あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科29（7）：1013.1017，2012c緑内障患者における自動車運転実態調査青木由紀国松志保原岳川島秀俊自治医科大学眼科学教室FactualSurveyofMotorVehicleDrivingbyGlaucomaPatientsYukiAoki,ShihoKunimatsu-Sanuki,TakeshiHaraandHidetoshiKawashimaDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity目的：緑内障性視野障害と自動車事故の関係を検討するため，緑内障患者の自動車運転実態調査を施行した．対象および方法：自治医科大学附属病院緑内障外来受診中の初期，中期，後期の緑内障患者各29名を対象とし，各群に対して自動車運転に関する質問を行い，各群間の年齢，logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力，運転時間，事故率を比較した．つぎに後期緑内障患者36名を事故歴のあるもの（事故群）とないもの（無事故群）に分類し，年齢，運転歴，運転時間，視力，視野検査結果の比較を行った．結果：初期・中期・後期群間の比較では後期群で有意に事故が多かった（p＝0.0003）．後期群における事故群と無事故群の比較では事故群で視力不良眼の視力が有意に悪く（p＝0.0002），視野不良眼のMD値が有意に低かった（p＝0.02）．また，Goldmann両眼視野立体角の比較ではV/4視標における60°以内および30°以内の上半視野，下半視野で事故群が有意に狭かった（p＝0.02.0.03）．結論：視野障害が高度であるほど自動車事故が起きる可能性があることが示唆された．Objective：Toinvestigatetherelationshipbetweentypeofvisualfielddefectandfrequencyofmotorvehicleaccidentsinglaucomapatients.SubjectsandMethods：Chosenforthisstudywere29patientsofvariousglaucomastages（early,intermediateandadvanced）.Weexaminedage,historyofaccidentsandmeandeviation（MD）viaHumphreyFieldAnalyzer（HFA）.Additionally,patientsinadvancedstageweredividedintotwogroups：thosewithaccidenthistoryandthosewithout.Wethencomparedage,drivingrecord,actualhoursspentdriving,visualacuityandvisualfieldastestedbyHFAandGoldmannperimeter.Result：Patientswithadvancedglaucomacommittedsignificantlymoretrafficaccidentsthantheothertwogroups.Intheadvancedpatients,thosewithaccidenthistoryhadworsevisualacuityanddecreasedMDvaluesinthelessereye,aswellasmorerestrictedvisualfieldsinbothupperandlowerhemifields.Conclusions：Themorethevisualfieldlossprogressed,thegreaterthenumberofaccidentsthepatientsexperienced.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：1013.1017,2012〕Keywords：緑内障，緑内障性視野障害，自動車運転，自動車事故，両眼視野．glaucoma,glaucomatousvisualfieldloss,driving,motorvehicleaccident,binocularvisualfield.はじめに公共交通機関に乏しい地方都市では，通勤，通学，買い物などの日常生活に自動車は欠かせない移動手段となっている．そのため地方では，自動車運転に支障をきたす視野障害を認める場合でも，必要に迫られて運転を継続し，安全確認不足が原因と考えられる交通事故を起こしている症例にしばしば遭遇する．しかし，日常臨床の場では医師側が，患者が運転しているかどうかについて知る機会は少ない．また，視野障害と自動車事故との関連を示唆する過去の報告は多いものの1.5），どの程度の視野障害であれば自動車運転に支障をきたさないのか明確な基準はない．筆者らは以前，自治医科大学附属病院（以下，当院）緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例について報告した6）．今回筆者らは，緑内障性視野障害と自動車事故の関係を検討するため，緑内障患者の自動車運転実態調査を施行した．〔別刷請求先〕青木由紀：〒329-0498栃木県下野市薬師寺3311-1自治医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiAoki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（137）1013I対象および方法2007年7月から2010年3月までに当院緑内障外来受診中の成人患者，264人中，過去5年間に自動車運転歴のあるもの，良いほうの視力が0.7以上であるもの，緑内障以外の視力および視野障害をきたすと思われる疾患の既往のないものを対象とした．視野障害の分類はAnderson分類に準じて7），Humphrey視野検査中心30-2プログラム（HFA30-2）meandeviation（MD）値で，初期緑内障は両眼ともに.6dB以上（以下，初期群），後期緑内障は両眼ともに.12dB以下（以下，後期群）のものとし，どちらも満たさない場合を中期緑内障（以下，中期群）とした．1.緑内障患者の自動車運転実態調査年齢をマッチングできた初期群，中期群，後期群各29名を対象とした．各群に対して自動車運転に関する質問（運転歴，過去5年間の事故歴，運転時間，運転目的）を行った．また，3群間で年齢，男女比，視力〔logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）視力〕，Humphrey視野検査MD値，運転歴，1週間当たりの運転時間，事故率の比較を行った．2.後期緑内障患者における視野障害と自動車事故との関連つぎに，後期群36名（平均年齢59.7±9.5歳）を対象とした．過去5年間に事故歴のある群（事故群）と事故歴のない群（無事故群）に分類した．事故群および無事故群において，年齢，運転歴，運転時間，運転目的，logMAR視力，視野検査結果の比較を行った．視野検査結果は下記の項目を比較した．a.Humphrey視野検査両群における視野良好眼および視野不良眼のHFA30-2MD値を比較した．b.Esterman視野生活不自由度を評価するために開発された両眼開放下で行うHFAの視野プログラム8）で，測定時間は正常者で6.8分である．生活不自由度に重要とされる中心30°と下半分の視野に比重がおかれ，点数配分が多くなっている．Estermandisabilitysore（満点は100点）の比較を行った．c.視能率Goldmann視野検査結果I/2視標における8方向の残存視野の角度を両眼それぞれ測定し，合計したものを560°で割り（片眼視能率），優位視能率の75％と非優位視能率の25％の合計を両眼視能率（＝視能率）として算出した．d.Goldmann視野検査Goldmann視野検査結果においてV/4とI/4視標の左右眼の結果をそれぞれ重ね合わせて両眼視野を作成し，両群でのV/4，I/4視標における上半視野，下半視野それぞれ60°以内，30°以内における視野を求め，数値にて比較検討するためsteradian法により立体角で表した（図1）．立体角とは二次元における角度の概念を三次元に拡張したものであり，全立体角は4psteradian（sr）である．初期群，中期群，後期群の比較についてはFisher’sexacttestおよびSteel-Dwass法による多重比較検定を使用し，正常：21歳，女性無事故群：70歳，男性事故群：51歳，男性Goldmann両眼視野Goldmann両眼視野Goldmann両眼視野V/4I/4V/4I/4V/4I/460°30°60°30°60°30°立体角（sr）立体角（sr）立体角（sr）V/4I/4V/4I/4V/4I/460°以内上1.531.38下1.571.5730°以内上0.420.42下0.420.4260°以内上1.350.48下1.571.0530°以内上0.420.26下0.420.4260°以内上0.220.03下1.521.1230°以内上0.000.00下0.370.35図1正常人・無事故群・事故群における両眼視野および立体角1014あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（138）表1初期・中期・後期緑内障患者群における背景初期中期後期p値292929年齢（(n)歳）56.7±10.257.2±8.358.6±8.2NS男：女14：1520：920：90.17視力良好眼のlogMAR視力.0.06±0.06.0.07±0.02.0.03±0.08＞0.05＊視力不良眼のlogMAR視力.0.05±0.060.05±0.320.23±0.39＜0.05＊良いほうのMD値（dB）.1.2±2.2.3.4±3.5.18.2±5.6＜0.005＊悪いほうのMD値（dB）.3.6±2.6.13.5±6.3.22.5±5.2＜0.001＊運転歴（年）33.0±10.033.9±8.631.3±7.9NS運転時間（時間/週）6.4±5.45.6±4.56.4±8.1NS事故あり（％）2（6.9％）0（0％）10（34.5％）0.0003†事故率は後期群で有意に高かった．後期緑内障患者における事故群，無事故群の比較についてはStudent’st-test，Mann-Whitney’sUtestおよびc2検定を用いた．これらの調査については当院倫理委員会の承認のもと（倫理委員会番号：第臨09-12号），各対象者にインフォームド・コンセントを行い，同意を得たのちに行った．II結果1.緑内障患者の自動車運転実態調査緑内障患者の事故率を，年齢をマッチングした病期ごとに調べた結果，各群29名中，過去5年間に事故歴があったのは初期群で2名（6.9％），中期群で0名（0％），後期群で10名（34.5％）と後期群で有意に多かった（p＝0.0003）．事故の内訳は，初期群は対物事故1件と物損事故1件，後期群は対人事故1件，対物事故9件，物損事故4件（複数回答あり）であった．初期群・中期群・後期群を比較すると男女比は初期，中期，後期でそれぞれ14：15，20：9，20：9と有意差はなく，視力良好眼のlogMAR視力は，各群間に差がなかったが，視力不良眼のlogMAR視力は，後期群で有意に悪かった（p＜0.005）．運転歴，1週間当たりの運転時間ともに関連後期緑内障患者36名のうち事故群10名，無事故群26名において，年齢，視力良好眼および視力不良眼のlogMAR視力，視野良好眼および視野不良眼のMD値，運転歴，1週間当たりの運転時間，視能率，Estermandisabilityscore，Goldmann両眼視野立体角を比較した結果を表2，3に示す．年齢，運転時間は両群間で差はなかったが，運転歴は無事故群で有意に長かった（p＝0.03）．視力良好眼のlogMAR視力は両群間において有意差がなく，視力不良眼では事故群が有意にlogMAR視力は悪かった（p＝0.0002）．視野良好眼のMD値は事故群で.21.8±6.3dB，無事故群で.16.4±3.6dB（139）＊Steel-Dwass法．†Fisher’sexacttest．表2後期緑内障患者における事故群，無事故群の背景事故群無事故群p値1026年齢（(n)歳）55.9±8.161.1±9.80.11男：女8：218：80.52運転歴（年）28.1±7.636.2±10.20.03†運転時間（時間/週）8.5±9.84.6±6.00.29視力良好眼のlogMAR視力.0.03±0.1.0.03±0.10.80視力不良眼のlogMAR視力0.5±0.50.04±0.10.0002＊視野良好眼のMD値（dB）.21.8±6.3.16.4±3.60.13視野不良眼のMD値（dB）.25.5±4.3.20.7±4.50.02†事故群では視力不良眼のlogMAR視力，視野不良眼のMD値が有意に悪かった．†Student’st-test．＊Mann-Whitney’sUtest．表3事故群・無事故群における両眼視野評価方法による比較事故群無事故群p値n1026視能率3.7±2.87.6±4.20.23Estermandisabilityscore72.4±22.484.0±10.70.05上0.82±0.481.22±0.250.02＊0.51±0.540.65±0.320.20各群間に有意差はみられなかった（表1）．立体角60°1.46±0.161.54±0.080.02＊下2.後期緑内障患者における視野障害と自動車事故との0.94±0.351.10±0.330.210.24±0.140.36±0.080.03＊上段：V/4上0.16±0.150.33±0.130.12下段：I/430°0.34±0.080.39±0.080.02＊下0.30±0.120.33±0.120.29視能率，Estermandisabilityscoreにおいては差がなく，Goldman視野検査両眼視野立体角評価においてV/4視標の60°以内，30°以内の上半視野，下半視野において事故群が有意に狭かった．＊Mann-Whitney’sUtest．と，両群間に差はなかったが，視野不良眼のMD値はそれぞれ.25.5±4.3dB，.20.7±4.5dBと，事故群のほうが有意に低かった（p＝0.02）．視能率，Estermandisabilityあたらしい眼科Vol.29，No.7，20121015scoreの比較では両群間に差はなかった．Goldmann両眼視野立体角はV/4視標における60°以内の上半視野，下半視野，30°以内の上半視野，下半視野において事故群が有意に狭かった（p＝0.02，p＝0.02，p＝0.03，p＝0.02）（表3）．なお，事故を起こした10名中8名が運転を継続していた．III考按今回筆者らは，緑内障患者における自動車運転実態調査を行った．年齢をマッチングした各群29名の過去5年間で事故を起こした率は初期群6.9％（2名），中期群0％（0名）後期群34.5％（10名）と，後期群で有意に事故率が高かった(，)（表1）．視野障害と自動車事故についてOwsleyらが行った55.87歳の高齢運転者179名（事故群78例，無事故群101例）を対象とした調査では，事故群では無事故群と比べて緑内障罹患率が3.6倍であったとしている1）．Szlykらは，緑内障患者40名と正常者11名とを比較したところ，過去5年間の事故歴は緑内障患者群で32.5％であり，正常者と比較して有意に事故率が高かったと報告している2）．一方で，McGwinらによる緑内障患者群576名と正常群115名の事故率を比較したところ，緑内障群のほうが運転に慎重になるため事故率は低かった（relativerisk0.67）という報告もあり9），視野が狭いほど事故が起きるのかどうか統一した見解は得られていない．また，これらはいずれも海外からの報告であり，免許基準が異なる日本と比較することはできない．わが国での緑内障と自動車事故に関する報告は，筆者らの調べうる範囲ではわずかに1編のみである．Tanabeらは原発開放隅角緑内障患者を視野障害程度によりHFA30-2のMD値が両眼ともに.5dB以上を初期，視野が悪いほうの眼のMD値が.5dBから.10dBまでを中期，また，.10dB以下を後期に分類し，事故率の比較を行った．その結果，初期群で0％，中期群で3.9％，後期群で25％と後期群で有意に事故が多かったと報告している5）．視野が狭いほど事故を起こしやすいという可能性を示唆するものだが，後期群ほど高齢であるため加齢の影響により事故が増加していることも考えられる．警察庁交通局による平成21年の原付以上運転者（第1当事者）による運転免許保有者10万人当たり交通事故件数を年齢層別にみると，若者（16.24歳，1,649.3件）が最も多く，ついで25.29歳（1,017.5件），高齢者（75歳以上，987.4件）の順となっている（http://www.npa.go.jp/toukei/koutuu48/H21mistake.pdf#search）．今回筆者らの対象とした33.70歳での1年間の交通事故件数は727.6.770.3件であり，各群29名当たりの5年間での事故件数は平均1件前後となる．今回は，「自動車事故」の対象を，警察に届け出をしない物損事故も含めているため，単純比較はできない1016あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012が，初期群2名，中期群0名が過去5年間に自動車事故を起こした，という数字は，ほぼ，全国の同年代の運転免許保有者の事故率と同等であると考える．しかし，それに比して，後期群の10名（34.5％）は有意に多く，これにより，視野障害が高度であるほど自動車事故が起きる可能性があることが示唆された．海外の過去の報告では，対象となる緑内障患者の視野障害度は軽度のものが多く含まれ，両眼ともに高度の視野障害がある緑内障例での検討は皆無であった．国によっては，視野狭窄例では免許更新ができないこともあるが，わが国では両眼ともに視力が良好な場合は，高度の視野狭窄があっても免許取得・更新が十分可能である．Tanabeらの報告では，視野が悪いほうのMDで分類しているため片眼の視野障害が軽度な例が含まれている可能性がある．そのため，両眼の高度の視野狭窄例での検討が必要だと考え，両眼ともにHFA30-2MD値.12dB未満であるものを後期緑内障群として運転調査を行い，事故歴の有無と視野との関連を検討した．その結果，事故群では無事故群に比べて視力不良眼の視力が悪く，視野不良眼のMD値が悪かった．運転は，両眼開放下で行うものの，緑内障患者では，視力不良眼・視野不良眼の状態が，自動車事故に影響を及ぼしている可能性が示唆された．さらに，両眼視野結果である視能率，Estermandisabilityscore，Goldmann両眼視野より得られた立体角の3種類で比較を行ったところ，視能率と自動車事故との関連はなかった．視能率は，日常的には視覚障害者の認定のために使用されるが，Goldmann視野検査におけるI/2視標結果から計算される．そのため高度な視野障害のみられる後期緑内障群では，事故群，無事故群ともに値が小さくなり，有意差はみられなかったと考えられる．また，Estermandisabilityscoreでも事故群・無事故群では有意な差はみられなかった．Estermandisabilityscoreは生活不自由度と相関するといわれている10）が，今回，事故群と無事故群で有意差がなかったのは，中心視野を含まない（中心10°内に検査点がない）ことが影響しているかもしれない．Goldmann両眼視野では，事故群においてV/4視標における60°および30°以内のいずれも上下半視野の立体角が有意に小さかったが，I/4視標で差がみられなかった．これは，今回の対象が，視野障害が高度な後期緑内障患者であり，I/4視標では，事故群・無事故群ともに狭小化しており，両群に差がでなかったものと考える．同じ後期緑内障群であっても，事故群は，より末期である可能性があり，V/4視標における60°および30°以内のいずれも上下半視野の立体角が有意に小さかったことは，後期緑内障群のなかでも，事故群では，さらに視野障害が進行していることを表しているのかもしれない．Goldmann視野検査の，立体角による視野面積の定量化は，過去に馬場らが少数例で行っている11）が，筆者らの，（140）Goldmann視野検査からの両眼視野を作成し，立体角を計算する作業にはかなりの時間を要する．Goldmann視野検査結果から両眼視野を作成し，立体角を計測する方法により，より小さい立体角で事故が起こる可能性が推測できるが，日常臨床の場での判断に利用するには，作業を簡便化するソフトの開発などが必要であろう．今回の研究における問題点として事故歴聴取のあり方があげられる．対象者に行った事故歴の有無についての聴取は自己申告であり，本人が自分の責任で生じた事故ではないと考えている場合，あえて事故歴ありと申告をしていない可能性がある．視野が高度に狭窄しているにもかかわらず自覚症状のない患者では，安全確認に必要な視野が確保されていないことが原因と思われる事故状況であっても，自分の責任ではないと考えている症例もあった．このように，自己申告による事故歴の聴取には限界があると思われる．今回事故歴のあった後期緑内障患者10名のうち8名が運転を継続していた．現時点では運転を中止すべき明確な基準がないため，いずれの症例が運転を中止すべきなのかは判断できない．しかし，この実態調査を通じて，後期緑内障患者の事故率は有意に高いことから，日常臨床の場でも，緑内障患者の自動車運転歴の有無を聴取し，運転している場合は，視野検査結果を詳しく説明し，注意を喚起することは重要であると考える．今後は自動車運転シミュレータのような運転条件を一定にした状態での事故率を調査し，どの程度の視野障害度，どの部位の視野欠損が自動車事故に関与しているか検討していきたい．文献1）OwsleyC,McGwinGJr,BallK：Visionimpairment,eyedisease,andinjuriousmotorvehiclecrashesintheelderly.OphthalmicEpidemiol5：101-113,19982）SzlykJP,MahlerCL,SeipleWetal：Drivingperformanceofglaucomapatientscorrelateswithperipheralvisualfieldloss.JGlaucoma14：145-150,20053）HaymesSA,LeblancRP,NicolelaMTetal：Riskoffallsandmotorvehiclecollisionsinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci48：1149-1155,20074）HaymesSA,LeblancRP,NicolelaMTetal：Glaucomaandon-roaddrivingperformance.InvestOphthalmolVisSci49：3035-3041,20085）TanabeS,YukiK,OzekiNetal：TheAssociationbetweenprimaryopen-angleglaucomaandmotorvehiclecollisions.InvestOphthalmolVisSci52：4177-4181,20116）青木由紀，国松志保，原岳ほか：自治医科大学緑内障外来にて交通事故の既往を認めた末期緑内障患者の2症例．あたらしい眼科25：1011-1016,20087）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,19998）EstermanB：Functionalscoringofthebinocularfield.Ophthalmology89：1226-1234,19829）McGwinGJr,XieA,MaysA：Visualfielddefectsandtheriskofmotorvehiclecollisionsamongpatientswithglaucoma.InvestOphthalmolVisSci46：4437-4441,200510）ParrishRK2nd,GeddeSJ,ScottIUetal：Visualfunctionandqualityoflifeamongpatientswithglaucoma.ArchOphthalmol115：1447-1455,199711）馬場裕行：ゴールドマン視野の立体角による定量化．日眼会誌90：210-214,1986＊＊＊（141）あたらしい眼科Vol.29，No.7，20121017

《原著》あたらしい眼科29（7）：1007.1012，2012c1％ブリンゾラミド点眼液点眼後の霧視に影響する要因亀井裕子＊1山田はづき＊1吉原文乃＊1吉川啓司＊1,2松原正男＊1＊1東京女子医科大学東医療センター眼科＊2吉川眼科クリニックInfluencesonBlurredVisionafterBrinzolamideInstillationYukoKamei1）,HazukiYamada1）,AyanoYoshihara1）,KeijiYoshikawa1,2）andMasaoMatsubara1）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast,2）YoshikawaEyeClinicブリンゾラミド点眼後に発生する霧視の程度と持続時間を，眼科的な疾患を認めなかった51名（男性39名，女性12名，平均年齢：36.4±8.9歳）を対象とし，サンプル画像を用いて調べた．対象におけるtearfilmbreakuptime（BUT）は「拭き取りあり」の際の霧視スコアの高スコア群（5.10±2.62秒）で低スコア群（6.72±2.51秒）に比べ有意に低値（p＜0.0304）を示し，霧視持続時間も同様であった（長時間群：5.00±2.63秒，短時間群：6.51±2.55秒p＝0.0419）．しかし，綿糸法，DR-1R，クリアランステストは両群間に有意差を認めず，ブリンゾラミド点眼後の霧視の程度と持続には涙液の不安定性も関連することが考えられた．また，霧視スコアと霧視持続時間を点眼後の「拭き取りあり」と「拭き取りなし」の比較が可能であった44例では「拭き取りあり」は「拭き取りなし」に比べ霧視スコア（1.70±1.00vs3.07±0.93），霧視持続時間（22.0±22.6秒vs76.3±53.5秒）ともに有意に（p＜0.001）低値を示し，ブリンゾラミド点眼後の拭き取りの重要性が確認された．Thoughtearfilmbreakuptimeinthehighscoregroup（5.10±2.62sec.）andthelongerdurationofblurringgroup（5.00±2.63sec.）wassignificantlylonger（p＝0.0304,p＝0.0419,respectively）incomparisontothelowscoregroup（6.72±2.51sec.）andtheshorterdurationgroup（6.51±2.55sec.）,nosignificantdifferencewasobservedinDR-1Rortearfilmclearancebetweenthegroups.Itispostulatedthattearfilminstabilitymayplayaroleinblurringafterbrinzolamideinstillation.Scoreddegree（score）anddurationofblurringafterbrinzolamideinstillationwerestudiedin51healthyvolunteers,usingcomputer-derivedsamplepictures.Sincescoreanddurationofblurringweresignificantlylower（p＜0.001）ineyeswipedafterinstillation（score：1.70±1.00,duration：22.0±22.6sec.）thanineyesnotwipedafterinstillation（score：3.07±0.93,duration：76.3±53.5sec.）,wipingafterinstillationisthoughttobeimportantforimprovingbrinzolamide-inducedblurring.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：1007.1012,2012〕Keywords：ドルゾラミド点眼液，霧視，点眼薬の点眼後拭き取り，涙液層破壊時間．brinzoramideophthalmicsolution,blurredvision,wipingoffophthalmicsolutionfromeyelids,tearfilmbreakuptime.はじめに緑内障点眼薬は角膜を透過し前房中に達した後に奏効するため，点眼薬の角膜透過性は眼圧下降効果に関連する1）．炭酸脱水酵素阻害薬（carbonicanhydraseinhibitor：CAI）は角膜透過性が不良なため2.4），ゲル化あるいは懸濁化3）などの製剤上の工夫を施し，点眼薬の鼻涙管からの初期排出を抑制することにより薬剤の前房中への移行を確保している．反面，ゲル化製剤であるドルゾラミド点眼液（以下，ドルゾラミド，MSD，東京）では点眼時の強いべたつき感や味覚異常や灼熱感を生じやすい5,6）．一方，懸濁化製剤であるブリンゾラミド点眼薬（以下，ブリンゾラミド，アルコン，東京）は点眼後に霧視が発生しやすい．これらの緑内障治療薬点眼時に生じる局所的な副作用は，点眼アドヒアランスや緑内障治療効果にも影響し得る7）．さて，ブリンゾラミド点眼後の霧視には涙液の白濁化だけではなく，涙液層の不安定化が関連する10,11）．実際には，霧視の頻度は1.7.20％に及び，霧視の消失には点眼後3.5分を要することが報告されている8,9）．しかし，これらの報〔別刷請求先〕亀井裕子：〒116-8567東京都荒川区西尾久2-1-10東京女子医科大学東医療センター眼科Reprintrequests：YukoKamei,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast,2-1-10Nishiogu,Arakawa-ku,Tokyo116-8567,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（131）1007告はいずれもブリンゾラミド点眼後に睫毛や眼瞼に付着した薬剤の拭き取りを施行しない条件下での検討である．そこで，今回，涙液動態のブリンゾラミド点眼後の霧視への影響を調べ，さらに，点眼後に「拭き取り」を行ったうえで発生した霧視の程度およびその消失までの時間を「拭き取り」を行わなかった場合のそれと比較したので報告する．I対象および方法自由意思による本研究への参加者を募集した．参加者の年齢は20歳以上，等価球面度数が.8D以内，眼圧が21mmHg以下で，かつ，フルオレサイトR（アルコン，東京）を大塚生食注R（大塚製薬，東京）で希釈してその濃度が2％になるようあらかじめ調整した2％フルオレセイン液を点眼後，自然瞬目20分後に涙三角にフルオレセインが残留しないことを確認（フルオレセイン残留試験12））することで，明らかな導涙機能の異常がないと判断した参加者を被検者とし，文書により本研究への同意を得たうえで，ヘルシンキ宣言に沿って実施した．なお，調査日のコンタクトレンズ装用例，点眼薬の使用例，あるいは，本調査の内容の理解やインタビューへの回答が困難，その他担当医が不適切と判断した参加者は被検者から除外した．眼科専門医である検者が被検者に，すべてのサンプル画像（図1）を検査開始前にあらかじめ供覧し，霧視の程度の指標とすることを説明した．さらに検者が被検者に矯正眼鏡を装用のうえ，片眼ずつ遮閉しサンプル画像のうち基本画像（図1，スコア0）を眼前50cmの距離で呈示し，被検者がより明確に見える側を被検眼とした．ブリンゾラミドを被検眼に点眼後，被検者は閉瞼し，一方，検者は被検眼側の涙.部を30秒間圧迫し，その後眼瞼および睫毛に付着した点眼液を，清潔綿を用いて鼻側から耳側に向かって拭き取った．拭き取りの直後に被検者は開瞼し，その時点での「見え方」を記憶し，さらに，自然瞬目を開始，点眼前の「見え方」に回復した時点を挙手で検者に知らせた．その後に，被検者は開瞼直後に記憶した「見え方」をサンプル画像の評価スケール（図1）上に矢印で記入し，これを霧視スコアとした．また，開瞼開始後から霧視を被検者が挙手で知らせるまでの時間を，ストップウォッチを用いて計測し，霧視持続時間（秒）とした．以上の検査終了後，少なくとも3時間の間隔を開け，被検者をエアコンディショナーの噴出口付近を避けて位置させたうえで，涙液油層観察装置DR-1R（以下，DR-1，興和，東京）を用いて涙液油層を観察した．DR-1の映像は片眼につき2回撮影し，八田らの分類13）に従い，Grade1からGrade4の4段階に分けた．涙液層破壊時間（tearfilmbreakuptime：BUT）は，フローレスR眼検査用試験紙0.7mg（昭和薬化工，東京）で涙液を染色し，染色された涙液が破綻するスコア０スコア１スコア２スコア3スコア４スコア５０１２３４５評価スケール図1サンプル画像サンプル画像は基本となる写真（基本画像）をパソコンに取り込み，画像ソフト（AdobePhotoshopver.5）のぼかしツールを用いて，ピクセル数の変化によりガウス変換してサンプル画像を作成した．さらに，「かすまない」をスコア0（基本画像，加工なし）とし，順にスコア1（＋10ピクセル），スコア2（＋20ピクセル），スコア3（＋40ピクセル），スコア4（＋80ピクセル），スコア5（＋160ピクセル）と設定した．点眼，30秒閉瞼，拭き取り後，開瞼した時点での「見え方」を調査用画像の評価スケール上に矢印で記入し，これを霧視スコアとした（図に示す矢印の位置は2.6）．1008あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（132）までをCCDカメラを通してビデオレコーダに記録し，これを検査後にビデオテープのタイムレコードで調べた．なお，涙液の破綻が10秒を超えても観察できない場合は評価時間を10秒とした．続いて，点眼麻酔を行わず，ゾーンクイックR（メニコン，愛知）を用い，その先端3mmを外眼角に置き，自然瞬目で15秒経過した後に綿糸をはずし，ただちに先端から糸の変色部位までの長さを定規で計測した（綿糸法）．この計測後，フルオレサイトRを混和してその濃度が0.5％になるようあらかじめ調整したベノキシールR点眼液0.4％（参天製薬，大阪）を，マイクロピペットで10μL滴下して点眼麻酔を行い，5分後にシルメル試験紙R（メニコン，愛知）を外眼角に置き，5分間の閉瞼後，試験紙を外し希釈の標準表と照合し，色調が最も近い数値を希釈倍率として記録し（クリアランステスト14）），涙液が結膜.からwashoutされる効率をみることで涙液の質的評価を行った．なお，各検査は同一の眼科専門医が施行し，結果の情報は担当医師間ではマスクした．諸検査施行後，2週以内に，同意が得られた被検者にはブリンゾラミド点眼後，被検者の涙.部を30秒間圧迫し，点眼液の拭き取りは行わず，その直後の「霧視スコア」と，自療が開始された2名と調査日に人工涙液以外の点眼の使用が確認された2名を除外し，51名が被検者となった．対象の内訳は男性39名，女性12名，平均年齢は36.4±8.9歳（23.55歳）であった．霧視スコアは平均1.67±0.99（0.3）であり，霧視持続時間は平均25.2±30.4秒（0.171秒，中央値：13秒）であった．霧視スコアと霧視持続時間の間に有意に正の相関を認めた（霧視持続時間＝.4.1995＋17.6049×霧視スコア，p＜0.0001）が得られた（図2）．DR-1はGrade1が最も多く28眼（54.9％）を占め，Grade2（19眼：37.3％），Grade3（4眼：7.8％）がこれに続いた．BUTは平均5.8±2.7秒（2.10秒），綿糸法は平均18.2±7.3mm（7.35mm）であった．クリアランスでは水準32が最多（16眼：31.3％）であり，水準16（14眼：27.4％），水準64（7眼：13.7％），水準128（6眼：11.8％）が続（n＝51）150r＝－4.1995＋17.6049霧視持続時間（秒）10050然瞬目後，被検者の霧視が消失するまでの「霧視持続時間」を測定した．直接，検査に関わらなかった1名の眼科専門医（YK）が被検眼を解析対象とし，統計解析ソフトウェアはJMP（Ver8.0，SAS，東京）を用いて，c2検定，Fisherの直接確率法，t検0定，対応のあるt検定，回帰分析および単変量ロジスティッ－0.500.511.522.533.54ク回帰分析を行った．統計的な有意水準は5％とした．霧視スコアII結果図2霧視スコアと霧視持続時間との関連霧視スコアと持続時間には正の相関があった（実測時間＝参加者は55名であった．しかし，同意後に全身疾患の治.4.1995＋17.6049×霧視スコア，p＜0.0001）．10（n＝51）BUT（秒）1099（n＝51）111144332211低スコア群高スコア群13以下群14以上群図3霧視スコアおよび霧視持続時間とBUT（tearfilmbreakuptime）a：霧視スコアとBUTとの関連．霧視スコアの平均値1.67を基準にして高スコア群と低スコア群とを比較した．高スコア群（5.10±2.62秒）は低スコア群（6.72±2.51秒）に比べ有意に低値（p＜0.0304）を示した．b：霧視持続時間とBUTとの関連．霧視持続時間の中央値13秒を基準にして，長時間群と短時間群とを比較した．長時間群（5.00±2.63秒）は短時間群（6.51±2.55秒）に比べ有意に低値（p＝0.0419）であった．88BUT（秒）776655（133）あたらしい眼科Vol.29，No.7，20121009いたが，水準256（3眼：5.9％），水準512（2眼：3.9％），水準8（2眼：3.9％），水準4（1眼：2.0％）はいずれも10％以下に留まった．霧視スコアの平均値である1.67を基準にして高スコア群（n＝29）と低スコア群（n＝22）に分け涙液検査との関連を検討した．BUTは高スコア群（5.10±2.62秒）で低スコア群（6.72±2.51秒）に比べ有意に低値（p＜0.0304）を示した（図3a）．しかし，綿糸法は高スコア群（19.1±7.5mm）と低スコア群（18.0±7.1mm）の間に明らかな差はなかった（p＜0.3179）．DR-1は高スコア群ではGrade1が最も多く29眼中16眼（55.2％）を占め，Grade2（10眼：34.5％），Grade3は3眼（10.3％）であった．低スコア群でもDR-1はGrade1が22眼中12眼（54.6％），Grade2が9眼（40.9％），Grade3は1眼（4.5％）であり，高スコア群と低スコア群の間にDR-1の比率に明らかな差はなかった（c2＝0.676，p＝0.7132）．クリアランステストでも同様に高スコア群と低スコア群の間に明らかな差はなかった（c2＝4.315，p＝0.7429）．同様に，拭き取りありの際の霧視持続時間の中央値である13秒を基準にして長時間群（n＝24）と短時間群（n＝27）に分け，同様にDR-1，BUT，綿糸法，クリアランスとの関連を検討した．BUTは長時間群（5.00±2.63秒）で短時間群（6.51±2.55秒）に比べ有意に（p＝0.0419）低値であった（図3b）．しかし，綿糸法は両群（長時間群：19.0±8.0mm，短時間群：17.6±6.7mm）の間に明らかな差がなかった（p＝0.5125）．霧視持続の長時間群，短時間群ともにDR-1はGrade1〔長時間群：24眼中14眼（58.3％），短時間群：27眼中14眼（51.9％）〕，Grade2〔長時間群：24眼中12眼（50.0％），短時間群：27眼中7眼（29.25％）〕，Grade3〔長時間群：24眼中3眼（12.5％），短時間群：27眼中1眼（3.7％）〕であり，両群の間にDR-1の比率に明らかな差はなく（c2＝2.417，p＝0.3419），クリアランステストでも同様に明らかな差はなかった（c2＝4.315，p＝0.7429）．霧視スコアを目的変数として，一方，BUTを説明変数として単変量ロジスティック回帰分析を行うと，モデルは有意となり（c2＝4.7616，p＝0.0291），オッズ比は1.27であった（1.0242.1.6106）．同様に，目的変数を霧視持続時間とした際にも（説明変数：BUT）モデルは有意となり（c2＝4.3198，p＝0.0377），オッズ比は1.26であった（1.0129.1.6120）．被検者51例中44例（86.2％）では同意と来院が得られ，拭き取りなしの際の霧視スコア（3.07±0.93，1.5）と霧視持続時間（76.3±53.5秒，5.241秒）が測定可能であった．比較ができた44例での拭き取りなしの霧視スコアは拭き取りありによる霧視スコア（1.70±1.00，1.3）に比べ有意に高値を示した（対応のあるt検定，t＝1.221，p＜0.001）（図4a）．拭き取りなしの霧視持続時間も拭き取りありのそれ（22.0±22.6秒，0.87秒）に比べ有意に高値を示した（対応のあるt検定，t＝6.1104，p＜0.001）（図4b）．III考察ブリンゾラミド点眼薬の点眼後の霧視に涙液の不安定性が影響し，その把握にはBUTが有用であった．さらに，拭き取りを行ったうえで調べた霧視スコアと霧視持続時間は，拭き取りなしのそれに比べて有意に低値であった．CAI点眼は元来，角膜透過性が不良である．そこで，ブリンゾラミドはカルボキシビニルポリマー（carbomer）を主剤に結合させ懸濁液とする製剤上の工夫により，眼表面での滞留性を高め，角膜透過性を確保して眼圧下降効果を得てい拭き取りなし（秒）5（n＝44）43210050100150200250300拭き取りなし（秒）（n＝44）012345050100150200250300拭き取りあり（秒）拭き取りあり（秒）図4拭き取りの有無と霧視スコアおよび霧視持続時間a：霧視スコア．霧視スコアは拭き取りありでは1.70±1.00であり，拭き取りなしのそれ（3.07±0.93）に比べ有意に低値（p＜0.0001）を示した．b：霧視持続時間．霧視持続時間は拭き取りありでは22.0±22.6秒で，拭き取りなしの76.3±53.5秒に比べ有意に低値（p＜0.001）を示した．1010あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（134）る15）．このため，点眼後に霧視が発生しやすい．同様のCAIであるドルゾラミドでは粘稠化剤（ヒドロキシエチルセルロース）を添加して滞留時間を確保しているが，点眼後の味覚異常や灼熱感が発生しやすく16），その対策として点眼時の涙.部圧迫（nasolacrimalocclusion：NLO）が推奨されている17）．一方，ブリンゾラミドでは点眼後の霧視の軽減には睫毛や眼瞼に付着した薬剤の拭き取りが効果的であると考えられている．これまでブリンゾラミド点眼後の霧視の発生頻度や持続時間については報告があり9,11），点眼直後では霧視の発生は60％を超えるとされるがいずれも拭き取りを行った結果ではない．そこで，今回，点眼後に拭き取りを施行したうえで霧視の程度やその持続時間を調べた．なお，今回，拭き取りによる霧視への影響の評価を目的としたため，点眼薬の鼻涙管からの排出を最少化することも必要と考え，拭き取りに先だって30秒間のNLOを施行した．霧視の客観的評価法は確立されていないが，今回，霧視の程度はサンプル画像を用いて調べた．従来の報告では実用視力11）が霧視の評価に用いられてきた．ここで，実用視力は遠方の「見え方」を評価する指標であり，霧視について近方視での評価はこれまでされていない．しかも，ブリンゾラミド処方前には眼科医は霧視に関しての説明と1滴点眼後の「見え方」の確認を行うが，その際には眼科医は自分の顔など比較的近方視を促すことが多い．そこで，今回，被検者が比較的若年者であったことも併せて，サンプル画像による近方視による霧視を評価することとした．さて，畑田らは画像と視覚情報の関連性を体系化し，画像処理の理論や具体的評価法を指摘している18）．そこで，これに準じて，デジタル写真を画像用ソフトを用いてぼかしの加工を施し0.5までの6段階に分けて作成し，サンプル画像として実験に供した．なお，サンプル画像はAdobePhotoshopR（アドビシステムズ，東京）を用い，コンピュータ処理により作成した．AdobePhotoshopRに備えられた画像のコントラストや境界線とその周辺のピクセルを平均化させることでカラーの移行を滑らかにする「ぼかしフィルター」を用いると，もや(4)(4)がかかった画像を作成できるからである．すなわち，サンプル画像を用いた霧視の評価は半定量的ではあるが，ブリンゾラミド点眼後の臨床的な霧視の状況を反映しうるものと考えた．さらに，被検者にあらかじめサンプル画像を供覧したうえで，検査内容を十分に説明し，霧視の程度を画像チャート上に記載を求めただけでなく，霧視が解消した時点を被検者自身の挙手による合図により持続時間を調べたため，時間ずれ(4)(4)は最少化しうるものと考えた．その結果，霧視の平均スコアは1.67±0.99であり，持続時間は25.2±30.4秒であり，両者の間には正の相関があった．日常臨床でブリンゾラミドを処方する際に，拭き取りの励行を説明した場合の患者申告による霧視の程度はQOV（qualityofvision）を損なわない程度であり，また，霧視の消失までの時間も一過性であることが多い．すなわち，筆者らの検討結果は，その臨床的印象とよく一致するものと考えた．さらに，対象中の一部で調べえた拭き取りなしでの霧視スコア（3.07±0.93）ならびに霧視持続時間（平均76.3±53.5秒）は，拭き取りありの際の霧視スコア（1.70±1.00）ならびに霧視持続時間（22.0±22.6秒）に比べ明らかに高値を示し，ブリンゾラミド点眼後の薬剤の拭き取りは霧視を最少化するうえで重要であることが確認された．つぎに，ブリンゾラミド点眼後の霧視には涙液の白濁化が影響し，すなわち，涙液動態が霧視の程度に関連することが報告されている8,9）が，ブリンゾラミド点眼後に薬液を拭き取ったうえでの検討ではない．しかし，筆者らの結果で拭き取りを行っても霧視持続時間は5.241秒と個人差が大きかった．そこで，霧視への直接的・間接的な涙液動態の影響が否定できず10,11），改めて拭き取りした条件下での涙液動態を調べ，霧視スコアや持続時間への影響も検討した．涙液検査は多岐にわたるが，今回の被検者に対しては結膜.に貯留する涙液量を反映するとされる綿糸法と，涙液の安定性を反映するとされるBUTとを調べた．さらに，涙液が結膜.からwashoutされることが涙液中に存在する点眼液の希釈にかかわると考え，涙液クリアランスを調べた．涙液油層の厚みおよび安定性を調べるDR-1は，涙液の蒸発を把握するのに有用であるため検査に追加した．さて，涙液関連検査の結果は広い範囲に分布し綿糸法，クリアランス，DR-1などは霧視スコアや持続時間との間に有意な関連を認めなかった．しかし，霧視スコアおよび霧視持続時間を高値群と低値群，長時間群と短時間群に分けて涙液検査との関連を検討すると興味深い結果を得た．すなわち，綿糸法，クリアランス，DR-1では明らかな関連を認めなかったが，霧視スコアの高値群でのBUT（5.10±2.62秒）は，霧視スコアの低値群のそれ（6.72±2.51秒）に比べ有意に低値を示し，霧視持続時間の長時間群のBUT（5.00±2.63秒）も短時間群のそれ（6.51±2.55秒）に比べ明らかに低値であった．BUTは涙液の不安定性を代表している涙液検査であり，ブリンゾラミド点眼後の霧視の発生とその持続には点眼液だけでなく，元来の涙液の性状が影響していることが示唆された．なお，BUTを説明変数として単変量ロジスティック回帰分析を行ったところ，オッズ比が有意となったことも，霧視に涙液の不安定性の影響があることを支持する結果と考えた．緑内障は一般に高齢者に多く，ドライアイなどの基礎疾患も併存し，さらに，多剤点眼例も50％近くに及び19,20），涙液層の不安定化要因は少なくない．涙液の客観的評価法として，BUTは一般臨床でも可能な検査であり，ブリンゾラミド開始に先立ち，個々の症例の涙液の不安定性の把握に際して有用であると考えた．（135）あたらしい眼科Vol.29，No.7，20121011緑内障点眼薬は長期にわたり使用が求められるが，にもかかわらず，薬剤の局所副作用はアドヒアランスを阻害するとされる7）．今回の結果からブリンゾラミド使用時には，あらかじめ涙液に関しての情報提供と点眼時の拭き取りの重要性が強く示唆され，アドヒアランスの確保に向けての対策の第一歩として位置づけられると考えたので報告した．文献1）MarenTH,JankowskaL,SanyalGetal：Thetranscornealpermeabilityofsulfonamidecarbonicanhydraseinhibitorsandtheireffectonaqueoshumorsecretion.ExpEyeRes36：457-480,19832）EdelhauserHF,MarenTH：Permeabilityofhumancorneaandscleratosulfonamidecarbonicanhydraseinhibitors.ArchOphthalmol106：1110-1115,19883）SilverLH,theBrinzolamidePrimaryTherapyStudyGroup：Clinicalefficacyandsafetyofbrinzolamide（AzoptTM）,anewtopicalcarbonicanhydraseinhibitorforprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension.AmJOphthalmol126：400-408,19984）DonohueEK,WilenskyJT：Trusopt,atopicalcarbonicanhydraseinhibitor.JGlaucoma5：68-74,19965）原岳，立石衣津子，原玲子ほか：抗緑内障点眼薬の点眼時刺激と容器の使用感．眼臨紀1：9-12,20086）高橋現一郎，山村重雄：薬局における炭酸脱水酵素阻害薬点眼液の使用感調査．あたらしい眼科25：1285-1289,20087）TsaiJC：Medicationadherenceinglaucoma：approachesforoptimizingpatientcompliance.CurrentOpinOphthalmol17：190-195,20068）MichaudJE,FrirenB,InternationalBrinzolamideAdjunctiveStudyGroup：Comparisonoftopicalbrinzolamide1％anddorzolamide2％eyedropsgiventwicedailyinadditiontotimolol0.5％inpatientswithprimaryopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol132：235-243,20019）石橋健，森和彦：二種類の炭酸脱水酵素阻害点眼薬投与に伴う霧視について．日眼会誌113：689-692,200610）HiraokaT,DaitoM,OkamotoFetal：Contrastsensitivityandopticalqualityoftheeyeafterinstillationoftimololmaleategel-formingsolutionandbrinzolamideophthalmicsuspension.Ophthalmology117：2080-2087,201011）野口毅，川崎史朗，溝上志朗ほか：ブリンゾラミド点眼後の霧視の発生機序．日眼会誌114：369-373,201012）長嶋孝次：流涙症とその診断・治療．眼科診療─卒後研修のために─（弓削経一編），金原出版，197513）八田葉子，横井則彦，西田幸二ほか：ドライアイにおける涙液油層の観察．臨眼49：847-851,199514）小野真史，坪田一男，吉野健一ほか：涙液のクリアランステスト．臨眼45：1143-1147,199115）BartlettJD,JaanusSD：ClinicalOcularPharmacology.Fifthedition,ButterworthHeinemann,StLouis,200816）BarnebeyH,KwokS：Patient’sacceptanceofaswitchfromdorzolamidetobrinzolamideforthetreatmentofglaucomainaclinicalpracticesetting.ClinTher22：1204-1212,200017）FlachAJ：Theimportanceofeyelidclosureandnasolacrimalocclusionfollowingtheocularinstillationofglaucomamedicines,andtheneedfortheuniversalinclusionofoneofthesetechniquesinallpatienttreatmentsandclinicalstudies.TransAmOphthalmolSoc106：138-148,200818）畑田豊彦，三橋俊文：視覚光学とは波面解析による評価．眼科50：635-653,200819）吉川啓司：開放隅角緑内障の点眼薬使用状況調査．臨眼57：35-40,200320）石澤聡子，近藤雄司，山本哲也：一大学付属病院における緑内障治療薬選択の実態調査．臨眼60：1679-1684,2006＊＊＊1012あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（136）

《原著》あたらしい眼科29（7）：1003.1006，2012cウサギ角膜上皮.離後の角膜上皮創傷治癒および前眼部症状に及ぼすレボフロキサシン点眼液の影響梶原悠長野敬中村雅胤参天製薬株式会社眼科研究開発センターEffectofLevofloxacinOphthalmicSolutiononCornealEpithelialWoundHealingandAnteriorSegmentSymptomsinRabbitsYuKajiwara,TakashiNaganoandMasatsuguNakamuraOphthalmicResearchandDevelopmentCenter,SantenPharmaceuticalCo.,Ltd.レボフロキサシン（LVFX）点眼液の一日3回点眼で前眼部に対する安全性に懸念がないLVFX濃度を明らかにする目的で，n-heptanolによるウサギ角膜上皮.離モデルにおける角膜上皮創傷治癒および前眼部症状に及ぼす種々濃度LVFX点眼液の影響を検討した．ウサギの角膜上皮をn-heptanolで.離し，LVFX点眼液基剤，0.5％，1.5％，3.0％および6.0％LVFX点眼液を一日3回点眼した．.離直後，.離24および48時間後に角膜上皮創傷部位面積の変化および前眼部症状を評価した．0.5％および1.5％LVFX点眼液はLVFX点眼液基剤と同様，角膜上皮.離後の創傷治癒および前眼部症状に影響を及ぼさなかった．一方，3.0％以上のLVFX点眼液では結膜充血が認められ，6.0％では創傷治癒の遅延および角膜混濁などの悪影響が認められた．以上，一日3回点眼において前眼部の安全性が確保されるLVFX点眼液の最高濃度は1.5％であることが示唆された．Toevaluatethesafetydosesoflevofloxacin（LVFX）ophthalmicsolutionthreetimesaday,weexaminedtheeffectsofLVFXophthalmicsolutionsoncornealwoundhealingandanteriorsegmentsymptomsinarabbitn-heptanolinducedcornealepithelialdefectmodel.Afterrabbitcornealepitheliumremovalthroughexposureton-heptanol,theeyesweretreatedwithvehicleonly（0％）or0.5,1.5,3.0or6.0％LVFXophthalmicsolutionthreetimesaday.Changesincornealepithelialwoundareaandanteriorsegmentsymptoms,immediatelyandat24and48hoursafterdebridement,wereevaluated.Theadministrationof0,0.5％and1.5％LVFXophthalmicsolutionhadnoeffectonepithelialwoundclosureoranteriorsegmentsymptoms.Incontrast,LVFXophthalmicsolutionat3.0％ormorecausedhyperemia,and6.0％LVFXcauseddelayinwoundclosure,andcornealopacity.Theseresultssuggestthat1.5％LVFXophthalmicsolutionmightbethehighestdosehavingnoadverseeffectontheanteriorsegment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：1003.1006,2012〕Keywords：ウサギ，角膜上皮創傷治癒，前眼部症状，レボフロキサシン．rabbit,cornealepithelialwoundhealing,anteriorsegmentsymptom,levofloxacin.はじめにレボフロキサシン（LVFX）は，好気性および嫌気性のグラム陽性菌ならびに陰性菌に対し，広い抗菌スペクトルと強い抗菌力を示す．そのLVFXを主成分とするクラビットR点眼液0.5％は2000年に日本で発売されて以降，その優れた抗菌力と高い安全性から，細菌性眼感染症治療薬として臨床現場で最も汎用されている．近年，抗菌薬のPK-PD（薬物動態学-薬力学）に関する研究から，抗菌薬の有効性と薬物動態が密接に関連することが明らかとなってきた．全身薬においては，キノロン系抗菌薬の治療効果に相関する主要なPK-PDパラメータは「血中AUC（濃度-時間曲線下面積）とMIC（最小発育阻止濃度）の比」であり，キノロン系抗菌薬に対する耐性化の抑制には「血中Cmax（最高濃度）とMICの比」が相関するとの報告が〔別刷請求先〕梶原悠：〒630-0101生駒市高山町8916-16参天製薬株式会社眼科研究開発センターReprintrequests：YuKajiwara,OphthalmicResearchandDevelopmentCenter,SantenPharmaceuticalCo.,Ltd.,8916-16Takayama-cho,Ikoma,Nara630-0101,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（127）1003ある1,2）．したがって，安全性面で問題がない限り，血中濃度が高まる高用量で治療することが治療効果を高め，耐性菌の出現を抑制する観点から望ましい．一方，眼科領域では，治療効果や耐性化抑制効果に相関するPK-PDパラメータの研究があまり進んでいないが，細菌に対する殺菌作用や耐性化抑制作用は曝露されるキノロン系抗菌薬の濃度に依存することから，感染組織中のAUCやCmaxが治療効果や耐性化抑制効果に最も相関すると推察される．種々濃度LVFX点眼液の角膜への影響を検討したClarkらの報告3）によると，サルの角膜上皮.離モデルに3.0％LVFX点眼液を一日4回点眼すると角膜上皮創傷治癒が遅延した．また，ウサギの角膜上皮.離モデルにおいては3.0％以上のLVFX点眼液が角膜線維芽細胞の消失および角膜浮腫をひき起こし，6.0％LVFX点眼液は角膜上皮創傷治癒を遅延させた．一方，1.5％以下のLVFX点眼液は，サルやウサギでみられた副作用を生じなかった．したがって，既存のクラビットR点眼液0.5％と同等の角膜の安全性を確保しつつ，殺菌作用の向上および耐性菌出現の抑制が期待できるLVFXの上限濃度は1.5％であると推察された．しかしながら，クラビットR点眼液の標準的な用法である一日3回点眼において，角膜を含めた前眼部の安全性に懸念を生じないLVFXの上限濃度については，これまで十分に検討されていない．本試験では，LVFX点眼液の一日3回点眼において，前眼部の安全性に問題のないLVFX濃度を明らかにする目的で，ウサギの角膜上皮.離モデルにおける角膜上皮創傷治癒および前眼部症状に及ぼす0％，0.5％，1.5％，3.0％および6.0％LVFX点眼液の影響を比較検討した．I実験材料および方法1.使用動物日本白色ウサギは北山ラベス株式会社より購入し，1週間馴化飼育後，試験に使用した．本研究は，「動物実験倫理規程」，「参天製薬の動物実験における倫理の原則」，「動物の苦痛に関する基準」の参天製薬株式会社社内規程を遵守し実施した．2.被験点眼液LVFXは第一三共株式会社製を用いた．LVFX点眼液基剤，1.5％，3.0％および6.0％LVFX点眼液は終濃度2.2g/100mLの濃グリセリン水溶液にLVFXを溶解後，pHを中性に調整した．0.5％LVFX点眼液はクラビットR点眼液0.5％と同じ製剤とした．3.実験方法a.ウサギ角膜上皮.離モデルの作製および創傷面積評価ウサギ角膜上皮.離モデルは，日本白色ウサギを全身麻酔し，両眼の角膜表層にn-heptanolを染み込ませた6mm径の濾紙を1分間接触させた後，生理食塩液で洗眼することで作製した4）．その後，LVFX点眼液基剤，0.5％，1.5％，3.0％および6.0％LVFX点眼液を，一日3回，一眼50μLずつ両眼に点眼した（各群，4匹8眼）．.離直後，.離24および48時間後に角膜創傷部位を2.0％フルオレセイン生理食塩液で染色後，創傷部位の写真を撮影し，画像解析ソフトにて創傷面積を測定した．.離直後の創傷面積を100％として.離24および48時間後の創傷面積率（％）を算出した．b.ウサギ前眼部症状観察ウサギ角膜上皮.離前，.離24および48時間後に前眼部症状観察を行い，異常所見（充血，眼瞼腫脹，眼脂，角膜混濁）を記録した．c.統計解析角膜上皮.離後の創傷面積率の検討では，各.離後時間におけるLVFXの影響を点眼液基剤に対するSteelの多重比較検定法にて，5％を有意水準として解析した．II結果1.ウサギ角膜上皮創傷治癒に及ぼすLVFX点眼液の影響n-heptanolによるウサギ角膜上皮.離後の上皮創傷面積率に及ぼす種々濃度LVFX点眼液，一日3回点眼の影響について，.離24時間後の典型的なフルオレセイン染色写真を図1に，創傷面積率で表したグラフを図2に示す．0.5％，1.5％および3.0％LVFX点眼液群の角膜上皮.離24時間後の創傷は，LVFX点眼液基剤群のそれと大きさに差はみられなかったが，6.0％LVFX点眼液群の創傷は，明LVFX基剤0.5％LVFX1.5％LVFX3.0％LVFX6.0％LVFX図1角膜上皮.離24時間後のフルオレセイン染色写真1004あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（128）創傷面積率（％）100806040200：LVFX基剤：0.5％LVFX：1.5％LVFX：3.0％LVFX：6.0％LVFX02448＊＊.離後時間（時間）図2角膜上皮創傷治癒に及ぼすLVFX点眼液の影響各値は8例の平均値±標準誤差を示す．.離直後の創傷面積に対する.離24および48時間後の創傷面積率（％）を算出した．＊＊：p＜0.01vsLVFX基剤．らかに大きかった（図1）．また，0.5％，1.5％および3.0％LVFX点眼液群の.離24時間後の創傷面積率は，LVFX点眼液基剤群のそれと比較して差を認めなかったが，6.0％LVFX点眼液群の創傷面積率はLVFX点眼液基剤に比べ，有意に高値を示した．一方，.離48時間後の創傷面積率においてはすべての群間に差はみられなかった（図2）．以上より，本試験系において，0.5％，1.5％および3.0％LVFX点眼液，一日3回点眼は角膜上皮創傷治癒に影響を及ぼさないが，6.0％LVFX点眼液は創傷治癒を遅延させることが示唆された．2.ウサギ角膜上皮.離後の前眼部症状に及ぼすLVFX点眼液の影響n-heptanolによるウサギ角膜上皮.離後の前眼部症状に及ぼす種々濃度LVFX点眼液，一日3回点眼の影響を表1に示す．0.5％および1.5％LVFX点眼液群では，LVFX点眼液基剤群と同様，観察期間中に前眼部の異常所見は認められなかった．一方，3.0％LVFX点眼液群では，.離48時間後に全例（8眼中8眼）で充血が認められた．さらに，6.0％LVFX点眼液群では.離24時間後に充血（8眼中7眼）眼瞼腫脹（8眼中4眼）および眼脂（8眼中2眼）が認められ，(，)48時間後には充血（8眼中8眼）および角膜混濁（8眼中5眼）がみられた．以上より，本試験系において，0.5％および1.5％LVFX点眼液，一日3回点眼は角膜上皮.離後の前眼部症状に影響を及ぼさないが，3.0％以上の濃度では前眼部に悪影響を及ぼすことが示唆された．III考察クラビットR点眼液0.5％の適応とされる細菌性眼感染症表1角膜上皮.離後の前眼部症状に及ぼすLVFX点眼液の影響被験薬剤前眼部症状（全8眼中の眼数）.離24時間後.離48時間後LVFX点眼液基剤異常所見なし異常所見なし0.5％LVFX点眼液異常所見なし異常所見なし1.5％LVFX点眼液異常所見なし異常所見なし3.0％LVFX点眼液異常所見なし充血（8眼）6.0％LVFX点眼液充血（7眼）眼瞼腫脹（4眼）眼脂（2眼）充血（8眼）角膜混濁（5眼）においては，眼表面に生じた障害のため前眼部における薬剤毒性が正常時よりも強くなることが予想される．そこで，n-heptanolによりウサギの角膜上皮を.離し，.離後の角膜上皮創傷治癒あるいは前眼部症状に及ぼす種々濃度のLVFX点眼液の影響を調べ，クラビットR点眼液の標準的な用法である一日3回点眼で前眼部に対する安全性が確保される最高濃度を検討した．その結果，1.5％以下のLVFX点眼液は角膜上皮創傷治癒および前眼部症状に影響を及ぼさなかったが，3.0％LVFX点眼液では結膜に対する充血が，6.0％LVFX点眼液では角膜上皮創傷治癒の遅延と角膜混濁などの前眼部への悪影響が認められた．Clarkらの一日4回点眼の報告3）によると，ウサギ角膜上皮.離モデルに対して3.0％以上のLVFX点眼液は角膜線維芽細胞の消失および角膜浮腫をひき起こし，6.0％LVFX点眼液は角膜上皮創傷治癒を遅延させるが，1.5％以下のLVFX点眼液は副作用を生じないとされている．したがって，本結果と合わせて考えると，角膜を含めた前眼部の安全性に懸念がないLVFX点眼液の最高濃度は1.5％であることが示唆された．実際の臨床現場でLVFX点眼液が投与される期間は，本検討で設定した2日間よりも長期になると予想されるが，サル角膜上皮.離モデルに対する5日間の一日4回点眼においても，1.5％のLVFX点眼液は角膜創傷治癒および角膜厚に影響を及ぼさなかったと報告されている3）．また，本試験では標準的な用法である一日3回点眼で検討を行っているが，重症の細菌性角膜炎では1時間間隔の頻回点眼が感染性角膜炎診療ガイドラインで推奨されており，その用法における本モデルでの影響については，今後検討すべき課題である．しかしながら，2007年より細菌性角膜潰瘍治療剤として1.5％LVFX点眼液（商品名IQUIXR）が使用されているアメリカで重篤な副作用はこれまでに報告されていない．さらに，細菌性角膜炎，結膜炎患者を対象とした日本の第III相臨床試験においても重篤な副作用はみられていない5）．したがって，1.5％LVFX点眼液の長期投与または頻回投与においても安全性に大きな懸念はないものと考えられる．（129）あたらしい眼科Vol.29，No.7，20121005一般にキノロン系抗菌薬は安全性面で問題がない限り，組織中濃度を最大限に高めることが治療効果向上の観点から望ましいとされており，濃度依存的な眼内移行性を示す6）LVFX点眼液では，高濃度化が治療効果向上につながる可能性もある．実際に1.5％LVFX点眼液の第III相オープンラベル多施設共同試験では，細菌性の角結膜炎に対して検出菌および主症状の速やかな消失が示され，高い治療効果が認められた5）．他方，安全性面に関しては，種々キノロン系抗菌薬の原末を用いて細胞障害性を比較した検討において，不死化ヒト角膜上皮細胞7），ウサギ角膜実質細胞7）およびウシ角膜内皮細胞8）に対して，LVFXは最も高い安全性を有することが報告されている．また，市販点眼液を用いた細胞障害性の比較試験においても，クラビットR点眼液0.5％の角膜上皮細胞への障害性は0.3％ガチフロキサシン点眼液や0.5％モキシフロキサシン点眼液といった他のキノロン系抗菌点眼液のそれよりも低いと報告されている9）．LVFXは中性pHでも高い溶解性を有し10），高濃度製剤化に界面活性剤などの特別な添加剤を必要としない．高濃度製剤である1.5％LVFX点眼液が0.5％LVFX点眼液と同様，角膜上皮.離モデルで治癒遅延や充血などの悪影響を及ぼさなかったのは，このような高い安全性と製剤化の容易さというLVFXの特性によるものと推察される．一方で，1.5％LVFX点眼液の眼内移行性は0.5％LVFX点眼液よりも高くなるため，メラニン含有眼組織への安全性が懸念されるが，有色ウサギに3.0％LVFX点眼液を一日4回，26週間点眼しても虹彩，毛様体および網膜に異常は認められていない3）ことから，1.5％LVFX点眼液においても安全性への懸念はないと考えられた．以上，1.5％LVFX点眼液は，細菌性眼感染症治療薬として最も汎用されているクラビットR点眼液0.5％に安全性で劣ることなく，早期の起炎菌消失および症状の軽減を期待できることから，軽症から重症まで幅広い症例に治療初期から用いることが可能である．そのなかでも，速やかな治療効果が望まれる重症例や，無菌化が要求される眼手術患者が，本剤のより適した症例と考えられる．さらに，「highdose,shortduration」の治療を可能とする本剤は抗菌薬の適正使用にも貢献でき，キノロン耐性菌出現防止という観点からも医療現場での治療満足度をさらに高める薬剤になるものと期待される．謝辞：本研究にご協力いただきました参天製薬株式会社堂田敦義博士，玉木修作修士に深謝いたします．文献1）佐藤玲子，谷川原祐介：2．抗菌薬のPK/PD.医薬ジャーナル41：67-74,20052）PrestonSL,DrusanoGL,BermanALetal：Pharmacodynamicsoflevofloxacin：Anewparadigmforearlyclinicaltrials.JAMA279：125-129,19983）ClarkL,BezwadaP,HosoiKetal：Comprehensiveevaluationofoculartoxicityoftopicallevofloxacininrabbitandprimatemodels.JToxicolCutaneousOcularToxicol23：1-18,20044）CintronC,HassingerL,KublinCLetal：Asimplemethodfortheremovalofrabbitcornealepitheliumutilizingn-heptanol.OphthalmicRes11：90-96,19795）大橋裕一，井上幸次，秦野寛ほか：細菌性結膜炎および細菌性角膜炎に対する1.5％レボフロキサシン点眼液（DE108点眼液）の第III相臨床試験．あたらしい眼科29：669678,20126）河嶋洋一，高階秀雄，臼井正彦：オフロキサシンおよびレボフロキサシン点眼液の薬動力学的パラメーター．あたらしい眼科12：791-794,19957）櫻井美晴，羽藤晋，望月弘嗣ほか：フルオロキノロン剤が角膜上皮細胞および実質細胞に与える影響．あたらしい眼科23：1209-1212,20068）加治優一，大鹿哲郎：各種フルオロキノロン剤による角膜内皮細胞毒性の比較．あたらしい眼科24：1229-1232,20079）TsaiTH,ChenWL,HuFR：Comparisonoffluoroquinolones：cytotoxicityonhumancornealepithelialcells.Eye24：909-917,201010）三井幸彦，大石正夫，佐々木一之ほか：点眼液の薬動力学的パラメーターとしてのAQCmaxの提案．あたらしい眼科12：783-786,1995＊＊＊1006あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（130）

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（7）：998.1001，2012cインターネット通販でコンタクトレンズを購入し末期緑内障に至った1例下地貴子＊1新垣淑邦＊2澤口昭一＊2＊1ちばなクリニック眼科＊2琉球大学大学院医学研究科医科学専攻眼科学講座ACaseofTerminalGlaucomainWhichContactLensesWerePurchasedviaInternetShoppingTakakoShimoji1）,YoshikuniArakaki2）andShoichiSawaguchi2）1）DepartmentofOphthalmology,ChibanaClinic,2）DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicineインターネット通販でコンタクトレンズ（CL）を購入し続け，受診時に末期緑内障と診断された若年者の1例を経験したので報告する．症例は24歳，男性．10年前にCL量販店でCLを購入．その処方箋で以降9年間インターネット通販にてCLを購入していた．右眼の視力低下自覚し，近医を受診したところ，緑内障と診断され，緑内障薬点眼開始．3日前から点眼液がなくなったとのことで平成22年5月14日にちばなクリニック眼科初診となった．初診時，視力は右眼（0.5），左眼（1.2）．眼圧は右眼20mmHg，左眼19mmHg．Goldmann動的視野検査では右眼湖崎分類IIIb期，左眼IIIa期であった．緑内障はすべての年齢層で発症し，近視が危険因子であり，また末期まで自覚症状に乏しい場合が多い．CL処方には眼圧や眼底検査を含めた定期的な眼科一般検査が必要である．Wereportayoungcaseofadvancedglaucomavisualfielddisturbance.Thepatient,a24-year-oldmale,hadpurchasedcontactlenses（CL）atashoptenyearspreviously.For9yearssubsequently,hecontinuedpurchasingCLofthesameprescriptionviainternetshopping.Admittedtoanophthalmologistbecauseofblurredvisioninhisrighteye,hewasdiagnosedwithopenangleglaucomaandcommencedmedicaltreatmentwithanti-glaucomaeyedrops.VisualfieldtestingshowedstageIIIbrighteyeandstageIIIaleft,viaKosakiclassification.Glaucomaisadiseasenotonlyofadultbutalsoofyoungerindividuals,andmyopiaisknowntobeariskfactor.Moreover,mostglaucomapatientsareasymptomatic,unlessvisualfieldlossbecomessevere.ItisrecommendedCLusersundergoophthalmologicalexaminationincludingintraocularpressuremeasurementandfundusexamination,especiallyoftheopticnervehead.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：998.1001,2012〕Keywords：若年者，開放隅角緑内障，近視，インターネット通販，コンタクトレンズ．younggeneration,openangleglaucoma,myopia,internetshopping,contactlens.はじめにコンタクトレンズ（CL）はおもに近視眼における屈折矯正の手段として近年，広く普及している．CLの入手方法は眼科病院，眼科医院のみならず，CL量販店やインターネット通販でも購入することが可能である．後者では一般的な眼科検査が行われない，不十分にしか行われていない，あるいは眼科医以外の医師によって行われることがまれではなくこれらが相まって，潜在する眼科疾患の見逃し，あるいはCLによる合併症が少なからず報告1,2）されている．緑内障は高齢者に多くみられる疾患である3）が，若年者においても決してまれな疾患ではなく4.9），眼科日常診療上注意が必要である．今回，インターネット通販でCL購入を続け，受診時，末期緑内障と診断された若年者の1例を経験したので報告する．I症例患者：24歳，男性．主訴：右眼視力障害．家族歴，既往歴：特記すべきことなし．〔別刷請求先〕下地貴子：〒903-0215沖縄県中頭郡西原町字上原207琉球大学大学院医学研究科医科学専攻眼科学講座Reprintrequests：TakakoShimoji,M.D.,DepartmentofOphthalmology,RyukyuUniversitySchoolofMedicine,207AzaUehara,Nishihara-cho,Nakagami-gun,Okinawa903-0215,JAPAN998998998あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（122）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYab現病歴：10年前にCL量販店でCLを処方され，その後，その処方箋で以降9年間インターネット通販にてCLを購入していた．ちばなクリニック（以下，当科）受診1カ月前に右眼の視力低下を主訴に近医を受診したところ，両眼の緑内障と診断された．処方は両眼への1％ブリンゾラミド点眼液，0.5％チモロールマレイン酸点眼液，0.005％ラタノプロスト点眼液であった．3日前から点眼液がなくなったとのことで平成22年5月14日に当科初診となった．初診時所見：視力は右眼0.02（0.5×.6.5D（cyl.0.5DAx10°），左眼0.06（1.2×.6.5D（cyl.1.0DAx180°）．眼圧は右眼20mmHg，左眼19mmHg．前眼部，中間透光体ab図1眼底所見（a：右眼，b：左眼）両眼ともに進行した緑内障性視神経萎縮を認める．には異常なく，隅角は開放（Shaffer分類4°）であったが，虹彩の高位付着は認めず，軽度虹彩突起が観察された．眼底は緑内障視神経萎縮が著明であり，特に右眼は末期の緑内障性変化と著明な萎縮の所見を認めた（図1）．HRT（HeidelbergRetinaTomograph）-II，SD-OCT（spectraldomainopticalcoherencetomography）による眼底画像解析の結果は両眼とも進行した陥凹の拡大と，神経線維の高度な欠損が観察された（図2，3）．念のため頭部の画像〔コンピュータ断層撮影（CT），磁気共鳴画像（MRI）〕を調べたが，異常は検出されなかった．Humphrey静的視野検査では両眼とも進行した視野異常を認め，特に右眼は中心視野がわずかに残存した末期の緑内障性視野異常であった．Goldmann動的視野検査では右眼湖崎分類IIIb期，左眼IIIa期であった（図4）．II臨床経過当科初診時より1％ブリンゾラミド点眼液，0.5％チモロールマレイン酸点眼液，0.004％ラタノプロスト点眼液の両眼への点眼治療を再開した．また，CL装用継続希望があり，アドヒアランスを考慮し点眼薬数と点眼回数の減少を図り，平成23年8月11日よりトラボプロスト点眼液，ドルゾラミド/チモロールマレイン酸塩配合点眼液に切り替えた．その後眼圧は13.16mmHgで推移している．図2HRT.II（a：右眼，b：左眼）著明な乳頭陥凹の所見を認める．（123）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012999III考按インターネット通販で約10年間CLを購入し，末期緑内障で受診した若年者の緑内障患者を経験した．患者は右眼の視力低下を自覚し来院した．初診時右眼の矯正視力は0.5と不良であり，またGoldmann視野検査は湖崎分類で右眼IIIb期，左眼IIIa期の進行した視野障害を認めた．両眼とも等価球面度数でおよそ.7Dの高度近視であった．緑内障薬物治療に反応し，眼圧コントロールは良好である．図3SD.OCT乳頭周囲の視神経線維の高度な菲薄化を認める．緑内障の多くは成人以降に発症し，40歳以降の成人人口の5％が罹患していることがわが国の疫学調査で明らかにされた3）．一方，ホスピタルベースのデータではあるが，眼科クリニックを受診した40歳未満の緑内障患者は0.12％と報告され4），若年者の緑内障にも注意が必要とされている．若年者の緑内障の特徴として屈折が近視であることが報告されている5.7）．本症例も両眼とも等価球面度数で約.7Dの強い近視眼であった．また，若年者の正常眼圧緑内障患者も青壮年以降発症のそれと比べ，有意に近視眼が多いことが知られており6），近視性の屈折異常はこの点に十分に注意して眼科検査を行う必要がある．このように若年者の緑内障は近視眼に多く，その発見の契機はCLや眼鏡作製時の偶然の眼底検査やときに眼圧上昇であることが知られている7,8）．今回の症例は10年前に量販店のコンタクトレンズセンターでCLを処方されており，その際にどのような眼科的検査が行われていたかは明らかではない．一般的には近視，特に強い近視を伴う緑内障では視神経乳頭の形状異常や視神経線維層欠損が見逃しやすいなど，緑内障性変化の検出が困難なことも多く，専門の眼科医での検査が重要である．近年，わが国において，近視の有病率が急速に増加している．13年間で17歳以下の近視有病率は49.5％から65.6％に増加しており，また10歳以上の学童の屈折は有意に近視にシフトしていることが明らかとなっている10）．また，アンケート調査ではCLを装用開始する年齢層は小学校高学年13％，中学生59％，高校生では24％となっており11），これらの年齢層での眼疾患，特に緑内障のスクリーニングはきわめて重要といえる．このような近視人口の増加に伴うCL装用者の増加とともに患者側の問題点としてアンケート調査12,13）が行われたが，2008.2009年にインターネットでのCL購入者が12.4％から22.9％と増加していること，処方時に眼科医を含めた医師の診察を受けていない症例が6.7％にab図4Goldmann視野検査（a：右眼，b：左眼）湖崎分類で右眼IIIb期，左眼IIIa期の進行した視野異常を認める．1000あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（124）上ること，また約半数の45.5％が不定期ないし定期検査を受けていないことが明らかにされた．CL処方時のスクリーニング検査の問題点としては2005年にコンタクトレンズ診療ガイドラインが示され14），問診に始まり，他覚的屈折検査，自覚的屈折検査を始め，13項目の眼科検査項目が列挙されている．そのなかで眼圧検査と眼底検査は緑内障を含めた眼科標準検査項目であるにもかかわらず，ルーチンの検査とはされず，検査は医師の裁量に任されている．緑内障は青壮年以降に好発する疾患であり，真の発症時期に関しては当然ではあるがより若年層である可能性が推察される．また，眼圧は緑内障進行・悪化の重要かつ最大の危険因子であり，その変動も緑内障進行悪化に影響すると考えられている．今回の症例のように若年者でも高眼圧を伴った開放隅角緑内障を認める可能性もあり，自覚症状も乏しいことから眼科専門医による確実，かつ精度の高い検査がきわめて重要と言える．IVまとめ成人以降の緑内障は末期に至るまで自覚症状に乏しく，多くの潜在患者がいることが報告された3）．一方で，緑内障はすべての年齢層で発症し，余命が長いほど失明に至る可能性が増加する．若年者の緑内障は近視性の屈折異常が多く，CLあるいは眼鏡作製で眼科を受診するときが発見の好機となる．一方で，近視眼では陥凹の境界が不鮮明かつ乳頭辺縁（リム）が不鮮明である，乳頭が傾斜していることがある，視神経線維層欠損が検出しにくい，など眼科医でも診断に苦慮する場合が少なくない．この観点からも緑内障の診断には最終的には専門の眼科医の診察が重要である．さらに医療側だけでなく患者側に対してもCL処方時の診察と定期検査の必要性，重要性についての教育が重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）植田喜一，宇津見義一，佐野研二ほか：コンタクトレンズによる眼障害アンケート調査の集計報告（平成21年度）．日本の眼科81：408-412,20102）熊川真樹子，稲田紀子，庄司純ほか：KingellaKingaが検出されたコンタクトレンズ関連角膜感染症の1例．眼科52：319-323,20103）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20044）岡田芳春：若年者における緑内障．臨眼57：997-1000,20035）林康司，中村弘，前田利根ほか：若年者の正常眼圧緑内障．あたらしい眼科14：1235-1241,19976）林康司，中村弘，前田利根ほか：若年者と中高年者の正常眼圧緑内障の比較．あたらしい眼科16：423-426,19997）末廣久美子，溝上志朗，川崎史朗ほか：初診時に中期の視野障害が認められた若年者正常眼圧緑内障の1例．あたらしい眼科23：697-700,20088）小川一郎：若年性正常眼圧緑内障．臨眼89：1631-1639,19959）丸山亜紀，屋宜友子，神前あいほか：若年発症した正常眼圧緑内障の視神経乳頭．臨眼99：297-299,200510）MatsumuraH,HiraiH：Prevalenceofmyopiaandrefractivechangesinstudentsfrom3to17yearsofage.SurvOphthalmol44（Suppl1）：S109-S115,199911）鳥居秀成，不二門尚，宇津見義一：学校近視の現況に関する2010年度アンケート調査報告．日本の眼科82：531541,201112）植田喜一，上川眞巳，田倉智之（日本コンタクトレンズ協議会）ほか：インターネットを利用したコンタクトレンズ装用者のコンプライアンスに関するアンケート調査．日本の眼科81：394-407,201013）植田喜一，上川眞巳，田倉智之（日本眼科医会医療対策部）ほか：インターネットを利用したコンタクトレンズ装用者の実態調査．日本の眼科80：947-953,200914）糸井素純，稲葉昌丸，植田喜一ほか：コンタクトレンズ診療ガイドライン．日眼会誌109：637-665,2005＊＊＊（125）あたらしい眼科Vol.29，No.7，20121001

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（7）：993.997，2012c緑内障点眼患者のアドヒアランスに影響を及ぼす因子兵頭涼子林康人鎌尾知行南松山病院眼科FactorsAffectingTherapyAdherenceinPatientsUsingGlaucomaEyedropsRyokoHyodo,YasuhitoHayashiandTomoyukiKamaoDepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital高眼圧は緑内障進行の一つの要因であり，眼圧を下げるためには点眼治療のアドヒアランスが重要である．筆者らは緑内障点眼治療のアドヒアランスを調査する目的で，緑内障点眼治療を受けている患者84名（27.90歳，平均67.6±12.7歳）を対象として，聞き取り調査を実施した．84名中68名が月1回以上「点眼忘れ」があると回答した．アドヒアランスの悪い患者はアドヒアランスの良い患者に比べ，治療月数が有意（対応のないt検定：p＜0.0001）に短かった．「点眼忘れ」の状況を主治医に正確に伝えている患者は1名もいなかった．73.8％の患者が理想の点眼剤数を1本と答え，96.4％の患者が理想の点眼回数を1日1回と回答した．これらの結果より，アドヒアランスの向上のためには可能なかぎり点眼剤数を減少させ，緑内障点眼処方直後は「点眼忘れ」がないよう，頻回に確認する必要があると考えられる．Elevatedintraocularpressure（IOP）isaknownriskfactorforglaucomaprogression.ForIOPreduction,adherencetoeyedroptherapyisimportant.Tosurveyadherencetoglaucomaeyedroptherapy,weinterviewed84patients（agerange：27-90years；averageage：67.6±12.7years）whohadbeenprescribedglaucomaeyedrops.Ofthe84,68hadmissedtakingtheprescribedeyedropatleastonceamonth.Poor-adherencepatientsthushadasignificantlyshorterperiodofmedicationthandidexcellent-adherencepatients（unpairedt-test：p＜0.0001）.Nopatientsinformedtheirphysicianofhaving“missedeyedrops.”Ofallpatients,73.8％answeredthattheidealnumberofeyedropswas1；96.4％answeredthattheidealadministrationratewasonceperday.Theseresultsuggestthatthemedicationrateshouldbereducedasmuchaspossibleforgoodadherence,andthatjustafterprescriptionofglaucomaeyedrops,wemustaskpatientsnottoforgettoinstillthem.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：993.997,2012〕Keywords：点眼治療，アンケート調査，アドヒアランス，緑内障．eyedroptherapy,questionnaires,adherence,glaucoma.はじめに緑内障治療における眼圧コントロールのための点眼治療の重要性1.3）は明らかであるが，その成否にはアドヒアランスが関わる4,5）．医師は患者が処方された点眼剤を処方通りに点眼していることを前提として，治療方針を立て，効果が不十分であると判断すれば，変更や追加を迫られる．ところで実際患者は処方通りに点眼できているのであろうか．そこで今回，緑内障点眼治療患者に対して点眼実施状況のアンケート調査を実施したところ，今後医療従事者が注意すべき点が明らかになったので報告する．I対象および方法今回の臨床研究を実施するに際し，事前に南松山病院臨床研究審査委員会（IRB）の承認を受けた．書面による同意が得られた，27歳から90歳までの緑内障点眼治療患者84名（男性44名，女性40名，平均67.6±12.7歳）を対象とした（図1a）．今回の調査内容は主治医には伝えないことを事前に説明し，表1に示す内容を1名の看護師による面接法により調査した．統計解析は，JMPVer9.0（SASInstitute,NC,USA）を用い，対応のないt検定，Fisherの正確確立検定も〔別刷請求先〕兵頭涼子：〒790-8534松山市朝生田町1-3-10南松山病院眼科Reprintrequests：RyokoHyodo,DepartmentofOphthalmology,MinamimatsuyamaHospital,1-3-10Asoda-cho,Matsuyama,Ehime790-8534,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（117）993表1アンケート調査の内容年齢：性別：男女お勤め：有無職種：勤務体系：定期（時間帯：.）不定期点眼治療年数：点眼剤数：点眼内容：1．過去1カ月間で緑内障点眼液の点眼を忘れたことはありますか？：□ある□ない（点眼を忘れたことがある場合）2．忘れる頻度は？：□1カ月に1回□1カ月に2.3回□1週間に1.2回□1週間に3回以上3．忘れる時間帯はいつが多いですか？□朝□昼□夕方□寝る前4．点眼を忘れたことを，医師に伝えていますか？：□正確に伝えている□あまり伝えていない□全く伝えていない5．伝えていない理由を教えてください．□注意されるから□聞かれなかったから□眼圧が変化していなかったから□その他（）6．理想の点眼回数は何回ですか？：□1日1回□1日2回□1日3回□1日4回以上□2日に1回□3日に1回□1週間に1回7．可能な点眼本数は何本ですか？：□1本□2本□3本□4本以上8．点眼習慣を妨げる要因は何ですか？（複数回答可）：□点眼する時間帯□点眼回数□点眼本数□点眼液のさし心地□点眼瓶の操作性□点眼液の副作用□その他（）abc305050人数人数人数2030405060708090（歳）050100150200250300350（月）1剤2剤3剤4剤図1アンケート調査対象の背景a：年齢分布のヒストグラム．b：点眼治療月数．c：点眼治療剤数．しくはWilcoxon検定を用いて有意差検定を行い，p＜0.05を有意差ありと判定した．II結果緑内障点眼治療期間は1カ月から25年までの平均5.3±4.5年であった（図1b）．緑内障点眼治療剤数は1剤から4剤までの平均1.6±0.8剤であった（図1c）．「点眼忘れ有り」と答えた患者は84名中68名（90.0％）であった．「点眼忘れ」の有無と年齢分布には一定の傾向はなく（図2a），「点眼忘れ」の有無と性別との関係では女性で「点眼忘れ」が多い傾向があったが，統計学的に有意ではなかった（表2，Fisherの正確確立検定：p＝0.1728）．仕事の有無と「点眼忘れ」の有無は今回の調査では一定の傾向が得られなかった（表3，Fisherの正確確立検定：p＝0.3945）．治療点眼剤数と「点眼忘れ」の有無についても一定の傾向はなかった（表4，Wilcoxon検定：p＝0.1445）．一方，「点眼忘れ有り」の患者は有意に治療月数が短く（図2b，対応のないt検定：p＜0.0001），忘れる頻度が高い患者ほど有意に治療月数が短い（図2c）という結果が得られた．点眼を忘れる時間帯は眠前が31名と最も多く，朝が18名，夕方が16名で昼は4名と少なかった（図3）．「点眼を忘れたことを，医師に伝えているか？」という問いに対しては「正確に伝えている」と回答したものはなく「全く伝えていない」が85.3％，「あまり伝えていない」が14.7％であった（図4a）．伝えていない理由については，「聞かれなかったから」が最も多く（75.0％），つぎに「注意されるから」が多かった（図4b）．理想の点眼回数はほぼすべての患者が1日1回を選択し，1日3回以上を選択するものはいなかった（図5a）．点眼可能な点眼剤数は1剤が73.8％，2剤が21.4％と2剤までで大半を占めた（図5b）．患者が考える点眼を妨げる要因（複数回答）では本数（76.2％），時間帯（72.6％），回数（53.6％），操作性（42.9％）が上位を占めた．994あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（118）abc100350p＜0.0001200治療月数p＝0.0006p＝0.000390NS30080250治療月数年齢（歳）15070200601001505010040503050200忘れ無し忘れ有り忘れ無し忘れ有り0月1回以内月2～3回週1～2回図2点眼忘れの関連要因a：点眼忘れの有無と年齢分布（NS：有意差無し）．b：点眼忘れの有無と点眼治療月数の分布．c：点眼忘れの頻度と点眼治療月数の分布．表2点眼忘れの有無と性別朝（18名）夕方（16名）眠前（31名）昼（4名）図3点眼を忘れる時間帯点眼忘れ無有計性別女53540男113344計166884Fisherの正確確立検定：p＝0.1728．表3点眼忘れの有無と仕事の有無ab眼圧が変化してない（5.9％）あまり伝えていない（14.7％）全く伝えていない（85.3％）その他注意される（14.7％）聞かれなかったから（75.0％）点眼忘れ無有計仕事無124254有42630計166884Fisherの正確確立検定：p＝0.3945．表4治療点眼剤数と点眼忘れの有無図4点眼状況の主治医への情報提供a：点眼状況を主治医に伝える頻度．b：点眼状況を主治医に伝えなかった理由．a1日2回2日に1回b3剤（4.8％）（2.4％）（1.2％）1日1回（96.4％）1剤（73.8％）2剤（21.4％）点眼剤数1234計点眼忘れ無817016有40216168計482213184Wilcoxon検定：p＝0.1445．III考按当院では緑内障点眼を開始する以前に数回眼圧を測定し，片眼トライアルをスタートする段階で，点眼の重要性，効果や副作用について患者に説明したうえで，十分に時間をかけ図5理想の点眼回数と点眼可能な点眼剤数て点眼指導を行い，患者のライフスタイルに合わせた点眼方a：理想の点眼回数．b：点眼可能な点眼剤数．法を提案するようにしている．にもかかわらず，予想外にア（119）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012995ドヒアランスが悪く，「点眼忘れ有り」と答えた患者は90.0％おり，今回の結果は驚くべきものであった．その理由として，今回の調査では，看護師が結果を医師に伝えないという条件で聞き取り調査をしているため，主治医に対する気遣いによるバイアスを最小限に抑え，患者の本音が引き出せていた可能性がある．従来の研究でも，診療に携わっている医師が直接調査したと考えられる研究6）では「点眼忘れ」が少なく，薬剤師や看護師が調査した研究7.9）では「点眼忘れ」が多い結果が出ており，診療に携わっている医師が直接調査した研究では点眼の状況を正確に捉えきれていなかった可能性がある．以上より，本来正確に点眼状況を調査するためには電子媒体で記録すべきである10,11）が，残念ながらメーカーの協力は得られなかった．今回の調査では忘れる頻度が高い患者ほど有意に治療月数が短いということが明らかとなった（図2b,c）．Nordmannら11）がTRAVALERTRDosingAidを使用して調査した報告でも最初の週は「点眼できている」が平均で50％を切っており，それ以降の60％前後の値と比較すると，極早期でより「点眼忘れ」が多いという結果を得ている．その理由として，点眼をする習慣化をあげているが，筆者らの研究では点眼開始後の平均期間が長く，その間の受診時の教育効果も結果に影響していると考えられる．やはり，点眼を忘れずに行う習慣ができるまでは，毎回点眼状況を確認する必要がある．一方，点眼を忘れる時間帯では夕方と眠前で全体の61.8％を占めた（図3）．この理由として，当院ではプロスタグランジンの処方割合が多く，その副作用から，入浴前の点眼を勧めることが多いことが影響したと考えられる．また，夕方と眠前に点眼を忘れる患者は就労世代の男性に多い傾向があり，飲食と「点眼忘れ」が関連している可能性が考えられた．一方，朝の「点眼忘れ」は主婦に多い傾向にあり，個人のライフスタイルに合わせた点眼指導が必要であることがわかる．一方，「点眼を忘れたことを，医師に伝えているか？」という問いに対して，「正確に伝えている」と回答したものがいなかったのは特筆すべきことである．さらに，伝えなかった理由については「聞かれなかったから」が最も多かったが，実際には「注意されるから」という心理がその裏には隠れている可能性がある．医療従事者は患者の心理状態を推し量り，患者自身にとって不利と感じられることは話さないということを考慮する必要がある．理想の点眼回数（図5a）と点眼可能な点眼剤数（図5b）の結果から，多くの患者は1日1回1剤が理想的であると考えているようである．今回の研究では点眼剤数による「点眼忘れ」への影響は明らかとはならなかったが，池田らの研究9）では点眼剤数が増えるとアドヒアランスが低下するという結果を得ている．点眼を妨げる要因（図6）でも点眼本数，点眼回数が上位を占めていることも，近年登場した合剤への移行を後押しするものと996あたらしい眼科Vol.29，No.7，201210076.272.653.642.98.37.10図6点眼を妨げる要因（複数回答，全体に占める％で表示）考えられる．今回のアンケート調査を通じて，点眼指導の問題点や日々の診療時における患者とのコミュニケーションの取り方についての問題点を明らかにすることができた．今後，点眼治療アドヒアランス向上を目指して，診療のさまざまな場面から患者との信頼関係を築き，治療状況を把握して，患者の生活に合った無理のない点眼方法を提案することが重要であると考えた．IV結論多くの緑内障患者は点眼のみで一生視機能で不自由することがないよう治療することができるようになった．その前提として，良好な点眼治療アドヒアランスは不可欠である．そのためには，医療従事者が点眼の重要性について患者に理解できるように説明し，日々の生活のなかで無理なく，忘れることなく継続できる方法を提案し，処方後は点眼の実施状況を確認する必要がある．本数時間帯回数操作性差し心地副作用利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LeskeMC,HymanL,HusseinMetal：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol127：625-626,19992）DaniasJ,PodosSM：Comparisonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswiththerapeuticallyreducedintraocularpressures.Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol127：623-625,19993）RossettiL,GoniF,DenisPetal：Focusingonglaucomaprogressionandtheclinicalimportanceofprogressionratemeasurement：areview.Eye（Lond）24（Suppl1）：（120）S1-S7,20104）NordstromBL,FriedmanDS,MozaffariEetal：Persistenceandadherencewithtopicalglaucomatherapy.AmJOphthalmol140：598-606,20055）SchwartzGF,QuigleyHA：Adherenceandpersistencewithglaucomatherapy.SurvOphthalmol53（Suppl1）：S57-S68,20086）高橋真紀子，内藤知子，溝上志朗ほか：緑内障点眼薬使用状況のアンケート調査“第一報”．あたらしい眼科28：1166-1171,20117）森田有紀，堀川俊二，安井正和：緑内障患者のコンプライアンス点眼薬の適正使用に向けて．医薬ジャーナル35：1813-1818,20108）山本由香里，嶋津みゆき，鶴田千明ほか：点眼薬のコンプライアンスについての検討─眼科診療補助員の立場から─．眼臨101：794-798,20079）池田博昭，佐藤幹子，塚本秀利ほか：点眼アドヒアランスに影響する各種要因の解析．薬学雑誌121：799-806,200110）RegnaultA,Viala-DantenM,GiletHetal：ScoringandpsychometricpropertiesoftheEye-DropSatisfactionQuestionnaire（EDSQ）,aninstrumenttoassesssatisfactionandcompliancewithglaucomatreatment.BMCOphthalmol10：1,201011）NordmannJP,BaudouinC,RenardJPetal：Measurementoftreatmentcomplianceusingamedicaldeviceforglaucomapatientsassociatedwithintraocularpressurecontrol：asurvey.ClinOphthalmol4：731-739,2010＊＊＊（121）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012997

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（7）：988.992，2012c緑内障点眼薬識別法とリスク要因高橋嘉子＊1井上結美子＊1柴田久子＊1井出聡美＊1若倉雅登＊1井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医学部眼科学第2講座DiscriminationMethodandRiskFactorofGlaucomaMedicationYoshikoTakahashi1）,YumikoInoue1）,HisakoShibata1）,SatomiIde1）,MasatoWakakura1）,KenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）2ndDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySchoolofMedicine目的：緑内障点眼薬の識別法および識別に関するリスク要因を調査し，点眼剤型の特徴に基づいた適切な服薬指導を考える．対象および方法：緑内障点眼薬を2.4剤使用中で過去6カ月間に他の点眼薬を使用していない緑内障患者90名を対象とした．40種類の点眼薬をサンプル台に設置し，患者自身が使用中の点眼薬を選択し，その正誤率で判定した．さらに識別法を記録集計した．結果：誤認なく選択した患者は75歳以上で有意に少なかった．識別法は「キャップの色」が最も多く（74％），そのなかの正答率は80％であった．製品名を記憶している患者の正答率が有意に高かった．結論：点眼薬の識別法はキャップの色によることが多いが，色調の認識には個人差や思い込みがあり注意が必要である．高齢患者に対してキャップの色や製品名の記憶を促す服薬指導が重要である．Purpose：Toinvestigatethediscriminationmethodandriskfactorofglaucomamedication,andtoimprovemedicationguidance.SubjectsandMethods：Placedonthesampledeskwere40typesofeyedrops；90patientswhowereusing2.4typesofglaucomamedicationselectedtheonestheywereusing.Therateofcorrectselectionandthemethodsofdiscriminationwererecordedandcounted.Results：Patients75yearsofageorolderwhoselectedthecorrecteyedropsweresignificantrylowinnumber.Mostpatients（74％）distinguishedamongthecontainersbythe“colorofthecontainercap.”Ofthosewhoanswered“bythecolorofthecontainercaps,”80％werecorrect.Inthe“distinguishedbyname”group,validitywassignificantlyhighinpatientswhorememberedthenameoftheproduct.Conclusion：Althoughmanypatientsamongthemedicationsbythecolorofcontainerscaps,precautionareneeded.Inmedicationguidanceforelderlypatients,emphasisshouldbeplacedonrememberingnotonlytheappearance,butalsotheproductnameofmedicine.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：988.992,2012〕Keywords：緑内障点眼薬，識別法，リスク要因，服薬指導．glaucomaeyedrop,discriminationmethod,riskfactor,medicationguidance.はじめに緑内障点眼薬は1967年塩酸ピロカルピン，1981年チモロールマレイン酸塩，1984年カルテオロール塩酸塩，1994年イソプロピルウノプロストン，1999年ラタノプロスト発売を筆頭に炭酸脱水酵素阻害薬，持続型bブロッカー，aブロッカー，さらに近年では配合剤と開発がめざましい．後発品も年々増加傾向にある．市場に点眼薬が増えると選択薬剤も広がるが，類似容器による誤認も増加すると考えられる．点眼薬の誤認により治療効果が軽減したり，副作用が増大したりする危険がある．これまでに点眼薬に関しては点眼コンプライアンス1.5），点眼容器の識別法6），高齢者が使いやすい点眼容器7）の報告がある．しかし，各々の点眼薬がどの点眼薬と誤認しやすいかなどを具体的に調査した報告はない．われわれ薬剤師は点眼剤形の特徴に基づいた適切な服薬指導を行う必要がある．今回，複数の緑内障点眼薬を使用している患者を対象として患者自身で使用中の点眼薬を選択し，正誤率を出し，そこから識別法および識別に関するリスク要因を検討した．〔別刷請求先〕高橋嘉子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院薬剤課Reprintrequests：YoshikoTakahashi,InouyeEyeHospitalDrugsSection,4-3,Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN988988988あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（112）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYI対象および方法井上眼科病院に2010年12月から2011年6月までの間に来院し，緑内障点眼薬を2.4剤使用中（使用期間に基準は設けない）で，過去6カ月間に他の点眼薬を使用していない緑内障患者90名を対象とした．男性42名，女性48名，平均年齢67.3±10.8歳（32.89歳）（平均±標準偏差），年齢は65歳未満29名，65歳以上75歳未満39名，75歳以上22名，視機能は視力0.81±0.41，病期MD.6.36±11.10dB（平均±標準偏差）であった．点眼薬の総処方剤数は258本であった（表1）．患者の診察待ち時間を利用し，同意を得た後に別室（個室）で薬剤師が対面で聞き取り調査を行った．併用処方される可能性のある点眼薬も含めて，色や形が類似した点眼薬40種類を選択し，サンプル台に設置した（図1）．患者にサンプル台を見せ，現在使用中の点眼薬を取ってもらい，正誤を判定した．各点眼薬の識別法を患者の申告通り（フリー回答）に記録集計した．それらの結果を「性別」「年齢」「処方剤数」「使用期間」「製品別」「製品名の記憶」で正誤率を比較検討した（Fisher直接法およびc2検定）．「製品名の記憶」はサンプル台を提示する前に使用している点眼薬の製品名を正確に言えた患者を「記憶している」とした．表1対象者の性別と年齢構成，処方剤数処方剤数.64歳65.74歳75歳.男性女性男性女性男性女性258785235685444324734図1点眼薬設置台II結果すべての点眼薬を間違いなく選択した患者（全正答患者）は性別では男性25名（59.5％），女性25名（52.1％）で差はなかった（p＝0.62：Fisher直接法）．年齢別では65歳未満20名（68.9％），65歳以上75歳未満25名（64.1％），75歳以上5名（22.7％）で，75歳以上で有意に全正答患者が少なかった（p＜0.001：c2検定）（図2）．処方剤数別では2剤使用35名中24名（68％），3剤使用32名中15名（47％），4剤使用23名中11名（48％）で差はなかった（p＝0.14：c2検定）（図3）．正答数は総処方剤数に対しては258本中197本（76.4％）であった．「使用期間」では半年未満14本中8本（57.1％），半年以上1年未満15本中14本（93.3％），1年以上229本中175本（76.4％）で差はなかった（p＝0.07：c2検定）．製品別のうち30本以上処方されている点眼薬の正答数は，キサラタ75歳未満（68名）：正■：誤75歳以上（22名）22.7％77.3％66.2％33.8％0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％図2年齢別正答率2剤使用：n＝353剤使用：n＝32全正答68％全正答47％正答：なし9％正答：1剤23％正答：1剤19％正答：2剤31％正答：なし3％4剤使用：n＝23正答：なし0％全正答48％正答：1剤17％正答：2剤9％正答：3剤26％図3処方剤数別正答数（113）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012989100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%：正■：誤（n）8235342417141198665444ル33323図4製品別正答率：正■：誤キャップの形8％製品名7％キャップの色74％瓶の形3％瓶の色3％その他5％図5識別法と正答率記憶していない（123本）0％10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％68.3％31.7％83.7％16.3％＊＊p<0.01：Fisher直接法製品名を：正＊＊■：誤製品名を記憶している（135本）図6製品名の記憶と正答率そのなかの正答数は153本（80％）であった．「キャップの形」は21本（8％）でそのなかの正答数は15本（71％），「製ンRが62本中45本（72.5％），エイゾプトRが35本中27本（77.1％），デタントールRが34本中29本（85.3％）であった（図4）．誤認薬はキサラタンRに対してはマイティアR，ザラカムRが各3本，カリーユニR2本，オドメールR，ベトプティックR，トブラシンR，トラバタンズR，ルミガンRが各1本であった．エイゾプトRに対してはミケランR，コソプトR各3本，リズモンTGR1本であった．デタントールRに対してはヒアレインR2本，アレギサールR，リボスチンR各1本であった．識別法は「キャップの色」が最も多く192本（74％）で，990あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012品名」は18本（7％）でそのなかの正答数は15本（83.3％）「瓶の形」は8本（3％）でそのなかの正答数は7本（87％）(，)「瓶の色」は7本（3％）でそのなかの正答数は4本（57％）(，)「その他」は12本（5％）でそのなかの正答数は9本（75％）(，)であった（図5）．「製品名の記憶」では「記憶している」は135本でそのなかの正答数は113本（83.7％）「記憶していない」は123本でそのなかの正答数は84本（68(，).3％）で「記憶している」の正答率が有意に高かった（p＜0.01：Fisher直接法）（図6）．III考按今回緑内障点眼薬の識別に関するリスク要因を把握するために患者に実際に使用している点眼薬を選択してもらうこと（114）でその正誤を判定し，その結果をさまざまな要因で比較した．年齢では75歳以上が誤認のリスク要因で，高齢者には識別性の高い剤形を有するあるいは点眼薬数を減らす意図から配合剤へ切り替えるような配慮が必要であろう．また，点眼薬の使用期間による誤認の違いはなく，点眼薬が新たに処方されたときだけでなく継続的に服薬指導を行わなければならないと考えられる．識別法では過去の報告6）と同様に「キャップの色」が多くを占めた．色での識別は明瞭で，色を利用した服薬指導がコンプライアンスの向上につながることが予想されるが，同系色の点眼薬が処方された場合はこの限りではない．今回の調査でもエイゾプトR，デタントールRの誤認薬はすべて同系色で，デタントールRの誤認薬はすべて同一会社の製品であった．誤認薬のなかには薬効や作用機序の違いから併用処方される可能性のある点眼薬もある．実際に，同系色のルミガンRとミロルRが併用処方されている患者で誤認を認めた．医師は眼圧下降効果を主眼に点眼薬を処方することが多く，点眼容器のキャップの色調まで配慮することはむずかしく，同様の誤認は起こりうる．同系色の点眼薬が処方されている場合は，それらの点眼薬を並べて提示するなどリスクを強調した服薬指導を行うべきである．同じ形状の容器を使用している製薬会社の製品では特に注意が必要である．また，今回の調査では「赤とオレンジ」「青と緑」「紫とピンク」など，色調の認識に個人差を感じた．点眼指導を行う薬剤師と患者の間にも色調の認識が乖離している可能性が考えられる．一方，キサラタンRの誤認薬にはまったく色調の違うものが複数あった．キサラタンRは付属の緑色の袋に保管している患者が多く，それを容器の色と思い込んでしまっているため6）と考えられる．これらが原因の誤認リスクを考えると，患者への服薬指導は色だけに頼ることは避けるべきである．患者の意見にもあったが，これだけ製品が増えると同色の製品がでてくるのは当然である．色彩光学では色を瞬時に識別できるのは4色からせいぜい6色までといわれている8）．そこから考えてもすでに飽和状態にある．色のつぎに考えられる識別は形状となるが，すでに発売されている容器で意匠をこらした点眼瓶もあるが，期待したほどの効果はもたらされていない6）．また，容器の使用性やハンドリングは点眼薬の継続的な使用に影響する可能性があり7,9.12），構造上の利点を追求すると識別だけのために容器の形状を多様化することは躊躇せざるをえない．つぎは「製品名」での識別となる．過去の報告6）と同様に「製品名」での識別は今回も7％と少なかったが，製品名を記憶している患者のほうが誤認が少なかった．このことから容器の外観だけでなく製品名も記憶できるような服薬指導が識別力の向上につながると考えられる．しかし「製品名」で識別していると答えながら誤認した患者のなかに，ラベルを見ただけで文字を読解していない患者もあり，彼らは製品名よりも容器形状で識別していると推測される．他の識別法でも申告と実際で相違するものがあった．服薬指導の際に製品名を強調し反復するなど自然に記憶できるようにすることがリスク回避に有効であると考えられる．患者の意見のなかに「製品名が覚えにくい」があった．医療従事者側からみても発音しづらく記憶しにくい製品名もあり，高齢者では特に困難であると予想される．単純で記憶しやすく，発音しやすい製品名とすることが製薬会社に今後求められる．Open-endedquestionによるフリー回答では，個々の意見や要望を引き出すことが期待できると報告されている13）．今回の調査も落ち着いた個室でのインタビュー形式であり，「ラベル記載は製品名だけにして文字を大きくしてほしい」「触って識別できるような容器にしてほしい」「すべてのメーカーで薬効と色を統一してほしい」「キャップと点眼瓶の色を同じにしてほしい」など患者から忌憚のない意見を聴取することができた．緑内障患者は容器への要求水準が高く12），聞くほどに意見は掘り下げられる．地球環境に適合した材質の使用，行政指導や薬事法での記載制限など製薬会社側の事情もある8）．容器を製造する製薬会社，実際に点眼薬を使用する患者，点眼薬を処方する医療機関の各々が自分たちの立場でしか見えないものもあり，三者で情報を共有し合うことにより「リスク回避」が効率的になると考えられるので，今後の連携が重要である．結論として，75歳以上の患者では点眼薬の誤認が多かった．点眼薬の識別法としてはキャップの色が多かった．製品名を記憶している患者の点眼薬の識別は良好であった．これらを踏まえて言えば，薬剤師として特に高齢の患者では点眼薬の製品名を覚えてもらうこと，そのうえでキャップの色をはじめとした識別法を伝えるような服薬指導が重要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）徳岡覚：緑内障患者への視点─コンプライアンスの実際．FrontierinGlaucoma1：38-41,20002）塚本秀利，三嶋弘：眼科医の手引き─緑内障患者とコンプライアンス．日本の眼科72：337,20013）平山容子：アンケートによる緑内障患者の意識調査．あたらしい眼科17：857-859,20004）森田有紀，堀川俊二，安井正和：緑内障患者のコンプライアンス─点眼薬の適正使用に向けて．医薬ジャーナル35：1813-1818,19995）吉川啓二：服薬指導の際の注意─コンプライアンスを高める患者説明．臨床と薬物治療19：1106-1108,20006）園田真也，鵜木一彦：点眼薬の識別に関する調査．あたらしい眼科19：359-361,2002（115）あたらしい眼科Vol.29，No.7，20129917）兵頭涼子，溝上志朗，川﨑史朗ほか：高齢者が使いやすい緑内障点眼容器の検討．あたらしい眼科24：371-376,8）東良之：［医療過誤防止と情報］色情報による識別性の向上.参天製薬の医療用点眼容器ディンプルボトルの場合.．医薬品情報学6：227-230,20059）福本珠貴，渡邊津子，井伊優子ほか：［患者さんにまつわる小さな「困った」対処法50］点眼指導で起こりうる小さな「困った」対処法．眼科ケア8：242-248,200610）沖田登美子，加治木京子：看護技術の宝箱New!高齢者の自立点眼をめざした点眼補助具の作り方．看護雑誌69：366-368,200511）兵頭涼子，林康人，鎌尾知行ほか：プロスタグランジン点眼容器の使用性の比較．あたらしい眼科27：1127-1132,201012）高橋真紀子，内藤知子，大月洋ほか：点眼容器形状のハンドリングに対する影響．あたらしい眼科27：1107-1111,201013）FriedmanDS,HahnSR,QuigleyHAetal：Doctor-patientcommunicationinglaucomacare.Ophthalmology116：2277-2285,2009＊＊＊992あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（116）

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（7）：979.983，2012cトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼液への切り替え効果生杉謙吾＊1,2伊藤邦生＊3江崎弘治＊4杉本浩多＊5,6三浦功也＊7築留英之＊1八木達哉＊1宇治幸隆＊1,8近藤峰生＊1＊1三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学＊2名張市立病院眼科＊3鈴鹿いとう眼科＊4江崎眼科クリニック＊5杉本眼科クリニック＊6市立四日市病院眼科＊7みうら眼科＊8東京医療センター・感覚器センターEfficacyofSwitchingfromUnfixedCombinationtoFixedCombinationofTravoprost/TimololMaleateOphthalmicSolutionKengoIkesugi1,2）,KunioIto3）,KojiEsaki4）,KotaSugimoto5,6）,KatsuyaMiura7）,HideyukiTsukitome1）,TatsuyaYagi1）,YukitakaUji1,8）andMineoKondo1）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,NabariCityHospital,3）SuzukaItoEyeClinic,4）EsakiEyeClinic,5）SugimotoEyeClinic,6）DepartmentofOphthalmology,YokkaichiCityHospital,7）MiuraEyeClinic,8）NationalInstituteofSensoryOrgans,TokyoMedicalCenter目的：多剤併用療法を行っている緑内障患者においてトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼液（デュオトラバR配合点眼液）へ切り替えたときの眼圧下降効果および安全性を検討する．対象および方法：対象はプロスタグランジン製剤（PG製剤）とb遮断薬を併用して使用している原発開放隅角緑内障（広義），落屑緑内障および高眼圧症患者40例40眼．PG製剤とb遮断薬の併用療法からウォッシュアウト期間を設けずデュオトラバR配合点眼液へ変更し，1，2，3カ月後の眼圧，角結膜所見，全身所見として血圧および脈拍を評価した．結果：眼圧は，切り替え前，切り替え1，2，3カ月後で，それぞれ15.4±3.3mmHg，15.3±3.5mmHg，15.5±4.1mmHg，15.6±3.6mmHgとなり有意な変化はなかった．角結膜所見では，角膜上皮障害の程度はArea-Density分類にて，結膜充血所見は重症度分類により4段階で評価したが，切り替え前，切り替え1，2，3カ月後にていずれも有意な変化を認めなかった．全身所見として，切り替え前に比べ2カ月後の脈拍が有意に上昇したが，経過観察中の最高血圧および最低血圧に有意な変化はみられなかった．結論：デュオトラバR配合点眼液の眼圧下降効果は併用療法と有意な差はみられず，安全性も良好であると考えられる．Purpose：Theaimofthisstudywastoassesstheefficacyandsafetyofswitchingfromanunfixedcombinationtoafixedcombinationoftravoprost/timolol.SubjectandMethods：Thesubjectscomprised40patientswithprimaryopenangleglaucoma,exfoliationglaucomaorocularhypertensionwhowereconcurrentlyreceivingunfixedcombinationtherapyconsistingofprostaglandinanalogsandb-antagonist.Thepatientswereswitchedtoafixedcombinationoftravoprost/timololmaleateophthalmicsolution（DuotravRCombinationOphthalmicSolution）,withnowashoutperiod.Observations,includingintraocularpressure（IOP）measurement,ocularsurfaceexaminations,bloodpressureandpulserateexaminations,wereperformedbeforetheswitchandat1,2and3monthsaftertheswitch.Results：AverageIOPwas15.4±3.3mmHgbeforetheswitch,15.3±3.5mmHgat1monthaftertheswitch,15.5±4.1mmHgat2monthaftertheswitchand15.6±3.6mmHgat3monthsaftertheswitch.NostatisticallysignificantIOPchangeswerenotedduringtheobservationperiod.Ocularsurfaceexaminationswereperformedusingthesuperficialpunctatekeratopathy（SPK）gradeandseveritygradesofconjunctivalinjection；nosignificantchangeswereobserved.However,significantchangeswerenotedinthepulserateat2monthsaftertheswitch,withnosignificantchangesinbloodpressureseenduringtheobservationperiod.Conclusions：Intermsofefficacy,thetravoprost/timololfixedcombinationwasequivalenttotheunfixedcombination；safetywasalsosatisfactoryafterswitching.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：979.983,2012〕〔別刷請求先〕生杉謙吾：〒514-8507津市江戸橋2丁目174番地三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学Reprintrequests：KengoIkesugi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-174Edobashi,TsuCity514-8507,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（103）979〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：979.983,2012〕Keywords：配合剤，トラボプロスト，チモロールマレイン酸塩，眼圧，脈拍．fixedcombination,travoprost,timololmaleate,intraocularpressure,pulserate.はじめに海外ではすでに10年以上の使用実績がある緑内障配合点眼液であるが，2010年より日本でも3種類の配合点眼液が新たに認可され使用可能となった．配合剤の使用により従来の併用療法に比べ少ない点眼回数と点眼時間で治療が行えるため，患者負担の軽減に伴うアドヒアランスの改善などから投薬効果の向上が期待されている．たとえば，プロスタグランジン製剤（PG製剤）単独で目標眼圧を達成できない症例においてさらなる眼圧下降が望まれる場合，PG製剤とb遮断薬の配合剤へ切り替えると，同じ点眼回数でより強力な眼圧下降効果が期待できる1.3）．一方，すでにPG製剤とb遮断薬，さらに3剤目として炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）が使用されているような多剤併用症例を配合剤へ切り替える場合では，点眼回数や点眼時間が減り治療負担の軽減により患者の利便性が向上するが，切り替え後も同程度の眼圧下降効果が維持できるかなどの検証が必要である．今回，筆者らは多剤併用療法を行っている緑内障患者においてトラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼液（デュオトラバR配合点眼液）へ切り替えたときの眼圧下降効果および安全性について検討する．I対象および方法対象はPG製剤とb遮断薬を併用で使用している切り替え前の眼圧が21mmHg以下の原発開放隅角緑内障（広義），落屑緑内障および高眼圧症患者40例40眼（男性21例，女性19例）で，平均年齢は71.1±11.1歳（平均±標準偏差）．エントリー期間は，2010年7月から同年12月である．対象症例の内訳は，PG製剤としてラタノプロスト（キサラタンR）使用例が24例，トラボプロスト（トラバタンズR）使用例が12例，タフルプロスト（タプロスR）使用例が4例であった．前述の3つのPG製剤とはやや異なる薬理作用機序をもつといわれているビマトプロスト（ルミガンR）およびウノプロストン（レスキュラR）使用例は含まれていない．b遮断薬では，0.5％チモロール使用例が28例（0.5％チモプトールR13例，0.5％チモプトールXER11例，0.5％リズモンTGR4例），2％カルテオロール使用例が12例（2％ミケランLAR11例，2％ミケランR1例）である．CAIについては，ブリンゾラミド（エイゾプトR）使用例が13例，ドルゾラミド（トルソプトR）使用例が2例である．1例1眼を対象とし切り替え前眼圧の高い眼を選択，眼圧が同じ値であれば右眼を対象とした．緑内障点眼薬2剤使用例（PG製剤とb遮断薬の併用）が25例，3剤使用例（PG製剤，b遮断薬およびCAIの併用）が15例であった．980あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012併用療法中のPG製剤およびb遮断薬を，ウォッシュアウト期間を設けずデュオトラバR配合点眼液へ変更し，1，2，3カ月後の眼圧を測定した．副作用の評価として，角膜上皮障害についてはArea-Density（AD）分類4）のSPK（superficialpunctatekeratopathy）スコアにより評価した．結膜充血所見は重症度分類5）の基準写真を用いて，0（充血なし）から＋3（高度充血）までの4段階のスコアで評価した．全身所見として安静時の血圧および脈拍を測定した．眼圧，血圧および脈拍の測定時間は症例により異なるが，経過観察期間内において同一症例内では一定とした．眼圧，血圧および脈拍の有意差検定には対応のあるt検定を，SPKスコアおよび結膜充血の重症度スコアについてはWilcoxonの順位和検定を用いた．多重性比較法としてBonferroniの補正を行い，今回は補正後の有意水準を1.17％とした．本臨床研究の実施にあたっては，三重大学医学部臨床研究倫理審査委員会の承認を得た．研究参加者へは研究の内容について事前に文書および口頭にて担当医より説明を行い，研究開始前に文書による同意を得ている．また，本臨床研究は筆頭筆者および共著者らがそれぞれの所属施設で行った多施設共同研究である．II結果全対象症例の平均眼圧は，切り替え前15.4±3.3mmHgに対し切り替え1，2，3カ月後がそれぞれ，15.3±3.5mmHg，15.5±4.1mmHg，15.6±3.6mmHgとなり有意な変化を認めなかった．2剤使用例では，切り替え前，切り替え1，2，3カ月後がそれぞれ，15.0±3.3mmHg，14.9±3.5mmHg，15.3±4.1mmHg，15.4±3.6mmHg，3剤使用例では，切り替え前，切り替え1，2，3カ月後がそれぞれ，16.0±4.3mmHg，15.9±4.4mmHg，16.1±4.9mmHg，15.8±4.6mmHgであり，いずれも有意な変化を認めなかった（図1）．切り替え後の眼圧下降値群間差（切り替え後の眼圧値.切り替え前の眼圧値）およびその95％信頼区間は，切り替え1，2，3カ月後でそれぞれ.0.1［.0.8,0.7］，0.3［.0.7,1.2］，0.4［.0.5,1.2］であった．配合剤の併用療法に対する非劣性の設定として，あらかじめ群間差の95％信頼区間の上限を1.5mmHg未満としてあったため，今回の症例群では多剤併用療法から配合剤への切り替えにおける眼圧下降効果は統計学的に非劣性であると考えられた（図2）．眼表面の副作用に関する評価項目として，SPKスコアは，切り替え前，切り替え1，2，3カ月後がそれぞれ，0.55±0.99，0.58±0.96，0.53±1.06，0.53±0.94となり，切り替え前に比べ切り替え後3カ月まで有意な変化はみられなかっ（104）た．結膜充血の重症度スコアについては，切り替え前，切りで，有意な変化はなかった．一方，脈拍については，切り替替え1，2，3カ月後がそれぞれ，0.50±0.60，0.46±0.55，え前，切り替え1，2，3カ月後で，67.3±7.7拍/分，68.7±0.35±0.48，0.40±0.49となり，切り替え前後で有意な変化7.9拍/分，70.7±8.6拍/分，69.6±7.7拍/分となり，切り替はみられなかった（図3）．血圧および脈拍の結果を図4に示す．血圧については，収縮期・拡張期ともに，切り替え前，切り替え1，2，3カ月後0.550.580.530.5300.511.5角膜びらん（SPKスコア）（点）NSNSNS15.415.315.515.605101520眼圧（mmHg）（全症例）NSNSNS切り替え前切り替え切り替え切り替え（n＝40）1カ月後2カ月後3カ月後（n＝40）（n＝36）（n＝36）切り替え前切り替え切り替え切り替え（n＝40）1カ月後2カ月後3カ月後（n＝40）（n＝36）（n＝36）0.500.460.350.4000.51結膜充血（重症度スコア）（点）NSNSNS15.014.915.315.405101520眼圧（mmHg）（2剤使用例）NSNSNS図3多剤併用療法から配合剤への切り替え前後の角結膜所見切り替え前切り替え切り替え切り替えBonferroni補正法を用いたWilcoxonの順位和検定，NS：not（n＝25）1カ月後2カ月後3カ月後significant．（n＝25）（n＝23）（n＝23）切り替え前切り替え切り替え切り替え（n＝40）1カ月後2カ月後3カ月後（n＝40）（n＝36）（n＝36）NSNS切り替え切り替え切り替え16.015.916.115.805101520切り替え前眼圧（mmHg）（3剤使用例）NS（n＝15）1カ月後2カ月後3カ月後（n＝15）（n＝13）（n＝13）最高血圧および最低血圧（mmHg）170NSNSNS150142.1140.9141.3137.41301109081.581.282.180.270NSNSNS切り替え前0切り替え切り替え切り替え（n＝40）1カ月後2カ月後3カ月後（n＝40）（n＝36）（n＝36）図1多剤併用療法から配合剤への切り替え前後の眼圧Bonferroni補正法を用いた対応のあるt検定，NS：notsignificant．NS（p＝0.048）67.368.770.769.6606570758085NS（p＝0.250）p＝0.0060脈拍（拍/分）眼圧下降値（mmHg）3210－1－2－0.10.30.4［－0.8,0.7］［－0.7,1.2］［－0.5,1.2］切り替え1カ月後切り替え2カ月後切り替え3カ月後（n＝40）（n＝36）（n＝36）図2多剤併用療法から配合剤への切り替え後の眼圧下降値切り替え後の眼圧下降値群間差（切り替え後.切り替え前）［95％信頼区間］併用療法に対する非劣性の設定：群間差の95％信頼区間の上限が1.5mmHg未満．（105）切り替え前切り替え切り替え切り替え（n＝40）1カ月後2カ月後3カ月後（n＝40）（n＝36）（n＝36）図4多剤併用療法から配合剤への切り替え前後の血圧および脈拍Bonferroni補正法を用いた対応のあるt検定，NS：notsignificant．あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012981え前に対し切り替え2カ月後で有意に増加していた．経過観察中に脱落した症例は，緑内障治療とは関係のない全身既往症の悪化により入院のため通院不可（86歳，男性），通院を自己中断（77歳，男性），眼瞼の色素沈着が増加（64歳，女性：キサラタンRと0.5％チモプトールXER使用例），眼圧上昇および頭痛の自覚（69歳，女性：12mmHgから16mmHgへ眼圧上昇・キサラタンR，2％ミケランLARおよびエイゾプトR使用例）の4例であった．III考按2010年日本で初めて緑内障配合剤が承認された．配合剤に期待される利点として，特に併用療法から配合剤へ切り替える場合，点眼回数の減少によるアドヒアランスの向上があげられる6,7）．緑内障治療において点眼薬の使用薬剤数とアドヒアランスの関係については，薬剤本数が少ないほど点眼のアドヒアランスが良好と評価できる患者の割合が多く，点眼瓶の本数が多くなるほどアドヒアランスが低下すると報告されている8）．その他の利点としては，多剤併用時に必要な5分間の点眼間隔が不要になり，薬剤の洗い流しを回避し薬効の低下を防ぐことができ，点眼の順序も考えなくてよい．点眼される薬液の量が軽減されるので，点眼液に含まれる防腐剤の量が減少し眼表面の障害を軽減できる可能性もある．また，複数の点眼薬を併用するより配合剤を使用するほうが，一般的に投薬にかかる経済的負担が減り医療資源を有効に活用できるという社会的な利点も考えられる．一方，配合剤使用時の注意点としては，配合剤の成分2剤ともの副作用に留意が必要であることや，単剤の併用時と比べ同等の眼圧下降効果が得られるかという懸念もある．つまりPG製剤とb遮断薬の配合剤の場合，通常の基材のb遮断薬が1回点眼となるため，24時間の眼圧下降効果を考えるとトラフ値に近い時間帯では眼圧下降効果が併用療法に比べ弱いことが考えられる．今回の筆者らの結果では，2剤併用例からの切り替え群および3剤併用例からの切り替え群，そして全症例群のいずれも切り替え前後で眼圧の有意な変化はなかった．また，切り替え後3カ月までの眼圧下降値は切り替え前に比べ統計学的に非劣性であり，過去の報告2,3,9）と同様に併用療法からデュオトラバR配合点眼液への切り替えによる眼圧下降効果は切り替え前と比べ同程度であると考えられた．単剤の併用療法から配合剤への切り替えでは，前述のような理由で薬理学的には眼圧下降効果に劣ることが危惧されるが，実際にはアドヒアランスの向上などの利点により効果が維持できていると考えられた．一方，今回の研究では，配合剤の点眼時間と眼圧測定の時間が症例により一定でない点には注意が必要で，配合剤の朝点眼を行った症例が全体の3/4，夜点眼の症例が1/4あり，配合剤点眼から眼圧測定までの平均時間は約7時間で，薬物の眼圧下降効果判定が切り替え前と982あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012異なる時間帯に行われている例が含まれている．さて今回の併用療法から配合剤へ切り替え試験においては，切り替え後の眼圧下降効果は切り替え前と比べ同程度で眼圧下降効果の維持という点からも配合剤の有用性が認められたが，一方，個々の症例については切り替え後にさらなる眼圧下降が得られる例や反対に眼圧上昇例を経験することもある．筆者らの今回の症例群でもたとえば，切り替え1カ月後に2mmHg以上眼圧が下降した症例は全体の22.5％，眼圧が維持できた例（±1mmHg以下）も55.0％あったが，残りの22.5％の症例で2mmHg以上の眼圧上昇がみられた．どのような症例で切り替え後に眼圧が下降または逆に上昇するのか，その背景は現在明らかではないが，これらのことからも併用療法から切り替えを行うときには，個々の症例について患者の個性や点眼切り替え前のアドヒアランス，眼圧下降効果の長期的な評価などを考慮し，配合剤をうまく活用した処方パターンを考えていくべきであると考える．今回の研究では点眼薬の切り替えによる眼表面への影響も評価した．国内で認可されたデュオトラバR配合点眼液は，防腐剤として塩化ポリドロニウムが使用され，ベンザルコニウム塩化物（BAC）が含まれていない点が海外での従来のものと異なる．BAC非含有配合剤では眼表面への障害が軽減され角膜所見の改善が見込まれる．今回の切り替え試験では，点眼回数の減少や点眼薬がBAC非含有となることで角膜所見の改善が期待されたが，切り替え前から切り替え後3カ月までの間に，角膜所見の有意な変化はなかった．これについては，切り替え前のSPKスコアが0（点）の症例が全体の75％あり，切り替え前平均SPKスコアは0.55と低く元々角膜びらんがないか比較的軽度の症例が多かったため，配合剤への切り替えによる角膜所見の改善効果が評価しづらかったことも切り替え前後で有意な変化がなかった理由の一つと考えられる．結膜充血については重症度分類を用いて評価したが，切り替え前に比べ切り替え後に平均スコアはやや減少し充血が軽減される傾向があったが，統計学的に有意な変化ではなかった．また，併用療法から配合剤へ切り替え後の全身への影響の評価として，今回筆者らは，最高血圧，最低血圧および脈拍の変化をみた．結果，最高血圧および最低血圧ともに経過観察期間中，有意な変化はなかったが，脈拍については切り替え以降上昇傾向があり，切り替え2カ月後で統計学的に有意な上昇がみられた．過去には併用療法から配合剤への切り替え前後の脈拍の変化について特に有意な変化はなかったと報告されている10）．しかし，切り替え前後の脈拍数の変化がb遮断薬の作用によるものであるとすれば，今回の筆者らの結果からは，切り替え前に使用していたb遮断薬と配合剤に含まれるチモロールマレイン酸塩の薬理効果の差が，切り替え前後の脈拍数の変化と関連している可能性があると考えら（106）れた．今回筆者らは，緑内障多剤併用療法からデュオトラバR配合点眼液への切り替え効果について報告した．前述のように配合剤の最も有利な点は，患者の利便性向上であろう．今後も新たな機序による緑内障点眼治療薬が使用可能となるにつれて点眼薬の併用療法を行う患者の増加が考えられる．そのような流れのなかで，2種類の薬剤を一度に点眼できる配合剤は，今後，緑内障薬物治療を考えるうえでさらに重要な位置を占めていくと思われる．日本国内では配合剤の使用経験に関する報告はまだ少なく，今後さらにさまざまな処方例での長期的な評価が必要であろう．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DiestelhorstM,AlmegardB：Comparisonoftwofixedcombinationsoflatanoprostandtimololinopen-angleglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmol236：577581,19982）BarnebeyHS,Orengo-NaniaS,FlowersBEetal：Thesafetyandefficacyoftravoprost0.004％/timolol0.5％fixedcombinationophthalmicsolution.AmJOphthalmol140：1-7,20053）SchumanJS,KatzGJ,LewisRAetal：Efficacyandsafetyofafixedcombinationoftravoprost0.004％/timolol0.5％ophthalmicsolutiononcedailyforopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol140：242-250,20054）MiyataK,AmanoS,SawaMetal：Anovelgradingmethodforsuperficialpunctatekeratopathymagnitudeanditscorrelationwithcornealepithelialpermeability.ArchOphthalmol121：1537-1539,20035）大野重昭，内尾英一，石崎道治ほか：アレルギー性結膜疾患の新しい臨床評価基準と重症度分類．医薬ジャーナル37：1341-1349,20016）中田哲行：緑内障・高眼圧症治療薬ラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合剤「ザラカム配合点眼液」．眼薬理25：17-21,20117）清野歩，佐々木英之，山田啓二：緑内障・高眼圧症治療剤トラボプロスト/チモロールマレイン酸塩配合点眼液「デュオトラバ配合点眼液」．眼薬理25：22-26,20118）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJetal：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-243,20099）HughesBA,BacharachJ,CravenERetal：Athree-month,multicenter,double-maskedstudyofthesafetyandefficacyoftravoprost0.004％/timolol0.5％ophthalmicsolutioncomparedtotravoprost0.004％ophthalmicsolutionandtimolol0.5％dosedconcomitantlyinsubjectswithopenangleglaucomaorocularhypertension.JGlaucoma14：392-399,200510）KitazawaY,SmithP,SasakiNetal：Travoprost0.004％/timolol0.5％-fixedcombinationwithandwithoutbenzalkoniumchloride：aprospective,randomized,doubled-maskedcomparisonofsafetyandefficacy.Eye（Lond）25：1161-1169,2011＊＊＊（107）あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012983

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（7）：975.978，2012c抗緑内障配合点眼液の朝点眼と夜点眼による効果の比較石田理＊1,2杉山哲也＊1植木麻理＊1小嶌祥太＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2大阪暁明館病院眼科ComparisonofMorningversusEveningDosingofTravoprostandTimololFixedCombinationOsamuIshida1,2）,TetsuyaSugiyama1）,MariUeki1）,ShotaKojima1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaGyoumeikanHospitalb遮断点眼液とプロスタグランジン系点眼液の配合剤について，朝，夜いずれに点眼したほうがより効果的かを検討した．対象はb遮断点眼液およびプロスタグランジン系点眼液を3カ月以上併用している12例12眼．併用している2剤をトラボプロスト＋チモロールの配合点眼液に変更し4カ月間投与した（2カ月間ごとに朝点眼，夜点眼とし，順序は無作為に割り付けた）．配合点眼液に切り替える前の眼圧は13.1±2.3mmHgで，切り替え後，朝点眼での眼圧は14.3±2.9mmHgと有意に高値であった（p＝0.045）．一方，夜点眼では13.7±3.3mmHgで切り替え前と有意差はなかった．また，朝点眼と夜点眼の眼圧は有意差を認めなかった．血圧や脈拍数は，朝，夜点眼で有意差はなかった．患者へのアンケートでは夜点眼希望が多数であった．以上より，トラボプロスト＋チモロール配合点眼液は夜に点眼するほうがやや効果的と考えられた．Weevaluatedmorningversuseveningonce-dailytravoprostandtimololfixedcombinationtherapyinprimaryopenangleglaucomapatients.Subjectscomprising12patientswhohadbeenpersistentlygivenb-blockerandprostaglandinophthalmicsolutionwererandomizedtoeithermorningoreveningdosingoftravoprostandtimololfixedcombinationfor4months,withoutawashout.Morningandeveningdosingswereinterchangedatthetwo-monthpoint,inrandomlyassignedorder.Themainoutcomemeasurementwasmeanintraocularpressure（IOP）,whichwasassessedthroughoutthemorning.MeanIOPrangedfrom13.1±2.3mmHgto14.3±2.9mmHginthemorning-treatmentgroup,andto13.7±3.3mmHgintheevening-treatmentgroup.Therewasasignificantincreaseinthemorning-treatmentgroupascomparedtobaseline（p＝0.045）.Whenthemorning-andevening-treatmentgroupswerecompareddirectly,however,nosignificantIOPdifferenceswereobserved；nordidbloodpressureandpulseratediffersignificantlybetweenthegroups.Asurveyofthepatientsrevealedthatmanypreferredtobedosedintheevening.Thisstudysuggeststhattravoprostandtimololfixedcombinationgivenoncedaily,intheevening,mightbemoreeffective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：975.978,2012〕Keywords：トラボプロスト，チモロール，抗緑内障配合点眼液，朝点眼，夜点眼．travoprost,timolol,fixedcombinationophthalmicsolution,morningdose,eveningdose.はじめに緑内障治療において持続性b遮断点眼液は朝に，プロスタグランジン系点眼液は夜に点眼することが一般的である．しかし，近年わが国において上市されたb遮断点眼液とプロスタグランジン系点眼液との配合剤の場合，いつ点眼するのがより効果的かについてはエビデンスに乏しい．そこで筆者らは，上記2種の緑内障点眼液を投与している症例に対し，それらを配合点眼液1剤に変更し，配合点眼液を朝，夜いずれに点眼したほうがより効果的かについて，無作為割付試験により，眼圧変化，血圧や脈拍数の変化，ならびにアドヒアランスの観点から検討した．〔別刷請求先〕石田理：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：OsamuIshida,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,TakatsukiCity,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（99）975I対象および方法1.対象対象は大阪医科大学附属病院眼科および大阪暁明館病院眼科を受診した患者のうち，抗緑内障点眼液のうち，b遮断点眼液（チモロールないしはカルテオロール）およびプロスタグランジン系点眼液（ラタノプロスト，トラボプロストないしはタフルプロスト）を3カ月以上併用している原発開放隅角緑内障（広義）患者12例12眼である．その内訳は，男性6例，女性6例，平均年齢およびその標準偏差は65.5±12.1歳であった．投与しているb遮断点眼液の内訳は，持続性チモロール6例（0.5％チモプトールXER4例，リズモンTGR2例），持続性カルテオロール（2％ミケランLAR）5例，チモロール（0.5％チモプトールR）1例であり，プロスタグランジン系点眼液の内訳は，ラタノプロスト（キサラタンR）10例，トラボプロスト（トラバタンズR）1例，タフルプロスト（タプロスR）1例であった．なお，両眼に点眼している症例については右眼のみを対象とした．2.方法対象症例について，併用しているb遮断点眼液およびプロスタグランジン系点眼液2剤を0.004％トラボプロスト＋0.5％チモロール配合点眼液（デュオトラバR）に変更し，4カ月間投与した．投与に際しては2カ月間ごとに朝点眼，夜点眼とし，順序は封筒法により無作為に割り付けた結果，朝点眼6例，夜点眼6例であった（図1）．切り替え前および切り替え後1.4カ月の午前中に1カ月間隔で眼圧，血圧，脈拍数を測定し，副作用の有無を調べた．点眼時間，測定時間は個々の症例で一定とした．試験終了時にアンケートによる使用感調査を行った．なお，本研究は大阪医科大学倫理委員会ならびに大阪暁明館病院倫理委員会の承認を得たうえで，対象患者に本調査について口頭および書面にて説明を行い，書面による同意を得て施行した．検定についてはWilcoxon符号付順位和検定を用い，危険率5％未満をもって有意とした．II結果1.トラボプロスト＋チモロール配合剤点眼時の眼圧変化b遮断点眼液およびプロスタグランジン系点眼液からトラボプロスト＋チモロールの配合点眼液に切り替える前の平均眼圧および標準偏差は13.1±2.3mmHgであった．切り替え後，朝点眼時の1，2カ月後の平均眼圧は14.3±2.9mmHgとWilcoxon検定を用いて切り替え前に比べ有意に高値であった（p＝0.045）．夜点眼時の切り替え1，2カ月後の平均眼圧は13.7±3.3mmHgと切り替え前よりやや上昇していたが，両者に有意差はなかった（p＝0.26）（図2）．さらに，朝点眼および夜点眼における1，2カ月後の眼圧平均値を比較976あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012既存PG製剤＋b遮断薬デュオトラバR（朝点眼）デュオトラバR（夜点眼）無作為に2群に割り付け2カ月間デュオトラバR（夜点眼）2カ月間デュオトラバR（朝点眼）図1投与方法681012141618切り替え前朝点眼夜点眼眼圧（mmHg）p＝0.04513.1±2.314.3±2.913.7±3.3図2切り替え前および切り替え1，2カ月後の平均眼圧（Mean±SD）すると，両者に有意差はなかった（p＝0.37）．2.平均血圧の変化切り替え前の平均血圧は110.6±16.4mmHgであった．切り替え1，2カ月後の平均では，朝点眼においては108.8±13.5mmHg，夜点眼においては108.1±14.1mmHgであった．切り替え前の平均血圧と切り替え後の平均血圧では，朝点眼群，夜点眼群とも有意差は認めなかった（p＝0.37およびp＝0.37）．また，朝点眼群と夜点眼群の平均血圧を比較しても有意差を認めなかった（p＝0.63）．3.脈拍数の変化切り替え前の脈拍数は70.9±9.3回/分，切り替え1，2カ月後の脈拍数の平均は，朝点眼においては72.3±9.9回/分，夜点眼においては74.3±12.4回/分であった．切り替え前の脈拍数と切り替え後の脈拍数では，朝点眼群，夜点眼群とも有意差は認めなかった（p＝0.50およびp＝0.31）．また，朝点眼群と夜点眼群においての脈拍数にも有意差を認めなかった（p＝0.31）．4.有害事象有害事象は軽度の点状表層角膜症を2例に認めた．いずれも，点眼薬の中止など有害事象についての対処を行う程度ではなかった．5.使用感アンケート配合点眼液へ変更前後の負担については，点眼薬が1本に減って負担が減少したとの回答が8名で最も多く，ついで楽になったが効果が不安という回答が3名にみられた．一方，（100）今までのように2本がよいという意見はみられなかった．ついで，今までの2本と同じ効果が1本で可能になるとしたらどちらを選択しますかという設問については，早く1本に替えてほしいという回答が9名と最多で，ついで医師の指示どおりにするという回答が2名であった．薬代が安くなるなら1本にする，あるいは2本のままでよいとする回答はみられなかった．さらに，朝・夜いずれの時間に点眼しても効果が同じであると仮定した場合，朝・夜どちらの点眼を選びますかという設問では，夜1回との回答が8名と最も多く，その理由はおもに時間に余裕があるからであった．ついで朝・夜どちらでもよい（2名），朝1回（1名）の順で回答数が多かった．III考按b遮断点眼液とプロスタグランジン系点眼液との配合剤について，いつ点眼するのが最も適切かについては，エビデンスに乏しいと思われる．眼圧下降の面からプロスタグランジン系点眼液については夜の点眼が望ましいとされている1,2）が，両者の配合剤についてはまだ不明な点が多い．Konstasらは，トラボプロスト＋チモロール配合点眼液における，washout後の朝点眼と夜点眼の比較を行い，夜点眼は朝点眼に比し有意な眼圧下降がみられたと報告している3）．一方，Denisらは，朝点眼と夜点眼のいずれにおいても点眼前の眼圧に比べ有意に低下し，朝・夜点眼での眼圧下降には差がなかったと述べている4）．しかし，いずれの報告でもwashoutを行った後に配合点眼液を投与している．今回，筆者らはwashoutを行わずに，併用している2剤をトラボプロスト＋チモロールの配合点眼液に変更した．そのため，変更前に比し変更後の眼圧がどのように変化したかについて，朝点眼と夜点眼での比較を行うことが可能であった．また，配合点眼液切り替え前の抗緑内障点眼液の種類はb遮断点眼液についてはチモロールまたはカルテオロールであり，持続性点眼薬とそうでないものの双方が含まれた．プロスタグランジン系点眼液ではラタノプロスト，トラボプロストないしはタフルプロストであった．このように点眼液は多種であるため種類により結果に差が生じる可能性があり，b遮断点眼液，プロスタグランジン系点眼液ともに1種類に絞ることがより正確ではあるが，各種b遮断点眼液については眼圧下降効果に差がないことがすでに示されており5.7），プロスタグランジン系点眼液についても同様である8,9）．そのため，これら種々の点眼液をトラボプロスト＋チモロールの配合点眼液に変更し眼圧を比較することは可能であると考えられた．また，プロスタグランジン系点眼液については，症例をラタノプロスト点眼例のみに絞ると症例数が少ないこともあり結果として朝点眼での切り替え後平均眼圧が切り替え前と比較して有意差がなくなるものの，傾向としては同様であった．（101）本研究の結果として，朝点眼では配合点眼液切り替え後1，2カ月後の平均眼圧が切り替え前より上昇していた．さらに，朝点眼と夜点眼で1，2カ月後の平均眼圧に差はなかった．これら2点より，朝・夜点眼による眼圧下降効果の差は少ないものの，朝点眼はやや劣る可能性が示唆された．これに関して，配合点眼液の朝点眼と夜点眼の眼圧差ついては，測定時間が午前中であることも影響していると考えられた．プロスタグランジン系点眼液では点眼後12.24時間が効果のピークとされており，夜点眼が昼間の眼圧コントロールに効果的とされている1,2）．本研究では測定時間を午前中としたため，点眼後2.3時間程度の朝点眼よりも点眼後12.15時間程度である夜点眼がプロスタグランジンの最大効果時間に近く，より眼圧下降効果が大きく測定された可能性がある．しかし，Konstasらがトラボプロスト＋チモロール配合点眼液において夜点眼は朝点眼に比し日内変動が少なくピーク時の眼圧はより低い値であったと報告している3）ことより，本研究においても特に夜点眼では日内変動は少ないことが推測され，また一般に眼圧のピーク時と考えられる午前中の眼圧が本研究では夜点眼においてやや低いという結果より，どちらかといえば夜点眼が眼圧下降により効果的であることが推察された．さらに，2剤の点眼液投与時より配合点眼液投与時において眼圧が高値であった点については，b遮断点眼液について変更前は1日2回点眼ないしは持続性b遮断点眼液の1日1回点眼であったのに対し，変更後の配合点眼液に含まれるチモロールは持続性ではなく，1日1回点眼では効果が弱いことが理由として考えられた．一方，Gemmaらは，ラタノプロストとチモロールを併用している309症例について，トラボプロスト＋チモロールの配合点眼液に切り替え後に眼圧が有意に低下したと述べており10），本研究の結果と異なる．この論文では眼圧が有意に低下した理由として患者のコンプライアンスが改善したことなどを推察している．本研究の症例においては切り替え前からコンプライアンスやアドヒアランスが良好であったと考えられるため，Gemmaらの報告と異なる結果になったと推察された．血圧，脈拍数については配合剤への変更前後で差はなく，朝点眼，夜点眼においても差がなかった．これにより全身状態への影響について，配合点眼薬は2剤点眼と相違がみられない可能性が示唆された．使用感アンケートでは配合点眼液のほうが患者の負担が少なく，2剤より1剤の点眼液を希望する患者が多かった．さらに，配合点眼液の朝点眼と夜点眼とでは，夜点眼の希望が多かった．これらのアンケート結果より，アドヒアランスについては配合点眼液の夜点眼が良好であると推察された．以上，本研究の結果を総合すると，トラボプロスト＋チモロール配合点眼液は眼圧下降効果やアドヒアランスの点かあたらしい眼科Vol.29，No.7，2012977ら，夜に点眼するほうがやや効果的と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）KonstasAG,MaltezosAC,GandiSetal：Comparisonof24-hourintraocularpressurereductionwithtwodosingregimentsoflatanoprostandtimololmaleateinpatientswithprimaryopen-angleglaucoma.AmJOphthalmol128：15-20,19992）KonstasAG,NakosE,TersisIetal：Acomparisonofonce-dailymorningvseveningdosingofconcomitantLatanoprost/Timolol.AmJOphthalmol133：753-757,20023）KonstasAG,TsironiS,VakalisANetal：Intraocularpressurecontrolover24hoursusingtravoprostandtimololfixedcombinationadministeredinthemorningoreveninginprimaryopen-angleandexfoliativeglaucoma.ActaOphthalmol87：71-76,20094）DenisP,AndrewR,WellsDetal：Acomparisonofmorningandeveninginstillationofacombinationtravoprost0.004％/timolol0.5％ophthalmicsolution.EurJOphthalmol16：407-415,20065）KonstasAG,MantzirisSA,MaltezosAetal：Comparisonof24hourcontrolwithTimoptic0.5％andTimoptic-XE0.5％inexfoliationandprimaryopen-angleglaucoma.ActaOphthalmolScand77：541-543,19996）ShibuyaT,KashiwagiK,TsukaharaS：Comparisonofefficacyandtolerabilitybetweentwogel-formingtimololmaleateophthalmicsolutionsinpatientswithglaucomaorocularhypertension.Ophthalmologica217：31-38,20037）ScovilleB,MuellerB,WhiteBGetal：Adouble-maskedcomparisonofcarteololandtimololinocularhypertension.AmJOphthalmol105：150-154,19888）RichardKP,PaulP,Wang-PuiSetal：Acomparisonoflatanoprost,bimatoprost,andtravoprostinpatientswithelevatedintraocularpressure.AmJOphthalmol135：688-703,20039）HannuU,LutsEP,AuliR：Efficacyandsafetyoftafluprost0.0015％versuslatanoprost0.005％eyedropsinopen-angleglaucomaandocularhypertension：24-monthresultsofarandomized,double-maskedphaseIIIstudy.ActaOphthalmol88：12-19,201010）GemmaR,GianP,MaurizioBetal：Switchingfromconcomitantlatanoprost0.005％andtimolol0.5％toafixedcombinationoftravoprost0.004％/timolol0.5％inpatientswithprimaryopen-angleglaucomaandocularhypertension：a6-month,multicenter,cohortstudy.ExpertOpinPharmacother10：1705-1711,2009＊＊＊978あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（102）

《第22回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科29（7）：969.974，2012cPatient-CenteredCommunication（PCC）Toolとしての緑内障点眼治療アンケート末武亜紀福地健郎田中隆之須田生英子中枝智子若井美喜子芳野高子原浩昭田邊朝子栂野哲哉関正明阿部春樹新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚医学統合講座視覚病態学分野GlaucomaTopicalMedication-relatedInterviewasPatient-CenteredCommunicationToolAkiSuetake,TakeoFukuchi,TakayukiTanaka,KiekoSuda,TomokoNakatsue,MikikoWakai,TakaikoYoshino,HiroakiHara,AsakoTanabe,TetsuyaTogano,MasaakiSekiandHarukiAbeDivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity目的：患者ごとの緑内障薬物治療を構築し，患者中心の治療（Patient-CenteredMedicine）を行うために，患者と医療者の情報伝達（Patient-CenteredCommunication：PCC）は重要である．その手段の一つとして緑内障点眼治療に関する聞き取りアンケートを実施した．方法：対象は新潟県内10施設（すべて一般病院）で緑内障点眼治療中の患者182名．平均年齢は67.3±12.7歳，男性92名，女性90名．1剤点眼の患者が60％，2剤36％，1回点眼が49％，2回25％，3回18％と相対的に点眼薬数・回数が少なめの患者が対象となった．結果：年間の処方本数が不適切な患者はプロスタグランジン（PG）製剤39％，b-blocker35％，炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）57％であった．年代別で若い患者は処方が過少，高齢者は過剰であった．点眼薬の名前を記憶している患者は21％，使用点眼薬数の間違いが8％の患者にみられ，点眼治療の理解は不良であった．患者自身による点眼治療の問題点は，しみる・かすむなどの点眼薬の使用感に関するものが最も多く，ついで点眼がうまくできない，点眼薬がよく見えないなどの点眼方法に関するものが多かった．治療が孤独，診療施設が遠く通院困難，点眼薬が高額で負担などの問題もみられた．緑内障点眼治療に関して，さまざまなネガティブ意見を抱えていた．結論：点眼治療に関するアンケートは全体の傾向だけでなく，アドヒアランス不良につながる個々の問題点を抽出することが可能であり，PCCの手段として有用であった．Adherencemeansagreatdealinglaucomatreatment.Toimproveglaucomapatients’adherence,Patient-CenteredCommunication（PCC）isconsideredthekeypoint.Weinterviewedpatientswhowereusingeyedropsforglaucoma,toassesseyedroptherapyforquestionnaires.Weinterviewedatotalof182patients,ranginginagefrom29to89years（average：67years）.Weinquiredastotheirknowledgeofglaucoma,andfactorsthatinfluencetheiradherence.Wealsocheckedthewaysinwhichtheyusedeyedrops.Thepercentageofpatientsusingonetypeofeyedropforglaucomacomprised60％；thoseusingtwotypescomprised36％.Thoseusingeye-dropsonceadaycomprised49％,twiceaday25％andthreetimes18％.Wethentotaledtheannualnumberofeyedrops；unnecessarymedicationwasnotable.Rateofimproperuseofeyedroptypeswasasfollows：prostaglandinanalog39％,beta-adrenergicagonist35％andsystemiccarbonicanhydraseinhibitor57％.Olderpatientsusedeyedropstoexcess.Attheotherextreme,youngerpatientsusedeyedropstoolittle.Only21％ofthepatientsansweredcorrectlyanameofeyedrop；8％didnotevenknowwhicheyedropwasforglaucomatreatment.Theproblemswitheyedroptherapyarevarious.Somepatientsdonotknowhowtoproperlyuseeyedrops.Theyalsohavemanynegativeopinionsthatcanleadtonon-adherence.Theinterviewisveryuseful,notonlyasaPCCtool,butalsotoidentifyfactorsthatinfluencenon-adherence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（7）：969.974,2012〕Keywords：緑内障，点眼治療，アンケート調査，アドヒアランス．glaucoma,eyedroptherapy,questionnaires,adherence.〔別刷請求先〕末武亜紀：〒951-8510新潟市中央区旭町通1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚医学統合講座視覚病態学分野（眼科）Reprintrequests：AkiSuetake,DivisionofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachi-dori,Chuou-ku,NiigataCity951-8510,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（93）969はじめに近年，緑内障点眼治療に関してコンプライアンスからアドヒアランスへと概念が変化し，そしてアドヒアランスの重要性が注目されている．コンプライアンスは医師の服薬指示に患者がどの程度従っているかを評価する服薬遵守を意味する．コンプライアンスの良否の判断は医療者側によってなされ，指示どおり服薬できない場合は患者の問題として判断し，指導・説得によりコンプライアンスを高める．一方，アドヒアランスは患者が積極的に治療方針の決定に参加し，納得した治療を受けることを意味する．服薬率を高めるためには，薬剤・患者・医療者側のそれぞれの因子を総合的に考え，患者が参加し実行することが必要である．医師は患者の疑問・不安などの情報を収集し，治療を修正していく必要がある1,2）．つまり，治療は患者が主体的に自身のために行うものであり，治療の中心は患者自身であるというPatient-CenteredMedicine（PCM）がアドヒアランスの基本である．アドヒアランスを向上させ患者ごとの緑内障薬物治療を構築するために，患者を中心とした医療者との情報伝達（Patient-CenteredCommunication：PCC）は非常に重要となる3,4）．患者がどのような意見や問題点を抱えているかを抽出し，どの程度治療状況を理解しているか客観的に調べるため，PCCの一つの手段として緑内障点眼治療に関する聞き取り型アンケート調査を行った．I対象および方法対象は新潟県内10病院（小千谷総合病院，木戸病院，新潟南病院，新潟県立六日町病院，新潟県済生会三条病院，中条中央病院，柏崎中央病院，信楽園病院，新潟医療センター，豊栄病院）のいずれかの眼科において1種類以上の緑内障点眼薬を使用して治療および経過観察中の緑内障患者182名である．研究に先立って新潟大学およびすべての病院において倫理委員会の承認を受け，各患者からアンケートの同意をいただいた．患者は男性92名，女性90名，平均年齢は67.3±12.7歳（29.89歳）であった．59歳以下48例（26％），60.69歳43例（24％），70.79歳57例（31％），80歳以上34例（19％）であった．緑内障の病型は，開放隅角緑内障（原発開放隅角緑内障52例・正常眼圧緑内障94例・発達緑内障1例・落屑緑内障9例）156例，原発閉塞隅角緑内障8例，ぶどう膜炎による緑内障6例，血管新生緑内障4例，ステロイド緑内障2例，その他7例であった．外来診察や視野検査後などに，医療者（看護師または視能訓練士）により，以下の内容について個別に質問・記入し，最終的に医師が評価した．アンケートの内容を表1に示した．使用中の緑内障点眼薬の数，名前，点眼の確実さ，点眼手技や方法，その他の治療状況について口頭で質問した．さらに緑内障点眼治療についての各自の感想や意見，困っている点などについて聴取した．アンケートの後に，医師がアンケート時の年齢，病型，表1緑内障点眼治療に関する患者さまへのアンケート1）緑内障点眼薬をどなたが点眼していますか？答患者自身・家族（）・その他（）2）点眼薬の管理（数や量の確認，保管など）はどなたがされていますか？答患者自身・家族（）・その他（）3）点眼薬は確実に点眼していますか？どのくらい忘れますか？答忘れない・時々忘れる・よく忘れる・つけていない全体として何パーセントくらい点眼していると思いますか？答（）％4）どのような時に忘れますか（複数可）？答忙しい・旅行・仕事中・なんとなく・つけたくない・その他（）5）現在，緑内障の治療のために何種類の点眼薬を使っていますか？答（）種類6）薬の名前を覚えていますか？答はい：名前を教えてくださいいいえ：どのように区別していますか？キャップの形・キャップの色・袋の色・その他①（）②（）③（）④（）7）それらの点眼薬はどこに保管していますか？（番号は6に同じ）①室内・冷所・その他（）②室内・冷所・その他（）③室内・冷所・その他（）④室内・冷所・その他（）8）点眼のタイミングは時間で決めていますか，イベントで決めていますか？答時間・イベント時間の方：何時にしていますか？（）イベントの方：いつしていますか？（）9）（2剤以上点眼している方に）同じ時間に点眼することがありますか？間隔はどのくらいあけていますか？答はい・いいえ（）分くらい10）点眼した後に瞼を閉じていますか？どのくらいの時間続けますか？答はい・いいえ（）分くらい11）点眼した後に目頭をおさえていますか？どのくらいの時間続けますか？答はい・いいえ（）分くらい12）緑内障の点眼薬や点眼治療に関して困っていることを教えてください答しみる・かすむ・ゴロゴロする・充血する・うまく点眼できない・点眼薬がよく見えない・よく忘れる・必要性がわからない・治療が面倒・治療したくない・治療が孤独・家族が非協力的・薬の数が多い・薬の価格が高い・その他：13）以下，自由記入欄970あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（94）緑内障に関する点眼薬の種類，一日当たりの点眼回数などについて確認した．また，カルテの記録上で1年間の点眼薬処方本数を計算した．最近1年以内に処方薬が変更になっている症例に関してはこの検討から除外した．点眼薬の1滴の容量は30.50μlと銘柄間に差があるが，1滴容量が15.20μlの点眼で通常は十分であること5,6）と添付文書上の使用可能期間から1カ月に1本を点眼薬の適正使用本数とし，最近1年間のそれぞれの点眼薬の適切な処方本数を12.14本として，9本以下を少ない，10.11本をやや少ない，15.17本をやや多い，18本以上を多いと，5群に分け検討した．なお，アンケート対象患者182名のうち片眼のみ緑内障点眼を使用している患者は25名（14％），点眼数では33例であった．実際の点眼使用量は片眼と両眼で差があるが，冨田らは代表的な緑内障点眼薬の1滴容量や使用期間などを調査した結果，開封から1カ月の使用期間を目安とし，長期間点眼が可能な品目を処方する場合，1カ月を目処に新しい製品に切り替える指導が特に必要と述べている7）．適正な使用期間で点眼していれば両眼あるいは片眼で顕著な差は生じないこと，使用期間の適切さも緑内障点眼治療のアドヒアランスに関わることを考慮し，今回のアンケートでは上記のように処方本数を決定した．点眼薬処方本数を70歳未満と70歳以上で分け，「多い」，「やや多い・適当・やや少ない」，「少ない」の3つの基準で多層のk×2表検定（Mantel-extension法）を用いて統計学的に検討した．II結果対象のうち，緑内障の点眼薬数は1剤点眼の患者は（実数）60％，同2剤点眼が同36％，点眼回数では1回点眼が同49％，2回同25％，3回同18％であった（図1）．内訳は1剤点眼でプロスタグランジン製剤（以下，PG）69例，b遮断薬（以下b）37例，炭酸脱水酵素阻害薬（以下，CAI）3例であった．2剤点眼では，PG＋b38例，PG＋CAI18例，b＋CAI8例，CAI＋a1遮断薬1例であった．年間の点眼薬処方本数に関して点眼薬の系統別（図2），年齢別（図3）に示した（直前1年に処方変更がある例は除外した結果，対象は計237例，点眼薬別ではPG119例，b83例，CAI35例，年齢別では20.50歳代51例，60歳代53例，70歳代84例，80歳代46例という内訳であった）．年齢別では処方本数が少ないまたは多い患者を処方不適切とした場合，PGが同39％，bが同35％，CAIが同57％であった．年齢別には処方不適切の症例は20.50歳代同41％，60歳代同23％，70歳代同44％，80歳代以上同52％であった．PG製剤の年間点眼薬処方本数は，70歳以上の高齢群で統計学的に有意に過剰であった（p＝0.040）．CAIの処方本数（95）■：1剤点眼薬数■：2剤：3剤0％20％40％60％80％100％■：4剤■：1回点眼回数■：2回：3回0％20％40％60％80％100％■：4回■：5回図1緑内障の点眼薬数と一日当たりの総点眼回数■：多いPG■：やや多い：適切b■：やや少ない■：少ないCAI0％20％40％60％80％100％図2年間の処方本数（直前1年以内に点眼薬変更がある例は除外）20～50歳代■：多い60歳代■：やや多い：適切70歳代■：やや少ない■：少ない80歳代0％20％40％60％80％100％図3年齢別の処方本数（直前1年以内に点眼薬変更がある例は除外）も同様に，高齢群で過剰であった（p＝0.021）．点眼を誰がしているか，点眼薬の名前を知っているかなど点眼治療の理解に関する質問や点眼精度や手技を確認する質問への結果を表2に示した．緑内障点眼薬や点眼治療について困っていることを聴取した結果を表3に示した．III考按緑内障は眼科臨床のなかでも，特にアドヒアランスを意識した対応が必要な疾患であり1），正確に点眼してこそ真の治療効果を期待できるが，その一方でアドヒアランスを維持することはきわめてむずかしい疾患ともいえる．良好なアドヒアランスを継続しさらに向上するためには，患者の不安や疑問を傾聴し，情報収集しながら治療を修正し継続していくことが重要であるが，実際の日常診療では非常に困難といえる．髙橋らのアンケート結果では，大学病院通院中の368名を対象とし，医師の説明について半数近くのあたらしい眼科Vol.29，No.7，2012971表2アンケート結果.点眼はだれがしているか？患者自身：175名（96％），家族：5名（3％）.点眼の管理（数の確認や保管）はだれがしているか？患者自身：175名（96％），家族：5名（3％）.点眼薬は確実に点眼しているか？忘れない：115名（63％），時々忘れる：64名（35％），よく忘れる：1名（0.5％），つけていない：0名.全体として何％くらい点眼しているか？100％点眼：88名（48％），90％以上点眼：160名（88％），80％以上90％未満：14名（8％），70％以上80％未満：2名（1％），70％未満：3名（2％）.どのような時に忘れるか？（複数回答可）なんとなく：29名，忙しい：21名，旅行：17名，仕事中：7名，飲み会：6名，外出時：4名，他眠い時，運動中など.点眼薬の名前は？正しく答えた方：38名（21％）.緑内障の治療のための点眼は何種類使っているか？正解：168名（92％），不正解：14名（8％）.点眼はどのように区別しているか？キャップの色：42名（回答者97名のうち43％），袋の色：41名（同42％），キャップの形：10名（同10％），容器色：2名（同2％），置き場所：2名（同2％）.点眼のタイミングは？時間：31名（17％），イベント（食事や就寝など）：150名（82％）.（2剤以上を）同じ時間に点眼する場合，間隔をあけているか？あける：62名（回答者79名のうち78％）→5分以上あける：49名（同62％）間隔あけない：17名（同22％）.点眼したあとに瞼を閉じているか？閉じる：119名（65％）→1分以上閉じる：64名（35％）閉じない：63名（35％）.点眼したあと，涙.部圧迫をしているか？圧迫している：57名（31％）→1分以上圧迫：34名（19％）圧迫しない：125名（69％）表3緑内障の点眼薬や点眼治療に関して困っていること使用感.しみる：35人.かすむ：34人.充血する：17人.ゴロゴロする：10人.かゆい：2人.睫毛がのびる：1人方法・手技.うまく点眼できない：27人.点眼薬がよく見えない：21人.よく忘れる：8人治療の目的・意味.必要性わからない：18人.治療が面倒：12人.治療したくない：10人.進行が止まっているか不安：4人.緑内障のほかに白内障といわれ不安：1人点眼薬.薬の価格が高い：26人.薬の数が多い：7人.1カ月で1本使用が面倒.点眼薬の冷蔵保存を忘れる.容器の固さが違い点眼しづらい環境.治療が孤独：6人.家族が非協力的：3人.通院が困難.診察間隔を延ばしてほしい.経済的に負担回答なし：7人患者が説明不足と感じていた8）．今回，患者のアドヒアランス不良因子はどういったものか，緑内障点眼治療にどのようなネガティブな意見を抱えているか，PCCツールの一つとしてアンケート調査を行った．今回のアンケート調査はすべて一般病院で行ったことから，点眼薬数は2剤まで95％，点眼回数は3回まで92％と相対的に点眼薬数および点眼回数が少なく，緑内障薬物治療の形態としては比較的プライマリーでシンプルな患者が対象となった．つまり，医師の立場で考えた場合には，患者にとってはまだ負担も軽くわかりやすい治療の状況にある方々が対象になった．逆に緑内障専門施設に通院している患者の場972あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012合には，薬剤数は多く，そのコンビネーションは複雑であるが，緑内障に対する病識は高くアドヒアランスはより良好であることが推測される．このようなアンケート調査の結果というのは，対象の選択方法，治療・管理を行っている施設・医師によって大きく異なる．同施設であっても質問者が医師かあるいは看護師や視能訓練士かによって結果にバイアスは生じると考えられる．したがって，結果を評価する場合には，実数は単に傾向を示すだけで，重要なのは抽出された問題点の項目である．さらに，患者の自己申告の多くは，実際の治療状況と異なるという点においても評価には限界がある．Norellらは，面（96）接によるコンプライアンス不良は3％であったが，客観的な点眼モニターでの調査では49％を占めたと報告している9）．わが国では塚原が，面接ではコンプライアンス不良が18％と自己申告では良好であっても10），同施設で点眼モニターを用いた佐々木はコンプライアンス不良が41％であったと報告している11）．患者の自己申告は正しくないことがほとんどで，問診によっても医療者は正確に把握できない．今回のアンケート調査においても，患者の半数近くが点眼の確実さは100％と自己申告は過剰に良好であった．患者の自己申告をもとにした統計学的な解析はあまり意味をなさないと考えられる．自己申告は良好であってもアンケート結果には，確実な自己点眼のむずかしさ，点眼治療における理解の不良さが如実に表れている．たとえばその一つが年間処方本数である．年間の点眼処方本数が不適切な患者は，最も少ないbブロッカーで35％，CAIでは57％であった．CAIは，2剤目，3剤目に追加で処方されるケースが多く，一日2回または3回点眼で回数が他の点眼群より多いことも影響していると考えられた．60歳代が最も的確に緑内障に対する点眼治療を行っていると考えられ，より若い患者では点眼治療が過少，より高齢の患者では過剰な傾向にあった（図3）．若い世代では仕事が忙しい，飲み会などで点眼を忘れるという回答が目立っていた．高齢者では加齢による物忘れや自己管理不十分などによってアドヒアランスが悪化するケースが考えられる．60歳代の結果は，退職などを契機に治療に関わる時間的余裕ができ，アドヒアランスが改善，より的確に点眼治療が実施される傾向を表しているものと考えられた．さらに，点眼薬の名前は正答率21％とおよそ5人に1人しか正確に名前を把握しておらず，どの点眼薬が緑内障のためのものかを8％の患者が理解していなかった．点眼薬数・回数が相対的に少ない患者が対象であったにもかかわらず，名前の正答率や緑内障の点眼薬数を理解している患者は小数であった．小林らが大学病院通院中の開放隅角緑内障患者168名を対象とした面接法によるアンケートでも使用中の薬剤名を正解した患者は19％とほぼ同等の結果であった12）．患者の治療に対する理解はきわめて心許ないといえる．点眼薬の名前を覚えていない患者は，キャップの色もしくは袋の色で区別するものがほとんどであった．しかし，実際には袋の入れ間違いやキャップを閉める際の取り違いなどにより，間違いが起こる可能性も否定できない．点眼手技においても，同じ時間に点眼する場合間隔をあけることや，涙.圧迫，閉瞼も患者ごとに自己流で長年続けている者が多かった．点眼治療自体はシンプルに感じても，「正しく確実な」点眼はとてもむずかしい．問診だけでは十分に把握することは困難で，ときには実際に医療者の前で人工涙液の点眼をさせ，点眼手技を確認するなどの工夫も必要（97）である．池田らは，59歳以下はアドヒアランスが良好な傾向を示すのに対し，60歳以上は不良傾向であること，60歳以上の高齢者には積極的な点眼指導を行う必要性を指摘している5）．緑内障薬物治療に関する各患者の意見や問題点を調査した結果（表3）では，日常の診療中には気付かないさまざまな項目がピックアップされた．患者の多くは使用感など点眼薬そのものに対する不満をもっており，しみる，かすむ，充血する，ゴロゴロするなどと回答した患者が多かった．手技に関して，27名の患者は点眼がうまくできない，21名は点眼薬がよく見えないと回答していた．誰が点眼しているか，誰が点眼薬の管理をしているかという問いに対していずれに対しても96％の患者は自分自身で行っていると答えていた．ほとんどすべての患者が自己点眼・管理をしている．つまり手技的に問題があることを本人が自覚していても，自己修正は困難で，しかも家族などの協力は頼めず，医療者に相談していない，という実態が明らかになった．治療の目的や意味がよくわからない，治療が面倒という意見も当然のことではあるがみられた．一般に薬剤の価格について医師に不満を訴える患者は少ないが，実際には価格や治療の負担などに対する不満を感じている患者も多いことがわかった．緑内障治療はアドヒアランスがより重要な疾患であるにもかかわらず，アドヒアランス不良をひき起こすさまざまな原因があり，このような聞き取り型アンケート調査は個々の問題点を抽出する有効な手段であると考えられた．今後は，このアンケート結果も踏まえたうえでの対策が課題となる．まず，結果からも明らかなように医療者が，患者は処方した点眼薬を正確に使用しているという誤解を解消すること，個々の患者がアドヒアランス不良の因子を抱えていることを認識する必要がある．主治医のみでアドヒアランスを改善させることは不可能であり，非効率的である．池田らは点眼の説明を医師が関与した場合にアドヒアランスがむしろ不良となるという興味深い結果を指摘している．医師が診察中に説明する場合は診断や治療方針の説明が中心となり，点眼薬についての時間が短くなること，点眼指導は薬剤師が行うことを期待し簡単な説明に留まっているためと池田らは考えている5）．緑内障診療において，良好なアドヒアランスとさらなるアドヒアランス向上のために医師・薬剤師・看護師・視能訓練士がチームを構築し，チーム内で協力・分担・コミュニケーションを進めながら診療にあたることが重要と考えられる．当院での実践例としては，専任の看護師による外来点眼指導を開始した．その際，アンケート結果から高齢者自身での理解や点眼手技の正確さには限界があると考え，家族も同伴で受講してもらって，その際にサポートを依頼している．今回は一般病院通院中の比較的点眼処方本数・回数が少なあたらしい眼科Vol.29，No.7，2012973い患者が対象であり，大学病院通院中の多剤併用している患者や視野障害が高度の患者を対象としアンケートを比較検討することも今後の課題の一つである．前述したように，緑内障診療はチームとして定期的な情報収集と個別の対策，修正を繰り返しながら継続することが重要である．緑内障点眼治療アンケートは，アドヒアランス改善を目指したPCCツールとして有用であり，全体の問題点とともに個々の患者の問題点も把握することができる．そして，このようなアンケートは繰り返すことも有用である．定期的に行うことによって，個々の患者のアドヒアランスの問題点が改善したか，維持されているか，などを確認していくことも必要である．追記：アンケートの実施と収集にご協力いただきました以下の視能訓練士の皆様にこの場を借りて感謝申しあげます．渡邊順子，吉原美和子（小千谷総合病院），石井康子，渡邉彩子（木戸病院），山田志津子，遠藤昌代，斉藤麻由美（新潟南病院），町田恵子（新潟県立六日町病院），寺下早苗，川又智美（新潟県済生会三条病院），池田豊美（中条中央病院），渡邊幸美（柏崎中央病院），羽賀雅世，風間朋子（信楽園病院），宮北結花，貝沼真由美（新潟医療センター）．（敬称略）利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）内藤知子，吉川啓司：コンプライアンス（アドヒアランス）の実際とその向上法．臨眼63：262-263,20092）森和彦：治療に対するアドヒアランス向上のためのコミュニケーション学．眼科52：401-406,20103）HahnSR：Patient-centeredcommunicationtoassessandenhancepatientadherencetoglaucomamedication.Ophthalmology116：S37-S42,20094）HahnSR,FriedmanDS,QuigleyHAetal：Effectofpatient-centeredcommunicationtrainingondiscussionanddetectionofnoadherenceinglaucoma.Ophthalmology117：1339-1347,20105）池田博昭，佐藤幹子，塚本秀利ほか：点眼アドヒアランスに影響する各種要因の解析．藥學雜誌121：799-806,20016）池田博昭，塚本秀利，三嶋弘ほか：点眼液1滴あたりの容量の違いとその影響．眼科44：1805-1810,20027）冨田隆志，池田博昭，塚本秀利ほか：緑内障点眼薬の1滴容量と1日薬剤費用．臨眼60：817-820,20068）髙橋雅子，中島正之，東郁郎：緑内障の知識に関するアンケート調査．眼紀49：457-460,19989）NorellSE,GranstormPA,WassenR：Amedicationmonitorandfluoresceintechniquedesignedtostudymedicationbehavior.ActaOphthalmol58：459-467,198010）塚原重雄：緑内障薬物治療法とcompliance．臨眼79：9-14,198511）佐々木隆弥：緑内障薬物療法における点眼モニターの試作およびその応用．臨眼40：731-734,198612）小林博，岩切亮，小林かおりほか：緑内障患者の点眼薬への意識．臨眼60：37-41,2006＊＊＊974あたらしい眼科Vol.29，No.7，2012（98）