あたらしい眼科

あたらしい眼科Vol.28，No.3，20113890910-1810/11/\100/頁/JCOPY世界を席巻するFacebookインターネットがもたらす情報革命のなかで，情報発信源が企業から個人に移行した大きなパラダイムシフトをWeb2.0と表現します．インターネットは繋ぐ達人です．地域を越えて，個人と個人を無限の組み合わせで双方向性に繋ぎます．パソコンや携帯端末からブログや動画，写真などをインターネット上で共有し，コミュニケーションすることが可能になりました．インターネット上で情報が共有され，経験が共有され，時間が共有されます．手術，セミナーなどの医療情報も動画として共有することが可能です．さまざまなネットツールが誕生するなか，近年，世界のコミュニケーションインフラとして確立したFacebook（フェイスブック）という交流サイトがあります．Facebookは，Facebook,Inc.の提供する，SNS（ソーシャル・ネットワーキング・サービス）です．ハーバード大学の学生だったマーク・ザッカーバーグが2004年にアメリカ合衆国の大学生向けにサービスを開始しました．公開後，急速にユーザー数を増やし，2010年にサイトのアクセス数がGoogleを抜いたとして話題になりました．2011年現在，世界中に6億人近いユーザーをもつ世界最大のSNSになりました．日本国内のユーザー数は2010年12月現在，約308万人．急速に利用者が増えているとはいえ，主要国のなかでは非常に低い普及率です．世界の人間の約10％が参加する情報の渦がFacebookにあります1）．中東における民衆デモの拡大にも大きな役割を果たしました．新しい技術が普及する際の指標として用いられる，「キャズム理論」（GeoffreyMoore,1991）というものがあります．GeofferyMooreによると，ハイテク製品技術においては，新技術が市場に浸透する際には5パターンの採用タイプの間にクラック（断絶）があり，そのなかでも特にアーリーアダプターとアーリーマジョリティの間（16％のライン）には「深く大きな溝」があるとし，これをキャズム（Chasm）とよびます（図1）．この理論によると，キャズムを超えアーリー・マジョリティに採用されることこそ，新技術が広く普及するためのキーであると説かれています．この理論は，新薬や，新しい医療機器の普及にも当てはまる考え方でしょう．Facebookは，すでに世界102カ国でキャズムを超えています．具体的にいうと，総人口に対する浸透率で16％を超えている国が102カ国あるということです．Facebookがここまで巨大になった理由は，いくつか紹介されていますが，根源的な要素は，「実名登録制」にあります．ネット先進国の米国においても，Facebookの登場以前は，ビジネス利用のLinkedInを除き，My-Spaceなどの匿名性の高いソーシャルネットワークが主流でした．国民性の違いはあるにせよ，実名制に対する（81）インターネットの眼科応用第26章6億人の交流サイト武蔵国弘（KunihiroMusashi）むさしドリーム眼科シリーズ図1キャズム理論①イノベーター（2.5％）：技術に惚れて採用するハイテクオタク．②アーリー・アダプター（13.5％）：技術ではなく実利面を評価して採用する人々．③アーリー・マジョリティ（34％）：先行者の成功事例を確認してから採用する実務者．④レイト・マジョリティ（34％）：みんなが使ってから使う慎重な人々．⑤ラガード（16％）：ハイテク嫌い．イノベーターアーリーアダプターアーリーマジョリティレイトマジョリティラガード2.5％13.5％34％34％16％390あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011ハードルが高いのは，日本だけでなく多くの国々でも同様です．Facebookには，実名制を支えるさまざまな仕掛けがあります．実名制だからこそ旧知の友人などをすばやく探し出すことができます．つまり，名前で検索し，アイコンやプロフィールで人物特定ができます．これがメール離れを誘発し，Facebookがコミュニケーションインフラとしての地位を築きつつある要因でしょう．米国高校生の間では，2009年12月と2010年12月を比べると，Webメールの利用が59％減となっているのは象徴的な出来事です．実名制を背景に，Facebookは世界のソーシャルグラフ（人間関係図）とコミュニケーションを独占する，圧倒的な支配力をもつサイトとなるでしょう．絶好時のMicrosoftやGoogleに並ぶ，強大な影響力をもつ可能性があります．近々登場するであろうFacebookPhoneは，FacebookのIDが電話番号の代わりになり，Facebookの友人がそのまま電話帳になることが予想されています．つまり電話やメールなどの連絡手段から考えるのではなく，友人を先に選択し，その後に連絡ツールを直感的に選びます．その際，既存の電話番号や携帯アドレスはまったく必要のないものになります2,3）．日本の特殊性インターネットとどのように付き合うか，それぞれの国によって国民性がありますが，日本の特殊性を二点あげます．一つは，実名制のSNS，Facebookの普及が進んでいない，という点．もう一つは，携帯電話の有料コンテンツというビジネスモデルが確立している点です．この二つを背景に，日本のインターネットは独自の方向に進化します．システム事業者の立場からすると，携帯電話上に，いかに多くの利用者が集まるヒットコンテンツを作るか，という点に開発資源を集中します．インターネットに関わる日本の頭脳が，携帯電話のコンテンツ作りに向けられています．そのコンテンツの多くは，ゲームに代表される娯楽コンテンツです．世界標準で考えると，娯楽は外貨をよび込むツールですが，日本ではネット産業を潤（82）すツールとなっています．ゲームを通じたコミュニケーションには実名制である必要性はまったくありません．日本独自のインターネットの進化は，ゲーム上でのコミュニケーションを創造しますが，リアルなコミュニケーションを補完し，新たな人的交流を促進する方向に向かいません．世界の潮流とかけ離れていくことを危惧します．規制の多い中国とは別の理由で，情報の鎖国となる可能性をもちます．今後，Facebookが日本で普及するのか，注目されます．そのなかで，私が有志と運営していますMVC-onlineはFacebookと同じく，実名での交流を基本にしている，日本では数少ない交流サイトです．また，会員を医師・歯科医師に限定しています．インターネット上の医療情報が，医師からの情報発信によって更新され続け，臨床現場に還元される世界を，「Medical2.0」と定義しました（第24，25章）．MVC-onlineのような，実名で議論ができるインターネット空間を保つことが，医療界のコミュニケーションインフラを創造し，Medical2.0を具現化できる，と考えています．【追記】これからの医療者には，インターネットリテラシーが求められます．情報を検索するだけでなく，発信することが必要です．医療情報が蓄積され，更新されることにより，医療水準全体が向上します．私が有志と主宰します，NPO法人MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為を，インターネットでどう補完するか，さまざまな試みを実践中です．MVCの活動に興味をもっていただきましたら，k.musashi@mvc-japan.orgまでご連絡ください．MVConlineからの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．文献1）http://ja.wikipedia.org/wiki/Facebook2）http://blogs.itmedia.co.jp/saito/2011/02/facebook-36b1.html3）http://blogs.itmedia.co.jp/saito/2011/01/facebookhtc-cde.html☆☆☆

あたらしい眼科Vol.28，No.3，20113870910-1810/11/\100/頁/JCOPYはじめに網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）に起因する硝子体出血は，硝子体手術の適応症例としては比較的難易度が低いことが多く，多くの症例で単純硝子体切除術により良好な視力改善が得られる．しかし，なかには眼内に高度な増殖性病変を有するBRVO例に遭遇することがある．●増殖病変を有するBRVOの臨床的特徴網膜虚血が広範囲かつ高度なBRVOでは，しばしば増殖糖尿病網膜症（PDR）類似の線維血管性増殖膜を生じることがある（図1）．一般にこのような症例は硝子体出血を併発していないことが多く，後部硝子体未.離例も多い．また，部分的な後部硝子体.離の進行により，牽引性網膜.離をきたしていることもあり，PDRの牽引性網膜.離と同等かそれ以上に難易度が高い症例も多い．BRVOの虚血範囲はPDRよりも狭いが，主幹静脈が閉塞しているので，局所的な虚血はPDRよりも高度であると考えるべきである．網膜中心静脈閉塞症でも同様の病変を有する症例もあり，この場合には広範な網膜虚血のために血管新生緑内障を併発しやすい．●硝子体手術における注意点PDRと同様に丁寧な増殖膜処理を行う必要がある．一般に乳頭新生血管を生じている症例は，PDRと同様に虚血が高度で難治例が多い1）．増殖膜の周辺部は後部硝子体が未.離なことが多く，増殖膜処理後には周辺部まで確実に人工的後部硝子体.離を作製しておく必要がある．そのためには，若年であっても水晶体切除を併用したほうが良好な手術成績が得られることが多い．また，網膜虚血範囲が周辺部まで広範囲に存在していることが多く，最周辺部に至る十分な眼内光凝固を施行しておかないと，術後にしばしば再増殖をきたす（図2a，b）．牽引性網膜.離を併発している場合には，気圧伸展網膜復位術により確実に網膜を復位させる．（79）文献1）IkunoY,IkedaT,SatoYetal：Tractionalretinaldetachmentafterbranchretinalveinocclusion.Influenceofdiscneovascularizationontheoutcomeofvitreoussurgery.Ophthalmology105：417-423,1998硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載94増殖病変を有する網膜静脈分枝閉塞症に対する硝子体手術（中級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図2網膜虚血が広範な網膜静脈分枝閉塞症例a：術前，b：術後．見かけより網膜虚血範囲が広く，周辺部に至る広範な光凝固が必要であった．ab図1線維血管性増殖膜を有する網膜静脈分枝閉塞症例硝子体出血は認めなかったが，後部硝子体は未.離で，周辺部に至る人工的後部硝子体.離の作製が必要であった．

あたらしい眼科Vol.28，No.3，20113830910-1810/11/\100/頁/JCOPYはじめに眼内リンパ腫は眼内原発のprimaryintraocularlymphoma（PIOL）と他部位（脳を除く）から転移・播種してきた続発眼内リンパ腫（secondaryintraocularlymphoma）に分類されます．前者のPIOLは中枢神経系悪性リンパ腫（centralnervoussystemlymphoma：CNSlymphoma）の一亜型と考えられ，眼・中枢神経系悪性リンパ腫とも分類されます．PIOLの診断時には25％にしかCNSlymphomaは発症していませんが，その後60.80％と高率にCNSlymphoma（いわゆる脳病変）が発症します1）．PIOLはCNSlymphoma発症により，5年生存率が5.30％と，きわめて悪性度の高いリンパ腫とされます．PIOLのほとんどは非Hodgkinびまん性大細胞型B細胞リンパ腫です（図1）．B細胞由来なので，CD19やCD20の表面マーカーを有しています．T細胞やNK（naturalkiller）細胞系の眼内悪性リンパ腫の報告も散見されますがまれです．ぶどう膜炎の眼内ではT細胞が優位となっていることと対照的です．近年は，悪性リンパ腫の診断に必須の細胞診（病理診断）に加え，遺伝子再構成，硝子体中のインターロイキン-10（IL-10）濃度などの補助診断が普及しつつあります．そこで，この悪性度の高いリンパ腫に対する最近の治療に関して触れたいと思います．治療法1.中枢神経系リンパ腫（脳病変）を伴う場合a.全身治療①化学療法：中枢神経リンパ腫の標準治療は大量メトトレキサート（MTX）療法になりつつあります1）．高濃度にすることで，血液脳関門を通過すると考えられています．白質脳症（認知症様症状）をはじめとした副作用がありますが，生存率は向上しました．ほかにCHOP療法も選択されています．近年は生物学的製剤である抗CD20抗体（rituximab）を加えた治療の有効性が報告されています2）．②放射線治療：悪性リンパ腫は感受性が高いため，放射線治療が主流でした．ただ，放射線治療単独では腫瘍の一時的な寛解導入ができても，再発率が高く，近年は化学療法との併用が考慮されています．一方で，放射線治療後にMTX大量投与を行うと高頻度で白質脳症をきたすことも知られています．なお，放射線治療単独でも高齢者では白質脳症が生じやすいことが問題となります．③造血幹細胞移植：治療抵抗症例や再発時に行われることがあります．b.局所投与①MTXの眼内注射：短期的には有効とされます．全身療法後に残存した場合もしくは眼内のみに再発した場合が適応と思います．MTX400μg/0.1mlの週2回の硝子体内注射から始め，月1回の維持療法が述べられています3）．ただ，角膜上皮障害の副作用が生ずると，注射継続が困難となることがあります．②Rituximab（抗CD20抗体）の眼内注射：B細胞リンパ腫に補体関与の細胞障害，抗体関与の細胞障害，アポトーシスを誘導させる治療です．わが国からもMTX治療継続困難症例での有効例が報告されています4）．2.眼内限局の場合施設により治療方針が立てにくい可能性があります．脳内病変などがない場合，血液内科などでMTX治療を（75）◆シリーズ第123回◆眼科医のための先端医療監修＝坂本泰二山下英俊太田浩一（松本歯科大学歯学部眼科）眼内悪性リンパ腫の新たな治療法図1硝子体生検による硝子体細胞（May-Giemsa染色）切れ込みを有する大きな核と明瞭な核小体を有する大型の異型リンパ球を認める．384あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011行ってくれないことがあるからです．血液内科医にとって，末梢血や骨髄から「リンパ腫」が証明されず，治療指標がありません．近年，前述のような眼局所治療の有効性が報告され，「まずは眼科で局所治療をしてください」になる危険があります．基本治療はあくまでMTX大量療法などの化学療法に可能なら放射線療法，残存病変にMTX局所治療と考えます．悪性度についてとにかく，眼内悪性リンパ腫は悪性であることを眼科医は常に覚えていてほしいと思います．自験例でも最終的にすべて脳内病変を起こし，予後不良でした5）．これらの症例で予防的な大量MTX療法は行われておりません．眼・中枢神経系悪性リンパ腫は精巣に生ずる悪性リンパ腫とともにimmuneprivilegedsiteに生じ，悪性度の高いものです．眼内には血液眼関門，脳には血液脳関門があり，薬剤が移行しにくいことがその理由にあげられます．さらに，immuneprivilegedsiteでは過剰な炎症が抑制されており6），悪性細胞を“外来異物”と認識できず，攻撃できない免疫学的な弱点によりその悪性度が高まると個人的には考えます．マウスにおいて，悪性リンパ腫の脳から眼内7），眼内から脳への転移8）が証明されており，ヒトの眼・中枢神経系悪性リンパ腫の再発パターンを裏付けており，局所療法のみの無効性を確認できます．おわりにMTXやrituximabの硝子体内注射は，眼内悪性リンパ腫に対し，有効な新しい治療手段と思われます．しかし，高率に生命予後がきわめて不良な脳内病変が生じうる中枢神経系悪性リンパ腫への全身的な治療を基本にした治療戦略が必要であることを心に留める必要があると思います．文献1）ChanCC：Molecularpathologyofprimaryintraocularlymphoma.TransAmOphthalmolSoc101：275-292,20032）BoehmeV,SchmitzN,ZeynalovaSetal：CNSeventsinelderlypatientswithaggressivelymphomatreatedwithmodernchemotherapy（CHOP-14）withorwithoutrituximab：ananalysisofpatientstreatedintheRICOVER-60trialoftheGermanHigh-gradeNon-HodgkinLymphomaStudyGroup（DSHNHL）.Blood113：3896-3902,20093）SmithJR,RosenbaumJT,WilsonDJetal：Roleofintravitrealmethotrexateinthemanagementofprimarycentralnervoussystemlymphomawithocularinvolvement.Ophthalmology109：1709-1716,20024）OhguroN,HashidaN,TanoY：Effectofintravitreousrituximabinjectionsinpatientswithrecurrentocularlesionsassociatedwithcentralnervoussystemlymphoma.ArchOphthalmol126：1002-1003,20085）OhtaK,SanoK,ImaiHetal：Cytokineandmolecularanalysesofintraocularlymphoma.OculImmunolInflamm17：142-147,20096）StreileinJW：Ocularimmuneprivilege：Therapeuticopportunitiesfromanexperimentofnature.NatRevImmunol3：879-889,20037）HochmanJ,AssafN,Decker-SchluterMetal：Entryroutesofmalignantlymphomaintothebrainandeyesinamousemodel.CancerRes61：5242-5247,20018）LiZ,MaheshSP,ShenDFetal：EradicationoftumorcolonizationandinvasionbyaBcell-specificimmunotoxininamurinemodelforhumanprimaryintraocularlymphoma.CancerRes66：10586-10593,2006（76）■「眼内悪性リンパ腫の新たな治療法」を読んで■眼内悪性リンパ腫の発生頻度が年々増加しています．これは非Hodgin悪性リンパ腫のすべてについていえることであり，1970年代から1990年代にかけて激増しました．1990年代後半には増加はプラトーに達したと思われましたが，それからも毎年1％ずつ増加しています．その結果，眼内悪性リンパ腫は，ぶどう膜炎のまれな原因疾患とされていたものが，今では主要原因疾患といわれています．原因としては，診断技術の向上，エイズなどの免疫抑制性疾患の拡大，オゾン層の破壊などの環境要因があげられていますが，それだけでは増加数全体の半分しか説明できず，不明とされています．幸いなことに，悪性リンパ腫（特にB細胞リンパ腫）は以前から化学療法が奏効する疾患でしたが，最近開発された薬物はさらに高い奏効率を示します．その一つが本文に紹介されている抗CD20抗体薬rituximabです．欧米で行われた大規模試験では，従来のCHOP治療と組み合わせることで，なんと90％の患者に有効性が見出されました．これは先端医療が治療成績を飛躍的に向上させた例として特筆すべきもので（77）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011385す．そして，それだけでなく続々と新薬が開発されつつあります．たとえば，プロテインキナーゼC（PKC）b抑制薬は，糖尿病網膜症治療薬として，以前このコラムで紹介されましたが，PKCb抑制薬enzastaurinがB細胞リンパ腫にも奏効することがわかってきました．また，脾臓チロシンキナーゼ抑制薬fostamatinibdisodiumはB細胞リンパ腫にアポトーシスを起こして，リンパ腫を退縮させることが報告されました．それ以外にも，プロテアーゼインヒビターなどが有効性を示す新薬として注目を集めています．太田浩一先生が本文で述べられているように，眼内悪性リンパ腫が治癒しても，その後の中枢神経系悪性リンパ腫は悪性度が高いので，決して油断してはいけないことを，われわれ眼科医は強く認識して治療に当たるべきです．しかし，新たな治療薬が次々に開発されており，その未来は必ずしも暗いとはいえないでしょう．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二☆☆☆

あたらしい眼科Vol.28，No.3，20113810910-1810/11/\100/頁/JCOPY●血管新生緑内障の病態血管新生緑内障は1期：血管新生期，2期：開放隅角緑内障期，3期：閉塞隅角緑内障期の順に進行する．1期は虹彩や前房隅角に新生血管が生じているが，眼圧上昇はない時期である．2期の隅角は開放しているが，虹彩や前房隅角に形成された新生血管のために眼圧が上昇する時期である．この時期の眼圧上昇には2つの機序が考えられる．1つは新生血管からの血液成分の透過性が高いことによるものである．新生血管の内皮細胞には窓構造があり，血液の成分は容易に前房内に漏出する．他の1つは線維柱帯血管新生によるものである．線維柱帯間隙に新生血管が進入する．ほぼ同時に線維柱帯内皮網表面を内皮細胞が覆う1）．3期は周辺虹彩前癒着が起こって隅角が閉塞し，不可逆性の眼圧上昇をきたす時期である．治療はまず原因である網膜の虚血性変化を改善することである．●抗VEGF薬による新生血管の変化近年，抗VEGF（血管内皮増殖因子）薬が広く用いられるようになった．この治療は保険診療適用外で，ベバシズマブの硝子体注入を用いることが多い．硝子体内に1.25mg（0.05ml）を注入すると，細隙灯顕微鏡で観察する限り早期に虹彩および隅角の新生血管はほぼ消失するようにみえる．新生血管にどのような変化が起こっているかを調べるために，HeidelbergRetinaAngiograph2（HRA2）に前眼部アタッチメントを装着して，フルオレセインとインドシアニングリーンを用いた前眼部隅角造影検査を行った．フルオレセインは新生血管から容易に漏出するが，分子量が大きいインドシアニングリーンは新生血管からも漏出しないために，後期まで血管構築の観察が可能である2）．フルオレセイン造影では新生血管から旺盛に漏出した．インドシアニングリーン造影では新生血管の構築が後期まで可能であった．ベバシズマブを硝子体内注射した後，数日後にもう一度前眼部蛍光造影検査を行った．フルオレセイン造影では新生血管からの漏出は明らかに減少していた．インドシアニングリーン造影では新生血管が描出され，その構築はベバシズマブ注入前と変化はなかった．このことからルベオーシス眼にベバシズマブを注入した変化としては新生血管からの漏出は抑えられるが，新生血管の構築には変化がないことがわかった3）（図1）．血管新生緑内障眼でベバシズマブを硝子体内に注入した後に線維柱帯切除術を行った組織標本を観察した．線（73）●連載129緑内障セミナー監修＝岩田和雄山本哲也129.血管新生緑内障眼における抗VEGF薬による新生血管の変化久保田敏昭＊1石橋真吾＊2＊1大分大学医学部眼科＊2産業医科大学眼科ルベオーシス眼では新生血管が虹彩，隅角線維柱帯にみられる．新生血管の内皮細胞には窓構造があり，血液の成分は容易に前房内に漏出する．抗VEGF薬であるベバシズマブの効果は新生血管の窓構造を消失させることにより，新生血管からの漏出，すなわち血液房水関門の破綻を修復することであると考えられる．acbd図1ルベオーシス眼のベバシズマブ注入前後の造影検査所見a，b：フルオレセイン造影検査．c，d：インドシアニングリーン造影検査．a，c：注入前，b，d：注入後．ベバシズマブ注入により，フルオレセイン造影で漏出は減少しているが，インドシアニングリーン造影で血管構築に変化はほぼみられない．382あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011維柱帯には血管構築が多数認められた．血管内皮細胞のマーカーであるCD34免疫染色を行った標本を図2に示す．電子顕微鏡で観察すると，血管構造を形成する細胞には基底膜が観察され，血管内皮細胞であることがわかる．この内皮細胞には窓構造が認められなかった4）（図3）．VEGFは血管内皮細胞の窓構造の維持の機能をもつとされる．ベバシズマブを注入することで，新生血管の内皮細胞の窓構造が消失したことが考えられる．おわりにベバシズマブ硝子体内注入は血管新生緑内障眼の病勢を一時的にストップさせる．前眼部造影検査と組織学所見からみたベバシズマブの効果は新生血管の窓構造を消失させることにより，新生血管からの漏出，すなわち血液房水関門の破綻を修復することがその1つである．細隙灯検査では新生血管が消失したようにみえるが，新生血管の血流が減少しているためと考えられる．ベバシズマブの効果がなくなると新生血管の再燃が起こることは組織所見からも明らかである．（74）文献1）KubotaT,TawaraA,HataYetal：Neovasculartissueintheintertrabecularspacesineyeswithneovascularglaucoma.BrJOphthalmol80：750-754,19962）川崎貴子，後藤美和子，久保田敏昭ほか：走査レーザー検眼鏡を用いた前眼部新生血管の蛍光造影検査．臨眼51：999-1001,19973）IshibashiS,TawaraA,SohmaRetal：Angiographicchangesinirisandiridocornealangleneovascularizationafterintravitrealbevacizumab.ArchOphthalmol128：1539-1545,20104）KubotaT,AokiR,HaradaYetal：Trabecularmeshworkinneovascularglaucomaeyesaftertheintravitrealinjectionofbevacizumab.BrJOphthalmol93：557-558,2009☆☆☆図2ベバシズマブ注入後の線維柱帯CD34免疫染色標本．線維柱帯に新生血管が多数存在する．SC：Schlemm管．ab図3ベバシズマブ注入後の線維柱帯にみられた新生血管の電子顕微鏡写真新生血管に窓構造は観察されない．矢印は血管内皮細胞の基底膜，矢頭はマイクロファイブリル．

あたらしい眼科Vol.28，No.3，20113790910-1810/11/\100/頁/JCOPYLaserinsitukeratomileusis（LASIK）は，現在屈折矯正手術の主流となっているが，ときに夜間視機能の低下を生じるなどといった問題も残されている．見え方の質（qualityofvision）に影響を及ぼす因子の一つに高次収差があり，一般に近視矯正LASIKでは，角膜中央部の切除によりprolateからoblateへと角膜形状の変化をきたして球面収差が増加したり，照射ずれによりコマ収差が増加することが知られている1）．Wavefront-guidedLASIKとは，術前に存在する高次収差を測定し，それを切除デザインに組み入れ，惹起される高次収差の抑制を試みるカスタム照射であり，臨床で広く用いられている2）．しかし術後の高次収差は，エキシマレーザー装置の照射profileだけでなく，フラップ作製方法の違いによってもその増加量が異なることが報告されるようになってきている3.5）．近年フラップ作製に関して，従来の機械式マイクロケラトームではなく，フェムトセカンド（femtosecond：FS）レーザーを使用することが注目されている．FSレーザーは波長1,053nmの超短パルスの近赤外線レーザーで，角膜実質内で光切断した点を連続させて角膜を切開し，高精度なフラップを作製することが可能である．その歴史については，1999年に米国食品医薬品局（FDA）に認可され，翌年にパルスレート6kHzのプロトタイプが登場した．2001年には当時のIntralase社から10kHzの第一世代のFSレーザーが販売されたが，フラップ作製に必要な照射エネルギーは高く，照射時間は約90秒を要した．その後，照射エネルギーの削減や照射時間の短縮などの改善が図られ，2003年に第二世代のIntralaseFS15TM（15kHz）が，2005年には第三世代のIntralaseFS30TM（30kHz）が登場し，現在ではAMO社から第四世代のIntralaseFS60TM（60kHz）と第五世代のIntralaseiFSTM（150kHz）が販売され広く普及している（図1）．その他にも各社よりそれぞれ特徴をもったFSレーザーが開発されている．2010年6月にはAMO社のIntralaseFS60TMがわが国において承認を受けた．一般に，マイクロケラトームでは不均一な厚さのフ（71）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載130監修＝木下茂大橋裕一坪田一男130.フェムトセカンドレーザーフラップの高次収差山村陽＊1稗田牧＊2＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学LASIK（laserinsitukeratomileusis）術後の高次収差は，見え方の質（qualityofvision）に影響を及ぼす因子の一つであるため重要であるが，エキシマレーザー装置の照射profileだけでなく，フラップ作製方法の違いによってもその増加量が異なり，フェムトセカンドレーザーを用いて均一な厚さのフラップを作製したほうが術後の高次収差が少ない可能性がある．図1IntralaseFS60TM（左図）とIntralaseiFSTM（右図）の外観380あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011ラップ（meniscusflap）が作製されるのに対して，FSレーザーでは均一な厚さのフラップ（planarflap）が作製できる．このフラップ厚の均一性によって惹起される高次収差に違いが生じ，FSレーザーを用いてフラップを作製したほうが術後の高次収差が少ないと考えられている．実際マイクロケラトーム（MK-2000TM，NIDEK社）とFSレーザー（IntralaseFS60TM，AMO社）でそれぞれフラップ作製をし，VisxStarS4IRTM（AMO社）を用いてwavefront-guidedLASIKを施行した症例の術前後における高次収差の増加量を比較検討したところ，図2に示すような結果が得られた5）．すなわち，術後6カ月での全高次収差（3.6次），コマ様収差（3次），球面様収差（4次），球面収差の増加量は，コマ様収差を除きいずれもFSレーザーを使用したほうが有意に増加量が少なかった．このように，FSレーザーでフラップを作製して施行するLASIKはマイクロケラトームを用いるよりも，惹起される高次収差は少ない可能性がある．FSレーザーに関してはLASIKにおけるフラップ作製以外にも，角膜内リング挿入や角膜移植，白内障手術などへの応用がすでに始まっており，今後もその動向からしばらく目が離せない状況が続きそうである．文献1）OshikaT,MiyataK,TokunagaTetal：Highorderwavefrontabberationsofcorneaandmagnitudeofrefractivecorrectioninlaserinsitukeratomileusis.Ophthalmology109：1154-1158,20022）JabburNS,KraffC：Wavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisusingtheWaveScansystemforcorrectionoflowtomoderatemyopiawithastigmatism：6-monthresultsin277eyes.JCataractRefractSurg31：1493-1501,20053）TranDB,SaraybaMA,BorZetal：RandomizedprospectiveclinicalstudycomparinginducedaberrationswithIntraLaseandHansatomeflapcreationinfelloweyes：potentialimpactonwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg31：97-105,20054）MedeirosFW,StapletonWM,HammelJetal：WavefrontanalysiscomparisonofLASIKoutcomeswiththefemtosecondlaserandmechanicalmicrokeratomes.JRefractSurg23：880-887,20075）山村陽，稗田牧，木下茂ほか：フェムトセカンドレーザーフラップによるLASIKの治療成績．臨眼63：903-908,2009（72）☆☆☆図2高次収差の増加量（術前と術後6カ月）高次収差はOPDscanTM（NIDEK社）で6次までの眼球の収差をZernike多項式を用いて解析径6mm（散瞳下）で測定し，波面収差量としてrootmeansquare（RMS）値を用いた．0.240.150.180.210.130.090.110.160.60.50.40.30.20.10波面収差量（μm）＊＊＊＊＊■：MK-2000■：IntralaseFS60全高次収差コマ様収差球面様収差球面収差＊p＜0.05＊＊p＜0.01

あたらしい眼科Vol.28，No.3，20113770910-1810/11/\100/頁/JCOPY多焦点眼内レンズ（IOL）の術前検査は基本的には単焦点IOLの場合と同じであるが，多焦点IOLの特徴を念頭に置きながら検査を進めることが必要である．多焦点IOLには保険適用がなく患者の術後視機能に対する期待が高い．そのため，症例の見きわめや術後視機能の予測への検査を随時追加し，それらをもとに十分な説明をして医師と患者両方が納得したうえで手術に臨むべきである（図1）．問診・一般診察による評価問診は単焦点IOLのときよりも慎重に行い，屈折矯正手術を含めた眼内手術の既往や網膜疾患・緑内障などの眼病歴はもちろん，今までの矯正方法や職業・ライフスタイル・術後の見え方の希望を詳細に把握する必要がある．加えて，実際に直接話をしたときの印象で性格を感じることも大切である．完璧主義者や神経質な方に挿入する場合は要注意である．一般診察時，細隙灯検査では，白内障の混濁の様子，角膜疾患の有無，コントラスト感度に影響するような網膜・硝子体疾患や緑内障などの眼合併の有無の確認を行う．偽落屑症候群，瞳孔癒着などZinn小帯が脆弱で，術後経過でIOLが偏位してくる可能性がある症例は適応から除外するほうが無難である．ぶどう膜炎の既往など術後.胞様黄斑浮腫が起こる可能性が高い症例も注意が必要である．視力検査時には視力（遠近），屈折度，眼鏡度数・コンタクトレンズの度数を参考にしながら普段の矯正方法・過去の屈折状態の予測を行う．眼内レンズ度数決定多焦点IOLでは基本的に術後に眼鏡使用をしないことを目的としているため，単焦点IOLのときよりも精確な度数設定が求められる．まずは精確な眼軸長・前房深度・角膜屈折力の測定が必要となる．狙いは基本的には正視だが，微調節は各々のIOLの種類によりコツがあるのでそれらを参考に決定する．眼軸長測定：光学式のIOLマスターで測定したほうがより精確に測れるが，皮質混濁が強く測定ができない症例では超音波式で測定をする．しかしその場合，超音波Aモードでは平均等価音速を用いて測定するため，22.0.26.0mmから外れる短眼軸・長眼軸ではどうしても誤差が出てしまう．どちらの測定方法でも，眼軸長測定時には数回測定を行い，再現性を確認する．角膜屈折力：オートケラトメータでは直径3.0mmの傍中心部を測定するため，屈折矯正術後の症例や角膜乱視の強い症例では注意が必要である．追加検査瞳孔径：屈折型多焦点IOLでは明視下の近方視時の瞳孔径の測定が必要である．その場合，より日常視に近い赤外線瞳孔径測定機での測定が望まれる．回折型多焦点IOLでは必ずしも瞳孔径による制限があるわけではないが，小さすぎる瞳孔径ではコントラスト感度の低下（69）●連載⑮多焦点眼内レンズセミナー監修＝ビッセン宮島弘子15.多焦点眼内レンズの術前検査稗田朋子稗田牧京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学多焦点眼内レンズ挿入術前検査には，適応決定のための検査・眼内レンズ度数決定のための検査・オプションが必要である．眼内レンズ度数決定には通常の単焦点眼内レンズよりも精確な度数設定が求められる．問診・一般診察による評価ライフスタイル屈折状態眼内レンズ度数決定の検査追加検査適応決定・患者説明瞳孔径角膜形状解析コントラスト感度OCT視野検査図1多焦点眼内レンズの手術までの流れ378あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011による視機能不良，大きい瞳孔径では回折型・屈折型を問わずハロー・グレア症状が強く出る可能性が高いので注意が必要である．角膜形状解析・角膜収差：多焦点IOLでは1.0Dを超える角膜乱視があると裸眼視力に影響をきたす．多焦点IOLでは角膜の不正乱視が視機能低下に強く影響する．そのため，術前に角膜形状解析を確認しておいたほうがよい（図2）．コントラスト感度：通常多焦IOLを挿入すると，正（70）常範囲であるがやや中央より低くなる．そのため，術前にコントラスト感度が良い症例では挿入にあたり注意が必要である．特にclearlensectomyや核白内障の症例では術前にコントラスト感度の測定を行い，術後のコントラスト感度低下の可能性があることを本人へ説明する必要がある．その他：黄斑部の機能障害による視機能低下も多焦点IOL挿入時には除外対象となる．白内障があり詳細が不明だが視力が出にくい症例などはOCT（光干渉断層計）などで確認したり，視野検査など，単焦点IOLでは術後でもよかった検査を術前にする必要がある．適応決定・患者説明すべての検査結果と問診を踏まえたうえで，最終的に説明をして両者が納得した場合に手術を行う．破.により.外固定をせざるを得なくなった場合，単焦点IOLに変更する可能性があること，乱視矯正などの追加矯正を必要とする場合に自費診療になること，多焦点IOLによりコントラスト感度が低下しwaxyvisionが発生する可能性があること，中間距離が見えにくくなる可能性があること，などを十分に説明したうえで最終的に患者に選択してもらう．☆☆☆図2角膜形状不正患者のトポグラフィ上下に角膜形状の非対称がある．術後のグレアについてよく説明したうえで適応を決める．

あたらしい眼科Vol.28，No.3，20113750910-1810/11/\100/頁/JCOPY水晶体核混濁は白内障3主病型の一つである．日本人に最も多くみられるのは皮質混濁であるが，70歳以上になると核混濁の有所見率も20％を超える．また，若年者においても高度近視眼に核混濁が発症していることも多い．各混濁病型が視機能へ及ぼす影響において，瞳孔中央に局在する後.下混濁，瞳孔中央部まで進行した皮質混濁眼では顕著な視力低下をきたすが，水晶体中心部の混濁にもかかわらず，核白内障眼では顕著な視力低下をきたさないことが多い．程度I1）の核混濁が単独で存在しても，視力は1.0を確保していることが多く，程度IIになると同年代の透明水晶体眼に比べ視機能は有意に低下するが，視力は0.9程度，薄暮でのコントラスト視力も0.22（透明水晶体眼：0.35）を維持している2）．核白内障眼の視機能低下が少ない理由の一つとしては，核の混濁形態が考えられる．核混濁は皮質や後.下混濁のような不規則形状ではなく，水晶体層構造に沿った規則正しい混濁である．瞳孔中心に皮質・後.下混濁がわずかでも存在すると，眼に入射してくる光は顕著な眼内散乱を起こし，鮮明な網膜像は得られなくなるが，核混濁の場合は程度IIを超えても，眼内散乱光の乱れは少ない．ただし，水晶体を透過していく光の波長成分は明らかに変化する．図1は，赤・緑・青の3色分解フィルターを用いて撮影したScheimpflugスリット像である3）．短波長光（青色光）は水晶体皮質部でほぼ散乱・吸収され，赤色光撮影では水晶体後部まで鮮明に撮影されていることから，水晶体を透過していくのはほぼ中・長波長光（緑・赤色光）のみであることが推測される．つまり中程度の核混濁までは，黄色いサングラスのようなコントラスト向上効果があると考えられる．もう一つの理由としては，核混濁程度に伴う球面収差の低下現象がある．眼内の球面収差は加齢に伴い増加す（67）るが，核混濁眼では核部の散乱が増強するに従い，「負」の球面収差が増強し，角膜の「正」の収差を相殺する．程度IIの混濁では眼球全体の球面収差をほぼ「0」にする場合もある4）．ただし，核混濁の形態は眼軸長によって異なる傾向がある．普通眼軸長を有する核混濁眼では水晶体厚・核部厚とも加齢水晶体と同様に肥厚し，水晶体および核部前面の弯曲度が大きく，核混濁程度の上昇に伴う「負」の球面収差の増加量も上記のように多くはない．しかし，長眼軸長眼における核白内障眼では，水晶体厚・核部厚は同年代の透明水晶体眼より薄く，弯曲度も少ない．つまり「負」の球面収差量は混濁程度以上に極度に大きくなり，網膜像の質の低下につながる（図2）．加齢に伴う坂本保夫東北文化学園大学医療福祉学部視覚機能学専攻眼内レンズセミナー監修／大鹿哲郎295.水晶体核混濁形態と光学特性変化中程度までの核白内障眼では，観察される核混濁程度ほどには視機能の低下は少ないことが多い．これは核混濁による分光透過率の変化と「負」の球面収差の発生に起因する．核混濁を発症した長眼軸長眼では水晶体厚・核部厚が薄く，「負」の球面収差の増強が顕著となり，明らかな視機能障害をきたす．図13色分解フィルター（R：赤，G：緑，B：青）によるScheimpflugスリット撮影像長波長光（赤色光）ほど核後部まで撮影される．核混濁眼ではおもに緑と赤色光が水晶体を透過し，網膜像を形成している．いわゆる，黄色のサングラスによるコントラスト向上効果もあると考えられる．単眼三重視は水晶体の「正」の球面収差が一因であるが，核白内障眼の場合は過剰な「負」の球面収差に起因している5）．核混濁程度がII以上で，核の硬度が高い症例では，図3のように徹照像でも瞳孔領内に円盤状の陰影として観察することができる．このような場合，瞳孔中央部と周辺部での水晶体屈折率に大きく差ができ，単眼複視が強くなると考えられる．文献1）ThyleforsB,ChylackLTJr,KonyamaKetal；WHOCataractGradingGroup：Asimplifiedcataractgradingsystem.OphthalmicEpidemiol9：83-95,20022）佐々木洋，坂本保夫：IV．中間透光体，8．水晶体の混濁．眼科プラクティス25，眼のバイオメトリー“眼を正確に測定する”，大鹿哲郎編，p154-159，文光堂，20093）SakamotoY,SasakiK,KojimaM：Analysisofcrystallinelenscolorationusingablackandwhitecharge-coupleddevicecamera.GermanJOphthalmol3：58-60,19944）坂本保夫：水晶体混濁と高次収差，あたらしい眼科24：1427-1433,20075）坂本保夫：IV．中間透光体，8．水晶体の光学特性．眼科プラクティス25，眼のバイオメトリー“眼を正確に測定する”，大鹿哲郎編，p160-167，文光堂，2009図3高度核白内障眼のスリット像（左）と徹照像（右）核混濁塊が小さく，混濁程度が高い核白内障眼では，徹照像においても核混濁の陰影が円盤状（↑↑）に観察できる．このような症例では，単眼複視の症状が強いと考えられる．…………….73F…………71F……..23.3mm31.3mm…………+2.0D－20.0DScheimpflug……….(EAS-1000)…………..(KR-9000PW)図2眼軸長によって核混濁の発症形態は異なる普通眼軸長眼では角膜の「正」の球面収差を相殺するように，混濁程度とともに「負」の球面収差が増加する．一方，長眼軸長眼では水晶体厚・核部厚とも薄く，弯曲度も小さいことから，「負の球面収差」が角膜の「正」の収差を上回り，網膜像の質の低下を招く危険性がある．

あたらしい眼科Vol.28，No.3，20113730910-1810/11/\100/頁/JCOPYヒドロキシエチルメタクリレート（HEMA）素材を主体とした従来のソフトコンタクトレンズ（SCL）と比べて，高い酸素透過性を有するシリコーンハイドロゲルレンズ（SHCL）が急速に普及しつつある．これまでに，近視や遠視の矯正を目的としたSHCLに加えて，乱視矯正を目的としたSHCLが発売されたことで，過速度的に広がっている．さらに，老視矯正を目的としたSHCLが登場したことで，多くの者がこれらの恩恵を受けるようになった．今回は，日本で最初に発売された遠近両用SHCL，ボシュロムメダリストプレミアマルチフォーカルの特徴を概説する．●ボシュロムメダリストプレミアマルチフォーカルの特徴本レンズは終日装用を目的とした2週間頻回交換タイプである．製品概要を表1に示す．素材はbalafilconAであるが，SHCLのなかではやや硬めである1）．ベースカーブ（BC）は8.6mm，サイズは14.0mmの1ベースカーブ1サイズであるが，ほとんどの患者にフィットする．遠方度数は＋5.00D..10.00Dであるが，他のレンズと異なり，あらかじめ角膜頂点間距離補正を考慮した度数であるため，眼鏡のレンズ度数と同じと考えてよい．加入度数は＋1.50D（LowAdd）と＋2.50D（High（65）Add）の2種類である．本レンズは同心円型，同時視型の遠近両用SHCLで，中央が近用光学部，周辺が遠用光学部である．前面非球面デザインで累進屈折力レンズとして働くが，LowAddとHighAddでは異なるレンズデザインである．LowAddはレンズ中央に最大加入度数を設定し，周辺に向けて徐々に加入度数が弱くなる．HighAddはレンズ中央に最大加入度数が広くとられている．LowAdd植田喜一ウエダ眼科／山口大学大学院医学系研究科眼科学コンタクトレンズセミナー監修／小玉裕司渡邉潔糸井素純私のコンタクトレンズ選択法321.ボシュロムメダリストプレミアマルチフォーカル図1ボシュロムメダリストプレミアマルチフォーカルの度数分布イメージ（ボシュロム・ジャパン株式会社より提供）表1ボシュロムメダリストプレミアマルチフォーカルの製品概要材質balafilconA含水率36％酸素透過係数（Dk値）91＊酸素透過率（Dk/L値）101＊＊（.3.00Dの場合）中心厚0.09mm（Low・HighAdd）（.3.00Dの場合）ベースカーブ8.6mmサイズ14.0mm遠用度数＋5.00D～.10.00D（眼鏡のレンズ度数表示）加入度数＋1.50D（LowAdd）/＋2.50D（HighAdd）光学部中心近用・周辺遠用（累進屈折力）設計前面非球面・後面球面レンズカラーライトブルー＊：×10.11（cm2/sec）・（mLO2/mL・mmHg）測定条件35℃．＊＊：×10.9（cm・mLO2/sec・mL・mmHg）測定条件35℃．374あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（00）では近用部と遠用部の移行部が広くなだらかであるのに対して，HighAddでは移行部が狭い（図1）．ボシュロム社からはすでに従来素材の遠近両用SCLとしてメダリストマルチフォーカルが販売され，高い評価を得ているが，両レンズのデザインはほぼ同じである．メダリストマルチフォーカルのサイズが14.5mm，BCが8.7mmと9.0mmの2種類である点が大きく異なる1,2）．レンズ表面の親水性の向上，脂質付着の防止を目的として，プラズマ加工がレンズ表面に施されている3）．本レンズはSCHLという素材の面から考えると，長時間装用を希望する者，角膜内皮細胞密度が少ないなど酸素不足に伴う所見を認める者，乾燥感のある者，レンズに蛋白質が付着しやすい者などが良い適応である．老視矯正という面から考えた場合に適応しやすい者と適応しにくい者の例を表2に，本レンズの度数の合わせ方を表3に示す．文献1）植田喜一，柳井亮二：新しい遠近両用コンタクトレンズの紹介．あたらしい眼科23：851-860,20062）村岡卓：「ボシュロムメダリストマルチフォーカル」の紹介．日コレ誌50：161-165,20083）松沢康夫：シリコーンハイドロゲルレンズの表面の性質について．日コレ誌51補遺：S1-S5,2008表3ボシュロムメダリストプレミアマルチフォーカルの合わせ方1．両眼にLowAdd（＋1.50D）のトライアルレンズを入れる（ステップ1）・遠用度数：完全屈折矯正値に＋1.00D付加した遠用度数①見え方の確認：近方.中間.遠方の見え方を確認する②追加矯正の手順：・見え方に不満がある場合は両眼同時に遠用度数を追加矯正する・近方の見え方に不満がある場合は両眼の遠用度数をプラスよりにする・遠方の見え方に不満がある場合は両眼の遠用度数をマイナスよりにする2．見え方に不満がある場合は非利き目にHighAddの（＋2.50D）のトライアルレンズを入れる（ステップ2）・見え方に不満がある場合は両眼同時に遠用度数を追加矯正する・近方の見え方に不満がある場合は両眼の遠用度数をプラスよりにする・遠方の見え方に不満がある場合は両眼の遠用度数をマイナスよりにする3．見え方に不満がある場合は両眼にHighAdd（＋2.50D）のトライアルレンズを入れる（ステップ3）・見え方に不満がある場合は両眼同時に遠用度数を追加矯正する・近方の見え方に不満がある場合は両眼の遠用度数をプラスよりにする・遠方の見え方に不満がある場合は両眼の遠用度数をマイナスよりにする表2ボシュロムメダリストプレミアマルチフォーカルの患者選択適応しやすい症例適応しにくい症例1．SCL装用のモチベーションが非常に高い方・不等像視強度近視の方・眼鏡で都合が悪い方（スポーツされる方美容上など）2．見え方に対して要求度が高くない方3．単焦点レンズを装用している方4．CL未経験者でそして遠方の見え方に不自由をきたした遠視の方1．SCL装用に興味のない方2．過度に遠方，近方の見え方を追求する方3．使用しているCLあるいは眼鏡が近視過矯正の方4．遠方が良く見えている弱度遠視眼～正視眼に近い方5．近方が良く見えている軽度近視の方6．眼鏡もしくはCLで乱視矯正をしている方

あたらしい眼科Vol.28，No.3，20113710910-1810/11/\100/頁/JCOPY（63）写真セミナー監修／島﨑潤横井則彦322.腸球菌性角膜炎星最智藤枝市立総合病院眼科図1角膜外傷後の腸球菌性角膜炎（70歳，男性）角膜中央の白色病巣周囲にDescemet膜皺襞を認める．角膜裏面には病巣を取り囲むように免疫輪を認める．①②③図2図1のシェーマ①：白色病巣．②：Descemet膜皺襞．③：免疫輪．図3水疱性角膜症に伴う腸球菌性角膜炎（59歳，女性）水疱性角膜症があり治療用ソフトコンタクトレンズを装用していた患者．角膜実質に及ぶ類円形の白色浸潤病巣（矢頭）と前房内フィブリン反応（矢印）を認める．図4図1の角膜病巣擦過物のグラム染色像短い連鎖状に配列するグラム陽性球菌を認める．372あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（00）腸球菌は通性嫌気性のグラム陽性球菌であり，ヒトから分離される腸球菌の70.80％はEnterococcusfaecalisである．Enterococcusfaecalisは健常結膜.からもしばしば分離され，白内障術前患者を対象とした自験例では3.5％の保菌率であり，高齢になるほど保菌率が高くなる．マイボーム腺分泌物から検出されるとする報告もある1）．眼科領域における腸球菌感染症では，急性術後眼内炎の起炎菌として有名である2）が，まれながら角膜炎の起炎菌にもなる．腸球菌はヒトの常在細菌であるため健常な眼表面では角膜炎は生じにくく，外傷が契機となったり，コンタクトレンズ装用や水疱性角膜症などの角膜易感染状態を有する宿主に日和見感染症として角膜炎が生じる3）．角膜所見では，直径1.2mm程度の比較的境界明瞭な類円形の白色浸潤病巣を認める（図1，3）．角膜炎が進行すると，病巣周囲にDescemet膜皺襞を伴った角膜実質浮腫が増強し，角膜裏面には免疫輪を形成することがある（図1）．これは菌体の破壊によって角膜内に放出された菌体成分に対する宿主の免疫反応と考えられる．診断は，角膜所見のみでは初期の肺炎球菌性角膜炎との鑑別が困難であるため，角膜病巣擦過による塗抹と培養検査を行う．塗抹検査で短い連鎖状に配列するグラム陽性球菌を認めた場合は，レンサ球菌のほかに腸球菌の可能性も疑う（図4）．治療は第四世代フルオロキノロンの頻回点眼を中心に行う．腸球菌はセフェム系とアミノグリコシド系抗菌薬には自然耐性であるため，これらの抗菌点眼薬の併用は不要である．治療経過の特徴として，角膜病巣自体は沈静化しているにもかかわらず毛様充血や限局性の角膜実質浮腫が遷延する傾向がある．その場合はステロイド内服で対応するが，外傷眼では角膜真菌症のリスクを伴うので慎重な経過観察が必要である．まとめ腸球菌性角膜炎は外傷，コンタクトレンズ装用や水疱性角膜症などの角膜易感染状態で生じやすい．所見は角膜実質浮腫を伴った円形の白色病巣を呈し，肺炎球菌性角膜炎の軽症例に似る．セフェム系やアミノグリコシド系抗菌薬に抵抗性だが，キノロン系抗菌薬にはよく反応する．治療予後は比較的良いが，毛様充血や角膜実質浮腫が遷延しやすいため，適切な時期に消炎治療を追加するとよい．文献1）田中ともゑ，和佐野利記子，久冨智朗ほか：マイボーム腺分泌物の細菌培養の結果．あたらしい眼科19：1609-1611,20022）薄井紀夫，宇野敏彦，大木孝太郎ほか，日本眼科手術学会術後眼内炎スタディグループ：白内障に関連する術後眼内炎全国症例調査．眼科手術19：73-79,20063）RauG,SeedorJA,ShahMKetal：IncidenceandclinicalcharacteristicsofEnterococcuskeratitis.Cornea27：895-899,2008

0910-1810/11/\100/頁/JCOPYtype2；HSV-1型，HSV-2型），水痘帯状疱疹ウイルス（HHV-3＝varicella-zostervirus：VZV），サイトメガロウイルス（HHV-5＝cytomegalovirus：CMV）である．これらのウイルスによって発症する内眼炎にはヘルペス性虹彩毛様体炎，急性網膜壊死（桐沢型ぶどう膜炎），CMV網膜炎，進行性網膜外層壊死がある．1.ヘルペス性虹彩毛様体炎HSV，VZV，CMVは前部ぶどう膜炎を生じ，その特徴は共通して片眼性の豚脂様角膜後面沈着物を呈する肉芽腫性虹彩毛様体炎（granulomatousiridocyclitis）であり，眼圧上昇を伴う1）．a.HSV虹彩毛様体炎初感染ではなく，HSV-1の再活性化により発症し，上皮型，実質型，あるいは内皮型の角膜病変を併発することがあるため，注意を要する．最も多いのは実質型角膜炎で，角膜病変領域に一致して豚脂様角膜後面沈着がみられる（図1）．肉芽腫病変であるにもかかわらず，ときに前房蓄膿，前房出血を伴い，その回復期には限局性で円形の虹彩萎縮がみられる．〔治療〕アシクロビル（ゾビラックスR）の眼軟膏1日5回，消炎に対しては重症度に応じて副腎皮質ステロイド（リンデロンR）点眼1日3～6回，虹彩後癒着予防に散瞳薬（ミドリンPR）点眼1日1～3回，混合感染予防に抗生物質の点眼1日3回行う．角膜上皮病変がみられる場合はじめにウイルス性内眼炎の病因として知られているのはDNAウイルスであるヒトヘルペスウイルス（humanherpesvirus：HHV），およびRNAウイルス（レトロウイルス科）のヒトTリンパ球向性ウイルス1型（humanT-lymphotropicvirus-1：HTLV-1），ヒト免疫不全ウイルス（humanimmunodeficiencyvirus：HIV）である．このほかにも，風疹ウイルス，麻疹ウイルス，ムンプスウイルス，インフルエンザウイルス，コクサッキーウイルスなどがウイルス性内眼炎の病因として報告されているが，ウイルスによる直接の組織障害が発症要因になっているか否かは定かではない．ウイルス感染によりひき起こされる内眼炎は当然ながら個々の疾患が多様な病像を呈するため，定型的所見を基に主病変の解剖学的部位を知り，ウイルス性内眼炎を病型分類することは，その診断，鑑別，治療において価値がある．しかし，ウイルス性内眼炎は適切な治療を施さなければ徐々に悪化するため，以下に述べる眼所見を認めても，眼内液を採取し，ウイルス抗体価の測定，PCR（polymerasechainreaction）法によるウイルスの同定を行うことが重要である．Iヒトヘルペスウイルス（HHV）ウイルス性内眼炎に関連するとされるヒトヘルペスウイルスは，単純ヘルペスウイルス（HHV-1＝herpessimplexvirustype1,HHV-2＝herpessimplexvirus（55）363＊MasaruTakeuchi：防衛医科大学校眼科学講座〔別刷請求先〕竹内大：〒359-0042所沢市並木3-2防衛医科大学校眼科学講座特集●眼感染症治療戦略アップデート2011あたらしい眼科28（3）：363.370，2011ウイルス性内眼炎（ぶどう膜炎）ViralIntraocularInflammation竹内大＊364あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（56）疹の出現後2週間以内に同側に発症する．VZVによる虹彩毛様体炎では，その回復期に生じる扇状の虹彩萎縮が特徴的であり，角膜裏面に色素性細胞が付着し，隅角にも色素沈着を認める（図2）．眼部帯状疱疹を伴うことなく同様のVZV虹彩毛様体が生じることがあり，眼部帯状疱疹を伴うherpeszosterophthalmicusに対して伴わないものはzostersineherpeteとよばれている2）．〔治療〕多くの場合は，抗ウイルス薬を用いることなく副腎皮質ステロイド（リンデロンR）点眼1日3～6回，散瞳薬（ミドリンPR）点眼1日1～3回，抗生物質の点眼1日3回で治癒する．しかし，局所治療のみで改善しない場合はバラシクロビル（バルトレックスR）3,000mg/日，3回/日の内服を1週間程度から開始し，プレドニゾロンの内服も30mg/日から短期間用いる．角膜上皮病変，眼圧上昇に関してはHSV虹彩毛様体炎の治療に準ずる．c.CMV虹彩毛様体炎これまでCMV虹彩毛様体炎の報告は，免疫不全患者のCMV網膜炎に合併した症例であった．しかし近年，正常の免疫能保持者であってもCMVが原因となり虹彩毛様体炎を生じることが前房水を用いたPCR法検査により明らかとなった3）．角膜内皮炎を伴う症例が多く（図3），眼圧上昇は40mmHg以上のことも少なくない．しかし，炎症は軽度から中等度で，フィブリン析出や虹彩結節などをきたすことはない．角膜後面沈着物は白色微は，リンデロンRの点眼は行わず，副腎皮質ステロイド（プレドニゾロンR）の内服を30mg/日程度から開始し，短期間用いる．局所治療のみで改善しない場合も副腎皮質ステロイド30mg/日の内服，さらにはバラシクロビル（バルトレックスR）1,000mg/日，2回/日の内服を1週間程度から行う．治療を開始しても眼圧が下がらない場合，または治療開始前の眼圧が30mmHg以上の場合は抗緑内障点眼薬を併用する．b.VZV虹彩毛様体炎眼部帯状疱疹の約1/3に虹彩毛様体炎が合併し，皮図1実質型角膜炎領域に一致してみられる豚脂様角膜後面沈着図2VZV虹彩毛様体炎にみられる色素性の角膜後面沈着物（左）および隅角の色素沈着（右）（57）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011365の抗緑内障点眼を処方するとともに，バルガンシクロビルの内服（バリキサR）または点滴（デノシンR）が必要であり，虹彩毛様体炎が消失するまで時には数カ月継続投与する必要がある．2.急性網膜壊死（acuteretinalnecrosis：ARN）HSV-1,HSV-2,VZV感染による汎ぶどう膜炎であり，原因ウイルスに関係なく豚脂様角膜後面沈着物を伴う急性虹彩毛様体炎で発症し，多くの例で眼圧上昇がみられる．病初期は軽度の硝子体混濁，網膜周辺部に散在する黄白色小滲出斑，視神経乳頭の発赤，および網膜動脈周囲炎を呈する4）（図4）．経過とともに滲出斑は拡大塵なものからPosner-Schlossman症候群にみられるような類円形で灰白色なもの，色素沈着を伴うものまでさまざまであり，角膜病変に一致してみられる．HSV，VZVによる虹彩毛様体炎と同様に，炎症の慢性化に伴い虹彩萎縮を呈するが，その形状は斑状，扇状，区画性，びまん性とさまざまである．正常免疫能保持者のCMV虹彩毛様体炎では，続発緑内障による視神経乳頭所見以外の後眼部所見を呈することはない．〔治療〕重症度に応じて副腎皮質ステロイド（リンデロンR）点眼1日3～6回，散瞳薬（ミドリンPR）点眼1日1～3回，混合感染予防に抗生物質の点眼1日3回，眼圧下降目的図3CMV虹彩毛様体炎にみられた白色微細な角膜後面沈着物（左）および角膜内皮炎による角膜浮腫（右）図4ARNの病初期における軽度の硝子体混濁，視神経乳頭の発赤，網膜周辺部の網膜動脈周囲炎（左）および網膜周辺部に散在する黄白色小滲出斑（右）366あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（58）縮病巣となる．この間，硝子体混濁も軽快し眼底の透見性が良くなるが，後部硝子体.離の発生とともに硝子体混濁が増悪し，網膜.離が生じる．なお，網膜滲出斑が急速に後極部に向かって進展し，網膜全体が障害される劇症型があり，予後はきわめて不良である．HSV-ARNとVZV-ARNでは病像が多少異なり，HSV-ARNのほうが発症年齢が低く，抗ウイル癒合し，病変部は周辺部網膜のほぼ全周および後極に向かって進展する．病変部が眼底の広範囲に及ぶと，網膜血管から染み出るような出血が滲出斑に混在してみられ（図5），視神経乳頭炎も呈する．前眼部炎症は徐々に沈静化するが，硝子体混濁は経過とともに増悪し，眼底の透見性はさらに困難になる．しかし，発症後3週間程度経過すると病変の拡大は停止し，網膜滲出斑は徐々に萎表1全身治療初期療法（2週間）療法薬剤用法用量抗ウイルスアシクロビル（ビクロックスR）点滴3回/日30mg/kg/日抗炎症副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）点滴1回/日（朝）60～80mg/日（10～20mg/週で漸減）抗血小板アスピリン（バイアスピリンR）内服1回/日100mg/日継続療法（2週間）療法薬剤用法用量抗ウイルスアシクロビル（ビクロックスR）点滴3回/日30mg/kg/日抗炎症副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン）点滴1回/日（朝）30～40mg/日（10mg/週で漸減）抗血小板アスピリン（バイアスピリンR）内服1回/日100mg/日継続療法ではバラシクロビル（バルトレックスR）3,000mg/日，3回/日の内服とともにすべての投薬を内服に変更することも可能である．図5急性網膜壊死病変の進展滲出斑は拡大癒合し，周辺部網膜のほぼ全周および後極に向かって進展する（左）．網膜血管から染み出るような出血が滲出斑に混在してみられる（右）．（59）あたらしい眼科Vol.28，No.3，20113673.サイトメガロウイルス（CMV）網膜炎免疫力低下状態にあるものに発症し（日和見感染），発病者では末梢血CD4＋T細胞数が50個/μl以下に減少していることが多い．CMV網膜炎の原因となる疾患を表2に示すが，これらのなかでもHIV感染による後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS）患者に最も頻度が高くみられる．1996年以降，HIV感染者に対するHAART（highlyactiveanti-retroviraltreatment）療法によりCMV網膜炎は激減し，今日はHAART導入後に惹起される免疫回復ぶどう膜炎（immunerecoveryuveitis：IRU）がAIDS患者における新たな問題となっているが，CMV網膜炎がAIDS患者の代表的眼合併症であることには変わりはない5）．成人のCMV網膜炎は，ウイルスによる直接的な網膜浸潤であるため，前眼部炎症や硝子体炎などの炎症所見に乏しく，基本的な臨床所見は網膜血管病変，網膜滲出斑，網膜出血からなり，以下の2つのタイプに大別されるス薬に対する感受性の違いもあり軽症例が多い．しかし，臨床所見に相違はなく，臨床所見から鑑別することは不可能である．〔治療〕1）局所療法はVZV虹彩毛様体炎の治療に準ずるが，同時に表1に示した全身治療を開始する．両眼発症の急性網膜壊死では，先行眼発症後1カ月以内に後発眼に発症する確率が70％程度あるため，両眼発症予防のためにも1カ月以上抗ウイルス療法を行う必要がある．また，胃薬，抗骨粗鬆症薬を併用する．2）硝子体手術：網膜.離予防，または網膜.離治療のための硝子体手術が必要となる．手術を行う時期に関しては賛否両論があり，硝子体手術により眼内のウイルス，炎症性サイトカインの除去，眼内への薬の移行性の向上が望めるため早期に行ったほうがよいとする意見と，内科的治療のみで治癒する症例もあるため，後部硝子体.離が生じてから行うべきだとする意見がある．急性網膜壊死は症例数が少なく，また疾患により臨床経過もさまざまであるため，同条件での比較検討が困難である．また，硝子体手術手技，手術機器の改良，改善は全般的なその治療成績を向上させているため，新旧の症例を併せての検討はその評価を複雑にさせる要因ともなる．いずれにせよ今後の臨床データのさらなる蓄積が望まれる．表2サイトメガロウイルス網膜炎の原因となる免疫力低下をきたす疾患1）後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS）2）白血病，悪性リンパ腫3）後天性成人型T細胞白血病4）臓器移植後の免疫抑制薬治療図6CMV網膜炎眼所見により後極部劇症型（左）と周辺部腫瘤型（右）に分類される．368あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（60）4.進行性網膜外層壊死（progressiveouterretinalnecrosis：PORN）AIDS患者に発症したVZVによるヘルペス網膜症であり，発症時の末梢血CD4＋T細胞数がCMV網膜炎と同様に50個/μl以下に減少していることが多い．病初期は，網膜周辺部に散在性の黄白色小滲出斑が網膜深層に出現し，これらの黄白色病変は急速に拡大癒合し，周辺部網膜の全周，また後極に広がる．その後，病変部の黄白色の色調は網膜血管周囲から退色し（perivascularclearing），“cracked-mudappearance”とよばれる所見を呈する（図7）．ARN，CMV網膜炎と同じく網膜壊死部に萎縮円孔が形成されると網膜.離をきたす．ARNとの鑑別は，前房や硝子体中に炎症所見がほとんどみられないこと，CMV網膜炎のような網膜出血はまれであることがあげられる．視力予後は不良なことが多く，失明に至ることも少なくない．〔治療〕有効な治療法は確率されていないが，アシクロビル単独治療は効果がなく，アシクロビル，ガンシクロビル，ホスカルネットのうちの2剤併用療法が基本である．投与方法は，2剤とも全身投与する方法と，1剤を全身投与し，もう1剤を硝子体内注射する方法がある．以下に投与法を示す．（図6）．a.後極部劇症型網膜血管アーケードに沿って出血を伴った黄白色滲出斑が出現し，速やかに拡大するb.周辺部腫瘤型眼底周辺部に顆粒状の小滲出斑が集積した所見を呈し，網膜出血がみられないこともある．病巣は必ずしも網膜血管の走行に伴わなく，病巣の拡大も後極部劇症型よりも緩徐である．いずれのタイプも病巣と正常網膜の境界部分に顆粒状の滲出病変が認められ，granularborderとよばれている．滲出斑は徐々に拡大するが，病巣の中心部は萎縮傾向を示し，約20％の症例で網膜.離を併発する．通常は片眼性で発症するが，未治療または治療が奏効しない症例では両眼性になることが多い．〔治療〕全身治療：ガンシクロビルの点滴，バルガンシクロビル内服，ホスカルネットの点滴，または全身的な副作用を考慮しなければならない症例に対してはガンシクロビルの硝子体内投与を行う．CMV網膜炎は免疫不全者に生じる疾患であり，ガンシクロビルには骨髄抑制，ホスカルネットには腎障害の副作用があることから全身状態のモニタリングが重要であり，内科医との連携を密にし，治療を継続していくことが大切である．以下に各治療の投与方法を示す．.ガンシクロビル（デノシンR）の点滴初期療法：5mg/kg/日，2回/日，3週間維持療法：5mg/kg/日，1回/日，5日/週.バルガンシクロビル（バリキサR）の内服初期療法：4錠（1錠450mg）/日，2回/日，3週間維持療法：2錠（1錠450mg）/日，1回/日.ホスカルネット（ホスカビルR）の点滴初期療法：60mg/kg/日，3回/日，3週間維持療法：90～120mg/kg/日，1回/日.ガンシクロビル（デノシンR）の硝子体内注射400～1,000μg/回，1回/週図7PORNの眼底写真周辺部網膜に“cracked-mudappearance”とよばれる所見がみられる．あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011369①全身投与（2～3週間）.アシクロビル（ビクロックスR）10mg/kg/日，3回/日.ガンシクロビル（デノシンR）5mg/kg/日，2回/日.ホスカルネット（ホスカビルR）90mg/kg/日，3回/日②硝子体内注射（1～2回/週）.ガンシクロビル（デノシンR）400～2,000μg/回.ホスカルネット（ホスカビルR）1,200～2,400μg/回IIヒトTリンパ球向性ウイルス1型（HTLV-1）HTLV-1はHIVと同じく輸血，母乳，性交渉を介して感染し，成人T細胞白血病やHTLV-1関連脊髄炎，ぶどう膜炎を生じる．しかし，HIVより感染力は弱く，HTLV-1感染者の多くはこれらの疾患を発症することがない無症候キャリアである．片眼性が両眼性よりもやや多く（6：4），眼所見は微細な角膜後面沈着物，軽度の虹彩炎，ヴェール状またはひも状の特徴的なびまん性硝子体混濁を呈し，網膜出血は滲出斑などの眼底病変はまれである（図8）．ときに豚脂様角膜後面沈着物や虹彩結節，隅角結節を生じるものがあり，サルコイドーシスとの鑑別が重要である．〔治療〕HTLV-1ぶどう膜炎はウイルス感染症であるが，HTLV-1に対する免疫反応によりぶどう膜炎が生じると考えられ，副腎皮質ステロイドの点眼のみで消炎する．硝子体混濁による視力障害があれば，プレドニゾロン30～40mg/日の内服を開始し，漸減しながら2～4週間投与する．しかし，約60％の患者に再発がみられる．IIIヒト免疫不全ウイルス（HIV）先にも述べたように，AIDSの原因ウイルスであり，HIV-1とHIV-2に分けられるが，AIDSの多くはHIV-1の感染であり，HIV-2は病原性が低い．AIDS患者は種々の日和見感染に伴う眼所見を呈するが，HIV感染に特有な網膜微小血管循環障害による一過性の綿花状白斑，網膜出血を生じる．これらの眼所見は数週間で自然消退する（図9）．おわりにウイルス性内眼炎は，特徴的な眼所見から病因ウイルスをある程度推定でき，疾患により予後の良し悪しはあるが，おおむねその治療法は確立されている．しかし，これまで内因性ぶどう膜炎に分類されてきた疾患や分類不能のぶどう膜炎とされてきた疾患のなかにも何らかのウイルス感染が原因と疑われるぶどう膜炎は少なくない．近年，眼内液を用いた分子生物学的手法により，さ（61）図8HTLV.1ぶどう膜炎にみられたヴェール状の硝子体混濁図9HIV網膜症にみられる綿花状白斑および網膜出血370あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011まざまな内因性ぶどう膜炎の眼内液からウイルスDNAが検出されている．今後は，このような症例の眼内液から検出されたウイルスが原因であるのかそれとも結果か，または合併症であるのかを慎重に検討していく必要がある．文献1）下村嘉一：日本眼科学会専門医制度生涯教育講座ウイルス性眼疾患．日眼会誌108：55-64,20042）毛塚剛司：水痘帯状疱疹ウイルスによる眼炎症と免疫特異性．日眼会誌108：649-653,20043）CheeS-P,BacsalK,JapAetal：Clinicalfeaturesofcytomegalovirusanterioruveitisinimmunocompetentpatients.AmJOphthalmol145：834-840.e831,20084）臼井嘉彦，毛塚剛司，竹内大ほか：急性網膜壊死患者における網膜神経線維層厚と乳頭形状の検討．あたらしい眼科27：539-543,20105）八代成子：【ぶどう膜炎アップデート】HAART療法時代のHIV関連眼合併症．眼科51：881-889,2009（62）