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遠近両用ハードコンタクトレンズの処方テクニック

2013年10月31日木曜日

遠近両用ハードコンタクトレンズの処方テクニックPrescriptionTechniqueforPresbyopicRigidContactLenses梶田雅義＊はじめに屈折矯正の基本は眼鏡レンズの処方である．快適な矯正視力を提供できる眼鏡レンズ度数を求めることができれば，その矯正度数を眼光学的に等価なハードコンタクトレンズ（HCL）に置き換える操作を行うだけで，HCLで適切な矯正度数を提供できる．遠近両用HCLの処方で大切なのは，HCLのフィッティングである．眼の動きや眼瞼の動きによって，遠用部と近用部を利用できるフィッティングを提供することである．処方の成功は，処方者が遠近両用HCLの特性を十分に理解して処方し，装用者にそれを正しく伝え，装用者が遠近両用HCLの特徴を適切に利用するスキルを身につけるか否かにかかっている．I遠近両用HCLのタイプと特徴現在提供されている遠近両用HCLデザインは同心円型であり，すべてが中心遠用でその周囲に近用度数を配置したものである（図1）．セグメントタイプの提供は2013年8月で終了した．レンズ度数は二重焦点タイプと累進屈折力タイプがある．二重焦点タイプは遠用部と近用部に移行部が存在するが，矯正効果は持たない．累進屈折力タイプは，遠用部から近用部にかけて累進的にレンズ度数を連続して変化させているタイプと，近用部と遠用部の間に累進部を持つタイプがある．累進部を持つタイプにも，遠用部と近用部がそれぞれ単焦点であるタイプ，遠用部と近用部がそれぞれ累進屈折であるタイプがある1,2）．遠用部と近用部のデザインおよびその移行部のデザインの違いは遠く，中間距離と近くの見え方に大きく影響する．IIレンズのタイプとフィッティング二重焦点タイプは完全な交代視で使用し，累進屈折力タイプは同時視で使用する．中間累進部を持つタイプでは交代視と同時視の両方が利用できるが，近用部と遠用部が累進屈折力レンズのものではやや同時視の特徴が強く，近用部と遠用部が単焦点レンズのものではやや交代視の特徴が強くなる印象がある．交代視を狙う場合にはレンズが適切に動き，正面視ではレンズ中心部分が瞳孔領に安定し，下方視においては，下眼瞼がレンズを突き上げて，レンズの中間周辺部分が瞳孔領に位置することが望ましい（図2）．同時視を期待する場合には，レンズの中央が瞳孔中心に位置して，瞬目で大きな動きが生じないことが望ましい（図3）．角膜の形状によって異なることもあるが，一般にはHCLの動きを小さくするためにはレンズサイズを大きくし，HCLの動きを大きくするためにはレンズサイズを小さくする．また，レンズを下方安定させるためにはベースカーブをスティープにし，レンズの上方への引き上げを強めるためにはベースカーブをフラットにする．正面視と下方視時にHCLの位置を観察し，交代視を期待する場合には遠用部と近用部が適切に瞳孔領に位置するように，同時視タイプではHCLが大きく動きすぎな＊MasayoshiKajita：梶田眼科〔別刷請求先〕梶田雅義：〒108-0023東京都港区芝浦3-6-3協栄ビル4F梶田眼科0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（7）1351交代視型交代視同時視型同時視型セグメント型同心円型遠用近用アイミー：サプリームメニコン:メニフォーカルZエイコー：マルチ-1シードバイフォーカルサンコン:マイルドⅡエスタージュEXタイプMFマルチフォーカルO2（バイフォーカルタイプ）レインボー：クレールコンフォクレール東レ：プレリーナプレリーナⅡニチコン：プラスビューHOYA：マルチビューEXマルチビューEX（L）アイミー：クリアライフシード：マルチステージO2ノア図1遠近両用ハードコンタクトレンズのデザインセグメントタイプはすでに生産が終了している．図3同時視のイメージソフトレンズはすべてこのタイプであるが，ハードレンズでも累進屈折力のタイプでは利用できる．安定した視力を提供するためには，レンズのセンタリングが良く，動きが少ないほうが良い．1352あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（8）いようにベースカーブとレンズサイズを調整する．III遠近両用HCLのタイプと見え方の特徴1.二重焦点タイプ遠用度数と近用度数付近に明瞭にピントが合う．その間の距離にピントがあまいところがあるが，加入度数が小さい場合にはそれほどギャップは大きくない．瞬目した瞬間にレンズが上方に引き上げられ，近用度数が瞳孔中心に位置する瞬間が生じ，遠方視時には瞬目直後に見づらくなる瞬間が生じる．この見え方に妥協ができれば，快適な見え方を提供できる．2.レンズ光学部全体が累進屈折力のタイプ鮮明にピントが合う距離は存在しないが，見え方に妥協できれば，どの距離もそれなりにピントが合う．中間距離が最も快適に見えるデザインである．鮮明な遠方視力を要求する人に処方しようとすると，適正な矯正であれば中間距離に位置する矯正度数で遠方を矯正する度数が要求されることになる．その結果，近視過矯正の状態になり，近方視力が不足する．反対に鮮明な近方視力を要求する場合には，中間距離に位置する度数で近方度数を提供することになって，遠方視力が不足する．これに対処するため，加入度数を大きくすれば，どの距離も快適には見えなくなってしまう．過矯正に特に注意が必要である．3.レンズ光学部の遠用部と近用部が累進屈折力レンズのタイプすべての距離に比較的安定した視力を提供できるデザインである．しかし，遠くの見え方にも近くの見え方にも累進屈折力レンズ特有のコントラスト低下がある．このコントラスト低下に対して矯正度数を強くして解決しようとすると，遠くのコントラストは多少解消されるものの，近方の見え方は不良になる．4.レンズ光学部の遠用部と近用部が単焦点レンズのタイプ遠方と近方のどちらも安定した視力が提供できる反面，中間距離の見え方に物足りなさを感じる．これを解消するために，遠用度数を強めて，中間距離の見え方を改善しようとして，遠方矯正度数を強めると，近用度数で中間距離を見ることになり，中間距離の見え方は改善するが，近方視は損なわれ，かつ遠方は過矯正のために疲れやすくなる．また，トライアルレンズの度数が矯正度数よりも強い場合には，トライアルレンズを装用した状態で，近視過矯正状態になっているため，プラスレンズの検眼レンズで追加補正することに抵抗が生じ，近用度数で遠方を見るような矯正を要求される傾向が強くなる．IVレンズタイプの選択屈折矯正を行うときに，見えにくさを解決するために矯正度数を強めればよいと思っている人が少なくない．確かに，過矯正状態になると屈折値に強い震え（調節微動）が生じるため（図4），矯正視力が向上したかのように感じることがある3）．しかし，近視が過矯正状態になれば，調節を緩めたときには遠方にも近方にもピントが合わない．過矯正に慣れている眼は疲れを訴えることが多いが，矯正度数を少し弱めただけでも遠方視力が低下し，苦情が生じる．そのため，過矯正を経験している眼の対応は容易ではない．遠近両用HCLを処方するときには，患者の視環境を考慮してレンズデザインを選択し，適正な矯正度数を提供したときの見え方を受け入れてもらうように導くこと－4視標位置－5D屈折値［D］－3視標位置－3D－2－1視標位置－1D0010203040時間［sec］図4屈折値の震え（調節微動）調節に努力を要すると毛様体筋に震えが生じて，屈折値が揺れ動く．屈折値が振動すると網膜の映像が震えるために，固視微動が強まったときと同じように，大脳では映像をより鮮明に認識できる．毛様体筋の振動の持続は眼の疲れを生じる．（9）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131353がとても大切である．レンズタイプの選択は，安定した視力を求める症例には二重焦点タイプあるいは遠用部と近用部が単焦点タイプの累進屈折力レンズが望ましく，眼精疲労の訴えがあり，眼の疲れを予防するためには全体が一つの累進屈折力になっているタイプあるいは遠用部と近用部のそれぞれも累進屈折力になっているタイプのレンズが望ましい．後者のタイプでは，単焦点レンズに比べて，遠方のコントラストがかなり低下するので，この特性を十分に理解して，決して過矯正にならないように気をつける．このタイプで遠方視力に不満が生じる場合には，矯正度数を強める操作を行うよりも，二重焦点タイプに変更したほうが快適な矯正が得られる．V処方の手順1.適正矯正度数の決定適切な他覚的屈折検査に続いて，自覚的屈折検査を行う．その後に両眼同時雲霧法を使用して，眼鏡レンズで快適な矯正度数を求める4）．HCLの処方には眼鏡レンズで快適な矯正度数の球面度数だけを用いる．2.頂点間距離補正眼の屈折値は眼前12mmに置かれた眼鏡レンズ度数で定義されているため（図5），角膜表面で矯正するCLで同じ矯正度数を提供するレンズの度数が異なる．すなわち角膜頂点間距離による補正が必要である．眼鏡レンズ度数をDsp［ジオプトリ］とし，角膜からレンズまでの距離をd［メートル］とするとき，コンタクトレンズ度数［Dcl］は次式で求めることができる．DspDcl＝1.d・Dsp通常はコンタクトレンズフィッティングマニュアルの裏表紙やメーカーが提供する定規などに補正表が記されているので，それを参照すると良い（表1）．3.ベースカーブと加入度数の選択内面が球面のHCLでは，単焦点のHCLと同様に，トライアルレンズを装用して，フルオレセインで涙液を染色し，フィッティングがパラレルになるベースカープ1354あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013－3.00D∞12mm図5屈折値の定義調節休止状態にある眼に，ある光学レンズを眼前12mmに置いたときに，無限遠から発した光束が網膜面で収束するとき，その眼の屈折値をその光学レンズの屈折力（度数）で示す．マイナス符号は近視，プラス符号は遠視を示す．たとえば，眼前12mmの位置に.3.00Dの球面レンズを置いたときに，平行光束が網膜面上で収束する眼の屈折値は.3.00Dである．表1頂点間距離補正表眼鏡度数CL度数眼鏡度数CL度数.10.00.8.9310.0011.36.9.75.8.739.7511.04.9.50.8.539.5010.72.9.25.8.339.2510.40.9.00.8.129.0010.09.8.75.7.928.759.78.8.50.7.718.509.47.8.25.7.518.259.16.8.00.7.308.008.85.7.75.7.097.758.54.7.50.6.887.508.24.7.25.6.677.257.94.7.00.6.467.007.64.6.75.6.246.757.34.6.50.6.036.507.05.6.25.5.816.256.76.6.00.5.606.006.47.5.75.5.385.756.18.5.50.5.165.505.89.5.25.4.945.255.60.5.00.4.725.005.32.4.75.4.494.755.04.4.50.4.274.504.76.4.25.4.044.254.48.4.00.3.824.004.20.3.75.3.593.753.93.3.50.3.363.503.65を見つけてベースカーブを決定する．近用加入度数は，初めて遠近両用HCLを処方する場合には＋1.00D.＋1.50Dの低加入度数のレンズを用いたほうが良い．単焦点レンズの見え方に慣れている装用（10）abc図6涙液レンズHCLと角膜が作る涙液レンズはフィッティングがフラット（a）ならばマイナス度数，パラレル（b）ならば度数なし，スティープ（c）ならばプラス度数である．者では，高加入度数の見え方に対する不満が強い．低加入度数のレンズで遠近両用HCL特有の不安定な見え方に慣れた後に，必要に応じて徐々に高加入度数に変更するのが望ましい．低加入度数でも単焦点から変更したときには近方の見え方に改善が得られたことが実感してもらえるはずである．4.ベースカーブによる涙液レンズ効果による補正HCLと角膜の間にできる涙液はレンズとしての機能を持つ．角膜に対してフラットであればマイナスレンズを持ち，スティープならばプラスレンズを持つ（図6）．涙液レンズの屈折力は角膜弱主経線曲率半径K1［mm］とHCLのベースカーブBC［mm］の差が0.05［mm］（HCLのベースカーブ差1段階）に対して，0.25［D］（眼鏡レンズの1段階）で近似できる．5.トライアルレンズに追加する検眼レンズ度数トライアルレンズを装用した状態で，眼鏡度数による適正矯正度数に頂点間距離補正と涙液レンズ補正を行ったHCLで適正な矯正度数Dajcl［D］からトライアルレンズの度数を減じた値Dcad［D］を求める．さらに頂点間距離補正を逆に使用して，Dcadを眼鏡レンズ度数に逆補正し，検眼レンズで追加に必要な矯正度数Dgad［D］を求める．この値がトライアルレンズを装用したときに適正な矯正度数を提供する追加検眼レンズの度数になる．6.見え方の指導と処方の判定トライアル中の遠近両用HCLの見え方の特徴を説明し，遠近両用HCLは単焦点レンズのようにクリアに見えるものではなく，片眼の見え方はかなり不安定であることを十分に伝える．片眼の見え方は不安定であっても，両眼で見ると割とクリアに見えること，さらに装用に慣れることによって見え方が改善してくることをしっかり伝えた後に，トライアルレンズを装用した状態で，追加検眼レンズDgad［D］を検眼枠に装入して，両眼で遠くや近くを見てもらう．その際，遠近両用HCLの見え方がこの程度であることを伝えて，遠くや近く，日常生活で必要な見え方が確保されているかチェックをしてもらう．見え方に妥協ができて，装用できそうであれば，Dajcl［D］の度数で処方する．近くの見え方は妥協できるが，遠くが少し見づらいと訴える場合には.0.25Dを加えてみる．反対に遠くの見え方には妥協できるが，近くが少し見づらいと訴える場合には.0.25Dを減じてみる．遠くも近くも見え方に妥協できそうにないと訴える場合には，トライアル中の遠近両用HCLの適応ではないと判断し，別のタイプの遠近両用HCLの処方を試みるか，あるいは遠近両用HCLの装用を諦めてもらい，これまで使用している単焦点レンズを装用した上に合わせて使用する眼鏡を勧めたほうが良い．一例を挙げて説明する．46歳の女性，事務職．主訴：視力低下．現病歴：22歳からHCLを使用している．45歳を過ぎた頃から，薄暗いところで，手元が見づらいと感じるときが出てきた．現症：視力値VD＝0.07（1.2×.6.00D（cyl.1.25DAx180°）VS＝0.07（1.2×.6.50D（cyl.1.00DAx180°）近方RNV＝0.4（1.0×.5.00D（cyl.1.25DAx180°）LNV＝0.5（1.0×.5.50D（cyl.1.00DAx180°）前眼部，中間透光体および眼底：異常なし角膜曲率右眼8.05mm/7.90mm左眼8.05mm/7.95mm両眼同時雲霧法による矯正視力（11）あたらしい眼科Vol.30，No.10，20131355Vbl＝1.2［右眼.6.00D（cyl.1.25DAx180°，左眼.6.25D（cyl.1.00DAx180°］頂点間距離補正（HCLでは球面度数のみで良い）右眼Dcl.5.50D，左眼Dcl.5.75Dトライアルレンズの選択加入度数＋1.00D（後面球面，遠用部と近用部が累進屈折力レンズのタイプ）R）BC8.10/P.3.00D/S9.3L）BC8.10/P.3.00D/S9.3フィッティングは良好涙液レンズによる補正右眼Dajcl.5.25D，左眼Dajcl.5.50Dトライアルレンズに追加必要な度数右眼Dcad.2.25D，左眼Dcad.2.50D検眼レンズに必要な追加矯正度数（±4.00D未満では補正の必要なし）右眼Dgad.2.25D，左眼Dgad.2.50D検眼レンズを掛けて，見え方の確認患者さんのコメント：遠くも今までよりも良く見えるし，近くは非常に良く見える．患者さんへの説明「このレンズは累進屈折力レンズで，中央部から周辺に向かって徐々に度数が変わっています．1枚のレンズでいろいろな距離にピントが合っていますから，網膜には今までの単焦点レンズよりもぼんやりした像が映っています．単眼では少しぼけているという感じがしますが，両眼で見るとくっきりしてきます．試し装用中には，絶対に左右眼の見え方を比べないで下さい．」視力値を確認：片眼視力は測定しない．遠方Vbl＝1.0［R：HCL＝S.2.25D，L：HCL＝.2.50D］近方BNV＝0.8［R：HCL＝S.2.25D，L：HCL＝.2.50D］遠近両用HCL処方データR）BC8.10/P.3.00D/S9.3add＋1.00L）BC8.10/P.3.00D/S9.3add＋1.001カ月後：片眼視力は測定しない遠方Vbl＝1.2×遠近両用HCL近方BNV＝1.0×遠近両用HCL患者さんのコメント：最初の2週間は見え方が少し不安定でしたが，その後は遠くも近くもすっきり見えるようになりました．おわりに遠近両用HCLの処方は，トライアル遠近両用HCLを装用した状態で追加矯正度数を求めようとすると，遠近両用特有の見え方の悪さを，度数を加えれば単焦点レンズと同じ見え方になるのではないかという期待が邪魔をして，過矯正になりがちで，追加矯正度数が適切に求められないことも少なくない．適正眼鏡矯正度数そのままをHCL度数に置き換えてみると，簡単に処方を行うことができる．文献1）梶田雅義：二重焦点コンタクトレンズ．眼科44：1065-1072,20022）植田喜一：遠近両用コンタクトレンズ．眼科プラクティス27．標準コンタクトレンズ診療（坪田一男編），文光堂，p208-212,20093）梶田雅義：屈折矯正における調節機能の役割．視覚の科学33：138-146,20124）梶田雅義：眼鏡処方完全マニュアル②視力・屈折検査の手順．眼科ケア13：14-18,20111356あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（12）

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遠近両用ハードコンタクトレンズの進化

2013年10月31日木曜日

遠近両用ハードコンタクトレンズの進化ProgressionofBifocalHardContactLenses東原尚代＊はじめに遠近両用ハードコンタクトレンズ（HCL）の歴史は古く，1930年代に米国のFeinbloomWが強膜レンズの二重焦点および三重焦点デザインを考案したのが最初と言われている1）．当時の製作技術では複雑な構造のHCLを作製することはできなかったが，遠近両用HCLデザインの概念の礎を形成したと考えられている．その後，1950年代に入りHCLの中心部に同心円の近用部あるいは遠用部をもつバイフォーカルHCLが開発されたが，処方成功率は25.50％と低かった2）．また，1952年にFreemanはレンズの中央部に1.2mmのピンホールをあけ，その周囲を黒くして近方を見るHCLを開発したが，視野が狭いために普及しなかった．日本では1961年に秋山が矩形の遠近両用HCLの臨床成績について報告し，その成功率は66％であったという3）．その後，1987年にFreemanとStoneが回折型のバイフォーカルを作製した4）．レンズの中心に数mm直径の多数の円環状回折ゾーンを設けた遠近両用HCLで，遠方視時は光線がレンズ中央部の屈折で網膜に結像され，近方視時はレンズ内面に加工された回折ゾーンで網膜に結像するという画期的なデザインであった．この回折型HCLはコントラスト感度こそ低いが，遠近両用HCLとしての光学領配置は理想的なデザインと評価された．その後もデザインは進歩を遂げ，現在，遠近両用HCLは光学的機能の点から，遠近の像が視線の移動で別々に網膜に結像することで遠近を見分ける交代視型と，遠近の像が同時に網膜に結像する同時視型に分類されるようになった（表1）．デザインの変遷で見る遠近両用HCLの進化1.交代視型（セグメントタイプ）遠近両用HCLセグメントタイプは古くからあった遠近両用HCLで表1遠近両用ハードコンタクトレンズの種類機能焦点形状中心光学部商品名（メーカー）二重焦点セグメント型遠用アイミーサプリームバイフォーカル（旭化成アイミー）交代視型二重焦点同心円型遠用メニフォーカルZ（メニコン）サンコンマイルドⅡ／Epiバイフォーカルタイプ（サンコンタクトレンズ）同時視型（交代視）累進多焦点型非球面型遠用マルチビューExa（HOYA）プラスビュー（ニチコン）シードマルチフォーカルO2（シード）レインボークレール／コンフォクレール（レインボーオプチカル）プレリーナ／プレリーナⅡ（TORAY）など＊HisayoHigashihara：ひがしはら内科眼科クリニック／京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕東原尚代：〒621-0861京都府亀岡市北町57番13号ひがしはら内科眼科クリニック0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（3）1347マイナス度数加入度遠用近用図1セグメント型（交代視）遠方視近方視図2交代視型HCLの遠近の見え方あるが，近年は製造中止が相次いでいる．二重焦点の眼鏡のように，レンズ上方部に遠用光学部，下方部に近用光学部が配置されている（図1）．遠方視するときに正面視してHCL上方の遠用光学部を，近方視するときには下方視することでHCLが上方に持ち上がってHCL下方の近用光学部を通してものを見ることができる（図2）．このように，視線を移動させて見るために視軸移動型ともよばれる．通常，HCLでは瞬目でレンズが動いて涙液交換を行うが，セグメント型は常に近用部が下方に安定するようにプリズムバラストなどでレンズを重くして回転しないように設計されている．近用光学部は三日月型や半円形など，その形状や位置はメーカーによってさまざまである．セグメントタイプでは交代視して見ることになるた1348あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013マイナス度数遠用光学部近用移行部遠用近用光学部近用め，単焦点レンズ並に遠近ともにはっきり見ることができるが，瞬目直後にレンズが多少上方へ引き上がることで遠近の境界領域が瞳孔領にかかって見え方が大きく変化（像のJump）しやすく，慣れるまでに時間がかかるのが短所である．HCLの光学部が瞳孔から大きくずれる，あるいは，HCLの動きが安定しない，強い乱視がある場合には処方は不適応となる．また，セグメントラインは瞬目した後の静止位置が瞳孔の下縁と同程度にするのが望ましく，セグメントラインの調整がむずかしいのも処方に難渋しやすい点である5.7）．セグメントタイプの遠近両用HCLとして「アイミーサプリームバイフォーカル」（旭化成アイミー株式会社）が最近まで処方できたが，残念なことに2013年7月をもって製造中止となった．交代視型には，光学部が同心円状に区分されたデザインもある（図3）．「メニフォーカルZ」（メニコン）などがこれにあたるが，中央が遠用部，その外側に移行部，さらに外側に近用部が配列され，遠用部と近用部がそれぞれ単焦点レンズになった二重焦点レンズである．つぎに述べる同時視型（累進多焦点型）と比較して鮮明に像が見えるのが特徴である．2.同時視型（コンセントリックタイプ）遠近両用HCL遠近両用HCLで主流となっているのは同時視型であり，これは形状から同心円型とも分類される．ソフトコンタクトレンズの同時視型とは異なり，HCLの場合は瞬目でレンズが動くために，近方視時に少し下方視して見ることで交代視型の効果も得られやすく，機能面から（4）必ずしも同時視型とは言えない点がある．そのため，HCLの場合は中心部が遠用で周辺部に近用光学部が同心円状に配列されているのが主流である（図4）．一方，中心から周辺にかけて累進屈折で度数が変化するタイプもあり（図5），遠方から中間，近方にかけてスムーズに見えるのが特徴である．一般に，交代視型に比較してレ遠方視近方視図4同時視型HCLの遠近の見え方（中心が遠用の場合）マイナス度数遠用近用図5累進多焦点（非球面型）ンズの回転や瞳孔径に影響を受けにくく処方は比較的容易である8）．同時視型の欠点は，遠用部および近用部を通過した光線が同時に網膜に到達するため（図4），暗所ではコントラストが低下しやすく像の鮮明度が落ちること9）や，近見の加入度数が大きくなると遠方あるいは近方の映像のどちらを選択するかを脳が処理しづらくなり，どちらかの像が優先されやすいことである（表2）．また，近用加入度については各社レンズのデザインの違いによって有効な度数が異なることも知っておかなければならない10）．このように，同時視型の遠近両用HCLはメーカーによってデザインが異なるため，それぞれの特徴を把握して処方する必要がある．できれば数種類のメーカーのトライアルレンズを準備しておき，患者の角膜径や瞳孔径を見ながら，レンズの動きや静止位置が安定して視力がよく出るデザインを選択するのが望ましい．おわりに理想的な遠近両用HCLが登場するまで，長年にわたり何度も試行錯誤が繰り返されてきた．近年は実用に耐えうる遠近両用HCLが登場し，われわれ眼科医も処方しやすくなってきたと思われる．遠近両用CLは，ソフトコンタクトレンズも含めるとさまざまなタイプがあり，処方を成功させるためには，まずレンズのデザインを十分に把握するとともに，それぞれのレンズの長所・短所を熟知することがポイントになると思う．文献1）FeinbloomW：Contactlens.USPatent2,129,305.Sept.6,1938表2交代視型と同時視型の特徴長所短所交代視型・遠方と近方が鮮明に見える・見る距離に応じて視線を移動させなければならない・瞬目で像がJumpする・レンズの回転や目の動き，瞳孔径に影響を受ける・処方に経験を要する同時視型・視線の移動を必要としない・交代視型と比較して処方が容易・遠方と近方の像が同時に網膜に結像するためコントラスト感度が低下・加入度数が大きくなると遠方あるいは近方の映像を脳が処理しにくく，どちらかの像が優先されやすい（5）あたらしい眼科Vol.30，No.10，201313492）WesleyNK：ConcentricAsphericLens.日コレ誌17：69-80,19753）秋山晃一郎：矩形二重焦点レンズの研究．臨床成績について．日コレ誌3：103-106,19614）FreemanM,StoneJ：Anewdi.ractivebifocalcontactlens.TransactionsBCLAConference：15-22,19875）和田修，岡崎咲穂，保谷卓男ほか：交替視型バイフォーカルコンタクトレンズのセグメントラインの高さに関する研究（第1報）．日コレ誌37：229-233,19956）保谷卓男，瀬川雄三，和田修ほか：交替視型バイフォーカルコンタクトレンズのセグメントラインの高さに関する研究（第2報）．日コレ誌38：45-52,19967）江口甲一郎，若林憲章，蟻山敏之ほか：交替視型バイフォーカルコンタクトレンズのセグメントラインの高さに関する研究（第3報）．日コレ誌39：44-50,19978）宗司西美，宇津見義一，山田昌和ほか：累進多焦点遠近両用ハードコンタクトレンズ（クレールR）の臨床処方成績の検討．日コレ誌41：191-196,19999）洲崎朝樹，前田直之，不二門尚ほか：遠近両用ハードコンタクトレンズのコントラスト感度．日コレ誌47：42-47,200510）上田哲生，櫻井寿也，原嘉昭ほか：バイフォーカルコンタクトレンズにおける近用加入度数について．日コレ誌42：142-145,20001350あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013（6）

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序説：遠近両用・特殊コンタクトレンズ攻略法

2013年10月31日木曜日

遠近両用・特殊コンタクトレンズ攻略法FittingTechniqueforBifocalContactLensandSpeciallyDesignedContactLens小玉裕司＊木下茂＊＊コンタクトレンズ（CL）装用人口は2,000万人に及ぼうとしている．その原因としてはCLユーザーの低年齢化と高年齢化による装用層の拡大があげられるが，各CLメーカーが材質・デザイン面でできるだけ多くの眼に対応が可能なように鎬を削っており，CLの適応の幅を大きく拡大していることも大きな要因となっている．老視に対しては遠近両用ハードCL（HCL）とソフトCL（SCL）が市場に出ているが，いずれも現在は同心円状に遠用部と近用部が配置されている．遠近両用HCLでは中心が遠用部で周辺が近用部であり，近見時には視線の移動によって周辺近用部で近くのものを見ることになり原則的には交代視型であるが，中心部に累進屈折部を有し同時視型に位置づけられるものも存在する．遠近両用SCLはすべてが同時視型で中心に近用部を配置したものと遠用部を配置したものの2種類がある．また，素材的には従来型のHEMA（ヘドロキシエチルメタクリレート）を主素材としたものが大半を占めているが，新素材のシリコーンハイドロゲルを採用したものも市販されてきている．CLの使用形式も2週間頻回交換のものが主流であったが，最近では1日使い捨てのものも市販されてきており，CLユーザーの必要に応じた使い方が可能になってきている．遠近両用HCLは視線の移動ということが苦にならないユーザーには遠見，近見ともに優れた視力を提供することが可能である．しかし，同時視型である遠近両用SCLにおいては単焦点SCLと比較すると，どうしても遠見視力が満足できないユーザーが多く，市場を拡大することができなかった．しかし，ここ最近になって各メーカーの努力により，かなり満足できる遠見視力を提供できるCLが登場してきている．特に遠近両用SCLにおいては，初期老視のうちに使い始めたほうが成功率が高く，そのことを中高年のSCLユーザーには早く伝えなくてはならないが，まだ遠近両用SCLの存在すら知らないユーザーも多く，また，その存在を知ってはいてもあまり性能の良くなかった時期の噂に囚われているユーザーもあり，その存在をアピールするとともに実際に使用経験をさせてみるといった試みを推進してもよい時機になってきていると思われる．その意味では1日使い捨てタイプや2週間頻回交換タイプのものが登場してきたのは喜ばしいことである．今回の特集では遠近両用HCLの進化について東原尚代先生，遠近両用HCLの処方テクニックについて梶田雅義先生，遠近両用SCLの進化について藤田博紀先生・佐野研二先生，遠近両用SCLの処方テクニックについて塩谷浩先生に解説をお願いした．円錐角膜を代表とする特殊な形状をした角膜への＊YujiKodama：小玉眼科医院＊＊ShigeruKinoshita：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（1）1345CL処方には，日頃から悩まされている先生方が多いと推察する．そして特殊な形状をした角膜の矯正はSCLではむずかしいことが多く，あまりHCLを処方した経験のない先生方においては，余計に苦手意識が強いのではないかと危惧する．ペルーシド角膜変性は円錐角膜の類似疾患と考えられているまれな疾患である．発症は片眼性のことも両眼性のこともあり，角膜下方周辺部が帯状に菲薄化して隣接する上方の領域が前方突出し視力が低下する．病状が進行すると倒乱視が強くなるために通常のHCLを処方することがむずかしくなる．ラージサイズのHCLをフラットめに処方するというのがこれまでの対処法であったが，柳井亮二先生には特殊デザインのHCLにてこの疾患に対処するテクニックについて解説をお願いした．強度角膜乱視眼に対しては，これまでにラージサイズHCLやバックトーリックHCLを用いて対処していた．しかし，ダブルベベルHCLのベベル部分をトーリック状に仕上げてレンズ全周のベベル幅を均一にするといったアイデアのベベルトーリックHCLが登場して，強度乱視眼へのHCL処方が非常に容易となった．角膜乱視には乱視が角膜周辺部にまで及んでいるもの，乱視が中心部に局在しているもの，その両者が混じったものとがあるが，どのタイプの角膜乱視眼にも適切なサイズを選択することによって対応できるのがベベルトーリックHCLであり，このレンズの処方テクニックについては編者の一人である小玉が解説させていただいた．円錐角膜は角膜中央部が菲薄化していき，それに伴って角膜が前方に円錐状に突出して，不正乱視が生じて視力低下をもたらす疾患である．円錐角膜の進行に伴い，球面HCLを3点接触法，2点接触法で合わせていく．しかし，円錐角膜が強度になると球面HCLではレンズが不安定になったり，装用感の悪化に伴い角膜頂点部に角膜上皮障害が生じてくることが多い．このような場合にはSCLの装用上1346あたらしい眼科Vol.30，No.10，2013にHCLを使用するピギーバッグシステムを採用することもあるが，多段カーブHCLが良い適応となる．多段カーブHCLはわが国において数社から市販されているが，レンズの種類によってそのデザインは異なっており，どのように処方するかはコツが必要と思われる．強度円錐角膜への多段カーブHCLの処方テクニックについては糸井素純先生に解説をお願いした．昨今カラーSCLによる眼障害が問題になってきている．これには幾つかの問題が絡んでおり，そう簡単には解決できそうもない．CLというのは基本的に視力矯正を目的としたものであり，また，本来眼にとっては異物であるという側面を有しており，それが故にいかに有効に，かつ安全にCLを使用させるかということに眼科医は心血を注いできた．しかし，経済的（経営的）な理由によって，その安全性を大きく覆すような風潮が世の中に蔓延ってきたのは由々しいことである．日本眼科学会，日本眼科医会，日本コンタクトレンズ学会，日本コンタクトレンズ協議会が一致団結して，このような風潮をできるだけ早期に封じ込めなくてはならない．行政に働きかけてCLの販売に対する規制を強化させることが大切であるが，その意味では第56回日本コンタクトレンズ学会総会（2013）での行政側を交えたシンポジウムでコンタクトレンズの処方と販売についてディスカッションされた意義は大きい．また，そのような昨今の風潮にあっても，われわれ眼科医は安全で快適なQOL（qualityoflife）をCLを通じてユーザーに提供する努力を常に怠ってはならない．今回の特集はCL処方の応用編という内容であるが，各執筆者にはできるだけCL初心者にもわかりやすく解説していただくようにお願いしてあり，明日からのCL診療の一助となれば編者としては嬉しい限りである．（2）

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心因性視力障害からAsperger症候群が発見された8歳女児の1例

2013年9月30日月曜日

《原著》あたらしい眼科30（9）：1335.1338，2013c心因性視力障害からAsperger症候群が発見された8歳女児の1例矢野隆＊1,4石川均＊2,3後関利明＊2相澤大輔＊2,4渡潤＊5＊1海老名メディカルプラザ眼科＊2北里大学医学部眼科学教室＊3北里大学医療衛生学部＊4海老名総合病院眼科＊5海老名総合病院放射線科ACaseofAsperger’sSyndromeinan8-Year-OldFemalewithPsychogenicVisualDisturbanceasInitialManifestationTakashiYano1）,HitoshiIshikawa2,3）,ToshiakiGoseki2）,DaisukeAizawa2,4）andJunWatari5）1）DepartmentofOphthalmology,EbinaMedicalPlaza,2）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversitySchoolofMedicine,3）SchoolofAlliedHealthSciences,KitasatoUniversity,4）5）DepartmentofRadiology,EbinaGeneralHospitalDepartmentofOphthalmology,EbinaGeneralHospital,目的：心因性視力障害からAsperger症候群が発見された症例を経験したので報告する．症例：8歳，女児．学校健診で視力障害と難聴を指摘され当院受診．所見：治療に抵抗する心因性視力障害で児童精神科に相談した．その結果Asperger症候群と診断された．結論：心因性視力障害の症例には，Asperger症候群が発見されないまま二次的障害に発展している症例が存在するため，児童精神科などの専門機関との連携は重要と考えられた．Purpose：ToreportacaseofAsperger’ssyndromewithpsychogenicvisualdisturbanceastheinitialmanifestation.Case：Thepatient,an8-year-oldfemale,presentedwithimpairedvisionandauditorydisturbance.Findings：Ophthalmologicalfindingsrevealedtheexistenceofpsychogenicvisualdisturbances.ShewasdiagnosedashavingAsperger’ssyndromebyachildpsychiatrist.Conclusion：Asperger’ssyndromeisapossiblecauseofpsychiatricvisualdisturbances.Wewouldliketoemphasizethecooperationhereinbetweenophthalmologistandchildpsychiatrist.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1335.1338,2013〕Keywords：心因性視力障害，Asperger症候群，児童精神科．psychogenicvisualdisturbance,Asperger’ssyndrome,childpsychiatrist.はじめにAsperger症候群とは広汎性発達障害に属する自閉症の一つであり，近年英国のウィング1）によって提唱された自閉症スペクトラム障害という連続体としての比較的広い概念の一部として周知されてきている．この自閉症スペクトラム障害とは，①社会的交流の障害，②コミュニケーションの障害，③イマジネーションの障害の3つの特徴的な障害を併せ持つことで診断され，知的障害を伴う典型的な自閉症（小児自閉症）や知的障害を伴わないAsperger症候群などを区別することなく広い概念で捉えられている．典型的な自閉症（小児自閉症）は，3歳以前から認められると言われているが，Asperger症候群は知的障害を伴わないため，二次的障害を呈して初めてAsperger症候群と診断されることも多く2.6）早期発見，早期療育が重要である．今回，Asperger症候群の二次的障害と思われる心因性視力障害から本症が診断された症例を経験したので報告する．I症例患者：8歳，女児．主訴：両眼視力低下．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：視力低下の他に難聴も指摘され当院耳鼻科を受診〔別刷請求先〕矢野隆：〒243-0422海老名市中新田439番地1号海老名メディカルプラザ眼科Reprintrequests：TakashiYano,CO.,DepartmentofOphthalmology,MedicalPlazaofEbina,439-1Nakashinden,Ebina243-0422,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（135）1335図1頭部MRIT2強調画像：冠状断像左海馬が右海馬と比較して小さい．し，心因性難聴と診断された．眼科の受診時に同時期発症の円形脱毛症も確認された．初診時所見：遠見視力はVD＝0.3（0.8×plane）（1.2×sph.0.25D（cyl.0.75DAx170°），VS＝0.3（1.2×plane）．近見視力はVD＝0.3（1.0×sph.0.25D（cyl.0.75DAx170°），VS＝0.3（1.0×plane）．前眼部・中間透光体・眼底には異常なく，眼位は正位で眼球運動には制限はみられなかった．両眼視機能は，Titmusstereotests（完全矯正下）にてfly（＋），animal（3/3），circle（4/9）．検査中には緊張した感じ，返答するときや返答した後に検査員の顔を窺う仕草さをしばしば見せていた．経過：検査結果，強い眼鏡願望，家庭環境（一人っ子・共働き・厳しい父親），さらに同時期に発症した心因性難聴と円形脱毛症の所見も含め心因性視力障害と診断された．治療方針は，強い眼鏡願望もあったが，小学3年生になり父親のしつけが一段と厳しくなった（多動，衝動性などはなく逆におとなしい性格であり，今までも両親とのやりとりのなかでも何度いっても理解するのがむずかしかったということもあり）ということで，まずはしつけの改善をして頂き，さらにだっこ点眼療法にて経過観察となった．初診時から3カ月後，遠見視力はVD＝0.7（0.9×plane）（1.2×sph.0.75D（cyl.1.00DAx165°），VS＝0.6（0.8×plane）．初診時から9カ月後，遠見視力VD＝0.3（0.5×sph＋1.00D（sph.1.00D），VS＝0.3（0.5×sph＋1.00D（sph.1.00D）と両眼の視力値が安定せず，さらに聴力検査でも悪化を認めたため，児童精神科に紹介となった．1336あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013図2頭部MRIT2強調画像：横断像左側脳室下角が軽度拡大．児童精神科の報告書では，①社会的交流の障害，②コミュニケーションの障害，③イマジネーションの障害を併せ持つことからAsperger症候群と診断された．特に対人場面での異常な緊張があり，日常的な言葉でも通じにくいことが多いとのことであった．脳腫瘍などの器質的疾患を否定するために，MRI（磁気共鳴画像）を行ったが，頭蓋内占拠性病変は認めず，左海馬が右海馬と比較して小さく（図1），それに伴い左側脳室下角が軽度拡大していた（図2）．初診時から1年経過し再度学校健診にて視力低下を指摘されたため当院を受診した．遠見視力はVD＝0.4p（1.0×sph＋1.00D（sph.0.75D），VS＝0.3（0.9×sph＋1.00D（sph.1.00D）．さらに4カ月後の再診時には，トリック検査に反応を示しているが遠見視力VD＝0.2（1.2×sph＋1.00D（sph.0.75D（cyl.0.75DAx170°），VS＝0.2（1.2×sph＋1.00D（sph.0.75D）と両眼矯正視力は改善傾向であった．II考按今回，心因性視力障害をきっかけにAsperger症候群と診断されたが，今まで同様な報告は小児科からの会議録（大賀由紀ほか：心因性視力障害を主訴に受診し高機能自閉症と診断した8歳女児例，第116回日本小児科学会山口地方会，2010年）のみで眼科領域での報告は過去にはない．自閉症スペクトラム障害は，表1に示すように3つの特徴的障害①社会的交流の障害，②コミュニケーションの障害，③イマジネーションの障害の他に随伴症状があり7）診断の手助けになる反面，逆にむずかしくしているとも思われる．Asperger症候群は，乳幼児期に運動や言葉の遅れで受診し診断される（136）表1自閉症スペクトラム障害の特徴3つの特徴社会的交流の障害★視線や表情，身ぶりなどを人とのやりとりにうまく使えない★同年代の友達関係が作りにくい★人と関わることの興味，喜び，悲しみ，怒りなどを共有することが少ない★他の人の見方や気持ちがわかりにくい★常識や暗黙の了解がわかりにくい，雰囲気が感じ取れない★人とのやりとりがむずかしいなどコミュニケーションの障害★話し言葉の発達の遅れ★人と相互のコミュニケーションを続けることがむずかしい★独特な言葉の使い方★言葉を理解することがむずかしい★身ぶりや視線，体の向きなど非言語的コミュニケーションがうまく使えないなどイマジネーションの障害★1つまたはいくつかの興味だけに異常なほど熱中し，限定される★初めてのことや物には手を出さない★手や指，全身や視線などの決まった独特な動き★物や情報を収集する（集める，覚える）★変更を嫌い，切り替えが苦手★ごっこ遊びや見立て遊びの遅れなど3つの特徴以外の随伴症状感覚異常（敏感さ，あるいは鈍感さ）☆トイレのエアータオルなどの特定の音を嫌がるなど運動異常☆はさみがうまく使えないなど学習困難☆授業のスピードについていけないなどから学習の遅れなど多動・衝動性☆商品の袋を勝手に開けてしまうなどてんかん☆重度の知的障害に合併することが多いが，知的障害がなくても20.25％に合併するタイムスリップ現象突然に過去の場面のフラッシュバックが生じる場合8）もあるが，知的な遅れがないため，『本人のわがまま』，『親のしつけが悪い』などと誤解されやすく，思春期以降に二次的障害（自傷行為2），抜毛症3），不登校4），ストーカー行為5），摂食障害6））を呈して初めて診断されることが多い．今回の症例より心因性視力障害もAsperger症候群の二次的障害の一つとして考えてよいと思われた．一般的に心因性視力障害の原因として最も多いのは家庭での問題，つぎに多いのは学校での問題9）といわれている．本症例でも家庭環境（一人っ子・共働き・厳しい父親）のストレスによることが最も考えられた．一人っ子で共働きということによる孤独感・孤立感はあったと思われるが，日常的な言葉でも通じにくい，父親の言ったことを理解するのがむずかしいというAsperger症候群の特徴に気付かずに，小学3年生になったということで父親がしつけを一段と厳しくしたことによって，過剰なストレスがかかり二次的に視力障害が生じたのではないかと考えられた．また，学校でのいじめや孤立などの可能性も否定できず，今後は学校での対応も考慮すべき問題と思われる10）．MRI画像に関して，広汎性発達障害の脳画像研究分野において小脳，脳幹，大脳，脳梁，扁桃体，海馬などの形態学（137）的研究から脳血流などの脳機能画像研究まで多数報告がなされているが，相反する報告も多く一定の見解は得られていないのが現状である11）．今回放射線科の所見では，記憶に関連する海馬の左右差，それに伴う側脳室下角軽度拡大を指摘されていた．過去には自閉症患者の海馬の体積増加12.14）の報告や，体積には有意差なし15）といった報告もあるが，本症例は海馬の体積減少16,17）を支持する結果であった．現段階では画像からAsperger症候群を診断することは不可能であるため，今後の脳画像研究領域の発展に期待したい．心因性視力障害の症例のなかには，本症例のようなAsperger症候群が発見されないまま二次的障害に発展している症例が存在するため，児童精神科などの専門機関との連携は重要と考えられた．また，心因性視力障害の原因がAsperger症候群だとすると，視力障害が治癒したとしても眼科以外の二次的障害が今後発症しないように眼科医，視能訓練士はAsperger症候群を理解することも非常に大事だと考えられた．本論文の要旨は第66回日本臨床眼科学会にて発表した．あたらしい眼科Vol.30，No.9，20131337文献1）ローナ・ウィング（著），久保紘章・佐々木正美・清水康夫（監訳）：自閉症スペクトル─親と専門家のためのガイドブック．東京書籍，19982）山屋雅美，福田栄嗣，佐藤八千代ほか：自傷行為から診断されたアスペルガー症候群の1例．皮膚臨床53：18071810,20113）宮嶋佳苗，加藤元一，渋谷佳直ほか：抜毛症から診断に至ったアスペルガー症候群の1例．皮膚臨床52：979-982,20104）桐山正成：思春期において不登校を呈した7例のアスペルガー障害の臨床的特徴．川崎医学会誌32：111-125,20065）斎藤由美子，小林純，田中速ほか：ストーカー行為を契機に初めて自閉症と診断された1女子例．臨床精神医学32：981-988,20036）佐藤晋爾，水上勝義，山口直美ほか：摂食障害を合併したAsperger障害の1例．精神医学42：963-968,20007）加藤志保，杉山登志郎：広汎性発達障害（自閉症スペクトラム障害）．小児科53：545-552,20128）吉岡美惠子，井坂雅子：乳幼児期より客観的評価ができたAsperger障害の発達経過について．脳と発達44：60-65,20129）村木早苗：心因性視力障害．チャイルドヘルス13：427430,201010）前田洋佐：障害別対応のコツ.自閉症スペクトラム.．チャイルドヘルス14：1689-1691,201111）小沢浩：臨床症状からみた画像診断広汎性発達障害．小児科診療29：429-435,200912）GeuzeE,VermettenE,BremnerJD：MR-basedinvivohippocampalvolumetrics：2Findingsinneuropsychiatricdisorders.MolPsychiatry10：160-184,200513）十一元三：広汎性発達障害と前頭葉．臨床精神医学32：395-404,200314）RojasDC,SmithJA,BenkersTLetal：Hippocampusandamygdalavolumesinparentsofchildrenwithautisticdisorders.AmJPsychiatry161：2038-2044,200415）SparksBF,FriedmanSD,ShawDWetal：Brainstructuralabnormalitiesinyoungchildrenwithautismspectrumdisorder.Neurology59：184-192,200216）SaitohO,KarnsCM,CourchesneE：Developmentofthehippocampalformationfrom2to42years：MRIevidenceofsmallerareadentatainautism.Brain124：1317-1324,200117）AylwardEH,MinshewNJ,GoldsteinGetal：MRIvolumesofamygdalaandhippocampusinnon-mentallyretardedautisticadolescentsandadults.Neurology53：2145-2150,1999＊＊＊1338あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（138）

タグ:Asperger症候群, 児童精神科, 心因性視力障害
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増殖糖尿病網膜症患者の受診背景と治療経過の関連

2013年9月30日月曜日

《原著》あたらしい眼科30（9）：1330.1334，2013c増殖糖尿病網膜症患者の受診背景と治療経過の関連楠元美華平田憲沖波聡佐賀大学医学部眼科学講座ProliferativeDiabeticRetinopathy：RelationshipbetweenPatientClinicalBackgroundandClinicalCourseMikaKusumoto,AkiraHirataandSatoshiOkinamiDepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine目的：定期的眼科受診の有無による糖尿病網膜症の臨床像，治療経過への影響を検討した．対象および方法：2009年1月から2011年12月までに増殖糖尿病網膜症に対し，佐賀大学医学部附属病院眼科で加療を行った175例を，受診までの眼科受診の有無をもとに，定期受診群，未受診群，受診中断群に分類し，臨床像および治療後経過を後ろ向きに検討した．結果：眼科定期受診群，未受診群，受診中断群はそれぞれ49，18，33％であった．患者年齢は未受診群および受診中断群で有意に低かった．ヘモグロビン（Hb）A1C値は未受診群が定期受診群に比して有意に高値であった．未受診群および受診中断群では牽引性網膜.離の割合が有意に高く，手術時間が有意に長かった．術後視力は3群間で差を認めなかった．結論：定期的な眼科受診は網膜症の進行，HbA1C値，牽引性網膜.離の頻度，手術時間に影響した．治療後視力には差を認めなかった．Toevaluatetheeffectofregularproliferativediabeticretinopathy（PDR）checkupsonclinicalfeaturesandvisualprognosis,175patientswhohadreceivedtreatmentforPDRatSagaUniversityHospitalfromJanuary2009toDecember2011wereretrospectivelyclassified,basedontheregularophthalmiccheckup,intocompliant,never-examinedornon-compliantgroups；theirclinicalfeaturesandvisualprognosiswerethencompared.Astopatientgrouping,49％belongedtothecompliantgroup,18％tothenever-examinedgroupand33％tothenon-compliantgroup.Patientmeanagewassignificantlyyoungerinthelattertwogroups,whichalsoshowedsignificantlyhighhemoglobinA1c（HbA1c）level,highincidenceoftractionalretinaldetachment（TRD）andprolongedoperationtime.ComplianceinregularPDRcheckupsaffectsPDRprogress,controlofbloodglucose,incidenceofTRDandoperationtime.Visualprognosisdidnotchangeamongthegroups.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（9）：1330.1334,2013〕Keywords：増殖糖尿病網膜症，硝子体切除，HbA1c，牽引性網膜.離．proliferativediabeticretinopathy,vitrectomy,HbA1c,tractionalretinaldetachment.はじめに糖尿病網膜症は現在でも眼科領域における重要な疾患の一つである．2006年の厚生労働省研究班の統計によれば，糖尿病網膜症は緑内障に続き中途失明原因の第2位に位置し，重大な社会的問題であることに変わりはない1）．増殖糖尿病網膜症（PDR）は牽引性網膜.離，硝子体出血，血管新生緑内障など，治療が不十分であると短期間に不可逆的な視力障害をきたす病態であり，早期の眼科受診が重要であることは言うまでもない．また，糖尿病網膜症の進行を予防するうえで，的確な血糖コントロールに加え，網膜光凝固をはじめとする早期の眼科的治療介入が重要である2）．一方，大学病院を受診する患者の多くは早期の治療介入の時期を逸した活動性の高いPDR症例が数多くみられる．糖尿病網膜症患者の早期眼科受診を促すうえで，眼科受診時の糖尿病の管理状況や大学病院受診までの眼科受診状況を把握することは，糖尿病網膜症の診療，特に病診連携を考えるうえで重要である．今回，筆者らは，佐賀大学医学部附属病院眼科（以下，当科）を受診したPDR患者において，大学病院受診までの眼〔別刷請求先〕平田憲：〒849-8501佐賀市鍋島5丁目1-1佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests：AkiraHirata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPAN133013301330あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（130）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY科および内科における受診状況と，受診状況別にみた治療予後との関連について検討した．I対象および方法2009年1月から2011年12月の間に当科を受診したPDR患者のうち，加療を行った全症例175例（男性115例，女性60例），平均年齢60.9±12.9歳を対象とし，後ろ向きに調査した．片眼のみが治療対象であればその眼について，両眼ともに治療対象であった場合，最初に加療した眼を対象眼とした．診療録の記載から当科受診までに複数回の定期的な眼科受診歴がある患者を定期受診群，当科受診直前の近医受診以外に一度も眼科受診歴のない患者を未受診群，過去に1年以上の受診中断歴のある患者を受診中断群と分類した．検討項目として，1.当科受診までの眼科受診状況と内科受診状況との関連，2.眼科受診状況の地域差，3.眼科受診状況ごとの臨床所見，4.眼科受診状況ごとの治療内容の差，5.眼科受診状況ごとの初診時と最終受診時の視力を調査した．当科受診時の臨床所見の比較項目として平均年齢，ヘモグロビン（Hb）A1C値（JapanDiabetesSociety：JDS値）眼底所見（黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新(，)生緑内障の有無）を用いた．治療内容の比較項目は汎網膜光凝固術単独療法，硝子体切除術，線維柱帯切除術，ベバシズマブの硝子体腔内注射，トリアムシノロンのTenon.下注射の施行割合を用い，さらに硝子体手術については硝子体手術時間も調査した．統計学的検定は，眼科受診状況別の内科受診状況，各臨床像の割合および治療内容はchi-squaretestを，佐賀県内各地域の眼科受診状況はFisher’sexacttestを，平均年齢，HbA1C値および硝子体手術時間はANOVA（analysisofvariance）を，術前後の視力変化はMann-Whitneytestを，群間の視力の比較はKruskal-Wallistestを用いて検定した．有意差の基準はp値0.05未満を採用した．II結果1.当科受診までの眼科受診状況と内科受診状況との関連当科受診に至るまでの眼科および内科受診状況を表1に示す．全症例175例のうち当科受診までに他院で眼科診察を定期的に受けていた定期受診群は85例（49％），一度も眼科受診歴がない未受診群が32例（18％），当科受診までに1年以上の眼科受診中断歴がある受診中断群が57例（33％）であった．一方，内科受診状況は，当科受診までに定期的な内科受診歴がある患者が144例（82％），一度も内科受診歴がない患者が13例（8％），一度は内科受診歴があるものの1年以上の受診中断歴がある患者が18例（10％）であった．内科受診状況を眼科の受診歴の違いにより調査すると，眼（131）表1佐賀大学医学部附属病院受診患者の眼科および内科の受診状況の内訳定期受診群未受診群受診中断群p値症例数853258性別（M/F）患眼（R/L）内科受診状況（％）定期受診未受診受診中断56/2943/4282（96）03（4）23/915/1718（56）11（34）3（10）26/2223/3544（76）2（3）12（21）0.22†0.44†＜0.0001‡†Fisher’sexacttest,‡chi-squaretest．EBCDAFG定期受診群の割合（％）A：唐津地区14/22（64％）B：佐賀市地区29/56（52％）C：鳥栖・三養基・神埼地区3/7（43％）＊D：伊万里・有田地区3/15（20％）＊E：小城・多久地区14/31（45％）F：武雄・杵島地区11/19（58％）G：嬉野・鹿島・太良地区13/22（59％）図1患者の居住地区別にみた定期受診群の割合＊：定期受診群の最も高い地域（A：唐津地区）に比べ定期受診群の割合が有意に低かった．科定期受診群では内科定期受診が82例（96％），受診中断3例（4％）で，内科定期受診例が大多数であるのに対し，眼科未受診群では内科定期受診18例（56％），未受診11例（34％），受診中断3例（10％）と内科未受診例の割合が高くなり，眼科受診中断群では内科定期受診44例（76％），未受診2例（3％），受診中断12例（21％）と内科受診中断例の割合が高くなった（p＜0.0001，chi-squaretest）．あたらしい眼科Vol.30，No.9，201313312.眼科受診状況の地域差眼科受診状況の地域差の有無について，佐賀県内の患者の居住地区別にみた眼科受診状況の割合を図1に示す．居住地を図のように7つの地区（唐津地区／佐賀市地区／鳥栖・三養基・神埼地区／伊万里・有田地区／小城・多久地区／武雄・杵島地区／嬉野・鹿島・太良地区）に分類し，各々の地域における未受診群および受診中断群の割合を比較した．図1のごとく，地域により定期受診群の割合は20％から64％と2倍以上の開きを示した．眼科的受診の最も低い地区は上位の地区に比べ有意に低かった．3.眼科受診状況ごとの臨床所見眼科受診状況各群の平均年齢および血糖コントロールの指標であるHbA1Cの平均値を表2に示す．平均年齢は定期受診群が63.8±12.1歳，未受診群が59.2±11.7歳，受診中断群が58.0±13.8歳と未受診群および受診中断群は定期受診群に比べ有意に低かった（p＝0.023,ANOVA）．各患者のHbA1C値は当科初診時の紹介状に記載されていた他院での採血結果，もしくは当科で初診時に施行した採血結果の値を採用した．定期受診群が7.4±1.8％，未受診群が8.4±2.1％，受診中断群が8.0±2.0％と3群間で有意な差を認め（p＝0.020,ANOVA），特に未受診群は定期受診群に比べ有意に高値であった（p＜0.05,Turkey’smultiplecomparisontest）．眼底に黄斑浮腫，硝子体出血，牽引性網膜.離，血管新生緑内障を認めた症例の割合を眼科受診状況別に評価した（表2）．所見が重複する場合はそれぞれ独立して数えた．黄斑浮腫の有無は光干渉断層計（NIDEK社製RS-3000）で中心窩網膜厚を計測し，350μmを超えるものを黄斑浮腫とした．黄斑浮腫を認めた症例は定期受診群が29例（34％），未受診群が12例（38％），受診中断群が17例（29％）であった．牽引性網膜.離を認めた症例は定期受診群が4例（5％），未受診群が4例（13％），受診中断群が11例（19％）であり，未受診群，受診中断群が定期受診群に比べ有意に高い割合を示した（p＝0.025，Fisher’sexacttest）．同様に硝子体出血を認めた症例は定期受診群が44例（52％），未受診群が18例（56％），受診中断群が28例（48％）であり，血管新生緑内障を認めた症例は定期受診群が6例（7％），未受診群が0例，受診中断群が5例（9％）であった．黄斑浮腫，硝子体出血，血管新生緑内障では定期受診群，未受診群，受診中断群間に有意差を認めなかった（表2）．4.眼科受診状況ごとの治療内容の差眼科受診状況別に汎網膜光凝固術，硝子体切除術，線維柱帯切除術，ベバシズマブの硝子体腔内注射またはトリアムシノロンのTenon.下注射を施行した症例を調査した．複数の治療を行った場合，それぞれ独立して数えた．結果を表3に示す．汎網膜光凝固術を施行した症例は定期受診群が781332あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013表2眼科受診状況ごとの臨床所見定期受診群未受診群受診中断群p値年齢（歳）63.8±12.159.2±11.758.0±13.80.023＊HbA1C（％）7.4±1.88.4±2.18.0±1.90.020＊眼底所見（％）黄斑浮腫29（34）12（38）17（29）0.706‡牽引性網膜.離4（5）4（13）11（19）0.025†硝子体出血44（52）18（56）28（48）0.766‡血管新生緑内障6（7）05（9）0.250†年齢およびHbA1Cは平均±標準偏差で表示した．＊ANOVA,‡chi-squaretest,†Fisher’sexacttest．表3眼科受診状況ごとの治療内容の比較定期受診群未受診群受診中断群p値汎網膜光凝固術（％）78（92）32（100）57（98）0.073†硝子体切除術（％）67（79）28（88）43（74）0.398†線維柱帯切除術（％）5（6）1（3）2（3）0.720†IVB,TA-STI（％）12（14）6（19）8（14）0.790‡IVB：ベバシズマブ硝子体内注射，TA-STI：トリアムシノロンアセトニドTenon.下注射．‡chi-squaretest,†Fisher’sexacttest．例（92％），未受診群が32例（100％），受診中断群が57例（98％），硝子体切除術を施行した症例は定期受診群が67例（79％），未受診群が28例（88％），受診中断群が43例（74％），線維柱帯切除術を施行した症例は定期受診群が5例（6％），未受診群が1例（3％），受診中断群が2例（3％），ベバシズマブの硝子体腔内注射またはトリアムシノロンのTenon.下注射を施行した症例は定期受診群が12例（14％），未受診群が6例（19％），受診中断群が8例（14％）であった．未受診群で線維柱帯切除術を施行した1例は原発開放隅角緑内障を合併しており血管新生緑内障には至っていなかった．すべての治療において3群間に差はなかった．硝子体手術を施行した138例中，同一術者で硝子体手術を行った108例において眼科受診状況別に手術時間を比較した．手術時間は診療録の麻酔記録から硝子体切除術のみ（ポート作製から創閉鎖）の時間を用いた．定期受診群（48例）の平均手術時間は38.6±12.0分であるのに対し，未受診群（24例）および受診中断群（36例）では平均手術時間がそれぞれ51.1±18.6分，50.0±22.9分と，3群間で有意な差を認めた（p＝0.0035,ANOVA）．特に未受診群および受診中断群は定期受診群に比べ有意に長時間であった（いずれもp＜0.05,Turkey’smultiplecomparisontest）．5.眼科受診状況ごとの初診時と最終受診時の視力治療前後（外来受診時および最終受診時）の視力経過を，全症例，定期受診群，未受診群，受診中断群に分け図2に示した．全症例では治療前相乗平均視力0.11から治療後相乗（132）ab110.010.010.0010.0010.0010.010.110.0010.010.11治療前視力治療前視力cd11治療後視力0.1治療後視力0.1治療後視力0.1治療後視力0.10.010.010.0010.001治療前視力0.010.1図2治療前後の視力変化0.00110.001治療前視力0.010.11当科初診時視力を治療前視力，最終受診時視力を治療後視力としてa：全症例，b：定期受診群，c：未受診群，d：受診中断群ごとに表示した．指数弁/5cm以下の視力を0.001として表示した．平均視力0.39，定期受診群では治療前視力0.09から治療後0.33，未受診群では治療前0.11から治療後0.47，受診中断群では治療前0.13から治療後0.43といずれの群も有意に視力改善を認めた（おのおのp＜0.0001,p＜0.0001,p＜0.0001,p＝0.0002,Mann-Whitneytest）．3群間で術前，術後視力いずれにおいても差は認めなかった（おのおのp＝0.449,p＝0.070，Kruskal-Wallistest）．III考按当科で加療を行った増殖糖尿病網膜症患者のうち51％は定期的な眼科受診を行っていないという結果であった．植木らは硝子体手術を施行した増殖糖尿病網膜症194例のうち71例（約36.5％）が眼科受診をせずに放置していたと報告しており3），Itoh-Tanimuraらは硝子体手術をした増殖糖尿病網膜症128眼を眼科受診状況別に分類し，未受診群，受診中断群を合わせると79％であったと報告している4）．今回の報告では定期的眼科受診が行われていない割合は他施設と同程度であることがわかる．また，今回検討した患者の約35％は定期的に内科を受診しているものの，眼科の受診状況は（133）不良であった．眼科受診状況別に内科受診状況を比較すると，眼科未受診群では内科未受診の割合が高く，眼科受診中断群では内科受診中断の割合が高いという傾向がみられた．内科-眼科間の連携が良好であると考えられる一方，定期的受診の必要性の啓蒙が今後も必要であると考える．佐賀県内の眼科受診状況の地域差について検討を行い眼科的受診の最も低い地区は上位の地区に比べ有意に低いという結果であった．各地域の施設数，眼科医および内科医の数，配置などが影響しているとも考えられるが，県内の医療体制の整備の不均衡の是正が急がれる．過去の結果では増殖糖尿病網膜症を増悪させる因子として糖尿病罹患期間が長期間であること，HbA1Cの高値，高血圧があげられた5.7）．またBrownらは，早期の糖尿病診断と，より厳格な血糖管理，血圧管理が糖尿病網膜症の発症を遅らせると報告している8）．今回の結果でも定期受診群は患者の平均年齢が高く，HbA1Cの値は低値であった．定期的に眼科を受診している患者はより良好な血糖コントロールを得られており，その結果増殖糖尿病網膜症への進行を遅らせあたらしい眼科Vol.30，No.9，20131333ることが示唆される．眼底所見では眼科未受診群，受診中断群において牽引性網膜.離の発生率が高かった．血管新生緑内障や比較的急激に視力低下をもたらす硝子体出血・黄斑浮腫の発生率は差がみられなかった．Itoh-Tanimuraらは定期的に眼科受診している増殖糖尿病網膜症患者は黄斑部牽引性網膜.離の発生率が低く，黄斑部牽引性網膜.離を伴わない硝子体出血の発生率が高かったと報告しており4），対象群に黄斑浮腫例が除外されているため筆者らの結果とは厳密な比較はできないが，同様の結果といえよう．今回の検討では眼科受診状況と治療内容に有意な差は認められなかったが，同一術者で行った硝子体手術時間には有意な差を認めた．牽引性網膜.離例や硝子体の付着が強い例など手術手技が煩雑な症例が，未受診群，受診中断群に多いことが示唆される．一方，視力経過は3群間で有意差はみられなかった．術後視力については有意差を認めないものの，定期受診群が他の群に比して悪い傾向がみられた．理由として，定期受診群が他の群に比べやや高齢であることや，いずれの群も黄斑浮腫を主体とする症例が含まれており，治療後に大きな視力改善が得られなかった症例が一定の割合で含まれること，さらには紹介元の病医院から当科に紹介される段階で症例の選別がはかられ，一定の重症度以上の症例が当科に集まっていることが考えられる．硝子体手術が早急に行える施設であるため，術後視力が良好となる症例が多く含まれることも，術後視力に差が生じなかった理由であるとも考えられる．しかしながら，手術時間の差や眼底所見の差が明確であること，さらに今回提示しなかったが，当科受診時にすでに他眼が失明している割合が眼科未受診群で高いことを考えると，眼科定期受診の重要性は今後も周知されるべきである．文献1）厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業．網脈絡膜・視神経萎縮症に関する研究．平成17年度総括・分担研究報告書，p263-267,20062）池田恒彦：糖尿病網膜症：最近の動向増殖糖尿病網膜症．眼科52：163-171,20103）植木麻理，佐藤文平，大西直武ほか：硝子体手術に至った糖尿病網膜症患者背景の検討．眼紀55：479-482,20044）Itoh-TanimuraM,HirakataA,ItohYetal：Relationshipbetweencompliancewithophthalmicexaminationspreoperativelyandvisualoutcomeaftervitrectomyforproliferativediabeticretinopathy.JpnJOphthalmol56：481-487,20125）HenricssonM,NissonA,GroopLetal：Prevalenceofdiabeticretinopathyinrelationtoageatonsetofthediabetes,treatment,durationandglycemiccontrol.ActaOphthalmolScand74：523-527,19966）Ismail-BeigiF,CravenT,BanerjiMAetal：Effectofintensivetreatmentofhyperglycaemiaonmicrovascularoutcomesintype2diabetes：ananalysisoftheACCORDrandomizedtrial.Lancet376：419-430,20107）KleinR,KnudtsonMD,LeeKEetal：TheWisconsinEpidemiologicStudyofDiabeticRetinopathy：thetwenty-five-yearprogressionofretinopathyinpersonswithtype1diabetes.Ophthalmology115：1859-1868,20088）BrownJB,PedulaKL,SummersKH：Diabeticretinopathy：contemporaryprevalenceinawell-controlledpopulation.DiabetesCare26：2637-2642,2003＊＊＊1334あたらしい眼科Vol.30，No.9，2013（134）

タグ:HbA1c, 増殖糖尿病網膜症, 牽引性網膜剝離, 硝子体切除
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