時間0.1秒，スペーシンング1.5，凝固出力は凝固斑がわずかに残る程度の凝固とした．小数点視力は術前0.4，術後2週以降は0.6であった．中心窩網膜厚は術前390μm，術後2週も390μmと浮腫の改善はなかったが，術後3カ月で240μmに減少，術後4カ月は229μmとなり浮腫はほぼ消失した．凝固部網膜感度は術前13.63dB，浮腫の引かない（131）（n＝11）（n＝7）観察期間図4平均網膜感度の推移術前と比較し有意な変化は認めなかった．p＝NS（Wilcoxon符号付順位和検定）表2平均網膜感度の術前との比較術後早期最終網膜感度改善3眼（27％）4眼（57％）不変1眼（9％）1眼（14％）悪化6眼（55％）2眼（29％）Wilcoxon符号付順位和検定による．術後2週は9.84dBに低下，浮腫が引くのに伴って術後3カ月は13.22dBに上昇，術後7カ月には14.78dBと術前よりも改善した（図5,6）．III考察DMEと網膜感度の相関を検討する報告は数多い．2006年Okadaら6）は，DMEで中心窩網膜厚と黄斑部網膜感度（中心10°，24ポイント：MP-1）は有意な関係があり，さらに網膜感度はDMEの予後測定因子となりうると報告していあたらしい眼科Vol.31，No.2，2014291 ＢＡＤ図5症例（78歳，女性）：術前検査所見A：術前のカラー眼底写真．硬性白斑を伴う黄斑浮腫を認める．B：術前のフルオレセイン蛍光眼底造影撮影．黄斑部にびまん性漏出を認める．C：術前の光干渉断層計写真．漿液性網膜.離を伴う黄斑浮腫を認める．中心窩網膜厚は390μmであった．D：術前のマイクロペリメーター1．平均感度は13.63dBであった．る．2011年Hatefら7）がDMEの中心窩網膜厚（中心12°，28ポイント：OPKO/OTI）は280.320μmで最も感度が高く，それより低値あるいは高値であるほど感度は低下すると報告した．一方，DMEに対する黄斑光凝固術は，直接凝固と格子状凝固がある．ETDRS1）は1985年に黄斑局所凝固（直接凝固と格子状凝固）が視力維持に有効であることを報告し，それ以降，今日まで，エビデンスレベルの高い治療法として広く用いられてきた．しかしながら，黄斑部という最も視機能に直結する部位をレーザーにて破壊する治療であるため，黄斑機能がレーザーにより損なわれる可能性が懸念されている．このため，視力の評価はもとより，網膜感度に代表される黄斑機能評価は不可欠である．特に格子光凝固術は黄斑部全体または4分の1の範囲といった比較的広い範囲の網膜に凝固斑を置くため，今日まで光凝固術前後の感度変化を評価するためのさまざまな研究がなされてきた．格子状光凝固術前後の網膜感度はこれまでHumphrey視野計9,10），走査レーザー検眼鏡（scanninglaserophthalmoscope：SLO）4,8），highcontrastvisualdiscriminatoryfunction11）などで測定し報告されてきた．2005年Klausら8）は，DMEに対する閾値凝固術前後の黄斑部網膜感度（SLO）は1dB以上の変化を有意とすると30眼中改善15眼，不変7眼，悪化7眼だったと報告している．また，辻本ら4）は，黄斑光凝固の凝固斑を走査レーザー検眼鏡で感度を測定し，術直後，絶対暗点になることを報告している．また，Sinclairら11）は，閾値レベルの凝固は，従来のETDRS凝固に比較して網膜感度への影響が少ないことを報告している．しかし，これまでの報告では，黄斑全体の感度を評価，またはマニュアルにて凝固斑の1点のみを評価するなど，厳密に格子状凝固そのものの黄斑感度への影響を評価する方法ではなかった．その理由はこれまでの機器は同一箇所の感度を測定するのは事実上不可能であり，臨床上評価に値する治療前後のデータを得ることは不可能であったからである．一方，今回使用したMP-1はトラッキング機能による固視ずれの補正やフォローアップ機能をもち，同一箇所を測定できる網膜感度測定機器である．この利点を生かし，純粋に光凝固部位に合わせ，1×1mm内0.5°間隔，49ポイントと小さいグリットパターンをマニュアルモードで作成し，凝固部そのものの感度の術前後の変化を経時的に測定することができた．また，MP-1の網膜感度の変化については，評価の方法が確立されていないため，今回2dB以上による評価と，ポイントに対応するWilcoxon符号付順位検定を用いた．292あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（132） ＥＦＧＨIJ図6症例（78歳，女性）：術後検査結果E：術後2週の光干渉断層計写真．中心窩網膜厚は術前と変化なく390μmだった．F：術後2週のマイクロペリメーター1．平均網膜感度は9.84dBに低下した．G：術後3カ月の光干渉断層計写真．中心窩網膜厚は240μmに減少した．H：術後3カ月のマイクロペリメーター1．平均網膜感度は13.22dBに上昇した．I：術後7カ月の光干渉断層計写真．黄斑浮腫はほぼ消失している．J：術後7カ月のマイクロペリメーター1．平均網膜感度は術前より改善し14.78dBとなった．今回DMEに対する格子状光凝固術は，術後早期では45％の症例で凝固部の網膜感度が低下したが，術後3カ月以降は回復傾向にあった．症例数が少なく有意な黄斑部体積減少を認めたのは6カ月の時点のみであり12カ月では有意な減少は認めなかったが，平均値では減少しており，凝固部を含めた黄斑部全体の浮腫が減少傾向に転じたことに起因するものと推定される．レーザーによる網膜の障害は凝固直後から1，2カ月で形態的変化が最も強く，その後術後約2カ月で視細胞内節外節接合部（IS-OSライン）の修復が始まることをInagakiら12）が報告しており，また動物実験でも同様の報告13）がある．今回はOCTによる凝固斑の観察はしていないが，既報告におけるレーザー後の網膜障害と回復の過程が，感度の回復の過程に類似した経過をたどった．そして，黄斑部全体の浮腫が減少するにつれて凝固部局所の感度が改善し，術前より感度が改善する症例があったことを考慮すると，光凝固による障害が黄斑感度に与える影響が，浮腫改善による黄斑機能の回復で相殺され，その結果感度上昇に転じたものと推定された．今回の検討では，視力の有意な変化の時期と黄斑部体積の有意な変化の時期がずれていた．視力の変化は主として中心窩の機能を反映しているが，黄斑部体積は黄斑部全体の浮腫の評価になり視力の変化と一致しなかった可能性が考えられる．また，OCT3000では，6本のラインを用いた疑似体積での評価になり，実際の体積の評価にはなっていないことが原因とも推定される．今回の結果を，他のレーザー治療法と比較すると，同様な凝固部位の感度測定方法でマイクロパルス閾値下凝固の術前後の感度を星川らが報告しており14），術後早期に2dB以上（133）あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014293 の感度低下を示した症例はなかった．また，2009年に中村ら15）は，硬性白斑が集積するDMEに対するマイクロパルス閾値下凝固前と術後3カ月で黄斑部全体の網膜感度を測定し有意な改善はみられなかったと報告している．2010年Vujosevicら16）は，DMEに対するマイクロパルス閾値下凝固，modifiedETDRS凝固を比較検討し，両者において術後12カ月の中心窩網膜厚は有意な変化を認めなかったが，黄斑部感度（中心4°，12°：MP-1）はマイクロパルス閾値下凝固では有意に改善しmodifiedETDRS凝固では有意に低下したと報告している．このように，黄斑感度の変化から推定すると，今回の調査で対象となった従来の格子状凝固より，マイクロパルス閾値下凝固のほうが低侵襲であることが考えられる．近年，選択的色素上皮凝固可能なマイクロパルス閾値下凝固術が浮腫減少に有効であることが報告されている17）．従来の格子状凝固は視細胞層の破壊を免れえないが，マイクロパルスは視細胞層を破壊せず，色素上皮層に修復可能なレベルの障害を与えるのみでレーザーの効果を発揮するため，感度の変化が少ないのではないかと推定される．今回の検討は12眼と症例数が少なく，そのうち2眼は他と異なるレーザーを使用していることが検討課題としてあげられる．光凝固の効果と侵襲のバランスは今後の検討課題である．本稿の要旨は第17回日本糖尿病眼学会（2011）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）EarlyTreatmentofDiabeticRetinopathyStudyResearchGroup：Photocoagulationfordiabeticmacularedema.ArchOphthalmol103：1796-1806,19852）OlkRJ：Modifiedgridargon（blue-green）laserphotocoagulationfordiffusemacularedema.Ophthalmology93：938-950,19863）SchatzH,MadeiaD,McDonaldRetal：Progressiveenlargementoflaserscarsfollowinggridlaserphotocoagulationfordiffusediabeticmacularedema.ArchOphthalmol109：1549-1551,19914）辻本元一，斉藤喜博，井上智之ほか：格子状光凝固術のSLOMicroperimetryによる検討．眼紀47：37-41,19965）GuyerDR,D’AmicoDJ,SmithCW：Subretinalfibrousafterlaserphotocoaglationfordiabeticmacularedema.AmJOphthalmol113：652-654,19926）OkadaK,YamamotoS,MizunoyaSetal：Correlationofretinalsensitivitymeasuredwithfundus-relatedmicroperimetryandretinalthicknessineyeswithdiabeticmacularedema.Eye20：805-809,20067）HatefE,ColantuoniE,WangJetal：Therelationshipbetweenmaculasensitivityandretinalthicknessineyeswithdiabeticmacularedema.AmJOphthalmol152：400405,20118）KlausR,StefanB,RolandGetal：Scanninglaserophthalmoscopefundusperimetrybeforeandafterlaserphotocoagulationforclinicallysignificantdiabeticmacularedema.AmJOphthalmol129：27-32,20059）OlkRJ,StriphGG,HertWM：Modifiedgridlaserphoto-coagulationfordiabeticmacularedema.Theeffectforthecentralvisualfield.Ophthalmology95：1673-1679,198810）大越貴志子，草野良明，四蔵裕美ほか：糖尿病黄斑浮腫に対する光凝固．視力良好例に対する予防的照射の検討．臨眼48：676-678,199411）SinclairSH,AlanizR,PrestiP：Lasertreatmentofdiabeticmacularedema：ComparisonofETDRS-leveltreatmentwiththreshold-leveltreatmentbyusinghighcontrastdiscriminantcentralvisualfieldtesting.SeminOphthalmol14：214-222,199912）InagakiK,OhkoshiK,OhdeS：Spectraldomainopticalcoherencetomographyimageofretinalchangesafterconventionalmulticolorlaser,subthresholdmicropulsediodelaser,orpatternscanninglasertherapyinJapanesewithmacularedema.Retina32：1592-1600,201213）PaulusYM,JainA,GarianoRFetal：Healingofretinalphotocoagulationlesions.InvestOphthalmolVisSci49：5540-5545,200814）星川有子，大越貴志子，山口達夫：糖尿病黄斑浮腫に対するマイクロパルス閾値下凝固後の網膜感度の短期的検討．日眼会誌115：13-19,201115）中村洋介，辰巳智章，新井みゆきほか：硬性白斑が集積する糖尿病黄斑浮腫に対するマイクロパルス・閾値下凝固の治療成績．日眼会誌113：787-791,200916）VujosevicS,BottegaE,MarghweitaCetal：Microperimetryandfundusautofluorescenceindiabeticmacularedema.Retina30：908-916,201017）OhkoshiK,YamaguchiT：SubthresholdmicropulsediodelaserphotocoagulationfordiabeticmacularedemaforJapanese.AmJOphthalmol149：133-139,2010＊＊＊294あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（134）
成人発症Still病に両眼の虹彩毛様体炎を発症した1例
2014年2月28日 金曜日《原著》あたらしい眼科31（2）：285.288，2014c成人発症Still病に両眼の虹彩毛様体炎を発症した1例平野慎一郎松田順子本庄恵沼賀二郎地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター眼科ACaseofAdult-OnsetStill’sDiseasewithBilateralIridocyclitisShinichiroHirano,JunkoMatsuda,MegumiHonjoandJiroNumagaDepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanGeriatricHospital成人発症Still病（adult-onsetStill’sdisease：AOSD）に両眼性の虹彩毛様体炎を合併した症例を経験した．症例は65歳女性で，頭部の違和感，発熱を呈し，近医を受診した．感染症と診断され，種々の抗生剤を使用するも症状の改善を認めず，膠原病などが疑われた．眼科的自覚症状はなかったが，眼科受診時両眼に非肉芽腫性の虹彩毛様体炎を認め，ステロイドの点眼を使用したが炎症の改善はみられなかった．その後，AOSDと診断され，prednisolone（PSL）の内服を開始したところ，両眼虹彩毛様体炎が改善し，間欠熱，関節痛およびリンパ節腫脹などの全身症状も改善した．現在，徐々にPSL内服量を漸減中であるが，虹彩毛様体炎や全身症状の再燃は認めず良好に経過している．AOSDの眼合併症は，自覚症状が乏しく，見逃されてしまう可能性がある．また炎症が後眼部に生じ，長期化すると視力低下に至る例も報告されており，AOSDと診断された場合に眼科を受診することと，ステロイドの内服が推奨されると考える．Wereportacaseofadult-onsetStill’sdisease（AOSD）withbilateraliridocyclitis.Thepatient,a65-year-oldfemalewhovisitedalocalclinicforheaddiscomfortwithfever,wasdiagnosedwithinfectiousdiseasesandwasprescribedseveralantibiotics,butshowednoreliefofsymptoms；suchascollagendiseasewassuspected.Atourhospital,non-granulomatousiridocyclitiswasfound,withnoophthalmicsymptoms.Steroideyedropsdidnotimprovetheinflammation.WithdiagnosisofAOSD,oralprednisolone（PSL）wasinitiated,bilateraliridocyclitis,systemicsymptoms,lymphnodeswelling,intermittentfeverandjointpainimproved.WithgradualdecreaseintheamountoforalPSL,systematicsymptomsandiridocyclitishavenotrecurredthusfar.TheeyecomplicationsofAOSDwouldhavebeenoverlookedbypoorsymptoms.Visualdegradationhasbeenreportedinsomecasesoflong-terminflammationintheposteriorsegmentoftheeye.WhenAOSDisdiagnosed,ophthalmologistconsultationandoralsteroidprescriptionarerecommended.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：285.288,2014〕Keywords：成人発症Still病，眼合併症，虹彩毛様体炎，ステロイド治療，予後．adult-onsetStill’sdisease,ocularcomplications,iridocyclitis,steroidtherapy,prognosis.はじめに成人発症Still病（adult-onsetStill’sdisease：AOSD）は，1971年にBywatersらが報告して1）以来注目されるようになった疾患であり，若年性特発性関節炎（juvenileidiopathicarthritis：JIA）の一型であるStill病が16歳以上の成人に発症したものをいう．眼合併症を生じることは稀で，その報告は数例のみである．また報告例により臨床経過はさまざまであり，いずれも比較的眼症状は重症な症例が多い2.6）．今回筆者らが経験したAOSDは，両眼性の虹彩毛様体炎を合併した症例であるが，過去の報告例と比較すると軽症であった．治療に関しては過去の報告と同様にステロイドの内服を必要とした．本報告はその臨床経過とステロイドの全身投薬の必要性について考察する．この報告に関しては対象に十分な説明を行い同意を得た．I症例患者：65歳，女性．主訴：頭痛，間欠熱．〔別刷請求先〕平野慎一郎：〒173-0015東京都板橋区栄町35番2号東京都健康長寿医療センター眼科Reprintrequests：ShinichiroHirano,DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanGeriatricHospital,35-2Sakaecho,ItabashikuTokyo173-0015,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（125）285 表1内科入院時血液所見白血球13,110/μl↑（4,000.8,000/μl）CRP21.84mg/dl↑（0.3mg/dl以下）フェリチン718ng/ml↑（10.80ng/ml）RF6.6IU/ml（20IU/ml以下）抗ds-DNAIgG抗体陰性抗SS-A抗体陰性抗SS-B抗体陰性PR-3ANCA陰性MPO-ANCA陰性既往歴：13歳：急性虫垂炎（虫垂切除術），64歳：2型糖尿病，腺腫性甲状腺腫，高脂血症．生活社会歴：ペット（猫）の飼育歴あり，海外渡航歴なし．家族歴：父：肺癌，兄：糖尿病，腎不全．現病歴：2012年6月6日頃より悪心，嘔吐，下痢が出現したため，6月8日に近医を受診した．感染性腸炎と診断され，ノルフロキサシン，アセトアミノフェン内服で，消化器症状は改善したが，頭部の違和感が出現した．その後側頭部優位の疼痛と頭重感が生じ，夕方から夜間にかけて38℃台の発熱が続き，種々の抗生剤を投与するも改善しないため，膠原病などの精査目的で6月26日に当院内科へ入院した．眼科的自覚症状は認めなかったが，側頭動脈炎などを疑われ7月3日眼科を受診した．初診時眼所見：矯正視力は右眼0.8（1.2×＋0.5D（cyl.2.0DAx85°），左眼0.8（1.2×＋1.25D（cyl.2.0DAx85°）．眼圧は右眼12mmHg，左眼12mmHg．両眼の前房内にcell＋が認められ，両眼虹彩毛様体炎がみられた．角膜裏面沈着物（KP）は認めず，両眼隅角および眼底に異常所見はみられなかった．両眼虹彩毛様体炎に対し，ベタメタゾン，フラジオマイシン合剤（リンデロンAR）点眼5回/日，モキシフロキサシン（ベガモックスR）点眼3回/日，トロピカミドとフェミレフリン塩酸塩の合剤（ミドリンPR）点眼1回/日を開始したが，炎症の改善はみられなかった．その後，発熱時にサーモンピンク色の皮疹が出現し，皮膚掻爬法で陽性で，フェリチンおよび白血球が上昇を認めたためAOSDの可能性が考えられた（表1）．山口らの診断基準で，発熱，関節痛（顎関節），典型的皮疹，白血球増加の大症状4項目とリンパ節腫脹（頸部のリンパ節）の小症状1項目を満たし，AOSDと診断された7）．7月13日より，prednisolone（PSL）25mg/dayの内服を開始し，間欠熱や頭痛，リンパ節腫脹などの全身症状も速やかに改善した．PSL内服開始1週間後に両眼虹彩毛様体炎も消失し，点眼薬をすべて中止した．8月15日，蛍光造影検査を行ったが，血管炎などの異常所見は認めなかった（図1）．PSLは内服開始1カ月後より徐々に量を漸減し，現在6mg/dayを内服しているが，PSLの漸減中に虹彩毛様体炎286あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014ab図12012年8月15日（眼科初診49日後）の蛍光眼底造影検査本症例の眼症状は軽症であるため，他の報告例で報告されているような乳頭浮腫，血管炎などの異常所見はみられない．a：右眼，b：左眼．や全身症状の再燃は認めていない（図2，3）．II考按AOSDは，若年性特発性関節炎の全身発症型（Still病）か16歳以上の成人に発症したものである．わが国で以前まで若年性関節リウマチとよばれていたものは，現在ではJIAとよばれ，「16歳未満で発症した慢性特発性関節炎の総称」と定義される．JIAには，多関節型，少数関節型，全身型とよばれる3病型があり，多関節型は関節リウマチ（RA）と同じように慢性多発性関節炎をきたし，少数関節型は4カ所までの関節炎症にとどまる．全身型（Still病）は関節痛を伴うものの関節炎の程度は軽く，著明な発熱や一過性のサーモンピンクの皮疹，リンパ節腫脹や脾腫，心外膜炎などの臨床所見を特徴とする．JIAのぶどう膜炎の発症は1.6歳に多く，女児に多い．少関節型に多くみられ，少関節型の10.20％，リウマチ因子陰性例では5.10％に合併するとされる．リウマチ因子陽（126） abab図22013年4月19日の前眼部写真角膜後面沈着物，虹彩萎縮，瞳孔偏位などの虹彩炎，虹彩炎合併症を示す所見なく軽快した．a：右眼，b：左眼．性の多関節型，全身型ではぶどう膜炎の合併頻度は少なく，多関節型では約5％，全身型では通常発生しない．JIAのぶどう膜炎は，両眼性の非肉芽腫性の虹彩毛様体炎で，微細な角膜後面沈着物，前房に微塵な炎症細胞がみられ，線維素の析出や前房蓄膿がみられることもある．前房内のフレア値は高値を示すことが多く，虹彩後癒着は高度で全周にみられることが多い．また慢性化すると帯状角膜変性が生じ，隅角は周辺虹彩前癒着が全周性にみられることもある．硝子体にびまん性に微塵状の混濁が生じ，視神経乳頭炎がみられることもあり，これが長期化すると視神経乳頭上に新生血管が生じ，硝子体出血の原因になる．AOSDにぶどう膜炎が合併した症例は，国内，海外よりわずかに報告されているのみである．多田らの報告ではAOSDに合併した虹彩毛様体炎が肉芽腫性であったとしている一方，その他の報告では虹彩毛様体炎が肉芽腫性，非肉芽腫性のどちらであったかについて記載されていない2.6）．AOSDに合併したぶどう膜炎で後眼部に異常を認めた症例では，視神経乳頭浮腫，網膜血管炎が共通して認められていた2.6）．（127）白血球（×100）CRP（mg/dl）フェリチン（ng×10）体温（度）PSL（mg）160）（PSL内服開始34.53535.53636.53737.538020406080100120140白血球（×100）体温フェリチン（×10）CRP6月7月8月9月11月1月4月26日12日10日27日8日10日4日虹彩毛様体炎虹彩毛様体炎消失図3治療経過（2012年6月.2013年4月）AOSDが重症化すると，サイトカイン〔特にTNF（腫瘍壊死因子）-a〕が高値になり，マクロファージが異常活性化し，マクロファージ活性化症候群（macrophageactivationsyndrome）とよばれる病態を呈する8）．多田らの報告では，AOSDに合併した肉芽腫性虹彩毛様体炎の角膜後面沈着物でマクロファージ系の炎症細胞の集簇を認め，PSL内服を行ったが治療に難渋したとされており，基礎にあるAOSDの重症度によって，合併する虹彩毛様体炎の病態が変化する可能性が推測される2）．筆者らが経験した症例では，AOSDに両眼の非肉芽腫性虹彩毛様体炎を合併し，前房内所見は比較的乏しく，豚脂様角膜後面沈着物や虹彩後癒着などは認めず，後眼部も明らかな異常はみられなかった．内科でAOSDと確定診断される前に，虹彩毛様体炎に対してステロイドを含む点眼治療を行ったが，炎症の改善はみられず，AOSDの確定診断後PSLの内服で，両眼とも虹彩毛様体炎の改善を認めた．ステロイド点眼で前眼部炎症が改善せず，ステロイドの内服で炎症が改善するという経過は，他の報告と類似している2.6）．これはAOSDの発症や症状の増悪にサイトカインが関与しているため，ステロイドの局所投与より全身投与を行ったほうが効果は高いと推測される．日本人におけるAOSDは，マクロファージ活性化症候群などの重篤な場合を除き，全般的に予後は良好で，後遺症を残すことは稀である9）．しかしAOSDに併発した虹彩毛様体炎で，ステロイド内服を中止した後に再燃した例が報告されている2）．そのため慎重にステロイド内服を漸減し虹彩毛様体炎の再燃に注意しながら経過観察する必要がある．本症例あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014287 ではPSLの漸減中に虹彩毛様体炎の再燃は認めなかった．AOSDの眼合併症の発症機序はいまだ解明されていない．自覚症状に乏しい場合があり，後眼部に炎症が生じた場合や，ステロイド漸減中の炎症の再燃などで炎症が長期化すると視力低下に至る可能性があるため，AOSD患者の診断の際に眼科を受診することが推奨され，本例のような軽微な虹彩毛様体炎がみられた際にもステロイド点眼で軽快しなければ，ステロイドの全身内服が考慮されるべきと判断された．文献1）BywatersEGL：Still’sdiseaseintheadult.AnnRheumDis30：121-133,19712）JiangW,TangL,DuanXetal：Acaseofuveitisinadult-onsetStill’sdiseasewithophthalomologicsymptoms.RheumatolInt：2351-2357,20113）多田花代，川野庸一，園田康平ほか：成人発症Still病に両眼性ぶどう膜炎を合併した1例．眼紀54：447-451,20034）南場研一，津田久仁子，大西勝憲ほか：成人発症Still病に虹彩毛様体炎，乳頭浮腫，網膜血管炎が合併した1例．臨眼50：1687-1690,19965）野田聡美，池田史子，岸章治：乳頭浮腫と虹彩毛様体炎を合併した成人発症Still病の1例．臨眼65：1305-1308,20116）窪田光男，森岡美穂，浜田陽ほか：成人発症Still病に網膜中心静脈閉塞症型の乳頭血管炎を合併した1症例．眼臨94：1429-1431,20007）YamaguchiM,OhtaA,TsunematsuTetal：PreliminarycriteriaforclassificationofadultStill’sdisease.JRheumatol19：424-430,19928）StephanJL,ZellerJ,HubertPetal：Macrophageactivationsyndromeandrheumaticdiseaseinchildhood：areportoffournewcases.ClinExpRheumatol11：451456,19939）OhtaA,YamaguchiM,TsunematsuTetal：AdultStill’sdisease：amulticentersurveyofJapanesepatients.JRheumatol17：1058-1063,1990＊＊＊288あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（128）
Gemella haemolysansが検出された白内障術後遅発性眼内炎の1例
2014年2月28日 金曜日《原著》あたらしい眼科31（2）：281.284，2014cGemellahaemolysansが検出された白内障術後遅発性眼内炎の1例向坂俊裕寺田裕紀子森洋斉子島良平八木彰子中原正彰宮田和典宮田眼科病院Delayed-OnsetPostoperativeEndophthalmitisCausedbyGemellahaemolysansToshihiroSakisaka,YukikoTerada,YosaiMori,RyoheiNejima,AkikoYagi,MasaakiNakaharaandKazunoriMiyataMiyataEyeHospital症例は，61歳，女性．近医で左眼超音波乳化吸引術，眼内レンズ（IOL）挿入術を行い，術後視力は0.3（1.2）であった．術後35日目に眼痛と霧視を自覚し，同医を受診した．術後遅発性眼内炎が疑われ，翌々日，加療目的に宮田眼科病院を紹介受診した．初診時，左眼視力は0.3（1.0），眼圧は17mmHgであった．結膜充血，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物，前房炎症所見と水晶体.の混濁，前部硝子体炎症所見を認めた．同日，前房洗浄と抗菌薬の硝子体内注射を行ったが，前房炎症所見の遷延と硝子体混濁の増加を認めたため，発症後13日目，硝子体茎離断術，IOL除去術を行った．術後経過は良好で，硝子体茎離断術後2カ月経過した現在も0.15（1.2）と白内障術後と同等の視力を保っている．前房水から病原微生物を検出することはできなかったが，硝子体液培養にてGemellahaemolysansが検出された．過去に報告されている他の起因菌と同様，適切な治療により良好な視力を維持することが可能であると示唆された．Thepatient,a61-year-oldfemalewhohadundergonephacoemulsificationwithintraocularlens（IOL）implantationsurgeryforcataractinherlefteyeatalocalophthalmologyclinic,achievedvisualacuityof0.3（1.2）.At35daysafterthesurgery,sheconsultedthedoctorforpaininherlefteye,associatedwithblurringvision.Twodaysaftertheconsultation,shewasreferredtoMiyataEyeHospitalwithsuspecteddelayed-onsetpostoperativeendophthalmitis.Leftvisualacuitywas0.3（1.0）andintraocularpressurewas17mmHg,withconjunctivalinjection,Descemet’smembranefold,keratoprecipitates,anteriorchamberinflammatorycells,opacityinthecapsuleandanteriorvitreouscells.Onthefirstday,thepatientunderwentanteriorchamberwashandvitreousinjectionofantibiotics.Becausetheanteriorchamberinflammationandopacitascorporisvitreiwereprolonged,onday13parsplanavitrectomy（PPV）andIOLextractionwereperformed.Thepostoperativecoursewasuneventful；at2monthsafterPPV,visualacuityis0.15（1.2）.Noorganismwasidentifiedinananteriorchambersample；vitreousfluidcultivation,however,revealedthepresenceofGemellahaemolysans.Aspreviouslyreported,appropriatetherapyyieldspromisingvisualacuityresults.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（2）：281.284,2014〕Keywords：Gemellahaemolysans，術後遅発性眼内炎．Gemellahaemolysans,delayed-onsetpostoperativeendophthalmitis.はじめに炎や心内膜炎などの報告3.6）が散見される．眼科領域では，Gemellahaemolysansは，カタラーゼ陰性，非芽胞性の角膜炎，術後急性眼内炎の6件の報告があり7.11），わが国で通性嫌気性グラム陽性球菌で，ヒトの口腔や上気道の常在細はマイトマイシンCを併用した線維柱帯切除術後の濾過胞菌である1,2）．G.haemolysansによる術後感染症として髄膜感染が報告されている12）．〔別刷請求先〕向坂俊裕：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：ToshihiroSakisaka,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（121）281 今回，筆者らは，術中合併症のない水晶体超音波乳化吸引術（phacoemulsificationandaspiration：PEA）および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術後に遅発性眼内炎を起こし，G.haemolysansが検出された症例を経験したので，患者の理解と同意を取得したうえ，報告する．I症例患者：61歳，女性．既往歴：糖尿病，高血圧．薬歴：グリベンクラミド2.5mg，ベニジピン塩酸塩4mg，ランソプラゾール15mg，シタグリプチン50mg，酸化マグネシウム2g，ロラタジン10mg，クロルフェネシンカルバミン酸エステル750mg，セレコキシブ100mg，メコバラミン0.5mg，リマプロスト5μg，ロフラゼプ酸エチル1mg，フルチカゾンプロピオン酸エステル点鼻液．主訴：左眼の眼痛，霧視．現病歴：前医にて上方強角膜切開による左眼PEAおよびIOL（SN60WF,Alcon）挿入術を術中合併症なく終了し，術後経過も良好であった．術後35日目，左眼の眼痛と霧視を自覚したため，翌日に前医を受診した．受診時，右眼視力＝0.4（1.2×.2.00D（cyl.0.75DAx160°），左眼視力＝0.3（1.2p×.2.25D（cyl.0.75DAx20°），右眼圧16mmHg，左眼圧18mmHg，左眼の前房内炎症所見（2＋）と硝子体混濁を指摘された．白内障術後遅発性眼内炎が疑われ，モキシフロキサシン（MFLX）とセフメノキシム（CMX）の6回/日点眼とベタメタゾンリン酸エステルナトリウム0.1％眼耳鼻科用液6回/日点眼，デキサメタゾン0.1％眼軟膏1回/日点入が処方された．術後37日目，再度前医を受診したところ炎症所見の改善を認めなかったため，加療目的に宮田眼科病院（以下，当院）を紹介受診した．当院初診時，右眼視力＝0.3（1.2×.2.25D（cyl.0.5DAx160°），左眼視力＝0.3（1.0×.2.5D（cyl.0.5DAx20°），右眼圧15mmHg，左眼圧17mmHg，左眼に結膜充血，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物，前房内炎症所見（3＋）と水晶体.の混濁，前部硝子体炎症所見（＋）を認めた（図1）．当日中にバンコマイシン（VCM）10mg/ml，セフタジジム（CAZ）20mg/mlによる前房洗浄と硝子体注射を行った．同時に前房水を検体として採取し，培養を行ったが，結果は陰性であった〔アミューズチャコール培地，株式会社ホーエイに検体を塗布し，ヤマト運輸クール便（3℃）にて阪大微生物病研究会に送付し依頼〕．前房洗浄，抗菌薬硝子体注射後は，MFLXとCMXの1時間毎点眼，エリスロマイシン（EM）眼軟膏1回/日点入，セフカペンピボキシル（CFPN-PI）300mg3回/日内服とベタメタゾンリン酸エステルナトリウム4回/日，ブロムフェナクナトリウ図1当院初診時の前眼部写真発症から2日目，当院初診時，前房内炎症所見と水晶体.の混濁を認めた．水晶体.内白色プラークは認めなかった．表1薬剤感受性薬剤MIC（μg/ml）感受性薬剤MIC（μg/ml）感受性PCG≦0.03SEM≦0.12SABPC≦0.06SCAM≦0.12SCVA/AMPC≦0.25/0.12RTC≦0.5SABPC/SBT≦1/0.5SCLDM≦0.12SCTM≦0.5RCP≦4SCTX≦0.06SVCM0.5SCTRX≦0.12SST≦0.5/9.5RCFIX0.5RLVFX0.5SCDTR≦0.06RMEMP≦0.12SCFPM≦0.5SRFP≦1RPCG：benzylpenicillin,ABPC：ampicillin,CVA/AMPC：clavulanicacid/amoxicillin,ABPC/SBT：ampicillin/sulbactam,CTM：cefotiam,CTX：cefotaxime,CTRX：ceftriaxone,CFIX：cefixime,CDTR：cefditoren,CFPM：cefepime,EM：erythromycin,CAM：clarithromycin,TC：tetracyclin,CP：chloramphenicol,VCM：vancomycin,ST：sulfamethoxazole-trimethoprim,LVFX：levofloxacin,MEPM：meropenem,RFP：rifampicin.282あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（122） ム2回/日点眼を投与し，経過をみた．当院受診4日目に水晶体.の混濁と前房内炎症所見は軽減し，CFPN-PI内服は7日間で終了したが，その後，再燃し前房内炎症所見が（＋）.（2＋）と遷延した．当院受診12日目，硝子体混濁の増悪を認めたため，硝子体茎離断術およびIOL除去術を行った．術中に採取した硝子体液の培養を阪大微生物病研究会に依頼し（培地，送付の条件は同じ），G.haemolysansが検出された．薬剤感受性試験において，G.haemolysansは，クラブラン酸/アモキシシリン，セファロスポリン，セフィキシム，セフカペンピボキシル，サルファメトキサゾール/トリメトプリム（ST）合剤，リファンピシンに耐性を示し，VCM，EM，レボフロキサシンには感受性を示した（表1）．硝子体茎離断術後は，MFLX，CMX，EM眼軟膏，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム，ブロムフェナクナトリウムを投与し炎症は軽快した．虹彩振盪のため，硝子体術後3カ月を経過した現在も軽度の前房内炎症所見を認めるが，MFLX2回/日，ベタメタゾン4回/日点眼のみを継続した状態で0.15（1.2×＋7.0D）と良好な視力を保っており（図2），IOL縫着術を予定している（表2）．図2術後3カ月の前眼部写真術後3カ月経過した現在，遅発性眼内炎の再発はなく，視力も良好である．II考按Gemella属は，口腔内に常在する通性嫌気性のグラム陽性球菌である．発育が遅いこと4），形態的にStreptococcus属に類似していることや，グラム染色において脱色されやすくグラム陰性と判定されてしまう可能性があることから同定がむずかしく，眼科以外の診療科を含め稀にしか報告されてこなかった．眼科領域において，特に白内障術後眼内炎に関しては，急性の1例が報告されているのみである9）．その理由として，白内障手術中，医師や手術スタッフはマスクを着用し，患者はドレーピングされているため，口腔内の細菌が術野に侵入する機会が少ないことが考えられる．逆に，外来の処置室で行われることの多い硝子体内注射後眼内炎の起因菌に口腔内常在菌であるStreptococcus属が多いことが報告され，術者や医療スタッフ，患者のマスク着用や会話について注意喚起がなされている13,14）．今回，筆者らは，硝子体液から検出されたG.haemolysansを遅発性眼内炎の起因菌と判断した．理由として，第一に，遅発性眼内炎は，眼内に侵入した起因菌が水晶体.内で免疫機構から逃れて嫌気的条件下で緩徐な増殖をすることで発症すると考えられており，通性嫌気性菌であるG.haemolysansは，この条件に合致する．つぎに，手術室においてマスクやドレープを使用して採取した硝子体液にG.haemolysansが混入（contamination）することは，むずかしいと考えられる．今回，G.haemolysansが検出されたことは，感染の危険性が高い，創口が完全閉鎖する前の時期において，医師，医療スタッフ，患者や患者家族の口腔や上気道の細菌が，創口から眼内に侵入した可能性を示唆している．そのため，白内障術後眼内炎対策にとって術後創口が完全閉鎖するまでは，感染対策に十分な配慮が必要であると考えられた．Gemella属は，ST合剤，アミノグリコシド系抗菌薬に耐性を示すが，ニューキノロンやセフェム系抗菌薬に対しては感受性であると報告されている4,6,11）．本症例での薬剤感受性表2治療経過病日所見外科的治療.35日白内障手術発症眼痛・霧視自覚2日前房内炎症（2＋），硝子体混濁3日（当院初診）結膜充血，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物，前房内炎症（3＋），水晶体.混濁，前部硝子体炎症（＋）前房洗浄，硝子体注射7日（当院4日目）水晶体.内の混濁，前房内炎症所見の軽快15日（当院12日目）硝子体混濁の増悪硝子体茎離断術，IOL除去術現在軽度の前房内炎症持続術後3カ月経過した現在，遅発性眼内炎の再発はなく，視力も良好である．（123）あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014283 試験において，これまでの報告に反しセフェム系抗菌薬には幅広い耐性を示した．CMXとCFPN-PI，CAZに関する感受性試験は不明だが，耐性を獲得していた可能性は十分考えうる．一方，VCM，EMに対しては感受性を示した．また，レボフロキサシン感受性であることから，MFLXに対しても感受性を示した可能性が高いと考えられる．よって，初期治療で所見の改善がみられたのは，VCM，EM，MFLXに反応したためと考えられる．最終的には，硝子体茎離断術に加えIOLと水晶体.の除去を要した．理由として，本症例では強い炎症所見を認めなかったが，点眼や前房洗浄のみでは，IOLと水晶体.の間で増殖していたG.haemolysansに抗菌薬が浸透しなかったため，炎症の再燃や遷延が起こったと考えられる．今回，筆者らは，G.haemolysansによる白内障術後遅発性眼内炎の症例を経験した．筆者らの知る限り，G.haemolysansによる白内障術後遅発性眼内炎に関する報告は筆者らが初めてであるが，実際には菌が同定できなかった症例のなかに，G.haemolysansによる遅発性眼内炎が含まれている可能性がある．G.haemolysansは一般的に薬剤耐性に乏しいため，経験的な初期治療により寛解が得られる症例が多いと考えられ，検体採取に至らなかった症例や，菌が同定できなかった症例が存在すると予想される．一方で，外来手術終了後の回復室など術後早期において，医師，医療スタッフがG.haemolysansの感染源となりうるため，白内障手術を扱う医療機関にとって，認知すべき菌種であると考えられる．文献1）DeJongMH,VanderHoevenJS：Thegrowthoforalbacteriaonsaliva.JDentRes66：498-505,19872）ColomboAP,HaffajeeAD,DewhirstFEetal：Clinicalandmicrobiologicalfeaturesofrefractoryperiodontitissubjects.JClinPeriodontol25：169-180,19983）LaScolaB,RaoultD：MolecularidentificationofGemellaspeciesfromthreepatientswithendocarditis.JClinMicrobiol36：886-871,19984）青木良雄，田沢節子，中村良子ほか：心弁膜症に合併した敗血症患者からのGemellahaemolysansの分離と同定．感染症学雑誌56：715-723,19825）MithcellRG,TeddyPJ：MeningitisduetoGemellahaemolysansafterradiofrequencytrigeminalrhizotomy.JClinPathol38：558-560,19856）AnilM,OzkalayN,HelvaciMetal：MeningitisduetoGemellahaemolysansinapediatriccase.JClinMicrobiol45：2337-2339,20077）ElMallahMK,MunirWM,JndaWMetal：Gemellahaemolysansinfectiouscrystallinekeratopathy.Cornea25：1245-1247,20068）KailasanathanAAndersonDF：InfectiouscrystallinekeratopathycausedbyGemellahaemolysans.Cornea26：643-644,20079）NalamadaS,JalaliS,ReddyAK：AcutepostoperativeendophthalmitisbyGemellahaemolysans.IndianJOphthalmol58：252-253,201010）RamanSV,EvansN,FreegardTJetal：Gemellahaemolysansacutepostoperativeendophthalmitis.BrJOphthalmol87：1192-1193,200311）RitterbandD,ShahM,KresloffMetal：Gemellahaemolysanskeratitisandconsecutiveendophthalmitis.AmJOphthlamol133：268-269,200212）SawadaA,MochizukiK,KatadaTetal：Gemellaspecies-associatedlate-onsetendophthalmitisaftertrabeculectomywithadjunctivemitomycinC.JGlaucoma18：496-497,200913）McCannelCA：Meta-analysisofendophthalmitisafterintravitrealinjectionofanti-vascularendothelialgrowthfactoragents：causativeorganismsandpossiblepreventionstrategies.Retina31：654-661,201114）WenJC,McCannelCA,MochonABetal：Bacterialdispersalassociatedwithspeechinthesettingofintravitreousinjections.ArchOphthalmol129：1551-1554,2011＊＊＊284あたらしい眼科Vol.31，No.2，2014（124）