遠近両用ハードコンタクトレンズの処方テクニックPrescriptionTechniqueforPresbyopicRigidContactLenses梶田雅義＊はじめに屈折矯正の基本は眼鏡レンズの処方である．快適な矯正視力を提供できる眼鏡レンズ度数を求めることができれば，その矯正度数を眼光学的に等価なハードコンタクトレンズ（HCL）に置き換える操作を行うだけで，HCLで適切な矯正度数を提供できる．遠近両用HCLの処方で大切なのは，HCLのフィッティングである．眼の動きや眼瞼の動きによって，遠用部と近用部を利用できるフィッティングを提供することである．処方の成功は，処方者が遠近両用HCLの特性を十分に理解して処方し，装用者にそれを正しく伝え，装用者が遠近両用HCLの特徴を適切に利用するスキルを身につけるか否かにかかっている．I遠近両用HCLのタイプと特徴現在提供されている遠近両用HCLデザインは同心円型であり，すべてが中心遠用でその周囲に近用度数を配置したものである（図1）．セグメントタイプの提供は2013年8月で終了した．レンズ度数は二重焦点タイプと累進屈折力タイプがある．二重焦点タイプは遠用部と近用部に移行部が存在するが，矯正効果は持たない．累進屈折力タイプは，遠用部から近用部にかけて累進的にレンズ度数を連続して変化させているタイプと，近用部と遠用部の間に累進部を持つタイプがある．累進部を持つタイプにも，遠用部と近用部がそれぞれ単焦点であるタイプ，遠用部と近用部がそれぞれ累進屈折であるタイプがある1,2）．遠用部と近用部のデザインおよびその移行部のデザインの違いは遠く，中間距離と近くの見え方に大きく影響する．IIレンズのタイプとフィッティング二重焦点タイプは完全な交代視で使用し，累進屈折力タイプは同時視で使用する．中間累進部を持つタイプでは交代視と同時視の両方が利用できるが，近用部と遠用部が累進屈折力レンズのものではやや同時視の特徴が強く，近用部と遠用部が単焦点レンズのものではやや交代視の特徴が強くなる印象がある．交代視を狙う場合にはレンズが適切に動き，正面視ではレンズ中心部分が瞳孔領に安定し，下方視においては，下眼瞼がレンズを突き上げて，レンズの中間周辺部分が瞳孔領に位置することが望ましい（図2）．同時視を期待する場合には，レンズの中央が瞳孔中心に位置して，瞬目で大きな動きが生じないことが望ましい（図3）．角膜の形状によって異なることもあるが，一般にはHCLの動きを小さくするためにはレンズサイズを大きくし，HCLの動きを大きくするためにはレンズサイズを小さくする．また，レンズを下方安定させるためにはベースカーブをスティープにし，レンズの上方への引き上げを強めるためにはベースカーブをフラットにする．正面視と下方視時にHCLの位置を観察し，交代視を期待する場合には遠用部と近用部が適切に瞳孔領に位置するように，同時視タイプではHCLが大きく動きすぎな＊MasayoshiKajita：梶田眼科〔別刷請求先〕梶田雅義：〒108-0023東京都港区芝浦3-6-3協栄ビル4F梶田眼科0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（7）1351交代視型交代視同時視型同時視型セグメント型同心円型遠用近用アイミー：サプリームメニコン:メニフォーカルZエイコー：マルチ-1シードバイフォーカルサンコン:マイルドⅡエスタージュEXタイプMFマルチフォーカルO2（バイフォーカルタイプ）レインボー：クレールコンフォクレール東レ：プレリーナプレリーナⅡニチコン：プラスビューHOYA：マルチビューEXマルチビューEX（L）アイミー：クリアライフシード：マルチステージO2ノア図1遠近両用ハードコンタクトレンズのデザインセグメントタイプはすでに生産が終了している．図3同時視のイメージソフトレンズはすべてこのタイプであるが，ハードレンズでも累進屈折力のタイプでは利用できる．安定した視力を提供するためには，レンズのセンタリングが良く，動きが少ないほうが良い．1352あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（8）いようにベースカーブとレンズサイズを調整する．III遠近両用HCLのタイプと見え方の特徴1.二重焦点タイプ遠用度数と近用度数付近に明瞭にピントが合う．その間の距離にピントがあまいところがあるが，加入度数が小さい場合にはそれほどギャップは大きくない．瞬目した瞬間にレンズが上方に引き上げられ，近用度数が瞳孔中心に位置する瞬間が生じ，遠方視時には瞬目直後に見づらくなる瞬間が生じる．この見え方に妥協ができれば，快適な見え方を提供できる．2.レンズ光学部全体が累進屈折力のタイプ鮮明にピントが合う距離は存在しないが，見え方に妥協できれば，どの距離もそれなりにピントが合う．中間距離が最も快適に見えるデザインである．鮮明な遠方視力を要求する人に処方しようとすると，適正な矯正であれば中間距離に位置する矯正度数で遠方を矯正する度数が要求されることになる．その結果，近視過矯正の状態になり，近方視力が不足する．反対に鮮明な近方視力を要求する場合には，中間距離に位置する度数で近方度数を提供することになって，遠方視力が不足する．これに対処するため，加入度数を大きくすれば，どの距離も快適には見えなくなってしまう．過矯正に特に注意が必要である．3.レンズ光学部の遠用部と近用部が累進屈折力レンズのタイプすべての距離に比較的安定した視力を提供できるデザインである．しかし，遠くの見え方にも近くの見え方にも累進屈折力レンズ特有のコントラスト低下がある．このコントラスト低下に対して矯正度数を強くして解決しようとすると，遠くのコントラストは多少解消されるものの，近方の見え方は不良になる．4.レンズ光学部の遠用部と近用部が単焦点レンズのタイプ遠方と近方のどちらも安定した視力が提供できる反面，中間距離の見え方に物足りなさを感じる．これを解消するために，遠用度数を強めて，中間距離の見え方を改善しようとして，遠方矯正度数を強めると，近用度数で中間距離を見ることになり，中間距離の見え方は改善するが，近方視は損なわれ，かつ遠方は過矯正のために疲れやすくなる．また，トライアルレンズの度数が矯正度数よりも強い場合には，トライアルレンズを装用した状態で，近視過矯正状態になっているため，プラスレンズの検眼レンズで追加補正することに抵抗が生じ，近用度数で遠方を見るような矯正を要求される傾向が強くなる．IVレンズタイプの選択屈折矯正を行うときに，見えにくさを解決するために矯正度数を強めればよいと思っている人が少なくない．確かに，過矯正状態になると屈折値に強い震え（調節微動）が生じるため（図4），矯正視力が向上したかのように感じることがある3）．しかし，近視が過矯正状態になれば，調節を緩めたときには遠方にも近方にもピントが合わない．過矯正に慣れている眼は疲れを訴えることが多いが，矯正度数を少し弱めただけでも遠方視力が低下し，苦情が生じる．そのため，過矯正を経験している眼の対応は容易ではない．遠近両用HCLを処方するときには，患者の視環境を考慮してレンズデザインを選択し，適正な矯正度数を提供したときの見え方を受け入れてもらうように導くこと－4視標位置－5D屈折値［D］－3視標位置－3D－2－1視標位置－1D0010203040時間［sec］図4屈折値の震え（調節微動）調節に努力を要すると毛様体筋に震えが生じて，屈折値が揺れ動く．屈折値が振動すると網膜の映像が震えるために，固視微動が強まったときと同じように，大脳では映像をより鮮明に認識できる．毛様体筋の振動の持続は眼の疲れを生じる．（9）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131353がとても大切である．レンズタイプの選択は，安定した視力を求める症例には二重焦点タイプあるいは遠用部と近用部が単焦点タイプの累進屈折力レンズが望ましく，眼精疲労の訴えがあり，眼の疲れを予防するためには全体が一つの累進屈折力になっているタイプあるいは遠用部と近用部のそれぞれも累進屈折力になっているタイプのレンズが望ましい．後者のタイプでは，単焦点レンズに比べて，遠方のコントラストがかなり低下するので，この特性を十分に理解して，決して過矯正にならないように気をつける．このタイプで遠方視力に不満が生じる場合には，矯正度数を強める操作を行うよりも，二重焦点タイプに変更したほうが快適な矯正が得られる．V処方の手順1.適正矯正度数の決定適切な他覚的屈折検査に続いて，自覚的屈折検査を行う．その後に両眼同時雲霧法を使用して，眼鏡レンズで快適な矯正度数を求める4）．HCLの処方には眼鏡レンズで快適な矯正度数の球面度数だけを用いる．2.頂点間距離補正眼の屈折値は眼前12mmに置かれた眼鏡レンズ度数で定義されているため（図5），角膜表面で矯正するCLで同じ矯正度数を提供するレンズの度数が異なる．すなわち角膜頂点間距離による補正が必要である．眼鏡レンズ度数をDsp［ジオプトリ］とし，角膜からレンズまでの距離をd［メートル］とするとき，コンタクトレンズ度数［Dcl］は次式で求めることができる．DspDcl＝1.d・Dsp通常はコンタクトレンズフィッティングマニュアルの裏表紙やメーカーが提供する定規などに補正表が記されているので，それを参照すると良い（表1）．3.ベースカーブと加入度数の選択内面が球面のHCLでは，単焦点のHCLと同様に，トライアルレンズを装用して，フルオレセインで涙液を染色し，フィッティングがパラレルになるベースカープ1354あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013－3.00D∞12mm図5屈折値の定義調節休止状態にある眼に，ある光学レンズを眼前12mmに置いたときに，無限遠から発した光束が網膜面で収束するとき，その眼の屈折値をその光学レンズの屈折力（度数）で示す．マイナス符号は近視，プラス符号は遠視を示す．たとえば，眼前12mmの位置に.3.00Dの球面レンズを置いたときに，平行光束が網膜面上で収束する眼の屈折値は.3.00Dである．表1頂点間距離補正表眼鏡度数CL度数眼鏡度数CL度数.10.00.8.9310.0011.36.9.75.8.739.7511.04.9.50.8.539.5010.72.9.25.8.339.2510.40.9.00.8.129.0010.09.8.75.7.928.759.78.8.50.7.718.509.47.8.25.7.518.259.16.8.00.7.308.008.85.7.75.7.097.758.54.7.50.6.887.508.24.7.25.6.677.257.94.7.00.6.467.007.64.6.75.6.246.757.34.6.50.6.036.507.05.6.25.5.816.256.76.6.00.5.606.006.47.5.75.5.385.756.18.5.50.5.165.505.89.5.25.4.945.255.60.5.00.4.725.005.32.4.75.4.494.755.04.4.50.4.274.504.76.4.25.4.044.254.48.4.00.3.824.004.20.3.75.3.593.753.93.3.50.3.363.503.65を見つけてベースカーブを決定する．近用加入度数は，初めて遠近両用HCLを処方する場合には＋1.00D.＋1.50Dの低加入度数のレンズを用いたほうが良い．単焦点レンズの見え方に慣れている装用（10）abc図6涙液レンズHCLと角膜が作る涙液レンズはフィッティングがフラット（a）ならばマイナス度数，パラレル（b）ならば度数なし，スティープ（c）ならばプラス度数である．者では，高加入度数の見え方に対する不満が強い．低加入度数のレンズで遠近両用HCL特有の不安定な見え方に慣れた後に，必要に応じて徐々に高加入度数に変更するのが望ましい．低加入度数でも単焦点から変更したときには近方の見え方に改善が得られたことが実感してもらえるはずである．4.ベースカーブによる涙液レンズ効果による補正HCLと角膜の間にできる涙液はレンズとしての機能を持つ．角膜に対してフラットであればマイナスレンズを持ち，スティープならばプラスレンズを持つ（図6）．涙液レンズの屈折力は角膜弱主経線曲率半径K1［mm］とHCLのベースカーブBC［mm］の差が0.05［mm］（HCLのベースカーブ差1段階）に対して，0.25［D］（眼鏡レンズの1段階）で近似できる．5.トライアルレンズに追加する検眼レンズ度数トライアルレンズを装用した状態で，眼鏡度数による適正矯正度数に頂点間距離補正と涙液レンズ補正を行ったHCLで適正な矯正度数Dajcl［D］からトライアルレンズの度数を減じた値Dcad［D］を求める．さらに頂点間距離補正を逆に使用して，Dcadを眼鏡レンズ度数に逆補正し，検眼レンズで追加に必要な矯正度数Dgad［D］を求める．この値がトライアルレンズを装用したときに適正な矯正度数を提供する追加検眼レンズの度数になる．6.見え方の指導と処方の判定トライアル中の遠近両用HCLの見え方の特徴を説明し，遠近両用HCLは単焦点レンズのようにクリアに見えるものではなく，片眼の見え方はかなり不安定であることを十分に伝える．片眼の見え方は不安定であっても，両眼で見ると割とクリアに見えること，さらに装用に慣れることによって見え方が改善してくることをしっかり伝えた後に，トライアルレンズを装用した状態で，追加検眼レンズDgad［D］を検眼枠に装入して，両眼で遠くや近くを見てもらう．その際，遠近両用HCLの見え方がこの程度であることを伝えて，遠くや近く，日常生活で必要な見え方が確保されているかチェックをしてもらう．見え方に妥協ができて，装用できそうであれば，Dajcl［D］の度数で処方する．近くの見え方は妥協できるが，遠くが少し見づらいと訴える場合には.0.25Dを加えてみる．反対に遠くの見え方には妥協できるが，近くが少し見づらいと訴える場合には.0.25Dを減じてみる．遠くも近くも見え方に妥協できそうにないと訴える場合には，トライアル中の遠近両用HCLの適応ではないと判断し，別のタイプの遠近両用HCLの処方を試みるか，あるいは遠近両用HCLの装用を諦めてもらい，これまで使用している単焦点レンズを装用した上に合わせて使用する眼鏡を勧めたほうが良い．一例を挙げて説明する．46歳の女性，事務職．主訴：視力低下．現病歴：22歳からHCLを使用している．45歳を過ぎた頃から，薄暗いところで，手元が見づらいと感じるときが出てきた．現症：視力値VD＝0.07（1.2×.6.00D（cyl.1.25DAx180°）VS＝0.07（1.2×.6.50D（cyl.1.00DAx180°）近方RNV＝0.4（1.0×.5.00D（cyl.1.25DAx180°）LNV＝0.5（1.0×.5.50D（cyl.1.00DAx180°）前眼部，中間透光体および眼底：異常なし角膜曲率右眼8.05mm/7.90mm左眼8.05mm/7.95mm両眼同時雲霧法による矯正視力（11）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131355Vbl＝1.2［右眼.6.00D（cyl.1.25DAx180°，左眼.6.25D（cyl.1.00DAx180°］頂点間距離補正（HCLでは球面度数のみで良い）右眼Dcl.5.50D，左眼Dcl.5.75Dトライアルレンズの選択加入度数＋1.00D（後面球面，遠用部と近用部が累進屈折力レンズのタイプ）R）BC8.10/P.3.00D/S9.3L）BC8.10/P.3.00D/S9.3フィッティングは良好涙液レンズによる補正右眼Dajcl.5.25D，左眼Dajcl.5.50Dトライアルレンズに追加必要な度数右眼Dcad.2.25D，左眼Dcad.2.50D検眼レンズに必要な追加矯正度数（±4.00D未満では補正の必要なし）右眼Dgad.2.25D，左眼Dgad.2.50D検眼レンズを掛けて，見え方の確認患者さんのコメント：遠くも今までよりも良く見えるし，近くは非常に良く見える．患者さんへの説明「このレンズは累進屈折力レンズで，中央部から周辺に向かって徐々に度数が変わっています．1枚のレンズでいろいろな距離にピントが合っていますから，網膜には今までの単焦点レンズよりもぼんやりした像が映っています．単眼では少しぼけているという感じがしますが，両眼で見るとくっきりしてきます．試し装用中には，絶対に左右眼の見え方を比べないで下さい．」視力値を確認：片眼視力は測定しない．遠方Vbl＝1.0［R：HCL＝S.2.25D，L：HCL＝.2.50D］近方BNV＝0.8［R：HCL＝S.2.25D，L：HCL＝.2.50D］遠近両用HCL処方データR）BC8.10/P.3.00D/S9.3add＋1.00L）BC8.10/P.3.00D/S9.3add＋1.001カ月後：片眼視力は測定しない遠方Vbl＝1.2×遠近両用HCL近方BNV＝1.0×遠近両用HCL患者さんのコメント：最初の2週間は見え方が少し不安定でしたが，その後は遠くも近くもすっきり見えるようになりました．おわりに遠近両用HCLの処方は，トライアル遠近両用HCLを装用した状態で追加矯正度数を求めようとすると，遠近両用特有の見え方の悪さを，度数を加えれば単焦点レンズと同じ見え方になるのではないかという期待が邪魔をして，過矯正になりがちで，追加矯正度数が適切に求められないことも少なくない．適正眼鏡矯正度数そのままをHCL度数に置き換えてみると，簡単に処方を行うことができる．文献1）梶田雅義：二重焦点コンタクトレンズ．眼科44：1065-1072,20022）植田喜一：遠近両用コンタクトレンズ．眼科プラクティス27．標準コンタクトレンズ診療（坪田一男編），文光堂，p208-212,20093）梶田雅義：屈折矯正における調節機能の役割．視覚の科学33：138-146,20124）梶田雅義：眼鏡処方完全マニュアル②視力・屈折検査の手順．眼科ケア13：14-18,20111356あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（12）
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遠近両用ハードコンタクトレンズの処方テクニック
2013年10月31日 木曜日遠近両用ハードコンタクトレンズの進化
2013年10月31日 木曜日遠近両用ハードコンタクトレンズの進化ProgressionofBifocalHardContactLenses東原尚代＊はじめに遠近両用ハードコンタクトレンズ（HCL）の歴史は古く，1930年代に米国のFeinbloomWが強膜レンズの二重焦点および三重焦点デザインを考案したのが最初と言われている1）．当時の製作技術では複雑な構造のHCLを作製することはできなかったが，遠近両用HCLデザインの概念の礎を形成したと考えられている．その後，1950年代に入りHCLの中心部に同心円の近用部あるいは遠用部をもつバイフォーカルHCLが開発されたが，処方成功率は25.50％と低かった2）．また，1952年にFreemanはレンズの中央部に1.2mmのピンホールをあけ，その周囲を黒くして近方を見るHCLを開発したが，視野が狭いために普及しなかった．日本では1961年に秋山が矩形の遠近両用HCLの臨床成績について報告し，その成功率は66％であったという3）．その後，1987年にFreemanとStoneが回折型のバイフォーカルを作製した4）．レンズの中心に数mm直径の多数の円環状回折ゾーンを設けた遠近両用HCLで，遠方視時は光線がレンズ中央部の屈折で網膜に結像され，近方視時はレンズ内面に加工された回折ゾーンで網膜に結像するという画期的なデザインであった．この回折型HCLはコントラスト感度こそ低いが，遠近両用HCLとしての光学領配置は理想的なデザインと評価された．その後もデザインは進歩を遂げ，現在，遠近両用HCLは光学的機能の点から，遠近の像が視線の移動で別々に網膜に結像することで遠近を見分ける交代視型と，遠近の像が同時に網膜に結像する同時視型に分類されるようになった（表1）．デザインの変遷で見る遠近両用HCLの進化1.交代視型（セグメントタイプ）遠近両用HCLセグメントタイプは古くからあった遠近両用HCLで表1遠近両用ハードコンタクトレンズの種類機能焦点形状中心光学部商品名（メーカー）二重焦点セグメント型遠用アイミーサプリームバイフォーカル（旭化成アイミー）交代視型二重焦点同心円型遠用メニフォーカルZ（メニコン）サンコンマイルドⅡ／Epiバイフォーカルタイプ（サンコンタクトレンズ）同時視型（交代視）累進多焦点型非球面型遠用マルチビューExa（HOYA）プラスビュー（ニチコン）シードマルチフォーカルO2（シード）レインボークレール／コンフォクレール（レインボーオプチカル）プレリーナ／プレリーナⅡ（TORAY）など＊HisayoHigashihara：ひがしはら内科眼科クリニック／京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕東原尚代：〒621-0861京都府亀岡市北町57番13号ひがしはら内科眼科クリニック0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（3）1347マイナス度数加入度遠用近用図1セグメント型（交代視）遠方視近方視図2交代視型HCLの遠近の見え方あるが，近年は製造中止が相次いでいる．二重焦点の眼鏡のように，レンズ上方部に遠用光学部，下方部に近用光学部が配置されている（図1）．遠方視するときに正面視してHCL上方の遠用光学部を，近方視するときには下方視することでHCLが上方に持ち上がってHCL下方の近用光学部を通してものを見ることができる（図2）．このように，視線を移動させて見るために視軸移動型ともよばれる．通常，HCLでは瞬目でレンズが動いて涙液交換を行うが，セグメント型は常に近用部が下方に安定するようにプリズムバラストなどでレンズを重くして回転しないように設計されている．近用光学部は三日月型や半円形など，その形状や位置はメーカーによってさまざまである．セグメントタイプでは交代視して見ることになるた1348あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013マイナス度数遠用光学部近用移行部遠用近用光学部近用め，単焦点レンズ並に遠近ともにはっきり見ることができるが，瞬目直後にレンズが多少上方へ引き上がることで遠近の境界領域が瞳孔領にかかって見え方が大きく変化（像のJump）しやすく，慣れるまでに時間がかかるのが短所である．HCLの光学部が瞳孔から大きくずれる，あるいは，HCLの動きが安定しない，強い乱視がある場合には処方は不適応となる．また，セグメントラインは瞬目した後の静止位置が瞳孔の下縁と同程度にするのが望ましく，セグメントラインの調整がむずかしいのも処方に難渋しやすい点である5.7）．セグメントタイプの遠近両用HCLとして「アイミーサプリームバイフォーカル」（旭化成アイミー株式会社）が最近まで処方できたが，残念なことに2013年7月をもって製造中止となった．交代視型には，光学部が同心円状に区分されたデザインもある（図3）．「メニフォーカルZ」（メニコン）などがこれにあたるが，中央が遠用部，その外側に移行部，さらに外側に近用部が配列され，遠用部と近用部がそれぞれ単焦点レンズになった二重焦点レンズである．つぎに述べる同時視型（累進多焦点型）と比較して鮮明に像が見えるのが特徴である．2.同時視型（コンセントリックタイプ）遠近両用HCL遠近両用HCLで主流となっているのは同時視型であり，これは形状から同心円型とも分類される．ソフトコンタクトレンズの同時視型とは異なり，HCLの場合は瞬目でレンズが動くために，近方視時に少し下方視して見ることで交代視型の効果も得られやすく，機能面から（4）必ずしも同時視型とは言えない点がある．そのため，HCLの場合は中心部が遠用で周辺部に近用光学部が同心円状に配列されているのが主流である（図4）．一方，中心から周辺にかけて累進屈折で度数が変化するタイプもあり（図5），遠方から中間，近方にかけてスムーズに見えるのが特徴である．一般に，交代視型に比較してレ遠方視近方視図4同時視型HCLの遠近の見え方（中心が遠用の場合）マイナス度数遠用近用図5累進多焦点（非球面型）ンズの回転や瞳孔径に影響を受けにくく処方は比較的容易である8）．同時視型の欠点は，遠用部および近用部を通過した光線が同時に網膜に到達するため（図4），暗所ではコントラストが低下しやすく像の鮮明度が落ちること9）や，近見の加入度数が大きくなると遠方あるいは近方の映像のどちらを選択するかを脳が処理しづらくなり，どちらかの像が優先されやすいことである（表2）．また，近用加入度については各社レンズのデザインの違いによって有効な度数が異なることも知っておかなければならない10）．このように，同時視型の遠近両用HCLはメーカーによってデザインが異なるため，それぞれの特徴を把握して処方する必要がある．できれば数種類のメーカーのトライアルレンズを準備しておき，患者の角膜径や瞳孔径を見ながら，レンズの動きや静止位置が安定して視力がよく出るデザインを選択するのが望ましい．おわりに理想的な遠近両用HCLが登場するまで，長年にわたり何度も試行錯誤が繰り返されてきた．近年は実用に耐えうる遠近両用HCLが登場し，われわれ眼科医も処方しやすくなってきたと思われる．遠近両用CLは，ソフトコンタクトレンズも含めるとさまざまなタイプがあり，処方を成功させるためには，まずレンズのデザインを十分に把握するとともに，それぞれのレンズの長所・短所を熟知することがポイントになると思う．文献1）FeinbloomW：Contactlens.USPatent2,129,305.Sept.6,1938表2交代視型と同時視型の特徴長所短所交代視型・遠方と近方が鮮明に見える・見る距離に応じて視線を移動させなければならない・瞬目で像がJumpする・レンズの回転や目の動き，瞳孔径に影響を受ける・処方に経験を要する同時視型・視線の移動を必要としない・交代視型と比較して処方が容易・遠方と近方の像が同時に網膜に結像するためコントラスト感度が低下・加入度数が大きくなると遠方あるいは近方の映像を脳が処理しにくく，どちらかの像が優先されやすい（5）あたらしい眼科Vol.30，No.10，201313492）WesleyNK：ConcentricAsphericLens.日コレ誌17：69-80,19753）秋山晃一郎：矩形二重焦点レンズの研究．臨床成績について．日コレ誌3：103-106,19614）FreemanM,StoneJ：Anewdi.ractivebifocalcontactlens.TransactionsBCLAConference：15-22,19875）和田修，岡崎咲穂，保谷卓男ほか：交替視型バイフォーカルコンタクトレンズのセグメントラインの高さに関する研究（第1報）．日コレ誌37：229-233,19956）保谷卓男，瀬川雄三，和田修ほか：交替視型バイフォーカルコンタクトレンズのセグメントラインの高さに関する研究（第2報）．日コレ誌38：45-52,19967）江口甲一郎，若林憲章，蟻山敏之ほか：交替視型バイフォーカルコンタクトレンズのセグメントラインの高さに関する研究（第3報）．日コレ誌39：44-50,19978）宗司西美，宇津見義一，山田昌和ほか：累進多焦点遠近両用ハードコンタクトレンズ（クレールR）の臨床処方成績の検討．日コレ誌41：191-196,19999）洲崎朝樹，前田直之，不二門尚ほか：遠近両用ハードコンタクトレンズのコントラスト感度．日コレ誌47：42-47,200510）上田哲生，櫻井寿也，原嘉昭ほか：バイフォーカルコンタクトレンズにおける近用加入度数について．日コレ誌42：142-145,20001350あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（6）
序説：遠近両用・特殊コンタクトレンズ攻略法
2013年10月31日 木曜日遠近両用・特殊コンタクトレンズ攻略法FittingTechniqueforBifocalContactLensandSpeciallyDesignedContactLens小玉裕司＊木下茂＊＊コンタクトレンズ（CL）装用人口は2,000万人に及ぼうとしている．その原因としてはCLユーザーの低年齢化と高年齢化による装用層の拡大があげられるが，各CLメーカーが材質・デザイン面でできるだけ多くの眼に対応が可能なように鎬を削っており，CLの適応の幅を大きく拡大していることも大きな要因となっている．老視に対しては遠近両用ハードCL（HCL）とソフトCL（SCL）が市場に出ているが，いずれも現在は同心円状に遠用部と近用部が配置されている．遠近両用HCLでは中心が遠用部で周辺が近用部であり，近見時には視線の移動によって周辺近用部で近くのものを見ることになり原則的には交代視型であるが，中心部に累進屈折部を有し同時視型に位置づけられるものも存在する．遠近両用SCLはすべてが同時視型で中心に近用部を配置したものと遠用部を配置したものの2種類がある．また，素材的には従来型のHEMA（ヘドロキシエチルメタクリレート）を主素材としたものが大半を占めているが，新素材のシリコーンハイドロゲルを採用したものも市販されてきている．CLの使用形式も2週間頻回交換のものが主流であったが，最近では1日使い捨てのものも市販されてきており，CLユーザーの必要に応じた使い方が可能になってきている．遠近両用HCLは視線の移動ということが苦にならないユーザーには遠見，近見ともに優れた視力を提供することが可能である．しかし，同時視型である遠近両用SCLにおいては単焦点SCLと比較すると，どうしても遠見視力が満足できないユーザーが多く，市場を拡大することができなかった．しかし，ここ最近になって各メーカーの努力により，かなり満足できる遠見視力を提供できるCLが登場してきている．特に遠近両用SCLにおいては，初期老視のうちに使い始めたほうが成功率が高く，そのことを中高年のSCLユーザーには早く伝えなくてはならないが，まだ遠近両用SCLの存在すら知らないユーザーも多く，また，その存在を知ってはいてもあまり性能の良くなかった時期の噂に囚われているユーザーもあり，その存在をアピールするとともに実際に使用経験をさせてみるといった試みを推進してもよい時機になってきていると思われる．その意味では1日使い捨てタイプや2週間頻回交換タイプのものが登場してきたのは喜ばしいことである．今回の特集では遠近両用HCLの進化について東原尚代先生，遠近両用HCLの処方テクニックについて梶田雅義先生，遠近両用SCLの進化について藤田博紀先生・佐野研二先生，遠近両用SCLの処方テクニックについて塩谷浩先生に解説をお願いした．円錐角膜を代表とする特殊な形状をした角膜への＊YujiKodama：小玉眼科医院＊＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（1）1345CL処方には，日頃から悩まされている先生方が多いと推察する．そして特殊な形状をした角膜の矯正はSCLではむずかしいことが多く，あまりHCLを処方した経験のない先生方においては，余計に苦手意識が強いのではないかと危惧する．ペルーシド角膜変性は円錐角膜の類似疾患と考えられているまれな疾患である．発症は片眼性のことも両眼性のこともあり，角膜下方周辺部が帯状に菲薄化して隣接する上方の領域が前方突出し視力が低下する．病状が進行すると倒乱視が強くなるために通常のHCLを処方することがむずかしくなる．ラージサイズのHCLをフラットめに処方するというのがこれまでの対処法であったが，柳井亮二先生には特殊デザインのHCLにてこの疾患に対処するテクニックについて解説をお願いした．強度角膜乱視眼に対しては，これまでにラージサイズHCLやバックトーリックHCLを用いて対処していた．しかし，ダブルベベルHCLのベベル部分をトーリック状に仕上げてレンズ全周のベベル幅を均一にするといったアイデアのベベルトーリックHCLが登場して，強度乱視眼へのHCL処方が非常に容易となった．角膜乱視には乱視が角膜周辺部にまで及んでいるもの，乱視が中心部に局在しているもの，その両者が混じったものとがあるが，どのタイプの角膜乱視眼にも適切なサイズを選択することによって対応できるのがベベルトーリックHCLであり，このレンズの処方テクニックについては編者の一人である小玉が解説させていただいた．円錐角膜は角膜中央部が菲薄化していき，それに伴って角膜が前方に円錐状に突出して，不正乱視が生じて視力低下をもたらす疾患である．円錐角膜の進行に伴い，球面HCLを3点接触法，2点接触法で合わせていく．しかし，円錐角膜が強度になると球面HCLではレンズが不安定になったり，装用感の悪化に伴い角膜頂点部に角膜上皮障害が生じてくることが多い．このような場合にはSCLの装用上1346あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013にHCLを使用するピギーバッグシステムを採用することもあるが，多段カーブHCLが良い適応となる．多段カーブHCLはわが国において数社から市販されているが，レンズの種類によってそのデザインは異なっており，どのように処方するかはコツが必要と思われる．強度円錐角膜への多段カーブHCLの処方テクニックについては糸井素純先生に解説をお願いした．昨今カラーSCLによる眼障害が問題になってきている．これには幾つかの問題が絡んでおり，そう簡単には解決できそうもない．CLというのは基本的に視力矯正を目的としたものであり，また，本来眼にとっては異物であるという側面を有しており，それが故にいかに有効に，かつ安全にCLを使用させるかということに眼科医は心血を注いできた．しかし，経済的（経営的）な理由によって，その安全性を大きく覆すような風潮が世の中に蔓延ってきたのは由々しいことである．日本眼科学会，日本眼科医会，日本コンタクトレンズ学会，日本コンタクトレンズ協議会が一致団結して，このような風潮をできるだけ早期に封じ込めなくてはならない．行政に働きかけてCLの販売に対する規制を強化させることが大切であるが，その意味では第56回日本コンタクトレンズ学会総会（2013）での行政側を交えたシンポジウムでコンタクトレンズの処方と販売についてディスカッションされた意義は大きい．また，そのような昨今の風潮にあっても，われわれ眼科医は安全で快適なQOL（qualityoflife）をCLを通じてユーザーに提供する努力を常に怠ってはならない．今回の特集はCL処方の応用編という内容であるが，各執筆者にはできるだけCL初心者にもわかりやすく解説していただくようにお願いしてあり，明日からのCL診療の一助となれば編者としては嬉しい限りである．（2）
心因性視力障害からAsperger症候群が発見された8歳女児の1例
2013年9月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科30（9）：1335.1338，2013c心因性視力障害からAsperger症候群が発見された8歳女児の1例矢野隆＊1,4石川均＊2,3後関利明＊2相澤大輔＊2,4渡潤＊5＊1海老名メディカルプラザ眼科＊2北里大学医学部眼科学教室＊3北里大学医療衛生学部＊4海老名総合病院眼科＊5海老名総合病院放射線科ACaseofAsperger’sSyndromeinan8-Year-OldFemalewithPsychogenicVisualDisturbanceasInitialManifestationTakashiYano1）,HitoshiIshikawa2,3）,ToshiakiGoseki2）,DaisukeAizawa2,4）andJunWatari5）1）DepartmentofOphthalmology,EbinaMedicalPlaza,2）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,3）SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,4）5）DepartmentofRadiology,EbinaGeneralHospitalDepartmentofOphthalmology,EbinaGeneralHospital,目的：心因性視力障害からAsperger症候群が発見された症例を経験したので報告する．症例：8歳，女児．学校健診で視力障害と難聴を指摘され当院受診．所見：治療に抵抗する心因性視力障害で児童精神科に相談した．その結果Asperger症候群と診断された．結論：心因性視力障害の症例には，Asperger症候群が発見されないまま二次的障害に発展している症例が存在するため，児童精神科などの専門機関との連携は重要と考えられた．Purpose：ToreportacaseofAsperger’ssyndromewithpsychogenicvisualdisturbanceastheinitialmanifestation.Case：Thepatient,an8-year-oldfemale,presentedwithimpairedvisionandauditorydisturbance.Findings：Ophthalmologicalfindingsrevealedtheexistenceofpsychogenicvisualdisturbances.ShewasdiagnosedashavingAsperger’ssyndromebyachildpsychiatrist.Conclusion：Asperger’ssyndromeisapossiblecauseofpsychiatricvisualdisturbances.Wewouldliketoemphasizethecooperationhereinbetweenophthalmologistandchildpsychiatrist.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1335.1338,2013〕Keywords：心因性視力障害，Asperger症候群，児童精神科．psychogenicvisualdisturbance,Asperger’ssyndrome,childpsychiatrist.はじめにAsperger症候群とは広汎性発達障害に属する自閉症の一つであり，近年英国のウィング1）によって提唱された自閉症スペクトラム障害という連続体としての比較的広い概念の一部として周知されてきている．この自閉症スペクトラム障害とは，①社会的交流の障害，②コミュニケーションの障害，③イマジネーションの障害の3つの特徴的な障害を併せ持つことで診断され，知的障害を伴う典型的な自閉症（小児自閉症）や知的障害を伴わないAsperger症候群などを区別することなく広い概念で捉えられている．典型的な自閉症（小児自閉症）は，3歳以前から認められると言われているが，Asperger症候群は知的障害を伴わないため，二次的障害を呈して初めてAsperger症候群と診断されることも多く2.6）早期発見，早期療育が重要である．今回，Asperger症候群の二次的障害と思われる心因性視力障害から本症が診断された症例を経験したので報告する．I症例患者：8歳，女児．主訴：両眼視力低下．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：視力低下の他に難聴も指摘され当院耳鼻科を受診〔別刷請求先〕矢野隆：〒243-0422海老名市中新田439番地1号海老名メディカルプラザ眼科Reprintrequests：TakashiYano,CO.,DepartmentofOphthalmology,MedicalPlazaofEbina,439-1Nakashinden,Ebina243-0422,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（135）1335 図1頭部MRIT2強調画像：冠状断像左海馬が右海馬と比較して小さい．し，心因性難聴と診断された．眼科の受診時に同時期発症の円形脱毛症も確認された．初診時所見：遠見視力はVD＝0.3（0.8×plane）（1.2×sph.0.25D（cyl.0.75DAx170°），VS＝0.3（1.2×plane）．近見視力はVD＝0.3（1.0×sph.0.25D（cyl.0.75DAx170°），VS＝0.3（1.0×plane）．前眼部・中間透光体・眼底には異常なく，眼位は正位で眼球運動には制限はみられなかった．両眼視機能は，Titmusstereotests（完全矯正下）にてfly（＋），animal（3/3），circle（4/9）．検査中には緊張した感じ，返答するときや返答した後に検査員の顔を窺う仕草さをしばしば見せていた．経過：検査結果，強い眼鏡願望，家庭環境（一人っ子・共働き・厳しい父親），さらに同時期に発症した心因性難聴と円形脱毛症の所見も含め心因性視力障害と診断された．治療方針は，強い眼鏡願望もあったが，小学3年生になり父親のしつけが一段と厳しくなった（多動，衝動性などはなく逆におとなしい性格であり，今までも両親とのやりとりのなかでも何度いっても理解するのがむずかしかったということもあり）ということで，まずはしつけの改善をして頂き，さらにだっこ点眼療法にて経過観察となった．初診時から3カ月後，遠見視力はVD＝0.7（0.9×plane）（1.2×sph.0.75D（cyl.1.00DAx165°），VS＝0.6（0.8×plane）．初診時から9カ月後，遠見視力VD＝0.3（0.5×sph＋1.00D（sph.1.00D），VS＝0.3（0.5×sph＋1.00D（sph.1.00D）と両眼の視力値が安定せず，さらに聴力検査でも悪化を認めたため，児童精神科に紹介となった．1336あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013図2頭部MRIT2強調画像：横断像左側脳室下角が軽度拡大．児童精神科の報告書では，①社会的交流の障害，②コミュニケーションの障害，③イマジネーションの障害を併せ持つことからAsperger症候群と診断された．特に対人場面での異常な緊張があり，日常的な言葉でも通じにくいことが多いとのことであった．脳腫瘍などの器質的疾患を否定するために，MRI（磁気共鳴画像）を行ったが，頭蓋内占拠性病変は認めず，左海馬が右海馬と比較して小さく（図1），それに伴い左側脳室下角が軽度拡大していた（図2）．初診時から1年経過し再度学校健診にて視力低下を指摘されたため当院を受診した．遠見視力はVD＝0.4p（1.0×sph＋1.00D（sph.0.75D），VS＝0.3（0.9×sph＋1.00D（sph.1.00D）．さらに4カ月後の再診時には，トリック検査に反応を示しているが遠見視力VD＝0.2（1.2×sph＋1.00D（sph.0.75D（cyl.0.75DAx170°），VS＝0.2（1.2×sph＋1.00D（sph.0.75D）と両眼矯正視力は改善傾向であった．II考按今回，心因性視力障害をきっかけにAsperger症候群と診断されたが，今まで同様な報告は小児科からの会議録（大賀由紀ほか：心因性視力障害を主訴に受診し高機能自閉症と診断した8歳女児例，第116回日本小児科学会山口地方会，2010年）のみで眼科領域での報告は過去にはない．自閉症スペクトラム障害は，表1に示すように3つの特徴的障害①社会的交流の障害，②コミュニケーションの障害，③イマジネーションの障害の他に随伴症状があり7）診断の手助けになる反面，逆にむずかしくしているとも思われる．Asperger症候群は，乳幼児期に運動や言葉の遅れで受診し診断される（136） 表1自閉症スペクトラム障害の特徴3つの特徴社会的交流の障害★視線や表情，身ぶりなどを人とのやりとりにうまく使えない★同年代の友達関係が作りにくい★人と関わることの興味，喜び，悲しみ，怒りなどを共有することが少ない★他の人の見方や気持ちがわかりにくい★常識や暗黙の了解がわかりにくい，雰囲気が感じ取れない★人とのやりとりがむずかしいなどコミュニケーションの障害★話し言葉の発達の遅れ★人と相互のコミュニケーションを続けることがむずかしい★独特な言葉の使い方★言葉を理解することがむずかしい★身ぶりや視線，体の向きなど非言語的コミュニケーションがうまく使えないなどイマジネーションの障害★1つまたはいくつかの興味だけに異常なほど熱中し，限定される★初めてのことや物には手を出さない★手や指，全身や視線などの決まった独特な動き★物や情報を収集する（集める，覚える）★変更を嫌い，切り替えが苦手★ごっこ遊びや見立て遊びの遅れなど3つの特徴以外の随伴症状感覚異常（敏感さ，あるいは鈍感さ）☆トイレのエアータオルなどの特定の音を嫌がるなど運動異常☆はさみがうまく使えないなど学習困難☆授業のスピードについていけないなどから学習の遅れなど多動・衝動性☆商品の袋を勝手に開けてしまうなどてんかん☆重度の知的障害に合併することが多いが，知的障害がなくても20.25％に合併するタイムスリップ現象突然に過去の場面のフラッシュバックが生じる場合8）もあるが，知的な遅れがないため，『本人のわがまま』，『親のしつけが悪い』などと誤解されやすく，思春期以降に二次的障害（自傷行為2），抜毛症3），不登校4），ストーカー行為5），摂食障害6））を呈して初めて診断されることが多い．今回の症例より心因性視力障害もAsperger症候群の二次的障害の一つとして考えてよいと思われた．一般的に心因性視力障害の原因として最も多いのは家庭での問題，つぎに多いのは学校での問題9）といわれている．本症例でも家庭環境（一人っ子・共働き・厳しい父親）のストレスによることが最も考えられた．一人っ子で共働きということによる孤独感・孤立感はあったと思われるが，日常的な言葉でも通じにくい，父親の言ったことを理解するのがむずかしいというAsperger症候群の特徴に気付かずに，小学3年生になったということで父親がしつけを一段と厳しくしたことによって，過剰なストレスがかかり二次的に視力障害が生じたのではないかと考えられた．また，学校でのいじめや孤立などの可能性も否定できず，今後は学校での対応も考慮すべき問題と思われる10）．MRI画像に関して，広汎性発達障害の脳画像研究分野において小脳，脳幹，大脳，脳梁，扁桃体，海馬などの形態学（137）的研究から脳血流などの脳機能画像研究まで多数報告がなされているが，相反する報告も多く一定の見解は得られていないのが現状である11）．今回放射線科の所見では，記憶に関連する海馬の左右差，それに伴う側脳室下角軽度拡大を指摘されていた．過去には自閉症患者の海馬の体積増加12.14）の報告や，体積には有意差なし15）といった報告もあるが，本症例は海馬の体積減少16,17）を支持する結果であった．現段階では画像からAsperger症候群を診断することは不可能であるため，今後の脳画像研究領域の発展に期待したい．心因性視力障害の症例のなかには，本症例のようなAsperger症候群が発見されないまま二次的障害に発展している症例が存在するため，児童精神科などの専門機関との連携は重要と考えられた．また，心因性視力障害の原因がAsperger症候群だとすると，視力障害が治癒したとしても眼科以外の二次的障害が今後発症しないように眼科医，視能訓練士はAsperger症候群を理解することも非常に大事だと考えられた．本論文の要旨は第66回日本臨床眼科学会にて発表した．あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131337 文献1）ローナ・ウィング（著），久保紘章・佐々木正美・清水康夫（監訳）：自閉症スペクトル─親と専門家のためのガイドブック．東京書籍，19982）山屋雅美，福田栄嗣，佐藤八千代ほか：自傷行為から診断されたアスペルガー症候群の1例．皮膚臨床53：18071810,20113）宮嶋佳苗，加藤元一，渋谷佳直ほか：抜毛症から診断に至ったアスペルガー症候群の1例．皮膚臨床52：979-982,20104）桐山正成：思春期において不登校を呈した7例のアスペルガー障害の臨床的特徴．川崎医学会誌32：111-125,20065）斎藤由美子，小林純，田中速ほか：ストーカー行為を契機に初めて自閉症と診断された1女子例．臨床精神医学32：981-988,20036）佐藤晋爾，水上勝義，山口直美ほか：摂食障害を合併したAsperger障害の1例．精神医学42：963-968,20007）加藤志保，杉山登志郎：広汎性発達障害（自閉症スペクトラム障害）．小児科53：545-552,20128）吉岡美惠子，井坂雅子：乳幼児期より客観的評価ができたAsperger障害の発達経過について．脳と発達44：60-65,20129）村木早苗：心因性視力障害．チャイルドヘルス13：427430,201010）前田洋佐：障害別対応のコツ.自閉症スペクトラム.．チャイルドヘルス14：1689-1691,201111）小沢浩：臨床症状からみた画像診断広汎性発達障害．小児科診療29：429-435,200912）GeuzeE,VermettenE,BremnerJD：MR-basedinvivohippocampalvolumetrics：2Findingsinneuropsychiatricdisorders.MolPsychiatry10：160-184,200513）十一元三：広汎性発達障害と前頭葉．臨床精神医学32：395-404,200314）RojasDC,SmithJA,BenkersTLetal：Hippocampusandamygdalavolumesinparentsofchildrenwithautisticdisorders.AmJPsychiatry161：2038-2044,200415）SparksBF,FriedmanSD,ShawDWetal：Brainstructuralabnormalitiesinyoungchildrenwithautismspectrumdisorder.Neurology59：184-192,200216）SaitohO,KarnsCM,CourchesneE：Developmentofthehippocampalformationfrom2to42years：MRIevidenceofsmallerareadentatainautism.Brain124：1317-1324,200117）AylwardEH,MinshewNJ,GoldsteinGetal：MRIvolumesofamygdalaandhippocampusinnon-mentallyretardedautisticadolescentsandadults.Neurology53：2145-2150,1999＊＊＊1338あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（138）
増殖糖尿病網膜症患者の受診背景と治療経過の関連
2013年9月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科30（9）：1330.1334，2013c増殖糖尿病網膜症患者の受診背景と治療経過の関連楠元美華平田憲沖波聡佐賀大学医学部眼科学講座ProliferativeDiabeticRetinopathy：RelationshipbetweenPatientClinicalBackgroundandClinicalCourseMikaKusumoto,AkiraHirataandSatoshiOkinamiDepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine目的：定期的眼科受診の有無による糖尿病網膜症の臨床像，治療経過への影響を検討した．対象および方法：2009年1月から2011年12月までに増殖糖尿病網膜症に対し，佐賀大学医学部附属病院眼科で加療を行った175例を，受診までの眼科受診の有無をもとに，定期受診群，未受診群，受診中断群に分類し，臨床像および治療後経過を後ろ向きに検討した．結果：眼科定期受診群，未受診群，受診中断群はそれぞれ49，18，33％であった．患者年齢は未受診群および受診中断群で有意に低かった．ヘモグロビン（Hb）A1C値は未受診群が定期受診群に比して有意に高値であった．未受診群および受診中断群では牽引性網膜.離の割合が有意に高く，手術時間が有意に長かった．術後視力は3群間で差を認めなかった．結論：定期的な眼科受診は網膜症の進行，HbA1C値，牽引性網膜.離の頻度，手術時間に影響した．治療後視力には差を認めなかった．Toevaluatetheeffectofregularproliferativediabeticretinopathy（PDR）checkupsonclinicalfeaturesandvisualprognosis,175patientswhohadreceivedtreatmentforPDRatSagaUniversityHospitalfromJanuary2009toDecember2011wereretrospectivelyclassified,basedontheregularophthalmiccheckup,intocompliant,never-examinedornon-compliantgroups；theirclinicalfeaturesandvisualprognosiswerethencompared.Astopatientgrouping,49％belongedtothecompliantgroup,18％tothenever-examinedgroupand33％tothenon-compliantgroup.Patientmeanagewassignificantlyyoungerinthelattertwogroups,whichalsoshowedsignificantlyhighhemoglobinA1c（HbA1c）level,highincidenceoftractionalretinaldetachment（TRD）andprolongedoperationtime.ComplianceinregularPDRcheckupsaffectsPDRprogress,controlofbloodglucose,incidenceofTRDandoperationtime.Visualprognosisdidnotchangeamongthegroups.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1330.1334,2013〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体切除，HbA1c，牽引性網膜.離．proliferativediabeticretinopathy,vitrectomy,HbA1c,tractionalretinaldetachment.はじめに糖尿病網膜症は現在でも眼科領域における重要な疾患の一つである．2006年の厚生労働省研究班の統計によれば，糖尿病網膜症は緑内障に続き中途失明原因の第2位に位置し，重大な社会的問題であることに変わりはない1）．増殖糖尿病網膜症（PDR）は牽引性網膜.離，硝子体出血，血管新生緑内障など，治療が不十分であると短期間に不可逆的な視力障害をきたす病態であり，早期の眼科受診が重要であることは言うまでもない．また，糖尿病網膜症の進行を予防するうえで，的確な血糖コントロールに加え，網膜光凝固をはじめとする早期の眼科的治療介入が重要である2）．一方，大学病院を受診する患者の多くは早期の治療介入の時期を逸した活動性の高いPDR症例が数多くみられる．糖尿病網膜症患者の早期眼科受診を促すうえで，眼科受診時の糖尿病の管理状況や大学病院受診までの眼科受診状況を把握することは，糖尿病網膜症の診療，特に病診連携を考えるうえで重要である．今回，筆者らは，佐賀大学医学部附属病院眼科（以下，当科）を受診したPDR患者において，大学病院受診までの眼〔別刷請求先〕平田憲：〒849-8501佐賀市鍋島5丁目1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：AkiraHirata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPAN133013301330あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（130）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY 科および内科における受診状況と，受診状況別にみた治療予後との関連について検討した．I対象および方法2009年1月から2011年12月の間に当科を受診したPDR患者のうち，加療を行った全症例175例（男性115例，女性60例），平均年齢60.9±12.9歳を対象とし，後ろ向きに調査した．片眼のみが治療対象であればその眼について，両眼ともに治療対象であった場合，最初に加療した眼を対象眼とした．診療録の記載から当科受診までに複数回の定期的な眼科受診歴がある患者を定期受診群，当科受診直前の近医受診以外に一度も眼科受診歴のない患者を未受診群，過去に1年以上の受診中断歴のある患者を受診中断群と分類した．検討項目として，1.当科受診までの眼科受診状況と内科受診状況との関連，2.眼科受診状況の地域差，3.眼科受診状況ごとの臨床所見，4.眼科受診状況ごとの治療内容の差，5.眼科受診状況ごとの初診時と最終受診時の視力を調査した．当科受診時の臨床所見の比較項目として平均年齢，ヘモグロビン（Hb）A1C値（JapanDiabetesSociety：JDS値）眼底所見（黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新(，)生緑内障の有無）を用いた．治療内容の比較項目は汎網膜光凝固術単独療法，硝子体切除術，線維柱帯切除術，ベバシズマブの硝子体腔内注射，トリアムシノロンのTenon.下注射の施行割合を用い，さらに硝子体手術については硝子体手術時間も調査した．統計学的検定は，眼科受診状況別の内科受診状況，各臨床像の割合および治療内容はchi-squaretestを，佐賀県内各地域の眼科受診状況はFisher’sexacttestを，平均年齢，HbA1C値および硝子体手術時間はANOVA（analysisofvariance）を，術前後の視力変化はMann-Whitneytestを，群間の視力の比較はKruskal-Wallistestを用いて検定した．有意差の基準はp値0.05未満を採用した．II結果1.当科受診までの眼科受診状況と内科受診状況との関連当科受診に至るまでの眼科および内科受診状況を表1に示す．全症例175例のうち当科受診までに他院で眼科診察を定期的に受けていた定期受診群は85例（49％），一度も眼科受診歴がない未受診群が32例（18％），当科受診までに1年以上の眼科受診中断歴がある受診中断群が57例（33％）であった．一方，内科受診状況は，当科受診までに定期的な内科受診歴がある患者が144例（82％），一度も内科受診歴がない患者が13例（8％），一度は内科受診歴があるものの1年以上の受診中断歴がある患者が18例（10％）であった．内科受診状況を眼科の受診歴の違いにより調査すると，眼（131）表1佐賀大学医学部附属病院受診患者の眼科および内科の受診状況の内訳定期受診群未受診群受診中断群p値症例数853258性別（M/F）患眼（R/L）内科受診状況（％）定期受診未受診受診中断56/2943/4282（96）03（4）23/915/1718（56）11（34）3（10）26/2223/3544（76）2（3）12（21）0.22†0.44†＜0.0001‡†Fisher’sexacttest,‡chi-squaretest．EBCDAFG定期受診群の割合（％）A：唐津地区14/22（64％）B：佐賀市地区29/56（52％）C：鳥栖・三養基・神埼地区3/7（43％）＊D：伊万里・有田地区3/15（20％）＊E：小城・多久地区14/31（45％）F：武雄・杵島地区11/19（58％）G：嬉野・鹿島・太良地区13/22（59％）図1患者の居住地区別にみた定期受診群の割合＊：定期受診群の最も高い地域（A：唐津地区）に比べ定期受診群の割合が有意に低かった．科定期受診群では内科定期受診が82例（96％），受診中断3例（4％）で，内科定期受診例が大多数であるのに対し，眼科未受診群では内科定期受診18例（56％），未受診11例（34％），受診中断3例（10％）と内科未受診例の割合が高くなり，眼科受診中断群では内科定期受診44例（76％），未受診2例（3％），受診中断12例（21％）と内科受診中断例の割合が高くなった（p＜0.0001，chi-squaretest）．あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131331 2.眼科受診状況の地域差眼科受診状況の地域差の有無について，佐賀県内の患者の居住地区別にみた眼科受診状況の割合を図1に示す．居住地を図のように7つの地区（唐津地区／佐賀市地区／鳥栖・三養基・神埼地区／伊万里・有田地区／小城・多久地区／武雄・杵島地区／嬉野・鹿島・太良地区）に分類し，各々の地域における未受診群および受診中断群の割合を比較した．図1のごとく，地域により定期受診群の割合は20％から64％と2倍以上の開きを示した．眼科的受診の最も低い地区は上位の地区に比べ有意に低かった．3.眼科受診状況ごとの臨床所見眼科受診状況各群の平均年齢および血糖コントロールの指標であるHbA1Cの平均値を表2に示す．平均年齢は定期受診群が63.8±12.1歳，未受診群が59.2±11.7歳，受診中断群が58.0±13.8歳と未受診群および受診中断群は定期受診群に比べ有意に低かった（p＝0.023,ANOVA）．各患者のHbA1C値は当科初診時の紹介状に記載されていた他院での採血結果，もしくは当科で初診時に施行した採血結果の値を採用した．定期受診群が7.4±1.8％，未受診群が8.4±2.1％，受診中断群が8.0±2.0％と3群間で有意な差を認め（p＝0.020,ANOVA），特に未受診群は定期受診群に比べ有意に高値であった（p＜0.05,Turkey’smultiplecomparisontest）．眼底に黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新生緑内障を認めた症例の割合を眼科受診状況別に評価した（表2）．所見が重複する場合はそれぞれ独立して数えた．黄斑浮腫の有無は光干渉断層計（NIDEK社製RS-3000）で中心窩網膜厚を計測し，350μmを超えるものを黄斑浮腫とした．黄斑浮腫を認めた症例は定期受診群が29例（34％），未受診群が12例（38％），受診中断群が17例（29％）であった．牽引性網膜.離を認めた症例は定期受診群が4例（5％），未受診群が4例（13％），受診中断群が11例（19％）であり，未受診群，受診中断群が定期受診群に比べ有意に高い割合を示した（p＝0.025，Fisher’sexacttest）．同様に硝子体出血を認めた症例は定期受診群が44例（52％），未受診群が18例（56％），受診中断群が28例（48％）であり，血管新生緑内障を認めた症例は定期受診群が6例（7％），未受診群が0例，受診中断群が5例（9％）であった．黄斑浮腫，硝子体出血，血管新生緑内障では定期受診群，未受診群，受診中断群間に有意差を認めなかった（表2）．4.眼科受診状況ごとの治療内容の差眼科受診状況別に汎網膜光凝固術，硝子体切除術，線維柱帯切除術，ベバシズマブの硝子体腔内注射またはトリアムシノロンのTenon.下注射を施行した症例を調査した．複数の治療を行った場合，それぞれ独立して数えた．結果を表3に示す．汎網膜光凝固術を施行した症例は定期受診群が781332あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013表2眼科受診状況ごとの臨床所見定期受診群未受診群受診中断群p値年齢（歳）63.8±12.159.2±11.758.0±13.80.023＊HbA1C（％）7.4±1.88.4±2.18.0±1.90.020＊眼底所見（％）黄斑浮腫29（34）12（38）17（29）0.706‡牽引性網膜.離4（5）4（13）11（19）0.025†硝子体出血44（52）18（56）28（48）0.766‡血管新生緑内障6（7）05（9）0.250†年齢およびHbA1Cは平均±標準偏差で表示した．＊ANOVA,‡chi-squaretest,†Fisher’sexacttest．表3眼科受診状況ごとの治療内容の比較定期受診群未受診群受診中断群p値汎網膜光凝固術（％）78（92）32（100）57（98）0.073†硝子体切除術（％）67（79）28（88）43（74）0.398†線維柱帯切除術（％）5（6）1（3）2（3）0.720†IVB,TA-STI（％）12（14）6（19）8（14）0.790‡IVB：ベバシズマブ硝子体内注射，TA-STI：トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射．‡chi-squaretest,†Fisher’sexacttest．例（92％），未受診群が32例（100％），受診中断群が57例（98％），硝子体切除術を施行した症例は定期受診群が67例（79％），未受診群が28例（88％），受診中断群が43例（74％），線維柱帯切除術を施行した症例は定期受診群が5例（6％），未受診群が1例（3％），受診中断群が2例（3％），ベバシズマブの硝子体腔内注射またはトリアムシノロンのTenon.下注射を施行した症例は定期受診群が12例（14％），未受診群が6例（19％），受診中断群が8例（14％）であった．未受診群で線維柱帯切除術を施行した1例は原発開放隅角緑内障を合併しており血管新生緑内障には至っていなかった．すべての治療において3群間に差はなかった．硝子体手術を施行した138例中，同一術者で硝子体手術を行った108例において眼科受診状況別に手術時間を比較した．手術時間は診療録の麻酔記録から硝子体切除術のみ（ポート作製から創閉鎖）の時間を用いた．定期受診群（48例）の平均手術時間は38.6±12.0分であるのに対し，未受診群（24例）および受診中断群（36例）では平均手術時間がそれぞれ51.1±18.6分，50.0±22.9分と，3群間で有意な差を認めた（p＝0.0035,ANOVA）．特に未受診群および受診中断群は定期受診群に比べ有意に長時間であった（いずれもp＜0.05,Turkey’smultiplecomparisontest）．5.眼科受診状況ごとの初診時と最終受診時の視力治療前後（外来受診時および最終受診時）の視力経過を，全症例，定期受診群，未受診群，受診中断群に分け図2に示した．全症例では治療前相乗平均視力0.11から治療後相乗（132） ab110.010.010.0010.0010.0010.010.110.0010.010.11治療前視力治療前視力cd11治療後視力0.1治療後視力0.1治療後視力0.1治療後視力0.10.010.010.0010.001治療前視力0.010.1図2治療前後の視力変化0.00110.001治療前視力0.010.11当科初診時視力を治療前視力，最終受診時視力を治療後視力としてa：全症例，b：定期受診群，c：未受診群，d：受診中断群ごとに表示した．指数弁/5cm以下の視力を0.001として表示した．平均視力0.39，定期受診群では治療前視力0.09から治療後0.33，未受診群では治療前0.11から治療後0.47，受診中断群では治療前0.13から治療後0.43といずれの群も有意に視力改善を認めた（おのおのp＜0.0001,p＜0.0001,p＜0.0001,p＝0.0002,Mann-Whitneytest）．3群間で術前，術後視力いずれにおいても差は認めなかった（おのおのp＝0.449,p＝0.070，Kruskal-Wallistest）．III考按当科で加療を行った増殖糖尿病網膜症患者のうち51％は定期的な眼科受診を行っていないという結果であった．植木らは硝子体手術を施行した増殖糖尿病網膜症194例のうち71例（約36.5％）が眼科受診をせずに放置していたと報告しており3），Itoh-Tanimuraらは硝子体手術をした増殖糖尿病網膜症128眼を眼科受診状況別に分類し，未受診群，受診中断群を合わせると79％であったと報告している4）．今回の報告では定期的眼科受診が行われていない割合は他施設と同程度であることがわかる．また，今回検討した患者の約35％は定期的に内科を受診しているものの，眼科の受診状況は（133）不良であった．眼科受診状況別に内科受診状況を比較すると，眼科未受診群では内科未受診の割合が高く，眼科受診中断群では内科受診中断の割合が高いという傾向がみられた．内科-眼科間の連携が良好であると考えられる一方，定期的受診の必要性の啓蒙が今後も必要であると考える．佐賀県内の眼科受診状況の地域差について検討を行い眼科的受診の最も低い地区は上位の地区に比べ有意に低いという結果であった．各地域の施設数，眼科医および内科医の数，配置などが影響しているとも考えられるが，県内の医療体制の整備の不均衡の是正が急がれる．過去の結果では増殖糖尿病網膜症を増悪させる因子として糖尿病罹患期間が長期間であること，HbA1Cの高値，高血圧があげられた5.7）．またBrownらは，早期の糖尿病診断と，より厳格な血糖管理，血圧管理が糖尿病網膜症の発症を遅らせると報告している8）．今回の結果でも定期受診群は患者の平均年齢が高く，HbA1Cの値は低値であった．定期的に眼科を受診している患者はより良好な血糖コントロールを得られており，その結果増殖糖尿病網膜症への進行を遅らせあたらしい眼科Vol.30，No.9，20131333 ることが示唆される．眼底所見では眼科未受診群，受診中断群において牽引性網膜.離の発生率が高かった．血管新生緑内障や比較的急激に視力低下をもたらす硝子体出血・黄斑浮腫の発生率は差がみられなかった．Itoh-Tanimuraらは定期的に眼科受診している増殖糖尿病網膜症患者は黄斑部牽引性網膜.離の発生率が低く，黄斑部牽引性網膜.離を伴わない硝子体出血の発生率が高かったと報告しており4），対象群に黄斑浮腫例が除外されているため筆者らの結果とは厳密な比較はできないが，同様の結果といえよう．今回の検討では眼科受診状況と治療内容に有意な差は認められなかったが，同一術者で行った硝子体手術時間には有意な差を認めた．牽引性網膜.離例や硝子体の付着が強い例など手術手技が煩雑な症例が，未受診群，受診中断群に多いことが示唆される．一方，視力経過は3群間で有意差はみられなかった．術後視力については有意差を認めないものの，定期受診群が他の群に比して悪い傾向がみられた．理由として，定期受診群が他の群に比べやや高齢であることや，いずれの群も黄斑浮腫を主体とする症例が含まれており，治療後に大きな視力改善が得られなかった症例が一定の割合で含まれること，さらには紹介元の病医院から当科に紹介される段階で症例の選別がはかられ，一定の重症度以上の症例が当科に集まっていることが考えられる．硝子体手術が早急に行える施設であるため，術後視力が良好となる症例が多く含まれることも，術後視力に差が生じなかった理由であるとも考えられる．しかしながら，手術時間の差や眼底所見の差が明確であること，さらに今回提示しなかったが，当科受診時にすでに他眼が失明している割合が眼科未受診群で高いことを考えると，眼科定期受診の重要性は今後も周知されるべきである．文献1）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業．網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究．平成17年度総括・分担研究報告書，p263-267,20062）池田恒彦：糖尿病網膜症：最近の動向増殖糖尿病網膜症．眼科52：163-171,20103）植木麻理，佐藤文平，大西直武ほか：硝子体手術に至った糖尿病網膜症患者背景の検討．眼紀55：479-482,20044）Itoh-TanimuraM,HirakataA,ItohYetal：Relationshipbetweencompliancewithophthalmicexaminationspreoperativelyandvisualoutcomeaftervitrectomyforproliferativediabeticretinopathy.JpnJOphthalmol56：481-487,20125）HenricssonM,NissonA,GroopLetal：Prevalenceofdiabeticretinopathyinrelationtoageatonsetofthediabetes,treatment,durationandglycemiccontrol.ActaOphthalmolScand74：523-527,19966）Ismail-BeigiF,CravenT,BanerjiMAetal：Effectofintensivetreatmentofhyperglycaemiaonmicrovascularoutcomesintype2diabetes：ananalysisoftheACCORDrandomizedtrial.Lancet376：419-430,20107）KleinR,KnudtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy：thetwenty-five-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20088）BrownJB,PedulaKL,SummersKH：Diabeticretinopathy：contemporaryprevalenceinawell-controlledpopulation.DiabetesCare26：2637-2642,2003＊＊＊1334あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（134）
自然閉鎖した外傷性黄斑円孔が再発した1症例
2013年9月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科30（9）：1327.1329，2013c自然閉鎖した外傷性黄斑円孔が再発した1症例佐本大輔谷川篤宏中村彰水口忠堀口正之藤田保健衛生大学医学部眼科学教室ACaseofLate-RecurringSpontaneouslyClosedTraumaticMacularHoleDaisukeSamoto,AtsuhiroTanikawa,AkiraNakamura,TadashiMizuguchiandMasayukiHoriguchiDepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine症例は，22歳，男性であり，作業中に左眼を受傷し，眼底異常を指摘され紹介受診した．視力は右眼1.2，左眼0.08（矯正不能）であり，左眼眼底には網膜下出血，黄斑円孔を認めた．12週後には黄斑円孔の自然閉鎖を認め，視力は0.6まで改善した．54週後には収縮した黄斑上膜と黄斑円孔の再発がみられ，視力は0.2まで低下した．12週後硝子体手術を施行し，円孔の閉鎖が得られた．視力は0.6に回復した．自然閉鎖した外傷性黄斑円孔は再発の可能性があるが，手術が有効である．A22-year-oldmalewasreferredtoourhospitalbecauseoftraumaticmacularholecausedbylefteyecontusionwhileworking.Visualacuitywas1.2intherighteyeand0.08inthelefteye,thelattershowingsubretinalhemorrhageandamacularhole.By12monthslater,themacularholehadspontaneouslyclosedandvisualacuitywas0.6.However,54weekslater,wefoundepimacularmembraneandareopenedmacularhole.After12weeks,vitrectomywasperformedandtheholewasclosed；theacuityrecoveredto0.6.Spontaneouslyclosedtraumaticmacularholemayreopen,butcanbeclosedbyvitrectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1327.1329,2013〕Keywords：外傷性黄斑円孔，自然閉鎖，再発，硝子体手術，黄斑上膜．traumaticmacularhole,spontaneousclosure,reopening,vitrectomy,epimacularmembrane.はじめに外傷性黄斑円孔のなかでも鈍的外傷による黄斑円孔は自然閉鎖することが多く，3カ月経過観察して自然閉鎖しないものが手術の適応とされる1.4）．一度自然に閉鎖した円孔が再び開くことはきわめてまれと考えられるが，現在まで2症例の報告がある5,6）．筆者らも鈍的外傷により発生した黄斑円孔が自然閉鎖し，その後再発し，手術により閉鎖した症例を経験したので報告する．I症例患者：22歳，男性．初診：2011年6月17日．現病歴：作業中に電動サンダーにて左眼を受傷．前医にて前房出血と高眼圧を認めたが経過観察にて軽快した．その後，眼底異常を認めたため当院を紹介受診した．既往歴：特記事項なし．初診時所見：視力は右眼1.2，左眼0.08（矯正不能），眼圧は右眼13mmHg，左眼11mmHgであった．眼底には網膜下出血，黄斑円孔を認めた．眼底写真とOCT（光干渉断層計）像を図1a,bに示した．経過：初診から2週後，5週後，12週後のOCT所見を図2に示した．2011年9月9日（12週後）には網膜下出血は吸収され，中心部網膜外層の菲薄化と視細胞内節外節接合部の反射の低下を認めるものの，黄斑円孔は自然閉鎖している．視力は0.6（矯正不能）まで改善した．初診から66週後（自然閉鎖より54週後），2012年9月19日には，収縮した黄斑上膜と黄斑円孔の再発がみられた（図3a,b）．視力は0.2（矯正不能）まで低下している．2012年11月6日，右眼に硝子体手術を施行した．硝子体.離はなく，人工的に.離を作製した．黄斑上膜を.離した後，内境界膜を.離し，20％SF6（六フッ化硫黄）でガスタンポナーデを行った．手術より3週後には黄斑円孔の閉鎖が認められ（図4a,b），視力は0.6〔別刷請求先〕堀口正之：〒470-1192愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪1-98藤田保健衛生大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayukiHoriguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FujitaHealthUniversitySchoolofMedicine,1-98Dengakugakubo,Kutsukake-cho,ToyoakeCity,Aichi470-1192,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（127）1327 《初診時》《2週後》《5週後》《12週後》《初診時》《2週後》《5週後》《12週後》図1初診時の眼底写真（a）およびOCT所見（b）網膜下出血と黄斑円孔がみられる．視力は0.08であった．図2初診から2週後，5週後，12週後のOCT所見12週後には黄斑円孔は閉鎖し，網膜下出血も消失した．視力は0.6である．図3初診より44週後の眼底写真（a）およびOCT所見（b）黄斑上膜と黄斑円孔の再発を認めた．視力は0.2に低下した．（矯正不能）まで改善した．その後に再発はなく，視力も維持されている．II考按外傷性黄斑円孔の発生に関しては，種々の説が考えられている．打撃による眼球の変形や衝撃により，黄斑部網膜に裂隙を生じるという説，外傷後の黄斑部の.胞様変化によると1328あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013いう説，外傷後の急激な硝子体.離によるという説がある3,4）．今回の症例では硝子体は.離しておらず，また.胞様変化も認められなかったので，黄斑円孔は眼球の変形により発生した可能性が高い．変形による裂隙は変形がなくなれば，自然に閉鎖しても不思議ではないと考える．外傷性黄斑円孔発症のもう一つの可能性は，網膜下出血である．脈絡膜破裂により黄斑下出血が発生し，それにより黄斑円孔となる（128） 図4手術より3週後の眼底写真（a）およびOCT所見（b）黄斑円孔は閉鎖している．視力は0.6に回復した．可能性があるという7）．筆者らは黄斑下出血に伴う外傷性黄斑円孔を観察したことはないが，網膜血管瘤などによる黄斑出血では，黄斑前出血と黄斑下出血が同時に存在し，それらが黄斑円孔でつながっていることがある．しかし，今回の症例の網膜下出血は黄斑下にはなく，円孔の原因とは考えにくい．再発の原因は，今回の症例では黄斑上膜である．黄斑上膜が収縮し網膜の牽引となり閉鎖した黄斑円孔を再発させたと考えられる．Kamedaらの症例5）には黄斑上膜は認められず，.胞様変化もなかった．再発の原因は不明である．山本らの症例6）では黄斑上膜が認められた．自然閉鎖から再発までの時間は，今回の症例では54週，Kamedaらの症例では約2年，山本らの症例では約1年であった．自然閉鎖した外傷性黄斑円孔の再発はまれではあるが，本症例も含めた3症例はすべて自然閉鎖から1年以上経過してから再発しており，長期の経過観察が必要である．今回の症例を含めた3例中2例が黄斑上膜を伴っており，黄斑上膜が観察された場合には特に注意を要すると思われた．文献1）KusakaS,FujikadoT,IkedaTetal：Spontaneousdisappearanceoftraumaticmacularholesinyoungpatients.AmJOphthalmol123：837-839,19972）AmariF,OginoN,MatsumuraMetal：Vitreoussurgeryfortraumaticmacularholes.Retina19：410-413,19993）佐久間俊朗，田中稔，葉田野宣子ほか：外傷性黄斑円孔の治療方針について．眼科手術15：249-255,20024）長嶺紀良，友寄絵厘子，目取真興道ほか：外傷性黄斑円孔に対する硝子体手術成績．あたらしい眼科24：1121-1124,20075）KamedaT,TsujikawaA,OtaniAetal：Latereopeningofspontaneouslyclosedtraumaticmacularhole.RetinalCases&BriefReport1：246-248,20076）山本裕樹，佐伯忠賜朗，鷲尾紀彰ほか：外傷性黄斑円孔が自然閉鎖した後に再発がみられた1例．あたらしい眼科29：1291-1393,20127）GassJDM（ed）：Post-traumaticmacularholeandfoveolarpit.StereoscopicAtlasofMacularDiseases.4thEdition,p744,Mosby,StLous,1997＊＊＊（129）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131329
Foldableアクリル製眼内レンズNY-60挿入眼で続発した遅発性眼内炎
2013年9月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科30（9）：1323.1326，2013cFoldableアクリル製眼内レンズNY-60挿入眼で続発した遅発性眼内炎宮田和典向坂俊裕森洋斉中原正彰長井信幸宮田眼科病院SuccessionalIncidenceofLate-onsetEndophthalmitiswithFoldableIntraocularLensNY-60KazunoriMiyata,ToshiyukiSakisaka,YosaiMori,MasaakiNakaharaandNobuyukiNagaiMiyataEyeHospital特定のfoldableアクリル製眼内レンズ（IOL）NY-60（HOYA）挿入眼で，遅発性眼内炎の発症を2009年8月から2011年12月までに7例経験した．期間中，foldableアクリル製IOLを挿入した症例数は6,976例であった．NY-60挿入例は2,787例で発症率は0.25％であり，他のIOLでは発症していなかった．遅発性眼内炎の発症時期は，術後24.70日であった．5例は保存的治療で，2例は硝子体手術とIOL摘出を行った．視力予後は，比較的良好であった．細菌学的検査では，1例にCorynebacteriumsp.が検出され，PCR（polymerasechainreaction）検査において，1例に細菌16SrRNAが検出された．本IOLで眼内炎が生じた場合は，感染性と非感染性の2つの眼内炎を考慮するべきである．Weexperienced7casesoflate-onsetendophthalmitisbetweenAugust2009andDecember2011inpseudophakiceyeswithaparticularfoldableacrylicintraocularlens（IOL）,theNY-60（HOYA）.Duringthatperiod,therewere6,976foldableacrylicIOLimplantations.Theincidenceoflate-onsetendophthalmitiswas0.25％forthe2,787NY-60implantations,althoughtherewasnoincidenceamongotherIOLs.Onsetoccurred24-70dayspostoperatively.Conservativetreatmentswereusedin5cases,while2casesrequiredvitreoussurgerywithIOLextraction.Cytologicexaminationrevealednoinfectiousorganism,whiletherewasonecaseeachwithCorynebacteriumsp.and16SrRNAonpolymerasechainreaction（PCR）.ForendophthalmitisthatoccurswiththeNY-60,thepossibilityofinfectiousornon-infectiouscasesshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1323.1326,2013〕Keywords：白内障手術，foldableアクリル製眼内レンズ，遅発性眼内炎，TASS（toxicanteriorsegmentsyndrome）．cataractsurgery,foldableacrylicintraocularlens,late-onsetendophthalmitis,TASS（toxicanteriorsegmentsyndrome）.はじめに白内障手術後の眼内炎は，最も危惧すべき合併症であり，その原因は，感染性だけでなく，異物などによる非感染性も含まれる1）．また，感染性眼内炎は，発症時期により，術後早期に発症する急性眼内炎と，それ以降に発症する遅発性眼内炎に分類される．わが国での急性の感染性眼内炎の発症率は0.05％程度といわれており，その起因菌としては，Staphylococcusepidermidis，Enterococcusfaecalisなどが多い．遅発性眼内炎の多くは，Propionibacteriumacnesや真菌などの弱毒菌が報告されている2.4）が，発症率は急性眼内炎より低い3）．急性と遅発性の境界には，術後1カ月2），6週5,6）がよく用いられていたが，白内障手術の変化と，弱毒性の起因菌による発症が2週間後以降に起こることから，近年は，術後15日以降を遅発性とすることが多い7）．今回，当院で，foldableアクリル製眼内レンズ（IOL）挿入眼において遅発性眼内炎が2009年8月から2011年12月までに7例続発したので報告する．〔別刷請求先〕宮田和典：〒885-0051都城市蔵原町6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KazunoriMiyata,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara-cho,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（123）1323 I症例当院で2009年から2011年の期間に白内障手術を行い，foldableアクリル製IOLを挿入した症例数は6,976例であった．挿入したIOLの内訳は，1ピース4,184眼，3ピース2,792眼で，メーカー別では，HOYA社製5,635眼（NY-60：2,787眼，FY-60AD：1,507眼，YA-60BBR：571眼，他：770眼），AMO社製923眼（ZCB00：590眼，ZA9003：278眼，他：55眼），Alcon社製260眼（SN60AT3-6：168眼，他：92眼），その他158眼であった．遅発性眼内炎を発症した7例の背景を表1に示す．手術時の平均年齢は71.4（55.79）歳，男性3名，女性4名であった．白内障手術は，症例①の角膜切開以外はすべて強角膜切開から，超音波乳化吸引術による白内障の除去後に，foldableアクリル製IOLNY-60をインジェクターで.内に挿入した．白内障術中の合併症はなく，術翌日の所見，フレア値は問題なかった（表1）．白内障手術の周術期には，ニューキノロン系抗菌点眼液を術前3日間，術後4週間投与した（症例⑦はガチフロキサシン0.3％点眼液，それ以外はレボフロキサシン0.5％点眼液）．また，術後にベタメタゾン点眼液を2週間とブロムフェナク点眼液を4週間投与した．遅発性眼内炎発症時の所見を表2に示す．発症時期は，術後24.70日であった．4例で霧視が自覚され，前眼部所見では，結膜充血，前房内炎症細胞がみられ，4例で硝子体混濁が生じていた．発症時のフレア値（レーザーフレアーメーターFM-500,コーワ）は平均67.9と高値を示した．細菌学的検査では，症例②の前房水よりCorynebacteriumsp.が検出された．培養の結果，PCR（polymerasechainreaction）検査において，症例⑤の前房水から細菌16SrRNAが検出された．II臨床経過内科的および外科的治療の内容と経過を表3に示す．症例①と③では，モキシフロキサシンとセフメノキシムの点眼，オフロキサシン眼軟膏，レボフロキサシン内服の抗生物質と，ベタメタゾンとブロムフェナク点眼の抗炎症薬とによる内科的治療のみで眼内炎は消失し，回帰後の矯正視力は1.2，0.8と良好であった．症例②，④，⑥では，さらに，ホスホマイシンとアスポキシシリン，あるいは，イミペネム・シラスタチンナトリウム配合の点滴治療に加えて，発症1週以内にバンコマイシンとセフタジジムの硝子体内注射を行った．さらに外科的治療として前房内洗浄を行った．治療後49.85表1白内障手術後に遅発性眼内炎を発症した症例の背景症例年齢性別全身疾患手術日切開位置と幅挿入IOL術翌日フレア値①79歳男脳梗塞2009年6月角膜：2.75mm7.7②55歳男なし2009年12月強角膜：2.75mm13.6③77歳女高血圧2010年6月強角膜：2.3mm14.7④69歳女糖尿病，高血圧2010年10月強角膜：2.3mmNY-60（HOYA）13.9⑤72歳女子宮体癌2010年12月強角膜：2.3mm10.5⑥70歳女なし2011年2月強角膜：2.3mm9.7⑦78歳男高血圧2011年9月強角膜：2.4mm11.6表2遅発性眼内炎発症症例の発症時の所見症例経過日数矯正視力自覚症状他覚所見フレア値結膜充血角膜後面沈着物前房内炎症細胞前房内fibrin前房蓄膿硝子体混濁その他①70日0.6特になし＋＋Descemet膜fold45.1②28日1.0霧視＋3＋＋＋91.5③24日0.8飛蚊症＋＋3＋＋75.5④25日1.0霧視＋2＋21.9⑤28日0.9霧視＋2＋＋.胞様黄斑浮腫36.0⑥31日0.7視力低下，異物感，疼痛＋3＋＋144.6⑦66日1.2流涙，異物感，結膜充血＋2＋＋＋60.81324あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（124） 表3遅発性眼内炎症例に対する内科的，外科的治療と予後症例内科的治療外科的治療前房セル消失日回帰後フレア値矯正視力局所投与内服点滴静注硝子体内注射＊前房内洗浄＊＊硝子体手術IOL摘出①MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BM点眼32日目10.11.2②MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BM点眼FOMASPC4日目70日目20.71.0③MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BF,BM点眼LVFX87日目12.80.8④MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BM点眼CFPN-PIIPM/CS9日目9日目49日目9.01.5⑤MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BF,BM点眼IPM/CS2日目11,18日目18日目127日目16.00.8⑥MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BF,BM点眼FOMASPC1,12日目12日目85日目12.60.9⑦MFLX,CMX点眼，OFLX軟膏，BF,BM点眼FOMASPC2日目6日目6日目54日目9.60.6MFLX：モキシフロキサシン，CMX：セフメノキシム，OFLX：オフロキサシン，BM：ベタメタゾン，BF：ブロムフェナク，LVFX：レボフロキサシン，CFPN-PI：セフカペンピボキシル，FOM：ホスホマイシン，ASPC：アスポキシシリン，IPM/CS：イミペネム・シラスタチンナトリウム配合．＊：バンコマイシン0.5mgとセフタジジム1.0mgの硝子体内注射．＊＊：バンコマイシン0.02mg/mlとセフタジジム0.04mg/mlによる前房内洗浄．日で眼内炎は消失し，視力は0.9.1.5に回復した．2例（症例⑤と⑦）では，内科的治療では奏効せず，硝子体手術とIOL摘出を行った．前房内炎症細胞が消失するまで，手術後109日，48日を要した．視力は0.8まで回復した．最終的に全症例において，矯正視力は0.6.1.5，フレア値は9.0.20.7に回復した．III考按当院において2009年から2011年の期間に白内障手術を行い，foldableアクリル製IOLを挿入した症例数は6,976例であった．この期間に，急性眼内炎の発症はなかったが，7症例の遅発性眼内炎を経験した．一方，2009年以前の10年間においては，急性眼内炎の発症はなく，遅発性眼内炎が1例のみであった．2009年から2011年の期間に続発した遅発性眼内炎は，すべてNY-60挿入眼（2,787例中7例，発症率：0.25％）であったことから，その発症原因はNY-60自体に起因する可能性が高いと考えられた．今回の症例は，特定のIOL挿入眼のみに高率に遅発性の眼内炎症が生じている．同期間に挿入した同素材で形状違いのHOYA社製のfoldableアクリル製IOLからは，遅発性眼内炎の発症は認められていない．このことから続発した遅発性眼内炎の原因は，素材由来ではなく，製造過程，もしくはレンズデザインに起因している可能性が考えられる．NY60は，特有の支持部形状を有しており，既存製品と比較し，支持部根部が大きく表面積が広いが，このことが遅発性眼内炎の発症と因果関係があるか否かは今後の検討課題である．白内障術後の遅発性眼内炎の定義は，報告によって若干異なっている．原は，国内症例の文献調査を行う際に，発症が術後1カ月以降の症例を遅発性眼内炎と定義した2）．一方，欧米では，NIH（NationalInstituteofHealth）による多施設研究，EndophthalmitisVitrectomyStudyで規定した「術後6週までを急性」が一般的である6,8）．しかし，抗炎症薬の使用，起因菌の毒性などにより，眼内炎の発症時期は修飾されるため厳密には決められない5,6）．今回の症例群は，発症が術後24.70日と比較的遅かったことより遅発性眼内炎とした．国内での急性眼内炎の発症頻度は，0.052％との報告がある9）が，後ろ向き調査であるため，現在「白内障手術の術後眼内炎に対する前向き多施設共同研究」（目標症例10万例）が，日本眼科学会後援，JSCRS（日本白内障屈折矯正手術学会）および日本眼感染症学会主導で実施中であり，結果が待たれる．海外では，SingaporeNationalEyeCenterで1996年から2001年に行われた前向き調査で，白内障手術44,803例中34例（0.076％）に急性眼内炎の発症を認め，その内訳はECCE（白内障.外摘出術）で0.052％，PEA（水晶体乳化吸引術）で0.094％であった10）．1999年から2000年までに英国で行われた前向き調査では，術後6週以内に発症した眼内炎は213例でその発症率は0.14％であった11）．さらに1992.2009年，Swedenにおける1,000,000例の調査では，0.10％（1998年）から0.04.0.02％（2006.2009年）に急性（125）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131325 眼内炎は減少したと報告している12）．また，1996.2005年，カナダケベック市における490,690症例を対象とした，術後90日以内での眼内炎発症率は，0.15％と報告されている13）．以上のようにこれまでの報告は，急性眼内炎のみ，もしくは急性，遅発性眼内炎の区別なく調査した結果であり，遅発性眼内炎単独の発症率に言及した報告は少ない．今回の検討では，2009年から2011年の期間に白内障手術を行った6,976例中7例（0.10％）であった．しかし，前述したように，遅発性眼内炎は特定のIOLに発症し，その発症率は2,787例中7例，0.25％であった．この数値は，国際的に行われた急性眼内炎を含んだ調査の数値を上回っており，何らかの原因がそのIOLに存在することを示唆している．白内障術後に増悪する炎症は，大きく感染性と非感染性とに分けられる．感染性の眼内炎は，細菌や真菌による炎症反応であり，起因菌の違いにより，発症時期や病態が異なる．急性眼内炎は，PseudomonasaeruginosaやE.faecalisのような強毒菌が原因で病状の進行が速く，予後も悪い．遅発性眼内炎は，P.acnesや真菌のような弱毒菌により生じ，比較的予後が良い．今回の7症例の細菌学的検査では，前房水において，1例にCorynebacteriumsp.が検出され，PCRにおいて，1例で細菌16SrRNAが検出されたにすぎず，明らかな起因菌は同定できなかった．しかし，治療の過程で，硝子体内などへの抗生物質投与が有効であったこと，また，治癒に硝子体手術やIOLの摘出が必要であったことから，感染性の遅発性眼内炎と考えられた．一方で，TASS（toxicanteriorsegmentsyndrome）などの，非感染性の眼内炎の可能性も考えられる．非感染性の眼内炎は，IOL製造過程での異物付着，手術器具に付着した変性OVD（ophthalmicviscosurgicaldevice），器具の洗浄に用いた洗剤などさまざまな原因で発症する14）．多くの場合，術後早期に発症し，重篤化しない．今回の症例①，③のように，起因菌が同定されない場合や，点眼のみで治癒した症例は，この可能性もある．TASSは，術後48時間以内の発症と定義されているが，付着している物質の性質によっては，発症がそれ以降になることも考えられ，late-onsetTASSともいえる疾患群の存在も否定できない．NY-60が遅発性眼内炎を高率に生じることは，2012年11月，医薬品医療機器総合機構に報告されている．2012年以降に頻発している同型のIOLで生じている遅発性眼内炎は，発症頻度が高く，少なくとも156例が確定されている15）．一方，筆者らが経験した遅発性眼内炎は，2009年から2011年の2年間に散発しており，2012年以降に集中して発症した遅発性眼内炎とは，発症機序が異なる可能性が高く，前者は感染性が主で，後者は感染以外の新しい炎症の原因が加わったlate-onsetTASSを考えさせる．今後，本IOLで眼内炎が生じた場合は，感染性と非感染性の2つの眼内炎を考慮するべきである．文献1）FintelmannRE,NaseriA：Prophylaxisofpostoperativeendophthalmitisfollowingcataractsurgery：currentstatusandfuturedirections.Drugs70：1395-1409,20102）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起炎菌Propionibacteriumacnesを主として．あたらしい眼科20：657-660,20033）ShirodkarAR,PathengayA,FlynnHWJretal：Delayed-versusacute-onsetendophthalmitisaftercataractsurgery.AmJOphthalmol153：391-398,20124）AdanA,Casaroli-MaranoRP,GrisOetal：Pathologicalfindingsinthelenscapsulesandintraocularlensinchronicpseudophakicendophthalmitis：anelectronmicroscopystudy.Eye（Lond）22：113-119,20085）MaaloufF,AbdulaalM,HamamRN：Chronicpostoperativeendophthalmitis：areviewofclinicalcharacteristics,microbiology,treatmentstrategies,andoutcomes.IntJInflam2012：313248,20126）KresloffM,CastellarinAA,ZarbinMA：Endophthalmitis.SurvOphthalmol43：193-224,19987）DoshiRR,ArevaloJF,FlynnHWJretal：Evaluatingexaggerated,prolonged,ordelayedpostoperativeintraocularinflammation.AmJOphthalmol150：295-304,20108）JohnsonMW,DoftBH,KelseySFetal：Theendophthalmitisvitrectomystudy：relationshipbetweenclinicalpresentationandmicrobiologicspectrum.Ophthalmology104：261-272,19979）OshikaT,HatanoH,KuwayamaYetal：IncidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryinJapan.ActaOphthalmolScand85：848-851,200710）WongTY,CheeSP：TheepidemiologyofacuteendophthalmitisaftercataractsurgeryinanAsianpopulation.Ophthalmology111：699-705,200411）KamalarajahS,SilvestriG,SharmaNetal：SurveillanceofendophthalmitisfollowingcataractsurgeryintheUK.Eye18：580-587,200412）BehndigA,MontanP,SteneviUetal：Onemillioncataractsurgeries：SwedishNationalCataractRegister19922009.JCataractRefractSurg37：1539-1545,201113）FreemanEE,Roy-GagnonMH,FortinEetal：Rateofendophthalmitisaftercataractsurgeryinquebec,Canada,1996-2005.ArchOphthalmol128：230-234,201014）CutlerPeckCM,BrubakerJ,ClouserSetal：Toxicanteriorsegmentsyndrome：commoncauses.JCataractRefractSurg36：1073-1080,201015）HOYA社製眼内レンズに関するお知らせ．日本の眼科84：第2号付録，2013＊＊＊1326あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（126）
パワーベクトル法を用いたトーリック有水晶体眼内レンズの術後長期安定性の評価
2013年9月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科30（9）：1318.1322，2013cパワーベクトル法を用いたトーリック有水晶体眼内レンズの術後長期安定性の評価藤本可芳子本田恭子和田有子田中美和入江智美森山貴司フジモト眼科ToricPhakicIntraocularLensLong-TermStabilityEvaluationbyPowerVectorAnalysisKahokoFujimoto,KyokoHonda,YukoWada,MiwaTanaka,TomomiIrieandTakashiMoriyamaFujimotoEyeClinic目的：トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）挿入眼における乱視矯正効果の術後4年間の長期安定性を検討した．対象および方法：対象は，2006年5月から2009年1月までにTICLを挿入し，術後4年間の経過観察ができた11例22眼である（平均年齢：30.9±9.0歳）．術後1,3,6カ月，1,2,3,4年後の自覚屈折値，視力，角膜乱視を検討した．乱視の安定性は，powervector解析における乱視成分のJ0とJ45の変化により評価した．結果：術後1カ月の平均視力は裸眼1.16（矯正1.42），術後4年で0.94（1.23），平均自覚屈折値（球面，円柱）は，術後1カ月で.0.20D，.0.13D，術後4年で.0.39D，.0.10Dであった．自覚屈折値のJ0とJ45成分は，術後1カ月で0.04±0.11Dおよび.0.02±0.11D，術後4年で0.02±0.14Dおよび0.01±0.04Dと術後4年間で有意な変動はみられなかった（p＝0.16,0.24）．結論：術後4年間でpowervector解析の乱視成分は安定していたことから，視力に影響するレンズの回転はなく，長期安定性が保たれることが示唆された．Purpose：Toassesslong-termstabilityinastigmatismcorrectionduring4yearsaftertoricphakicintraocularlens（TICL）implantation.SubjectsandMethod：Thisretrospectivestudycomprised22eyesof11patients（meanage：30.9±9.0years）whoreceivedTICLfromMay2006toJanuary2009andwerefollowedupfor4years.Manifestrefraction,visualacuityandcornealastigmatismwereevaluatedat1,3and6months,and1,2,3and4yearspostoperatively.StabilityinastigmatismcorrectionwasmeasuredbychangesinJ0andJ45componentsinpowervectoranalysis.Results：Meanvisualacuitywas1.16uncorrected（1.42best-corrected）at1monthand0.94（1.23）at4yearspostoperatively.Meanmanifestsphericalandcylindericalrefractiouswere.0.20D,.0.13Dat1monthand.0.39D,.0.10Dat4years.TheJ0andJ45ofmanifestrefractionsat1monthwere0.04±0.11Dand.0.02±0.11D,respectively；at4yearstheywere0.02±0.14Dand0.01±0.04D,withnosignificantchangethroughthe4years（p＝0.16and0.24,respectively）.Conclusion：Nochangeinastigmatismcomponentsofpowervectoranalysisforupto4yearspostoperativelydemonstratedlong-termstabilityafterTICLimplantation,withoutrotationinfluencingvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1318.1322,2013〕Keywords：有水晶体眼内レンズ，トーリック，乱視，パワーベクトル解析．phakicintraocularlens,toric,astigmatism,powervectoranalysis.はじめにLaserinsitukeratomileusis（LASIK）による近視性乱視矯正では，矯正度数は高いほど，角膜切除量が多くなり術後高次収差が増加する1），コントラスト感度などの視機能が低下する，術後の屈折が戻り近視化する，などの問題があるため，中度から強度の近視を有する乱視矯正手術として，近年，トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）が注目されている2）．わが国では，STAARSurgical社のトーリック有水晶体眼内レンズVisianICLTM（TICL）が使用可能であり，良好な有効性，安全性が報告されている3.5）．術後3年間の検〔別刷請求先〕藤本可芳子：〒530-0041大阪市北区天神橋6-6-4フジモト眼科Reprintrequests：KahokoFujimoto,M.D.,FujimotoEyeClinic,6-6-4Tenjinbashi,Kita-ku,Osaka530-0041,JAPAN1318（118）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY 討では，良好な裸眼視力が維持されている6）．乱視矯正においては，眼内レンズ（IOL）の乱視軸の長期安定性が重要である．白内障手術で用いるトーリックIOLは，水晶体.内に固定されると術後長期にレンズの回転やずれは少ない7）．一方，虹彩裏面の毛様溝に固定されるTICLでは，術後早期の軸ずれは2.7.4.8°と少ない8.10）が，長期の安定性に対する検討は少ない11）．そこで，今回，TICLの術後4年間の乱視矯正効果の安定性をpowervector解析（PV解析）を用いて後ろ向きに評価した．I対象および方法対象は，2006年5月から2009年1月までにSTAARSurgical社のTICLを挿入し，術後4年の経過観察ができた11例22眼（男女比9：2），平均年齢は30.9±9.0歳（範囲：19.46歳）であった．全例，屈折矯正手術目的で当院に来院し，屈折異常以外に眼疾患はなかった．症例の選択基準は，18歳以上50歳未満，球面.8.0D以上，自覚乱視度数1.0D以上，角膜厚が十分でない，あるいは，円錐角膜の疑いなどでLASIKによる矯正が不適と考えられた症例であった．厚生労働省の承認前の症例に対しては，十分なインフォームド・コンセントを行い，同意を得たうえで手術を施行した．症例の術前背景は表1に示す．術前検査項目は，裸眼と矯正視力，散瞳時屈折値，角膜乱視，角膜形状解析，Scheimpflugカメラ解析，角膜内皮細胞密度，眼底検査であった．角膜乱視と角膜形状解析は，それぞれ，オートケラトメータ，OPDScan（NIDEK）で測定した．Scheimpflugカメラ解析は，Pentacam（Oculus）で行い，角膜後面から水晶体前面までの前房深度と，水平方向の角膜輪部横径（white-to-white）を求めた．TICLの長さは，角膜輪部横径の水平計測値に0.5mm加えた値を隅角間距離として決定した．TICLのモデル決定は，メーカー推奨を使用した．術前約1カ月前に，アルゴンレーザーとNd：YAGレーザーによる虹彩周辺切除を行い，術前3日から手術当日まで抗菌薬点眼を行った．術直前に，座位で角膜輪部6時に26ゲージ針を用いてピオクタニンで点状マーキングを行った．塩酸リドカイン4％の点眼麻酔と0.75％前房麻酔後，TICLの軸位置を角膜上にマーキングし，耳側から結膜強膜3mmの1面切開を行い，前房内に低分子量粘弾性物質を充.した．インジェクターを表1術前における症例背景平均±標準偏差範囲年齢（歳）角膜輪部横径（mm）前房深度（mm）眼軸長（mm）30.9±9.011.91±0.353.34±0.3028.03±2.7319.4611.2.12.72.77.3.8924.9.32.4（119）用いてTICLを内皮と水晶体に接触しないように虹彩下へ挿入した．虹彩下に入らない場合は，角膜12時または6時に作製した1mm切開部からICLTMマニピュレータまたはICLTMスパーテルを挿入し，レンズ支持部を虹彩下へ収納した．高分子量粘弾性物質を前房内に充.し，TICL下の低分子量粘弾性物質を圧出した後，Simcoe針またはI/A（irrigation/aspiration）で，前房内の粘弾性物質を除去した．手術直後に，細隙灯顕微鏡で軸ずれがないか確認し，前眼部を写真撮影した（図1）．術後点眼は，白内障手術に準じて，1日3回抗菌薬，ステロイド薬，非ステロイド薬点眼を術後1カ月，抗菌薬，非ステロイド薬点眼を術後3カ月まで行った．術後検査項目は，視力（裸眼と矯正），自覚屈折値，角膜乱視，散瞳下の細隙灯顕微鏡検査，Scheimpflugカメラ解析，角膜内皮細胞密度で，術後1,3,6カ月，1,2,3,4年に行った．細隙灯顕微鏡検査では，TICLの軸位置と術直後に撮影した前眼部写真での位置とを比較し，10°以上のずれがないことを確認した．Scheimpflugカメラ解析は，Pentacam（Oculus）で測定した前眼部画像より，角膜後面とTICL前面間の距離を術後前房深度として計測した．術後4年間における，視力，自覚屈折値（球面と円柱），角膜乱視，角膜内皮細胞密度，術後前房深度の変化を検討した．自覚屈折値と角膜乱視に対しては，統計学的な処理が行えるpowervector（PV）解析12）を行った．球面度数がSD，円柱度数がCDで乱視軸がa°の屈折力に対するpowervector［M,J0,J45］の各成分は下式で定義される．M＝S＋C/2J0＝（.C/2）cos（2a）J45＝（.C/2）sin（2a）J0とJ45は，それぞれ乱視の直倒乱視，斜乱視成分に対応図1細隙灯顕微鏡による軸ずれの有無の確認TICL挿入後，細隙灯顕微鏡でマーキングされた位置とTICLの軸が一致することを確認（矢印）．あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131319 する．直乱視ではJ0は正値に，倒乱視では負となる．PV解析は，他のベクトル解析と同様に倍角座標で評価しているため，乱視の軸を含めた経時的な変化を評価できる13）．直乱視症例にTICLを挿入した場合，術後のJ0は矯正効果（正なら低矯正）を示し，J45は増加すると軸ずれがあると判断される．斜乱視症例では，術後のJ0とJ45は逆の指標となる．本検討では，乱視の経時的な変化を術後のJ0，J45の変動を調べ，検討した．水晶体乱視の加齢変化は10年で.0.01D（J0成分）程度と小さいと考えられる14）ため，筆者らは自覚乱視と角膜乱視の変動について検討を行った．術後1カ月から4年における変化に対して，裸眼および矯正視力はFriedman検定，自覚屈折値，角膜乱視と自覚乱視のJ0とJ45，内皮細胞密度，前房深度の変化は分散分析にて検定した．p＜0.05を統計学的に有意差ありとした．結果は，平均±標準偏差で示す．II結果1.視力と自覚屈折値術後4年間の視力と自覚屈折値を表2に示す．術後1カ月の平均視力は，裸眼1.16，矯正1.42であった．術後4年の視力は，裸眼0.94，矯正1.23と矯正視力のみ有意差がみられた（p＝0.049）．白内障による視力低下例（1例2眼）を除外すると，有意な視力低下は認めなかった（p＝0.18）．自覚屈折値は，術後1カ月が球面.0.20±0.43Dおよび円柱.0.13±0.31D，術後4年が球面.0.39±0.54D，円柱.0.10±0.27Dと，球面度数は有意に近視化した（p＜0.001）が，円柱度数は有意な変化はなかった（p＝0.055）．2.角膜乱視，角膜内皮細胞密度，術後前房深度角膜乱視は，術前1.93±0.72D（倒乱視1眼，直乱視19眼）から，術後1カ月2.25±0.82Dとなり，術後4年では2.02±0.76Dであった（表2）．術後1カ月時の角膜惹起乱視は，0.27±0.19D直乱視化した．角膜内皮細胞密度は，術前2,824±359cell/mm2から，術後3カ月2,825±251cell/mm2，術後4年2,803±192cell/mm2と，4年間の減少率は0.8％で，有意な減少はみられなかった（p＝0.68，分散分析）．術後前房深度は，術後1カ月2.19±0.37mm，術後4年2.41±0.30mmと有意ではなかった（p＝0.08，分散分析）が，多少の増加傾向があった．表2術後4年間における視力，自覚屈折値，内皮細胞密度，術後前房深度の変化術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月術後1年術後2年術後3年術後4年裸眼視力logMAR（小数）1.56±0.38（0.01）.0.06±0.20（1.16）.0.05±0.16（1.12）.0.06±0.20（1.15）.0.04±0.21（1.10）.0.05±0.15（1.12）.0.01±0.22（1.02）0.02±0.26（0.94）矯正視力logMAR（小数）.0.07±0.08（0.90）.0.15±0.06（1.42）.0.16±0.04（1.44）.0.16±0.04（1.44）.0.14±0.05（1.37）.0.14±0.07（1.37）.0.12±0.08（1.31）.0.09±0.11（1.23）自覚球面度数（D）.8.40±4.76.0.20±0.43.0.03±0.43.0.11±0.50.0.28±0.40.0.25±0.42.0.40±0.49.0.39±0.54自覚円柱度数（D）.1.55±0.54.0.13±0.31.0.30±0.35.0.19±0.34.0.09±0.25.0.31±0.35.0.22±0.38.0.10±0.27角膜乱視（D）1.93±0.722.25±0.822.17±0.822.17±0.771.99±1.062.06±0.792.14±0.792.02±0.76内皮細胞密度（cell/mm2）2,824±3592,825±2512,683±1282,861±1,1142,800±2052,737±1472,803±192術後前房深度（mm）2.19±0.372.23±0.352.30±0.302.35±0.282.41±0.30●：J0成分：J45成分1.51.00.50.0－0.5パワーベクトルJ0，J45成分（D）●：J0成分：J45成分1.51.00.50.0－1.0－0.5パワーベクトルJ0，J45成分（D）Pre1M3M6M1Y2Y3Y4YPre1M3M6M1Y2Y3Y4Y図2自覚乱視に対するPV解析のJ0，J45成分の術後4年間図3角膜乱視に対するPV解析のJ0，J45成分の術後4年間の変化の変化1320あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（120） 3.PV解析散瞳下の細隙灯顕微鏡観察において，TICLの10°以上の軸ずれはみられなかった．自覚屈折値のPV解析結果を図2に示す．J0成分は，術前0.59±0.49Dから術後1カ月に0.04±0.11Dに低下したが，術後1カ月から術後4年（0.02±0.14D）の間は有意な変化はなく，安定していた（p＝0.16）．J45成分は，術前.0.07±0.29D，術後1カ月.0.02±0.11Dで術後4年（0.01±0.04D）までの間には有意な変動はなかった（p＝0.24）．角膜乱視にPV解析を行った結果（図3），J0成分は，術後1カ月（1.04±0.45D）から術後4年（0.91±0.44D）まで有意な差がみられた（p＝0.034，分散分析）が，その変化量は0.13Dと臨床的に無視できる程度であった．J45成分は，術後1カ月（.0.06±0.39D）から術後4年（.0.07±0.38D）まで安定していた（p＝0.74）．角膜乱視と自覚屈折値は，術後4年間において安定していたことから，TICLの乱視軸は術後安定していたと考えられた．III考按乱視矯正において，1°の乱視軸のずれは約3％の矯正効果低下となるため15），TICLの乱視軸と自覚乱視の軸が一致することは重要である．白内障術後のトーリックIOL挿入眼では，術後の乱視軸の評価は角膜乱視を基準に行われる7）が，TICL挿入眼では水晶体乱視も含めた自覚乱視で評価する．しかし，自覚乱視の検査精度は，矯正レンズの度数ステップで制限される．今までの報告では，自覚円柱度数で検討が行われており3.6），ベクトル解析を用いた検討は少ない10）．Jaffe法などのベクトル解析は，術前後など2点間の乱視変化を評価する方法であるため，多点の観察期間に対する経年的な変化を評価するには適さない．PV解析は，ベクトル解析に基づいているだけでなく，各成分は加減算できるため，統計学的な解析にも適した方法である12,13）．本検討では，PV解析によりTICLの乱視矯正の経年変化が評価され，直倒乱視，斜乱視成分で術後長期の安定性が確認された．術後早期におけるTICLの回転は，散瞳後のTICL写真9）OPDScanのinternalmap8），自覚と角膜乱視からの算出10）(，)などによって評価されている．これらの検討では，術後早期の回転は1.3°から4.8°程度と報告されている．本検討における，術後1，6カ月のJ0とJ45から乱視軸の変化を求めると，軸の変化は4.4°であり，今までの検討と同レベルであった．TICLは水平方向に挿入され，毛様体溝に固定される．毛様体間の距離は，解剖学的に縦長の形状であることが報告されている16,17）．Biermannらによる35MHz超音波生体顕微鏡を用いた解析によると，近視眼の毛様体間距離は，水平方向の12.19±0.47mmに比べて，垂直方向は12.51±0.43mmと長い17）．角膜の隅角間距離の前眼部OCT（光干渉断層計）（121）解析においても同様の結果が報告されている16）．解剖学的にはTICLを垂直方向に固定するほうが長期安定性は良いと考えられる．しかし，水平方向の固定でも良好な安定性が得られた要因は，TICLはプレート形状であるため回転しにくいこと，vauldingによる伸展固定，Zinn小帯の粘稠性などが考えられた．TICL挿入眼における術後長期の視力は，裸眼と矯正で低下した．矯正視力の低下は，白内障の進行による視力低下1例2眼によるものであった．しかし，白内障症例以外でも有意ではないが低下傾向はみられ，加齢による軽度な白内障は発症した可能性が考えられた18）．また，本来，強度近視であるため，緑内障19），網膜疾患の危険因子も考慮すべきである．球面度数の経年的な近視化に伴い，裸眼視力は低下した．加齢化により水晶体の屈折力が増加した3,20）ためであると考えられた．角膜乱視のJ0成分において，変化量は少なかったが，術後1カ月から4年で有意に減少した．角膜乱視は，加齢により倒乱視化する21）ため，その影響が考えられる．術後4年間でJ0成分が減少した症例は19眼（86.4％）で，術後長期において倒乱視化が起こっていると示唆された．術後長期における倒乱視化を考慮すると，TICLの円柱度数は，術直後には多少の直乱視が残るように設定すべきであると考えられた．文献1）OshikaT,MiyataK,TokunagaTetal：Higherorderwavefrontaberrationsofcorneaandmagnitudeofrefractivecorrectioninlaserinsitukeratomileusis.Ophthalmology109：1154-1158,20022）KamiyaK,ShimizuK,IgarashiAetal：Comparisoncollamertoricimplantablecontactlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopicastigmatism.JCataractRefractSurg34：16871693,20083）KamiyaK,ShimizuK,AizawaDetal：One-yearfollow-upofposteriorchambertoricphakicintraocularlensimplantationformoderatetohighmyopicastigmatism.Ophthalmology117：2287-2294,20104）SanderDR,SchneiderD,MartinRetal：Toricimplantablecollamerlensformoderatetohighmyopicastigmatism.Ophthalmology114：54-61,20075）SchalhornS,TanzerD,SandersDRetal：RandomizedprospectivecomparisonofVisiantoricimplantablecollamerlensandconventionalphotorefractivekeratectomyformoderatetohighmyopicsatigmatism.JRefractSurg23：853-867,20076）松村一弘，小松真理，五十嵐章史ほか：後房型トーリック有水晶体眼内レンズ（TICL）の術後3年の成績．IOL&RS25：247-253,20117）HollandE,LaneS,HornJDetal：TheAcrySofToricあたらしい眼科Vol.30，No.9，20131321 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上顎洞癌陽子線治療後の皮膚炎・ドライアイ；レバミピド点眼が著効した1例
2013年9月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科30（9）：1314.1317，2013c上顎洞癌陽子線治療後の皮膚炎・ドライアイ；レバミピド点眼が著効した1例宇野真眼科好明館CaseofRadiationDermatitisandDryEyeSyndromeafterProtonBeamTherapy；EffectivenessofRebamipideEyedropsMakotoUnoKoumeikanEyeClinic背景：近年，陽子線治療は頭頸部領域を含む各種の悪性新生物に対し有効な治療法となっている．ただし，陽子線治療は先進医療であり，全国でも限られた施設でしか行われていない．今後は，遠隔地で陽子線治療を受け，地方で病状経過を追う症例が増えると予想される．今回，地方の個人開業眼科診療所で，陽子線照射後の皮膚炎および重篤なドライアイ症例を経験したので報告する．症例：57歳，男性．左上顎洞の進行扁平上皮癌（StageIVA,T4aN0M0）に対して，陽子線照射（総吸収線量70.4GyE）と化学療法（シスプラチン総量350mg）を他院で受け，治療終了後に眼科好明館を受診した．放射線皮膚炎と結膜炎を診断され，抗菌薬眼軟膏およびステロイド眼軟膏塗布で皮膚炎は軽快した．その後，重篤なドライアイを発症し，通常の治療に抵抗性であったが，2％レバミピド点眼を追加処方したところ，速やかに軽快した．結論：陽子線治療に伴う有害事象として，ドライアイは治療困難なことがあり，照射後の患者については慎重な経過観察が必要である．Background：Althoughprotonbeamtherapy（PBT）isavailableforthetreatmentofmanytypesofmalignancy,onlyalimitednumberofinstitutesinJapancanperformthisprocedure.Asaresult,patientswhoreceivePBTatadistantinstitutemayreceivefollow-upcarefromalocalfamilyphysician.Case：A57-year-oldmalewhounderwentPBT（totaldose：70.4GyE）withconcurrentchemotherapyforadvancedsquamouscellcarcinomaoftheleftmaxillarysinuspresentedtoKoumeikanEyeClinicandwasdiagnosedashavingradiationdermatitisandconjunctivitis.Hisdermatitiswastreatedwithtopicalsteroidandantibioticointment,withnocomplications,butseveredryeyesyndromeoccurredsuccessively.Althoughordinarytreatmentfordryeyesyndromehadlittleeffect,thecornealerosionimprovedrapidlyafteradministrationoftopicalrebamipide2％eyedrops；thesymptomsamelioratedsuccessfully.Conclusion：AsanadverseeventofPBT,severedryeyesyndromecanbechallengingtotreat；irradiatedpatientsneedcloseophthalmologicmonitoringforpotentialsequelae.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1314.1317,2013〕Keywords：陽子線治療，放射線有害事象，放射線皮膚炎，ドライアイ，レバミピド．protonbeamtherapy（PBT）,radiationadverseevents,radiationdermatitis,dryeyesyndrome,rebamipide.はじめに陽子線治療は近年実用化された放射線治療の一種であり，現行のX線治療との比較検討が盛んに行われている．ただし，陽子線治療は先進医療であり，全国でも限られた施設でしか行われていない．この治療を受ける患者はまだ比較的少数にとどまっているが，今後は，遠隔地で陽子線治療を受け，地方で病状経過を追う症例が増えることが予想される．今回，個人開業の眼科診療所で陽子線照射後の皮膚炎・ドライアイ症例を経験したので報告する．I症例患者は57歳，男性．左上顎洞扁平上皮癌（StageIVA,〔別刷請求先〕宇野真：〒502-0071岐阜市長良157-1眼科好明館Reprintrequests：MakotoUno,M.D.,KoumeikanEyeClinic,157-1Nagara,Gifu,Gifu502-0071,JAPAN131413141314あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（114）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY T4aN0M0）に対し，他院で陽子線照射（総吸収線量70.4GyE，33分割照射）と化学療法（浅側頭動脈からの動注療法，シスプラチン総量350mg）を受けた．同院での治療中に放射線皮膚炎を発症し治療を受けていたが，自己判断で治療を中断した．左眼周囲の痛みを訴えて2012年9月（陽子線治療終了後11日）に眼科好明館を受診した．受信時所見：視力は右眼0.2（0.5×.1.0D（cyl.1.0DAx30°），左眼0.2（0.6×.1.75D（cyl.0.5DAx90°），眼圧は右眼14mmHg，左眼24mmHg．左上・下眼瞼から頬部にかけて皮膚の発赤，落屑があり，一部はびらんを伴っていた（図1）．他に，左眼結膜充血ならびに眼脂を認めた．両眼とも核白内障があり，眼底に特記する異常はなかった．陽子線照射による有害事象であり，commonterminologycriteriaforadverseevents（CTCAE）version4.0に基づいて放射線皮膚炎Grade2，結膜炎Grade2と診断された．皮膚炎治療として0.3％オフロキサシン眼軟膏ならびに図1照射終了後11日左上・下眼瞼から頬部にかけて，皮膚の発赤，落屑および一部のびらんを認める．0.05％デキサメタゾン眼軟膏を各1日2回患部に塗布し，結膜炎に対しては1.5％レボフロキサシン点眼と0.1％フルオロメトロン点眼を各1日4回，および0.3％オフロキサシン眼軟膏の結膜.内点入1日2回を処方したところ，ほぼ2週間後に皮膚炎・結膜炎は軽快した．やや兎眼気味ではあったが角膜びらんはなく閉瞼も十分可能であったため，照射終了25日に0.3％ヒアルロン酸ナトリウム点眼1日4回を処方し，その他の点眼と眼軟膏結膜.内点入を中止したところ，照射終了後42日に軽度の点状角膜びらんが角膜下方に出現した．0.3％ヒアルロン酸ナトリウム点眼から防腐剤無添加0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼に変更したが，照射終了後50日に点状びらんが角膜全面に多発し，Descemet膜皺襞と前房図2照射終了後57日（レバミピド点眼後0日）防腐剤無添加0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼，0.1％フルオロメトロン点眼およびオフロキサシン眼軟膏を併用していたが，点状角膜びらんが多発し，大きな角膜上皮欠損も出現している．図3照射終了後64日（レバミピド点眼後7日）角膜びらんはほぼ消失している．角膜前面の水濡れ性は良好である．図4照射終了後165日（レバミピド点眼後108日）軽度の楔状角膜混濁を認める．角膜への血管侵入はない．（115）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131315 微塵を伴う重篤な角膜炎（CTCAEGrade3）を発症した．眼瞼結膜は軽度の充血を示すのみであり，マイボーム腺開口部のpluggingや瞼縁部の充血などのマイボーム腺機能不全を示す所見はなかった．防腐剤無添加0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼に加えて0.1％フルオロメトロン点眼1日4回と0.3％オフロキサシン眼軟膏結膜.内点入1日2回を再開したが，照射終了後57日の時点で多発する角膜点状びらんは改善せず，大きな角膜上皮欠損も出現した（図2）．通常の治療に抵抗性であったが，2％レバミピド点眼1日4回を追加処方したところ，その1週間後の照射終了後64日には角膜びらんはほぼ消失し，角膜前面の水濡れ性が良好な状態に回復した（図3）．照射終了後165日の時点で，角膜上皮びらんおよび角膜実質への血管侵入はないが，楔状の混濁を軽度に認めた．この混濁は視力には影響なく，フルオレセイン染色パターンから結膜組織の侵入と思われた（図4）．この時点で2％レバミピド点眼1日4回，防腐剤無添加0.1％ヒアルロン酸ナトリウム点眼1日4回，0.1％フルオロメトロン点眼1日1回および0.3％オフロキサシン眼軟膏結膜.内点入1日1回を継続している．なお，角膜障害治癒後のSchirmerテストは右眼4mm，左眼11mmであり，著しい涙液分泌減少は認めなかった．また，スペキュラーマイクロスコピーでの角膜内皮細胞数計測は右眼2,645cells/mm2，左眼2,652cells/mm2であり，著しい角膜内皮細胞減少は認めなかった．II考按陽子線治療とは，加速器（サイクロトロンまたはシンクロトロン）を用いて水素の原子核である陽子を加速し，病変部位に照射する放射線治療の一種である．加速された陽子は，与えられた運動エネルギーに応じて一定の距離（飛程，range）を飛んだ後に静止する．したがって，陽子への加速を調節することにより，その到達深度の設定が可能となる．さらに，陽子線を含む粒子線は，飛程終端間際の速度が落ちるところで，より密度高くエネルギーを失うという，ブラッグピークとよばれるピークを有している．このため，異なる飛程をもつ陽子ビームを重ね合わせた拡大ブラッグピークを形成することにより，ある一定の広がりをもった病変部への一様な照射が可能であり，なおかつ，病変部よりも奥にある正常組織の吸収線量を大幅に下げることができる．ただし，総線量が多い場合には，体表部での吸収線量がある程度大きなものになることは避けられず，皮膚炎などの発症が問題となることがある．頭頸部領域において，陽子線治療はintensity-modulatedradiationtherapy（IMRT）を含む従来のX線療法と比べて同等以上の成績をあげており，悪性新生物の切除不可能症例への使用や，小児への応用の可能性について注目されてい1316あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013る．陽子線は粒子線ではあるが，炭素イオン線と比べて線エネルギー付与（linearenergytransfer：LET）は比較的小さく，放射線の効果や障害を考えるうえで低LET線であるX線での経験が参考となるとされている．放射線による有害事象については，CTCAEスコアや，radiationtherapyoncologygroup（RTOG）cooperativegroupcommontoxicitycriteriaなどに従って評価される．現在までに，乳癌治療などに伴う放射線皮膚炎の治療法が検討されてきたが，各治療法のエビデンスは十分なものとはいえず1），各々の医療機関において経験的な治療がなされているのが現状である．2から3度の放射線皮膚炎に対しては，火傷治療に準じて保湿と感染予防を行い，必要に応じてステロイド軟膏を併用することが有効であると思われる．頭頸部領域での治療については，0.033％ジメチルイソプロピルアズレン軟膏（アズノール軟膏R）の使用が紹介されている2）．放射線治療時の化学療法併用は皮膚炎発症のリスクファクターであり，今回の症例では使用されていないが，分子標的薬についてもEGF（上皮細胞成長因子）受容体抗体であるcetuximabの使用例では，重度の座瘡様皮膚炎が問題となっており3），注意が必要である．放射線照射後のドライアイについて，Barabinoらのレビューでは，涙腺の総吸収線量が50.60Gyに至ると涙腺萎縮が起こるとしており，涙腺の耐容線量は30.40Gy程度であると述べている4）．Bhandareらは，涙腺領域への吸収線量が推定34Gyを超えると重篤なドライアイが増加することを報告しており，その報告のなかで，放射線照射後のドライアイが主涙腺単独の障害によるものではなく，副涙腺，結膜杯細胞およびマイボーム腺などの関与も考えられるが，主涙腺以外の組織については吸収線量の推定は不可能であったと述べている5）．外照射ではないが小線源治療後の結膜で杯細胞の減少がみられたという報告があり6），また，放射線照射後の口腔乾燥症では分泌型ムチンが減少している7）ことからも，放射線照射後のドライアイ症例においてムチン減少が関与している可能性が考えられる．今回の症例では，治療に抵抗性であった角膜上皮障害に対してレバミピド点眼が奏効した．レバミピドは杯細胞を増加させ，ムチン分泌を亢進させる作用がある他に，角膜上皮での膜結合型ムチンを増加させる．これらの作用が杯細胞の障害とムチン分泌減少を補い，角膜上皮障害が修復されたものと考えられる．当症例の特徴的な所見として，まず，発症初期から炎症所見が強く，前房微塵やDescemet膜皺襞を伴っていたことがあげられる．皮膚や消化管粘膜における放射線障害について，インターロイキン1などの炎症性サイトカインが関与して慢性炎症をひき起こしていることが報告されており8,9），角・結膜内の微小環境においても，被曝後にサイトカインな（116） どの組成変化があり，慢性の前炎症状態となっていることが考えられる．この状態が，角膜上皮障害を契機として角膜実質に及ぶ急性炎症へと転化し，角膜上皮の微絨毛や膜結合型ムチンの障害をひき起こすことにより，さらなる角膜上皮障害増悪の悪循環に陥ったことが想像される．さらに，角膜びらんは比較的短期間で軽快し，角膜への血管侵入がないにもかかわらず，軽度ではあるものの角膜混濁をきたしたことも特徴的である．放射線照射後に角膜上皮幹細胞が障害されたという報告10）があり，角膜上皮幹細胞に対して，放射線による直接の障害および持続する炎症による二次的な障害が起こり，結膜組織が角膜上に侵入したものと考えられる．レバミピドには抗炎症作用があり，局所投与による直腸の放射線粘膜炎治療の報告もある11）ため，今回の症例のように炎症が強いドライアイ症例においては，発症初期から長期にわたる積極的な使用を考慮すべきであると思われる．III結語陽子線治療を含めた放射線治療後の有害事象に対しては注意深い経過観察が必要であり，ドライアイ発症例では治療に難渋することがある．放射線治療のさらなる普及に伴い，一般開業医であっても放射線障害症例を診察する機会が多くなることが予想されるため，放射線による有害事象とその治療について，基本的知識を備えることが必要である．文献1）SalvoN,BarnesE,vanDraanenJetal：Prophylaxisandmanagementofacuteradiation-inducedskinreactions：asystematicreviewoftheliterature.CurrOncol17：94112,20102）福島志衣，古林園子，石井しのぶ：最新レジメンでわかる!がん化学療法実践編頭頸部がんCDDP＋RT療法（シスプラチン＋放射線療法）．ナース専科30：88-91,20103）BernierJ,RussiEG,HomeyBetal：Managementofradiationdermatitisinpatientsreceivingcetuximabandradiotherapyforlocallyadvancedsquamouscellcarcinomaoftheheadandneck：proposalsforarevisedgradingsystemandconsensusmanagementguidelines.AnnOncol22：2191-2200,20114）BarabinoS,RaghavanA,LoefflerJetal：Radiotherapyinducedocularsurfacedisease.Cornea24：909-914,20055）BhandareN,MoiseenkoV,SongWYetal：Severedryeyesyndromeafterradiotherapyforhead-and-necktumors.IntJRadiatOncolBiolPhys82：1501-1508,20126）HeimannH,CouplandSE,GochmanRetal：Alterationsinexpressionofmucin,tenascin-candsyndecan-1intheconjunctivafollowingretinalsurgeryandplaqueradiotherapy.GraefesArchClinExpOphthalmol239：488495,20017）DijkemaT,TerhaardCHJ,RoesinkJMetal：MUC5Blevelsinsubmandibularglandsalivaofpatientstreatedwithradiotherapyforhead-and-neckcancer：Apilotstudy.RadiatOncol7：91,20128）JankoM,OntiverosF,FitzgeraldTJetal：IL-1generatedsubsequenttoradiation-inducedtissueinjurycontributestothepathogenesisofradiodermatitis.RadiatRes178：166-172,20129）OngZY,GibsonRJ,BowenJMetal：Pro-inflammatorycytokinesplayakeyroleinthedevelopmentofradiotherapy-inducedgastrointestinalmucositis.RadiatOncol5：22,201010）FujishimaH,ShimazakiJ,TsubotaK：Temporarycornealstemcelldysfunctionafterradiationtherapy.BrJOphthalmol80：911-914,199611）KimTO,SongGA,LeeSMetal：Rebamipideenematherapyasatreatmentforpatientswithchronicradiationproctitis：initialtreatmentorwhenothermethodsofconservativemanagementhavefailed.IntJColorectalDis23：629-633,2008＊＊＊（117）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131317
カプサイシン処置による角膜上皮障害に対するレバミピド点眼液の効果
2013年9月30日 月曜日《原著》あたらしい眼科30（9）：1309.1313，2013cカプサイシン処置による角膜上皮障害に対するレバミピド点眼液の効果竹治康広中嶋英雄香川陽人浦島博樹篠原久司大塚製薬株式会社赤穂研究所EffectofRebamipideOphthalmicSuspensiononCapsaicin-inducedCornealEpithelialDamageinRatsYasuhiroTakeji,HideoNakashima,YotoKagawa,HirokiUrashimaandHisashiShinoharaAkoResearchInstitute,OtsukaPharmaceuticalCo.,Ltd.レバミピド点眼液は，角膜および結膜においてムチン産生促進作用を有するドライアイ治療薬である．今回，カプサイシン処置を施したラットにおける角膜上皮障害および涙液安定性の低下に対する効果について検討した．カプサイシン処置を行ったラットに2％レバミピド点眼液または基剤を1日4回，15日間点眼した．角膜上皮障害はフルオレセイン染色スコアにより評価した．また，涙液量，涙液層破壊時間（BUT）および涙液中Muc5AC量を測定した．カプサイシン処置により，角膜上皮障害，涙液量の低下およびBUTの短縮が観察された．レバミピド点眼液により，経時的なフルオレセイン染色スコアの低下が観察され，さらに涙液量の回復，BUTの延長および涙液中Muc5AC量の増加が認められた．レバミピド点眼液は，カプサイシン処置を施したラットにおける涙液の減少を伴う角膜上皮障害を抑制することが明らかとなり，この作用は涙液中のムチン増加を介して涙液保持能を高めることにより，涙液安定性を向上させた可能性が示唆された．Rebamipideophthalmicsuspensionisatherapeuticagentfordryeyethatpromotestheproductionofmucininthecorneaandconjunctiva.Thisstudyinvestigatedtheeffectofrebamipideophthalmicsuspensiononcornealepithelialdamageanddecreaseintearstabilityinrats.Rebamipideophthalmicsuspension（2％）orvehiclewasadministeredtopically4timesdailyfor15daystoratstreatedwithcapsaicin.Cornealepithelialdamagewasevaluatedbyscoringfluoresceinstaining.Tearvolume,breakuptime（BUT）andtearMuc5ACweremeasured.Theadministrationofcapsaicininducedcornealepithelialdamage,decreaseintearvolumeanddepressionoftearstability.Rebamipideophthalmicsuspensionshowedtime-dependentimprovementofcornealepithelialdamage,restorationoftearvolume,shorteningofBUTandincreaseintearMuc5AC.Rebamipideophthalmicsuspensionwasshowntoimprovecapsaicin-inducedcornealepithelialdamageinrats.TheactionofrebamipideophthalmicsuspensionmayimprovetearstabilitybyenhancingtearretentionviaincreasedtearMuc5AC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1309.1313,2013〕Keywords：レバミピド点眼液，涙液減少，角膜上皮障害，涙液安定性，ムチン．rebamipideophthalmicsuspension,tear-deficiency,cornealepithelialdamage,tearstability,mucin.はじめにドライアイは涙液の状態から涙液減少型と涙液蒸発亢進型の2つに大別される．涙液減少型ドライアイは，Sjogren症候群や，術後の知覚神経の障害などの要因により，涙腺からの涙液の供給の低下を生じ，涙液減少に伴い涙液交換の低下，浸透圧上昇など涙液の質の悪化がひき起こされる1）．涙液蒸発亢進型ドライアイは，内的および外的なさまざまな要因による涙液の安定性低下が原因である．涙液安定性低下の因子の一つとして，眼表面のムチン減少による角膜表面の水濡れ性低下があげられる．実際，ドライアイ患者において，分泌型ムチン2）および膜型ムチン3）発現が低下していることが報告されている．〔別刷請求先〕竹治康広：〒678-0207兵庫県赤穂市西浜北町1122-73大塚製薬株式会社赤穂研究所Reprintrequests：YasuhiroTakeji,AkoResearchInstitute,OtsukaPharmaceuticalCo.,Ltd.,1122-73Nishihamakita,Ako,Hyogo678-0207,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（109）1309 また，これらドライアイの発症・増悪のコア・メカニズムとして，涙液層の安定性の低下に伴い角膜上皮に障害がひき起こされ，上皮の水濡れ性が低下して，再び涙液層の安定性低下へと続く悪循環が問題とされている．レバミピド点眼液は，角膜および結膜においてムチン産生促進作用を有するドライアイ治療薬である．N-アセチルシステイン処置によるムチン被覆障害モデルにおいて，レバミピド点眼液は，ムチン被覆障害，涙液安定性および角結膜表面の微細構造を改善することを報告している4,5）．このムチン被覆障害モデルでは涙液量の低下は認められていないことより，レバミピド点眼液は，ムチンの減少が原因で涙液安定性が低下したドライアイには有効であると考えられるが，涙液が減少したドライアイにおける角膜上皮障害に対する効果については明らかにされていない．今回，カプサイシン処置を施したラットを用いて，涙液の刺激性分泌の低下を伴う角膜上皮障害および涙液安定性の低下に対するレバミピド点眼液の効果について検討した．I実験方法1.カプサイシンの処置カプサイシンの処置は香川らの方法6）を参考にした．生後4日齢のWister/ST雌性ラット（日本エスエルシー）に50mg/kgのカプサイシン（和光純薬）を皮下投与することによりモデルを作製した．カプサイシンは10％エタノール（和光純薬），10％Tween80（Sigma）を含有した生理食塩水で溶解させ使用した．正常群は，非処置とした．カプサイシン投与4週後に，涙液量測定および角膜フルオレセイン染色を行い，群分けを実施した．本研究は，「大塚製薬株式会社動物実験指針」を遵守し実施した．2.薬物の投与カプサイシンを処置したラットのうち，レバミピド群には2％レバミピド点眼液を，コントロール群には基剤を1回5μL，1日4回，15日間点眼した．正常群は点眼を実施しなかった．3.涙液量および涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT）の測定涙液量の測定は，1.5mm幅に切断したシルメル試験紙を下側結膜に挿入し，1分間保持した．測定は点眼開始13日目の薬物点眼30分後に実施した．BUTの測定は，既報を一部改変した7）．0.2％フルオレセイン溶液を5μL点眼し，強制的に瞬きさせた後，細隙灯顕微鏡（SL-7E，TOPCON）を用いて測定した．測定は点眼開始14日目の点眼30分後に実施した．4.角膜上皮障害の観察ラットの角膜上皮障害の観察は麻酔下で行った．麻酔は吸入麻酔剤であるイソフルラン（フォーレン吸入麻酔液，ア1310あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013表1スコア評価基準スコア角膜の染色状態0点状染色がない（正常）1点状染色が疎である2点状染色が密でもなく疎でもない3点状染色が密であるボット）を実験動物ガス麻酔システム（片山化学）を用いて実施した．1％フルオレセイン溶液を1μL点眼した後，余分な染色液を生理食塩水で洗浄した．共焦点走査型ダイオードレーザー検眼鏡（F-10，NIDEK）にて角膜を撮影し，スコア評価は角膜を上部・中央部・下部に分け，各領域の染色状態を戸田らの方法8）に従って0.3点にスコア化し，角膜全体を9点満点とした（表1）．角膜上皮障害の観察は，すべて盲検下で点眼前，点眼5，10および15日後に実施した．5.涙液中ムチンMuc5AC量の測定点眼開始13日目にシルメル試験紙を用いて涙液を採取した．シルメル試験紙をあらかじめ0.15mLリン酸緩衝生理食塩水〔PBS（.）〕が入ったチューブに入れ，撹拌することにより抽出した．遠心（15,000rpm，10分，4℃）後，上清を0.1mL採取し，Muc5AC量をRatMuc5ACELISAkit（CUSABIOBIOTECH）を用いて測定した．6.統計解析データは平均値±標準誤差で示し，統計解析は，SAS（Release9.1,SASInstituteJapan,Ltd）を用いて実施した．角膜上皮障害について，コントロール群とレバミピド群の間で繰り返し測定による分散分析を，各時間における2群間の違いを対応のないt-test（両側）を実施した．涙液量，BUTおよび涙液中Muc5ACについて，正常群とコントロール群の間およびコントロール群とレバミピド群の間で対応のないt-test（両側）を行った．いずれの検定も5％を有意水準として解析した．II結果1.角膜上皮障害に対するレバミピド点眼液の効果角膜上皮障害に対するレバミピド点眼液の効果について，点眼開始15日目の典型的な角膜フルオレセイン染色の観察像を図1に示す．コントロール群では，正常群に比べ多数の点状染色が出現したのに対し，レバミピド群では点状染色は減少した．図2はフルオレセイン染色スコアの経時変化を示し，正常群のスコアは最大でも開始10日目の1.2±0.3であり，観察期間を通して低い値を示した．一方，コントロール群に関して，開始前のスコア（4.9±0.3）は正常群に比べ明らかに高く，開始15日目においても3.5±0.5を示し，観察期間を通して高いスコアを維持した．レバミピド群は，経時的な染色（110） 図1角膜上皮障害に対するレバミピド点眼液の効果点眼開始15日目の角膜フルオレセイン染色像を示す．コントロール群では，正常群に比べ，点状の染色が観察された．一方，レバミピド群では，点状の染色は減少した．正常ラットコントロールレバミピドカプサイシン投与ラット：正常ラット##＊＊0123456涙液量（mm）6543：コントロール：レバミピド051015＊角膜フルオレセイン染色スコア#＊210正常ラットコントロールレバミピド時間（日）図2角膜上皮障害に対するレバミピド点眼液の効果値は平均値±標準誤差を示す．（n＝12）＊：p＜0.05vsコントロール〔対応のないt-test（両側）〕．＃：p＜0.05vsコントロール〔繰り返し測定による分散分析〕．スコアの低下を示し，点眼開始10および15日後のレバミカプサイシン投与ラット図3涙液量に対するレバミピド点眼液の効果値は平均値±標準誤差を示す．（n＝12）点眼開始13日目に測定した．＃＃：p＜0.01vs正常〔対応のないt-test（両側）〕．＊＊：p＜0.01vsコントロール〔対応のないt-test（両側）〕．ピド群のスコア（2.0±0.6,1.7±0.6）は，コントロール群のスコア（3.9±0.5,3.5±0.5）に比べて有意に低下した．2.涙液量およびBUTに対するレバミピド点眼液の効果涙液量およびBUTに対するレバミピド点眼液の効果の結果を図3および図4に示す．正常群の涙液量は4.4±0.2mmを示すのに対し，コントロール群の涙液量は2.6±0.1mmに有意に低下した．それに対してレバミピド群は3.1±0.1mmに有意に増加させた．BUTに関して，正常群は10.0±0.7秒を示したのに対し，コントロール群では5.9±0.5秒に有意に短縮した．レバミピド群のBUT（8.9±0.8秒）は，コントロール群に対して有##＊＊024681012BUT（秒）正常ラットコントロールレバミピド意な延長を示した．3.涙液中Muc5ACに対するレバミピド点眼液の効果涙液中Muc5ACに対するレバミピド点眼液の効果の結果を図5に示す．コントロール群のMuc5AC量（19.7±2.8pg）は，正常群（26.6±3.5pg）に対して有意な差はないが低値を示した．一方，レバミピド群（52.4±9.3pg）は，コントロー（111）カプサイシン投与ラット図4BUTに対するレバミピド点眼液の効果値は平均値±標準誤差を示す．（n＝12）点眼開始14日目に測定した．＃＃：p＜0.01vs正常〔対応のないt-test（両側）〕．＊＊：p＜0.01vsコントロール〔対応のないt-test（両側）〕．あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131311 涙液中Muc5AC量（pg）706050403020100NS##正常ラットコントロールレバミピドカプサイシン投与ラット図5涙液中Muc5AC量に対するレバミピド点眼液の効果値は平均値±標準誤差を示す．（n＝11.12）点眼開始13日目に採取した涙液を測定した．＃＃：p＜0.01vsコントロール〔対応のないt-test（両側）〕．NS：有意差なしvs正常〔対応のないt-test（両側）〕．ル群（19.7±2.8pg）に対して有意な増加を示した．III考按涙液の減少を伴う角膜上皮障害の治療は，涙液量を増加させることであり，人工涙液あるいはヒアルロン酸ナトリウム点眼液が用いられている．しかし，人工涙液の頻回点眼は，涙液の希釈を誘導し眼表面に悪影響を及ぼすこと9），涙液が極度に減少している患者に対してヒアルロン酸ナトリウム点眼液の効果が低いこと10）が報告されており，涙液の量だけでなく質の改善も必要と考えられる．そこで，涙液の減少を伴う角膜上皮障害および涙液安定性に対するレバミピド点眼液の効果について検討した．涙液分泌の低下を示す動物モデルとしては，涙腺を摘出したモデル11）や，副交感神経遮断薬であるスコポラミンの投与により涙腺からの涙液分泌を遮断するモデル12）が報告されているが，今回筆者らは，涙腺自身は正常な機能を保っているカプサイシン処置モデルを用いた．カプサイシンは知覚神経の伝達物質であるサブスタンスPの枯渇をひき起こすため，知覚神経からの栄養物質の欠如，および刺激による涙液分泌の低下を伴う角膜上皮障害を発症することが報告されている6,13）．筆者らは，本モデルにおいて涙液量低下および角膜上皮障害だけでなく，涙液安定性の指標となるBUTも短縮していることを確認した．Pengらの報告によれば正常ラットのBUTは14.3.15.3秒であり14），筆者らは既報と大きな違いがない測定系において，カプサイシンモデルにおけるBUT短縮を明らかにした．レバミピド点眼液を反復投与すると，角膜上皮障害が改善することが明らかになった．以前，レバミピド点眼液はムチ1312あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013ン被覆障害モデルにおいて，角結膜表面の微細構造を改善し，それには角結膜のムチン増加が関与していることを報告している5）．本モデルにおいても涙液中Muc5ACの増加が観察されていることより，上皮障害改善作用にはムチン増加が関与していると推測される．さらに，涙液量の回復とBUTの延長を示していることより，レバミピド点眼液は眼表面のムチン増加を介して，涙液保持能の向上および角膜上皮障害の改善により安定した涙液層の形成を促したことが示唆された．なお，レバミピド点眼液は本モデルにおける知覚の低下に対して効果を示さないことを確認しており，涙液量の増加および角膜上皮障害の改善は，知覚神経自身の機能の改善を介したものではないと考えられる．LASIK（laserinsitukeratomileusis）術後の知覚神経の障害に伴う涙液分泌低下，BUTの短縮は，ドライアイの要因の一つとされていること15）から，カプサイシン処置ラットを用いた今回の結果より，レバミピド点眼液は涙液の刺激性分泌の減少に起因した角膜上皮障害が生じているドライアイ患者に対しても有効な治療薬として期待される．文献1）TheInternationalDryEyeWorkShop：Thedefinitionandclassificationofdryeyedisease：reportoftheDefinitionandClassificationSubcommitteeoftheInternationalDryEyeWorkShop.OculSurf5：291-297,20072）ArguesoP,BalaramM,Spurr-MichaudSetal：DecreasedlevelsofthegobletcellmucinMUC5ACintearsofpatientswithSjogrensyndrome.InvestOphthalmolVisSci43：1004-1011,20023）ArguesoP,Spurr-MichaudS,RussoCLetal：MUC16mucinisexpressedbythehumanocularsurfaceepitheliaandcarriestheH185carbohydrateepitope.InvestOphthalmolVisSci44：2487-2495,20034）UrashimaH,OkamotoT,TakejiYetal：Rebamipideincreasestheamountofmucin-likesubstancesontheconjunctivaandcorneaintheN-acetylcysteine-treatedinvivomodel.Cornea23：613-619,20045）中嶋英雄，浦島博樹，竹治康広ほか：ウサギ眼表面ムチン被覆障害モデルにおける角結膜障害に対するレバミピド点眼液の効果．あたらしい眼科29：1147-1151,20126）KagawaY,ItohS,ShinoharaH：Investigationofcapsaicin-inducedsuperficialpunctatekeratopathymodelduetoreducedtearsecretioninrats.CurrEyeRes38：729735,20137）JainP,LiR,LamaTetal：AnNGFmimetic,MIM-D3,stimulatesconjunctivalcellglycoconjugatesecretionanddemonstratestherapeuticefficacyinaratmodelofdryeye.ExpEyeRes93：503-512,20118）TodaI,TsubotaK：Practicaldoublevitalstainingforocularsurfaceevaluation.Cornea12：366-367,19939）大竹雄一郎，山田昌和，佐藤直樹ほか：点眼薬中の防腐剤による角膜上皮障害について．あたらしい眼科8：15991603,1991（112） 10）高村悦子：ドライアイのオーバービュー．FrontiersinDryEye1：65-68,200611）FujiharaT,MurakamiT,NaganoTetal：INS365suppresseslossofcornealepithelialintegritybysecretionofmucin-likeglycoproteininarabbitshort-termdryeyemodel.JOculPharmacolTher18：363-370,200212）DursunD,WangM,MonroyDetal：Amousemodelofkeratoconjunctivitissicca.InvestOphthalmolVisSci43：632-638,200213）FujitaS,ShimizuT,IzumiKetal：Capsaicin-inducedneuroparalytickeratitis-likecornealchangesinthemouse.ExpEyeRes38：165-175,198414）PengQH,YaoXL,WuQLetal：EffectsofextractofBuddlejaofficinaliseyedropsonandrogenreceptorsoflacrimalglandcellsofcastratedratswithdryeye.IntJOphthalmol3：43-48,201015）TodaI：LASIKandtheocularsurface.Cornea27：S7076,2008＊＊＊（113）あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131313