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回折型レンズ（アクリリサ）の術後成績

2008年8月31日日曜日

———————————————————————-Page11076あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（00）各ステップが作り出す入射光の焦点までの距離（opticalpathlengthdierence）は，入射光の波長の整数倍でなければならず，多くの多焦点レンズの場合1つのステップの高さは1波長（l）分である．ステップとは，レンズの軸に平行な段差のことである．また，加入度数をより強くするためには，ステップの間隔を詰め密度を上げる必要がある．さまざまな回折型眼内レンズを観察する際に，このステップの密度を認識することにより，設計されている加入度数の強弱をつかむことができる1）．しかし，回折型眼内レンズに特徴的なこのステップIAcri.LISARの特徴現在，各メーカーから多焦点眼内レンズが発売されている．筆者がこのレンズを主として使用するのは，その設計の良さにある．以下にAcri.LISAR（Acri.Tec/CarlZeissMeditec社製）の特徴を簡単に述べてみたい（図1）．多焦点眼内レンズを屈折型，回折型という2つに分類されているが，正確にはすべての多焦点レンズは屈折・回折の両方の要素をもっている．回折型とよばれるレンズは，近方への焦点を主として回折効果により得ているために，そのようによばれているのである1）．回折型眼内レンズの回折面のシェーマを図2に示す．＊HiroyukiArai：南青山アイクリニック横浜〔別刷請求先〕荒井宏幸：〒220-6208横浜市西区みなとみらい2-3-5-CクイーンズタワーC8F南青山アイクリニック横浜特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10761080，2008回折型レンズ（アクリリ）の術後成ResultswithDifractiveMultifocalIntraocularLens（Acri.LISAR）荒井宏幸＊0910-1810/08/\100/頁/JCLS1076（30）図1Acri.LISARの外観プレート型の他にも1ピース型，PMMA（ポリメチルメタクリレート）のループをもつ3ピース型も用意されている．遠用焦点遠用焦点の屈折面近用焦点の屈折面実際のレンズ表面近用焦点ll図2回折型多焦点眼内レンズの光学特性のシェーマシェーマとして近方焦点は非常に強く誇張されている．———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081077（31）使用する．おもな仕様は表1に示した．対象としては，両眼挿入を行い1カ月以上の経過観察が可能であった22例44眼とした．この44眼のなかに8眼のLASIK（laserinsitukeratomileusis）による追加矯正（touchup）を行った症例を含んでいる．また，術前に乱視が強いため，当初からtouchupを予定した症例は含めていない（表2）．両眼での視力推移であるが，遠方・近方ともに良好な視力結果が出ている．回折型の弱点である中間視力は，遠方・近方視力と比べると若干の低下を認めた（図4）．が，分散光による光学的なロスを生じ，waxy，グレアなどの原因ともなっている．Acri.LISARは，2つのphase-zoneを作ることにより，ステップを形成することなく回折効果を得るため，グレアなどの分散光を最小限に抑えることに成功している（図3）．「このステップがない」ことがAcri.LISARの光学的な最大の特徴である．眼内レンズの外観写真にてステップのように見えるのは，sub-phasezoneの屈折差による反射の違いである．またAcri.LISARのもう1つの特徴は，球面収差補正がなされていることである．正確なRMS（rootmeansquare）値は公表されていないが，現在市販されている多焦点眼内レンズで，球面収差補正をしているのはAcri.LISARのみである．そのほか，MICS（micro-inci-sioncataractsugery：極小切開白内障手術）にも対応しており，最小の切開幅は1.5mmである．筆者らは通常2.2mmにて行っている．おもなレンズの仕様を表1に示す．IIAcri.LISARの術後成績（Acri.TwinRも含めて）今回は，Acri.LISARの前のversionであるAcri.TwinRも含めた結果を示す．Acri.TwinRはAcri.LISARとほぼ同様のスペックであるが，異なる入射光の分配比率のものを両眼に入れるというコンセプトである．有意眼には遠方：近方＝70：30を，非有意眼には30：70を主ゾーン面主ゾーン面副ゾーン面PLE図3Acri.LISARの光学設計理論のシェーマ主ゾーン面の間を副ゾーン面がなだらかに結びステップを形成しない．PLE：opticalpathlengthdierence．表2対象の内訳対象抽出条件両眼挿入にて1カ月以上の経過観察手術期間2006/8/182008/2/15症例数男性4例8眼，女性18例36眼，合計22例44眼症例の内訳IOL女性男性合計Acri-TwinR24428Acri-LISAR12416合計36844年齢60.7±8.8歳（3778歳）年齢の内訳IOL平均SDp値Acri-TwinR58.87.60.097Acri-LISAR63.810.0合計60.78.8フォロー期間4.6±3.3カ月（1.013.4カ月）追加手術Acri.TwinR症例で，8眼LASIK施行表1Acri.LISAR（366Dタイプ）の仕様光学径6mm全長11mmプレートアングル0°加入度数＋3.75D最小切開幅1.5mm（MICS対応）材質・特性アクリル（含水率25％）親水性表面処理球面収差補正製作範囲±0＋32D（0.5Dステップ）———————————————————————-Page31078あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（32）受ける印象からすると，非常にクリアに見えているケースと，なんとか見えているケースがある．遠方・中間・近方ともに，日常生活において十分な視力結果であったことは，Alfonsoらの報告と一致している2）．筆者らはIOLマスターにて眼内レンズの度数決定を行っており，術後の屈折値もほぼ目標通りであることを考慮すると，瞳孔径・脳の適応力・角膜や硝子体の透明度などが影響遠方の自覚屈折は，経過を通じてほぼ安定していた（図5）．また，角膜内皮細胞密度は，術前が2,662個/mm2であったのに対して，術後は2,535個/mm2であった．コントラスト感度は通常光下およびグレア光下の両条件下にても，術前と術後で有意な変化は認めなかった（図6）．満足度であるが，術後1カ月から1年までの全体比率を図7に示した．術後1カ月では，一部不満のケースもあるが，時間の経過とともに満足度は上昇し，1年の時点では不満のケースはなく良好な満足度が得られている．III多焦点眼内レンズ成功へのポイント視力経過はおおむね良好であったが，実際の診察から：遠方：中間：近方030901803601.21.00.50.1視力経過日数（日）図4裸眼視力の経緯遠方・近方に比べ中間視力はやや低い傾向にある．：屈折度数3090180360屈折度数経過日数（日）0370.0－1.0－2.0－3.0－4.0－5.0－6.0図5自覚屈折の経緯術後3カ月くらいからほぼ安定している．通常光：術前：術後2.521.510.50361218LogCS間波数（c/d）グレア光：術前：術後2.521.510.50361218LogCS空間周波数（c/d）図6通常光（上図）とグレア光（下図）術前・術後とも有意な変化を認めなかった．：不満：やや不満：満足：とても満足1週1カ月3カ月6カ月1年100806040200構成比（％）術後経過期間図7満足度の経緯術後1カ月では不満のケースもあるが，時間とともに満足率は増加している．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081079（33）選択が最も重要であろう．筆者の方針を以下に示す．①「白内障のないケースには行わない」矯正視力が良好なケース，特に強度近視でハードコンタクトレンズを装用している場合などは，年齢的な配慮だけで多焦点眼内レンズを選択すると，術後の視機能の低下をダイレクトに感じるため，高い満足度を得ることは非常にむずかしい．②「すべてを見たいというケースには行わない」多焦点眼内レンズはあくまでも単焦点眼内レンズによる近方視不良を補完的に補うものであり，決して「夢のレンズ」ではないことを理解していただかなくてはならない．③「こちらからは誘わない」自分が興味をもった治療法には積極的になるのが，医療の常である．あらかじめパンフレットなどを渡し，興味をもった場合に説明をする形をとったほうがスムーズである．また，現在すでに多焦点眼内レンズが認可されている以上，治療を受ける側の権利として，多焦点眼内レンズという選択肢があることを知らせる必要がある．現在，多焦点眼内レンズを扱っていない施設でも，こうしたレンズの普及に伴い，将来には入れ替えの要求や非通知に対する不満が出てくる可能性がある．最後に，現在の多焦点レンズはまだ発展段階であり，白内障のない例にclearlensectomyとして用いるには，まだ時期尚早ではないかと思われる．比較的若年者のアトピー性白内障などは，良い適応と思われるが，年配者で強度近視性の核白内障でハードコンタクトレンズにて十分な矯正視力が得られている場合などは，慎重な適応としたほうがよいと感じている．また，筆者らは世界しているものと思われる．しかし，それらのうち，術前に定量的な観察が可能なのは瞳孔径くらいであり，複雑な光学系における多焦点レンズとしての効果を予測するには，術前の判断材料は乏しいと言わざるをえない．内皮細胞数に関しては，軽度減少しているが，これは手術による侵襲に起因するものと推測される．減少率からみても，白内障の手術としての許容範囲にあると思われる．コントラスト感度であるが，術前は白内障のため当然コントラスト感度は低下しており，術後には改善することが予測されたが，実際は統計学的に有意差はなかった．グレア光下でのコントラスト感度にも有意差がなかったことから，白内障による光の分散と多焦点性のレンズによる分散が相殺し，結果的にコントラスト感度に変化が出なかったと推察している．しかし実際には術後にグレアを訴えるケースもあり，詳しく聞けば日常生活には支障はない程度であるという回答が多い．このことが大きなクレームにならないのは，術前に十分な説明を行ったからと思われる．ただし，術後検査にてコントラスト感度の低下を示していても，症状をまったく訴えないケースもあり，感受性の個体差もあるものと推察される．満足度は良好であった．ただし，アンケートには中間視力や像のシャープさなどが，もう少し向上すればさらに良いという旨の記述も多く，すべてが満足というわけでもなさそうである．実際の術後の眼鏡装用率は，22名中5名で約23％であった．眼鏡の内訳は遠用が3名で近用が2名であった．この眼鏡装用者のなかで，日常生活の50％の局面で眼鏡装用をしている者が1名で，他はすべて必要時であった．多焦点レンズはまだ始まったばかりであり，成功への確実な方法はいまだない．レンズのもつ，光学的な多焦点性は今後も改良されてゆくことが予想されるが，網膜上に集光した像に対して脳の適応がなければ，「見えている」という感覚はない．この脳の適応能力の個体差は現在の多焦点眼内レンズの限界と思われる．現時点では自費診療であることから，白内障の治癒のみならず患者の「満足度」が治療結果の成否における大きなウエイトを占めている．普及前の現時点では，適応となる症例の図8Acri.LISARtoricの外観乱視軸ようのマーカー線が観察できる．———————————————————————-Page51080あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（34）文献1）FialaW,PintzerJ：Analyricalapproachtodiractivemultifocallenses.EurPhysJAP9：227-234,20002）JoseF,LuisF,AnaSetal：ProspectivestudyoftheAcri.LISAbifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg33：1930-1935,200730カ所にて行っている，乱視用多焦点眼内レンズの多施設研究に参加しており，実際に使用し良好な結果を得ている．乱視矯正効果があれば，術後にLASIKによる乱視補正（touchup）が必要なくなり，適応も拡大するであろう．今後の市販化が待たれるところである（図8）．

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レストアの術後成績

2008年8月31日日曜日

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS屋の柱時計がはっきり見え，すぐに携帯電話のメールが打てたと感激された．1週間後，右眼の白内障手術を行い，術後半年以上が経過したが，現在も眼鏡を使わず快適な生活を送られている．最初の症例で，多焦点眼内レンズの素晴らしさを経験すると，患者のみならず術者の満足度は非常に高い．多焦点眼内レンズは，これまでの単焦点眼内レンズにない特徴を有し，適応を守って使用すると，非常に有用な眼内レンズである．今回は，1カ月以上経過を追うことのできた17例28眼のレストアの術後成績を紹介するとともに，その特徴，適応，説明のポイントなどについても述べる．Iレストアの特徴アポダイズ回折型多焦点眼内レンズ，レストアは光学部6mmの中心に径3.6mmのアポダイズ回折領域，周囲に屈折領域をもつレンズである（図1）．回折領域には12段の回折ステップがあり，それぞれの回折ステップの高さは，中心から周辺に向かうに従って高さが1.3μmから0.2μmに減じている．これは，アポダイズテクノロジーとよばれ，薄暮，夜間時に瞳孔が大きくなった場合でも，遠見時のコントラスト低下を少なくして，グレアやハローを軽減できる仕組みになっている．しかし，逆に，夜間に瞳孔が大きくなると，読書や編み物などの近見作業に支障をきたすことがある．多焦点眼内レンズ術後の患者からのクレームは，グレはじめに多焦点眼内レンズには，回折型と屈折型の2種類があるが，屈折型に比べ回折型レンズのほうが，近見視力は良いとされる．2007年6月に，厚生労働省の認可を受け，2008年2月より発売となったアポダイズ回折型レンズ，アクリソフ・レストア（AcrySofRReSTORR）（以下，レストア）は，多焦点眼内レンズに特徴的なグレア・ハローを軽減するとともに，薄暮時，夜間に瞳孔が散大しても，遠方が見やすくなるような工夫がなされている1）．多焦点眼内レンズの使用は，厚生労働省により先進医療として認められたが，その費用が高額であること，有用性がまだ十分に認知されていないことなどから，一般眼科医にとっての導入は，ハードルが高いのが現実である．しかし，LASIK（laserinsitukeratomileusis）を中心とする屈折矯正手術が一般に普及し，その手術数が順調に伸びている現在，すでに屈折矯正手術の一部となった白内障手術で，そのqualityoflifeを格段に上げることのできる多焦点眼内レンズは，今後，さらに広まっていくことが考えられる．当院では，これまで多焦点眼内レンズを使用する機会がなかったが，2007年11月から，適応を十分に検討し，徐々にレストアを導入した．最初の症例は59歳，女性．定年後はゴルフを中心としたアウトドア生活を希望される方であった．屈折度数は両眼7.0Dで，軽度の皮質白内障の方である．左眼手術翌日，朝起きると部（25）10717700024627特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10711075，2008レストアの術後成績PostoperativeResultsafterReSTORRImplantation藤田善史＊———————————————————————-Page21072あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（26）多焦点眼内レンズの適応を決める際，術前の角膜乱視は，しっかり確認する必要がある．術前角膜乱視が1.0D以内であれば，遠方および近方の視力が0.7以上出る確率は高いが，1.5Dを超えると術後の裸眼視力が低下し，患者の満足度に影響する．そのため，術前の角膜乱視は，1.0D以内を適応とするのが良いとされる2）．術前の角膜乱視が大きい場合，術後にLASIKなどの屈折矯正手術を前提に適応としても良いが，初期に選ぶ症例は，術前角膜乱視が少ない方を選択したほうが賢明である．今後，レストアについては，さらに乱視矯正ができるよう柱面成分を加えた新しいタイプも市場に出てくると期待される．また，術後裸眼視力は，角膜不正乱視があっても低下するため，トポグラフィと波面収差解析は行っておくべきである．術前屈折については，遠視の方が最も良い適応である．遠視の方は，遠見時，近見時ともに眼鏡を装用していることが多く，眼鏡から開放される喜びは大きい．一方，軽い近視で，近見時に眼鏡をはずし十分に見えている方は，術後も良好な近見視力を期待するため，術前術後の見え方の違いに不満をもつことがある．レストアの近見加入度数は＋4.0Dで，眼鏡に換算すると＋3.2Dであり，近くが良く見える距離は30cm前後であることを，術前に患者に確認してもらう必要がある．高度近視の方も適応になるが，核白内障で近視が進行している方は，意外に近見がよく見えているので注意が必要である．また，高度近視の方は，拡大効果を利用し，裸眼で新聞や雑誌を近づけて良く見えていることがあり，ハードコンタクトレンズ装用者は，コンタクトレンズにより角膜乱視が矯正されて視力が良いこともあるため，術前の遠見近見の視力検査を十分に行って適応を決定する必要がある．緑内障，網膜，視神経疾患などがあり，術後の視力が十分に期待できない場合は，レストアは勧められない．術前に，すべての網膜，視神経疾患を除外することはできないが，術後矯正視力が1.0以上得られない場合は，遠見，近見とも満足度が低くなるため，術後視力がきちんと得られる方を選択すべきである．レストアは両眼挿入を行うことで，相加作用があるため，基本的に片眼への挿入は避けたほうが良い．しかアやハローとコントラスト感度の低下による見えにくさである．回折型眼内レンズは，屈折型に比べハロー・グレアは少ない利点があるが，コントラスト感度は，単焦点眼内レンズに比べると少し低下するため，注意が必要である．IIレストアの適応多焦点眼内レンズは遠見と近見に焦点を合わせ，白内障術後，眼鏡への依存度を少なくし，qualityoflifeの向上を目指している．表1に，レストアの適応を示すが，その適応となるのは，白内障手術後，眼鏡をなるべくかけたくないという希望を有する方である．手術後，多焦点眼内レンズは，視力が安定するまでに時間がかかることもあるため，十分に医師と話し合うことができる理解力ある方が適応となり，術後トラブルを起こさないよう注意が必要である．患者のパーソナリティは重要である．術前に多くの質問を行う神経質な方は，術後に不満を訴えることが多く，避けたほうが良い．屈折領域アポダイズ回折領域（3.6mm）図1アポダイズ回折型眼内レンズ，レストア表1レストアの適応眼鏡をかけたくない医師との信頼関係があり，理解力がある術前角膜乱視は1.0D以下角膜不正乱視が少ない術前屈折は遠視か正視，ときに高度近視緑内障や網膜，視神経疾患がない———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081073（27）う．レストアは，回折構造により光エネルギーバランスが減弱するため，コントラスト感度が低下し，グレア・ハローが起こることも説明しておく．さらに，術後，50cmから1mの中間距離が，見えにくく感じることもあり，パソコン操作，楽譜などを見るためには，眼鏡が必要となることも伝えておく．IVレストアと眼内レンズ挿入術手術術式は，通常の白内障手術に準じるが，術後惹起乱視を，なるべく少なくするため，極小切開白内障手術を行うことが勧められる．レストアの場合，Cカートリッジをインジェクターに装し，2.2mmから2.4mmの切開創から挿入することが可能である．筆者は，すべて2.4mm耳側角膜切開で，左手のフェイコチョッパーで眼球を固定し，レストアを挿入している（図2）．プランジャーを押し込んでレストアを眼内に挿入するが，ときに勢いよくレンズが出て，破などの合併症をひき起こすことがあるため，挿入には十分気をつける．レストア挿入後は，レンズ光学中心と顕微鏡ライトの角膜反射がずれないようレストアのセンタリングに注意する（図3）．Vレストアの術後成績2007年11月からレストアの使用を開始し，術後1カ月以上経過を追うことのできた17例28眼を対象に検討を行った．レストアを両眼に使用した症例は11例22し，調節力のある若い方の片眼白内障は，レストアの適応である．以前は，白内障による視力低下があっても，単焦点眼内レンズ挿入により，術後，調節力がなくなる不便さのため，手術を遅らせる傾向にあった．しかし，手術後，遠見，近見の2つの焦点を有するレストアは，調節力を完全に回復させるものではないが，従来に比べて，格段にqualityoflifeを向上させるレンズである．IIIレストア説明のポイント（表2）多焦点眼内レンズは先進医療として認められたが，高額の診療費が必要であり，患者からの要求度は高い．適応の選択をしっかり行うとともに，インフォームド・コンセントが重要である．レストアを患者に勧める場合は，患者が，過度の期待をしないよう利点と欠点について，はっきり説明する必要がある．多焦点眼内レンズという言葉のイメージから，患者は，遠くから近くまで，すべての距離を不自由なく見ることができるレンズと勘違いするかもしれない．このような誤解を生じないよう，レストアは，遠見と近見の2点にしか焦点が合わないレンズであることを知ってもら表2レストア説明のポイント遠見と近見の2点に焦点が合うレンズコントラスト感度の低下グレア・ハローの存在距離により眼鏡が必要図2左手のフェイコチョッパーで眼球を固定し，レストアを挿入図3術直後，レストアのセンタリングを確認———————————————————————-Page41074あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（28）は7/28（25.0％）で，非常に良い結果であった（図6）．今回の結果は，両眼遠見裸眼視力で88％が0.7以上，両眼近見裸眼視力ですべて0.4以上とした宮島らの報告3）とほとんど同じ成績で，レストアの遠見，近見視力の良さを示している．2.患者満足度（術後1カ月）術後1カ月に，4段階で満足度を調査した．大変満足と満足を合わせると14/17（82.4％）で，不満足な方が2名あった（図7）．1名は，高度近視の方で，遠見視力は良いのだが，近見視力が出にくく，以前のハードコンタクトレンズのほうが近くは良く見えたという理由で不満足と答えた．しかし，術後3カ月が経過すると，近見視力も改善し，再度，満足度について確認すると，近くもよく見えるようになり満足と回答した．もう1名は，眼，片眼に使用した症例は6例6眼であった．平均年齢は55.7歳（2274歳）で，男女比は男性8名，女性9名である．検討項目は，術前後の裸眼視力，矯正視力，近見裸眼視力，術後の患者満足度，グレア・ハロー，眼鏡装用率である．1.術前後の視力経過術後の裸眼視力は，術翌日より経過とともに改善し，術後1カ月で0.7以上の視力は26/28（92.9％），1.0以上の視力は20/28（71.5％）であった（図4）．術後1カ月の矯正視力は，1.0以上の視力が25/28（89.3％）であった（図5）．一方，近見裸眼視力も術後，しだいに向上し，術後1カ月で0.7以上は22/28（78.6％），1.0以上：1.0以上：0.7以上1.0満：0.4以上0.7満：0.4満n＝287/28（25.0％）15/28（53.6％）1009080706050403020100（％）術前翌日1週間1カ月7/28（25.0％）15/28（53.6％）図6術前後の近見裸眼視力＝17：大変満足：満足：普通：不満足図7患者満足度（術後1カ月）25/28（89.3）1009080706050403020100（％）術前翌日1週間1カ月：1.0以上：0.7以上1.0満：0.4以上0.7満：0.4満n＝2825/28（89.3%）図5術前後の矯正視力術前満満満＝2820/28（71.5％）6/28（21.4％）図4術前後の裸眼視力———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081075（29）おわりにレストアを導入し8カ月になるが，使い始めたときは，術後の遠見，近見視力が患者にとって満足できるものか大変に不安であった．しかし，術後1カ月の患者の満足度調査で82.4％の方が満足され，グレア・ハローも気にならず，眼鏡への依存度も少ないという結果を得ることができた．レストアの導入をする際に，大切なことは，患者の選択と術前の説明をしっかり行っておくことである．これからも，先進医療として認められた多焦点眼内レンズが普及し，白内障患者のqualityoflifeが向上することに期待する．文献1）ChoiJ,SchwiegerlingJ：Opticalperformancemeasure-mentandnightdrivingsimulationofReSTOR,ReZoom,andTecnisMultifocalintraocularlensesinamodeleye.JRefractSurg24：218-222,20082）HayashiK,HayashiH,NakaoFetal：Inuenceofastig-matismonmultifocalandmonofocalintraocularlens.AmJOphthalmol130：477-482,20003）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,2007神経質な女性の方で，術前に，かなりレストアの挿入に迷われた方であった．術後1カ月で，両眼の近見裸眼視力が0.6で，新聞の字も読めるが，読むのに疲れるという理由で不満足と回答された．術後3カ月でも，眼鏡なしで，もう少し近くが良く見えると期待していたのに不満であると回答された．本人の性格にもよるが，術後，眼鏡装用が必要なこともあることの説明が足らなかった症例であった．3.グレア・ハロー（術後1カ月）術後1カ月後のグレア・ハローの調査では，17名中1名（5.9％）が少し気になると答えたが，ほとんどの方は，あるが気にならないという回答であった（図8）．4.眼鏡装用率（術後1カ月）眼鏡を装用されている方は，17名中3名（17.7％）あった（図9）．1名は，65歳の女性画家で，キャンバスで油絵を書く際に，その距離に合わせて眼鏡を装用している方，1名は，30歳の女性で術後3カ月の時点で，乱視を矯正した眼鏡をかけたほうが車の運転をしやすいし読書もしやすいという方，1名は，60歳の女性で，パソコンをする際に眼鏡をかけたほうが良いという方であった．3名の方は，それぞれの理由で眼鏡を適宜装用しているが，レストアに対する満足度は高かった．1（5.9％）12（70.6％）4（23.5％）n＝17：全く気にならない：あるが気にならない：少し気になる図8グレア・ハロー（術後1カ月）14（82.3％）3（17.7％）n＝17：装用：未装用図9眼鏡装用率（術後1カ月）

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テクニス回折型多焦点眼内レンズの治療成績

2008年8月31日日曜日

———————————————————————-Page11066あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（00）III術後経過観察検査は，遠方視力（裸眼および矯正），近方視力（裸眼，遠方矯正下），焦点深度，さらにVecterVision社製CSV-1000を用い，2.5mにてコントラスト感度の測定を行った．その他，眼鏡使用状況，夜間のハローとグレアの訴え，後発白内障について調査した．IV結果1.視力遠方裸眼視力は46眼（74.2％）が0.7以上を示した．遠方視力が単焦点レンズと比べ特に悪化するということは考えられないと思われる（図2）．注目すべき近方裸眼視力では，57眼（92％）が0.4以はじめに1990年代に登場した回折型眼内レンズは，単焦点レンズに比べ近方視力は良好であったが，遠方視力やコントラスト感度の不良例も報告され1），術者と患者双方の要求を十分満足するには至らなかったと考えられる．近年開発されたAMO社製回折型多焦点眼内レンズ（ZM900，TECNISTMMultifocal）は，小切開白内障手術と組み合わせることによって，遠近両方の良好な視力を担保できることが期待されている2）．I対象対象は両眼の白内障治療を予定している20歳以上の症例で，術後屈折値は正視を目標とし，術前角膜乱視が1.5D以下，水晶体以外の眼合併症を有しない31例62眼である．性別は男性13例26眼（41.9％），女性18例39眼（58.1％）であり，平均年齢は64.2歳であった．IIZM900，TECNISTMMultifocal多焦点眼内レンズ（ZM900，TECNISTMMultifocal）の光学部素材は紫外線吸収性高屈折率シリコーンである．支持部はポリフッ化ビニルデンで，光学部直径は6mm，全長は12mmで光学部後面に32の同心円状回折構造をもつスリーピース眼内レンズである（図1）．近方負荷は＋4.0Dである．＊KotaroOki：大木眼科〔別刷請求先〕大木孝太郎：〒171-0014東京豊島区池袋2-17-1大木眼科テクニス回折型多焦点眼内レンズの治療成績CilinicalResultsofImplantingTECNISTMMultifocal（ZM900）大木孝太郎＊0910-1810/08/\100/頁/JCLS1066（20）図1ZM900，TECNISTMMultifocal特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10661070，2008———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081067（21）がわが国の普通運転免許更新の可能な0.7以上を獲得し，両眼近方視力では，96.5％が十分に読書可能といわれる0.6以上を獲得した．遠方裸眼両眼視力で0.5未満および近方裸眼両眼視力で0.4未満の症例は認められず，おおむね日常生活では全症例が眼鏡を使用していない．2.コントラスト感度回折型多焦点眼内レンズは，レンズ表面の回折構造によって入射光を遠方と近方の2つの焦点に振り分けるため，コントラスト感度の低下は宿命的に避けることができない．ほとんどの症例が，片眼でのコントラスト感度測定では高周波数領域での低下が認められた．図7は典型例である．片眼で測定したコントラスト感度は両眼ともに低下している．両眼での測定では正常範囲内に入る症例がほとんどであるが，高周波領域での低下は両眼測定でも認められる症例が多い．このことは，片眼だけの挿入を行うときは，術前にそれなりの説明を行っておくことが重要であることを示している．しかし，低下はするものの臨床上問題になるような症例はまったくなかった．上，43眼（69.4％）が0.6以上を獲得した（図3）．遠方矯正下近方視力は61眼（98.4％）が0.4以上，50眼（80.7％）が0.6以上を獲得した．この遠方矯正下での近方視力が良好なことは特筆すべきことと思われる．すなわち，多少の術後屈折誤差が生じた場合は，一つの眼鏡を使用することによって遠近両方の視力向上を得ることができるからである．さらに，片眼性の白内障では，非手術眼の屈折値を参考に本レンズを挿入することが可能であることを示唆していると思われる（図4）．つぎに両眼視力の結果を図5，6に示す．両眼裸眼遠方視力ならびに両眼裸眼近方視力は，片眼での結果よりさらに良好である．裸眼両眼視力では，症例の89.7％：0.4以下：0.5以上0.7未満：0.7以上1.0未満：1.0以上4（6.5％）4（6.5％）12（19.3％）25（40.3％）21（33.9％）図2遠方裸眼視力下図3近方裸眼視力図5遠方裸眼両眼視力下図4遠方矯正下近方視力図6近方裸眼両眼視力———————————————————————-Page31068あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（22）3.眼鏡装用状況白内障手術前に何らかの矯正用眼鏡を使用していた割合は81％（25/31例）であったが，遠用眼鏡使用が6.4％（2/31例），中間距離用眼鏡使用，近方用眼鏡使用は皆無であった．術前の角膜乱視など適切な適応選択を行えば，ほとんどの症例がおおむね眼鏡を使用しない日常生活を送ることが可能と思われる結果である．4.ハロー・グレアの発現頻度夜間には軽度または中等度のハローやグレアを自覚する頻度は予想以上に少ないものであった．術後1週目から6カ月までの発現率は，ハローが18.9％でありグレアは10.6％であった．グレアについては経過とともに減少する傾向を示し，1年目ではほとんどの患者が自覚していない．またいずれの症例においてもその程度は日常生活に影響を及ぼす重度のものではなかった．空間周波数（Cycles/degree）空間周波数（Cycles/degree）CSV-1000コントラスト感度CSV-1000コントラスト感度図772歳症例のコントラスト感度図8後発白内障切開例（30歳，男性）———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081069（23）のみで対応できることを示していると考えられるからである．さらに，遠方矯正下で近方の視力が良好であれば，片眼のみに挿入することへの適応拡大が可能になる．すなわち，非手術眼の屈折値とのバランスを考えた度数設定での使用ができるからである．特に，片眼性の若年者例では，非常に有効な治療手段となる．4.インフォームド・コンセントにおける注意点多焦点という名称はときに「どこでも見える」と解釈される危険性があるため，患者とのインフォームド・コンセントでは多焦点レンズよりも遠近両用レンズという言い回しを行っている．本レンズのような回折型多焦点レンズでは，焦点深度曲線が二峰性を示すことが報告されており8），遠近両用という説明が妥当と考えている．実際，12mの距離での見にくさを感じる患者もおり，それらの可能性は術前に説明しておくことが不可欠である．どこでも見えるレンズとの誤解は術後の不満につながってしまうからである．5.コントラスト感度の低下本レンズに限らず，入射光を遠近2焦点に振り分ける回折型多焦点眼内レンズでは，コントラスト感度の低下は理論上当然と思われる．しかし今回の症例においてもコントラスト感度は低下しているものの，日常生活に支障をきたすほどの程度ではなく，患者からもこの件に関する不満は聞かれておらず，臨床上の問題は少ないと考えている．6.少ないハロー・グレア現象ハロー・グレア現象については，夜間に自動車を運転する機会の多い患者や職業運転手に対しては以前から問題視されてきた．今回の症例にも夜間に自動車運転を行う患者が含まれているが，運転に際して支障があるほどの訴えは聞かれていない．このことは，屈折型多焦点レンズとは大きく異なる点と思われる．今回の結果はハロー・グレア現象についても，術前に十分なインフォームド・コンセントを行っておけば，本レンズは夜間運転を行う患者や職業運転手についても十分使用できる可能性が高いことを示唆している．5.後発白内障今回の31症例62眼では，後発白内障のため視力低下しYAGレーザー後切開術を必要としたのは，1例2眼（30歳，男性）であった（図8）．手術後2年8カ月経過しており，特に後発白内障の発現時期としては特記すべき状態であるとは考えられない．YAGレーザーによる後切開も眼内レンズにクラックなどを生じることもなく行うことができた．切開後は遠近両方の良好な視力を取り戻している．V考按1.回折型多焦点眼内レンズの臨床結果本レンズ挿入眼が良好な遠近視力を獲得することについてはすでに海外で報告されており3,4），また本レンズ以外の回折型多焦点眼内レンズについてもわが国での臨床治験成績の他，多くの報告がなされるようになり，新世代の回折型多焦点眼内レンズへの関心は非常に高いものになっていると推察される57）が，今回報告する31症例においても非常に良好な結果が得られた．これらの結果は，過去の多焦点眼内レンズに対する筆者のイメージを大きく変えるものであり，白内障術者としての驚きは非常に大きいものである．特に獲得した近方視力で，読書，携帯電話の使用，パソコン業務などが快適に行えるため，患者の満足度の高さにも驚かされている．2.調節力喪失の補として従来の単焦点眼内レンズを使用する白内障手術では，術後に調節力を復元できないため，視力の回復は可能ではあるものの，若年者症例のように術前に老視経験のない白内障患者の治療には大きなジレンマを感ぜざるをえなかった．回折型多焦点眼内レンズはかなり確実に遠近視力を獲得できるため，この問題の解決手段としては大きな前進と感じている．白内障治療の一つのオプションとして大きな期待がもてる眼内レンズと考えられる．3.遠方矯正下の近方視力裸眼視力のみならず，遠方矯正時の近方視力は裸眼時よりさらに良好である点は強調すべき点であろう．このことは，若干の術後屈折誤差などに対して，遠方用眼鏡———————————————————————-Page51070あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（24）焦点眼内レンズはこの方面への高い可能性も有していると筆者は考えている．文献1）LindstromRL：Foodanddrugadministrationstudyupdate.One-yearresultsfrom671patientswith3Mmul-tifocalintraocularlens.Ophthalmology100：91-9719932）大木孝太郎：AMOTecnis回折型多焦点眼内レンズ．IOL&RS21：227-229,20073）MesterU,HunoldW,WesendahlTetal：Functionalout-comesafterimplantationofTecnisZM900andArraySA40multifocalintraocularlenses.JCataractRefractSurg33：1033-1040,20074）TotoL,FalconioG,VecchiarinoLetal：Visualperfor-manceandbiocompatibilityof2multifocaldiractiveIOLs.JCataractRefractSurg33：1419-1425,20075）ビッセン宮島弘子，林研，平容子：アクリソフApodized回折型多焦点眼内レンズと単焦点眼内レンズ挿入成績の比較．あたらしい眼科24：1099-1103,20076）SteinertRF,PostCT,BrintSFetal：Aprospectiveran-domizeddouble-maskedcomparisonofzonal-progressivemultifocalintraocularlensandmonofocalintraocularlens.Ophthalmology99：853-861,19927）NegishiK,Bissen-MiyajimaH,KatoKetal：Evaluationofzo-nal-progressivemultifocalintraocularlens.AmJOphthalmol124：321-330,19978）中村邦彦，ビッセン宮島弘子，大木伸一ほか：アクリル製屈折型多焦点眼内レンズ（ReZoom）の挿入成績．あたらしい眼科25：103-107,20089）大木孝太郎，ビッセン宮島弘子：若年白内障に対する多焦点眼内レンズ．あたらしい眼科25：667-668,200810）清水直子：回折型眼内レンズ─症例報告．あたらしい眼科24：169-175,200711）田倉智之：白内障手術の社会的貢献度．IOL&RS17：223-231,20037.後発白内障とYAGレーザー後切開今回の症例のなかで後発白内障のために視力低下し，YAGレーザー後切開術を必要としたのは，1症例2眼のみである．本症例は，挿入後2年8カ月経過していたが，挿入後1年以内の症例は全例に後発白内障を認めていない．今後，経過年数の延長によって発症してくると考えられるが，通常の眼内レンズと比べ特に発生率が高いという印象は感じていない．また，レンズ表面の回折構造が，YAGレーザー切開術の妨げになることが危惧されたが，2眼とも問題なく施行できており，この件の安全性も問題ないと感じている．おわりに従来の単焦点眼内レンズを挿入する白内障手術の大きな欠点は，術後に調節力を喪失してしまうことである．単焦点レンズの術後成績は大変すばらしいものではあるが，特に老視経験のない若年者の白内障治療では，克服しなければならない問題であることは間違いない．完全な調節力を復元させることが困難な現状では，多焦点眼内レンズは現実的なこの問題の解決手段と考え，筆者は若年者の白内障症例には積極的に使用している9）．その他，多岐にわたる患者のライフスタイルに対しても，白内障術後に遠近の良好な視力を得ることは，白内障患者の術後qualityoflifeをより向上させることに直結するであろう10）．白内障手術が，高齢者の白内障術後の再就労や自立を促し，視機能障害に基づく社会支援費の発生を抑制することなどはすでに報告されている11）が，多

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多焦点眼内レンズ挿入術の術前・術後検査

2008年8月31日日曜日

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLSラトメーター（以下，オートケラト）による角膜曲率半径測定，OPDスキャン（opticalpathdierencescan-ningsystem）による角膜形状解析，角膜内皮細胞密度測定，眼軸長測定（IOLマスターRおよび超音波Aモード）を行う．多焦点眼内レンズに興味を示した患者には，瞳孔径，優位眼検査，オーブスキャンまたはペンタカムによる角膜形状解析を行い，適応を判断する．2.追加検査術前の状態を把握しておくために，追加検査として近見視力（裸眼，矯正），両眼開放視力（遠方，近方），眼位検査，調節力測定，明所および暗所でのコントラスト感度測定（グレアあり，グレアなし），波面センサーなどによる収差解析，Schirmerテスト，白内障による混濁が強く眼底検査が十分に施行できない場合には黄斑疾患の除外のため光干渉断層計（OCT）測定など，術後視機能に影響しそうな検査を可能な限り施行する．単焦点眼内レンズと比べ多焦点眼内レンズは高額であるため，術後視機能の低下はトラブルの原因になりやすい．反対に，術前にここまで検査をすると，術後視機能が低下する可能性のある症例には事前に説明ができるため，術後のトラブルを回避することが可能となる．これだけ多くの検査には，手間や時間がかかることは否めないが，施行するだけの価値はある．はじめに屈折型多焦点眼内レンズに続いて回折型多焦点眼内レンズがわが国でも使用可能となり，多焦点眼内レンズの適応が広がってきた．しかし，患者の満足を得るためには適切な患者選択が行われなければならず，患者選択は，多焦点眼内レンズ成功の大きな鍵を握っているともいえる．術前のインフォームド・コンセントを十分に行うのはもちろんのこと，いわゆる禁忌ではなくとも，適していない症例を除外しなければ，術後のトラブルのもととなる．患者選択には職業やライフスタイルのほか，性格による適応判断も必要であるともいわれているが，それ以前に，検査が適切に行われていなければ適切な適応判断はできない．術後の視機能評価においても，実際に検査を行う視能訓練士らが検査の目的や注意点を理解しているかどうかによって，検査結果は変わってくることもある．そこで本稿では，多焦点眼内レンズ挿入術前・術後における実際の検査の流れや検査の注意点について，検査を行っている視能訓練士の立場から述べる．I術前検査1.検査項目白内障手術前には，挿入する眼内レンズの種類にかかわらず，オートレフラクトメーター（以下，オートレフ）による他覚的屈折検査，視力検査，眼圧検査，オートケ（15）1061Mema眼160858235眼特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10611065，2008多焦点眼内レンズ挿入術の術前・術後検査Pre-andPost-operativeExaminationforMultifocalIntraocularLensImplantation佐伯めぐみ＊———————————————————————-Page21062あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（16）原則としている．b.眼軸長の測定誤差とIOLマスターの最適化眼内レンズ度数計算を行う際には，レンズの種類によって目標屈折値を変えている．回折型多焦点眼内レンズReSTORRおよびTECNISTMMultifocalでは，やや遠視寄りの＋0.25Dを目標にしたほうがよいとされているため，＋0.25D狙いの度数計算を出力している．当科では現在IOLマスターを導入している．検査は非接触で簡便，容易であり，IOLマスターによる測定が可能な症例では，眼内レンズ度数誤差は非常に少なくなってきた．しかし現在でも，強い混濁によりIOLマスターが測定できない場合には超音波Aモードで測定する必要がある．しかしその場合は，Aモードの測定が困難で測定誤差が大きくなりやすい例であることが多い．IOLマスターの普及により，術後屈折誤差は減少したが，いざというときに超音波Aモードが正確に測定できなければ，その症例では大きな屈折誤差をひき起こす．そのためには，日ごろからAモードの測定に慣れておくことが必要である．IOLマスターを使用する際にはA定数はメーカー推奨のA定数ではなく，IOLマスター用のA定数が表記されているホームページ（http://www.augenklinik.uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm）があるので，これを参考にする．各眼内レンズのA定数が随時更新されているため，新しい眼内レンズを取り入れる場合にはこれで確認するとよい．メーカー推奨のA定数はAモード用であり，測定部位が涙液表面から網膜色素上皮であるIOLマスターでこれをそのまま使用してしまうと遠視化する可能性があるため，注意する．IOLマスターでのA定数の最適化は必須である．挿入眼内レンズ度数と術後屈折値を入力するだけなので，大きな手間ではない．術後屈折誤差を減らすために必要な作業であると認識し，随時最適化を行っておく．c.瞳孔径測定筆者らの施設では，オープンビュータイプのFP-10000（テイエムアイ社）を用いて，両眼開放下で，明所および暗所の瞳孔径を測定している（図1）．測定眼が覆われるクローズドビュータイプでは，明所で測定しても，測定眼が暗いために過大評価されてしまう．屈折型3.検査における注意点実際に検査をするにあたって視能訓練士が理解しておくべき注意点を以下に述べる．a.角膜形状解析白内障術前検査の一つとして角膜屈折値の測定は必須であるが，オートケラトのみでは不十分な場合があり，角膜形状解析を測定することが望ましい．当科の白内障外来では，挿入する眼内レンズの種類にかかわらず，OPDスキャンによる角膜形状解析を白内障手術の術前検査としてルーチンで行っている．特に多焦点眼内レンズでは，屈折誤差や術後視機能が患者満足度に大きく影響するため，角膜形状異常眼の検出は非常に重要である．OPDスキャンで円錐角膜など角膜形状異常が検出された場合には，ペンタカムやTMS（topographicmodel-ingsystem）などを追加で施行したうえで眼内レンズの度数計算を行っている．OPDスキャンはバージョンにより自動診断プログラムも内蔵されているため，これをある程度参考にするのもよい．当科では，フローチャート式の検査指示を採用しており，OPDスキャンで角膜形状異常が疑われた際には，TMSやペンタカムなどの他の角膜形状解析も追加で行うようにして，効率化を図っている．角膜形状が非常にフラットな場合や，反対に非常にスティープな場合には，エキシマレーザーによる角膜屈折矯正手術などの既往がある可能性がある．角膜屈折矯正手術の既往があると眼内レンズの予測精度が著しく低下し，思うような視力が出ない．さらにコントラスト感度の低下の可能性もあるため，多焦点眼内レンズ挿入には注意が必要である．角膜形状解析による測定を全例に行うことが困難な施設であっても，TOMEY社のRC-5000のように，KAI：Kerato-AsymmetryIndexやKRI：Kerato-Reg-ularityIndexなどの角膜不正乱視表示機能が内蔵されたオートケラトをスクリーニングとして活用するのも一案である．コンタクトレンズ（CL）装用者は，この検査の前の一定期間CLを外し，角膜形状を元の状態に戻すのが望ましい．当科白内障外来では，ソフトCLは1週間以上，ハードCLは3週間以上装用を中止することを———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081063（17）在はビジョンテスターOptecR6500（StereoOptical社）を使用している（図2）．ただし，CSV-1000と違って被検者が覗き込むタイプであり，患者と同一の視標を見ながら検査をすることができないため，検査前に十分な説明を行っていないとまったく見当違いのものを見て答えている可能性もある．1カ所誤答であっただけでそこで検査を終了するのではなく，視能訓練士が正常範囲を理解し，疑問があれば必要に応じて再検査をすることも大切である．II術後検査1.検査の流れ視機能評価をするためには検査項目が多くなってしまう．特殊な眼内レンズを入れるために術前後の検査に時間がかかるということを，患者にあらかじめ説明し，理解してもらう．検者においても，検査の特性を理解し，それぞれの検査がなぜ必要であるのかを考えれば，検査自体もスムーズになり，適切な検査結果を出すことができる．視力検査にはある程度の時間は必要である．当科では遠方，近方，中間距離それぞれにおける裸眼視力，矯正視力，両眼開放視力を測定しているが，検査には時間もかかるため，測定時期をあらかじめ決めておくようにしている．片眼視力と両眼視力との関係や，優位眼や眼位などについて注意を払いながら測定するため，慣れるまでには測定に多少の時間がかかる．しかし，慣れると検査時間は短縮されるので，検者の慣れは重要である．2.検査における注意点a.視力検査①遠方視力測定健常眼や単焦点眼内レンズ挿入後では，縦に視標を提示しても円滑に読めるが，多焦点眼内レンズ挿入眼では0.60.8付近で応答の速度が遅くなったり，誤答をくり返したりすることがある．ただし，一呼吸おいて測定を続けてみると，1.0や1.5の視標まで正答であるという場合もあるため，検査を行う視能訓練士がその特徴を知っておく必要がある．矯正視力測定の際，円柱レンズの決定は通常の自覚的では瞳孔径に依存するため，この測定結果は非常に重要である．屈折型では，その性能を発揮するためには，明所において2.8mm以上の瞳孔径が必要といわれているが，明所瞳孔径測定の際に，測定場所が影になったりすると，瞳孔径を過大評価してしまうことにもなるため，注意する．それでなくとも，水晶体摘出後は術前より瞳孔径が小さくなることが知られている1）．緊張などから測定中に縮瞳してしまうこともあるため，測定中に瞳孔径が動揺する場合などは，少し休憩を挟んでから再度測定するなど工夫するとよい．d.コントラスト感度測定コントラスト感度測定で代表的なものではVectorVision社のCSV-1000があげられるが，当科では明所と暗所のコントラスト感度が同じ器械で測れるため，現図1FP10000（テイエムアイ社）による瞳孔径の測定図2OptecR6500（StereoOptical社）によるコントラスト感度の測定———————————————————————-Page41064あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（18）力を測定すると良好であることが多い．そのような場合には，遠用眼鏡を作製すればその眼鏡で近方も見ることができるし，屈折矯正手術で残余屈折異常を矯正すれば，近方視力も良好になることがわかるため，touchupの説明に非常に有用である．近方矯正視力測定の際には，0.25Dずつプラスレンズを付加していくことにより，最小の加入度数を求めている．屈折型の場合は，最初から＋3D付加しても眼内レンズの遠用部分を使って良好な視力が得られることがあるので注意する．屈折検査と同様，乱視表やクロスシリンダーを用いて行っている．多焦点眼内レンズ（特に屈折型）挿入眼では，オートレフで近用度数部分を測定してしまう可能性があることから，オートレフの値が自覚的屈折値と一致しない可能性があるといわれている2）．筆者らは合致式のオートレフARK-730A（ニデック社）を使用しており，大きな差が生じるような症例をまだ経験したことがないが，いつそのような症例に遭遇するかわからないため，多焦点眼内レンズ挿入眼の視力測定には特に注意を払っている．②近方視力測定30cmで測定する場合は，半田屋商店（現はんだや）の新標準近距離視力表を用いている．これは5列すべて（0.3までは3列）Landolt環を使用している．40cm視力測定では米国のGOODLITE社製の40cm視力表（図3）を用いているが，最右列に小数視力も表記されているので，抵抗なく使える．30cm近方視力は，遠方裸眼視力が良好な場合，回折型では0.7前後，屈折型は0.4前後が目安になるといわれているが，その目安となる視標を初めから提示してもすぐには見えないという例も経験しているため，0.20.3程度の大きめの視標から提示して，徐々に小さい視標を指すようにしている．最初は見えないと言っていた小さい視標も，大きいものから読み進めていくと見えたという例もある．遠方矯正下近方視力は，この多焦点眼内レンズの機能を評価するために非常に重要な検査である．裸眼近方視力が良好でない場合でも，遠方完全矯正レンズで近方視図340cm視力表（GOODLITE社）による測定図450cm近点視力表（半田屋商店）図570cm視力表（GOODLITE社）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081065（19）点が2つ見えることもあり，測定には注意を要している．おわりに多焦点眼内レンズの手術前後には，多くの検査を行い，そのすべての検査結果を総合したうえで適応を判断し，視機能評価を行っている．単に検査項目をすべてこなせばよいというわけではなく，それぞれのレンズの性能をよく理解したうえで検査を行わなければ，検査結果は不適切なままで終わってしまう．術前においては，われわれ視能訓練士が行った検査結果を元に適応を判断するため，検査が不正確であれば正確な適応判断をすることができない．適応判断を誤れば予測した術後結果は得られず，患者の満足も得られない．結果的にトラブルの要因ともなりうる．術後においても，われわれの検査結果を元に視機能評価が行われ，今後の治療方針が決められる．それだけではなく，その検査結果はこれらのレンズの評価として用いられ，多焦点眼内レンズの将来をも左右するデータともなりうる．新しい世代の眼内レンズとして，正しい評価が行われるためには，検査をするわれわれ視能訓練士がレンズの性能をよく理解したうえで検査を行うことが非常に重要である．文献1）KochDD,SamuelsonSW,HaftEAetal：Pupillarysizeandresponsiveness.Implicationsforselectionofabifocalintraocularlens.Ophthalmology98：1030-1035,19912）MunozG,Albarran-DiegoC,SaklaHF：ValidityofautorefractionaftercataractsurgerywithmultifocalReZoomintraocularlensimplantation.JCataractRefractSurg33：1573-1578,20073）CharmanWN,Montes-MicoR,RadhakrishnanH：Prob-lemsinthemeasurementofwavefrontaberrationforeyesimplantedwithdiractivebifocalandmultifocalintraocu-larlenses.JRefractSurg24：280-286,2008③中間視力測定50cmでの測定には半田屋商店の50cm近点視力表（図4），70cmでの測定には米国のGOODLITE社製の70cm視力表（図5），1mでの測定には同じく半田屋商店製の新井氏1M視力表（図6）を用いており，それらはすべてLandolt環で測定が可能である．矯正視力測定の際には，遠方の矯正度数からプラスレンズを付加する場合と，近方の矯正度数からマイナスレンズを付加する2種類の検査方法があるが，当科では前者で測定を行っている．b.その他の検査①コントラスト感度検査法および注意すべき点は術前と同様であるが，コントラスト感度が落ちている可能性や，特に屈折型ではグレア・ハローにより見えにくくなっている可能性もあるということを念頭において検査をする．②波面収差解析多焦点眼内レンズ挿入眼の高次収差についてはさまざまな報告があるが，波面センサーで得られた結果の信頼性は定かではないともいわれている3）．当科でOPDスキャンを用いて測定を行った際にも，症例によっては焦図6新井氏1M視力表（半田屋商店）

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多焦点眼内レンズの光学特性

2008年8月31日日曜日

———————————————————————-Page10910-1810/08/\100/頁/JCLS今回の記事の依頼をいただいたときに，筆者のところにヒト眼の角膜と同じ色収差，同じ球面収差（平均値）をもつレンズを用いた模型眼があり，この模型眼に実際の眼内レンズを挿入して，実際の光学像を見てみようと考えた．そして，この特集に出てくる多焦点眼内レンズの遠方と近方の網膜上の光学像の実験結果を紹介することにした．すでに，模型眼を使用した実験報告が2つある2,3）．ThomTerweeoら2）の論文では，模型眼は平均的な角膜の球面収差をもったもので，水槽に眼内レンズを入れてその像を見るものである．視標に3本バーの解像力チャートを用いて，ReSTORR（米国アルコン社），ReZoomTM（米国AMO社），TECNISTMMultifocalZM900（米国AMO社），その他の眼内レンズのテストを行っている．Modulationtransferfunction（MTF）は緑色の光を用いてこの3本バーの解像力チャートを照明し，像のコントラストを測定して求めている．一方，JunohChoiら3）の論文では，スリット光のエッジのボケ方からスルーフォーカス（フォーカス位置を変えたときの）MTFを求めているのと，夜の画像をを撮影して，ハロー，グレアの像を紹介している．筆者の使った模型眼も基本的に彼らの模型眼と同じである．Iシミュレーションに用いた模型眼実験に用いた模型眼の写真を図1に示す．角膜に当たるレンズはPMMA（ポリメチルメタクリレート）でできていて，ヒト眼と同じ色収差，平均的な球面収差0.27はじめにバイフォーカル眼内レンズの特集欄中の1篇を《あたらしい眼科》に書いたのが，1年半前のことである．そのなかでは，回折型，屈折型の多焦点眼内レンズの網膜上の光学像を計算機シミュレーションにて紹介した1）．その際，用いた収差は少し量が多かったが，それぞれの型の特徴をよく表していたように思う．その結論のなかで，「シミュレーションでわかったのは，瞳孔の小さい場合でも回折型は適応可能であることである．しかし，瞳孔が開くと，球面収差がない場合は，解像している範囲が狭くなり，屈折型のほうがその点は優れているように思われる．」と述べた．さらに，「多焦点眼内レンズの特性で一番気になるのは，中間の見え方が悪いことである．これは加入度が高いためである．少し加入度を下げて，中間の見え方を良くすることも考えられる．加入度を下げることにより無限遠から近方が50cmくらいまで見えるようになれば，生活に不自由はないと思われる．ただ，そのときに，2つの焦点による像が重なり，コントラストが低下し，特に近方の見え方が悪くなるようでは，困るので，レンズにはなにか工夫がいるように思われる．前回，一般的に多くの近用視力表の測定距離は30cmとなっているが，患者のQOL（qualityoflife）を考慮し，今後は柔軟な近方視の評価方法を検討する必要があるのではないだろうか．」と述べた．その甲斐があってかどうかわからないが，HOYA社からは中間重視のレンズが出てきた．（9）1055auioOnuma学学学263133学学学特集●多焦点眼内レンズあたらしい眼科25（8）：10551060，2008多焦点眼内レンズの光学特性OpticalCharacteristicsofMultifocalIntraocularLenses大沼一彦＊———————————————————————-Page21056あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（10）得した．用いた波長は中心波長564nm，半値幅10nmの干渉フィルターである．本来であれば，ヒトの最大視感度の波長555nmの干渉フィルターを用いるべきであるが，手元にあったこの波長に一番近いものを用いた．それほどの違いはないものと思われる．瞳孔は3mmと5.5mmとした．これは昼間と夜間の瞳孔を想定している．IIテストレンズの特徴今回実験に使用したレンズは，1：Acri.LISAR（Acri.Tec社），2：ReSTORR（米国アルコン社），3：MVI1-C（HOYA社），4：ReZoomTM（米国AMO社），5：TECNISTMMultifocalZM900（米国AMO社）であり，図2に示す．その特徴をレンズごとに簡単に紹介すると，1.Acri.LISAR（Acri.Tec社）はカタログからみると屈折＋回折型，非球面レンズで球面収差を補正し，加入度3.75Dでおよそ36cmに近方焦点がある．遠方に65％，近方に35％の光が集まるように設計されている．2.ReSTORR（米国アルコン社）は屈折＋回折型で，周辺は屈折のみである．球面レンズで，加入度4.0Dでおよそ31cmに近方焦点がある．瞳孔が大きくなると遠方の光が集まるように設計されている（アポダイゼーション）．アメリカでは非球面のものもあるが，日本ではまだであμm（6mm瞳孔径）をもっている．この角膜対応のレンズのすぐ後ろに水槽があり，その中に眼内レンズを設置でき，眼内レンズの直前に瞳孔に当たる開口が置かれる．この開口はいろいろな大きさのものが用意されていて，交換することが可能である．この模型眼の直前には干渉フィルターが設置でき，特定の波長の光学像を得ることができる．ここでは，5m，3m，1m用のLandolt環視標を作製して，遠方，中間の距離での像を得ることにした．一方，近方は，パソコンから11，12ポイントの文字をプリンターへ出力した紙を用いた．近方の視標位置は像のコントラストが一番良いと思われる位置とその位置＋2cm，その位置2cmのところのデータを取角膜に相当するレンズ部分この奥に，水槽に入った眼内レンズがあるCCDカメラ図1実験に使用した模型眼球面収差と色収差を平均的なヒト眼の角膜の値にしてある．１２３４５図2実験に使用した眼内レンズ1：Acri.LISAR（Acri.Tec社），2：ReSTORR（米国アルコン社），3：MVI1-C（HOYA社），4：ReZoomeTM（米国AMO社），5：TECNISTMMultifocalZM900（米国AMO社）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081057（11）IIIシミュレーション結果図3，4にAcri.LISAR（Acri.Tec社）の瞳孔径が3mmと5.5mmの結果を示す．瞳孔の変化による見え方の違いはなく，近方よりも遠方の見え方が優れている．これは非球面で，角膜の球面収差を補正しているためである．近方1mのところでは球面収差が補正されているので，視標のコントラスト，解像力が低下し，見える範囲が狭いことを示している．36cmに近方焦点がある設計であったが，結果をみると34cmくらいのようである．つぎに，図5，6にReSTORR（米国アルコン社）の瞳孔径が3mmと5.5mmの結果を示す．瞳孔の大きさが変化するとだいぶ見え方が変わる．瞳孔径3mmでは，37cmから39cmのところに近方焦点があった．この大る．3.MVI1-C（HOYA社）は3ゾーンの屈折型で中心と周辺が遠用で，中間が近用である．加入度は2.25Dであり，中間視重視型である．宣伝文句では，近くを見るときは眼鏡使用をうたっている．非球面であるが，角膜の球面収差を打ち消すのが目的ではない．4.ReZoomTM（米国AMO社）は5ゾーンの屈折型であり，中心から遠近遠近遠である．加入度3.5Dで，39cmに近方焦点がある．球面レンズで，角膜の球面収差を打ち消してはいない．5.TECNISTMMultifocalZM900（米国AMO社）は回折型であり，加入度4.0Dでおよそ31cmに近方焦点がある．遠近の光量の割り振りは50％ずつであり，遠近均等配分であり，非球面で角膜の球面収差を打ち消す仕様となっている．5m3m1m34cm32cm30cm図3Acri.LISAR─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図4Acri.LISAR─瞳孔径5.5mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図5ReSTORR─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図6ReSTORR─瞳孔径5.5mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像———————————————————————-Page41058あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（12）読むのには邪魔していないように思う．ただ，この種の屈折型のレンズ特有の遠方の像に近用の像のボケが重なり，気になる．5.5mm瞳孔では近方の文字は読みにくくなる．これは，5.5mm瞳孔では，遠用と近用の比率が遠用に大きく傾くためである．このレンズは，非球面であるが，球面収差を補正しているわけではないので，球面収差が残っていて5.5mm瞳孔でも，広い範囲が見えることになる．図9，10にはReZoomTM（米国AMO社）の瞳孔径が3mmと5.5mmの結果を示す．3mmでの近方の像のコントラストはMVI1-C（HOYA社）よりも少し低いが，十分に読める．この特性はMVI1-Cと同様であり，屈折型レンズ特有で，遠方の像に近用の像のボケが重なり，気になる．5.5mm瞳孔では，MVI1-Cと比較して，遠方のコントラストが低く，近方のコントラストが高きさの瞳孔では文字も読めるが，遠用のボケが重なり，きれいな像ではない．5.5mm瞳孔では，近方の文字は読めない．遠方は球面収差のためにコントラストが低下している．Acri.LISARと比較すると，1mの視標の解像力はいいのがわかる．つまり，球面収差を残しているので，全体的にコントラストは低下するが，見える範囲は広がっているのである．遠方の像には，近用部のボケ像の広がりが大きく，気にならず，すっきりした感じがある．図7，8にMVI1-C（HOYA社）の瞳孔径が3mmと5.5mmの結果を示す．3mm瞳孔では，40cm付近に近方焦点があるが，実際は，近方の役割をしているゾーンの幅が狭いので，近方の焦点が合う範囲は広い．設計仕様どおりで，よくできているように思う．文字は十分に読めると思われるし，遠用部分によるボケもきれいで，5m3m1m42cm40cm38cm図7MVI1C─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図8MVI1C─瞳孔径5.5mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図9ReZoomTM─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図10ReZoomTM─瞳孔径5.5mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081059（13）読めるし，中間距離も見える．瞳孔が開くと遠方重視となる．ReZoomTMは瞳孔が開いても閉じても遠近均等配分．TECNISTMMultifocalZM900は瞳孔が小さいときは遠近均等配分で，大きいときは遠方重視型である．ずいぶんと差別化のために，いろいろな種類のレンズが出てきたことに感心する．これらの結果をみると，やはり角膜の球面収差を打ち消す負の球面収差をもったレンズのほうが，コントラストの高い像を作っているのがわかる．ReSTORRの非球面の結果をここでは示さないが，球面のレンズと比較すると，遠近ともにコントラストは高い像が得られている．最後に，今後のことを述べれば，今回のシミュレーションはあくまでも網膜のうえの光学像であり，実際の昼間の見え方では，もう少しコントラストは良いと思われる．そこで，ヒトの網膜から脳での情報処理をしたときの像シミュレーションをしたいと思う．また，夜間の見え方では，ハロー，グレアが見えることになるものと思われるが，今回のシミュレーションでは夜を想定して，視標の白と黒を反転したものを用いていないので，想像していただくしかないのであるが，特に屈折型では，気になるのではと思われる．夜を想定したチャートを作成して，ハロー，グレアのテストも行い，報告できればと思う．また，スタイルスクロフォード効果を今回は考慮していない．このような記事が書ける機会があれば，この効果を入れた模型眼による実験を示したいと考えている．い．これは，MVI1-Cに比べて，5.5mm瞳孔のときの遠用と近用の比率が遠用に大きくはならないためである．図11，12にTECNISTMMultifocalZM900（米国AMO社）の瞳孔径が3mmと5.5mmの結果を示す．瞳孔径が3mmの場合，遠方も近方もコントラストは低いもののすっきりとした像である．これは，遠近の比率が50％ずつであろうと思われる．しかし，瞳孔が3mmから5.5mmに変化すると，近方のコントラストが落ち，中間（1m）の解像力，コントラストが落ちるのがわかる．これは，遠近の比率が少し，変わるのと，非球面レンズで，角膜の球面収差を補正しているためと思われる．おわりにいろいろなタイプの多焦点眼内レンズの光学特性について，球面収差，色収差をもった模型眼を用いて，瞳孔径が3mmと5.5mmにおける距離ごとの網膜像を用いて検討した．瞳孔の大きさは人によってまちまちなので，ここで示した結果のようにはならない場合もあると思うが，平均的な場合としてみていただきたい．シミュレーションで設計思想がずいぶんと異なることがよくわかった．Acri.LISARは遠方重視で，近方の字は何とか読めればいい．ReSTORRも遠方重視で，近方の字は何とか読めればいい．Acri.LISARよりは近方の字は読めるけれど，遠方はAcri.LISARのほうがコントラストが高い．MVI1-Cは瞳孔が小さいときは文字も5m3m1m40cm38cm36cm図12TECNISTMMultifocalZM900─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像図11TECNISTMMultifocalZM900─瞳孔径3mmの場合の遠方5mから1mまでのLandolt環視標の網膜上の光学像と近方焦点付近の文字の光学像———————————————————————-Page61060あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（14）andaspheric,diractive,andrefractivemultifocalintraoc-ularlenses.JRefractSurg24：223-229,20083）ChoiJ,SchwiegerlingJ：Opticalperformancemeasure-mentandnightdrivingsimulationofReSTOR,ReZoom,andTecnismultifocalintraocularlensesinamodeleye.JRefractSurg24：218-222,2008文献1）大沼一彦：特集バイフォーカル眼内レンズ回折型多焦点眼内レンズの光学特性．あたらしい眼科24：137-146,20072）TerweeT,WeeberH,vanderMoorenMetal：Visualiza-tionoftheretinalimageinaneyemodelwithsphericalコンタクトレンズフィッティングテクニック【著】小玉裕司（小玉眼科医院院長）CLの処方に必要な角膜・涙液・屈折矯正・その他の知識／CLの選択／ハードCLの処方／フルオレセインパターンの判定方法と注意点／レンズデザインと角膜形状／ベベル・エッジのチェック／SCLの処方・種類・選択／CLと定期検査・眼障害／HCLの修正／修正によるHCLの苦情処理－くもり・充血・異物感・視力／SCLの苦情処理－くもり・かすみ・視力低下・異物感・眼痛・流涙・充血／乱視に対するCLの処方／ドライアイ／ラウンドコルネア／カラーCL／治療用SCL／無水晶体眼・乳幼児と小児に対するCLの処方／光彩付きCL・義眼CLの処方／ハード・ソフトタイプバイフォーカルCLの処方／HCLのカスタムメイドの処方／CLと点眼薬／CLとケア用品／●ワンポイントB5判総152頁カラー写真多数収載定価8,400円（本体8,000円＋税400円）メディカル葵出版〒113─0033東京都文京区本郷2─39─5片岡ビル5F振替00100─5─69315電話（03）3811─0544■内容目次■この本があれば，明日からのコンタクトレンズ診療は安心して出来る！株式会社

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